Upload
others
View
5
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Serviço de NeonatologiaCentro Pediátrico IntegradoCentro Hospitalar Universitário São JoãoFaculdade de Medicina da Universidade do Porto Susana Pissarra
NUTRIÇÃO
“…a subject that a lot of people are discussing,
especially one that causes a lot of disagreement”
Serviço de NeonatologiaCentro Pediátrico IntegradoCentro Hospitalar Universitário São JoãoFaculdade de Medicina da Universidade do Porto Susana Pissarra
NUTRIÇÃO
“something worth thinking seriously about”
NUTRIÇÃO
Necessidades nutricionais do pretermo
Nutrição parentérica
1. Proteína
2. Fósforo
Nutrição entérica
1. Leite Humano - o SANTO GRAAL
2. Imunonutrição
3. Leite Humano e Neurodesenvolvimento
4. Vitamina D
AGENDA
Necessidades nutricionais do pretermo
Nutrição parentérica
1. Proteína
2. Fósforo
Nutrição entérica
1. Leite Humano - o SANTO GRAAL
2. Imunonutrição
3. Leite Humano e Neurodesenvolvimento
4. Vitamina D
NUTRIÇÃO
AGENDA
NUTRIÇÃO
Ehrenkranz RA, et al. Pediatrics 1999; 104:280-9
NUTRIÇÃO
Ziegler E et al. Growth 1976; 329-41 (cortesia do autor)
Composição Corporal do Feto de referência
NUTRIÇÃO
Composição corporal do feto de 1000g
• 1% de gordura• 8% de proteínas• Reserva calórica de 110 Kcal/k
... Suficiente para 4 dias de «fome»...
”Preterm birth is a nutritional emergency...”
Ziegler EE. Growth 1976; 40: 329-41. Heird WC. Acta Paediatr Scand 1989; 351: 13-23.
NUTRIÇÃO
Diferenças entre Feto e Pré-termo de = idade pós concepcional
Thureen PJ. In Neu J, Polin RA eds. Gastroenterology and Nutrition . Neonatology Questions and Controversies.Elsevier Inc. (Saunders); 2008. Van Den Akker CHP et al. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2010; 13:75-80
Uptake de aa em excesso do
que necessita para acreção
proteica
Aa em excesso são oxidados
contribuindo para a produção
energética
Infusão de aminoácidos em
quantidade insuficiente para a
acreção proteica
Fornecimento de glicose a
ritmo que reflecte utilização
de glicose para produção de
energia
Utilização da glicose a níveis
baixos de insulina
Infusão de glicose a ritmos
muito superiores aos do feto...
Hiperglicemia!!
Concentrações plasmáticas de
insulina elevadas
Lípidos fornecidos como fonte
energética
Produção de tecido adiposo
muito precoce relativamente ao
feto
Uptake de lípidos escasso AG
essenciais
Metabolismo energético não
dependente de lípidos até 3ºT
Uptake de lípidos no fim do
3ºT (feto termo: 12-18% massa
gorda)
NUTRIÇÃO
+++ aminoácidos
Glicose qb
--- lípidos (AG essenciais)
--- aminoácidos
+++ Glicose
+++ lípidos
Thureen PJ. In Neu J, Polin RA eds. Gastroenterology and Nutrition . Neonatology Questions and Controversies.Elsevier Inc. (Saunders); 2008. Van Den Akker CHP et al. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2010; 13:75-80
NUTRIÇÃO
NUTRIÇÃO AGRESSIVA / NUTRIÇÃO OPTIMA
Nutrição conservadora Nutrição agressiva
Idade de início 0-4 dias 1ªs 24h de vida
Aminoácidos Dose inicial: 0,5-2,0 g/kg/d
Dose máx: 2,5-3,5 g/kg/d
Inicial: 2,5-3,0 g/kg/d
Dose máx: 4,5 g/kg/d
Glicose Nunca < 6 mg/kg/min
(insulina se necessário)
Lípidos Início: 3 dias de vida
Dose inicial: 0,5-1,0 g/kg/d
Dose máx: 2,0-3,0 g/kg/d
Início: 1ªs 24h de vida
Dose inicial: 1,0 g/kg/d
Dose máx: 3,0 g/kg/d
Nutrição
entérica
1ªs 24h de vida
(leite materno)
Incrementos de
20ml/kg/d
Ziegler E et al. Clin Perinatol. 2002; 29: 225-44
NUTRIÇÃO
23-30 sem: 3-4,5 g/kg/d
30-36 sem: 2,5-3 g/kg/d
36-40 sem: 2-3 g/kg/d
Iniciar glicose a 5-7 mg/kg/min
Aumento progressivo até 10-11 mg/kg/min
Considerar produção endógena
Manter glicemia entre 60-120
mg/dL (150-200???)
