Apuntes Gero

Apuntes de Gerodontología. Curso 2009/2010

5º Odontología

Juan Pascual Torres

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TEMA 1: INTRODUCCIÓN A LA GERODONTOLOGÍA

GERODONTOLOGÍA: la Gerodontologia es aquella parte de la Odontología que estudia los efectos del envejecimiento en la cavidad oral y abarca los diferentes métodos para promocionar la salud, prevenir y curar las alteraciones bucodentales en las personas de edad avanzada. (Gordon 1972; Künzel 1991).

ODONTOLOGÍA GERIÁTRICA: la Odontología Geriátrica es aquella parte de la Odontología que trata del cuidado de la salud oral de los ancianos con una o más enfermedades crónicas, debilitantes, físicas y/o mentales, asociadas a tratamientos medicamentosos y/o problemas psico-sociales (Ettinger & Beck 1984).

AMERICAN SOCIETY OF GERIATRIC DENTISTRY: "The life span of any civilization can be measured by the respect and care that is given to its elderly citizens, and those societies which treat the elderly with contempt have the seeds of their own destruction within them.“ A.Toynbee

Las necesidades odontológicas de los más mayores están cambiado y aumentado. El tratar a personas ancianas no sólo requiere conocer los aspectos médicos y odontológicos del envejecimiento, sino también muchos otros factores como la capacidad ambulatoria, su nivel de independencia, de socialización, y sus funciones sensoriales.

Existen muchas barreras que pueden interferir en el tratamiento odontológico de las personas mayores:

- Complicaciones propiamente odontológicas.

- Polifarmacia.

- Pluripatología.

- Disminución de las capacidades funcionales.

- Pérdida de independencia.

- Actitudes desconocidas sobre el cuidado dental propias de los más mayores.

- Recursos económicos limitados.

La misión de la ASGD es superar estas barreras a través de la educación, de programas clínicos específicos, de investigación y legislando un entorno adecuado.

European

College of

Gerodontology

Gerodontology

Blackwell Munksgaardwww.dentistry.blackwellmunksgaard.com/ger

ESPERANZA DE VIDA MUNDIAL

El fenómeno del envejecimiento es común en todo el mundo, tanto en países desarrollados como los que están en vía de desarrollo.

¿Está la Odontología preparada afrontar este nuevo reto?


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ESPERANZA DE VIDA MUNDIAL

El fenómeno del envejecimiento es común en todo el mundo, tanto en países desarrollados como los que están en vía de

¿Está la Odontología preparada para

EPIDEMIOLOGÍA: SALUD ORAL EN EUROPA Y ESPAÑA.

A principios del S. XX sólo una de cada cuatro personas llegaba a los 65 años. En las condiciones de mortalidad actuales, 86 de cada 100 personas llegan a la vejez.


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EPIDEMIOLOGÍA: SALUD ORAL EN EUROPA Y

o una de cada cuatro En las condiciones de

mortalidad actuales, 86 de cada 100 personas llegan a la


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Europa, a pesar de tener el 6,17% de la población de planeta, sólo contribuye con el 1% del crecimiento demográfico mundial (India 21% y China 15%). El aumento de personas entre el año 1999 y 2000 (de 376 a 377,02 millones de habitantes), se debe a:

1. Diferencia entre nacimientos y defunciones: 372.000

2. Saldo migratorio positivo: 680.000

La esperanza de vida en España es una de las más largas de Europa y del mundo:

� Hombres 76,2 (Suecos 77,4)

� Mujeres 83,1

Los mayores de 64 a. vivirán un promedio de...

� Hombres: 17 años

� Mujeres: 21 años

El riesgo de estar en rangos de pobreza durante la tercera edad en España es de:

• 29% (16% en el año 1995)

• Francia 16% (17% en el año 1995)

Índices de dependencia en España (mayores de 65 años en relación a la población activa de 15 a 64 años):

1995: 22,5%

2005: 24,5%

2025: 33,6%

2050: 67,5%


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Pero los ancianos, aun siendo socialmente útiles, se vuelven más débiles, más propensos a sufrir problemas médicos y cualquier tipo de accidente.

Alargar la vida sin solucionar el problema de la decadencia, no tendría demasiado sentido. Según la OMS, los humanos hemos alcanzado una esperanza de vida más que razonable (“años a la vida”).

El odontólogo tiene un papel crucial en la función de dar “vida a los años”: mejorar la salud oral comporta aumentar la autoestima, mejorar la vida social, defender la nutrición, conservar, en definitiva, las ganas de vivir.

En muchos países el objetivo ya no es alargar mucho más la vida, sino disminuir el período de agonía.


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TEMA 2: INTRODUCCIÓN A LA GERIATRÍA

¿Realmente la vejez empieza a los 65 años?¿Dónde y porqué se estableció este mito?

Todo viene del canciller alemán Otto Von Bismark, llamado el canciller de hierro. (Schönhausen, Magdeburgo; 1 de abril de 1815 - Friedrichsruh; 30 de julio de 1898) llamado el canciller de Hierro, fue un político prusiano, artífice de la unificación alemana y pieza clave de las relaciones internacionales de la segunda mitad del siglo XIX. Se dio cuenta de que el nivel socioeconómico de las clases trabajadoras fue subiendo y había que tratarlos bien para que no se organizase una revuelta. Por 1ª vez hizo una ley de seguridad social y creó la 1ª ley de jubilación conocida. Esta ley marcaba que el estado podía pagar a un 2% de la población que eran los mayores de 65 años.

NACIMIENTO DE LA GERIATRÍA COMO ESPECIALIDAD MÉDICA:

En 1990 se empieza a enseñar geriatría en las facultades de medicina de España.

DESARROLLO DE LA GERIATRÍA


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GERIATRÍA: rama de la Medicina dedicada a los aspectos preventivos, clínicos, terapéuticos y sociales de las enfermedades de los ancianos.

GERONTOLOGÍA: Ciencia básica que estudia el envejecimiento de los seres vivos.

CARACTERÍSTICAS DIFERENTES DEL ENFERMAR DEL ANCIANO

GERIATRÍA: diferencias con otras especialidades, ha introducido:

• Enfoque integral (no sólo la enfermedad, sinó también el entorno biopsicosocial).

• Trabajo en equipo (interdisciplinario) (diagnóstico cuádruple : médico, enfermería, social, funcional).

• Niveles asistenciales diferentes (agudos, centros de media y larga estancia, hospital de día, domicilio, residencia, etc.)


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Todo lo que representa tratar a personas mayores consume más tiempo que el trabajo médico convencional (igual que en odontología).

CONCEPTOS ERRÓNEOS DE LA GERIATRÍA

• Creer que Geriatría es igual a personas > 65 años. • Creer que Geriatría es igual a “centros de crónicos”. • Desconocer los distintos “niveles asistenciales” (agudos, media estancia,

hospital de día, domicilios...). • Desvirtuar la relación entre lo médico y lo social (por exceso o por defecto).

DESCONOCIMIENTO DE LA GERIATRÍA Y ACTITUDES NEGATIVAS

GERIATRÍA. ACTITUDES

La atención al anciano es más laboriosa:

• Gran número de síntomas. • Gran número de enfermedades. • Gran consumo de medicamentos � xerostomía � aumentan las bacterias.

No implica forzosamente un mal uso del sistema sanitario por parte del viejo. La población anciana no es homogénea. No todas las personas mayores son iguales desde un punto de vista físico y psíquico, únicamente por tener una edad parecida.

Muchas personas llegan a edades avanzadas con buen estado de salud.

“Entre un 15 - 40 % de los ancianos de 70 años carecen de enfermedades objetivables”

J Am Geriatr Soc 1983 ; 31 : 721 - 727

No es posible predecir la salud de un individuo en función únicamente de su edad.


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Hay una gran variedad interindividual, en una misma franja de edad una enfermedad se puede manifestar de muchas formas, desde la aguda hasta la muerte. El momento de la muerte dependerá de la genética del individuo, las condiciones ambientales y los comportamientos previos.

TIPOLOGÍAS DE PACIENTES ANCIANOS

• Anciano sano: o Persona de edad avanzada. o Ausencia de enfermedad objetivable (otra cosa es que la tenga).

• Anciano enfermo: o Anciano sano. o Con una enfermedad aguda. o Se comporta parecido a un enfermo adulto.

• Anciano frágil: (alto riesgo) o Persona de edad avanzada. o Por condiciones médicas, mentales o sociales se encuentra en situación

de equilibrio inestable (alto riesgo de sufrir un cambio que le obligue a necesitar recursos sanitarios y /o sociales ).

� Por ejemplo: anciano que vive solo en un 4º piso sin ascensor que se rompe un fémur y pasa a ser dependiente; paciente con DM muy bien controlada.

o Persona portadora de enfermedades de base (morbilidad), en situación de equilibrio o compensación, en los cuales pequeñas complicaciones le llevan de forma brusca a una situación de gran discapacidad:

� Una gripe. � Una caída con lesiones de tej. blandos. � Un cambio en la medicación. � Una infección leve.

o Curva de fragilidad: � Si estas en una situación de discapacidad a los 30 años tienes

muchísimo más margen de resolución que una persona con 80.

Situación de

dependencia

Examen!!


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• Paciente geriátrico: o Paciente de edad avanzada.

+ o Enfermedad crónica discapacitante.

+ o Invalidez, dependencia, alteración mental, problemática social

Tanto el frágil como el geriátrico son los que dan sentido a esta disciplina.

SÍNDROME GERIÁTRICO

En geriatría se habla de los síndromes geriátricos que intentan describir a una parte de la población de edad avanzada enferma. Muchas veces el objetivo no es curarlo sino reinsertarlo en la sociedad como mínimo como estaba antes. Hay 12.

- Las íes de la geriatría (12 síndromes geriátricos)

1. Inmovilidad (úlceras por presión).

2. Incontinencia (por cada pañal de bebé se venden 3 de adulto).


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3. Inestabilidad y caídas.

4. Introversión (depresión).

5. Iatrogenia (polifarmacia).

6. Impactación fecal (constipación): las dietas líquidas son astringentes (poca fibra y pocas proteínas) y suelen causar obesidad.

7. Inmunodeficiencia (infecciones).

8. Insuficiencia sensorial (vista y oído).

9. Inteligencia alterada (demencia y confusión).

10. Inanición (malnutrición).

11. Indigencia (falta recursos y problema social).

12. Infausto (enfermo terminal).

TEMA 3: CAMBIOS BIOLÓGICOS

CARACTERÍSTICAS DIFERENTES DEL

CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE ANCIANO

1. SINTOMAS Y SIGNOS¿enfermedad o envejecimiento?

2. COEXISTENCIA ENFERMEDADES CRONICAS (comorbilidad) (mezcla síntomas)

3. POLIFARMACIA (alta frecuencia efectos indeseables)

4. INCAPACIDAD FISICA

actividades vida diaria)

5. INCAPACIDAD COMUNICACIÓN

6. DEPENDENCIA SOCIAL / FAMILIAR

Fracaso del enfoque médico tradicional (anamnesis, exploración, tratamiento…). Esto lleva a:

1. Sentimiento de ineficacia.2. Actitudes pasivas. 3. Atribuirlo todo a la edad.4. Frustración del personal sanitario.

Los pacientes en geriatría, enevaluación y de cuidados especialmente dirigidos a sus problemas


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TEMA 3: CAMBIOS BIOLÓGICOS -ENVEJECIMIENTO

CARACTERÍSTICAS DIFERENTES DEL ENFERMAR DEL ANCIANO

CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE

SIGNOS INESPECIFICOS ¿enfermedad o envejecimiento?

COEXISTENCIA ENFERMEDADES (comorbilidad) (mezcla

(alta frecuencia efectos indeseables)

INCAPACIDAD FISICA (pérdida autonomía no acorde severidad) (dependencia actividades vida diaria)

INCAPACIDAD COMUNICACIÓN (demencia, déficit vista / oído, depresión...)

DEPENDENCIA SOCIAL / FAMILIAR (cambios estructura familiar, vivir solo,...)

el enfoque médico tradicional (anamnesis, exploración, tratamiento…).

Sentimiento de ineficacia.

Atribuirlo todo a la edad. Frustración del personal sanitario.

geriatría, en general, se benefician de un tipo específico de evaluación y de cuidados especialmente dirigidos a sus problemas.


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ENVEJECIMIENTO

ENFERMAR DEL ANCIANO

(pérdida autonomía no acorde severidad) (dependencia

(demencia, déficit vista / oído, depresión...)

(cambios estructura familiar, vivir solo,...)

el enfoque médico tradicional (anamnesis, exploración, tratamiento…).

general, se benefician de un tipo específico de


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VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL (VGI)

Antecedentes históricos:

� Gran Bretaña 193 , Marjorie Warren.

� Idea valoración integral.

� Intentar retorno al domicilio y evitar institucionalización.

Elementos básicos de la VGI:

“Es un proceso diagnóstico multidimensional e interdisciplinario destinado a cuantificar las capacidades y los problemas médicos, psicológicos, funcionales y sociales del individuo anciano, con el objetivo de elaborar un plan exhaustivo de tratamiento y seguimiento a largo plazo”.

(J.M. Ribera, Conceptos y generalidades en geriatría. En: Farreras/Rozman. Medicina Interna. 13ª eds; Mosby-Doyma, Madrid 1995, p 1283. )

No sólo se valora la salud física general sino que además se determina la capacidad funcional del individuo, el entorno del paciente y se tiene en cuenta su estado mental ya que puede determinar el tipo de tratamiento y la actitud.


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El proceso de la Valoración Geriátrica es básicamente el mismo, independientemente del entorno en el que se realice la valoración:

- consultas ambulatorias.

- domicilio.

- en un hospital o centro de día.

- en una residencia o institución.

- en un centro socio-sanitario.

- en un hospital de agudos.

Habrá modificaciones y/o adaptaciones al entorno, en función del tiempo y espacios disponibles, y de la situación del paciente, para efectuar la valoración.

El Objetivo de la evaluación:

a) Conseguir la máxima independencia posible.

b) Mantener al paciente en la comunidad.

Cuando lo anterior no sea posible, se intentará hallar la ubicación más adecuada y el soporte necesario, adaptado a sus necesidades.

Consta de cuatro etapas básicas:

1. Situación basal: a. ¿Cuál es el grado de independencia? (capacidad funcional). b. ¿Existe deterioro cognitivo? (estado mental). c. ¿Qué soportes necesita y dónde, para mantenerse en la comunidad?

(estado social). 2. Valoración exhaustiva: problemas médicos, necesidad de cuidados, situación

familiar 3. Formulación:

a. Listado de problemas. b. Listado de intervenciones.

4. Intervenciones

La Valoración Geriátrica

precisa de dos puntos de

vista

Una primera visión global que

evalúe la situación general

Una segunda visión más detallada

y exhaustiva, dirigida a evaluar los

problemas más concretos

(listados de problemas, y de

intervenciones…)

1ª ETAPA BÁSICA. SITUACIÓN BASAL

¿Cuál es el grado de independencia? cabo por sí mismo una actividad o unla vida diaria )).

La capacidad funcional es un marcador del estado de salud en ancianos similar a:

- La función respiratoria es en neumología- La agudeza visual en oftalmología- ... - La capacidad funcional


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1ª ETAPA BÁSICA. SITUACIÓN BASAL

¿Cuál es el grado de independencia? � Capacidad funcional (Capacidad para llevar a cabo por sí mismo una actividad o un proceso(aplicable en general para actividades de


a función respiratoria es en neumología. a agudeza visual en oftalmología

a capacidad funcional para las AVDs es en geriatría.


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Capacidad para llevar a plicable en general para actividades de



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• Estado mental:

El deterioro de la función cognitiva es un síntoma o síndrome que puede ser causado por distintas enfermedades. P.ej. El deterioro cognitivo puede ser un síntoma de demencia, depresión o de estado confusional.

¿Cómo se evalúa la función cognitiva?

A) Interrogando acerca de: orientación, memoria, cálculo, pensamiento abstracto, capacidad de juicio, lenguaje, praxias (explorando habilidad psicomotora…).

B) Cuestionarios de “screening”: instrumentos o test validados para detectar deterioro cognitivo.

1. Mini-Mental State Examination de Folstein. 2. Mini-Examen Cognitivo de Lobo. 3. Short Portable Mental Status Questionnaire de Pfeiffer. 4. Mental Status Questionnaire de Khan.

Todos ellos tienen versiones españolas adaptadas y validadas

Todos los test de screening detectan el deterioro cognitivo pero no son capaces de diferenciar entre sus diferentes causas: demencia, estado confusional agudo*, depresión, otras.


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• Estado social:

Hay que averiguar quién suple o ayuda en aquellos casos en los que son dependientes para las AVDs. Éste será el cuidador principal , en él tendremos que valorar:

� Su voluntad y disponibilidad de tiempo.

� Su estado de salud física y psíquica.

� Su capacidad para llevar a cabo su función.

� Qué recursos o ayudas necesita.

� Valorar número horas que el paciente está solo en el domicilio.

� Nivel de sobrecarga del cuidador.

� Riesgo de desbordamiento (síndrome del agotamiento familiar, “burn-out”): casi siempre ocurre tras una complicación aguda que empeora su nivel de dependencia.

Interés del estudio del soporte social:

� Forma parte de la valoración integral de los Pacientes ancianos (Modelos biopsicosociales).

� Puede influir en la evolución de las enfermedades crónicas.

� Puede influir sobre la mortalidad.

� Afecta sustancialmente al riesgo de institucionalización.

Hay algunas preguntas validadas para evaluar el soporte familiar y social:

1. ¿Vive usted solo o acompañado?

2. ¿Cuántas visitas ha recibido en el último mes?

*Estados confusionales agudos (delirium):

persona de edad avanzada, relativamente

comunicada y jovial que, de un día para otro,

deja de estar comunicativo o padece algún

desorden de comportamiento. Puede que

tenga un fallo sistémico generalizado y que

muera en 48h. El que pueda sobrevivir

depende de la velocidad del diagnóstico y

siempre quedan secuelas.


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Ambas preguntas evalúan variables sociales importantes como son:

- El nº de personas de conviven en una misma unidad familiar.

- El nº de contactos que tiene con otras personas (visitas).

Welin y cols. demostraron que la falta de soporte social se asociaba significativamente con una mayor mortalidad. Estos autores hallaron una relación entre el nº de personas que conviven en una misma familia y la mortalidad. Así:

Cummings et al. estudiaron un grupo de 111 ancianos con fractura de cadera y hallaron que aquellos con mayor número de contactos sociales alcanzaron una mejor recuperación a los 6 meses que los que se hallaban aislados socialmente.

SÍNDROME DE AISLAMIENTO

- Pérdida de interés por el entorno.

- Inexpresividad facial.

- Respuestas lentas y breves.

- Disminución movimientos corporales.

- Confusión con otras enfermedades (Parkinson, depresión, demencia).

La falta de soporte social y emocional se asoció significativamente a una mayor mortalidad en pacientes ancianos tras sufrir infarto de miocardio.

¿Tiene alguien en quien confiar sus problemas o preocupaciones?

� Pregunta validada como indicadora de la percepción subjetiva del grado de soporte emocional.

� Aquellos que respondían negativamente a la pregunta (ausencia de confidente) tenían peor evolución en caso de infarto de miocardio...

2ª ETAPA BÁSICA. VALORACIÓN EXAHUSTIVA E INTEGRAL

ASPECTOS MÉDICOS DE LA VALORACIÓN GERIÁTRICA:

• Anamnesis:

Entrevista clínica al anciano: actitudes

o Mayor tiempo y dedicación (habilidad, esfuerzo y paciencia).


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o Evitar prejuicios y actitudes nihilistas (valoración superficial).

o Interrogar al paciente y contrastar información con familiares.

o Problemas de comunicación (situarse a la misma altura, contacto físico, preguntas sencillas, etc...).

Elaborar una buena historia clínica comporta mayor dificultad y complejidad ( > 1ª visita). Debemos conocer bien los cambios fisiológicos del envejecimiento para saber diferenciarlos de la enfermedad.

Antecedentes a resaltar:

- Intervenciones y hospitalizaciones previas, coexistencia de varias enfermedades crónicas (comorbilidad)

- Situación basal (nivel funcional basal - AVDs).

- Recogida de analíticas, Rx y ECG previos con fines comparativos.

- Ser riguroso al aceptar diagnósticos pasados (buscar pruebas objetivas, informes, etc…).

- Actitud de sano escepticismo respecto a los diagnósticos (demencia?, sdre. confusional ?, Parkinson ?, insuf. cardíaca ?...).

Enfermedad Actual:

- Rara vez existe una sola molestia principal. - Diferenciar el problema principal que motiva la

consulta. - Interrogar cada problema separadamente. - La descripción médica de un síntoma debe

relacionarse con el grado de incapacidad que provoca.

- La presentación de las enfermedades es “atípica”.

Diagnóstico Principal

a. Cuantificar su severidad (escalas y/o clasificaciones específicas para cada enfermedad). Ejemplos :

I. Clasificación de Child en cirrosis hepática. II. Clase funcional de N. York en insuf. cardíaca.

III. Clasificación grados de disnea (I…IV).

Causas de Presentación “atípica” de Enfermedades en

Geriatría:

1. Cambios en el organismo sobre el que asienta la

enfermedad:

- Alteraciones morfológicas y funcionales.

- Deterioro sistemas de defensa.

- Disminución capacidad de adaptación y reserva.

2. Comorbilidad y Polifarmacia:

- Una enfermedad o su tratamiento oculta a otra.

3. Dificultades obtención historia clínica:

- Problemas comunicación (deterioro sensorial,

demencia...).

- Actitudes de cuidadores o médicos.

- Actitudes del paciente ante su enfermedad.

- Síntomas muy larvados (inespecíficos).

4. Exploración física más difícil.

5. Pruebas complementarias difíciles de obtener e

interpretar:

- Binomio riesgo / beneficio.


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b. Hacer constar grado de repercusión funcional en las AVDs.

Historia de la Medicación

- Pedir que traiga toda la medicación que toma. - Averiguar los “porqués” de cada una. - Medicación a largo plazo no revisada (fallo de seguimiento). - Evitar fármacos de eficacia dudosa.

Evitar en lo posible la polifarmacia: las interacciones medicamentosas son más frecuentes cuanto mayor sea el nº de fármacos prescritos.

Incorporación de datos sociales y familiares: momentos cruciales en la vida del anciano:

- Pérdida de un ser querido. - Pérdida del soporte familiar. - Ingreso en una residencia. - Pérdida de su autonomía. - Enfermedad terminal. - etc...

Motivo de consulta e historia social:

- Razón por la que viene hoy a la visita. - Ocupación anterior del paciente. - Vivienda (escalones, ascensor?). - Descripción actividades un día corriente. - Identificar al cuidador principal.

Deseos y expectativas del paciente y de la familia:

� Actitud del paciente o la familia ante decisiones médicas de prolongar la vida.

� Tener en cuenta sus opiniones y su escala de valores.

• Evaluación médica:

Estado nutricional:

- Estado de la cavidad oral. - Estado de los dientes y encías. - Encuesta dietética. - Peso. - IMC. - Circunferencia del Brazo. - Etc...


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• Capacidades sensoriales:

Vista:

- Evaluar visión útil para AVDs (contar dedos...). - Revisar corrección (gafas,...), si procede. - Si existe enfermedad oftalmológica conocida (revisar tratamiento,

complicaciones, etc...). - Detectar enfermedades oftalmológicas no

conocidas (prevención deterioro visual...). - Cartas oftalmológicas (carta de Jaeger...). - Enfermedades oftalmológicas más

frecuentes en ancianos : o Cataratas. o Problemas de refracción. o Glaucoma. o Retinopatía diabética. o Degeneración de la mácula.

- Todas ellas son prevenibles, las cuatro primeras son potencialmente tratables. - Prevención del deterioro visual.

Oído:

- Evaluar si existe problema de audición (dificultades comunicarse en ambientes ruidosos, etc...).

- Antecedentes de enfermedades otológicas (intervenciones quirúrgicas otológicas, focos ototóxicos, etc...).

- Pruebas de screening de audición (test de susurro, cuestionarios “Hearing Handicap Inventory for Elderly (HHIE)”.

- Descartar tapón de cera (otoscopia rutinaria). - Valorar necesidad de audífonos


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3ª ETAPA BÁSICA. FORMULACIÓN.

LISTA DE PROBLEMAS E INTERVENCIONES: (médicos, sociales, de cuidados…)

• Médicos: repercuten sobre la capacidad funcional.

o Enfermedades activas: son situaciones o condiciones del presente que requieren vigilancia en el momento actual.

o Problemas médicos activos: � 1º Identificar “diagnósticos mayores”.

• Aquellos que tienen mayor repercusión sobre la capacidad funcional y/o sobre la calidad de vida. Por ej.: AVC, insuf. cardíaca, fractura de fémur, demencia…

• También se puede poner el problema o síndrome clínico: por ej. disnea, deterioro cognitivo, trastorno de la marcha, dolor, etc...

� 2º Identificar “diagnósticos menores” • No tienen repercusión directa sobre capacidad funcional

pero requieren vigilancia y control: por ej. HTA, diabetes,…

• Pueden hacerse constar otros problemas y/o alteraciones analíticas, que sin ser diagnósticos, son problemas activos que influyen en capacidad funcional y/o en estado general, y que requieren seguimiento y control. Por ej. dolor, anemia, hipopotasemia, etc...

� Evitar poner en los listados, los antecedentes, que en el momento actual no son tributarios de vigilancia, y no generan ninguna intervención.

� Diagnóstico principal: • Cuantificarlo en su fase evolutiva (escalas,

clasificaciones…, pronóstico). • ¿Está razonablemente bien diagnosticado? • ¿Procede hacer alguna exploración o estudio que aporte

información valiosa? • ¿Dicha información valiosa, modificará de forma

significativa el tratamiento, mejorará la calidad de vida del enfermo?

• ¿Están agotados todos los posibles tratamientos? • ¿Son necesarios todos los fármacos que toma? (aportan

beneficios probados? mejoran síntomas? provocan yatrogenia?…).

Ventajas de “Lista de problemas” :

- Establece plan inicial para investigar y

tratar cada uno de los problemas.

- Es muy valiosa en el seguimiento

continuado del anciano.

- Facilita establecer prioridades de

diagnosticar y tratar.


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o Problema capacidad funcional: Si está deteriorada, deberá constar como problema :

� ¿El deterioro funcional, está justificado por el diagnóstico principal, o bien por alguna otra enfermedad o condición relevante?

� ¿La dependencia es de aparición reciente? � ¿Procede un programa de fisioterapia, para mejorar el deterioro

funcional? (evaluar indicaciones, factores pronósticos, consulta a rehabilitación…).

o Problema estado mental (función cognitiva):

La formulación de estos problemas, debería repetirse sistemáticamente en todos los pacientes en que se efectúe una Valoración Geriátrica.

La lista de problemas deberá contrastarse en equipo con el resto de profesionales:

- Haciendo constar los problemas derivados de los cuidados de enfermería y sus intervenciones.

- Problemas de situación familiar (recursos necesarios al alta, planificación del proceso del alta, reubicación en otros recursos, centro socio-sanitario, centro geriátrico, centro de día, ...)

VENTAJAS DE LA V.G.I.

1. Mejora la exactitud diagnóstica al descubrir problemas ocultos.

2. Ayuda a decidir ubicación asistencial más adecuada.

3. Disminuye necesidades de hospitalización por procesos agudos.

4. Reduce la duración de los ingresos hospitalarios.


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5. Mejorías significativas funcionales, afectivas y cognitivas.

6. Disminuye el número de fármacos prescritos.

7. Indirectamente disminuye los costes asistenciales.

8. Puede llegar a prolongar la supervivencia.

Hasta un 38% de nuevas enfermedades u otros problemas discapacitantes fueron descubiertos en un programa de “Valoración Geriátrica Integral”, en comparación con la valoración clínica normal. (Tullock & Moore. A randomized controled trial of geriatric screening

and surveillance in general practice. J R Coll Gen Pract 1979, 29: 733.) Se obtuvieron más de un 10% de cambios significativos con el tratamiento apropiado.


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TEMA 4: ENVEJECIMIENTO ORAL. REPERCUSIONES PARA EL TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO

CAMBIOS DENTINARIOS Y PULPARES EN PERSONAS DE EDAD AVANZADA

EN DENTINA

1. Aumento del nº de túbulos mineralizados (esclerosis dentinaria). 2. Formación de dentina intratubular desde el ápice en dirección a la corona a

medida que se envejece. 3. A nivel coronal no se produce una obliteración completa hasta que el paciente es

muy anciano.

EN PULPA

1. Disminución de los componentes celulares (fibroblastos, fibrocitos y odontoblastos) y aumento de los haces de fibras colágenas.

2. Disminución de la cantidad y calidad de vasos sanguíneos y nervios: disminución del aporte sanguíneo, especialmente coronal.

EN ESMALTE

1. Desgaste incisal, oclusal e interproximal.

2. Pérdida de detalles estructurales, superficie lisa.

3. Aspecto más amarillo y menos transparente por los cambios dentinarios.

4. Grietas y fisuras debidas a productos corrosivos que pueden causar decoloración.

5. Porcelanas antiguas pierden naturalidad en comparación con los dientes natuales envejecidos.

EN CEMENTO

1. Aumento de grosor, casi el triple que en el adulto.

2. Decoloración amarillenta del cemento expuesto.


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3. Esta es la razón por la que algunos pacientes demandas tratamientos con prótesis fijas extendidas subgingivalmente por razones estéticas, incluso en casos no indicados.

DESGASTE DENTAL

Cada vez más personas llegan a edades avanzadas de la vida conservando gran número de dientes.

1. Atricción : pérdida gradual del tejido dental debido al roce de diente contra diente.

2. Abrasión: desgaste causado por un objeto externo, por ejemplo por cepillado intenso, porcelana antagonista poco glaseada, etc.

3. Erosión: desgaste causado por sustancias químicas de origen no bacteriano. Por ejemplo por consumo exagerado de cítricos.

CAMBIOS PERIODONTALES

• No hay ninguna evidencia científica que demuestre que existen alteraciones periodontales asociadas a la edad.

• Morfológicamente, con la edad se puede observar:

– Estructura de las fibras más irregulares.

– Aumento del grosor del cemento.

– La periodontitis es más prevalente con el paso de los años, sin ser, en absoluto, una consecuencia de los mismos (Papapanou y cols. 1989).

• La respuesta inflamatoria podría ser algo mayor (Holm-Pedersen y cols. 1975).

• No existe ninguna evidencia que la progresión de los procesos periodontales sea más importante en las personas de edad avanzada.

• De hecho, el anciano con una pérdida moderada de soporte periodontal tendrá un mejor pronóstico que la persona joven con la misma cantidad de pérdida de soporte.

• La respuesta al tratamiento periodontal es igual que en las personas jóvenes, excepto en personas con problemas en la destreza manual.


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CAMBIOS EN LAS GLÁNDULAS SALIVALES

PRINCIPALES FUNCIONES DE LAS GL. SALIVALES

- Lubrificación: mucina, glicoproteínas.

- Antimicrobiana.

- Integridad de la mucosa.

- Tampón.

- Remineralización.

- Inmunidad.

SECRECIÓN SALIVAL NORMAL:

• Saliva en reposo: 0,1-0,2 ml/min.

• Estimulada: 0,5-0,7 ml/min.

MEDICIÓN DE LA SECRECIÓN SALIVAL EN REPOSO

- Paciente sentado en reposo. Tragar antes de iniciar la prueba. - Dejar fluir en la boca la saliva durante 2 minutos y escupir en un recipiente. - Repetir dos veces más hasta un tiempo total de 6 minutos. - Medir.

MEDICIÓN DE LA SECRECIÓN SALIVAL ESTIMULADA

- El paciente sentado chupa un trozo de parafina. - Que trague primero o deseche la saliva. - Masticar la cera durante tres periodos de 2 minutos, cada uno, recogiendo la

saliva hasta completar los seis minutos.

CAMBIOS EN LAS GL. SALIVALES

- Disminución de las células acinares que son reemplazadas por tejido adiposo conectivo.

- Moderada disminución de la secreción de saliva no estimulada (0,38 + 0,21 ml/min.)

• 70% gls. Submandibulares. • 16% parótidas. • 5% sublinguales.

- No se ha demostrado disminución de la saliva estimulada (4,3 + 2,1 ml/min.) • 50-65% gls. parótidas.


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Causas de hipofunción de las gl. Salivales:

1. Deshidratación. a. No ingesta de líquidos. b. Deshidratación transcutánea. c. Hemorragia. d. Vómito. e. Diarrea. f. Diuresis osmótica.

2. Malnutrición protéico-calórica. 3. Lesión de las glándulas salivales:

a. Radioterapia de cabeza y cuello. b. Enfermedades autoinmunes (síndrome de Sjögren) c. HIV

4. Interferencia de la transmisión neural. a. Medicamentos. b. Disfunción S.N. Autónomo. c. Enfermedades que afectan al S.N.C. (p.e. Enfermedad de Alzheimer). d. Enfermedades psiquiátricas (depresión, ansiedad). e. Grandes traumatismos. f. Disminución de la función masticatoria.

Manifestaciones clínicas:

- Dedos y espejos quedan enganchados en la mucosa. - Rollos de algodón quedan pegados y al despegarlos están secos. - Casos problemáticos de prótesis: mala adaptación a PPR y PC. - Caries recurrentes sin factores de riesgo claros.


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TEMA 5: LA PSICOLOGÍA DE LA 3ª EDAD

Generalidades sobre la percepción del envejecimiento

Existen dos modos de vivir la etapa final de la vida:

a) De un modo optimista que implica afrontarla como una oportunidad más con nuevos desafíos y la posibilidad de experimentar un nuevo crecimiento personal.

b) De una manera pesimista, con la expectativa del deterioro físico y la decadencia psíquica.

Todos sabemos la importancia que pueden tener las expectativas creadas en el devenir de la vida de cualquier individuo. Uno suele realizar una programación teórica de su propia y, a menudo, no se logra cumplir debido a la aparición de acontecimientos vitales que no se pueden evitar: una enfermedad, un cambio de estatus profesional, una separación, una defunción, etc.

La edad cronológica no refleja homogéneamente las mismas condiciones físicas o psíquicas en todas las personas. La diversidad es notable. Pero existen cada día más personas que llegan a los 95 o más años lúcidas y físicamente capaces de desenvolverse normal y autónomamente.

En Estados Unidos se ha pronosticado que para las próximas décadas habrá millones de personas de más de cien años, físicamente sanas y mentalmente lúcidas. Eso será perfectamente posible para cualquiera.

Uno de los factores que influyen en mayor medida en el proceso de deterioro en la vejez es el emocional. La forma de encajar las experiencias vitales altera el normal flujo de la vida y el funcionamiento del cuerpo y de la mente. La mayor o menor tolerancia a la frustración y la ausencia o presencia de dificultades de adaptación para aceptar cualquier circunstancia, pueden modificar notablemente la calidad de esta etapa, que podría resultar tan dinámica y útil como cualquiera de las anteriores.

Desde el punto de vista psicológico la edad avanzada presenta nuevos desafíos que algunos prefieren llamar problemas. El más importante sea quizás el aprender a vivir día a día, aceptando la realidad de la propia finitud que, como ocurre en toda la naturaleza, es un proceso necesario en la evolución hacia una transformación superior.

Aferrarse a la ilusión de la inmortalidad es pretender vivir en una total inconsciencia, gastando una valiosa energía para oponer resistencia a una realidad innegable, que cercena cualquier posibilidad de vivir una vida saludable y útil.

Esta etapa es una oportunidad que nos permite más que nunca atrevernos a ser nosotros mismos y a cambiar, si es necesario, en un momento en que el horizonte final ya no está tan lejano y no hay tiempo que perder.

La forma más inútil de desperdiciar lo que resta de la vida es deprimirse y convencerse que no hay alternativas frente a las limitaciones, cuando sabemos que todas las etapas de la vida tienen sus propios límites.


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Otra forma de perder oportunidades para nuevos desafíos es negar el paso del tiempo aferrándose a las mismas fórmulas de etapas anteriores, tratando de seguir compitiendo en una carrera perdida de antemano, y ofreciendo una imagen patética de uno mismo a los seres con los que se convive.

La mejor manera de hacerse mayor es aceptar los límites que la vida va imponiendo para, posteriormente, lograr trascenderlos, pudiendo llegar a sentirse mejor que nunca, con la tranquilidad de quien ha madurado sana y serenamente para comprender el sentido esencial de los cambios de la existencia.

Es la oportunidad del viaje del alma hacia la interioridad, que no tiene edad ni tiempo, de cuidar el cuerpo manteniéndose activo y sociable, de disfrutar de la pareja, de renovar intereses, distracciones y actividades, y de intentar una mayor apertura al mundo liberándose de las estructuras rígidas, atreviéndose a incursionar en lo novedoso y creyendo firmemente en que el desarrollo y el crecimiento personal no tiene fin y que nunca es tarde para empezar.

La depresión en las personas de edad avanzada

Existen muchas razones por las cuales la depresión en los adultos mayores es frecuentemente ignorada o no es tratada. A medida que una persona envejece, los síntomas de la depresión son más variados que cuando se es más joven. Pueden aparecer como un aumento de la fatiga, o pueden ser vistos como malhumor o irritabilidad. La depresión puede ser difícil de identificar en adultos mayores. La confusión o los problemas de atención causados por la depresión, a veces pueden parecerse a la enfermedad de Alzheimer o a otros desórdenes cerebrales.

Los cambios de humor y los síntomas de la depresión, pueden ser causados por los medicamentos que las personas mayores toman para la artritis, la hipertensión arterial o para las enfermedades del corazón. Puede ser difícil para un médico detectar la depresión. Afortunadamente, las personas que están deprimidas frecuentemente se sienten mejor con un tratamiento correcto.

¿Qué Causa la Depresión?

No hay una causa única para la depresión. Para algunas personas, una sola eventualidad puede producirle la enfermedad. La depresión afecta a menudo a personas que se sentían bien, pero que repentinamente enfrentan una muerte en la familia o una enfermedad grave. Para algunas personas, los cambios químicos en el cerebro pueden afectarles él ánimo y causar depresión. Como también aquellos que viven bajo mucha tensión, como los cuidadores de una persona enferma, podrían llegar a sentirse deprimidos. Y otros se deprimen sin razón aparente.

Las personas con enfermedades graves como cáncer, diabetes, enfermedades cardiacas, accidentes cerebro-vasculares o la enfermedad de Parkinson, algunas veces se deprimen. Se angustian al pensar en la forma en que esta enfermedad cambiará sus vidas. Podrían sentirse cansados y no ser capaces de enfrentar las cosas que les produce


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tristeza. El tratamiento para la depresión les ayuda a sobrellevar los síntomas de la enfermedad, mejorando así su calidad de vida.

La genética también puede jugar un papel en esto. Los estudios muestran que la depresión puede ser hereditaria. Los hijos de padres depresivos pueden estar bajo mayor riesgo. La depresión tiende a ser un desorden que ocurre más de una vez. Muchos adultos mayores que hayan sufrido de depresión en el pasado estarán en mayor riesgo de volver a enfermarse.

¿Cómo se presenta?

¿Cómo sabe usted cuándo necesita ayuda? Después de todo, al envejecer usted puede tener que enfrentar problemas que podrían "deprimir" a cualquier persona. Quizás está enfrentando la muerte de un ser querido o de un amigo. Es posible que esté pasando por una época difícil mientras se acostumbra a estar retirado o jubilado, y se siente solo. Posiblemente tiene una enfermedad crónica. O tal vez sienta que ha perdido el control de su vida.

Después de un período de tristeza o preocupación, la mayoría de los adultos mayores se adaptan y recuperan el balance emocional. Sin embargo, si usted está padeciendo de depresión clínica y no consigue ayuda, esta depresión podría durarle semanas, meses o incluso años. Esta es una lista de los síntomas más comunes de la depresión. Si usted está padeciendo varios de estos, y si duran más de 2 semanas, consulte con un médico.

• Una sensación de "vacío", tristeza continua y ansiedad. • Cansancio, falta de energía. • Pérdida de interés o de placer en las actividades cotidianas, incluso el sexo. • Problemas con el sueño, incluyendo problemas para dormirse, despertarse muy

temprano y también dormir demasiado. • Comer más o menos de lo usual. • Llorar mucho o con mucha frecuencia. • Molestias y dolores que no desaparecen cuando son tratados. • Dificultad para concentrarse, recordar, o tomar decisiones. • Sentirse culpable, incapaz, desesperado, o que no vale nada. • Irritabilidad. • Pensar en la muerte o el suicidio; un intento de suicidio.

Si usted es un miembro de la familia, un amigo, o presta asistencia médica a una persona de edad avanzada, preste atención a las señales de alarma. Algunas veces la depresión puede esconderse detrás de una cara sonriente. Una persona deprimida que vive sola, puede parecer que se siente mejor cuando alguien llega a visitarle. Pareciera que los síntomas se desvanecieron. Pero, cuando alguien está muy deprimido, los síntomas reaparecen enseguida.


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No ignore estas señales. Si no se trata una depresión profunda, esta puede llevar a cometer un suicidio. Escuche cuidadosamente si alguien de cualquier edad se queja de estar deprimido o dice que a nadie le importa. Esa persona podría realmente estar pidiendo ayuda.

¿Cómo conseguir ayuda?

El primer paso es aceptar que el propio anciano o un miembro de su familia necesitan ayuda. El tal vez no se sienta cómodo con el tema de las enfermedades mentales. O quizás piense que pedir ayuda es una señal de debilidad. Algunas personas creen que un paciente deprimido puede rápidamente "salir a flote"; otras creen que son demasiado viejas para recibir ayuda. Todos están equivocados.

Un profesional en salud mental puede ser de gran ayuda. Una vez que el paciente decide obtener ayuda médica, se debe empezar con el médico de cabecera. El médico debe examinar al paciente y determinar si su depresión es causada por un problema de salud (como el hipotiroidismo o deficiencia de vitamina B12) o por algún medicamento que está tomando. Después de un examen completo, el médico puede aconsejar que hable con un trabajador de salud mental, como un trabajador social, un consejero de salud mental, un psicólogo o un psiquiatra. Los doctores entrenados especialmente para tratar la depresión en adultos mayores, son llamados geriatras psiquiátricos.

No se debería dejar de obtener ayuda por miedo a lo que pudiera costar el tratamiento. A menudo, sólo un corto período de psicoterapia (terapia por medio de charlas) es necesario. Frecuentemente cubiertas por la Seguridad Social. Además algunos centros comunitarios de salud mental ofrecen tratamientos de acuerdo a la capacidad de pago de la persona.

Se debe tener en cuenta que algunos médicos de cabecera pueden no entender sobre el envejecimiento y la depresión. Si el médico no puede o no quiere ayudar al paciente en cuestión, quizás se debería hablar con otro profesional de la salud.

En algunos casos, cuando una persona mayor está deprimida y no puede o no quiere ir al consultorio del médico, el médico o el especialista de salud mental pueden tomar la iniciativa y hacerle una llamada telefónica. Una conversación telefónica no reemplazará el contacto personal que es necesario para realizar un examen médico completo, pero puede motivar a la persona para recibir el tratamiento.

Tratamientos para la depresión en las personas de edad avanzada

Un médico o especialista de salud mental puede a menudo tratar la depresión con éxito. Diferentes tratamientos parecen funcionar con personas diferentes. Por ejemplo, los grupos de apoyo pueden proporcionar nuevas habilidades de tolerancia o de apoyo social si el paciente está enfrentando un gran cambio importante en su vida (por ejemplo la jubilación, la viudedad, afrontar un enfermedad crónica discapacitante, etc.). El médico podría sugerir que el paciente visite un centro local para adultos mayores, un servicio de voluntariado o un programa de nutrición específico.


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Varios tipos de terapia por medio de "charlas" son útiles también. Alguno de estos métodos podría ayudar al paciente a tener una perspectiva más positiva de la vida. El pensar siempre sobre las cosas tristes de la vida o sobre lo que se ha ido perdiendo, puede haber llevado a la depresión. Hay otros métodos que pueden ayudar a mejorar las relaciones con los demás, para dar así al paciente más esperanza acerca de su futuro.

Mejorar el estado de ánimo requiere su tiempo, pero con el apoyo de otros y con un tratamiento médico, el paciente mejorará un poco cada día.

Los tratamientos antidepresivos también pueden ayudar. Estos medicamentos pueden mejorar el ánimo, el sueño, el apetito y la concentración. Existen varios tipos de antidepresivos. Con algunos de estos medicamentos, pueden pasar hasta 12 semanas, antes de que el paciente note que están funcionando. Es posible que el médico aconseje al paciente que continúe tomando los medicamentos durante 6 meses o más, después de que los síntomas hayan desaparecido.

Algunos antidepresivos pueden causar efectos secundarios no deseados, a pesar de que de los nuevos tratamientos tienden a ser mejor tolerados. Aún así, todo antidepresivo deberá usarse con precaución para evitar estos problemas. Debe tenerse en cuenta lo siguiente:

• El médico necesita saber que medicamentos (recetados o no), vitaminas o suplementos naturales está tomando el paciente.

• El médico también debe saber acerca de cualquier otro problema físico que el paciente pueda tener.

• Los antidepresivos deben tomarse en la dosis apropiada y en el horario correcto.

La terapia electro-convulsiva (conocida en inglés por las siglas ECT) también puede ayudar. Se recomienda cuando los tratamientos médicos no se toleran o cuando se necesita un resultado rápido. Se administra en una serie de sesiones durante unas pocas semanas, bajo sedación profunda del paciente. Tal como en otras terapias antidepresivas, se necesita un tratamiento posterior para ayudar a prevenir la reaparición de la depresión.

Ayuda de familiares y amigos

La familia y los amigos pueden jugar un papel importante en el tratamiento. Si es necesario, debe acompañarse al paciente a las citas médicas, al especialista de salud mental, o al grupo de apoyo. Hay que ser paciente y comprensivo. Habría que animar al paciente a salir con la persona de apoyo, o a realizar alguna actividad con la que disfrutaba en el pasado. Hay que animarla a estar activa y se mantenerla ocupada, pero sin hacer demasiadas cosas a la vez.

Prevención de la depresión


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¿Qué se puede hacer para disminuir el riesgo de la depresión? ¿Cómo sobreponerse a las dificultades? Hay ciertos pasos que se pueden seguir:

- Se puede tratar de prepararse para los grandes cambios en la vida, como la jubilación o la mudanza de la casa en la que se vivió durante muchos años. Una de manera de hacerlo es tratando de mantener las relaciones con los amigos por muchos años. Los amigos pueden ayudarle a aliviar la soledad cuando una persona pierde a su cónyuge. También se puede comenzar con un pasatiempo. Los pasatiempos ayudan a mantener la mente y el cuerpo activos.

- Se debería mantener siempre el contacto con la familia. Se debe permitir a los familiares que apoyen a los ancianos que se estén sintiendo muy tristes.

- Si se tiene demasiadas cosas que hacer, debe tratarse de dividirlas en pequeñas tareas que sean más fáciles de terminar.

- El ejercicio físico puede ayudar a prevenir la depresión o levantar el estado de ánimo cuando uno ya se encuentra deprimido. Los adultos mayores que están en estado de depresión, pueden obtener tanto beneficios mentales como físicos a través de ejercicios suaves, tales como el caminar al aire libre o en centros comerciales. La jardinería, el baile y la natación son otras buenas maneras de hacer ejercicio. Deberían escoger hacer algo que les agrade, empezando con solamente 10 ó 15 minutos diarios e incremente el tiempo de acuerdo a su resistencia. Sentirse bien físicamente y llevar una dieta balanceada, puede ayudar a evitar enfermedades que pueden provocar incapacidad o depresión.

Con un tratamiento adecuado, la mayoría de las personas mayores deprimidas notarán que los pensamientos positivos reemplazaran a los pensamientos negativos que aparecieron debido a la depresión. El estado de ánimo mejora poco a poco. El sentirse mejor requiere su tiempo.


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TEMA 6: ARCO DENTAL CORTO EN GERODONTOLOGÍA. ¿SIGUE VIGENTE?

En pacientes mayores de 65 años es suficiente rehabilitar de 2ºPM a 2ºPM para conseguir una estética y una función correctas.

El concepto de arco dental corto fue ideado por A.F. Käyser en el año 1981. Se aplica a aquellos pacientes con 4 unidades oclusales que abarcan el arco comprendido entre los segundos premolares de ambos maxilares.

No es válido para todos los pacientes de más de 65 años. Por ejemplo un bruxista necesitará más unidades oclusales. Además, los dientes de las personas mayores van perdiendo túbulos dentinarios y se vaan volviendo más frágiles por lo que tienen más fracturas.

Según los estudios de Käiser un 80% de la población tolera perfectamente bien un arco dental corto.


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TEMA 7: SÍNDROMES GERIÁTRICOS. CARACTERÍSTICAS DE PRESENTACIÓN DE LAS ENFERMEDADES EN EL ADULTO MAYOR.

INTRODUCCIÓN

El envejecimiento se caracteriza por una progresiva reducción de la reserva homeostática de cada sistema y aparato. Este deterioro, conocido como "homeoestenosis", comienza en la tercera década de la vida y es gradual, lineal y variable entre los individuos. Estos cambios a su vez son muy diversos entre los distintos órganos y aparatos de una persona y reciben la influencia de la dieta, el medio ambiente y los estilos de vida.

De estos hechos emergen algunos principios:

- Las personas envejecen de diferente manera, desacreditando cualquier estereotipo del adulto mayor.

- Una caída brusca en la función de cualquier sistema o aparato es siempre debida a una enfermedad y no al "normal envejecimiento".

- El deterioro en el funcionamiento de sistemas y aparatos puede ser atenuado mediante la modificación de algunos factores de riesgo como: hipertensión arterial, sedentarismo, tabaquismo y obesidad.

- El envejecimiento exitoso no es una utopía, es más bien una posibilidad. - En ausencia de enfermedad, la reducción en la reserva homeostática, vista con el

pasar de la edad, no debe causar síntomas ni imponer restricciones en las actividades de la vida diaria.

