Ma la Sanità è in ginocchio: meno personale meno posti letto meno servizi

g y n e c oORGANO

UFFICIALEDELL’ASSOCIAZIONE

OSTETRICI GINECOLOGI OSPEDALIERI

ITALIANI

n SPESA SANITARIA. I REPORT Il costo della spesa per le retribuzioni insanità è il più basso dal 2007. Sale l’etàmedia del personale e il numero dei precari.Il rapporto del Mef e della Corte dei Conti

nMASTER AOGOI-IULM Al via il primo Master “HealthCommunication in Ginecologia”realizzato dall’AOGOI in collaborazionecon l’Università IULM

nAOGOI PER TEUn’importante iniziativa dedicata allasalute dei soci Aogoi: una polizza sanitariaintegrativa di base. Gratuita per tutti gliassociati!

12017

MENSILE ANNO XXVIII N. 1 - 2017 - POSTE ITALIANE SPA - SPEDIZIONE IN ABBONAMENTO POSTALE D.L. 353/03 (CONV. L. 46/04) ART. 1, COMMA 1, ROMA/AUT. N. 48/2008 CONTIENE I.P.

Arrivano i nuovi LEAArrivano i nuovi LEA

PRIMO PIANO

4 Arrivano i nuovi LEA: cosa prevedono e quanto costano

5 Le nuove Sdo: più informazioni sui ricoveri guardando agli esiti delle cure

6 Ecm: le novità Alla Stato Regioni l’Accordo che rinnova la

Formazione continua in medicina

6 Camera. Approvate 9 mozioni bipartisan contro il citomegalovirus

7 Il Ssn “perde” 10.000 dipendenti in un anno I numeri del Conto annuale 2015 del

Ministero dell’Economia

7 Tumore al seno. Dal Senato 5 mozioni per migliorare l’assistenza

8 Spesa sanitaria torna a correre nel 2016: In calo personale, beni e servizi

9 Caso Nola. Fucci: “Medici da premiare. Altri sono da licenziare”

9 Ocse: un quinto della spesa sanitaria usato male

9 Ssn in deflazione. E il fenomeno colpisce soprattutto gli ospedali privati Il Rapporto Aiop

11 Pma. Cambiano modalità e contenuti del consenso informato

12 Rinnovato l’Iss. Risparmi per 2 mln di euro l’anno. Più finanziamenti alla ricerca

PROFESSIONE

16 Nasce il Master “Health Communication in Ginecologia” IULM-AOGOI

18 Anac: i dirigenti sanitari non devono comunicare i dati patrimoniali AOGOI: “Premiato il nostro sforzo di

ricercare sempre una lettura deiprovvedimenti più coerente e più giusta”

19 Se il medico è donna il pazienteguarisce prima

Valeria Dubini

20 Punti nascita a basso volume di attività: agire su tre fronti per garantire la sicurezza Claudio Crescini •Punti nascita. Ginecologi della Fesmed

contro delibera veneta Giuseppe Ettore

22 Progetto AGITE per la preservazionedella salute riproduttiva

Sandro M. Viglino

23 Censis. Giovanissimi, millenial e sessualità

AGGIORNAMENTI

24 Come ridurre il tasso di tagli cesarei: una questione culturale e organizzativa Claudio Crescini, Denise Rinaldo e Anna Zilioli

27 SIOS.E. La riserva Ovarica

RUBRICHE

29 Libri

“L’Aogoi apre il 2017 conun’importante iniziativadedicata alla salute dei suoiassociati e dei loro familiari,che avranno la possibilità diusufruire di un’integrazionedell’assistenza sanitaria sututto il territorio nazionale”

GYNECO AOGOI / NUMERO 1 - 2017

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yIndiceg y n e c o

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NUMERO 1 - 2017ANNO XXVIII

ORGANO UFFICIALEDELL’ASSOCIAZIONE OSTETRICI GINECOLOGI OSPEDALIERI ITALIANI

PresidenteElsa Viora

Comitato ScientificoClaudio CresciniGiovanni MonniPasquale PirilloCarlo SbiroliVito TrojanoSandro ViglinoDirettore ResponsabileCesare FassariCoordinamento EditorialeArianna Albertiemail: a.alberti@hcom.itPubblicitàEdizioni Health Communication srlvia Vittore Carpaccio, 1800147 Roma Tel. 06 594461 - Fax 06 59446228

EditoreEdizioni Health Communication srlvia Vittore Carpaccio, 1800147 Roma Tel. 06 594461 - Fax 06 59446228Ufficio graficoDaniele LuciaStampaSTRpressPomezia - RomaAbbonamentiAnnuo: Euro 26. Prezzo singola copia: Euro 4Reg. Trib. di Milano del 22.01.1991 n. 33Poste Italiane Spa - Spedizione inabbonamento postale - D.L. 353/03 (Conv. L. 46/04) Art. 1, Comma 1Roma/Aut. n. 48/2008

Finito di stampare: febbraio 2017Tiratura 8.000 copie.

La riproduzione e la ristampa, anche parziali, diarticoli e immagini del giornale sono formalmentevietate senza una preventiva ed esplicitaautorizzazione da parte dell’editore. I contenutidelle rubriche sono espressione del punto di vistadegli Autori. Questa rivista le è stata inviata tramiteabbonamento: l’indirizzo in nostro possesso verràutilizzato, oltre che per l’invio della rivista, ancheper l’invio di altre riviste o per l’invio di proposte diabbonamento. Ai sensi della legge 675/96 è nel suodiritto richiedere la cessazione dell’invio e/ol’aggiornamento dei dati in nostro possesso.L’Editore è a disposizione di tutti gli eventualiproprietari dei diritti sulle immagini riprodotte, nelcaso non si fosse riusciti a reperirli per chiederedebita autorizzazione.

Organo ufficiale

Testata associata

Editore

G Y N E C O

SIGO 2017Obiettivo donna:“Tagliare il traguardoattraverso una buonapratica medica”Domenico ArduiniMarco Bonito

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per te!15

Sul prossimo numerotroverete una nuovarubrica: Lettere aGynecoAogoi. Il tuo puntodi vista sulle cose.Sarà uno spazio riservatoalle vostre storie, aiproblemi che non capitefino in fondo e a cui

spesso non riuscite a dare una soluzione. Vipermetterà di indicare argomenti che viappassionano particolarmente e che voletecondividere con gli altri. Oppurecommenti, suggerimenti, segnalazionicapaci di stimolare una vivace e attivadiscussione.Questa iniziativa aiuterà GynecoAogoi afar emergere questioni di cui non si parlao si parla poco e che spesso sonosottovalutati o trascurati. Cerchiamo lettori che abbiano voglia diraccontare le proprie sfide e le proprieesperienze. Se avete fame di conoscere efar conoscere, allora scrivete una mail a:gynecoaogoi@hcom.it

Lettere a GynecoAogoi

Nomenclatore protesico,fecondazione assistitaeterologa ed omologa,

nuovi vaccini (come l'anti Pneu-mococco, l'anti Meningococcoe l'anti Varicella, quello per il Pa-pillomavirus anche agli adole-scenti maschi), screening alla na-scita, esenzione dal ticket per chisoffre di endometriosi.Novità anche per la Pma con l'ete-rologa che entra a pieno titolo nel-le prestazioni del Ssn. E non solo,la celiachia passa invece dall'elen-co delle malattie rare a quelle cro-niche. E poi esenzioni per ulteriori118 malattie rare e revisione del-l’elenco delle malattie cronichecon l’aggiunta di 6 patologie tracui la Broncopneumopatia. Novitàsul anche trattamento dell’autismoe sull’appropriatezza prescrittiva.Previsti anche i trattamenti controla ludopatia, le cure per l'adrote-rapia per la cura dei tumori e laterapia del dolore.Queste sono solo alcune dellenuove prestazioni sanitarie cheil Servizio sanitario nazionale do-

vrà garantire secondo quantoprevisto dal Dpcm sui nuovi Li-velli essenziali di Assistenza(Lea), le cure e prestazioni ga-rantite ai cittadini gratuitamenteo pagando un ticket.L’impatto del corposo Dpcm èstato valutato dal Governo in 800mln (vincolati al Fsn) ma dalleRegioni, nonostante l’intesa, idubbi sono elevati sul fatto chele risorse non sono sufficienti:secondo gli Enti locali per ga-

rantire il nuovo pacchetti di pre-stazioni sono necessari almeno1,6 mld.In ogni caso, con i nuovi Lea vie-ne istituita anche la commissio-ne nazionale che avrà il compitoogni anno di aggiornare (ag-giungere o togliere) la lista deilivelli essenziali. In attesa della registrazione dellaCorte dei conti e della pubblica-zione in Gazzetta ufficiale eccocosa prevede il Dpcm.

Le novità dei Nuovi Lea e del Nomenclatore dellaspecialistica e delle protesiIl nuovo nomenclatore della spe-cialistica ambulatoriale provvedeal necessario e atteso aggiorna-mento del nomenclatore disci-plinato dal decreto ministeriale22 luglio 1996, includendo pre-stazioni tecnologicamente avan-zate ed eliminando quelle ormaiobsolete. Vengono introdottenumerose procedure diagnosti-

che e terapeutiche che nel 1996avevano carattere quasi “speri-mentale” oppure erano esegui-bili in sicurezza solo in regimedi ricovero, ma che oggi sonoentrate nella pratica clinica cor-rente e possono essere erogatein ambito ambulatoriale.Il nuovo nomenclatore indivi-dua chiaramente tutte le presta-zioni di procreazione medical-mente assistita (PMA) che saran-no erogate a carico del Servizio

“Un passaggio storico per la sanitàitaliana”, così il ministro della Saluteall’indomani dalla firma delprovvedimento.Il Dpcm interviene su quattro fronti:definisce attività, servizi e prestazionigarantite ai cittadini dal Ssn. Descrive con maggiore dettaglio eprecisione prestazioni e attvità oggi giàincluse nei Lea. Ridefinisce e aggiorna gli elenchidelle malattie rare e delle malattiecroniche e invalidanti che danno dirittoall’esenzione.Innova i nomenclatoridella specialisticaambulatoriale e dell’assistenza protesica.L’impatto del corposo Dpcm è statovalutato dal Governo in 800 mln(vincolati al Fsn) ma dalle Regioni,nonostante l’intesa, i dubbi sono elevatisul fatto che le risorse non sianosufficienti

YPrimo piano

Firmato il Dpcm sui nuovi Lea. A breve la pubblicazione in G.U.Firmato il Dpcm sui nuovi Lea. A breve la pubblicazione in G.U.Firmato il Dpcm sui nuovi Lea. A breve la pubblicazione in G.U.

GYNECO AOGOI / NUMERO 1 - 2017

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Arrivano i nuovi Lea: cosa prevedono equanto costano

È un carnet fitto di impegni quelloche attende la Conferenza Stato-Regioni, una volta che la Corte deiConti farà scattare il semaforoverde dando piena attuazione ainuovi Lea. Nell’attesa della loroentrata in scena la Segreteria della

Conferenza delle Regioni – SettoreSalute e Politiche sociali – hariepilogato, passo dopo passo, leprossime scadenze cheporteranno alla piena applicazionedei i nuovi Lea. Spetterà poi a unAccordo Stato-Regioni fissare i

criteri di verificadell’appropriatezza prescrittiva deimedici, sulla base delle condizionidi erogabilità e delle indicazionicontenute nel Dpcm sui nuoviLivelli essenziali assistenza. Aquesto seguiranno Intese, ancora

da calendarizzare, per stabiliremodalità di erogazione deidispositivi medici monouso e delleprotesi e linee di indirizzo suipercorsi assistenziali integrati nelsocio-sanitario. Chiuderanno ilcerchio un’Intesa sulle tariffe per laspecialistica ambulatoriale e dellaprotesica e accordi per definirecriteri uniformi che fissino limiti emodalità di erogazione delleprestazioni demandate a Regioni eprovince autonome.

Nuovi Lea. Fissata la road map delle prossime scadenze

Le Regioni hanno sintetizzato in una road map le prossime scadenze per dareattuazione a quanto previsto dall'Intesa Stato-Regioni del 7 settembre scorsoe dal Dpcm (non ancora registrato dalla Corte dei Conti)

sanitario nazionale (fino ad og-gi erogate solo in regime di ri-covero); rivede profondamentel’elenco delle prestazioni di ge-netica e, per ogni singola pre-stazione, fa riferimento ad unelenco puntuale di patologieper le quali è necessaria l’inda-gine su un determinato nume-ro di geni; introduce la consu-lenza genetica, che consente dispiegare al paziente l’importan-za ed il significato del test almomento dell’esecuzione, leimplicazioni connesse al risul-tato al momento della conse-gna del referto ed, eventual-mente, di fornire allo stesso ilsostegno necessario per affron-tare situazioni spesso emotiva-mente difficili; introduce pre-stazioni di elevatissimo conte-nuto tecnologico (adroterapia)o di tecnologia recente (ente-roscopia con microcamera in-geribile, radioterapia stereotas-sica).

Il nuovo nomenclatore dell’as-sistenza protesica consentirà,tra l’altro, di prescrivere: • ausili informatici e di comu-nicazione (inclusi i comuni-catori oculari e le tastiereadatte per persone con gravis-sime disabilità) • apparecchi acustici a tecnolo-gia digitale attrezzature domo-tiche e sensori di comando econtrollo per ambienti (allar-me e telesoccorso) •posaterie e suppellettili adat-tati per le disabilità motorie,barella adattata per la doccia,scooter a quattro ruote, car-rozzine con sistema di vertica-lizzazione, carrozzine pergrandi e complesse disabilità,sollevatori fissi e per vasca dabagno, sistemi di sostegno nel-l’ambiente bagno (maniglioni

e braccioli), carrelli servoscalaper interni• arti artificiali a tecnologiaavanzata e sistemi di ricono-scimento vocale e di punta-mento con lo sguardo.

Revisione dell’elenco delle ma-lattie rare. Il provvedimentoprevede un consistente amplia-mento dell’elenco delle malat-tie rare, realizzato mediantel’inserimento di più di 110 nuo-ve entità tra singole malattie ra-re e gruppi di malattie Adesempio, sono inserite nel-l’elenco: la sarcoidiosi; la scle-rosi sistemica progressiva; lamiastenia grave. Da notare co-me le prestazioni concernentile malattie rare sono erogate inregime di esenzione.

Revisione dell’elenco delle ma-lattie croniche. Importanti re-visioni sono apportate anche al-l’elenco delle malattie croni-che. Ad esempio, sono intro-dotte sei nuove patologie esen-ti: sindrome da talidomide,osteomielite cronica, patologierenali croniche, rene policisticoautosomico dominante, endo-metriosi negli stadi clinici “mo-derato” e “grave”, broncopneu-mopatia cronico ostruttiva neglistadi clinici “moderato”, “grave”e “molto grave”.Vengono spostate tra le malat-tie croniche alcune patologiegià esenti come malattie rare,quali: malattia celiaca, sindro-me di Down, s. Klinefelter, con-nettiviti indifferenziate. Per lamaggior parte delle malattie in-cluse nell’elenco sono indivi-duate una serie di prestazionifruibili in esenzione. Per alcu-ne particolari malattie sono in-dividuate puntualmente inquanto le necessità assistenziali

dei pazienti sono estese e varia-bili. In tal caso, per garantireuna maggiore flessibilità assi-stenziale, il medico le indivi-duerà di volta in volta.

Vaccini. Vi è l’introduzione dinuovi vaccini (come: anti-Papil-lomavirus, anti- Pneumococco,anti-Meningococco) e l’esten-sione a nuovi destinatari (adesempio per il Papillomavirusil vaccino viene erogato ancheagli adolescenti maschi).

Screening neonatale. Vi è l’in-troduzione dello screeningneonatale per la sordità conge-nita e la cataratta congenita el'estensione a tutti i nuovi natidello screening neonatale.

Endometriosi. Viene previstol’inserimento dell’endometriosinell’elenco delle patologie cro-niche ed invalidanti, negli stadiclinici “moderato” e “grave”. Diconseguenza, si riconosce allepazienti il diritto ad usufruirein esenzione di alcune presta-zioni specialistiche di controllo.Si stimano circa 300.000 esen-zioni.

Celiachia. La celiachia diviene,da malattia rara, una malattiacronica. Ciò in quanto il per-corso diagnostico di tale pato-logia non risulta, ad oggi, tor-tuoso, lungo e oneroso comeavviene per i malati rari. Sonomantenute in esenzione tuttele prestazioni di specialisticaambulatoriale comprese neiLea, utili al monitoraggio dellapatologia e alla prevenzionedelle complicanze e degli even-tuali aggravamenti. Come pertutte le malattie croniche è suf-ficiente una certificazione dimalattia redatta da uno specia-

lista del Ssn per ottenere il nuo-vo attestato di esenzione. Vienemantenuta la disciplina dellaconcessione degli alimenti aiceliaci.

Autismo. Il nuovo schema didecreto recepisce la legge n.134 del 2015, che prevede l'ag-giornamento dei livelli essen-ziali di assistenza per la diagnosiprecoce, la cura e il trattamentoindividualizzato dei disturbi del-lo spettro autistico.

Procreazione medicalmente as-sistita. Sino ad oggi le presta-zioni di procreazione medical-mente assistita erano erogatesolo in regime di ricovero. Peril futuro: viene previsto l’inse-rimento nel nomenclatore del-la specialistica ambulatoriale ditutte le prestazioni necessarienelle diverse fasi concernentila procreazione medicalmenteassistita, omologa ed eterologa. Tutte le prestazioni di raccolta,conservazione e distribuzionedi cellule riproduttive finalizza-te alla procreazione medical-mente assistita eterologa sonoa carico del Ssn.

Le risorse. Gli 800 milioni dieuro stanziati dalla legge di sta-bilità vengono, quindi, allocatinei 3 livelli assistenziali, desti-nando:•600 milioni di euro per l’assi-stenza distrettuale (così sud-divisi: specialistica 380 milioni,protesi 153 milioni); • 220 milioni di euro per la pre-venzione sanitaria (vaccini); • i 20 milioni di euro aggiuntividerivano da un risparmio do-vuto al trasferimento di pre-stazioni dall’assistenza ospe-daliera ad altri ambiti assisten-ziali. Y

YPrimo piano

Dopo le dichiarazionidel coordinatoredella commissioneAffari finanziari dellaConferenza delleRegioni, MassimoGaravaglia, che a

seguito della raggiunta Intesa traGoverno e Regioni su come ripartirsigli oneri per il contributo alla finanzapubblica previsto dalle ultimemanovre finanziarie, aveva parlato diun taglio “omai certo” di 422 mln peril Fondo sanitario nazionale cheavrebbe messo arischio l'erogazionedei Lea, il Ministerodella Salutehadiramato la presenteprecisazione. “In relazione alleconseguenze negative sul FondoSanitario Nazionale della recenteintesa raggiunta dalle regioni a statutoordinario per allocare gli effettifinanziari di precedenti manovre difinanza pubblica, il Ministero dellaSalute precisa che tale scelta regionalenon appare una novità, essendocontenuta in una Intesa raggiunta inConferenza Stato - Regioni oltre unanno fa, segnatamente in data 11febbraio 2016. È pertanto una nonnotizia la recente scelta delle Regioni astatuto ordinario di sobbarcarsi quellaparte di manovra prevista dalla leggedi stabilità 2016 che gravavaesclusivamente sulle regioni a statutospeciale. Queste ultime avrebberodovuto concludere specifici accordicon il Governo per contribuire allamanovra, ma avendo scelto di nonchiudere tali accordi e di ricorrere allaCorte costituzionale avverso ledisposizioni della legge di stabilità,hanno di fatto determinato unsupplemento di manovra a caricodelle regioni ordinarie".In merito a possibili effetti negatividella citata scelta delle regioni sullaimminente entrata a regime deinuovi Livelli Essenziali di Assistenza edei nuovi Nomenclatori protesici, ilMinistero ricorda che per questaspecifica finalità sono stati vincolaticon legge 800 milioni di euro peranno e che il Fondo SanitarioNazionale nel 2017 é statoaumentato di 2 miliardi di euro e nel2018 di un ulteriore miliardo di euro.Pertanto, come risulta evidente dallabollinatura da parte della RagioneriaGenerale dello Stato e dalla avvenutaregistrazione da parte della Corte deiConti, il decreto recante i nuovi Leaed i nuovi Nomenclatori protesici haadeguata copertura finanziaria. Conl'imminente pubblicazione inGazzetta Ufficiale del decreto si potràpertanto finalmente aprire unanuova era per tutti gli assistiti delServizio Sanitario Nazionale”.

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GYNECO AOGOI / NUMERO 1 - 2017

Con la pubblicazione sullaGazzetta Ufficiale del 7febbraio entra in vigore

la nuova Scheda di dimissioneospedaliera che sostituisce quel-la prevista dal DM del 2000.Rispetto alla “vecchia” Sdo, ilnuovo decreto di Lorenzin am-plia la mole di dati da raccoglie-re relativi ad ogni ricoveroospedaliero e prevede l’inviodei dati da parte delle Regionicon cadenza mensile anzichétrimestrale. Le innovazioni nelle Sdo sonomotivate dall’esigenza di potercontare su più informazionipossibili relative ai ricoveriospedalieri sia ai fini di miglio-rare le rilevazioni epidemiolo-giche che per rispondere aquanto previsto dalla normativaUE in riferimento all’assistenzasanitaria transfrontaliera. Con la nuova Sdo si dovrà infattirispondere all’esigenza di ade-guare il contenuto informativodella scheda “alle esigenze di mo-

nitoraggio, valutazione e pianifi-cazione della programmazionesanitaria, anche in considerazio-ne degli orientamenti definitidalla normativa dell'Unione eu-ropea”. In particolare si sottoli-nea che i dati saranno utilizzatiper “il monitoraggio e la valuta-zione degli interventi sanitari,compresi i loro esiti, la definizio-ne degli standard di qualità, l'ef-ficacia e l'efficienza, il monito-raggio del rischio clinico per ga-rantire la sicurezza del paziente”. Secondo il ministero della Sa-lute le nuove Sdo consentiran-no di migliorare il monitorag-gio e la valutazione dell’assisten-za sanitaria del “percorso nasci-

ta”, ma saranno anche utili a ca-ratterizzare le reali condizionidei pazienti al fine di valutaremeglio l’appropriatezza delleprestazioni erogate, a monito-rare il rispetto degli standarddei volumi di attività chirurgicaper unità operativa e per ope-ratore e a stimare con maggioreaccuratezza gli esiti degli inter-

venti sanitari e gli indicatori diqualità dell’assistenza erogata.Tra le novità rispetto alla vec-chia SDO la raccolta di infor-mazioni sul livello di istruzionedel paziente, la data di preno-tazione della prestazione e laclasse di priorità, eventuali tra-sferimenti da un ospedale all’al-tro, l’identificativo del chirurgoe dell’anestesista, la check listdella sala operatoria, la rileva-zione del dolore, la stadiazionecondensata, la pressione arte-riosa sistolica, la creatinina se-rica e la frazione di eiezione.Si stabilisce infine un più stret-to legame tra Sdo e cartella cli-nica. Y

Le nuove Sdo: più informazioni sui ricoveri guardando agli esiti delle cure

Pubblicato in Gazzetta il decreto della Salute che integrale attuali caratteristiche della Scheda di dimissioneospedaliera. Obiettivo quello di adeguare leinformazioni alle esigenze di monitoraggio, valutazionee pianificazione della programmazione sanitaria, anchein considerazione degli orientamenti definiti dallanormativa Ue sull’assistenza transfrontaliera

RISCHIO TAGLI ALLA SANITÀ

Garavaglia: “Il taglio di 422milioni alla sanitàormai è certo. NuoviLea a rischio”. Lorenzin:“I Lea sarannogarantiti. Abbiamovincolato 800 mln”

Per il ministero della Salute le nuove Sdoconsentiranno di migliorare ilmonitoraggio e la valutazionedell’assistenza sanitaria del “percorsonascita”. Il decreto inoltre stabilisce unlegame più stretto tra Sdo e cartella clinica

GYNECO AOGOI / NUMERO 1 - 2017

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Meno burocrazia, defini-zione chiara su chi de-ve fare cosa, uniformi-

tà su tutto il territorio nazionaledell’offerta formativa e della qua-lità dell’assistenza nell’interessedei pazienti e della collettività.L’Educazione continua in medi-cina si rifà il look in 97 articoli chene ridefiniscono i “connotati” a12 anni dalla sua istituzione. A fi-ne gennaio è stato trasmesso allaConferenza Stato Regioni lo sche-ma di Accordo sul documento“La formazione continua nel set-tore salute” che sarà discusso daitecnici per poi ricevere il via libe-ra definitivo nella prima sedutautile. Un provvedimento che, sot-tolinea nella premessa il ministe-ro della Salute, nasce dall’esigen-za di dare da un lato “organicitàalla disciplina del settore” e dal-l’altro una “chiara ripartizionedelle competenze amministrativetra Stato e Regioni per creare unsistema coerente di regolamenta-zione amministrativa che assicuriun uniforme miglioramento qua-

litativo dell’assistenza e della for-mazione continua su tutto il ter-ritorio nazionale”.Le novità. Con l’Accordo, e coni “Manuali” ad hoc che comple-teranno l’operazione di restyling(saranno ultimati nelle prossimesettimane dalla Commissione na-zionale Ecm, ma possiamo anti-cipare alcuni contenuti), si snel-liscono procedure e si eleva laqualità della formazione, rispon-dendo così alle istanze di provi-der e professionisti. Grazie alprovvedimento, saranno allegge-riti alcuni degli obblighi dei pro-vider nelle procedure di presen-tazione di documenti. Mentre cisaranno nuovi criteri per l’attri-buzione dei crediti agli eventi(ad esempio, un’ora di formazio-ne potrebbe ricevere maggiorecredito rispetto all’attuale se icorsi avranno un numero di par-tecipanti inferiore a 100).I professionisti potranno invecefare affidamento sul “Dossierformativo”, che andrà a regimecon l’Accordo, e grazie la qualesarà possibile, per chi lo vorrà,transitare da una formazione ba-sata solo sulla quantità dei crediticumulati, a quella sulla qualitàdei crediti (saranno legati allaprofessione, alla disciplina e allaspecializzazione esercitata dalprofessionista). In sostanza, al-l’inizio di ogni triennio di forma-zione, il professionista potrà co-struire il proprio Dossier indi-cando quali sono le sue specifi-che necessità formative. Tutti glieventi ai quali parteciperà saran-no registrati dal sistema Cogeapse verificati dal professionista, cheal termine del percorso, riceveràdei bonus, o meglio degli “scon-ti” sul numero dei crediti da to-talizzare. Non solo, il Dossier saràutile anche ai provider per capi-

re quali sono le esigenze forma-tive dei professionisti.Ma entriamo nello specifico delprovvedimento. Sono due i livel-li su cui si giocherà la partita: na-zionale e regionale. Questo perassicurare omogeneità sul terri-torio e una chiara definizione dicompiti e ambiti di azione.

