Upload
umi-chusnul-chotimah
View
56
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME
Umi Chusnul Chotimah, S.Ked
PENDAHULUAN
• Sindrom gangguan pernapasan akut (Acute respiratory distress syndrome -ARDS) → manifestasi cedera akut paru-paru.Akibat sepsis, trauma, infeksi paru berat. Klinis :
1. Dyspnea, 2. hipoksemia, 3. Fungsi paru-paru ↓4. Infiltrat difus bilateral pada radiografi dada.
1. Udobi KF, Childs E, Touijer K. Acute respiratory distress syndrome. American family physician. 2003 Jan 15;67(2):315-22. PubMed PMID: 12562153. Epub 2003/02/04. eng.
PENDAHULUAN
• Koreksi tepat waktu dari kondisi klinis sangat penting untuk mencegah cedera lebih lanjut
• Komplikasi :1. Pneumotoraks2. Efusi pleura3. Pneumonia fokal
Kematian biasanya terjadi akibat kegagalan organ multisystem
1. Udobi KF, Childs E, Touijer K. Acute respiratory distress syndrome. American family physician. 2003 Jan 15;67(2):315-22. PubMed PMID: 12562153. Epub 2003/02/04. eng.
Definisi• Sindrom distres respiratorik akut ( ARDS )
Bentuk edema pulmoner yang menyebabkan gagal respiratorik akut dan disebabkan oleh ↑ permeabilitas membran alveolokapiler
• Definisi ALI : Sindrom inflamasi & peningkatan permeabilitas yang berhubungan dgn gambaran klinis, radiologis dan dapat terjadi bersamaan dengan hipertensi kapiler paru / atrium kiri
1. Udobi KF, Childs E, Touijer K. Acute respiratory distress syndrome. American family physician. 2003 Jan 15;67(2):315-22. PubMed PMID: 12562153. Epub 2003/02/04. eng.
2. Harman EM. Acute Respiratory Distress Syndrome 2012 [cited 2013]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/165139-overview.
3. Roy SK, Kendrick D, Sadowitz BD, Gatto L, Snyder K, Satalin JM, et al. Jack of all trades: Pleiotropy and the application of chemically modified tetracycline-3 in sepsis and the acute respiratory distress syndrome (ARDS). Pharmacological Research. 2011 12//;64(6):580-9.
Gandía Martínez F, Duque Medina JL, Andaluz Ojeda D, Martínez Gil I. Postoperative Acute Respiratory Distress Syndrome After Lung Resection. Archivos de Bronconeumología. 2007
Kriteria ALI Kriteria ARDSOnset akut Onset akut
Oksigenasi: rasio tekanan oksigen arteri terhadap konsentrasi oksigen inspirasi fraksional <300 mm per Hg (terlepas dari PEEP)
Oksigenasi: rasio tekanan oksigen arteri terhadap konsentrasi oksigen inspirasi fraksional <200 mm per Hg (terlepas dari PEEP)
Infiltrat paru bilateral pada radiografi dada
Infiltrat paru bilateral pada radiografi dada
Tekanan arteri paru-paru <18 mm per Hg atau tidak ada bukti klinis hipertensi atrium kiri
Tekanan arteri paru-paru <18 mm per Hg atau tidak ada bukti klinis hipertensi atrium kiri
Perbedaan ALI dan ARDS
Etiologi
Udobi KF, Childs E, Touijer K. Acute respiratory distress syndrome. American family physician. 2003 Jan 15;67(2):315-22. PubMed PMID: 12562153. Epub 2003/02/04. eng.
Ware LB, Matthay MA. The acute respiratory distress syndrome. The New England journal of medicine. 2000 May 4;342(18):1334-49. PubMed PMID: 10793167. Epub 2000/05/04. eng.
EPIDEMIOLOGI• Perkiraan NIH di Amerika Serikat 75
per 100.000 populasi. Studi terbaru melaporkan insiden lebih rendah 1,5-8,3 per 100,000.