En otras palabras "los adultos mayores son enfermos a causa de que están enfermos y no debido a que son viejos".


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EL ADULTO MAYOR COMO PACIENTE

En el adulto mayor distinguir una condición de enfermedad de una saludable es una empresa generalmente complicada. Las siguientes son algunas características del adulto mayor como paciente:

1. El adulto mayor omite o refiere mal sus síntomas: los adultos mayores tienden a referir menos síntomas a su médico. Este hecho se debe a muchas razones que van desde la atribución de los síntomas al envejecimiento, el miedo a la medicina y a la hospitalización por experiencias propias o ajenas, o debido a factores culturales y sociales. También debemos considerar la influencia del deterioro cognitivo, depresión o ansiedad y de la función neurosensorial (hipoacusia, cataratas, menor percepción del dolor, etc.), lo que puede dificultar el reconocimiento de los síntomas y su comunicación al médico.

2. Presentación atípica: en el paciente geriátrico muchas enfermedades producen síntomas inespecíficos, sin localización, pero que sin embargo deterioran la capacidad funcional. En esta edad, una enfermedad de cualquier órgano desequilibraría primero aquella función con menor capacidad de adaptación ("lo más vulnerable"). Debido a que "lo más vulnerable" es a menudo el sistema nervioso central, los aparatos genitourinario, cardiovascular y esquelético, un número limitado de síntomas predomina (delirio, depresión, deterioro cognitivo, incontinencia urinaria, síncope, caídas, inmovilización, etc.) sin importar la enfermedad subyacente (4).

3. Efecto de la pluripatología: conforme la población envejece así también aumenta la prevalencia de las enfermedades crónico - degenerativas. Este hecho puede ser importante al momento de investigar la causa de un nuevo síntoma o signo: el paciente puede atribuir los síntomas recientes a un enfermedad crónica conocida (ejemplo, el dolor abdominal de una infección urinaria a una gastritis crónica); los síntomas de una de ellas o los medicamentos utilizados en su tratamiento pueden ocultar o retrasar la aparición de los de la segunda (ejemplo, la limitación en el movimiento debido a osteoartritis puede esconder la disnea o la claudicación intermitente hasta que estas ya son severas) y también la presencia de una enfermedad puede empeorar otras (ejemplo, una anemia severa puede precipitar angina de pecho o una neumonía precipitar delirio en el paciente con demencia).

A causa de que los síntomas en el adulto mayor son a menudo debidos a múltiples causas, la llamada "ley de la unidad clínica" no se aplica en esta edad. Por ejemplo, la presencia de fiebre, anemia, embolismo retiniano y un soplo cardiaco en un paciente joven nos puede hacer sospechar en una endocarditis; sin embargo, podrían reflejar una enfermedad viral transitoria, la pérdida oculta de sangre por uso de aspirina, un émbolo de colesterol y una leve esclerosis aórtica en un paciente geriátrico.


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4. Dificultad en obtener una buena historia clínica: a parte de las dificultades ya mencionadas en la elaboración de la anamnesis, los adultos mayores son más lentos en recordar e interpretar datos, se cansan fácilmente ante un interrogatorio exhaustivo, lo que origina que parte de la información deba ser recogida en entrevistas sucesivas. También el examen físico es más difícil de realizar porque el paciente no colabora, está inmovilizado, es lento en sus movimientos y en la preparación, o algunos signos clínicos pierden especificidad (ejemplo, lesiones dérmicas debidas a envejecimiento o radiación solar, presencia de extrasístoles o hiporreflexia aquiliana). En resumen, recoger una buena historia clínica requerirá de conocimiento, experiencia, paciencia, pericia y mayor disponibilidad de tiempo.

5. Los exámenes auxiliares: los pacientes ancianos colaboran menos en la preparación para exámenes auxiliares (ejemplo, guardar ayuno para una endoscopia, retener la orina para una ecografía pélvica, mantenerse inmóvil durante una TAC). En ocasiones, los exámenes no se realizan debido a carencias económicas o porque los riesgos superan los beneficios (ejemplo, broncoscopia en paciente con masa pulmonar e insuficiencia cardiaca) y, finalmente, se desconocen los rangos de normalidad en diferentes pruebas debido a la escasez de estudios en este grupo de edad.

6. Actitud de los médicos y cuidadores: los médicos pueden no tener o no querer dedicar parte de su tiempo a los adultos mayores, ya sea debido a una falta de preparación, a determinados mitos y prejuicios, debido a que atribuyen algunos síntomas y signos al envejecimiento y a enfermedades preexistentes o existen presiones del sistema sanitario para una atención rápida e incompleta. Además, debemos considerar las limitaciones al solicitar exámenes complementarios porque se les considera innecesarios, o la actitud de los familiares y los cuidadores, ya sea por exceso (forzando la institucionalización) o por defecto (negando sistemáticamente la enfermedad del paciente).

7. Posibilidad de empeoramiento “a cascada”: se conoce como empeoramiento "en cascada" a la cadena de eventos que se produce cuando una incompleta evaluación clínica y la prescripción de un tratamiento originan un nuevo estado patológico, el cual, si no es reconocido y tratado, con el paso del tiempo producirá una nueva prescripción y esto, a su vez, otra condición de enfermedad, llevando sucesivamente a un deterioro funcional y eventualmente a la muerte del paciente. Ejemplo, el uso injustificado de antiinflamatorios no esteroideos en una paciente con mialgias por hipotiroidismo se acompañará de elevación de las cifras de presión arterial e inicio de tratamiento antihipertensivo, lo que podría producir hipotensión ortostática, aumentando el riesgo de caídas, fractura del fémur e inmovilización. Esta última podría a su vez producir la muerte de la paciente por un tromboembolismo pulmonar o una neumonía.


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8. Apego al propio hábitat y difícil adaptación a otros ambientes: el adulto mayor es una persona que experimenta un conjunto de cambios psicológicos, entre los que destacan: sentimientos como temor, retraibilidad, hostilidad, inseguridad, desasosiego, ansiedad o depresión. Pero es, especialmente, el temor al abandono y a la dependencia aquello que más los aflige. En este contexto es fácil comprender los problemas de adaptación a nuevos ambientes, más aun considerando la diversidad cultural de cualquier país o región, las actitudes de la población respecto al envejecimiento de sus individuos y las de los propios médicos y personal de salud.

SÍNDROMES GERIÁTRICOS

Teniendo en cuenta todas las consideraciones anteriores, nos es más fácil comprender que las enfermedades en el adulto mayor tendrán ciertos modelos de presentación y que la principal preocupación del clínico será no solamente el diagnóstico y el tratamiento causal, sino también el mantenimiento de la función.

Se ha acuñado el término "síndromes geriátricos" para referirse a las formas de presentación más frecuentes de las enfermedades en el adulto mayor. Cada uno de ellos puede ser debidos a una o múltiples causas (Ejemplo, la incontinencia urinaria puede ser debida a hipertrofia prostática, infección e inmovilización forzada por un accidente cerebrovascular), así como una misma enfermedad puede presentarse como diferentes síndromes (Ejemplo, la diabetes mellitus puede presentarse como delirio, síncope o caídas).

Los síndromes geriátricos son:

1.- Caídas

La tasa de incidencia anual de caídas es aproximadamente de 30% en personas mayores de 65 años que son independientes y viven en comunidad, esta tasa aumenta con la edad y si el paciente reside en una casa de reposo o se encuentra hospitalizado. Los principales factores de riesgo para caídas son:


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- Edad mayor de 75 años

- Demencia

- Depresión

- Uso de psicofármacos o antihipertensivos

- Inmovilización reciente

- Alteraciones del equilibrio.

En la evaluación se consideran causas intrínsecas, es decir que dependen del paciente así como también extrínsecas o ambientales. Las consecuencias pueden ser variadas, desde la pérdida de la confianza hasta la muerte secundaria a fracturas e inmovilización.

2.- Constipación

Es la queja más frecuente en consulta externa. No hay una definición precisa sobre este problema, aunque se considera que existe constipación cuando hay esfuerzo al defecar o movimientos intestinales infrecuentes o incompletos. Las causas más frecuentes de este síndrome son:

- Afectación del llenado rectal

- Dietas inadecuadas

- Inactividad

- Enfermedades

- Medicamentos

- Idiopáticas.

La evaluación de los pacientes deberá ser integral y el manejo incluir medidas generales y farmacológicas.

3.- Deprivación neurosensorial

La afectación de la agudeza visual y auditiva están entre los problemas más frecuentes en geriatría y predisponen a la aparición de síndromes geriátricos como: caídas, inmovilización, demencia, delirio y depresión.

Estas funciones pueden ser evaluadas con el test del susurro (oído) y la tarjeta estándar de Jaeger (vista). Una de las formas más frecuentes de deprivación neurosensorial en nuestros hospitales - y quizás la menos reconocida - es el empleo de la inmovilización mecánica mediante barras, lazos y férulas que desencadenan o


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agravan condiciones como: estasis venosa, ulceraciones, delirio o que, incluso, pueden derivar en asfixia por estrangulamiento.

4.- Incontinencia urinaria y fecal

La incontinencia urinaria es considerada uno de los grandes síndromes geriátricos y se define como: "pérdida involuntaria de orina que condiciona un problema higiénico y/o social y que se puede demostrar objetivamente".

Es un síndrome con serias consecuencias médicas (infecciones, úlceras de presión, caídas), afectivas (ansiedad, depresión, pérdida de autoestima), sociales y económicas (aislamiento, mayor necesidad de cuidados y de recursos). La prevalencia es de 10 - 15% en mayores de 65 años en la comunidad y aumenta a 50 - 60% en pacientes institucionalizados, mientras que la incidencia en hospitalizados por un proceso agudo es de 30 - 40%. El enfoque debe ser amplio, determinando el tipo o los tipos de incontinencia involucrados en cada paciente (urgencia, esfuerzo, rebosamiento y funcional) y la etiología del síndrome. Se deberán instaurar las medidas apropiadas de modificación de los estilos de vida y de los medicamentos.

La incontinencia fecal se presenta, especialmente, en pacientes ancianos debilitados o inmovilizados. Las principales causas son:

− Lesiones neurológicas

− Impactación fecal.

− Abuso de laxantes.

− Tumores anorrectales.

− Infecciones.

5.- Inmovilización

Se estima que el 18% de las personas mayores de 65 años tienen problemas para movilizarse sin ayuda y que a partir de los 75 años la cifra sube al 50%. La inmovilización es más frecuente en los pacientes institucionalizados y reconoce diferentes causas:

− Enfermedades reumatológicas.

− Neurológicas.

− Cardiovasculares.

− Respiratorias.

− Neoplasias en fase terminal.


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Las consecuencias son múltiples y serias como: disminución de la tolerancia al esfuerzo, hipotensión ortostática, enfermedad tromboembólica, atelectasias pulmonares, neumonías, debilidad muscular, osteoporosis, constipación, incontinencia urinaria, delirio, depresión y úlceras de presión.

El manejo comprenderá: determinar y tratar la causa o causas de la inmovilización, iniciar un plan de rehabilitación con el apoyo de un equipo multidisciplinario, modificaciones y ayudas en el hogar y prevención de complicaciones.

6.- Síncope

Viene definido como la pérdida transitoria de la conciencia y del tono postural, con recuperación completa y sin secuelas neurológicas. En el adulto mayor aumentan en prevalencia los síncopes debidos a causas cardio y cerebrovasculares, medicamentos y metabólicas. La razón sería una disminuida homeostasis con dificultad para mantener niveles adecuados de presión arterial ante cualquier noxa o evento patológico.

7.- Úlceras de presión

Las úlceras de presión, mal llamadas por decúbito, se presentan en el 3 - 5% de los adultos mayores que viven en comunidad y la cifra aumenta en los pacientes institucionalizados u hospitalizados. Se deben a una zona de interrupción del flujo sanguíneo, con isquemia y necrosis de profundidad variable, que se produce en zonas sometidas a presión y con la participación de otros factores como: fricción, estiramiento de tejidos, humedad y contaminación local con orina o heces. Se consideran como principales factores de riesgo: inmovilización, trastorno del sensorio, desnutrición, anemia, hipertensión arterial y diabetes mellitus. El enfoque va dirigido a reconocer y tratar los factores predisponentes y desencadenantes de la inmovilización, acelerar el proceso de curación de la úlcera con medidas locales y generales y prevenir complicaciones (ejemplo, celulitis, sepsis, tromboflebitis, osteomielitis, etc.).

8.- Deterioro cognitivo crónico o demencia

Este síndrome es uno de los más frecuentes en geriatría y a menudo se le confunde con el proceso normal del envejecimiento. La demencia se caracteriza por un profundo y gradual deterioro de las funciones cognitivas del paciente, con compromiso de su capacidad para efectuar las actividades de la vida diaria y aparición de dependencia funcional. La causa más frecuente de demencia en el adulto mayor es la enfermedad de Alzheimer (la prevalencia aumenta con la edad del 3% al 65 años a 40% a los 90), seguida de otras causas como:

Apuntes de Gerodontología. Juan Pascual Torres

5º de Odontología

2009/2010

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− Infartos cerebrales múltiples.

− Uso de fármacos psicotrópicos.

− Alteraciones metabólicas (hipo e hipertiroidismo, diabetes, hipo e hiperparatiroidismo, etc.).

− Déficits nutricionales (carencia de vitamina B12 y ácido fólico).

− Infecciones (sífilis, infección por VIH).

− Hidrocefalia normotensiva.

− Hematoma subdural.

− etc.

El diagnóstico comprende una evaluación clínica completa, el uso de tests psicológicos que pongan en evidencia el déficit cognitivo (test de Pfeiffer, Mini Mental State Examination, etc.), así como exámenes auxiliares (neuroimágenes, exámenes hematoquímicos, etc.).

El tratamiento va dirigido a la causa específica de la demencia, la modificación de los factores de riesgo cerebrovasculares y en el caso de la enfermedad de Alzheimer en estadios iniciales e intermedios, el empleo de anticolinesterásicos, antioxidantes, antiinflamatorios y otras terapias (estrógenos, neurolépticos y antidepresivos) (18).

9.- Depresión

La depresión en el adulto mayor se presenta con algunos síntomas que son infrecuentes en personas jóvenes: deterioro cognitivo que simula una demencia, ansiedad, insomnio y somatización. Se sabe que el adulto mayor tiene un mayor riesgo de depresión en relación a los cambios del envejecimiento cerebral, la mayor prevalencia de enfermedades invalidantes, el uso de algunos fármacos, la inmovilización, el luto y los problemas sociales y económicos que afligen a este grupo etario.

El reconocimiento precoz de esta entidad es crucial en el pronóstico así como también el inicio del tratamiento antidepresivo con fármacos y medidas psicoterápicas.

10.- Delirio o síndrome confusional agudo

Este síndrome afecta al 15 - 30% de los ancianos hospitalizados y se debe a la interacción por parte de la vulnerabilidad del paciente y la presencia de algún factor desencadenante. El delirio se caracteriza por el inicio brusco y curso fluctuante, generalmente en horas o días, de un profundo deterioro cognitivo, una alteración en el nivel de conciencia, atención, percepción y actividad psicomotriz. Los pacientes con delirio usualmente tienen alguno de los siguientes factores predisponentes: demencia,


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inmovilización, dependencia funcional, desnutrición, deprivación neurosensorial, polifarmacia o deshidratación. Los factores desencadenantes pueden ser muy variados: infecciones, medicamentos, alteraciones del medio interno, procedimientos invasivos, insuficiencia de órgano, eventos isquémicos cardiacos o cerebrales, etc.

La detección y manejo del delirio son importantes ya que estos pacientes tienen mayor morbi-mortalidad, un tiempo de hospitalización prolongado y mayor tasa de deterioro funcional.

11.- Trastornos del sueño

Los trastornos del sueño son comunes en la tercera edad y pueden ser divididos en:

a) Trastornos primarios: síndrome de apnea durante el sueño, mioclono nocturno, síndrome de piernas inquietas, movimiento periódico de extremidades.

b) Secundarios (depresión ansiedad, tos, disnea, dolor, medicamentos, mala higiene del sueño, etc.).

En ambos casos el médico deberá diferenciar los cambios debidos al envejecimiento de la patología, recordando que las principales modificaciones en el sueño de los adultos mayores son: mayor tiempo en la cama, sueño total disminuido, mayor número de despertares nocturnos y menor rendimiento del sueño por disminución de las fases 3 y 4 del sueño no REM.

Con el avance de la ciencia y el envejecimiento de la población nos vemos diariamente obligados a manejar adultos mayores, cualquiera sea nuestra especialidad. Un mejor conocimiento de la clínica de las enfermedades en el adulto mayor y las consideraciones especiales de manejo mencionadas en el presente tema: conservación de la función y prevención de la iatrogenia, servirán para mejorar la calidad de la atención de este segmento de nuestra población.

TEMA 8: ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR EN GERODONTOLOGÍA.

LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR EN GERODONTOLOGÍA

1. INTRODUCCIÓN

1.1. Patologías sistémicas con repercusión en odontología

1.2. Patología cardiovascular más frecuente en Gerodontología

• HIPERTENSION ARTERIAL

• PATOLOGIA ISQUEMICA

• INSUFICIENCIA CARDIACA

• ENDOCARDITIS INFECCIOSA

• PACIENTES ANTICOAGULADOS

1.3. Cambios en el sistema cardiovascular de las personas de edad avanzada

• Incremento rigidez y anchura de las paredes vasculares por depósitos de grasa, esto hace que la sangre vaya con más presión (HTA). Si la HTA es crónica puede causar problemas de embolos, hemorrágia…

• Alteración propiedades elásticas de la arteria. Al aumentvasos, estos se hacen más débiles.

• Mayor resistencia periférica.

• Menor diámetro arterial.

2. PRESION ARTERIAL

2.1. Introducción

• Con la edad es frecuente que se produzca:

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ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR EN GERODONTOLOGÍA.


Patologías sistémicas con repercusión en odontología

Patología cardiovascular más frecuente en Gerodontología

HIPERTENSION ARTERIAL

PATOLOGIA ISQUEMICA

INSUFICIENCIA CARDIACA

ENDOCARDITIS INFECCIOSA

PACIENTES ANTICOAGULADOS

Cambios en el sistema cardiovascular de las personas de edad avanzada

Incremento rigidez y anchura de las paredes vasculares por depósitos de grasa, esto hace que la sangre vaya con más presión (HTA). Si la HTA es crónica puede causar problemas de embolos, hemorrágia…

Alteración propiedades elásticas de la arteria. Al aumentar el grosor de los vasos, estos se hacen más débiles.

Mayor resistencia periférica.

Menor diámetro arterial.

PRESION ARTERIAL

Con la edad es frecuente que se produzca:


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ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR EN


Cambios en el sistema cardiovascular de las personas de edad avanzada

Incremento rigidez y anchura de las paredes vasculares por depósitos de grasa, esto hace que la sangre vaya con más presión (HTA). Si la HTA es crónica

ar el grosor de los


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• Incremento presión arterial sistólica más que la diastólica.

• Aumento episodios de hipotensión ortostática, hipotensión postpandrial, etc.

Hipotensión ortostática es una caída de la presión arterial sanguínea que viene como resultado de cuando una persona ha estado de pie durante un tiempo prolongado, o cuando se pone de pie después de haber estado sentada o acostada. Una gran cantidad de sangre se acumula en las piernas impidiendo que la cantidad normal de sangre regrese al corazón, lo que da como consecuencia que tampoco sea posible que una cantidad adecuada de sangre salga del corazón para circular hacia el cuerpo, principalmente al cerebro. Con esto se produce una disminución momentánea del flujo sanguíneo al cerebro y la persona puede llegar a desmayarse.

La hipotensión ortostática se define como la caída de 20 mmHg o más en la TAS (tensión arterial sistólica) o un descenso de la TAS por debajo de 90 mmHg y una caída de 10 mmHg o más en la TAD (tensión arterial diastólica) o un descenso de la TAD por debajo de 60 mmHg dentro de los primeros 3 minutos tras adoptar la posición ortostática.

Es más grave en personas mayores porqué tienen menos capacidad de compensación.

En estos casos hemos de poner al paciente en trendelemburg.

Sd. Frontal: el paciente al recuperarse, por la falta de sangre en el cerebro (lóbulo frontal), se levanta agresivo. En personas mayores pude llegar hasta aparecer un paro cardíaco.

Hipotensión Potpandrial: se da después de las comidas. Se ha comprobado en el anciano una hipotensión postpandrial de hasta 25 mm de mercurio de sistólica, En el anciano el pico máximo se observa a media mañana y desciende en el período postprandial. El descenso nocturno es menos acusado que en el joven y el vespertino casi desaparece con la edad.

• La Tensión Arterial aumenta desde la edad adulta hasta la vejez. A partir de 65 años varía poco.

• Los fenómenos de hipotensión brusca característicos de las personas muy mayores sometidas a cambios bruscos de posición, se deben a que los mecanismos de homeostasis del organismo no tienen la misma eficacia que en edades más jóvenes. Por tanto, entre otros mecanismos, los baroreceptores, no mandan información para que se produzca una vasoconstricción ni aumento de frecuencia cardiaca.

2.2. Hipertensión Arterial

• La hipertensión arterial (HTA) es el más frecuente factor de riesgo cardiovascular modificable en personas de edad avanzada. Su prevalencia se ha incrementado notablemente debido al envejecimiento de la población y a la modificación de criterios diagnósticos, actualmente situados en 140/90 mmHg, tanto para ancianos como para adultos más jóvenes.

• La prevalencia de HTA en el anciano en España es, según el estudio ECEHA2 (n =6.330; edad media 78 años), del 70%, correspondiendo a hipertensión


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sistólica (HSA) dos tercios de los casos (tabla 1). Puede estimarse que existen 5.000.000 de hipertensos mayores de 65 años, de los cuales 3.500.000 tienen HSA, cifras que se elevarán, en 2025, a 6.000.000 y 4.500.000, respectivamente.

• La HTA sistólica (HAS) aislada es frecuente en el anciano. Se debe fundamentalmente al aumento en las resistencias periféricas y a la pérdida de elasticidad de los grandes vasos.

• En los últimos años, la HSA ha confirmado su significado como factor de riesgo, incluso con mayor valor predictivo que la HTA diastólica. Esta hipertensión "desproporcionada" origina una mayor ventana entre cifras de presión sistólica (PAS) y diastólica (PAD); esta "presión del pulso" es indicador de riesgo, estimándose que 10 mm Hg de aumento incrementan un 11% el riesgo de ictus y un 16% el riesgo de muerte. El riesgo se acrecienta con los años, es decir, que a mayor edad, mayor riesgo. La asociación con otros factores como, obesidad (22%), diabetes (17%), o hipercolesterolemia (26%) incrementa exponencialmente el riesgo cardiovascular.

(Presión del pulso: diferencia entre P sistólica y diastólica).

• Las brechas (o pozos) auscultatorias o “fenómeno gap” de la auscultación: pueden tener un espacio de hasta 50 mm HG. La forma de no caer en la brecha y subestimar la HTA es subiendo a 250 mm Hg. Recordar que la tensión arterial se debe tomar con el manguito a 2 cm por encima del codo, con el brazo a la altura del corazón, subiendo a 250 y repitiendo la medida entre 2-5 min más tarde.

Se dan en personas mayores debido a la rigidez de las paredes vasculares.

Un ejemplo: subes el manguito a 240, lo bajas y se escucha a 210 y luego se vuelve a auscultar a 130. Es hipertenso pero hay una brecha auscultatoria a 240.

• La evaluación por el dentista de la presión arterial del anciano debe realizarse de manera sistemática antes de cada intervención, haya sido o no diagnosticado de hipertenso. Hay que tener en cuenta los posibles episodios de “hipertensión de


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bata blanca” y una alta variabilidad en los valores registrados sobre todo en mayores con cifras altas de presión arterial sistólicas aisladas.

CLASIFICACIÓN DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL PARA ADULTOS DE MÁS DE 18 AÑOS SIN TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO.

CATEGORÍA PRESIÓN SISTÓLICA PRESIÓN DIASTÓLICA

Óptima -120 -80

Normal 120-129 80-84

Normal-alta 130-139 85-89

Hipertensión

Grado1 (ligera) 140-159 90-99

Grado2 (moderada) 160-179 100-109

Grado3 (grave) +/=180 +/=110

Hipertensión sistólica aislada +/=140 -90

El aumento de la presión arterial sistólica con la edad justifica que la prevalencia de hipertensión arterial sistólica aislada supere el 10% de la población mayor de 65 años.


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2.3. Valoración de la HTA en el anciano:

2.4. Tratamiento farmacológico de la HTA:

• Diuréticos. (hacen que se excreten iones con la orina)

• Antagonistas del Ca++ (inhiben los canales del calcio y así bloquean la entrada de calcio a la célula. El descenso del calcio en las células musculares arteriolares condiciona la disminución del tono contráctil, la resistencia vascular y las cifras de presión arterial).

• Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (inhiben la formación de angiotensina II a partir de la angiotensina I).Los IECA producen también una disminución de la secreción de aldosterona inducida por la angiotensina II e impiden la degradación de bradiquinina , aumentando los niveles de dicho péptido vasodilatador. Los IECA son considerados fármacos de primer escalón.

Los inhibidores de la angiotensina se usan mucho en pacientes de edad avanzada porque son seguros.

• Antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARAII). (inhiben el sistema renina-angiotensina, inhibiendo la angiotensinaII).


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• Alfa bloqueantes

E l riñón sintetiza entre otras sustancias la Renina. Esta actúa en el hígado, produciendo Angiotensina I, que por la acción de la enzima conversora de angiotensina pasa a Angiotensina II. Esta Angiotensina II actúa directamente sobre los receptores de angiotensina que están en diversos lugares del organismo:

• Riñón: donde producirá retención hidrosalina (aumentando la TA)

• Musculatura lisa de los vasos: producirá vasoconstricción (aumentando la TA)

• Miocardio: aumenta la fracción de eyección, etc.

2.5. Efectos adversos orales más frecuentes de la medicación para la HTA:

• Xerostomía: Diuréticos, IECA y β-bloqueantes.

• Reacciones liquenoides: Tiazidas, IECA, propranolol, metildopa.

• Neutropenia, tos: IECA.

• Hiperplasia gingival: Antagonistas del Ca++ (diltiazem, nifedipino, verapamil)

2.6. Manejo del paciente gerodontológico con HTA:


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• Conocer si está o no controlado y si cumple con su medicación;

• Derivarlo si no está controlado.

• Controlar el dolor antes, durante y después de la intervención.

• Analgésicos y anestesia local correcta.

• Control de la ansiedad y el stress.

• Tranquilizarlos verbalmente.

• Dar confianza.

• Administrar benzodiazepinas de acción corta. (hemos de conocer bien su uso pq puede dar depresión respiratoria en personas mayores e hiperactividad en personas con demencia y niños.)

• Usar el Oxido Nitroso (N2O) en casos problemáticos (no está exento de problemas: es un poderoso gas de efecto invernadero, por lo que las emisiones de este gas se las responsabiliza parcialmente junto con el dióxido de carbono, el metano y algunos aerosoles, como los de provocar el calentamiento global). También está relacionado con abortos (95%) y adicción en las personas que trabajan con el.

• Evitar citas largas.

• Frente a una Crisis hipertensiva: Captopril (IECA) 25 mg sublingual

3. PATOLOGIA ISQUEMICA

3.1. Consecuencias cardiovasculares del proceso de envejecimiento

El envejecimiento afecta al sistema cardiovascular, produciendo unos cambios fisiológicos que forman parte del proceso de envejecimiento normal.

Las arterias, fundamentalmente la aorta, aumentan su rigidez debido a modificaciones en la estructura de las paredes arteriales. Como consecuencia se deteriora la función endotelial y aumenta la postcarga ventricular. En el ventrículo izquierdo se incrementa el colágeno y la fibrosis intramiocárdica lo que reduce la distensibilidad, y dificulta la relajación en la diástole. En cambio los parámetros de función sistólica cambian poco con la edad. También se producen alteraciones en las válvulas mitral y aórtica, con engrosamiento, calcificación, contribuyendo todo ello a una menor distensibilidad del ventrículo izquierdo. Las alteraciones degenerativas del sistema de conducción se traducen en una mayor incidencia de enfermedad del nodo sinusal, bloqueos auriculoventriculares y de fibrilación auricular.


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¿Que es una angina de pecho?

Es un dolor en el pecho, y / o los brazos y / o mandibula que es debido a una falta de oxigeno del corazón. ¿Que causa la angina de pecho?

La angina aparece cuando el corazon que es un musculo no es alimentado con suficiente sangre,es decir no tiene suficiente riego sanguineo. Esta falta de riego puede ser debido a dos causas principales:

1ª Causa. A que los vasos que alimentan al corazón de sangre (arterias coronarias) se estrechan o deterioran por:

a. la arterosclerosis (enfermedad de las arterias debido a depositos de grasas en sus paredes). b. La nicotina que destruye los vasos. c. A un estrechamiento brusco y momentaneo sin causa aparente.

2ª Causa. A que la sangre que alimenta al corazon no llega en suficiente cantidad debido :

a. A una lesion en parte del musculo del corazon (un infarto de miocardio). b. A una estenosis aortica que es un estrechamiento u obstrucción de la válvula aórtica del

corazón. La circulación sanguinea es anormal. c. A las arritmias: el corazon late irregularmente, y no bombea sangre normalmente. d. A una anemia aguda: La falta de globulos rojos impide que el oxigeno se transporte

adecuadamente a traves de la sangre. e. A una policitemia: Demasiados globulos rojos en sangre, hacen que la circulación sanguinea

sea lenta. f. A una tirotoxicososis: Demasiadas hormonas tiroideas provocan que el corazon realice más

esfuerzo de lo que permite su riego.


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El 30% de los >65 años padecen patología coronaria. Los pacientes ancianos tienen mayor mortalidad por un síndrome coronario agudo que los pacientes más jóvenes. Esta circunstancia puede ser debida a varias razones, como los cambios fisiológicos del sistema cardiovascular, el mayor número de factores de riesgo asociados, mayor frecuencia de presentaciones atípicas de la enfermedad y tratamiento menos agresivo durante la hospitalización.

3.2. Sintomatología del anciano con coronariopatía

• Dolor típico.

• Dolor epigástrico.

• Malestar, aturdimiento, estado confusional.

• Sin dolor, hipotensión, síncope, etc.

• Ocultación de síntomas.

Cuanto mayor es el paciente, más sintomatología atípica puede presentar.

3.3. Clasificación ASA (Valoración Riesgo Anestésico- American Society of Anesthesiologists)

En ocasiones los pacientes llegan con informes de su clasificación ASA, principalmente los mayores con antecedentes de patología isquémica. La clasificación ASA se utilizó para valorar el riesgo anestésico ante una cirugía. Tb se puede utilizar para tener información paralela de lo que puede pasar ante un tratamiento odontológico.

• ASA III: Anginas estable o IAM de más de 6 meses → técnicas de reducción de stress.

• ASA IV: IAM en los últimos 6 meses →tratamiento de urgencia.

• La mayoría de los mayores que tratamos se consideran ASA II →→→→ se adapta el manejo dental a cada caso.

- Las arterias coronarias que han tenido un episodio de isquemia, son más reactivas los primeros 6 meses porque además del émbolo hay vasoconstricción.

- Si se nos presenta esta complicación en la consulta, daríamos nitroglicerina y morfina para tratar el dolor y hacer algo de vasodilatación, así el paciente deja de sentir dolor.

3.4. Factores predictivos de riesgo cardíaco ante cirugía general no cardiaca


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a) Factores mayores (retrasar o suspender la cirugía)

• Alteraciones coronarias inestables.

• IAM reciente (7-30 días).

• Anginas graves e inestables.

• Insuficiencia cardíaca congestiva descompensada.

• Arritmias cardíacas importantes.

Estos son factores predictivos de riesgo cardiaco ante una cirugía general no cardiaca. La cirugía oral se podría considerar como una de ellas. Cuando existen factores mayores se debe retrasar la cirugía. El riesgo mayor por tanto, es ante IAM reciente (en el primer mes), y por tanto la cirugía oral se debe posponer en este periodo. De todas formas, es importante las pruebas de esfuerzo que se hacen en las primeras semanas para valorar la situación y si don positivas, el riesgo será bajo.

Por tanto, no se debe tratar al paciente dentro del primer mes del infarto, aunque siempre dependerá de las pruebas de esfuerzo y de las complicaciones. Algunos trabajos hablan de esperar 3 meses e, idealmente, 1 año. Pero esto se ha visto que es mucho; antes se decía que eran 6 meses, pero actualmente ya no.

b) Factores intermedios.

• Angina de Pecho estable.

• Insuficiencia cardíaca compensada.

• Diabetes mellitus, etc .

c) Factores menores.

• Edad avanzada.

• Disnea de esfuerzo o baja capacidad funcional.

• Antecedentes de ataques cardíacos.

• Hipertensión arterial descompensada a grave.

Angina Estable: dolor al hacer ejercicio, repetitivo ante un mismo esfuerzo.

Angina Inestable: puede aparecer en cualquier momento. No hacer tratamiento. Se ha de monitorizar para tratar.

3.5. Precauciones ante el paciente gerodontológico con isquemia coronaria


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3.5.1. Interacciones de los AINES y otros analgésicos con los antihipertensivos:

La bibliografía refiere interacción de los AINES con otros fármacos que necesitan de la acción de las prostaglandinas para ejercer su efecto (recordar que el mecanismo de acción de los AINEs es por inhibición de las PG y el Tromboxano). Es el caso de algunos antihipertensivos como los IECA, los diuréticos y los beta-bloqueantes (no los bloqueadores de canales del Ca++ como el nifedipino, verapamil o diltiacem), fármacos que actúan gracias a las PG renales, donde puede existir este problema, fundamentalmente cuando el periodo de administración es superior a dos semanas. En periodos cortos, el incremento en los niveles de tensión arterial es de 10 mm Hg, lo cual no es clínicamente importante. Se ha demostrado cómo en los ancianos, donde su sistema de renina-angiotensina está alterado, así como en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva grave, el riesgo es mayor, por lo que los AINEs - incluso en periodos cortos - deben evitarse o, si son muy necesarios, administrarlos sólo durante 4 días.

3.5.2. Disminuir el estrés y la ansiedad

• Buena técnica anestésica.

• Benzodiazepinas de acción corta (↓ dosis): Midazolam (Dormicum®), Alprazolam (Trankimazin®), Oxazepam (Adumbran®)

• Tranquilizarlo verbalmente.

• Monitorizar al paciente.

• Traer los nitritos o tenerlos en nuestro gabinete: vernies, cafinitrina, etc.

• Anestesia con vasoconstrictor: aspirar, no más de 2 carpules (0.036 mg epinefrina).

• Citas cortas y a media mañana. (Por la mañana el ritmo del cortisol está aumentado).

• Posición no muy tumbada.

• Controlar la coagulación.

3.5.3. En caso de dolor precordial:

• Si tiene antecedentes de IAM y angina, considerarlo como IAM.

• Si es la primera vez, considerarlo IAM.

• Si tiene antecedentes de angina, considerarlo una Angina de pecho.

• Si dura más de 10 minutos el dolor y no se quita con 3 comprimidos, se considera que es un IAM.


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• Colocarlo en posición semisentado, no acostado.

• Administrar nitroglicerina sublingual (comprimidos de 0,6 mg) o en spray (0,4 mg), hasta un máximo de 3 dosis. (La nitroglicerina es un vasodilatador—> El paciente se empezará a quejar de dolor de cabeza. Esto significa que no debemos preocuparnos tanto por el dolor precordial, puesto que el organismo sólo es capaz de identificar un dolor y querrá decir que el dolor precordial está menguando).

• Entre toma y toma, si la tensión arterial sistólica es < 100 mm Hg, no dar otra dosis.

• Administrar oxigeno (gafas nasales o mascarilla): 3 l/min

• Administrar una aspirina (300 mg) sublingual o en fondo de vestíbulo (no tragar). (Damos aspirina para acelerar la anticoagulación).

3.6. Uso juicioso de los vasoconstrictores en este tipo de pacientes

• No más de 0,04 mg de epinefrina por cita o no más de 2 carpules de 1:100.000.

• Aspiración lenta para evitar colocar vasoconstrictor directamente en un vaso o usar, directamente, anestesia sin vasoconstrictor.

• Cuidado con el hilo retractor impregnado con agentes hemostáticos (adrenalina).

4. ENDOCARDITIS BACTERIANA

4.1. Introducción

• Aumento de la incidencia con la edad y de la mortalidad secundaria debido a:

• Calcificaciones y degeneraciones intravalvulares.

• Estado inmunológico fisiológico/patológico de la persona de edad avanzada.

• Material protésico intracardiaco

• Indicaciones y profilaxis iguales que en la edad adulta.

Aunque la incidencia ha aumentado por los motivos arriba reseñados, la mayor frecuencia sigue siendo atribuible a las causas reumáticas

4.2. Profilaxis. Pautas y recomendaciones

• 2 g Amoxicilina 1 hora antes v.o.

• 2 g Ampicilina 30 min antes i.m. o i.v.

• 600 mg Clindamicina 1 hora antes v.o. ó 30 min antes i.v.

• 2 g Cefalosporina 1 hora antes v.o. ó 1 g 30 minuto antes i.m. o i.v.

• 500 mg Azitromicina o Claritromicina 1 hora antes v.o.

• Dejar pasar entre 9-

• Uso de CHX antes de la intervención

4.3. Particularidades de la endocarditis bacteriana en odontología

• La pobre higiene y patología periapical puede producir Endocarditis Bacteriana.

• Las úlceras orales en desdentados también Bacteriana.


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Aunque la incidencia ha aumentado por los motivos arriba reseñados, la mayor ibuible a las causas reumáticas

Endocarditis bacteriana agudaulcerosa. Extensa perforación del velo aórtico derecho. Cruz JM y cols. Endocarditis infeccioel anciano. An Med Interna 2003.

En los pacientes de este estudio, solamente 4 tuvieron endocarditis atribuible a manipulación odontológica o dental.

s y recomendaciones

2 g Amoxicilina 1 hora antes v.o.

2 g Ampicilina 30 min antes i.m. o i.v.

600 mg Clindamicina 1 hora antes v.o. ó 30 min antes i.v.

2 g Cefalosporina 1 hora antes v.o. ó 1 g 30 minuto antes i.m. o i.v.

500 mg Azitromicina o Claritromicina 1 hora antes v.o.

-14 días para no crear resistencias

Uso de CHX antes de la intervención

Particularidades de la endocarditis bacteriana en odontología

La pobre higiene y patología periapical puede producir Endocarditis Bacteriana.

Las úlceras orales en desdentados también pueden provocar una Endocarditis


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Aunque la incidencia ha aumentado por los motivos arriba reseñados, la mayor

Endocarditis bacteriana aguda, forma ulcerosa. Extensa perforación del velo aórtico

Cruz JM y cols. Endocarditis infecciosa en

En los pacientes de este estudio, solamente 4 tuvieron endocarditis atribuible a manipulación

2 g Cefalosporina 1 hora antes v.o. ó 1 g 30 minuto antes i.m. o i.v.

La pobre higiene y patología periapical puede producir Endocarditis Bacteriana.

pueden provocar una Endocarditis


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PROGRAMAS DE PREVENCIÓN

• La profilaxis de la endocarditis bacteriana es un concepto sometido constantemente a revisión. Si se desea revisar los últimos conceptos sobre esta patología y su prevención se puede acudir a la Referencia 5, de descarga gratuita a través de PubMed:

http://www.ada.org/prof/resources/positions/statements/endoprop.asp.

5. Insuficiencia cardiaca

5.1. Introducción

• Insuficiencia cardiaca (IC): incapacidad del corazón de proporcionar el O2 suficiente a todos los tejidos del organismo. Una vez manifestada clínicamente la insuficiencia cardiaca, hay un 30-50% de sobrevida a 3 años.

• La Patología Coronaria es la causa más frecuente de IC. También la HTA, la patología valvular, las cardiomiopatía o la diabetes. Otras causas menos frecuentes son las de origen infeccioso o las congénitas.

• Las complicaciones más severas de la IC son: arritmias ventriculares graves y muerte súbita.

• Clínica del síndrome de IC:

- Aumento de las presiones venocapilares pulmonares y disminución de las presiones arteriales sistémicas

- Limitación y redistribución del gasto cardiaco

- Hiperactividad simpática e Hiperactividad del sistema renina-angiotensina

- Aumento de la volemia y del sodio total.

• Examen Físico General – Semiología de la insuficiencia cardiaca: Posición ortopneica/ caquexia cardiaca / piel fría, húmeda, diaforesis -excesiva sudoración- (por vasoconstricción) / mal llenado capilar, cianosis periférica (por disminución del Gasto Cardiaco) / pulso alternante y débil, taquicardia / respiración de Cheyne Stokes o taquipnea / Presión Arterial normal o baja / con o sin ictericia.

(Respiración de Cheyne Stokes: un tipo común y extraño de respiración caracterizada por períodos alternantes de apnea y hiperapnea. Por lo general, en 1 minuto, se observa un período de 10 a-20 segundos de apnea or hipopnea seguido de respiraciones de frecuencia y profundidad crecientes. Pese a la apnea, raras veces se dan casos de hipoxia.)


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• Clasificación de la Insuficiencia Cardiaca:

- Insuficiencia cardiaca derecha o izquierda, global

- Compensada o descompensada: alteraciones del Gasto Cardiaco, o Presión capilar pulmonar que pueden dar síntomas en condiciones basales e incluso en reposo.

- Aguda o Crónica: dependiendo tiempo de evolución y velocidad de progresión.

- Congestiva: Presencia de signos congestivos pulmonares o viscerales.

• Tratamiento: trasplante cardiaco o farmacológicamente (digoxina, β-bloqueantes, diuréticos, vasodilatadores, IECA, ARA, antagonistas del Ca).

5.2. Manejo odontológico del paciente con IC

• No tratar odontológicamente al paciente en períodos de descompensación del cuadro.

• Citas cortas, posición sentada o semisentada. La posición es importante porque si se le tumba toda la circulación periférica puede retornar a la circulación central sobrecargando un corazón con IC, resultando en ortopnea (disnea estando el paciente acostado).

• Utilizar sedantes para el control de la ansiedad.

• Utilizar suplemento de O2 en caso necesario.

5.3. Prescripción de fármacos en odontología a pacientes con IC

• Cuidado con los efectos adversos de los fármacos de la Digoxina con la Eritromicina, la Claritromicina o las Tetraciclinas. La Digoxina es un fármaco con un índice terapéutico bajo, es decir, el cociente entre la dosis media letal dividida por la dosis media efectiva es muy bajo. Esto significa que la dosis nociva y la efectiva están muy cercanas. Entre las personas que toman Dgoxina, un 10% tienen una enterobacteria (Eubacterium lentum) que inactiva la Digoxina, con lo que, para mantener la efectividad de ésta, requieren dosis mayores. Pero la administración de fármacos como la Eritromicina o las Tetraciclinas inactivan a esa bacteria por lo que las dosis que se le estén dando de Digoxina pueden ser más elevadas de lo previsto y aparecer síntomas de toxicidad (como hipersalivación, arritmias y alteraciones visuales).

• AINES y otros analgésicos con los antihipertensivos: La bibliografía refiere interacción de los AINES con otros fármacos que necesitan de la acción de las prostaglandinas para ejercer su efecto (recordar que el mecanismo de acción de


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los AINEs es por inhibición de las PG y el tromboxano). Es el caso de algunos antihipertensivos como los IECA, diuréticos y beta-bloqueantes (no los bloqueadores de canales del Ca++ como el nifedipino, verapamil o diltiacem), fármacos que actúan gracias a las PG renales, donde puede existir este problema, fundamentalmente cuando el periodo de administración es superior a dos semanas. En periodos cortos, el incremento en los niveles de tensión arterial es de 10 mm Hg, lo cual no es clínicamente importante. Se ha demostrado como los ancianos, donde su sistema de renina - angiotensina está alterado, así como en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva grave, el riesgo es mayor, por lo que, incluso en cortos periodos, los AINEs deben evitarse o, en caso de alta necesidad, administrarse no más allá de 4 días.

• Las petequias son áreas de sangrado muy pequeñas, pequeños puntos. Si son más grandes hasta 1 cm de diámetro son púrpuras y sin son muy extensas equimosis. La púrpura senil, no tienen porque indicar problemas de coagulación. Se debe a una pérdida de grasa del tejido subcutáneo y cambios en el tejido conjuntivo que permite una mayor movilidad de la piel. Este movimiento en cizalla, rompe pequeños vasos sanguineos que tardan entre 1-3 semanas en desaparecer de la piel. Pero hay que hacer diagnostico diferencial con un hematoma o equimosis.

6. EL ANCIANO ANTICOAGULADO

6.1. El anciano con antiagregantes plaquetarios

• El AAS es una antiagregante que inhibe la agregación de las plaquetas en el lugar de la lesión, impidiendo que se forme un trombo o un coágulo. Cuando existe una lesión, las plaquetas acuden al lugar de la lesión con el objeto de taponar la herida, exponiéndose al Factor de Von Willebrand para que se vaya formando un coágulo. Se activan secretando una serie de sustancias como el Tromboxano A2. Los antiagregantes plaquetarios inhiben irreversiblemente una enzima, la ciclooxigenasa, que a su vez inhibe la formación de Tromboxano A2, que es una Prostaglandina que se encarga de estimular la activación y la agregabilidad plaquetaria.

• Es importante destacar que se trata de un proceso irreversible durante días (no así para los AINEs – que también actúan como antiagregantes plaquetarios - desapareciendo su acción al dejar de tomar el fármaco; como precaución se recomienda retirarlos 48 horas antes del procedimiento). Desde dosis pequeñas ya se está produciendo ese efecto de antiagregabilidad. Ahora bien, se sabe que el AAS aumenta el tiempo de hemorragia (TH), pero no se ha demostrado que el TH aumente cuando se lleva a cabo una cirugía y menos una cirugía oral, fácilmente taponable. Una vez dicho esto, automáticamente no se aconseja seguir la costumbre de suprimir el AAS para una extracción dental. Además, la supresión obliga a posponer el tratamiento dental (que a lo mejor era urgente) y se aumenta el riesgo en la patología cardiovascular que han recomendado


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antiagregar, probablemente más que el riesgo que representa un leve sangrado que se puede cohibir con medidas de hemostasia locales.

AAS→↓CICLOOXIGENASA→↓TROMBOXANO A2 (PG) →↓AGREGACIÓN PLAQUETARIA

• Por lo tanto, si las extracciones son simples y el paciente no toma altas dosis de aspirina sino, por ejemplo, una infantil (125 mg de AAS), no debe quitarse la aspirina y se actúa con cautela, suturando y taponando con las medidas locales comentadas anteriormente.

• Si es una cirugía mayor (por ejemplo una elevación de seno), y el paciente está tomando AAS, hay que estudiar bien la estrategia. Ante la duda, se pide un Tiempo de Sangría (TS) y se valora.

• Lo mismo ocurre si el paciente está tomando altas dosis de AAS, donde es más probable que el TH sea de más de 20 min, en cuyo caso se debe posponer la cirugía. Si el acto quirúrgico – odontológico es muy urgente, se puede utilizar la desmopresina o una transfusión de plaquetas. La desmopresina es un fármaco análogo a la hormona antidiurética que tiene un efecto potenciador de algunos componentes de la coagulación (y también del factor de Von Willebrand). Se puede administrar vía parenteral o nasal (1 hora antes de la cirugía).

• Cuando los casos no sean muy graves pero tampoco muy light como para no hacer nada, se suspende la AAS, previo consentimiento de su médico, durante al menos 5 días, tiempo suficiente para que se hayan formado plaquetas nuevas y haya desaparecido el efecto antiagregante del fármaco.

• Con otros antiagregantes como el dipiridamol (que es más potente que la AAS) y el Trifusal (Disgren) no está del todo claro que ocurre. Por tanto, nos pondremos en lo peor, se toma el TH y si esta elevado no se trata o se interrumpe el fármaco.

6.2. El anciano con anticoagulantes orales

• La anticoagulación es esencial para prevenir la aparición de embolias en las personas con patología que predisponga a las mismas. Asimismo, los anticoagulantes orales no están exentos de problemas asociados a su uso. Los médicos dedicados a estos temas han establecido unas normas de control internacionales basadas en unos ratios destinados a calibrar el grado de anticoagulación de los pacientes.

• Tiempo de protrombina: no superior a 2,5 veces


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• International Normalized Ratio (INR): 1,5 – 2,5 (hasta 3 en pacientes con valvulopatías). El INR es el dato de laboratorio que nos determinara el estado de anticogulación por los fármacos derivados cumarínicos. El rango terapéutico variara en función de la patología del enfermo.

6.2.1. Medidas a tomar ante un paciente con anticoagulantes sometido a extracción dental

• Técnica quirúrgica cuidadosa

• Sutura alveolar si es posible (lo facilita la alveoloplastia digital simple o alveoloplastia intraseptal).

• Taponamiento alveolar (presión con gasa más de ½ hora):

- Esponjas de gelatina (Gelfoam®).

- Celulosa oxidada (Surgicel®).

- Colágeno microfibrilar (Avitene®)

- Gasa impregnada en trombina.

6.2.2. Agentes antifibrinolíticos

• Enjuagues con ácido tranexámico (Amchafibrin®)

• Irrigar el campo con 5 ml de Amchafibrin®, comprimir una gasa impregnada 20 min, enjuague durante 2 min/6h/4 días.

• Acido ε-aminocaproico (Caprofides Hemostático®):

• 100 mg/kg como dosis inicial y 30 mg/kg 3 veces

6.2.3. Otras formas de anticoagular

• Electrocoagulación.

• Cemento quirúrgico.

• Poner anestesia infiltrativa + intraligamentaria para extracciones.

• Mandar ansiolíticos, en caso necesario (el stress aumenta la fibrinolisis).

• Recomendaciones: hielo, reposo, dieta blanda, evitar colutorios, no escupir, no fumar, cuerpos extraños, evitar succión, etc.


