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Sedazione conscia in odontostomatologia

PROBLEMI GIURIDICIE MEDICO-LEGALI NELL’USODELLA SEDAZIONE CONSCIAIN ODONTOSTOMATOLOGIA

CHE COSA È L’ALLERGIA?

I MEZZI FISICI IN RIABILITAZIONE

ANALISI CLINICHEcitologia • immunometria • ematologia

RADIOLOGIA DIGITALEstratigrafie • ortopanoramiche

dentalscan • cefalometriemammografie a basso dosaggio • colonna sotto carico

FISIOTERAPIAelettroterapia • laserterapia

rieducazione motoria • riabilitazione ginnastica medica • posturale • tecar

CARDIOLOGIAelettrocardiogrammi • ecocardiogrammi

holter pressione • holter e.c.g.

ECOGRAFIA / ECOCOLORinternistica • cardiologia • tiroideamammaria • pelvica • flussimetria

testicolare • prostaticaecodoppler • ecocardiodoppler

DOPPLERarterioso • venoso

SENOLOGIAvisita clinico chirurgica

ecografia • mammografia

GASTROENTEROLOGIAgastroscopia • rettosigmoidoscopia

biopsia

OTORINO LARINGOIATRIAesami funzionali • audio • vestibolari

NEUROLOGIAe.e.g. • elettroencefalogramma

e.m.g. • elettromiografia

PROVE ALLERGICHEintolleranze alimentari

metodo SINDER TEST e EAV

PODOLOGIAcura affezioni del piede

OSTETRICIAmonitoraggio • corso pre partocorso assistenza all’allattamento

MEDICINA ESTETICAcentro specializzato per il dimagrimentocura dell’obesitàvalutazione composizione corporea • BIAterapia anticellulitecavitazione medicatrattamenti con vacum gym • mesoterapiaterapie sclerosanti • presso terapiaterapie di tonificazione dei tessuri muscolariterapie laser e luce pulsata per viso e corpoacido jaluronico iniettivobotulino • trattamento vitamine iniettivo • carbossiterapia

MOCesame densitometria ossea • esame massa magra emassa grassa

ODONTOIATRIAigene orale • conservativa • prevenzione per bambinisbiancamento dei denti • protesi • ortodonzia computerizzata • implantologiaimpianti a carico differito o immediato nuova tecnicahalf day tutti i tuoi denti dopo poche ore di intervento• innovativa tecnica per la sedazione cosciente

VISITE MEDICHEangiologia • chirurgiadermatologia • diabetologiadietologia • endocrinologiafisiatria • gastroenterologiaginecologia • medicina interamedicina legale • neurologiaoculistica • ortopediaotorino • pneumologiapsicologia • urologia • epatologia

MEDICINA ED IGIENE DEL LAVOROvisite mediche preventive e periodicheindagini diagnostiche e strumentalivalutazioni e misure ambientalisicurezza negli ambienti di lavorocoordinatore sicurezza in cantieremedico competente • RSPP

CORSI ON LINEprimo soccorso • antincendiorischio biologico • rischio chimico • rischio genericoRLS • aggiornamento corsi

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PROBLEMI GIURIDICIE MEDICO-LEGALI NELL’USO DELLA SEDAZIONE CONSCIA IN ODONTOSTOMATOLOGIA

«L a trattazione della pro-blematica medico-legaledella sedazione cosciente

con protossido d’azoto, sottende unadicotomia su cui snodare il ragiona-mento ai fini di una puntualizzazionedelle diverse figure operative chia-mate a svolgere il trattamento e laconseguente problematica giuridi-co-deontologica connessa al problemadella sedazione o meglio, connessaal trattamento odontoiatrico in sensopiù generale, in cui tale momentoapplica tivo si inserisce. Occorre dun-que subito specificare che incentreròla mia relazione sulla figura dell’odon-toiatra ed anche su quella del medico-chirurgo che abbia optato per l’iscrizioneall’albo profes sionale odontoiatrico,posto che per il medico chirurgo spe-cialista in odontoiatria non sussistanoproblemi che limitano la sua potestàd’intervento libero professionale. Leuniche limitazioni esistenti riguardanoinfatti l’ambito pubblico, ove per ac-cedere a concorsi ospedalieri occorrela specializzazione solo per le branche

di radio logia e di aneste-siologia. Era inevitabile chela legge n. 409/1985 creassedubbi sulla sfera dell’in-tervento terapeutico allor-chè, all’art. 2 usa una di-zione estremamente gene-rica ma che, se letta neigiusti termini, senzíaltroconsente di delineare queiconfini di possibilità d’in-tervento che devono carat-terizzare l’operato degliodontoiatri. Già agli alboridella istituzione del corsodi laurea, si auspicava chei futuri professionisti fos-sero forgiati con una im-pronta specialistica che con-sentisse, come già succede negliUsa, e in tutti i Paesi euro pei, digarantire una linea di condotta miratae, al contempo, ultra qualificata ed ilcorso di laurea, credo, è stato miratoin tal senso. È certo che l’ espressionelegislativa di tale attuazione teoricaera ben difficile da tradurre in pratica

ma anche se, in altriStati europei (Fran-

cia ad es.) la for-mulazione dellalegge è stata for-se più esausti vanei suoi riverberipratici, l’art. 2della 409/85 con-sente una pienaespressione della

fisionomia profes-sionale di questanuova figura d’ope-

ratore sanitario. Cer-to è che occorre farlo,cioè occorre stabi lire, intermini chiari e non vi-

ziati da interessi di parte, qualisono i precisi limiti d’intervento pro-

fessionale. A mio sommesso avviso il citato art.2 consente di far agire quegli spe-cialisti negli esatti termini operativiconsentendo un “range” di azioneatto al compimento di finalità cura-tive onnicomprensive di una reale e

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L’interesse degli odontoiatri verso la sedazione è molto elevato, ma spesso visono aspetti che “congelano”questo interesse. L’aspetto primario su cui gliodontoiatri vogliono avere informazioni e rassicurazioni è quello medico-legale. Ecco allora che pubblichiamo gli atti di un congresso, organizzato dall’ItalianSAD, svoltosi qualche tempo fa, in qui sono intervenuti il prof. Paolo Martini,allora direttore di scienze medico legali e criminologiche dell’Università diSiena, il dr. Luigi Falcone, allora Consigliere di Corte di Cassazione emagistrato presso il Tribunale di Arezzo.

