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ARTRITE. Apresentação:Larissa Del Bianco, Mariana de Oliveira Amui Coordenação: Luciana Sugai Escola Superior de Ciências da Saúde- Internato Hospital Regional da Asa Sul www.paulomargotto.com.br Brasília, 05 de outubro de 2011. 9 anos e 4 meses Sexo masculino pardo - PowerPoint PPT Presentation
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Apresentação:Larissa Del Bianco, Mariana de Oliveira Amui
Coordenação: Luciana SugaiEscola Superior de Ciências da Saúde-
InternatoHospital Regional da Asa Sulwww.paulomargotto.com.br
Brasília, 05 de outubro de 2011
ARTRITE
9 anos e 4 meses Sexo masculino pardo natural e procedente de Brasília-D estudante
QP: “Dor no joelho D há uma semana” HDA: Criança deu entrada com quadro de
dor em articulação do joelho direito há uma semana, de leve a moderada intensidade, intermitente, pior à movimentação e à deambulação, progressiva, apresentando piora importante 3 dias antes da internação. Na véspera, iniciou dor leve em articulação coxo-femoral e um pico febril de 38,5°C, com dificuldade para deambular, quando procurou atendimento na Candangolândia, sendo encaminhado ao HRAS.(16/09/11)
- Nascido de parto cesáreo, a termo, com desconforto respiratório importante, sendo colocado em CPAP, alta com sete dias de vida.-Investigada possível assimetria de MMII aos dois anos de idade no Hospital Sarah Kubitschek, sem resultado conclusivo (SIC). - Relato de dois episódios de desmaio na vigência de febre alta, seguidos de liberação de esfíncteres, aos 8 anos, em ambos sendo internado por 24 horas. Resultado de EEG normal.
Informa vários episódios de infecção urinária, sendo realizada investigação com USG de rins e vias urinárias, sem anormalidades.
Refere “bacteremia e choque séptico” há um ano.
BEG, ativo, verbalizando, corado, hidratado, afebril, eupneico, sem toxemia.
AC: RCR em 2T, BNF, sem sopros. FC: 96bpm.AR: MV +, sem RA. FR: 25ipm.Abd: Plano, RH+, normotenso, sem visceromegalias ou hiperestesias.Otoscopia e Oroscopia: Sem alterações patológicas.Pele: Sem sufusões hemorrágicas.Membros inferiores:. Dor à mobilização e palpação de joelho, coxa e quadril direito, sem sinais flogísticos. Possui crepitação ao movimento de flexão de ambos os joelhos, marcha claudicante. Perfusão periférica : Menor do que 2 segundos.Neurológico: ativo, vigil, tônus e força globalmente preservados, sem sinais de irritação meníngea.
Hemograma Completo:
Hemácias: 5,14 x106/uL VCM: 78,6 flHemoglobina: 13,2 g/dL HCM: 25,7 pgHematócrito: 40,4 % CHCM: 32,7 g/dL
RDW: 14,7 %
Leucograma :
Leucócitos: 17000 Neutrófilos Totais: 84,0 %Bastonetes: 1,0 % Segmentados: 83,0 % Eosinófilos: 0,0 % Basófilos: 0,0 % Monócitos: 10,0 % Linfócitos: 6,0 %
Plaquetas: 355 x103/uL
CKMB: 27U/L
Cr: 1,5 mg/dL CPK: 67 U/L
DHL: 557 U/L Glicemia:
99mg;dL TGO: 20 U/L TGP: 8U/L uréia: 16 mg/dL VHS: 23 mm/hora
EAS Normal
Internação Hospitalar Coleta de Hemocultura HV 58 % do Holliday Cefazolina 100 mg/kg/dia Ibuprofeno e Dipirona SOS Parecer à UTO do HBDF.
Avaliação da UTO (17/09/11): Realizados radiografia de quadril e
joelho D sem alterações aparentes. TC de joelho sem laudo, sem
alterações.Indicações terapêuticas: Manter ATB, observação, reavaliação pela UTO em 72h ou se piora.
19/09/11:Criança persistia com dor intensa em joelho
D, e iniciou com dor leve em joelho E, sem limitação à movimentação.