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6.3. Anticoagulación en función de la patología de base del paciente

• Los ataques isquémicos transitorios (AIT) constituyen episodios de disfunción encefálica focal y temporal de origen isquémico y de inicio agudo, de menos de 24 horas de duración. Pueden durar de 2 a 15 minutos y la gran mayoría duran menos de una hora

• Las válvulas cardiacas más peligrosas y que mayor INR deben mantener son las mecánicas. Las válvulas de tejidos humanos o animales no tienen ese problema

Tabla: valores de INR en función de la patología de base.

Arritmias cardíacas

Valor: 1.5-2.5

Trombosis venosa profunda

ACV

Embolismo pulmonar

Ataques isquémicos transitorios

Prótesis cardíacas valvulares

Patología valvular

Algunas fibrilación auricular

Fase posterior infarto miocardio

Valor: 2.0-3.0

Válvulas cardíacas mecánicas

Embolismo sistémico frecuente

Algunos infartos miocardio

Valor: 2.5-4.0

6.4.Precauciones odontológicas ante el anciano anticoagulado sometido a tratamiento cruento

Tabla: ajustes de anticoagulación en pacientes que deben ser sometidos a tratamientos odontológicos


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Procedimientos de bajo riesgo Procedimientos de alto riesgo en

pacientes con bajo riesgo

Procedimientos de alto riesgo (cirugía curenta) en pacientes con alto riesgo

No es necesario ajustar anticoagulación.

Suspender tratamiento 3-5 días antes

Suspender tratamiento 3-5 días antes

Si INR > rango terapéutico, evitar procedimientos electivos

INR preprocedimiento (electivo)

Heparina intravenosa cuando INR < rango terapéutico

INR seguro < 1.4 INR seguro < 1.4

• El INR se debe tomar el día de la intervención (o al menos dentro de las 24 h anteriores), ya que fluctúa mucho.

• Cirugía cruenta: se refiere a extracciones múltiples de 4 o más dientes, dientes impactados, cirugía periodontal, implantes, etc. Sera medianamente segura si el INR está por debajo de 2.5

• Cirugía media: procedimientos restauradores invasivos (tallar un puente), raspado y alisado subgingival, exodoncias simples o de 2-3 dientes. Será segura si el INR es menor de 3.

• Si tenemos en cuenta que la vida media de los cumarínicos es de 36 horas y tardan unos 3 días en alcanzar valores de 2.0 en el INR, la supresión de estos fármacos implica que en 2-3 días el paciente está con valores subterapéuticos. El riesgo de trombosis será muy elevado. El protocolo ideal será reducir el cumarínico pasando al paciente a Heparina:

- Día 1: mitad de la dosis de Simtrom®.

- Día 2: 1/2 dosis Simtrom®+ 20 mg heparina/24 h

- Día 3: dosis normal Simtrom® + 20 mg heparina + control laboratorio + extracción.

• La heparina es una heparina de bajo peso molecular con una vida media de 4-6 horas


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• Hay algunos trabajos que demuestran como el uso del paracetamol junto con la warfarina aumenta el INR.

• Tetraciclinas y otros antibióticos de amplio espectro con anticoagulantes orales. La mayoría de los anticoagulantes orales (fármacos con bajos índices terapéuticos) como warfarina y acenocumarol (Simtrom®) actúan inhibiendo la síntesis de factores de coagulación vitamina K dependientes. Se ha postulado, aunque sin evidencias científicas claras, como los antibióticos de amplio espectro utilizados en odontología (como amoxicilnas, ampicilinas y tetraciclinas) actúan frente a la flora intestinal disminuyendo la síntesis de vitamina K, con lo que potenciarían los efectos finales de los anticoagulantes orales. En definitiva, en enfermos con una ingesta normal de vitamina K en la alimentación, no existen evidencias claras que estos antibióticos puedan potenciar el efecto de los anticogulantes. Esto no dispensa al odontólogo de la toma de precauciones, la observación de posibles signos clínicos de sangrado - hematomas, melenas, etc.- y la monitorización del paciente.

• Eritromicina, claritromicina o metronidazol con anticoagulantes orales (warfarina). Existen algunos antibióticos que inactivan el sistema de detoxificación de algunos fármacos “citocromo P-450”. Estas isoenzimas se encargan de la metabolización de fármacos como la warfarina. Pues bien la toma de estos antibióticos en pacientes que estén tomando warfarina se ha demostrado como puede incrementar la vida media de esta y hacer que sus efectos anticoagulantes se incrementen. Tambien parece que ocurre esta interacción con fármacos como los antifúngicos sistémicos y tópicos con la warfarina.

• No realizar cirugía en pacientes con procesos infecciosos agudos y además anticoagulados.

• Controlaremos el INR postoperatorio si toman fármacos que interaccionen con los derivados cumarínicos.

• Medidas hemostáticas locales: suturar y taponar.

• Consejos: no escupir, no fumar, no enjuagarse fuerte en 24 horas.


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CASO CLÍNICO

Anamnesis:

Albert. 66 años. Jubilado.

Pensión no contributiva.

Separado. Actualmente con pareja estable.

Antiguo capataz de almacén.

Motivo de consulta: “A mi compañera no le gusta mi aspecto bucal”.

Examen intraoral:

Paciente semidesdentado, musculatura facial disimula la ausencia de dientes. Higiene oral precaria. Presenta enfermedad periodontal, restos radiculares y una aparente clase III que no lo es.

Tiene los dientes con movilidad de tipo 2 ( A medio plazo =5 años, la supervivencia de estos dientes con movilidad tipo 2 es del 0%).

Cuando tenemos movilidad dental hay que diferenciar el origen:

- Origen perio: tendrá 0% de posibilidades de mantenerse en boca

- Origen endo: si que se puede tratar. En un problema endo, la infección busca una vía de salida y sale a través del LP. Se produce la licuefacción del hueso alrededor del diente. Si empezáramos a raspar estaríamos dañando más el LP. La solución sería tratarlo a través del tejido puulpa y entre 4-15 días volvería a tener movilidad 0.

- Origen trauma oclusal: si se ferulizan y se reparten las fuerzas si que se puede alargar algo la supervivencia de los dientes. Si tenemos necrosis por trauma oclusal, nunca toca las fibras periodontales!

Antecedentes patológicos

- HTA, controlada con IECA.

- Hipecolesterolemia, controlada con Estatinas.

- Hernia de hiato, controlada con hábitos dietéticos y posturales.

- Depresión (hace 5 años)

- IAM hace 6 años con pérdida de un 40% de la función cardiáca. (Tenía presión laboral, además de problemas personales).


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Historia odontológica

- Dientes perdidos mayoritariamente por caries.

- Frente antero-superior perdido por causa periodontal.

- Hay una cierta limitación funcional a la hora de las comidas bien compensada por el paciente.

- No hay compromiso estético.

- Ha venido por su compañera.

Hábitos de vida

- Cada día hace ejercicio físico 1 hora como mínimo.

- Dieta fraccionada en 6 para tener digestiones cortas para disminuir el reflujo. Evita las grasas, que enlentecen la digestión.

- 2 litros de agua, como mínimo.

- Ve el futuro con optimismo.

- Ya no fuma, desde que superó la depresión.

- Alcohol: alguna cerveza con los amigos y un vaso de vino al día.

Tratamiento

Exodoncias de los dientes periodontales, dejando los caninos y los primeros molares para hacer PPR superior y PPR inferior.


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TEMA 9: LA NUTRICIÓN EN EL ANCIANO

Se entiende por nutrición la absorción y asimilación de nutrientes. En cambio, el concepto dieta abarca la cantidad y tipo de alimento consumidos (Bibby B, 1984 ).

Desde el punto de vista nutricional las personas de edad avanzada son un grupo de población “vulnerable” debido tanto a los cambios físicos y psicosociales asociados con el envejecimiento como al aumento de la incidencia de enfermedades crónicas.

Hasta los 70-75 años de edad hay muchos parámetros fisiológicos que se mantienen prácticamente inalterados. Posteriormente se produce un deterioro más marcado. Esto pasa con algunos parámetros relacionados con la composición corporal (Steen B, 1996).

Algún estudio sugiere que aproximadamente un 85% de las personas ancianas no institucionalizadas tienen alguna enfermedad crónica que podría mejorar con una correcta nutrición. Por lo tanto, la valoración nutricional de las personas mayores sería importante para disminuir la mortalidad y la morbilidad, además de aumentar la calidad de vida (Saunders, 1995).

De las diez causas más frecuentes de muerte en Estados Unidos el año 1987, todas menos dos estaban asociadas a la dieta y al consumo de alcohol. La Sociedad Americana del Cáncer estima que un 35 % de los cánceres están relacionados con la dieta (Mahan LK, 1992).

La ingesta y el estado nutricional de las personas mayores son multifactoriales y no dependen sólo de la sensación de hambre de la persona sino también de la actividad física, la masa corporal, la educación, el estilo de vida, etc. Una actividad ligera representaría una necesidad de 3 a 5 cal/min, llegando a las 5-9 cal/min si la actividad es más importante. El deporte supone un aumento de estas necesidades. En la persona mayor los ejercicios suaves como pasear, jugar al billar o al golf o similares, representan un gasto de 2-3 cal/min. Si el ejercicio es más intenso - como el ciclismo, la natación, el tenis no competitivo…- se deberá calcular una gasto de 4-5 cal/min. Dada la peculiar forma de comportamiento físico del anciano, raramente el suplemento por ejercicio excederá las 1000 cal/día (Salgado A, 1994). Se debe tener en cuenta que los requerimientos energéticos se han de multiplicar aproximadamente por 1,5 en pacientes que tienen fracturas o heridas que han de curar (Casper R, 1995).

CAMBIOS FÍSICOS

- La composición corporal varía con la edad, disminuyendo la masa magra y el agua corporal y aumentando la proporción de grasa, lo que ocasiona una reducción del metabolismo basal. Por otro lado, la pérdida de masa ósea, puede aumentar la susceptibilidad a las fracturas, con la consiguiente pérdida de movilidad.


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- Se produce un deterioro de las funciones fisiológicas (a nivel digestivo. endocrino, respiratorio, circulatorio, urinario, inmunitario y nervioso). También a nivel nutricional los problemas dentales y digestivos tienen un gran impacto sobre la ingesta, digestión y absorción de los nutrientes.

- Alteraciones sensoriales: la pérdida de olfato, gusto, vista y oído pueden repercutir en la elección de alimentos y en la preparación de los mismos, asociándose a pérdida del apetito.

- La disminución de la actividad física condiciona un menor gasto de energía, que podría conllevar a un déficit de nutrientes.

CAMBIOS PSICOSOCIALES Y SANITARIOS

- Los problemas psíquicos (depresión, ansiedad, demencia, etc.) conducen a un deterioro de los hábitos alimentarios. Comer es un acto social, las personas ancianas que comen solas pueden perder la motivación.

- Surgen problemas socioeconómicos (abandono de la actividad laboral, disminución del poder adquisitivo, soledad, incapacidad de adaptación a nuevos alimentos, desconocimiento sobre cómo conseguir una alimentación correcta), que pueden llevar a seguir una alimentación monótona, descuidada y con omisión de algunas comidas.

- El padecimiento de enfermedades favorece el seguimiento de una alimentación restringida o el consumo de múltiples fármacos, lo que modifica la ingesta y los procesos metabólicos, favoreciendo la aparición de problemas nutricionales.

- Fumar o consumir cantidades importantes de bebidas alcohólicas se asocia al seguimiento de dietas poco adecuadas, con una peor absorción y utilización de nutrientes y un aumento del riesgo de carencias.

Las personas de edad avanzada tienen escasa capacidad de adaptación ante los cambios. Por ello, los desequilibrios nutricionales pueden favorecer el desarrollo de enfermedades y acelerar su deterioro físico y mental. Incluso las deficiencias ligeras pueden influir negativamente en la salud y perjudicar gravemente su calidad de vida.

NECESIDADES NUTRICIONALES DE LAS PERSONAS DE EDAD AVANZADA

Hace falta investigar más y es posible que en un futuro se puedan marcar pautas dividiendo a los ancianos en varios subgrupos (dependiendo de la edad, padecimiento de patologías, consumo de fármacos, tabaco y alcohol). Pero en este momento, y a la luz de los conocimientos actuales, pueden darse pautas generales sobre la ingesta recomendada de energía y nutrientes y sobre el consumo de los alimentos más convenientes.


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Requerimientos nutricionales: cantidad de nutrientes que necesita el individuo en condiciones fisiológicas que impidan la aparición de la patología característica e la deficiencia del nutriente.

Ingestas recomendadas: nivel de ingesta de nutrientes esenciales que sobre las bases de conocimientos científicos se juzguen adecuadas para mantener los requerimientos nutricionales de prácticamente todas las personas sanas de un determinado colectivo.

Energía:

El anciano experimenta un descenso del gasto energético condicionado por los cambios en su composición corporal (con descenso de masa magra y aumento de grasa) y por el descenso de la actividad física. La práctica del ejercicio físico regular puede reducir el deterioro físico asociado al proceso de envejecimiento, aumentar el gasto energético (haciendo posible un mayor consumo de calorías sin que se produzca un aumento de peso), y disminuir la morbilidad y la mortalidad.

La ingesta energética tiene que ser lo más elevada posible para que, al tomar más alimentos, se permita el máximo aporte de nutrientes, pero evitando, a su vez, que se produzcan aumentos de peso. Por ello, la ingesta nunca puede ser superior al gasto energético. En general, dado el descenso de actividad y los cambios de composición corporal del anciano, se aconseja una reducción en su ingesta energética de 600 Kcal. en varones y de 300 Kcal. en mujeres (respecto a lo aconsejado en individuos de edad inferior), aunque pueden darse diferencias dependiendo del estilo de vida y la salud de las personas de edad avanzada. Para el hombre anciano sería correcto una ingesta energética de 2100 Kcal. Y para la mujer de 1800Kcal.

Proteínas:

Las ingestas recomendadas para las proteínas no son inferiores en los ancianos en relación a los adultos de menor edad. Aunque disminuya tanto la masa muscular como la actividad, diversos estudios indican que no se puede disminuir el aporte de proteínas para poder mantener el equilibrio de nitrógeno. Seria adecuada una ingesta de 1gr. de proteínas por Kg. de peso y día, que ha de equivaler al 12-18% del consumo energético total.

Algunos autores han planteado que el deterioro físico, característico de las personas de edad avanzada, hace que algunos aminoácidos no esenciales pasen a serlo. Esto obliga a vigilar la calidad de las proteínas que consumen los ancianos procurando que sea elevada (no conviene disminuir el consumo de proteínas de alta calidad como las del huevo, carne, pescado, lácteos, etc…). En general, y por razones de calidad proteica, conviene que el 60 % de las proteínas sea de origen animal y el 40% de origen vegetal.

Las personas de edad avanzada que tienen problemas de inmovilidad pueden necesitar aportes más altos de proteínas para mantener su balance de nitrógeno.


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Sólo en caso de insuficiencia renal pude ser necesario restringir algo el aporte proteico.

Lípidos:

Es necesario moderar la ingesta de grasa, pero de manera similar a lo aconsejado en adultos. No existen razones, para una mayor restricción salvo que algún problema añadido lo justifique. Es adecuado 1g/ Kg/día que equivalga al 30% de la ingesta energética total.

Resulta conveniente evitar el déficit de ácidos grasos poliinsaturados ω3 (que se encuentran, principalmente, en el pescado), dado que son importantes en la prevención de enfermedades cardiovasculares, arritmias y procesos inflamatorios, ayudan en la defensa inmunitaria y se han asociado a la mejora de algunos tipos de demencia.

Hidratos de carbono y fibra:

Se ha observado una disminución de la tolerancia a la glucosa en las personas de edad avanzada. El control de los niveles de glucosa puede mejorar al aumentar la proporción de hidratos de carbono complejos (pan, pasta, patatas, arroz, legumbres) y disminuir los hidratos de carbono simples. La ingesta de hidratos de carbono ha de ser de 4gr./Kg./día y su consumo ha de equivaler al 55% de la ingesta energética total.

El tomar alimentos ricos en fibra, puede ayudar a controlar las cifras de glucemia, los lípidos sanguíneos y la función gastrointestinal. Esta última influencia resulta importante dada la pérdida de peristaltismo y tonicidad de la musculatura del tracto gastrointestinal que se produce con la edad y que se acompaña de una tendencia al padecimiento de estreñimiento por un porcentaje importante de ancianos.

Agua:

Las personas mayores tienen riesgo de sufrir deshidratación debido a la disminución del contenido de agua en el cuerpo, al descenso de la sensación de sed, a la dificultad de concentración de orina, al temor a beber agua por problemas de incontinencia y al aumento de las necesidades por diversas patologías.

El aporte adecuado de líquido es muy importante y su ingesta se debe adecuar a las pérdidas habituales y ocasionales. En general, debe aconsejarse a los ancianos que se esfuercen por beber más de lo que tienen por costumbre, y más de lo que les indica su sensación de sed.

Vitaminas:

En las personas de edad avanzada, existe una gran variabilidad en los requerimientos de vitaminas, por los problemas de absorción, enfermedades, y alto consumo de fármacos, unido, en algunas ocasiones, a la baja ingesta energética que hace difícil incluir los nutrientes necesarios. Ante este problema, no sorprende que las


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deficiencias sean más frecuentes en este grupo de población que lo observado en adultos. Así, diversos investigadores sugieren la posibilidad de aumentar las ingestas recomendadas para algunas vitaminas, especialmente B2, B6, B12 y D, en las personas de edad avanzada.

La deficiencia de vitamina B6 se asocia a problemas de inmunidad celular, y algunos autores sugieren aumentar la ingesta recomendada en individuos mayores de 70 años.

A nivel hematológico, la importancia de la vitamina B12 en la función cognitiva y en los trastornos psiquiátricos justifica la necesidad de mantener niveles adecuados de esta vitamina en el suero. Las restricciones dietéticas, junto con una baja absorción pueden conducir a deficiencias con repercusiones graves en la salud del anciano. Los niveles bajos de vitaminas B6, B12 y ácido fólico condicionan elevaciones en los niveles de homocisteína, aumentado el riesgo cardiovascular y el de padecer trastornos psiquiátricos.

La deficiencia de vitamina D es frecuente en aquellos ancianos que se exponen poco a la luz solar o tienen más disminuida la capacidad de conversión de la misma a su forma metabolicamente activa. La vitamina C se considera un potente antioxidante, por lo que se recomienda asegurar que se cubran las ingestas recomendadas. Conviene aumentar el aporte en fumadores, individuos sometidos a estrés o en los que padecen enfermedades degenerativas.

El uso de suplementos vitamínicos puede ser aconsejable en ancianos con ingestas bajas de energía, o cuando se sospeche el padecimiento de deficiencias. Sin embargo, deben evitarse los aportes excesivos que puedan llegar a ser tóxicos. Hay que tener especial precaución con el exceso de algunas vitaminas como la V.A, cuyos niveles se mantienen elevados en las personas mayores. Minerales:

Pueden observarse deficiencias, a nivel bioquímico, por una disminución de la secreción gástrica, seguimiento de dietas escasas o desequilibradas, padecimiento de ciertas enfermedades, consumo de fármacos y/o alcoholismo. Asimismo, el consumo de suplementos de fibra y productos comerciales con alto contenido de la misma puede disminuir la absorción de minerales.

Por otra parte, existe controversia sobre la necesidad de incrementar las ingestas recomendadas, establecidas para ciertos minerales como el calcio, con el objeto de intentar frenar al máximo el deterioro óseo, especialmente en la población femenina. La ingesta de zinc disminuye con la restricción de la ingesta energética, y los niveles bajos de este mineral se relacionan con diversas alteraciones de la función inmunológica, anorexia, dificultad de cicatrización de las heridas, etc. Se recomienda una disminución de la ingesta de sodio y un aumento de la de calcio, potasio y magnesio en los ancianos con hipertensión.


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RECOMENDACIONES PARA CONSEGUIR UNA ALIMENTACIÓN CORRECTA

Los ancianos constituyen un colectivo muy heterogéneo, pues en este grupo se incluyen individuos de un amplio rango de edad, con una historia y una realidad sanitaria, económica, social y cultural muy diversa. Por ello, el dar normas de carácter general es más difícil que en otros grupos de edad. Pese a ello, creemos conveniente tener en cuenta una serie de pautas:

- La dieta debe ser lo más variada posible. El anciano sano debe procurar comer alimentos de todos los grupos, y en cantidades moderadas.

- La sal, azúcar y alcohol se deben tomar en cantidades moderadas.

- Las dietas restrictivas son peligrosas y, en algunos casos, condicionan perjuicios que superan las ventajas esperadas. En este sentido, sólo se deben introducir en casos muy justificados, y controlando el estado nutritivo para evitar que el anciano caiga en deficiencias nutricionales. De ser imprescindible marcar pautas dietéticas estrictas, el consumo de algún suplemento puede estar aconsejado.

- Si, en general, el desconocimiento y los errores en nutrición de la población son elevados, los que se observan en personas de edad avanzada lo son mucho más.

Tópicos que rodean la alimentación de las personas mayores:

Entre las personas de edad avanzada circulan generalizaciones en materia nutricional que son, en mayor o menor medida, erróneas:

• Se piensa que el anciano, en general, tiene que comer menos por el hecho de serlo, sin tener en cuenta el riesgo asociado al padecimiento de deficiencias.

• También se afirma que los ancianos deben comer sin sal, cuando algunos no tienen enfermedades que justifiquen tal medida, y comer sin sal puede llevarles a la anorexia.

• Algunos ancianos creen más saludable beber poco agua para no hacer trabajar al riñón, o por temor a retener líquidos o a engordar, cuando es aconsejable todo lo contrario.

• Otros errores bastante extendidos son los que aconsejan al anciano moverse poco o no exponerse a la acción del sol.

En general, la edad avanzada es un periodo de acumulación de deterioros y disminución de las capacidades funcionales, y una nutrición adecuada es una de las maneras de optimizar las capacidades o la aptitud física, así como la salud corporal y mental del anciano.


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Relación entre nutrición y salud oral:

El estado nutricional tiene un importante papel en el mantenimiento de una buena salud oral durante toda la vida. Existe un sofisticado sistema de interacción de nutrientes que es esencial para la formación de dientes sanos y el mantenimiento de tejidos orales y periorales durante toda la vida. Los factores nutricionales juegan un papel significativo en el mantenimiento de las mucosas orales sanas, el periodonto y la secreción de glándulas salivales. En la cavidad oral se pueden ver signos clásicos de malnutrición.

La mucosa oral es muy sensible a los cambios anatómicos y fisiológicos resultantes de déficits nutritivos.

Las células del epitelio oral crecen y se reemplazan más rápidamente que cualquier otra célula del cuerpo. Por ejemplo, las células del surco gingival se renuevan completamente cada 3-7 días. Por tanto, la síntesis de DNA, RNA y la formación de proteínas que contribuyen a la síntesis de tejidos y recambio celular de la mucosa oral son extremadamente rápidos. Hace falta ingerir alimentos con una correcta densidad de nutrientes en cantidad adecuada diariamente. Un epitelio oral sano puede actuar como barrera contra la invasión de sustancias tóxicas en el tejido conectivo, propiedad protectora que se puede ver alterada por un déficit por ejemplo de vitamina C.

Un déficit nutricional suele ser la expresión de una disfunción metabólica causada por una ingesta menor que la adecuada y una menor interacción de nutrientes en la dieta diaria. Ningún nutriente puede llevar a cabo esta función sin el suplemento adecuado de los otros nutrientes relacionados. Por ejemplo encontramos una interdependencia de las proteínas y la riboflavina; los labios con fisuras o la queilitis comisural se asocian habitualmente con déficits de riboflavina, pero no mejoran con la instauración de un tratamiento con riboflavina si el paciente presenta además un déficit proteico. A veces, el déficit de un solo nutriente también puede producir manifestaciones características. Por ejemplo, el déficit de vitamina C se relaciona con la integridad vascular y los déficits del complejo vitamínico B se relacionan con desórdenes de las membranas mucosas orales.

En el desarrollo de un déficit nutricional se producen una serie de estadíos, cuando hay una dieta inadecuada más unos factores sistémicos condicionantes que interfieran con el uso de nutrientes se produce una secuencia de hechos que puede resultar en la muerte de células y tejidos:

• El déficit empieza con la disminución gradual de las reservas nutricionales del tejido (se podría demostrar bioquímicamente); a medida que va aumentando la disminución del nutriente se produce un aumento de la actividad enzimática.

• Después vienen las anomalías fisiológicas y funcionales que son reversibles una vez tratado el déficit.


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• Por último si el déficit nutricional continúa bastante tiempo aparecerán lesiones anatómicas. El déficit progresa hasta el punto en que las células mueren y el tejido se empieza a romper a no ser que se reemplacen las células muertas.

Estos estadios (bioquímico, fisiológico y anatómico) se superponen.

Los tejidos orales pueden padecer tres cambios principales como reacción de un déficit nutricional, un irritante o un cambio ambiental. Puede haber cambios funcionales y anatómicos y también cambios de color. Un cambio funcional en la boca podría ser una sensación de quemazón causada por irritación de los nervios de la lengua o del paladar. La sensación es no específica ya que podría ser la manifestación de un déficit nutricional (falta de hierro, ácido fólico, vitamina B12 o niacina), diabetes incontrolada o alergia. En contraste con los cambios funcionales, que se pueden corregir unos días después de haberse corregido la insuficiencia o déficit dietético, los cambios anatómicos o alteraciones crónicas pueden existir durante semanas o incluso meses. Los cambios de color en los tejidos pueden ser debidos a varios factores.

La baja ingesta de calcio, o un desequilibrio entre el calcio y el fosfato se ha demostrado como uno de los varios factores que contribuyen significativamente a una pérdida mayor de la habitual del hueso de la cresta alveolar en personas desdentadas de más de 50 años.

Influencia de la salud oral en el estado nutricional de la persona de edad avanzada:

Existe una amplia literatura que relaciona la salud oral y la ingesta dietética, pero esta es contradictoria. La relación entre las variables relacionadas con la salud oral y la ingesta dietética no son sencillas. Existen factores de confusión que pueden variar en diferentes poblaciones de personas mayores y en diferentes culturas. Esto hace que los estudios y las comparaciones sean difíciles.

La ingesta media de nutrientes y calorías de los ancianos sanos suelen ser satisfactorias, sin embargo la ingesta de calcio y vitamina D tiende a ser baja. La eficiencia y habilidad masticatorias están íntimamente ligadas al estado dental. A medida que se pierden piezas dentales, o bien con el uso de una prótesis removible mal adaptada, la función masticatoria se puede ver alterada.

Algunos estudios muestran una relación positiva entre la habilidad masticatoria (evaluación subjetiva de la persona relativo a su capacidad masticatoria y comodidad al masticar obtenido mediante cuestionario o entrevista), la función masticatoria (función masticatoria de la dentición como resultado de un test de laboratorio objetivo y repetible) y la ingesta dietética mientras que en otros estudios no se puede demostrar dicha correlación. Parece que una adecuada dentición no es un requisito imprescindible para mantener un estado nutricional satisfactorio pero las personas con baja ingesta de uno o más nutrientes están en su mayoría formados por personas que presentan pobre salud oral.


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Las personas mayores con pobre salud oral tienen dificultad para comer ciertos alimentos como carne, vegetales y otros alimentos duros. Una dentición adecuada y saludable tiene importancia social y culinaria. La substitución protésica de los dientes perdidos mejora la habilidad de masticar siempre y cuando las prótesis funcionen bien.

Como ocurre con otros síntomas, muchas personas mayores no se quejan de dificultades en la masticación. Esto es debido, en parte, al hecho de que consciente o inconscientemente eligen alimentos fáciles de masticar y preparan los alimentos de manera que sea fácil de masticar con el riesgo de ingesta inadecuada de ciertos nutrientes.

Los alimentos fáciles de masticar pueden predisponer también a sequedad bucal, hecho que se ve favorecido por ciertos medicamentos. Una disminución de la ingesta de agua aún puede empeorar la situación. Es útil aconsejar a las personas mayores que aumenten la ingesta de agua.

Resumen:

• Una alimentación variada y equilibrada, junto con un aumento de la actividad física, tienen una repercusión muy positiva en la salud y bienestar del anciano y pueden contribuir notablemente a mejorar su calidad de vida.

• Conviene animar al anciano a aumentar al máximo su actividad, dentro de sus posibilidades y estado de salud, para incrementar su gasto energético y que de esta manera pueda consumir más alimentos sin peligro a aumentar de peso. Además, el ejercicio condiciona otras ventajas sanitarias y psíquicas.

• Hacer 4-5 comidas/día es mejor que concentrar los alimentos en 2-3. Además, se debe evitar el aislamiento durante las comidas.

• También conviene evitar que el anciano caiga en una dieta monótona; debe animársele a aumentar el consumo de verduras, hortalizas, lácteos, cereales, y, sobre todo, de agua.

• El cuidado de su salud física y psíquica también será de gran ayuda para conseguir mejorar el estado nutritivo. De existir problemas de masticación se tendrá que intentar mejorar su dentadura o aconsejar el consumo de alimentos triturados.

• Se deben evitar las dietas restrictivas, salvo justificación vital y vigilando el estado nutritivo del anciano, para evitar que caiga en deficiencias. No decir al anciano lo que debe suprimir, sino lo que debe comer, para controlar sus enfermedades y conseguir un estado nutritivo correcto.

• Tanto en relación con la salud física como mental, las restricciones en la dieta pueden ser más peligrosas y frecuentes en las personas de edad avanzada que los excesos.

• Cuando existan dificultades o limitaciones en la alimentación del anciano, puede ser conveniente la utilización de suplementos. Las deficiencias nunca están justificadas, u tienen un impacto muy negativo en la salud y calidad de vida del anciano.


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TEMA 10: FARMACOLOGÍA GERIÁTRICA

FARMACOECONOMÍA

La población geriátrica representa el 17% de la población pero representan el 70 % del gasto en medicamentos.

60% de los medicamentos son prescritos a la población anciana.

30-40% del gasto farmacéutico corresponde a la tercera edad.

87% de la población anciana consume regularmente algún medicamento y el 34% consume 3 ó 4 al día.

Incidencia de reacciones adversas aumenta con la edad:17% de los ingresos hospitalarios en ancianos.

½ de los ingresos hospitalarios por problemas medicamentosos son en mayores 60 años.

Factores que modifican la respuesta farmacológica en el anciano:

Medicación de uso más frecuente en la 3ª edad:

• Diuréticos.

• Analgésicos. • Ansiolíticos y antidepresivos.

• Digitálicos. • Farmacología hipotensora.

• Hipoglicemiantes orales. • Insulina.

• Laxantes.

REACCIONES ADVERSAS MÁS FRECUENTES EN EL ANCIANO (RAM’S)

- Antihipertensivos: hipotensión postural.

- Anticolinérgicos: estreñimiento...

- Benzodiacepinas: somnolencia, confusión...- Beta bloqueantes

frías, broncoespasmo, bradicardia...- Corticoides: Cataratas, riesgo de fracturas.- Digoxina: Confusión, náuseas, arritmias.- Diuréticos: hipotensión, hipopotasemia.- AINEs: dispepsia, hemorragia gástrica.- Hipoglicemiantes orales

nocturna.

Diferencias respecto al adulto

- Cambios farmacocinéticos:fisiológicas, comportan una variacióestar acentuados por patologías o interacciones.

- Cambios homeostáticos:disminuidos. La acción farmacológica puede estar aumentada.Ej. Hipotensión ortostática más frecuente por respuesta disminuída de los baroreceptores y de la respuesta vasomotora.

- Algunos tejidos son más sensibles con la edad a la acción de los fármacos:mayor susceptibilidad del SNC a los fármacos.

- Cambios en SI: mayor incidencia de procesos alérgicos.- Polimedicación frecuente.- Importante variabilidad interindividual.

CAMBIOS FARMACOCINÉTICOS

• En la Absorción:


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ADVERSAS MÁS FRECUENTES EN EL

: hipotensión postural.

: xerostomía, glaucoma,

: somnolencia, confusión... Beta bloqueantes: fatiga, extremidades frías, broncoespasmo, bradicardia...

: Cataratas, riesgo de fracturas. : Confusión, náuseas, arritmias.

hipotensión, hipopotasemia. : dispepsia, hemorragia gástrica.

Hipoglicemiantes orales: Hipoglucemia

Diferencias respecto al adulto:

Cambios farmacocinéticos: Disminución en la actividad hepática y renal fisiológicas, comportan una variación en la eliminación de los fármacos. Pueden estar acentuados por patologías o interacciones. Cambios homeostáticos: los mecanismos homeostáticos en el anciano están disminuidos. La acción farmacológica puede estar aumentada.Ej. Hipotensión

frecuente por respuesta disminuída de los baroreceptores y de la respuesta vasomotora. Algunos tejidos son más sensibles con la edad a la acción de los fármacos:mayor susceptibilidad del SNC a los fármacos.

mayor incidencia de procesos alérgicos. Polimedicación frecuente. Importante variabilidad interindividual.

CAMBIOS FARMACOCINÉTICOS

CASO CLÍNICO

Paciente anciano con

polipatología:

–

–

–

–

–

–


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Disminución en la actividad hepática y renal n en la eliminación de los fármacos. Pueden

los mecanismos homeostáticos en el anciano están disminuidos. La acción farmacológica puede estar aumentada.Ej. Hipotensión

frecuente por respuesta disminuída de los baroreceptores y de la

Algunos tejidos son más sensibles con la edad a la acción de los fármacos:

Paciente anciano con

polipatología:

HTA

Cardiopatía

isquémica.

Osteoporosis.

Diabetes tipo II

Cáncer de

próstata.

Insomnio,


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o pH gástrico suele estar aumentado (aclorhidria fisiológica): se ve afectado el grado de ionización de los fármacos con lo cual la absorción puede verse modificada.

o La irrigación de la mucosa intestinal suele estar disminuida. o El tiempo de vaciado gástrico está aumentado. o Por causas patológicas: estenosis pilórica, pancreatitis, Síndrome de

malabsorción, gastrectomía…

• En la Distribución: o El % de tejidos grasos está aumentado: sustancias liposolubles pueden

acumularse en estos tejidos: benzodiacepinas, barbitúricos ... o Hipoalbuminemia frecuente: aumenta el % de fármaco libre.

• En el metabolsimo: o La actividad de algunos sistemas enzimáticos está disminuida (sobre

todo, afectadas las reacciones de Fase I). o La masa del tejido hepático también está disminuida. o El flujo sanguíneo hepático está reducido � en general, más efecto en

intensidad y duración, pero importante variabilidad interindividual.

• En la excreción: o A partir de los 20 años la Filtración Glomerular (FG) disminuye a razón

de 1 ml/min por año. o A los 65 años la FG ha disminuido un 30%. o Fórmula: FG=153.2-0.96 x edad (en años). o También se puede valorar a partir de los valores de creatinina o de

inulina y el uso de nomogramas a partir de los valores hallados. o Fármacos cuya posología puede tenerse que variar: digoxina,

aminoglicósidos, litio, tetraciclinas, antiarrítmicos : fármacos con eliminación renal y margen terapéutico estrecho.

CAMBIOS FARMACODINÁMICOS

• No sólo se dan cambios en la farmacocinética de los fármacos con la edad sino que con frecuencia también se han documentado datos referentes a cambios en la farmacodinamia como puedan ser cambios en el número o en la afinidad de determinados receptores.

• Estos cambios pueden tener repercusión terapéutica y podrían explicar por ejemplo las respuestas alteradas que en ocasiones presenta la población anciana a determinadas benzodiacepinas para las que no se ha podido evidenciar ninguna modificación en la farmacocinética.

PRESCRIPCIÓN Y CUMPLIMENTO EN EL ANCIANO

• Causas del escaso cumplimiento (30-40%):


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o Fallos en la memorización. o Escasa habilidad manual. o Defectos en la agudeza visual. o Pobre capacidad adquisitiva (EEUU).

• Consideraciones en la prescripción: o Intentar valorar la edad biológica y no la cronológica. o Determinar si realmente necesita tratamiento farmacológico y valorar la

relación beneficio-riesgo: evitar fármacos si no suponen un beneficio real.

o Posología lo más sencilla posible (1 ó 2 veces /día), instrucciones claras y asegurarse que han sido comprendidas.

o Valorar posibles interacciones: � Emplear fármacos conocidos, intentar evitar novedades. � Emplear el menor nº posible de medicamentos y evitar aquellos

que contengan varios principios activos. � Usar las dosis mínimas eficaces. � Insistir en los consejos para evitar la automedicación.

o Mejorar el cumplimiento: � Intentar que las formas farmacéuticas faciliten el cumplimiento:

evitar jarabes... � Intentar que los medicamentos y los envases sean fácilmente

distinguibles. � Evitar tratamientos caros. � Destruir medicamentos de prescripciones anteriores. � No prolongar innecesariamente los tratamientos. � Intentar que un familiar supervise el régimen terapéutico.


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TEMA11: ENDOCARDITIS BACTERIANA (E.I.)

RAZONES PARA REVISAR LAS GUÍAS DE PROFILAXIS

1. Es mucho más probable que la EI aparezca por la exposición a bacterias asociadas a actividades no invasivas médicas y/o odontológicas.

2. La profilaxis puede prevenir un pequeño número de casos de EI asociada a actividades invasivas médicas y/o odontológicas. Continuamente se producen muchas bacteriemias en cualquier persona.

3. El riesgo de efectos adversos debidos a la asociación de antibióticos supera el beneficio de la profilaxis.

4. Una correcta salud oral y unos buenos hábitos de higiene oral diarios son más importantes para la profilaxis que los procedimientos dentales para reducir el riesgo de EI.

INDICACIONES (2007)

• Válvulas cardíacas protéticas.

• Antecedentes de endocarditis. • Enfermedad cardíaca congénita sólo en las siguientes categorías:

o Afecciones cianóticas congénitas no reparadas con derivación paliativa y/o ductus.

o Afecciones cianóticas congénitas completamente reparadas con material o dispositivo protético (quirúrgico o endoscópico) en los primeros 6 meses después del procedimiento.

o Afecciones cardíacas congénitas reparadas de forma defectuosa con inhibición de la endotelización adyacente.

• Receptores de trasplante cardíaco con valvulopatías.

PAUTA

• 2g de amoxicilina 1h antes vía oral ó • 2g de ampicilina 30 min. Antes i.m. o i.v. ó • 600mg de clindamicina 1h antes v.o. ó 30 min antes i.v. ó

• 2g de cefalosporina 1h antes v.o. ó 1g 30 min antes i.m. ó i.v. ó • 500mg de azitromicina o claritromicina 1h antes v.o.

Si tenemos que hacer varios procedimientos se recomienda dejar entre 9 y 14 días entre procedimientos con profilaxis. Usar clorhexidina antes de la intervención.

La pobre higiene oral y la patología periapical puede producir EI, las úlceras orales en desdentados también pueden provocar EI � Programas de prevención.

Aproximadamente 1

de cada 4000 dosis de

antibiótico produce

un shock anafiláctico.


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TEMA 12: EL DIAGNÓSTICO EN GERODONTOLOGÍA

INTRODUCCIÓN

• En España es el grupo de edad que menos acude al odontólogo (miedo, poca cultura sanitaria dental, bajos recursos económicos).

• Hasta ahora el odontólogo que trataba ancianos básicamente fabricaba y reparaba prótesis completas.

• Los más mayores son los principales consumidores de servicios sanitarios. • Problemas de salud bucodental del anciano actual:

o 1) altos índices de caries a menudo radiculares. o 2) alteraciones periodontales graves. o 3) desgastes severos. o 4) reparacio-nes complejas de antiguas restauraciones. o 5) boca seca. o 6) enfermedades de las mucosas. o 7) grandes reabsorciones de las crestas alveolares, etc.

BENEFICIOS DE UNA CORRECTA SALU ORAL PARA PERSONAS DE EDAD AVANZADA

Es necesario recordar a todos nuestros pacientes que el mantener una correcta salud oral es determinante para gozar de una correcta calidad de vida. A menudo aquella se deteriora cuando más se necesita, en las edades más avanzadas de la vida.

EL DIAGNÓSTICO EN GERODONTOLOGÍA

RETOS BÁSICOS DEL ODONTÓLOGO CUANDO TRATA A PERSONAS DE EDAD AVANZADA

• Variables médicas, de conducta, farmacológicas y otras variables debilitadoras. • Diagnóstico exhaustivo de salud oral.

• Factores etiológicos. • Opciones de tratamiento más razonables. • Predecir a corto-plazo y largo-plazo la viabilidad del tratamiento elegido.

• Escoger la opción más efectiva y apropiada, de acuerdo con el propio paciente y sus cuidadores.

• Determinar el programa de mantenimiento.


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SECUENCIA RECOMENDADA EN EL DIAGNÓSTICO DE LA SALUD ORAL DE UNA PERSONA MAYOR

DÑA. CONCEPCIÓN

Determinar la causa:

Definir el problema: • Mujer de 70 a. • No institucionalizada.

• Artitritis reumatoidea de 15 a. de evolución. • Intervenciones quirúrgicas: prótesis en rodillas, coxo-femoral izda., fijación de

vértebras cervicales. • Medicación: Triamcinolona 8 mg c/12 hs., Indometacina 25 mg c/8 hs.,

Calcitonina. • Otros antecedentes: HTA (170/95) sólo controlada con dieta.

• Ligera descompensación diabética controlada dietéticamente. • No hábitos tóxicos.

• Ligero tono depresivo. • Motivo de consulta: ardor de boca, problemas funcionales y estéticos.

Considerarlas:

• Malnutrición por problemas funcionales a causa de las lesiones de caries, la sequedad de boca, el edentulismo parcial, la farmacopea, el ligero tono depresivo, el dolor osteoarticular, la fragilidad general.

Analizarlas:

• Análisis de la historia del paciente.


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• Exploración odontológica (Secreción salival: 0,4 ml./ min. saliva estimulada -àc. cítrico-).

• Exploración complementaria.

Elegir un plan de tratamiento:

Objetivos (1):

• Principales problemas que la paciente manifiesta: o ardor de boca, o disfunción masticatoria, o estética.

Tratamientos alternativos:

• Prótesis fija: implantes + coronas. • Prótesis mixta: pónticos + PPR.

• PPR metálica. • Sobredentadura. • Prótesis completa superior e inferior.

Objetivos (2):

• Estadío I: extracción 23 (incl.), 63 y 48. • Estadío II:

o Enseñanza de higiene oral. o Endodoncias: 14, 13, 12, 33, 32, 31, 41, 42. o Cofias: 14, 13, 12, 24, 33, 32, 31, 41, 42. o Obturaciones: 24, 43, 44. o Fabricación de dos PPR de resina. o Instruir sobre hábitos antixerostomizantes:

� Oral BalanceR, Enjuagues flúor, caramelos sin azúcar, hidratación, etc.

• Estadío III: o Carillas de composite en 11 y 21.

Consecuencias adversas:

• Pronóstico: incierto o ¿Tolerará el aumento de la dimensión vertical? o ¿Cumplirá con las prescripciones de H.O. y normas preventivas? o Complicaciones atribuíbles al tratamiento:

� ATM, fracturas radiculares, etc. o Factores que determinan el pronóstico:

� Enfermedades concurrentes. � Severidad del problema.


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� Actitud del paciente. � Reacciones adversas previas. � Capacidad de cumplimiento. � Beneficio vs costos (no sólo económico).

Realización del plan de tratamiento:

Acciones preventivas previas al tratamiento:

• Evitar complicaciones debidas a la medica-ción durante el tratamiento dental invasivo (anestesia sin vc).

• Evitar sobreinfecciones: profilaxis antibiótica previa a tratamientos invasivos.

• Evitar episodios de agotamiento: sesiones de mañana.

Prevención de contingencias después del tratamiento:

• Implementar el tratamiento preventivo: correcto uso de fluoruros, cepillado mecánico debido al problema artrítico, cepillos adaptados para la limpieza de la prótesis, etc.

• Exhaustivo control de la medicación para disminuir al máximo la tensión que puede representar nuestro tratamiento.

• Dosis adecuadas de anestésicos. • Hacer entender al paciente y su familia la importancia del mantenimiento de cara

a mejorar el pronóstico.

• Adaptar el tratamiento protésico a posibles contingencias posteriores: p.e. pérdidas dentales.

CONCLUSIONES

1. El proceso diagnóstico en personas de edad avanzada necesita una orientación globalizadora que asegure el éxito del tratamiento.

2. El clínico tiene garantizado un buen resultado si tiene en cuenta: a. Las causas y los efectos de los problemas de salud oral. b. Si escoge un tratamiento que se acerque al máximo a los deseos del

paciente. c. Y tiene en cuenta posibles tratamientos alternativos, previniendo las

consecuencias. 3. La eficiencia de un plan de tratamiento aumenta si se previenen los problemas

que pueden surgir.


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TEMA 13: LA ENFERMEDAD PERIODONTAL EN EL PACIENTE DE EDAD AVANZADA

El odontoestomatólogo a menudo se preocupa más por el tejido periodontal perdido que por la salud del remanente.

En el anciano, la salud periodontal sigue siendo un para el éxito del tratamiento restaurador.periodontal suelen ser más atribuibles a actitudes profesionales corporativistas, que no a barreras de los propios pacientes.

También puede haber conocimientos. Según el Prof. P.N. Papapanou (1996), la salud periodontal no representa un problema de salud pública dental actualmente.

La enfermedad periodontal es una causa importante de pérdida dentanciano. Mejorar la salud periodontal es una condición correctamente la caries radicular.

EPIDEMIOLOGÍA DE LA SALUD PERIODONTAL EN EL ANCIANO

Concepto actual


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LA ENFERMEDAD PERIODONTAL EN EL PACIENTE DE EDAD AVANZADA

El odontoestomatólogo a menudo se preocupa más por el tejido periodontal perdido que por la salud del remanente.

En el anciano, la salud periodontal sigue siendo un pre-requisito indispensable para el éxito del tratamiento restaurador. Los problemas para restaurar la salud periodontal suelen ser más atribuibles a actitudes profesionales corporativistas, que no a barreras de los propios pacientes.

También puede haber una actitud profesional irresponsable por déficit de Según el Prof. P.N. Papapanou (1996), la salud periodontal no

representa un problema de salud pública dental actualmente.

La enfermedad periodontal es una causa importante de pérdida dentMejorar la salud periodontal es una condición sine quanon

correctamente la caries radicular.



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LA ENFERMEDAD PERIODONTAL EN EL PACIENTE

El odontoestomatólogo a menudo se preocupa más por el tejido periodontal

requisito indispensable Los problemas para restaurar la salud

periodontal suelen ser más atribuibles a actitudes profesionales corporativistas, que no a

una actitud profesional irresponsable por déficit de Según el Prof. P.N. Papapanou (1996), la salud periodontal no

La enfermedad periodontal es una causa importante de pérdida dental en el sine quanon para tratar



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EPIDEMIOLOGÍA DE LAS ENFERMEDADES PERIODONTALES

España (1994):

• No hay datos de gingivitis ya que se midió con el CPITN.

• Según este índice, todos los individuos excepto los sanos presentan algún grado de gingivitis, combinado o no con periodontitis.

La importancia de la presencia de gingivitis en salud pública es muy relativa: sólo algunos individuos y algunas localizaciones evolucionan a periodontitis.

La prevalencia de periodontitis leve y moderada (pérdida de inserción mayor a 2 mm) en algún lugar de la boca es muy alta.

La prevalencia de formas graves (≥6 mm) es mucho menor:

• 7-15% en adultos

• 35-50% en mayores de 65 a.

La periodontitis grave es más frecuente:

• A medida que aumenta la edad, aunque no es consecuencia de ésta.

• En hombres.

La pérdida de soporte no suele ser generalizada en un mismo individuo ⇒ la gravedad varía de unos dientes a otros en la misma persona.

El CPITN mide la profundidad de sondaje:

• Sobrevalora la presencia de enfermedad moderada y grave en personas jóvenes.

• Infravalora la gravedad de la destrucción en personas mayores, ya que no tiene en cuenta la retracción.


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CONCEPTO ACTUAL

Principios actuales sobre el comportamiento de la enfermedad periodontal:

1. Sólo una pequeña proporción de la población experimenta periodontitis grave que compromete la supervivencia de los dientes

2. La placa bacteriana asociada a gingivitis y periodontitis presenta semejanzas y diferencias.

3. La periodontitis no es una consecuencia de la edad... si bien al ser una enfermedad crónica, la acumulación de enfermedad aumenta con la edad.

4. La periodontitis no es la principal causa de pérdida de dientes en adultos... excepto en países con bajos ICAOD y sin acceso a los servicios odontológicos.

Edad:

Debido al efecto acumulativo de la destrucción periodontal, al valorar una población se registra un aumento de la EP con la edad. No obstante, hoy en día se considera que la periodontitis no es una enfermedad debida a la edad.

Una ligera pérdida de soporte es común en la mayoría de personas mayores, pero dista mucho de lo que se considera una periodontitis destructiva.

En condiciones de buena HO el efecto de la edad en la progresión de la periodontitis desaparece. En ausencia de HO, las personas poco/moderadamente susceptibles a la EP conservan suficiente soporte a edades avanzadas.

El enfoque terapéutico es totalmente distinto para un mismo problema dependiendo de la edad. A menor edad, más agresivo se debe ser.

A edades muy avanzadas...

a. deterioro general de la función inmune,

b. deterioro general de los tejidos.

Esto comporta un aumento de la susceptibilidad a la EP destructiva. No será relevante en pacientes con historia de baja predisposición a la enfermedad.

Odontología comunitaria:

¿Qué nivel de destrucción periodontal puede considerarse tolerable en la creciente población anciana, que sea compatible con una calidad de vida adecuada?

PREVENCIÓN Y CONTROL DE LAS ENFERMEDADES PERIODONTALES EN EL ANCIANO

Aunque las bacterias por sí solas no son suficientes para producir enfermedad periodontal destructiva... son imprescindibles para producirla. Sin bacterias no hay enfermedad periodontal. El control de las bacterias permitirá el control de la enfermedad periodontal.


