?

+

Arbeid en bevalling

+

Arbeid

= pijnlijke, regelmatige uteruscontracties meer dan om de 10 minuten. progressieve cervicale verstrijking en

ontsluiting indaling van het voorliggende deel

Arbeid

= Proces dat leidt tot expulsie van de foetus uit de uterus

= gevaarlijkste moment in je leven

Ontstaan van arbeid

• Welke factoren spelen een rol? – Mechanisch: Rek van de uterus

• Meerling, polyhydramnios

– Humoraal- biochemisch • Oestrogenen • Prostaglandines • Oxytocine • Progesterone • Catecholamines • CRH • ……………….

Bij mens precieze mechanisme onbekend

Momenteel ‘ placental clock

theorie’ met prikkels ( = stijging

CRH) vanuit foetus en placenta

Ontstaan van arbeid

• Welke factoren spelen een rol? – Mechanisch: Rek van de uterus

• Meerling, polyhydramnios

– Humoraal- biochemisch • Oestrogenen • Prostaglandines • Oxytocine • Progesterone • Catecholamines • CRH • ……………….

Bij mens precieze mechanisme onbekend

Momenteel ‘ placental clock

theorie’ met prikkels ( = stijging

CRH) vanuit foetus en placenta

oxytocine

• Productie neurohypofyse – Moeder – Kind

• Ook productie in decidua • Werkt via receptor • Op einde zwangerschap meer receptoren • Stimuleert aanmaak prostaglandines • Fysiologisch enkel stijging bij uitdrijving (Ferguson

reflex)- niet bij ontsluiting • Gebruikt bij inleiding • OOK ROL IN HERSENEN “KNUFFELHORMOON”

– Foute naam: versterkt ook negatieve emoties

Wanneer aanbieden?

• Regelmatige pijnlijke contracties • Vruchtwaterverlies • Bloedverlies • Verminderde kindsbewegingen • “ongerust”?

Begin van de arbeid?

• Moeilijk objectief te bepalen = continuüm • “tekenen”, slijmprop = “show” • ROM: breken van de vliezen • pijnlijke regelmatige contracties

Valse arbeid

• Pijn = subjectief • Braxton-Hicks = voorweeën,oefenweeën • voorbereiding: “prenatale oefeningen”

3 voorwaarden

• Powers • Passage • Passenger

• Krachten • Kanaal • Kind

Passage / Kanaal

Benig =Bekken

• Ingang • Midden • Uitgang

ingang

Bekkeningang

• Linea innominata, promontorium, symfyse • Anteroposterior: conjugata vera 11 cm • Dwars: diameter transversa: 13 cm

VERA

OBSTETRICA

midden

bekkenmidden

• Bijna een cirkel • Voorachterwaarts en

dwars ongeveer gelijk: 11 cm

uitgang

Bekkenuitgang

Bekkenuitgang

• Atypische ruit • symfyse, ramus inferior ossis pubis,

tuberositas ischiadica

Bekkenuitgang

• distantia ischiadica: 11 cm

Relaxine

• Verweking sacro-iliacaal en symfyse = verwijding = bekkeninstabiliteit

Bekkenas

Virtuele lijn die centra verbindt

baringskanaal

Objectief beoordelen?

RX pelvimetrie

CT pelvimetrie

MRI pelvimetrie

Hoever staan we: vlakken van Hodge

• 1: bovenrand symfyse • 2: onderrand symfyse • 3: spinae ischiadicae • 4. punt coccyx

