Apuntes de Semiología

7/5/2015 ApuntesdeSemiologa

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PONTIFICIAUNIVERSIDADCATOLICADECHILEESCUELADEMEDICINA

ApuntesdeSemiologa

Delexamenfsicosegmentario:Examenneurolgico

Objetivos:

1.Aprenderaefectuarelexamenneurolgico.

Conceptosdeanatomayfisiologa.

Enestaseccinsepresentanbrevementealgunosconceptosqueserelacionandirectamenteconelexamenneurolgico.Paramsdetallesserecomiendarevisartextosdeanatomayfisiologa.

Elsistemanerviosocentralestformadoporelencfaloylamdulaespinal.Elsistemanerviosoperifricoconstadelosnervioscraneanosylosespinales(quedanorigenalosnerviosperifricos).

Sistemanerviosocentral.

Elencfalotienecuatroregiones:cerebro,diencfalo,troncoencfaloycerebelo.Loshemisferioscerebralesestndivididosenloslbulosfrontales,parietales,temporalesyoccipitales.

Lasclulasmsimportantessonlasneuronas.Estastienenuncuerpocelularyaxonesquesonfibrasqueconducenimpulsosyconectandistintossectores.

Laagrupacindeloscuerposneuronalesformanlamateriagrisqueselocalizaespecialmenteenlacortezadelcerebroyelcerebelo,losgangliosbasales,eltlamoyelhipotlamo(estosdosltimosformanpartedeldiencfalo).

Lamateriablancaestformadaporlosaxonesneuronalesqueestncubiertospormielinaquedaelcolorblancoypermitequeelimpulsoviajemsrpido.

Porlacpsulainternapasanfibrasmielinizadasprocedentesdedistintasregionesdelacortezacerebralendireccinaltroncoencfalo,elcualestformadoporelmesencfalo,laprotuberanciayelbulboraqudeo.

Enellbulofrontalestlacortezamotoraquecontrolalosmovimientosvoluntariosylaformacindepalabras(readeBroca).Enellbuloparietalseregistranlosdatossensoriales:interpretacindesensacionestctiles(dolor,



tacto,presin,temperatura,discriminacinentredospuntos).Enellbulotemporalseinterpretanlossonidosylacomprensindellenguajehabladoyescrito(readeWernicke).Ellbulooccipitaleselcentroprincipaldelavisinycadahemisferiorecibeinformacindelamitadtemporaldelaretinadelojoipsilateralydelamitadnasaldelaretinadelojocontralateral(ladecusacindelasfibrasocurreaniveldelquiasmaptico).

Tantoenellbulofrontalcomoenelparietal,adyacentesalacisuracentral(deRolando)sedisponeelumnculomotoryelsensorialrespectivamente.Enellosserepresentalafigurahumanaenunaformainvertida,quedandolaspiernashastalasrodillas,enelladodelsurcointerhemisfricoyelrestodelcuerpoenlasuperficiecortical,hacialacisuralateral(deSilvio).

Lamemoria,especialmenteladecortoplazoylacapacidadparaalmacenaryrecuperarinformacindependedelsistemalmbico.

Elcerebeloestformadopordoslbulosinterconectadosporelvermis.Tieneunafuncinimportanteeneltonomuscular,lacoordinacindelosmovimientosy,juntoconelsistemavestibular,enelequilibrio.

Elencfaloylamdulaespinalestncubiertosporlasmeninges.Lainflamacindeellasllevaaunameningitis.Ellquidocefaloraqudeo(LCR)fluyedesdelosventrculoslateralesenelinteriordelcerebro,haciaeltercerycuartoventrculoyluegosalealespaciosubaracnodeo,endndesereabsorbe.CualquierdificultadquesepresenteenelfluirdelLCRpuedellevaraunahidrocefalia(dilatacindelosventrculos).Elencfaloseencuentracontenidoenunaestructuraseargidacomoeselcrneo.Unahipertensinendocraneanasepuedeproducirportumores,sangramientos,edemaohidrocefaliaobstructiva.

Lamdulaespinalesunaformacincilndricadetejidonerviosocontenidaenelcanalvertebralysedivideencincoregiones:cervical,torcica(odorsal),lumbar,sacraycoxgea.SuextremoinferiorllegahastalasvrtebrasL1L2desdedndesecontinanlasraceslumbaresysacrasformandolacaudaequina(ocoladecaballo).Losncleosdemateriagrisqueagrupanloscuerposneuronalesestnenelcentrodelamdulaespinaldistribuidosenformadeunaletra"H"ocomoalasdemariposa,condosastasanterioresydosposteriores.Alrededordeestaformacinsedisponenlostractosdefibrasnerviosasqueconectanelencfaloconelsistemanerviosoperifrico.

Elsistemanerviosoperifrico.

Losnervioscraneanos:sondoceparesysusprincipalesfuncionesson:

N Nerviocraneano Funcin

I Olfatorio OlfatoII Optico VisinIII Oculomotor Constriccinpupilar,aperturadelosojosyla

mayoradelosmovimientosextraoculares



IV Troclear MiradahaciaabajoendireccinnasalVI Abducente DesviacinlateraldelosojosV Trigmino Motor:msculostemporalesymaseteros

(masticacinymovimientoslateralesdelamandbula)Sensorial:sensibilidaddelacara(ramaoftlmica,maxilarymandibular)

VII Facial Motor:movimientosdelacara(frente,orbiculares,peribucales)Sensorial:sensibilidadgustativadelos2/3anterioresdelalengua(saborsalado,dulce,amargoycido)

VIII Auditivo Audicin(ramacoclear)yequilibrio(ramavestibular)IX Glosofarngeo Motor:faringe

Sensorial:sensibilidadgustativadeltercioposteriordelalengua(saborsalado,dulce,amargoycido),sensibilidaddelafaringe,delaporcinposteriordeltmpanoydelconductoauditivoexterno

X Vago Motor:velodelpaladar,faringeylaringeSensorial:faringeylaringe

XI Accesorioespinal

Motor:msculoesternocleidomastodeoyporcinsuperiordelmsculotrapecio.

XII Hipogloso Motor:lengua

Losnerviosperifricos:delamdulaespinalsalentreintayunparesdenervios:8cervicales,12dorsales,5lumbares,5sacrosy1coxgeo.Cadanerviotieneunarazanterior(ventral)quellevalasfibrasmotorasyunarazposterior(dorsal)quellevalasfibrassensitivas.Lasracesanterioresyposterioressefusionanparaformarnerviosespinalescortos(demenosde5mm)losqueasuvezseunenaotrossimilaresparaformarlosnerviosperifricos.

Lasfibrassensorialesllevanlosimpulsosdesdereceptoresubicadosenlapiel,mucosas,msculos,tendonesovsceras.Entranporlasracesposterioresyhacensinapsisconneuronassensitivassecundariasquellevanlosimpulsosendireccinalcerebro.Algunosimpulsoshacensinapsisdirectaconneuronasmotorasydanlugarareflejosespinalescomosonlosreflejostendneos.

Lasfibrasmotorasprocedendeneuronasmotorassuperioresubicadasenlacortezacerebralestasbajanporlostractoscorticoespinalesyenlasastasanterioresdelamdulaespinalhacensinapsisconneuronasmotorasinferiores.Losaxonesdeestasneuronassalenporlasracesanterioresdelamdula,seintegrananerviosperifricosylleganalauninneuromuscular(placamotora).Alllegarelimpulsonerviosoaestesitio,seestimulaelmsculo.



Reflejosespinales.

Losreflejostendneosprofundossonreflejosinvoluntariosqueensuformamssimpleinvolucranunafibraaferente(sensorial)yunaeferente(motora),conunasinapsisentreellas.Paraprovocarelreflejosedaungolpeeneltendndelmsculo(quepreviamentesehaestiradounpoco),ysegeneraunimpulsosensorialaferentequehacesinapsisconneuronasmotorasqueinervanelmismomsculoyqueseubicanenelastaanteriordelamdulaespinal.Elimpulsomotorvuelveporlasracesanteriores,nervioperifricoyalllegaralauninneuromuscularseestimulaelmsculo.

