Reumatológia _Háziorvos Továbbképző Szemle 2004; 9: ll-x

© 1996-2004 The Promenade

A rheumatoid arthritis gyakorlati kérdéseiSzekanecz Zoltán dr.

DEOEC, llJ. Belklinika, Reumatolágiai Tanszék, Debrecen

A rheumatoid arthritis (RA) krónikus gyulladásos megbetegedés, amely e/sősorban az ízülete-ket támadja meg, de lehetnek más szervrendszert érintő (extraarticularis) manifesztációi is. Abetegség nemcsak fájdalommal, a munka- és mozgásképesség elvesztésével, így az életminőségromlásával jár, de a várható élettartamot is csökkenti. Jelen összefoglalóban nem szándékozunkaz alapvető tankönyvi adatokat áttekinteni, inkább didaktikusan, rövid megállapításokra töre-kedve áttekinteni a főbb gyakorlati kérdéseket.

Epidemiológia

A felnőtt lakosság 0,5-3%-a érintett. A tankönyvek-ben szereplő 1%-kal szemben az elmúlt évek néhánykisebb hazai felmérése alapján úgy tűnik, a betegségennél ritkább, 0,3-0,5%-ra tehető a prevalencia. Vi-lágszerte tendenciaként írják le, hogy az újabb esetekszáma egyre csökken, és néhány területet (pl. Anglia,Skandinávia) kivéve, a betegség agresszivitás a iscsökkent. Bár komolyabb felmérés készítése még vá-rat magára, hazánkban az RA valószínűleg valamivelritkább és enyhébb lefolyású, mint az északi és nyu-gati államokban (1).Ami a kor- és nemi eloszlást illeti, a nők háromszorgyakrabban betegszenek meg. A RA kezdete leg-gyakrabban 40-50 éves kor körül kezdődik, de isme-retesek gyerekkori, juvenilis formák is. (vö. SPA: fia-tal fiúk-férfiak, köszvény - férfiak, arthrosis - időseb-bek) (1).

Etiológia és patogenezis

A RA vnultifaktoriális betegség. Ismert genetikaimeghatározottsága (poligénes), és valamilyen, leg-többször nem azonosítható környezeti ágens (pl.Epstein-Barr-vírus, Chlamydia, parvovírus, stb.) in-díthatja el a folyamatot. Mindenesetre góckutatás-nak, tenyésztéseknek nincs lényeges jelentősége aRA diagnosztikájában. A kezdeti fázis a synovitist in-dítja el. Fontos, hogy a RA gyulladásos kórkép, ezérta fájdalom (arthralgia) mellett a gyulladás többi is-mérve (hyperaemia, duzzanat, melegség) is megfi-gyelhető.Maga a synovitis szövettanilag nem specifikus, ha-sonló képet ad szárnos más krónikus synovítíses for-ma (pl. arthritis psoriatica, SPA) is. A synovitis előre-haladtával, a synovialis szövet (pannus) burjánzásá-val a synoviumban termelt gyulladásos mediátorokvezetnek a porc- és csontpusztuláshoz. (Előbbi MRIvizsgálattal a röntgenelváltozásoknál is korábban lát-

ható, míg a csontdestrukció jele a radiológiailag iga-zolható erózió kialakulása) (2).

Kezdeti klíníkaí formák

Lappangó, polyarticularis kezdet (60-70%): jellemzőa már kezdetben is szimmetrikus, elsősorban a csuk-Jókat, kéz és láb kisízületeit érintő polyarticularis fo-lyamat, amelyet kezdetben enyhe muszkuloszkeletá-lis tünetek, általános jelek (gyengeség, fogyás) jelle-meznek. A bevezeté szakasz hetekig-hónapokig tart-hat, majd "beindul" a klasszikus unduláló folyamat.Mono-oligoarticularis kezdet (30%): először 1-4 Ízű-let synovitise jelentkezik, de ez is szimmetrikus.Akut, szisztémás kezdet (10%): gyakran lázzal, hepa-to-splenomegaliával kezdődik. Infekcióhoz, tumor-hoz, szisztémás autoimmun kórképhez, Still-kórhozhasonlít. Az akut, súlyos, szisztérnás kezdet rosszabbprognózist sejtet!