La governance del sistema saràprerogativa della Commissionenazionale Ecm (presieduta dalministro della Salute coadiuvato

dal coordinatore della Commis-sione salute e dal PresidenteFnomceo) e alla quale spetta ilcompito di determinare stan-dard minimi di qualità e moltoaltro ancora. La bibbia è il “Ma-nuale nazionale di accreditamen-to per l’erogazione di eventiEcm” che la Commissione staportando a termine e che con-terrà requisiti e regole alle qualiattenersi per l’accreditamentodei provider e la disciplina deglieventi formativi. A supporto delManuale nazionale ci sarannopoi i “Manuali regionali di ac-creditamento per l’erogazionedi eventi Ecm”, il “Manuale sullaformazionale continua del pro-fessionista sanitario” e quello per“le verifiche dei provider” chedovranno sempre essere appro-vati dalla Commissione.

Mentre l’attuazione amministra-tiva sarà in capo alle Regioni ealle Province autonome che do-vranno programmare la forma-zione continua in base alle esi-genze territoriali “assicurando ilraggiungimento e promuoven-do il miglioramento dei livelli diqualità formativa definiti qualestandard minimo a livello nazio-nale”. Ma non solo, le Regionipotranno prevedere requisiti diaccreditamento ulteriori rispettoagli standard minimi stabiliti nel“Manuale nazionale” purché“oggettivamente idonei a elevarela qualità dell’offerta formativa”.

A verificare che si rispettino leregole, ci saranno l’Osservatorionazionale Ecm e un Comitato digaranzia (che potranno, tra l’al-tro, anche effettuare visite diret-tamente nel luogo di svolgimen-

to dell’evento formativo) - oltrealla Segreteria della Commissio-ne nazionale - che a loro voltadovranno attenersi a quanto pre-visto nel “Manuale delle verifi-che”. Anche le Regioni potran-no istituire propri organi di ve-rifica o in alternativa stipularecon Agenas accordi a titolo one-roso per lo svolgimento di atti-vità di verifica. Ma sempre previal’approvazione della Commissio-ne nazionale.Prevista infine una Consulta na-zionale che darà alla Commis-sione nazionale pareri non vin-colanti su questioni di caratteregenerale.

Le violazioni sono classificate edisciplinate in “molto gravi”,“gravi” e “lievi”. Al provider cheincapperà in violazioni moltogravi verrà revocato l’accredita-mento e dovrà rimanere in standby per due anni prima di ripre-sentare istanza di accreditamen-to provvisorio. La violazione gra-ve comporterà la temporanea so-spensione dell’accreditamento(da un minimo di 15 giorni adun massimo di un anno in casodi più violazioni). La “pena” perla violazione lieve si limiterà adun ammonimento.

I crediti formativi. I criteri perdeterminare il numero dei cre-diti da attribuire ai singoli eventiformativi saranno stabiliti nel“Manuale”; il numero dei creditiche i professionisti dovrannoconseguire nel triennio forma-tivo saranno stabiliti dalla Com-missione nazionale e continue-ranno a essere registrati inun’unica anagrafe nazionale ge-stita dal Cogeaps. Y

Ecm: le novità Alla Stato Regioni l’Accordo che rinnova la Formazione continua in medicina

Il provvedimento all’esame dei tecnici nasce dalla necessitàdi dare uniformità alla disciplina del settore e una chiararipartizione delle competenze amministrative tra Stato eRegioni. Attesi “Manuali” ad hoc stilati dalla Commissionenazionale che completeranno l’operazione di restyling

YPrimo piano

Dl Mezzogiorno e coesione sociale:via libera dalla Camera

L’8 febbraio scorso l'Aula dellaCamera ha approvato il decreto leggesulla coesione sociale e ilmezzogiorno. Il testo contiene al suointerno alcune importanti misure dicarattere sanitario, a cominciaredall'autorizzazione all'utilizzo di unaquota di 100 milioni di euro, per lariqualificazione e l'ammodernamentotecnologico dei servizi di radioterapiaoncologica di ultima generazionenelle regioni Abruzzo, Molise, Puglia,Campania, Calabria, Basilicata, Siciliae Sardegna. Una misura, questa,ottenuta grazie all'approvazione inCommissione Affari costituzionali diun emendamento a prima firmaMaria Amato (Pd). Si prevede poiuno stanziamento nel limite di 50milioni nel 2017 e di 20 milioni nel2018 alla regione Puglia per larealizzazione di interventi in favoredelle strutture sanitarie pubbliche deiComuni di Taranto, Statte, Crispiano,Massafra e Montemesola. Infine,viene incrementato di 50 milioni, peril 2017, lo stanziamento del Fondoper le non autosufficienze. Il testo èpassato ora all'esame del Senato.

Stanziati 100 mln perradioterapie al Sud, 50 mln inpiù per non autosufficienze e70 mln alla sanità di Taranto

La Camera scende in campo con-tro il citomegalovirus. Il 9 febbraioscorso l'Assemblea di Montecito-rio ha approvato nove mozionibipartisan sul tema che impegna-no il Governo su diversi fronti:dalla prevenzione alla corretta in-formazione fino alla ricerca.L’infezione da citomegalovirus, silegge nelle premesse alle mozioni,è “un problema poco conosciuto esottodiagnosticato, che colpisce unbambino su sette neonati nel nostroPaese”. Si stima che l'infezione dacitomegalovirus sia talmente diffusa(soprattutto tra portatori inconsa-

pevoli) da interessare tra il 60 percento e il 90% della popolazione eche in Italia vi siano, ogni anno,5.000 casi d'infezione congenita dineonati, ossia casi d'infezione in cuiuna donna incinta infetta trasmettel'infezione al feto. Su mezzo milionedi nati: 2.750 hanno sintomi allanascita; 800 circa nascono ogni an-no con disabilità permanenti di variotipo e 1 bambino al giorno nascecon disabilità molto gravi: neurolo-giche, sordità, malformazioni, difettidi sviluppo cerebrale fino a cecità”.Difficile fare diagnosi retrospettive,si evidenzia, per cui molte disabilità

non sono attribuite al citomegalo-virus anche perché il virus può dareconseguenze tardive, avendo sin-tomi aspecifici, complicando ulte-riormente l'inquadramento diagno-stico. Anche i pediatri hanno, infatti,grande difficoltà a stabilire i danniattribuibili al citomegalovirus. Inoltre“i medici di base e anche molti gi-necologi non informano le gestantidella necessità di sottoporsi al test

Camera. Approvate 9 mozioni bipartisan contro il citomegalovirus

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Nei testi delle mozioni presentate da quasi tutti i gruppi parlamentari, e approvate il 9 febbraio scorsodall'Assemblea, si chiede al Governo unimpegno su diversi fronti: dall'avvio dicampagne informative, alla possibilità dipredisporre un censimento nazionale deicasi, fino alla ricerca e alla prevenzione

Meno 10 mila dipen-denti del Ssn in un an-no. Nel 2015 sono

653.352 contro i 663.793 del2014. Rispetto al 2007 sono28.845 in meno (-4,2%). Per glienti del Servizio sanitario nazio-nale la riduzione avvenuta nel2015 è la più consistente del pe-riodo considerato (10.444 uni-tà). Nel confronto con il 2009,anno con il massimo numero dioccupati nella sanità pubblica,a fine 2015 risultavano impiega-te 40.364 persone in meno. Con-tinua poi la discesa del costo dellavoro. Nel 2015 la spesa com-plessiva è stata di 38,964 miliardidi euro contro i 39,126 miliardidel 2014 (-162 mln, -0,4%). Pra-ticamente la spesa è tornata sot-to ai livelli del 2007 (39,027mld).Questi alcuni dati per il Serviziosanitario nazionale fotografatidal Conto annuale 2015 del Mi-nistero dell’Economia che evi-denzia invece come la retribu-zione media per il personale delSsn è aumentata lievemente(+0,1%) rispetto al 2014 arrivan-do a 38.621 euro in media (+51

euro). Sale ancora l’età mediadel personale che arriva a 50,1(uomini 52,1 donne 49,1). Nel2001, per fare un esempio, eradi 43,5 mentre le previsioni peril 2020 dicono 54,3 anni in me-dia. Numeri che il conto annua-le commenta così “Per gli entidel Servizio sanitario nazionalela riduzione avvenuta nel 2015è la più consistente del periodoconsiderato (10.444 unità). Nelconfronto con il 2009, anno con

il massimo numero di occupatinella sanità pubblica, a fine 2015risultavano impiegate 40.364persone in meno. I numeri as-soluti e percentuali rendono evi-dente la diversa incidenza nelpubblico impiego delle normerelative al turn-over, che nel Ssnhanno trovato applicazione dif-ferenziata per le regioni in pia-no di rientro”.In calo i medici. Nello specifico,per quanto riguarda i dirigenti

medici nel 2015 si registra unnuovo calo dai 112.746 del 2014si è passati ai 110.850 del 2015(-1.896) con una età media cheè arrivata a 53,06 (nel 2014 era52,83). Lo stipendio medio è sta-to di 73.133 euro (34 euro in piùrispetto al 2014).Scende anche il numero del per-sonale non dirigente. Nel 2015le unità a tempo indeterminatodi personale non dirigente sonostate 522.861 in calo di quasi 8mila unità rispetto alle 530.739del 2014.Tra questi sono in calo gli infer-mieri che nel 2015 sono risultati266.363 contro i 269.151 nel2014 (-2.788). Sale anche per lo-ro l’età media che si attesta47,47 (nel 2014 era 47,07). Inaumento anche per gli infermie-ri le retribuzioni medie. Nel2015 a 32.518 (+88 euro rispettoal 2014).

Scendono anche i Dirigenti nonmedici che rispetto ai 19.088 del2014 nel 2015 risultano 18.543.Di questi nel 2015 ci sono 2.625farmacisti, un numero stabile ri-spetto al 2013. Aumenta ancheper i dirigenti non medici la re-tribuzione media che dai 65.151del 2014 è arrivata a 65.365 euro(+214 euro) nel 2015.Aumentano i lavoratori precaridel Ssn. I lavoratori flessibili delcomparto sono in totale 37.530

al 2015. In crescita rispetto al2014 di oltre 3mila unità. I lavo-ratori a contratto a tempo deter-minato sono arrivati a quota30.686 (+8,5%) in un anno.Sempre meno rispetto al 2007quando erano 35.907, ma iltrend è in crescita dal 2012.Salgono anche gli interinalimentre scendono i lavoratori so-cialmente utili. Sempre nell’am-bito del lavoro precario i medicisono 8.705 in crescita rispetto ai7.898 del 2014. Stesso dicasi pergli infermieri quelli con lavoroprecario erano 10.942 nel 2014mentre sono diventati 12.136 nel2015 (1.194 in più). Y

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YPrimo piano

La sen. Rizzotti (FI-PdL) haillustrato la mozione n. 600che impegna il Governo a desti-nare risorse e adottare misure,anche attraverso accordi nellaConferenza Stato-Regioni, al finedi assicurare uniformità di tratta-mento su tutto il territorio nazio-nale per l'esenzione del ticket alleportatrici di mutazioni patogene-tiche. In particolare la mozioneimpegna il Governo a valutarel'utilità e la possibilità di impe-gnare e destinare le risorse eco-nomiche e di adottare tutte le mi-sure, anche attraverso accordi al-l'interno della Conferenza Stato-Regioni, al fine di assicurare l'uni-

formità di trattamento su tutto ilterritorio nazionale per l'esenzio-ne dal ticket, riservata già da al-cune Regioni, alle portatrici dimutazioni patogenetiche dei geniBRCA1 e BRCA2, garantendo ilrispetto del diritto alla salute san-cito dall'articolo 32 della Costi-tuzione.Il sen. D'Ambrosio Lettieri(CoR) ha illustrato la mozio-ne n. 638 che impegna il Go-verno ad attivare tutti i centri disenologia nelle diverse Regioni;a includere nel programma discreening, previsto dal Ssn, an-che le donne con un'età a partireda 25 anni; a potenziare le atti-

vità di prevenzione e diagnosiprecoce del cancro alla mammel-la; a promuovere una campagnadi formazione sull'autopalpazio-ne all'interno delle scuole secon-darie.Il sen. Gaetti (M5S) ha illu-strato la mozione n. 684,che impegna il Governo a valu-tare l'attività svolta dai centri disenologia, prevedendo un mec-canismo di premiazione per leRegioni virtuose e sanzioni perquelli che non soddisfano criteridi qualità ed efficienza; a pro-muovere adeguate campagne diinformazione per la prevenzione;

L'Assemblea di Palazzo Madama ha approvato cinque mozionipresentate da Forza Italia, Cor, Cinque Stelle, Pd e Ala. DalleBreast Unit in tutte le Regioni alle esenzioni dal ticket. Diversi gliobiettivi per un maggiore impegno del Governo sul fronte dellalotta a quello che resta il più diffuso tumore femminile. Ogni annoin Italia colpite 46mila donne. Parere favorevole del Governo

Tumore al seno. Dal Senato 5 mozioniper migliorare l’assistenza

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Il Ssn “perde” 10.000dipendenti in un anno. In calo anche i costi. Sale età media e cresce lavoro precario

I numeri del Conto annuale 2015 del Ministero dell’Economia

La spesa per le retribuzioni in sanitàscende di circa 162 mln e il costocomplessivo (38,9 mld) è il più bassodal 2007. Continua a salire l’età mediadel personale che arriva a 50 anni. Cresce il numero di medici e infermieriprecari. “Per gli enti del Serviziosanitario nazionale la riduzioneavvenuta nel 2015 è la più consistentedel periodo considerato”

GYNECO AOGOI / NUMERO 1 - 2017

Nel 2015 si registraun nuovo calo deidirigenti medicipassati dai112.746 del 2014ai 110.850 del2015 (-1.896), conuna età media cheè arrivata a 53,06(nel 2014 era 52,83). Lo stipendiomedio è stato di73.133 euro (34euro in più rispettoal 2014). Scendeanche il numerodel personale nondirigente, quasi 8mila unità in menorispetto al 2014

Spesa sanitaria sull’ottovo-lante, ticket che aumenta-no (anche se l’incremento

è da attribuire alla sola RegioneCalabria), giù invece la spesa peril personale e servizi, ma congrandi macro differenze regio-nali. E non solo: cresce di pocol’intramoenia mentre si riduconole spese per gli organi istituzio-nali, con Sicilia, Lombardia e Ve-neto in cui è concentrata più del-la metà della spesa. Sono questialcuni dei numeri del Referto su“Gli andamenti della finanza re-gionale - Analisi dei flussi di cassaanni 2012-2015 e primo semestre2016” della Corte dei Conti pub-blicato il 12 gennaio scorso. Ma andiamo a vedere in sintesiil documento per la parte sani-taria. E partiamo dalla spesa sa-nitaria che negli ultimi 4 anni èstata sull’ottovolante. “Per le Re-gioni e le Province autonome,nel quadriennio 2012-2015, i pa-gamenti per spesa sanitaria (es-senzialmente caratterizzata datrasferimenti), per effetto delleanticipazioni di liquidità incas-sate – in particolare nel biennio2013/2014 – per il pagamentodei debiti commerciali accumu-lati dai rispettivi enti sanitari, au-mentano da 110,7 miliardi nel2012 a circa 113,2 miliardi in cia-scun anno del biennio2013/2014, per ridursi a 112 mi-liardi nel 2015. Nel primo seme-stre 2016 i pagamenti per la spe-sa sanitaria tornano a cresceresia per spesa corrente sia per spe-sa in conto capitale (complessi-vamente +11,4%)”.Aumentano i ticket. In generalenel biennio 2014-2015 gli incassidi parte corrente sono diminuitidell’1,89%, con una variazionecumulata complessiva (qua-driennio 2012/2015) anch’essanegativa (-0,35%), malgrado leiniezioni di liquidità incassatedagli Enti sanitari per il paga-mento dei debiti commerciali.Ma in questo calo nell’ambitodella riduzione generalizzata de-gli incassi, è da notare l’incre-mento delle risorse sborsate da-gli utenti per il pagamento deiticket (prestazioni specialisti-che), che aumentano del 15,2%nel biennio 2014/2015 (+12,6%rispetto al 2012). In totale nel2015 le Regioni hanno incassato1,64 miliardi contro gli 1,42 mlddel 2014.Andando nel dettaglio però sipuò notare che l’aumento del-l’ultimo anno è tutto da impu-tare agli incrementi degli incassidella Regione Calabria che èpassato dai 21,8 mln del 2015 ad

un incasso di 248,7 mln nel2015.In lieve crescita l’intramoenia. LaCorte dei conti evidenzia comenel 2015 gli incassi per le Regionisono stati di 995 mln, 10 mln inpiù rispetto al 2014. Trend stabilein tutte le Regioni con pochicambiamenti di rilievo.Personale. Spesa in calo di quasiil 5%. Ma a Bolzano la spesa pro

capite è doppia rispetto al Lazio.Le principali categorie di spesanel comparto sanitario sono rap-presentate dal personale e dagliacquisti di servizi che, ancora nel2015, incidono per quasi il 70%del totale pagamenti, arrivandoa coprire oltre l’80% della spesase si considera anche la catego-ria dell’acquisto di beni.Con riguardo ai pagamenti effet-

tuati dagli Enti sanitari relativa-mente al personale (che rappre-senta il 30% della spesa), questiproseguono il loro trend decre-scente (-4,70% nel quadriennio,-0,6% rispetto al 2014): la ridu-zione maggiore nel quadriennioè osservata nelle Regioni in pia-no di rientro (-9,28%).Nello specifico la Regione adaver ridotto di più la spesa per

il personale è la Campania: dal2012 al 2015 oltre 550 mln inmeno (- 17,7%). Tra le regioniche hanno ridotto di più la spesaanche Sicilia (-12,2%), Calabria(-11%) e Lazio (-7%). In contro-tendenza, Sardegna (+4,4%),Abruzzo (2,1%), Toscana(+1,1%) e Lombardia (+0,9%).Per questa categoria di spesa, nel2015 il dato nazionale pro capiteè 592 euro, ma con notevoli dif-ferenze: nella Provincia autono-ma di Bolzano ed in Valle d’Ao-sta – dove l’incidenza della spesaper il personale rispetto ai paga-menti correnti è pari rispettiva-mente al 48,9% ed al 44% – ilpro capite è pari a 1.089,2 e902,8 euro, contro i 459,58 eurodella Regione Campania e i468,30 della Regione Lazio.Anche i pagamenti relativi agliacquisti di beni e servizi si ridu-cono (-2,4% nel quadriennio, -5% nel 2015 sul 2014) benché sisia evidenziato nel 2015 un au-mento sul versante dei costi(+5% rispetto al 2014). Tuttavia,l’andamento non è uniforme nelterritorio: la Regione Lazio co-nosce la contrazione di paga-menti per acquisto di beni e ser-vizi di maggior rilievo (-28% nel2015 sul 2014), il Molise registrala variazione positiva più elevata,+15%. Il pro capite nazionale deipagamenti per beni e servizi nel2015 è pari a 1.177,7 euro, laLombardia ha un pro capite di1.839,9; la Provincia autonomadi Trento 1.285,8; il Lazio1.216,3. La Regione Campaniapresenta il dato più basso d’Ita-lia, 833,12 euro.Voce rilevante anche quella cheriguarda i costi delle Regioni pergli organi istituzionali (direttoregenerale, amministrativo, sani-tario, sociale, collegio sindacaleecc.). Tra il 2012 e il 2015 la spe-sa si è ridotta del 22% arrivandoa quota 117 mln. Da notare co-me la Sicilia con 27 mln la Lom-bardia con 24 mln e il Veneto(11 mln) rappresentino più del50% del totale. Y

Continua, seppur in misura ridottail calo dei posti letto ordinari messia disposizione del Servizio sanitarionazionale. Nel 2013 se ne contano196.927 con un rapporto medioper 1.000 abitanti di 3,3 pl. Circa2000 in meno rispetto al 2012 e18mila in meno rispetto al 2009. Lepolitiche di tagli però, andando avedere le singole regioni riportanodi un centro sud con numeriampiamente sotto la media, alcontrario delle regioni del centronord che hanno tutti numeri piùelevati. I dati regionali relativi agli

indicatori dell’offerta ospedalieradel 2013 mostrano una fortevariabilità: i posti letto ordinari permille abitanti variano dai valori piùbassi in Calabria (2,5) e Campania(2,7) ai più alti in Valle d’Aosta(4,0), Emilia-Romagna (3,9) eMolise (3,8). Sono questi alcuninumeri dell’edizione 2016dell’Annuario Istat pubblicato afine dicembre 2016. Tagliate quasi il 10% dellestrutture di ricovero dal2009. La dieta del Ssn hariguardato anche le strutture.

Erano 1.172 nel 2009, sono 1070nel 2013.Ridotti ambulatori e medici dibase. Nell’ampio rapporto non sipuò non rimarcare come la strettacui è stato sottoposto il Ssn abbiariguardato non solo i posti lettoospedalieri. Il calo ha caratterizzatoanche il numero degli ambulatori elaboratori (dai 9.658 del 2009 ai9.214 del 2013). Lieve tendenzaalla discesa anche per i medici dibase anche se il fenomeno èdestinato ad acuirsi nel tempo. Siaper i laboratori che per la medicinadi base da notare come in questocaso l’alta prevalenza di strutture edottori si ha nelle regioni del centrosud.Aumenta il personale del Ssn.Nel 2013 il Ssn ha registrato632.730 unità di personale (medici,infermieri, tecnici, etc). Un numeroin crescita (per tutte le categorie)rispetto al 2012 quando se n’eranoregistrate 616.437. Sono lontani itempi del 2009 quando si viaggiavaintorno a quota 650mila ma la linea

di tendenza al ribasso è statainvertita.Cresce (ma solo al Nord)l’assistenza residenziale. Incontrotendenza invece l’aumentodell’assistenza residenziale che tra il2009 e il 2013 ha visto crescere iposti letto del 16% fino a quota234.008. Ma mai come su questodato si evidenzia uno squilibrio traNord e Sud.In Campania la media è di 4,4 postiletto ogni 10mila abitanti mentrenella Pa di Trento ve ne sono 91,2.Impietoso anche il confronto traLazio e Lombardia: nella prima iposti letto in strutture residenzialisono 16 ogni 10mila abitanti, nellaseconda 69,2.In generale in Italia la media èdi 38,8 posti letto. Al Sud lamedia è di 11,6, al Centro del 26,3e al Nord si superanoabbondantemente i 60 pl.Insomma un’Italia sempre piùspaccata in due in cui al Sudsembrano essere rimaste poche elimitate briciole.

YPrimo piano

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Grandissime differenze Nord-Sud con la Campaniasempre fanalino di coda. Nel 2015 si riducono anche lespese delle regioni per gli organi istituzionali della Asl,anche se Sicilia, Lombardia e Veneto da solerappresentano più della metà del costo totale

Il Rapporto della Corte dei conti sulla finanza regionale

Spesa sanitaria torna a correre nel 2016: nei primi 6 mesi +11%. Nel 2015 in calo personale, beni e servizi.Ticket +15,2%

Nell’ultimo compendio annuale la fotografia del nuovoSsn dopo la dieta dei tagli: meno strutture, meno postiletto ordinari negli ospedali, meno laboratori e medici dibase e più assistenza residenziale (ma solo al Nord). E ilCentro Sud arranca tra ospedali senza letti e assistenzaresidenziale inesistente. Torna invece a crescere ilpersonale del Ssn

Rapporto ISTAT

Italia senza posti letto

La sanità italiana è in deflazione e a pagarne le spese è so-prattutto l’ospedalità privata. Questa la tesi dell’ultimoRapporto sull’ospedalità privata presentato a Roma il 2

gennaio scorso. Secondo l’Aiop esiste innanzitutto una deflazioneda sottofinanziamento che non data certo da oggi, ma che risultaevidente ormai da tempo come emerge dal confronto con altriPaesi, per ciò che riguarda la spesa pubblica destinata alla salute.E i dati lo dimostrano: nel quadriennio 2011-2014 la spesa sani-taria pubblica prima si contrae e poi resta bloccata, per il nostroPaese, al 6,8% del Pil e quella ospedaliera pubblica e accreditatasi attesta al 3,9% del Pil. E questo mentre gli altri Paesi del G7passano, nello stesso periodo, dal 7,9% all’8,2% nel primo casoe dal 4,1% al 3,5% nel secondo caso. Ma bisogna anche consi-

Fucci: Nola, medici da premiare. Altri sono da licenziare

Benedetto Fucci Commissione Affari Sociali della Camera

Imedici di Nola, secondo ilgovernatore della Campaniache evidentemente niente ha

fatto per evitare che quella situa-zione di caos si creasse, andreb-bero licenziati. Il Movimento 5Stelle, nella sua "clemenza", con-cede loro di poter essere quan-tomeno riconosciuti come "pro-fessionisti". Tutto ciò non ha sen-so. I medici di Nola, come evi-denziato già da molti commen-tatori che conoscono come fun-ziona la sanità italiana tra luci eombre, in condizioni disastrosecreate non certo da loro hannosvolto con professionalità estre-ma il proprio dovere di assisten-za e cura.

