APPROCHE

DIAGNOSTIQUE

D’ UNE LACUNE OSSEUSE

Kasbi M*, Ben Amara F*, Kammoun S**, Bennaceur R*, Aloui M*, Hamza R*,

Kooli M**, Rajhi H*, Mnif N*

*: Service d’Imagerie Médicale- Hôpital Charles Nicolle-Tunis-Tunisie

**: Service d’Orthopédie – Hôpital Charles Nicolle- Tunis-Tunisie

DÉFINITION La lacune osseuse est un terme descriptif correspondant à une image radiologique élémentaire, traduisant un processus destructif osseux ou ostéolyse.

La radiologie conventionnelle garde une place importante dans le diagnostic positif.

Le diagnostic de lacune osseuse nécessite deux incidences orthogonales pour affirmer sa véracité.

PHYSIOPATHOLOGIE Face à une agression, l’os répond par une ostéolyse,

une ostéocondensation ou les deux à la fois.

Remaniement perpétuel

OS normal

Structure vivante

Ostéoblastes Ostéoclastes

Agression

Rupture de l’equilibre

Ostéolyse Ostéocondensation Les 2 à la fois

Stimulation des ostéoclastes

Destruction de l’os par le

processus

Stimulation des ostéoblastes

Production de tissu ostéogène

par le processus

equilibre

Remaniement perpétuel

Ostéoblastes Ostéoclastes

Os

Structure vivante

C’est la différence de tonalité entre l’os sain et

l’os pathologique qui permet la perception de la

lacune osseuse.

APPROCHE DIAGNOSTIQUE

Devant une suspicion d’une lésion osseuse, le premier examen demandé est une radiographie conventionnelle.

Elle permet d’affirmer l’existence d’une lacune osseuse et l’analyse sémiologique radiologique, qui associée aux critères épidémiologiques et au contexte clinico- biologique permettra d’aboutir à une gamme diagnostique.

Au terme de cette 1ère étape, selon

l’orientation diagnostique, d’autres examens

peuvent être nécessaires au diagnostic, au

bilan d’extension ou pour guider une biopsie.

La TDM: Exploration des régions difficilement accessibles en radiographie

(squelette axiale)

Etude de la corticale osseuse et de la matrice tumorale

L'IRM: modalité de choix dans le bilan d’extension

locorégionale et l'évaluation de la réponse préopératoire à la

chimiothérapie

La scintigraphie: à la recherche d'autres localisations

1ère Etape:

DIAGNOSTIC D’ UNE LACUNE

OSSEUSE ET INTERPRÉTATION

Diagnostic d’une lacune:

L’existence d’une lésion est certaine si celle-ci

existe sur deux incidences orthogonales.

Interprétation:

1.Etude analytique:

Type d’ostéolyse: Classification de Lodwick

TYPE I= ostéolyse géographique

Type IA: ostéolyse géographique limitée par une

ostéocondensation périphérique réactionnelle.

Type IB: ostéolyse géographique à limites nettes sans

condensation périphérique.

Type IC: ostéolyse géographique à limites floues.

Dysplasie fibreuse du col du fémur compliquée d’une fracture : • : Ostéosclérose périphérique • : trait de fracture

ostéolyse à bords nets

avec sclérose marginale.

Type IA:

Type I B : ostéolyse à bords nets

sans sclérose marginale.

Ostéolyse bien limitée métaphyso-épiphysaire

sans ostéosclérose périphérique en rapport

avec une Tumeur à cellules géantes.

Type IC : ostéolyse à bords flous Ostéolyse géographique à bords flous

de l’extrémité inférieure du fémur

en rapport avec une TCG

TYPE II =ostéolyse mitée (os spongieux et compact)

nombreuses petites lacunes rondes, ovales ou à bords déchiquetés, parfois

confluentes en plages à bords flous, l’ensemble étant comparé à un meuble

« mangé par les mites ».