Articularis tünetek

Főbb tünetek: fájdalom (arthralgia, amelyet a mozgássúlyosbít), duzzanat, nyomásérzékenység, reggeliizületi merevség (RIM) legalább 1 óráig, tendosyno-vitis, később mozgáskorlátozottság. Az arthralgia ön-magában nem jelent arthritíst!Lokalizáció: csukló, kéz metacarpophalangealis(MCP) és proximális interphalangealis (PIP) ízüle-tek (ezek legelőször), láb metatarsophalangealis(MTP) és interphalangealis (IP) ízületek a leggyako-ribbak. (Klinikailag a kéz az első, de a radiológiai el-változás gyakran először a lábon jelentkezik - lásdkésőbb.) Utána könyökök, térdek, bokák a gyakorib-bak.Ritkábbak a váll (impingement), temporomandibu-laris (rágási klaudikáció), a gégeporcok és a halló-csontocskák közti ízületek. Megkimélt a háti-lumba-lis gerinc, esipók (tóízületek), Gerincen egyedül anyaki szakasz lehet érintett, a cervicális gerinc I. és

17

II. kisízületeinek sztubluxációja-luxációja (atlanto-axialis szubluxáció, AAS), amely halálos kirnenetelübénulást is okozhat (speciális funkcionális C gerinc-felvétel, MRI!).Differenciáldiagnosztikai segítség: disztális interpha-langealis ízület (DIP) - arthritis psoriatica, Heber-den arthrosis, derékfájdalom. SPA, discopathia, váll,csípő - polymyalgia rheumatica, csak nagyláb ujjMTP - köszvény, sarok, ülőgumó - SPA, nem szim-metrikus kéz-láb kisízületi gyulladás, kolbászujj (dac-tylitis) - arthritis psoriatica, Reiter-kér.Monarthritis: inkább köszvény, infekciózus arthritis,oligoarthritis - inkább szeronegatív spondylarthro-pathia (SNSA) (1).

Extraarticularis manifesztációk

A RA nem tekinthető klasszikus szisztémás autoim-mun kórkép nek, de a betegek 5-100/0-ában extraarti-cularis tünetek ("szisztémás M') is kialakulnak. Aszisztémás RA mindig rosszabb prognózist jelent!Rheumatoid csomók: jellegzetesen a könyök alatt(olecranon), sarok felett (Achilles), ritkábban fordulelő a tarkón, belszervekben (pleura, tüdö, meninxek,stb.). Szövettanilag rheumatoid vasculitis!Izomzat: kezeken interosseus atrófia, izomgyenge-ség. Valódi myositis ritka. (Iatrogén a szteroid - myo-pathia, D-penicillamin okozta myositis, myopathia).Vasculitis: gyakran alsó végtagon (nem gyógyuló láb-szárfekély!), ritkábban belszervekben (tüdő, bél, máj,lép, szív) fatális vérzések (bél), komplikációk (coro-naritis - miokardiális infarktus). Körömágy vasculi-tis: könnyen felismerhető kis fekete pontok, ehhezképest kifejezett progressziót jelez.Légzőrendszer: pleuritis, pneumonitis (steril-autoim-mun), intersticiális fibrózis. Ritka a rheumatoid cso-mó. (Iatrogén a methotrexat pneumonitis).Kardiovaszkuláris: carditis ritka, főleg pericarditis.Akcelerált ateroszklerózis, amely a megnövekedettkardiovaszkuláris mortalitásért felelős!Idegrendszer: perifériás - polyneuritis, mononeuritismultiplex (az idegek mikrovaszkulaturájának vasculi-tise?). Gyakran kompressziós ("alagút") szindrómák- carpalis alagút szindróma. Központi idegrendszeri- nagyon ritka, demyelinizációs kórképek (Guillain-Barré, szklerózis multiplex).Szemészeti: leggyakoribb a társuló Sjögren-színdró-ma (keratoconjunctivitis sicca). Ritkán episcleritis,scleritis, súlyos szövódmény: scleromalacia perfo-rans. (Uveitis ritka, inkább SNSA-ban.)Nyirokcsomók' nem specifikus, szövettan; reaktív,gyulladásos. RA-ban némileg megnő a lymphomákgyakorisága, ezért fontos tisztázni!Anyagcsere: osteoporosis (oka a gyulladásos mediá-torok, immobilitás, női nem, posztmenopauzális kor,szteroidkezelés ).Amyloidosis: súlyos, szisztémás, senyvesztő kórkép,amiloid szisztérnás lerakódásával jár. A viszonylagenyhe tünetek esetén is We > 100 mrn/h kachectizá-lódás hívja fel a figyelmet. Biopszia rectumból, gin-givából. Proteinuria a vese szekunder amyloidosisát

jelezheti (el kell különíteni nephrosis szindrómától,SLE-től, NSAID toxicitás tói) (1).