• Definisi konsensus tahun 1994 melaporkan kejadian jauh lebih tinggi di Skandinavia: 17,9 per 100.000 untuk ALI dan 13,5 per 100.000 untuk ARDSWare LB, Matthay MA. The acute respiratory distress syndrome. The New England journal of medicine. 2000 May 4;342(18):1334-49.
PubMed PMID: 10793167. Epub 2000/05/04. eng.
Faktor resikoLung Injury (Langsung)Lung Injury (Langsung) Lung Injury (secara tidak Lung Injury (secara tidak
langsung)langsung) Pneumonia Aspirasi gaster Trauma inhalasi Tenggelam Kontusi paru Emboli lemak Reperfusi edema paru pasca
transplantasi paru-paru atau embolectomy paru
Sepsis Trauma berat Pankreatitis Akut Bypass kardiopulmonal Tranfusi massif Overdosis obat
Udobi KF, Childs E, Touijer K. Acute respiratory distress syndrome. American family physician. 2003 Jan 15;67(2):315-22. PubMed PMID: 12562153. Epub 2003/02/04. eng
Patofisiologi• Kapiler paru dan epitel alveoli rusak→ terjadi penumpukan
cairan & atelektasis alveolus diikuti Atelektasis → mekanisme upaya paru untuk ↓ aktivitas surfaktan.
• Dalam 2 – 3 hari tjd inflamasi interstisial & bronkoalveolar+proliferasi sel-sel interstisial → akumulasi kolagen → fibrosis interstisial .
• Menyebabkan perubahan patologis : 1. Komplians paru ↓ 2. Kapasitas residual fungsional ↓3. Ketidakseimbangan ventilasi/perfusi4. Hipoksemia hebat 5. Hipertensi pulmonal
Udobi KF, Childs E, Touijer K. Acute respiratory distress syndrome. American family physician. 2003 Jan 15;67(2):315-22. PubMed PMID: 12562153. Epub 2003/02/04. eng
Force ADT. Acute Respiratory Distress Syndrome. JAmA. 2012;307(23):2526-33
Patofisiologi
• Dalam ARDS, paru-paru akan melalui 3 fase: 1. Eksudatif 2. Proliferasi3. Fibrosis Timbul dalam waktu 24 hingga 48 jam setelah kerusakan
awal pada paru. Setelah 72 jam 80% pasien menunjukkan gejala klinis
ARDS yang jelas (Dispnea, Sianosis terjadi secara sentral dan perifer)
Udobi KF, Childs E, Touijer K. Acute respiratory distress syndrome. American family physician. 2003 Jan 15;67(2):315-22. PubMed PMID: 12562153. Epub 2003/02/04. eng
Gandía Martínez F, Duque Medina JL, Andaluz Ojeda D, Martínez Gil I. Postoperative Acute Respiratory Distress Syndrome After Lung Resection. Archivos de Bronconeumología. 2007;43(11):623-7.
Force ADT. Acute Respiratory Distress Syndrome. JAmA. 2012;307(23):2526-33
Fase ARDSFase ARDS
Fase ExudatifFase Exudatif• Kerusakan pada epitel alveolar dan endotelium
vaskular mengakibatkankan kebocoran cairan, protein, sel inflamasi dan sel darah merah ke lumen alveolus dan interstitium
• Interaksi kompleks dari mediator pro-inflamasi dan anti-inflamasi
Udobi KE, Childs E,Touijer K. Acute respiratory distress syndrome.J Am Fam Phys 2003;67:315-22
Fase ProliferatifFase Proliferatif
• Sel tipe II berproliferasi dengan beberapa regenerasi, reaksi fibroblastik, dan remodeling sel epitel
Udobi KE, Childs E,Touijer K. Acute respiratory distress syndrome.J Am Fam Phys 2003;67:315-22
Fase FibrosisFase Fibrosis• Deposisi kolagen pada alveolar, vaskular, dan interstisial
dengan pengembangan microcysts
Ware LB,Matthay MA. The acute respiratory distress syndrome.N Engl J Med 2000;342:1338
PatofisiologiPada ARDS → kaskade inflamasi timbul beberapa jam → Neutrofil yang melekat pada sel endotel → pelepasan berbagai toksin, radikal bebas, mediator inflamasi : asam arakidonat, kinin, histamin → kerusakan endotel yang berakibat ↑ permeabilitas kapiler alveolar. Alveoli terisi penuh dgn eksudat yg kaya protein & banyak mengandung neutrofil , sel inflamasi→ terbentuk membran hialin.