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concreta attività e prescrizione far-maceutica che ovviamente non esor-biti la patologia distrettuale specifi-catamen te preposta all’interventoodontoiatrico. Ed in tali termini vainqua drata la sedazione cosciente conN2/O2: voglio subito premettere che ritengo non possano sussisteredubbi sulla possibilità di poter usarequesto tipo di sedazione da parte del-l’odontoiatra. Diversa mente argomen-tando si dovrebbe ritenere lecita lasola sedazione con i vecchi sistemi(cognac) il che pare ovviamente unassurdo. Trattasi di sostanza non in-duttiva di narcosi, alle dosi che vengonosomministrate automaticamente conflusso costante dalle moderne appa-recchiature, il cui effetto sedativo sirisolve entro 20 minuti, non è forierodi complicanze e quindi di rischi su-periori a quelli insiti in qualsiasi attivitàmedica, e certamente inferiori allastessa anestesia locale routinariamenteeffettuata dall’odontoiatra. Opinandoquindi la necessità ell’intervento del-l’anestesia per siffatto trattamento se-dativo, si dovrebbe a maggior ragioneritenere necessaria la presenza del-l’anestesista per qualsiasi anestesia to-pica, il che, in termini pratici, verrebbea costituire un vero e proprio sbarra-mento all’esercizio professionale. Sequindi I’odontoiatra è un operatoresanitario, come lo è per legge, e se lostesso ha la facoltà e la po testà dicurare, nei limiti delle malattie stoma-

tognatiche, non vedo motivi per iquali lo stesso non possa utilizzaretale sostanza se dativa il cui effettocentrale permane solo per pochi mi-nuti. Giova qui ricordare poi cometale sedazione non richieda l’inter-vento dello specialista in anestesio-logia, la cui figura è sancita giuridi -camente solo ai fini del concorso inpubblico ospedale ovvero nella pub-blica struttura. Vi è quindi un obbligodi specializzazione (per l’esercizio del-l’anestesia generale e della radiologia)solo indi retto, nel senso che tali atti(es. Rx) possono essere espletati aifini propri dell’esercizio professionale(privato) per il medico e quindi inanalogia per l’odontoiatra. In caso di-verso anche per ogni esame Rx di unsingolo elemento dentario si dovrebberichiedere l’intervento del radiologo.Tralasciando per ovvi motivi le carat-teristiche di tale tipo di anesteticoolatile credo che sia di mia competenzaillustrare i riflessi deontologici e giu-ridici connessi a tale specifica tecnicadi sedazione. Innanzitutto occorrerifarsi al particolare utilizzo di taletipo di sedazione in quanto ritengoche per particolari ca ratteristichefarmacologiche e le proprietà d’azio-ne il protossido d’azoto vada essen-zialmente usato nei pazienti non col-laboranti cioè in quei particolarisoggetti “odontofobici” che comu-nichino all’odontoiatria la loro ap-prensione e pongano in essere rispostenervose locali (spasmi), che impedi-scono l’attuazione della terapia pro-grammata. Premesso ciò, e valutatal’opportunità di eseguire la sedazionecon N2/O2, l’odontoiatra dovrà at-tenersi a quelle regole comporta-mentali che dovrebbero sempre im-prontare la attività sanitaria quandoquesto si caratterizzi e si qualifi chiper atti che sono estranei alla quoti-diana routine, come può apparire ecome è in realta, la sedazione conprotossi do. In tali evenienze infatti èindispensabile che l’odontoiatra per ilsereno dispiegarsi della sua attivitàproceda a racco gliere un’anamnesi lapiù accurata e mirata possibile, cer-can do di evocare tutte quelle particolaripatologie che possano costituire ancheun pur minimo rischio, effettuandocioè uno screening di pazienti finalizzatoall’eliminazione di quei sog getti por-tatori di controindicazioni relative oassolute a tale intervento.

TRA LE CONTROINDICAZIONIPOSSIAMO CITARE: • Stenosi nasale uni o bilaterale

che comporti grave difficoltàrespiratoria o formeinfiammatorie omalformazioni anatomiche delsetto nasale tali da ostacolareo impedire la pienarespirazione nasale;

• Le malattie cardio-respiratorieche eomportino una bassasaturazione emoglobinica diO2;

• Gravide al I° trimestre; • Malati di mente non

collaboranti; • Pazienti in giovane età che

non possono offrire utilecollaborazione.

Tale selezione oltre a limitare al minimiola possibilità di rischio consente di ot-tenere un’effetto ottimale per la pienacollabo razione del paziente, indi-spensabile per una buona riuscitadel trattamento.Allorchè l’odontoiatraavrà valutato che sussistono le condi-zioni per attuare tale trattamento, sidovrà procedere ad una informazionesu quanto il sanitario intende eseguireai fini della evocazione di un consensoche possa legittimare l’intervento me-dico. È appena il caso di ribadireche qualsiasi intervento diagnosti-co-terapeutico non può esulare dauna preliminare esaustiva informa-zione e dal conseguente esplicito con-senso del paziente all’atto stesso, e ciò in forza non solo e non tanto dinorme etiche o deonto logiche quanto diespliciti dettati costituzionali (art. 32). Diversamente occorre procedere nelcaso che il consenso non possa esserevalidamente prestato (incapaci o minorid’età). In tali frangenti l’informazionedovrà essere fornita a chi esercita lapatria potestà, che dovrà esprimere unconsenso inderogabile: ovvio è che ladecisione negativa in tal caso, precludeogni possibilità d’intervento che peròsi ergerà come momento imprescindi-bile allorchè si verserà in uno stato dinecessità, cioè in una situazione clinicala cui immediata drammaticità rendeineludibile prestare la propria assistenzaanche in assenza di un valido consenso(casi di rarissima evenienza pratica).Vorrei soffermarmi ancora sul con-senso che si erge sempre più comeproblema deontologico emergente,