Capacidade oxidativa máxima:
~11-13 mg/kg/min
2-3 g/kg/d
Fornecer acidos gordos
essenciais
Proteínas
Carbohidratos
Lípidos
Necessidades Nutricionais do Pré-termo
Thureen PJ. In Neu J, Polin RA eds. Gastroenterology and Nutrition . Neonatology Questions and Controversies. Elsevier Inc. (Saunders); 2008. Van Den Akker CHP et al. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2010; 13:75-80. Cowett RM et al. Sem Neonatol 2004;9:37-47
NUTRIÇÃO
Energia
• Necessário fornecer energia suficiente para
prevenir o recurso a reservas endógenas
• Taxa metabólica basal: 40-50 Kcal/kg/d
20% para metabolismo proteico
(4-5 Kcal/gr proteína)
• Custo energético de acreção proteica= energia
acumulada (4Kcal/g) + custo energético do ganho
proteíco (10 Kcal/g)
• Acreção proteica ocorre com aportes acima
dos 1-1,5g/kg/d de proteínas
• Fornecimento energético mínimo=taxa
metabólica basal + 10 Kcal/kg/g de proteína
fornecida acima de 1g/kg/d = 50-60 Kcal/kg/d
• Provavelmente o aporte energético óptimo no
RN PT deve consistir predominantemente em aa
e glicose
Necessidades Nutricionais do Pré-termo
Thureen PJ. In Neu J, Polin RA eds. Gastroenterology and Nutrition . Neonatology Questions and Controversies. Elsevier Inc. (Saunders); 2008. Van Den Akker CHP et al. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2010; 13:75-80. Cowett RM et al. Sem Neonatol 2004;9:37-47
NUTRIÇÃO
2005
2018
NUTRIÇÃO
Necessidades nutricionais do pretermo
Nutrição parentérica
1. Proteína
2. Fósforo
Nutrição entérica
1. Leite Humano - o SANTO GRAAL
2. Imunonutrição
3. Leite Humano e Neurodesenvolvimento
4. Vitamina D
NUTRIÇÃO
AGENDA
2018
NUTRIÇÃO
PROTEÍNA
ESPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005; 41 (2): S12-8. Van Goudoever J, et al. Clin Nutr 2018; 37: 2315-23.
2005
NUTRIÇÃO
• Aumento gradual do aporte proteico parenteral e enteral
recomendados para promover o crescimento óptimo do PT
PROTEÍNA
Embleton N, et al. Seminars in Perinatology 2019; 1-10.
• Impacto real de
aportes elevados ?? -
as meta-análises não
conseguem
demonstrar evidência
clara dos benefícios
funcionais a longo
prazo
NUTRIÇÃO
NUTRIÇÃO
• Proteina e neurodesenvolvimento
Cormack B, et al. Nutrients 2019; 11:2029
NUTRIÇÃO
Cormack B, et al. Nutrients 2019; 11:2029
NUTRIÇÃO
Embleton N, et al. Seminars in Perinatology 2019; 1-10.
Benefício cerebral
Crescimento linear
Ganho ponderal
NUTRIÇÃO
Menon G, et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2018; https://doi.org/10.1136/archdischild-2018-315672
• É correcto ambicionar à reprodução do crescimento fetal no RN
PT, cujas condições são totalmente diferentes das do feto?
• Deve o “centile lag” ser reapreciado e visto como algo normal e
inerente à condição do PT?