Gandía Martínez F, Duque Medina JL, Andaluz Ojeda D, Martínez Gil I. Postoperative Acute Respiratory Distress Syndrome After Lung Resection. Archivos de Bronconeumología. 2007;43(11):623-7.
Patofisologi
Inflammation with neutrophils
Expression of leukocyte adhesion moleculesRelease of multiple cytokine mediators, proteases,
oxidants
Increased fluid movement from capillaries to intersitium in excess of lymphatic
reabsorbtion
Contribute to increased vascular and alveolar permeability
Alveolar edema
Injury to alveolar epithelial cells ± capillary
endothelial cells
Gandía Martínez F, Duque Medina JL, Andaluz Ojeda D, Martínez Gil I. Postoperative Acute Respiratory Distress Syndrome After Lung
Resection. Archivos de Bronconeumología. 2007;43(11):623-7.
Presentasi KlinisPresentasi Klinis
• Onset akut : 24-48 jam setelah kerusakan awal pada paru. Pada 72 jam , 80% gejala ARDS jelas.
• Typically : Dispnea, diikuti pernapasan yang cepat dan dalam
• Khas pada ARDS, tidak membaiknya sianosis meskipun pasien sudah diberi oksigen
• Progresif : takicardia, sianosis, ronkhitakicardia, sianosis, ronkhi• Hypoxemia pada BGA
PresentaPresentasi Klinissi Klinis• Defek oksigenasi berat – hypoxemiahypoxemia adalah tanda utama
ARDS• PaO2 < 60 mmHg pada FiO2 > 50%• PaO2/FiO2 ratio < 200• CXR: difus bilateral parenkimal infiltrat• PAWP (pulmonary arterial wedge pressure) : > 20
mm Hg → gagal jantung• ARDS <18 mm Hg.
Udobi KE, Childs E,Touijer K. Acute respiratory distress syndrome.J Am Fam Phys 2003;67:315-22
Analisa Gas Darah
1. Alkalosis respiratorik PaO2(Fase awal) PaCO2 normal/
PH
2. PaCO2 Pernafasan mulai
3. Sepsis Asidosis metabolikdengan/tanpa kompensasi respirasi
Pemeriksaan PenunjangLABORATORIUM
Goodman LR, Fumagalli R, Tagliabue P, Tagliabue M, Ferrario M, Gattinoni L, et al. Adult Respiratory Distress Syndrome Due to Pulmonary and Extrapulmonary Causes: CT, Clinical, and Functional Correlations1. Radiology. 1999;213(2):545-52.
Hematologi1. Sepsis Leukopenia
Leukositosis
2. Sepsis Leukopenia/Leukopenia (+DIC) Trombositopenia
3. Cedera Faktor Von Willebrand endotel Goodman LR, Fumagalli R, Tagliabue P, Tagliabue M,
Ferrario M, Gattinoni L, et al. Adult Respiratory Distress Syndrome Due to Pulmonary and Extrapulmonary Causes: CT, Clinical, and Functional Correlations1. Radiology. 1999;213(2):545-52.