Apresentava picos febris diários, apesar do uso de dipirona.
Ao exame: Joelho direito com discreto edema e calor local, doloroso à palpação e à extensão. Joelho E sem sinais flogísticos. Não conseguia deambular.
Cd: - Reavaliação da UTO conforme solicitado, que orientou manter ATB e solicitar RNM de joelho D.
-Solicitado parecer da Reumatologia
21/09/11: Passou a apresentar dor moderada em joelho E, com piora à movimentação e discreto edema, sem calor local. Persistia com dor intensa em Joelho D, com limitação à extensão, e febre diária.
26/09/11: Criança com melhora da dor em
joelho E, porém iniciou dor em ombro D com presença de calor local, sem edema.
Ao exame: Dor, edema e calor em joelho D; calor em ombro D, indolor à palpação e à movimentação; discreto edema em Joelho E.
29/09/11 : Avaliado pela Reumatologia- HBDF, que orientou afastar:1) Febre Reumática - forma atípica. Solicitar: ASLO, ecocardiograma, PCR, alfa-1-glicoproteína ácida.2) Artrite idiopática juvenil- forma oligo-poliarticular?: aguardar laudo da RNM e CT.3) Artrite reacional: solicitar sorologias virais e toxoplasmose Manter Ibuprofeno 30 mg/kg/dia Repetir HC com provas inflamatórias Repouso no leito Retorno em 04/10/11 para reavaliação
Hemocultura (26/09): negativa
ASLO: 356 PCR: 5.98 Alfa 1-glicoproteína
ácida: 499Hemograma (23/09): Hemoglobina: 11,2 ↓ Hematócrito: 33,3; VCM: 77,3 HCM: 26
RNM Joelho D( laudo
verbal): Inflamação/infecção
Leucograma: Leucócitos: 13600 ↓ Segmentados: 73% bastonetes: 1 % eosinófilos: 1% Basófilos: 0% monócitos: 7% linfócitos: 18%Plaquetas : 437000VHS: 55 ↑DHL: 326 ↓
Dor, edema e calor em joelho D
Edema e dor em Joelho E
Calor em ombro D Febre diária Crepitação em
joelho D e E. Marcha Claudicante
Anemia microcítica e hipocrômica.
↑VHS ↑ DHL ↑ PCR ↑ Alfa 1-
glicoproteína ácida ↑ CKMB Leucocitose com
neutrofilia
Artrites na infância
• ARTRITE - Derrame articular- Dor à movimentação e/ou à palpação, calor e
limitação
• ARTRALGIA- Dor articular
• Duração do comprometimento articular• Caracterização do quadro articular• Manifestações associadas• Diferenciação com acometimento
periarticular
• Artrite/ Artralgia/ Comprometimento periarticular
• Duração - Aguda: < 6 sem- Crônica: ≥ 6 sem
• Nº articulações envolvidas :- Pauciarticular: 1 – 4- Poliarticular: ≥ 5
• Tipo de articulações envolvidas :- Periféricas: grandes e pequenas- Axiais
• Padrão de envolvimento :- Simétrico e assimétrico- Migratório e aditivo
• Fatores de melhora e piora :- Calor, frio, repouso, ativ. física, medicamentos
• Ritmo da dor : mecânica, inflamatória
• História de traumatismos, imunizações ou processos infecciosos recentes
• Discrasias sanguíneas
• História familiar
• Comprometimento do estado geral, de outros órgãos / sistemas
• Evolução benigna
• Curta duração
• Resposta terapêutica com antiinflamatórios
• Traumatismos• Infecções: virais, bacterianas, parasitárias• Doenças do tecido conjuntivo• Hematológicas• Neoplasias• Mecânicas• Artrite episódica juvenil• Sinovite transitória do quadril
• Monoartralgia ou monoartrite
• Atividades físicas com caráter competitivo
• Artrite séptica
• Agentes infecciosos :
- Invasão articular direta- Liberação de toxinas- Depósito de imunocomplexos
• Epidemiologia: história de infecção recente• Início: 1ª semana após infecção• Comprometimento articular :
- variável- joelhos, peq. articulações das mãos
• Manifestações extra-articulares• Laboratório
- HC: normal, discreta leucocitose- Líq. sinovial: leucocitose ( < 4000/mm³ )
• Autolimitado, sem sequelas, sem recorrências
RUBÉOLA
• Infecção viral que mais associada a envolvimento articular• 50% das adolescentes• 5-10% após imunização• Ínicio: - 01 sem após o exantema
