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Transplantes no Brasil - importância e consequências dos conhecimentos genéticos
DISCIPLINA DE GENÉTICA HUMANA E EVOLUÇÃO – BG023
Daleine Kossar
Juliana Perez Arthur Larissa Sayuri Setoguchi
Profº Ives José Sbalqueiro
QUAL A RELAÇÃO ENTRE A GENÉTICA E OS TRANSPLANTES?
O principal obstáculo para o sucesso de um
transplante é a resposta imune que o
receptor monta contra o transplante
(rejeição) ou que o doador monta contra o
receptor (doença do enxerto vs. o
hospedeiro). Estas respostas imunes são
geneticamente determinadas.
OBJETIVO
Abordar os conceitos imunogenéticos de
maior importância em transplantes.
INTRODUÇÃO
o TRANSPLANTE - substituição de um órgão ou
tecido, irremediavelmente doente, que
compromete a vida de um receptor por outro
sadio vindo de um doador.
o Dentre os possíveis órgãos e tecidos a serem
transplantados, encontram-se: ossos, medula
óssea, córnea, coração, rins, fígado, pulmão,
pâncreas e pele.
(GUELBER et al., 2011)
Tipos de transplantes
4. Xenotransplante: é o transplante entre membros de espécies diferentes. Exemplo: transplante do macaco para o
homem. É geralmente rejeitado.
3. Alotransplante ou transplante alogênico: é o transplante realizado entre dois indivíduos da mesma
espécie, mas geneticamente diferentes. É geralmente
rejeitado.
2. Isotransplante ou transplante isogênico: é um transplante entre indivíduos
geneticamente idênticos. Exemplo: transplante entre gêmeos monozigóticos. É
normalmente aceito.
1. Autotransplante: é o transplante de tecido do
próprio indivíduo. Exemplo: transplante de pele ou de osso
de um local do corpo para outro. É normalmente aceito.
(BORGES-OSÓRIO; ROBINSON, 2002)
Transplantes no Brasil
o No Brasil, os transplantes de órgãos iniciaram-se na década de 60. Durante quase 30 anos a atividade de transplante era pouco regulamentada e desenvolvida com bastante informalidade no que diz respeito à inscrição de receptores, ordem de transplante, retirada de órgãos e nos critérios de distribuição dos órgãos captados.
o Em 1997, os transplantes foram regulamentados em todo o território nacional. Em 2001, foi introduzido o Registro Nacional de Doadores, estabelecendo a prioridade dos doadores na realização de necropsia em casos de morte violenta. Adicionalmente foi regulamentada a lei que criou o Sistema Nacional de Transplantes, responsável pela infraestrutura da notificação de casos de morte encefálica (ME), captação e distribuição de órgãos e tecidos, que é denominada de fila-única.
(KNOBEL, 2006)
o O Brasil é o segundo país do mundo em número de transplantes e possui
um programa de transplantes bem consolidado. A regulamentação do
programa é justa, mas depende da atuação de vários profissionais em
sequência, desde a identificação dos potenciais doadores até a efetivação
dos transplantes e seu acompanhamento ambulatorial.
Transplantes no Brasil
(REGISTRO BRASILEIRO DE TRANSPLANTES, 2012)
Transplantes no Brasil
2010 2011 2012
Córnea 12.778 14.696 15.281
Rim 4.655 4.975 5.385
Fígado 1.414 1.494 1.595
Pâncreas 133 181 150
Coração 166 160 227
Pulmão 61 49 69
Fonte: Registo Brasileiro de Transplantes, 2012.
Número absoluto de transplantes no Brasil por ano:
Complexo de Histocompatibilidade Principal (MHC)
O complexo de histocompatibilidade principal (CHP ou MHC – do inglês
major histocompatibility complex) é uma grande região genética
(segmento do braço curto do cromossomo 6), que contém uma série de
genes intimamente ligados, os quais codificam as moléculas que apresentam
antígenos aos linfócitos T. Os genes desse complexo e as moléculas por ele
codificadas podem ser divididos em três classes:
(BORGES-OSÓRIO, ROBINSON, 2002)
Fonte: PARHAM, 2000.
Complexo de Histocompatibilidade Principal (MHC)
MHC I – são produzidas por todas as células
nucleadas do organismo e sua
função é apresentar os antígenos de
origem intracelular aos linfócitos TCD8.
MHC II – são produzidas apenas pelos linfócitos B,
pelas células apresentadoras de
antígenos e por outras células em
estágios específicos de ativação; sua
função é apresentar antígenos de origem
extracelular aos linfócitos TCD4.