Ginjal harus diawasi secara ketat
ARDS
Iskesmia ke ginjal
Nekrosis Tubular Akut(ATN)
Goodman LR, Fumagalli R, Tagliabue P, Tagliabue M, Ferrario M, Gattinoni L, et al. Adult Respiratory Distress Syndrome Due to Pulmonary and Extrapulmonary Causes: CT, Clinical, and Functional Correlations1. Radiology. 1999;213(2):545-52.
Hepatik Pola cedera hepatoseluler
Pola cedera kolestasis
Sitokin IL-1
IL- 6
IL- 8Goodman LR, Fumagalli R, Tagliabue P, Tagliabue M, Ferrario M, Gattinoni L, et al. Adult Respiratory Distress Syndrome Due to Pulmonary and Extrapulmonary Causes: CT, Clinical, and Functional Correlations1. Radiology. 1999;213(2):545-52.
FOTO RADIOGRAFI THORAX1. Fase awal menunjukkan perubahan interstisial dan bercak infiltrat
RADIOLOGI
Udobi KF, Childs E, Touijer K. Acute respiratory distress syndrome. American family physician. 2003 Jan 15;67(2):315-22. PubMed PMID: 12562153. Epub 2003/02/04. eng.
2. Tahap akhir menunjukkan kalsifikasi alveolar dan retikuler bilateral dan difus
Udobi KF, Childs E, Touijer K. Acute respiratory distress syndrome. American family physician. 2003 Jan 15;67(2):315-22. PubMed PMID: 12562153. Epub 2003/02/04. eng.
CT SCAN THORAX Infiltrat difusGround Glass AppAir Bronchograms
Udobi KF, Childs E, Touijer K. Acute respiratory distress syndrome. American family physician. 2003 Jan 15;67(2):315-22. PubMed PMID: 12562153. Epub 2003/02/04. eng.
INVASIF HEMODINAMIK MONITORING
Kateter Arteri Pulmonalis(Swan-Ganz)
Edema Paru Edema ParuCardiogenic Non Cardiogenic
Goodman LR, Fumagalli R, Tagliabue P, Tagliabue M, Ferrario M, Gattinoni L, et al. Adult Respiratory Distress Syndrome Due to Pulmonary and Extrapulmonary Causes: CT, Clinical, and Functional Correlations1. Radiology. 1999;213(2):545-52.
BRONKOSKOPIMengevaluasi kemungkinan infeksipada pasien akut dengan infiltratparu bilateral
SAMPEL Bronkus subsegmentalBronchoalveolar Lavage
ANALISIS Differensiasi selSitologiPerak nodaGram stainPemeriksaan kuantitatif
Ware LB, Matthay MA. The acute respiratory distress syndrome. The New England journal of medicine. 2000 May 4;342(18):1334-49. PubMed PMID: 10793167. Epub 2000/05/04. eng.
PEMERIKSAAN HISTOLOGISFASE EKSUDATIF Edema interstisial
Edema alveolarKolaps alveolarKongesti kapiler paruMembran Hialin
Ware LB, Matthay MA. The acute respiratory distress syndrome. The New England journal of medicine. 2000 May 4;342(18):1334-49. PubMed PMID: 10793167. Epub 2000/05/04. eng.
PENATALAKSANAAN ARDS
PENYAKIT SUPORTIF DASAR
OKSIGENASI OPTIMALISASI INFEKSI ADEKUAT HEMODINAMIK
Gandía Martínez F, Duque Medina JL, Andaluz Ojeda D, Martínez Gil I. Postoperative Acute Respiratory Distress Syndrome After Lung Resection. Archivos de Bronconeumología. 2007;43(11):623-7.
Lakukan penentuan klinis dini kesulitan pernapasan.
Lakukan penilaian obyektif dengan gas darah arteri dan radiografi dada.
Menyediakan oksigen, saturasi memantau, dan menyelidiki faktor-faktor
risiko untuk ARDS.
Tentukan kebutuhan untuk intubasi dan ventilasi mekanik.
Gunakan volume tidal yang rendah, tekanan dataran rendah, paru-
pelindung strategi ventilator.