Ostéolyse mitée métaphyso-

diaphysaire fémorale en rapport avec

un osteosarcome

TYPE III = Ostéolyse perméative ou ponctuée

très petites images lacunaires, rondes ou ovales, à bords flous ou de

multiples petites fentes ostéolytiques, de taille uniforme, qui

confèrent à la corticale un aspect «feuilleté» . Compte tenu de la taille des lésions, elle se voit essentiellement dans l’os compact.

Multiples lésions lytiques de petite taille réalisant un aspect strié de la

corticale: ostéolyse perméative de type III de Lodwick au cours d’un

sarcome d’EWING compliqué de fracture

La détermination du type d’ostéolyse sans toutefois être

spécifique d’une catégorie donnée de lésion permet d’ors et

déjà d’orienter le diagnostic;

Le type IA correspond à une lésion de croissance lente, très

faiblement agressive et donc bénigne.

Dans le type IB la lésion est plus évolutive que celle du type I A

sans que l’os sain de voisinage ait pu développer une réaction

ostéoblastique condensante. Ce type d’image correspond donc à

une lésion d’évolutivité moyenne.

L’aspect est douteux et peut correspondre à une lésion bénigne,

mais aussi à une lésion maligne ou infectieuse.

Dans le type IC: L’agressivité du processus pathologique

dépasse les possibilités de réaction ostéoblastique de l’os porteur ce

qui est en faveur d’une lésion rapidement évolutive, agressive, qui

peut donc être maligne ou infectieuse.

Le type II: traduit une lésion agressive qui est le plus souvent

maligne ou infectieuse, mais peut se voir dans certaines lésions

bénignes (granulome éosinophile).

Le type III traduit une réaction ostéoclastique intense en

faveur d’une lésion très agressive. Il se voit dans:

• les tumeurs malignes où elle traduit une extension transcorticale du

processus médullaire vers l’espace sous-périosté et les parties

molles ,

• les infections

• certains processus bénins de résorption osseuse rapide

(algodystrophie, hyperparathyroïdie)

La matrice :

Il existe 4 grands types de matrice tumorale (osseuse,

cartilagineuse, fibreuse , graisseuse et kystique) mais

seules les matrices cartilagineuses et osseuses peuvent

être analysées sur la radiographie conventionnelle.

La TDM et l’IRM permettent de mieux de

caractériser la matrice tumorale grâce à l’étude

sans et après injection de produit de contraste et

à l’étude multiparamétriques de l‘IRM.

On décrit 3 aspects différents de la

matrice osseuse:

• En verre dépoli: dysplasie fibreuse,

fibrome non ossifiant

• En plages de densification

nuageuses

(ostéoblastomes, ostéosarcomes)

• Condensé (îlot condensant bénin,

ostéome, sarcome condensant)

Ostéosarcome métaphysaire de

l’extrémité inférieur du fémur

La matrice cartilagineuse:

Variable en fonction du

degré de maturité des îlots

de cartilage hyalin:

calcifications en « pop

corn», floconneuses,

arciformes ou annulaires.

Architecture lobulée

Lésion diaphysaire

d’architecture lobulée

contenant des calcifications

arciformes et annulaires

typiques d’ un chondrome

Réaction périostée(RP):

•Le périoste est un tissu conjonctif normalement non

minéralisé, donc non radio-opaque. Toute agression

(tumorale, inflammatoire ou infectieuse) peut entraîner une

minéralisation de ce périoste (processus d’ostéogénèse à

partir des ostéoblastes sous-périostés ) qui devient ainsi

visible sur le plan radiologique: c’est la réaction périostée.

Il existe plusieurs types de réaction périostée:

•RP continue à corticale conservée ou détruite

•RP discontinue

•RP complexe

RP continue avec destruction de la corticale:

la corticale est remplacée par « une coque périostée » qui

peut être:

› Coque fine:

Lisse

Lobulée

Trabéculée

› Coque épaisse

RP continue avec rupture de la corticale à

coque lisse

RP continue avec rupture de la corticale

à coque lobulée

RP continue avec rupture de la corticale à coque trabeculée

RP de type

compact RP type unilamellaire

RP continue avec conservation de la corticale:

RP type plurilamellaire

ou en « bulbe d’oignon »