Estosreflejosselocalizanendistintosnivelesdelamdulaespinal(p.ej.:reflejodelbcepsenelbrazo:C5C6reflejorotuliano:L2L4).

Otrosreflejossonloscutneosabdominalesylosplantaresquesedesencadenanestimulandolapiel.

Lasvasmotoras.

Sedistinguentrestiposdevasmotorasqueconectanconlasclulasdelasastasanteriores:tractoscorticoespinales,sistemaextrapiramidalysistemacerebelar.

Tractoscorticoespinales(piramidales).Losmovimientosvoluntariossegeneranenlacortezamotoradelcerebro.Lasfibrasmotorasdelostractoscorticoespinalesviajanhastalareginmsbajadelbulboraqudeoendondelamayoradelasfibrascruzanhaciaelladocontralateralycontinanhaciaabajoporlostractoscorticoespinaleslateraleshastahacersinapsisconclulasdelastaanterioroconneuronasintermedias.Graciasalosimpulsosqueviajanporestasvassegeneranlosmovimientosvoluntarios,incluyendoaquellosmscomplejos,delicados,yqueimplicandestreza.Estoselograestimulandodeterminadosgruposmusculareseinhibiendoaotros.Tambinexistenimpulsosqueinhibeneltonomuscular,queesunatensinlevequesemantienesobrelosmsculosnormales,inclusocuandoestnrelajados(esimportantetenerestopresentayaquecuandosedaanlasvaspiramidalesaparecehipertonadespusdeuntiempo).Lasfibrasdelacortezamotoraqueconectanconneuronasmotorasinferioresdelosnervioscranealesformanlostractoscorticobulbares(ocorticonucleares).Elsistemaextrapiramidal.Esteesunsistemamuycomplejoqueincluyevasmotorasentrelacortezacerebral,losgangliosbasales,eltroncoencfaloylamdulaespinal,yqueactaseparadodelostractoscorticoespinales.Ayudaamantenereltonomuscularyacontrolarlosmovimientosdelcuerpo,especialmentemovimientosgruesosautomticoscomocaminar.Elsistemacerebeloso.Elcerebelorecibeinformacinsensorialymotoraycoordinalaactividadmuscular,



mantieneelequilibrioyayudaacontrolarlapostura.

Estastresvasmotorassuperioresafectanlosmovimientossloatravsdelasneuronasmotorasinferiores,lallamada"vafinalcomn".Cualquiermovimiento,yaseaqueseinicievoluntariamenteenlacorteza,"automticamente"engangliosbasales,enformareflejaenreceptoressensoriales,debenltimamentetraducirseenaccinporlavadelasclulasdelasastasanteriores.

Cuandosedaauntractocorticoespinal,susfuncionessereducenosepierdenpordebajodelniveldelainjuria.Unaextremidadafectadasedebilitaoseparaliza,ymovimientoscomplicadosodelicadosseefectanenformadeficiente.Eltonomuscularaumentaylosreflejostendneosprofundosseexageran.Sieltractosedaapordebajodeladecusacinenelbulboraqudeoeldficitmotorocurreenelmismoladodelcuerpo(ipsilateral).Sieldaoocurreporarribadeladecusacin,eldficitmotorocurreenelladoopuesto(contralateral).Silalesineseneltroncoencfaloyafectatractoscorticoespinalesyncleosdenervioscraneales,comoelfacial,puedeaparecerunaparlisisalterna(p.ej.:parlisisfacialipsilateralyhemiplejacontralateral).

Eldaodeneuronasmotorasinferioresproducendebilidadoparlisisipsilateral,peroenestoscasoseltonomuscularylosreflejosestndisminuidos.Ademsseproduceatrofiamuscularypuedenaparecerfasciculaciones(movimientosirregularesyfinosdepequeosgruposdefibrasmusculares).

Lasenfermedadesdelsistemaextrapiramidalydelcerebelonoproducenparlisis,perosoninvalidantes.Eldaoalsistemaextrapiramidal(especficamentelosgangliosbasales)producecambioseneltonomuscular(habitualmenteaumentndolo),alteracionesdelaposicinylamarcha,unenlentecimientoofaltademovimientosespontneosyautomticos(bradiquinesiaobradicinesia),ydiversosmovimientosinvoluntarios.Eldaodelcerebeloalteralacoordinacin,lamarcha,elequilibrioydisminuyeeltonomuscular.

Lasvassensoriales.

Losimpulsossensorialesparticipanenlosreflejosespinalescomoyasevio,perotambinparticipanenlassensacionesconscientes.

Uncomplejosistemadereceptoressensorialesregistranimpulsosdeestmulosexternos,laposicindelcuerpo,procesosinternoscomolapresinarterial.Fibrassensitivasregistransensacionescomodolor,temperatura,posicin,tacto.Viajanporlosnerviosperifricosyentranalamdulaespinalporlasracesposteriores.Losimpulsoslleganalacortezasensorialdelcerebroyaseaporlavadelostractosespinotalmicosoporlascolumnasposteriores.



Lasfibrasquellevaneldolorylatemperaturaentranalasastasposterioresyhacensinapsisconneuronassensitivassecundariascuyosaxonescruzanalladoopuestoysubenporlostractosespinotalmicos.

Lasfibrasqueconducenlassensacionesdeposicinyvibracinpasandirectamentealascolumnasposterioresdelamdulaysubenhastaelbulboraqudeoendndehacenunasinapsisconneuronassensitivassecundariascuyosaxonescruzanhaciaelladoopuestoysedirigenaltlamo.

Lasfibrasnerviosasquellevanlasensacindetactosuperficialtomanunadedosvas.Algunasfibrasconducentactofino(quepermitelocalizarydiscriminarenformaprecisa).Estasfibrasviajanporlascolumnasposterioresjuntoconlasfibrasquellevanlasensacindeposicinyvibracin.Unsegundogrupodefibrastransmiteneltactogrueso(quepermitesentirelestmulotctilperosinunalocalizacinexacta).Estasfibrashacensinapsisenlasastasposterioresconneuronassensitivassecundariascuyosaxonescruzanalladoopuestoysubenporlostractosespinotalmicoshastaeltlamo.Comolosimpulsostctilesqueseoriginanenunladodelcuerposubenporambosladosdelamdulaespinal,lasensacintctilamenudosepreservaapesardeundaoparcialdelamdula.

Aniveldeltlamoelcarctergeneraldelasensacinsepercibe(p.ej.:dolor,fro,algoagradableodesagradable),peronoselograunadistincinfina.Paraunapercepcincompleta,untercergrupodeneuronassensorialesllevanlosimpulsosdesdelassinapsiseneltlamohastalacortezacerebralenelcerebro.Enestesitioseefectalalocalizacinydiscriminacinfina.

Lesionesendiferentespuntosdelavasensorialproducendistintostiposdeprdidadelasensibilidad.Unalesinenlacortezasensorialpuedenoalterarlapercepcindeldolor,eltactoylasposiciones,peroimpideladiscriminacinfina(porejemplonopuedeidentificarunobjetousandoeltactosolamente).Undaoenlascolumnasposterioresproduceunaprdidadelasensibilidadpropioceptivayvibratoria.Unalesintransversalycompletadelamdulaespinalllevaalaprdidadetodaslassensacionesdesdeelcuello,olacintura,haciaabajo,juntoconparlisisenlasextremidades.

Losdermtomossonbandasdepielquesoninervadasporlarazsensitivadeundeterminadonervioespinal.Existenmapasquedibujanlosdistintosdermtomosdelcuerpoypermitenubicarlaslesiones.Algunosdermtomosqueconvienerecordarson:

pezonesD4ombligoD10regionesinguinalesL1

Otrosdermtomos:

Enmanos: Enpiernas:pulgarendice C6 rodilla L3anularymeique C8 ortejos1,2y3 L5

ortejos4,5ytaln S1



Elexamenneurolgico.