• Devemos promover um “catch-up growth” para recuperar o “centile
lag”? Sabendo que PT que apresentaram crescimento de
recuperação após queda neonatal de percentil apresentam
aumento da adiposidade e marcadores precoces de aumento de
risco CV e de diabetes…..
NUTRIÇÃO
• Alvos de atenção no futuro próximo
• Composição das soluções de aminoácidos deverá merecer
maior destaque
• Adequação do aporte energético para garantir uma correcta
utilização da proteína administrada (aporte alvo de
65Kcal/kg/d o mais precocemente possível…. Lípidos!!)
• Adequação do aporte de micronutrientes à carga proteica
…atenção ao fósforo
PROTEÍNA
Embleton N, et al. Seminars in Perinatology 2019; 1-10.
Necessidades nutricionais do pretermo
Nutrição parentérica
1. Proteína
2. Fósforo e electrólitos
Nutrição entérica
1. Leite Humano - o SANTO GRAAL
2. Imunonutrição
3. Leite Humano e Neurodesenvolvimento
4. Vitamina D
NUTRIÇÃO
AGENDA
NUTRIÇÃO
FÓSFORO….
ESPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005; 41 (2): S39-46. Mihatsch W, et al. Clin Nutr 2018; 37: 2315-23. Christmann V. Clin Nutr 2019. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2019.03.013.
2018
• Os RN MBP apresentam excreções urinárias de P elevadas,
limitando a utilização da eliminação urinária de P como indicador
de aporte adequado
• Os níveis séricos alvo nesta população devem ser reconsiderados
(2 mmol/L em vez dos 1,6 mmol/L ??)
• Fósforo com papel importante na mineralização óssea mas
também na acreção proteica (1 mmol/kg por cada g/kg de
acreção proteica) >> Relações Ca/P 0,8-1,2 ou menor
2005
NUTRIÇÃO
NUTRIÇÃO
2005
2018
ELETRÓLITOS….
ESPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005; 41 (2): S33-8. Jochum F, et al. Clin Nutr 2018; 37: 2315-23
Necessidades nutricionais do pretermo
Nutrição parentérica
1. Proteína
2. Fósforo
Nutrição entérica
1. Leite Humano - o SANTO GRAAL
2. Imunonutrição
3. Leite Humano e Neurodesenvolvimento
4. Vitamina D
NUTRIÇÃO
AGENDA
NUTRIÇÃO
Type of Research 20-year
Truth Survival
Non-randomized trials 87±2 %
Randomized trials 85±3 %
Meta-analysis 57±10 %
NUTRIÇÃO
2019
2019
2019
2019
NUTRIÇÃO
Miller J, et al. Nutrients 2018; 10 (707). DOI:103390/nu100 60707
• 6 estudos randomizados (1472 PT) + 43 estudos observacionais (14950 PT)
• NEC
• LH (exclusivo ou qq) reduz incidência de NEC, quando comparado com
fórmula PT exclusiva (redução de risco 4% qq NEC; 2% NEC grave)
• Quanto maior a percentagem de LM maior a protecção
• Sepsis Nosocomial
• LH exclusivo reduz a incidência de Sepsis nosocomial em 5% (sem
efeito dose dependente para dietas mistas)
• ROP
• LH exclusivo reduz a incidência de ROP severa em 7,6%
• Neurodesenvolvimento e DBP
• Dados inconclusivos (grande heterogeneidade de estudos….)
NUTRIÇÃO
Impacto metabólico do leite humano no stress oxidativo
Shoji H, et al. Pediatrics International 2019; 61: 6-15
NUTRIÇÃO
Leite Humano exclusivo
(Leite materno, leite de dadora, fortificante humano de LM)
• Factores de crescimento tecidular (EGF, GH, TGF alfa e beta,
EPO, IGF), glutamina, G-CSF >> indispensáveis à maturação do
epitélio intestinal
• Células estaminais pluripotenciais >> promoção da maturação
intestinal e diminuição da permeabilidade epitelial
• Leucócitos, macrófagos, IgA secretora >> papel
imunomodulador, de regulação da microbiota e da expressão de
genes intestinais
• Elementos nutricionais com papel imunomodulatório
• Lactoferrina:
• Quelante de ferrro >> promove absorção de ferro +
papel antibacteriano
• Estimulação directa da fagocitose macrofágica
• Monoglicerídeos >> acção detergente nas membranas dos
agentes patogénicos
• Citoquinas anti e pró-inflamatórias, inibidores dos receptores de
citoquinas pró-inflamatórias, hormonas e oligossacáridos
Taylor S, et al. Seminars in Perinatology 2019; 1-7.