RP type spiculé en « feu

d’herbes » ou en « poils

de brosse

Réaction unilamellaire

séparée de la corticale

par un liseré clair:au

cours d’une fissure de

contrainte

Réaction périostée

plurilamellaire continue

d’une ostéomyélite

chronique

Réaction périostée

continue de type

spiculé au cours d’un

ostéosarcome de la

Métaphyse cubitale

Coiffe d’os

compact

Triangle ou

éperon de Codmann

RP plurilamellaire

discontinue RP spiculée

discontinue

RP discontinue:

Le tissu lésionnel est en contact du périoste

RP complexe et combinée:

Réaction périostée discontinue type

coiffe d’os compact ( )

Etat de la corticale:

• Intacte: lésion bénigne ou lentement évolutive

• Rompue: en faveur du caractère agressif de la lésion

En faveur de bénignité:

– Image bien cernée

– Corticale normale

Analyse de l’ensemble de

structure osseuse:

Outre l’analyse de la lacune osseuse,

l’analyse de la trame osseuse restante

(condensation, déminéralisation) peut

orienter vers une étiologie donnée.

Radiographie de la main de face:

Lacune osseuse associée à une structure

hétérogène de l’os évocatrice dans un

contexte d’insuffisance rénale des lésions

d’hyperparathyroidie avec tumeur brune ( ).

Extension:

• L’extension aux parties molles est en faveur du caractère

agressif ou rapidement évolutif (intérêt de la TDM et/ou IRM)

• L’extension à distance : intérêt de la TDM et/ou IRM

Radiographie de profil du fémur mettant

en évidence un ostéosarcome mixte

( lytique et condensant ) de la moitié

inférieur du fémur rompant la corticale

associée à une réaction périostée type

triangle de Codman ( )avec

envahissement des parties molles

2- Etude synthétique:

L’analyse sémiologique radiologique faite

doit être confrontée à d’autres données afin

d’aboutir à une gamme diagnostique la plus

courte possible.

Nombre des lésions:

Il est important de savoir si l’on est face à une lésion unique ou des

lésions multiples.

En général, on pensera en premier devant:

une lésion unique à une tumeur osseuse primitive

des lésions multiples:

+ chez l’enfant: histiocytose X, métastases de neuroblastome

ou hémopathies

+ chez l’adulte: métastases ou myélome

Localisations Multiples

Adulte

Métastase

Myélome

Enfant

Histiocytose X

Métastase d’un neuroblastome

Hémopathie

Epidémiologie:

Age: indispensable à connaître dans l’approche diagnostique des

tumeurs osseuses;

Chez l’enfant ou l’adolescent certaines tumeurs sont exceptionnelles:

les métastases ( en dehors de celles du neuroblastome), les tumeurs à

cellules géantes, le fibrosarcome, le lymphome osseux primitif ou le

plasmocytome.

Certaines tumeurs ne se verront qu’avant la puberté: le kyste

essentiel, le fibrome non ossifiant

Pour simplifier l’épidémiologie des tumeurs malignes:

0-1an: Métastase de neuroblastome

1-10 ans: Sarcome d’Ewing (diaphyse os longs)

10-30ans: Ostéosarcome ( métaphyse des os longs)

Sarcome d’Ewing(diaphyse os longs, os plats)

30-40ans: Lymphome primitif

Lymphome secondaire(LMNO, Hodgkin)

Fibrosarcome, histocytome fibreux malin

Sarcome paraostéal

Tumeurs à cellules géantes malignes

>40ans: métastases

myélome

chondrosarcome

Localisation:

› certaines tumeurs ont une prédilection pour les os plats et

les os courts :

Chondrosarcome pour le bassin,

Plasmocytome pour le rachis, les côtes, le sternum,

Métastases pour le squelette axial

Main: tumeurs bénignes+ ...

› certaines tumeurs sont presque exclusivement situées sur

des os particuliers :

Adamantinome sur le tibia,

Chordome sur le sacrum ou le clivus,

kyste essentiel sur l’extrémité supérieure de l’humérus et du

fémur,

Hémangiome sur le rachis ou la voûte du crâne...

