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Approccio farmaco economico alla medicina.
Dalla pratica clinica alla salute pubblica: alcune evidenze su cui riflettere
a cura della Prof.ssa Sabina Nuti
Laboratorio Management e Sanità
Scuola Superiore Sant’Anna di Pisa
Chianciano, 26 gennaio 2012
L’esperienza del MeS nei Sistemi di Valutazione:
Trasparenza e accountability per garantire i LEA a livello
nazionale
LIVELLO NAZIONALE LIVELLO REGIONALE
Supporto al sistema di governance regionale
Ministero della Salute
Progetto SIVeAS
Il sistema di valutazionedella performance
dei sistemi sanitari regionali
Ministero della Salute
Progetto SIVeAS
Il sistema di valutazionedella performance
dei sistemi sanitari regionali
Ad oggi sono calcolati i primi 34 indicatori di cui 23 di valutazione, scaricabili via web sul portale del Ministero della salute nella
sezione dedicata al Siveas www.salute.gov.it
Regione Toscana e Network delle regioni : Piemonte, Umbria, Liguria, Aosta, P.A. Trento, Bolzano, Marche, Basilicata
Il sistema di valutazionedella performance
regionale
Regione Toscana e Network delle regioni : Piemonte, Umbria, Liguria, Aosta, P.A. Trento, Bolzano, Marche, Basilicata
Il sistema di valutazionedella performance
regionale
Per Toscana sono calcolati circa 130 indicatori
www.valutazionesanitatoscana.sssup.it e per il Network Regioni circa 70 indicatori
Che cosa abbiamo imparato?
Quali evidenze abbiamo oggi a disposizione?
Governo della domanda
Appropriatezza chirurgica
Qualità clinica
Appropriatezza medica
Efficienza
Le relazioni tra gli indicatori:
L’analisi è stata condotta considerando gli indicatori di performance dell’assistenza ospedaliera.
Le evidenze emerse sottolineano che:
�Tutti gli indicatori sono significativamente correlati tra loro (p<0.001)
�Tutte le dimensioni dell’assistenza ospedaliera sono significativamente correlate tra loro (p<0.001)
Governo della domanda
Appropriatezza chirurgica
Qualità clinica
Appropriatezza medica
Efficienza
Quale relazione esiste tra la performance e la sua sostenibilità economica?
E’ possibile una prima riflessione per gli indicatori relativi all’assistenza ospedaliera a livello nazionale :
Piemonte
Valle D'Aosta
Lombardia
PA Bolzano
PA Trento
Veneto Friuli Venezia Giulia
Liguria Emilia Romagna
Toscana
Umbria
Marche
Lazio
Abruzzo
Molise
Campania
Puglia
Basilicata
Calabria Sicilia
Sardegna
600
700
800
900
1000
1100
1200
0 2 4 6 8 10 12
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Ass
sist
enza
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Perfomance complessiva- Assistenza ospedaliera, 2007
L’associazione tra costo procapite standardizzato per età e sesso e la performance sia per l’ anno 2007 che per l’anno 2008 risulta
statisticamente significativa.
La qualità in sanità non è in antitesi con sostenibilità finanziaria ed efficienza ma…
Crisi economica… per la prima volta le risorse destinate alla sanità si riducono…
Quale strategia adottare?
Due quesiti:
Come garantire la sostenibilità finanziaria al sistema
Quale il ruolo dei professionisti sanitari
Qualità delle cure
Quale relazione tra pratica clinica e salute pubblica?