Introduccin.

Enestaseccinserevisaelexamenneurolgicoentrminosgenerales,sinpretendercubrirtodaslasalternativasquepodraefectuarunneurlogoensituacionesespecficas.

Porserelexamenneurolgicounapartemsdelexamenfsico,esnormalqueseintegrealprocedimientoglobal.Esascomolainvestigacindelexamenmentalydellenguajesepuedeirefectuandomientrastranscurrelaentrevista,aunqueposteriormentesedeseeprofundizarenalgunosaspectos.Losparescraneanossepuedenexaminarmientrasseexaminalacabezayelcuello,yelexamenneurolgicodelasextremidadesseefectaconcomitantementeconeldelospulsosperifricosyelsistemamusculoesqueltico.

Detodasmaneras,almomentodeefectuarespecficamenteelexamenneurolgicoydescribirlo,sedebetenerunesquemaquepermitaseguirunorden.

Esquemageneral:

Elexamenneurolgicosedivideenlassiguientespartes:

I. Concienciayexamenmental.2. Nervioscraneanos.3. Elsistemamotor.4. Elsistemasensorial.5. Signosdeirritacinmenngea.

I.ConcienciayExamenMental.

Recomendamosrevisarelcaptulosobre"ConcienciayExamenMental"quesepresentaenelExamenFsicoGeneral.

II.Nervioscraneales.

Unesquemamuyresumidodelasprincipalesfuncionesdelosnervioscraneanossepresentaacontinuacin(serecomiendacomplementarconlodichoenlaseccinsobreanatomayfisiologa):

N FuncionesI OlfatoII Agudezavisual,camposvisualesyfondodeojoII,III ReflejospupilaresIII,IV,VI Movimientosextraoculares

V Reflejoscorneales,sensibilidaddelacaraymovimientosdelamandbulaVII MovimientosdelacaraVIII Audicin



IX,X Deglucin,elevacindelvelodelpaladaryreflejofarngeo

V,VII,X,XII Vozylenguaje

XII Inspeccindelalengua

Primernerviocraneanouolfativo(Ipar).Habitualmentenoseexploraysloseinvestigacuandolasintomatologaloamerita.Selepresentanalpacienteoloresfamiliaresquenoseanirritantes.Primerohayqueasegurarsequelasfosasnasalesestnpermeables.Luegoselepidealpacientequecierrelosojos.Seletapaunafosanasalyporlaotraseaproximanproductosquetenganunolorcaracterstico:caf,tabaco,naranja,menta,jabn,pastadental,etc.serepiteposteriormenteenlaotrafosanasal.Lapersonadebesercapazdesentireidentificarelaroma.Laprdidadelolfatosellamaanosmia.Puededeberseamuchascausas:congestinnasal,traumatismodelcrneoquecomprometelalminacribosa,elfumaryelusodecocana.Aldisminuirelolfato,tambinsesientemenoselsabordelosalimentos.

Segundonerviocraneanoonervioptico(IIpar).Enrelacinaestenervioseexplora:(a)Agudezavisual(b)Campovisual(c)Fondodeojo.EstosaspectosyahansidopresentadoenlaseccindelosojosenelExamendelaCabeza.

Tercernerviocraneanouoculomotor(IIIpar).Cuartonerviocraneano,troclearopattico(IVpar).Sextonerviocraneanooabducente(VIpar).

Sonlosresponsablesdelosmovimientosdelosojos.ReviseelexamendelosojosenelcaptuloExamendelaCabeza.

Unaptosispalpebralsepuedeverenlaparlisisdeltercernerviocraneal,enelsndromedeHorneryenlamiasteniagravis.Unapequeadiferenciaenlaaperturadelosprpadospuedesernormal.

Quintonerviocraneanoonerviotrigmino(Vpar).Inervalasensibilidaddelacara.Estformadoporlasramasoftlmicas,maxilarsuperiorymaxilarinferior.Seinvestigalasensacinaldolorconunobjetopunzante,eltactosuperficialconunatruladealgodnoundedo,ylasensacintrmicacontubosquecontenganaguafraycaliente.

Parabuscarelreflejocornealsedebeaplicarelestmulosobrelacrneaynosobrelaesclera.Dependedelaramaoftlmicadelnerviotrigmino(vasensorial)ydelnerviofacial(vamotora).Larespuestanormalesunacontraccinreflejadelorbiculardelprpadodelmismoladoydelcontralateral(reflejoconsensual).Asegresequeelpacientenoestusandolentesdecontacto.

Elcomponentemotorseinvestigapalpandolamusculaturadelostemporalesylosmaseteros,pidindosealpacientequeaprietesusdientesomovilicesumandbulahacialosladoscontraresistencia.



Sptimonerviocraneanoofacial(VIIpar).Esresponsabledelosmovimientosdelacaraylasensibilidadgustativadelos2/3anterioresdelamitaddelalengua.Inervalasmusculaturadelafrente,elorbiculardelosprpadosylamusculaturaperibucal.Cuandoseexplora,selesolicitaalpacientequeelevelascejas,quecierrelosojosconfuerzayquemuestrelosdientesolasencas,enordensucesivo.

Deberecordarsequeelmsculoelevadordelprpadoesinervadoporeltercerparyquecuandoestafectadoestenervioseproduceunaptosispalpebral.Cuandoelafectadoeselsptimopar,elojopermaneceabiertoynosecierraenformavoluntarianialparpadear.

Cuandoseproduceunaparlisisfacialporcompromisodelnerviomismo(parlisisfacialperifrica)todoslosmovimientosseafectan:noesposiblelevantarlascejas,nicerrarelojo,nimostrarlosdientesdelladocomprometido(lacomisurabucalsedesvahaciaelladosano).Estasituacindebediferenciarsedeaquellaenlaqueelproblemaesunalesinenceflicaqueafectalavaentrelacortezacerebralyelncleodelsptimoparenlaprotuberancia,dandoorigenaunaparlisisfacialcentral(porlaubicacindelalesin,habitualmenteseacompaadeunaparlisisdelaextremidadsuperioreinferior).Enestoscasossecomprometeslolamusculaturaperibucalyaquelamusculaturadelafrenteydelorbiculardelosprpadosrecibeinervacindeamboslbulosfrontales.Deestemodo,elpacientepuedelevantarlascejas,cerrarlosojos,perolacomisurabucalsedesvahaciaelladosano.

Octavonerviocraneanoonervioauditivo(VIIIpar).Tieneunaramacoclearyotravestibular.Laprimeraparticipaenlaaudicinylasegundaenelequilibrio.

ParaevaluarlaaudicinserecomiendaverlaseccindeodoenelExamendelaCabezaenlaquesepresentalapruebadeWeberydeRinnequepermitediferenciaunahipoacusiadeconduccinotransmisindeunahipoacusiadepercepcinoneural.

Unzumbidopermanentequeescuchanalgunaspersonas(TINITUS )puededeberseaunalesindelodomismoolaramacocleardelVIIIpar.

Elequilibriodependedelsistemavestibular,perotambindelcerebelo,lasensibilidadpostural(quevaporloscordonesposterioresdelamdulaespinal)ylavisin.

Cuandosecomprometeelsistemavestibularoelcerebelo,seproduceinestabilidad,vrtigoynistagmo.Elpacientetiendeacaerhaciaelladoafectado.

Laalteracindelequilibrioseevidenciapidindolealapersonaque



tratedecaminarnormal,oquecamineponiendounpiejustodelantedelotrocomolosequilibristas(marchaenTandem).

Otraformadeexplorarelequilibrioespidindolealpacientequesepongadepieconambospiesjuntosyquecierrelosojos.Sitiendeacaer,seconsideraquetieneunsignodeRombergpositivo(elexaminadordebeestaratentoparaafirmarlosiestoocurre).Puedeocurrirentrastornosvestibulares,delcerebeloodeloscordonesposteriores.

