Upload
others
View
8
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
AREA I
MANAJEMEN PERUBAHAN
PERUBAHAN POLA PIKIR DAN BUDAYA
KERJA
- DOKUMEN PELAKSANAAN AGEN PERUBAHAN
- DOKUMEN RENCANA KERJA AGEN PERUBAHAN
- LAPORAN MONITORING AGEN PERUBAHAN
- DAFTAR RIWAYAT HIDUP AGEN PERUBAHAN
2020
PENYERAHAN REWARD KEPADA ROLE MODEL DAN AGEN PERUBAHAN
PENGADILAN NEGERI ROTE NDAO
Penghargaan Agen Perubahan
RENCANA KERJA AGEN PERUBAHAN
(AGENT OF CHANGE)
PENGADILAN NEGERI ROTE NDAO
PERIODE I 2020
1
I. Latar Belakang
Tingginya tuntutan masyarakat akan terwujudnya birokrasi yang transparan,
akuntabilitas, bebas dari korupsi dan Nepotisme (KKN) mengakibatkan reformasi birokrasi
merupakan hal yang harus dilakukan oleh instansi Pemerintah. Reformasi birokrasi merupakan
langkah awal untuk melakukan penataan sistem penyelenggaraan pemerintah yang baik,
efektif dan efisien, sehingga dapat melayani masyarakat secara cepat, tepat, dan profesional.
Konsep ini sudah ada sejak terbitnya Peraturan Presiden Nomor 81 Tahun 2010 Tentang
Grand Design Reformasi Birokrasi yang mengatur tentang pelaksanaan program hal reformasi
birokrasi. Peraturan tersebut menargetkan tercapainya tiga sasaran hasil utama yaitu
peningkatan kapasitas dan akuntabilitas organisasi, pemerintah yang bersih dan bebas KKN,
serta peningkatan pelayanan publik.
Dalam rangka mewujudkan reformasi birokrasi tersebut maka ada delapan area
penting manajemen pemerintahan yang perlu dilakukan perubahan secara sungguh-sungguh
dan berkelanjutan. Salah satu area penting perubahan tersebut adalah perubahan mindset
(pola pikir) dan culture set (budaya kerja).
Perubahan pola pikir dan budaya kerja birokrasi ditujukan untuk mewujudkan
peningkatan integritas dan kinerja birokrasi yang tinggi. Makna integritas adalah individu
anggota organisasi yang mengutamakan perilaku terpuji, tidak koruptif, disiplin dan penuh
pengabdian sehingga dapat mendorong terwujudnya penyelenggaraan pemerintahan yang
bersih dan bebas dari praktek korupsi, kolusi, dan nepotisme. Sedangkan makna kinerja tinggi
adalah individu anggota organisasi yang memiliki etos kerja yang tinggi, bekerja secara
profesional dan mampu mencapai target-target kinerja yang ditetapkan sehingga mampu
mendorong terwujudnya pencapaian target-target kinerja organisasi yang telah ditetapkan.
Salah satu faktor penting dalam hal perubahan pola pikir dan budaya kerja di
lingkungan suatu organisasi adalah adanya keteladanan berperilaku yang nyata dari pimpinan
dan individu anggota organisasi. Pimpinan organisasi mempunyai lingkar pengaruh yang luas,
sehingga perilaku pimpinan akan menjadi contoh bagi para bawahan untuk bertindak dan
berperilaku. Perilaku pimpinan yang sesuai dengan nilai- nilai yang dianut organisasi akan
memudahkan usaha untuk mengubah perilaku bawahannya. Selain unsur pimpinan, untuk
mempercepat perubahan kepada seluruh individu anggota organisasi, sangat diperlukan
beberapa individu untuk menjadi unsur penggerak utama perubahan yang sekaligus dapat
menjadi contoh dalam berperilaku bagi seluruh individu anggota organisasi yang ada di
lingkungan organisasinya.
Sehubungan dengan hal tersebut, diperlukan individu atau kelompok anggota
organisasi dari tingkat pimpinan sampai dengan pegawai untuk dapat menggerakkan
perubahan pada lingkungan kerjanya dan sekaligus dapat berperan sebagai teladan (role
model) bagi setiap individu organisasi yang lain dalam berperilaku sesuai dengan nilai-nilai
yang dianut organisasi. Individu atau kelompok anggota ini disebut dengan Agen Perubahan
(agent of change).