Diagnosztikus eljárások

Fizikális vizsgálatSpeciálls pontok: kezek szorítóereje, MCP összenyo-matás (kézfogáskor - korai RA jel!), ökölképzés, I-ll. kézujj gyúrűképzés, lábakon MTP sor összenye-mása, járáskor MTP fájdalom. Passzív mozgatással afájdalom provokálható! (vö. arthrosis - mozgatásra afájdalom szűnik).Diagnózis, laboratóriumi és képalkotó vizsgálatok.Rheumatoid arthritisre specifikus vizsgáló módszertjelenleg nem ismerünk, a diagnózis a klinikai kép va-lamint a laboratóriumi és képalkotó eljárások ered-ményeinek együttes értékelésén alapszik (1).

Laboratóriumi tesztekA RA labordiagnosztikája szegényes, a szisztémásautoimmun kórképekre jellemző specifikus autoanti-testek rutinszerűen nem mutathatók ki.

AsPECIFIKUS GYULLADÁSOS MARKEREKWe, C-reaktív protein (CRP). A CRP gyorsabban ésérzékenyebben követi az aktív-remissziós perióduso-kat, de drágább. Mindkettő aktivitási marker. Súlyosízületi deformitások alacsony We és CRP; kiégettRA. Enyhe ízületi tünetek, jelentősen gyorsult We;amyloidosis, paraproteinaemia.

RHEUMATOID FAKTOR

Lényegében aspecifikus autoantitest, önmagábannem diagnosztikus. (Magas RF titer Sjögren-szindró-mára, szepszisre utal). Pozitív lehet időskorban is.Nem aktivitási marker, nem követi a gyulladásos fel-lángolásokat (gyakran ismételni nem szükséges), vi-szont koncentrációja a hosszabb távú prognózissalkorrelál.

VÉRKÉP

A leukocytosis a gyulladást jelzi, de szteroidkezelésmellett is jelentkezik. A thrombocytosis szintén gyul-ladásos jel. Leukopénia vagy a RA súlyos, infekciók-kal járó szisztémás formájára, a Felty-szindrómárautal, vagy gyógyszermellékhatás (NSAID, bázisterá-pia) lehet. Az anémia általában norrnochrom, ala-csony szérumvas mellett a vasraktárak teltek (ala-csony TVK és magas transzferrin szaturáció), ezértRA-ban a vaskezelés a haemochromatosis veszélyemiatt nem ajánlott.

SYNOVJALIS FOLYADÉK

AnaIízise nem nyújt nagy segítséget, mivel gyulladás-ra utaló, de nem specifikus eltéréseket mutat (csök-kent viszkozitás, emelkedett fehérvérsejt szám, LDHaktivitás). Infekciózus arthritis, köszvény eldifferen-ciálását segíti.

EGYÉB SZERVI FUNKCIÓK

A terápia (főleg bázisterápia, NSAID) megkezdéseelőtt és a gyógyszeres kezelés során szükséges vízsza-latok a vizelet, máj- és vesefunkció (1). b

18

Képalkotó eljárások

HAGYOMÁNYOS RÖNTGEN

Leginkább kezek és lábak röntgenfelvétele (mindigegy filmre, összehasonlító legyen!) Az erózió gyak-ran előbb a lábakon jelentkezik, érdemes csupán kézkisízületi arthritis esetén is lábfelvételt is készíteni.Periarticularis vagy sávos osteoporosis hetek alatt,marginális eróziók hónapok alatt kialakulnak. Erózi-ók típusos helyei a processus styloideus ulnae, keze-ken 1. és V. MCP feje, lábakon az V MTP feje).

NYAKIGERINC AASFunkcionális (előrehajtott fej) felvétel. A radiológiaiprogresszió (évenkénti röntgenfelvételen az eróziókmegítélése) az RA progressziójának legobjektívebbmarkere! A bázisterápia hatékonyságát is jelzi.

ÍZÜLETI ULTRAHANGGyakorlott vizsgáló kezében elérheti a cr, MRIszintjét. Synovitis, korai eróziók felfedhetők. Nagyteljesítményű fejjel ("power doppler") a fokozottvérátáramlás, mint gyulladásos jel is kimutatható.

MRILágyrészekre alkalmas, synovitis legkorábbi vizsgála-ta. Korai RA: a porcdestrukciókat, korai eróziókat aröntgen nél korábban jelzi.