Elvrtigoesunailusindemovimiento,generalmenterotatorio,queproducemuchomalestar,yquepuedeacompaarsedenuseasyvmitos.Elpacientenotaquetodogiraasualrededor.Sediferenciadelmareoqueesunasensacinmsinespecficayquelospacientesdescribencomo"sensacindeinestabilidad","andarenelaire","nosentirelpisofirme",etc.,yquesepresentaendistintascircunstancias.

Juntoconelvrtigo,sepresentanistagmo,queesunaoscilacinrtmica,involuntaria,deambosojos,conundesplazamientolentohaciaunlado,quedependedelladocontralateralsano,yundesplazamientorpidoderetorno,enbasealcualsedefineladireccindelnistagmo.Ladireccindeestaoscilacinpuedeserenelsentidohorizontal,vertical,rotatorioomixto.Enunalesinvestibularperifrica,porejemplo,elnistagmotiendeaserhorizontal,consufaserpidahaciaelladocontrariodelalesinyelpacientetiendeacaerhaciaelladodelalesin.

Novenonerviocraneanooglosofarngeo(IXpar).Esresponsabledelasensibilidadgustativadeltercioposteriordelamitaddelalengua.

Dcimonerviocraneanoonerviovago(Xpar).Participaenmuchasfunciones,especialmentellevandolosimpulsosdelsistemaparasimpticoadistintosrganos:corazn,tubodigestivo,vscerasabdominales,etc.

Unafalladelnerviovagopuededeterminardificultadparatragar(disfagia)yporparlisisdelvelodelpaladarsefavorecelaregurgitacindelquidosporlanariz.Siseafectalamovilidaddelacuerdavocalseproducevozbitonalodisfona.

Habitualmenteseexaminaelnovenoyeldcimoparenconjunto.Selesolicitaalpacienteabrirsubocayseiluminalaorofaringe.Esposiblequeseanecesariousarunbajalenguas.Selepidequediga"ah"ysevesiseelevanambosladosdelvelodelpaladar.Siexistedebilidaddeunlado,alelevarseelotro,lavulasetiendeadesviarhaciaelladosano.Tambinesposibleinvestigarelreflejofarngeoestimulandolaparedposteriordelafaringe.

Undcimonerviocraneanooespinalaccesorio(XIpar).Estenervioinervaelmsculoesternocleidomastodeoypermite



quelacabezagirehaciaelladoopuesto.Tambininervalapartealtadelmsculotrapecioypermitelaelevacindeloshombros.Estossonlosmovimientosqueseinvestigancuandoseestudiasufuncionamiento.Selesolicitaalpacientequegiresucabezahaciaunoyotrolado,mientrasseleoponeresistencia.Luegoquelevantesushombros,tambincontraresistencia.Enamboscasosseevalanycomparanlasfuerzasdeunoyotrolado.

Duodcimonerviocraneanoonerviohipogloso(XIIpar).Participaenlaprotrusindelalengua.Cuandoocurreunaparlisisdeestenervio,lalenguasaledelabocadesvindosehaciaelmismoladodelalesinestosedebealasinsercionesquepresentaelmsculoensubase.Despusdeuntiempo,sepuedeapreciarunaatrofiadelahemilenguaafectada.Siseinvestigalafuerzaquepuedeejercerlalenguaalempujarlasmejillasporsuladointerno,alexistirundficitdelnerviosesienteunamayorfuerzaenelladocomprometido(porlamismaraznquelalenguaprotruyedesviadahaciaelladoenfermo).

III.Elsistemamotor.

Paraevaluarelsistemamotorconvienefijarseenlosmovimientos,lasfuerzas,eltonomuscular,losreflejos,lasmasasmusculares,lacoordinacinylapresenciademovimientosinvoluntarios.

Siseencuentranalteracionesconvieneidentificarlosmsculosynerviosinvolucrados,ysielorigendeldefectoescentraloperifrico.

Fuerzamuscular.

Seexaminandistintosgruposmuscularessiguiendounorden.Selepidealpacientequeefectedeterminadosmovimientosmientrasseleoponeresistencia.Tambin,quemantengaunaposicincontralafuerzadegravedadomientrasseleaplicaunafuerzaexterna.

Algunosdelosmovimientosyfuerzasqueseexaminansonlossiguientes:

flexindelcodo(C5,C6msculobcepsbraquial).extensindelcodo(C6,C7,C8msculotrceps).prehensindemanos(C7,C8,D1):elpacientedebeapretarlosdedosndiceymediodelexaminadorteniendolasmanoscruzadas.abduccindelosdedos(C8,D1msculosinterseos):elpacientemantienesusmanosconlapalmahaciaabajoylosdedosextendidosyseparadosseejerceunapresinexternatratandodejuntarlelosdedosyelpacientedeberesistir.



oposicindelpulgar(C8,D1nerviomediano):elpacientedebemovereldedopulgarendireccindelmeiqueyseleoponeresistencia).flexindelacadera(L2,L3,L4msculoileopsoas).extensindelacadera(S1msculoglteomayor).aduccindelascaderas(L2,L3,L4msculosaductores):lasmanosdelexaminadortratandesepararlasrodillascontralaresistenciadelpaciente.abduccindelascaderas(L4,L5,S1msculosglteosmedianoymenor):selesolicitaalpacientequeseparelasrodillasmientrasseleoponeresistencia.flexindelarodilla(L4,L5,S1,S2gastronemios).extensindelarodilla(L2,L3,L4cudriceps).flexindorsaldelpie(principalmenteL4,L5).Sepuedeinvestigarparndoseenlostalones.flexinplantardelpie(principalmenteS1).Sepuedeinvestigarparndoseenlapuntadelospies.

Unadebilidadsimtricadelamusculaturaproximalsugiereunamiopata(alteracindelosmsculos)yunadebilidadsimtricadistalsugiereunapolineuropata(alteracindenerviosperifricos).

Siunmsculoestdbilynoescapazdesuperarlaresistenciaexternaqueseleopone,sevesipuedevencerocompensarlafuerzadelagravedad.Porejemplo,quelevanteambasextremidadessuperiores(estandoenlacama,enngulode45ysentadoodepie,en90),conlapalmadelasmanoshaciaarribayconlosojoscerradosseobservasiunooambosbrazostiendenacaer.Lomismopuedehacerseenlasextremidadesinferioresestandoelpacienteendecbitodorsalypidindolequelevantelasdospiernas(notodaslaspersonaslopuedehacer).

Sielpacientenoescapazdemoverelsegmentoexaminado,sedebeobservarsiporlomenosexisteunacontraccinmusculardbil.

Sellamaparesiaaladisminucindefuerzaslafaltacompletadeellassellamaparlisisopleja.Sisecomprometeunaextremidad,monoparesiaomonopleja.Siseafectalaextremidadsuperioreinferiordeunlado,hemiparesiaohemipleja.Sise



comprometenambasextremidadesinferiores,paraparesiaoparaplejasisonlascuatroextremidades,cuadriparesiaocuadripleja.Lahemiplejapuedeserarmnica,sielcompromisopljicoesigualenambasextremidades,odisarmnica,sienunaextremidadesmsacentuadoqueenlaotra.

Unaextremidadparalizadatiendeacaermsrpido,aldejarlacaer,queunaquetienealgodefuerza.Siselevantanambosbrazososeflectanambasrodillasenunpacientequeestendecbitodorsal,ysesueltan,laextremidadparticaoparalizadatieneacaerprimero,como"pesomuerto".

Lafuerzamuscularsepuedeexpresarsegnlasiguienteescala:

0 nosedetectancontraccionesmusculares.1 sedetectaunacontraccinmuydbil.

2

seproducemovimientoenposicionesenquelafuerzadegravedadnoinfluye(p.ej.:flexindelamuecacuandoelbrazoesthorizontalylamanoenposicinintermediaentrepronacinysupinacin).