Relazione con il paziente
PRATICA CLINICA
protocolli clinici in linea con le più recenti evidenze
scientifiche
Appropriatezza
Outcome
Soddisfazione dei cittadini
Sostenibilità finanziaria
SALUTE PUBBLICA
Equità
Gestione delle priorità
460 need tonsillectomy1000 children
243 need tonsillectomy540 children
134 need tonsillectomy297 children
(Further reading: Bakwin, 1945)
Analisi della variabilità dei tassi di ospedalizzazione per
interventi programmati di tonsillectomia, Anno 2010
Variabilità tra
Aziende di
residenza
20,64
26,71
36,7139,37
54,66
60,8864,04
67,79
78,1280,13
85,05
90,68
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Usl 11 di
Empoli
Usl 4 di
Prato
Usl 12 di
Viareggio
Usl 5 di
Pisa
Usl 1 di
Massa e
Carrara
Usl 8 di
Arezzo
Usl 7 di
Siena
Usl 3 di
Pistoia
Usl 2 di
Lucca
Usl 6 di
Livorno
Usl 9 di
Grosseto
Usl 10 di
Firenze
Tasso standardizzato di ospedalizzazione per tonsillectomia per 100.000 ab
High/Low Ratio - Area Vasta
AV Sud Est 1.397
AV Nord Ovest 2.183
AV Centro 4.393
Paziente con un bisogno di salute
trattamento
Processo decisionale medico
• First studies in the 1930’s (Glover, 1938)
• John Wennberg started to document regional variation in the US in the 1970’s
• In the 1980’s interest was raised in Europe
Medical practice variation research
• “Residents of New Haven are about twice as likely to undergo a bypass operation for coronary artery disease as their counterparts in Boston, who are more likely to be treated by other means. On the other hand Bostonians are much more likely to have their hips and knees replaced by a surgical prosthesis than are New Havenites, whose physicians tend to prescribe medical treatment for these conditions. Bostonians are twice as likely to have a carotid endarterectomy…” (Wennberg, 1990).
La variabilità geografica
Postcode lottery medicine
Il miglioramento non basta…
Esiste una forte variabilità nelle performance aziendali
Ipotesi di esistenza di aree di inappropriatezza
Presenza di risorse che nel medio-lungo periodo possono
essere riallocate in altri servizi
Rischio di differenziali inaccettabili in un sistema sanitario
pubblico di qualità e equità per i cittadini
La qualità dei servizi
Qualche esempio di variabilità a livello nazionale
In caso di frattura di femore è importante essere operati tempestivamente per garantire un rapido e completo recupero ed
effetti positivi sull’esito della prestazione
% fratture di femore operate entro due giorni
Anno 2008
% fratture di femore operate entro due giorni:
l’esempio della regione Veneto
….non è solo un problema Nord Sud
Anno 2008
Analisi della variabilità dei tassi di ospedalizzazione
per interventi chirurgici programmati
Ricoveri Ordinari, Anno 2010 regione Toscana
Variabilità tra le
aziende di
residenza
High/Low Ratio - Area Vasta
AV Nord Ovest 1,103
AV Centro 1,200
AV Sud Est 1,201
2.649 2.663
2.8782.997 3.036 3.082 3.125 3.153 3.181 3.195 3.253
3.401
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
Usl 9 di
Grosseto
Usl 3 di
Pistoia
Usl 10 di
Firenze
Usl 7 di
Siena
Usl 4 di
Prato
Usl 6 di
Livorno
Usl 1 di
Massa e
Carrara
Usl 2 di
Lucca
Usl 8 di
Arezzo
Usl 11 di
Empoli
Usl 5 di Pisa Usl 12 di
Viareggio
Tasso std di ospedalizzazione RO interventi chirurgici programmati per 100.000 residenti
21.000 ricoveri
Analisi della variabilità dei tassi di ospedalizzazione
per interventi programmati di isterectomia, Anno
2010 regione Toscana
Variabilità tra le
aziende di
residenza
93,97
104,29
127,31 128,36
135,54
146,46
155,86158,19 159,21
166,20
173,44175,65
90
100
110
120
130
140
150
160
170
180
Usl 6 di
Livorno
Usl 11 di
Empoli
Usl 1 di
Massa e
Carrara
Usl 10 di
Firenze
Usl 4 di