Bisogna direbasta a stru-mentalizza-zioni politi-che e a pole-miche fattesulle spalledi chi, ognigiorno, af-

fronta difficoltà enormi per por-tare avanti la professione medica(senza dimenticare il fondamen-tale contributo degli operatorisanitari). Piuttosto pensiamo acosa fare nel concreto per dareloro strutture, strumentazioni emodelli organizzativi adeguati.Pensiamo alle condizioni in cuiversano tanti, troppi pronto soc-corso in Italia. Pensiamo anchealla situazione già da me denun-ciata in Parlamento e ormai sem-pre più grave, in termini anche

di sicurezza personale, in cui simuovono gli operatori delleguardie mediche, in particolarenei turni di notte. Chiariamo dichi è la responsabilità a fronte disituazioni come quella di Nola,con un numero di posti letto deltutto insufficienti a fronte del ba-cino di popolazione servita e unaincapacità organizzativa di farfronte al picco influenzale (noncerto una “sorpresa” impronosti-cabile nel pieno dell’inverno).Apprezzo le parole del MinistroLorenzin a tutela della profes-sionalità dei medici. Al tempostesso le chiedo di promuovereinterventi concreti. Certo, que-sta ipotesi è resa difficile anchedal negativo lascito del governoRenzi: tagli al fondo sanitarionazionale e ai trasferimenti re-gionali; “norma De Luca” volu-ta, guarda caso, per riportare inpieno la gestione della sanitànelle regioni in disavanzo nellemani dei presidenti). Manca unanno alla fine della legislatura:spero davvero che si voglia co-gliere questo tempo, in fondogià breve, per fare qualcosa diconcreto. Y

Primo piano

YGYNECO AOGOI / NUMERO 1 - 2017

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14° Rapporto Aiop “Ospedali & Salute 2016

Caso Nola

Nola. Lorenzin: Medici einfermieri eroi quotidiani

“P enso che medici,infermieri e ope-ratori che lavora-

no nei pronto soccorso deigrandi ospedali italiani sianodegli eroi che svolgono il lorolavoro e quando arriva un ma-lato hanno il diritto e il doveredi curarlo. Ritengo invece chevedere i pazienti sdraiati a terrasia il segno di un fenomeno dinatura organizzativa su cui deveessere fatto un chiarimentomolto serio. La Campania devecambiare passo, ha tutti gli attiamministrativi fatti e ora devesolo farli attuare”. È quanto hadichiarato il ministro della Sa-lute, Beatrice Lorenzin a mar-

gine della presentazione dei da-ti su donazioni e trapianti, sol-lecitata dai giornalisti a interve-nire sulla vicenda del prontosoccorso all’ospedale di Nola.Il ministro difende quindi i me-dici e guarda a eventuali critici-tà organizzative: “I medici han-no fatto il proprio dovere. Nonvedo che responsabilità possanoavere. Se ci sono responsabilitàsono a livello apicale, a livellodi Asl e 118, sul perché nonfunziona il territorio”. Y

Il Ssn in deflazione. E il fenomeno colpiscesoprattutto gli ospedaliprivati Definanziamento progressivo, ma anche incapacità diriorganizzarsi. Gli ospedali pubblici spendono troppo emale. I conti li ha fatti l’Aiop, che ha stimato il valore deipossibili “sovraricavi” delle strutture ospedalierepubbliche che celerebbero di fatto un ripiano sommersodei deficit ospedalieri. E la deflazione del sistema sitraduce in un minore trasferimento di risorse al privatoaccreditato mettendo a rischio la sua capacità di offrireservizi ai pazienti. Una maggiore trasparenza dei bilanciaiuterebbe a misurare il livello di efficienza

“La vicenda di Nola è un perfetto esempio delleinefficienze gestionali e organizzative nella sanitàle cui conseguenze si scaricano su tutti – pazienti emedici – tranne che su chi ne é il vero responsabile:ovvero chi, a livello politico e amministrativo,imposta e quindi attua politiche di tagli senza unareale progettualità”

“Le stime attuali indicanoche un quinto della spesa

sanitaria potrebbe essere incana-lato verso un uso migliore”. A dirloè un nuovo rapporto dell’OcseTackling Wasteful Spending onHealth che analizza come affron-tare le spese inutili sulla salute cheavvolgono i sistemi sanitari. Il Re-port evidenzia come “in tutti i pae-si dell'Ocse, una quota significativadella spesa sistema di assistenzasanitaria e le attività sono unospreco nella migliore delle ipotesi,e nel peggiore dei casi possonodanneggiare la nostra salute”. E inumeri sono inquietanti: un pa-ziente su dieci nei paesi Ocse èinutilmente danneggiato presso ilpunto di cura. E ancora: più del10% della spesa ospedaliera vieneimpiegata per correggere gli errorimedici prevenibili o infezioni chele persone prendono negli ospe-dali. Ma non solo: un bambino sutre nasce con il taglio cesareo,mentre le indicazioni mediche sug-geriscono che il tasso dovrebbe es-sere 15% al massimo. Nel frattem-po, la penetrazione sul mercato di

farmaci generici è ancora bassa edeterogenea (tra il 10-80% in tuttii paesi Ocse). E il problema è an-che la percezione della corruzione:un terzo dei cittadini considera ilsettore sanitario corrotto.Volendo fare una summa, secon-do alcune stime si evidenzia poicome più del 20% della spesa to-tale negli Stati Uniti sia assorbitadagli sprechi.Da notare anche un dato preoc-cupante e di stringente attualitàper il nostro Paese dove risultache il 20% degli accessi al Prontosoccorso sono impropri.“Molti pazienti – si legge nel re-port – ricevono cure inutili o discarso valore. Una parte conside-revole di ricoveri di emergenzaavrebbe potuto essere trattata al-trettanto bene o meglio affrontatain un ambiente di assistenza pri-maria o anche gestito dai pazientistessi, con adeguata educazione.Grandi variazioni di fondo sulleprescrizioni di antibiotici rivelanopoi eccessivi consumi, portandoa finanziarie sprechi e contribuen-do allo sviluppo della resistenza

antimicrobica. Il potenziale per ifarmaci generici rimane sottouti-lizzata. Infine, una serie di processiamministrativi non aggiungonoalcun valore, e il denaro è persoper frode e corruzione”.“Nel momento in cui i bilancipubblici sono sotto pressione intutto il mondo tutto ciò è allar-mante – rileva l’Ocse – i governipotrebbero spendere molto menoper l'assistenza sanitaria e miglio-rare per giunta la salute dei pa-zienti”.Nella sua denuncia l’Ocse sostie-ne che “gli sforzi per migliorarel'efficienza della spesa sanitarianon sono abbastanza buoni”. Enel report suggerisce anche dellericette: Ridurre interventi inutili,incoraggiare l’uso di farmaci ge-nerici, lo sviluppo delle nuovecompetenze degli infermieri, si-stemi di Hta, sburocratizzazioneper esempio.“Naturalmente – sottolinea l’Oc-se – questo programma è com-plesso e difficile. Ma l'assistenzasanitaria è indiscutibile. E ora è ilmomento di agire su di essa”. L.F.

Pochi generici, troppi cesarei, ricoveri inutili e accessi anomali alpronto soccorso. Tra sprechi, inefficienze e corruzione i sistemisanitari perdono per strada un quinto delle risorse. E i numeri sonoinquietanti: un paziente su dieci nei paesi Ocse è inutilmentedanneggiato presso il punto di cura. E ancora: più del 10% dellaspesa ospedaliera viene impiegata per correggere gli errori mediciprevenibili o infezioni che le persone prendono negli ospedali.Senza contare i ritardi sui generici e l'eccessivo uso degli antibiotici

Ocse: “Un quinto della spesa sanitariausato male”

Segue a pagina 30

“Basta polemiche fatte sulle spalle di chi,ogni giorno, affronta difficoltà enormi.Pensiamo a cosa fare nel concreto perdare loro strutture, strumentazioni e modelli organizzativi adeguati”

“Se ci sonoresponsabilità sonoa livello apicale, alivello di Asl e 118,sul perché nonfunziona ilterritorio”

Il ministro della Salute sulcaso dei pazienti assistiti aterra nel P.S. dell’ospedaledi Nola

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2017

“A tteso che le tecni-che di procreazio-ne medicalmente

assistita sono soggette ad una pos-sibile evoluzione e che i contenu-ti del consenso informato devo-no, di conseguenza, essere ade-guati ad essa e ravvisata la neces-sità di individuare i punti essen-ziali utili alla formulazione delconsenso, lasciando alla strutturao al centro di procreazione me-dicalmente assistita, per i puntiove previsto, la stesura delle spe-cifiche connesse alla tecnica”.Parte da questa premessa la de-cisione del Governo (Giustizia eSalute in particolare) di rivederele norme in materia di manife-stazione della volontà di accederealle tecniche di procreazione me-dicalmente assistita prevista dallalegge 40 del 2004. Questi sono i nuovi elementi mi-nimi di conoscenza necessari allaformazione del consenso infor-mato in caso di richiesta di acces-so alla PMA: a) la possibilità di ricorrere aglistrumenti offerti dalla legge 4maggio 1983, n. 184, in tema diaffidamento e adozione, come al-ternativa alla procreazione medi-calmente assistita;b) la disciplina giuridica dellaprocreazione medicalmente assi-stita, con specifico riferimento aiseguenti profili: i requisiti ogget-tivi e soggettivi di accesso alle tec-niche di procreazione medical-mente assistita, ai sensi degli ar-ticoli 1, commi 1 e 2, 4, comma1, e 5, comma 1, della legge 19febbraio 2004, n. 40; le conse-guenze giuridiche per l'uomo,per la donna e per il nascituro,ai sensi degli articoli 8, 9 e 12,comma 3, della legge 19 febbraio2004, n. 40; le sanzioni di cui al-l'articolo 12, commi 2, 4, 5 e 6,legge 19 febbraio 2004, n. 40;c) i problemi bioetici conseguen-ti all'applicazione delle tecniche;d) le diverse tecniche impiegabili,incluse le tecniche di PMA di tipoeterologo e la possibilità per unodei componenti della coppia didonare gameti, nonché le proce-dure e le fasi operative di ciascu-na tecnica, con particolare ri-guardo alla loro invasività neiconfronti della donna e dell'uo-mo, ai sensi dell'articolo 6 dellalegge 19 febbraio 2004, n. 40;e) l'impegno dovuto dai richie-

denti con riguardo anche ai tem-pi di realizzazione, all'eventualeterapia farmacologica da seguire,agli accertamenti strumentali edi laboratorio da esperire, alle vi-site ambulatoriali ed ai ricoveri,anche in day hospital, da effet-tuare;f) gli effetti indesiderati o colla-terali relativi ai trattamenti;g) le probabilità di successo dellediverse tecniche espresse comepossibilità di nascita di un bam-bino vivo;h) i rischi per la madre e per ilnascituro, accertati o possibili,quali evidenziabili dalla lettera-tura scientifica;i) i rischi associati alle tecnichedi PMA di tipo eterologo e i prov-vedimenti presi per attenuarli,con particolare riferimento agliesami clinici cui è stato sottopo-sto il donatore, inclusa la visita digenetica medica, e ai relativi testimpiegati, rappresentando chetali esami non possono garantire,in modo assoluto, l'assenza di pa-tologie per il nascituro;l) l'impegno di comunicare alcentro, in caso di accesso a tec-niche PMA di tipo eterologo,eventuali patologie insorte, anchea distanza di tempo, nella donna,nel nascituro o nel nato, e di cui

è ragionevole ipotizzare la pre-senza antecedentemente alla do-nazione;m) la possibilità che il nato daPMA di tipo eterologo, una voltaadulto, possa essere oggetto dianamnesi medica inappropriata,

se non a conoscenza delle moda-lità del proprio concepimento;n) la volontarietà e gratuità delladonazione di gameti, ai sensi del-l'articolo 12 del decreto legisla-tivo 6 novembre 2007, n. 191,nonché la non rivelabilità del-

l'identità del o dei riceventi aldonatore o alla sua famiglia e vi-ceversa, ai sensi dell'articolo 14,comma 3, del medesimo decretolegislativo;o) i possibili effetti psicologiciper i singoli richiedenti, per lacoppia e per il nato, conseguentiall'applicazione delle tecniche diPMA, con particolare riguardoalle specificità delle tecniche diPMA di tipo eterologo; p) la possibilità di crioconserva-zione dei gameti maschili e fem-minili per successivi trattamentidi fecondazione assistita, edeventualmente anche al fine del-la donazione per fecondazionedi tipo eterologo;q) la possibilità di revoca del con-senso da parte dei richiedenti fi-no al momento della fecondazio-ne dell'ovulo;r) la possibilità, da parte del me-dico responsabile della struttura,di non procedere alla procreazio-ne medicalmente assistita esclu-sivamente per motivi di ordinemedico-sanitario, motivata in for-ma scritta;s) i limiti all'applicazione delletecniche sugli embrioni, di cui al-l'articolo 14, della legge 19 feb-braio 2004, n. 40;

Pma. Cambiano modalità e contenuti del consenso informato

Pubblicato in Gazzetta il decreto Giustizia-Salute cherinnova i termini per l’espressione del consenso informatodelle coppie che intendono ricorrere alla procreazionemedicalmente assistita

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Primo piano

YCon riferimento alla legge n.40/2004, in tema di procreazionemedicalmente assistita,l’Associazione Coscioni ha chiestoal Ministro della Salute, BeatriceLorenzin, di “rendere noti i datisulla diagnosi preimpianto e ilnumero di embrioni/blastocisticrioconservati non idonei per unagravidanza”. “Tali dati sonoraccolti in tutti i centri difecondazione dal RegistroNazionale sulla Pma, ma nonrisultano nell'ultima relazioneannuale al Parlamento che – haprecisato Filomena Gallo,segretario dell’Associazione LucaCoscioni - il Ministro della Salutedeve fare entro il 30 giugno diogni anno, come previsto dallalegge 40/04”. L’Associazione haricordato poi che “l'on. Pia Elda

Locatelli ha depositato unainterrogazione Parlamentareaffinché il Ministro renda noti imotivi di tale omissione e persapere se, oltre ai dati relativi allecoppie infertili che fino al 2014erano le uniche a poter accedere atale indagine diagnostica, nellaprossima relazione saranno resinoti anche i dati relativi alle coppiefertili portatrici di patologiegenetiche che in virtù della

sentenza 96/2015 della CorteCostituzionale possono accederea tali trattamenti”. “Tali dati sono importanti sia perrendere note le informazioni suqueste tecniche e sia perché ilnostro paese ha un numeroimportante diblastocisti/embrionicrioconservati non idonei per unagravidanza che potrebberoessere donati alla ricerca

Legge 40. Associazione Coscioni a Lorenzin

“Rendere noti i dati su diagnosi preimpianto e numeroembrioni/blastocisti crioconservati non idonei per una gravidanza”

La coppia dovràessere informatadel costo, deirischi, delletecniche possibili edi molto altroancora

“Questi dati sono importanti sia perrendere note le informazioni su questetecniche e sia perché il nostro paese ha un numero importante di blastocisti/embrioni crioconservati nonidonei per una gravidanza che potrebberoessere donati alla ricerca scientifica”

YPrimo piano

GYNECO AOGOI / NUMERO 1 - 2017

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t) la possibilità di crioconserva-zione degli embrioni in confor-mità a quanto disposto dall'arti-colo 14 della legge n. 40 del 2004e dalla sentenza della Corte co-stituzionale n. 151 del 2009; a talfine deve essere precisato che letecniche di produzione degli em-brioni non devono creare un nu-mero di embrioni superiore aquello strettamente necessario al-la procreazione, e che il trasferi-mento degli embrioni così creatideve essere effettuato non appe-na possibile, senza pregiudiziodella salute della donna. Deve al-tresì essere illustrato e discussoil rischio di produrre embrionisoprannumerari, con la conse-guenza di destinare quelli in ec-cedenza alla crioconservazione.

Ogni decisione deve essere mo-tivata in forma scritta e deve es-serne conservata copia nella car-tella clinica;u) i costi economici totali deri-vanti dalla procedura adottata;v) l'informativa sul trattamentodei dati personali raccolti, ai sensidell'articolo 13, comma 1, del de-creto legislativo del 30 giugno2003, n. 196, in conformità almodello contenuto nell'Allegato2, che costituisce parte integrantedel presente regolamento.

Il decreto stabilisce poi che lestrutture autorizzate sono tenute,per il tramite dei propri medici,a fornire ai richiedenti, in manie-ra chiara ed esaustiva, nel corsodi uno o più colloqui, tutti gli ele-

menti informativi preliminarmen-te alla sottoscrizione del consensoinformato ed al conseguente av-vio del trattamento di procreazio-ne medicalmente assistita.Le strutture private autorizzateda parte loro sono poi tenute afornire anche “con chiarezza” airichiedenti i costi economici to-tali derivanti dalle diverse proce-dure, preliminarmente alla sot-toscrizione del consenso infor-mato ed al conseguente avvio deltrattamento di procreazione me-dicalmente assistita.

Sul sito Aogoi, in allegato all’ar-ticolo, il testo del decreto 28 di-cembre 2016 n. 265 con il nuovomodello di consenso informatopr la Pma. Y

scientifica. Possibilitàattualmente vietata dalla legge40, che vieta la ricerca senzadistinguere tra embrioni pertecniche di Pma ed embrioni nonidonei a tali tecniche perché maidetermineranno unagravidanza”. “Già il Ministro,nell'aggiornamento delle lineeguida, ha omesso che la CorteCostituzionale ha dal 2015cancellato il divieto di accesso atali tecniche per le coppie fertiliportatrici di patologie genetiche.Ma nonostante questa suaomissione, in virtù di sentenzaCostituzionale sono tantissime lecoppie fertili portatrici o affette

da patologie genetiche chehanno avuto la possibilità graziealla diagnosi preimpianto (Pgd)di evitare aborti e averegravidanze sicure, nonché tanti ibambini già nati. Chiediamo,dunque, insiemeall'interrogazione dell'On.Locatelli, che il Ministro BeatriceLorenzin chiarisca i motivi per iquali tali dati sono ancora segretinonostante siano in suopossesso, perché da taleomissione si può anche leggerel'intento di non affrontare untema rilevante legato alladestinazione di tale categoria diembrioni e l'evolvere della ricercaanche in questo settore”.

“Abbiamo realizza-to un Istituto alpasso con i tem-

pi”. Così sintetizza il Presidentedell’Istituto Superiore di Sanità(Iss) Walter Ricciardi, che insie-me al Direttore generale Linodel Favero, il 7 febbraio scorsoha presentato in conferenzastampa la nuova organizzazionee la nuova squadra di ricercatorialla guida dell’Iss, “il più grandeistituto di Sanità pubblica in Ita-lia e in Europa”, dove lavoranocirca 2.500 persone. Sei dipartimenti, sedici CentriNazionali, due Centri di riferi-mento e un Organismo Notifi-cato (che, dopo che sarannoconcluse le ultime procedurepreviste da Bruxelles, entrerà afar parte del gruppo di organi-smi demandati a rilasciare le cer-tificazioni CE per i device) com-pongono la nuova area tecnica-operativa dell’Istituto superiore

di sanità, “nel rispetto della sto-ria e dell’identità dell’Istituto macon nuove competenze”.Accanto alle attività tradizionalidi studio e ricerca, controllo esorveglianza in materie comeneuroscienze, malattie infettive,sicurezza alimentare, oncologia,ambiente o malattie cardiovasco-lari sono stati creati un Centrodi Valutazione delle tecnologiesanitarie, uno per quelle inno-vative in Sanità Pubblica, unCentro Nazionale per l’eccellen-za clinica, la qualità e la sicurez-za delle cure, uno per la Teleme-dicina, “in modo da fornire in-dicazioni per supportare le scel-te di ciò che è realmente efficace

evitando sprechi e dispersioni dienergie umane e finanziarie”.Grande attenzione alla preven-zione con un centro interamen-

te dedicato alla promozione del-la salute e un altro alle dipen-denze patologiche. “Abbiamo disegnato un Istitutocoerente con la sua missioneprincipale di tutelare la salutepubblica – ha affermato Ricciardi– valorizzando le alte competen-ze di cui dispone, capaci di pro-durre in un anno oltre 12 milainterventi tra controlli, valutazio-ni, pareri e ispezioni. Ma il nuovoIstituto sarà in grado anche di in-vestire sempre più risorse nellaricerca. È in crescita la previsionedel finanziamento di progetti diricerca scientifici. A fonte del fi-nanziamento di 30 milioni di eu-ro ottenuto lo scorso anno le en-trate previste per il 2017 ammon-tano a circa 35 milioni. Questa èuna delle nostre priorità perchéè una ricerca pensata per tradursiin diagnosi e cura, a diventaretecnologia e a rappresentare unostrumento competitivo per la cre-scita economica del Paese”.La ristrutturazione, pur som-mando nuove competenze, si èposta l'obiettivo di eliminaremolti duplicati. C’è stata una for-te contrazione dei reparti che da123 sono diventati 50 distribuiti

in tutte le nuove strutture, ag-gregati secondo un disegno“complesso ma coerente di fun-zioni trasversali”. I dipartimenti“erano prima parcellizzati in tan-ti reparti, che lavoravano a com-partimenti stagni. Per conciliarela missione dell’Iss alla sosteni-bilità economica – ha spiegatoil direttore dell'Iss – serviva unamacchina più efficiente e piùsnella. La nuova organizzazionepunta a favorire il lavoro di squa-dra tra i diversi dipartimenti e idiversi centri. A realizzare unadinamicità interna che tieneconto del fatto che alcuni ambitipossono intersecarsi, come lamedicina di genere e il farmaco,per fare un esempio". Secondo le stime dell'Iss il nuo-vo modello permetterà un recu-pero “in termini di costi/bene-fici” di circa due milioni l’anno,“una cifra che reinvestiremo insalute, a vantaggio dei cittadini”ha affermato Del Favero. Cheevidenzia come sia “più appro-priato parlare di costi/beneficiche d'impresa risparmi” perché"da un lato abbiamo una ridu-zione dei costi e dall'altro un in-cremento delle entrate proprioper effetto della nuova organiz-zazione e della maggiore 'aggres-sività' che l'attività dell'Istitutoha in ambito nazionale e inter-nazionale".In questo nuovo contesto, l’Isti-tuto, che nel 2016 ha gestito ben119 progetti internazionali, rice-verà per il 2017 circa 35.000.000di euro finanziamento per pro-getti di ricerca nazionali e inter-nazionali. Per sfruttare al megliotutte le possibilità di finanziamen-to delle attività di ricerca, l’Istitu-to si è dotato di un Grant Officeche assisterà i ricercatori nel re-perimento dei bandi di ricerca esupporterà i percorsi di brevetta-zione e di tutela della proprietàintellettuale. Fino ad oggi sonocirca 78 i brevetti in possessodell’Iss di cui 53 in condivisionecon altri enti di ricerca e riguar-dano tecnologie per malattie in-fettive, tecnologie oncologiche,vaccinali o nuovi biomarker dia-gnostici. L'obiettivo, ora, ha spie-gato Ricciardi, è farsi sempre piùspazio in Europa, "perché è lì checi sono più soldi per finanziare iprogetti. Risorse che, è bene ri-cordare, sono stanziate anche

Rinnovato l’Iss: risparmi per 2 mln di euro all’anno. E i finanziamenti per la ricerca crescono di 5 mln

Con la nuova organizzazione i reparti diminuiscono da 123 a 50. “Irisparmi saranno reinvestiti in salute”, assicura il Dg Del Favero. Perla ricerca in arrivo oltre 35 mln di euro per il 2017. Ricciardi:“L’impulso alla ricerca resta tra le nostre priorità”

Sanità sostenibile. Il nostro Isscoordinerà il progetto triennaleinternazionale TO-REACHIl progetto, frutto della collaborazione di 29 enti di ricerca e agenzie governative di19 paesi europei e tre paesi extraeuropei (Canada, Stati Uniti, Israele), si prefigge distudiare le condizioni necessarie a garantire la sostenibilità, l’equità, l’accessibilità el’efficienza dei sistemi sanitari di fronte a sfide epocali come la crisi economica, icambiamenti climatici, le migrazioni

Sostenibilità, equità, acces-sibilità ed efficienza. Sonoquesti gli aggettivi che qua-lunque cittadino europeo do-vrà poter utilizzare per poterdescrivere il Sistema Sani-tario del suo Paese. E affin-ché ciò possa davvero acca-dere, senza eccezioni, 29 en-ti di ricerca e agenzie go-vernative di 19 paesi euro-pei e tre paesi extraeuro-pei, Canada, Stati Uniti eIsraele, si sono rimboccati le

maniche per mettersi a lavo-ro. Insieme hanno dato vitaa To-Reach - Transfer of Or-ganisational innovations forResilient, Effective, Equita-ble, Accessible, Sustainableand Comprehensive HealthServices and Systems – unprogetto che ha lo scopo distudiare le condizioni neces-sarie a garantire un miglio-ramento omogeneo dei variSistemi Sanitari. Tutto, no-nostante le sfide epocali che

ci si trova ad affrontare co-me la crisi economica, icambiamenti climatici e lemigrazioni. L’iniziativa, fi-nanziata nell’ambito del pro-gramma europeo per la ri-cerca Horizon 2020, saràcoordinata, per il triennio2017-2019, dall’Istituto Su-periore di Sanità. L’Iss sarà,per l’Italia, affiancato dalministero della Salute, dal-l’Agenas e dall’universitàCattolica del Sacro Cuore. Segue a pagina 18

DIBASE033/06

1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE DIBASE 10.000 U.I./ml gocce orali, soluzione; DIBASE 25.000 U.I./2,5 ml soluzione orale; DIBASE 50.000 U.I./2,5 ml soluzione orale; DIBASE 100.000 U.I./ml soluzione iniettabile; DIBASE 300.000 U.I./ml soluzione iniettabile 2. COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTI-TATIVA DIBASE 10.000 U.I./ml gocce orali, soluzione 10 ml contengono: colecalciferolo (vitamina D3) 2,5 mg pari a 100.000 U.I. 1 goccia contiene: 250 U.I. di vitamina D3. DIBASE 25.000 U.I./2,5 ml soluzione orale Un contenitore monodose contiene: colecalciferolo (vitamina D3) 0,625 mg pari a 25.000 U.I. DIBASE 50.000 U.I./2,5 ml soluzione orale Un contenitore monodose contiene: colecalci-ferolo (vitamina D3) 1,25 mg pari a 50.000 U.I. DIBASE 100.000 U.I./ml soluzione iniettabile Una ala contiene: colecalciferolo (vitamina D3) 2,5 mg pari a 100.000 U.I. DIBASE 300.000 U.I./ml soluzione iniettabile Una ala contiene: colecalciferolo (vitamina D3) 7,5 mg pari a 300.000 U.I. Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1. 3. FORMA FARMACEUTICA soluzione iniettabile; soluzione orale; gocce orali, soluzione. 4. INFORMAZIONI CLINICHE 4.1 Indicazioni terapeutiche Prevenzione e trattamento della carenza di vitamina D. 4.2 Posologia e modo di somministrazione DIBASE può essere somministrato a cadenza giornaliera, settimanale, mensile o annuale (vedere paragrafo 5.2). In caso di terapia per via orale, si raccomanda di somministrare DIBASE durante i pasti (vedere paragrafo 5.2). La terapia per via intramuscolare è indicata solo in caso di sindromi da malassorbimento. Prevenzione della carenza di vitamina D: la somministrazione preventiva di DIBASE è consigliata in tutte le condizioni caratterizzate da maggior rischio di carenza o da au-mentato fabbisogno. È generalmente riconosciuto che la prevenzione della carenza di vitamina D deve essere effettuata: in maniera sistematica nel neonato (in particolare nel prematuro), nel lattante, nella donna in gravidanza (ultimo trimestre) e nella donna che allatta alla ne dell’in-verno e in primavera, nel soggetto anziano, eventualmente nel bambino e nell’adolescente se l’esposizione solare è insuf ciente; nelle seguenti condizioni: scarsa esposizione solare o intensa pigmentazione cutanea, regime alimentare squilibrato (povero di calcio, vegetariano, ecc.), pa-tologie dermatologiche estese o malattie granulomatose (tubercolosi, lebbra, ecc.); soggetti in trattamento con anticonvulsivanti (barbiturici, fenitoina, primidone); soggetti in trattamento con terapie corticosteroidee a lungo termine; patologie digestive (malassorbimento intestinale, muco-viscidosi o brosi cistica); insuf cienza epatica. Trattamento della carenza di vitamina D: la carenza di vitamina D deve essere accertata clinicamente e/o con indagini di laboratorio. Il trattamento è teso a ripristinare i depositi di vitamina D e sarà seguito da una terapia di mantenimento se persiste il rischio di carenza, ad un dosaggio di vitamina D idoneo alla prevenzione (vedi sopra “Prevenzio-ne della carenza di vitamina D”). Nella maggior parte dei casi è consigliabile non superare, in fase di trattamento, una dose cumulativa di 600.000 U.I. all’anno, salvo diverso parere del medico. A titolo indicativo si fornisce il seguente schema posologico, da adattare a giudizio del medico sulla base della natura e gravità dello stato carenziale (vedere anche paragrafo 4.4).DIBASE 10.000 U.I./ml gocce orali, soluzione Le posologie giornaliere sotto indicate possono essere assunte anche una volta alla settimana moltiplicando per sette la dose giornaliera indicata. Ne-onati, Bambini e Adolescenti (<18 anni) Prevenzione: 2-4 gocce al giorno (pari a 500-1.000 U.I. di vitamina D3). Trattamento: 8-16 gocce al giorno (pari a 2.000-4.000 U.I. di vitamina D3) per 4-5 mesi. Donne in gravidanza 3-4 gocce al giorno (pari a 750-1.000 U.I. di vitamina D3) nell’ultimo trimestre. Adulti e Anziani Prevenzione: 3-4 gocce al giorno (pari a 750-1.000 U.I. di vitamina D3). In soggetti ad alto rischio di carenza può essere necessario aumentare il dosaggio no a 8 gocce al giorno (pari a 2.000 U.I. di vitamina D3). Trattamento: 20-40 gocce al giorno (pari a 5.000-10.000 U.I. di vi-tamina D3) per 1-2 mesi. Istruzioni per l’uso La confezione contiene 1 acone ed un contagocce. Il acone è dotato di una capsula a prova di bambino. Il contagocce è dotato di una custodia. Per

l’impiego seguire le istruzioni sotto riportate: a. aprire il acone rimuovendo la capsula nel modo seguente: premere e contemporaneamente svitare (vedi Figura 1); b. svitare la custodia in pla-stica che avvolge la punta del contagocce (vedi Figura 2); c. inserire il contagocce nel acone per prelevare il contenuto. Dosare le gocce in un cucchiaio e somministrare (vedasi “Posologia e modo di somministrazione”); d. chiudere il acone (vedi Figura 3). Riavvitare la custodia sulla punta del contagocce; e. riporre il acone ed il contagocce nella confezione.