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forse perchè trascurato per troppotempo data la considerata (a torto)irrilevanza della decisione del pa-ziente. È bene, infatti, che tale consensovenga fornito in maniera esplicita eche lo stesso sia magari trascritto performalizzare un momento di coesionedel rapporto medico-paziente, forma-lizzazione scritta che se non ha unvalore discriminante in assoluto, rap-presenta pur tuttavia una prova certadi diligenza e quindi un momento dimaggior sicurezza per il sanitario. Sem-pre a proposito del consenso giovaqui ricordare che il consenso libera-mente prestato può essere revocato inqualsiasi momento e quindi anche du-rante il trattamento con protossido che,quale “sedazione cosciente”, presumenon solo e non tanto la volontà del pa-ziente che vi si sottomette, quanto lapossibilità di esprimere validamentein qualsiasi momento, in considerazionedel mantenuto stato di coscienza, lavolontà di sospensione dello stesso.Altro momento di chiarimento si im-pone a proposito dello strumentario,sia tecnico che rianimatorio direttamentecollegato all’esercizio dell’attività odon-toiatrica. Non si può certo inquadrareil problema dell’uso del protossidod’azoto e le relative responsabilitàdell’odontoiatra in termini assoluti,anche in tale specifico frangente oc-corre collegarsi ai più generici con-cetti di colpa e responsabilità pro-fessionali così come per consolidatadottrina si usa argomentare. Eccodunque che si può affermare che ilprocedere ad una pratica anestesiologicasenza le dovute accortezze di sommi-nistrazione e, soprattutto, in assenzadello strumentario (farmacologico mec-canico) rianimatorio, certamente con-figura una condotta omissiva integrantegli estremi della negligenza. Occorrequindi che l’odontoiatra sia in gradodi fronteggiare le eventuali complicanzee per far ciò occorre che sia adeguata-mente fornito sotto il piano tecnico -strumentale (che dovrà possibilmenteattuarsi con strumentario affidabile esicuro) per il controllo continuo deimomenti clinici più significativi (polso,pressione, ecc.); occorrerà avere a por-tata di mano l’indispensabile corredorianimatorio per uno studio odontoia-trico, quale pallone di Ambu, bombolad’ossigeno, cortisonici, ecc. Breveinciso occorre fare a proposito dellaresponsabilità dell’odontoiatra nel caso

delle cosiddette reazioni idiosincrasiche,ovviamente connessa alla dimostrazionedella messa in atto di tutti i possibili etempestivi rimedi terapeutici, anchese non dimostratisi utili. La giurisprudenza è difatti concorde(o pressochè tale) nel riconoscerel’estrema aleatorietà della condottaprofessionale, considerando del tuttoimpreviste ed imprevedibili tali si-tuazioni, e perciò non imputabili a condotte col-pose del sanitario, sempre che lo stessopossa dimostrare: 1) la tempestività

d’intervento; 2) la adeguatezza dei presidi

terapeutici posti in essere. Ma forse, così facendo, dilato troppola problematica, entrando nel campodella responsabilità anestesiologica esconfinando dai termini propostimi.

TEMPI DI DIMISSIONE Una importante cautela cui l’odon-toiatra si dovrà attenere dopo avereseguito una sedazione cosciente conNO2/O2, e cioè al tempo di dimissionedall’ambulatorio del paziente. È unproblema di non marginale importanzain quanto se un ipotetico evento dannosocolpisce il paziente al di fuori del-l’ambiente ambulatoriale (incidentestradale, investimento), lo stesso po-trebbe essere direttamente connessoad una condotta colposa del sanitarioche non ha ben valutato le condizionipsico-fisiche del paziente dirnettendoloanzitempo, o in condizioni non idonee.È evidente che occorre accertare l’ef-

fettivo nesso causale tra il fatto lesivooccorso e la condizione psico-fisicaconseguente all’anestesia, ma è con-sigliabile, nei casi di somministrazionedel sedativo, trattenere il paziente sinoal completo ripristino delle condizionipsichiche ottimali e ciò per non incor-rere, così come sembra orientata lagiurisprudenza, in ipotesi di responsa-bilità colpose. Occorre quindi stabilire cosa si intendaper rispristino delle condizioni psi-co-fisiche; per far ciò occorre attenersia due principi di condotta, e cioè: • la durata dell’effetto farmaco-

logico dell’anestetico usato; • un esame del paziente, che

possa offrire la certezza diuna affidabile dimissione.

Riguardo al punto sub 1) mi sembrautile citare 2 sentenze della Corte diCassazione, la cui concettualità espressaè in gran parte sovrapponibile alla pro-blematica in oggetto. Entrambe si col-legano alla responsabilità dell’ane-stesista riconoscendo la colpa delsanitario in riferimento ad una man-cata “effettiva assistenza al pazienteper tutto il periodo in cui l’anesteticoesplicò la sua azione” ritenendoloquindi responsabile per una compli-canza ipotensiva insorta nel periododella durata d’azione dell’anestetico(il collegio perimetrale stimò la duratadegli effetti dell’anestetico da marcainadi 5-6 h; la seconda sentenza riguardainvece complicanze convulsive insorte a se-guito di una somministrazione dimepivacaina (carbocaina) con rico-

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noscimento della responsabilità del-l’anestesista per “omessa sorveglianzadel paziente” (Cass. Pen. IV Sez. 22novembre 1985). A questo punto vorrei concludereribadendo che l’odontoiatra è pie-namente legittimato ad usare la se-dazione con NO2/O2 essendo tecnicache pienamente rientra nelle man-sioni operative previste dall’art. 2della legge n. 409/1985, sottolineereiperò l’estrema prudenza ed accor-tezza che devono improntare l’ope-rato dell’odontoiatra che si accingead eseguirla, e soprattutto non vorreiaver ingenerato un’eccessiva sicu-rezza operativa foriera sempre dirischio o complicanze. Preferisco invece concludere, ammo-nendo a cautela e al massimo rigoreoperativo, con le parole di una sen-tenza della Corte di Cassazione IVsez. pen. del 4 novembre 1983 in cuisi riconosce la responsabilità del medicoanestesista e dell’infermiere che avevaproceduto con un’anestesia con pro-tossido d’azoto ed avevano erronea-mente invertito il tubo del protossidocon quello dell’ossigeno, ammonirecioè al massimo rigore operativo edeseguire la sedazione con strumentariadatti ed affidabili, non demandare lapratica al personale infermieristicodello studio e ricordare di aver semprea pronta disposizione la idonea ap-parecchiatura di pronto interventorianimatorio per fronteggiare im-previsti e complicanze. Termino dun-que invitando alla massima calma esicurezza nell’operatività dell’odonto-iatra, calma e sicurezza che non devonoperò sfociare in superficialità, ricor-dando che oltre la responsabilità, inquesto momento, sugli odontoiatri,grava anche il pesante fardello del ri-conoscimento di una pari attività ope-rativa (nei limiti giuridicamente sancitidalla 409/1985), che deve essere vistacome momento di stimolo e di con-fronto a suggellare una fisionomia pro-fessionale specialistica e qualificata.Se poi si volesse considerare neces-sario, ai fini di un più sicuro dispie-garsi dell’esercizio libero professio-nale, l’intervento dell’anestesista,questo allora dovrebbe essere pre-sente sempre e comunque per ognitrattamento anestetico locale (benpiù rischioso), ma ciò costituisce amio avviso solo un esasperato ga-rantismo, non necessariamente fo-

riero di risultati migliori.»

