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APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA IN
RISONANZA MAGNETICA E PET
PATOLOGIA ENDOCRANICA
F. Dicuonzo
Cattedra di NeuroradiologiaUniversità di Bari
Aspetto culturale
Aspetto economico e finanziario
Suggerire un iter diagnostico appropriato affinché a tutti i pazienti siano assicurate le prestazioni idonee rispetto al quadro
clinico
AVVENTO GRANDI MACCHINE
> possibilità diagnostiche
> difficoltà di scelta dell’approcciostrumentale più idoneo
RM APERTA
TC RMPatologia
sopratentoriale
•Facilità d’accesso•Rapidità d’esecuzione •Monoparametricità•Necessità di indicazionidi livello
•Multiplanarietà•Multiparametricità•Alta risoluzione di
contrasto•Capacità di visioneglobale
Definizione dell’osso
Urgenze vascolari
Urgenze traumatiche
Patologia della sostanza bianca
Midollo
Fossa posteriore
Regione sellare
Cefalea primitiva
vasomotoriamuscolotensiva
RXcranio-cervicale
RXcranio-cervicale
RMAngio-RM
Cefalea secondaria
•Post-traumatica
•Affezioni delle strutture extracraniche
•Affezioni delle strutture intracraniche
•Malattie generali
•Tumori•Patologie infiammatorie•Emorragia subaracnoidea•Variazioni della pressioneliquorale
•Riniti•Sinusiti•Patologie otomastoidee•Arterite temporale•Affezioni dell’ATM
Rx
TC
RMCompletamento
diagnostico
DEMENZE
• Degenerative
• Vascolari• Tumori frontali• Ematoma subdurale
cronico
• Idrocefalo normotesodell’adulto
• M. Jackobz-Creutzfeldt• AIDS-Dementia complex• Paralisi progressiva
•M. Alzheimer•M. Pick•Corea di Hungtington•M. Parkinson
TC RMVelocità di esecuzioneFrequente scarsa collaborazionedel paziente
Migliore capacità dirisoluzione
EPILESSIA
GENERALIZZATA
PARZIALEsintomatologia semplice
sintomatologia complessa
Quasi tutte le patologie delsistema nervoso centrale possono manifestarsi con una crisi epilettica. Pertantoanche nelle forme di epilessia apparentemente idiopaticheè sempre opportuno escludereuna possibile genesi lesionale.
RM
SCLEROSI MULTIPLAMalattia della sostanza bianca caratterizzata da aree focali di demielinizzazione (placche) a distribuzione ubiquitaria sia a livello encefalico che midollare
Sintomi più comuni•Segni cerebellari (atassia, tremore, nistagmo, parola scandita)
•Emiparesi e\o paraparesi•Paralisi nervi cranici•Neurite ottica retrobulbare•Disturbi psichici•Esordio giovanile con tipico andamento a pousseè
RMEncefalo e midollo
(Kidd et al. 1993)
Trauma cranicoLieve Medio Grave
Es. neurologico negativo
Osservazione
Sospetto di frattura depressa
Rx
TC
Negativa Positiva
Controlli TCa distanza
e/o
RM
Es. neurologico positivo
TERAPIA
Fratture lineari
comminute
depresse-affossate
Fratture aperte
Complicanze
• fistole liquorali• pneumoencefalo
sottodurale subaracnoideo intraventricolare
DANNO ASSONALE DIFFUSODANNO ASSONALE DIFFUSO
• Frequenza: 48% delle lesioni traumatiche cerebrali• Nelle forme più severe immediata abolizione della coscienza in
assenza di lesioni espansive intracraniche.• Prognosi severa sia per la vita (35%) che quoad valitudinem• Danno istopatologico diffuso• Meccanismo:
lo strappamento si realizza in tessuti contigui dotati di differente densità e rigidità.
Risultante di trauma cranico chiuso di media e grave entità, con coinvolgimento elettivo della sostanza bianca.
Lesioni a morfologia ovoidale con asse maggiore parallelo a quello delle fibre nervose e dimensioni variabili da pochi millimetri a 2 centimetri; per lo più non emorragiche.
E’ causato da traumi ad alta velocità ed elevata accelerazione . Il meccanismo patogenetico procede in maniera “centripeta” dalla periferia verso il centro dell’encefalo, con l’aumentare dell’energia ceduta dal vettore traumatico al “contenuto” .Si verifica“strappamento assonale” con secondarie lesioni giunzionali, lesione del corpo calloso o danno del tronco encefalico.
DANNO ASSONALE DIFFUSO
FORZE INERZIALIACCELERAZIONE ANGOLARE DELLA TESTA
Severità del danno:
• Entità accelerazione angolare• Durata accelerazione angolare• Direzione del movimento della testa (maggiore se il
movimento è laterale)• Concordanza di direzione del movimento di aree
dell’encefalo (stessa direzione-direzione opposta)
• Densità e rigidità relativa tra i tessuti cerebrali
LESIONIISTOPATOLOGICHE
ELEMENTARI
Rigonfiamento assonale( a 15-18 ore dal trauma)
Accumuli di microglia
Degenerazione Walleriana
GRADING
GRADO I
GRADO II
GRADO III
DANNO ASSONALE DIFFUSO “MICROSCOPICO”
NELLA SOST. BIANCA, C. CALLOSO E TRONCO
GRADO I + LESIONE“FOCALE” DEL CORPO
CALLOSO
GRADO II + LESIONE “FOCALE” NEL TRONCO
Gennarelli 1998
GRADING
Grado I Grado II Grado III
Lesioni del corpo calloso(ruolo della falce)
Le forze inerziali non si realizzano tra tessuti di analogadensità se possono muoversi linearmente come singola unità.