Optimalkan status cairan, nutrisi, dan toilet paru, dan mengobati
komplikasi
Pertimbangkan transfer ke pusat-pusat tersier untuk uji klinis dan teknik
canggih.
PRINSIP MANAGEMEN ARDS
Gandía Martínez F, Duque Medina JL, Andaluz Ojeda D, Martínez Gil I. Postoperative Acute Respiratory Distress Syndrome After Lung Resection. Archivos de Bronconeumología. 2007;43(11):623-7.
Terapi empirik antibiotik mesti dimulai selagi kultur dikerjakan
Perkuat imunitas pencernaanSebaiknya dalam 48-72 jam pasien sudahharus dibiasakan makan dengan saluranpencernaan normal
Menjaga efektivitas pernafasanTelah terbukti bahwa posisi pasien yang dibaringkan tengkurap akan mengalamiperbaikan yang berarti
KetokonazoleMensupresi makrofag dalam pelepasanTumor Necrosis Factor
PENATALAKSANAAN PENYAKIT DASAR
Gandía Martínez F, Duque Medina JL, Andaluz Ojeda D, Martínez Gil I. Postoperative Acute Respiratory Distress Syndrome After Lung Resection. Archivos de Bronconeumología. 2007;43(11):623-7.
Tujuan :
1. Dengan menurunkan tekanan arteri pulmonal dapat membantu mengurangi kebocoran pada kapiler paru2. Tekanan darah yang adekuat untuk mempertahankan perfusi jaringan dan transport O2 yang optimal
Cara 1. Restriksi Cairan2. Penggunaan Diuretik3. Vasodilator pulmonar (Nitric Oxide)
OPTIMALISASI FUNGSI HEMODINAMIK
Gandía Martínez F, Duque Medina JL, Andaluz Ojeda D, Martínez Gil I. Postoperative Acute Respiratory Distress Syndrome After Lung Resection. Archivos de Bronconeumología. 2007;43(11):623-7.
ARDS DEPLESI VOLUMEINTRAVASCULAR
Penyebab:1. Diuresis2. Sepsis
Monitoring volume vascularJangan sampai
Dehidrasi atau hipervolemia
Kateter Swan-Ganz
Superinfeksi bakteri paru baik gram negatif maupun positif
Mortalitas dan Morbiditas
Tension Pneumothorax
Akibat pemasangan kateter vena sentral dengan PPV dan PEEP
Kegagalan Organ
KOMPLIKASI
vv
Roy SK, Kendrick D, Sadowitz BD, Gatto L, Snyder K, Satalin JM, et al. Jack of all trades: Pleiotropy and the application of chemically modified tetracycline-3 in sepsis and the acute respiratory distress syndrome (ARDS). Pharmacological Research. 2011 12//;64(6):580-9.
Manajemen cairan yang tepat pada pasien dengan resiko tinggi ARDS
Tindakan yang cepat dan tepat dalam mencegah aspirasi
PENCEGAHAN
Gandía Martínez F, Duque Medina JL, Andaluz Ojeda D, Martínez Gil I. Postoperative Acute Respiratory Distress Syndrome After Lung Resection. Archivos de Bronconeumología. 2007;43(11):623-7.
Survival rate ARDS parah yang mendapatkan perawatan : 60%
ARDS parah tidak dikenali dan tidak ditangani dengan cepat: 90% mengalami Cardiac Arrest
ARDS+ventilator dalam waktu lama dengan FiO2>50% cenderung fibrosis paru
Morbiditas dan Orang Tua Mortalitas meningkat Imunosupresi
Penyakit kronis
PROGNOSIS
Roy SK, Kendrick D, Sadowitz BD, Gatto L, Snyder K, Satalin JM, et al. Jack of all trades: Pleiotropy and the application of chemically modified tetracycline-3 in sepsis and the acute respiratory distress syndrome (ARDS). Pharmacological Research. 2011 12//;64(6):580-9.
TERIMA KASIH37