Au niveau des os longs, le siège diaphysaire, métaphysaire

ou épiphysaire donne des orientations diagnostiques:

• Tumeurs épiphysaires :chondroblastome, chondrosarcome à

cellules claires, tumeur à cellules géantes, métastase, kyste

synovial ou mucoïde ou abcès.

En tenant compte de l’âge, cette gamme se réduit encore

puisque, avant 15 ans, il ne peut plus s’agir que d’un

chondroblastome, ou d’une ostéomyélite circonscrite (abcès

de Brodie).

• La plupart des tumeurs malignes sont métaphysaires.

De même la localisation transversale de la lésion (médullaire

centrale, excentrée, corticale, para ostéale ou juxtacorticale)

oriente le diagnostic.

Contexte clinico-biologique:

Le contexte clinico biologique est important pour la gamme

diagnostique, à titre d’exemple:

• Douleur osseuse + fièvre: penser à une cause infectieuse

• Douleur nocturne localisée +/- calmée par les salicylés: ostéome

ostéoide

• Fracture spontanée: penser à des métastases chez l’adulte, au

kyste essentiel chez l’enfant

• Lacune chez un insuffisant rénal: penser aux tumeurs brunes

Vitesse d’accroissement, évolutivité:

L’évolutivité d’une lésion peut être étudiée sur:

•La comparaison avec les clichés antérieurs

•L’interrogatoire: en étudiant l’intervalle entre l’apparition des

premiers signes fonctionnelles et la première consultation

•L’étude du caractère de l’ostéolyse et de la réaction périostée

• Ces deux études, analytique et synthétique

permettent ainsi d’orienter vers le caractère

bénin ou malin de la lésion (cf Tab1) et

d’aboutir à une gamme diagnostique, de

laquelle dépendra la suite des explorations et

l’éventuel traitement.

Tm. BENIGNES Tm. MALIGNES

Limites Régulières, nettes, ±

condensées

Mal définies

Sièges ± Épiphyse Méta-diaphysaire

Taille ± < 3 cm > 6 cm

Ostéolyse Géographique IA Géographique IC

Mitée

Perméative

Réaction

périostée

Pleine

Unilaméllaire Continue

Interrompue

Triangle de Codman

Spiculée

Extension Limitée Cavité médullaire

Rupture corticale

Parties molles

Évolution lente rapide

Tab1.ARGUMENTS DIFFERENTIELS LÉSION BÉNIGNE

VERSUS LÉSION MALIGNE

3- Gamme diagnostique:

Pathologie tumorale:

Les tumeurs osseuses bénignes:

Les tumeurs ostéoformatrices:

l’ostéome ostéoïde est caractérisé par une triade clinique:

douleur nocturne

douleur calmée par les salicylés

douleur disparaissant à l’ablation du nidus

Il atteint plutôt l’homme<30ans

L’ostéoblastome ou « ostéome ostéoïde géant » est moins douloureux que l’ostéome ostéoïde

Il intéresse dans 80% des cas l’homme jeune entre 10 et 30 ans

Les tumeurs cartilagineuses

• Le chondrome

Il intéresse le sujet âgé de 20à 40ans

Il est asymptomatique

Les mains constituent leur localisation élective

• Le chondroblastome

Il interesse surtout le sujet jeune âgé de 5 à 25ans

Il prédomine chez l’homme

Les épiphyses des os longs constituent leur localisation élective

Radiographie de face et de profil de l’avant

bras mettant en évidence un chondrome de la

métaphyse inférieure du radius

Les tumeurs conjonctives:

Le fibrome non ossifiant

Il s’agit d’une lacune >1cm intéressant à

la fois la corticale et le spongieux

Il prédomine chez l’adolescent

• Le cortical defect

Il s’agit d’une lacune corticale < 1cm

Il prédomine chez l’enfant

• La dysplasie ostéo fibreuse Ostéolyse géographique avec sclérose périphérique diaphysaire excentrée à point de départ cortical du tibia:

Fibrome non ossifiant

• Le fibrome chondromyxoïde

Il prédomine chez le sujet de sexe

masculin âgé de10 à 30 ans

La métaphyse des os longs constitue

la localisation élective

• La tumeur à cellules géantes

Lacune excentrée et cloisonnée

prédominant chez la femme âgée de 20 à

40 ans

Les épiphyses des os longs constituent

leur siège électif

Risques: récidive et transformation

maligne (10 à 20%)

Ostéolyse géographique du tibia métaphyso

diaphysaire siège de fins septas et cerclée par

un fin liseré d’ostéocondensation. Elle est

excentrée et souffle la corticale.

Il s’agit d’un fibrome chondromyxoide

Autres tumeurs bénignes:

• Le kyste osseux solitaire

Il présente un aspect caractéristique en

« fond de coquetier »

Il prédomine chez l’enfant

Il intéresse sutout la métaphyse des os longs

Radiographie de face et de profil de la hanche

droite:

Lésion lytique type IA de Lodwick de la

métaphyse supérieure du fémur droit en

rapport avec un kyste solitaire

• Le kyste anévrysmal

Lacune excentrée, cloisonnée et soufflante dont le

siège électif est la métaphyse des os longs et l’arc

postérieur du rachis (thoracique++)

• Le kyste épidermoïde

Le Crâne et les dernières phalanges

des doigts et des orteils constituent ses siège électif

• L’angiome

Les vertèbres en constituent un siège électif où il présente un aspect caractéristique « grillagé »

Au niveau du crâne l’angiome présente un aspect stellaire réticulée

• Le lipome

Ostéolyse polylobée parfois cloisonnée prédominant au niveau de la métaphyse ou la diaphyse des os longs

Angiome osseux: a.Radiographie de profil du rachis lombaire centré sur L2 : striation verticale régulière avec intégrité de la corticale b. Coupe transversale TDM passant par L2: points calciques réguliers, contenu de densité graisseuse

Les TM primitives:

• L’ostéosarcome ou sarcome

ostéogénique:

Il est ostéolytique et/ou

condensant

Il prédomine chez le sujet de

sexe masculin âgé de 10 à 25 ans

La métaphyse des os longs est le

siège électif

• Le chondrosarcome:

Il prédomine chez l’adulte

La métaphyse des os longs est

le siège électif

Les tumeurs osseuses malignes(TM )

Radiographie de profil du fémur mettant en

évidence un ostéosarcome mixte ( lytique

et condensant ) de la moitié inférieur du

fémur rompant la corticale associée à une

réaction périostée type triangle de

Codman avec envahissement des parties

molles

• Le fibrosarcome

Il prédomine chez adulte

Il est de siège surtout

métaphyso-diaphysaire

• Le sarcome d’Ewing

Il prédomine chez l’enfant et

l’adolescent

Diaphyse des os longs est le

siège électif

Fracture pathologique sur un

sarcome d’Ewing: interruption

d’une réaction périostée

plurilamellaire et éperon de

Codman ( )

Les TM secondaires:

Elles sont plus fréquentes que les TM primitives

Les cancers ostéophyles sont :

Sein, prostate, poumon et rein

Il touche le squelette axial dans 80% des cas : rachis,

sacrum, bassin et crâne

Les hémopathies:

Le myélome

Lacunes multiples, bien limitées, sans condensation périphérique « à l’emporte

pièce »

Il touche surtout l’adulte de 40 à 70 ans

Les lésions intéressent surtout le crâne, le rachis, le bassin et les fémurs

Plasmocytome:

Lacune expansive > 5cm intéressant essentiellement, le

rachis, le bassin, le fémur ou l’humérus.