3 movimientoactivoqueescapazdevencerlafuerzadelagravedad.

4 movimientoactivoquevencelafuerzadelagravedadyalgoderesistenciaexterna.

5 movimientoactivoquevenceoresisteunafuerzaexternasinevidenciadefatiga(estaeslacondicinnormal).

Unasituacinespecialseproduceenlamiasteniagravisqueafectalauninneuromuscularyquesecaracterizaporunafatigabilidadmuscularconmovimientosrepetidos(p.ej.:alsolicitaralpacientequepestaeeenformarepetida,elprpadosuperiorvacayendoycuesta,cadavezms,abrirlosojos).

Tonomuscular.

Seexploralaresistenciamuscularofrecidaaldesplazamientoarticular.Generalmentesebuscaenloscodos,muecas,rodillasytobillos,haciendomovimientosdeflexoextensin.

Encondicionesnormales,losmsculosdelsegmentoqueseexaminamantienenuntonomuscularquecorrespondeaunaligeratensinoresistenciaalmovimientopasivo.Conlaprcticaselograevaluarelgradoderesistenciaqueseconsideranormal.Esmuyimportantequeelpacienteseacapazderelajarlosmsculosdelsegmentoqueseestexaminando.

Unaresistenciadisminuidacorrespondeaunahipotona.Seobserva



enlesionesdelcerebeloydesusvas,denerviosperifricosydemotoneuronasdelastaanteriordelamdulaespinaltambinseencuentraenlafaseagudadeunalesinmedular.Alsacudirunbrazoounapiernahipotnica,losmovimientossonmssueltosqueencondicionesnormales.

Unaumentodelaresistenciacorrespondeaunahipertona.Existenvariostipodeaumentodeltonomuscular:

Rigidezespsticao"ennavaja":secaracterizaporuntonomayoraliniciarelmovimientoqueluegodisminuye.Espropiodelesionesdelavapiramidal.Rigidezplstica(o"entubodeplomo"):elaumentodeltonomuscularesparejoalolargodetodoelmovimiento(p.ej.:sepuedeencontrarenlaenfermedaddeParkinson).Rigidezenruedadentada:laresistenciamuscularsesientecomopequeassacudidassucesivas,comosilaarticulacinestuvierareemplazadaporunaruedadentada(p.ej.:tambinsepuedeencontrarenlaenfermedaddeParkinson).

Reflejostendneosprofundos.

Paradesencadenarestosreflejoselpacientedebeestarrelajado.Elestmuloseaplicaconunmartillosdereflejos.Laextremidadseponeenunaposicinenlacualelmsculoqueseestimularquedaligeramenteestiradoylarespuestaesfcildeobservar.Elgolpedebeaplicarsesobreeltendnenformaprecisayconlasuficienteenergaparaobtenerunacontraccin.

Elexaminadorsefijarenlavelocidadeintensidaddelacontraccinmuscular,enlarelacinentrelafuerzadelestmuloaplicadoylarespuestaobtenida.Tambinconvienefijarseenlavelocidadderelajacindelmsculodespusdehabersecontrado.Siempresedebecompararunladoconelotro.

Laintensidaddelosreflejossepuedeexpresarsegnlasiguienteescala:

0 Nohayrespuesta+ Respuestadbil++ Respuestanormal.+++ Hiperreflexia++++ Hiperreflexiayclonus

Alexistirhiperreflexiaesfrecuentequebastenestmulossuavesparaobtenerelreflejoyqueelreareflexgenaestaumentada(reaenlaquesepuededesencadenarelreflejoconelgolpedelmartillo).

Losreflejosmsestudiadossonlossiguientes(conlasracesquelosintegran):



reflejobicipital(C5,C6):elbrazodelpacientedebeestarparcialmenteflectadoaniveldelcodo.Elexaminadorapoyasudedopulgar(ondice)sobreeltendndelbcepsyconelmartillodereflejossegolpeadirectamentesudedoelquetransmiteelgolpealtendndelbceps.reflejotricipital(C6,C7):seflectaelbrazodelpacienteenelcodoysetraccionaelbrazoligeramentehaciaelpecho.Segolpeaeltendnporencimadelcodo.Seobservalacontraccinmuscularylaextensindelcodo.reflejobraquioradialosupinador(C5,C6):elantebrazodebeestarparcialmentepronadoyelgolpesobreeltendnseaplicaunos3a5cmporencimadelamueca.Seobservalaflexinysupinacindelantebrazo.reflejorotuliano(L2,L3,L4):elpacientedebeestarsentadoconlaspiernascolgando,osiestendecbito,elexaminadortomalaspiernasylasflectaunpoco.Elgolpeseaplicaeneltendnrotuliano.Seobservalacontraccindelcudriceps.reflejoaquiliano(fundamentalmenteS1):estandoelpacienteendecbitodorsal,laextremidadsegiraenrotacinexterna,larodillaseflecta,yelpiesehiperextiendeunpocoparaestirarlosmsculosgastronemios.ElgolpeseaplicasobreeltendndeAquiles.Seobservalacontraccinmuscularylaflexinplantardelpie.Enhipotiroidismoseobservaunarelajacinlentadelmsculo.Unaformadeobservarmejorestaetapaderelajacinessacandoelreflejoconelpacientehincadoalbordedelacamilla,mientraselexaminadorleflectaelpiehaciadorsal.

Otrosreflejos.

cutneosabdominales:correspondeaunreflejodetipopolisinpticoqueseestimulaenlapiel.SobreelombligocorrespondealosdermtomosD8aD10ybajoelombligo,D10aD12.Elestmuloseaplicaconunobjetoromodesdeelbordelateralhaciaelcentro.Lonormalesqueenelladoestimuladolosmsculosabdominalessecontraigan.Estosreflejosseintegrananiveldelencfaloycuandoexisteunalesindelavapiramidalsecomprometen.Enpersonasobesas,ocongrandescicatricesabdominales,oquesonmayores,pierdensignificado.reflejoplantar(L5,S1):elestmuloseaplicaconunobjetoromoporelbordelateraldelaplantadelpie,desdeeltalnhaciaarriba,tomandounacurvahaciamedialaniveldelacabezadelosmetatarsianos.Lonormalesquelosdedosseflecten.Cuandoexisteunalesindelavapiramidalelreflejosealterayocurreunadorsiflexindelprimerdedo,pudiendolosotrosdedospresentarunaseparacincomoabanico.EstaalteracinseconocecomosignodeBabinski.Puedetambinocurrirenotrascondicionescomointoxicacinmedicamentosaoporalcohol,odespusdeunaconvulsinepilptica.clonus:sepresentaenestadosdehiperreflexiaexageradaporlesindelavapiramidal.Paradesencadenarloseproduceunestiramientobruscodelmsculoyluegosesostienelatraccin.Elclonusconsisteencontraccionessucesivascomounaoscilacinmuscular.Seencuentrade



preferenciaaniveldelreflejoaquilianoyelrotuliano.

Formadepresentacindelaslesionesdelavapiramidal.

Cuandoocurreunalesindelavapiramidalenelencfalo(aniveldelacortezacerebralodelacpsulainterna),seobservanalteracionesquepuedenseralgodiferentessegnlaetapadeevolucinylaalturadelalesin.Silalesinesbrusca,comoocurreenoclusionesvasculares,puedeocurrirunahemiplejacontralateralquealprincipioserhipotnicaehiporeflctica.Posteriormenteevolucionarhacialahipertona("ennavaja")ylahiperreflexia,incluyendoelsignodeBabinskiylapresenciadeclonus.Silalesinespredominantementedelacorteza,lahemiplejaserdisarmnica,perosilalesinesenlacpsulainterna,lahemiplejaserarmnica.Enlacaraseobservarnlossignosdeunaparlisisfacialcentral:elmovimientodelosmsculosdelafrenteylosorbicularesseconservan(oseafectanpoco),perohaciaabajohayparlisisydesviacindelacomisurabucalhaciaelladosano.Tambinenuncomienzosepuedeobservarunadesviacinconjugadadelamiradahaciaelladodelalesinporelefectopredominantedelhemisferiosano("losojosmiranhacialalesindelcerebro"o"evitanmirarlahemipleja").Aveces,lacabezatambinsedesvaenformasimilar.Desdeunprincipioseafectanlosreflejosabdominales.