Nell’accelerazione angolare la falce impedisce il movimento degli emisferi attraverso la linea mediana e le forze di strappamento si sviluppano nei loro punti di connessione (corpo calloso-fornice).
Ictus
TC
Ischemia
EmorragiaNegativa
La negatività in acutoda una conferma indiretta
di lesione vascolare ischemica.Controllo TAC dopo 24/48 h.
Sede tipica
Sede atipica Paziente anzianoe/o fattori di rischio
StopAngio-RM
Angiografia
Eco-DopplerAngio-Rm
Angiografia(solo se terapeuticae/o prechirurgica)
Pazientegiovane
Ictus
TC
Ischemia
EmorragiaNegativa
La negatività in acutoda una conferma indiretta
di lesione vascolare ischemica.Controllo TAC dopo 24/48 h.
Sede tipica
Sede atipica Paziente anzianoe/o fattori di rischio
StopAngio-RM
Angiografia
Eco-DopplerAngio-Rm
Angiografia(solo se terapeuticae/o prechirurgica)
Pazientegiovane
NUOVO PROTOCOLLO DIAGNOSTICO
ICTUS ISCHEMICO
RM BASERM BASE
RM DIFFUSIONERM DIFFUSIONE--PERFUSIONEPERFUSIONE
ANGIOANGIO--RMRM
LA DIFFUSIONE IN RISONANZA MAGNETICA
La Risonanza Magnetica può essere adoperata per valutare la diffusione dell’acqua contenuta nei tessuti biologici, mediante l’utilizzo di gradienti di campo magnetico.
PRINCIPI FISICI
Applicazione di due gradienti successivi di uguale intensità e durata, ma di segno opposto
Orientamento degli spin in direzione del primo gradiente
Riorientamento in direzione del secondo gradiente
Acquisizione dell’immagine
DIFFUSIONE NELL’ISCHEMIA CEREBRALE
1. Rigonfiamento cellulare2. Riduzione della diffusione
dell’acqua intracellulare3. Riduzione o annullamento del
defasamento degli spin dopo il primo gradiente
4. Aumento del rifasamentodegli spin dopo il secondo gradiente
5. Iperintensità di segnale
La riduzione dell’apporto ematico nell’area colpita comporta:
LA PERFUSIONE IN RISONANZA MAGNETICA
• Esogeni (dysprosium e ossidi di ferro)
• Endogeni (impulsi a RF)
È una tecnica che studia il passaggio attraverso il parenchima cerebrale di sangue marcato con traccianti:
PRINCIPIIniezione in bolo del mezzo di contrasto
Attraversamento del letto capillare
Riduzione del T1 Riduzione del T2
Iperintensità Ipointensità
PERFUSIONE NELL’ISCHEMIA CEREBRALE
VALUTAZIONE QUALITATIVA
In corso di ischemia cerebrale la riduzione della perfusione parenchimale di un determinato distretto comporta un’attenuazione della ipointensità nelle sequenze T2.
PERFUSIONE NELL’ISCHEMIA CEREBRALE
VALUTAZIONE QUANTITATIVA
Viene misurato il flusso ematico cerebrale mediante curve intensità/tempo commutate matematicamente in curve concentrazione/tempo.
a
b
c
a = tessuto normoperfusob = riduzione di perfusionec = assenza di perfusione
i
t
PENOMBRA ISCHEMICA(Symon ed Astrup, 1977)
REGIONE CEREBRALE CIRCOSTANTEL’AREA NECROTICA IN CUI PER EFFETTODELL’ IPOPERFUSIONE SI REALIZZAUNA SOPPRESSIONE DELL’ ATTIVITA’NEURONALE SENZA ADDIVENIRE ALLA
MORTE TISSUTALE
PENOMBRA ISCHEMICA
core penombra
durata: ore? mesi o anni?
core RM diffusionalepenombra RM perfusionale
ipoperfusione
TUMORI CEREBRALI
TC
Angiografia(Se necessaria per definizione
diagnostica e\o terapia endovascolare)
Rx
RMSede sopratentoriale Sede sottotentoriale
• Diffusione• Perfusione• Spettroscopia
Studio del tensore di diffusione
Perfusione RM
CRESCITA TUMORALE
PROLIFERAZIONE MICROVASCOLARE
APPLICAZIONE DELLE TECNICHE PERFUSIONALI
NEL FOLLOW UP DEI TUMORI E NELLA
VALUTAZIONE DIFFERENZIALE TRA NECROSI E RECIDIVA
ALTA
CELLULARITA’
BASSA
CELLULARITA’
Spettroscopia
Spettro normale del protone
Colina Creatina N-Acetil-aspartato Lattato
La Risonanza Magnetica Funzionale (fMRN)è una metodica in grado di individuare le strutture encefaliche “attivate” durante una
qualsiasi stimolazione senso-motoria o cognitiva ampliando la possibilità di studio del Sistema
Nervoso Centrale.
Movimenti complessi della mano sx. con attivazione dell’area primaria dx., modesta attivazione dell’area motoria primaria e SMA dell’emisfero sx.
Movimenti complessi della mano dx. con attivazione dell’area motoria primaria sx.
Risonanza Magnetica Funzionale
Mappa funzionalearee visive