Aptitude à la compétition : la dure loi du tout ou rien

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  • Science & Sports (2010) 25, 338341

    CAS CLINIQUE

    Aptitude la comptition : la duou rien,

    lon A

    b Centre de radaptation Dieulet-sant, 26220 Dieulet, Francec Centre de radaptation Capio-Bayard, 69100 Villeurbanne, France

    Disponible sur Internet le 26 novembre 2010

    MOTS CComptiSport ;Hypertroventricu

    KEYWOCompetiSport;Ventricuhypertro

    Le conte

    Michel W. avlo) et il prgional.

    Ne pas utde larticle ovaisseaux Pr Cet art

    Archives des Auteur c

    Adresse

    0765-1597/$doi:10.1016/LStion ;

    phielaire

    Rsum Si le diagnostic tiologique dune hypertrophie ventriculaire gauche dcouverte chezun sportif est souvent facile, voire vident, il peut linverse tre parfois trs complexe. Le casclinique que nous dcrivons ici en est lillustration qui nous permet de dvelopper les tapesdu raisonnement clinique quil convient alors de suivre. 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

    RDStion;

    larphy

    Summary If the etiological diagnosis of left ventricular hypertrophy in an athlete is ofteneasy, even obvious, it can conversely be sometimes very complex. The clinical case that wedescribe here is an illustration that allows us to develop the clinical reasoning should thenfollow steps. 2010 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

    xte

    26 ans. Il est clibataire, facteur (tournes ratique le rugby dans une quipe de bon niveau

    iliser pour citation la rfrence de cet article mais celleriginal paru dans Archives des maladies du cur et desatique 2010;16(188):1720.icle (hormis les rsums et mots cls) est paru dansmaladies du cur et des vaisseaux Pratique.

    orrespondant.e-mail : richard.brion@wanadoo.fr

    Dans ses antcdents familiaux, on note une hyperten-sion artrielle traite chez son pre. Il nexiste aucun casde cardiopathie connue ni de mort subite dans la famille.

    Il na aucun antcdent personnel notable, il na jamaisfum et il pratique le sport de facon intensive depuis sonplus jeune ge. Au cours des examensmdicaux demdecinescolaire, de mdecine du travail et de mdecine du sport,aucune anomalie na jamais t mise en vidence.

    Il ne prsente aucun signe fonctionnel. Il est performantet considr comme un excellent lment de son quipe.

    Il sentrane trois fois par semaine et joue un match tousles week-ends. Au total, sans compter les heures passes vlo lors de ses tournes, il pratique plus de huit heuresdexercice intensif par semaine.

    see front matter 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.j.scispo.2010.10.008R. Briona,,b,c

    a Service de mdecine du sportPavil69437 Lyon cedex 03, Francere loi du tout

    , hpital douard-Herriot, 3, place dArsonval,

  • Aptitude la comptition : la dure loi du tout ou rien 339

    Figure 1.

    Le prob

    Pour la pretrocardiogr

    Que pcelui dun

    Cet ECGD2D3VF ainde lECG n

    Cet ECG mais en adavoir ca

    Le bilan

    Lexame

    Cest un hoLinterr

    douleurs thLauscu

    TA est mepriphriq

    Le bilan

    Il est normlestrol, tr

    Lchoca

    Lchocarddu VG 14(Fig. 2).

    Cette chun curLa rponsepuisque : Michel W

    pour quesport pu

    prsente aucune pathologie vidente pouvant expli-lhypertrophie concentrique du VG (pas dHTA ni de

    ulopathie, etc.).

    hypertrophie pourrait-elle tre favorise parpage ?stion du dopage lui a t pose de facon trs directement en ce qui concerne la prise danabolisants etone de croissance.rponses ngatives ont t convaincantes et il a tde ne pas raliser des dosages en laboratoire spcia-

    il detropt lesTrac ECG.

    lme

    mire fois, un mdecin du sport ralise un lec-amme (Fig. 1).ensez-vous de cet ECG ? Peut-il simplement tresportif entran indemne de toute pathologie ? .prsente des anomalies (ondes T ngatives en

    si que de V1 V5, profondes en V3V4V5). Le resteappelle pas de commentaire particulier.

    pourrait tre celui dun sportif trs entranucun cas, il nest possible de lafrmer avantrt une pathologie cardiovasculaire.

    n clinique

    mme athltique de 175 cm, 72 kg.ogatoire orient met en vidence labsence deoraciques, de palpitations ou de malaises.

    ltation cardiaque et pulmonaire est normale, lasure 120/70mmHg aux deux bras, les poulsues sont bien percus.

    biologique standard

    al (NF, glycmie, ionogramme, cratinine, cho-iglycrides).

    il nequervalv

    Cetteun doLa quenotamdhorm

    Lesdcidlis.