LA CORRETTA VALUTAZIONE DELL’ANSIA È un requisito essenziale per poterintervenire in maniera adeguata allenecessità del paziente. L’obiezionemossa sottolinea il fatto che i criteri divalutazione della collaborazione omeno del bambino non sarebbero benspecificati. Nel valutare la collabora-zione di un piccolo paziente, uno degliaspetti principali, che si rifà a criteridi sicurezza, è che questi stia sedutotranquillamente con la bocca aperta.Alcuni studi evidenziano che il bambinoseduto sulla poltrona con le nocchebianche e le palpitazioni cardiache,potrebbe divenire in seguito un indi-viduo che rifugge le cure odontoiatriche.La maggior parte dei bambini si adattaperfettamente alle sedute odontoiatrichedopo alcune esperienze, acquistandofamiliarità con gli strumenti, il personalee le procedure. Tuttavia i bambiniche hanno avuto esperienze negativesono maggiormente esposti al rischiodell’ansia e ad un possibile sviluppodella fobia odontoiatrica in età adulta.Gli sforzi dei ricercatori (psicologi edodontoiatri) nel definire un criterio dimisurazione dell’ansia, devono quinditener conto sia della validità dellostesso che dell’effettiva possibilità divenire applicato. La difficoltà di stabilirei criteri di valutazione che orientinoalla scelta del solo approccio psicologicoo a quella della sedazione, ha limitatola possibilità di confrontarne l’efficacia.Sarebbe poi opportuno considerare an-che la necessità di criteri di valutazionedell’ansia del dentista in relazione altempo che egli deve impegnare nelsupportare un paziente difficile. L’averidentificato le modalità per stabilire ilcomportamento non collaborante diun paziente e le relative tecniche diintervento non devono però esimeredal perseguire interventi di prevenzionedella paura.

LA PAURA ED IL COMPORTAMENTO DEL DENTISTA La paura è definita dall’espressioneverbale di dolore o disagio, dal-l’espressione comportamentale difuga dal trattamento o interferenzacon esso, dall’eccitazione motoriache accompagna un’esperienza stres-sante. Queste tre diverse espressioni

non si manifestano necessariamenteinsieme e sono diverse da persona apersona e a seconda dell’età. Nelpiccolo paziente, ad esempio, l’espe-rienza soggettiva della paura può portaread attendersi un dolore maggiore conconseguente impedimento delle curee spiacevoli reazioni, quali una sudo-razione copiosa o palpitazioni cardiache.Il problema del dentista a questopunto è quello di ottenere un atteg-giamento collaborante che permettail corretto svolgimento delle cure,mentre l’anestesista o il chirurgoorale devono solo utilizzare gli indiciclinici per determinare il grado disedazione e analgesia richiesti. Ilproblema della madre è quello di su-perare l’imbarazzo per l’atteggiamentoagitato o distruttivo del figlio. I genitoriaffetti da fobia odontoiatrica, co-municando attraverso messaggi nonverbali la loro stessa agitazione, pos-sono aspettarsi un comportamentonon collaborante da parte del figlio.Quindi, per intraprendere un interventoappropriato, è importante considerareuna vasta gamma di elementi.

CRITERI DI VALUTAZIONECOMPORTAMENTALE Scale di misurazione che utilizzanol’osservazione indipendente del com-portamento dei bambini durante lecure sono disponibili per bambini di36 mesi di età, in età pre-scolare e inetà scolare. La valutazione compor-tamentale volta a determinare il bi-sogno di un certo livello di sedazioneo analgesia, include anche l’ostruzionedelle vie aeree, la disposizione a soffrireil solletico, il comportamento duranteil gioco, una scheda di controllo deicomportamenti e scale di valutazioneglobale. Queste scale hanno un diversogrado di validità e la scelta degli stru-menti è stata effettuata basandosi sulgrado di precisione inerente alla quan-tificazione parametrica o ai bisogni dichi le valuta. Per esempio, il test delsolletico si è rivelato un metodo facilee veloce per prevenire l’uso da partedel dentista di anestetico locale inbambini dai 6 ai 14 anni. È statoinoltre osservato che i bambini cheevitano i giocattoli odontoiatrici insala d’attesa, presentano poi maggioriproblemi comportamentali durantele procedure; questo fatto può essereutile per valutare adeguatamentel’importanza del periodo di attesa,

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inteso come seduta di osservazione.È stato anche riscontrato che l’intera-zione madre-bambino nel periodo pre-cure è da mettere in relazione con lostress del bambino. Si sono anchelevate voci in favore della praticitàdelle scale dicotomiche, rispetto ametodi più sofisticati di registrazionedelle osservazioni, che includono an-che videotape. Lindsay e Robenshanno sottolineato l’importanza chel’identificazione dell’atteggiamentonon collaborante avvenga mediante unmetodo semplice. Alcuni ricercatori,tra cui Weinstein, Melamed ed i lorocollaboratori, preferiscono registraresu videotape l’intero processo d’inte-razione dentista-bambino, in modo dafare una valutazione più precisa sullecomplesse catene comportamentali chepossono far luce sulle relazioni causa-affetto. Con tale metodo per esempio,

si è potuto verificare che le urla sonoprecedute da manifestazioni di stressnon verbale che segnalano l’incapacitàprogressiva a restare in silenzio. Lascelta di criteri di misurazione diversil’uno dall’altro, ostacola però la pos-sibilità di confronto.