IZOTÓPSZCll'<TIG RÁFIA99-techneciummal, gyulladásos ízületek dúsítanak(csak kiegészítő jelentőségű) (3).

Az Amerikai Reuma Kollégium (ACR) klasszifikáciáskritériumai1. 60 percnél tovább tartó reggeli ízületi merevség.2. Legalább 3 ízűlet arthritise (a Plp, MCP sor egy-

nek számít).3. A kéz Ízületeinek gyulladása.4. Szimmetrikus megjelenés.5. Rheumatoid csomó észlelése.6. Szérum RF kimutatása.7. Radiológiai jelek (eróziók vagy juxtaarticularis

osteoporosis) .(A panaszoknak, tüneteknek legalább 6 héten át kellfennállniuk. 4 pont teljesülése RA-t jelent.)A kritériumrendszer specificitása alacsony (egyébgyuJladásos arthropathiákban is teljesülhet 4 kritéri-um), ezért újabb, a specificitást növelő elemekkel(pl. MRI, UH, anti-filaggrin antitestek) készülnek ki-egészíteni.

Differenciáldiagnosztika

A következő kórképeket kell elkülöníteni egymástól:• szisztémás autoimmun kórképek: SLE (non-ero-

zív polyarthritis, leukopénia, thrombocytopenia,immunszerológia: ANA és anti-DNS pozitivitás).

• Sjögren-szindrórna (itt is magas RF, de sicca tüne-tek, anti-SSA, anti-SSB pozitivitás).

• Szeronegatív spondylarthropathiák: arthritis pso-riatica (bőrelváltozások, dactylitis, DIP érintett-ség, radiológia: periostitis).

• Infekciózus kórképek: vírusfertőzések (rövid, át-meneti).

• Kristályarthropathiák (köszvény, CPPD).• Polymyalgia rheumatica (időskori RA-szerű for-

ma): ez klasszikusan a proximális (váll, csípő) ízü-letek körüli izmokat érinti, általában 60 mm/h fe-letti We értékkel jár, de időskorban az RA-t után-zó perifériás arthritis képét is öltheti.

• Arthrosis (Heberden - DIp, Bouchard - PIP).• Paraneopláziás szindróma: lehet a tumorok fenn-

áJJásával egybeeső polyarthritis, főleg nem klasz-szikus RA klinikai kép vagy a RA-val nem magya-rázható tünetek (a klinikai képhez képest gyorsultWe, fogyás, anémia, belgyógyászati tünetek, stb.)esetében gondolni kell rá.

Klinikai lefolyás, mortalitás, prognózis

A klinikai lefolyás formái:• perzisztáló, fluktuáló (remisszió-relapszus válta-

kozása) (70-75%),• rövid tartamú, remittáló, évekig tünetmentes (5-

15%),• terápiarezisztens, progresszív (10%).Mortalitás: az átlagos élettartam 3-7 évvel rövidebb.Főbb halálokok: kardiovaszkuláris (akcelerált ate-roszklerózis!), infekciók (immunszuppresszív terá-pia!), vasculitis (vérzések!), amyloidosis, AAS (Iég-zésbénulás!) (4).Rosszabb prognózist jelentó faktorok:• női nem (a férfivel szemben),• akut, eleve is súlyos kezdet, szisztémás kezdet,• legalább 1 éve tartós aktivitás,• tartósan gyorsult We, magas CRP és RF,• szisztémás RA (rheumatoid csomók, extraarticu-

!aris manifesztációk),• multiplex Izületi érintettség (minél több Izület, an-

nál rosszabb),• nyaki gerinc érintettsége (AAS),• súlyos szisztémás tünetek (láz, fogyás, hepato-

splenomegalia, nyirokcsomók),• genetikai faktorok (HLA-DR4 gén pozitivitása),• korai radiológiai eróziók, az eróziók szaporodása.

Steinbrocker-féle (A CR) funkcionális stádiumok1. A beteg a korábbi mindennapi tevékenységét ne-

hézség nélkül képes elvégezni.2. Az önellátás és munkaképesség megtartott, de a

szabadidős tevékenység korlátozott.3. Munkaképesség korlátozott, de önellátásra még

képes.4. Önmaga ellátásához is segítségre szorul.