MHC III – não se envolvem
diretamente com a resposta imune,
estando relacionadas com o
fator de necrose tumoral, proteínas
de choque térmico e outros componentes
do sistema complemento.
(BORGES-OSÓRIO, ROBINSON, 2002)
HLA O MHC humano
Como são os genes HLA?
Polialélicos
Polimórficos
Segregam em blocos (haplótipos)
Expressão co-dominante
Diversidade responsável pelos problemas de rejeição de enxertos e
doença enxerto-hospedeiro encontrados nos transplantes de
órgãos.
HLA O MHC humano
Fonte: PLAYFAIR, LYDYARD, 1999.
Herança de genes HLA
Sistema ABO
o A compatibilidade do sistema ABO é um dos critérios para a seleção do doador.
o Esse sistema foi descoberto por Landsteiner (1900) onde ele observou que os humanos poderiam ser divididos em quatro grupos, de acordo com a presença ou ausência dos antígenos A e B nas hemácias e dos anticorpos naturais anti-A e anti-B no soro.
o Os quatro fenótipos determinados pelo sistema ABO são: A, B, O e AB e os antígenos responsáveis pela determinação deste sistema estão localizados em um lócus do cromossomo 9 e possuem três alelos: A, B e O. Os genes A e B são codominantes e o gene O é recessivo.
(BORGES-OSÓRIO, ROBINSON, 2002; TOMPSON, MCINNES, WILLARD, 1993)
Seleção do Doador o O sucesso do transplante depende da identidade dos alelos do MHC entre o
doador e o receptor. Portando, para a seleção do doador busca-se a maior
semelhança possível quanto ao MHC e para se definir isso testa-se,
rotineiramente, os antígenos HLA-A, HLA-B, HLA-C de classe I, HLA-DR, de classe
II bem como os sistemas sanguíneos ABO e Rh, com o objetivo de minimizar a
necessidade de supressão da resposta imune do receptor.
o Quando o doador possui algum antígeno que o receptor não tem caracteriza-se a
incompatibilidade antigênica. O doador ideal seria então, teoricamente,
aquele geneticamente idêntico ao receptor, como nos casos de gêmeos
monozigótico. Na impossibilidade deste, o doador mais adequado seria um irmão
do receptor, visto que a probabilidade de compatibilidade do sistema HLA, neste
caso, é de 25% seguido por um dos pais, vez que a semelhança genética é de
50%.
(BORGES-OSÓRIO, ROBINSON, 2002).
Seleção do Doador
Prova cruzada (crossmatch) - exame
laboratorial que determina a presença de
anticorpos (aloanticorpos) pré-formados no
sangue do receptor contra as células do possível
doador, determinando a incompatibilidade, ou
não, dos sistemas HLA doador-receptor.
(BORGES-OSÓRIO, ROBINSON, 2002; TORRES et al., 2010)
A prova cruzada positiva representa uma
possível contraindicação à realização do
transplante, pois indica que o receptor tem
condições para atacar as células do doador e o
órgão ou tecido a ser transplantado.
Rejeição do Transplante
Destruição da célula ou tecido transplantado pelo sistema imune do
receptor, dirigindo contra antígenos do tecido transplantado que são
diferentes dos do receptor (BORGES-OSÓRIO; ROBINSON, 2002).
A necessidade de um receptor de célula T para uma combinação definida
de um peptídeo e um alótipo MHC específicos é denominada restrição de
MHC, pois a resposta de células T específica ao antígeno é restrita pelo
tipo de MHC (PARHAM, 2000).
A maneira como o organismo do receptor reage ao tecido ou órgão de
um doador geneticamente incompatível (reação ao alotransplante) é
chamada de resposta primária e ocorre quando o transplante parece
ter sido aceito, mas dentro de alguns dias o tecido transplantado morre
e se desprende. E se houver um segundo transplante do mesmo doador,
a reação de rejeição do receptor (resposta secundária) será mais
rápida e mais intensa.
Rejeição do Transplante
(BORGES-OSÓRIO, ROBINSON, 2002)
Rejeição do Transplante
Fonte: PLAYFAIR, LYDYARD, 1999.
Mecanismo de rejeição de transplante
Quando o transplante contém
linfócitos T HLA-incompatíveis
(como por exemplo o transplante
de medula óssea), estes podem
atacar tecidos do hospedeiro,
levando à doença enxerto-
versus-hospedeiro,
potencialmente letal.