- 3-4 sem após a imunização• Pequenas articulações das mãos, joelhos e punhos
ERITEMA INFECCIOSO
• Artrite transitória• 3-12% infecção aguda pelo Parvovírus B19• Diagnóstico diferencial: ARJ
HEPATITE B• 3-5%• Período prodrômico da doença• Febre, exantema urticariforme, enxaqueca• Laboratório: ↑ transaminases, HBsAg, imunocomplexos,
hipocomplementemia, FR e FAN +
HEPATITE C• Artrites crônicas• Quadros articulares agudos associados a crioglobulinemia
mista• Diag. diferencial: ARJ
HIV
• Fase inicial e evolutiva da doença• Pauciarticular, articulações dos MMII,
evolução intermitente, duração semanas-meses
• Artrite séptica, artrites crônicas, Sínd. de Reiter, artrite psoriásica, necrose asséptica
Mononucleose, CMV e Adenovírus
• Pouco frequentes (0,2- 2%)• Precedidas: faringoamigdalite, febre,
adenomegalia, hepatoesplenomegalia• Monoartrite fugaz, poliartrite simétrica e
prolongada
• Repouso e calor local• AINES
* Em quadro articulares não característicos e em fase inicial, recomenda-se um curto período de observação
ARTRITE SÉPTICA
• Febre, toxemia• Sepse, osteomielite• Monoarticular, dor intensa, derrame, calor e
limitação à movimentação, joelho e quadril
• Agentes etiológicos:- RN: S. aureus, estreptococo dos grupos A e B, enterobactérias- Lactente: H. influenzae- Criança maior : S. aureus, gonococo
• Punção articular
• Laboratório:
- HC: leucocitose com neutrofilia- VHS e PCR ↑- Hemocultura + (20-30%)- Exame do líquido sinovial : leucocitose ( 10 000-
100 000 /mm³ ), PMN, ↑ proteínas, ↓ glicose, bacterioscopia + , cultura +
• Imagem:- USG: derrame articular- Rx: ↑espaço articular, destruição da cartilagem
articular, erosões do osso subcondral- Cintilografia óssea, TC, RNM
• Tratamento :- Antibioticoterapia EV- Drenagem cirúrgica
ARTRITE MENINGOCÓCICA• 1ª semana após o início da infecção aguda• Pauciarticular, monoartrite em joelho• Líq. sinovial inflamatório,raro isolamento do meningococo
ARTRITE GONOCÓCICA• Adolescentes , ♀• Mono ou pauciarticular, poliarticular, migratório, joelhos, tornozelos, punhos,tarsos e metatarsos• Febre, calafrios, lesões cutâneas• Diagnóstico: cultura
Artite séptica, comprometimentos articulares estéreis
ARTRITES REATIVAS
• Infecções intestinais e urinárias• Salmonella, Shigella, Yersinia, Campilobacter
Chlamydia, Ureaplasma• Início: dias-semanas após a infecção• Pauciarticular, assimétrico, aditivo, grandes articulações
(MMII), entesite, dor lombar• Febre, alterações cardíacas, oculares, uretrite→ Síndrome de Reiter• Laboratório: HLA-B27, FR –
• Prognóstico favorável, regressão média em 03 meses
• Tratamento:- sintomáticos- ATB não altera o curso da doença
PARASITÁRIAS
• Toxoplasmose, toxocaríase• Parasitose intestinal, quadros articulares,
eosinofilia, má respota aos AINES• Tratamento da parasitose
FEBRE REUMÁTICA
• Consequente a infecção da orofaringe pelo estreptococo β-hemolítico do grupo A
• Poliartrite, grandes articulações, migratório, agudo, autolimitado, excelente resposta aos AINES, sem sequelas
• Artrite: sinal maior dos critérios de Jones modificados
PÚRPURA DE HENOCH-SCHONLEIN
• Comprometimento cutâneo• Envolvimento articular assimétrico, grandes
articulações ( joelhos, tornozelos ), migratório, doloroso
• Tratamento: AINES
HEMOFILIAS A e B
• Hemartrose: início 2-3 anos,precedida por traumatismos• Joelho, cotovelo, tornozelo, coxofemoral• Hemartrose aguda: articulação tensa, quente, dolorosa, em
flexão, limitação à movimentação• Diagnóstico:
- História familiar positiva- Ativ. deficiente dos fatores VIII ou IX
HEMOGLOBOPATIAS
ANEMIA FALCIFORME• Crise hemolítica• Pauciarticular, joelhos, tornozelos, punhos, peq.