2
Individu yang ditunjuk sebagai Agen Perubahan bertanggung jawab untuk selalu
mempromosikan dan menjalankan keteladanan mengenai peran tertentu yang berhubungan
dengan pelaksanaan peran, tugas dan fungsi yang menjadi tanggung jawabnya. Oleh karena
itu, untuk melaksanakan pembangunan Agen Perubahan di lingkungannya instansi pemerintah
diperlukan suatu rencana kerja agen perubahan.
II. Dasar Hukum
1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 42 Tahun 2004 tentang Pembinaan Jiwa Korps dan
Kode Etik Pegawai Negeri Sipil;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil;
4. Peraturan Presiden Nomor 81 Tahun 2010 tentang Grand Design Reformasi
Birokrasi 2010-2025;
5. Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Nomor PER/01/M.PAN/01/2007 tentang Pedoman Evaluasi Pelaksanaan
Pengembangan Budaya Kerja pada Instansi Pemerintah;
6. Peraturan menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi
Nomor 39 Tahun 2012 tentang Pedoman Pengembangan Budaya Kerja;
7. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi
Nomor 27 Tahun 2014 tentang Pedoman Pembangunan Agen Perubahan di
Instansi Pemerintah;
8. Permenpan RB Nomor 52 Tahun 2014 tentang Pedoman Pembangunan Zona
Integritas Menuju Wilayah Bebas Dari Korupsi dan Wilayah Birokrasi Bersih Dan
Melayani di Lingkungan Instansi Pemerintah;
9. Keputusan Ketua Mahkamah Agung Republik Indonesia Nomor 58/KMA/SK/III/2019
tentang Pedoman Pembangunan Zona Integritas Menuju Wilayah Bebas Dari
Korupsi (WBK) Dan Wilayah Birokrasi Bersih Dan Melayani (WBBM) Pada
Mahkamah Agung Dan Badan Peradilan Di Bawahnya;
10. Keputusan Direktur Jenderal Badan Peradilan Umum Nomor
1163/DJU/SK/KP02.1/4/2019 tentang Perubahan Surat Keputusan Direktur
Jenderal Badan Peradilan Umum Nomor 1467a/DJU/SK/KP02.1/6/2018 tentang
Pedoman Pemilihan Agen Perubahan Sebagai Role Model pada Pengadilan Tingkat
Pertama dan Pengadilan Tingkat banding.
III. Tujuan
Rencana Kerja Agen Perubahan adalah rencana kerja individu yang disusun dan
diimplementasikan oleh Agen Perubahan dalam berperilaku melaksanakan tugas keseharian.
Tujuan disusunnya Rencana Kerja Agen Perubahan ini adalah agar tugas dan peran Agen
Perubahan dapat efektif dan efisien serta dapat diukur keberhasilannya.
3
IV. Peran dan Tugas Agen Perubahan
Peran dan Tugas Agen Perubahan di Pengadilan Negeri Rote Ndao adalah:
1. Sebagai Katalis, yang bertugas memberikan keyakinan kepada seluruh pegawai di
lingkungan unit kerjanya masing-masing tentang pentingnya perubahan unit kerja
menuju ke arah unit kerja yang lebih baik.
2. Sebagai Penggerak Perubahan, yang bertugas mendorong dan menggerakkan pegawai
untuk ikut berpartisipasi dalam perubahan menuju ke arah unit kerja yang lebih baik.
3. Sebagai Pemberi Solusi, yang bertugas memberikan alternatif solusi kepada para
pegawai atau pimpinan di lingkungan unit kerja yang menghadapi kendala dalam proses
berjalannya perubahan unit kerja menuju unit kerja yang lebih baik.
4. Sebagai Mediator, yang bertugas membantu memperlancar proses perubahan, terutama
menyelesaikan masalah yang muncul dalam pelaksanaan reformasi birokrasi dan
membina hubungan antara pihak-pihak yang ada di dalam dan pihak di luar unit kerja
terkait dengan proses perubahan.
5. Sebagai Penghubung, yang bertugas menghubungkan komunikasi dua arah antara para
pegawai di lingkungan unit kerjanya dengan para pengambil keputusan.