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La Prevención y el Control de la EP se refieren a:

1. Actuaciones para evitar su inicio, especialmente la destrucción del soporte. 2. Si no se ha evitado el inicio, conservar el nivel de soporte suficiente para

mantener: a. la estética b. la función

A lo largo de la vida del individuo. 3. En los pacientes ya tratados mantener el soporte restante.

Control de la placa bacteriana

TRATAMIENTO PERIODONTAL EN EL ANCIANO

Modalidades:

1. Intervención mínima para mantener el estado actual.

• P.e. Profilaxis periódicas.

• Obturaciones.

• Extracciones... todo si es necesario.

2. Extracciones múltiples y PPR o PC.

3. Tratamiento periodontal y restaurador: puede incluir endodoncias y coronas.

Tratamiento quirúrgico

1. La edad por sí misma no contraindica el tratamiento quirúrgico. Sí que el tiempo de cicatrización se ve alargado.

2. Aunque en estudios longitudinales se ha observado que, en pacientes con buen control de placa, no hay diferencias entre las áreas tratadas quirúrgicamente y las tratadas en forma conservadora.

Ferulización:


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1. Repartir las fuerzas oclusales ayuda a disminuir la sobrecarga en pacientes con pérdida de soporte.

2. Técnica muy recomendable en pacientes geriátricos con enfermedad periodontal terminal.

(SPLINTIG).


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TEMA 14: PATOLOGÍA ORAL EN EL ANCIANO

EPIDEMIOLOGÍA

• Las lesiones orales son 5 veces más frecuentes en los ancianos que en las personas más jóvenes.

• Más de un 10% de las lesiones biopsiadas son potencialmente malignas (datos de UK).

• La prevalencia de lesiones asociadas al roce de PC y PPR es alrededor del 25% (Europa, USA y Canadá).

Ejemplo: prevalencia de lesiones orales en una población institucionalizada (Jorge et al. 1991- Brasil-)

LA MUCOSA ORAL EN EL ANCIANO

Clínicamente la mucosa oral se hace más:

• delgada

• fina

• seca

La atrofia epitelial es parcialmente responsable de estos cambios debidos a la edad

Un epitelio atrófico es más permeable a las toxinas y más proclive a lesiones mecánicas.

La lengua

• Atrofia histológica debida a la edad.

• ↓ de la superficie con papilas, a pesar de que la estructura macroscópica aparezca normal.


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LESIONES ASOCIADAS AL USO DE PPR O PC

• Estomatitis inducida por el uso de prótesis removibles: es una infección a menudo asintomática, causada principalmente por Candida albicans (también pueden hallarse Bacteroides y, ocasionalmente, Staphylo-coccus aureus).

o Etiología: � Uso continuo (día y noche) de la dentadura. � Xerostomía. � Déficits vitamínicos.

o Factores predisponentes: � ↓ inmunidad (ppalmente local). � Hipótesis como la posible alergia al material han sido ya

descartadas. o Tratamiento de la estomatitis inducida por prótesis:

� Escrupulosa higiene de la prótesis. � Sumersión nocturna en solución

antifúngica: Anfotericina, Miconazol, Nistatina.

� Colocación de antifúngicos en la base protética.

• Queilitis angular: o Etiología:

� Suele ir asociada a la estomatitis protética.

� Candida spp, S. aureus. � Sin estomatitis protética, se asocia a

enfermedades sistémicas. o Tratamiento: prótesis + antifúngicos

tópicos (Miconazol) a veces.

• Hiplerplasia inducida por prótesis: o Etiología:

� Prótesis que invaden el espacio neutro. 1º causan ulceración, 2º hiperplasia, más frecuente en el área vestibular.

o Tratamiento: 1º aliviar zona de presión (alivio inmediato), 2º rebase (1º blando, 2º duro). A veces escisión quirúrgica.


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LESIONES POTENCIALMENTE MALIGNAS Y MALIGNAS

• En los países occidentales el cáncer oral representa entre el 3 y el 5 % de todos los tumores malignos.

• Se está observando un ligero incremento de su prevalencia.

• Es necesario conocer los principales factores de riesgo para hacer un correcto cribaje.

• > 90% son carcinomas espinocelulares.

• Infecciones: sífilis, Candida albicans (producen nitrosaminas en las áreas que invaden, a veces lesiones leucoplásicas, induciendo displasia); virus (papilomavirus).

• Radiación actínica.

• Factores ocupacionales (textil: algodón, lana).

• Factores raciales y geográficos.

• Lesiones premalignas: queratosis por tabaco, trauma u otras causas.

BOCA SECA

• Xerostomía: sensación subjetiva de boca seca.

• Producción de saliva en condiciones normales: entre 600 ml y 1,5 l/d.

• Tasa normal:

– En reposo: ≥ 0,4 ml/min.

– Estimulada: ≥ 2 ml/min.

• No siempre la hipofunción salival se acompaña de sequedad de boca.

• La sequedad de boca se aprecia con un flujo salival:

– en reposo: 0,1 - 0,2 ml/min.

– Estimulado: 0,5 - 0,7 ml/min.

• Con la edad, las glándulas salivales mayores pierden células glandulares y ganan estructuras de sostén.


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• Las glándulas salivales menores sufren cambios degenerativos y pérdida de actividad funcional en los más mayores. Pero su contribución al volumen total salival es mínimo.

• ↓ IgA: declina el potencial inmunológico.

• En condiciones normales la capacidad de reserva funcional es tal que no debería haber ninguna alteración del flujo salival.

• Un 75% de los ancia-nos ambulatorios y un 95% de los institucionalizados toman medicación.

• El 75% de los ancianos toman medicación con capacidad xerostomizante.

• Grupos de Fármacoscs xerogénicos

– Anorexígenos

– Antiparkinsonianos

– Antihistamínicos

– Antiespasmódicos

– Hipotensores

– Relajantes musculares

– Tranquilizantes

– Anticolinérgicos

– Anticonvulsivantes

– Antidepresivos

– Diuréticos

– Hipnóticos

– Narcóticos

– Simpaticomiméticos

Clínica

• Caries. • Enfermedad Periodontal.

• Problemas protéticos. • Problemas mucosos. • Predisposición a infecciones.

• Halitosis

Tratamiento

• Control de la ingesta de fármacos (↓ a ser posible, modificar las pautas, cambiar el medicamento).

• Control de la enferme-dad de base. • Estimulantes salivales.

o Estímulos masticatorios: comida, chicles, parafinas, caramelos sin azúcar, etc.

o Estímulos gustativos: ácido Cítrico, bebidas ácidas, limonadas (ojo que desmineralizan).


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o Fármacos: Pilocarpina (agonista Ach) 2,5 - 7,5 mg/d. (15 mg/d.) o Limitaciones de la Pilocarpina: debe haber tejido salival residual

funcional. Al ser parasimpaticomimético, tiene efectos sobre los sistemas cardiovascular y pulmonar.

o • Sustitutos salivales:

o Soluciones con mucinas. o Id con glucoproteínas. o Id acuosas. o Id acuosas + carboximeticelulosa. o Soluciones enzimáticas.

• Reservorios de saliva • Importancia de las medidas preventivas:

o fluoruros, antimicrobianos (CHX), asesoramiento dietético, etc.


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TEMA 15: TRATAMIENTO CON PRÓTESIS DENTALES EN LOS PACIENTES DE EDAD AVANZADA.

CAMBIOS EN LOS PATRONES ESTOMATOGNÁTICOS DE LOS ANC IANOS

En las personas mayores la función oral masticatoria puede estar alterada debido a:

a) Patologías como: a. La caries. b. Las enfermedades periodontales

b) La reducción del número de dientes. c) Al desgaste dentario. d) A ciertos hábitos orales. e) A la sequedad de boca. f) A alteraciones debidas al uso de prótesis. g) A la disminución del tono muscular. h) A las actitudes yatrogénicas de ciertos odontólogos. i) A las alteraciones debidas al deterioro de la salud en general...

... entre otros aspectos.

DESGASTE DENTAL

Atrición :

La atricción de los dientes anteriores suele ser importante en pacientes en ausencia de molares y/o premolares.

Etiologías:

1. El Bruxismo es un factor etiológico importante debido al aumento del tiempo de contacto entre las superficies oclusales y las fuerzas desarrolladas durante el tiempo de contacto.

2. Reflujo gastroesofágico. 3. Consumo de cítricos. 4. Bebidas de bajo pH (Coca Cola). 5. Disminución del Flujo salival.

El desgaste dental, especialmente asociado a bruxismo, complica y limita las posibilidades de restaurar los dientes con coronas, prótesis fijas parciales y PPR.

Abrasión:

Desgaste patológico causado por la fricción de un cuerpo extraño, independiente de la oclusión.

Erosión:

Desgaste producido por sustancias químicas, como por ejemplo ácidos.


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CAPACIDAD DE ADAPTACIÓN A PRÓTESIS REMOVIBLES

Will there be a need for complete dentures in the United States in 2020?

Chester W. Douglass, DMD, PhD,a Annie Shih, MS, DDS,b and Larry Ostry, DDSc Harvard School of Dental Medicine, Boston, Mass.

Currently, there is much speculation among dental educators that the need for complete dentures will

decline markedly in the future and that complete denture training should be removed from the dental

curriculum. Estimates based on national epidemiologic survey data indicate that edentulism has

declined by 10% every decade and that only 90% of edentulous adults obtain and wear complete

dentures. However, when the number of adults in each specific age group is multiplied by the

percentage who need a complete maxillary or mandibular denture, the results suggest that the adult

population in need of 1 or 2 complete dentures will increase from 33.6 million adults in 1991 to 37.9

million adults in 2020. The 10% decline in edentulism experienced each decade for the past 30 years will

be more than offset by the 79% increase in the adult population older than 55 years. The clinical

implications of these findings are twofold: First, practicing dentists will find that a sizable minority of the

patient population will continue to need complete denture services; and second, if training in complete

denture prostheses is eliminated from the dental education curriculum, millions of patients will be

forced to seek denture services from alternative providers.

(J Prosthet Dent 2002;87:5-8.)

El éxito de los tratamientos con prótesis removibles depende, en gran parte, a la capacidad del paciente de adaptarse al uso de dicha prótesis.

a) Fase de adaptación: el paciente se acostumbra a la sensación de la prótesis.

b) Fase de control: aprender a “conducirla”.

c) Habituación: gradual disminución de la respuesta a estímulos debido a la supresión de tipo central de la actividad neuronal aferente.

Cuantas más diferencias existen entre una nueva dentadura y la precedente, más larga es la habituación.

Otros problemas de adaptación:

a) Presencia constante de áreas dolorosas.

b) Oclusión mal balanceada.

c) Dimensión vertical alta.

Cuestionario de adaptación a prótesis removibles

(completas) (Müller et al., 1995)

Respuestas optimistas:

Me siento como si llevara mis propios dientes

Puedo hablar bien

Me gusta su aspecto

Mi prótesis superior se asienta bien incluso

durante las comidas

Mi prótesis inferior se asienta bien incluso

durante las comidas

Estoy tan habituado que raramente pienso en ella

Respuestas pesimistas:

Tengo más saliva de lo normal

Tengo problemas para masticar

Me duelen o pinchan

Cuando estoy solo, me la quito mucho más a

menudo que las antiguas


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Estereognosis (capacidad para percibir y comprender la forma y naturaleza de los objetos mediante el

sentido del tacto)

En general, el anciano tiene problemas para adaptarse al uso de prótesis completas debido a la progresiva pérdida neuronal en el SNC, disminuyendo la formación de nuevos arcos reflejos.

FUNCIÓN MASTICATORIA

Reemplazo de dientes posteriores (Kayser 1989):

1. Arco dental corto: reducción de la dentición en la que la mayor parte del soporte molar está ausente (20 dientes).

2. Situación frecuente en los ancianos debido a que los molares están a menudo más gravemente afectados por caries y por enfermedad periodontal.

3. Tratamiento del arco dental corto:

1. Dejarlo tal cual.

2. Reemplazar dientes perdidos por una PPR o por una PF con cantilever.

3. Distalar el último diente a través de ortodoncia (o enderezar alguno previamente existente) o colocación de un implante.

El mínimo número de dientes necesario para satisfacer la función y las diversas demandas sociales, varia individualmente y depende de factores....

• Locales. • Sistémicos.

Estos factores son:

• Dientes remanentes.

• Oclusión. • Capacidad de adaptación.

• Edad.

REABSORCIÓN DE LA CRESTA RESIDUAL

La reabsorción de la cresta residual después de la extracción de un diente es una enfermedad...

• Crónica. • Progresiva.

• Incurable.


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…del hueso remodelado que conduce a una pérdida progresiva de la cresta residual (Atwood and Coy, 1971). Las fuerzas (masticatorias y no masticatorias) transmitidas al hueso alveolar (no a través del ligamento periodontal) a través de la mucosa masticatoria que cubre la cresta. El curso de la reabsorción es irreversible, pero la tasa de reabsorción está influenciada por numerosos factores. A menudo conlleva que la elaboración de la prótesis y la restauración de la función oral sea muy problemática.

Disminución de altura de la cresta durante el primer año posterior a la extracción:

• Maxilar: 2-3 mm.

• Mandíbula: 4-5 mm (Tallgren 1972).

Posteriormente el proceso se enlentece, pero no para.

Relación de pérdida de soporte del maxilar respecto a la mandíbula es aproximadamente de 1:4, en una relación que se mantiene bastante constante.

Pérdida anual de soporte posterior en portadores de prótesis removibles:

• Mandíbula: 0,2 mm. (grandes variaciones individuales).

Prevención:

• Terapia hormonal en mujeres postmenopáusicas. • Ingesta crónica de alimentos ricos en Calcio.

• Id en Vit. D. • Preservar restos radiculares estratégicamente situados: p.e. Caninos • Raíces sumergidas en la mucosa (von Wowern and Winther, 1981). Es una

técnica compleja porque a veces las raíces perforan la mucosa y se infectan. • Implantes.

Se observó en un estudio controlado que la pérdida de soporte en portadores de sobredentaduras era (de promedio) de 0,6 mm en comparación de los 5 mm de los portadores de completas. (Crum and Rooney 1978).

PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO

Identificar las necesidades de tratamiento y hacerlas converger con las demandas del paciente:

a) Necesidades normativas

b) Necesidades percibidas

c) Necesidades expresadas o sentidas


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TEMA 16: ARTÍCULOS

PREVENCIÓN INDIVIDUAL EN GERODONTOLOGÍA

C. Subirà

Profesor Titular de Gerodontología

Facultad de Odontología

Universidad de Barcelona

RESUMEN

La mejora en los hábitos de estilo de vida es el determinante de la salud que más influye en la salud de la población. Contribuye a reducir la mortalidad en un 43%. A pesar de ello, el 90% de los recursos sanitarios de los países occidentales se destinan a los servicios asistenciales, cuya contribución en la disminución de la mortalidad es de un 11%.

Se debe puntualizar que la prevención de la salud bucodental, tanto individual como comunitaria, está mejorando la salud oral de las personas de edad avanzada. Está plenamente aceptado que la calidad de vida de las personas de edad avanzada va asociada a una buena salud bucodental. Pero además, cada vez hay más datos que relacionan el aumento de la esperanza de vida con una salud bucodental correcta, entre otras muchas variables.

En este artículo se presenta una revisión las recomendaciones más novedosas en materia de prevención de la salud bucodental de las personas de edad avanzada en el gabinete odontológico. Los temas tratados son el control de placa bacteriana dental y en las prótesis odontológicas y una puesta al día de los principales agentes quimioterápicos.

Palabras clave: gerodontología, ancianos, prevención.

INTRODUCCION

Desde los albores de la salud pública moderna, se conoce que la salud y la enfermedad están desigualmente distribuidas entre la población. Esta desigual distribución obedece, en gran parte, a diferencias sociales y culturales entre los individuos, grupos y colectividades. Estas y otras observaciones ponen de manifiesto que sin cambio social y control de los factores negativos, será muy difícil que el Sistema de Salud Pública de un país pueda modificar de forma positiva el nivel de salud de su población. Según el informe Lalonde (ministro de sanidad de Canadá, 1974) (1) el determinante de la salud que más influye en la salud de la población es la mejora en los


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hábitos de estilo de vida (contribuye a reducir potencialmente la mortalidad en un 43%), en segundo lugar los esfuerzos destinados a mejorar la biología humana (27%), en tercer lugar la mejora en la calidad del medio ambiente (19%) y finalmente los servicios asistenciales (11%). En cambio, los recursos destinados al sector de la salud van mayoritariamente dirigidos a la asistencia sanitaria, cuya contribución en reducir la mortalidad recordemos que es potencialmente de un 11%. Es decir, los servicios asistenciales suelen recibir una asignación superior al 90% de los recursos, mientras que la mejora de la calidad del medio ambiente de los recursos sanitarios y la mejora de los estilos de vida tienen asignados un 1,5% de los recursos cada uno (1).

El esquema de Lalonde puede perfectamente ser aplicado a las principales enfermedades bucodentales. Por ejemplo, la caries ha afectado al hombre desde prácticamente sus orígenes, pero su prevalencia ha ido aumentando de forma dramática hasta convertirse en una enfermedad casi universal. Esto ha sucedido debido a factores ligados al estilo de vida y el medio ambiente, fundamentalmente los cambios en los hábitos dietéticos.

Como consecuencia de esta visión global de la salud y la enfermedad bucodental, y tras el fracaso reiterado de la odontología paliativa en el control de las enfermedades, surgió una nueva perspectiva en algunos de los países más industrializados, para enfrentarse a los problemas de salud oral. Esta nueva perspectiva estaba basada en la utilización de amplias medidas preventivas aplicadas sobre grandes grupos de población, especialmente población infantil. La mayoría de estas medidas, utilización de flúor, mejora de la higiene oral, mejora de los niveles de conciencia odontológica, etc., están relacionadas con cambios en los hábitos de comportamiento de la población. Siguiendo la tónica señalada, en los últimos años los índices de salud bucodental hallados en nuestro entorno han mejorado de forma espectacular, especialmente en la población infantil (2,3,4).

En cambio, el grupo que presenta mayores problemas de salud bucodental es el de las personas de edad avanzada. Se especula que el nuevo anciano presentará una mejor salud bucodental, estará más preocupado por el aspecto de sus dientes y acudirá con más frecuencia al odontólogo demandando tratamientos más sofisticados (5). Las personas mayores, a la pregunta de cuál es el papel de los dientes en relación a su calidad de vida, suelen responder que la importancia de los mismos es fundamental en el aspecto de la persona y en la capacidad para comer, básicamente (6). Así y todo, la realidad actual demuestra que la preocupación por la salud bucodental de los más mayores es muy pobre. El estoicismo con que aceptan el deterioro de la salud bucodental no es propio del nivel de exigencia en otros ámbitos sanitarios: por ejemplo a nadie se le ocurre negar a un anciano el ingreso en una unidad de cuidados intensivos, es normal cambiar la prótesis de cadera a una persona de 90 años, o , sin más comentarios, el mismo fenómeno Viagra® (7).

Los principales objetivos de la prevención primaria en odontología son prevenir el inicio de la enfermedad o revertirla en sus estadíos inciales. La intervención, ya sea


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química, mecánica o la modificación de algún tipo de conducta, debe ser lo más inespecífica posible, es decir, debería mejorar la salud del mayor grupo posible de procesos patológicos.

En la consulta dental, en cambio, el tratamiento preventivo deberá ser lo más específico posible, adaptándose a las necesidades particulares de cada individuo en el momento de la exploración. Teniendo en cuenta que los factores de riesgo de aparición de una determinada enfermedad no suelen ser estáticos, sino que varían con el paso del tiempo, las medidas preventivas individuales serán consideradas perecederas, con fecha de caducidad. Esta será la que determinará la efectividad de las medidas recomendadas y, por ende, la nueva visita de revisión.

En las personas de edad avanzada, la promoción de la salud bucodental ha sido centrada sobre tres enfermedades: la caries dental, la enfermedad periodontal y el cáncer oral. Al igual que en el resto de población, la única manera de mejorar la salud bucodental de las personas mayores es acentuando las políticas preventivas. A continuación se revisarán las principales pautas preventivas apropiadas para la prevención de la salud bucodental en personas de edad avanzada que debería conocer todo dentista generalista.

CONTROL DE LA PLACA BACTERIANA

La placa bacteriana y la caries y la enfermedad periodontal

Para las personas de edad avanzada con dientes naturales, un control efectivo de la placa bacteriana dental es imprescindible para prevenir la caries y las enfermedades periodontales. No sólo esto, sino que, además, proporciona una agradable sensación de bienestar general, al garantizar que la sensibilidad y el gusto oral están preservados y el aliento es agradable.

La caries dental tradicionalmente se ha considerado como una enfermedad propia de la infancia. Pero en la literatura actual queda muy claro que la caries dental sigue siendo una de las principales causas de pérdida dental también entre las personas de edad avanzada (8). A pesar de ello, el proceso a través del cual una persona llega a ser desdentada total es algo más complejo que un simple listado de causas de pérdida de dientes. A los motivos exclusivamente patológicos (caries, pérdida de soporte periodontal, trauma de la oclusión, etc.), la decisión para extraer un diente suele surgir fruto del acuerdo a que llegan paciente y dentista, más bajo la influencia de factores sociales, actitudes, creencias, etc. frente a la salud bucodental, que no por factores meramente biológicos (9, 10).

En las personas de edad avanzada dentadas, la aparición de lesiones de caries coronales se combina a menudo con las caries de raíz o caries radiculares. La etiología de ambos procesos difiere en pocos aspectos: la clásica tríada de factores combinados también está presente en la aparición de la caries radicular, aunque el pH a partir del cual se inicia la lesión es más elevado (6,7 de la caries radicular contra 5,5 de la caries


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coronal). Es decir, la caries radicular aparece en ambientes menos ácidos que la caries de corona (11, 12). Los principales organismos implicados siguen siendo el Streptococcus mutans y el Lactobacillus acidophillus (13, 14). La dieta también tiene un papel relevante en la caries radicular: tanto la ingesta de sacarosa como la frecuencia de dicha ingesta aparecen relacionadas con la aparición de caries radiculares (13, 15, 16). Al ser el pH crítico más elevado que en el esmalte, hábitos dietéticos no cariogénicos para el esmalte pueden serlo para la superficie radicular: por ejemplo, las patatas chips producen un descenso del pH intraoral alrededor de 6,0, es decir superior al pH crítico del esmalte e inferior al pH crítico radicular. La pérdida de sensibilidad gustativa en personas muy mayores suele afectar más a lo salado que a lo dulce. No es extraño encontrar personas de edad avanzada que basen una parte importante de su dieta en el consumo de patatas fritas.

La prevención de las caries coronales y radiculares en las personas de edad avanzada ha demostrado ser un mecanismo efectivo para controlar tanto las lesiones ya existentes como la aparición de nuevas lesiones. El elemento esencial para determinar el tratamiento preventivo a aplicar es el riesgo de caries del individuo en cuestión. El riesgo de caries no es siempre el mismo, es un elemento dinámico que puede aumentar y disminuir con el paso del tiempo y la variación de las condiciones del individuo. Por orden de importancia, los principales factores de riesgo de caries radiculares conocidos actualmente son (17-23):

1. Experiencia previa de caries radiculares.

2. Cantidad y composición de la placa bacteriana.

3. Exposición a carbohidratos de cadena corta.

4. Tiempo que tarda el azúcar intraoral en desaparecer.

5. Experiencia previa de caries de corona.

6. Cantidad y calidad de la saliva.

7. Raíces recientemente expuestas.

8. Número de raíces expuestas.

9. Existencia de tratamiento periodontal.

10. Fumadores.

11. Aparición de enfermedades sistémicas.

12. Falta de integración y soporte socio-familiar.

13. Número de bolsas periodontales > 3 mm.

14. Menos de 9 dientes remanentes.


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A mayor número de factores de riesgo, más agresiva será la intervención, porque cuando se planifica un tratamiento preventivo a un paciente de alto riesgo de caries lo que en realidad se está haciendo es un tratamiento médico de la enfermedad. Cuando se debe obturar una lesión, lo que se realiza es un tratamiento quirúrgico, y cualquier tratamiento quirúrgico surge del fracaso del tratamiento médico. Los tratamientos preventivos se basan en el refuerzo de las medidas de control de placa, el uso de fluoruros y otros agentes quimioterápicos, la estimulación salival y el consejo dietético, entre otras medidas.

El aumento del número de dientes remanentes en la boca de las personas de edad avanzada y unos hábitos de higiene oral deficientes, aumentan el riesgo de sufrir enfermedad periodontal. La enfermedad periodontal está causada por gérmenes específicos presentes en la placa bacteriana. A mayor control de la placa, menor será la incidencia de la enfermedad periodontal. La prevalencia de pérdida de soporte y recesión gingival moderada o grave aumenta con la edad. La prevalencia de bolsas periodontales mayores de 4 mm y mayores de 6 mm, en cambio, no (24). La presencia de bolsas profundas (más de 4 mm) es, en cambio, considerablemente mayor entre los ancianos institucionalizados (25). El aumento de la gingivitis y de las bolsas periodontales no siempre equivalen a la pérdida del diente si la higiene oral no puede mantenerse. Una higiene oral muy deficiente con unos elevados niveles de gingivitis sólo causará pérdida de soporte periodontal con pérdida dental subsecuente en un pequeño grupo de población (26). La poca certeza de qué factores son los que convierten la gingivitis en periodontitis y la periodontitis en periodontitis severa, más los pocos datos que existen sobre la efectividad de la reducción química de la gingivitis para prevenir la periodontitis severa en ensayos clínicos controlados, sólo permiten concluir que es necesario investigar más en el tema antes de justificar la necesidad de una prevención con quimioterápicos para prevenir este paso, gingivitis a periodontitis severa (27).

Control mecánico de placa

El control mecánico de la placa constituye la base para prevenir los problemas de salud bucodental, estando el cepillo en la primera línea de defensa. Con un buen control mecánico de la placa se logra mejorar tanto la enfermedad de caries como la enfermedad periodontal, objetivos prioritarios de cualquier profesional de la salud bucodental. Pero, secundariamente, el paciente también se beneficia al mejorar su aspecto, reducir el mal aliento o notar menos interferencias gustativas.

Para remover de forma efectiva la placa bacteriana son necesarias dos cosas: destreza y motivación (28). Si disminuye el nivel cognitivo, por ejemplo debido al inicio de una demencia, si disminuye la agudeza visual, o si se pierde la fuerza o parte de la función de las manos, se ve directamente afectada la capacidad de poder mantener por uno mismo un correcto control de placa. La pérdida de agudeza visual, las cataratas, la artritis y las minusvalías de tipo ortopédico, son cuatro de las 10 patologías crónicas más frecuentes entre las personas mayores de 65 años (29). Cuando se trata de planificar


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un tratamiento de tipo preventivo a una persona de edad avanzada, la capacidad funcional es el punto más importante a tener en cuenta: si es independiente, frágil o funcionalmente dependiente. Está claro que el tratamiento para un anciano totalmente independiente, con discapacidades mínimas, será totalmente distinto al de otro que vive en una residencia totalmente asistido (Figura 1).

En el mercado constantemente se están introduciendo nuevos cepillos de dientes, manuales y mecánicos, con diseños totalmente dispares. ¿Qué se debería valorar al escoger un cepillo dental?. Básicamente que sea adecuado para el usuario. Es decir, deberá escogerse una forma adecuada a la morfología de los dientes y su disposición en el maxilar, su facilidad de uso, la eficacia en la remoción de la placa dental, la facilidad para mantenerlo limpio, la durabilidad y el precio. Hoy por hoy, las cerdas redondeadas siguen siendo las más recomendadas por su eficacia para eliminar la placa y reducir la gingivitis (30). Es necesario recambiarlo periódicamente, especialmente cuando se observa que las cerdas están gastadas y abiertas, a pesar de que el efecto del desgaste del cepillo sobre la remoción de la placa dental aún hoy en día no está bien establecido (31, 32).

En personas de edad avanzada con algún tipo de discapacidad que afecte su destreza o que haga necesaria la asistencia de un cuidador, probablemente un cepillo de dientes estándar no será el más adecuado para mantener una correcta higiene oral. Más de un 40% de las personas en edades comprendidas entre los 65 y los 74 años de edad sufren artritis (33). La artritis es una entidad que puede afectar la capacidad para sujetar y manipular el capillo de dientes. Otro tipo de discapacidades, como las causadas por accidentes vasculares cerebrales, pueden ser limitantes para el mantenimiento de una correcta higiene oral. Si al paciente le queda cierta capacidad de prensión, a menudo simples modificaciones de la forma y el material de los mangos de los cepillos para adaptarlos a la nueva morfología y funcionalidad de la mano, permiten al individuo mantener un correcto nivel de higiene oral y, lo que es más importante, un cierto grado de independencia (Figura 2 y 3). Algunas posibilidades son: un mango de silicona con la impresión de los dedos del paciente sujetándolo, un mango de bicicleta adaptado al cepillo, un objeto redondo tipo pelota de tenis o pelota de goma, alguna resina acrílica que aumente el grosor, papel de aluminio enrollado, plásticos usados en paquetes para mercancías frágiles, e, incluso, en Estados Unidos de América existe un modelo de cepillo específico para personas mayores: PHB Geriatric Slip-on (29). Si el paciente es totalmente incapaz de sostener el cepillo, puede adaptarse a la mano por medio de útiles destinados a tal fin, como mangos con tiras de Velcro®, mangos de cepillos de manos a los que se han eliminado las cerdas y adheridos al mango del cepillo, o mangos donde la mano pueda ser introducida (29, 34). En pacientes con la movilidad manual muy limitada, el cepillo puede acercarse a la boca con mangos elongados o precurvados a propósito. Todo este tipo de extensiones pueden construirse con elementos muy económicos, como mangos de madera, o mediante tubos de PVC, adquiridos en cualquier ferretería. Los especialistas en terapia ocupacional están capacitados para dar


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ideas y adaptar productos comerciales a los problemas diarios de las personas de edad avanzada discapacitadas.

Los cepillos eléctricos están más indicados que los manuales para persona que tienen dificultades para manipular los cepillos dentales manuales. Estos cepillos suelen tener mangos gruesos, más fácilmente prensibles que los cepillos manuales. Su mayor ventaja radica en el motor que mueve el cepillo, siendo necesario un movimiento pequeño o casi nulo del brazo (Figura 4). Algún modelo incluso se para si el cepillado se hace con demasiada presión. Las personas de edad avanzada portadoras de válvulas cardíacas artificiales, los que tienen las suyas propias dañadas, los afectados por enfermedades congénitas cardíacas y otras entidades que puedan originar endocarditis bacteriana, no son los más indicados para usar cepillos eléctricos. Un cepillado demasiado agresivo puede traumatizar los tejidos blandos y ser un foco bacteriémico. Su uso debe estar prohibido en pacientes inmunocomprometidos. Cualquier electrodoméstico puede ser el origen potencial de fuego a través de un cortocircuito, y potencialmente pueden causar electrocución. Las personas de edad avanzada deben estar bien adiestradas en su uso para prevenir al máximo la aparición de accidentes. Otro inconveniente de los cepillos eléctricos es su coste económico, que no lo hace accesible a todas las personas de edad avanzada. En definitiva, cualquier odontólogo debería ser el responsable de la prescripción y la supervisión del uso este tipo de cepillos en las personas de edad avanzada, hasta que éste fuera el correcto (34).

Remoción de la placa interproximal

El cepillado dental es fundamental e imprescindible para mantener una correcta higiene oral. Pero su ineficacia para eliminar la placa interproximal y debajo y alrededor de prótesis fijas lo hacen insuficiente. El instrumento estándar por excelencia para la higiene de las superficies interproximales es la seda dental. En un estudio realizado en ancianos canadienses se evidenció que un 60% nunca habían usado la seda dental (35). La experiencia empírica en la mayor parte de provincias españolas, permite presuponer que este porcentaje es muchísimo más elevado.

El reto que representa instaurar hábitos de higiene interproximal entre personas de edad avanzada requiere respuestas creativas e imaginativas, eminentemente prácticas, sin pedir imposibles al paciente. En primer lugar es necesario escuchar al paciente, saber qué está dispuesto a aprender. En segundo lugar es necesario observar la morfología oral: no todas las arcadas son iguales, unas más apiñadas, otras con grandes diastemas, otras con gran pérdida de soporte, etc. Los aplicadores de seda dental pueden ser una buena solución en algún caso. Cuando existen recesión gingival y pérdida de soporte, el uso de cepillos interproximales es la mejor solución para muchas personas mayores (Figura 5). El cepillo interdental facilita el contacto con la superficie radicular, siendo más efectivo para eliminar la placa bacteriana de áreas interdentales, interfurcales, áreas proximales adyacentes a zonas edéntulas o debajo de prótesis fijas. En ancianos discapacitados, un asistente bien entrenado puede perfectamente llevar a cabo las tareas de higiene oral normal e interdental. El obstáculo más importante estriba


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en conocer la situación de partida, las capacidades tanto del paciente como del cuidador, así como su nivel sociocultural y su actitud frente a la salud bucodental.

No deberían olvidarse los “palillos” diseñados para eliminar la placa interdental. Muchos ancianos están acostumbrados a usar palillos para eliminar depósitos de comida interdentales. Otras veces los usan instintivamente como estimuladores de la secreción salival. Su uso en nuestro entorno está muy difundido, aunque para la higiene oral está casi proscrito. Unicamente se debe ser cauto en su uso para evitar la inducción de traumatismos gingivales o de tejidos blandos, especialmente entre aquellos ancianos con problemas médicos sensibles al riesgo de bacteriemias (34).

Higiene de las prótesis removibles

Muchos ancianos desdentados creen, erróneamente, que una vez perdidos todos los dientes nunca más necesitarán preocuparse de su salud bucodental. Es responsabilidad de los profesionales de la salud bucodental modificar estas corrientes de opinión tan extendidas. El anciano actual portador de prótesis removible, ya sea parcial o completa, debería estar suficientemente preparado para saber cómo cuidar apropiadamente la prótesis, los tejidos blandos sobre los que se asienta y conocer con qué frecuencia requiere un control profesional de ambos.

En relación a los tejidos blandos, lo primero, y más importante, es saber que una prótesis removible no debe llevarse permanentemente. Es aconsejable en la mayoría de pacientes de edad avanzada que se saquen la prótesis removible antes de ir a dormir. Este simple hábito alivia la compresión de los tejidos blandos. Si el paciente rechaza el dormir sin prótesis, debe saber que cada día debe sacársela un mínimo de 4 horas (34).

Las prótesis dentales removibles deben asearse, al menos una vez al día, con un cepillo especial para las mismas o con un cepillo de dientes destinado a tal fin. El mantener limpia una prótesis dental removible es importante por varios motivos:

1. Tinciones, placa y cálculo se acumulan en la prótesis igual que lo hacen en la dentición natural.

2. La presencia de tinciones, placa y cálculo actúa como perfecto caldo de cultivo para el crecimiento de hongos y bacterias, en potencia lesivos para los tejidos blandos.

3. Las tinciones en las prótesis, además de constituir un problema estético, acumulan bacterias fácilmente.

4. Una dentadura limpia contribuye a tener una sensación global de limpieza y confort.

Paralelamente, es necesario masajear los tejidos blandos situados bajo la prótesis y la lengua. Este simple hábito estimula la circulación y la salud tisular. Cuando la destreza del paciente esté limitada en una de las extremidades superiores, el cepillo


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puede fijarse (por ejemplo con ventosas) en la superficie del lavabo, de manera que con una sola mano se pueda limpiar la prótesis.

Tal y como se ha explicado, se recomienda que las personas de edad avanzada, especialmente aquellos con patología de base o algún tipo de discapacidad, duerman sin la prótesis. Durante estas horas deberían dejarla sumergida en una solución limpiadora y antiséptica. El hipoclorito sódico (Clorina®) es un antiséptico barato y asequible que dificulta la aparición de tinciones en las prótesis de resina de forma eficaz. Las soluciones limpiadoras ácidas y abrasivas también eliminan de forma eficaz las tinciones. Este mismo efecto limpiador a la larga puede alterar el estado de la prótesis, especialmente los retenedores metálicos de las prótesis parciales removibles. Para que las instrucciones sean seguidas de forma correcta, es imprescindible darlas por escrito con letra clara y grande, ya que muchas personas mayores tienen problemas visuales (cataratas, glaucoma, degeneración macular, etc.) (Figura 6, 7).

Parece ser que las prótesis más sucias, con mayor cantidad de sustancias teñidas adheridas sobre las mismas, son aquellas cuyo propietario es fumador, las más antiguas y las que son llevadas también por la noche (36).

En los centros hospitalarios de agudos, en los centros sociosanitarios o en los de larga estancia, será imprescindible protocolizar la higiene de las protésis dentales removibles de los pacientes que las porten, la mayoría ancianos. Diariamente se deberían sumergir las prótesis en una cubeta de ultrasonidos con una solución limpiadora durante 5 - 10 minutos. Posteriormente se someterían a un cuidadoso cepillado y finalmente se aclararían con abundante agua (37).

Los pacientes o, en su defecto, sus cuidadores deberían ser capaces de realizar una simple exploración oral periódica para descartar la presencia de áreas con decúbitos, lesiones o cambios que pudieran ser consecuencia del uso de prótesis. Si hubiere alguna irritación en el área de la prótesis, se aconseja no usar la prótesis durante unos días. Si una lesión oral no sana en un período de 10 días, debe consultarse al odontólogo.

En pacientes con enfermedades crónicas debilitantes, es habitual que las prótesis dentales removibles acumulen grandes cantidades de placa, cálculo y tinciones. El odontólogo, la higienista o la auxiliar dental deberían estar capacitados para limpiar estas prótesis, ya sea con aparatos ultrasónicos o con otros elementos que permitan eliminar el cálculo.

Las prótesis dentales de pacientes que viven institucionalizados deben estar todas claramente identificadas, con su nombre o con el número del DNI o algún otro elemento que permita reconocerlas con facilidad. En dichas instituciones es habitual que las dentaduras se aseen en común, o que se extravíen con cierta facilidad. Una rápida identificación permitirá que su propietario la recupere en seguida. Una forma fácil de identificación es: en la prótesis superior labrando una cavidad en la zona póstero-palatina e introduciendo un papel con el nombre del propietario escrito a máquina y


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cubriéndolo con resina transparente; en la prótesis inferior se hará el mismo procedimiento pero en la zona póstero-exterior (37).

AGENTES QUIMIOTERÁPICOS

Día a día surgen nuevos productos destinados a mejorar la salud y la higiene bucodental en forma de soluciones líquidas con algún principio activo. Es necesario que los profesionales de la odontología los conozcan bien por varios motivos. En primer lugar por el aumento del consumo de este tipo de sustancias. Su gran difusión a través de la propaganda en los “mass media”, exponiendo sus, en teoría, cualidades terapéuticas o dando a entender otras que no poseen. En segundo lugar, la gran presión en las consultas particulares y en las de la sanidad pública por parte de los fabricantes para estimular su prescripción, obligan a conocer bien las características de dichas sustancias. Algunos de estos productos están en el mercado sin que su actividad terapéutica quede claramente definida. Parece ser que existen profesionales que los prescriben de forma automática sin un criterio claro.

A continuación se presenta un sucinto resumen sobre los principales quimioterápicos con actividad en la cavidad oral y que pueden prescribirse en las personas de edad avanzada si es necesario.

Fluroruos

El flúor tiene una actividad protectora de la caries dental plenamente contrastada a lo largo de los años, pudiendo contrarrestar la enfermedad de caries en lesiones incipientes y aumentar la resistencia del esmalte circundante (38, 39). El control de la progresión de la caries dental se debe a la inhibición de la desmineralización y el aumento de la remineralización (38). La desmineralización y aumento de la porosidad de las lesiones iniciales de caries, permiten el depósito de grandes cantidades de fluoruros si el ambiente es rico en estos iones. La difusión del mineral a través de la hidroxiapatita secundaria al contactar con la placa acidogénica facilita la aparición de la lesión inicial en mancha blanca de caries. El flúor aumenta el depósito de fluorohidroxiapatita, favoreciendo la nueva formación de cristales en la trama remanente (40).

En personas de edad avanzada, el flúor es tan útil para la prevención de la caries de corona como las caries radiculares. La prevalencia de caries radiculares parece ser que está relacionada con los niveles de flúor en el agua (41): a mayor concentración de flúor, incluso superior a los niveles considerados como óptimos, menor es la prevalencia de caries radiculares.

Hoy en día no hay ninguna duda de la importancia del papel del flúor tópico en la prevención de la caries. La eficacia aumenta cuando la dosificación es baja pero frecuente, más que las grandes dosis administradas esporádicamente (42). Este hecho ha abierto nuevas vías de investigación destinadas a la fabricación de materiales de obturación (barnices, adhesivos dentinarios, selladores, composites y, últimamente,


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amalgamas) y de elementos protéticos u ortodóncicos que liberan flúor a bajas dosis de una forma sostenida. Los principales beneficiarios de estos aditamentos serían todos aquellos pacientes discapacitados para mantener su propia higiene oral (43). Pero el flúor tópico de uso más difundido es aquel administrado a través de colutorios, dentífricos o por el contacto director del agua de consumo fluorada sobre las superficies dentales. Si el riesgo de caries es muy elevado será necesario prescribir productos con elevadas concentraciones de flúor, además del flúor de uso profesional que periódicamente debería aplicarse en la consulta, como suplemento al flúor domiciliario.

Los dentífricos con flúor fueron comercializados por primera vez a mediados de los años 50. Fue “Crest®” la primera en conseguir una formulación con fluoruro estañoso en su contenido en 1955. Las siguientes formulaciones incorporaron el monofluorofosfato, el fluoruro sódico y fluoruros acidulados fosfatados y orgánicos. Posteriormente han aparecido dentífricos que, además de prevenir la caries, actúan como un producto antiplaca, enlentecen el depósito de cálculo y disminuyen la sensibilidad dentinaria (44). Las concentraciones que han demostrado ser efectivas tanto en la prevención de la caries como en la remineralización de las lesiones, oscilan alrededor de las 1000 y 1100 ppm. (45). Parece ser que la adición de fosfato dicálcico dihidratado como abrasivo en los dentífricos de monofluorofosfato puede aumentar la eficacia anticaries (46) al mejorar la remineralización. Las fórmulas que introducen, además, bicarbonato como neutralizante del pH ácido de la placa, ven mejorada la eficacia anticaries todavía más (47).

Agentes anticálculo

Los dentífricos a base de sales de pirofosfato (1,3%) o citrato de zinc (1,14%) y triclosán (0,3%), reducen de forma significativa la formación de cálculo supragingival si se comparan con un placebo. Es sabido que los pacientes que usan enjuagues de clorhexidina al 0,12% ven aumentada la formación tanto de cálculo como de tinciones. El uso de un dentífrico anticálculo retrasa el depósito de dichas sustancias a los 12 meses entre un 39 y un 55% respecto a un placebo. Estos dentífricos estarían indicados en personas de edad avanzada a los que se han prescrito enjuagues de clorhexidina o de algún otro antiséptico oral que facilite el depósito de tinciones (48).

Triclosan

Los dentífricos que contienen triclosán (0,3%) reducen de forma significativa la placa supragingival y la inflamación gingival si se comparan con un placebo sólo con fluoruro sódico (49). En individuos susceptibles a la enfermedad periodontal, un control meticuloso de la placa supragingival durante 3 años no fue suficiente para prevenir brotes recurrentes de periodontitis. En un grupo similar, el uso diario de un dentífrico con triclosán redujo de forma significativa la frecuencia de bolsas periodontales profundas y el número de áreas de sondaje con pérdida de soporte y de hueso periodontal (50, 51). En forma de colutorio, la reducción de la placa supragingival es aproximadamente de un 7%, siempre como suplemento a la higiene oral mecánica habitual (52).


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Clorhexidina

En personas de edad avanzada muy debilitadas, físicamente discapacitadas, semi-inconscientes, o mentalmente impedidas para poder llevar a cabo su propia higiene oral, es necesario suplementar la higiene oral mecánica con algo más. Este algo más puede ser una solución antiséptica que, idealmente, no altere la composición de la flora oral, sólo la disminuya, y que tenga pocos efectos secundarios. Idealmente, un antiséptico oral sólo verá probada su efectividad cuando sea usado en las circunstancias para las cuales fue creado.

En nuestro ámbito más cercano, los enjuagues de clorhexidina han sido uno de los antisépticos orales más empleados en estos últimos años, con todos sus pros y sus contras. Esta bisbiguanida catiónica, tiene un amplio espectro antibacteriano y fungicida. Se absorbe rápidamente por parte de las células del epitelio oral, prolongándose durante horas su efecto bacteriostático (sustantividad), basado en la desestructuración de la membrana citoplasmática bacteriana (53, 54). Los numerosos efectos indeseables que produce, la hacen un antiséptico no ideal: tinciones de los dientes, la lengua, aumento del depósito de cálculo, un sabor poco agradable y la distorsión de la sensación gustativa, son los más frecuentes (55-57). Muchas de las formulaciones existentes son soluciones hidroalcohólicas, por lo que hay que extremar las precauciones a fin de evitar al máximo la irritación de los tejidos orales y la exacerbación de la xerostomía inducida por otras causas. Además, el alcoholismo es un problema muy importante entre las personas de edad avanzada, por lo que se debe ser cauto a la hora de prescribir este tipo de soluciones (34).

Los enjuagues de clorhexidina tienen numerosas aplicaciones en las personas de edad avanzada. Su indicación primaria es combatir la gingivitis, siendo efectiva contra una gran variedad de microorganismos de la placa bacteriana. Sumada al esfuerzo para mantener el control mecánico de la placa, ayudaría a pacientes de edad avanzada física o mentalmente discapacitados a tener bajos niveles de gingivitis (54). También se ha usado durante la confección de prótesis fijas, a fin de mantener la integridad de los tejidos de sostén durante el período que el paciente debe llevar puentes provisionales. Una indicación clásica es la que recomienda su uso después de raspados cruentos o cirugías durante el tratamiento periodontal (58-60). Otras indicaciones menos frecuentes, pero no por ello menos efectivas, son la reducción de la mucositis y la candidiasis oral en pacientes inmunodeprimidos transplantados de médula ósea o en pacientes oncológicos sometidos a tratamientos intensos de quimioterapia (61-63).

En relación a la influencia de la clorhexidina y su efecto anticariogénico, se ha comprobado que la clorhexidina entre el 1 y el 5% en gel y entre el 20 y el 40% en barniz, reduce de forma efectiva la presencia de bacterias cariogénicas, tanto en las superficies radiculares como en las coronales (64, 65). La clorhexidina en gel reduce efectivamente la presencia de Streptococcus mutans administrada en cubetas tanto en pauta diaria (1 vez al día) durante 15 días (64) como aplicada en cubetas en el gabinete dental, tres veces cada día, dejando enjuagar al paciente entre las dos primeras y no


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después de la tercera, durante dos días seguidos (66). El barniz de clorhexidina presenta una mejor tolerancia oral gracias a su aplicación sobre áreas específicas, siendo la eficacia similar a la del gel (67).

Otros enjuagues

Existen numerosísimas formulaciones de enjuagues como complemento de la higiene oral, con diversos grados de eficacia o algunos incluso sin ningún tipo de eficacia publicada. Algunos de ellos podrían tener aplicaciones en pacientes con un riesgo de enfermedades bucodentales bajo. Algunos de ellos podrían considerarse mejores desde el punto de vista económico, al ser más baratos que los anteriormente citados. Los más relevantes serían aquellos que contienen flúor. Los enjuagues con triclosán, ya sean en concentraciones del 0,03 o del 0,06%, reducen significativamente la placa frente a placebos, pero siempre son inferiores a la clorhexidina (68, 69). La clorhexidina también es más efectiva inhibiendo la formación de placa bacteriana que el enjuague fenólico Listerine (70). Otros enjuagues con el cloruro de cetilpiridinio y la hexitidina como elementos activos, demostran reducir la cantidad de bacterias en saliva después del enjuague, aunque su efecto es de corta duración y no se ha evidencia poder antiplaca alguno (71).

Se han intentado identificar nuevos productos para inhibir la placa bacteriana. Para tal fin se ha comercializado un enjuague con un antiadhesivo para inhibir la adhesión bacteriana. Los índices de placa hallados tanto en el agente antiadhesivo solo y con clorhexidina, ambos han dado un resultado similar al control con agua (70).

CONCLUSIONES

1. A pesar de los grandes avances terapéuticos, sólo a través de las medidas preventivas se ha logrado mejorar la salud bucodental de la población. El sector que presenta mayores problemas de salud bucodental es el de las personas de edad avanzada.

2. Entre las personas de edad avanzada con dientes naturales, el control de la placa bacteriana es imprescindible para prevenir la caries y las enfermedades periodontales.

3. El control mecánico de la placa constituye la base para prevenir los problemas de salud bucodental. Es necesario adaptar este control a las necesidades de cada persona de edad avanzada o a las de sus cuidadores.

4. En los ancianos desdentados totales, es responsabilidad de todos los profesionales de la salud bucodental modificar la idea de que al odontólogo no debe volverse una vez se han perdido los dientes y se lleva una prótesis completa.

5. La gran difusión de agentes quimioterápicos de uso oral hace necesario el reciclaje continuo en esta materia. Una correcta prescripción ayudará a mejorar la salud


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bucodental de las personas de edad avanzada. Una prescripción indiscriminada conlleva una mala praxis e incluso el abuso de uno de los sectores más lábiles de la población.

6. Es necesario divulgar entre el grupo de población más mayor de la población y entre los profesionales que velan por su salud, los nuevos conocimientos en materia de prevención de salud bucodental, su evidente influencia en la mejora de la esperanza de vida y la importancia de los mismos en la influencia sobre la calidad de vida.

CUIDADO DIARIO DE LA SALUD BUCODENTAL DE LAS PERSONAS MAYORES FRÁGILES DISCAPACITADAS: INSTRUCCIONES PARA CUIDADORES

1. Si el paciente está encamado, elevar su cabeza con la propia cama o mediante almohadas y girar su cabeza hasta que quede frente a la suya. Poner una toalla desde debajo de la barbilla hasta su pecho. Colocar una palangana, batea o jofaina debajo de la barbilla del paciente.