Prato
Usl 8 di
Arezzo
Usl 3 di
Pistoia
Usl 7 di
Siena
Usl 12 di
Viareggio
Usl 9 di
Grosseto
Usl 2 di
Lucca
Usl 5 di
Pisa
Tasso di ospedalizzazione per isterectomia per 100.000 residenti femmine >18
High/Low Ratio Area Vasta
Sud Est 1.135
Centro 1.494
Nord Ovest 1.869
Analisi della variabilità dei tassi di ospedalizzazione
per interventi programmatidi isterectomia, Anno 2010
Variabilità tra le
zone di
residenza
High/Low ratio ASL di residenza
Usl 11 di Empoli 0.605Usl 6 di Livorno 0.760Usl 2 di Lucca 0.828Usl 8 di Arezzo 0.868Usl 5 di Pisa 0.942Usl 9 di Grosseto 1.006Usl 10 di Firenze 1.056Usl 7 di Siena 1.075Usl 3 di Pistoia 1.259Usl 1 di Massa e Carrara 1.414Usl 4 di Prato -Usl 12 di Viareggio -
66 71 72
94 94 97107
117119125128
136136138141141142146146153
159161162164165167168175175177
184186198
258
60708090
100110120130140150160170180190200210220230240250260
Va
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tan
a
Tasso di ospedalizzazione per isterectomia per 100.000 residenti femmine >18 anni
Analisi della variabilità dei tassi di ospedalizzazione
per interventi programmatidi isterectomia, Anno 2010
DRG Descrizione DRG Tariffa Tariffa media
353 Eviscerazione pelvica, isterectomia radicale e vulvectomia radicale 69297135,5
354 Interventi su utero e su annessi per neoplasie maligne non dell'ovaio o degli annessi con CC 7342
Azienda N. ricoveri PopolTO
isterectomiaN. ricoveri
stimati
106 149 158559 94,0 149,0
111 108 103555 104,3 97,3
101 117 91900 127,3 86,36
110 472 367729 128,4 345,6
104 145 106981 135,5 100,5
108 224 152942 146,5 143,7
103 203 130241 155,9 122,4
107 192 121370 158,2 114,1
112 122 76628 159,2 72,0
109 171 102886 166,2 96,7
102 171 98592 173,4 92,6
105 263 149733 175,6 140,7
somma 2337 1561
Dei 2.337 ricoveri per isterectomia, 776 (ovvero un terzo) sono dovuti a differenti tassi di ospedalizzazione.
Valorizzando questi 776 ricoveri per la tariffa media dei DRG relativi all’isterectomia, si ottiene un valore di 5,5 milioni di euro.
Ricoveri stimati come se tutte le aziende avessero
il minore TO regionale
Ricoveri per epatopatie Distinzione tra ricoveri ordinari e day-hospital
Fonte SDO Calcolo per residenza
2008 2009 2010
Ausl residenza
Degenza
media
Degenza
media
Degenza
media
101 MASSA 8,35 8,60 8,78
102 LUCCA 10,19 8,87 8,68
103 PISTOIA 9,28 7,75 8,74
104 PRATO 9,95 10,15 9,14
105 PISA 7,57 7,81 10,63
106 LIVORNO 9,28 9,16 7,79
107 SIENA 10,44 11,36 9,39
108 AREZZO 7,86 8,60 12,11
109 GROSSETO 10,27 9,46 8,60
110 FIRENZE 8,16 8,11 9,45
111 EMPOLI 10,15 9,16 8,39
112 VIAREGGIO 7,04 6,73 8,97
090 TOSCANA 8,85 8,67 6,24
Ricoveri per epatopatie
Degenza mediaFonte SDO
Calcolo per residenza
Ausl residenza Ricoveri
N pazienti
ricoverati Ricoveri
N di pazienti
ricoverati Ricoveri
N di pazienti
ricoverati
N medio di
ricoveri per
paziente
101 MASSA 438 273 389 237 321 196 1,64
102 LUCCA 387 212 393 217 340 191 1,78
103 PISTOIA 344 215 324 209 291 206 1,41
104 PRATO 223 127 228 107 227 105 2,16
105 PISA 519 330 558 348 538 353 1,52
106 LIVORNO 463 293 419 270 441 300 1,47
107 SIENA 442 336 432 292 350 261 1,34
108 AREZZO 290 169 282 162 274 171 1,60
109 GROSSETO 389 217 329 214 251 145 1,73
110 FIRENZE 1.068 612 1.013 529 970 466 2,08
111 EMPOLI 282 164 278 152 327 173 1,89
112 VIAREGGIO 319 191 281 179 292 165 1,77
090 TOSCANA 5.164 3.139 4.926 2.916 4.622 2.732 1,69
2008 2009 2010
Ricoveri per epatopatie
Numero pazienti ricoveratiFonte SDO
Calcolo per residenza
Cause della variabilità
Le cause della variabilità sanitaria sono molteplici e interconnesse tra loro
(es. l’efficacia clinica è negativamente correlata con situazioni socio-economiche di deprivazione).