La leucémie aigue

Elle touche surtout l’enfant

Le lymphome non hodgkinien

Ostéolyse au niveau des

métaphyses des os longs, hanches

et squelette axial

Le granulome éosinophile

Ostéolyse géographique pouvant simuler

une tumeur primitive ou secondaire

touchant surtout l’enfant et l’ adolescent

Hémophilie

Lacune géographique type Ib de lodwick de la branche horizontale gauche de la mandibule chez un enfant en rapport avec un granulome éosinophile ( )

La pathologie infectieuse:

Pyogènes:

L’ostéomyélite aigue: lacune mitée type II de Lodwick ou

type Ic ou Ib

L’abcès de Brodie: collection suppurée et enkystée intra

osseuse (Métaphyse des os longs ++); touchant surtout

l’enfant entre 2 et 5 ans, se traduisant par une lacune

géographique type Ia de Lodwick

La tuberculose « spina ventosa »

Lacune centro-osseuse élargissant et soufflant l’os +/- associée à une

réaction périostée souvent purilamellaire

Elle est rare et touche surtout l’enfant

Les petits os des mains et des pieds constituent son siège électif

Parasitaire: L’hydatidose

Elle touche surtout le rachis

Mycosique:rare

Il est important de savoir que dans certains cas à côté des radiographies standards , les autres moyens d’imagerie (l’échographie, le scanner ou l’IRM) permettent avant le bilan d’extension de renforcer l’hypothèse diagnostique suspectée sur la radiologie conventionnelle.

Multiples lésions lytiques bien limitées( Ia ou Ib) de l’aile iliaque sans rupture de la corticale ni

réaction périostée paraissant multiloculée par endroit. La TDM abdominale et l’IRM réalisées ont

permis de poser le diagnostic d’hydatidose évoqué devant l’aspect sur la radiographie

conventionnelle et l’origine géographique de la patiente (ville agricole dans un pays d’endémie

pour l’hydatidose)

La pathologie endocrinienne et métabolique:

L’hyperparathyroïdie: lacune type I a sans réaction

périostée

La goutte: aspect de géode épiphysaire

L’ostéonécrose aseptique

Radiographie du crâne de profil: Multiples lacunes type Ia chez un patient présentant une insuffisance rénale chronique. Il s’agit de tumeurs brunes dans le cadre d’une hyperparathyroïdie secondaire.

Les arthropathies:

Arthrose : géodes d’hyperpression (hanche, genou ++)

Polyarthrite rhumatoïde: géodes épiphysaires

Sarcoïdose: très rare lacune centro-osseuse des petits os des

mains et des pieds

Pathologie synoviale:

synovite villonodulaire : lacune épiphysaire

Lacune d’étiologie inconnue:

La maladie de Paget lacune circonscrite (crâne et

fémur)

La dysplasie fibreuse

L’approche diagnostique aboutit, en général, à

trois situations:

– la lésion est bénigne

– la lésion est maligne

– la lésion est incertaine

B-2ème étape: confirmation

histologique, bilan d’extension,

traitement

La lésion est bénigne: Il s’agit soit :

– d’une lésion pour laquelle il faut éviter la biopsie les

« leave me alone lesion » ou d’une lésion qui

nécessite une surveillance radioclinique simple ;

– d’une lésion dont il faut confirmer le diagnostic par

biopsie ;

– d’une lésion pour laquelle il faut réaliser un traitement

(injection médicamenteuse, traitement percutané,

curetage +/-adjuvant, excision en bloc...).

La lésion est maligne:

Il faut, pratiquer un bilan complet qui sera :

– locorégional :clichés simples et exploration complète par IRM

– général: scintigraphie osseuse, radiographie et TDM

pulmonaires.

L’analyse soigneuse de la tumeur par l’IRM permet de choisir

le territoire qui doit être biopsié.

La nature de la lésion est incertaine:

Il reste souvent difficile de faire la différence entre une lésion

bénigne et maligne: la biopsie est alors impérative.

Il faut soigneusement explorer ces patients avec tous les moyens

et ne réaliser la biopsie qu’après, sans la retarder :

– pour que celle-ci soit mieux dirigée ;

– pour qu’elle ne modifie pas la sémiologie.