Buiten nederland en vlaanderen

• Aantal cm boven of onder spinae

Weke baringskanaal

• Cervix • Vagina • Bekkenbodemspieren • bindweefsel

Cervix

• Rijpen • Verstrijken • Ontsluiten

Cervix

VERWEKEN

• Verweken: - collageen

- dermatinesulfaat

- hyaluronzuur

= rijpen

Cervix: verstrijken

Cervix ontsluiten

Kunstmatige splitisng, gebeurt simultaan

partogram

Cervixscore: Bischop

Score 0 1 2

Ontsluiting 0 cm 0-2 cm > 2 cm

Verstrijking (cervixlengte) >2.5 cm 1 –2.5 cm < 1 cm

Consistentie cervix Hard Medium Week

Positie cervix Posterior Centraal Anterior

Indaling -3cm -2 cm <- 2 cm

Bishopscore

> 7 = rijp

Weke baringskanaal

• Cervix • Vagina • Bekkenbodemspieren • bindweefsel

Bekkenbodem

• Musculus levator ani: musculofasciale steun

3 voorwaarden

• Powers • Passage • Passenger

• Krachten • Kanaal • Kind

Powers

• Uterus • Buikpers

Buikpers

• Buikwand • Reflex bij druk op blaas of rectum • + relaxatie bekkenbodem

Powers

• Uterus • Buikpers

Samenwerking tussen de spiercellen

• Uterus vormt een syncytium: alle cellen trekken tegelijk en geordend samen

• Connecties via “ gap

junctions” • “pacemaker” in de

tubahoeken

Gap junctions

Weeen en voorweeen

• Voorwee= Braxton Hicks= deel van uterus, geen gecoordineerd geheel

• Wee = regelmatig en gecoordineerd

Retractie = brachystase

• Bovenste deel uterus: myocyten verkorten ontstaan “onderste uterussegment” en

retractiëring

Caldwell en Moloy

• Gynaecoide • Androide • Antropoide • Platypelloide

Diepe dwarsstand

OP positie

Obstructie

The passenger

• Het kind

Het kind: de ligging

• Lengteligging 99 % Hoofd: 95 %

Stuit: 5 % • Dwars: 1 % • Afgeweken: zzz

Hoofdligging

naar diepst ingedaalde deel • achterhoofd = occiput = 95 % • kruin = vertex • voorhoofd = brow • aangezicht = face • wandbeenligging = parietal

houding

• Foetale hoofd t o v romp

flexie

deflexie

deflexieligging

Stand = “plaatsing”

= rotatie hoofd t.o.v. baringskanaal • Aanwijspunt = achterhoofd =

occipito = O kin = mento = M stuit = sacro = S • Richting: anterior = A posterior = P links = L = transverse=T rechts = R en tussenin: LA, LP, RA, RP

Occiput anterior

Stand

OLA

Ter info: Nederlandse systeem AaLv

Hoe stand bepalen? Pijlnaad, grote en kleine

fontanel

Maar eigenlijk ben je aan het gokken

Fetal Head Position in Labour

DOP

LOT ROT

DOA

ROA

ROP

LOA

LOP

450 450

Correct 71%

Incorrect

Instrumental Delivery n = 51

Labour n = 496

Incorrect 34%

Not defined 33%

Correct 33%

Schedel: botten, suturen, fontanellen

Diameters hoofd

• suboccipito-bregmatica:: 9.5 cm

• suboccipito frontaal: 10 cm

• occipitofrontaal: 11.5 cm • mento-occipitaal: 13.5

cm-grootste • submento-bregmatisch:

9.5 cm • Bipariëtalis: 9.25 cm • bitemporalis: 8 cm

Diameters hoofd

Synclytisme

= sutura sagittalis halverwege promontorium- symfyse

Kinderschedel

• Aanpassing vorm = moulage • oedeem = caput succedaneum

Kinderschedel

Caput succedaneum Cefaalhematoom

Duur van de arbeid

• P0: 12 uur • P1: 8 uur arbitrair

Mechanica van de geboorte • indaling • flexie • interne spildraai • extensie • restitutie • externe spildraai • schouderrotatie • geboorte corpus

Indaling

• BBBI beweeglijk boven bekkeningang • BIBI beweeglijk in bekkeningang • VIBI vast in bekkeningang

Indaling

Restitutie = alignatie met schouders

Externe rotatie (spildraai) en restitutie

schouders

• Eerst voorste • Daarna achterste

Expulsie van de placenta

Historisch

Dirty Duncan Schone Schultze

Wat we echt weten over bevallingshoudingen

Is bitter weinig, veel opinie, “ervaring”, self fulfilling prophecies

Cochrane [1] Bloedverlies

• RR bloedverlies staand vs. liggend/lithotomie: 2.96 [ 1.37, 6.37 ]. • RR transfusie staand vs. liggend/lithotomie: 1.66 [ 0.70, 3.94 ]. • RR bloedverlies kruk (hurken) vs. liggend/lithotomie: 2.43 [ 1.24,

4.79 ]. • RR transfusie kruk (hurken) vs. liggend/lithotomie: 2.02 [ 0.18, 22.18

]. • RR bloedverlies bal/kussen vs. liggend/lithotomie: 1.00 [ 0.54, 1.88 ]. • RR bloedverlies bevallingsstoel vs. liggend/lithotomie: 1.90 [ 1.37,

2.62 ]. • RR transfusie bevallingsstoel vs. liggend/lithotomie: 0.96 [ 0.91, 1.01

].