Doença enxerto vs. hospedeiro
(PLAYFAIR, LYDYARD, 1999)
Utilizado no tratamento de pacientes com doenças hematológicas e
algumas alterações genéticas.
A medula óssea do paciente é substituída por células progenitoras
hematopoéticas de um doador, ou por células do próprio receptor, que
passam por tratamento adequado.
Para que haja sucesso no transplante, é necessário, entre outros fatores,
que exista a compatibilidade das moléculas codificadas pelos genes HLA
Transplante de Células-tronco Hematopoiéticas (TCTH)
(MEINERZ, et. al., 2008)
Modalidades do TCTH:
Transplante de Células-tronco Hematopoiéticas (TCTH)
(MEINERZ, et. al., 2008)
Autólogo ou autogênico: ocorre quando as células-
tronco vêm do próprio paciente. Nesta modalidade retira-se a medula óssea ou celulas tronco periféricas do paciente que são tratadas e
reinfundidas.
Singênico: ocorre quando o paciente recebe as células
progenitoras proveniente de um irmão gêmeo
monozigótico, onde o sistema HLA é idêntico.
Modalidades do TCTH:
Transplante de Células-tronco Hematopoiéticas (TCTH)
(MEINERZ, et. al., 2008)
Alogênicos: as células progenitoras provêm de um doador que possui
compatibilidade com o sistema HLA do receptor. Este doador pode ser um
parente ou doadores provenientes de bancos de registro de doadores de
medula óssea. A chance de haver um doador compatível na família é de
aproximadamente 30%, já a chance entre não aparentados pode chegar a
um em um milhão.
Doador Haploidêntico
Doador Haploidêntico
O doador apresenta 50% de compatibilidade com o doador.
Essa técnica agiliza a realização do transplante, uma vez que a
probabilidade de se encontrar um doador 50% compatível na família é
bastante alta, porém, esse tipo de transplante possui chances elevadas de
complicações, quando comparado ao transplante alogênico convencional, e
ainda está em fase de testes, sendo indicado apenas para pacientes que
não possuem doadores na família e em bancos de doadores de medula e
que não haja tempo hábil para aguardar a busca por esse doador
Transplante de Células-tronco Hematopoiéticas (TCTH)
(VOLTARELLI; STRACIER, 2000)
Conclusão
O número de transplantes realizados no Brasil, bem como o conhecimento dos fatores que envolvem a compatibilidade entre os doadores crescem a cada dia. Considerando que o profissional de enfermagem está inserido em todas as etapas da realização de um transplante, torna-se importante o entendimento sobre a genética envolvida nesse procedimento, a fim de embasar a atuação destes profissionais e, dessa forma, prestar um cuidado ainda mais direcionado e efetivo ao paciente, intervindo com segurança nos períodos pré, intra e pós-operatório das cirurgias de transplantes.
Referências
BORGES-OSÓRIO, M. R.; ROBINSON, W. M. Genética humana. 2ªed. Artmed: Porto Alegre, 2002.
GUELBER, F.A.C. P. et al. Cuidando da pessoa com morte encefálica – experiência da equipe de Enfermagem. Jornal Brasileiro de Transplantes, v.14, n.2, 2011.
KNOBEL, E. Condutas no paciente grave. São Paulo: Atheneu, 2006.
PARHAM, P. O Sistema Imune. 1ªed. Artmed: Porto Alegre, 2000.
PLAYFAIR, J. H. L.; LYDYARD, P. M. Imunologia Médica. 1ªed. Revinter: Rio de Janeiro, 1999.
REGISTO BRASILEIRO DE TRANSPLANTES. Ano XVIII Num. 4. Dimensionamento dos Transplantes no Brasil. São Paulo, 2012. Disponível em: <http://www.abto.org.br/abtov03/Upload/file/RBT/2012/RBT-dimensionamento2012.pdf> Acesso em: 12/07/2013.
TOMPSON, M. W.; MCINNES, R. R.; WILLARD, H. F. Tompson & Tompson- Genética Médica. 5ª ed. Guanabara Koogan: Rio de Janeiro, 1993.
TORRES, M. et al. Seleção de doador não aparentado. Rev Bras Hematol Hemoter, v.32, n.1, p.6-7, 2010.
VOLTARELLI, J. C.; STRACIER, A. B. P. L. Aspectos imunológicos dos Transplantes de Células Tronco-Hematopoéticas. In. TRANSPLANTE DE MEDULA OSSEA. Simpósio, out./dez. 2000.
OBRIGADA