DIBASE 25.000 U.I./2,5 ml soluzione orale Neonati, Bambini e Adolescenti (<18 anni) Prevenzione: 1 contenitore monodose (pari a 25.000 U.I. di vitamina D3) ogni 1-2 mesi. Trattamento: 1 contenitore monodose (pari a 25.000 U.I. di vitamina D3) una volta a settimana per 16-24 settimane. Donne in gravidanza 1 contenitore monodose (pari a 25.000 U.I. di vitamina D3) una volta al mese nell’ultimo trimestre. Adulti e Anziani Prevenzione: 1 contenitore monodose (pari a 25.000 U.I. di vitamina D3) una volta al mese. In soggetti ad alto rischio di carenza può essere necessario aumentare il dosag-gio a 2 contenitori monodose (pari a 50.000 U.I. di vitamina D3) una volta al mese. Trattamento: 2 contenitori monodose (pari a 50.000 U.I. di vitamina D3) una volta alla settimana per 8-12 settimane. DIBASE 50.000 U.I./2,5 ml soluzione orale Neonati, Bambini e Adolescenti (<18 anni) Prevenzione: 1 contenitore monodose (pari a 50.000 U.I. di vitamina D3) ogni 2-4 mesi. Trattamento: 1 contenitore monodose (pari a 50.000 U.I. di vitamina D3) una volta a settimana per 8-12 settimane. Donne in gravidanza 2 contenitori monodose (pari a 100.000 U.I. di vitamina D3) all’inizio dell’ultimo trimestre. Adulti e Anziani Prevenzione: 1 contenitore monodose (pari a 50.000 U.I. di vitamina D3) ogni 2 mesi. In soggetti ad alto rischio di carenza può essere necessario aumentare il dosaggio a 1 contenitore monodose (pari a 50.000 U.I. di vitamina D3) una volta al mese. Trattamento: 1 contenitore mono-dose (pari a 50.000 U.I. di vitamina D3) una volta alla settimana per 8-12 settimane.DIBASE 100.000 U.I./ml soluzione iniettabile Neonati no a 24 mesi Prevenzione: Si consiglia di som-ministrare le dosi con DIBASE 10.000 U.I./ml gocce orali, soluzione oppure con DIBASE 25.000 U.I./2,5 ml soluzione orale o con DIBASE 50.000 U.I./2,5 ml soluzione orale. Trattamento: 1 ala (pari a 100.000 U.I. di vitamina D3) una volta al mese per 4-6 mesi. Bambini e Adolescenti (2-18 anni) Prevenzione: 1 ala (pari a 100.000 U.I. di vitamina D3) ogni 4-8 mesi. Trattamento: 1 ala (pari a 100.000 U.I. di vita-

mina D3) una volta al mese per 4-6 mesi. Donne in gravidanza 1 ala (pari a 100.000 U.I. di vitamina D3) all’inizio dell’ultimo trimestre. Adulti e Anziani Prevenzione: 1 ala (pari a 100.000 U.I. di vitamina D3) ogni 4 mesi. In soggetti ad alto rischio di carenza può essere necessario aumentare il dosaggio a 1 ala (pari a 100.000 U.I. di vitamina D3) ogni 2 mesi. Trattamento: 2 ale (pari a 200.000 U.I. di vitamina D3) una volta al mese per 3 mesi. Istruzioni per l’uso Le dosi possono essere somministrate per via orale o intramuscolare. Le ale sono dotate di anello di prerottura e devono essere aperte nel modo seguente: tenere con una mano la parte inferiore della ala; porre l’altra mano sulla parte superiore posizionando il pollice al di sopra dell’anello bianco ed esercitare una pressione. DIBASE 300.000 U.I./ml soluzione iniettabile Neonati no a 24 mesi Si consiglia di somministrare le dosi con DIBASE 10.000 U.I./ml gocce orali, soluzione oppure con DIBASE 25.000 U.I./2,5 ml soluzione ora-le o con DIBASE 50.000 U.I./2,5 ml soluzione orale. Bambini e Adolescenti (2-18 anni) Prevenzione: 1 ala (pari a 300.000 U.I. di vitamina D3) una volta all’anno. Trattamento: 1 ala (pari a 300.000 U.I. di

vitamina D3) da ripetere dopo 3 mesi. Adulti e Anziani Prevenzione: 1 ala (pari a 300.000 U.I. di vi-tamina D3) una volta all’anno. In soggetti ad alto rischio di carenza può essere necessario aumen-tare il dosaggio a 1 ala (pari a 300.000 U.I. di vitamina D3) ogni 6 mesi. Trattamento: 1 ala (pari a 300.000 U.I. di vitamina D3) da ripetere dopo 6 settimane. Istruzioni per l’uso Le dosi possono essere somministrate per via orale o intramuscolare. Le ale sono dotate di anello di prerottura e devono essere aperte nel modo seguente: tenere con una mano la parte inferiore della ala; porre l’altra mano sulla parte superiore posizionando il pollice al di sopra dell’anello bianco ed esercitare una pressione. 4.3 Controindicazioni Ipersensibilità al colecalciferolo o a uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1. Ipercalcemia, ipercalciuria. Calcolosi renale (nefrolitiasi, nefrocalcinosi). Insuf cienza renale (vedere paragrafo 4.4). 4.4 Avvertenze speciali e precauzioni di impiego In caso di somministrazioni prolungate con alti dosaggi, si consiglia di monitorare il livello sierico di 25-idrossi-colecalciferolo. Interrompere l’assunzione di DIBASE quando il livello sierico di 25-idros-si-colecalciferolo supera i 100 ng/ml (pari a 250 nmol/l). Nei pazienti anziani già in trattamento con glicosidi cardiaci o diuretici è importante monitorare la calcemia e la calciuria. In caso di ipercal-cemia o di insuf cienza renale, ridurre la dose o interrompere il trattamento. Per evitare un sovrado-saggio, tenere conto della dose totale di vitamina D in caso di associazione con trattamenti con-

tenenti già vitamina D, cibi addizionati con vitamina D o in caso di utilizzo di latte arricchito con vitamina D. Nei seguenti casi può essere necessario un aumento dei dosaggi rispetto a quelli indi-cati: soggetti in trattamento con anticonvulsivanti o barbiturici (vedere paragrafo 4.5); soggetti in trattamento con terapie corticosteroidee (vedere paragrafo 4.5); soggetti in trattamento con ipolipidemizzanti quali colestipolo, colestiramina e orlistat (vedere paragrafo 4.5); soggetti in tratta-mento con antiacidi contenenti alluminio (vedere paragrafo 4.5); soggetti obesi (vedere paragra-fo 5.2); patologie digestive (malassorbimento intestinale, mucoviscidosi o brosi cistica); insuf cien-za epatica. Il prodotto deve essere prescritto con cautela a pazienti affetti da sarcoidosi, a causa del possibile incremento del metabolismo della vitamina D nella sua forma attiva. In questi pazien-ti occorre monitorare il livello del calcio nel siero e nelle urine. Pazienti affetti da insuf cienza renale presentano un alterato metabolismo della vitamina D; perciò, se devono essere trattati con cole-calciferolo, è necessario monitorare gli effetti sull’omeostasi di calcio e fosfato. 4.5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione L’uso concomitante di anticonvulsivanti o barbiturici può ridurre l’effetto della vitamina D3 per inattivazione metabolica. In caso di trattamento con diuretici tiazidici, che riducono l’eliminazione urinaria del calcio, è raccomandato il controllo delle concentrazioni sieriche di calcio. L’uso concomitante di glucocorticosteroidi può ridurre l’effetto della vitamina D3. In caso di trattamento con farmaci contenenti la digitale, la somministrazione orale di calcio combinato con la vitamina D aumenta il rischio di tossicità della digitale (aritmia). È pertanto richiesto lo stretto controllo del medico e, se necessario, il monitoraggio elettrocardiogra-co e delle concentrazioni sieriche di calcio. Un concomitante uso di antiacidi contenenti allumi-

nio può interferire con l’ef cacia del farmaco, diminuendo l’assorbimento della vitamina D, mentre preparati contenenti magnesio possono esporre al rischio di ipermagnesiemia. Studi sugli animali hanno suggerito un possibile potenziamento dell’azione del warfarin quando sommini-strato con calciferolo. Sebbene non vi siano simili evidenze con l’impiego di colecalciferolo è opportuno usare cautela quando i due farmaci vengono usati contemporaneamente. La colesti-ramina, il colestipolo e l’orlistat riducono l’assorbimento della vitamina D, mentre l’alcolismo croni-co diminuisce le riserve di vitamina D nel fegato. 4.6 Fertilità, gravidanza e allattamento Gravidan-za Nei primi 6 mesi di gravidanza la vitamina D deve essere assunta con cautela per il rischio di ef-fetti teratogeni (vedere paragrafo 4.9). Allattamento Quando necessario, la vitamina D può essere prescritta durante l’allattamento. Tale supplementazione non sostituisce la somministrazione di vita-mina D nel neonato. 4.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari Non sono disponibili dati sugli effetti del prodotto sulla capacità di guidare. Tuttavia, un effetto su tale capa-cità è improbabile. 4.8 Effetti indesiderati Se la posologia è conforme alle effettive esigenze indivi-duali, DIBASE è ben tollerato, grazie anche alla capacità dell’organismo di accumulare il colecal-ciferolo nei tessuti adiposi e muscolari (vedere paragrafo 5.2). Gli effetti indesiderati segnalati con l’uso della vitamina D sono i seguenti: Disturbi del sistema immunitario: reazioni di ipersensibilità. Di-sturbi del metabolismo e della nutrizione: debolezza, anoressia, sete. Disturbi psichiatrici: sonnolen-za, stato confusionale. Patologie del sistema nervoso: cefalea. Patologie gastrointestinali: costipa-zione, atulenza, dolore addominale, nausea, vomito, diarrea, gusto metallico, secchezza delle fauci. Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo: rash, prurito. Patologie renali e urinarie: ne-frocalcinosi, poliuria, polidipsia, insuf cienza renale. Esami diagnostici: ipercalciuria, ipercalcemia. Segnalazione delle reazioni avverse sospette: La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si veri cano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitorag-gio continuo del rapporto bene cio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di se-gnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo http://www.agenziafarmaco.gov.it/it/responsabili. 4.9 Sovradosaggio Interrompere l’assunzione di DIBASE quando la calcemia supera i 10,6 mg /dl (2,65 mmol/l) o se la calciuria supera 300 mg/24 h negli adulti o 4-6 mg/kg/die nei bambini. Il sovradosaggio si manifesta come ipercalciuria e ipercal-cemia, i cui sintomi sono i seguenti: nausea, vomito, sete, polidipsia, poliuria, costipazione e disidra-tazione. Sovradosaggi cronici possono portare a calci cazione vascolare e degli organi, come ri-sultato dell’ipercalcemia. Il sovradosaggio durante i primi 6 mesi di gravidanza può avere effetti tossici nel feto: esiste una correlazione tra eccesso di assunzione o estrema sensibilità materna alla vitamina D durante la gravidanza e ritardo dello sviluppo sico e mentale del bambino, stenosi aortica sopravalvolare e retinopatia. L’ipercalcemia materna può anche portare alla soppressione della funzione paratiroidea nei neonati con conseguente ipocalcemia, tetania e convulsioni. Trat-tamento in caso di sovradosaggio Interrompere la somministrazione di DIBASE e procedere alla reidratazione. 5. PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE 5.1 Proprietà farmacodinamiche Categoria farma-coterapeutica: Vitamina D e analoghi, colecalciferolo. Codice ATC: A11CC05. La vitamina D cor-regge una situazione carenziale della stessa e aumenta l’assorbimento intestinale di calcio. 5.2 Proprietà farmacocinetiche Come per le altre vitamine liposolubili, l’assorbimento del colecalcife-rolo a livello intestinale è favorito dalla concomitante assunzione di alimenti contenenti grassi. Il colecalciferolo è presente nel circolo ematico in associazione a speci che α-globuline che lo tra-sportano al fegato, dove viene idrossilato a 25-idrossi-colecalciferolo. Una seconda idrossilazione avviene nei reni, dove il 25-idrossi-colecalciferolo viene trasformato in 1,25-diidrossi-colecalciferolo, che rappresenta il metabolita attivo della vitamina D responsabile degli effetti sul metabolismo fo-sfocalcico. Il colecalciferolo non metabolizzato viene accumulato nei tessuti adiposi e muscolari per essere reso disponibile in funzione del fabbisogno dell’organismo: per questo motivo DIBASE può essere somministrato anche a cadenza settimanale, mensile o annuale. Nei soggetti obesi si riduce la biodisponibilità della vitamina D a causa dell’eccesso di tessuto adiposo. La vitamina D viene eliminata attraverso le feci e le urine. 5.3 Dati preclinici di sicurezza Gli studi preclinici condot-ti in varie specie animali dimostrano che gli effetti tossici si veri cano nell’animale a dosi nettamen-te superiori a quelle previste per l’uso terapeutico nell’uomo. Negli studi di tossicità a dosi ripetute, gli effetti più comunemente riscontrati sono stati: aumento della calciuria, diminuzione della fosfa-turia e della proteinuria. A dosi elevate, è stata osservata ipercalcemia. In una condizione prolun-gata di ipercalcemia le alterazioni istologiche (calci cazione) più frequenti sono state a carico dei reni, cuore, aorta, testicoli, timo e mucosa intestinale. Gli studi di tossicità riproduttiva hanno dimo-strato che il colecalciferolo non ha effetti nocivi sulla fertilità e riproduzione. A dosi che sono equi-valenti a quelle terapeutiche, il colecalciferolo non ha attività teratogena. Il colecalciferolo non ha potenziale attività mutagena e carcinogena. 6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE 6.1 Elenco degli eccipienti DIBASE 10.000 U.I./ml gocce orali, soluzione: olio di oliva raf nato. DIBASE 25.000 U.I./2,5 ml soluzione orale: olio di oliva raf nato. DIBASE 50.000 U.I./2,5 ml soluzione orale: olio di oliva raf na-to. DIBASE 100.000 U.I./ml soluzione iniettabile: olio di oliva raf nato per uso iniettabile. DIBASE 300.000 U.I./ml soluzione iniettabile: olio di oliva raf nato per uso iniettabile. 6.2 Incompatibilità Non sono note eventuali incompatibilità con altri farmaci. 6.3 Periodo di validità DIBASE 10.000 U.I./ml gocce orali, soluzione: 3 anni a confezionamento integro. Dopo prima apertura del acone: 5 mesi. DIBASE 25.000 U.I./2,5 ml soluzione orale: 2 anni. DIBASE 50.000 U.I./2,5 ml soluzione orale: 2 anni. DI-BASE 100.000 U.I./ml soluzione iniettabile: 3 anni. DIBASE 300.000 U.I./ml soluzione iniettabile: 3 anni. 6.4 Precauzioni particolari per la conservazione Conservare a temperatura non superiore ai 30° C, nella confezione originale per tenere il medicinale al riparo dalla luce. Non congelare. 6.5 Natura e contenuto del contenitore DIBASE 10.000 U.I./ml gocce orali, soluzione Flacone in vetro ambrato contenente 10 ml, chiuso con una capsula a prova di bambino in polipropilene. La confezione contiene 1 acone ed 1 contagocce. DIBASE 25.000 U.I./2,5 ml soluzione orale Contenitore in vetro ambrato contenente 2,5 ml, chiuso con una capsula in polipropilene. Confezioni da 1, da 2 o da 4 contenitori monodose. DIBASE 50.000 U.I./2,5 ml soluzione orale Contenitore in vetro ambrato con-tenente 2,5 ml, chiuso con una capsula in polipropilene. Confezioni da 1, da 2 o da 4 contenitori monodose. DIBASE 100.000 U.I./ml soluzione iniettabile Fiala in vetro ambrato. La confezione contie-ne 6 ale. DIBASE 300.000 U.I./ml soluzione iniettabile Fiala in vetro ambrato. La confezione contiene 2 ale. E’ possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate. 6.6 Precauzioni particolari per lo smaltimento e la manipolazione Nessuna istruzione particolare. 7. TITOLARE DELL’AUTORIZZA-ZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO ABIOGEN PHARMA S.p.A. via Meucci 36 Ospedaletto - PISA 8. NUMERI DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO DIBASE 10.000 U.I./ml gocce orali, soluzione – acone 10 ml 036635011 DIBASE 25.000 U.I./2,5 ml soluzione orale – 1 contenitore monodo-se 2,5 ml 036635047 DIBASE 25.000 U.I./2,5 ml soluzione orale – 2 contenitori monodose 2,5 ml 036635098 DIBASE 25.000 U.I./2,5 ml soluzione orale – 4 contenitori monodose 2,5 ml 036635050 DIBASE 50.000 U.I./2,5 ml soluzione orale – 1 contenitore monodose 2,5 ml 036635062 DIBASE 50.000 U.I./2,5 ml soluzio-ne orale – 2 contenitori monodose 2,5 ml 036635086 DIBASE 50.000 U.I./2,5 ml soluzione orale – 4 con-tenitori monodose 2,5 ml 036635074 DIBASE 100.000 U.I./ml soluzione iniettabile – 6 ale 1 ml 036635023 DIBASE 300.000 U.I./ml soluzione iniettabile – 2 ale 1 ml 036635035 9. DATA DELLA PRIMA AUTORIZZA-ZIONE/ RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONE Data della prima autorizzazione: Ottobre 2005. Data del rinnovo più recente: Ottobre 2010 10. DATA DI REVISIONE DEL TESTO 12/201625.000 U.I./2,5 ml 1 aconcino monodose 5,42 €; 25.000 U.I./2,5 ml 2 aconcini monodose 8,10 €; 50.000 U.I./2,5 ml 1 aconcino monodose 8,50 €; 50.000 U.I./2,5 ml 2 aconcini monodose 15,34 €; 10.000 U.I./ml gocce orali 5,42 €; 100.000 U.I. 6 ale 4,00 €; 300.000 U.I. 2 ale 3,50 € - Classe A - RR 25.000 U.I./2,5 ml 4 aconcini monodose 16,00 € - Classe C - RR

Figura1Per aprire il a-cone, premere e contemporane-amente svitare la capsula.

Figura 2 Prima di utilizzare il contagocce, svitare la custo-dia che avvolge la punta.

Figura 3Per chiudere il acone, avvi-

tare la capsula (non è neces-sario premere).

Care Colleghe, Cari Colleghi, sono lieta di presentarVi un’iniziativa mol-to interessante che la nostra associazioneha messo a punto a favore di tutti gliiscritti Aogoi in considerazione della sem-pre maggiore necessità di integrazionedelle prestazioni erogate dal Servizio sa-nitario nazionale, di fatto regionalizzato.Si tratta di una Polizza sanitaria, gratuita pertutti i soci in regola con la quota di iscrizione, che offre adogni iscritto all’Aogoi la possibilità di ottenere una integrazionedell’assistenza sanitaria su tutto il territorio nazionale attra-verso un network di strutture di ottimo livello. Su specifica ri-chiesta, e con un piccolo contributo, la polizza può anche essereestesa ai propri familiari. La convenzione è stata sottoscritta con Cardea, che è unaprimaria Cassa mutua e non una compagnia di Assicurazio-ne; essa quindi raccoglie le richieste di “Soci” non di “clienti”organizzando un rapporto con una rete nazionale di strutturesanitarie qualificate e integrando inoltre le prestazioni dellestrutture sanitarie pubbliche.Questa nuova importante iniziativa della nostra Associazionepotrà essere ulteriormente perfezionata alla a dell’esperienza(tutto è migliorabile!) e in tal senso contiamo sui vostri sug-gerimenti che accoglieremo, con spirito costruttivo, nel primariointeresse degli Associati. Una buona copertura sanitaria integrativa di base – con ottimee vantaggiose possibilità di ulteriori integrazioni a costi estre-mamente contenuti – riteniamo rappresenti un grosso risultato.Alla luce degli eventuali rilievi che perverranno potremo se ne-cessario rinegoziare la polizza con Cardea, con la quale inter-corrono ottimi rapporti di collaborazione e di reciproca stima.Offrire un servizio, totalmente gratuito, dedicato alla salutedei Colleghi e dei loro cari rappresenta certamente da partedell’Aogoi una dimostrazione concreta di vicinanza e di tuteladelle ginecologhe e dei ginecologi italiani.Sul sito www.aogoi.it è possibile scaricare ogni informazionee strumenti di contatto con CARDEA.Vorei infine ricordare che oltre al perfezionamento del serviziodi Tutela Legale svolto dall’Ufficio Legale nazionale, che con-tinua ad ottenere formidabili risultati, l’Aogoi ha messo in campoun’altra nuova, importante, iniziativa a favore dei soci. Si trattadi una Convenzione con Banca IGEA, una banca giovane edefficiente, finalizzata a garantire ai soci Aogoi condizioni moltovantaggiose sotto tutti i profili, compreso il credito ai fini di lea-sing per attrezzature medicali, acquisto e ristrutturazione e ge-stione di studi professionali e per ogni altra esigenza connessaall’attività bancaria del professionista e della sua famiglia.

Elsa VioraPresidente Aogoi

Convenzione Sanitaria riservata ai Soci AOGOI

Tutti dettagli su www.aogoi.it

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L’Aogoi apre il 2017 con un’importante iniziativa dedicata alla salute dei suoi associati e deiloro familiari che avranno la possibilità di usufruire di un’integrazione dell’assistenza sanitaria sututto il territorio nazionale attraverso un network di strutture di ottimo livello. La polizza stipulata con CARDEA, gratuita per tutti i soci in regola con la quota di iscrizione, potràessere estesa, con un piccolo contributo, anche ai vostri familiari. Un’altra proposta dedicata ai Soci è la Convenzione che l’Aogoi ha sottoscritto con BANCA IGEA. Tutti gli iscritti potranno usufruire di condizioni molto vantaggiose sotto tutti i profili: compresoil credito ai fini di leasing per attrezzature medicali, acquisto e ristrutturazione e gestione di studiprofessionali e per ogni altra esigenza connessa all’attività bancaria del ginecologo e della sua famiglia

per te!Una buona copertura sanitaria integrativa di base,GRATUITA PER TUTTI I SOCI AOGOI

Vogliamo rivolgerci a queiginecologi e operatori sanitaricoinvolti in particolare nellaprevenzione e cura delle malattiesessualmente trasmesse (MST)

perché si trovano di fronte ad una materia assaicomplessa che afferisce ad informazionigeneralmente sottaciute, che diventanoestremamente ‘delicate’ e difficili da gestire:“una difficoltà nella difficoltà”. Perché lacomunicazione in medicina, in generale, e inginecologia, in particolare, deve essere efficacee capace di influenzare i comportamenti intema di stili di vita e di salute, nonché diventareparte integrante della “relazione diprevenzione e cura” tra medico e paziente(donna-coppia).