RISULTATI PSICOLOGICI Ricercatori hanno compiuto notevolisforzi per analizzare l’eccitabilitàpsicologica del bambino, visto il cre-scente interesse per la ricerca sul-l’interazione farmacologica e psico-logica. L’eccitabilità psicologica vienesempre alterata dalla somministrazionedi un narcotico e lo stato di eccitazionespesso influenza la risposta del pazientealla sedazione. Pazienti con aumentodel ritmo cardiaco e sudorazionepossono essere indotti ad etichettarele proprie emozioni come paura. Il

continuo monitoraggio del paziente èessenziale durante l’uso della sedanal-gesia. La tecnica del biofeedback hareso il monitoraggio dello stress psi-cofisiologico (incluso ritmo deI polso,respirazione, sudorazione) poco costoso,inoltre non interferisce nei trattamentidi routine. Le precedenti ricerche sulmonitoraggio fisiologico durante lecure odontoiatriche routinarie, risalgonoper lo meno al 1958, quando Lewis eLaw dimostrarono che la frequenzacardiaca era un criterio di valutazionevalido e utile per rilevare lo stress pas-seggero durante lo svolgimento dellecure. La differenza nelle variazioni difrequenza cardiaca nei bambini senzaalcuna esperienza odontoiatrica, rispettoa quelli già avvezzi alle cure dentistiche,ne è la riprova. La frequenza cardiacariflette infatti l’adattamento pro-gressivo nel corso delle sedute ed èla linea di demarcazione tra le pro-cedure ad alto e a basso livello distress. Una decelerazione della fre-quenza cardiaca (comunque indicativadi un’elaborazione di informazioni)durante l’osservazione di un pazientemodello che veniva sottoposto ad ane-stesia locale, correlata all’informazioneottenuta, provocò la diminuzione del-l’agitazione durante lo svolgimentodelle cure. L’indice di sudorazionedi Palmer è stato utilizzato per distin-guere i piccoli pazienti preparati adaffrontare le cure da quelli impreparati.È stato anche rilevato che la frequenzarespiratoria variava nel corso dei trat-tamenti volti ad addestrare il pazienteal controllo della respirazione. I livellidi cortisolo nella saliva e nel plasma,invece, hanno dato risultati inconsistentiai fini di stabilire la necessità di anestesiagenerale.

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L’allergia è una malattia delsistema immunitario. È caratterizzata da reazioni

eccessive provocate da particolarianticorpi (reagine o IgE) nei con-fronti di sostanze abitualmente in-nocue come, ad esempio, pollini,acari o bigiotteria.

LE CAUSE DELL’ALLERGIA L’allergia è una malattia determinatanon solo da fattori genetici, ma an-che da fattori ambientali come, adesempio, l’inquinamento dell’ariaed il fumo (anche passivo) di siga-rette. In certi casi, è stato dimostratoche forme allergiche derivano daun eccesso di pulizia, poiché unambiente (o cibo) eccessivamente“sterilizzato” non è salutare per ilsistema immunitario, che divienepiù pronto allo sviluppo di allergie. Inoltre, una dieta a base di grassipolinsaturi quali sono gli oli vegetalisembra dare predisposizione al-l’atopia. Infine anche le infezionirespiratorie virali possono facilitarel’insorgenza di allergie.

COME SI MANIFESTA? Le allergie sono caratterizzate dauna risposta infiammatoria, localeo sistemica, agli allergeni. I sintomilocali tipici sono: � rigonfiamento della mucosa na-

sale, starnuti e scolo liquido(rinite allergica);

� arrossamento e prurito della con-giuntiva oculare (congiuntiviteallergica);

� irritazione e broncocostrizionedelle vie aeree inferiori (asma);

� eczemi, orticaria (dermatite dacontatto);

� disturbi gastroenterici (meteorismo,coliche addominali e stipsi).

Nei casi più gravi o in assenza ditrattamento, potrebbe svilupparsianche lo shock anafilattico.

DIAGNOSILa diagnosi dell’allergia può essereeffettuata attraverso test in vitro oin vivo. I principali test in vitro si effettuanoattraverso un prelievo del sangue,

diretto a verificare il numero delleIgE (gli anticorpi delle allergie)presenti nell’organismo. In parti-colare il dosaggio delle IgE speci-fiche (RAST) serve a valutare quan-te IgE contro una determinata so-stanza (un polline ad esempio) cisono nel sangue. Il dosaggio delleIgE totali (PRIST) serve, invece, avalutare il numero complessivo ditali anticorpi. Un livello elevato diIgE nel sangue orienta verso lapresenza di un’allergia.Per quanto riguarda la diagnosi invivo, per valutare l’eventuale pre-senza di allergie respiratorie, si puòeffettuare il “Prick-test”. Con taleindagine si fa entrare in contattouna minima quantità di allerge-necon la cute lievemente scarificatadel paziente grazie all’ausilio diparticolari lancette dalla punta moltopiccola. Se il paziente ha anticorpiIgE attivi contro un determinatoallergene si osserverà una reazionedi gonfiore localizzato con con pru-rito (pomfo) in corrispondenza dellasostanza cui è allergico il paziente.

CHE COSA È L’ALLERGIA?

La diagnosi della dermatite atopicaviene eseguita attraverso i “Patch-test”. Sulla parte alta del dorso delpaziente si applicano degli specialicerotti contenenti le sostanze aller-geniche sospette (apteni). Il testviene interpretato dopo 72 ore dal-l’applicazione dei cerotti. Una rea-zione al Patch-test è da considerarepositiva nel caso in cui sia presenteeritema, edema e vescicole esclu-sivamente nella zona di applicazionedell’allergene.

ALLERGIA AL NICHEL Una forma molto diffusa di allergiaè quella al nichel, uno dei metallipiù diffusi nell’ambiente. Il nichelsi può trovare in molte leghe me-talliche ed oggetti “placcati” uti-lizzati nella vita di tutti i giorni,ma anche in numerosi alimenticome le verdure a foglia verde.Sintomi dell’allergia al nichel sono:dermatiti da contatto, orticaria ge-neralizzata e disturbi gastroenterici(dolore addominale e meteorismo).

TERAPIA La terapia ideale sarebbe l’allonta-namento definitivo dalla fonte del-l’allergia.T uttavia questa soluzioneè molto difficile da mettere inpratica (è praticamente impossibilenon respirare in primavera il pollineo trovarsi in una casa in cui manchila minima traccia di polve-re). Per-tanto, per le allergie respiratorie eal nichel sono efficaci i trattamentidesensibilizzanti specifici che sieseguono attraverso i “vaccini”.