Necessidades nutricionais do pretermo
Nutrição parentérica
1. Proteína
2. Fósforo
Nutrição entérica
1. Leite Humano - o SANTO GRAAL
2. Imunonutrição
3. Leite Humano e Neurodesenvolvimento
4. Vitamina D
NUTRIÇÃO
AGENDA
NUTRIÇÃO
O importante conceito de imunonutrição…
• O leite humano como imunomediador pela presença de:
• Imunoglobulinas
• Lactoferrina
• Aminoácidos condicionalmente essenciais (Glutamina,
arginina…)
• Prebióticos / probioticos
Walsh V, et al. Neonatology 2019; 115: 398-405.
NUTRIÇÃO
Leite humano como Imunoterapia
• Imunoterapia oral: exposição da mucosa oral do PT a colostro
• Redução do tempo até total per os
• Aumento da excreção urinária de IgA secretora e lactoferrina
• Imunoterapia oral: possíveis mecanismos de acção
• Interacção de citoquinas e outros biofactores (lisozima; lactoferrina, IgA
secretora) do leite com células do sistema imunitário residentes
do tecido linfoide orofaríngeo
• Absorção na mucosa de biofactores protectores
• Protecção barreira contra patogéneos (oligossacáridos, sIgA, lactoferrina…)
• Efeitos locais e à distância de oligossacáridos
• Proteção anti-inflamatória
• Acção protectora de anti-oxidantes (peroxidase, catálase, superóxido
dismutase, glutatião, vitaminas E e C, beta carotenos, lactoferrina…)
Garofalo N, et al. Clin Perinatol 2019; 2019 Mar;46(1):77-88 . Nasuf AWA, et al. Cochrane Database Syst Rev 2018; 9: CD011921.
NUTRIÇÃO
Garofalo N, et al. Clin Perinatol 2019; 2019 Mar;46(1):77-88
NUTRIÇÃO
Panchal H, et al. Adv Nutr 2019. 00:1-11. Rodriguez N, et al. Trials.2015. 16:453.
• 6 RCT + 4 non-RCT (n=1005 RN)
• Diferenças na intervenção e características da população
• Qualidade reduzida da informação
• Aumento da concentração salivar de lactoferrina e IgA
secretora
• Sem evidência estatisticamente significativa de efeito na
incidência de NEC >II; sepsis tardia; mortalidade; duração
hospitalização e tempo para total per os
• Nenhum efeito adverso relatado
Estudos com qualidade metodológica são necessários
Necessidades nutricionais do pretermo
Nutrição parentérica
1. Proteína
2. Fósforo
Nutrição entérica
1. Leite Humano - o SANTO GRAAL
2. Imunonutrição
3. Leite Humano e Neurodesenvolvimento
4. Vitamina D
NUTRIÇÃO
AGENDA
NUTRIÇÃO
Draper E et al. doi: 10.1136/archdischild-2019-317418. [Epub ahead of print]
NUTRIÇÃO
502 PT com PN < 1850g
5,3 pontos
Leite Humano e neurodesenvolvimento
NUTRIÇÃO
Leite Humano e neurodesenvolvimento
• Dois grandes estudos randomizados:
• Associação significativa entre duração de leite materno e
neurodesenvolvimento avaliado por escala de
Desenvolvimento Mental de Bayley aos 12 e 30 meses de IC
• Regulação emocional aos 30 meses de IC relacionada
positivamente com ingestão de LM
Vohr BR, et al. Pediatrics 2007; 120(4): e953-9. O´Connor DL et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2003; 37(4): 437-46
NUTRIÇÃO
• Aporte de leite humano tem sido associado, NO RN de TERMO, de
forma dose-dependente, a alterações morfológicas objectiváveis por
RM:
• Aumento do volume cerebral (na idade escolar)
• Aumento da fracção de água da mielina - melhor
desenvolvimento microestrutural da substancia branca em
áreas envolvidas na visão, linguagem e cognição
• Aumento da substância cinzenta ao nível dos lobos parietal e
temporal
• Aumento da activação dos lobos frontais, temporais e occipitais
no decurso de tarefas relacionadas com linguagem e percepção
visual em RM funcional >> melhor desempenho de funções
• Aumento da espessura cortical dos lobos parietais (dose
dependente)Ottolini K et al. Pediatr Research 2019. https://doi.org/10.1038/s41390-019-0508-3
NUTRIÇÃO
Leite Humano e neurodesenvolvimento
• Podem estes benefícios ser directamente extrapolados
para o PT?