Haagdorens Michel 108

Cochrane [1] Staand/lateraal vs. liggend/lithotomie

• 4.28 min. kortere uitdrijving primiG (95% CI: 2.93 - 5.63 min.) • Minder OB/GYN nodig (RR 0.80, 95% CI 0.69 - 0.92) • Minder pijn (RR 0.73, 95% CI 0.60 - 0.90) • Minder episiotomie (RR 0.83, 95% CI 0.75 - 0.92) • Minder HR afwijkingen baby (RR 0.28, 95% CI 0.08 - 0.98) • Geen verschil: analgesie/anesthesie, tijdsduur multigravida,

keizersnede, 3e/4e graads perineale scheur, bloedtransfusie, manuele placentaverwijdering, ontevredenheid, Neonatale ICU admission, trauma baby, perinatale sterfte.

Haagdorens Michel 109

Cochrane [1] Kruk(hurken) vs. liggend/lithotomie

• Minder pijn (RR 0.70, 95% CI 0.53 - 0.94) • Minder episiotomie (RR 0.70, 95% CI 0.53 - 0.94) • Minder HR afwijkingen baby (RR 0.28, 95% CI 0.08 - 0.98) • Geen verschil: OB/GYN nodig, analgesie/anesthesie, tijdsduur

multigravida, keizersnede, 3e/4e graads perineale scheur, bloedtransfusie, manuele placentaverwijdering, ontevredenheid, Neonatale ICU admission, trauma baby, perinatale sterfte.

Haagdorens Michel 110

Cochrane [1] Bal/kussen vs. liggend/lithotomie

• 15.2 min. kortere uitdrijving (95% CI 7.5 -22.9 min.) • Minder OB/GYN nodig (RR 0.50, 95% CI 0.32 - 0.78) • Minder pijn (RR 0.73, 95% CI 0.60 - 0.90) • Minder 3e/4e graads perineale scheur(RR 0.72, 95% CI 0.54 to

0.97) • Minder HR afwijkingen baby (RR 0.28, 95% CI 0.08 - 0.98) • Geen verschil: analgesie/anesthesie, keizersnede, 1e/2e graads

perineale scheur, episiotomie, bloedtransfusie, manuele placentaverwijdering, ontevredenheid, Neonatale ICU admission, trauma baby, perinatale sterfte.

Haagdorens Michel 111

Cochrane [1] Bevallingsstoel vs. liggend/lithotomie

• Geen verschil behoudens > PPB.

Haagdorens Michel 112

Besluit Cochrane [1] Besluit

• Behalve verhoogde PPB werden geen nadelen aangetoond voor rechtstaande bevalling. Pijn, tijdsduur, episiotomie?

• Huidige EBM omtrent bevallingspositie is inconsistent. • Vrouwen moeten bevallen in de positie die voor hen het meest

comfortabel.

• Nadeel: bijna elke studie schat bloedverlies. Geen objectivering.

Haagdorens Michel 113

Sloan N.L., 2010 [2] Bloedverliesmeting

• Objectief heeft 10,55% van de vaginale bevallingen PPB. • Visueel heeft 7,23% van de vaginale bevallingen PPB heeft. • Gemiddeld 149-548 ml PPB.

Haagdorens Michel 114

Otigbah C.M., 1998 [3] Onderwaterbevalling vs. liggend

• 90 min. kortere arbeid (95% CI 31 -148 min.) • Minder pijn en analgesie gebruik. • Minder perineale trauma primiG. • Meer perineale trauma multiG. • 5x Minder episiotomie. • Minder PPB bij multiG. (1183 ml bloedverlies waterbevalling vs. 617

ml) • Meer PPB bij primiG (500ml vs. 800 ml). • = Postnatale infectie.

Haagdorens Michel 115

1. Gupta, J.K., G.J. Hofmeyr, and M. Shehmar, Position in the second stage of labour for women without epidural anaesthesia. Cochrane Database Syst Rev. 5: p. CD002006.

2. Sloan, N.L., et al., What measured blood loss tells us about postpartum bleeding: a systematic review. BJOG. 117(7): p. 788-800.

3. Otigbah, C.M., et al., A retrospective comparison of water births and conventional vaginal deliveries. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2000. 91(1): p. 15-20.

Haagdorens Michel 116

Bronnen