Szociális és financiális terhek

A sok szenvedés mellett a progresszív, destruktívpolyarthritis az érintett beteg számára jelentős finan-ciális teherrel is jár. Ezek teljes köréhez hozzátartoz-nak direkt költségek, mint például a gyógyszerekrekifizetett összeg, és indirektnek minősülők, mint amunkaképesség elvesztéséből származó kieső jöve-

19

del em, a pénzben nehezen kifejezhető pszichés ésszociális hátrányokról nem is beszélve. A társada-lomra háruló terhek is jelentősek, ezt az AmerikaiEgyesült Államokban évi 14 milliárd dollárra, azEgyesült Királyságban 1,5 milliárd fontra becsülik.Mindezek miatt a gyógyszeres és fizioterápiás keze-lés mellett a pszichoterápia, vezetés, egészségneveléskiemelt fontosságú (5).

Az aktivitás és a károsodás indikátorai

Már a betegség indulásánál, majd időről időre akontrollok alkalmával számos módszerrel követhetőa RA aktivitása és progressziója. Ezek alkalmasak aterápia hatékonyságának lemérésére is.

Aktivitási markerekGyulladt (duzzadt) ízületek száma (standard 28 ízű-let), nyomásérzékeny ízületek száma, We, CRp, a fáj-dalom megjelölése 10 cm-es ún. vizuális analóg ská-lán (VAS), komplex DAS (disease activity scale) in-dex (duzzadt és fájdalmas ízületek, We, fájdalornská-la).

Anatómiai károsodás megítéléseA kézről és lábról készült röntgenfelvételeken látha-tó eróziók, ízületi résszükület standardizált rnérésé-vel (Larsen, illetve Sharp score). Az évente ismételtröntgenfelvételen megítélhető a radiológiai prog-resszió, amely kutatások szerint a prognosztika szem-pontjából a legjobb prediktív értékkel bír.

Funkcionális állapot felméréseSteinbrocker-féle skála (lásd előbb), összetett HAQ(health assessment questionnaire) kérdőív (járás,lépcsőzés, otthoni tevékenységek képessége, stb.),életminőség skálák (SF-36).

Gondozási szisztémaA betegek gondozása során tanácsos három havontaa gyulladásos aktivitás felmérése a DAS28 agy másaktivitási indikátor segítségével, évente értékelni aHAQ kérdőív alkalmazásával a funkcionális állapotváltozását és két évente fel mérni a radiológiai prog-ressziót.

A RA gyógyszeres kezelése

A RA kezelésének elsődleges célja a mortalitás és amorbiditás csökkentése, tágabb értelemben a fájda-lom, gyulladás és mozgáskorlátozottság mérséklése,Az állapothoz igazodó gyógyszerelést a párhuzamo-san végzendő fizioterápia - elsősorban gyógytorna -a megfelelő időben és indikációval történö reumase-bészeti beavatkozás és pszichológiai/pszichoterápiásvezetés, foglalkoztatási terápia és szociális támogatásegészíti ki komplex kezeléssé (6, 7).A gyógyszeres kezelés alapvetően két ágra válik szét:• a tüneti gyulladáscsökkentő gyógyszeres kezelésre

(NSAID és a kortikoszteroid készítmények szisz-témás és/vagy lokális alkalmazása),

• és a betegség kimenetelét alapvetden módosítóún. "bázisterápiás szerek" (disease-rnodifying an-tirheumatic drugs; DMARD) alkalmazása.

Az utóbbi években kerültek forgalomba a patogene-zis egy vagy több pontján specifikusan ható, elsősor-ban monoklonális antitest alapú ún. "biológiai ágen-sek.

Nem-szteraid gyulladásgátlók (NSAID)Az RA max. első 3-6 hónapjában használhatók önál-lóan, később a bázisterápia mellett akut tünetek ese-tén.Néhány főbb szempont:• aktivitás ("flare") esetén nagy hatékonyságú

NSAID (pl. fenilbutazon, indomethacinum, nap-roxen, piroxicam, diclofenac, stb.) javasolt, lehető-leg a szükséges legrövidebb ideig, de megfelelőennagy dózisban;

• a beteg panaszainak csökkenése révén vagy az el-kezdett NSAID dózisát csökkentsük és idővelhagyjuk el, vagy enyhébb hatás ú de egyúttal kisebbmellékhatású készítményt (pl. diclofenac, rneloxi-cam, nimesulid, coxibok) válasszunk;

• magasabb gasztrointesztinális rizikó esetén lehe-tőleg szelektív ciklooxigenáz-2 (COX-2) gátló, pl.celecoxib, rofecoxib, meloxicam, nimesulid, acec-lofenac) gátló NSAID javasolt;

• az aktivitás azt jelzi, hogy a betegség nem stabil,ezért a NSAID vagy szteroid adásával párhuzamo-san módosítsuk a bázisterapiát is;

• tévhit, hogy az orálistói eltérő alkalmazási mód(pl. kúp, injekció) esetén a mellékhatások veszélyekisebb.