V. Rencana Kerja Prioritas
1. Prinsip-Prinsip Rencana Kerja
Agen Perubahan adalah individu/kelompok terpilih yang menjadi pelopor perubahan dan
sekaligus dapat menjadi contoh dan panutan dalam berperilaku yang mencerminkan
integritas dan kinerja yang tinggi di lingkungan organisasinya. Penyusunan rencana kerja
Agen Perubahan Pengadilan Negeri Rote Ndao memperhatikan prinsip-prinsip
perencanaan yang baik antara lain:
a) Spesifik, yaitu rencana kerja harus merumuskan dengan jelas hasil yang akan
dicapai dan fokus kegiatan yang akan dilaksanakan berdasarkan analisis dan
identifikasi permasalahan;
b) Terukur, yaitu rencana kerja harus memiliki indikator kinerja dan target agar dapat
diukur keberhasilanya;
c) Logis, yaitu rencana kerja harus disesuaikan dengan sumber daya yang dimiliki dan
realistis untuk dapat dicapai;
d) Periode waktu, yaitu rencana kerja harus memiliki periode waktu yang jelas.
2. Rencana Kerja Agen Perubahan Periode I Tahun 2020
Agen Perubahan Pengadilan Negeri Rote Ndao periode I tahun 2020 ingin melakukan
perubahan dalam hal kedisiplinan dan keterampilan (skill) pegawai. Untuk itu dibuat
rencana aksi untuk mewujudkan perubahan atas kedisiplinan dan keterampilan (skill)
pegawai di Pengadilan Negeri Rote Ndao. Rencana aksi tersebut akan dilakukan mulai
bulan Januari – Juni 2020. Berikut ini matriks Rencana Kerja Agen Perubahan :
4
Agen Perubahan
Uraian Rencana Aksi Pelaksanaan
(Januari-Juni 2020)
Sebagai Katalis
- Melakukan sosialisasi dan
internalisasi atas aturan dan
etika dalam pelaksanaan tugas
keseharian.
- Melakukan sosialisasi tentang
aplikasi baru yang digunakan di
internal satuan kerja.
- Memberikan pelatihan-
pelatihan tentang teknologi
informasi untuk meningkatkan
keterampilan (skill) pegawai.
Harian, Bulanan
Sebagai Penggerak
Perubahan
- Dalam keseharian berperan
aktif menunjukkan dalam
menegakkan aturan :
a. Masuk Kantor tepat waktu;
b. Menggunakan
pakaian/seragam sesuai
ketentuan;
c. Menyelesaikan pekerjaan/
kegiatan tepat waktu.
Harian/setiap
melaksanakan
kegiatan
Sebagai Pemberi Solusi
Memberikan saran dan motivasi
kepada pegawai agar tetap
disiplin.
Situasional
Sebagai Mediator
Memperlancar proses informasi
agar informasi diterima
maknanya dengan baik
Situasional
Sebagai Penghubung
- Menghubungkan komunikasi
dua arah antara pegawai dan
pimpinan:
a. Menyampaikan arahan-
arahan kebijakan
b. Menampung aspirasi
pegawai dan menyampaikan
kepada penentu kebijakan/
pimpinan.
Bulanan
5
VI. Penutup
Demikian rencana kerja Agen Perubahan ini dibuat, saran dan kritik yang membangun
sangat kami harapkan untuk lebih sempurnanya kegiatan rencana kerja agar menjadi semakin
baik, berkualitas dan unggul/prima.dimasa mendatang. Akhir kata kami ucapkan terima kasih.
LAPORAN MONITORING DAN EVALUASI
AGEN PERUBAHAN
PENGADILAN NEGERI ROTE NDAO KELAS II
JANUARI 2020
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG.
Dalam rangka mempercepat perubahan seluruh Individu di Lingkungan
organisasi Pengadilan Negeri Rote Ndao didukung dengan menetapkan agen
perubahan yang bertugas sebagai pelapor perubahan dan penggerak utama
perubahan yang sekaligus dapat menjadi contoh dalam berperilaku.
Dimana Individu yang ditunjuk bertanggung jawab untuk mempromosikan
dan menjalankan keteladanan menegani peran tertentu yang berhubungan
dengan program dan peran tertentu yang berhubungan denganprogram dan
peran tertentu yang berhubungan dengan program dan kegiatan yang menjadi
tanggung jawabnya sehingga tujuan dan Birokrasi yang melayani dapat
terwujud.