2. Si el paciente está en una silla fija o de ruedas, póngase a su lado y estabilice su cabeza cogiendo con una mano la barbilla y recueste su cara contra su propio cuerpo. Poner una toalla sobre el pecho y los hombros (puede ser de ayuda fijarla con imperdibles). La palangana puede apoyarse en las rodillas del paciente o en una mesa situada enfrente o al lado del paciente. Los pacientes en sillas de ruedas pueden ser llevados al lavabo.

3. Si los labios del paciente están secos o agrietados, aplicar una ligera capa de vaselina.

4. Cepillar los dientes del paciente y limpiar las superficies interdentales (con hilo de seda o con cepillos interdentales) usando la técnica que su odontólogo le haya enseñado. Puede ser de ayuda separar los labios y los carrillos con un depresor lingual o con los propios dedos para ver bien el área que se está aseando. Si el paciente no está en condiciones de mantener la boca abierta, debe buscar algún elemento que la mantenga así. Si es difícil pasar el hilo dental, usar los aplicadores que para tal fin existen en el mercado. Usar un dentífrico que contenga flúor.

5. Si su paciente está consciente, hacerle enjuagar diariamente con enjuagues fluorados o cualquier otro tipo de enjuague que le haya recomendado su odontólogo o higienista.

Fuente: Modificado de Rounds y Papas, 1991.


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INSTRUCCIONES PARA LA HIGIENE DE LA DENTADURA

(Formulario diseñado para personas de edad avanzada. Es imprescindible que la letra sea grande y clara ya que muchas personas mayores tienen problemas para ver y enfocar objetos pequeños)

1. Enjuagar abundantemente la dentadura después de cada comida para eliminar los restos blandos.

2. Una vez al día, preferentemente antes de ir a dormir, cepillar la dentadura (ver abajo) y sumergirla en una solución limpiadora, dejándola toda la noche o, al menos, 2 ó 3 horas. Las prótesis acrílicas deberían estar siempre húmedas para evitar la aparición de grietas o deformaciones.

3. Al retirar la dentadura de la solución limpiadora, cepillarla cuidadosamente.

a. Se puede usar cualquier tipo de cepillo dental blando, aunque se recomienda el uso de cepillos diseñados para tal fin (el material acrílico es más blando que cualquier diente natural y puede dañarse si se usan cepillos de cerdas rígidas).

b. Llenar el fregadero a medias para evitar que la dentadura se rompa si cae accidentalmente.

c. Coger la dentadura con una mano con seguridad pero sin ejercer una gran presión. Coger el cepillo con la otra mano. No es necesario usar dentífrico, especialmente si la dentadura previamente remojada antes de eliminar los restos blandos. Puede usarse agua limpia, un jabón suave, o bicarbonato de sodio.

d. Cuando se asea una prótesis parcial removible, se debe ser cuidadoso al eliminar la placa de los retenedores curvados que van alrededor de los dientes. Debe emplearse un cepillo de dientes no muy duro o cualquier cepillo para prótesis dentales.

4. Después de cepillar la dentadura, enjuagarla con agua abundantemente y colocarla en la boca.



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EL CUIDADO DE LAS PRÓTESIS COMPLETAS

INSTRUCCIONES PARA USUARIOS DE EDAD AVANZADA

¡BIENVENIDO!. Usted es un nuevo usuario de prótesis completa. Para un mejor uso y disfrute de las mismas, debe conocer ciertos aspectos que le facilitarán su higiene, su conservación y le permitirán sacar todo el rendimiento que este tipo de aparatos pueden proporcionarle.

1. Siempre que se saque su dentadura, debería guardarla en un recipiente con agua. Esta es la forma más sencilla de evitar que el material de la prótesis se reseque.

2. Guardar el recipiente en un lugar seguro desde el cual no pueda caer al suelo ni pueda ser tocado por niños o animales domésticos.

3. Nunca poner la dentadura en agua caliente; siempre fría o a lo sumo templada.

4. Nunca sumergir la dentadura en recipientes metálicos que contengan lejía.

5. Nunca intente reparar o ajustar su dentadura. Pida la ayuda de un profesional.

6. Nunca sumergir la dentadura en un producto que contenga alcohol (por ejemplo elixires bucales), o limpiarla con dentífrico.

7. SIEMPRE aclarar la dentadura con abundante agua corriente antes de ponerla en la boca.



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LA CARIES EN EL PACIENTE DE EDAD AVANZADA

Autor: Dr. Carles Subirà Pifarré.

Centro: Unidad de Gerodontología. Facultad de Odontología. Universidad de Barcelona.

INTRODUCCION.

La caries es una enfermedad infecciosa que causa la destrucción localizada de los tejidos duros dentales por los ácidos de los depósitos microbianos adheridos a los dientes (1). La evolución de la lesión es desde la superficie hacia el interior, hasta llegar a la pulpa. Su prevalencia ha ido cambiando a lo largo de los siglos, paralelamente a los hábitos nutricionales y las diferentes formas de vida (2). En la actualidad la lucha contra la caries en las sociedades más avanzadas se está beneficiando de una orientación general de la atención sanitaria hacia la prevención. Esta es la única alternativa para la conservación del material dentario, contrapuesta al tratamiento paliativo tradicional (3).

En los últimos 30 años, gracias a la gran difusión de las campañas preventivas y a una mejor educación en salud bucodental de la población, se ha experimentado un descenso espectacular de la prevalencia de caries en las sociedades occidentales (4,5,6,7,8,9). Los principales factores que han contribuido a este descenso han sido la mejora en la nutrición, la aparición de mejores accesorios para la higiene oral, la gran difusión del uso de fluoruros, etc.(10). Este cambio se reflejará en el futuro en una variación de la distribución de la caries que, junto a la prolongación de la esperanza de vida y la mejora de los sistemas sanitarios, irá asociada a nuevos patrones de patología bucodental, hasta ahora minoritarios o inéditos. Así, se prevé que aumente el número de personas que conserven la mayor parte de dientes al llegar a edades avanzadas de la vida (11,12,13).

A pesar de lo que clásicamente se pensaba, diversos autores confirman que la caries es la principal causa de pérdida de dientes en todos los grupos de edad, incluídos los de edad más avanzada (14,15,16,17,18,19,9,20). En un reciente estudio presentado en la reunión anual de la ADA en Orlando (21) se ponía de manifiesto que el 73% de los dentistas habían observado un aumento en la edad media de sus pacientes. El 59% decían haber visto una disminución en la prevalencia de caries entre sus pacientes menores de 25 años, mientras que el 47% decían haber notado un aumento de la prevalencia de caries entre los pacientes mayores de 55 años. Un 56% habían diagnosticado caries radiculares en uno de cada cuatro pacientes mayores de 55 años. En conclusión, la caries es, y se prevee que será, uno de los principales problemas de salud bucodental de las personas de edad avanzada. La importancia de la determinación de la prevalencia en cada uno de los diferentes países permitirán elaborar planes de actuación de acuerdo con las necesidades reales del que, podemos presumir, será uno de los pilares angulares de la Gerodontología.

Hasta el momento actual, la Odontología ha dirigido sus esfuerzos en definir la caries de corona, conociéndose muchos aspectos de su etiología, factores de riesgo a los que va asociada, el tratamiento y la prevención. Pero en el paciente de edad avanzada se


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hace patente la necesidad de profundizar en el estudio de la caries radicular, entidad característica de las personas de más edad.

En este capítulo se tratará de dar una visión general sobre el estado actual de conocimientos sobre la caries de corona y, especialmente, de la caries radicular, su prevalencia, etiología, diagnóstico y prevención en el paciente de edad avanzada.

EPIDEMIOLOGIA

La caries es una de las enfermedades de dimensión universal con una de las prevalencias más elevadas, junto a la enfermedad periodontal. La convergencia de factores que desencadenan la caries es común a todos los pueblos de la Tierra, combinándose de forma variable según cada caso. Por ejemplo, el agente bacteriano que posibilita la formación de ácidos a partir de los hidratos de carbono de la dieta está en proporciones variables de un individuo a otro. El medio o sustrato que origina la acción bacteriana también varía de forma interindividual, o de manera más amplia según los hábitos higiénicos y/o alimentarios de una población concreta. Las características del huésped podrán verse modificadas por la existencia de flúor en el medio (9,22,23).

A pesar de su gran morbilidad, la caries no se considera una enfermedad grave porque el índice de mortalidad, secundario a complicaciones de tipo infeccioso o al agravamiento de enfermedades de tipo sistémico, es muy bajo (1). Presumiblemente en el paciente de edad avanzada los posibles secundarismos por lesiones de caries pueden tener mayor relevancia, especialmente en aquellos pacientes más mayores o en los que sufren patologías que afectan al sistema inmunológico.

La disminución de la prevalencia de caries en los escolares en España está bien documentada (24,25,26,27,28,29,30). Sin embargo, los valores del índice CAO van aumentando desde la infancia hasta la vejez. Una parte importante de este aumento en los adultos es a costa de dientes perdidos, especialmente en las personas de edad avanzada (9). Pero los pacientes mayores también desarrollan nuevas lesiones de caries y estas no quedan restringidas a las superficies radiculares o a áreas obturadas (caries secundarias), sino que también aparecen en distintas zonas de las coronas previamente sanas (31). Los pocos estudios españoles existentes al respecto muestran una prevalencia de caries elevada en las personas de edad avanzada. En el estudio epidemiológico de adultos llevado a cabo en la Comunidad Autónoma Vasca en el año 1990, las personas mayores de 65 años tenían un CAOD de 20,08 (C=2,3, A=18,4, O=0,2), con sólo un 20,01% de dicha población desdentada total (32). En el estudio de Cortés y cols. (33) el CAOD promedio fue de 25,19, con una media de ausencias de 23,76 y una experiencia de caries del 100% de los individuos. Si sólo se consideraban los pacientes dentados, el CAOD era de 20,73 (C=1,62, A=18,37, 0=0,74). En el estudio de Puigdollers (34), el índice CAOD promedio fue de 26,7, con una media de ausencias de 23,9. Teniendo sólo en cuenta a los pacientes dentados, el CAOD era de 23,4 (C=3,7, A=18,7, O=0,9). El 80% de los pacientes dentados presentaban caries sin tratar. Frente a estos resultados se puede concluir que los pacientes de edad avanzada en estos estudios presentan una importante prevalencia de caries y que su tratamiento ha sido, hasta el


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momento actual, básicamente extraccionista. Debe tenerse en cuenta que el índice de ausencias está magnificado por las pérdidas dentarias secundarias a otras causas, que con el índice CAO no se discriminan suficientemente.

Comparando las tasas de ataque, la caries radicular se desarrolla casi el doble en una superficie de riesgo que la caries de corona (31). Es más, el desarrollo de caries de corona está asociado estadísticamente con el desarrollo de caries radiculares (35,36,37,38,39,40,41,42), lo que sugiere que los factores implicados en el inicio de la caries de corona son probablemente igual de determinantes en la aparición de la caries radicular. Pero ambos tipos de caries sólo tienden a afectar a un número relativamente pequeño de dientes por persona (41,31,42).

En cráneos primitivos se observa ya la presencia de lesiones de caries radiculares. Generalmente estos dientes presentaban pocas, o ninguna, caries de corona porque las dietas del hombre primitivo tenían un bajo contenido en sacarosa, y eran ricas en hidratos de carbono complejos tales como granos, frutas y tubérculos. Los carbohidratos complejos, asociados a la falta de higiene oral, podían ser los responsables de la aparición de caries radiculares (43,44).

En la actualidad, en adultos sanos se estima que la caries radicular afecta entre un 20 y 40% de los individuos estudiados, aumentando espectacularmente en poblaciones específicas, como en los pacientes institucionalizados, los enfermos crónicos y los ancianos, donde la prevalencia puede llegar al 90%. Aunque este tipo de proporciones son útiles para conocer la afectación de una población, no dejan de ser aproximaciones groseras porque en su denominador incluyen personas con recesiones gingivales y otras que no las tienen. El resultado obtenido es una simple estimación de la prevalencia de la enfermedad (44,45). Cuando la prevalencia de caries radiculares se reporta como el número de dientes careados y obturados por persona, dependiendo de la edad, ésta oscila entre 1 y 10. Mientras la prevalencia de caries radiculares por persona es elevada, la prevalencia por diente es baja. Algunos estudios demuestran que sólo un 15% de todos los dientes con recesión gingival serían afectados por caries radiculares, con una media de dientes por persona de 2,8. Aunque la prevalencia puede tener una gran variabilidad según la población estudiada, en general se observa que la prevalencia aumenta con la edad: por debajo de los 30 años, 1 de cada 9 superficies de riesgo puede verse afectada, mientras que por encima de los 60 años, lo serían 2 de cada 3 (44). Existen pocos estudios en los que las prevalecias de caries radiculares puedan ser comparadas sin tener en cuenta las diferencias poblacionales. En definitiva, las comparaciones entre distintos estudios son prácticamente inviables, pudiéndose llegar sólo a conclusiones globales (46).

Con los estudios de incidencia los problemas son similares, pero, a diferencia de los estudios de prevalencia, los criterios diagnósticos suelen ser más homogéneos ya que, los pocos estudios existentes, han sido llevados a cabo por un pequeño grupo de investigadores. En este tipo de estudios puede haber sobrevaloraciones en aquellas lesiones por abrasión que han sido restauradas, contabilizándose como nuevas caries


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radiculares restauradas. Si previamente se hubieran identificado como abrasiones, la restauración posterior no debería ser contabilizada al no ser secundaria a lesión careosa. Las tasas de ataque recogidas en estudios de incidencia de caries radiculares oscilan entre 0,8 y 6,3 nuevas lesiones por 100 superficies con recesión gingival y año. Los estudios realizados en poblaciones más jóvenes recogen menores tasas de incidencia, y también los que implican poblaciones con agua de abastecimiento fluorada (31,44,47,48). En ellas, Las personas con una o más nuevas lesiones suelen ser inferior al 50%, lo que indica que el incremento de caries está concentrado en menos de la mitad de la población (49). Sorprendentemente, los incrementos de caries son similares a pesar de las diferencias en las poblaciones estudiadas y los métodos empleados (44). Actualmente aún no se conoce el tiempo necesario para que una lesión se desarrolle. Se postula un supuesto efecto "madurativo" de la superficie radicular desde el momento en que queda expuesta, siendo menos susceptibles aquellas que reciben alguna medida preventiva. En otras palabras, si la lesión no aparece algunos años después de la exposición radicular, puede ser que nunca aparezca (50). La conclusión a la que han llegado la mayor parte de expertos en la cuestión es concluyente: el aumento del número de dientes conservados en las personas de edad avanzada conducirá, en un futuro inmediato, a un aumento de la prevalencia de caries radiculares.

Los datos de prevalencia de caries radiculares en nuestro ámbito son escasos. En el estudio de Puigdollers, realizado en pacientes institucionalizados, el 41,6% de los pacientes dentados examinados presentaban una o más caries radiculares, siendo el 51,1% en pacientes con alguna caries de corona.

ETIOLOGIA Y PATOGENIA

Introducción.

Hace doscientos años se pensaba que la caries era una gangrena, enfermedad que habitualmente se trataba con la amputación (extracción) o el desbridamiento (excavación y restauración). Miller en el año 1890 describió, a través de su teoría acidogénica o quimioparasitaria, el origen microbiano de la caries dental, pero estos descubrimientos permanecieron a nivel teórico, sin ningún impacto en el tratamiento de la misma. No es hasta los años sesenta en los que se inicia una nueva era en la investigación de la placa dental, cuando se abandona la idea de que la lesión, una vez iniciada, continúa de forma irreversible. Desde entonces, afirmaciones como la de Hyatt (1923) en la que decía que "el defecto del esmalte de hoy es la cavidad careada de mañana", han pasado a la Historia de la Odontología. Hace unos cien años, Black (1908) estudió extensamente la patología de esta enfermedad basándose en las observaciones sobre las que fundamentó el tratamiento operatorio de la misma. Ya entonces escribía: "el divorcio completo entre la práctica y los estudios sobre patología de la caries dental que han existido en el pasado, es un error de base que no debería continuar. Este hecho ha comportado que en apariencia se considerara a los dentistas únicamente como mecánicos" (1). Actualmente se sabe que la caries dental no es un simple proceso de desmineralización sino que se caracteriza por la alternancia de


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períodos de destrucción, períodos de inactividad, e incluso períodos reparativos. Cuando las fuerzas destructivas predominan, la enfermedad avanza. Y viceversa: medidas preventivas como el control de la dieta, la remoción efectiva de la placa y un uso juicioso de fluoruros, pueden frenar la enfermedad. Si se aplican en períodos incipientes de la misma, es posible que se produzca una reparación o remineralización parcial. El mismo Black escribió: "muchos pocillos muestran un ligero reblandecimiento durante la primera juventud, que se detiene, posteriormente, por motivos inmunitarios o por algún cambio en las condiciones locales. Esto es la causa de que adquieran un color oscuro y así continúen sin más. No se requiere ningún tipo de intervención ya que los pocillos continúan sanos sin ningún tipo de obturación" (51).

Etiología de la caries de corona.

La caries se considera que es el resultado de la intervención durante un cierto período de tiempo de tres factores principales:

a. El huésped o individuo susceptible: es el caso del esmalte poco resistente a la disolución ácida y/o la saliva que, por distintas causas, no neutraliza adecuadamente dichos ácidos (9,22,52,53,54). La hipofunción salival, tanto primaria (por ejemplo el Sdre. de Sjögren) como secundaria (por ejemplo la ablación quirúrgica de la glándula), provoca un aumento de la incidencia de caries a causa de la pérdida de la capacidad tamponadora, limpiadora y antibacteriana propias de la saliva, aumentando el número de microorganismos cariogénicos de gran virulencia (55,56,57). El ritmo de progresión de las lesiones es el resultado final del balance entre desmineralización, cuando el metabolismo bacteriano es activo, y remineralización en períodos quiescentes (22,53,58).

b. Las bacterias colonizadoras de la superficie dental: si estas bacterias son capaces de producir ácidos orgánicos a partir de la metabolización de los hidratos de carbono, desmineralizan el diente cuando el pH alcanza valores iguales o menores a 5,5 (59). Las zonas de esmalte retentivas y las superficies radiculares expuestas, favorecen el crecimiento de flora bacteriana y el desarrollo de caries. La mayor parte de los géneros bacterianos de la placa dental pueden metabolizar los hidratos de carbono, tal y como demostró Miller a principios de la década de los cincuenta a través de su teoría químico-parasitaria (59): Actinomyces, algunas especies de Bacteroides, Fusobacterium y Neisseria. A la vez conviven con microorganismos incapaces de fermentar los hidratos de carbono, siendo el más predominante el grupo Veillonella. Las bacterias acidogénicas, que son aquellas capaces de crecer en ambientes con pH inferior a 7, pero algunas lo hacen cuando es menor de 4, están presentes en la placa de individuos con caries activa, inactiva y libres de caries. La mayor parte de las bacterias orales son neutrófilas, es decir, son bacterias que crecen mejor a pH neutro. Los principales microorganismos implicados en la aparición de la lesión careosa son: Streptococcus mutans y Lactobacillus acidofilus, tanto en la caries coronal como


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en la radicular (60,61,62,63). El número de Streptococcus mutans presente en la saliva está significativamente asociado a la presencia y severidad de la caries. Mediante el examen rutinario de la saliva, pueden identificarse los individuos de alto riesgo (52).

c. Los hidratos de carbono fermentables: constituyen el sustrato metabólico para las bacterias cariogénicas, determinando la formación de placa. La relación entre la cantidad de azúcar y la colonización por Streptococcus mutans no es directa (59). Pero está demostrado que los individuos con una dieta pobre en sacarosa tienen poca o ninguna incidencia de caries (54,64).

El conjunto de estos factores (tríada de Keyes) componen un sistema ecológico, cuyo desequilibrio puede determinar la aparición de la enfermedad. La interrelación de cada uno de estos factores constituye los elementos de un sistema en el que cada uno de ellos puede representar un factor de riesgo. Pero, a su vez, cada uno de ellos puede convertirse en un elemento para su prevención y control.

En las personas de edad avanzada el diagnóstico de caries es de suma importancia para poder establecer un régimen preventivo o terapéutico adecuado a sus necesidades actuales. Para poder establecer un diagnóstico correcto es imprescindible conocer la etiología y la historia natural de la lesión careosa, adaptada a la situación epidemiológica del área de residencia. El diagnóstico de caries es mucho más difícil actualmente que unos años atrás (6). La caries en los países industrializados es una enfermedad de progresión lenta y parece poco probable que una lesión dentinaria borderline, en un paciente de riesgo bajo o moderado de caries, plantee un riesgo precoz de viabilidad del diente en cuestión (65,66). El peso de la enfermedad recae en un pequeño sector de la población, el sector de "alto riesgo de caries" (67,68). Sin embargo, la consecuencia de una decisión falso-positiva en términos clínicos es la obturación innecesaria de un diente sano y el inicio de un ciclo de reparaciones repetidas que, a través de la incursión progresiva en la estructura de un diente sometido a desgaste y deshidratación a lo largo de los años de uso, pueden conducir a su eventual debilitamiento y fractura (66).

Hace casi 100 años, Black acuñó la frase "extensión para la prevención", facilitando a los dentistas una base para perforar las áreas dentales sondables situadas junto a la caries, sustituyendo este tejido dentario por restauraciones artificiales. La Odontología Restauradora creció junto a la razón que le daba esta "justificación", ayudada, al mismo tiempo, por el gran aumento de la incidencia de caries que entonces se producía en el mundo occidental. Actualmente está claramente demostrado que la odontología restauradora tiene grandes limitaciones y es relativamente fácil, y frecuente, para los pacientes (y las poblaciones) entrar en círculos repetitivos en los que las restauraciones son puestas y repuestas, con grandes costos y poca mejoría en la salud del paciente. Esta forma de actuar es la antítesis de la Odontología Preventiva. Sin aplicar medidas preventivas, los tratamientos restauradores invasivos están destinados a servir de medidas paliativas a medio plazo (69).


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En contra de la opinión de algunos autores, con el transcurso de los años el esmalte no es más resistente al ataque ácido (70). A pesar de la mayor presencia de flúor, los pacientes de edad avanzada parecen ser tan sensibles al ataque ácido como los de otras edades, incluso más en zonas de esmalte abrasionado (71,72). En muchas ocasiones el término remineralización parece engañoso. La aposición de minerales en la superficie dental se puede producir concomitantemente con la desmineralización de la misma. Cuando se logra reducir de forma efectiva la acumulación de placa, a la vez que existe un aporte mineral de calcio y fosfato salivales, se puede obtener una auténtica remineralización o reparación in vivo en una lesión de esmalte poroso, aunque es difícil obtener una verdadera remineralización. Más a menudo, el cambio en las condiciones locales puede conducir a la inactivación de una lesión de caries, convirtiendo el esmalte poroso en una auténtica cicatriz tisular de por vida, en la que los espacios intercristalinos estarían ocupados por agua y proteínas. Radiológicamente lesiones desmineralizadas inactivas pueden ser indistinguibles de caries activas. En estos casos el criterio clínico prevalece. Algunos dientes con cavitaciones importantes en personas de edad avanzada, muestran áreas de dentina expuesta de color marrón oscuro, relativamente duras al sondaje (Figura 2). Esta apariencia es el resultado de una remineralización bastante extensa durante la cual los minerales provenientes de la saliva se habrían depositado sobre la dentina expuesta. Esta imagen suele ser frecuente observarla en pacientes con grandes atricciones, en los que zonas de dentina expuesta se solapan junto a otras más oscuras, y el clínico no suele plantearse el tratamiento de las mismas ya que no suelen dar sintomatología alguna. De la misma manera, cuando se observa la aparición de una lesión de caries adyacente a una restauración, en un paciente de edad avanzada con mala higiene oral, mientras la lesión no sea muy extensa, a veces la disminución de la placa bacteriana puede convertir una lesión activa en inactiva (71). Las fisuras oclusales también pueden aparecer teñidas fruto de haber sufrido con anterioridad caries que, a posteriori, se han inactivado. Si se abre una fisura inactiva, a menudo se llega a zonas no teñidas del esmalte sin que la teórica lesión haya nunca llegado a la dentina. Aun así, muchas veces la actividad de la lesión es nula y no está justificado ningún tipo de tratamiento operatorio. De hecho, lesiones oclusales profundas pero lentamente progresivas, con la pérdida de casi todo el esmalte, pueden estar inactivas en las zonas alejadas de la presencia de la placa bacteriana. La atricción oclusal suele suavizar el relieve molar reduciendo el acúmulo bacteriano de las fisuras. Serían fisuras que, aunque al sondaje estuvieran ligeramente reblandecidas, no estaría indicado el realizar un tratamiento restaurador (71).

Etiología de la caries radicular.

La etiología de la caries radicular, al igual que la de cualquier otra enfermedad oral, es compleja. Las condiciones físicas y mentales, los fármacos y la situación socioeconómica, que a menudo no se contemplan en muchos estudios epidemiológicos, son vitales en el paciente de edad avanzada subsidiario de padecer caries radicular. Aún no se conoce el papel que juega cada uno de estos aspectos en la aparición de la lesión careosa: sobre el agente causal directamente, alterando el medio ambiente local, o


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alterando la resistencia del huésped (Figura 1)(39,73). En el momento actual parece estar claro que las variables de salud oral son mejores predictoras de la experiencia de caries radicular que las variables sociodemográficas, de salud general o las que determinan el acceso a centros de salud bucodental (Locker 1989), aunque sigue siendo un tema controvertido (39).

A pesar de que la incidencia de enfermedad periodontal y, secundariamente, de caries radicular aumentan con la edad, ni la una ni la otra deben atribuirse al envejecimiento per se. Las personas de edad avanzada que mantienen un buen nivel de higiene oral desarrollan pocas caries radiculares (36,74). En cambio pueden surgir fruto del deterioro general en la higiene oral que suele acompañar a muchas personas ancianas. Es decir, una mala higiene oral asociada a recesión gingival y exposición de superficies radiculares (36,44,47,74,75,76), la acumulación de placa (37,76) y la pérdida de soporte periodontal (36,38,39,47,76) han estado generalmente asociadas con la caries radicular.

La susceptibilidad a la caries radicular también varía según el diente y su localización en el medio oral. Los segmentos posteriores son más susceptibles que los segmentos anteriores (75,77,78,79,80,81,82) porque las superficies radiculares situadas en estas zonas suelen perder soporte antes, estando más tiempo expuestas al ataque careoso (42). Los molares mandibulares son los más susceptibles, seguidos de los incisivos maxilares y los premolares mandibulares, siendo los incisivos mandibulares los menos afectados (77,83,84). Los estudios de incidencia demuestran que los molares, maxilares y mandibulares, son los más susceptibles para desarrollar caries y/o obturaciones radiculares, seguidos de los premolares, caninos e incisivos, por este orden.

La historia de caries radiculares, reflejada por el número de obturaciones sobre las superficies expuestas, suele estar en relación con la incidencia de las mismas, aunque nunca en valores absolutos, ya que puede depender del grado de accesibilidad a centros odontológicos la presencia de obturaciones o la extracción de dientes afectados (36,39,85,86,87). En cambio, existe una relación inversa entre el número de dientes presentes y la historia de caries radiculares. Se produce una curva de riesgo ascendente con los años, que decrece a partir de una determinada edad en caso de conservar un elevado número de dientes (39,50,85). Las personas que mantienen la mayor parte de sus dientes después de los 65 años no parecen presentar un elevado riesgo de caries radicular, a no ser que padezcan alguna patología no asociada a un envejecimiento normal (39,85). Un reciente estudio realizado por Joshi et al. en Boston sostienen lo contrario: un elevado número de dientes presentes en edades avanzadas de la vida puede acompañarse de una elevada incidencia de caries radiculares (87). La muestra de este estudio estaba compuesta por personas de edad avanzada de un elevado nivel sociocultural, y gran accesibilidad a centros de salud bucodental. La actitud dental de esta población estaba orientada a conservar el máximo número de dientes, presentando tratamientos sofisticados, tanto de periodoncia como de odontología conservadora. Es decir, era una población con un elevado número de superficies radiculares de riesgo. Se


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sugiere que en otros estudios la actitud menos conservadora y más extraccionista de los participantes, disminuían el número de dientes enfermos, quedando los menos susceptibles de padecer caries radiculares (87).

Otros factores que se consideran predictores positivos de caries radicular son:

– La disminución de la relación con el mundo social exterior, especialmente en hombres (37,39,85).

– La presencia de demencias, con incidencias de caries de dos a cinco veces superiores (88,89).

– La recurrencia de enfermedades crónicas (85).

– El nivel de educación, especialmente en mujeres (38,39,47).

– Unos ingresos económicos bajos (37).

– La baja demanda de servicios de salud dental (37,74).

– El consumo elevado de hidratos de carbono simples (90,91) en edades avanzadas, especialmente en mujeres, a pesar de que ésta es una medida imprecisa ya que suele analizarse por encuestas autocontestables (74,81). Es un hecho documentado que los pacientes de mayor edad experimentan una disminución en el sentido del olfato y el gusto (92), lo que les conduce a desarrollar nuevos hábitos alimenticios. Se ha demostrado que las personas de edad avanzada consumen un 50% más dulces que las adultas. Este comportamiento resulta relevante cuando hay otros factores de riesgo que predisponen a la caries radicular.

– La disminución del flujo salival (93,94,95), por ejemplo secundaria a la ingesta de medicamentos xerostomizantes (75).

– El ser fumador también se relaciona con una mayor prevalencia de caries radiculares activas y obturadas, así como con una mayor incidencia ya que los fumadores suelen tener un mayor número de raíces expuestas, bolsas periodontales más profundas, mayores índices de placa y una menor secreción de saliva en reposo y estimulada y menor capacidad tamponadora (37,38,44,85,94).

– La presencia de placa dental visible (Figura 3), los niveles de cándida en saliva que suelen asociarse a un consumo frecuente de carbohidratos refinados (63,86,87).

– Los niveles de lactobacilos (37,38,86,94,96).

– En cuanto a los niveles de estreptococos mutans (37), aunque hay datos contradictorios al respecto (62,97), si están asociados a lactobacilos parece ser


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que presentan un valor predictivo más elevado que cuando sólo están estos últimos (94).

Los primeros estudios en los que se analizó la flora de las caries radiculares, evidenciaban que en las áreas más profundas de la lesión los gérmenes mayoritarios eran los Actinomyces viscosus (98,99). A partir de estos estudios, las investigaciones al respecto se centraron en esta bacteria. Pero dichos estudios recogían la presencia de otras muchas bacterias, como el Streptococcus mutans, S. sanguis, Entorococci y Veillonella, haciendo pocas veces mención del Lactobacillus acidofilus. Posteriormente, cobra relieve la relación entre la presencia de Streptococcus mutans y Lactobacillus acidofilus y el riesgo de desarrollar caries radiculares (60,61,62,63). Paralelamente aparecieron estudios que establecían una relación entre la presencia de Streptococcus mutans y el aumento de la incidencia de caries radiculares (100,101). El Actinomyces podrían jugar un papel importante en el establecimiento de las bacterias sobre la superficie dental (102). Eliminando la placa que rodea la superficie radicular, se ha demostrado una relación significativa entre el nivel de estreptococos mutans y la gravedad de la lesión (103), lo que no quiere decir que toda lesión de caries radicular susceptible de ser restaurada tenga presencia de mutans, pero sí la mayoría (104). Existe concordancia entre algunos estudios respecto a elevada presencia de Streptococcus sanguis en las superficies radiculares sanas (105,106,107,108).

Existen otras variables que se relacionan negativamente con el riesgo de presentar caries radiculares. Entre ellas destacan:

– El número de dientes remanentes, es decir, a mayor número de dientes menor riesgo (32,39,63,85), aunque no todos los autores coinciden en este aspecto (87).

– El grado de participación social que podría indicar el estado de salud físico y mental (37,39,85).

– El grado de higiene oral (74,96,109), aunque algún autor concluye que es más relevante la cualidad de la placa bacteriana, ya que en individuos con bajo nivel de Streptococcus mutans no se mantiene esta relación (110).

– Residir en zonas con agua de consumo fluorizada (47,73,111).

– La irregularidad en los controles de salud bucodental. En cambio los pacientes que acuden regularmente al dentista para chequeos suelen recibir más educación en dental, suelen tener una mejor higiene y también suelen recibir más fluorizaciones que los que no lo hacen (36,38,74,79).

DIAGNOSTICO.

La exploración de la caries consiste en la aplicación sistemática de la prueba o pruebas diagnósticas en busca de la presencia o ausencia de enfermedad en cada superficie dental. El método diagnóstico predominante para el diagnóstico de caries, tanto en la práctica clínica como en la epidemiológica, es la exploración clínica dental.


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Dicho diagnóstico debe ser más riguroso en la práctica clínica que en los ensayos clínicos. Pero está claro que el responsable del diagnóstico es un reflejo de la educación que ha recibido. A menudo los estudiantes ávidos y agresivos, en lugar de "mirar y esperar", tienden a "cortar y perforar" porque han estado enseñados a restaurar para demostrar su habilidad tallando una cavidad ideal. Parece complicado que, una vez graduados, puedan pasar por encima de todo lo aprendido para hacer lo más adecuado en beneficio del paciente, por ejemplo observar y prevenir (51,112).

En el paciente de edad avanzada este tipo de conducta todavía es más peligrosa porque, a menudo, las condiciones del sujeto no son las idóneas para llevar a cabo ciertos tratamientos. El estudio en profundidad de la historia clínica, física y psíquica, el respeto de las "necesidades sentidas" del paciente, y un buen conocimiento de la biología de la lesión careosa, pueden hacer variar conductas estandarizadas, obligando al profesional a aplicar tratamientos o actuaciones menos agresivas, y no por ello menos efectivas. Actualmente, la restauración de lesiones inactivas o en las que no se observa un avance progresivo a través del esmalte debería calificarse como mala praxis (51). En personas de edad avanzada, el no tratar ciertas lesiones o el anteponer actitudes conservadoras pueden facilitar la calidad de vida del paciente y, por qué no, la del dentista.

Diagnóstico de la caries de corona.

Las tendencias actuales de diagnóstico clínico de la caries dental, rechazan el diagnóstico táctil con un explorador de punta aguda. La validez de dicho sistema es pobre: a medida que declina la prevalencia de caries, es importante que la prueba tenga un alto valor predictivo, es decir, un alto grado de verdaderos positivos (113). Esta prueba, tal y como se entendía hasta ahora, ofrecía un gran número de falsos positivos, más la posibilidad de causar lesiones yatrogénicas: en zonas de esmalte ligeramente desmineralizadas, o en zonas abrasionadas cercanas a dentina, puede causar un defecto que favorezca la progresión de una lesión que, de otra forma, hubiera estado quiescente y estable; también cabe la posibilidad de trasladar flora cariógena de un lugar a otro, especialmente en caries de corona avanzadas o en caries radiculares cercanas a la pulpa (65,68,112). Recientes estudios demuestran que el uso del explorador no mejora la validez del diagnóstico de caries en fisuras comparado con el que se consigue con inspección visual, limpiando, secando e iluminando cuidadosamente la superficie a explorar (114). La única indicación del uso de exploradores sería para levantar restos de alimentos de las fisuras, o para obtener mayor información sobre la textura de los márgenes de una lesión y de la base de la cavidad, siempre con una presión menor a la necesaria para blanquear el área que hay debajo de una uña (112,115).

La tendencia actual recomienda huir del sondaje sistemático y hacer el diagnóstico básicamente visual: "vista aguda y sonda roma" (68). Se ha comprobado que el diagnóstico visual tiene una sensibilidad del orden del 60% y una especificidad del 85%. Es decir, es más probable que se deje de diagnosticar que no realizar sobrediagnósticos (68).


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Otros estudios complementarios recomendados serían:

- El estudio radiológico: produce una infraestimación neta de la gravedad de la caries en localizaciones individuales. Dependiendo de la radiolucidez seleccionada, puede generar una tasa relativamente elevada de falsos-positivos o falsos-negativos. La cavitación clínica está presente cuando la radiolucidez ha alcanzado la unión amelodentinaria (112). En los países occidentales y en la población de edad avanzada, la incapacidad perceptiva de algunos examinadores y las consecuencias adversas de decisiones terapéuticas sobre falsos-postivos, hacen recomendable que sólo se consideren aquellas imágenes en las que la radiolucidez penetre sin ambigüedades para diagnosticar la presencia de cavitación (116).

- Transiluminación con fibra óptica: está empezando a plantearse como una técnica que podría sustituir a las radiografías de aleta de mordida en la exploración clínica rutinaria. Incluso se ha considerado como aplicable en estudios epidemiológicos. Obviamente, este método detecta más lesiones dentinarias que el examen visual y tendría un papel importante en algunos estudios poblacionales (65).

- La radiovisiografía, la separación electiva temporal de dientes, etc. son otras técnicas a tener en cuenta pero que necesitan mayores estudios para su validación.

"Es necesario identificar las lesiones de caries según necesiten o no tratamiento restaurador". Actualmente, esta dicotomía parece insuficiente, especialmente en el paciente de edad avanzada. La valoración a lo largo del tiempo del riesgo de caries de un paciente, requiere la calificación de cada una de las lesiones "dudosas" que se puedan diagnosticar: activas (Figura 4), inactivas (Figura 5) o remineralizadas. Cuando una lesión dudosa o incipiente progresa hacia caries franca, a pesar de haber seguido al paciente convenientemente, el tratamiento no debería ser más complicado que el que hubiera sido necesario ralizar en el caso de haber tratado la lesión cuando se diagnosticó (68). Pero, en un paciente de edad avanzada, un diente no debería ser restaurado a no ser que lo necesitara, es decir, cuando con dicho tratamiento se mejorara la vida media del mismo, a pesar de los posibles fallos intrínsecos de la técnica en cuestión y de su costo (51).

En estudios epidemiológicos, el índice de historia de caries de corona más utilizado es el índice CAOD (117). Es, probablemente, el índice dental mejor conocido. El índice CAOD es irreversible y se aplica únicamente a dientes permanentes. Puede ser aplicado a la totalidad de la dentición (CAOD) o a las superficies (CAOS). El valor del CAO en un individuo sólo refleja el número de dientes que, a juicio del examinador, han sido afectados por caries. Se considera que en personas de edad avanzada no es del todo válido porque los dientes pueden haber sido perdidos por causas distintas a la caries. A pesar de que la caries es la causa principal de pérdida de dientes en todos los grupos de edad (18,19,118), muchos pueden ser extraídos por otras causas, especialmente en adultos mayores de 60 años. En áreas donde los servicios dentales son preeminentemente restauradores, el índice CAOD puede sobreestimar, también, la experiencia de caries (119). No debe usarse para caries radiculares. Este tipo de lesiones


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poseen actualmente sus propios índices. A pesar de sus limitaciones, la mayor parte de estudios epidemiológicos realizados en personas de edad avanzada, expresan la experiencia de caries de corona de la población examinada a través del índice CAOD.

Diagnóstico de la caries radicular.

La caries puede aparecer sobre cualquier superficie radicular en la que se ha perdido soporte periodontal. Generalmente esta lesión se establece coronalmente al margen gingival, pero entre un 10 y un 20% de las caries radiculares se producen en bolsas periodontales (10). Aunque todas las superficies radiculares están expuestas, generalmente se sitúa en las superficies interproximales y vestibulares. Debe distinguirse de cualquier otra lesión que asiente sobre la raíz del diente: la abrasión causada por una acción mecánica repetitiva sin la presencia de microorganismos (Figura 6), la erosión de origen químico (Figura 7), o la reabsorción idiopática en la que la raíz aparece con unos márgenes ásperos e irregulares pero con una base dura (120).

El inicio de la caries radicular suele situarse debajo de la unión amelocementaria. La lesión inicial es pequeña, redondeada y pigmentada (Figura 8). Posteriormente suele avanzar lateralmente a lo largo de la unión amelocementaria, algunas veces coalesciendo con lesiones vecinas hasta formar un canal o, incluso, un verdadero anillo de caries alrededor de la raíz (Figura 9). Para calificarse como lesión de caries radicular es imprescindible, según el criterio de la mayoría de autores, que sea blanda (35,77,109,121,122,123).

Es importante que exista un criterio unificado en el diagnóstico de la lesión de caries radicular. Cuando no existe un criterio homogéneo y consistente pueden aparecer grandes discrepancias al estudiar la prevalencia de la enfermedad en una población (124). A pesar de la existencia de gran cantidad de estudios de prevalencia y, menos, de incidencia de caries radiculares, todavía no hay un consenso en el diagnóstico clínico o en la descripción de la caries radicular (125). Las comparaciones entre estudios de prevalencia y magnitud de la caries radicular han sido muy complicados por la falta de estandarización en la definición de la enfermedad. No existe sólo uno o unos pocos signos que permitan a priori un diagnóstico claro y sencillo. Se intentará dar una visión global del estado de la cuestión, estableciendo un consenso entre los autores más significativos y teniendo en cuenta el carácter dinámico de la lesión.

La caries que se inicia en una superficie radicular normalmente no afecta al esmalte adyacente de forma directa. Algunas veces socava el esmalte cervical pero permanece en dentina coronal. Si la caries progresa, la cornisa de esmalte sin soporte puede romperse, dando la apariencia de que la caries tanto hubiera podido iniciarse en esmalte como en cemento (Figura 10). El caso contrario ocurre cuando una caries de corona cervical se extiende apicalmente y abarca a la unión amelocementaria de la superficie radicular (10).

Billings y cols. elaboraron en 1985 una clasificación descriptiva de la caries radicular, basándose en cuatro grados de severidad (Figura 11)(125).


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Grado 1: lesión incipiente.

La textura de la superficie afectada es blanda e irregular y puede ser penetrada por una sonda de exploración. No hay déficit de sustancia dental. La pigmentación suele variar entre ligera a marronácea.

Grado 2: lesión llana poco profunda.

La superficie de la lesión es blanda, irregular, rugosa y puede ser penetrada por una sonda de exploración. Existe déficit de sustancia dental menor de 0,5 mm de profundidad. La pigmentación va hasta el marrón oscuro.

Grado 3: lesión cavitada.

La superficie de la lesión es blanda y puede ser penetrada por una sonda de exploración. Penetra en la estructura radicular con una profundidad mayor a 0,5 mm, pero no hay afectación pulpar. Pigmentación que va de marrón claro a oscuro.

Grado 4: lesión con afectación pulpar.

Existe una lesión que penetra en profundidad hasta afectar el canal radicular. La pigmentación varía entre marrón a marrón oscuro.

Si en la caries de corona es importante establecer un diagnóstico claro entre lesiones activas e inactivas, más lo es en la caries radicular. El tratamiento invasivo de las caries de raíz suele ser más problemático que la lesión confinada a la corona. La ubicación de matrices, realizar cavidades retentivas, limitar al máximo el acceso a la lesión, mantener aislada la zona tratada, o escoger el material de restauración adecuado, convierten a este tipo de lesiones en auténticos retos para el profesional.

El “Comité de Planificación” que desarrolló un proyecto nacional de epidemiología dental en Canadá, recomendó una adaptación del índice de severidad de las caries radiculares de Billings para usarlo en grandes poblaciones. Adaptando ciertas sugerencias de Katz (1990) (126), este comité desarrolló una guía para el diagnóstico y recogida de datos de caries radiculares (10).

Caries radiculares inactivas:

- Textura de la superficie: consistencia correosa, que puede ser algo más blanda que la del cemento adyacente al pasar la sonda de exploración pero no puede ser fácilmente penetrada, pero puede ser más dura. Superficie lisa, de apariencia pulida .

- Cavitación: suele haber pérdida de sustancia.

- Pigmentación: oscila entre el marrón y el negro (Figura 12).

Caries radiculares activas:


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Incipientes:

- Textura: blandas, fácilmente penetradas por la sonda de exploración.

- Cavitación: defecto superficial menor a 0,5 mm.

- Pigmentación: de ámbar a marrón.

Avanzadas:

- Textura: blanda, fácilmente penetradas por la sonda de exploración.

- Cavitación: defecto superior a 0,5 mm de profundidad.

- Pigmentación: de ámbar a marrón.

Cuando se inicia un estudio de caries radiculares debe tenerse en cuenta (10):

– En cada diente se identificarán cuatro superficies radiculares, independientemente del número de raíces. Estas superficies son: lingual, vestibular, mesial y distal.

– Todas las superficies radiculares deben ser cuidadosamente examinadas, incluyendo áreas subgingivales y zonas restauradas.

– Las zonas de más difícil examen son las superficies interproximales de los dientes posteriores, especialmente aquellas con restauraciones.

– Los terceros molares no deberían ser excluídos.

– Al igual que en la caries de corona, el examinador debería empezar por el primer incisivo central superior izquiero (11) y continuar en dirección distal hacia los segundos molares, seguir de la misma forma en el segundo, tercer y cuarto cuadrantes.

– El orden a seguir en el examen de superficies sería: lingual, vestibular, mesial y distal.

– Los dientes con movilidad deberían examinarse de la misma forma.

Katz propuso un consenso clínico para solventar aquellas situaciones excepcionales en el diagnóstico de las caries radiculares (126):

1. Si el diagnóstico de caries es incierto, se contemplará la superficie como sana.

2. Cualquier caries detectada en la superficie radicular, cerca de la unión amelocementaria, se registrará como caries radicular independientemente de la condición del esmalte adyacente.


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3. Si existe una obturación coronal que se extiende a la raíz, deverá sobrepasar en más de 3 mm apicalmente la unión amelocementaria para contabilizarla como superficie radicular obturada. Las coronas extendidas a la superficie radicular nunca se contabilizarán como obturaciones.

4. Para que se considere que una obturación abarca varias superficies, debe extenderse sobre, por lo menos, un tercio de cada superficie adicional en dientes anteriores, o el ángulo marginal en dientes posteriores.

5a. La caries recurrente a una obturación debe ser contabilizada aparte, como "caries radicular recurrente". Si existen en una misma superficie una obturación o una caries diferenciadas, deberían contemplarse ambas por separado. Cabe la posibilidad de que en una misma superficie existan las tres situaciones: una caries, una obturación y una caries recurrente a otra obturación.

5b. Una caries recurrente a una obturación coronal o a una corona, debería registrarse como "caries radicular contigua a una caries coronal".

5. En cualquier superficie radicular careada, la aparición de una caries radicular adicional separada de la primera, debería contabilizarse como "lesión de caries radicular adicional".

6. Una superficie radicular sana pero con más del 20% de su superficie inaccesible al examen oral por la presencia de cálculo y/ o grandes depósitos de placa, debe ser contabilizada como "no valorable".

Banting propone alguna convención adicional (10):

– Cuando corona y raíz están afectadas ambas por una lesión, sería necesario determinar el origen. Si más de la mitad de la lesión está situada por debajo de la unión amelocementaria, se asume que el origen es radicular. Si se determina su origen coronal, no debe clasificarse como caries radicular. Cuando afecta ambas superficies por igual, se determinará que ambas superficies están careadas.

– Los restos radiculares retenidos se contabilizan como caries radiculares de cuatro superficies.

Para poder determinar la afectación de una determinada población por caries radiculares se ha hecho necesario la elaboración de índices adecuados a las mismas. El método de registro más frecuentemente utilizado ha sido el porcetaje de individuos con una o más caries radiculares (121). Pero este sistema ignora la severidad de la patología tanto individual como colectivamente, no identificando la verdadera población de riesgo. Tampoco valora el efecto que pueden producir los distintos niveles de dientes ausentes. En cambio es un método útil para comparaciones descriptivas entre poblaciones (127). Otra medida utilizada es el número de caries radiculares por persona (35). A diferencia del anterior, expresa una medida de severidad, pudiendo considerarse análogo al CAOD. Permite un análisis más detallado de los factores etiológicos y los de


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riesgo. Sin embargo, la amplia variación de la supervivencia dental dentro de los grupos de edad avanzada hace que la dentición como unidad de riesgo no sea del todo viable (127). Otro método de registro es el número de caries radiculares por diente presente. Mide la severidad de la patología en cada individuo y valora la variación en la supervivencia dental. Sólo los dientes presentes se contabilizan como susceptibles. Puede expresarse como número de caries radiculares por diente presente por 100 dientes en una determinada población o como número de caries radiculares por diente presente en un individuo. Este último método valora al individuo como unidad de riesgo, permitiendo el análisis de los potenciales factores de riesgo asociados a él. A pesar de las evidentes mejoras del sistema respecto a los anteriores, no se identifica la verdadera unidad intraoral de riesgo: los dientes con recesión gingival (127).

Katz desarrolló en 1984 un índice de caries radiculares que superara las limitaciones de los usados hasta entonces. El índice de caries radicular (RCI) de Katz es un método que permite conocer la severidad de la patología y la verdadera población de riesgo. Su desarrollo es el siguiente:

Rc+Rr

ICR=___________ x 100

Rc+Rr+Rs

Rc: número de caries radiculares.

Ro: número de caries radiculares restauradas.

Rs: número de superficies radiculares con recesión gingival.

El cálculo del ICR puede hacerse por superficies o por unidades dentales. En la Tabla 2 se especifica la forma de recoger el estado de cada diente por superficies y por dientes. La designación de "ausente" es exclusiva para dientes como unidades, no para una superficie. Cuando un diente está ausente, todas las superficies se designan como tales. Se juzga que no hay recesión gingival cuando no se divisa la unión amelocementaria. La presencia de cálculo en la superficie radicular, en ausencia de otras alteraciones, se califica como sana, ya que puede asumirse que las caries radiculares no suelen estar bajo un depósito de cálculo.

PREVENCION.