La nostra Associazione, particolarmenteimpegnata nella prevenzione delle MST, sitrova di fronte ad una questione clinica e disanità pubblica molto importante che presentatre aspetti fondamentali su cui è necessariosoffermarsi: difficoltà della comunicazione,delicatezza dell’argomento, peculiarità degliinterlocutori finali. Di fatto, parliamo a personepresumibilmente sane e di un’età in cui si èlontani dall’idea di ammalarsi e dall’accettarequalsiasi idea di malattia (perché spesso sonogiovani e giovanissimi).Non è un problema di competenze scientifiche.Normalmente anche chi sa e ha le giustecompetenze scientifiche non sempre è capace diesporre in maniera appropriata ed efficace le sueconoscenze e, quindi, di trasferire correttamenteil messaggio. È una questione di metodologia eprincipi di misurabilità.

Per questo motivo vogliamo rivolgerci agliesperti della comunicazione della IULM chedovranno fornirci le giuste metodologie dicomunicazione e aiutare ginecologi e operatorisanitari a misurare l’efficacia della lorocomunicazione e le capacità effettive dicontribuire a modificare i comportamenti deibeneficiari finali in tema di salute e stili di vita.

Da qui la necessità di AOGOI di realizzare unMaster dall’alto valore scientifico incollaborazione con i maggiori esperti dellacomunicazione. Un’iniziativa unica nel panoramascientifico italiano. Abbiamo trovato in MSD Italia Srl l’azienda che ha compreso il giusto valore di questoimportante progetto e ha confermato la sua

Nasce il Master “HealthCommunication in Ginecologia”frutto della stretta collaborazioneIULM-AOGOI

Sta per partire il primo Master realizzato daiGinecologi AOGOI e dagli Esperti dellaComunicazione della IULM - Libera Università diLingue e Comunicazione di Milano, Universitàdella Comunicazione ben nota in Italia eall’estero. Il Master per professionisti della

salute verterà sulla comunicazione inginecologia in tema di prevenzione dellemalattie sessualmente trasmesse, di promozionedella salute sessuale e riproduttiva e orientato afavorire in modo efficace l’adozione di correttistili di vita e di salute, soprattutto tra i giovani

Grande novità in casa AOGOI

disponibilità a sostenere in manieraincondizionata i costi per la partecipazione di 20 medici.

Il Master partirà a fine maggio 2017 eimpegnerà i colleghi il venerdì per l’interagiornata ed il sabato mattina. I costi dei viaggi edella sistemazione alberghiera verranno copertida Aogoi, oltre naturalmente al costodell’iscrizione.

Il Master rilascerà un diploma universitario dinotevole valore anche professionale e varrà 50(cinquanta!) crediti ECM per i 20 ginecologiammessi al Corso. I requisiti fondamentali per la partecipazionesono soprattutto una forte motivazione allatematica, l’interesse alla frequenza e la volontà dimigliorare il proprio approccio alleproblematiche comunicative in un tema difficile edelicato come quello delle InfezioniSessualmente Trasmissibili soprattutto neiconfronti della platea giovanile: i colleghi chefrequenteranno con successo il Master potrannopoi diventare capaci di trasmettere nella lororealtà le metodologie e i contenuti innovativiappresi durante il Corso.

Sarà un executive Master dal format innovativoe interattivo: una risposta concreta ai realibisogni della pratica clinica quotidiana delginecologo. In questo contesto non parliamo dicompetenze scientifiche (obiettivo da cui AOGOInon prescinde, ma in altri ambiti). Ed è per questomotivo che i Ginecologi, Docenti di questo Master,saranno costantemente guidati e supportati dagliEsperti della comunicazione della prestigiosaUniversità milanese IULM, che contribuiranno afornire le giuste metodologie di comunicazioneper aiutare ginecologi e operatori sanitari amisurare l’efficacia della loro comunicazione e lecapacità effettive per contribuire a modificare icomportamenti dei beneficiari finali in tema disalute e stili di vita: le nostre donne, le coppie.

La didattica avrà un taglio estremamentepratico e si baserà soprattutto sulla

esemplificazione e simulazione da parte di nostridocenti ginecologi, di situazioni reali che ognigiorno ci troviamo ad affrontare; i discenti, divisiin 4 gruppi, ciascuno attraverso un loro portavoce,esprimeranno valutazioni e commenti mentre ildocente dello IULM evidenzierà positività ecriticità del rapporto con il/la paziente e illustreràgli accorgimenti utili per migliorare lacomunicazione e il rapporto empatico con lepersone che a noi si rivolgono.I fine settimana (meglio: i venerdi/sabatomattina) che ci vedranno impegnati non sarannodi solito continuativi e saranno diluiti nell’arco dicirca 6 mesi (per un totale di 96 ore), in modo danon creare problemi lavorativi e personali aipartecipanti; ciascuno potrà arrivare a Milano lasera del giovedì e ripartire subito dopomezzogiorno di sabato per fare ritorno a casa.L’impegno è serio per… gente seria e motivata!

AOGOI, grazie anche alla collaborazionepreziosa di MSD Italia, ci crede e desiderafortemente consentire ad un primo nucleo diauspicabilmente giovani colleghi di approfittaredi questa grande opportunità per distinguersi eaffinare le proprie conoscenze nel campo dellacomunicazione, tema ormai sempre piùfondamentale, insieme alle conoscenze tecnico-scientifiche, per realizzare un’alleanzaterapeutica ideale e nel contempo migliorare ilrapporto tra medici e cittadini. Solo così saremopronti alle sfide di una comunicazione anche incampo sanitario che richiede inevitabilmente lapadronanza delle tecniche e del linguaggio piùappropriati e l’utilizzo degli strumenti divulgativiestesi ai social networks.

L’iniziativa è stata resa possibile anche graziealla disponibilità ed all’impegno del Rettore dellaIULM, Dott. Mario Negri, e alla Direzione dellaIULM che hanno creduto sin da subito in questaimportante iniziativa educazionale che avvicina ilmondo dell’Università a quello delle Associazionie Società Scientifiche: una novità in assoluto! Grazie anche al Prof. Mauro Ferraresi –Dipartimento di Marketing, Comportamenti,Comunicazione e Consumi ‘Giampaolo Fabris’

della IULM, pioniere insieme al sottoscritto della Direzione Scientifica di questo che sarà un importante momento di formazioneprofessionale, che vedrà altresì l’importantecoinvolgimento di ONDA - Osservatorio Nazionalesulla Salute della Donna, diretto dalla Dott.ssaFrancesca Merzagora. Questa innovativa e importante iniziativa è fruttodel lavoro sinergico dell’Aogoi, in particolare del determinante contributo della dott.ssa ElsaViora, Presidente dell’Associazione edell’instancabile Segretario Nazionale,prof. Antonio Chiàntera, senza sottacere il ruolofondamentale svolto dal Past President prof. Vito Trojano.

Il risultato conseguito premia il lavoro di squadra che vede l’Aogoi particolarmenteimpegnata nella formazione professionale e nellasempre maggiore umanizzazione della medicinaanche in tempi di fantastiche conquistetecnologiche.

Carlo Maria Stigliano, Direttore Scientifico Master IULM-AOGOI

Health Communication in Ginecologia

Il Master, in collaborazione con la prestigiosa Universitàmilanese IULM, rilascerà un diploma universitario di notevole valoreprofessionale.Si tratta di un’iniziativaunica nel panoramascientifico italiano

Iniziativa realizzata grazie ad un unrestricted educational grant diL’Associazione dei Ginecologi Italiani: ospedalieri, del territorio e liberi professionisti

Libera Università di Lingue e ComunicazioneInternational University of Languages and Media

Per richiedere l’iscrizioneinviare una mail con il proprionominativo, indirizzo enumero di cellulare a:aogoi@aogoi.it precisandonell’oggetto della mail“ISCRIZIONE MASTER”.

Ai fini della partecipazionericordiamo che è obbligatorioessere SOCIO AOGOI

Idirigenti sanitari non devo-no comunicare i dati patri-moniali. Così si è pronuncia-

ta l’Autorità Nazionale Anticor-ruzione, pur auspicando per ilfuturo l’estensione dell’obbligoai soli direttori di struttura e alvertice aziendale, da realizzarecon una norma di legge, met-tendo fine per medici e dirigen-ti sanitari all’ennesimo adempi-mento inutile e potenzialmentedannoso. Sul numero scorso di Gynecol’Aogoi aveva denunciato la ri-chiesta “illecita e inacettabile”avanzata da alcune Aziende sa-nitarie a dirigenti medici e sani-tari ancorché privi di responsa-bilità gestionali di fornire i lorodati patrimoniali e quelli dei lo-ro familiari, con la possibilità dipubblicare questi dati nella in-tranet aziendale. Una situazione“paradossale” che aveva indottol’Aogoi (e altre associazioni dicategoria) a intervenire con fer-mezza, arrivando perfino a dif-fidare le Aziende. Ora l’Anac, l’Autorità NazionaleAnticorruzione, con la Delibera1388 del 14 dicembre 2016 a fir-ma del Presidente Raffaele Can-tone (pubblicata solo il 2 Feb-braio 2017 e per la verità passataun po’ in sordina) fa chiarezzae precisa che l’obbligo non sus-siste per la dirigenza sanitaria,nemmeno per i Direttori Gene-rali in quanto la norma non ri-guarda la dirigenza sanitaria mala dirigenza amministrativa, eche, comunque, la dirigenza sa-nitaria in questione sarebbe stataquella con precisi incarichi ge-stionali.

“Va, quindi, segnalato che – ri-leva l’Anac – mentre per i diri-genti amministrativi la discipli-na di trasparenza è ora previstadall’art. 14 del decreto traspa-renza sussistendo per questil’obbligo di pubblicare anchele dichiarazioni concernenti lasituazione patrimoniale nei ter-mini previsti dalla legge441/1982, per la dirigenza sa-nitaria (e cioè per gli incarichidi direttore generale, direttoresanitario e direttore ammini-strativo, nonché per gli incari-chi di responsabile di diparti-mento e di strutture semplici ecomplesse), l’art. 15 ha in fattointrodotto (per le due catego-rie di dirigenti in questione)un differente regime di traspa-renza. La norma infatti nonprevede per i dirigenti sanitaril’obbligo di fornire i dati ri-guardanti la situazione patri-moniale”.L’Anac conclude auspicandoche Governo e Parlamento peril futuro estendano l’obbligo aisoli direttori di struttura e al ver-tice aziendale, da realizzare conuna norma di legge. Y

GYNECO AOGOI / NUMERO 1 - 2017

18

YProfessione

dall'Italia”. Quanto ai nuovi di-rettori dei centri e dei diparti-menti, il presidente dell'Iss ha af-fermato: "Abbiamo voluto il me-glio e abbiamo cercato sia tra chigià lavorava nell'Istituto sia al-l'esterno. Abbiamo una squadradi livello mondiale”.

Se le attività di ricerca, controlloe sorveglianza rappresentano ilcuore dell’attività dell’Istituto,sarà più marcata anche l’atten-zione alla comunicazione e ai ca-nali di dialogo e di informazionecon gli utenti per promuovere laconoscenza medico-scientifica

su aspetti fondamentali della sa-lute pubblica. Rafforzati e pre-senti sui social network, i telefo-ni verdi dell’Iss rispondono a tut-ti coloro che hanno bisogno diun orientamento. Quelli dedi-cati al fumo e alle malattie a tra-smissione sessuale nell’ultimo

anno hanno evaso, secondo i da-ti presentati oggi in conferenzastampa, dalle 500 alle 1000 chia-mate al mese per indirizzare icittadini su queste tematiche eanche il telefono verde patolo-gie rare evade ogni mese oltrecento richieste di orientamento

“soprattutto da pazienti e fami-glie ma non mancano richiested’aiuto anche da parte degli stes-si operatori sanitari”. Quale dia-rio di viaggio del rinnovato Isti-tuto Superiore di Sanità, è statapoi creata “Allis” la prima new-sletter online dell’Iss. Y

Segue da pagina 12

Rinnovato l’Iss: risparmi per 2 mln di euro all’anno

Anac: i dirigenti sanitari non devono comunicare i dati patrimonialiLa vicenda su cui l’Aogoi è intervenuta celermente e con fermezza,arrivando a diffidare alcune aziende sanitarie, sembra avviata apositiva conclusione. Ora infatti l’Autorità Nazionale Anticorruzioneconferma che la richiesta avanzata da alcune aziende sanitarie a tuttala Dirigenza sanitaria (ancorché priva di responsabilità gestionali) difornire la propria situazione patrimoniale e reddituale (familiari inclusi)può essere rispedita al mittente

Anticorruzione

Sempre vero il detto ‘mai fermarsi alla primaosteria!’. Soprattutto in un paese come l'Ita-lia dove i provvedimenti e l'interpretazione

degli stessi troppo spesso si appalesano soggettivie superficiali, o comunque non tengono contodei sacri insegnamenti impartiti nei primi annidi università, e cioè che il contenuto di una di-sposizione di legge o di un regolamento, o di unarticolo ivi contenuto, non è mai una monade mava letto e applicato in coerenza con le altre pre-visioni o gli altri divieti che formano l'insieme del-la disciplina di quella materia.Inoltre occorre tener conto della ratio legis ossiadegli obiettivi e delle finalità che il legislatore vo-leva soddisfare. Pertanto l’Aogoi ha subito (e convigore) reagito ad una interpretazione soggettivae fuorviante delle finalità “anti corruzione” di al-cune strutture ospedaliere che poi hanno conta-giato per suggestione la mente di altri DirettoriGenerali e Amministrativi propalando una erronealettura del dettato normativo per imporreun'estensione indiscriminata di obblighi previstisolo a carico di alcuni soggetti, così inopinatamen-te coinvolgendo tra i destinatari dei doveri anche

dirigenti medici e sanitari. Val la pena sempre approfon-dire e non piegarsi acritica-mente e supinamente a richie-ste che prima facie appaiono il-legittime, soprattutto nella do-verosa considerazione di ciòche il legislatore voleva o nonvoleva raggiungere dando

quelle precise disposizioni in quella materia.Così l'Aogoi, con una disamina puntuale e scrupo-losa, ha subito sollevato obiezioni e diffidato le au-daci ma imprudenti e imperite strutture a fermarsi(diffide: ASST Spedali civili di Brescia (14/12/2016);ASST Bergamo-Treviglio (22/12/2016); ASST Gar-da 22/12/2016; ASST Mantova (27/1/2017).Tra l'altro le illegittime e ingiustificate richiestesi fondano su una mai allegata interpretazionedell'Anac in merito al decreto 33/2013 e artt. 14e 15 L. 441/82, in contrasto con quanto ritenutodal Garante della Privacy e da precedenti indirizzidell'Anac stessa.Così l’Anac ha reagito e ha realmente emesso ilprovvedimento...che non c’era, con stupore dellestrutture ospedaliere imprudenti e soddisfazionedi chi ha ricercato una lettura dei provvedimentipiù coerente e più giusta. L’Anac ha statuito la non applicabilità dell’ob-bligo di pubblicazione della situazione redditualee patrimoniale per i dirigenti medici e sanitari.Il successo ripropone il monito di Aogoi (e perAogoi) di non arrendersi supinamente, non fer-marsi alla prima osteria, ma pensare con le pro-prie teste “tecnico-giuridiche”, essere sempre sag-giamente propositivi fondando l’audacia sempresulla scienza, che sia medica o giuridica.

Prof. Antonio ChianteraSegretario Generale AOGOI

Avv. Vania CireseResponsabile Ufficio legale AOGOI

Settore penale

Val la pena sempre approfondire e“mai fermarsi alla prima osteria”

Soddisfazione dell’Aogoi per la delibera Anac

“Premiato il nostrosforzo di ricercaresempre una lettura

dei provvedimenti piùcoerente e più giusta”

Valeria Dubini Direttore S.C. Ost. Gin. Ospedale P.Palagi e Territorio, Firenze

Forse non sorprendono tan-to i risultati della ricercascientifica dell’Harvard

Medical School di Boston pubbli-cata in questi giorni sul Journal ofAmerican Medical Association e sulJama Internal Medical (*): colpiscepiuttosto la numerosità dei dati ela serietà dello studio che confe-riscono peso scientifico e consi-stenza a temi che anche nel no-stro Paese hanno talvolta alimen-tato il dibattito nella nostra cate-goria, senza però veramente ba-sarsi su sostanziali elementi discientificità.Lo studio, condotto su 1.583.028pazienti over 65 valuta la mortalitàa 30 giorni dalla dimissione ospe-daliera e la riammissione in ospe-dale aggiustata per i possibili bias(sesso ed età del paziente, tipo dipatologia, ospedale): i risultati mo-strano una significativa riduzioneper entrambi gli indicatori consi-derati quando il paziente viene se-guito da un medico donna.Si assiste infatti ad una riduzionedel 4% (11.07% vs 11.49%) perla mortalità e del 5% (15.02% vs15.57%) per la riammissione inospedale, con una significativitàstatistica forte per entrambi gli in-dicatori (P < .001).Tale significatività si mantieneinalterata considerando ben 8 tipidifferenti di patologie e risulta ad-

dirittura maggiore in caso di alcu-ne specifiche patologie come sep-si, patologie polmonari e aritmie.I dati di questa ricerca ci portanoad uscire da un dibattito un po’ideologico e forse anche un po’liso, in cui si parla della femmi-nilizzazione della medicina sol-tanto come di un segno di per-dita di prestigio della nostra pro-fessione.“Dobbiamo capire il perché diqueste differenze e riflettere sul

fattoche, tra-dotte inazioni dipoliticasanitaria,queste possano avere importantiricadute sulla salute pubblica,puntando ad un miglioramentodella qualità, sia per i nostri assi-stiti ma anche per i nostri colle-ghi” commenta il Dr. Ashish Jha,professore di politica sanitaria del-

l’Harvard T.H. ChanSchool e senior del-l’articolo.Una possibile spiega-zione che viene pro-posta è semplice e for-se anche banale: ladonna risulta essereuna migliore ascolta-trice: l’attenzione chededica al paziente si ri-percuote sia sulla sferaemotiva che fisica diquest’ultimo che sisente maggiormenteseguito e monitorato.Mettere al centro il pa-ziente e porre più do-mande, sia relative allostato di salute che per-sonali, pare essere unamodalità maggiormen-te rappresentata neimedici di sesso femmi-

nile che porta a stilare un quadroclinico più preciso e completo.Un altro aspetto che riguarda ledonne medico è l’attitudine adaderire maggiormente alle lineeguida rispetto ai colleghi maschi.Infine una migliore attenzione al-le differenze, testimoniata dai ri-sultati che si ottengono su pato-logie genere-specifiche come learitmie o le patologie cardiovasco-

lari, potrebbe essere un’altra chia-ve di lettura importante nellacomprensione dei dati riportati.“Bisognerebbe spingere per crea-re sistemi che promuovano equitàdi carriera e di remunerazioneper tutti i medici al fine di miglio-rare i risultati professionali e mi-gliorare gli outcome di salute”commenta nell’editoriale del JAMA Anna L. Parks.Nel nostro Paese invece, contra-riamente alle aspettative, aumentail numero delle donne medicoma diminuiscono i camici ‘rosa’che ricoprono ruoli apicali: dal2009 al 2014 le dottoresse sonoaumentate di 2.242 unità passan-do da 41.896 a 44.138, ma negliultimi cinque anni si è contrattoil loro numero nei ruoli da prima-rio. Oggi sono solo il 15% rispettoagli uomini.Ci sono molti motivima il princi-pale è probabilmente rappresen-tato da ritmi di lavoro massacrantiche penalizzano in particolare ledonne e la loro possibilità di essereal tempo stesso soggetti di cura deipazienti e della propria famiglia.Non c’è dubbio che una discus-sione sull’organizzazione del la-voro si rende necessaria e riguar-da tutti i sanitari indipendente-mente dal genere. Si introducono quindi concretielementi di riflessione e si apronoanche campi nuovi di interventoe di studio: l’importanza del-l’ascolto, dell’accoglienza, dellacomunicazione, dell’attenzione ache le prescrizioni vengano segui-te correttamente, sono tutte coseche il buon senso ci dice ma chenon sono oggetto di studio neinostri percorsi accademici e non.Eppure il rischio clinico e anchel’analisi dei contenziosi con i no-stri assistiti, ci mostrano quantouna cattiva comunicazione, unamancanza di ascolto, una man-canza di accordo tra professionistie di empatia con chi assistiamo,siano spesso alla base di molti con-tenziosi medico legali, quelli chenoi vogliamo andare a ridurre contutti i nostri mezzi.E allora mettiamo tra i nostrimezzi anche questi elementi,leggiamo con attenzione quelloche l’articolo ci riporta e provia-mo a tradurlo in elementi di for-mazione per le nuove generazio-ni di medici, spesso tra l’altro alfemminile. Y

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YProfessione

Se il medico è donna il paziente guarisce prima

È quanto emerge dai dati di un’indagine condotta dallaprestigiosa Harvard Medical School di Boston su oltre un milionee mezzo di pazienti over 65.I risultati dello studio introducono concreti elementi diriflessione e aprono anche campi nuovi di intervento e di studio:l’importanza dell’ascolto, dell’accoglienza e della comunicazione

Dall’esigenza di misurarsiquotidianamente con leproblematiche della sfera genito-urinaria e sessuale della donna inmenopausa e dal continuoaggiornamento in quest’ambito, nasceil II Corso di Formazione della SocietàItaliana di Ginecologia della Terza Età(SIGITE) e della Federazione Italiana diSessuologia Scientifica (FISS) .

Il Corso, che si svolgerà a Firenze il 7 e 8 aprile2017, vuol rappresentare un momento di con-fronto fra specialisti di branche diverse (ses-suologia, psicologia, medicina generale, gi-necologia, oncologia, endocrinologia, medi-cina estetica, chirurgia plastica) che ruotano

intorno alla salute vaginale e sessuale delladonna dalla perimenopausa alla terza età. Nella prima giornata sono previsti inter-venti dei sessuologi sulle varie tematiche disalute vaginale e sessuale, insieme ad una ses-sione di lavoro sul counselling sessuologico.Si tratta di un lavoro pratico che si svolgeràin piccoli gruppi. Verranno simulate delle si-tuazioni di consulenza specifica in relazionea menopausa e salute sessuale per consentireai partecipanti di confrontarsi con risorse e li-miti della comunicazione con la paziente/cop-pia nell'ambito della sessualità.Nel corso della seconda giornata affron-teremo le varie possibilità terapeutiche, far-macologiche e di medicina complementare.Particolare attenzione sarà rivolta alle breast

cancer survivors, in una tavola rotonda a con-fronto con gli oncologi. È prevista anche una sessione sviluppata incollaborazione con AIGEF (Associazione Ita-liana di Ginecologia Funzionale ed Estetica)che sarà dedicata alle nuove tecniche di gine-cologia rigenerativa, funzionale ed estetica(quali laser e altre metodiche in sviluppo), co-me momento di informazione e confronto congli specialisti del settore sulle possibilità di trat-tamento inerenti le problematiche genitali,spesso fonte di notevole disagio psico-fisicoconseguenti ad una menopausa troppo spessoin giovane età e dopo terapie oncologiche.Vi aspettiamo a Firenze.

Angelamaria Becorpi e Roberta Rossi Presidenti del Corso

Salute vaginale e sessuale: attuali orientamenti terapeuticiSAVE THE DATE

Firenze 7-8 aprile 2017

“I dati di questa ricerca ciportano ad uscire da undibattito un po’ideologico e forse ancheun po’ liso, in cui si parladella femminilizzazionedella medicina soltantocome di un segno diperdita di prestigio dellanostra professione”

* Comparison of Hospital Mortality and Readmission Rates for Medicare Patients Treated by Male vs Female Physicians. YusukeTsugawa, MD, MPH, PhD1,2; Anupam B. Jena, MD, PhD3,4,5; Jose F. Figueroa, MD, MPH1,2; et al. JAMA Intern Med.2017;177(2):206-213. doi:10.1001/jamainternmed.2016.7875

Claudio CresciniVicesegretario Nazionale AOGOI

Per quanto riguarda i datidi mortalità materna eneonatale è noto che il

nostro Paese è tra le nazioni conil tasso più basso e i valori miglio-ri, anche rispetto a Paesi comegli Stati Uniti d’America. Tra ifattori che collocano il nostroPaese in una situazione di talevantaggio vi è sicuramente il li-vello economico elevato, ma so-prattutto la presenza di una reteassistenziale diffusa, universali-stica e gratuita che consente acirca mezzo milione di donneogni anno di ottenere un facilee qualificato accesso a tutte le cu-re ostetriche sia di base che di al-ta specialità.Sono proprio questi eccellenti ri-sultati, costanti negli anni, a ren-dere particolarmente incompren-sibile all’opinione pubblica (e in-tollerabile agli utenti) gli eventi,seppur eccezionali nel nostro Pae-se, di morte materna o neonatale.Inoltre in Italia, a differenza diquanto accade in molte altre na-zioni, è ormai abitudine che glieventi avversi in ambito sanitario,e in particolar modo in ambitoostetrico, abbiano una particolarerisonanza sui media. È in questo contesto che si è pen-sato che la concentrazione dellenascite in sale parto ad alto volu-me di attività potesse ridurre ul-teriormente un dato di esiti ne-gativi tra i migliori al mondo. Bi-sogna anche sottolineare altriaspetti del problema: la quasi to-talità delle morti materne in Italiasono registrate in punti nascitaad alto volume di attività ancheperché questi seppur rari eventiavvengono prevalentemente inuna popolazione ostetrica ad altorischio che non viene ovviamentetrattata nei punti nascita a bassovolume di attività. A carico dei piccoli punti nascitarimane invece come dato negati-vo una percentuale di tagli cesa-rei superiore al valore ottimale,ma questo dato è influenzato dal-la elevata presenza, in questa ca-tegoria di punti nascita, di strut-ture private soprattutto del Sudche, come noto per vari motivi,hanno un tasso di tagli cesareipiù elevato delle strutture pub-bliche. Il dato che sicuramente,e senza possibilità di smentita,gioca a sfavore del mantenimen-to dei punti nascita a piccolo vo-lume di attività è soprattuttol’aspetto economico.