Mewujudkan tujuan tersebut telah dirumuskan sasaran ZI Pengadilan
Negeri Rote Ndao:
1. Birokrasi yang bersih dan akuntabel.
2. Birokrasi yang efektif dan Efisien.
3. Birokrasi yang memiliki pelayanan publik berkualitas.
Dalam mencapai sasaran tersebut, Pengadilan Ngeri Rote Ndao, telah
memiliki rencana Pembangunan Zona Integritas yang dimaksudkan sebagai
pedoman dan arahan bagi para pengambil kebijakan/keputusan di
Lingkungan Pengadilan Negeri Rote Ndao dan agar diperbolehkan kesamaan
pola pikir dan tindak lanjut dari seluruh jajaran Pengadilan Negeri Rote Ndao
mulai dai tingkat pimpinan tertinggi hingga dalam pelaksanaan Zona Integritas
secara terpadu dan utuh.
Dalam proses Pembangunan Zona Integritas di Pengadilan Negeri Rote
Ndao diperlukan Monitoring dan Evaluasi pelaksanaan Agen perubahan di
Pengadilan Negeri Rote Ndao.
B. TUJUAN MONITORING
Tujuan dari Monitoring dan Evaluasi pelaksanaan kerja Agen Perubahan
adalah agar tetap menjaga konsistensi efektifitas dan relevensi kegiatannya
dengan perubahan di lingkungan kerja yang terus berubah.
C. RUANG LINGKUNG MONITORING DAN EVALUASI
Ruang lingkup Monitoring dan Evaluasi meliputi dua sub kegiatan dengan
ruang lingkup sebagai berikut:
1. Monitoring ruang lingkup kegiatan Agen Perubahan di Pengadilan
Negeri Rote Ndao.
2. Evaluasi Ruang Lingkup Kegiatan Evaluasi.
BAB II
MONITORING DAN EVALUASI ZONA INTEGRITAS
1. Monitoring dan Evaluasi
Bahwa Program dan kegiatan agen perubahan sebagaimana tertuang dalam
rencana kegiatan terdapat 3 (tiga) program sebagai dalam matriks monev
berikut ini:
KEGIATAN YANG SUDAH
DILAKSANAKAN
OUTPUT HAMBATAN/ KENDALA
1. Sebagai KAPITALIS:
Melakukan sosialisasi
dan Internalisasi atas
aturan dan etika dalam
pelaksanaan tugas
keseharian.
Melakukan sosialisasi
tentang aplikasi baru
yang digunakan di
internal satuan kerja
Memberikan
pelatihan-pelatihan
tentang teknologi
Informasi untuk
meningkatkan
ketrampilan (skill)
pegawai.
Para pegawai
lebih terampil
dalam
mengakses
Tekhnologi dan
aplikasi
sehingga dapat
meningkatkan
pelayanan.
Sejauh ini belum ada
hambatan mengenai
sosialisasi maupun
kelas IT.
2. Sebagai Penggerak
perubahan:
Masuk kantor tepat
waktu.
Menggunakan
pakaian/seragam sesuai
dengan ketentuan.
Menyelesaikan tugas dan
Memacu para
pegawai lain
untuk
mengikuti dan
meneladani.
Tidak ada hambatan
pekerjaan tepat waktu
(bertanggung jawab)
3. Sebagai pemberi solusi
Memberikan saran dan
motivasi kepada pegawai
agar tetap disiplin.
Memberikan
contoh dengan
masuk kantor
tepat waktu
dan
melaksanakan
tugas dan
tenggung
jawab dengan
baik
Tidak ada hambatan
4. Sebagai Mediator
Memperlancar informasi
agar Informasi diterima
maknanya dengan baik.
Meneruskan
informasi-infor
masi yang
tidak mudah
dipahami
sehingga
dapat
dipahami oleh
semua
Pegawai.
Tidak ada hambatan
5. Sebagai penghubung
Menyampaikan
arahan-arahan kebijakan.
Menampung aspirasi
pegawai dan
menyampaiakn kepada
penentu
kebijakan/pimpinan
Meneruskan
informasi-infor
masi dan
aspirasi.