Laslesionesdelavapiramidalaniveldeltroncoencfalopuedenproducirhemiplejasalternas,enlasqueseproducendficitdenervioscraneanosenelladoipsilateral,ydficitmotordelasextremidadesdelhemicuerpocontralateral.Respectoaldficitdenervioscraneanos,silalesinesenelmesencfalo,sepuedeverunaparlisisdeltercerpar(conloqueelojosevedesviadohaciaelladoexterno)siesenlaprotuberancia,seafectanlosnerviosabducenteyfacial(ojodesviadohaciamedialyparlisisfacialdetipoperifrico)siesenelbulboraqudeosepuedecomprometerelhipogloso(lalenguasedesvahaciaelladodelalesin).

Cuandolalesinesenlamdulaespinal,frecuentementeelcompromisoesbilateraly,dependiendodelaalturadelalesin,sepresentaunacuadriplejaounaparapleja.Silalesinseinstalabruscamente(p.ej.:unaoclusinvascular),ocurreunshockespinalenelcualseobservaparlisishipotnicaehiporreflctica,juntoconunnivelsensitivo(niveldesdeelcualsepierdelasensibilidadhaciaabajo).Posteriormente,alcabodesemanasomeses,yenlamedidaquelaparlisisnosehayarecuperado,sepasaalafasehipertnicaehiperreflctica.Respectoalamiccinyladefecacin,enuncomienzosepresentaretencinurinaria(globovesicalporvejiganeurognica)yconstipacin.Posteriormentelavejigapuedeevolucionaraunafasedeautomatismoyvaciarseenformaintermitente,sincontrolporpartedelpaciente(vejigaautomtica).

Coordinacindelosmovimientos.



Lacoordinacindelosmovimientosmuscularesrequierequecuatroreasdelsistemanerviosofuncionenenformaintegrada:

elsistemamotor,paralafuerzamuscular.elcerebeloparalosmovimientosrtmicosylapostura.elsistemavestibular,paraelequilibrioylacoordinacindelosojos,lacabezaylosmovimientosdelcuerpo.elsistemasensorial,paracaptarlasposiciones.

Entrelaspruebasqueseefectanparaevaluarestasreas,destacanlassiguientes.

Pruebandicenarizytalnrodilla:selesolicitaalpacientequeconeldedondicedeunamanotoqueenformaalternadaeldedondicedeunamanodelexaminadorysupropianariz.Conlaspiernaselmovimientoconsisteentocarseunarodillaconeltalndelaotrapiernayluegoestirarla(odeslizareltalnporlareginpretibialdelapierna,haciaeltobillo),efectuandoestovariasveces.Cuandoexisteunalesinenelcerebelo,elmovimientonoesprecisoypresentaoscilaciones:alacercarseeldedooeltalnalobjetivosevenajustesenlatrayectoriapudiendofinalmentechocarconlopasardelargo.Estaalteracinseconocecomodismetra.Lapruebaseefectaconlasextremidadesdeunladoydelotro.Efectuarmovimientosalternantesrpidos:porejemplo,tocarseelmusloconunamanoconlapalmahaciaabajoyluegoconlapalmahaciaarribaenformasucesivayalternada.Despusserepiteconlaotramano.Otraalternativaesmoverlasmanoscomo"atornillando"unaampolleta.Lafaltadecoordinacinsellamaadiadococinesia.Seveenlesionesdelcerebelo.Observacindelamarcha:seobservalaposicin,elequilibrio,elmovimientodelaspiernas,sihaybraceo.Porejemplo,personasconlesionescerebelosaspresentanunamarchazigzagueantepacientesconParkinsontienenunamarchargica,conpasoscortos,etc.

Masasmusculares.

Ascomoseevalanlasfuerzas,elobservarelvolumendelasmasasmuscularespuedeserotroelementodelexamenfsico.Fenmenosdedenervacin,porafeccindenerviosperifricosoneuronasdelasastasanteriores,puedenllevaraunaatrofiamuscularyfasciculaciones.Debeplantearseeldiagnsticodiferencialconenfermedadesdelmsculomismo(miopatas)yatrofiaspordesusoopordesnutricin.

Presenciademovimientosinvoluntarios.

Diversosmovimientosinvoluntariospuedenpresentarse:temblores,tics,fasciculaciones,movimientosatetsicos,corea,distonas,etc.



Muchosdeellosdependendelesionesdelosncleosbasalesdelcerebro.

Existenvariostiposdetemblores.Losderepososenotanmscuandolaextremidadestpasiva,ydesaparecenodisminuyenalefectuarunmovimiento(p.ej.:eneltemblorelParkinson).Lostembloresposturalessepresentanalmantenerunaposicin(p.ej.:eltemblorfinodelhipertiroidismo,estadosdeansiedad,detipoesencialofamiliar).Eltemblorintencionalaparecemientrasseefectaunmovimiento,especialmentealacercarsealobjetivo(p.ej.:enlesionescerebelosas).Esfrecuentequecuandolapersonaseponenerviosa,eltembloraumenta.

Laatetosisesuntrastornocaracterizadopormovimientoscontinuos,involuntarios,lentosyextravagantes,principalmentedemanosydedos,frecuentementedetiporeptante(como"serpientes"),queseobservanporlocomnenlesionesdelcuerpoestriado.Elcoreacorrespondeamovimientosbruscos,breves,rpidos,irregularesydesordenados,queafectanunoovariossegmentosdelcuerpo,sinritmonipropagacindeterminada,quehabitualmenteselocalizanenlacara,lenguaypartedistaldelasextremidades(elcoreadeSydenhamseacompaadesignosdefiebrereumtica).Losticssonmovimientosbreves,repetitivos,estereotipados,quesepresentanaintervalosirregulares(p.ej.:pestaearguiando,muecas,encogidadehombros,etc.).

Lasdisquinesias(odiscinesia)sonmovimientosrepetitivos,bizarros,algortmicos,quefrecuentementeafectanlacara,boca,lengua,mandbulaseproducengestos,movimientosdelabios,protrusindelalengua,aperturaycierredelosojos,desviacionesdelamandbula.Lasmsfrecuentessonlasdiscinesiasorofaciales(discinesiastardivas).

Lasdistonassoncontraccionesmuscularesquepuedenserpermanentesodesencadenarsealefectuardeterminadosmovimientos.

IV.Sistemasensorial.

Paraevaluarelsistemasensorialseexaminanlosdistintostiposdesensaciones:

Dolorytemperatura(tractosespinotalmicos)Posicinyvibracin(columnasposteriores)Tactosuperficial(tractosespinotalmicosycolumnasposteriores)Discriminacindedistintosestmulos(dependeengranmedidadelasreasdeinterpretacinsensorialdelacortezacerebral)

Paraexaminarlasdistintassensacionesconvienequeelpacientecierresusojos.Losestmulosseaplicanendistintaspartesdelcuerpoysecomparaunladocon



elotro.Lainformacinqueseobtienedebeintegrarseconlosotroshallazgosdelexamencomodficitmotoresydelosreflejos.

Losestmulosdolorososseinvestiganconunobjetopunzante.Serecomiendausaragujasestriles.Nosedebenusarinstrumentospunzantesquepuedanservirdemediodetransmisindeinfeccionesdeunpacienteaotro.Tambinconvienealternarentreunobjetopunzanteyotroquenolosea,yqueelpacientediscrimine.Analgesiaeslaausenciadelasensibilidadaldolor,sinprdidadelosrestantesmodosdesensibilidadesequivalenteaanodinia.Hipoalgesiaesunadisminucindelasensibilidadaldoloresequivalenteaunahipoestesiadolorosa.Hiperalgesiaesunaumentodelasensibilidadaldoloresequivalenteahiperestesiadolorosa.Disestesiaeslaproduccindeunasensacindisplacenterayenocasionesdolorosaporunestmuloquenodebieraserlo,comorozarconunalgodn.Parestesiassonsensacionesespontneasenlaformadehormigueos,adormecimiento,"agujasquepinchan",etc.