    Y a-t-hyperIls sonrdiographie

    iographie montre une hypertrophie concentriquemm avec cavit ventriculaire gauche non dilate

    ocardiographie est-elle compatible avecdathlte ?

    est quil pourrait sagir dun cur dathlte

    . pratique le sport de facon sufsamment intensedes modications de son VG uniquement lies au

    issent tre observes ;

    Figure 2.rieure 14mm65%, absencde taille novement mitraortique tricsuprieur Doppler tissutotal, hypertriculaire gas arguments pour considrer que cettehie du VG est pathologique ?suivants :chocardiographie. VG : septum 14mm, paroi post-, diamtre tldiastolique 47mm. Fraction djectione danomalie segmentaire. OG : 35mm. Cavits droitesrmale. Absence danomalie valvulaire. Pas de mou-al anormal, pas de gradient intraventriculaire. Valveuspide, ux aortique normal. Flux mitral normal : E estA. Flux pulmonaire normal. PAP value 25mmHg.laire (DTI) lanneau mitral normal : Ea = 18 cm/s. Au

    trophie concentrique du VG 14mm avec cavit ven-uche non dilate.

  • 340 R. Brion

    lpaisseur du VG dpasse 13mm, ce qui est rare chez unathlte. Elle se situe dans la gray zone entre 13 et 15mmcest--dire lintervalle o il est difcile de se prononcerentre cur dathlte et cardiomyopathie ;

    le VG nest pas dilat proportionnellement lhypertrophie : une adaptation de ce type pourraittre observe dans le cadre dun entranement importantet exclusivement en force. Ce nest pas son cas ;

    en fait le VG, non seulement nest pas dilat propor-tionnellement lhypertrophie, mais il est de petitedimension. Il est classique de considrer quun diamtreVG infrieur 45mm dans un tel contexte est un argu-ment en faveur dune cardiomyopathie hypertrophique.Ici, la dimension du VG est lgrement suprieure ;

    une hypertrophie de type concentrique ne permet pasdcarter le diagnostic de CMH ;

    la normalit du ux mitral et du Doppler tissulaire (DTI) nesont pas des lments qui permettent dcarter une car-diomyopathie. En effet, les anomalies qui ont t dcritesdans les CMH avres chez des sujets sdentaires nesont pas systmatiquement retrouves chez des sportifsentrans porteurs de CMH.

    On ne peut donc pas carter le diagnostic de CMH surcet aspect chocardiographique .

    Le bilan est complt par : une preuve deffort sur cycloergomtre : elle permet

    datteindre 350W conrmant lexcellent niveau de formede ce sportif sans quaucune anomalie ne soit constate( lECG persistance de la ngativit des ondes T, mais pasde sous-dcalage du segment ST, absence de troubles du

    rythme, pression artrielle parfaitement adapte tousles niveaux deffort) ;

    un holter de 24 heures : il met en vidence labsencede toute anomalie rythmique sur 24 heures.

    lissue de ce bilan, quelle attitude prconisez-vous ? Cest un cur dathlte et il est apte poursuivre

    lentranement sans restriction ? Cest possiblement une CMH et il convient dtre

    prudent, cest--dire de suspendre la comptitionet lentranement avant quune certitude ne soitacquise ?

    Nous avons opt pour la prudence.

    Y a-t-il des arguments supplmentaires pour oucontre une CMH? Une IRM est ralise : elle permet de conr-mer lhypertrophie concentrique, mais napporte pasdargument formel pour ou contre le diagnostic de CMH.

    Il est demand ce sportif de cesser toute activitphysique pendant une priode dau moins trois mois ande pouvoir valuer leffet de labsence dentranement surlhypertrophie. Il est important de noter que la persistancedune activit physique, mme modre, est de nature entretenir un cur dathlte. Dans ce cas o lactivitprofessionnelle comprend une part dactivit physique, lamdecine du travail a t contacte avec laccord du sportifan quil soit ngoci pour lui un poste sdentaire pendantquelques mois.

    Tableau 1 Classication des sports selon Mitchell.