Tidak ada hambatan
BAB III
PENUTUP
A. KESIMPULAN
Bahwa agen perubahan telah melaksanakan tugasnya, namun masih perlu
ditingkatkan lagi dalam berkoordonasi dengan pihak eksteranl yang memerlukan
kerjasama dalam pertukaran data atau pengembangan aplikasi.
B. SARAN
Sosialiasasi ecourt dan eraterang ditingkat kecamatan dan wilayah Kabupaten
Rote Ndao.
Baa, 4 Mei 2020
Mengetahui
Ketua ZI Rote Ndao Kelas II
Rosihan Luthfi, SH.
Agen perubahan
I Putu Agus Adi Wijaya, S.Kom
Rekam jejak profil dari bagian Kepegawaian dan Ortala
Rekam Jejak profil agen perubahan An. I Putu Agus Adiwijaya, S.Kom dari
Pembangunan Zona Integritas menuju WBK dan WBBM dari Pengadilan Negeri Rote
Ndao kelas II;
Nama : I PUTU AGUS ADIWIJAYA, S.Kom
NIP : 198812262015031001
Jabatan : Staf Perencanaan, Teknologi Informasi dan Pelaporan
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk. I (III/b)
Pendidikan : S1 STMIK Stikom Bali
RIWAYAT JABATAN/PEKERJAAN
1. Plh Kepala Sub Bagian (2020-1-3) 2. Staf (2015-03-01)
PeraturanKepala BKN
Nomor : 13 A Tahun 2006
Tanggal : 27 Maret 2006
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.KETERANGAN PERORANGAN
Harusditulisdengantangansendiri, menggunakanhuruf capital/balok dan tintahitam
1 Nama Lengkap I Putu Agus Adiwijaya, S.Kom
2 NIP 198812262015031001
3 Pangkat dan GolonganRuang Penata Muda Tingkat I
4 Tempatlahir / tanggallahir Buleleng, Kabupaten, 26 Desember 1988
5 JenisKelamin Pria
6 Agama Hindu
7 Status Perkawinan Kawin
8 Alamat Rumah
a. Jalan Banjar Batu Kapal, Desa Bongancina, Kecamatan Busungbiu,
Kabupaten Buleleng, BALI
b. Kelurahan/Desa BANJAR BATU KAPAL BONGANCINA
c. Kecamatan Busungbiu
d. Kabupaten/Kota Buleleng, Kabupaten
e. Propinsi Bali
9 Keterangan Badan
a. Tinggi (cm) 168
b.Barat Badan (kg) 68
c. Rambut Ikal
d. BentukMuka Lonjong
e. WarnaKulit Kuning Langsat
f. Ciri Khas 0
g. CacatTubuh
10
Kegemaran (Hobby) Travelling
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri 12)
NO TINGKAT NAMA INSTANSI
/ LEMBAGA JURUSAN
STTB/TANDA
LULUS/IJAZAH
TAHUN
TEMPAT
NAMA
KEPALA
SEKOLAH
DIREKTUR/
DEKAN/PRO-
MOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1. S1 Sekolah Tinggi Manajemen Informatika dan Teknik Komputer (STMIK-STIKOM) Bali, Denpasar
Sistem Komputer
2013 Indonesia Drs.Dadang
Hermawan,AK,MM
2. SLTA/SEDERAJAT SMK NEGERI 3 SINGARAJA
2006 Indonesia DRS. I
NYOMAN DHARMA BANDHEM
3. SLTP/SEDERAJAT SLTP NEGERI 3 PUPUAN
2003 Indonesia I WAYAN
SUMAWA, S.Pd
4. SD SD NOMOR 2 BONGACINA
2000 Indonesia DEWA
NYOMAN WIDIASA S.Pd
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri 13)
NO NAMA/KURSUS/LATIHAN
LAMANYA/TGL
BULAN/THN/SD.