Questi trattamenti mirano a far svi-luppare gli anticorpi IgG che bloc-cano l’antigene specifico prima chesi leghi all’IgE, prevenendo cosìl’insorgenza dei disturbi al-lergici.Oltre ai vaccini, nel trattamentodelle allergie farmaci utili sono gliantistaminici, i cortisonici, gli an-tileucotrieni, i cromoni, gli antico-linergici, i broncodilatatori e, incaso di shock anafilattico, l’adre-nalina. Questi farma-ci devono es-

sere utilizzati solo dopo aver con-sultato uno specialista perché un’as-sunzione in dosi sbagliate può ri-velarsi ininfluente o dannosa.

DOTT.SSA SONIA MUSUMECIMedico chirurgo

Specialista in Allergologia e Immunologia Clinica

Riceve tutti i venerdi presso il Centro Medico Arcidiacono

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CENNI STORICI

La fisioterapia non è un concetto mo-derno si ritiene infatti che già nel-l’antichità medici quali Ippocrate esuccessivamente Galeno utiliz zas serotecniche di massaggio, di terapia ma-nuale e idroterapia già nel 480 a.C. Ma anche la elioterapia era conosciutadagli antichi egizi e le cure termalirappresentavano per greci e romaniantichi una terapia insostituibile. Nel 500 a.C. circa, il fisico grecoAetus usava l’elettricitàbiologica animale (circa 70V), generatada una torpedine, per il trattamentodella gotta.Nel 1745, più di 2000 anni dopoAetus, i francesi Jallabert e Marat de-scrissero gli effetti dell’elettrostimo-lazione sulla contrazione muscolaredimostrando la loro utilità nella curadella neuroparalisi e dei reumatismi.

Nel 1786, l’italiano Galvani scoprìl’elettricità biologica del corpoumano e la terapia costante di correnteelettrica che essoproduce.Con lo sviluppo dell’Ortopedia duranteil diciottesimo secolo, si iniziò a curarela gotta e disturbi simili sviluppandoesercizi sistematici delle articolazioniche anticipavano i successivi sviluppidella fisioterapia.L’utilizzo su larga scala dell’elettro-stimolazione arrivò nel 1840quando il Guys’ Hospital di Londrala impiegò sistematicamente.Nel 1902 il francese Ludec progettòuno stimolatore di corrente diretta in-termittente, che fondò le basi per lamoderna terapia di corrente direttaintermittente a bassa frequenza.Alla base di un corretto percorso fi-sioterapico c’e sempre un’ accuratadiagnosi medica che consegue aduna approfondita visita.Solo così il medico è in grado di a) definire se la patologia in questione

rientra nel campo medico fisiote-rapeutico o se al contrario il pro-blema non è risolvibile con questemetodiche e bisogna ricorrere allachirurgia

b) individuare un obiettivo terapeuticorazionalmente raggiungibile (pur-troppo non tutti i problemi possonoessere risolti con una completa “restitutio ad integrum “come adesempio in conseguenza di gravitraumi sportivi o stradali).

c) impostare un corretto iter terapeuticoriabilitativo, rispettoso della sinto-matologia accusata dal paziente,caratterizzato da una serie di stepdi interventi con un aumento gra-duale delle sollecitazioni terapeu-tiche, fino al raggiungimento delrisultato prefisso.

In questo contesto tra le varie tecnicheterapeutiche, acquistano un’importanzafondamentale le terapie fisiche, che sonoin grado, specie nelle prime fasi delpercorso terapeutico, di abbattere ildolore e la flogosi dei tessuti lesionati.Lo scopo di questo articolo vuole es-sere meramente divulgativo/conosci-tivo, ma non mira a esercitare alcuna

critica, rispetto all’ utilizzo delle varieforme di energia fisica.Semmai, potrebbe rivelarsi utile adinformare gli utenti, quali possanoessere le aspettative terapeutiche, incoloro i quali si accostano a questaforma di terapia riabilitativa.La terapia fisica strumentale si basasull’impiego di calore, luce, elettricità,onde elettromagnetiche, ultrasuoniecc., per la cura di varie affezionidell’apparato muscolo-scheletrico. Nel corso di questa presentazione ver-ranno esaminate nel dettaglio, le formeterapeutiche di maggiore utilizzo nellapratica quotidiana, rispetto alle pato-logie in essere. Vanno peraltro premessialcuni concetti fondamentali

NON ESISTE UN MACCHINARIO MIRACOLOSO!!Gli strumenti che verranno presentatisono solo uno degli aspetti della me-dicina riabilitativa. Sono mezzi terapeutici da affiancarealle varie manovre e tecniche di terapiamanuale e di riabilitazione.

ENERGIE FISICHE: • Elettroterapia

miostimolanteantalgica

• magnetoterapia

• vibrazioni meccaniche ultrasuonionde d’ urto

• terapia elettromagneticadiatermia capacitivo-resistivaipertermialaserterapia

ELETTROTERAPIA

TENS La TENS terapia è la tecnica dielettroterapia più utilizzata in fisio-terapia, con finalità analgesico-antal-giche nella Terapia del Dolore, diestrema efficacia per il trattamento dimolte patologie neuronali, osteo-arti-colari, dei legamenti e dei tendini. La sigla TENS deriva dalle lettere

I MEZZI FISICI IN RIABILITAZIONE

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tatori di stimolatori cardiaci e pacemakero eventuali apparecchi acustici nonvanno portati durante il trattamento.

ULTRASUONI Gli ultrasuoni sono vibrazioni acu-stiche ad alta frequenza non percepibilidall’ orecchio umano. In campo tera-peutico gli ultrasuoni sono ottenutiin modo artificiale sfruttando la proprietàdi alcuni cristalli minerali sottopostiall’azione di un campo elettrico di cor-rente alternata di dilatarsi e comprimersiemettendo in questo modo vibrazioni. L’irradiazione ultrasonica genera, quindi,un micromassaggio di notevole intensitàagendo in profondità nei tessuti. Da questa vibrazione, urto e frizionedelle strutture cellulari e intracellulariviene generato del calore, infatti oltreche un effetto meccanico gli ultrasuoniesercitano anche un effetto termicoconseguente; inoltre, gli ultrasuoni

possono essere anche usati in immer-sione; la testina viene immersa in acquainsieme alla zona da trattare. Gli effetti terapeutici della terapia conultrasuono sono di effetto antalgico,rilassamenti dei muscoli contratti, azionefibrotica ed effetto trofico. La ultrasuonoterapia è indicata: morbodi Dupuytren, epicondiliti, sciatalgie enevriti in genere, periartriti scapolo-omerali (anche se sono presenti calci-ficazioni).Le controindicazioni interessano icasi di presenza di neoplasie, in vici-nanza dell’area cardiaca o di organisessuali, osteoporosi, flebiti in faseacuta, presenza di metalli di qualsiasigenere.