Silasensibilidadaldolorestnormal,noesnecesarioexaminarlasensibilidadtrmicayaquevaporlasmismasvas.Encasodeduda,seexaminaconuntuboquecontengaaguafrayotroconaguacaliente,oundiapasnquesecalientaoenfraconagua.

Eltactosuperficialofinoseexaminaconunamotadealgodnoconelpulpejodeundedo.Elpacientedebeestarconsusojoscerradosoimpedidodeverlaszonasquesonestimuladasinterponiendounaalmohada.Convienepedirlequedigacundosienteycundono.Elexaminadorvatocandodistintossitios,alternaentreunladoyotro,yenocasionesnotocaalpacienteparaverelgradodeconcordanciaentreelestmulorealylarespuestadelpaciente.

Lasensacinvibratoriaseexaminaconundiapasndebajafrecuencia,entre128Hzy256Hzqueseaplicavibrandosobreprominenciasseas(articulacionesinterfalngicas,metatarsofalngicadelprimerdedo,malolosdelostobillos,lamueca,elcodo,etc.).Siexisteduda,eldiapasnseaplicaavecesvibrandoyotrasno,yaqueelpacientepodraestarrespondiendoenbasealapresinquesienteynoporlavibracin.Enneuropatasperifricaslasensibilidadalasvibracioneseslaprimerasensacinquesepierdeocurreendiabetesmellitus,alcoholismoyenfermedadesdelascolumnasposteriores(dficitdevitaminaB12,neurosfilis).Investigarlasensibilidadalasvibracioneseneltroncopuedeayudaradefinirlaexistenciadeunnivelsensitivo.

Lasensibilidadpropioceptivaserelacionaconlacapacidaddereconocerenquposicinestnsegmentosdelcuerpocomolosdedosolasextremidades.Paraevaluarlaselepidealpacientequecierrelosojosyseletomaundedocogindoloporamboslados.Luegoselevantaosedeprimeyselepidealpacienteidentificarlanuevaposicin(previamenteseledebeidentificarbienquvaacorresponder"haciaarriba"y"haciaabajo").Larazndecogereldedodesdelosladosynoporsucaradorsalyventralesparaevitarquereconozcalanuevaposicinporloscambiosdepresinquesedebenejercerparalograrelmovimiento.Lomismosepodrahaceraniveldetodalamanooelpie.Cuandoestasensibilidadestalterada,aligualqueconlasvibraciones,sugiereunaenfermedadquecomprometelascolumnasposteriores,nerviosperifricoso



races.

Lacapacidadparadiscriminaralgunosestmulosdependedelacortezacerebralensusreassensoriales.Laestereognosiseslacapacidadparaidentificarunobjetoporeltacto,teniendolosojoscerrados(p.ej.:unlpiz,unallave,yhastaelladodeunamoneda,segnsea"cara"o"sello").Cuandoestahabilidadsepierdesehabladeastereognosis(oastereognosia).Lagrafestesiaeslacapacidaddereconocer,estandoconlosojoscerrados,unnmeroqueelexaminadorescribeconunobjetodepuntaromaenlapalmadelamanouotrapartedelcuerpo.

Otracapacidadquedependedelacortezasensorialesladiscriminacinentredospuntos:usandodosobjetosdepuntaagudasetocaunazonadelapiel,comoelpulpejodeundedo,variandolaseparacinentrelosestmulosysevelamnimadistanciaqueelpacienteescapazdereconocer(normalmentemenosde5mmeneldedo).Otracapacidadesreconocerdndeseaplicunestmulodeterminado,estandoconlosojoscerrados.Porltimo,estelfenmenodeextincinsegnelcualcuandoseaplicandosestmulosenzonascorrespondientedeambosladosdelcuerpo,siexisteundficit,elpacientereconoceelestmulodelladoquesientemejor.

Cuandoexisteunalesindelacortezasensorial,lasmanifestacionessonenelladocontralateralendondeseencuentraunaumentodeladistanciadediscriminacinentredospuntos,fallaelreconocimientoprecisodedndeseaplicelestmuloyseproduceelfenmenodeextincin.

V.Signosmenngeos.

Cuandoexisteunairritacindelasmeningesporunainfeccin(meningitis)ounsangramientosubaracnodeo,puedenaparecersignosespecficosqueorientanaestacondicin.Ellossonlarigidezdenuca,elsignodeBrudzinskiyeldeKernig.

Parabuscarsiexisterigidezdenucaelpacientedebeestarendecbitodorsal,relajado,ysinalmohada.Convieneexplicarleloquesevaahacerparaqueserelajebienynoestcontemor.Setomasucabezaporlanuca.Primerosemovilizahacialosladosparacomprobarqueelpacienteestrelajadoyquenoexistenproblemasmuscularesodelacolumnacervicalquedesencadenendolor.Descartadasestascondicionesseflectalacabezaponiendomuchaatencinenlaresistenciaqueexisteparalograrlo.Serepiteestounayotravezhastaformarseunaimpresin.Indudablementeesnecesariaunaetapainicialdeentrenamientoparaformarseunaideadecundoexisteunarigidezdenuca.Cuandoexisteunairritacinmenngea,laresistenciaesalflectarlacabezaynoconlosmovimientoslaterales.Estamaniobranosedebeefectuarsiexisteelantecedentedeuntraumatismodelacabezaodelcuelloynoseestsegurodelaestabilidaddelacolumnacervical.

ParabuscarelsignodeBrudzinskiseflectalacabezaconunpocodemayorenerga,perosinexagerar,yseobservasitiendeaocurrirunaflexindelasextremidadesinferioresaniveldelascaderasylasrodillas.Encondicionesnormalesnodeberaocurrir.



ParabuscarelsignodeKernigexistendosalternativas.Laprimeraeslevantarambaspiernasestiradasyversitiendenaflectarseaniveldelascaderasylasrodillas.Lasegunda,esflectarunapiernaaniveldelacaderaydelarodillayluegoestirarlaparaversiexisteresistenciaodolor.Despusserepiteconlaotraextremidad.Cuandoelfenmenoesbilateral,sugiereunairritacinmenngea.Cuandoesunilateral,puedecorresponderaunalumbocitica.

Otrosexmenesquesedebenefectuarenpacienteconcompromisoprofundodeconciencia.

Enunpacienteconuncompromisoprofundodeconciencia(ensoporprofundooencoma),esmuyimportantefijarsequetengasuvaareadespejada,queestrespirandoyquenoestenshockoenparocardaco.Losantecedentespuedanobtenersedefamiliares,conocidosotestigospresencialesdeloocurridosondegranayuda.Seevalaelcompromisodeconcienciayelrestodelexamenneurolgicobuscandodficitfocalesyasimetras.

Enestospacientenosedebedilatarlaspupilasparamirarelfondodeojo.Tampocosedebeflectarlacabezasinohayseguridadquelacolumnaestestable.

Enelcrneosebuscansignosdetraumatismos.Lasalidadesangreolquidocefaloraqudeoporlanarizolosodos,ounaequmosisdetrsdeunaoreja,plantealaposibilidaddeunafracturadelabasedelcrneo.

Elalientopodradelatarunpacienteconintoxicacinetlica,encefalopataportal(ftorheptico)oinsuficienciarenal(ftorurmico).

Lapresenciadeheridasrecientesenlosbordesdelalenguaplantealaposibilidaddeconvulsionesepilpticas.

Laobservacindelaspupilasesmuyimportante.Porejemplo,unaanisocoriapuedeserunamanifestacindeunenclavamientodelamasaenceflicaporhipertensinendocraneana.