En la mayor parte de países industrializados, la lucha por el control y la erradicación de la caries ha recibido, clásicamente, un enfoque restaurador-rehabilitador. Es decir, gracias a la disposición de recursos materiales y humanos, se optó por solucionar la enfermedad ya instaurada, a menudo bajo la demanda del propio paciente. Este criterio, aparte de mostrarse bastante costoso, resultó insuficiente de forma que, la prevalencia de caries, no sólo no disminuyó sino que siguió aumentando. La solución momentánea pasaba por aumentar los presupuestos para mejorar los


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sistemas de tratamiento y crear nuevo personal cualificado. Este tipo de planteamiento no permitía abordar correctamente el problema porque, por una parte, los medios reparadores son siempre insuficientes y, por otra, existe la evidencia de que la caries clínica no tiene curación. Las restauraciones actuales son de naturaleza temporal; esto significa que, probablemente, requerirán sucesivas reparaciones que mutilarán irreversiblemente la anatomía dental (69). La reorientación de los sistemas sanitarios, priorizando la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, ha llegado también al mundo odontológico. La prevención de la caries en las personas de edad avanzada implica la actuación a tres niveles: la disminución de la flora patógena, el aumento de la resistencia del huésped y la disminución del sustrato cariogénico. Cada una de estas medidas se asignará individualmente, basándose en la historia clínica y la exploración, tanto clínica como complementaria, como por ejemplo los análisis salivares, microbiológicos o las pruebas dietéticas (95).

Eliminación de la placa bacteriana cariogénica.

Control mecánico de la placa:

Para eliminar la placa es necesario adiestrar al paciente o a sus cuidadores en una buena técnica de cepillado dental e interdental. La remoción mecánica está limitada al suprimir temporalmente la presencia de placa dental, pero su eficacia se ve reducida en personas de edad avanzadas afectadas por discapacitaciones físicas (p.e.: artrtitis, Parkinson, accidentes vasculares cerebrales) o mentales (p.e. demencia de Alzheimer, multiinfartos, depresiones reactivas). El juicio clínico del profesional determinará si el control de placa mediante métodos mecánicos es adecuado o si se requiere algún método complementario (10).

Control químico de la placa:

El control químico de la placa siempre debe ser suplementario al mecánico en aquellas personas impedidas que, por sí mismas no pueden realizar una buena higiene oral y/o deben delegarla en algún familiar o cuidador. El agente escogido y el período de aplicación deben ser cuidadosamente determinados basándose en las limitaciones físicas del paciente, su capacidad de seguir las indicaciones de la prescripción y la posibilidad de ser controlado (10).

La clorhexidina a concentraciones entre 0,12 y 0,20% se ha demostrado como el agente más efectivo en la disminución de la flora cariogénica. Los estudios que existen al respecto no son muy prolongados, por lo que, por el momento, no estaría indicada una prescripción de tipo indefinido (128,129). Para poder controlar la efectividad de los antisépticos, se recomienda el seguimiento a través de test salivares, tomando como referencia el valor del test inicial. El Streptococcus mutans es un microorganismo más sensible a la clorhexidina que el resto de estreptococos orales. El tratamiento con gel de clorhexidina consigue una gran reducción del número de Streptococcus mutans, siendo un colaborador excelente en aquellos pacientes en los que otro tipo de medidas no son tan útiles. En concreto, cuando los niveles de Streptococcus mutans están por encima de


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500.000 CFU se considera justificado el uso de digluconato de clorhexidina, dos veces al día durante 30 segundos cada vez. Pero una pauta que se ha demostrado altamente eficaz es la que se basa en la aplicación de gel de clorhexidina en cubeta individual, 5 minutos cada día, estando posteriormente una hora sin comer no beber. El tratamiento durará un período de dos semanas. En pacientes de edad avanzada que no pueden colaborar eficazmente, se puede realizar una pauta más rápida en el gabinete dental: consiste en la aplicación de gel de clorhexidina en cubeta individual, tres veces seguidas durante 5 minutos cada vez, dos días seguidos. Después de las dos primeras aplicaciones, el paciente puede enjuagarse. Al finalizar la tercera, no se le debe permitir enjuagarse y debería estar una hora sin comer no beber. Si al acabar dicha pauta se realiza un test salival, el número de Streptococcus mutans debería reducirse en forma drástica. Cuando no es así, debe sospecharse que el paciente no ha seguido el tratamiento tal y como se le ha prescrito (52).

Incremento de la resistencia del huésped.

La resistencia a la desmineralización del diente puede aumentarse mediante la utilización de fluoruros. La aplicación de flúor tópico sobre lesiones activas de caries puede convertirlas en lesiones inactivas gracias a la captación, por parte de los tejidos careados, de iones de flúor, que favorecen la remineralización de la lesión, frenándose el desarrollo de la caries (130,131,132). En un paciente de edad avanzada y con alto riesgo de caries estaría indicado aplicar una pauta inicial a base de gel de clorhexidina, seguida de la aplicación de gel de flúor (52). El flúor se concentra en las capas externas de los tejidos dentarios, particularmente del cemento, disminuyendo su solubilidad ante la presencia de ácidos (130).

Está demostrado que el cemento y la dentina captan más flúor que el tejido adamantino, formando fluoruro cálcico (CaF2) (133), especialmente cuando se aplica en forma de barniz (134). El flúor tópico también es una medida eficaz administrado de forma regular en pacientes de edad avanzada (135). La fluorización de las aguas de consumo se ha demostrado como una medida altamente eficaz en la disminución de la incidencia de caries en las personas de edad avanzada, especialmente de caries radiculares (47,111,136).

Xerostomía.

La disminución del flujo salival juega un importante papel en el proceso cariogénico. La influencia de este factor debería ser tenida muy en cuenta cuando se establece un programa preventivo de caries en el paciente de edad avanzada (10,57). El tratamiento de la xerostomía debe incluir la identificación de la causa y la posible eliminación de la misma. Pero, a menudo, es difícil. Es entonces cuando se deben aliviar los síntomas de la boca seca estimulando el flujo salival, cuando la sequedad no es irreversible, administrando fármacos activadores de la secreción salival, o prescribiendo formulaciones de saliva artificial (55,95,137).


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Control dietético.

El consejo dietético en el paciente de edad avanzada de alto riesgo de caries, o en las personas responsables de sus cuidados, es vital para prevenir eficazmente la aparición de lesiones. Dietas aparentemente poco cariogénicas para la caries de corona, pueden serlo para las superficies radiculares, que poseen un pH crítico más elevado (10,95).

CONCLUSIONES

- Los nuevos patrones de salud bucodental en los países occidentales sitúan a la caries de corona y, especialmente, la radicular como un problema de salud bucodental de primera línea en las personas de edad avanzada.

- Los pocos estudios epidemiológicos realizados en España, evidencian que la caries es un problema de salud importante en las personas de edad avanzada. Los datos que se disponen son ilustrativos pero insuficientes para poder establecer un sistema de control eficaz. El tratamiento de dicho problema ha sido, hasta el momento, fundamentalmente extraccionista.

- La etiología de la caries en el paciente de edad avanzada se basa en el desequilibrio entre la resistencia del huésped, la presencia de placa cariogénica y el sustrato que llega a la misma.

- El enfoque terapéutico nunca será suficientemente efectivo si no va asociado a un tratamiento preventivo de fondo, basado en un buen control de placa, control de dieta y aumento de la resistencia de los tejidos duros dentales a través de un consumo frecuente de compuestos fluorados.

SUPERFICIE DENTAL

MESIAL DISTAL VESTIBULAR LINGUAL

R-S 1 1 1 1

R-C 2 2 2 2

R-O 3 3 3 3

NoR 4 4 4 4

A 5 5 5 5

Tabla 1a. ICR por superficie. R-S: recesión gingival-sana. R-O: recesión gingival-obturada. R-C: recesión gingival-careada. NoR: no asociada a recesión gingival. A: ausente. (Katz 1984).


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R-S No existe ninguna superficie careada ni obturada pero existe recesión gingival.

R-C Alguna superficie careada.

R-O No existe ninguna superficie careada y

existe una obturación.

NoR No existe recesión gingival.

A Ausente.

Tabla 1b. ICR por diente (Katz 1984).


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TEMA 17: FRAGMENTOS DE “EL MANUAL DE ODONTOLOGÍA”

(El profesor ha dicho que estudiemos “a fondo” estos textos, no sé qué querrá decir pero yo me lo miraría,jeje)

ASPECTOS DE GERIATRÍA Y GERODONTOLOGÍA

Introducción:

El paciente odontológico de edad avanzada. Consideraciones generales

Jubilación, vejez, ancianidad, son términos que marcan el inicio de la etapa vital asociada a la pérdida y a la devaluación. El cese de la actividad laboral supone la muerte social del individuo y, como consecuencia, la pérdida de la identidad. Ante esta situación, ha de resurgir el concepto de autoestima – el concepto que se tiene de uno mismo – que poco (o nada) tiene que ver con el que la sociedad tiene de una persona mayor. El cambio de actitud debe estar liderado por las propias personas mayores, potenciando sus capacidades y asumiendo sus limitaciones. La sociedad debe cambiar el concepto de ancianidad, pero esto no será posible hasta que los mayores asuman el protagonismo que actualmente no tienen. La Salud es algo más que la ausencia de enfermedad. Está más cerca del bienestar global, es decir, personal, físico, social y espiritual. El concepto holístico de Salud es intuitivamente positivo. Es difícil comprenderlo, especialmente cuando se asocia a las limitaciones progresivas de tipo físico y, a menudo, cognitivas asociadas al envejecimiento. Muchos de los objetivos típicos de salud marcados para las personas de edad avanzada no están relacionados con la curación sino, más bien, con el mantenimiento óptimo de la función. El envejecimiento saludable sólo se producirá si se apoya con convicción y de una forma positiva. La ciencia y la tecnología han contribuido a cambiar el estado de los más mayores en la sociedad y han abrigado la esperanza de que la ciencia pueda aliviar todas las enfermedades humanas. A menudo, el proceso de envejecimiento se presenta como otra enfermedad que puede ser tratada y curada. La limitación de la capacidad para valerse por uno mismo, antaño aceptada como una parte natural e inseparable del envejecimiento, actualmente se ve como un conjunto de síntomas que requieren ser tratados. Paradójicamente, la aparición de nuevos avances científicos que prolongan la vida puede causar un cambio radical en la valoración de los más mayores, devaluando el proceso de envejecimiento. El lugar que los ancianos deben ocupar y el rol que deben desarrollar, ha cambiado. Se han penalizado aspectos como la sabiduría y la experiencia, en parte porqué la transmisión de la tradición y de la moral social no se valoran y, parcialmente, porqué la antigüedad de la información no recompensa la sabiduría. El envejecimiento, con sus inevitables declive y muerte, es un motivo de constante atención por parte de cuidadores, eticistas e ideadores de políticas sanitarias a fin de elaborar la mejor asistencia. La sugerencia de Callahan de que “la medicina debería usarse no sólo para alargar la vida del anciano, sino para conseguir una calidad de vida óptima, aliviando al máximo el sufrimiento” provoca duras reacciones por

parte de los que quieren un envejecimiento natural [1]. Si uno se centra únicamente en la prolongación de la esperanza de vida, se podría decir que con ésta se aumenta la morbilidad y se alarga el sufrimiento sin producir beneficio humano alguno. Por otro lado, la edad sería un criterio de discriminación o de exclusión. Este concepto de edad es injusto, pero la edad puede ser un código de relevancia moral para determinar el potencial beneficio, riesgo o sufrimiento. Los objetivos de las intervenciones sanitarias en los más mayores deberían: a) disminuir la morbilidad, b) disminuir la discapacidad, c) y aumentar la participación y la interacción. Todas estas intervenciones sanitarias deberían facilitar un uso respetuoso y compasivo de la ciencia y la tecnología relacionadas con la calidad de vida de los más mayores. No hay ninguna duda que la salud bucal actual entre los niños y de los ancianos es la mejor que ha existido en toda la historia de la humanidad. No obstante, la salud bucal aun es precaria entre aquellos grupos económicamente más desfavorecidos, los excluidos de la sociedad y los culturalmente menos


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preparados. Los niveles más elevados de pérdidas dentales siguen siendo patrimonio de los más mayores. Este hecho debería plantear respuestas enérgicas en política sanitaria destinadas a cambiar esta realidad

[2]. La Gerodontología es una rama de la Odontología y de la Geriatría que se ocupa de los aspectos clínicos, terapéuticos, preventivos y sociales en la salud y en la enfermedad bucodental de los ancianos. Es una ciencia práctica aplicada, que se ocupa de la asistencia odontológica integral a estas personas, ateniendo a la heterogeneidad de cada cohorte. El período de la ancianidad que más necesidades de salud abarca es el llamado período de dependencia: es la etapa situada al final de la vida en la que la persona sólo puede sobrevivir si alguien cuida de ella. Son personas altamente vulnerables debido a los problemas de salud (accidentes vasculares cerebrales y demencias, básicamente) y sociales que acumulan (carencia de servicios de asistencia debido a que hay una elevada proporción de ancianos dependientes sin recursos y que viven completamente solos) o la combinación de ambos.

Actualmente, el período de dependencia se ha visto modificado de dos maneras [3]:

a) Comprimiéndose la morbilidad: el mejor acceso a los servicios sanitarios y unos estilos de vida más sanos durante la juventud, han pospuesto el periodo de aparición de muchas enfermedades crónicas. El periodo de dependencia y discapacidad aparece a edades muy avanzadas y durante un corto periodo de tiempo.

b) Extendiéndose la morbilidad: los avances médicos permiten sobrevivir mucho tiempo a personas que, antaño, morían rápidamente debido a afectaciones que, entonces, eran graves.

La prolongación de los años de vida implican que el odontólogo debe acostumbrarse a tratar una nueva patología en un grupo de población con una importante proporción de personas en proceso de fragilización o francamente frágiles. Las consecuencias de estos cambios afectan a las técnicas de prevención, tratamiento y mantenimiento de la salud odontológica en este grupo.

En los países desarrollados, la salud oral ocupa el cuarto lugar del gasto sanitario. Muchos países, como España, no están en condiciones de poder afrontar desde la sanidad pública el gasto que supone tratar

estas patologías [4].

En los países en vías de desarrollo, las dietas poco saludables y ricas en azúcares refinados y el elevado consumo de tabaco, están aumentando la proporción de patologías relacionadas con la boca y los dientes. Al no poder afrontar en estas condiciones desde la sanidad pública los tratamientos que estarían más

indicados, la solución más rápida y económica a la mayoría de las patologías dentales es la extracción [4]. Una gran proporción de las personas de edad avanzada de nuestro entorno, aún son herederas de una época en la que la extracción era la práctica odontológica más extendida.

La población general y una parte importante de los profesionales sanitarios, siguen creyendo que el deterioro de la salud oral y el envejecimiento son dos situaciones inseparables. Sería necesario elaborar programas de educación sanitaria que hicieran llegar a la población, en general, y al grupo profesional sanitario, en particular, mayores conocimientos sobre higiene oral y prevención de las enfermedades orales. Esta es la única manera de afrontar el futuro esperando una mejora progresiva de los índices de salud oral entre las personas de edad avanzada. Para ello, los servicios odontológicos deberían acercarse más a los grupos de población menos favorecidos. Mejorar las técnicas de tratamiento de las patologías odontológicas específicas puede aliviar la salud de un individuo en particular, pero nunca podrá mejorar

la salud oral de la población en su conjunto [4].

Existe una gran variabilidad entre las posibles soluciones de salud dental que se pueden aportar a personas de edad avanzada. Estas diferencias son mucho mayores si se está tratando a personas mayores

frágiles y/o institucionalizadas [2]. Para un odontólogo no preparado, suele resultarle difícil prescribir opciones de tratamiento que, en circunstancias normales, se considerarían subóptimas. Las causas de este


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malestar suelen radicar en la falta de formación que le permita a) modificar el diagnóstico clínico; se suele estar acostumbrado a b) sobreestimar las necesidades de tratamiento en este tipo de pacientes (algunos de los cuales prefieren no ser tratados porque ya se sienten bien o porque no expresan la necesidad). En otros casos, la propia gravedad del paciente le impide expresarse o, ni tan siquiera, beneficiarse de un tratamiento específico que, en otras condiciones, estaría indicado. Es necesario diagnosticar las necesidades de tratamiento bajo un criterio realista y, consecuentemente, prescribir un

tratamiento realizable, proporcional al beneficio que puede lograrse [3].

En los últimos veinte años, la investigación odontológica se ha centrado en la cuantificación de las variables de percepción de la salud oral por el propio paciente, usando índices que intentan evaluar el impacto de les diferentes variables patológicas sobre la calidad de vida del individuo. Se han ido abandonando los índices objetivos, determinados por evaluadores entrenados, que sólo recogen una parte de la realidad oral (necesidades normativas), y se ha optado por detectar la percepción del propio

paciente: las “necesidades sentidas” [4]. El Oral Health Impact Profile (OHIP) y el Geriatric Oral Health Assessment Index (GOHAI), han demostrado que los problemas orales de muchas personas mayores influyen directamente en aspectos funcionales, sociales y psicológicos, afectando la sensación de

bienestar y la salud de los más mayores [5].

La revisión que aquí se presenta, pretende ser una puesta al día de los aspectos más recientes de la atención odontológica a los más mayores, poniendo especial atención en aquellas áreas de reciente evolución sin olvidar los aspectos más clásicos de la prevención y la atención de los que sufren mayor discapacidad.

CAPÍTULO 1

EL PACIENTE ODONTOLÓGICO DE EDAD AVANZADA

1. Características genéricas del envejecimiento.

Durante el proceso de envejecimiento, la mayoría de personas mayores, tarde o temprano, presentan una serie de problemas físicos, médicos, psíquicos o sociales, que les dificulta el poder llevar una vida “normal”, como la de un adulto sano. Destaca, especialmente, la disminución de la capacidad de adaptación o de respuesta al estrés, que es una de las características que definen al envejecimiento. Esto los hace poseedores de una serie de características especiales que todos los profesionales sanitarios deben tener presentes cuando tratan a estos pacientes:

a. Pluripatología: según la Encuesta Nacional de Salud del año 2003, una de cada dos personas mayores de 75 años referían haber limitado su actividad por causa de alguna enfermedad. Atendiendo a las enfermedades diagnosticadas por el médico, entre los mayores de 65 años, el 37,7% sufrían de hipertensión arterial, el 22,3% hiperlipemias, el 16,8% enfermedades del corazón, el 10,3% problemas depresivos y el 10,0% asma o bronquitis crónica. En estos pacientes, son más prevalentes que en edades más tempranas las alteraciones osteoarticulares, las neurológicas (Enfermedad de Alzheimer y otras demencias) o las de los órganos sensoriales (cataratas, sordera, etc.). Presentan de forma característica los denominados “grandes síndromes geriátricos”: son un conjunto de cuadros clínicos originados por la coexistencia de una serie de enfermedades, con gran prevalencia en el anciano. Pueden ser el origen de una incapacidad funcional o social, como, por ejemplo, las caídas, la incontinencia, el deterioro cognitivo o la inmovilidad. Finalmente, la diferente forma de presentación de algunas de estas enfermedades y la ocultación de síntomas importantes, es algo relativamente frecuente que obliga a prestar una especial atención a los mayores médicamente comprometidos.

b. Incapacidad funcional y dependencia: todas estas enfermedades tienden a provocar incapacidad funcional y dependencia lo que obliga - nuevamente - a adaptar los procedimientos odontológicos al estado psico-físico del paciente. La repercusión sociosanitaria que conlleva el deterioro progresivo de


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los pacientes geriátricos obliga a plantear toda esta problemática desde la óptica de la de salud pública.

c. Disminución de la capacidad de adaptación y recuperación: en las personas mayores es mucho menor que en personas más jóvenes. A veces, estas capacidades van a condicionar la indicación de algún tratamiento odontológico, como por ejemplo, la elaboración de prótesis completas removibles. El mejor tratamiento es aquel destinado a preservar al máximo la “calidad de vida” del paciente, ya sea temporal, permanente, paliativo o curativo.

d. Cambios en la farmacocinética y la farmacodinámica de los medicamentos: es importante conocerlos e individualizar el riesgo anestésico y quirúrgico de cada paciente.

2. Tipología de los pacientes de edad avanzada: sano, enfermo, frágil y geriátrico.

Desde una perspectiva puramente geriátrica y gerontológica, atendiendo a las necesidades sanitarias, existen diversas clasificaciones de las personas mayores que, a su vez, tienen gran relevancia en el tratamiento o en la planificación odontológica.

Clasificación sociosanitaria de las personas de edad avanzada: a. Anciano sano: se trata de una persona de características físicas, funcionales, mentales y

sociales acorde con su edad biológica. El tratamiento odontológico no se diferencia del de una persona adulta.

b. Anciano enfermo: persona de edad avanzada que presenta patología aguda o crónica, de severidad variable, rara vez invalidante y que no cumple los criterios de paciente geriátrico. Durante el tratamiento odontológico sólo se deben tener en cuenta las consideraciones médicas derivadas del estado de salud del individuo, evitando situaciones que empeoren los cuadros patológicos de base (hipertensión arterial, diabetes, insuficiencia cardiaca, etc.).

c. Anciano frágil o de alto riesgo: persona mayor con una situación clínica, funcional, mental o social, que condiciona un equilibrio muy inestable, presentando un alto riesgo de dependencia funcional e, incluso, de muerte. Suelen ser mayores de 80 años, que viven solos, con escasos recursos económicos, hospitalizados recientemente, tomando muchos medicamentos, con apoyo sociosanitario escaso o nulo, entre otras características. El tratamiento odontológico se realizará acorde a su estado físico, psíquico y social.

d. Paciente geriátrico: persona mayor con 3 criterios o más entre los siguientes, - mayor de 75 años,

- con pluripatología,

- padece enfermedades con carácter invalidante,

- tiene una enfermedad mental acompañante

- y presenta una problemática social en relación a su estado de salud. El tratamiento odontológico se realizará, nuevamente, de acorde a su estado físico, psíquico y social. Muchas veces requieren asistencia dental domiciliaria para resolver sus problemas.

Clasificación funcional de las personas mayores: a. Adulto mayor funcionalmente independiente: corresponde al 70% de la población mayor de

65 años. Son capaces de realizar las actividades básicas de la vida diaria con normalidad o, en ocasiones, con ciertas limitaciones en alguna tarea muy específica.

b. Adulto mayor frágil (14%): coincide con la definición de “anciano frágil”; a probabilidad de pasar a un estado de dependencia funcional por el agravamiento de su patología sistémica aguda o crónica es muy elevado.

c. Adulto mayor funcionalmente dependiente (5%): necesita de cuidados continuos para realizar las actividades básicas de la vida diaria. Está normalmente institucionalizado o bien con personal de ayuda a domicilio prácticamente todo el día.


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3. Valoración Integral Geriátrica (VGI )

El manejo de pacientes de edad avanzada obliga a tomar medidas que pueden parecer distantes de la labor puramente odontológica. Cuando en el gabinete odontológico se presenta una persona mayor se debe prestar especial atención a sus problemas médicos y se debería conocer cómo vive, quién le cuida, cómo se desenvuelve en sus hogar, qué tipo de actividades de la vida diaria puede realizar, o cuáles son sus posibilidades económicas, entre otros. Este ejercicio de reconocimiento es lo que en el mundo geriátrico se conoce como la Valoración Integral Geriátrica (VGI ), herramienta que los sanitarios dedicados a atender a las personas de edad avanzada poseen para recopilar toda esta información.

No siendo el principal cometido del profesional de la salud bucal, una gran proporción de esta información servirá al dentista para planificar un tratamiento odontológico realista y adecuado.

La VGI se define como: "evaluación multidisciplinaria destinada a detectar los prinicpales problemas de los pacientes mayores – ya descritos y explicados - , en la cual se catalogan los recursos y posibilidades físicas de la persona, se evalúan las necesidades de servicios, y se desarrolla un plan de cuidados coordinado para focalizar las intervenciones en aquellas personas que lo necesiten". Es, en definitiva, la cuantificación de todos los atributos y déficits importantes de tipo médico, funcional y psicosocial, destinada a conseguir un plan racional de tratamiento y de utilización de recursos1.

La VGI se caracteriza por varios aspectos:

Es una evaluación tetradimensional (clínica, funcional, mental y social) del enfermo, de los cuidadores y del medio donde vive, con el objetivo de poder conocer bien qué tipo de paciente es al que nos enfrentamos y cuál es el nivel de atención adecuado para su caso para poder hacer frente a su enfermedad, discapacidad o simplemente preservar un aceptable estado clínico, mental y funcional.

La VGI debe ir orientada a mejorar la calidad asistencial de los mayores, a la reducción de costes sanitarios, a mejorar los diagnósticos clínicos, a reducir la morbilidad y mortalidad, a mejorar el estado funcional y mental, la reducción del uso de hospitales de agudos y residencias geriátricas y a mejorar la satisfacción del usuario con el cuidado que se les presta.

La VGI debe hacerla un equipo interdisciplinar compuesto al menos por un geriatra, un enfermero o enfermera, y un asistente social. Además deben intervenir para el tratamiento y evaluación del mayor un fisioterapeuta, un farmacéutico, un psicólogo, un nutricionista, y sin lugar a dudas un dentista, todo esto desde un concepto de interdisciplinaridad y no multidisciplinaridad, es decir, el equipo que trate al anciano debe hacerlo con una completa interacción entre ellos, con objetivos y pronósticos comunes y sin trabajar de manera paralela donde no se sepa qué hace y para qué el resto del equipo.

Para realizar esta VGI se utilizan distintas herramientas, pero principalmente una serie de escalas internacionalmente validadas que “cuantifican” de alguna manera los problemas más acuciantes. No basta con nuestra impresión subjetiva, ya que con frecuencia nos lleva a error. Especialmente en odontología, en muchas ocasiones observamos estados de salud oral muy precarios, con numerosos dientes no funcionales, prótesis dentales mal adaptadas, pero, sin embargo, el paciente se siente confortable y al menos puede comer.

Desde nuestro punto de vista, la VGI juega un papel fundamental en la práctica odontológica. Como ya hemos comentado, una pequeña parte de la valoración debe ir orientada al estado de salud oral y sus consecuencias funcionales (masticación, poder hablar, preservar una buena calidad de vida, etc), dirigida por dentistas o personal sanitario debidamente formados. Pero por otra parte, es importante incluir o al menos adaptar ciertas secciones de la VGI en la historia clínica odontológica, con el ánimo de poder planificar y llevar a cabo un tratamiento dental más completo y ajustado a las necesidades y situación personal, social y económica de los mayores que atendamos. Es especialmente importante la VGI para

1 Rubenstein LZ, Abrass IB. Geriatric assessment. En: Norman Exton-Smith A, Wekler ME (eds). Practical geriatric medicine. Nueva York: Springer, 1986.


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poder detectar grupos de riesgo, tema de gran actualidad e interés por lo que supone en cuanto a posibilidades de actuación preventiva, tanto para aspectos sistémicos concretos, como para prevención de patología bucodental (tabla). Estos grupos de riesgo o frágiles, junto con los pacientes geriátricos, son quizás la población diana de la Gerodontología.

Tabla 1. Características de los grupos de riesgos o frágiles.

Mayores de 80 años

Viven solos

Viudez menor de un año

Cambios de domicilio hace menos de un año

Patología crónica que condiciona la incapacidad funcional

Ictus con secuelas

Infarto agudo de miocardio o insuficiencia cardíaca en los 6 últimos meses

Enfermedad de Parkinson

EPOC

Patología osteoarticular degenerativa

Caídas

Déficits visual grave

Hipoacuisa grave

Enfermedad Terminal por

Neoplasia avanzada

Demencia grave

Otras con pronóstico vital inferior a 6 meses

Toma de más de 3 fármacos con efectos secundarios importantes

Prescripción en el último mes de antihipertensivos, antidiabéticos o sedantes

Ingreso hospitalario en los últimos 12 meses

Necesita atención sanitaria en el domicilio una vez al mes

Incapacidad funcional por otras causas

Deterioro cognitivo

Depresión

Situación económica precaria


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Tomado de Salgado Alba

Veamos por tanto las diferentes partes de la VGI (Salgado-Alba, 2002) y cómo debemos adaptarla a nuestras necesidades:

1. Valoración clínica.

Se basa principalmente en la elaboración de la Historia Clínica. Es importante que tengamos en cuenta las peculiaridades físicas de las personas mayores, la posibilidad de ocultación de síntomas o las diferentes formas de aparición de los mismos. Debemos realizar la historia clínica antes de sentarse en el sillón dental, sin prisas, en zonas sin ruidos, luminosas y cómodas para el paciente. Debe ir orientada principalmente al enfermo, aunque en muchas ocasiones parte de la información requerida vendrá de los cuidadores o familiares. Si bien la evaluación clínica sistémica no es responsabilidad directa del dentista, sí que es imprescindible indagar sobre posibles complicaciones sistémicas médicas que pueden condicionar el tratamiento odontológico y solicitar tanta información como sea necesario a su geriatra o médico de atención primaria.

Previo a la recopilación de los datos propios de la historia clínica, debemos conocer el nombre, la edad, con quien vive y quien es su médico. Preguntaremos cuál es el motivo principal de la consulta odontológica. Con esto ganaremos confianza y tendremos una idea de su estado cognitivo para poder continuar o no con la historia clínica y anamnesis dirigida directamente al paciente. Las partes básicas de la historia clínica en la VGI son las siguientes:

a. Antecedentes personales.

Debemos preguntar sistemáticamente si padecen o han padecido HTA, problemas pulmonares, diabetes, si han estado hospitalizados y porqué, si han sido intervenidos quirúrgicamente, si tienen algún tipo de alergia y si fuman o beben. Posteriormente, en el apartado de anamnesis por aparatos se profundizará en estos aspectos.

Debemos conocer los medicamentos que toman actualmente y en los últimos 6 meses, en especial si toman fármacos anticoagulantes o fármacos con potencial xerostómico.

b. Antecedentes familiares.

Debemos preguntar las enfermedades más características de sus padres o hermanos principalmente (cáncer, demencia, temblor, tuberculosis, diabetes, etc).

c. Enfermedad actual.

Es un punto difícil de realizar, puesto que los mayores tienden a referir múltiples problemas sin quedar claro cuáles son los clínicamente relevantes. Debemos preguntar siempre “¿qué le pasa?”, “¿desde cuándo?” y “¿a que se lo atribuye?”, tanto para sus problemas sistémicos como para la patología oral, e intentar, mediante la entrevista, centrar el problema y distinguir las patologías sistémicas que puedan complicar el tratamiento odontológico.

d. Anamnesis por aparatos.

Mediante una serie de preguntas dirigidas se intenta averiguar cuáles son los procesos patológicos agudos o crónicos que padece el paciente. El dentista, debe pasar por cada uno de los apartados de la anamnesis, anotando lo que detecte como anormal y derivando al paciente en el


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caso de patologías no bien catalogadas o con clara repercusión para el manejo odontológico, para que sean explorados más a fondo. Al menos debemos preguntar si el paciente presenta algunos de estos síntomas o signos, que nos ayudarán a realizar un diagnóstico tentativo de su problema:

+ Aparato cardiovascular: disnea, ortopnea, dolor torácico, mareos e hipotensión postural.

+ Aparato respiratorio: tos, expectoración, disnea.

+ Aparato digestivo: náuseas, vómitos, pirosis, dispepsia, etc.

+ Aparato locomotor: dolores articulares, musculares u óseos, caídas recientes.

+ Aparato genitourinario: dificultades para orinar, poliuria, incontinencia.

+ Sistema neurológico y de los sentidos: insomnio, somnolencia, temblor, hormigueo, pérdida de fuerzas, episodios de confusión, dificultades en la visión o la audición.

+ Metabolismo y nutrición: aumento o disminución del apetito o la sed, cambios en el peso, indagar sobre todo, qué tipo de alimentos no puede tomar a causa de sus dientes o prótesis.

+ Piel: presencia de manchas anómalas, especialmente las derivadas de posibles problemas de coagulación.

e. Exploración física.

Realizaremos una exploración física básica general y una exploración orofacial. Indudablemente, la exploración física general será más completa y profunda en caso de realizarla un geriatra. Nosotros nos limitaremos al menos a observar el aspecto externo (higiene corporal, delgadez, coloración), registrar la tensión arterial, frecuencia cardíaca y la glucemia. La exploración oral y facial se realizará siguiendo las pautas ya comentadas en este manual. En las personas mayores debemos atender especialmente a la presencia de pares de dientes antagonistas que permita una masticación mínima, signos de boca seca, úlceras por prótesis y lesiones fúngicas (estomatitis por prótesis o queilitis angular).

f. Lista priorizada de problemas.

Una vez recopilada toda la información anterior es necesario realizar una lista de problemas en orden de gravedad, terminando de matizar cada uno de ellos una vez que se soliciten las pruebas complementarias. Se distinguen 12 áreas básicas sobre las que hay que trabajar posteriormente: los diagnósticos concretos realizados, la medicación, nutrición, continencia, defecación, ulceras por presión, movilidad, vista y oído, cognición, estado anímico, situación social y cooperación en el plan de cuidados. El dentista debe incluir en esta lista de problemas el mantenimiento de la salud oral o restablecimiento de la misma, en el caso de patología o pérdida de función. Todos estos problemas deben ser monitorizados posteriormente con el fin de comprobar el grado de consecución del plan de tratamiento y para evitar empeoramiento de alguno de los problemas anotados.

g. Plan diagnóstico terapéutico y asistencial.

A falta de la información que ofrezca las pruebas complementarias y las valoraciones funcionales, mentales y sociales, ya se puede iniciar el diseño, tanto del plan de tratamiento de aquellas patologías que las requieran, como del modelo asistencial adecuado para el anciano. El dentista, podrá iniciar igualmente su planificación del tratamiento odontológico, también a expensas de las pruebas complementarias médicas, pero también a la información que extraiga de la valoración mental (va a modificar notablemente el tipo de tratamiento que se les proporcione, desde exodoncias múltiples sin restauración protésica en caso de graves deterioros cognitivos, hasta restablecimiento de la masticación con prótesis sobre implantes en casos muy favorables) y de la valoración social principalmente.

h. Pruebas complementarias.


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Las habituales para estos casos son: hemograma con velocidad de sedimentación globular, bioquímica, hormonas tiroideas, vitamina B12, análisis de orina, electrocardiograma y radiografía de tórax. Nosotros solicitaremos, en caso necesario, pruebas de coagulación en función de su patología o medicación (recuento plaquetar, tiempo de hemorragia, tiempo parcial de tromboplastina e INR, principalmente) así como una ortopantomografía.

2. Valoración funcional.

Es la evaluación de las funciones físicas del anciano para determinar su capacidad de vivir independiente en su medio ambiente, prevenir la incapacidad y fomentar su independencia. La OMS propone, de hecho, que la mejor forma de medir la “salud” en los ancianos, es término de función. Por tanto, la valoración funcional del anciano, junto con la valoración clínica, ayudará a resolver muchos de los problemas de los mayores que les lleva en ocasiones a la institucionalización y deterioro en su calidad de vida. Para el dentista esta “valoración funcional” tiene importancia por varios motivos:

a. Entre los parámetros evaluados por los geriatras encontramos las “actividades básicas de la vida diaria, ABVD” (capacidad para bañarse, realizar un aseo personal básico, vestirse, usar el retrete, deambulación, etc), pasando muy por encima por las actividades propias de la higiene bucodental. Pese a que se ha demostrado como algunas de las herramientas utilizadas para medir las ABVD discriminan claramente las personas que pueden o no realizar las tareas de higiene oral diaria2, sería importante evaluar en este contexto, y de manera más específica, la capacidad funcional de los mayores para utilizar con eficacia el cepillo dental y/o de prótesis y poder realizar enjuagues con antisépticos. En caso negativo, al igual que se les ayuda para el aseo corporal, es necesario que el personal auxiliar del centro o los cuidadores realicen la higiene bucodental diaria a sus ancianos.

b. Pero también es importante dentro de la valoración funcional, en este caso evaluándola directamente el dentista, la utilización de varias escalas de medición de la calidad de vida oral, donde, en parte, se explora las consecuencias de la pérdida de función oral, principalmente la capacidad para masticar. A diferencia de la mayoría de las escalas utilizada por los geriatras, éstas se tratan de valoraciones subjetivas hechas por el propio paciente, y no algo objetivable por el clínico o evaluador. Nos referimos a instrumentos como el Geriatric Oral Health Assessment Index o el Oral Health Impact Profile. La utilización sistemática de este tipo de escalas de medición nos aportaría información muy relevante sobre los distintos aspectos que realmente preocupan a los ancianos en relación a la salud oral, principalmente limitaciones funcionales a la hora de masticar, tragar o hablar.

La utilización de escalas de valoración por parte de los profesionales que cuidan y tratan a los ancianos, es una constante. Identificar las limitaciones en la ejecución de las actividades básicas de la vida diaria (comer, vestirse, moverse, asearse, bañarse y controlar los esfínteres), actividades instrumentales de la vida diaria (escribir, leer, cocinar, limpiar, comprar, manejar la medicación, etc.) u otras actividades más avanzadas de la vida diaria (viajar, tener hobbies, practicar deportes, etc.), generará medidas menos costosas y más saludables que la atención a personas mayores institucionalizadas.

2 Ruiz-Medina P, Bravo-Pérez M, Gil-Montoya JA, Montero J. Discrimination of Functional Capacity For Oral Hygiene in Spanish Elderly People by The Barthel General Index. Community Dent and Oral Epidemiol, 2005;33:363-369.


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3. Valoración mental.

Se exploran dos áreas fundamentales: el “estado cognitivo” del anciano, donde se pueden detectar posibles cuadros de demencia, estado confusional y/o alteraciones de memoria y el “estado afectivo”, donde se exploran cuadros de depresión y ansiedad. Indudablemente estas herramientas, que por otra parte sólo sirven de apoyo a un diagnóstico más complejo de demencias, alteraciones de memoria, etc., se escapan del cometido del dentista, aunque sí es importante que durante nuestra exploración y entrevista con el paciente prestemos atención a posibles signos que nos alerten de un grave deterioro cognitivo o falta de memoria que puedan complicar la colaboración perioperatoria y cuidados posteriores de higiene oral. Igualmente estados depresivos o de ansiedad pueden afectar directamente al mantenimiento de la higiene bucodental y las diversas patologías orales que puedan acontecer.

4. Valoración social.

Finalmente, para completar la VGI, se realiza una valoración social cuyo objetivo principal es identificar situaciones socioeconómicas y ambientales capaces de condicionar la evolución clínica o funcional del paciente, y planificar la adjudicación de servicios sociosanitarios en función de cada caso. Desde el punto de vista del dentista, no se nos debe escapar que un soporte social adecuado, bien sea familiar, amistoso o institucional, redundará en el éxito o fracaso del tratamiento odontológico que llevemos a cabo, principalmente si se consigue mantener la higiene oral diaria bien sea bajo estricta supervisión o realizada directamente por el cuidador.

Por tanto, el papel del dentista en la Valoración Geriátrica Integral es doble: de un lado, debe incorporar algunos aspectos de este tipo de metodología de valoración multidimensional (clínica, funcional, mental y social) a su historia clínica odontológica; por otro lado, es muy importante la inclusión del odontólogo al equipo de evaluación de los mayores para conseguir una valoración geriátrica más completa.

CAPÍTULO 2

LA SALUD ORAL EN LAS PERSONAS DE EDAD AVANZADA

Dr. José M. Almerich Silla. Prof. Titular. Odontología Preventiva y Comunitaria. Facultad de Odontología. Universidad de Valencia.

Dr. Carles Subirà Pifarré. Profesor Titular. Gerodontología.

Facultad de Odontología. Universidad de Barcelona.

1. El envejecimiento del sistema estomatognático [1]

Con el paso de los años y en condiciones normales, la dentición presenta cambios morfológicos secundarios al uso: el desgaste de los dientes y su progresivo oscurecimiento. Al igual que otros órganos de la economía, la capacidad de reserva funcional de los dientes es tan importante que sólo en condiciones patológicas se ven mermadas sus facultades.

Con el envejecimiento, las mucosas se adelgazan y se vuelven algo más frágiles. Las glándulas salivales, tanto las mayores como las menores, no ven prácticamente afectadas sus funciones. Únicamente las glándulas


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salivales mayores podrían ver algo disminuido el valor de la secreción salival estimulada, atribuible al progresivo reemplazo de las células epiteliales por tejido parenquimatoso de relleno. Estos cambios no tienen una traducción clínica en condiciones de salud. La sensación gustativa también se ve alterada en personas muy mayores. Los adultos jóvenes poseen unos 250 botones gustativos por papila lingual, mientras que a los 74-84 años no se tienen más de 100. Las papilas gustativas llegan al máximo desarrollo durante la pubertad. Empiezan a atrofiarse a los 40 años en las mujeres y a los 50 años en los hombres. Esta disminución afecta fundamentalmente a la parte anterior de la lengua, que contiene botones gustativos que detectan los sabores dulce y salado. Al contrario, se observa una permanencia de los botones gustativos que detectan el sabor amargo y agrio. El umbral para el sabor dulce aumenta en los ancianos y su preferencia por estos sabores. Al disminuir el sentido del olfato, con los ojos vendados a algunas personas mayores se les hace difícil reconocer el sabor de diferentes comidas.

El oscurecimiento progresivo de los dientes es atribuible, en primer lugar, al aumento de densidad de la dentina que se produce con los años y, en segundo lugar, por la acumulación de tinciones externas. Es habitual que el esmalte se desgaste más o menos según la fuerza masticatoria de cada individuo. Al ser una estructura cristalina, suele presentar pequeñas fracturas y/ o grietas. La restauración estética de este tipo de dientes es problemática ya que, a veces, la eliminación del tejido agrietado sólo consigue aumentar la aparición de nuevas grietas y de pequeñas fracturas en el esmalte. Si estas grietas se extienden a la dentina subyacente, el diente suele ser doloroso y estar sensible a los cambios térmicos y a la presión. En estos casos la restauración debe ser más radical con coronas, inlays, onlays, desvitalizando el diente o, en casos extremos, extrayéndolo. La pulpa dental, formada por una arteriola, una vénula y un nervio sensitivo, sufre procesos de fibrosis. La cavidad pulpar disminuye de volumen, lo que se traduce en una progresiva insensibilización dental, especialmente a los cambios térmicos. El cemento radicular es una estructura que une, a través del ligamento periodontal, el diente al hueso adyacente o hueso alveolar. Con el paso de los años, el cemento radicular aumenta de grosor. Todos estos cambios pueden considerarse normales por el uso de las estructuras dentales. A pesar de la controversia sobre si el flujo salival decrece con la edad, sí que se conoce que la xerostomía puede ser inducida por multitud de fármacos anticolinérgicos administrados frecuentmente a los ancianos (antidepresivos, antihipertensivos, diuréticos, etc.). Si se tiene en cuenta que la primera etapa del proceso digestivo, tanto desde el punto de vista mecánico como enzimático se produce en la cavidad bucal, los trastornos mencionados originarán un bolo alimentario mal elaborado, o que influirá de forma negativa en el aprovechamiento de éste en el tubo digestivo. A la vez, el estado nutricional afecta la salud oral debido a que el mantenimiento y la reparación de los tejidos orales dependen de la disponibilidad de componentes estructurales y enzimáticos, de manera que la deficiencia proteica podrá afectar a estos tejidos originando fragilidad tisular, quemazón bucal e intolerancia a las prótesis dentales y queilosis.

2. Enfermedades propias de la dentición madura [2]

La masticación normal desgasta significativamente la estructura dental. Es muy raro que una persona llegue a los 50 años de edad sin mostrar ninguna área de dentina expuesta a través del esmalte oclusal. Se ha estimado que el desgaste dental es, en promedio, de 30 µm por año, lo que representa 0,3 mm en 10 años. Estas manchas suelen sufrir un desgaste más acelerado que el esmalte adyacente, pueden ser incluso sensibles a los cambios térmicos y a la presión y algunos pacientes se quejan de ellas como antiestéticas. Cuando el bruxismo está presente, el desgaste aumenta de forma significativa, pudiendo requerir, en casos extremos, tratamientos rehabilitadores complejos. Es difícil poder prevenir el desgaste dental normal. Pero el causado por el bruxismo, tanto excéntrico como en máxima intercuspidación, se puede reducir significativamente a través del uso de férulas oclusales.


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Con el paso de los años, es prácticamente inevitable que aparezcan recesiones gingivales. En muchos pacientes no representa problema alguno, pero en algunos casos se asocia a sensibilidad radicular. Las recesiones son un problema estético cuando se hacen visibles al hablar o al sonreír. La visualización de dientes largos, amarillos, a menudo con ranuras horizontales (abfracciones) en sus superficies, los hace menos atractivos. La prevención de las recesiones gingivales es prácticamente imposible; solo se podrían evitar si el paciente eliminara completamente los hábitos de higiene oral excesivamente compulsivos, tanto en intensidad como en frecuencia.

Las personas que han sufrido una baja prevalencia de caries durante su vida adulta, pueden presentar un repunte de la misma durante la vejez en forma de caries radiculares. Las caries de raíz pueden ser un problema secundario a la recesión gingival. Es posible prevenirlas a través de una higiene oral meticulosa y al uso de fluoruros en forma de geles, barnices o en el propio dentífrico.

Una importante proporción de las personas de edad avanzada sufren enfermedad periodontal. Las consecuencias de la misma suelen manifestarse en forma de movilidad dental, recesión gingival, acumulación alimentaria alrededor o entre los tejidos gingivales, halitosis y, eventualmente, pérdida dental en estadíos avanzados de la enfermedad. Si se diagnostica y se trata prematuramente, fomentando hábitos dietéticos y de higiene oral correctos y evitando, en la medida de lo posible, el hábito tabáquico, es posible llegar a edades avanzadas de la vida disfrutando de una correcta salud periodontal.

A medida que se envejece, la habilidad manual puede disminuir debido a enfermedades como la artritis, la artrosis, las enfermedades neurodegenerativas o cualquier otra patología que se asocie a discapacidad. Estas minusvalías pueden dificultar enormemente el poder llevar a cabo la higiene oral rutinaria de una forma adecuada. A causa de otras patologías añadidas - como las enfermedades psiquiátricas que disminuyen la motivación (depresión senil) -, existe una cierta facilidad para descuidar el cuidado dental. La acumulación de restos alimentarios por falta de higiene, una dieta blanda - a menudo con demasiados hidratos de carbono de cadena corta -, la sequedad de boca generalmente de origen farmacológico, entre otras múltiples variables, son situaciones devastadoras para la dentición de las personas mayores. El resultado es el aumento en la prevalencia de la enfermedad de caries, con lesiones importantes que debilitan las estructuras dentales, especialmente a nivel radicular. La restauración de estas lesiones es necesaria pero, a menudo, compleja. El seguimiento profesional del paciente, asociado a un estricto tratamiento preventivo, es deseable a fin de evitar la aparición de nuevas lesiones que, frecuentemente, conducen a la pérdida dental.

En las fases de dependencia del individuo surge la figura del cuidador, personaje necesario ya no sólo para la supervivencia del individuo, sino para mantener una mínima calidad de vida. El cuidador debería ser el responsable del control o, literalmente, de la ejecución de los hábitos de higiene oral diaria del anciano dependiente, de la misma forma que cuida de la alimentación, de la administración de la medicación, de la higiene general, de la movilización, etc. del individuo. Es recomendable el uso de dentífricos con alto contenido en fluoruros, geles de flúor en cubetas, ambos aplicados diariamente al menos durante 5 minutos. Los cepillos de dientes mecánicos resultan de gran ayuda cuando los cepillos convencionales se vuelven insuficientes, especialmente cuando el cepillado debe llevarlo a cabo una tercera persona.


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No hay ninguna duda que las personas motivadas y controladas – por profesionales de la odontología - a lo largo de su vida, disfrutan en la vejez de una salud oral correcta. Este tipo de paciente pierde pocos dientes a lo largo de su vida. Cuando se pierde algún diente suele ser por fractura radicular y en muy pocos casos es por caries o enfermedad periodontal. Una vez más se demuestra que la motivación para llevar a cabo la higiene oral diaria y el control periódico de la posible aparición de patología, son las mejores medidas para mantener la salud oral del individuo a lo largo de su vida [3].

3. Calidad de vida oral en las personas mayores

Una de las variables que califica la calidad de vida como saludable es la función de la cavidad oral. Cuando está limitada, los efectos psicosociales son evidentes, especialmente en una actividad social tan habitual como el comer. Sufrir dolor dental, la presencia de abscesos dentales, los dientes con una forma o/y un color que no acaban de gustar, la ausencia de dientes, la presencia de dientes naturales con alteraciones de la forma y del color, todos estos aspectos pueden afectar la vida diaria de una persona mayor, su autoestima y su bienestar. Es más, el minusválido oral por excelencia, el desdentado total, suele consumir dietas ricas en grasas, bajas en fibra, con lo que aumenta la predisposición a desarrollar

enfermedades cardiovasculares y cáncer de colon [4]. Parte de la responsabilidad cabe atribuirla a la poca fuerza masticatoria que se puede desarrollar con una prótesis completa convencional. El anciano muy mayor (old-old), con una merma muscular más que evidente, suele tener muchos problemas para adaptarse a prótesis completas o parciales que le obligan a reprogramar la musculatura. La sensación de llevar un cuerpo extraño en la boca se hace difícil de superar en estos extremos de la vida, viéndose alteradas tanto el habla como la masticación. Puede aparecer dolor bucal - debido a los decúbitos causados por las prótesis - , disfunción cráneo-mandibular, movilidades o caries de los pilares con retenedores, entre otros problemas secundarios a su uso. El proceso de adaptación no suele ser satisfactorio para todos. Cuando la adaptación falla, el paciente suele sufrir problemas de conexión con el entorno social: evita el contacto con otras personas si la prótesis duele al comer, secundariamente

disminuye la autoestima y aparecen tendencias depresivas [5].