LASERTERAPIA La laser terapia consiste nell’utilizzareper scopo terapeutico nel settore dellafisioterapia gli effetti prodotti dal-l’energia elettromagnetica generatada due sorgenti di luce laser.(L.A.S.E.R. = Light Amplificationby Simulated Emission of Radiation) Come si svolge la terapia laser ? In breve e tecnicamente parlando pos-siamo scrivere che il flusso Laserpenetrando i tessuti provoca delle rea-zioni biochimiche sulla membranacellulare e all’interno dei mitocondriche inducono diversi effetti tra i qua-li:– vasodilatazione con conseguente

aumento del calore locale, aumentodelle richieste metaboliche cellulari,stimolazione neurovegetativa e mo-difica della pressione idrostatica in-tracapillare;

– aumento del drenaggio linfatico:l’ attivazione del microcircolo ac-celera il processo di trasformazionedell’ADP in ATP e del ricambioelettrolitico negli ambienti intra eextra cellulari.

La terapia del dolore è data dall’azioneanalgesica che viene indotta dall’au-mento della soglia della percezionedelle terminazioni nervose algotropee dalla liberazione di endorfine. L’effetto antiflogistico, antiedema, eu-trofico e stimolante è dato dall’aumentodel flusso ematico dovuto alla vaso-dilatazione capillare ed arteriolare. L’effetto di aumento dell’assorbimentodei liquidi interstiziali e conseguenteriduzione degli edemi è dovuto allamodifica della pressione idrostaticaintracapillare. I campi di applicazione della laserterapia :Artralgie di varia natura sia reumaticache degenerativa

Ulcere e piaghe ( riduce i tempi diguarigione )La laserterapia è indolore, non harischi e non è invasiva. Controindicazioni della laser terapia: gravidanza,epilessia e neoplasie. Oggi disponiamo di un laser multi-frequenza di altissimo livello, l’ Fp3system che peraltro non rappresentache una tappa nel percorso di studinell’ambito della laserterapia ad altacapacità di biostimolazione , tanto èvero che all’Università di Pisa è instudio e sperimentazione un laser pro-totipo a 5 fonti laser che potrà ulte-riormente migliorare la qualita’ deitrattamenti .Cosa ha in più il laser FP3 rispetto alNd:Yag? Il Laser FP3 è un laser multifrequenza,cioè caratterizzato da un fascio diluce laser in uscita con 3 lunghezzed’onda che permettono di avere trelaser in uno ad alta potenza e sono ingrado di garantire rispettivamente uneffetto antifiammatorio , un effettobiostimolante di superficie e un effettobiostimolante di profondità a livellodei tessuti biologici. L’alta energia che si riesce a trasferirein profodità ,con questa metodica, ab-brevia la durata delle sedute e riducei tempi di recuperoQuindi rispetto al Nd yag , l’FP3 sy-stem ha 1) Effetto antalgico più efficace e

rapido2) risoluzione dei processi infiamma-

tori3) riassorbimento di edemi4) assenza di rischio ustione5) Non operatore dipendente perché

il protocollo di trasferimento dienergia è gestito in automatico viasoftware

Le indicazioni della laserterapia FP3sono molto ampie , rappresenta infattiun valido aiuto per risolvere ogni pa-tologia delle parti molli (tendiniti,borsiti, lesioni muscolari) ma il fioreall’occhiello di questa tecnica sonole patologie del Rachide lombosacralee cervicale e in particolare le erniediscali e le discopatie in senso lato.

ONDE D’URTODEFINIZIONE DI ONDA D’URTO“Onda acustica sul cui fronte di avan-zamento la pressione si eleva dal livellodella P atmosferica fino a valori 100 –1000 volte superiori”

EFFETTI BIOLOGICI

EFFETTO DIRETTOIl trattamento con onde d’urto è statointrodotto in medicina già negli anni’80 e utilizzato nel trattamento dellacalcolosi renale. Le onde d’urto ve-nivano, e vengono, in questo casosfruttate per le loro caratteristiche fi-siche finalizzate alla frantumazionedel calcolo.

Successivamente la terapia con onded’urto è stata utilizzata con successoanche nel trattamento dei processicalcifici muscolari e tendinei. In questicasi si registra spesso un netto mi-glioramento clinico nella mobilità delsegmento cui non corrisponde analogamodificazione del quadro radiografico,che si modifica solo molto più tardi.

EFFETTO INDIRETTOAl passaggio dell’onda pressoria siformano delle microscopiche bolle digas che al sopraggiungere della suc-cessiva onda pressoria vengono colpitee implodono con la formazione dimicrogetti ad altissima velocità (doppiarispetto a quella del suono). Il processo di cavitazione che determinaneoangiogenesi (delle ESAF-ENDO-TELIAL STIMULATING ANGIOGE-NETIC FACTOR che provengono dallecellule endoteliali danneggiate e daifibroblasti), con conseguente aumentodella vascolarizzazione locale (che siha anche per vasodilatazione per l’azionedegli impulsi pressori sulle fibre sim-patiche che regolano il tono muscolaredelle pareti vasali). Si verifica, inoltre un effetto antiflo-gistico legato alla rimozione dei ca-taboliti e mediatori chimici dellaflogosi;si ha infine una riduzione del doloreper:

1) inibizione dei recettori specificiche determina una riduzione delleafferenze nocicettive

2) rilascio di endorfine

INDICAZIONIPATOLOGIE DELL’OSSO ( necrosiasettiche della testa femorale , osteo-condrosi, algodistrofie ), pseudoartrosie ritardi di consolidamento delle frat-turePATOLOGIE DEI TESSUTIMOLLI(tendiniti , pertitendiniti, ten-dinopatie inserzionali, tendinosi dellaspalla , spine calcaneari )