Cuandolafuncindeltroncoencfaloestindemne,setiendenamantenerlosreflejosoculoceflicos(ojosdemueca).Estosconsistenenquecuandoelexaminadorhacegirarlacabezadelpacientehaciaunoyotrolado,mantenindolesusojosabiertos,stostiendenaquedarseenlaposicinqueestabanantesdeiniciarelgiro,comolosojosdeunamueca.Estosreflejossepierdencuandoexisteunalesinenelmesencfalo,enlaprotuberanciaoelcomaesmuyprofundo.

Tambinpuedenaparecerrespuestasestereotipadasenformaespontneaofrenteaestmulosexternos,comolassiguientes:

Rigidezdedescerebracin:secaracterizaporunarigidezgeneral,conbrazospegadosaltronco,codosextendidos,



antebrazospronados,muecasydedosflectados,piernasextendidasyconlospiesenextensinplantar.Seobservaenlesionesdeldiencfalo,mesencfalooprotuberancia,perotambinentrastornosmetablicoscomohipoxiaehipoglicemiasevera.Rigidezdedecorticacin:secaracterizaporunarigidezgeneral,conbrazospegadosaloscostados,conloscodos,muecasydedosflectadosylasextremidadesinferioresextendidasenrotacininternaylospiesconflexinplantar.Seobservaenlesionesdetractoscorticoespinalesensitioscercanosaloshemisferioscerebrales.

Cuadroresumendevariaslesionesneurolgicas(semencionanposiblesalteraciones,peronosignificaquenecesariamenteestnpresentes).

Ubicacindelalesin

Motor Sensibilidad Reflejostendneosprofundos

Tonomuscular.

Cortezacerebralocpsulainterna(p.ej.:oclusinarterialporembolaotrombosis)

Hemiplejadisarmnicacontralateral,siesencorteza,yarmnica,sieslacpsulainterna.Posibledesviacinconjugadadelamirada("miralalesin").

Hemianestesiacontralateral

Aumentados(fasetarda)signodeBabinskiabdominalesabolidos.Enlafaseaguda,losreflejostendneospuedenestardisminuidos.

Aumentado"ennavaja".Enlafaseaguda:disminuido.

Troncoencfalo(p.ej.:oclusinarterialporembolaotrombosis)

Hemiplejasalternasdiplopiadisartria

Variable Aumentados(fasetarda)

Aumentado"ennavaja".Enlafaseaguda:disminuido.

Mdulaespinal(p.ej.:trauma,tumores,isquemia)

Cuadriplejaoparapleja(eldaohabitualmenteesbilateral)

Nivelsensitivo(dficitsensitivoeneldermtomocorrespondiente)dficitsensitivopordebajodelnivel

Aumentados(fasetarda).Enfaseaguda:shockespinal.(reflejosausentes).

Aumentado(fasetarda).Enfaseaguda:disminuido.

Gangliosbasales(p.ej.:enfermedadde

bradiquinesia(movimientoslentos),

Noafectada Normalesodisminuidos

Aumentado(en"tubodeplomo",en



Parkinson) temblores "ruedadentada")

Cerebelo(p.ej.:isquemia,tumor)

Ataxia,dismetra,adiadococinesia,marchaatxicaocerebelosa,nistagmo,movimientosanormales

Noafectada Normalesodisminuidos

Hipotona

Neuronasmotorasinferiores(astasanterioresdelamdula)(p.ej.:polio)

Paresiayatrofiamuscularendeterminadossegmentosfasciculaciones

Noafectada Disminuidos Posiblementedisminuido

Ubicacindelalesin

Motor Sensibilidad Reflejostendneosprofundos

Tonomuscular.

Nerviosespinalesyraces(p.ej.discointervertebralherniadoanivelcervicalolumbar)

Paresiayatrofiamuscularsegnracescomprometidasaveces,fasciculaciones

Dficitsegneldermtomocorrespondiente

Disminuidos Posiblementedisminuido

Mononeuropata(unnervioperifrico)(p.ej.:trauma)

Paresiayatrofiamuscularsegndistribucindelnervioperifricoaveces,fasciculaciones

Dficitsensorialsegndistribucindeesenervio


Polineuropata(variosnerviosperifricos)(p.ej.:alcoholismo,diabetes)

Paresiayatrofiamusculardepredominiodistalaveces,fasciculaciones

Dficitsensorialdistal,como"calcetn"o"guante"parestesias


Uninneuromuscular(p.ej.:miasteniagravis)

Fatigabilidad,msqueparesia

Noafectada Normal Normal



Msculo(p.ej.:distrofiamuscular)

Paresiaproximal,msquedistal

Noafectada Normalodisminuido

Normalodisminuido

ResumendelExamenNeurolgico:

1. Concienciayexamenmentala. Niveldeconciencia

orientacineneltiempoorientacinenelespacioreconocimientodepersonas

2. Lenguaje:capacidadparacomprenderpreguntassimplescapacidadpararesponderenformaatingentecapacidadparanombrarobjetoscapacidadparaleercapacidadparaescribir

3. Memoriadehechosremotosdehechosrecientescapacidadparaaprendercosasnuevas

4. Funcionescognitivassuperiorespensamientoabstracto(comparaciones,diferencias,contenidoderefranes)clculoaritmticoyseriesinvertidascapacidadparareproducirundibujo

5. Estructuracindelpensamientoypercepciones(estadosconfusionales,ilusiones,alucinaciones)

6. Estadoanmicoypersonalidad2. Nervioscraneanos

I. Olfatorio2. Optico3. Oculomotor4. Troclear5. Trigmino6. Abducente7. Facial8. Auditivo9. Glosofarngeo

10. Vago11. EspinalAccesorio12. Hipogloso

3. Elsistemamotora. Fuerzas2. Tonomuscular3. Reflejostendneosprofundosycutneos4. Coordinacindelosmovimientos5. Masasmusculares6. Movimientosinvoluntarios



4. Elsistemasensoriala. Dolorytemperatura2. Posicinyvibracin3. Tactosuperficial4. Discriminacindedistintosestmulos

5. Signosdeirritacinmenngea

Definicionesincorporadasalglosariodetrminos:adiadococinesia,analgesia,atetosis,corea,cuadriparesia,cuadripleja,disestesia,dismetra,disquinesiasodiscinesias,distonas,estereognosis,fasciculaciones,grafestesia,hemiparesia,hemipleja,hiperalgesiaohiperestesia,hipoalgesiaohipoestesia,miopata,monoparesia,monopleja,paraparesia,parapleja,paresia,parestesias,pleja,TINITUS .

Preguntas:

1. Cmosedistingueunaparlisisfacialcentraldeunaperifrica?2. Quhemianopsiadaunalesinqueafectaladecusacindefibrasenelquiasmaptico?3. Qualteracindelamiradaproduceunaparlisisdelsextonerviocranealdeunlado?4. Haciadndesedesvalalenguacuandoexisteunaparlisisdelnerviohipoglosodeunlado?5. Qutrayectosiguenlostractoscorticoespinales?6. Pordndeviajalasensibilidadpropioceptivayvibratoriaenlamdulaespinal?7. Pordndeviajalasensibilidadaldolorylatemperaturaenlamdulaespinal?8. Cmosemanifiestaunahemiseccinmedularaniveltorcico?9. Cmosemanifiestaunalesinencortezacerebralanivelfrontalyparietal?

10. Cmosemanifiestaunalesinaniveldetroncoencfalo?11. Cmosemanifiestaunalesinaniveldemotoneuronasinferioresdelasastasanterioresdela

mdulasea?12. Qumanifestacionessonmscaractersticasdealteracionesdelbuloscerebelosos?13. Qumanifestacionessonmscaractersticasdelesionesdelosgangliosbasales?14. Qutiposdehiperreflexiasepuedeencontraryenrelacinaqulesiones?15. Qusignossepuedenencontrarenunameningitis?

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Apuntes de Semiología