TGL/BLN.THN
IJAZAH/TANDA
LULUS/SURAT
KETERANGAN
TAHUN
TEMPAT KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
III.RIWAYAT PEKERJAAN
1.Riwayat Kepangkatangolonganruangpengajian 14)
NO PANGKAT
GOL
RUANG
PENGAJIAN
BERLAKU
TERHITUNG
MULAI
TANGGAL
GAJI POKOK SURAT KPUTUSAN
PERATURA
N YANG DI
JADIKAN
DASAR PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Penata Muda
Tingkat I
III/b 2019-04-01 Rp.2.724.400 Ketua
Pengadila
n Tinggi
Kupang
4/SK.KP
T.KPG/K
P.04.1/III
/2019
2019
-03-
08
AI-
1300100506
2 Penata Muda III/a 2016-09-01 Rp.2.456.700 Kepala
Badan
Urusan
Administr
asi
Mahkama
h Agung
RI
06/BUA/
PNS.00.2
/8/2016
2016
-08-
29
0
3 Penata Muda III/a 2015-03-01 Sekretaris
Mahkama
h Agung
RI
291/SEK
/CPNS.0
4.1/2/201
5
2015
-01-
03
-
2.Pengalaman jabatan/pekerjaan 15)
NO JABATAN/
PEKERJAAN
MULAI
DAN
SAMPAI
GOL RUANG
PENGGAJIAN
GAJI
POKOK
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Pengelola Dan
Pemelihara
Piranti TI
2015-03-01
Dan
Kepala Badan
Urusan
Administrasi
Mahkamah
Agung RI
06/BUA/PNS.0
0.2/8/2016
2016-
08-29
2 Pengelola Dan
Pemelihara
Piranti TI
2016-09-01
Dan
Kepala Badan
Urusan
Administrasi
Mahkamah
Agung RI
06/BUA/PNS.0
0.2/8/2016
2016-
08-29
3 Staf 2015-03-01
Dan
Sekretaris
Mahkamah
Agung RI
291/SEK/CPNS.
04.1/2/2015
2015-
01-03
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN 160
NO NAMA/BINTANG LENCANA
PENGHARGAAN
TAHUN
PEROLEHAN
NAMA NEGARA/INSTANSI YANG
MEMBERI
1 2 3 4
V.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI 7)
NO NEGARA TUJUAN
KUNJUNGAN LAMANYA
YANG MEMBIAYAI
1 2 3 4 5
VI. KETERANGAN KELUARGA 18)
1. Istri/Suami
NO NAMA TEMPAT
LAHIR TANGGAL LAHIR
TANGGAL
NIKAH PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
1 LUH PUTU
MARDIANI
Klungkung,
Kabupaten
1988-05-15 2018-03-29 Honorer
2. Anak
NO NAMA JENIS
KELAMIN
TEMPAT
LAHIR
TANGGAL
LAHIR
SEKOLAH/
PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
3. Bapak dan Ibukadung
NO
NAMA
TANGGAL
LAHIR/UMUR
PEKERJAAN
KETERANGAN
1 2 3 4 5
1 NYOMAN SUWASTIKA 1967-12-31 Lain-lain
2 NYOMAN SARINI 1967-10-10 Bapak/Ibu Rumah
Tangga
4. Bapak dan IbuMertua
NO
NAMA
TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
1 I NENGAH RENI 1956-12-31 Pensiunan
2 NI WAYAN MERDANI 1964-12-31 Bapak/Ibu Rumah
Tangga
5.Saudara Kandung
NO
NAMA
JENIS
KELAMIN
TANGGAL
LAHIR/UMUR
PEKERJAAN
KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
1 MADE
SUDARMAYASA
Pria 1997-01-13 Pelajar/Mahasisw
a
VII.KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasamengikutipendidikan pada SLTA kebawah
NO NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
DALAM
TAHUN
s/dTAHUN
TEMPAT
NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
2. Semasamengikutipendidikan pada perguruantinggi
NO NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
DALAM
TAHUN s/d
TAHUN
TEMPAT
NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
3. Sesudahselesaipendidikan dan atauselamamenjadipegawai
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
DALAM
TAHUNs/d
TAHUN
TEMPAT NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
VIII.KETERANGAN LAIN- LAIN
NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN
TANGGAL PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Demikian daftar riwayathidupinisayabuatdengansesungguhnya, dan apabiladikemudianhariterdapatketerangan yang
tidakbenarsayabersediadituntutdimukapengadilan, sertabersediamenerimasegalatindakan yang diambil oleh
pemerintah.
……………………………………..
Yang membuat
(I Putu Agus Adiwijaya, S.Kom)
PERHATIAN:
1. Harus di tulisdengantangansendiri, menggunakanhuruf capital/hurufdengantintahitam.
2. Jikahanyaada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebuttetapterbaca, yangbenar di tuliskan di atasatau
di bawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosongdiberitanda strip datar (-)