CONTROINDICAZIONILa terapia ad onde d’urto ha dellenette controindicazioni nel caso diinfezioni ossee, sulle cartilagini diaccrescimento e nei disordini dellacoagulazione. Inoltre vi sono dellecontroindicazioni relative come nelcaso di tumori ossei, in caso di gra-vidanza e nei portatori di pace-ma-ker. Altra controindicazione relativaè rappresentata da infiltrazioni corti-soniche recenti, poiché queste possonoalterare la risposta dei tessuti e ridurresignificativamente l’effetto biologicocellulare conseguente alla terapia.Particolare attenzione deve essereposta ai possibili effetti indesideratisui tessuti nervosi e vascolari, chepossono venire danneggiati dal trat-tamento stesso. La terapia ad onded’urto non deve essere quindi utilizzataa livello della colonna vertebrale, delcranio e del torace.Diatermia capacitivo - resistiva (TE-CARTERAPIA ) TECAR =trasferimento energetico ca-pacitativo e resistivo.Rientra nel campo delle termoterapieendogene.E’ una tecnica che stimola la produ-zione di energia dall’interno dei tessutibiologici attivando processi riparativie antinfiammatori

L’idea di trasferire energia ai tessutilesi è comune a molte terapie (laser,ipertermia ecc) MA TUTTE SOM-MINISTRANO ENERGIA DAL -L’ESTERNOLA TECAR RICHIAMA INVECECARICHE ELETTRICHE DA TUT-TO IL CORPO, SFRUTTANDO ILMODELLO DEL CONDENSATORE(cioè 2 conduttori - un generatore e iltessuto biologico, separati da un iso-lante ) DETERMINANDO UN AT-TIVAZIONE METABOLICA CONEFFETTO TERMICO ENDOGENOIl trattamento si basa sull’utilizzo diun ELETTRODO CAPACITATIVOSCHERMATO che determina unamobilizzazione di joni (carichi nega-tivamente ) nei tessuti sottocutaneipiù superficiali e meno densiELETTRODO RESISTIVO che de-termina una mobilizzazione di caricheverso le zone di maggior profondità eresistività ( matrice ossea e tessutimuscolari profondi)La Tecar impiega un’apparecchiaturache crea un campo elettromagneticoalternato che accumula e respinge lecariche elettriche libere, presenti sottoforma di ioni in ogni substrato biolo-gico, inducendo dall’interno le co-siddette correnti di spostamento, at-traverso il movimento alternato(500.000 volte al secondo) delle cari-che elettriche, sotto forma di ioni.Le correnti di spostamento produ-cono 3 tipi di effettiBiochimico: aumento dell’attività me-

tabolica, per incremento dell’attivitàdi scambio a livello della membranacellulare, con aumento della produ-zione di ATP. Questo si traduce inuna attivazione dei “sistemi cellularidi difesa e riparazione” compromessiin caso di patologia.Termico: per l’effetto Joule prodottodalle correnti di spostamento induceuna endotermia profonda e omoge-neamente diffusa.Meccanico: aumentando la velocitàdi scorrimento dei fluidi drena la stasiemolinfatica, un aumento della ossi-

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genazione dei tessuti, diminuzionedell’acidosi, riassorbimento dei liquidie cataboliti negli spazi intercellulari. I tre effetti si rinforzano a vicenda. Le indicazioni alla Tecarterapia sononumerose; fra le patologie o le con-dizioni nelle quali si sono ottenutibuoni risultati ricordiamo: le lesioni traumatiche di tipo acuto,i postumi di fratture, i deficit articolari,, la sindrome della cuffia dei rotatori,la tendinite rotulea, la cisti di Baker,la metatarsalgia, la tendinite del-l’achilleo, la gonartrosi, la rizoartrosi,la coxartrosi e le coxalgie, la cervi-calgia e la cervicobrachialgia, la lom-bosciatalgia, Controindicazioni della TECAR:neoplasie, gravidanza

IPERTERMIAForma di termo-terapia endogenache permette diportare i tessutibiologici a tem-perature moltoelevate (fino a43-44 ), ma allostesso tempo rie-sce a controllarel’intensità e laprofondità delcalore prodotto. E’ nata per la cura dei tumori, ma at-tualmente viene utilizzata anche nelcampo della patologia ortopedica. Quando si utilizza in campo ortope-dico, la temperatura cutanea massimaraggiungibile è di 42°E’ l’operatore che stabilisce la TEM-PERATURA CUTANEA SUPERFI-CIALE in base alle singole patologiein un range tra 38° e 42°

La temperatura cutanea superficialeviene controllata mediante un sensoretermico posto sulla cute.La temperatura dell’acqua nel bolus(che va da 37,5° a 41,5° ) è anch’essaimportante, per impedire il surriscal-damento degli strati superficiali deltessuto

Effetti biologiciVasodilatazione (aumento della tempe-ratura agisce a livello di microcircolo) Aumento del metabolismo basale dellecellule per aumento di velocità e nu-mero di reazioni chimiche e biochi-miche delle celluleAumento mitosi cellulariAumento della rimozione dei catabolitied essudatiAumento apporto di metaboliti e O2

Effetto antalgicoAumento soglia delle terminazioni ner-vose sensitiveAumento della eliminazione delle sostanzealgogene(bradichinina e istamina)MODESTO EFFETTO CELL KIL-LING ( la morte di cellule danneggiateproduce un rilascio di sostanze che de-

terminano un potente stimolo rigenerativo), importante nel trattamento delle pa-tologie del tessuto muscolo scheletrico,nel quale determina: Aumento flusso sanguignoAumento estensibilità del collagene (ci-catrici più elastiche)Aumento efficienza contrattile del mu-scoliDiminuzione rigidità muscolareDiminuzione dello spasmo muscolare:per aumento stimolo organi tendinei delgolgi che sono inibenti la contrazionemuscolare, e per la diminuzione dellafrequenza di scarico dei fusi neuromu-scolari, che sono responsabili con la lorofrequenza di scarico del tono muscolareDiminuzione degli infiltrati infiammatori,edema, essudatiDiminuzione del dolore Controindicazioni: cardiopatici, neiportatori di PM, in pazienti con K, nelleinfezioni acute, in gravidanza.

CRIOTERAPIAUso di tecniche atte a diminuire latemperatura corporea a scopo te-rapeutico.

Può essere:LOCALIZZATA (è quella che utilizzia-mo, soprattutto dopotraumi recenti, con ef-fetto positivo su doloreinfiammazione ed ede-

ma locale) GENERALIZZATA (nonusata in traumatologia/riabilitazione).

DOTT. MICHELE FALINOMedico chirurgo specialista

in medicina fisica e riabilitazione(riceve presso il CMA il Lunedì

e Giovedì pomeriggio)

CMA Srl - CENTRO MEDICO ARCIDIACONOwww.arcidiaconosrl.it - Via Prataporci, 52 - 00132 (Roma) tel. 06.2070889 sei linee R.A. - fax 06.20765709

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