L’approche diagnostique aboutit à trois situations

BENIGNE MALIGNE Nature incertaine

BENIGNE

« Leave me alone lesion »

=> STOP

Kyste simple

Fibrome non ossifiant

Exostose

Chondrome

Dysplasie fibreuse

Ostéome

Traitement

Biopsie

MALIGNE

Bilan d’extension - loco régionale: IRM - générale: TDM, scintigraphie

BIOPSIE

NATURE INCERTAINE TDM / IRM BIOPSIE

CONCLUSION • Une fois le diagnostic de lacune osseuse posé, deux analyses

complémentaires doivent se faire: une analyse de la sémiologie

radiologique de la lésion et une analyse des critères épidémiologiques

et clinico biologiques.

• Au terme de ces deux analyses (sémiologique radiologique et

synthétique) on retiendra les éléments clés qui permettront d’orienter

la gamme diagnostique:

Lacune de type IA/IB/IC,II ou III de Lodwick

D’allure lentement, rapidement évolutive ou potentiel évolutif incertain

Chez un homme ou une femme

Âgé(e) de …

Associée à …clinique+ biologie

Évoquant en 1er … gamme diagnostique

Cas clinique

Un patient de 60ans , sans antécédents médicaux notables consulte pour des douleurs du genou gauche.

Une radiographie conventionnelle du genou, avec deux incidences de face et de profil, est réalisée, complétée par une IRM du genou.

Radiographie du genou gauche de face et de profil mettant en évidence une ostéolyse

géographique aux limites nettes sans condensation périphérique type Ib de Lodwick, excentrée,

située au niveau de l’épiphyse proximale du tibia.

Il n’existe pas de matrice osseuse ou cartilagineuse en son sein

La corticale est rompue par endroit.

Il n’existe pas de réaction périostée associée.

1)Interpréter les

examens réalisés:

B

C

Cet examen met en évidence un processus de l’extrémité supérieure du tibia de signal hétérogène: en

hyposignal T1 et T2 hétérogènes, ménageant quelques logettes liquidiennes. Il se rehausse intensément

après injection de gadolinium. Ce processus est épiphyso métaphysaire , excentré. Il s’accompagne d’une

rupture de la corticale et d’un envahissement des parties molles et de la tête fibulaire. En haut, il envahit

par endroit l’os sous chondral arrivant au contact du cartilage et du ménisque externe . L’articulation

fémoro patellaire est respectée. Il s’y associe un œdème périlésionnel . Le muscle poplité présente un

hypersignal en rapport avec son envahissement.

Une IRM du genou a été réalisée: Coupes transversales en pondération T1(A), T2 (B), et T 1

Fat Sat gado (C ). Coupes coronale et sagittale en T1 Fat Sat Gado (D)

A

D

L’IRM confirme la présence du processus tumoral osseux épiphyso métaphysaire supérieur du tibia. Il mesure 6cm de grand axe, envahit les parties molles et l’épiphyse fibulaire en regard.

2) Quels sont les diagnostics à évoquer en premier

compte tenu de l’aspect radiologique , de l’âge et de la

localisation?

-Après la fermeture du cartilage de conjugaison les

tumeurs épiphysaires à évoquer en premier sont:

Les métastases, les TCG et les chondrosarcome à

cellules claires.

Dans ce cas, l’aspect radiologique (absence de matrice

cartilagineuse) n’est pas en faveur d’un

chondrosarcome.

-Ainsi, deux diagnostics sont à évoquer en premier :

une tumeur à cellules géantes agressive ou une

métastase.

-Le diagnostic final confirmé par l’étude

anatomopathologique était une TCG

Références

1. -Approche diagnostique des tumeurs Osseuses. Encyclopédie Médico-Chirurgicale 31-480-A-10

2. -Conduite à tenir devant la découverte d’une tumeur osseuse sur les radiographies: orientation diagnostique, bilan d’extention, suivi post thérapeutique. N Sans. Formation médicale continue. Journées françaises de radiologie 2006

3. -Approche radiologique élémentaire des tumeurs osseuses. Application aux « lésions à laisser tranquilles ». J Malghem. Formation médicale continue. Journées françaises de radiologie 2006

4. Imagerie des tumeurs osseuses. JJ Railhac

5. Radiodiagnostic.Abrégés.JM Tubiana