Összességében tehát ajánlatos a megfelelő készít-ményt optimális kiszerelésben, dózisban és ideig al-kalmazni. Mindig tartsuk szem előtt, hogy ez lénye-gében tüneti terápia és alapvetően a bázisterápiamódosításával érhetünk el célt.

KortikoszteroidokKorábban a RA-t sokkal gyakrabban kezeltük sztero-id készítményekkel, főleg mielőtt az igen hatékonybázisterápiás szerek alkalmazásra kerültek. Ma a kö-vetkező indikációkban adunk kortikoszteroidokatRA-ben:•• áthidaló terápia ("bridging" vagy "bridge" terá-

pia): néhány napig esetleg hétig alkalmazhatunkszteroidot, amíg a bázisterápia, esetleg a váltásután bevezetett új gyógyszer hatni kezd, kezdet-ben közepes dózisban, majd gyorsan csökkentve;

• lokális (intraarticularis) kezelés: amikor az egyéb-ként polyarticularis folyamat során egy-két ízűletaktivitása jelentkezik, ilyenkor ugyanis a lokálisinjekciózás hatékonyabb és biztonságosabb, minta szisztémás alkalmazás. Szabály, hogy egy izület-be egy év alatt maximum három depot szteroidin-jekció adható;

•• mindezek mellett kifejezett vagy tartósan fennállóaktivitás esetén szükség lehet szisztémás szteroid-kezelésre. Ilyenkor a szisztémás autoimmun kór-képekre jellemző stratégiát válasszuk: pár napig

20

közepes-nagy dózis alkalmazása után leépítjük azadagot. Tartósan legfeljebb 7,5-10 mg prednizo-Ion-ekvivalens (6-8 mg metilprednizolon) adható.

Klasszikus bázisterápiaA bázisterápiás kezelés fő célja az önfenntartó im-

. munológiai aktiváció, az érújdonképződés és a syno-viális proliferáció visszaszorítása. Az egyes célok éshatások elérésére mono terápia és kombinációs keze-lés egyaránt alkalmazható. A legfontosabb azonbanaz, hogy a bázisterápiás szerek lelassítják az ízületieróziók kialakulásának ütemét és az ebből adódómozgásképtelenséget. Ma a korai, agresszív kezeléstrészesítjük előnyben (6-8).

CHLOROQUIN, HIDROXICHLOROQUINAz enyhébb hatékonyságú, viszonylag biztonságoskészítmények közé tartozik, amely hatását azonbanhosszabb idő (3-4 hónap) után fejti ki. Kezdeti adag-ja egy-két hétig 2x250 mg, ami napi lx250 mg-raesőkkenrendő. Korai, nem progresszív, szeronegatívRA-ban bevezetó monoterápiaként, vagy kombináci-óban alkalmazzuk.

SULFASALAZIN

Szintén enyhébb szer, korai RA-ban a methotrexattalegyező hatékonyságú lehet, és lassítja a radiológiaiprogressziót. Különösen kiváló kombinációban valóalkalmazás során (ld. később). Hatását igen gyorsan,3-4 hét alatt kifejti, és a hatás/mellékhatás viszonyá-nak vonatkozásában a methotrexattal együtt a leg-jobb profilú szemek számít.Egy tablettája 500 mg hatóanyagot tartalmaz. A RAkezelésére alkalmazott dózis általában 2000 mg (2 x2tbl.), ritkábban akár 3000 mg (3x2 tbl.) is lehet. Acéldózis elérése után is 3-6 havonta érdemes kontrol-lálni a vérképet.

METHOTREXAT

A fejlett országokban a leggyakrabban alkalmazott,legtöbbször elsőként választott szer. Mellékhatásai(elsősorban gasztrointesztinális intolerancia, hepato-pathia, csontvelöszupressziő ) hátterében folsav-antagonista hatása áll. Ennek megfelelden a mellék-hatások tartósan vagy heti egy-két alkalommal adottfolsavval vagy még inkább folinsavval kivédhetók,Ezek alapján a methotrexat igen hatékony, jól tole-rálható és főleg olcsó szer. Kezdeti dózisa heti 7,5 mgami, tekintettel arra, hogy egy tabletta 2,5 mg-os, he-ti 3 tbl., lehetőleg rövid időtartamon belüli (pl. hétvé-gén egyszerre vagy 12 órán belül két dózisban) bevé-telét jelenti.A dózist korábban a mellékhatásoktól való félelemmiatt igen lassan, 2-3 havonta heti 2,5 mg-mal emel-tük, de ma már ajánlatos 4-6 hét alatt eljutni a szük-séges maximális (általában heti 20-25 mg) dózisig.Mindezt szoros vérkép és májfunkciós kontroll mel-lett végezzük, az első 3 hónapban kéthetente vagymég gyakrabban, később 1-3 havonta.