Ottolini K et al. Pediatr Research 2019. https://doi.org/10.1038/s41390-019-0508-3
NUTRIÇÃO
Leite Humano e neurodesenvolvimento
• No PT:
• Desenvolvimento optimizado da microestrutura da substância
branca (medido pela fracção de água da mielina) no fascículo
longitudinal superior, cingulado, corpo caloso, corona radiata,
capsula interna, capsula externa e fibras cruzadas posteriores
(particularmente evidente no sexo masculino) na IC a termo
• Aumento da substância cinzenta ao nível do hipocampo e
núcleos da base
• Melhores resultados no QI de desempenho e verbal, no QI
global e memória
Ottolini K et al. Pediatr Research 2019. https://doi.org/10.1038/s41390-019-0508-3
NUTRIÇÃO
Blesa M et al. NeuroImage 2019.184: 431-9
NUTRIÇÃO
Blesa M et al. NeuroImage 2019.184: 431-9
Network differences in the FA-
weighted connectome for the two
thresholds: ≥ 75% (a) and ≥90% (b).
Inter-hemispheric connections are
shown in blue, and intra-hemispheric
connections in magenta. For
visualisation: anatomic left is on right
side of image.
TBSS results showing differences in FA for each of the breast milk thresholds: 75% and 90%. Differences in MD and RD are highlighted in
infants who received <90% days exclusive breast milk. Group 1: higher than the specified threshold of exclusive breast milk and group 2:
lower than the specified threshold of exclusive breast milk. For visualisation: anatomic left is on right side of image.
Anisotropia funcional (FA) >>
marcador de desenvolvimento e
maturação cerebral (reflecte
densidade de fibras + diâmetro axonal
+ mielinização da substância branca)
NUTRIÇÃO
Leite Humano e neurodesenvolvimento
Isaacs EB et al. Pediatr Res 2010.67(4):357-62. Alur. P et al. Frontiers Ped 2019. 7: 22.
NUTRIÇÃO
Leite Humano e neurodesenvolvimento
Sammallahti S et al. PLOS ONE 2019. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0185632
Necessidades nutricionais do pretermo
Nutrição parentérica
1. Proteína
2. Fósforo
Nutrição entérica
1. Leite Humano - o SANTO GRAAL
2. Imunonutrição
3. Leite Humano e Neurodesenvolvimento
4. Vitamina D
NUTRIÇÃO
AGENDA
NUTRIÇÃO
Lockau L et al. 2018. https://doi.org/10.1016/j.ijpp.2017.11.005
NUTRIÇÃO
NUTRIÇÃO
NUTRIÇÃO
Taylor S, et al. Seminars in Perinatology 2019; 1-7. Hilditch C et al. J Pediatr Child Health 2019; 55 (10): 1269-78
Estratégias de optimização da obtenção de Leite Humano
NUTRIÇÃO
Perrone S et al. Nutrition 2019. https://doi.org/10.1016/j.nut.2018.12.015
• Nutrição personalizada – o papel da metabolómica
NUTRIÇÃO
Williams T, et al. Phil Trans R. Soc B 2019. 374: 20180121.
• DHA
• Zinco
• Vitamina D
• Vitamina A
• Calcio
• Ferro
• Ácido fólico
• Magnésio
• Probióticos
Nunca é tão fácil perder-se como quando se julga conhecer o caminho.Provérbio Chinês
“….Astrónomos detetam o maior buraco
negro que está mais próximo da Terra…”