Algunos investigadores han comprobado que las molestias causadas por las prótesis removibles no siempre son atribuibles a los problemas que pudieron aparecer durante su confección. Las disfunciones pueden tener diversos orígenes: anatómicos, biológicos, prostodóncicos y psicológicos. Entre un 11 i un 64% de las prótesis removibles sufren estomatitis debida a la presencia de elevados niveles C. albicans, probablemente debidos a la triple etiología: a) traumática (microtraumatismo debido a una mala adaptación protética), b) inmunológica (alteración inmunitaria secundaria a las enfermedades crónicas, la polimedicación o a ambas) o c) por una mala higiene y un uso continuado de la prótesis. La personalidad del paciente juega un papel vital en la percepción subjetiva del estado de salud oral de los portadores de prótesis removibles. Pero, cuanto más bajo es el nivel de educación del paciente, mayor es la prevalencia de estomatitis. También, cuanto más tiempo ha transcurrido desde la última visita al odontólogo, mayor es la predisposición a presentar lesiones relacionadas con el uso de prótesis removibles. Otros factores de riesgo son un bajo nivel educativo, el tabaquismo y el consumo elevado de alcohol, y no tener el hábito de

acudir a controles odontológicos [5,6].

De forma similar, las enfermedades sistémicas y/o los efectos secundarios adversos de sus tratamientos pueden aumentar el riesgo de sufrir enfermedades bucales, boca seca, y la alteración de los sentidos del gusto y la olfacción. La elevada prevalencia de tratamientos con polimedicación en personas de edad

avanzada pueden complicar más el impacto de la salud bucal sobre la salud general [6] .


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El aumento de la población de mayor edad y todas las variables de salud asociadas a este cambio - los efectos bucales de algunas de las cuales ya han sido tratados en los párrafos anteriores -, ha implicado un cambio epidemiológico en las variables objetivas de salud oral. A menudo, pacientes con necesidades de tratamiento odontológico objetivables (o normativas) importantes, manifiestan estar satisfechos con su estética y su función y no demandan que se les haga tratamiento alguno. Otras veces, el paciente demanda un determinado tratamiento que, desde el punto de vista formal, no sería prioritario pero, desde el punto de vista subjetivo del paciente, es de una relevancia extrema. Esta falta de concordancia entre las necesidades de salud oral expresadas por los pacientes – necesidades sentidas - y las necesidades percibidas por los profesionales – necesidades normativas -, han propiciado la aparición de índices de medición de la salud oral que tratan de traducir a escala numérica la trascendencia de los problemas orales en la vida del propio individuo: son los índices de “calidad de vida oral” (cuyas iniciales en inglés son OHRQoL). Entre estos índices destacarían el Oral Health Impact Profile (OHIP) y el Geriatric Oral Health Assessment Index (GOHAI), este último específico para personas de edad avanzada. El OHIP analizaría cuatro dimensiones específicas de la calidad de vida oral: el impacto psicosocial de la salud oral, el dolor orofacial, la función oral y el aspecto del individuo. Actualmente se considera que son las más importantes áreas de influencia de la calidad de vida oral y deberían adoptarse como áreas básicas de análisis de la calidad de vida oral.

Detrás de una demanda de mejora de salud oral no sólo existe un problema o una enfermedad. También están la educación, las vivencias, la experiencia, el nivel socioeconómico, el entorno, incluso una manera de ser, que, en su conjunto, influyen en la demanda. Estos aspectos son de extremada importancia en las personas de edad avanzada, tanto que los resultados de los estudios epidemiológicos sobre salud oral y calidad de vida difieren mucho si se llevan a cabo en adultos o en ancianos.

4. Salud oral y estado nutricional en personas de edad avanzada

Un buen estado nutricional es una parte esencial de la salud y la calidad de vida de las personas de edad avanzada. La malnutrición proteico-calórica y de micronutrientes, añadida a los efectos del desgaste debidos al paso de los años, pueden disminuir la independencia funcional y la calidad de vida de las personas mayores. Desde un punto de vista nutricional, las personas de edad avanzada son un grupo etario muy heterogéneo: dependerá del grado de salud, de enfermedad, del grado de actividad física, de las características sociomédicas y del efecto de la edad per se. Algunos estudios sugieren que aproximadamente un 85% de ancianos no institucionalizados tienen alguna enfermedad crónica que podría mejorar con una correcta nutrición. Por lo tanto, la valoración nutricional de las personas mayores sería importante para disminuir su mortalidad y morbilidad, además de aumentar la calidad de vida.

Se produce malnutrición cuando hay un equilibrio negativo entre el aporte de nutrientes a los tejidos y sus requerimientos, debido a una ingesta inapropiada o bien a una utilización inadecuada de ésta por el organismo. Es probable que muchos ancianos consuman una dieta adecuada respecto el número de calorías pero desequilibrada en relación a la combinación de nutrientes esenciales (proteínas, hidratos de carbono, grasas, vitaminas, minerales, ciertos electrolitos y agua). En la tabla 1 se resumen las principales alteraciones asociadas a la malnutrición protéico-calórica. Existen diversas pautas recomendables para mantener un estado nutricional correcto en las personas de edad avanzada (Tabla 2).


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La evidencia científica actual demuestra que la incapacidad de masticar determinadas texturas afecta a la mayor parte de los nutrientes, especialmente aquellos incluidos en los alimentos considerados como más sanos: las frutas y las verduras. Los cambios relacionados con la presencia bioquímica de vitamina C o digestiva de fibra dietética, son dos claros indicadores de la afectación nutricional producida por la pérdida paulatina de los dientes sobre la ingesta de frutas y verduras.

La solución más simple a estas carencias nutricionales, es la reposición en forma de suplementos dietéticos en cualquier paciente con la dentición muy deteriorada. Sin embargo, los estudios de intervención llevados a cabo hasta ahora con suplementos de micronutrientes no han conseguido reducir el riesgo de cáncer ni de enfermedad cardiovascular. La alteración de los marcadores nutricionales que se conocen hasta ahora sólo señalaría una incorrecta función masticatoria, con una dieta mal equilibrada. La solución correcta pasaría por equilibrar la ingesta, aumentando el consumo de frutas y vegetales, lo que implicaría la entrada inmediata de una miríada de micronutrientes, muchos de ellos indetectables por los medios tecnológicos actuales.

Parece ser que la pérdida de pocos dientes tiene poco efecto sobre el estado nutricional. Pero pérdidas severas sí que influyen en que los alimentos sean diferenciados entre fáciles o no de masticar, lo que conduce a alteraciones dietéticas que consisten en el aumento de la ingesta de alimentos blandos, fundamentalmente ricos en carbohidratos y grasas, en detrimento de otros más ricos en proteínas o en fibra vegetal. Estas dietas también serán bajas en hierro. Este hecho junto a la menor absorción intestinal de hierro característica de las persones mayores, favorecerá la aparición de anemia ferropénica en este grupo de edad.

Las pérdidas dentales no suelen ser súbitas. Es un proceso lento que, mejor o peor resuelto, va mermando la capacidad masticatoria del individuo. Cuando se intenta mejorar la nutrición en aquellos individuos con importantes mermas en la función masticatoria, el aporte de las mejores prótesis parciales, completas, fijas o removibles, no es suficiente si no se acompaña de un consejo dietético individualizado. Existen una serie de factores sociales que también tienen influencia sobre la dieta. La selección de un tipo de comida está influenciada, además de las limitaciones de la función masticatoria, por factores socio-económicos, por el nivel de educación y por la forma de vida del individuo, independiente o en una institución. Cambiar este tipo de hábitos, adquiridos lentamente, insidiosamente, es muy costoso. Más si al deterioro bucal se ha asociado un deterioro material, socioeconómico, mermando todas las áreas vitales del individuo.

Muchas de las respuestas terapéuticas de la odontología moderna – aunque muy efectivas – son invasivas, tecnológicamente complejas, caras e impensables para ancianos frágiles, limitados a permanecer en sus propios domicilios o institucionalizados en centros geriátricos. Pero son extremadamente útiles si se hacen en el momento adecuado, a menudo con el paciente más joven, más colaborador y con mejor estado de salud. Los profesionales de la salud oral deberían desarrollar enfoques terapéuticos apropiados para pacientes como los descritos, destinados a disminuir la morbilidad, la incapacidad y aumentar la interacción y la participación social de este tipo de pacientes.

En un futuro muy inmediato, se puede prever una mejora sustancial de la salud bucal de los más mayores. Si se tiene en cuenta todo lo que sucede en el individuo que sufre un deterioro de la dentición, es posible que, aquellos con mayor riesgo de sufrir pérdidas dentales, puedan beneficiarse de todos estos nuevos conocimientos, tanto en materia restauradora como nutricional.


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5. El especialista en Gerodontología

En España no hay datos sobre los dentistas que atienden a ancianos institucionalizados pero la realidad que se vive día a día permite presumir que su existencia es anecdótica. Normalmente, este tipo de actividad se lleva a cabo de forma individual, desinteresada y altruista y también, porqué no decirlo, con un bajo nivel de preparación.

Un profesional que se dedique a dar atención odontológica a pacientes de edad avanzada institucionalizados o confinados en su propio domicilio, por definición frágiles y dependientes, debería estar preparado para: a) trabajar en condiciones poco adecuadas, b) en áreas a menudo alejadas de los recursos sanitarios más básicos, c) con pacientes poco colaboradores e, incluso, con alteración del nivel de conciencia, d) lo que le obligaría a conocer mínimamente los riesgos legales de este tipo de atención y las consecuencias de un tratamiento abusivo o insuficiente. En definitiva, es un tipo de atención que tiene riesgos adicionales que deben ser tenidos en cuenta.

La Gerodontología debe desarrollarse desde cuatro perspectivas o niveles de atención, cada uno de los cuales es un reto en sí mismo:

a) Acercar el servicio sanitario odontológico al paciente de edad avanzada: es responsabilidad de los propios profesionales dedicados a la Gerodontología acercar la atención odontológica al paciente de edad avanzada. Y para ello deben estar preparados (por ejemplo, conociendo el manejo de unidades móviles, sillones para adaptar sillas de ruedas, furgonetas de atención a pacientes alejados de centros odontológicos, etc.).

b) Recibir ayudas de la profesión odontológica organizada: se deben emprender acciones de asesoría a este tipo de profesionales para que puedan realizar la mejor atención, con el mejor asesoramiento, partiendo de unos planes de tratamiento destinados a solucionar los problemas de salud dental desde una óptica realista y respetuosa, y con objetivos alcanzables. Para ello se debería disponer de ayudas financieras y legales, que disminuyeran las barreras características de este tipo de actividades (por ejemplo: Bancos, Cajas, Fundaciones, Asociaciones sin ánimo de lucro, etc.).

c) Recibir formación desde el sistema educativo: se debe desarrollar un modelo educativo teórico-práctico destinado a la atención de este tipo de pacientes, que incluya la atención a centros socio-sanitarios y visitas domiciliarias (como ya existe – de forma anecdótica – en algunas facultades españolas). Paralelamente, sería deseable desarrollar estudios postgraduados en torno a este tipo de atención, a fin de mejorarla e implementarla con modelos más válidos de atención.

d) Centrar la atención del sistema sanitario: los gestores de la salud deben verse involucrados de una forma más activa, dedicando financiación y desarrollando programas de salud oral específicos para los centros socio-sanitarios. La sociedad debería implicarse en el desarrollo de programas preventivos de salud oral para personas de edad avanzada y exigir el derecho a envejecer con la mejor salud oral posible

[7].


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Los países del mundo con la atención odontológica más avanzada, ya disfrutan de este tipo de servicios (por ejemplo: Suecia obliga a que sus ancianos institucionalizados sean visitados periódicamente en sus centros por un odontólogo; en Noruega la atención odontológica a los más mayores es una de las prioridades sanitarias; en Dinamarca, prácticamente todos los centros socio-sanitarios de un determinado tamaño disponen de sillones dentales fijos). Muchos de ellos están ordenados a través de las leyes de política sanitaria específicas para los más mayores. La formación en Gerodontología está extendida en la mayor parte de los países de todo el mundo, aunque su formación postgraduada sigue siendo una materia minoritaria. Existen centros punteros en formación e investigación en Londres, Newcastle, Belfast, Iowa, Nord Carolina, Michigan, Vancouver, Melbourne, Adelaida, entre otros.

6. Epidemiología

La necesidad de tratamiento odontológico entre las personas de edad avanzada está aumentando porqué cada vez más conservan sus dientes hasta edades más longevas. Este hecho aumenta el riesgo personal de enfermedad oral. Los ancianos institucionalizados presentan un peor estado de salud bucodental que los que viven independientemente, especialmente aquellos que sufren enfermedades neurodegenerativas.

El aumento de los problemas odontológicos en las personas de edad avanzada tiene cuatro niveles de impacto negativo: masticatorio, nutricional, estético y fonatorio. Es especialmente notorio que la discapacidad física limita la independencia para poder llevar a cabo correctamente el cumplimiento de las

mínimas normas de higiene oral [8].

La Organización Mundial de la Salud (OMS) sigue siendo el principal organismo internacional que marca los objetivos de salud en función de los datos epidemiológicos que dispone. A la hora de seleccionar los indicadores con el fin de realizar un seguimiento de los progresos hacia la consecución de los objetivos, se pone el énfasis en garantizar la máxima continuidad posible con los anteriores indicadores marcados.

Según la oficina regional europea de la OMS, los europeos de 65 o más años deberían cumplir en el año 2020 los siguientes requisitos odontológicos, partiendo de la premisa que “las personas mayores de 65 años deberán tener la posibilidad de disfrutar de todo su potencial de salud y de desempeñar un papel socialmente activo”:

a) No más del 10% de desdentados totales. b) Submeta europea: el 90% o más tendrán una dentición funcional (natural y/o artificial). c) El número medio de sextantes con bolsas periodontales profundas no debe ser superior a

0,5.

En general, los estudios epidemiológicos realizados en España tanto en población anciana comunitaria como institucionalizada revelan que las personas de edad avanzada tienen un estado de salud bucodental subóptimo

[9-11]. Es el resultado de la acumulación de factores lesivos a lo largo de la vida: patologías de los tejidos duros (caries) o de las encías (periodontitis), reducción del número de dientes, desgaste dentario, ciertos hábitos orales, alteraciones secundarias al uso de prótesis, tratamientos dentales iatrogénicos y, especialmente, una higiene oral insuficiente.


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En el año 2.000 se llevó a cabo un estudio epidemiológico de salud bucodental en una muestra representativa de los españoles mayores de 64 años, tanto de los que vivían independientemente como los institucionalizados [9]. La técnica de muestreo de los 3.460 sujetos se realizó teniendo en cuenta que un 10% serían institucionalizados y un 90% no institucionalizados, con un 60% mujeres, siendo el patrón de edad proporcional al del censo del año 1999. El rango de edad oscilaba entre los 65 y los 98 años, con una edad media de 73,6 + 6,8 años. Se encuestaron los años de educación y la pensión percibida (Tabla 3). Se vio que dos tercios de los ancianos españoles eran dentados, con una media de 15 dientes (de 32 posibles).

Un tercio (31,4%) eran desdentados totales, aumentando a dos quintas partes en institucionalizados (43,2%). Son porcentajes no muy elevados si se comparan con otros países occidentales. La diferencia estriba en que, mientras en la mayoría de países occidentales el porcentaje de ancianos desdentados totales ha disminuido de forma evidente, estas cifras han permanecido estables en España en los últimos diez años. Quedarían por contabilizar los llamados “desdentados funcionales”, es decir, aquellas personas que, desde un punto de vista epidemiológico, deben contabilizarse como dentados aunque, desde un punto de vista funcional, se comportan como desdentados. Una vez sumados los desdentados funcionales a los desdentados totales, resulta que los niveles de desdentados son similares a la mayoría de países europeos, alrededor de un 45%.

El CAOD global de la muestra fue de 20,8 (+ 10,4). En dentados fue de 17,5 (+ 8,8) (Tabla 4). En ambos casos el valor más elevado fue de la variable ausencias (A): 19 + 11 en toda la muestra y 15 + 9 en dentados. Tanto la presencia de caries activas como obturaciones fue mucho más baja: 1,5 y 0,2 respectivamente, y 2,2 y 0,3 en individuos dentados. La experiencia de caries radiculares también fue baja: 0,7 de media en toda la muestra.

A nivel periodontal, la condición más prevalente, después de los sextantes anulados (59%), fue la presencia de cálculo (17,3%) y la menos las bolsas superiores a 5 mm (0,88%). En cuanto a pérdida de inserción, la condición más prevalente fue la de 1 a 3 mm (18,3%), seguida de la pérdida entre 4 y 5 mm (14,4%). La menos prevalente fue la superior a 12 mm (0,14%).

Aproximadamente el 50% de los pacientes declararon no cepillarse los dientes nunca, mientras que el otro 50% declararon hacerlo al menos una vez al día. Un 32,7% usaban enjuagues diariamente.

La mitad de las personas examinadas no necesitaban ningún tipo de tratamiento protético restaurador en el maxilar superior ni en el inferior. En maxilar superior, un 3,5% tenían un espacio sin diente; un 20% alternaban espacios sin varios dientes con espacios carentes de un diente; un 8% necesitaban una prótesis completa superior y un 14% necesitaban reparar la prótesis removible que llevaban. En mandíbula, un 5% presentaban un espacio sin diente; un 24% alternaban espacios sin varios dientes con espacios carentes de un diente; el 8% necesitaban una prótesis completa; el 16% necesitaban reparar la prótesis que llevaban. Entre los desdentados totales, el 10% en maxilar superior y el 13% en mandíbula, declararon no tener prótesis en el momento de la encuesta (Tabla 5). Entre éstos, la posibilidad de presentar desnutrición era el doble que entre la población desdentada total y portadora de prótesis (Tabla 6). Las prótesis en mal estado son una importante fuente de patología oral.


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Con relación a las necesidades de extracciones, los individuos de esta muestra necesitaban un promedio de 0,84 extracciones cada uno. En los pacientes institucionalizados el número de extracciones aumentaba a 1,4 por individuo (Tabla 8).

Preguntados cuál fue la última vez habían acudido al dentista, la media fue de 4 años y 4 meses. En pacientes institucionalizados esta media aumentaba a 7 años.

En conclusión: la salud bucodental de los ancianos españoles es muy pobre. La situación actual sería mejorable a través de acciones conjuntas – odontólogos, personal de geriatría y autoridades sanitarias – porque las medidas preventivas específicas son altamente eficaces.


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Tabla 1. Resumen de las principales alteraciones anatómicas y funcionales de la

malnutrición en personas de edad avanzada

Alteraciones anatómicas:

-Disminución del tejido o masa grasa

-Atrofia muscular

-Disminución de la masa cardiaca

-Pérdida de masa ósea

-Disminución de la masa hepática

-Disminución de la masa renal

-Disminución de la proteína visceral

-Atrofia de la mucosa intestinal

Alteraciones funcionales:

-Alteración de la inmunidad (disminución de la proliferación de linfocitos, disminución del

recambio de las citoquinas y disminución de la respuesta de los anticuerpos a las vacunas).

-Disminución de la resistencia a infecciones

-Bradicardia

-Hipotensión-Disminución de la presión venosa

-Disminución del consumo de oxígeno

-Alteraciones electrocardiográficas

-Disminución de la eficacia de la musculatura respiratoria

-Disminución de la capacidad vital, volumen minuto y volumen corriente

-Disminución de la secreción ácida

-Enlentecimiento de la motilidad gastrointestinal

-Disminución de la actividad de las disacaridasas


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-Aumento de la translocación bacteriana

-Insuficiencia pancreática exocrina

-Disminución del filtrado glomerular

-Anemia, leucopenia, trombopenia

-Retraso en la curación de les úlceras y heridas.

(Sociedad Catalano-Balear de Geriatría y Gerontología)


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Tabla 2. Pautas para mejorar el estado nutricional de las personas de edad avanzada:

• Alimentación variada: ningún alimento es bueno o malo en sí mismo, pero ningún alimento

contiene todos los nutrientes que necesarios. La variedad es la mejor garantía para un

estado nutricional satisfactorio.

• Repartir los alimentos en 3-4 ágapes diarios. No suprimir el desayuno ni comer

continuamente entre horas.

• Vigilar la ingesta de líquido: con la edad se pierde la sensación de sed y hay peligro de

deshidratación. Tomar, como mínimo, dos litros de agua al día.

• Mantener el peso estable, evitando perder y ganar peso repetidas veces. Evitar excesos

dietéticos y aumentar la actividad física, evitando el sedentarismo. El aumento de la

actividad física y mental se asocia a un enlentecimiento del deterioro característico del

envejecimiento.

• Aumentar el consumo de verduras, hortalizas, frutas, lácteos (leche, queso, yogurt, etc.),

diversificar el consumo de carne, alternando la carne roja con la blanca, y promover el

consumo de pescado e hidratos de carbono complejos (pasta, pan patatas, legumbres,

derivados de los cereales en general, etc.).

• Moderar el consumo de: sal i alimentos salados, bebidas alcohólicas y excitantes,

embutidos, carnes grasas, pastelería y bollería industrial, mantequilla y margarina.

• Recomendar el uso de aceite de oliva.

• En personas con intolerancia a la lactosa: consumo de yogurt o leches fermentadas. La

supresión del consumo de lácteos no es aconsejable desde el punto de vista y nutricional.

• La hipercolesterolemia deja de ser un factor de riesgo en las personas muy mayores. La

hipertensión es en esta etapa de la vida el factor de riesgo más decisivo: conviene

extremar su vigilancia, evitando caer en déficit nutricionales.

• Evitar la soledad siempre que sea posible. Procurar comer en compañía y fomentar los

contactos sociales.

• Cuidar la dentición y/o las prótesis para no tener que seleccionar la dieta. A mayor

restricción o limitación en el consumo de alimentos, mayor riesgo de caer en situaciones

de deficiencia o desequilibro nutricional.

(A.M. Requejo, 2000; Serra J, 2001)


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Tabla 3. Distribución de la muestra en el estudio epidemiológico de salud bucodental en

mayores llevado a cabo en España en el año 2.000 [9].

Edad (años) Hombres

%(n)

Mujeres

%(n)

Total

%(n)

65-70 19,0% (449) 26,3% (621) 45,3% (1070)

71-75 12,4% (292) 12,7% (300) 25,1% (592)

76-80 6,7% (159) 11,1% (263) 17,9% (422)

>80

Total

3,9% (93)

42,1% (993)

7,8% (184)

57,9% (1368)

11,7% (277)

100% (2361)

p< 0,05

Pensiones (€ / año)

<3.360 2,2% (49) 20,8% (464) 23,0% (513)

3.360-6.600 21,8% (486) 29,4% (656) 51,2% (1142)

>6.600

Total

19,1% (426)

43,1% (961)

6,7% (150)

56,9% (1270)

25,8% (576)

100% (2231)

p< 0,05

Nivel de educación

Sin escolarizar 7,2% (170) 14,3% (338) 21,5% (508)

Estudios primarios 27,3% (644) 39,6% (936) 66,9% (1580)

Secundarios y/o FP 5,5% (130) 2,8% (66) 8,3% (196)

Estudios superiores

Total

1,7% (39)

41,6% (983)

1,6% (38)

58,4% (1378)

3,3% (77)

100% (2361)

p< 0,05

Institucionalización

Institucionalizados 2,9% (70) 6,3% (151) 9,3% (221)

No institut.

Total

39,0% (928)

41,9% (998)

51,7% (1231)

58,1% (1382)

90,7% (2159)

100% (2380)

p< 0,05


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Tabla 4. Distribución de la caries dental estudio epidemiológico de salud bucodental en

mayores llevado a cabo en España en el año 2.000 [9].

C A O Media

CAOD 1,6 (+2,9) 18,9 (+11,1) 0,2 (+0,6) 20,8 (+10,4)

Institucionalizados 1,9 (+3,7) 21,6 (+10,9) 0,2 (+0,4) 23,8 (+9,8)

No institucionalizados 1,5 (+2,8) 18,6 (+11,0) 0,2 (+0,6) 20,4 (+10,4)

Dentados 2,2 (+3,2) 14,9 (+8,8) 0,3 (+0,6) 17,5 (+8,8)

Prevalencia de caries y obturaciones de las coronas dentales

Obturados Careados

Todos No inst. Instituc. Todos No Inst. Instituc.

Sí 655 (18,9%) 586 (27,2%) 59 (26,7%) 1555 (44,9%) 1343 (62,2%) 160 (72,4%)

No 2805 (81,1%) 1572 (72,8%) 162 (73,3%) 1905 (55,1%) 815 (37,8%) 61 (27,6%)

Prevalencia de caries radiculares

Obturados Careados

Todos No inst. Instituc. Todos No inst. Instituc.

Sí 27 (0,8 %) 586 (27,2%) 59 (26,7%) 812 (23,5 %) 697 (32,3%) 92 (41,6%)

No 3433 (99,2 %) 1572 (72,8%) 162 (73,3%) 2648 (76,5 %) 1461 (67,7%) 129 (58,4%)


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Tabla 5. Relación entre ser desdentado total y el riesgo de malnutrición [9].

58,5

64,1

36,532,6

5 3,3

0

10

20

30

40

50

60

70

Desdentados Dentados

Por

cent

aje

Normal

Riesgo de malnutrición

Malnutrición


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Tabla 6. Necesidades de tratamiento de los pacientes considerados dentados [9].

Dientes Necesitan restauración Deben ser extraídos

Dentados 1,90 (+2,70) 1,18 (+2,6)

Dentados

Institucionalizados

1,04 (+1,97) 1,60 (+3,8)

Necesidades protéticas

de las personas

dentadas

Maxilar Mandíbula

Prótesis Completa 147 (6,2%) 126 (5,3%)

Necesidad de rellenar un

diente, más de uno o

combinaciones

896 (37,7%) 1046 (43,9%)

Necesitan reparación 265 (11,1%) 255 (10,7%)

No necesitan nada 1064 (44,7%) 943 (39,6%)


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MODIFICACIONES DEL TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO EN EL P ACIENTE DE EDAD AVANZADA

Autores:

Dr. José A. Gil Montoya. Prof. Titular. Odontología de Pacientes Especiales y Gerodontología.

Facultad de Odontología. Universidad de Granada.

Dr. J. Carmelo Ortolá Siscar. Prof. Asociado. Odontología Preventiva y Comunitaria y Gerodontología.

Facultad de Odontología. Universidad de Valencia.

1. El paciente de edad avanzada odontológico

Salud y envejecimiento son variables complejas de difícil maridaje. La realidad demográfica de la población Española en el siglo XXI requiere una profunda reflexión sobre:

a) Los objetivos sanitario-odontológicos que serían deseables para los ancianos.

b) Las actitudes de los odontólogos versus los ancianos y viceversa, a fin de poder planificar la política sanitaria más adecuada en función de los niveles de conocimiento de la realidad odontológica, para poder llevar a cabo una transformación positiva.

Al observar la realidad odontológica a través de la mirada de los más mayores, es fácil descubrir la ausencia de cobertura odontológica pública hacia dicho sector de la población, quedando toda la asistencia limitada al sector odontológico privado. Esta realidad debería estimular la planificación de la asistencia en función de los objetivos de salud hacia uno de los grupos de población que más problemas tiene para acceder al sistema sanitario odontológico, ya sea por carencias de tipo económico, de acceso físico a los centros de atención, por la práctica ausencia de profesionales formalmente capacitados en la atención de este sector de la población e, incluso, por la falta de percepción de los problemas de salud odontológicos de los propios pacientes.

A partir de los 70 años de edad aumenta el número de personas que manifiestan sufrir más de una patología crónica. Los problemas de visión y de audición están significativamente presentes entre aquellos mayores de 75 años de edad. A pesar de estos datos, más de tres cuartas partes de las personas mayores suelen calificar su estado de salud como excelente. Todos estos problemas crónicos de base deben tenerse en cuenta antes de planificar la atención odontológica.

La planificación de servicios de salud destinados a los más mayores requiere un significativo replanteamiento del equilibrio entre los servicios de salud de agudos y los servicios destinados dar asistencia a personas con patologías crónicas, los que están destinados a prevenir la morbilidad, los


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servicios de rehabilitación y los de cuidados paliativos. Actualmente, en España la atención odontológica en cada uno de estos niveles es muy precaria, prácticamente inexistente.

2. Caries en el paciente mayor

El aumento de las personas de edad avanzada que conservan su propia dentición, ha propiciado un cambio en los patrones epidemiológicos tradicionales de las patologías bucodentales. La caries sigue siendo la causa de pérdida dental más importante en las personas de edad avanzada y así lo corroboran numerosos estudios [1]. Pacientes que nunca se habían preocupado por sufrir grandes problemas con la enfermedad de caries, envejecen y, tardíamente, pueden empezar a presentar caries rampantes asociadas a complicaciones de tipo médico en un período relativamente corto de tiempo. Suelen ser enfermedades que, directa – por sí mismas - o indirectamente – a través de la medicación -, alteran el flujo salival del individuo.

Aunque las caries coronales continúan teniendo un papel destacado entre los más mayores, hay un evidente aumento de la incidencia de caries que afectan a la superficie de la raíz (caries radicular). Esto se debe a que, con el paso del tiempo, se produce una exposición de la raíz al medio externo, ya sea a consecuencia de las bolsas producidas por la enfermedad periodontal o bien como consecuencia de la recesión gingival que, de forma fisiológica o secundaria a otros tratamientos, deja al descubierto las superficies radiculares. Otras causas serían los traumatismos, las malposiciones dentales, la inflamación gingival crónica, el tabaquismo, etc... [2].

Con el paso de los años, los tejidos duros dentales van sufriendo una serie de alteraciones que, de una forma u otra, van a condicionar futuros tratamientos. A nivel del esmalte hay una pérdida considerable de su espesor, llegando a desaparecer en las caras oclusales de algunos pacientes. Este hecho tan común, llega a dificultar los grabados ácidos y, en muchas ocasiones, es necesario plantear la posibilidad de aplicar diseños de cavidades basados en conceptos de retención mecánica para poder asegurar la estabilidad de las obturaciones, a pesar de la utilización de técnicas de grabado ácido y adhesión. La propia dentina tiene una elevada mineralización y las técnicas de grabado ácido no dejan tantas fibras de materia orgánica al descubierto para facilitar la adhesión.

Referente a los criterios de tratamiento de las caries coronales, son idénticos que en los pacientes jóvenes. No obstante, tal como se ha comentado anteriormente, es de vital importancia que se tenga en cuenta que los tejidos tienen unos condicionantes especiales: aunque se use la técnica de grabado para facilitar la retención de las obturaciones (ya sean convencional o bien de última generación, con agentes adhesivos autograbantes), se aconseja realizar cavidades retentivas o bien ayudarse de elementos auxiliares como rieleras o pins roscados, con la finalidad de garantizar la estabilidad futura de la obturación.

En relación a las caries localizadas en la raíz, se deben considerar varios aspectos:

a) Son más frecuentes conforme aumenta la edad.

b) No todas las lesiones de caries radicular son iguales y, por lo tanto, su pronóstico y tratamiento, diferirá en función del tipo de lesión.


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La clasificación clínica de las caries radiculares puede hacerse en función de la morfología de la lesión [3]:

a) Caries aguda: lesión cavitada, de evolución rápida en el tiempo y con sintomatología más o menos intensa.

b) Caries activa: lesión superficial, más o menos dura al tacto, asintomática y de coloración oscura (desde marrón claro a negro).

c) Caries crónica: endurecida al tacto y de color oscuro, casi negro.

El enfoque terapéutico variará en función del tipo de lesión. Pero en Gerodontología, el tratamiento también depende, en gran medida, del tipo de paciente. No es lo mismo tratar a un paciente que ha presentado una lesión de caries esporádica que tratar a un paciente con policaries, con “enfermedad de caries”. El paciente con enfermedad de caries tiene un alto riesgo de sufrir la enfermedad de forma continuada. Si no se instaura un tratamiento preventivo de base, la simple eliminación de las lesiones y la restauración ulterior de la anatomía del diente, no eliminará el problema. El paciente puede entrar en una dinámica de tratamientos restauradores continuados, sin un final aparente. A menudo, es difícil poder modificar las enfermedades de base y los tratamientos médicos que ellas mismas generan. Es necesario que el profesional adapte su actividad preventiva y restauradora a estos problemas de base. Al realizar este tipo de actuaciones preventivas y restauradoras, la filosofía prevalente debe ser la de la Odontología Mínimamente Intervencionista (Minimal Intervention Dentistry) – OMI -[3]. La enfermedad de caries se rige por un proceso continuo de desmineralización-remineralización. Un anciano con caries activa o rampante, presentará – simultáneamente - zonas con desmineralización baja hasta áreas con una elevada presencia de desmineralización y, en cada una de estas áreas, distintos niveles de cavitación. Si no se tienen en cuenta todos los factores de salud individual anteriormente descritos, será imposible actuar de una forma mínimamente invasiva.

La odontología mínimamente intervencionista (OMI) se inspira en la filosofía médica del tratamiento de la enfermedad, distinta de la filosofía quirúrgica. Se trata de que, en la medida de lo posible, el “médico de la boca” sea capaz de tratar a través de prescripciones terapéuticas los procesos patológicos, evitando la intervención quirúrgica de las lesiones. Sus métodos de trabajo son, fundamentalmente:

a) El control del riesgo de la enfermedad, intentando intervenir precozmente de forma preventiva.

b) La remineralización externa e interna.

c) El uso de una gama específica de equipamiento y de materiales de restauración.

d) Intervenir quirúrgicamente sólo cuando es estrictamente necesario y después que el riesgo de enfermedad ha sido controlado médicamente.

Un método para estabilizar los iones fosfato y calcio es a través de la aplicación de fosfopéptidos de casína (CPPs), que estabilizan las nanomoléculas de fosfato cálcico amorfo (ACP) cuando están en una solución supersaturada, previniendo el crecimiento de moléculas a tamaños necesarios para cambiar de fase. Tanto los CPPs como el ACP se localizan en la superficie del diente unidos a la placa dental (a los microorganismos y a la matriz extracelular) y la dentina expuesta. Los CPP son solubles a pH ácido de manera que se activan en el ambiente oral ácido; también tamponan el pH de la placa al producir iones


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calcio y fosfato, en concreto el ión neutro CaPOH4. La presencia de este ión está correlacionada con el índice de remineralización de la subsuperficie de las lesiones del esmalte y con la prevención de la desmineralización. Los CPPs y el ACP también interactúan con los iones de fluoruro para producir una nueva fase de fosfato y fluoruro cálcico amorfo (ACFP) Ca8(PO4)5FxH2O. La evidencia científica que existe hasta ahora destaca el gran incremento de la remineralización a través de los efectos aditivos del fluoruro, el calcio y el fosfato (Figura 1).

Desde el punto de vista del tratamiento terapéutico-quirúrgico de la caries radicular, el objetivo es limpiar bien la cavidad retirando los tejidos reblandecidos hasta dejar tejidos sanos que permitan una buena obturación y un sellado periférico. En relación al material de obturación, actualmente existen muchos materiales. Cuando no existe la posibilidad de aislamiento en sectores posteriores: en estos casos se pueden realizar las obturaciones de amalgama de plata tradicionales, o bien ionómeros de vidrio autopolimerizables. Estos últimos, son altamente biocompatibles y por su contenido en agua - muy parecido al de la dentina - y su capacidad de liberación de iones flúor, los hace el material de elección en pacientes de riesgo moderado y alto. En contra, tienen poca estética y son muy sensibles durante los primeros minutos de fraguado tanto a la contaminación acuosa como a la desecación, afectando ambas a sus propiedades. Consejo práctico: es importante que estas obturaciones se queden aisladas mediante un barniz protector durante los minutos iniciales de fraguado y se debería posponer para otra visita (pasados unos días) su pulido final. Se considera que la reacción química de fraguado se completa definitivamente pasadas casi dos semanas. También es cierto que se dispone de otros materiales, tales como los composites y los compómeros, que tienen una mejor estética y que están más indicados en sectores anteriores. Pero estos materiales requieren unas técnicas de ejecución más complejas y unas garantías de aislamiento.

Cuando el paciente es de alto riesgo y presenta policaries, El enfoque terapéutico-intervencionista cambia. Además de hacer una valoración geriátrico-odontológica que abarque globalmente al paciente, de analizar las posibles causas etiológicas, de plantear una OMI, es necesario mapear el número y la morfología de las lesiones. Es aconsejable iniciar el tratamiento obturando con cementos provisionales consistentes (por ejemplo: oxifosfato de zinc) todas las lesiones cavitadas, instilando dentro la cavidad, una vez limpiada manualmente con cucharilla de caries, productos antisépticos. Inmediatamente se prescribirá un protocolo de prevención, cuya finalidad última será la de reducir la focalidad de las bacterias cariogénicas y reforzar los tejidos duros del diente [1-3,4].

3. La endodoncia en las personas de edad avanzada [5,6]

El aumento del número de dientes en las personas de edad avanzada, fruto de tratamientos conservadores y periodontales anteriores, hace que se haya incrementado la demanda de tratamientos de conductos en este colectivo. Estos dientes, en ocasiones, pueden ser pilares de puentes – o de prótesis removibles - y de su conservación dependerá la viabilidad de una prótesis que, posiblemente, sigue siendo funcional hasta ese momento. El paso del tiempo y los tratamientos que estos dientes han podido recibir, hacen que la técnica endodóntica se complique.

Histológicamente, hay ciertas modificaciones en la cavidad pulpar que puede tener implicaciones clínicas. La capa de odontoblastos se va reduciendo con el paso de los años. Por este motivo y dada la baja capacidad de regeneración, se desaconsejan los recubrimientos pulpares directos en las exposiciones


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resultado del tratamiento de lesiones de caries. La sustancia fundamental que rellena la pulpa, ve reducida su población celular y aumentan las fibras, se reducen los vasos sanguíneos y aumentan las calcificaciones. Las propias calcificaciones de la pulpa, especialmente las situadas en la cámara pulpar, pueden dificultar el acceso durante la apertura cameral y, consecuentemente, el acceso a los conductos.

Siempre que se pueda acceder a los conductos radiculares y configurarlos correctamente, la indicación de endodoncia es perfectamente viable, independientemente de la edad. Suelen ser conductos por lo general muy finos y rodeados por una dentina secundaria que se ha venido formando a lo largo de toda la vida: estará altamente mineralizada. El diámetro de la lima maestra, será aquel que permita posteriormente poder obturar dichos conductos con garantías de poder alcanzar un sellado apical adecuado.

Hay que conocer que, en muchas personas mayores, se produce un aumento de la capa de cemento: es la llamada hipercementosis. Esta circunstancia puede distorsionar la visión correcta del ápice. Su presencia crea una falta de nitidez en la visualización de la zona afectada.

Otro de los factores fundamentales cuando se plantea la posibilidad de llevar a cabo un tratamiento de conductos en una persona de edad avanzada, es si el paciente está en condiciones de poder aguantar la/s sesión/es que exija el tratamiento. Los principales problemas pueden ser:

a) El cansancio muscular fácil en algunos de ellos.

b) La posible presencia de enfermedades de origen respiratorio (dificultad en tolerar el dique de goma).

c) Las enfermedades cardiacas como la insuficiencia cardiaca congestiva, que dificulta la tolerancia al decúbito supino para trabajar en la arcada superior.

d) Las enfermedades metabólicas como la diabetes insulino- dependiente, con el riesgo de hipo o hiperglicemia si el paciente no está bien controlado.

e) Las enfermedades degenerativas de los huesos que hacen que estos pacientes no toleren la hiperextensión cervical mantenida sin tener problemas de claudicación circulatoria a nivel de las arterias vertebrales.

Por todo lo expuesto, y por otros muchos más problemas, se debe procurar que las sesiones clínicas de endodoncia en el paciente mayor tengan una duración acorde con el estado del paciente y su tolerancia.

3. La enfermedad periodontal en paciente de edad avanzada [7]

El comportamiento de la enfermedad periodontal en el anciano no difiere excesivamente de la del adulto o la del joven. No obstante, hay toda una serie de condicionantes que sí que tienen gran importancia ya que ponen en peligro el pronóstico de los tratamientos.


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El índice más extendido para el estudio epidemiológico de la enfermedad es el Community Periodontal Index (CPI). Los códigos del CPI más frecuentes en estudios llevados a cabo entre personas de edad avanzada son: el código 2 (sarro / obturaciones desbordantes) y el código 3 (pequeñas bolsas de 3,5 a 5,5 mm). Aparentemente, no parecerían casos de gran complejidad de tratamiento. Ahora bien, no es lo mismo el pronóstico de un diente que tiene una bolsa de 5 milímetros (código 3 CPI) medido desde el borde gingival sin recesión – 5 mm en total de pérdida de soporte -, que un diente con una bolsa de 4 mm pero con una recesión gingival desde la línea amelo-cementaria de 3 mm – 4 + 3 = 7 mm en total de pérdida de soporte -. Hecha esta salvedad y teniendo en cuenta que el proceso de la enfermedad periodontal es evolutivo, el criterio terapéutico debería ser siempre intervencionista, intentado detener la evolución de la enfermedad.

Se debe ser reiterativo en considerar los factores personales que deben ser tenidos en cuenta durante el tratamiento de la enfermedad periodontal en personas de edad avanzada: los cambios fisiológicos propios de los más mayores y la coexistencia de ciertas enfermedades junto con sus tratamientos. Otras variables que pueden alterar el enfoque terapéutico son:

a) El hábito tabáquico.

b) La hiperplasia gingival secundaria a tratamientos médicos (especialmente los antihipertensivos, anticonvulsivantes e inmunosupresores).

c) Las situaciones que favorecen la retención de placa bacteriana (presencia de obturaciones desbordantes, prótesis fijas mal adaptadas, o situaciones médicas o sociales que conlleven una pérdida del autocuidado).

d) La presencia, o no, de “actividad” de esas periodontitis del adulto.

e) Trastornos inmunitarios: son frecuentes entre los ancianos frágiles, especialmente entre los de más edad, ya sean primarios o bien secundarios a tratamientos médicos o por la comorbilidad.

f) El uso de prótesis removibles.

El pronóstico del tratamiento es, a priori, bastante favorable. Aquellos pacientes que han superado las fases de mayor actividad podrían estar afectados por formas no muy agresivas de la enfermedad. En estos casos el tratamiento no debería ser tan agresivo como en los pacientes en los que se detectan brotes repetitivos de mayor agresividad.

En lo que a técnicas terapéuticas se refiere, en los ancianos se puede plantear cualquier modalidad (raspados y alisados radiculares, cirugías a cielo abierto, cirugías regenerativas, etc.) siempre teniendo en cuenta la disminución de la capacidad cicatrizal de los tejidos envejecidos. Teniendo en cuenta esta premisa, los tratamientos deberán ser más localizados y no muy extensos; en caso necesario, es preferible elevar el número de sesiones. En algunos casos es necesario plantearse la necesidad de prescribir profilaxis antibiótica previa: pacientes con enfermedades valvulares cardiacas, con prótesis valvulares cardiacas, algunos casos de pacientes con prótesis articulares, y/o pacientes con aparente descompensación inmunitaria, como por ejemplo los diabéticos descompensados, los pacientes con enfermedades autoinmunes en fase activa, etc.


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Si es necesario llevar a cabo una cirugía periodontal en una persona de edad avanzada, es recomendable que, días antes de la intervención, se estimule la capacidad reparativa del organismo con la introducción de complejos que ayuden a la regeneración tisular: por ejemplo, complejos vitamínicos y de oligoelementos.

En resumen, la enfermedad periodontal es perfectamente tratable en los adultos mayores, pero hay que individualizar el tratamiento en función de las condiciones de cada paciente, con especial énfasis en aquellos pacientes considerados como frágiles o funcionalmente dependientes.

A pesar de las múltiples pautas terapéuticas que existen en periodontología, existe una fase que todas tiene en común: el trabajo diario para controlar el crecimiento de la placa periodontopática. De no poder realizarse con unas ciertas garantías de calidad, situación nada infrecuente en Gerodontología, menoscaba las posibilidades de éxito del tratamiento periodontal. Este es un punto muy sensible: si los pacientes no son capaces de ese autocuidado, será necesario recurrir a los/as personas responsables del paciente (ya sean familiares o personal contratado) para que sepan como realizar los cuidados de higiene oral y como llevar a cabo los programas de mantenimiento.

La movilidad dentaria es uno de los dilemas que crea más alarma en periodontología. A menudo, en personas de edad avanzada, está indicada la extracción de un diente por presentar una movilidad que lo incapacita funcionalmente, pero la solución protética a menudo es complicada. La ferulización con los dientes adyacentes, pueden permitir la recuperación funcional de un diente o de un grupo de dientes. Esta solución, a menudo considerada como una salida provisional a medio plazo, puede solventar la calidad de vida oral de muchos ancianos y, en algunos casos, convertirse en una solución con mayor durabilidad que la propia expectativa de vida del paciente. Una vez realizada la ferulización, es necesario chequear la oclusión para asegurar que no se estén provocando interferencias oclusales que puedan, en cierta forma, agravar la situación de por sí ya precaria de algunos dientes antagonistas. Esta situación no será tan crítica cuando la ferulización se lleve a cabo en dientes con enfermedad periodontal localizada.

Siempre que un paciente se diagnostica y debe ser tratado por periodontitis, se convierte en un paciente con una enfermedad odontológica crónica. Por ello, es un paciente que requiere obligatoriamente una secuencia de mantenimiento para poder garantizar mínimamente el éxito del tratamiento. El paciente debe saber que, una vez se ha iniciado la enfermedad, la posibilidad reagudizaciones aumentan si no lleva un correcto mantenimiento profesional.

Uno de los efectos secundarios más temidos, pero no tan frecuente como la sabiduría popular da a entender, es la sensibilidad a los cambios térmicos – especialmente al frío - después de los raspados, pulidos y alisados radiculares. En caso de aparecer, es perfectamente controlable con fluoruros de alta concentración y/o dentífricos desensibilizantes. En último extremo, puede llevarse el tratamiento de conductos como solución definitiva al proceso.

4. Posibilidades de tratamiento protético en los pacientes de edad avanzada [8,9]


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Se ha comprobado que la presencia de 9 o menos dientes entre las personas de edad avanzada, alteran la calidad de vida oral de la misma manera que lo haría un cáncer o una nefropatía. Este hecho indica hasta qué punto es importante restaurar la dentición hasta conseguir una arcada mínimamente funcional. ¿Cuántos dientes son necesarios para tener una oclusión mínimamente funcional? Es una pregunta que sigue sin una respuesta exacta, pero parece ser que oscila alrededor de los 10 primeros dientes (de segundo premolar a segundo premolar) en cada arcada (en total, 20 dientes) y en la mayor parte de pacientes (85% de los casos). Es el conocido como “arco dental corto de Kayser” (the shortened dental arch).

Muchas personas mayores son portadoras de algún tipo de prótesis, ya sea fija o, lo más común en nuestro entorno, removible. También es cierto, y así se desprende de la mayoría de estudios epidemiológicos hechos en España, que hay un número elevado de personas que necesitan o bien una prótesis nueva o bien reparar la que llevan.

La valoración previa del paciente, teniendo en cuenta sus posibles limitaciones y su capacidad de independencia, es fundamental para prescribir un tipo u otro de prótesis dental. Si el propio paciente no es capaz de llevar por sí mismo un mínimo control de la prótesis, el mantenimiento deberá ser sencillo y, a ser posible, delegado en algún responsable. Si no se hace así, las posibilidades de fracaso del tratamiento aumentan espectacularmente.

Siempre que existan unos dientes pilares con suficientes condiciones, y los recursos del paciente y su decisión sea favorable, es preferible optar por las prótesis fijas. Al realizar los tallados de dichos pilares, se recomienda - especialmente en los sectores posteriores, donde los criterios de estética no imperan tanto - realizar líneas de terminación supragingivales, no sobrepasando la línea amelocementaria. Ello tiene una justificación muy clara: en muchas personas de edad avanzada los dientes tienen cierto grado de recesión gingival, dejando al descubierto parte de la raíz. Si se realizara el tallado hasta el margen gingival, sería necesario sacrificar excesivo tejido dental para llagar a obtener un buen paralelismo entre las paredes del muñón. Para facilitar el mantenimiento, es conveniente que el diseño de las prótesis fijas deje libre la zona inferior de los pónticos - puentes conocidos como higiénicos -, diseño que mantiene en todo momento una correcta función masticatoria.

La decisión de optar por prótesis removibles, ya sea completa, parcial o bien mixta, es la más frecuente en los mayores de nuestro entorno. Desde el punto de vista nutricional, si se recupera al máximo la función masticatoria se puede llevar a cabo el primer paso del proceso de la alimentación. En aquellos paciente que, por distintas causas, no son candidatos a prótesis fija (por ejemplo: extremos libres posteriores, pilares sin garantía de estabilidad, grandes versiones de los posibles pilares, etc.) se valorará qué tipo de prótesis removible se indica. Desde la prótesis completa, pasando por las parciales de resina, las esqueléticas y las sobredentaduras, existe un amplio abanico de posibilidades protéticas al que se accederá en función de múltiples variables:

a) Estado de los dientes naturales en relación a la enfermedad de caries.

b) Inclinación de los distintos dientes presentes.

c) Afectación periodontal de cada uno de ellos.

d) Garantías de estabilización de la prótesis.


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e) Actitud del paciente frente al tratamiento, etc.

Hay un factor fundamental a tener en cuenta cuando se prescribe un tratamiento protético: la necesidad subjetiva por parte del propio paciente, es decir, si cree que tiene necesidad de restaurarse la boca. Si el criterio es únicamente del profesional (necesidad normativa o simplemente indicación del profesional), la posibilidad de fracaso del tratamiento es muy elevada.

Las prótesis removibles, especialmente las mucosuportadas, deben controlarse periódicamente. Las modificaciones de las bases mucosas, pueden llegar a indicar un rebase de la prótesis para readaptarla de nuevo. La temporalización del rebasado es una variable estrictamente individual: en general, las mujeres con osteoporosis requieren rebasados más frecuentes que los hombres con una cierta actividad física. El control de la prótesis removible debería ser, como mínimo, anual. Durante las visitas de mantenimiento, también se determinará la necesidad de reparar prótesis dañadas o que requieren una adaptación a una nueva morfología maxilar o mandibular. No es nada raro detectar fracturas de los retenedores que, a veces, han pasado totalmente desapercibidas por el usuario pero que pueden condicionan la estabilidad de la prótesis o pueden estar dañando las superficies mucosas adyacentes. El mantenimiento es la garantía de la durabilidad de la prótesis y de su correcta función.