L’associazione che raggruppa ipunti nascita alpini svizzeri e au-striaci aveva calcolato anni fa cheper quei Paesi non aveva giustifi-cazione economica un punto na-scita con meno di 650 parti al-l’anno.Da molte parti viene sostenutoche nei piccoli punti nascita nonvi siano le competenze professio-nali e la struttura organizzativaper fronteggiare emergenze oste-triche proprio per la loro rarità,resa ancora più infrequente lad-dove si accolgono solo gravidanzea basso rischio. Per garantire la sicurezza in unpunto nascita a basso volume diattività che accoglie solo gravidan-ze fisiologiche a basso rischio e

per fronteggiare situazioni diemergenza ostetrica, che in que-ste condizioni si potrebbero veri-ficare una volta ogni 10 anni o an-che meno, risulta necessario agiresu tre fronti.Il primo fronte è quello della for-mazione/preparazione del per-sonale affinché sia in grado di af-frontare con competenza compli-canze del parto estremamente ra-re. Per ottenere questo risultatoè necessario mantenere alto il li-vello di preparazione professio-nale e di organizzazione del teamdi sala parto. Sono necessarie pe-riodiche esercitazioni con simu-lazione che mantengano adde-strato il personale. I criteri sono quelli ricavati dal

mondo areonauti-co in cui tutti i pilo-ti vengono adde-strati nei simulatoridi volo a fronteggia-re eventi potenzial-mente catastrofici,anche se probabil-mente non dovran-no mai affrontarli.Lo stesso discorsovale per tutti i servi-zi di protezione ci-vile il cui personaleviene addestrato al-la gestione di situa-zioni catastrofiche,anche se fortunata-mente non avran-no probabilmentemai la necessità diutilizzare quantoappreso.Il secondo aspetto èquello dell’organiz-zazione del puntonascita e dei mezzidisponibili in termi-ni di personale divarie specializzazionie di strumentazione.Su questo aspetto ègià stato acclaratoche oltre ad un’oste-trica, un ginecologoe un’anestesista,presenti h24, deveessere disponibileanche un pedia-tra/neonatologo.Per quanto riguardaquest’ultima figuraprofessionale, puòessere ritenuto suf-ficiente la sua pre-senza al momento

della nascita e si ricorda inoltreche tutto il personale presente insala parto deve essere in grado dieseguire le semplici manovre dirianimazione primaria del neo-nato, mentre nel caso eccezionaledi dover ricorrere ad un’intuba-zione, la presenza del pediatra almomento del parto e dell’aneste-sista nella stuttura ne garantisco-no comunque l’esecuzione. Il terzo aspetto è quello relativoal trasferimento in tempi rapididella gravida o del neonato in ca-so di necessità in un centro di ri-ferimento (hub). Si rende quindinecessario disporre di un sistemaStam e Sten ben organizzato edun coordinamento con laAREU/118.

In base a queste considerazionigenerali appare chiaro che utiliz-zare il solo indice numerico dei500 parti all’anno è riduttivo enon appropriato.Un punto nascita di piccole di-mensioni con personale motivato,addestrato alle emergenze oste-triche in un ospedale con unabuona organizzazione e ben co-ordinato con un grosso ospedaledi riferimento e con AREU/118,può avere risultati uguali se nonmigliori di un punto nascita amaggior volume di attività masenza alcune delle caratteristichesopra citate.A questo si associa anche la con-siderazione che spesso i punti na-scita piccoli hanno condizionistrutturali e organizzative chepossono favorire un’accoglienzae una gestione dell’evento nasci-ta più familiare e meno istituzio-nale. Naturalmente il mantenimentodi piccole sale parto a distanzadi pochi chilometri o in prossi-mità di grandi ospedali non hasicuramente una giustificazione,soprattutto da un punto di vistaeconomico.Un ragionamento completamen-te diverso deve essere fatto per ipiccoli ospedali in aree partico-larmente disagiate come possonoessere, nel nostro Paese in parti-colare, le aree di montagna e leisole.In queste situazioni, le condizioniclimatiche e i tempi di percorren-za tra la residenza della gravida eun grosso punto nascita di riferi-mento, possono comprometterela sicurezza molto di più del-l’espletare il parto in un piccoloospedale di montagna o insulare.Possiamo quindi concludere che:1. il solo indicatore del numerodi parti all’anno non è suffi-ciente a definire la sopravvi-venza o meno di un punto na-scita.

2. il personale che opera in unpiccolo punto nascita deve se-guire un addestramento spe-cifico e costante per le emer-genze ostetriche.

3. il piccolo punto nascita devedefinire e garantire le caratte-ristiche strutturali di base es-senziali per personale e mate-riali.

4. vi deve essere un piano orga-nizzativo ben definito per loSten e per lo Stam. Y

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Punti nascita a basso volume di attività: agire su tre fronti per garantire la sicurezza

Rete dei punti nascita

Davvero i piccoli punti nascita sono perdefinizione ‘poco sicuri’? Utilizzare il soloindice numerico dei 500 parti all’anno perstabilirne la sicurezza appare riduttivo e nonappropriato. Un punto nascita di piccoledimensioni che disponga di personalemotivato, addestrato alle emergenzeostetriche - nel contesto di un ospedale conuna buona organizzazione e ben coordinatocon un grosso ospedale di riferimento e con AREU/118 - può avere risultati pari a quelli di un punto nascita a maggiorvolume di attività.Con questi presupposti è dunque possibilegarantire la sicurezza anche nei punti nascitaa basso volume di attività. Come confermaanche l’Acog nel Position Statementapprovato il maggio scorso

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YProfessione

he provision of safe obstetric care requiresa commitment to lifelong learning andmaintenance of knowledge and skills. Ru-

ral settings, low-volume settings, or both, maypresent challenges in maintaining clinician andnursing skills because of limited volume and, the-refore, limited opportunity to participate in va-rious aspects of care. The ability to maintainskills and patient safety in low-volume obstetricfacilities may be improved by the following ac-tivities:•Maximize the number of health care providers (nur-sing and delivering staff) who attend a delivery inorder to leverage the available experience for allhealth care providers.

•Periodically rotate health care providers to larger,higher volume, regional facilities to facilitate clinicalexperience. Ideally, funding to support this clinicalexperience would be provided.

•Provide a structured orientation program for all he-alth care providers who are new to the practice set-ting. This program should include local and regionalpractices and standards.

•Frequently conduct structured multidisciplinarydrills and simulations.

•Participate in a regional integrated delivery systemwith ready access to consultation and referral whenneeded, outreach education from regional perinatalcenters, and regional analysis and evaluation ofregional data (facilitated by regional perinatal cen-ters) (1).

•Ensure that an established agreement with policiesand procedures for timely transport is in place,where a woman who needs urgent or emergentdelivery (cesarean delivery) can be expeditiouslytransported to an accepting physician and facilityin accordance with a fully established regional pe-rinatal care plan (1).

•Have essential obstetric medications and suppliesavailable (such as magnesium sulfate, antenatalcorticosteroids, and tocolytics) in low-risk birthingcenters. Ideally, blood banking and ready access toat least limited obstetric ultrasonography alsoshould be available (if level of maternal care is level1 or higher) (1).

Additional options also could be implemented toreinforce patient safety as well as clinical supportfor health care providers in low-volume settings.Telemedicine and teleconsultation capabilitiesmay be beneficial to coordinate care. The Obste-tric Care Consensus document, Levels of MaternalCare, provides further information regarding re-gionalization and integration (1). Importantly, sup-port of health care providers in rural settings, low-volume settings, or both, should be a shared re-sponsibility among the community, government,payers, and health care facilities. Each must becommitted to retaining obstetric services in thecommunity and to contributing to the programsand activities designed to maintain the skills ofthe health care team.

Approved by the Executive Board: May 2016

1. Levels of maternal care. Obstetric Care Consensus No. 2.American College of Obstetricians and Gynecologists. ObstetGynecol 2015;125:502–15.

PracticeConsiderationsfor Rural and Low-VolumeObstetric Settings

Position StatementThe American College ofObstetricians and Gynecologists andThe American Congress ofObstetricians and Gynecologists

Giuseppe Ettore Presidente FESMED

La Regione Veneto ha appro-vato il 23 dicembre 2016 laDeliberazione n. 2238 in ma-

teria di “Identificazione del modellodella rete assistenziale per il percor-so nascita e in particolare della retedei punti nascita” (Piano Socio Sa-nitario Regionale 2012-2016). In ta-le delibera la rete dei punti nascitaviene stratificata in 4 livelli di inten-sità di cure dipendenti dai volumidei parti declinati con 2, 3, 4, e 5stelle e indicati i requisiti. In parti-colare, per il livello a due stelle sottoi 500 parti/anno, sono previsti:l’ostetrica h24, il ginecologo h12, ilpediatra per 3 ore al giorno e l’ane-stesista h24. Nei requisiti operativi –solo per citare alcune criticità – nonè previsto “garantire l'effettuazionedi qualunque intervento ostetrico-ginecologico di emergenza; una salaoperatoria sempre pronta e dispo-nibile h24 per le emergenze ostetri-che nel blocco travaglio parto; unblocco travaglio-parto e degenzapuerperale e neonatale nello stessopiano. Sia i livelli che i requisiti della deli-bera regionale sono difformi rispet-to all’accordo Stato Regioni del16/12/2010 – accordo tra il Gover-no le Regioni e le Province autono-me di Trento e Bolzano, le Province,i Comuni e le Comunità montane

sul documento concernente “Lineedi indirizzo per la promozione e ilmiglioramento della qualità dellasicurezza e dell'appropriatezza degliinterventi assistenziali nel percorsonascita e per la riduzione del tagliocesareo” e al Decreto Ministeriale 2aprile 2015 n. 70 “Regolamento re-cante definizione degli standardqualitativi, strutturali, tecnologici equantitativi relativi all'assistenzaospedaliera” (G.U. 4 giugno 2015n. 127).Sia i livelli che i requisiti della deli-bera regionale sono difformi rispet-to all’accordo Stato Regioni del16/12/2010. Le mamme devonoavere una equità dell’assistenzaospedaliera indipendentemente alluogo della nascita. Non è possibileprevedere contrariamente alla nor-mativa dello Stato che le mamme diuna Regione partoriscano in puntinascita dove è formalizzato un sub-standard care.Il punto 4 “Volume ed esiti” delD.M. 70 declina chiaramente che siapplicano le soglie di volume di at-tività di cui all'Accordo Stato Regio-ni 16 dicembre 2010. La rete deipunti nascita deve rientrare nel mo-dello HUB Spoke con due livelli diintensità di cure che garantiscanoentrambi gli standard di sicurezza.I punti nascita sotto i 500 parti annopossono esistere solo se in condi-zioni orograficamente disagiate, co-me da D.M. 11/11/15, e le Regioni

per il loroesercizio devo-no chiedere laderoga al Co-mitato Nazio-nale PercorsoNascita delMinistero del-la Salute. Ci si

chiede come la Regione Veneto pos-sa chiedere le deroghe non avendoin sicurezza i punti nascita.Siamo dalla parte delle mamme cheda Nord a Sud devono poter parto-rire in modo sicuro non mettendoa repentaglio la propria vita e quelladel proprio bambino. Il parto è unevento che anche a basso rischiopuò in pochi minuti trasformarsi adalto rischio. Come può un punto nascita venetoa basso volume sotto i 500 parti an-no e quindi a bassa expertise da par-te dei professionisti attivarsi per unTaglio cesareo in emergenza daespletarsi in pochi minuti se i me-dici non sono nemmeno presentinella struttura? E se la mamma ne-cessita di un qualunque interventochirurgico in emergenza oltre al ta-glio cesareo?Chiediamo al Ministro della Salutedi garantire la sicurezza e la qualitàdell’evento nascita per le mamme eper i professionisti bloccando sulnascere questi tentativi di sicurezzasubstandard da parte della RegioneVeneto. Y

Sia i livelli sia i requisiti della delibera regionale sono difformi rispettoall’accordo Stato Regioni del 16/12/2010. Non è possibile prevedere,contrariamente alla normativa dello Stato, che le mamme di una Regionepartoriscano in punti nascita dove è formalizzato un substandard care

Punti nascita. Ginecologi della Fesmed contro delibera veneta

Questo Progetto nasce conlo scopo di richiamarel’interesse dell’opinione

pubblica sulla necessità di dedi-care attenzione alla preservazio-ne del patrimonio riproduttivo,specie in un Paese afflitto datempo dal fenomeno della dena-talità (488.000 nati nel 2015, ilnumero più basso dall’Unitàd’Italia!) e con il più basso tassodi incremento della popolazione(-5.4 per mille). Sebbene la per-centuale di coppie infertili o sub-fertili abbia subito nell’ultimoventennio un aumento, che è inrealtà più relativo che assolutoconsiderando che, a differenzadi un tempo, tali coppie giungo-no all’attenzione dello speciali-sta, tuttavia non si può negareche fattori prima sconosciuti oassenti hanno condizionato estanno condizionando il nostropatrimonio riproduttivo. È sempre opportuno ricordareche con il termine di “Infertilità”si intende l’incapacità di conce-pire un figlio dopo un anno dirapporti regolari, non protetti; sidefinisce “secondaria” quandoun precedente concepimento èstato documentato (anche trami-te un semplice dosaggio del be-taHCG, per mezzo di ecografia odi esame istologico). Dunque vadistinto dal termine “Sterilità”spesso usato a sproposito e cheindica in modo irreversibile l’im-possibilità di concepire un figlio.Fattori materni e anche paterni,spesso legati all’età ma non solo,hanno assunto una rilevanza pri-ma sconosciuta o sottovalutata.Tutti sanno che oggi l’età mater-na alla prima gravidanza è deci-samente salita per ragioni so-prattutto di carattere sociale edeconomico che nessuno vuolesottovalutare o, peggio ancora,sottacere ma questo è sicura-mente un elemento fondamen-tale di cui tener conto. La fecondità nella specie umanaè massima tra i 20 e i 30 anni; a35 anni è la dimezzata, a 38 anniè un quarto e a 40 anni un deci-mo di quella di una donna di 30anni. Il patrimonio ovocitarioche una femmina riceve al mo-mento della nascita va incontroad un progressivo depaupera-mento, per cui a 37 anni, peresempio, sono presenti ancora25.000 ovociti rispetto al patri-monio iniziale di oltre un milio-ne. Non solo, circa 7 anni primadi entrare in menopausa gli ovo-citi presenti, nella maggior parte

dei casi, non sono più in gradodi generare una gravidanza. Ne consegue che se una donnaè destinata ad una menopausaprecoce, cioè prima dei 45 anni,sarà già sterile a 37/38 e subfer-tile a 32/33. Ma anche l’età pa-terna gioca un ruolo non così se-condario come si pensava fino apoco tempo fa: essa manifestapiù tardivamente i suoi effettinegativi, ma già dopo i 35 anniil numero di mesi necessari inmedia a concepire, pur con unapartner di giovane età, è doppiorispetto a quello di un uomo di25 anni e dopo i 50 si osserva unaumento degli esiti negativi dellagravidanza. Dunque l’età resta il fattore prin-cipale su cui richiamare l’atten-zione delle giovani coppie. Maanche altri fattori svolgono ruolidi tutto rilievo: tra questi soprat-tutto malattie a trasmissione ses-suale (MTS), ambiente e stili divita. Ecco perché l’opera pazien-te e non semplice di informazio-ne e sensibilizzazione va rivoltainnanzitutto ai giovani cui biso-gna spiegare che il loro patrimo-nio riproduttivo non è infinitoe non è invulnerabile, non è ri-generabile e può soltanto ridursi

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YProfessione

Progetto A.GI.TE. per la preservazionedella salute riproduttiva

Con questo progetto AGITE si propone di richiamare l’interesse dell’opinionepubblica sulla necessità di dedicare attenzione alla preservazione del patrimonioriproduttivo.Vorrei ricordare alcuni dati. Nei Paesi occidentali la prevalenza dell’Infertilità – danon considerarsi come una malattia a se stante ma come l’epifenomeno di diverseentità morbose – è stimata intorno al 15%. Nella popolazione mondiale sono 72.4 milioni le donne attualmente infertili, e di queste 40.5milioni stanno attualmente richiedendo assistenza medica. Il costo di diagnosi e curadell’infertilità varia, nei paesi occidentali, dallo 0,41% allo 0,79% del costo totale della sanità. Il punto è che molte delle cause di infertilità si possono prevenire o curare prima chediventino irreversibili. È stato calcolato che per ogni euro investito in prevenzione sene risparmierebbero 47.Siamo convinti che l’opera paziente (e non semplice) di informazione esensibilizzazione vada innanzitutto rivolta ai giovani, cui è necessario spiegare che illoro patrimonio riproduttivo non è infinito e non è invulnerabile, non è rigenerabile epuò soltanto ridursi a seguito dell’età ma anche a causa di molteplici fattori: malattie sessualmente trasmissibili,stili di vita e abitudini voluttuarie che possono essere evitati o quanto meno contenuti.Il nostro ruolo di ginecologi del Territorio però non può e non deve limitarsi a fornire informazioni e a predisporre,se necessario, un iter diagnostico ma deve soprattutto incentrarsi sugli aspetti legati alla prevenzione: premessaindispensabile per la conservazione del potenziale riproduttivo. La preservazione della salute riproduttiva è un obiettivo possibile, ma non può prescindere da quell’opera,costante e capillare, di informazione e sensibilizzazione che il personale medico, i ginecologi, e sanitario nonmedico, ostetriche e assistenti sanitarie, che operano nei Consultori familiari e comunque in ambito extraospedaliero possono svolgere nei confronti delle generazioni più giovani.Per dare piena efficacia al nostro Progetto e centrare quindi l’obiettivo, dovremo però perseguire, parallelamentealle azioni in esso contemplate rivolte ai giovani, una costante e capillare opera di sensibilizzazione anche tra iginecologi (tutti) e tra questi e il personale sanitario non medico che opera nel contesto ambulatoriale in sensolato. Ovvero, tra le ‘sentinelle sul territorio’. La parola d’ordine (o chiave) è semplice: “coinvolgimento”.

Sandro ViglinoPresidente AGITE

Parola chiave: “Coinvolgimento”

a seguito dell’età ma, per quantoli riguarda, anche a causa di fat-tori (MTS, stili di vita abitudinivoluttuarie, ecc.) che possonoessere evitati o contenuti. Si calcola che la prevalenza del-l’Infertilità nei Paesi occidentalisia intorno al 15% e non va con-siderata come una malattia a sestante ma come l’epifenomenodi diverse entità morbose. Nellapopolazione mondiale 72.4 mi-lioni di donne sono attualmenteinfertili e di queste 40.5 milionistanno attualmente richiedendoassistenza medica.Il costo di diagnosi e cura dell’in-fertilità varia nei paesi occidentalidallo 0,41% allo 0,79% del costototale della sanità. Curando tutti gliinfertili spenderemmo 0,58 - 1,1euro/mese pro capite. Molte dellecause di infertilità si possono pre-venire o curare prima che diventi-no irreversibili. È stato calcolato cheper ogni euro investito in preven-zione se ne risparmieranno 47. Eil risparmio (oltre che, ovviamente,il risultato clinico) è direttamenteproporzionale al tempo che unacoppia impiega a rendersi consa-pevole della propria condizione ead essere inviata ad un Centro spe-cialistico di PMA (II livello)

Obiettivi del ProgettoA.GI.TE.Lo scopo di questo Progetto èquello di informare le coppie,soprattutto quelle giovani, e igiovani nel loro complesso sul-l’importanza di preservare il pro-prio patrimonio riproduttivo,proteggendolo da quei fattoriendogeni ed esogeni che posso-no comprometterlo. Per rag-giungere tale obiettivo occorre

che gli specialisti ginecologi cheoperano sul Territorio sia nel-l’ambito del Ssn (consultori, am-bulatori, Centri Giovani) sia aldi fuori di esso (consultori pri-vati, liberi professionisti) sianosensibilizzati e formati al fine dipoter svolgere nel modo miglio-re quell’opera di informazionee di educazione alla salute ripro-duttiva in modo da rendere con-sapevoli e responsabili tutti co-loro che hanno o avranno inten-zione di concepire un figlio.L’impegno di A.GI.TE. è appuntoquello di svolgere quest’opera disensibilizzazione nei confronti deiGinecologi che rispondono ai re-quisiti di cui sopra attraverso se-minari, corsi, convegni, incontricui invitare esperti del settore af-finché vengano forniti gli stru-menti conoscitivi, obiettivi e ag-giornati, utili ad affrontare il/lasingolo/a e le coppie attraversoun primo colloquio (counselling)cui eventualmente far seguire unprimo inquadramento diagnosti-co (I livello diagnostico).

Modalità di realizzazione La realizzazione del Progettoprevede alcuni passaggi o fasistrettamente collegati tra loroche contribuiscano a dare con-tinuità e consequenzialità ai di-versi momenti che caratterizza-no il Progetto stesso. Le situazioni reali o presunte diinfertilità trovano nelle strutturee negli specialisti del Territorioi primi importanti interlocutoricui la donna o la coppia possonorivolgersi al fine di ottenere in-formazioni, rassicurazioni edeventualmente una presa in ca-rico. Ma il ruolo del ginecologoterritoriale non può e non develimitarsi a fornire informazionie a predisporre un iter diagno-stico (se necessario) ma soprat-tutto deve incentrarsi sugli aspet-ti preventivi, indispensabili perla conservazione del potenzialeriproduttivo. Ovviamente taleobiettivo può essere realizzatosolo attraverso quell’opera di in-formazione e di sensibilizzazioneche il personale medico (gine-cologi) e sanitario non medico(ostetriche, assistenti sanitarie)che operano nei Consultori fa-miliari e comunque in ambitoextraospedaliero possono svol-gere nei confronti delle genera-zioni più giovani. Tutto questo è possibile se si per-segue con determinazione l’obiet-tivo di una costante informazionetra i ginecologi (tutti!) e tra questie il personale sanitario non me-dico che opera nel contesto am-bulatoriale in senso lato. Il compito dunque della Gine-cologia territoriale è quello diagire soprattutto sugli aspettipreventivi finalizzati a tutelare eproteggere la salute riproduttivaper lo meno da tutti quei fattoriesogeni ed endogeni che possa-

no comprometterla. Questocompito passa anche attraversoil recupero o il rafforzamentodel rapporto con la scuola (spe-cialmente quella secondaria diII grado) programmando inter-venti preferibilmente mirati congli studenti, con la cura di porrel’accento sugli aspetti riprodut-tivi e sulla loro preservazione.Il momento successivo sarà quel-lo di avviare la coppia che si ri-volge all’ambulatorio ginecolo-gico verso un primo iter diagno-stico che consenta di verificarese ci si trova davanti ad una si-tuazione reale o presunta di in-fertilità o subfertilità in modo dasuggerire precocemente qualiprovvedimenti (stili di vita, abi-tudini voluttuarie, alimentazio-ne, ecc.) ed eventualmente qualitrattamenti terapeutici adottare.

Il Progetto A.GI.TE.Il Progetto si articola nei seguen-ti punti:•Comunicare “Salute riprodut-tiva”- Corsi e seminari di formazionerivolti ai Ginecologi territorialie liberi professionisti per mi-gliorare la capacità di comuni-care con i giovani e le coppiein tema di preservazione dellasalute riproduttiva e di patolo-gia della riproduzione

• Informazione/educazione nellescuole secondarie di II grado- Presenza nelle scuole seconda-rie di II grado attraverso l’or-ganizzazione di incontri perio-dici con gli studenti a scopo co-noscitivo e formativo. - Ricorrere all’impiego di opuscoliinformativi redatti in modo sem-plice, divertente e stimolante- Realizzare un’opera contestua-le di “sensibilizzazione” degliinsegnanti e dei presidi, supe-rando le resistenze che ancorapersistono

•Attività mirata negli Spazi Gio-vani consultoriali- Rappresentano il luogo ideale

e un’occasione straordinariaper entrare nel mondo dei gio-vani ai quali proporre nel con-tempo anche una figura di rife-rimento educativo e scientifico

•Ruolo del nostro sito web e deisocial networks- Il nuovo sito di AGITE con-terrà uno spazio dedicato allasalute riproduttiva e rivoltoprincipalmente ai giovani do-ve potranno essere riportateconoscenze e approfondi-menti specifici sul tema. Saràvisibile anche attraverso Fa-cebook e connesso in mododiretto con Fertilità4us un sito

nato per i giovani e fatto daigiovani.

ConclusioniCon il presente Progetto, l’Asso-ciazione dei Ginecologi Territo-riali (A.GI.TE.) s’impegna a dif-fondere nel modo più capillarepossibile, attraverso la propriarete costituita dalle delegazioniregionali, le informazioni e leconoscenze più idonee affinchéle coppie e i giovani in senso latovengano avviati verso quel per-corso di consapevolizzazione edi conoscenza che resta alla basedella protezione della propriasalute riproduttiva. Y

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YProfessione

Il 92,9% di chi ha avuto rapporti sessuali completi dichiara di staresempre attento per evitare gravidanze, ma una quota minore (il74,5%) si protegge sempre per evitare infezioni. Per il 64,6% il preservativo è uno strumento sufficiente a prevenire latrasmissione dell'Hpv, ma solo il 17,9% sa che non è possibile eliminarei rischi di contagio. È quanto emerge da una ricerca realizzata dal Censis

Relazione tra patrimonio follicolare e fertilità

Invecchiamento ovarico

• Educazione allapreservazione delpotenziale riproduttivo• Counselling alla coppia che desidera concepire• Diagnosi precoce e terapiadelle possibili cause di infertilità• Iter diagnostico e terapeutico di I livello alla coppia che ha difficoltàa concepire• Informazioni sull’approcciodiagnostico e terapeuticodi II livello e invio ai centrispecializzati• Controlli e assistenza alle coppie che stannoeffettuando cicli diriproduzione assistita

Prevenzione,Diagnosi e Terapiadell’InfertilitàCompiti dellaGinecologiaTerritoriale

Sesso sicuro. Quantone sanno i giovani?

Ricerca Censis sulla sessualità dei millennial

a pagina 30

AggiornamentiY

Claudio CresciniDenise RinaldoAnna Zilioli Dipartimento Ostetrico-ASST BergamoOvest ospedale Treviglio (BG)

L’aumento del tasso di ta-gli cesarei è un proble-ma di rilevanza interna-

zionale. Nel 2014 il tasso com-plessivo di Tc nella nostra Unitàoperativa era alto (32,6%), in li-nea con il tasso nazionale del36%, per cui abbiamo deciso dimigliorare la qualità dell’assisten-za clinica implementando unaserie di cambiamenti strutturatidi tipo organizzativo e culturale.