Per analisi accurate della variabilità è necessario utilizzare metodologie di misurazione ed elaborazione statistica appropriate
King’s Fund report, Variations in health care- the good, the bad and the inexplicable, 2011
Variabilità positiva (giustificata) e variabilità nociva (ingiustificata)
“Se tutta la variabilità fosse nociva, la soluzione sarebbe semplice.
Il problema sta nel ridurre la variabilità nociva, che riflette i limiti delle competenze cliniche e il fallimento della loro applicazione, e
allo stesso tempo mantenere e incentivare la variabilità positiva, centrata sui bisogni del singolo paziente.
L’errore sta nell’erogare ad alcuni pazienti servizi non necessari o non richiesti e negare ad altri servizi necessari o che avrebbero scelto. Tutto questo ha come conseguenza degli alti costi per l’abuso o il sottoutilizzo di determinate prestazioni.”
Al Mulley, 2010Director of the Dartmouth Center for Health Care
Delivery Science at Dartmouth Colllege
Variabilità per categorie di servizi sanitari*
Tipologia di servizi sanitari Impatto della variabilità
Servizi di provata efficacia clinica (es. test dell’emoglobina glicataper pazienti diabetici)
La variabilità in questo caso è nociva, in quanto riflette il fallimento del sistema sanitario nella risposta appropriata al bisogno di salute.
Servizi “elettivi”, da erogare in base ai bisogni, alle scelte e alla propensione al rischio deipazienti (es. intervento di bypass coronarico)
Parte di tale variabilità è positiva in quanto riflette i diversi bisogni e preferenze dei pazienti.Un’altra parte di tale variabilità è nociva
perché riflette le scelte discrezionali dei medici o dell’organizzazione, che a volte ricorrono a trattamenti o modalità di erogazione del servizio meno efficaci ed efficienti ( es. ricorso a ricovero ordinario per interventi eseguibili in day surgery)
Servizi influenzati dall’offerta, ossia la cui erogazione aumenta all’aumentare della disponibilità degli stessi (es. posti letto, disponibilità ambulatoriale dei
La variabilità è nociva, in quanto rifletteproblemi di equità e appropriatezza. Vi possono essere infatti problemi di abuso o sottoutilizzo di determinate prestazioni.
* Classificazione proposta da Wennberg et al. nel Dartmouth Atlas Project (2002).
Raccomandazioni per la gestione della variabilità
• Raccogliere e pubblicare in maniera sistematica i dati sulle variazioni sanitarie
• Individuare a livello locale le cause di tali variazioni e dare priorità a quelle variazioni e cause che hanno maggior impatto sull’equità di accesso, sull’efficacia delle cure, sugli outcome della popolazione e sull’efficienza del sistema sanitario.
• Far sì che ciascuna organizzazione locale sia responsabile dei propri risultati in termini di variabilità sanitaria. Ciò può essere ottenuto tramite l’introduzione di incentivi mirati per la gestione della variabilità “nociva” (non giustificata)
• Promuovere l’implementazione di processi decisionali condivisi tra professionisti e tra professionisti e pazienti al fine di individuare per ciascun intervento il giusto livello di variabilità, sulla base dei bisogni del paziente e della sua propensione al rischio.
Lavorando sulla gestione della
variabilità riducendo le prestazioni
inappropriate, migliorando la
qualità dei servizi in Toscana il 7%
del bilancio regionale poteva essere riallocato
nel medio periodo
La valutazione della
performance come
strumento di gestione
manageriale complessiva
Per misurare la capacità di attivare e guidare il
processo di miglioramento del sistema
regionale
Per misurare la capacità di ridurre la variabilità
interna regionale e garantire maggiore
equità ai propri cittadini
Nuti S., Seghieri C, Vainieri M. Assessing the effectiveness of a performance evaluation system in the public health care sector: some novel evidence from the Tuscany Region experience. Journal of Management and Governance forthcoming January 2012