Cuando un paciente de edad avanzada adquiere una prótesis removible, debe conocer cuál es su mantenimiento. Es necesario adjuntar las instrucciones, preferentemente por escrito, para un correcto mantenimiento que no empeore el estado bucal previo.

La implantología es uno de los avances terapéuticos estrella en la odontología actual. En los paciente de edad avanzada, no hay ninguna contraindicación debida a la edad a la inserción de implantes osteointegrados. La osteointegración continua siendo posible en la Tercera Edad, siempre que se realice un detallado estudio tanto de la salud general como de las condiciones de la boca del paciente, especialmente en referencia a la masa ósea disponible y a las condiciones del hueso remanente. Las posibles contraindicaciones, tanto absolutas como relativas, se valorarán igual que en cualquier otro paciente. Las soluciones terapéuticas también son similares a las que se ofrecerían a una persona más joven: desde la prótesis fija metal-cerámica más sofisticada, hasta la prótesis removible retenida por dos implantes de bola más simple.

5. Programas de odontología preventiva para mayores [3,10,11]

La prevención primaria continua siendo útil en el anciano pero de más difícil aplicación. Los conceptos básicos de la remoción mecánica de placa bacteriana, el control químico y el refuerzo de las estructuras duras del diente para prevenir la aparición de caries y la enfermedad periodontal, continúan siendo útiles. Lo que más se modifica con el paso del tiempo es el propio paciente: su capacidad de manejo adecuado de los elementos de autocuidado dental (cepillo, seda, cepillos interdentales) puede verse mermado por problemas de movilidad brazos y manos. El concepto de autocuidado también sufre variaciones con el paso del tiempo, alterándose los criterios de prioridad y adquiriendo más importancia a otros aspectos de la vida diaria.


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Existen dos formas de establecer programas preventivos en función de la disponibilidad de acceso al paciente:

a) Programas colectivos: aplicables a pacientes que están institucionalizados.

b) Programas individuales: pacientes que residen en su propio domicilio o bien en una institución, pero que tienen un alto riesgo de poder sufrir la enfermedad.

Estos protocolos se establecen en función de las necesidades que se perciban en cada paciente y del posible riesgo. El criterio de intervención preventiva surge a través de la exploración oral y de la historia detallada. Existen propuestas de programas informáticos que, en función de las variables introducidas, valoran – por ejemplo - el riesgo de caries del paciente.

A medida que un anciano ve deteriorado su estado de salud, se puede confiar menos en que cumpla las instrucciones que se le puedan prescribir. En estos casos, es preferible optar por lo que serían “técnicas profesionales” de prevención, es decir, aplicadas por el odontólogo o la higienista dental, sin poder contar demasiado con la ayuda del paciente. Con esta finalidad se deben diseñar protocolos de actuación, el objetivo principal de los cuales es centrar la actuación dos puntos:

a) El refuerzo de estructuras dentarias duras.

b) El control químico de la placa bacteriana.

En definitiva, se trata de que, aunque el paciente no elimine adecuadamente la placa de forma mecánica, ésta sea lo menos agresiva o lesiva posible. Para ello, se deben aumentar el número de visitas a la consulta dental en función del riesgo percibido. Durante estas visitas, a parte de corregir al paciente sus conductas preventivas defectuosas, se realizará una higiene profesional y se aplicarán fluoruros de alta concentración y/o antisépticos. La frecuencia de las visitas estará en función del criterio clínico del riesgo percibido (alto, medio o bajo). Pueden oscilar entre 2 ó 3 meses y de 6 a 8 meses. Las medidas específicas a emprender dependerán de cada caso individual, pero se centrarán especialmente en:

- Asesoramiento sobre el riesgo de caries.

- Reducción del riesgo de caries.

- Monitorización de las lesiones incipientes (no cavitadas).

- Control de las prótesis parciales cuando estén presentes.

Los fluoruros son la piedra angular de la odontología preventiva moderna. El flúor actúa desde 3 vertientes:

a) Inhibiendo la desmineralización.

b) Aumentando la resistencia del esmalte al ataque ácido y favoreciendo la remineralización formando fluorohidroxiapatita.

c) A elevadas concentraciones, puede inhibir el metabolismo bacteriano.


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La exposición frecuente a fluoruros favorece una concentración permanente de bajos niveles de flúor en saliva. En las personas de edad avanzada, el fluoruro de sodio suele ser más recomendado que el fluoruro estañoso o el fluoruro acidulado debido a los efectos secundarios de éstos sobre algunos materiales restauradores (por ejemplo: tinciones, remoción del glaseado de la porcelana, aumentando la aspereza de los composites y los ionómeros). Los NaF también son algo menos irritantes para los tejidos blandos orales.

La tabla 1 muestra una serie de posibles pautas preventivas para personas mayores con problemas distintos de salud oral. Las personas con bajo riesgo de caries pueden usar el dentífrico con 1.100 ppm de NaF. En casos de mayor riesgo, se puede sustituir o suplementar con dentífricos o geles con 5.000 ppm de NaF. Los enjuagues fluorados tenderán a decrecer con la introducción de dentífricos con 5.000 pp, de NaF. Los geles de flúor (aplicados en cubetas) a 12.300 ppm pueden ser complicados en pacientes ancianos frágiles. En estos casos estaría más indicada la aplicación de barnices de 22.600 ppm (5%). Es aconsejable aplicarlos anualmente en pacientes de bajo riesgo de caries pero la aplicación puede ser más frecuente en ancianos con alto riesgo de caries.

Se ha observado reducción de los índices de caries en pacientes de edad avanzada en los siguientes diseños de estudios controlados:

• Dentífricos de 1.100 ppm de F vs no fluorados.

• Dentífricos de 5.000 ppm de F vs dentífricos de 1.100 ppm.

• Dentífricos o geles de 5.000 ppm o 12,300 ppm vs enjuagues de fluoruro de sodio (NaF) al 0,5%.

• Barnices de 22,600 ppm de NaF (efecto terapéutico aumentado cuando se usan en combinación con otros fluoruros de menor concentración y chlorhexidina).

Aunque, gracias a los fluoruros, muchos adultos y ancianos han visto reducida la prevalencia de caries, otros sufren elevados índices de caries a pesar de usarlos. Estos pacientes necesitan tratamientos adicionales que pueden abarcar desde la quimioprofilaxis (antisépticos orales), el calcio y el fosfato amorfos, hasta tratamientos específicos para las disfunciones salivales. Los productos con calcio y fosfato se han probado durante muchos años aunque mantenerlos en estado amorfo ha sido, y es, un auténtico reto para la industria farmacéutica. Recientemente se han desarrollado transportadores para el calcio y el fosfato como la molécula proteica de caseína y los cristales bioactivos. La remineralización que se produce a través del ión fluoruro es más superficial que la que se produce a través del calcio y de la combinación de los iones fosfato con fluoruros. Sin embargo, los 3 iones juntos pueden remineralizar en profundidad, a) eliminando virtualmente del esmalte las manchas blancas y devolviéndole el aspecto estético y b) aumentándole la resistencia frente a posteriores ataques ácidos. En la tabla 2 se pueden observar diversos supuestos de riesgo odontológico típicos de personas de edad avanzada y las recomendaciones preventivas para cada uno de ellos.

En los pacientes portadores de prótesis parciales removibles, hay que hacer un especial énfasis en cómo llevan a cabo la higiene de las mismas. Las prótesis removibles son en sí mismas retenedoras de grandes cantidades de placa bacteriana. Esta placa puede lesionar las superficies de los dientes donde se apoya la prótesis. En el protocolo establecido en cada visita profesional de mantenimiento, es necesario aprovechar


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y proceder a limpiar y desinfectar sistemáticamente la prótesis. Aprovechando elementos usuales en las consultas dentales, puede sumergirse en un baño de ultrasonidos con algún antiséptico potente. Posteriormente, antes de colocar de nuevo la prótesis en el paciente, se puede aplicar algún barniz antiséptico sobre las bases de la prótesis que contactan con las mucosas, de forma que se irá diluyendo en el medio oral y liberando el antiséptico. Con ello se conseguirá reducir la concentración de colonias de bacterias, tal como sucede cuando se aplican los antisépticos directamente sobre los dientes.

Simultáneamente, a los dientes naturales de ese mismo paciente se le puede realizar una higiene profesional y la aplicación de fluoruros de alta concentración sobre ellos, por ejemplo en forma de barnices, destinados a proteger la superficie dental del ataque ácido microbiológico.

Existe la posibilidad de confeccionar cubetas de autoaplicación para pacientes dependientes que estén asistidos - ya sea en su propio domicilio o en residencias -. Pueden usarse a través de cuidadores o por ellos mismos si mantienen una funcionalidad suficiente.

6. Síndrome de boca seca en las personas de edad avanzada [12-14]

El malestar derivado de la sensación subjetiva de boca seca en personas mayores es uno de los problemas referidos con mayor frecuencia por esta población. Se estima que el 30% de las personas mayores de 65 años refieren xerostomía. Estos porcentajes varían desde, prácticamente, un 100% en casos de Síndrome de Sjögren o pacientes irradiados por cáncer de cabeza y cuello, hasta un 17% en mayores evaluados en centros de salud. Existen suficientes evidencias científicas que demuestran cómo en las personas mayores sanas permanece intacta la función salival lubrificante, antibacteriana y digestiva. Este hecho hace que, ante la presencia de una xerostomía importante en personas mayores, se pueda pensar en un problema externo al propio envejecimiento, como puede ser la presencia de alguna patología sistémica aguda o crónica, la toma de fármacos con efectos xerostomizantes, las enfermedades autoinmunes del tipo del Síndrome de Sjögren, la extirpación quirúrgica de parte o de la totalidad de las glándulas salivales mayores o por el tratamiento oncológico con radioterapia.

En las personas mayores la principal causa de xerostomía es el consumo de ciertos fármacos. La mayoría de los pacientes geriátricos están tomando, al menos, uno con potencial xerostómico. Destacan, entre otros:

- Los antidepresivos tricíclicos (ADT)

- Los sedantes y tranquilizantes

- Los antihistaminicos

- Los antihipertensivos (alfa y beta bloqueantes, diuréticos, bloqueadores de los canales del Ca++, inhibidores de la enzima convertidota de angiontensina -IECA-)

- Los agentes citotóxicos

- Los antiparkinsonianos

- Los antiepilépticos.


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Su efecto fundamental es básicamente anticolinérgico. Se inhibe la unión de la acetilcolina a los receptores muscarínicos de las células acinares de las glándulas salivales que, en definitiva, son las encargadas de producir la porción acuosa de la saliva. Cualquier fármaco que inhiba la unión de los neurotransmisores a los receptores de membrana de las células acinares o que perturbe el transporte de iones, puede alterar la cantidad o calidad de la saliva resultante.

Como resultado de esta disminución en la cantidad de saliva, se producen ciertas alteraciones o molestias en la cavidad oral. Probablemente, la de mayor repercusión en los pacientes sea la propia sensación de sequedad, quemazón o incluso dolor. Otras molestias son:

- Alteraciones en el sabor de los alimentos

- Dificultad al comer

- Dificultad al masticar

- Dificultad al tragar (particularmente alimentos secos)

- Presencia de halitosis

- Intolerancia a alimentos picantes

- Dificultad para dormir

- Sequedad de labios

- Queilitis angulares

- Aumento de la incidencia de caries

- Gingivitis

- Candidiasis

- Lesiones traumáticas y problemas con la retención de prótesis removibles.

Los signos intraorales más característicos suelen ser:

- Lengua agrietada, reseca y pegajosa.

- Mucosas dolorosas y friables.

- La pérdida de proteínas salivales deriva en una escasa lubricación de las mucosas orales con la consiguiente aparición de lesiones traumáticas por prótesis o alimentos. Son además mucosas muy susceptibles al ataque de gérmenes patógenos, principalemente candidiasis, en forma de queilitis angular, candidiasis por prótesis y candidiasis pseudomembranosa.

- Es también muy característico encontrar el suelo de la boca completamente seco.

- Se comprueba una clara adherencia del espejo de exploración a la mucosa yugal.


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El tratamiento en estos casos sigue siendo fundamentalmente paliativo sin tener resultados hasta el momento alentadores. Además del uso de fluoruros y antimicrobianos para prevenir la caries y enfermedad periodontal consecuencia de una hiposalivación mantenida, se propone como tratamiento:

- Estimulación sistémica de las glándulas salivales mediante fármacos sialogogos (pilocarpina o cevimelina).

- Sustitutos salivales, a base de carbosimetilcelulosa o mucina bovina, básicamente.

- Estimulación tópica no farmacológica mediante caramelos o chicles sin azúcar.

- Lubricación de las mucosas de diferentes formas (por ejemplo con aceite de oliva, agua de coco, leche en desdentados totales).

- Incluso se ha recomendado el uso de humidificadores nocturnos.

Varios trabajos sobre pacientes irradiados y pacientes diagnosticados de Síndrome de Sjögren, han apuntado una notable mejoría en sus síntomas de boca seca, tras la administración de productos para la higiene oral a base de proteínas antimicrobianas del huésped, como la lactoperoxidasa, la lisozima y la lactoferrina. Estas proteínas sustituyen el sistema enzimático endógeno del paciente, disminuido drásticamente por la falta total o parcial de saliva (Tabla 2).


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Dicho sistema enzimático-defensivo no inmunológico está formado principalmente por dos enzimas: la “peroxidasa salival” y la “mieloperoxidasa”. Gracias a la presencia de peróxido de hidrógeno (generado in situ por un sistema glucosa-glucosa oxidasa), en condiciones normales estas enzimas producen el agente realmente inhibidor de los gérmenes patógenos: el hipotiocianato (OSCN-/HOSCN). Este producto tiene un amplio espectro inhibitorio frente a bacterias, virus y hongos. En los casos de hiposalivación, donde el sistema peroxidasa y, por consiguiente, la producción de hipotiocianato está disminuida, este sistema se puede activar de tres maneras:

a) Activar o restituir el hipotiocianato elevando la cantidad de peroxido de hidrogeno en saliva.

b) Aportando las enzimas que lo generan (glucosa oxidasa).

c) Incluyendo todos los componentes del propio sistema peroxidasa en los diferentes productos (lactoperoxidasa, tiocionato, y las enzimas generadoras de H2O2). Estos componentes, junto con otros dos agentes antimicrobianos como son la lactoferrina y la lisozima, actuarán de forma sinérgica frente a los gérmenes patógenos orales. Algunos ejemplos de estos productos son la línea Biotene/Oral Balance®, Bioxtra® o Zendium®, cuyos resultados hasta el momento se pueden calificar, en ocasiones, como contradictorios. Se han publicado varios trabajos que han demostrado su eficacia sobre mucosas irritadas en pacientes xerostómicos: reducen la inflamación gingival, disminuyen la flora anaeróbica, y mejoran los síntomas subjetivos de sequedad bucal. Sin embargo, otros autores discrepan parcialmente en el efecto antibacteriano de estos productos. Otros ponen en entredicho la mejoría de los síntomas clínicos por el posible efecto placebo que una intervención dada pueda tener.

El tratamiento de la xerostomía de origen farmacológico debe diseñarse, como ya se ha apuntado anteriormente, desde varios frentes:

- Controlando el uso de fármacos con potencial xerostómico.

- Paliando los síntomas clínicos que la xerostomía provoca

- Previniendo la aparición de caries o enfermedad periodontal derivada de la hipofunción salival.

El más importante y complejo de estos frentes, desde nuestro punto de vista, es intentar disminuir la sintomatología y el malestar del paciente, más que la prevención de la posible aparición de caries, hecho del que no existen evidencias claras, tal y como se ha demostrado en trabajos longitudinales sobre personas mayores con xerostomía de causa farmacológica. El control del uso de fármacos xerostómicos es algo que se debe tener siempre en mente ante estas situaciones. El mecanismo patogénico de estas medicaciones se puede explicar por diferentes hechos:

a. Inhibición de la unión de los neurotransmisores a los receptores de membrana de las celulas acinares

b. Alteración en el transporte de iones en la glándula salival

c. Cambio en la composición de la saliva

d. Alteración de la percepción del flujo salival

e. Cambios en las características de la mucosa (por ejemplo, disminuyendo la cantidad de saliva producida por glándulas salivares menores).


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De cualquier forma, es misión del médico responsable del paciente, modificar, sustituir o adaptar la medicación que se supone es el origen de la xerostomía. Se ha demostrado cómo fármacos antidepresivos del tipo de los inhibidores específicos de la recaptación de serotonina presentaban menos sequedad bucal que los antidepresivos tricíclicos. El milnacipran, un inhibidor dual de la recaptación de serotonina y noradrenalina, parece tener mejores resultados con menos síntomas de boca seca que la clomipramina (inhibidor no selectivo de la recaptación de serotonina). Fármacos del tipo del Donezepilo (inhibidor de la acetilcolinesterasa), prescritos para la pérdida de memoria y alteración del comportamiento como ocurre en la Enfermedad de Alzheimer, han resultado tener menos efectos secundarios que otros con el mismo objetivo. Algunos fármacos antipsicóticos, como la olanzapina, parecen tener menos efectos adversos xerostómicos que la clorpromacina e igual eficacia, aunque se han demostrado importantes efectos secundarios cardiovasculares y un aumento en la mortalidad en personas mayores. Sin embargo, hay pocas opciones para sustituir otros fármacos como los antihipertensivos, que son unos de los más usados en personas mayores. También es posible cambiar algunas pautas a la hora de la toma del fármaco:

- Por ejemplo, tomar la medicación anticolinérgica durante el día para que el efecto xerostómico por la noche se perciba menos.

- Dividir la dosis diaria en varias tomas para no tener una única dosis alta con más posibilidad de alterar la cantidad de saliva.

Indudablemente, la valoración geriátrica integral por parte del geriatra para eliminar los fármacos innecesarios, es quizás el inicio de una buena prevención de la iatrogenia farmacológica.

El segundo frente de actuación en personas mayores es paliar la sintomatología clínica de boca seca que, en no pocas ocasiones, repercuten negativamente en la calidad de vida del sujeto. No existen resultados claros sobre este hecho. La experiencia clínica y el análisis exhaustivo de cada paciente pueden orientar al aplicar algunas de las medidas paliativas que ya se han comentado.

7. Manejo del Síndrome de Boca Ardiente (SBA) en el paciente anciano [15,16].

El SBA es una de las patologías con una mayor prevalencia en los mayores. A menudo se confunde con el Síndrome de Boca Seca, aunque constituyen patologías diferentes y de distinto origen. En este grupo de edad el SBA genera una gran cantidad de problemas reflejados en una pérdida evidente de calidad de vida, un alto consumo de recursos sanitarios y un desconcierto en la terapéutica más eficaz por la falta de evidencias científicas.

El SBA, es un síndrome doloroso crónico que afecta principalmente a mujeres mayores (7:1 frente a los hombres) con cambios hormonales o alteraciones psicológicas diversas. Su etiología permanece aún desconocida. Algunos autores han propuesto la división del SBA en dos formas clínica, atendiendo a su posible origen:


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a. SBA secundario, cuando existan factores locales o sistémicos que expliquen la sintomatología

b. SBA primario (o verdadero SBA), cuando no se detecta ninguno de estos factores predisponentes y se trata de un síntoma derivado de una neuropatía crónica.

De una u otra forma, se trata de un conjunto de síntomas encabezados por la sensación de “ardor”. El origen etiológico parece ser:

- Una neuropatía que es activada de manera espontánea o desconocida

- O bien, por distintos factores locales (trauma local en un nervio, hábitos orales parafuncionales, alteraciones en las glándulas salivales y otros con menor evidencia científica como infecciones, reacciones alérgicas, galvanismo, lengua geográfica, etc.)

- O factores sistémicos (problemas durante la menopausia, diabetes y alteraciones nutricionales, principalmente).

En los últimos años, se ha discutido mucho sobre la asociación etiológica entre el SBA y los factores psicológicos. No existen claras evidencias que demuestren que la depresión o ansiedad (entre otros cuadros psicopatológicos) sean una posible causa del SBA. En ocasiones se ha postulado que más bien es al revés: la sintomatología crónica del SBA ocasiona tal deterioro de la calidad de vida de los pacientes que originan cuadros de depresión, ansiedad u stress. Sea como fuere, lo que sí se evidencia es una alta prevalencia de estados psicológicos alterados asociado al SBA.

En la tabla 3 se describe la sintomatología más habitual en este síndrome. Probablemente son el ardor bucal junto con el dolor generalizado sin causa evidente los síntomas más comunes e incapacitantes del SBA. Empeora a lo largo del día y persiste durante largos periodos de tiempo. No existen signos clínicos relacionados específicamente con este cuadro. El dolor o quemazón tiene una especial predilección por la lengua (el tercio anterior), el labio inferior y el paladar duro.

Aproximadamente, la mitad de los pacientes afectos de SBA refieren también xerostomía. Sin embargo, este hecho es más bien una sensación subjetiva que un signo evidente de falta de saliva, aunque en muchas ocasiones también se asocia. Las consecuencias clínicas derivadas de esta falta de saliva resultan en una mayor predisposición a desarrollar infecciones orales diversas y una sintomatología que lleva a confundir el SBA con el Síndrome de Boca Seca.

El manejo odontológico de los pacientes con SBA pasa por realizar previamente un diagnóstico correcto de la patología y fundamentalmente tratar de diferenciar si estamos ante un SBA primario o secundario. Igualmente, es importante realizar tratamientos y abordajes multidisciplinares, máxime cuando se sabe que se trata de una enfermedad con un componente psicogénico importante.


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El tratamiento farmacológico del SBA no ha dado resultados claros hasta el momento. Dependiendo del caso, se ha propuesto el tratamiento con antidepresivos tricíclicos (aprovechando su efecto analgésico), clonazepam, diazepam o capsaicina vía tópica, sin tener protocolos totalmente establecidos y sin resultados predecibles. Indudablemente, si se trata de un SBA secundario debemos actuar frente al agente causal, como la presencia de xerostomía (con sustitutos salivales, estimulación tópica de la saliva, etc), hábitos parafuncionales, alteraciones en la ATM, problemas postmenopáusicos, problemas nutricionales, etc. Recientemente, apoyando la idea de que el SBA es una neuropatía periférica, se ha propuesto, en los casos que no respondan a la terapia habitual, el uso del ácido alfa lipoico (fármaco antioxidante) con resultados esperanzadores aunque no definitivos. También puede tener una utilidad en algunos casos el apoyo de psicoterapeutas que les ayuden a entender su enfermedad, su cronicidad y evitar la cancerofobia.

8. Protocolos de atención odontológica en ancianos institucionalizados [17]

El control de la salud bucodental de los ancianos ingresados en unidades de agudos, en centros socio-sanitarios o en residencias geriátricas, sigue siendo un aspecto prácticamente desatendido. Aunque las alteraciones orales no suelen poner en peligro inmediato la vida del paciente, juegan un papel esencial en la calidad de vida del individuo, en el control de algunas patologías sistémicas (por ejemplo, la diabetes mellitus o determinadas patologías con afectación de la inmunidad), en la capacidad de relación con el entorno o en el mantenimiento del nivel nutricional.

En los últimos años, el avance positivo que se ha producido en la atención geriátrica a nivel mundial, parece haber quedado estancado en la atención odontológica de los pacientes frágiles y dependientes, especialmente en aquellos que tiene limitadas las actividades básicas de la vida diaria: la sequedad de boca, las patologías dentales y el bajo número de dientes funcionales, la falta de higiene oral en los que son portadores de prótesis removibles, son entidades a las que los responsables de atender la salud de los mayores están habituados. Algunos de ellos las consideran implícitamente unidas al envejecimiento habitual.

Es patente la relación que ha demostrado la evidencia científica existente hasta ahora y la etiología oral de ciertas enfermedades respiratorias y cardiovasculares. Pero a pesar de ello, los responsables de atender a los ancianos en grave riesgo de desequilibrio y deterioro de su situación médica – por ejemplo en las unidades de cuidados intensivos o de tratamiento de agudos en los hospitales de tercer nivel -, poco han hecho para mejorar la higiene oral diaria de sus pacientes.

Cualquier técnica de higiene oral realizada en este tipo de pacientes, debe centrarse en la eliminación de la placa bacteriana, fundamentalmente formada por gérmenes patógenos anaerobios gram-negativos. A nivel odontológico, se sigue debatiendo sobre el sistema más idóneo para realizar la higiene oral, el tipo de aparatología que debería emplearse, la frecuencia idónea de la intervención y quién debe ser el responsable de llevarla a cabo.

La lógica sanitaria lleva a pensar que el tipo de intervención variará en función del tipo de paciente, el nivel de dependencia, el nivel de conciencia, el que esté unido a sistemas de respiración asistida o alimentado a través de sonda nasogástrica o a través de alimentación parenteral, entre otras variables. El


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grado y el tipo de adiestramiento del personal responsable de la higiene oral serán distintos según el tipo de asistencia requerida por cada paciente.

En la figura 2 se recomiendan distintas pautas para el tratamiento de los ancianos institucionalizados en función del nivel de conciencia, de la presencia o no de dientes y de otras variables como la xerostomía.


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Figura 1: Manejo preventivo de la enfermedad de Caries con odontología mínimamente intervencionista (OMI). ACP = amorphous calcium phosphate [3].

Nivel socioeconómico, Historia dental, higiene oral,

estado de salud médico,

físico, medicamentos.

Factores

modificadores

Dieta Flúor

ACP

Saliva

Ca2+

PO43-

HCO3-

Factores

Primarios

Pedículo salival

Biofilm Cariogénico Biofilm Sano Interfases

Placa-biofilm

Características físico-

químicas del esmalte,

la dentina y el cemento

pH crítico del

Diente

H+


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Tabla 1. Ejemplos de protocolos preventivos de higiene oral para personas de edad avanzada [3]

Patient

Características del paciente

Dentífrico Productos para la sensibilidad

Digluconato de Clorhexidina 0,12% (enjuague o spray)

Barniz de Flúor (22.600 ppm)

Bajo riesgo de caries e hiper-sensibilidad

1.100 ppm 2 veces al día

Usar pasta y/o chicle varias veces al día (incluso después del cepillado) para la hiper-sensibilidad

No necesario 1 o 2 veces al año

Bajo riesgo de caries y gingivitis

1.100 ppm 2 veces al día

No necesario Una vez al día después del almuerzo durante 4 semanas y controlar la gingivitis

1 o 2 veces al año

Elevado riesgo de caries y disfunción salival

5.000 ppm 2 veces al día (mañana y noche)

Usar pasta y/o chicle varias veces al día (incluso después del cepillado) para la disfunción salival y la caries

Una vez al día después del almuerzo durante 4 semanas y controlar la bacteriología oral y el índice de caries

Tantas veces al año como la disposición del paciente lo permita


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Tabla 2. Principales agentes antimicrobianos en la saliva humana

Componente de la saliva Acción

Factores Inmunológicos

IgA secretora

IgM

IgG

Inhibición de la adhesión

Incremento de la fagocitosis

Incremento de la fagocitosis

Factores no inmunológicos (innatos)

Peroxidasa salival

Mieloperoxidasa

Lisozima

Lactoferrina

Aglutininas

Histatinas

PRP (Proline-rich peptidos)

Cistatinas

Leucócitos polimorfornucleares

Antimicrobiana, descomposición del H2O2

Antimicrobiana, descomposición del H2O2

Acción frente a bacterias Gram +, Candida

Acción frente a bacterias Gram + y –

Aglutinación/agregación de microorganismos

Antibacteriana, antifúngica

Antibacteriana, antiviral

Antiviral

Fagocitosis

Tomado de Tenovuo, Acta Odontol Scand, 1998.


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Tabla 3. Principales síntomas del SBA.

Síntomas Problemas referidos

Dolor en mucosas orales Sensación de quemazón

Hormigueo

Entumecimiento de alguna zona

Disgeusia Alteración en el sabor

Xerostomía Boca seca

Otros Sed

Dolor de cabeza

Dolor en la ATM

Músculos masticatorios, del cuello, hombros y suprahioideos con gran sensibilidad dolorosa.


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Figura 2. Cuidados odontológicos rutinarios de los pacientes institucionalizados [17].

Paciente inconsciente

Edéntulo

Dentado Cepillo eléctrico mojado con colutorio de

Chlorhexidina 0,12% sin dentífrico

Limpiar todas las mucosas (carrillos,

paladar, lengua, labios y encía) con una

gasa estéril mojada en Clorhexidina

Untar labios con Vaselina o bálsamos

Untar labios con Vaselina o bálsamos


paladar, lengua, labios y encía) sólo con

una gasa estéril mojada en Clorhexidina

Sequedad Oral Humedecer la mucosa oral con una gasa

empapada en solución salina (2–3 veces

al día)

Paciente Consciente

Quitar la prótesis y cepillar todas las

superficies con un cepillo eléctrico y

dentífrico fluorado.

Higiene Dental

Higiene de la

Prótesis

Higiene de la

Mucosa Oral


paladar, lengua, labios y encía) sólo con

una gasa estéril mojada en Clorhexidina

Si el paciente coopera, enjuagues

durante 1 minuto con Chlorhexidina

0,12% Untar labios con Vaselina o bálsamos

Quitar la prótesis y limpiarla con un

cepillo eléctrico y agua. Todas la prótesis

removibles deben quitarse antes de ir a

dormir.

Sequedad Oral Aumentar la hidratación del paciente,

humedecer la mucosa con una gasa con

solución salina y adiestrar con

estimulación tópica.


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SALUD ORAL DE LOS ANCIANOS CON ENFERMEDADES NEURO-D EGENERATIVAS

Un artículo de The Wall Street Journal da cuenta de un fenómeno que está ocurriendo en Estados Unidos: las “residencias de ancianos” han comenzado a recibir en los últimos años a parejas de ancianos, ya no marido y mujer, sino padres con sus hijos.

Esta tendencia se debe a que cada vez es mayor la coexistencia entre varias generaciones.

En el 2000, el 44 por ciento de los americanos mayores de 60 años tenía al menos a uno de sus padres vivo.

Las enfermedades neurodegenerativas en ancianos – Demencias (Alzheimer), Parkinson, Esclerosis Múltiple, etc. –, requieren la aplicación de métodos de atención y cuidados flexibles que permitan combinar los aspectos médicos con otras terapias junto con el apoyo familiar y social.

ENFERMEDAD DE PARKINSON.

Síntomas principales: temblor de reposo. Rigidez muscular, hipokinesia o aquinesia. El paciente camina rápido arrastrando los pies.

Etiología:

Isquemia, encefalitis viral, drogas.

Drogas que producen parkinsonismo.

� MPTP: en adictos a las heroína. Se convierte en la neurotoxina MPP+ por acción de la MAO-B en las neuronas nigroestriales.

� Reserpina: por depleción de Dopamina.

� Antipsicóticos (especialmente las butiferonas como el haloperidol): por bloque de receptores D2 en el estriado.

� Torazina, metoclopramida, procloperazina.

� Metales pesados.

Fisiopatología: hay pérdida de neuronas dopaminérgicas del sistema nigroestriatal. Los síntomas aparecen cuando queda un 20 – 40% del contenido normal de dopamina en el estriado.

En el estriado hay receptores D1 que aumentan el AMPc con función inhibitoria postsináptica, y receptores D2 que disminuyen el AMPc con función inhibitoria pre y postsináptica. A consecuencia de esto, en el Parkinson hay una hiperactividad colinérgica en el estriado que resulta la pérdida del efecto inhibidor de la dopamina, debido a la degeneración de las neuronas de la sustancia negra que da origen a la vía nigroestriada, en contraste con la enfermedad de Huntington que presenta hipoactividad colinérgica en el estriado por exceso de dopamina que resulta de la falta de inhibición de las neuronas de la sustancia negra por déficit gabaérgico.

Tratamiento

1. Reemplazo de dopamina


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Levodopa + inhibidor de la descarboxilasa periférica (carbidopa o Benserazida), con lo que se reduce la dosis necesaria de levodopa en 10 veces, y también se reducen los efectos adversos periféricos (nausea). Se absorbe por mecanismo activo en intestino y tiene un T ½ de 2hs.

La levodopa pasa la BHE por transporte activo y se descarboxila a dopamina. La carbidopa no atraviesa la BHE.

Efectividad del TTO: 80% mejoran la rigidez y la hipokinesia. En un 20% se restauran las funciones casi a la normalidad, pero con el paso del tiempo, sobreviene más pérdida de neuronas de la sustancia negra, y la efectividad del TTO disminuye.

Efectos adversos:

Agudos: náuseas, anorexia: se pueden tratar con Domperidona que es agonista D2 periférico que no penetra al SNC. Hipotensión por efecto periférico de la dopamina y arritmias por efecto B-adrenérgico. Efectos psicológicos con Sme tipo esquizofrénico con delirios, alucinaciones, confusión, desorientación, insomnio y pesadillas.

Crónicos: diskinesias, a los 2 años de TTO. Revierte al disminuir la dosis pero al coste de rigidez.

Fluctuaciones on (está bien) – off (hipokinesia y rigidez): esto se debe a las fluctuaciones de la Cp de levodopa, porque las neuronas pierden la capacidad de almacenar suficiente dopamina para mantener la liberación cuando la Cp de levodopa baja. Esto se puede evitar con inhibidores de la COMT (Tolcapona) que mantienen los niveles de levodopa más constantes.

2. INHIBICIÓN del metabolismo de la dopamina

Selegilina: es un inhibidor de la MAO-B, isoforma que abunda en las neuronas dopaminérgicas y que degrada a la dopamina.

3. Agonistas dopaminergicos: tienen mayor selectividad. no dependen de la capacidad funcional de las neuronas nigroestratiales. son mas eficaces en la fase tardía.

Bromocriptina: agonista potente de los D2, derivado del ergot. Es agonista parcial de los D1. se da por vía oral. T ½ de 6 – 8hs.

Apomorfina: agonista de los receptores D que se usó por vía subcutánea.

Lisurida, Pergolida: agonistas dopaminérgicos.

Amantadina

Antiviral que aumenta la liberación de dopamina, inhibe la recaptación y puede tener efecto directo sobre los receptores. Menos efectiva que la Bromocriptina.

4. Anticolinérgicos:

Trihexifenidil y Benzotropina: disminuyen más el temblor que la rigidez y la hipokinesia. Útiles para tratar el Parkinsonismo por drogas (se usan solos, porque la levodopa en este caso no tiene efecto).


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Efectos adversos: sequedad bucal, alteraciones visuales, constipación, retención urinaria, somnolencia, confusión.

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

Cuando hace unos años murió La Voz, su dueño, Frank Sinatra, tenía 82 años. Quienes tuvieron la oportunidad de asistir a alguna de sus últimas apariciones sobre los escenarios notaron, no sin algo de decepción, que La Voz ya no era la misma de antaño. Es más, ¡Sinatra tampoco era el mismo! Tiempo atrás, los médicos le habían diagnosticado Alzheimer, la más común de las enfermedades neurodegenerativas que, al igual que otras dolencias propias de la vejez, cada vez afecta a más gente.

La demencia no es ni un signo ni un síntoma, ni tan siquiera es una enfermedad: es un conjunto de síndromes.

EURODEM (ADI, Factsheet 1, April, 1999): a mayor proporción de adultos mayores (especialmente de los mayores de 80 años), mayor será la proporción de pacientes con demencia.

En general, se estima una prevalencia del 5-15% después de los 65 años, doblándose este porcentaje si las formas leves de EA y el Trastorno Cognitivo Leve (TCL) son incluidos. Es muy rara antes de los 50 años si bien su edad de presentación es entre los 40 y los 90 años. La supervivencia, después del diagnóstico, es de 7-10 años, con un rango de 3 a 20 años. Afecta a todos los grupos sociales y no respeta género, grupo étnico ni lugar geográfico. Se estima que existen en el mundo cerca de 7,4 millones de personas con demencia, de los cuales 3,7 millones aproximadamente corresponden a EA. Se estima que para el 2010 estos números aumentarán un 37%, es decir, cerca de 10,2 millones de personas con demencia.


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Criterios para diagnosticar una demencia tipo Alzheimer (DSM-IV)

1. Aparición de múltiples deficiencias cognitivas presididas por:

a. Amnesia.

b. Una o más de las siguientes manifestaciones: afasia, apraxia, agnosia, alteraciones en la función ejecutiva.

2. Los déficits cognitivos de los criterios 1a y 1 b pueden causar problemas funcionales de tipo social u ocupacional, observándose un declinar significativo del nivel funcional previo.

3. Curso clínico: inicio gradual seguido de un declinar cognitivo continuo.

4. Los déficits cognitivos de los criterios 1a y 1b no son debidos a:

a. Otras alteraciones del SNC.

b. Enfermedades sistémicas conocidas como causantes de demencia.

c. Causa farmacológica.

5. Las deficiencias no se producen únicamente durante el curso de un “delirium”.

6. Las alteraciones no pueden atribuirse a cualquier otra causa.

Factores de riesgo de la enfermedad de Alzheimer:

1. Edad.

2. Parientes en primer grado con la enfermedad: un 40% de las personas diagnosticadas de EA de inicio temprano tienen un pariente cercano que ha sufrido la enfermedad.

3. Trisomía 21: se ha demostrado la relación entre EA y la mutación de, al menos, 4 genes. Estos genes se expresan en forma autosómica dominante en los cromosomas: 1, 14, 19 y 21. P.e., se ha demostrado que todas las personas diagnosticadas de sdre. de Down (trisomía 21) sufrirán EA si superan los 50 a de edad.

4. Historia previa de traumatismo craneal.

Diagnóstico:

� No existe una prueba biológica capaz de confirmar el diagnóstico de EA.

� El único diagnóstico definitivo es post-mortem: examen neuropatológico cerebral� neurofibrillas enmarañadas intraneuronales y placas neuríticas.

� Pruebas complementarias útiles:

• Marcadores proteínicos (ß amiloide) del fluido cerebrospinal.

• Tomografía de emisión de positrones.

• Resonancia magnética.

• Apoliproteína E-IV.

• Mini Mental de Folstein.


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• Prueba del dibujo del reloj.

Pronóstico:

� La progresión de la EA es progresiva y continua.

� La expectativa de vida es de 8 a 10 años desde el inicio de los síntomas.

� Es una enfermedad crónica que requiere cuidado continuado.

� Se describen 7 estadíos (Resiberg et al. 1994).

N Z Dent J 1999 Dec;95(422):130-4

Dental treatment of patients with neurodegenerative disease.

Kieser J, Jones G, Borlase G, MacFadyen E.

Department of Oral Sciences and Orthodontics, School of Dentistry, University of Otago, Dunedin.

Neurodegenerative disorders are among the most challenging and devastating illnesses in medicine. A heterogeneous group of chronic and progressive diseases, they include Alzheimer's, Parkinson's, and Huntington's diseases. Dentists faced with patients affected by one of these disorders are confronted with the major problems of cognition, mobility, and behaviour, as well as of dental maintenance. While treatment of patients with progressive neurodegeneration remains daunting, increased knowledge of the aetiology and pathogenesis of these diseases has provided new opportunities and a new understanding of their treatment needs. In this article, we briefly describe the effects of ageing on the brain, and introduce two of the major neurodegenerative disorders, Alzheimer's and Parkinson's diseases. The dental problems associated with these conditions include a decrease in oral hygiene, difficulty in controlling and retaining dentures, and purposeless chewing. Medications can result in xerostomia and consequent root caries and recurrent decay. Where possible, individuals with neurodegenerative disorders should always be treated by the same dentist.

Rev Prat 1999 May 15;49(10):1077-80

[Palliative care of the aged]

[Article in French]


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Lefebvre-Chapiro S, Sebag-Lanoe R.

Service de gerontologie et de soins palliatifs, Hopital Paul-Brousse, Villejuif.

Palliative care is no longer limited to patients with terminal cancer but now includes other diseases at terminal stage such as advanced Alzheimer disease. Accompanying the elderly at the end of life involves medical, psychological and social approaches. The expression of symptoms, and especially that of pain, can be atypical. Medical prescription should take into account both the change in drug metabolism and the more frequent occurrence of side effects in the elderly. Accompanying the patient at the end of life is an increasing part of care in geriatric institutions. Indispensable factors today are adapted personnel, training, specific support and social actualization.

Gerodontology 1996 Jul;13(1):9-16

Alzheimer's disease, oral function and nutritional status.

Nordenram G, Ryd-Kjellen E, Johansson G, Nordstrom G, Winblad B.

Department of Oral Diagnostic Sciences, School of Dentistry, Karolinska Institute, Huddinge, Sweden.

OBJECTIVES: To study differences in nutritional, dental status and oral function between institutionalised patients with Alzheimer's disease and cognitively healthy elderly people living in the community. DESIGN: Comparison was made between two groups. Alzheimer's disease sufferers and healthy controls, using established criteria for anthropometric, mental and dental state. SETTING: An institution and residential area in Stockholm, Sweden. SUBJECTS: Forty patients with Alzheimer's disease living in a nursing home and 40 age- and gender-matched control subjects living independently. INTERVENTION: Dental status and anthropometric variables. RESULTS: Overnutrition was less frequent among the demented than the controls and more demented were undernourished. Dental status was similar in the two groups with few edentulous subjects but only 2 of 7 edentulous subjects with Alzheimer's disease wore dentures. Having natural teeth and many functional oral zones is important for food consistency choice, but not for nutritional status. In the Alzheimer group, the stage of dementia has a strong association to the ability to eat unaided and an association with dental status. CONCLUSION: There are differences in nutritional status between Alzheimer's patients in institutions and cognitively healthy elderly living at home. The choice of food consistency is correlated to dental status but nutritional status is not shown to be influenced by dental status. However, the ability to eat unaided is strongly correlated to cognitive status.

Gerodontology 1993 Dec;10(2):76-82

Caries incidence in patients with dementia.

Jones JA, Lavallee N, Alman J, Sinclair C, Garcia RI.

Geriatric Dental Program (160), Department of Veterans Affairs Medical Center, Bedford, MA 01730, USA.

One in ten persons over the age of 65 and as many as half the population aged 85 and over have Alzheimer's disease. Review of the literature reveals substantial decrements in oral health in persons with dementia as measured by denture hygiene, coronal decayed, missing and filled teeth, filled teeth (cervical), percentage of the population with caries, Oral Hygiene Index-simplified, and of sites with plaque, gingival bleeding and calculus. A study of caries incidence is described in 23 male veterans with moderate and advanced dementia of the Alzheimer's type, using a comparison group of male veterans from the Department of Veterans Affairs Dental Longitudinal Study, matching 2:1 for age, number of teeth and education. Baseline findings indicate significant differences in the numbers of coronal surfaces with decay, root decayed and/or filled teeth and root decayed and/or filled surfaces. Mean annual increments of coronal caries in the dementia group were 2.29 +/- 4.29 per 100 surfaces at risk, over twice that in the comparison group (0.88 +/- 1.14). For root caries, mean annual increments in the dementia group were 2.38 +/- 5.57 per 100 available surfaces, versus 0.31 +/- 0.69 in the comparison group. Despite these large mean differences, the marked variability in these small samples statistical significance in caries increments between the two groups. The article concludes by suggesting some potential modifications to clinical trials of caries preventive agents and some overall research issues in populations with dementia.


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Dilemas para el odontólogo cuando debe actuar frente a un paciente con EA:

1. ¿Cuándo debe el clínico decidir si un determinado problema dental requiere ser tratado en pacientes discapacitados psicológicamente que no pueden describir los síntomas?

2. ¿Cuándo puede un clínico saber si la nociocepción de un paciente psicológicamente discapacitado ha disminuido hasta el punto de que la percepción dolorosa no es percibida o no es capaz de describirla?

3. ¿ Qué porcentaje de patologías orales aparentemente asintomáticas en ancianos puede predecirse que se convertirán en sintomáticas en ausencia de tratamiento?

4. Progresivo declinar en la capacidad para llevar a cabo la propia higiene oral.

5. Progresivo declive de la capacidad de tolerar intervenciones odontológicas.

6. Progresivo deterioro de la capacidad para entender y, concomitantemente, incapacidad para dar un consentimiento informado al tratamiento.

7. Efectos colaterales de la medicación usada para tratar los síntomas de la EA: alucinaciones, agitación, miedos, movimientos tónico-clónicos, desconfianza, cambios en el ritmo circadiano, actitudes violentas, etc.


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Control de la infección oral en paciente con Enfermedad de Alzheimer

La mala higiene oral comporta riesgos de:

� Caries rampantes

� Enfermedad periodontal severa

� Confort oral precario y/o dolor, manifestándose como:

� Aumento de la agitación.

� Dificultad en dormir.

� Quejidos o gritos.

� Rechazo de comidas antes favoritas, o de ágapes duros o calientes.

� Rechazan cooperar.

� Conductas agresivas hacia sus cuidadores.

Objetivo del tratamiento odontológico del paciente con Enfermedad de Alzheimer

1. Prevenir la aparición de futura de enfermedades bucodentales.

2. Restaurar y mantener la salud oral.

3. Convertir el cuidado oral en un hábito normal en la vida del paciente, de manera que no lo encuentren desconcertante o amenazador.

Evaluación del paciente con Enfermedad de Alzheimer que debe ser tratado odontológicamente

1. Evaluación del grado de discapacidad cognitiva del paciente:

a) Consulta con el médico y/o cuidadores.

b) Puede usarse algún índice elaborado para tal fin. (Niessen y Jones).

2. Capacidad del paciente para llevar a cabo las actividades de la vida diaria: información recogida directamente del cuidador.

a) Alimentarse por sí mismo: si puede hacerlo necesita una dentición en buen estado; significa que su estado cognitivo está bastante preservado y sería capaz de escoger la textura de los alimentos.

b) Continencia urinaria y/o fecal: si es continente el tratamiento podría llevarse a cabo en un sillón dental, fuera del lugar de residencia.

3. Nivel de actividad social:

El propio cuidador explicará si el paciente es violento (tanto física como verbalmente). El profesional diagnosticará la necesidad de limitar la conducta del paciente física o químicamente (Shuman, Bebeau 1996).

4. Estado de la dentición:

� Cuántos pares de dientes en oclusión existen.

� Nivel de H.O. y cantidad de restos acumulados.

� Estado de los dientes remanentes en relación a la caries y

� Estado periodontal.

� Existe o no la posibilidad de realizar Rx periapicales para valorar el nivel de hueso o la presencia de patología periapical?.

� Qué nivel de tratamiento restaurador puede recibir.

Elaboración de un plan de tratamiento ind

1. ¿Cuándo extraer un diente antes que restaurarlo?.

2. ¿Cuándo se debería reemplazar un diente?.

3. ¿Se haría por estética?.

4. ¿Se haría por función?.

5. ¿Se haría para complacer a los familiares?.

6. ¿Cuándo está indicada una prótesis completa?.

7. ¿Qué hacer cuando la familia desea que el paciente lleve una prótesis removible pero él/ella no la toleran bien?.

8. ¿Qué hacer cuando el paciente necesita tratamiento urgente y no es capaz de dar un consentimiento informado, y la familia no da permiso?.

9. ¿Cómo obtener consentimiento informado para tratar un paciente institucionalizado sin parientes cercanos?.

Toma de decisiones odontológicas en el paciente anciano cognitivamente disminuido


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Nivel de H.O. y cantidad de restos acumulados.

Estado de los dientes remanentes en relación a la caries y al desgaste.

Estado periodontal.

Existe o no la posibilidad de realizar Rx periapicales para valorar el nivel de hueso o la presencia de patología periapical?.

Qué nivel de tratamiento restaurador puede recibir.

Elaboración de un plan de tratamiento individualizado

¿Cuándo extraer un diente antes que restaurarlo?.

¿Cuándo se debería reemplazar un diente?.

¿Se haría para complacer a los familiares?.

¿Cuándo está indicada una prótesis completa?.

cuando la familia desea que el paciente lleve una prótesis removible pero él/ella no

ndo el paciente necesita tratamiento urgente y no es capaz de dar un consentimiento informado, y la familia no da permiso?.

consentimiento informado para tratar un paciente institucionalizado sin parientes



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al desgaste.

Existe o no la posibilidad de realizar Rx periapicales para valorar el nivel de hueso o la

cuando la familia desea que el paciente lleve una prótesis removible pero él/ella no

ndo el paciente necesita tratamiento urgente y no es capaz de dar un

consentimiento informado para tratar un paciente institucionalizado sin parientes



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Conclusiones:

1. En el mantenimiento de la calidad de vida del paciente anciano con enfermedad neurodegenerativa, el odontólogo debería tener un papel fundamental dentro del equipo sanitario:

a) Manteniendo al paciente libre de infecciones orales.

b) Restaurando su dentición para que pudiera disfrutar al máximo de sus ágapes, mientras fuera posible.

c) Conservando la capacidad fonética y estética en los estadíos más avanzados mientras fuera posible.

2. A medida que la enfermedad progresa, el preservar la salud oral y el llevar a cabo tratamientos odontológicos, cuando son necesarios, supone un reto cada vez más difícil, tanto para el paciente como para el odontólogo.

3. Debería ser obligatorio asesorar en material de salud oral a un paciente anciano recién diagnosticado de enfermedad neurodegenerativa: sería la manera de desarrollar una estrategia individual en forma de plan de tratamiento.

4. Un plan de tratamiento individualizado es aquel que se adapta a los cambios de estado físico y cognitivo que se producen a medida que la enfermedad progresa.

5. Como en otras áreas de la salud, la odontología aún está lejos de este ámbito de la atención geriátrica. Es un reto que ya está en la arena sanitaria.

¿Seremos capaces de afrontarlo?

Principios para la restricción física de un paciente anciano con demencia

1. Necesaria para la seguridad y efectividad del tratamiento.

2. Nunca como castigo del paciente o por conveniencia del staff.

3. Usar la alternativa menos restrictiva.

4. No debe causar el más mínimo trauma físico ni psicológico al paciente.

5. Los beneficios del tratamiento deben justificarla.

6. Debe existir un “consentimiento informado” para el tratamiento odontológico y para la restricción física.

7. El tipo de restricción debe ser elegida en función del plan de tratamiento.

8. El equipo humano odontológico debe estar adiestrado para este tipo de actividad.

9. La necesidad de la restricción debe estar claramente documentada, incluyendo el tipo, la duración y la razón/es de su uso.


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