ARANYSÓK (NÁTRIUM AUROTHIOMALÁT)

Az aranyat évtizedek óta alkalmazzák a RA kezelé-sére, ma azonban, főleg az angolszász országokban,

helyére csaknem mindenütt a methotrexat került. EI-sősorban más gyógyszerekre (pl. methotrexatra) re-zisztens esetekben indít juk. Összességében a kiválóhatékonyságú szerek közé tartozik, potenciája a me-thotrexatéhoz hasonló.Hatását azonban relatíve lassan (3-4 hónap után) fej-ti ki és kifejezettebb toxicitása miatt a hatás/mellék-hatás viszonya inkább kedvezőtlen. Az intramuszku-láris arany (nátrium aurothiomalát) alkalmazása abeteg és az orvos részéről is szoros kooperációt igé-nyeI.Egy kezdeti 10 mg-os próbadózis után, amennyiben avizelet negatív és a vérkép is megfelelő, 20 héten átadunk heti egy 50 mg-os injekciót, rníg elérjük az1000 mg összdózist. Ezalatt az idő alatt hetente szük-séges vérkép és vizeletkontroll, utóbbi esetében aproteinuriára kell figyelnünk. Később havonta, jó ha-tékonyság esetén akár kéthavonta alkalmazzuk, ha-vonkénti laborkontroll mellett.

CIl<LOSPORIN AValószínűleg elsősorban korai RA-ben, illetve jelen-tős aktivitással járó esetekben lehet igazán hatékony.Kezdő dózisa 2,5 mg/kg, és RA-ban ritkán szorulunk4 mg/kg-nál nagyobb adagokra. Mivel a legtöbb rnel-lékhatás (csontvelő-szupresszió, proteinuria, nefro-toxicitás, gingiva hiperplázia) 5 mg/kg küszöb dózisfelett lép fel, RA-ben ez a szer biztonságosan alkal-mazható.A viszonylag gyakran mellékhatásként jelentkező fo-lyadékretenció és hipertenzió általában reverzibilis, aciklosporin adagjának csökkentéséven vagy kalcium-antagonista adásával rendezhető. A ciklosporin A amono terápia mellett ma leginkább kombinációbanterjedt el (ld. később).

LEFLUNOMID

Összehasonlító vizsgálatokban a methotrexattal, il-letve fasalazinnal legalábbis egyenértékű effektivi-tást találtak igen jó mellékhatásprofil mellett. Ma amethotrexat alternatívájaként vagy kombinációkbanalkalmazzuk. Hatása a többi szerhez képest is rend-kívü! gyorsan, 2-3 hét alatt kialakul. Mellékhatáskénta vérkép, illetve májfunkció romlása jelentkezhet,ezért ezen laborparamétereket igen gyakran kell el-lenőrizni.

EGYÉB MAI BÁZISTERÁPIÁS SZEREK

A D-penicillamint kedvezőtlen hatás-mellékhatásprofilja miatt ma már kevéssé alkalmazzuk. A ciklo-foszfamid és az azathioprin más autoimmun betegsé-gekben elterjedtebb, de szükség esetén, főleg egyébbázisterápiás szerek alkalmazásának felfüggesztéseesetén, mindkét szer alkalmazható napi 100-150 mgdózisban.

Kombinációs kezelésMka a legelterjedtebb kombinációk a methotrexat +sulfasalazin, illetve a chloroquin hozzáadása ezenkombinációhoz vagy más monoterápiához. A me-thotrexat + leflunomid kombináció is elterjedőbenvan.

21

Biológiai terápiaA biológiai terápia - másnéven specifikus immunte-rápia - lényege, hogy a gyulladás egyetlen, jól meg-határozott pontján (pl. egy adott citokin) ellen hat. Afejlett országokban ma már második lépcsőben, amethotrexat alternatívájaként alkalmazzák. Hazánk-ban is hamarosan elérhető lesz a tumor nekrózis fak-tor (TNF) elleni antitest (infliximab) és a szolubilisTNF receptor (etanercept), amelyek a kifejezett ÍZü-leti aktivitás gyors visszaszorítására alkalmasak.