articulações das mãos e pés• Derrames articulares discretos, dolorosos,duração de
dias-semanas
Dactilite Necrose asséptica da cabeça do fêmur Osteomielite
• Talassemia major, Hemoglonopatia SC
• Diagnóstico : - História familiar- Hemograma- Eletroforese de Hb
• Tratamento: AINES, medidas gerais
NEOPLASIAS
• Pode ser a manifestação inicial da LLA• Comprometimento articular variável, joelhos, tornozelos e
coxofemorais• Diagnóstico:
- Rx, cintilografia óssea, TC, RNM- Mielograma, biópsia
• AINES
Não usar corticóide em artrite de etiologia desconhecida
CAUSAS• Infecções• Doenças do tecido conjuntivo• Neoplasias• Sinovite vilonodular• Alterações genética / metabólicas• Alterações imunológicas• Causas mecânicas• Outras: Hepatopatias , Osteoartropatia hipertrófica,
sarcoidose
TUBERCULOSE
• Monoartrite crônica, insidiosa, quadril, joelho• Comprometimento do estado geral, febre baixa• Lesão pulmonar concomitante ( 50% )• PPD + • Diagnóstico: isolamento do M. tuberculosis no líquido ou
membrana sinovial
ARTRITE REUMATÓIDE JUVENIL
• Diagnóstico clínico e de exclusão• Artrite com duração mínima de 06 semanas
• Forma poliarticular- aditivo, simétrico, grandes e peq. articulações e coluna cervical
• Forma pauciarticular- monartrite , joelhos e tornozelos
• Derrame articular acentuado, doloroso• Rigidez matinal
HEMANGIOMAS SINOVIAIS- Hemartroses intermitentes- Joelhos
OSTEOMA OSTEÓIDE- tumor ósseo benigno na cápsula articular- fêmur e tíbia- dor intensa, piora à noite- Rx, TC, RNM- AINES
SINOVITE VINONODULAR
• Raro, adolescência• Processo Neoplásico intra-articular: proliferação
sinovial exuberante• Quadro articular: dor, edema ,
instabilidade, crepitação, joelhos, quadril• Diagnóstico: biópsia sinovial ( líquido
sinovial serossanguinolento ou acastanhado )
ALTERAÇÕES IMUNOLÓGICAS
• Hipogamaglobulinemias• Deficiência seletiva de IgA• Deficiência de componentes do sistema
complemento• Gamopatias• Investigação das imunidades celular e
humoral
CAUSA MECÂNICA
Doença de Osgood-Schlatter• Crianças e adolescentes• Esportes (futebol)• Osteocondrite afeta tuberosidade anterior
da tíbia ( Rx )
OSTEOARTROPATIA HIPERTRÓFICA
• TRÍADE: artrite crônica, baqueteamento digital, descolamento epifisário
• Doença primária ou secundária ( origem infecciosa, metabólica, genética, neoplásica )
• Artrite das doenças crônicas: pauciarticular, grandes articulações, boa resposta aos AINES
• Tratamento da doença de base
Referências bibliográficas• Marcondes, Eduardo. Pediatria básica:
pediatria clínica geral, tomoII. 9.ed. - São Paulo: SARVIER, 2003.
• Nelson. Tratado de pediatria.17 ed. – Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.
• Harrison. Tratado de Medicina Interna. 17 ed.- Rio de Janeiro: McGraw-Hill, 2008