Materiali e metodiLo studio “Before and After” haparagonato il tasso di Tc eseguitinel 2014 e nel 2016 nella nostraUnità Ostetrica.Nel 2015 abbiamo migliorato l’or-ganizzazione clinica della SalaParto introducendo:•Monitoraggio mensile degli out-comes ostetrici• Identificazione/reclutamentodi un responsabile di sala par-

to e di una coordinatrice oste-trica•Miglioramento del teamwork (la-voro di equipe)•Briefing ostetrico ogni mattinacon discussione e valutazione diogni taglio cesareo effettuato•Miglioramento della capacità diinterpretare i tracciati cardioto-cografici•Training ostetrico periodico sul-le skills tecniche e non tecnichecon manichini e simulatori com-plessi•Revisione dei protocolli clinici• Introduzione di un ambulatoriospecifico dedicato alla valutazio-ne e ammissione al travaglio del-la paziente pre cesarizzata• Introduzione di un ambulatorioper il rivolgimento di feto poda-lico con manovre esterne• Introduzione di un nuovo par-togramma con curve cervime-triche che consentano tempidi dilatazione più lunghi• Implementazione di una nuovagestione della distocia del trava-glio conforme alla cosiddetta“gestione omnicomprensiva”del travaglio

•Classificazione del livello di ri-schio della donna in travagliocon gestione da parte delle oste-triche del basso rischio.

RisultatiIl tasso di Tc era 32,6% (412/1.266pazienti; 95% CI: 30.0 – 35.2 del)nel gruppo “prima” e 18,1%(172/948 pazienti; 95% CI: 15.7– 20.8 del) (Fisher’s exact test: p<0.0001) nel gruppo “dopo”.Il tasso complessivo di Tc è statoridotto del 44,5%.La riduzione è stata statisticamen-te significativa nelle classi di Rob-son 1-5 e 10. L’incidenza di neonati con pHcordonale < 7 e punteggio di AP-GAR < 7 a 5’ non è variata neidue gruppi di studio considerati.

DiscussioneNel nostro studio abbiamo di-mostrato un cambiamento signi-ficativo nel pattern di tagli cesa-rei che potrebbe essere attribui-to all’implementazione degliitems presentati sopra.Il nostro studio mostra una ridu-zione del tasso di Tc nelle classi

Come ridurre il tasso di tagli cesarei: una questione culturale e organizzativa

Nell’arco di un triennio,grazie al miglioramentodell’organizzazione clinicadella sala parto, la nostraunità operativa è stata ingrado di ridurre del 44,5% iltasso complessivo di Tc. La nostra ‘piccola’esperienza ha dimostratoche – con un’attenzionecostante ai fattori culturali eorganizzativi – un/unaresponsabile di sala partopuò riuscire a modificarecomportamenti cliniciincongrui, riducendo il tassodi tagli cesarei senzaaumentare la morbiditàneonatale

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1,5 e 10. Questo è stato possibilegrazie ad una riduzione delle in-dicazioni più soggettive al tagliocesareo come il battito cardiacofetale non rassicurante o l’arrestodella progressione della dilatazio-ne cervicale, soprattutto in donneappartenenti alla classe 1 di Rob-son (nullipara, gravidanza singo-la, presentazione cefalica, età ge-stazionale ≥37 settimane, travagliospontaneo) e all’introduzione diun ambulatorio dedicato alle pa-zienti precesarizzate con un’at-tenta selezione delle donne daammettere al travaglio di prova.

Con un’attenzione costante aifattori culturali ed organizzativiun responsabile di sala partopuò riuscire a modificare com-portamenti clinici incongrui ri-ducendo il tasso di tagli cesareisenza aumentare la morbiditàneonatale. Y

Tabella

CLASSI DI ROBSON Tasso Tasso P di TC di TC in ciascun in ciascun gruppo gruppo (%) 2014 (%) 20161 Nullipara, gravidanza singola, presentazione cefalica, età gestazionale ≥37 settimane, travaglio spontaneo 13 5,26 0.00172A Nullipara, gravidanza singola, presentazione cefalica, età gestazionale ≥37 settimane, travaglio indotto 40 31,6 NS2B Nullipara, gravidanza singola, presentazione cefalica, età gestazionale ≥37 settimane, cesareo elettivo 100 66,6 NS3 Multipara, gravidanza singola, presentazione cefalica, età gestazionale ≥37 settimane, no pregresso taglio cesareo, travaglio spontaneo 1,93 1,52 NS4A Multipara, gravidanza singola, presentazione cefalica, età gestazionale ≥37 settimane, no pregresso taglio cesareo, travaglio indotto 14,7 11,1 NS4B Multipara, gravidanza singola, presentazione cefalica, età gestazionale ≥37 settimane, no pregresso taglio cesareo, cesareo elettivo 100 60 NS5 Multipara, gravidanza singola, presentazione cefalica, pregresso taglio cesareo 98,9 69,2 P<0.00016 Nullipara, gravidanza singola, presentazione podalica 100 100 NS7 Multipara, gravidanza singola, presentazione podalica, include pregresso taglio cesareo 100 63,6 0.03118 Gravidanza multipla (include pregresso taglio cesareo) 91,6 80 NS9 Gravidanza singola, presentazione trasversa, obliqua...(include pregresso taglio cesareo) 0 100 NS10 Gravidanza singola, presentazione cefalica, età gestazionale <37 settimane, include pregresso taglio cesareo 59,4 26,3 0.0176

Classificazione di Robson

Tabella di confronto

CLASSI DI ROBSON Tasso Tasso di TC di TC in ciascun in ciascun gruppo gruppo (%) 2014 (%) 20161 Nullipara, gravidanza singola, presentazione cefalica, età gestazionale ≥37 settimane, travaglio spontaneo 13 5,262A Nullipara, gravidanza singola, presentazione cefalica, età gestazionale ≥37 settimane, travaglio indotto 40 31,62B Nullipara, gravidanza singola, presentazione cefalica, età gestazionale ≥37 settimane, cesareo elettivo 100 66,63 Multipara, gravidanza singola, presentazione cefalica, età gestazionale ≥37 settimane, no pregresso taglio cesareo, travaglio spontaneo 1,93 1,524A Multipara, gravidanza singola, presentazione cefalica, età gestazionale ≥37 settimane, no pregresso taglio cesareo, travaglio indotto 14,7 11,14B Multipara, gravidanza singola, presentazione cefalica, età gestazionale ≥37 settimane, no pregresso taglio cesareo, cesareo elettivo 100 605 Multipara, gravidanza singola, presentazione cefalica, pregresso taglio cesareo 98,9 69,26 Nullipara, gravidanza singola, presentazione podalica 100 1007 Multipara, gravidanza singola, presentazione podalica, include pregresso taglio cesareo 100 63,68 Gravidanza multipla (include pregresso taglio cesareo) 91,6 809 Gravidanza singola, presentazione trasversa, obliqua...(include pregresso taglio cesareo) 0 10010 Gravidanza singola, presentazione cefalica, età gestazionale <37 settimane, include pregresso taglio cesareo 59,4 26,3

Sandra Morano Principale Investigatrice OptibirthItalia

Un gruppo di operatori,in gran parte ostetrichee poi ginecologi, epide-

miologi, statistici di diversi paesieuropei hanno pensato ed or-ganizzato lo studio Optibirth,che, in cifre, ha ottenuto un fi-nanziamento complessivo di2,999 mln euro e ha richiestoquattro anni di lavoro, ha coin-

volto 8 paesi, 10 sedi universita-rie e 15 Maternità in Italia, Ir-landa e Germania, paesi del sudEuropa con un più basso nume-ro di VBAC, dove sono state re-clutate complessivamente circa2002 donne.

In Italia hanno partecipato leUU.OO. di Ostetricia e Gineco-logia di cinque sedi universita-rie (Genova, Torino, Bologna,Napoli e Bari), contando sul so-stegno di Opinion leader, na-zionali e locali, ostetriche e gi-necologi, e avvalendosi negli an-ni di circa 18 professioniste, tracui una ginecologa e ostetrichecon contratto co.co.co. Ecco ilmodello dello studio

I tappa - Sono stati condotti Fo-cus Groups con donne, i loropartner, ginecologi e ostetri-che ¾ in ogni nazione con altapercentuale di VBAC: 45-55%(Finlandia, Svezia, Olanda)con 2 gruppi di 6-8 donne egruppi di personale sanitario

Uno studio europeo per la riduzione dei cesareiContrastare l’irresistibile aumento di Tagli Cesarei, anche attraverso l’aumento diparti naturali dopo il cesareo (VBAC). Questo l’obiettivo di uno studio europeodenominato “Optibirth”, finalmente conclusosi a quattro anni dall’inizio nel 2012. Il presupposto di partenza era realizzare un modello basato sulla centralità delpaziente, in questo caso la donna, che avesse da una parte la forza di produrredei cambiamenti e dall’altra l’attrattività per ottenere il finanziamento necessario

Presentati a Roma i risultati di Optibirth

• Ragusa A, Gizzo S, Noventa M, Fer-

razzi E, Deiana S, Svelato A. Preven-

tion of primary caesarean delivery:

comprehensive management of dysto-

cia in nulliparous patients at term.

Arch Gynecol Obstet 2016

Oct;294(4):753-61

• Blomberg M. Avoiding the first cesa-

rean section-results of structured or-

ganizational and cultural changes. Ac-

ta Obstet Gynecol Scand 2016

May;95(5):580-6

Per saperne di più

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per un totale di 12 gruppi ¾ inogni nazione con bassa percen-tuale di VBAC: 29-36% (Irlan-da, Germania Italia) con 2gruppi di 6-8 donne e gruppi dipersonale sanitario per un tota-le di 12 gruppi. In questo modoabbiamo preliminarmente co-nosciuto il loro parere sugliostacoli al parto vaginale, inparticolare dopo TC, e i proble-mi e i suggerimenti delle gravi-de e degli operatori.

II tappa - Interventi antepartumfocalizzati sulla donna per au-mentare i tassi di VBAC e soste-nere le donne. Interventi focaliz-zati sul personale sanitario per au-mentare I tassi di VBAC, sostene-re le donne e le paure dei clinici.Lo strumento è un programmainnovativo di informazione e so-stegno alle donne con un prece-dente taglio cesareo attraversouno studio randomizzato, da svol-gersi in almeno due incontri du-rante la gravidanza, in cui l’oste-trica e il ginecologo portavano ilpeso delle evidenze scientifichee della propria esperienza clinicaper far sì che la donna potessescegliere in libertà e con le cor-rette informazioni l’opzione piùadeguata ai propri bisogni. L’in-tervento è stato somministratonelle sedi caso, mentre in quellecontrollo le donne hanno ricevu-to il trattamento standard. In Ita-lia i centri caso sono stati: Genova,Bologna e Napoli.

III tappa - Sviluppo di sito inter-net e applicazioni per smartpho-ne con dati di letteratura fruibiliper donne, ostetriche e ginecologi(www.optibirth.eu). I risultati del-lo studio, in corso di pubblicazio-ne, sono stati presentati al Parla-mento Europeo alla fine del2106, e successivamente nei paesipartecipanti, per arrivare il 26gennaio in Italia con un conve-gno promosso al Senato. L’espe-rienza Optibirth ha costituito lafiligrana con cui guardare ad unfenomeno che alla fine non è cosìsolo italiano. I fattori sono mol-teplici, e vanno dall’abbandonodell’arte ostetrica, che riguardale sedi della formazione, alla de-corporeizzazione della donna,che dovrebbe riguardare tutta lasocietà, colpevolmente assentedal punto di vista educativo e pre-ventivo, e alla qualità dell’assisten-za, oggi derubricata alla sola pre-senza degli standards di efficienzae sicurezza. Infine, ma non perimportanza, il tratto comune atutte le società soprattutto nel suddell’Europa è il pervicace attac-camento a quella concezione delginecologo “medico per le don-ne” che, nata nel secolo scorsonegli USA, rappresenta ancoraoggi il più forte propulsore del-l’epidemia dei cesarei. Una don-na, anche ben informata, per par-torire si affida al suo ginecologo,

ma il professionista di cui la don-na ha fiducia è quello che le diceche non ce la farà a partorire ( onon la rinforza sulla sua innatacapacità). E a questo punto benpoche riescono a sfuggire a unasorta di “sindrome di Stoccolma”,continuando, come succede inItalia, a scegliere lo specialista pri-vato nell’88.5% dei casi. La don-na diventa “proprietà” del suo cu-rante, soprattutto dove la medi-cina è privata: succede a Napoli(dove abbiamo avuto difficoltà areclutare le donne) come nelle

cliniche private in Bulgaria, e intutti i paesi dell’Est, ma anche inIrlanda, e perfino in Germania,dove comunque lo specialista haun ruolo preminente. In regimeprivato o semi privato, lo specia-lista guida il suo pacchetto di “ani-me morte” verso una clinica o ver-so un ospedale, a seconda dellacompiacenza o meno dei diretto-ri, determinando su base eminen-temente commerciale la perma-nenza o meno nel cut off dei nu-mero di parti (cesarei) per anno.

L’Italia all’inizio dello studiovantava con il suo 38% il prima-to europeo dei TC, e della “re-sistibile ascesa” del TC in Italiasi parla da tempo. Non è laquantità di riferimenti al TC adessere inadeguata, visto che daalmeno dieci anni sono state in-traprese iniziative parlamentari,di solito esiti di confronto traesperti, di solito concentrate sul-la proporzione inversa tra nu-mero alto di TC e numero bassodi parti(<500 per anno), da cuila convinzione che per diminui-re i TC bisognava chiudere i pic-coli ospedali. Così il mantra deipiccoli ospedali è diventato unleit motiv, senza studi clinici, sen-za un disegno alternativo, comeper i tagli indiscriminati dei po-sti letto in tutto il paese. Ma co-me efficace contrasto ai TC il ri-ferimento a ospedali e numerodi parti non riesce. Il parto nonè assimilabile a malattia, non hapuntate epidemiche né stagio-nali, e soprattutto non è in agen-da il suo spostamento in luoghialternativi, o sul territorio. Il parto rimane, comunque, concrisi o spending review, solo aparole un life event, ma di fattoun costrutto subculturale di “ri-schio e sicurezza” che richiedeun ospedale con un numero an-

nuo di parti adeguato, la presen-za di molteplici professioni e unsetting almeno di II o III livello. Questa riduzione agli antipodidella normalità e della fisiologiadella nascita ha molteplici fattoried attori. Ma pochi controllori. Edistratti decisori. Per cui l’“epide-mia” di TC non è affrontata – ecompresa – nei suoi aspetti clinici,epidemiologici, ecologici e cultu-rali. Come più volte denunciato,vorremmo parlarne dalla radice,e non guardando agli esiti. In una società matura non sipuò affrontare questo fenomenoattribuendolo colpevolmente al-le presunte paure delle donne.Attraverso questo studio abbia-mo conosciuto, nell’arretratoSud, donne tanto coraggiose (eostetriche tanto competenti)che, in assenza di una reale of-ferta ospedaliera, hanno sceltodi partorire, anche a casa, dopouno, due o tre TC. Come si fa“normalmente” in UK, o nelnord Europa. Finalità e risultati dello studio.Con il progetto Optibirth per laprima volta è stato possibile unintervento “dal basso”, vicino aiproblemi delle donne e dei cli-nici, con la rara opportunità didiscutere faccia a faccia, dai di-rettori alle ostetriche ai gineco-logi, nei luoghi della cura. Dovele donne arrivano con domandee fiducia, e voglia di scegliere, egli operatori sono costretti tuttii giorni a fare i conti con vecchievocazioni, nuove restrizioni, gua-dagni meno consistenti e la irre-sistibile voglia di facilità. Con la proposta di incontri di in-formazione, formazione e soste-gno siamo entrati nella realtà del-la assistenza quotidiana, ed af-frontato la diffidenza, lo scettici-smo, la ridicolizzazione, la distan-za. Abbiamo visto con i nostri oc-

chi dovunque un copione cheben conoscevamo. Ma altro èparlare ai tavoli o in conferenze,altro è chiedere incontri in pic-coli gruppi, proporre un proget-to accuratamente predisposto,con tempi ed obiettivi, ascoltaree riproporre gli aspetti scientifici,culturali ed empatici previsti dall’intervento. Altro è guardare datisconfortanti e inviare raccoman-dazioni, altro è insistere, resistereall’unica chiave di lettura dellaresponsabilità professionale, pro-grammare l’ennesimo viaggioper un altro incontro idealmentemeno deserto del precedente, intermini di presenze di ginecologie delle relative pazienti. Il mondodella “moderna” assistenza allanascita sembra un pianeta a par-te, e così i suoi abitanti. In effettila narrazione istituzionale e me-diatica è oramai focalizzata piùalle difficoltà della riproduzioneche ai primati del parto chirur-gico, e l’epidemia dei cesareisembra non interessare nessuno.Per questo era importante aderi-re ad un progetto che ci facessesentire parte di una comunitàculturale e scientifica, quella eu-ropea; partecipare ad un pro-gramma costruito insieme e quin-di condiviso, tenendo conto dellevarie realtà locali, con un finan-ziamento adeguato e trasparente,una tabella di marcia prestabilita.Questa esperienza è stata signifi-cativa anche per dimostrare checosa può funzionare, non solo intermini numerici, per promuo-vere la normalità del parto (ab-biamo riscontro degli esiti di

eventuali progetti per contrastareil TC in Italia utilizzando i finan-ziamenti erogati negli anni alleRegioni?). Il coinvolgimento del-le ostetriche, principali mediatri-ci del rapporto empatico, era lagrande scommessa del progetto,nato da studi pensati soprattuttonell’ambito della Midwifery. Lad-dove in Italia le ostetriche hannointerpretato il loro ruolo e la an-tica saggezza, si può dire che lostudio ha funzionato. Ancor piùdelle evidenze scientifiche, lacompassionate care, la loro pre-senza continua e rassicurante, hafatto la differenza. E infine la risposta delle donne:se messe in grado di godere diun sostegno culturale ed affetti-vo, pur nel costante assedio dicuranti, parenti ed amici, sonoriuscite ad arrivare in sala partoforti della loro competenza. Al-dilà del grande sforzo innovativoe delle notevoli resistenze chedovunque ha incontrato, lo stu-dio Optibirth ha segnato unasvolta nella promozione dellanormalità della nascita. Soprat-tutto in Italia. Mettendo in cam-po “solo” la forza disarmata diun intento educativo e della verapossibilità di scegliere, promuo-vendo dal basso il protagonismodella donna e la compartecipa-zione dei clinici, ha per la primavolta proposto un modello ditriangolazione che inchioda tuttie tre gli attori attualmente pre-senti nei luoghi del parto al ri-spetto dei confini, tra dignità eaffidamento, tra onestà e re-sponsabilità. Y

Il mantra dei piccoli ospedali èdiventato un leit motiv, senza studiclinici, senza un disegno alternativo,

come per i tagli indiscriminati dei postiletto in tutto il paese. Ma come

efficace contrasto ai Tc il riferimento aospedali e numero di parti non riesce

In Italia hanno partecipato allo studiole UU.OO. di Ostetricia e Ginecologia dicinque sedi universitarie (Genova,Torino, Bologna, Napoli e Bari),contando sul sostegno di opinionleader, nazionali e locali, ostetriche eginecologi e avvalendosi negli anni dicirca 18 professioniste, tra ginecologhe e ostetriche

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Il concetto di riserva ovarica(R.O.) è relativamente gio-vane e ha preso piede grazie

allo svilupparsi delle tecniche diriproduzione assistita al fine didefinire un aging funzionale –quantitativo. La probabilità di successo delletecniche di fecondazione medi-calmente assistita dipende prin-cipalmente dall’età della pazien-te e dalla sua riserva ovarica checontribuiscono a condizionareil pregnancy rate (PR), in quantodeterminano qualità e quantitàdegli ovociti disponibili. Si è sti-mato, in modelli di ovo-donazio-ne, che con 40 ovociti si raggiun-gerebbe il 97.3 di PR. Il ruolodella riserva ovarica sul conce-pimento naturale è invece mag-giormente dibattuto. Il patrimonio follicolare delladonna è predefinito e va incon-tro ad una fisiologica e inarre-stabile riduzione nel corso deglianni.Esiste però un’ampia variabilitàindividuale nell’aging ovarico,non solo determinata dall’età,ma anche da patologie gineco-logiche (PID, endometriosi, chi-rurgia ovarica soprattutto bila-terale e reiterata), abitudini vo-luttuarie (alcool e fumo), non-ché da eventuali terapie, fattorigenetici (s. di Turner) o familiari(POI o POF della madre).Negli anni si sono utilizzati varimarkers per la valutazione dellariserva ovarica: sia biochimici(FSH, estradiolo, inibina B,AMH) che ecografici (volumeovarico, conta follicolare antra-le). Tuttavia, alcuni di essi, han-no perso molto del loro valoreclinico con l’avvento del dosag-gio dell’Ormone anti Mulleria-no (AMH) che assieme alla con-ta dei follicoli antrali (AFC) rap-presenta oggi il gold standardper la valutazione del patrimo-nio ovocitario residuo.Tali markers, oltre che valutare lariserva ovarica, sono indispensa-bili, in medicina della riprodu-zione, sia per una corretta indi-cazione e timing alla PMA, siaper predire il tipo di risposta al-l’induzione follicolare multipla(poor, normal, high), consen-tendo quindi di definire la pro-gnosi riproduttiva. L’ormone anti-mulleriano (AMH)è una glicoproteina dimerica pro-

dotta dalle cellule della granulosadei follicoli preantrali e antrali,molto stabile con minima varia-bilità intra e interciclica, nonchétra etnie, che non necessita di unpreciso timing per il suo dosag-gio. L’AMH, nella donna, infattirisulta appena dosabile alla nasci-ta, raggiunge i livelli più alti ai 25anni e successivamente si riduceprogressivamente con l’aumen-tare dell’età fino a ritornare in-dosabile in menopausa, eviden-ziando un declino longitudinalein tutte le classi di età, anche nellepazienti giovani, al contrario diFSH ed inibina B dove questotrend risulta essere evidente solonelle pazienti over 40.Non va mai dimenticato il datoanamnestico della menopausadella madre in quanto sappiamoche il declino dell’AMH per an-no è dell’8.6% se la madre rife-risce menopausa precoce <45anni e del 4.2% se > 55 anni.La conta dei follicoli antrali(AFC) è un’indagine ecograficatransvaginale, poco costosa e ri-petibile, che rappresenta co-munque un ottimo indice perla valutazione della riserva ova-rica e di facile esecuzione in cor-

so di un routinario controllo gi-necologico annuale. L’indagineva eseguita preferibilmente neiprimi giorni del ciclo mestruale,quando è possibile osservare ipiccoli follicoli antrali, in ogniovaio, di diametro compreso trai 2 e 10 mm. Esiste anche la pos-sibilità di effettuare l’indagineecografica mediante ecografia3D: i risultati ottenuti con que-sta metodica appaiono menooperatore-dipendente ma l’ap-plicazione di questa metodolo-gia più complessa non è stata di-mostrata migliorare sensibil-mente il valore clinico dell’esa-me 2D. L’AFC dovrebbe esser valutatasempre in ogni donna che an-nualmente si rivolge al ginecolo-go per un controllo di routine ese ridotta per età e confermatadall’AMH la paziente andrebbeinformata al fine di poter even-tualmente modificare il proprioprogramma riproduttivo o pro-cedere alla preservazione elettivadella fertilità (EFP), mediante vi-trificazione, dei propri ovociti.Il ginecologo potrà avvalersi, peril counselling, di nomogrammisia per l’AMH che per l’AFC al

fine di esplicitare alla donna oalla coppia il concetto di riservaovarica e tutte le implicazioniche ne derivano in termini fer-tilità o fallimento ed insufficien-za ovarica (POF/POI). Nel counselling alla coppia in cer-ca di gravidanza, è fondamentalericordare che i markers di riservaovarica non riescono comunquea predire la qualità ovocitaria eche possono riuscire a concepiresia spontaneamente che median-te tecniche di fecondazione me-dicalmente assistita anche donnecon indici di riserva ovarica mol-to compromessa, anche se la pos-sibilità di gravidanza è ridotta.La coppia in cerca di prole de-v’esser informata – non solo dalmedico della riproduzione, maanche dal medico di medicina

generale – sul fattore età e sulconcetto di riserva ovarica: ciò èmolto importante perché con-sente di minimizzare il tempoche intercorre tra la diagnosi diinfertilità e l’accesso alla tecnicadi PMA più idonea alla situazio-ne clinica. Una valutazione dellariserva ovarica già nella paziente25enne, potrebbe individuareprecocemente una situazione dicompromissione della riservaovarica, in un momento nel qua-le almeno la qualità degli ovocitiè ancora conservata. Di fondamentale importanza èil ruolo del Ginecologo di fidu-cia il quale, nel corso del routi-nario controllo annuale clinico-ecografico, non deve dimentica-re di porre attenzione all’AFC(mai refertare il generico “ovaienormali”), al fine di intercettareper tempo le pazienti con ridot-ta riserva ovarica o fattori di ri-schio per subfertilità ed indiriz-zarle precocemente ad un Cen-tro di medicina della riprodu-zione. Lo specialista provvederàa proporre tempestivamente unidoneo percorso diagnostico te-rapeutico alla coppia che ricercaun figlio, mentre alla giovanedonna non alla ricerca di proledovrà essere prospettata l’opzionedi crioconservare parte del propriopatrimonio ovocitariomediante vi-trificazione con possibile utilizzocon timing differito, qualora siinstaurassero problematiche diinfertilità. Y

Sperando di fare cosa gradita, SIOS.E ha deciso di dedicare il suospazio su GynecoAogoi all’approfondimento di alcuni aspetti specificidella diagnosi e del trattamento dell’infertilità con cui i ginecologiospedalieri possono doversi confrontare nell’ambito della loro attivitàclinica quotidiana. In ogni numero verrà sviluppato un argomentodiverso, per offrire un’informazione completa e aggiornata

Pillole di PMA

Esiste una correlazione inversa tra etàanagrafica/funzionale e riserva ovarica: con l’avanzare dell’età si assiste ad unprogressivo suo declino. La quantificazione della riserva ovarica nel counselling alla coppia infertile è indispensabile per impostare unprotocollo terapeutico ad hoc

La riserva Ovarica La coppia che desidera un figlio deve essere informata sul fattore età e sul concettodi riserva ovarica: ciò è molto importante perché consente di minimizzare il tempoche intercorre tra la diagnosi di infertilità e l’accesso alla tecnica di PMA più idoneaalla situazione clinica

e delle eventuali conseguenze per ilfeto se il virus è contratto in gravi-danza”.“A questo proposito non esiste unreale coordinamento informativoche aiuti alla prevenzione del cito-megalovirus; con riferimento aquesto dannosissimo virus lo Statoitaliano non riconosce lo screeningobbligatorio gratuito in gravidanza,comportando de facto uno scree-ning spontaneo e disomogeneonelle varie realtà regionali con laconduzione ovvia di iter procedu-rali non corretti”.Tra le iniziative per contrastare l'in-fezione da citomegalovirus e i rischidi conseguenze per il nascituro al-cune mozioni sottolineano in par-ticolare l’importanza di: “facilitarela conoscenza dei rischi dell'infe-zione da citomegalovirus, in parti-colare tra medici di base, pediatri eginecologi, attraverso una correttae capillare informazione sulla pa-tologia in questione, in modo danon sottovalutare i sintomi che

spesso di presentano in forma mol-to lieve, ma non per questo menoinsidiosa per il feto”; “sensibilizzarei medici ginecologi e le future madriaffinché si sottopongano ad unoscreening, in fase preconcezionaleo al massimo entro le primissimesettimane di gravidanza, in mododa accertarsi se è stato contratto inpassato il virus”; la realizzazione di“programmi di formazione dei me-dici e in particolare dei medici dibase e dei ginecologi”. Ai fini di un eventuale screening si-stematico delle donne gravide (at-tualmente non universalmente rac-comandato), la mozione a prima fir-ma Pierpaolo Vargiu (Ci), impegnail Governo “a valutare l'opportunitàdi incaricare l'Istituto superiore di sa-nità, con la possibile collaborazionedelle società scientifiche, di effettuareuna accurata valutazione dei miglioriprotocolli scientifici internazionali perverificare se esistano evidenze certeche inducano ad introdurre in Italiaun sistema di screening sistematicoe di diagnosi precoce della eventualesieroconversione per il citomegalo-virus delle donne in gravidanza, dacui conseguano eventuali diagnosiprecoci sul feto ed eventuali inter-venti profilattici o terapeutici in gradodi ridurre significativamente il rischiodi danni temporanei o permanential prodotto del concepimento”.