A terápia célja

A terápia célja a remisszió. A RA kezelése csak na-gyon ritkán eredményez teljes és tartós remissziót.Altalában meg kelJ elégednünk a klinikai és labora-tóriumi markerekben bekövetkező 20-50%-os javu-lással.A remisszió kritériumai:1. 15 percet meg nem haladó reggeli Izületi merev-

ség,2. nincs fáradékonyság,3. nincs ízületi fájdalom,4. nem jelentkezik fájdalom nyomásra vagy passzív

mozgatásra,5. nem észlelhető ízületi duzzanat,6. vvt. süllyedési sebesség nőknél 30 mm/ó, férfiak-

nál 20 mm/ó alatt.

Gyakorlati tanácsok háziorvosok számára

Végezetül néhány pontban, csak felsorolásszerúennéhány gyakorlati tanács.• Hosszú távon nem lehet cél, hogy az RA-s beteg

minden problémájával szakorvoshoz forduljon. Aháziorvosok kompetenciáját ezért növeini kell: abetegség kezdetén valóban lássa reumatológus abeteget, de az időszakos (labor) kontrollok, kisebbterápiamódosítások, stb. a házi orvos feladatai le-gyenek.

• A korai RA «2 év) és főleg a nagyon korai RA«3 hónap) tekintetében a korai diagnózis és ag-resszív terápia elveinek ismeretében a klinikaikép, néhányalaplabor esetleg összehasonlító rönt-gen alapján a háziorvos viszonylag pontos blick di-agnózist állíthat fel.

• Kisebb probléma arthrosisos beteget RA-ra gon-dolva szakorvoshoz küldeni, mint RA-s betegetarthrosisként kezeive tüneti terápiát alkalmazni.

• Ismerni kell a bázisterápiás szerek hatásának be-álltát jelenté időtartamot (ne legyünk türelmetle-nek!), a szerek mellékhatásait és a labormonitoro-zás elveit.

• A szteroidkezelés ma rugalmasan történjen: rend-szerint tartósan (állandóan) ne adjunk szteroidot,de még jól stabilizált bázisterápia esetén is előfor-dulhatnak aktívabb periódusok, ilyenkor a házior-vos is végezhet néhány napos-hetes szteroid áthi-daló terápiát ("bridging") vagy a beállított stabilkis dózist átmenetileg emelheti.

• Mivel az alapbetegség jellege, a szteroid és másimmunszuppresszív kezelés következtében az RA-s betegek (opportunista) infekciók iránti fogé-konysága megnő, ezek korai jeleire nagyon odakell figyelni, sokkal gyakrabban tenyésztéseket vé-gezni és sokkal korábban antimikrobás kezeléstalkalmazni. Külön figyelmet kell fordítani a proté-zisek fertőzéses folyamatai ra valamint a iatrogéninfekciókra (intraarticularis inkiekciók).

Ezen és más alapelvek figyelembevétele mellett areumatológus és háziorvos jó koopeációja a RA-s be-teg optimális kezelését, gondozását szolgálja.

Irodalom: 1. Surányi P.A rheumatoid anhritis klinikaiképe. In: Gömör B, editor. Reumatolágia Budapest:Medicina; 2001. p. 147-152. - 2. Szekanecz Z. A rheu-matoid arthritis etiopatogenezise. In: Gömör B, editonReumatolágia Budapest: Medicina; 2001. p. 144-6. -3. Paulus HE. Monitoring radiographic changes in ear-ly rheumatoid arthritis. JRheumatol1996; 23: 801-5. -4. Chehata JC, Hassell AB, Clarke SA, et al. Mortalityin rheumatoid anhriiis. Rheumatology 2001; 40:447-452. - 5. Doeglas D, Suurmeijer T, Krol B, et al.Work disability in rheumatoid arthritis. An Rheum Dis1995; 54: 455-460. - 6. A CR subcommittee on RA gui-delines: Guidelines for the management of rheumatoidarthritis: 2002 update. Arthritis Rheum 2002; 46:328-346. - 7. Hodinka L. A rheumatoid arthritis keze-lése. In: Reumatológia Gömör B, editor. Budapest: Me-dicina; 2001. p. 153-8. - 8. Cash JM, Klippel JH. Se-cond-line drug therapy fol' rheumatoid arthritis. N EnglJ Med 1994; 330: 1368-75.

22