    Dynamique faible Dynamique moyen Dynamique fort

    Statique faible Bowlinga Escrime Badmintona ble

    ble)

    ftba

    Statique (sauing

    itess

    Statique ngente

    a Indiquen Tousen comptCricket Tennis de taGolfa Tennis (douTira Volleyball

    Baseball/so

    moyen Course automobile plongeon Athltismequitation Figure skatMotocross LacrosseGymnastique Course de vKarat/JudoVoileTir larc

    fort Bobsledding Body buildiAthltisme (lancers) Ski de descLuge LutteEscalade Snow boardSki nautiqueHaltrophiliePlanche voile

    t les sports autoriss en comptition dans le contexte dune CMH.ition.MarcheCourse de fond (marathon)Ski de fond (classique)

    ll Squash

    ts) (jumping) ? BasketballBiathlonHockey sur glace

    e RugbyFootballSki de fond (skating)Course de fond (demi/long)NatationTennis (simple)Handball

    BoxeCano, kayakCyclismeDcathlonAvironPatinage de vitesseTriathlon

    les autres sports dans ce contexte sont dconseills

  • Aptitude la comptition : la dure loi du tout ou rien 341

    Ce sportif, soucieux de sa sant, a accept de se prter larrt de toute activit physique aprs avoir recu toutesles informations ncessaires.

    Des tests gntiques sont raliss . Le rsultat deces tests nest obtenu quaprs un dlai classique de plu-sieurs mois et nest dun apport utile au diagnostic que silest positif. Une recherche gntique ngative ne permetpas dcarter le diagnostic de CMH. On connat la grandehtrognit gntique de la CMH, dont il est impossibledanalyser toutes les variantes.

    Diagnostic

    Larrt de lentranement na pas modi lpaisseur myo-cardique.

    Lanalyse gntique a permis de mettre en vidence une Mutation Intron 18 du gne MYBPC3 codant pour la protineC cardiaque .

    Il sagit donc bien dune CMH .Ce diagnostic implique une enqute familiale.

    Quelle attitude mdicaleprconiseriez-vous vis--vis de la pratiquedu spor

    Les recocomptit

    Les recomSocit fravis de la cola comptitique est a

    Les recophysique

    Elles autoesprit de

    vlo, jogging, natation, tennis en double, marcherapide, quitation et toutes les activits dintensitquivalente.

    Attitude choisie dans le cas de MichelW.

    Lvaluation a permis de classer cette CMH comme ntantpas haut risque de mort subite (absence dantcdentfamilial ou personnel de mort subite, pas de syncopes,pas de TV spontanes, paisseur myocardique infrieur 30mm, pas de gradient intra-VG, TA normale lpreuvedeffort).

    Le rugby et la pratique des sports de forte intensit ontt contre-indiqus.

    En revanche, le maintien dune activit physique rgu-lire a t encourag. Au vu des recommandations, lemdecin du travail a accept de maintenir pour un an( renouveler) laptitude de Michel W. poursuivre sestournes de facteur vlo. Cet lment a t impor-tant au plan psychologique en permettant le maintiende son statut dans son cadre professionnel. Une psy-chothrapie la aid faire le deuil de sa vie sportiveantrieure.

    Une surveillance annuelle est instaure.

    it dintrt

    en

    manertele

    sp/wwt ?

    mmandations vis--vis de laion

    mandations europennes, amricaines et de lancaise de cardiologie sont trs restrictives vis--mptition chez les sujets porteurs de CMH. Seuletion dans des sports de faible dpense nerg-utorise (Tableau 1).

    mmandations vis--vis de lactivit

    risent la pratique dactivits physiques, sanscomptition, dans les disciplines suivantes :

    Con

    Aucun.

    Pour

    Recomdcouvchezgie duhttp:/savoir plus

    dations sur la conduite tenir devant ladune hypertrophie ventriculaire gauche

    sportif. Travail du groupe de cardiolo-ort de la Socit francaise de cardiologiew.sfcardio.fr/recommandations/sfc.

    Aptitude la competition: la dure loi du tout ou rienLe contexteLe problmeLe bilanL'examen cliniqueLe bilan biologique standardL'echocardiographieCette echocardiographie est-elle compatible avec un cur d'athlte?Cette hypertrophie pourrait-elle tre favorisee par un dopage?Y a-t-il des arguments pour considerer que cette hypertrophie du VG est pathologique?Y a-t-il des arguments supplementaires pour ou contre une CMH?

    DiagnosticQuelle attitude medicale preconiseriez-vous vis--vis de la pratique du sport?Les recommandations vis--vis de la competitionLes recommandations vis--vis de l'activite physique

    Attitude choisie dans le cas de MichelW.Conflit d'intertPour en savoir plus

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