Sul sito www.aogoi.it, in alle-gato all’articolo, il testo dellemozioni a prima firma: Valen-tina Vezzali (Ala); Marco Ron-dini (Ln); Rocco Palese (CoR);Paola Binetti (Udc); MariaAmato (Pd); Beatrice Brigno-ne (Possibile); Maria Gullo(Fi); Pierpaolo Vargiu (Ci)

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Camera. Approvate 9 mozioni bipartisan contro il citomegalovirus

a valutare l'opportunità di istituireun meccanismo premiante, anchedi tipo fiscale, per i cittadini chesi sottopongono a screening.La sen. Dirindin (PD) ha illu-strato la mozione n. 713 cheimpegna il Governo a promuoverela realizzazione diun'efficiente e capil-lare rete di centri disenologia per garan-tire i migliori tratta-menti diagnostici eterapeutici in tutte leRegioni; a monitorarenelle diverse Regionil'andamento dei pro-grammi di screening;a prevedere interventiper l'estensione intutte le Regioni deiprogrammi di scree-ning a favore delledonne dai 45 ai 49anni sulla base delleevidenze scientifichedisponibili.La sen. Gambaro(ALA) ha illustra-to la mozione n.719 che impegna ilGoverno a poten-ziare i programmi discreening in tutte leRegioni; ad attivarele breast unit (rac-comandazioni euro-pee cui devono at-tenersi i centri di se-nologia); a poten-ziare il monitorag-gio dei dati regiona-li; a istituire finan-ziamenti ad hoc perla valutazione diprogetti da parte direvisori di chiara fa-ma internazionale;a garantire l'attiva-zione dei centri disenologia in tutte leRegioni entro il2017; a favorire lacreazione di labora-tori transnazionali.Alla discussionehanno partecipatole sen. Fucksia(Misto), Anitori(AP) e Padua (PD)le quali hanno ricor-dato che ogni anno46.000 donne siammalano di tumo-re al seno che costi-tuisce la prima cau-sa di mortalità pertumore nella popo-lazione femminile; ifattori di rischio del-la patologia, cheaumentano conl'età, sono riprodut-tivi, ormonali, diete-tici e metabolici.Il Sottosegretario diStato per la saluteFaraone haespresso parere fa-vorevole su tutte lemozioni, a condi-zione che diversi

impegni siano riformulati con l'in-troduzione della formula "a va-lutare l'opportunità di".Hanno svolto dichiarazione di vo-to i sen. D'Ambrosio Lettieri(CoR), Silvana Comaroli (LN),Mazzoni (ALA), Alessia Petra-

glia (SI-Sel), Aiello (AP), Gaetti(M5S), Maria Rizzotti (FI-PdL),Emilia Grazia De Biasi (PD).

Sul sito www.aogoi.it, in al-legato all’articolo, il testo in-tegrale delle mozioni

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Tumore al seno. Dal Senato 5mozioni per migliorare l’assistenza

ll rischio ditrasmissione del CMVper via verticalematerno-fetale,secondo dati dell'Iss, èassai elevato (30-40%). La frequenza diinfezione neonatale èoggi molto alta (1:100),superiore di 4 volte aquella dellatoxoplasmosi e di 50volte a quella dellarosolia

“Il numero di Breast unit attualmenteoperative su tutto il territorio italiano èinferiore rispetto al numero di Centriattivabili secondo i requisiti previsti dalledirettive europee – ha dichiarato Luigid’Ambrosio Lettieri (CoR/Direzione Italia)e componente della Commissione Sanitàdel Senato – non tutte le Regioni le hannoattivate e vi sono disparità, soprattutto traNord e Sud. È un fatto inaccettabile chedeve essere affrontato urgentemente coninterventi adeguati. Mi auguro che lamozione presentata a mia prima firma,approvata insieme a quelle degli altricolleghi di maggioranza e minoranza,possa rappresentare un passo concreto inavanti verso una scelta di civiltà”. Come sievince dai dati diffusi dalla Lega Italianadella Lotta contro i Tumori (Lilt), haricordato d’Ambrosio Lettieri, il tumorealla mammella è aumentato del 30% tra legiovani donne fino a 50 anni di età,rappresenta il big killer delle donne, el’aumento dell’incidenza del tumore alseno, nell’ultimo quinquennio è stata parial 15% e, secondo una stima, nel 2016 icasi di cancro alla mammella saranno oltre50mila; di questi oltre 5mila si potrannoregistrare nelle regioni meridionali, qualiPuglia e Basilicata. “Gli strumenti che

hanno consentito di ridurre l’incidenzadella mortalità per cancro alla mammella(le possibilità di guarire riguardano l’80-85% dei casi), oltre alla pratica di uno stiledi vita sempre più salutare e attento – haaggiunto – sono l’introduzione di unadiagnostica strumentale sempre piùsofisticata e di nuovi farmaci in grado dicolpire le cellule malate senza intaccarequelle sane”. “Gli investimenti economici chedovrebbero essere messi in conto perampliare la fascia di età delle personecoinvolte nello screening gratuitogarantito dal Ssn sarebberoassolutamente inferiori alle risorse che lamalattia neoplastica richiederebbe intermini di assistenza e cura dei pazienti.Fermo restando che nessun contoeconomico vale più di una vita umana”.

“Promuovere la realizzazione diun’efficiente e capillare rete di centri disenologia, integrati con i programmi discreening organizzati, in grado di garantire imigliori trattamenti diagnostici eterapeutici nelle diverse fasi della malattia intutte le regioni del Paese come raccomandaEusoma (European Society of BreastCancer Specialists) – ha sottolineato NerinaDirindin, componente della commissioneSanità del Senato – è una priorità pertutelare la salute delle donne ed è una dellerichieste che vogliamo sottoporre al governocon questa mozione unitaria. Centri disenologia che dovranno dotarsi di unsistema di monitoraggio e di produzione diindicatori di qualità simile a quello esistenteper i programmi di screening organizzati”. “I dati – ha aggiunto Dirindin – ci dicono cheil rischio di essere colpite da questo tipo dicarcinoma aumenta con l’età per questo ènecessario monitorare con continuità nellediverse regioni l’andamento dei programmidi screening mammografico, demandando alcomitato per la verifica dei Leal’effettuazione di specifiche rilevazioniconcernenti le diverse modalitàorganizzative e i differenti costi sostenuti

per evidenziare le migliori pratiche epromuovere la loro estensione in tutte lerealtà regionali, superando così leinaccettabili differenze che ancorasussistono tra regione e regione. Sarà inoltreimportante prevedere specifici interventiper l’estensione in tutte le regioni italianedei programmi di screening a favore delledonne dai 45 ai 49 anni (fascia di età piùsensibile), sulla base delle evidenzescientifiche disponibili”. “Sono proposte che renderanno ancorapiù efficace la lotta contro il tumore allamammella e che siamo certe sarannoaccolte dal governo che, come noi, ha acuore la salute delle donne” ha conclusoDirindin.

D’Ambrosio Lettieri (CoR): “Numero di Breast unit ancora troppo basso, e molte le differenze regionali”

Dirindin (Pd): “Nuovi strumenti di prevenzione per combattere il tumore alla mammella”

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Libri

Le narrazioni e le riflessioniraccolte in questo librovogliono tracciare un

percorso di esplorazione dell'animoumano nel momento in cui lapersona “incontra” la malattia. Unsentiero di conoscenza esensibilizzazione. Abbiamo raccoltodiverse narrazioni, molte storie verescritte da persone malate, dai lorofamiliari e da operatori nell'ambitodella Sanità. Altre sono citazioniletterarie e cinematografiche. Formediverse di racconto, testimonianze divita vissuta con la malattia o acontatto di persone malate.Un film, un libro, una storia sono ingrado di suscitare emozioni,riflessioni, ricordi. Si riallaccianoall'esperienza personale e possonorisvegliare le nostre paure. Proprioper questa capacità evocativa edemozionale riteniamo che questenarrazioni possano essere di aiutosoprattutto a chi, costretto aconfrontarsi con la malattia altrui,tende a prenderne le distanze. Lamalattia descritta nei trattati diMedicina ha ben poco in comunecon la malattia vissuta. Ecco perché iprofessionisti sanitari dovrebberosforzarsi di recuperare il senso dellacura e dell’assistenza alla personanella sua globalità. La scienza e latecnologia dovrebbero sempreessere adattate al singolo e integratecon l’approccio “narrativo”. Ènecessario, cioè, essere in grado dievocare, condurre, ascoltare la storiache il malato ha da raccontare per

poter accedere a quell’ambitocomplesso che è la sua esperienza dimalattia e i significati del suomondo. Solo così si possono faremergere le cause più profondedella sua sofferenza e, nelcontempo, le sue risorse peraffrontarla, superarla e per costruireuna vera relazione di alleanzaterapeutica. La cura è un percorsoche la persona malata, i suoi familiarie i curanti devono compiereinsieme: il traguardo è la qualità divita, un obiettivo ben più ampio ecomplesso del miglioramento odella guarigione clinica. La curadeve essere un processoindividualizzato perché ogni storia e

ogni persona è unica e irripetibile. E,ancora la cura, dovrebbepermettere di affrontare e gestire almeglio le fasi fondamentalidell’esistenza, facendo sviluppare laforza d’animo necessaria per viveresempre da protagonisti. Il ruolo el'immagine del medico edell’infermiere sono profondamentemutati nel tempo in relazione alprogresso scientifico e tecnologico,alla tendenza della Medicinamoderna alla super-specializzazionee ai cambiamenti del sistema e deiservizi sanitari. Tutto questo hacontribuito a deteriorare la relazionetra coloro che erogano le cure ecoloro che vi si affidano.

Nonostante in tempi recenti si siasempre più affermato il diritto dellepersone alla partecipazioneinformata e consapevole alle cure,sono tuttavia cresciuti unatteggiamento critico e una certasfiducia nei confronti del mondosanitario. Ebbene, la fiducia puòessere ritrovata anche con l’ascolto.Dalla narrazione dei protagonistipossono emergere elementi chiavesia per capirne il vissuto, sia per ladiagnosi e la cura. Una maggioresensibilità e attenzione spesso laritroviamo in quei professionisti chehanno vissuto personalmentel’esperienza di una malattia grave.Questo li ha portati a capire meglio

come il loro compito prioritario sia“curare” e non “guarire”. E spesso liha portati a confrontarsi con i limiti,e a volte con l’impotenza, dellaMedicina. Le loro testimonianze di“guaritori feriti” sono moltopreziose, perché offrono unaduplice prospettiva: dalla parte delcurante e da quella del paziente.Solo così si può superare quella lineadi demarcazione che separa ilbenessere dal malessere, lanormalità dalla malattia, e si puòristabilire la migliore alleanzaterapeutica, ritrovando anche ilsenso umano del ruolo, talvoltaintercambiabile, di chi cura e di chi ècurato.

Parole che curanoIl libro della pediatra Franca R. Parizzi e del giornalista scientifico Maurizio M.Fossati propone un viaggio nella “medicina narrativa”. In questo lavoro, il dolore,la guarigione, il ruolo del medico, il rapporto medico-paziente e alcune malattiegravi e socialmente rilevanti, vengono analizzati attraverso le storie e le parole deiprotagonisti. Pazienti, luminari della medicina e operatori della salute raccontanoin prima persona le esperienze che hanno vissuto sulla loro pelle.La prefazione, a cura di Umberto Veronesi, è probabilmente l'ultima fatica letterariadel grande oncologo milanese che ha voluto riassumere, presentando il volume, ilsuo pensiero sulla pratica della medicina e, in particolare, sulla fondamentaleimportanza dell'ascolto e dell'empatia nel rapporto medico-paziente

a cura di Carlo Sbiroli

Se il medico vuoleconoscere il suopaziente (e quindi

curarlo meglio) deve lasciarloparlare di sé. È impegnativo, manon è una perdita di tempo,come qualcuno potrebbepensare. Nel lavoro di medico,che dopo gli anni di studio cimette di fronte a uomini e donne

che si fideranno di noi, nonpossiamo portare solo lapreparazione scientifica e lacompetenza professionale.Possiamo dire molte parole, masolo con l’intelligenza del cuore sipuò creare il dialogo. Un dialogoche fa bene sia al malato che allecure, perché solo ascoltando ilpaziente il medico può capire fino

in fondo se la terapia funziona ose ha bisogno di essere ricalibratasulla situazione di 'quel' malato.Ma c’è ancora di più. Narrare la malattia significavoler uscire da un universochiuso, e condividerla con glialtri. Ho sempre credutonell’importanza dell’ascolto, ecredo che la “medicina

narrativa”, che si può integrareperfettamente con la medicinatecnologica e basatasull’evidenza, abbia un valoreinestimabile…”

Umberto Veronesi

Nella prefazione di Veronesi il suo pensiero sulla pratica della medicina

La medicina narrativa ha il grande merito di voler capire l’uomo malato, l’individuo che èstato investito in pieno da una specie di “rottura biografica” e che per guarire ha bisognodi rimettere insieme i suoi pezzi

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Il 43,5% dei giovani italiani trai 12 e i 24 anni ha già avutorapporti sessuali completi. La

quota sale al 79,2% tra i 22-24en-ni. L’età media al primo rapportosessuale è di 16,4 anni, 17,1 anniè l’età media al primo rapportocompleto. Il 92,9% di chi ha avu-to rapporti sessuali completi di-chiara di stare sempre attento perevitare gravidanze, ma una quotaminore (il 74,5%) si proteggesempre per evitare infezioni e ma-lattie a trasmissione sessuale. La distinzione tra contraccezionee prevenzione non è però semprechiara tra i giovani. Il 70,7% usail profilattico come strumento diprevenzione, ma il 17,6% dichia-ra di ricorrere alla pillola anticon-cezionale, collocandola erronea-mente tra gli strumenti di preven-zione piuttosto che tra i mezzi dicontraccezione. È quanto emerge da una ricercarealizzata dal Censis sulla sessua-lità dei millennials e dei giovanis-simi con il supporto non condi-zionante di Sanofi Pasteur-MSD,distribuita da MSD Italia e pre-sentata l’8 febbraio scorso a Ro-ma. Il 63,6% dei giovani italianidi 12-24 anni ha sentito parlaredel Papillomavirus umano (Hpv).Tra le ragazze la quota saleall’83,5%, mentre tra i maschi siriduce drasticamente al 44,9%.Rispetto alle modalità di trasmis-sione dell’Hpv, la gran parte citai rapporti sessuali completi(81,8%), ma una quota inferioresa che l’Hpv si può trasmettereanche attraverso rapporti sessualinon completi (58%). Per il 64,6% il preservativo è unostrumento sufficiente a prevenirela trasmissione del virus, ma soloil 17,9% è consapevole del fattoche non è possibile eliminare i ri-schi di contagio se si è sessual-mente attivi. L’80,0% degli infor-mati dell’esistenza dell’Hpv sa chesi tratta di un virus responsabiledi diversi tumori, soprattutto diquello al collo dell’utero; il 62,4%sa che si stratta di un virus checausa diverse patologie dell’ap-parato genitale, sia benigne chemaligne ma che molto spesso ri-mane completamente asintoma-tico; il 37,1% sa invece che l’Hpvè responsabile di tumori che ri-guardano anche l’uomo, comequelli anogenitali. Infine, il 33,0%pensa che questo virus colpiscasolo le donne e il 26,4% sa che sitratta di un virus responsabile deicondilomi genitali.Sì alla vaccinazione contro l’Hpv,anche per i maschi. Il 70,8% deigiovani di 12-24 anni che hannosentito parlare di Hpv sa che esi-ste un vaccino contro il Papillo-

mavirus, in particolare le ragazze(il 79,8% a fronte del 55% deimaschi). Sono i più giovani a es-serne più frequentemente a co-noscenza (l’84,4% tra i 12-14ennie l’85,1% tra i 15-17enni), proba-bilmente grazie alle campagne divaccinazione del Ssn. La maggior parte dei giovani ri-tiene che la vaccinazione proteg-ga da malattie molto pericolose(72,3%). Il 73% pensa che vacci-nare anche i maschi sia una stra-tegia utile per ridurre il rischio dicontagio (la pensa così il 75% deiragazzi e il 70,9% delle ragazze).Solo una piccola quota indica dinon fidarsi del vaccino per gli ef-fetti collaterali che può determi-nare (15,8%), perché credono er-roneamente che la protezioneduri poco (12,1%), perché nonelimina la necessità di fare il paptest (12,1%).“Le infezioni sessualmente tra-smesse costituiscono un insiemedi malattie molto diffuse che in-teressano milioni di individui,ogni anno, in tutto il mondo – hadetto Ranieri Guerra, Direttoregenerale della Prevenzione sani-taria del Ministero della Salute –.Il nuovo Piano nazionale di pre-venzione vaccinale 2017-2019 e ilDecreto ministeriale sui nuovi Leaprevedono la vaccinazione Hpvnelle ragazze undicenni e l’intro-duzione della vaccinazione anti-Hpv nei maschi undicenni, se-gnando un notevole progresso ri-spetto allo scenario precedente”.“L’insufficiente conoscenza diqueste infezioni e di come pre-venirle è tra i principali problemi- ha sottolineato Andrea Lenzi,Professore ordinario di Endocri-nologia dell’Università La Sa-pienza di Roma -. La maggiorparte delle informazioni che igiovani hanno derivano infattidagli amici, seguiti dai media edai social network, lasciando spa-zio a molta spazzatura sul web.Parlando di Papillomavirus e dimaschi, per esempio, spesso i ra-gazzi non sospettano minima-mente di poter essere portatoridi una infezione che può anchecausare un tumore”.“Il nostro Telefono Verde Aids eInfezioni sessualmente trasmessericeve oltre 1.000 chiamate almese, di queste solo il 10% pro-viene da parte di giovani (15-24anni), che risultano avere pocheinformazioni corrette sulla pre-venzione di queste patologie epensano che siano un problemalegato a determinate fasce di po-polazione e non causate da com-portamenti a rischio” ha quindisottolineato Walter Ricciardi,Presidente dell’Iss. Y

Segue da pagina 23

Sesso sicuro. Quanto ne sanno i giovani?

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derare che il segno “-” del Pil italiano è diventato(lievemente) positivo solamente nel 2015, conun +0,4%, e quindi il rapporto spesa/Pil – notail Rapporto – oltre che essere costante nel temponel caso italiano, viene ad essere calcolato su unabase stabilmente decrescente nel triennio 2012-2014. A questo si aggiunga che la spesa sanitariae la spesa ospedaliera pubblica (a prezzi costanti)diminuiscono nel nostro Paese, tra il 2010 e il2014, rispettivamente del -3,7% e del -4,1%.Esiste poi una deflazione derivante dall’ineffi-cienza della “macchina” ospedaliera pubblica, inquanto quest’ultima non riesce a “liberare” ri-sorsecome potrebbe, qualora fosse in grado dirivedere in maniera significativa le proprie attualimodalità organizzative e gestionali. Il che per-metterebbe di investire le risorse così recuperatesul miglioramento delle strutture, delle attrezza-ture e dei servizi per gli utenti.Ma non basta. Secondo Aiop l’ospedalità privataè anche penalizzata da un fenomeno di “Sovrari-cavi”, riferiti a quelle attività cosiddette a “funzio-ne” remunerate a parte agli ospedali pubblici perservizi extra rispetto a quelli remunerati a Drg.Secondo il Rapporto dietro questi “sovraricavi” sicelano in realtà forme di riconoscimento talvoltatroppo ampie di ricavi “impropri” che, come tali,contribuirebbero inevita-bilmente al ripianamentoimplicito delle perdite.In sostanza un modo perripianare i deficit dellestrutture pubbliche. Enon stiamo parlando dibriciole: si tratterebbe in-fatti di una cifra compre-sa tra 1,4 e 1,7 miliardi dieuro per le 84 AziendeOspedaliere, a cui aggiungere tra 1,2 e 1,5 mi-liardi di euro per i 360 Ospedali a gestione di-retta. Ci troveremmo dunque davanti ad un va-lore complessivo compreso tra i 2,6 e i 3,2 miliar-di di euro che sfugge a un’analisi reale dei costidel pubblico rispetto al privato.A tutto questo si aggiunge poi la difficoltà del-l’ospedalità pubblica nel fare effettiva ristruttu-razione e riorganizzazione secondo una logica dimaggiore efficienza che alimenta a sua volta unadeflazione dovuta al trasferimento di oneri eco-nomici e normativi sui soggetti di offerta dei serviziospedalieri privati accreditati nel loro complesso.E lo dimostra il fatto che la spesa ospedaliera ri-conosciuta al privato accreditato nel suo com-plesso si contrae tra il 2010 e il 2014, a prezzi co-stanti, nella misura del -9,4%, contro una dimi-nuzione pari a meno della metà per le struttureospedaliere pubbliche (- 4,1%).Non è vero che il privato si occupa solo di piccolecose. L’Aiop poi respinge decisamente l’accusadi un basso livello di complessità nelle prestazionifornite dalle strutture accreditate. In realtà, se-condo i dati forniti nel Rapporto, l’incidenza del-le prestazioni di alta complessità che fanno capoagli Ospedali privati accreditati è pari, in medianazionale, al 17,5% contro il 13,9% degli ospedalipubblici, e tale differenza in favore dei primi siripete in tutte le circoscrizioni geografiche e perquasi tutte le Regioni.Ed esiste ancora una deflazione da razionamentodi fatto dei servizi offerti nell’ambito dell’ospe-dalità pubblica. Secondo Aiop l’origine del feno-meno ha a che fare con l’impatto dei provvedi-menti di spending review, che per le strutture

pubbliche hanno evidenziato la difficoltà di ri-spondere sul piano dell’efficientamento profondodel proprio modo di operare, anche per le bennote rigidità che presenta il sistema pubblico.Ma il risultato è stato inevitabilmente quello diuna riduzione e di un progressivo peggioramentodei servizi rivolti ai pazienti:•nel periodo 2009-2014 si riduce il numero deiposti letto (-9,2%), il numero di ricoveri (-18,3%) e delle giornate di degenza (-14,0%),si registra una progressiva riduzione del perso-nale (-9,0% tra il 2010 e il 2013);• aumentano in parallelo per gli oneri per gliutenti, visto che nel periodo 2009-2015 i tic-ket per le prestazioni crescono del 40,6%,quelle per le visite intramoenia a pagamentopresso gli Ospedali pubblici del 21,9% e quel-li dei ticket per i farmaci del 76,7%; mentreper le addizionali Irpef crescono con costan-za (almeno fino al 2015) raggiungendo, salvoun paio di Regioni, incrementi tra il 23,6%e il 124,0%.E infine Aiop ricorda anche come i Piani di Rien-tro abbiano spesso peggiorato la deflazione da ra-zionamento in quanto, applicando una logica es-senzialmente di tipo economico-finanziario (conl’obiettivo esplicito di ridurre i costi), hanno finito

col ridurre (ma non coltutelare abbastanza)quantità e qualità dei ser-vizi.Il risultato è che il 16,2%delle famiglie italiane harimandato una o più pre-stazioni nel 2016 (feno-meno che ha coinvoltotra 4 e 8 milioni di per-sone) e che il 10,9% del-

le famiglie ha invece rinunciato, sempre nell’an-no 2016 (con 2,7-5,4 milioni di persone interes-sate): il tutto con una differenziazione – come èovvio – tra disagi gravi e disagi leggeri.Se poi si considerano le famiglie che hanno ri-mandato e/o rinunciato a una o più prestazioninel 2015 e nel 2014, si vede come tale processodi accumulo interessi rispettivamente il 41,6%delle famiglie per quanto riguarda il 2015 (paria 1,1-2,2 milioni di persone) e il 40,2% per il 2014(pari ancora a 1,1-2,2 milioni di persone).Bisogna dunque prendere atto che il sentiero sista facendo stretto – sottolinea il Rapporto – inquanto non si può ragionevolmente ritenere dimantenere un modello basato su un processo ditipo deflattivo che negli anni finisce inevitabil-mente per ipotecare il principio universalisticoe solidale che, almeno formalmente, si ribadisceessere alla base del nostro Sistema Sanitario Na-zionale.Serve una manutenzione straordinaria del Ssn.Diventa perciò necessario procedere ad una “ma-nutenzione straordinaria” e far crescere l’abilitàdelle strutture di “fare di più e meglio con me-no”, riuscendo così a liberare risorse oggi bloc-cate dalla difficoltà di procedere ad una ristrut-turazione e riorganizzazione sostanziale dellestrutture pubbliche. E in questo – ricordal’Aiop – una maggiore trasparenza dei bilanciaiuterebbe a misurare, anno per anno, gli im-pegni di revisione gestionale effettivamente mes-si in atto, potendo così meglio confrontare il li-vello di efficienza delle diverse strutture all’in-terno del pubblico e tra strutture pubbliche eprivate accreditate. Y

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Il Ssn in deflazione. E il fenomeno colpiscesoprattutto gli ospedali privati

Il sentiero si sta facendostretto. Diventa perciònecessario procedere ad una“manutenzionestraordinaria” e far crescerel’abilità delle strutture di “faredi più e meglio con meno”

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