8/2/2019 Arsurile 2012

1/32

ARSURILEARSURILE

IntroducereIntroducere ArsuraArsura reprezintreprezintcelcel maimai sever tip de traumatismsever tip de traumatismpepe carecare llpoatepoatesuferisuferi oo fiinfiin umanuman

Este o urgenEste o urgen medico medico--chirurgicalchirurgical Plaga ars este rezultatul acPlaga ars este rezultatul aciunii cldurii asupraiunii cldurii asupraesuturilor, aceasta desuturilor, aceasta devenind lezant cnd depevenind lezant cnd depeete 46te 46CC

Leziunile ce apar pn laLeziunile ce apar pn la6060C, cu timp scurt deC, cu timp scurt de expuexpu--nerenerepot fi reversibilepot fi reversibile Gravitatea leziunii esteGravitatea leziunii estedirect propordirect proporional cuional cu tempetempe--raturaratura i timpul de aci timpul de aciune aiune aagentului vulnerantagentului vulnerant

8/2/2019 Arsurile 2012

2/32

DiagnosticDiagnostic

Diagnosticul de arsur se stabileDiagnosticul de arsur se stabiletete inndinndcont de urmtorii parametricont de urmtorii parametri::

factorul cauzator (etiologia arsurii)factorul cauzator (etiologia arsurii)

profunzimea leziuniiprofunzimea leziunii (gradul(gradul arsurii)arsurii)

localizarea plgilor arselocalizarea plgilor arse

suprafasuprafaa corporal afectat de arsura corporal afectat de arsur

timpul scurs de la producereatimpul scurs de la producereaaccidentuluiaccidentului

EtiologieEtiologiearsuriarsuri termicetermice::

prinprin lichidlichid fierbintefierbinte ((apap, l, lapte, cafapte, cafea, sea, supup/cior/ciorbb, ulei,, ulei,mncare, etc.)mncare, etc.)

prinprin vaporivapori fierbinfierbiniiprinprin flacrflacr//explozieexplozieprinprin contact cucontact cu corpuricorpuri ncinsencinse ((sobsob, g, grtarrtar, c, cuptor, fieruptor, fierdedeclcatclcat, s, smoalmoal, etc.), etc.)

arsuriarsuri electriceelectriceVoltaj casnicVoltaj casnic

VoltajVoltaj naltnalt ArsuriArsuriprinprin flaflam electricm electric ElectrocuElectrocuiiii

arsuriarsuri chimicechimice;;iradieriiradieri..

8/2/2019 Arsurile 2012

3/32

Evaluarea profunzimii arsuriiEvaluarea profunzimii arsurii

ArsuriArsuri superficiale (superficiale (epidermiceepidermice,, gradulgradul II))

ArsuriArsuriparparialeiale superficiale (superficiale (dermicedermicesuperficiale,superficiale, gradulgradul II AII A))

ArsuriArsuriparparialeialeprofundeprofunde ((dermicedermiceprofundeprofunde,,gradulgradul IIBIIB))

ArsuriArsuri totale (totale (toattoat grosimeagrosimea dermuluidermului",",

subdermicesubdermice,, gradulgradul IIIIII--IVIV))

Evaluarea profunzimii arsuriiEvaluarea profunzimii arsurii

Gradul I Gradul IIA

Gradul IIIGradul IIB

8/2/2019 Arsurile 2012

4/32

ArsuriArsuri superficialesuperficiale -- gradulgradul II

IntereseazIntereseazEPIDERMULEPIDERMUL

eritemeritem,, edemedem,, dureredurere

ffrr formareformare dede flicteneflictene

nunu necesitnecesit tratamenttratament decdecttdacdac afecteazafecteaz oo suprafasuprafantinsntins aa corpuluicorpului i sei seasociazasociaz cucu simptomesimptome generalegenerale

se remitse remit spontanspontan n 3n 3--55 zilezile tipictipic:: arsuraarsura solarsolar

ArsuriArsuriparparialial superficialesuperficiale -- gradulgradul IIII AA

IntereseazEPIDERMUL iDERMULSUPERFICIAL

flictene (vezicule) cuconinut serocitrin

dermul este roz, umed,foarte dureros

vindecare < 14 zile,fr cicatrici

a.l.f.-cafea, pacient de 11 luni, imediat i dup 10 zile

8/2/2019 Arsurile 2012

5/32

ArsuriArsuriparparial profundeial profunde -- gradulgradul IIII BB

IntereseazIntereseazEPIDERMULEPIDERMULii DERMULDERMULSUPERFICIALSUPERFICIAL iiPROFUNDPROFUND

flicteneflictene ((veziculevezicule) cu) cuconconinutinut serocitrinserocitrin

dermuldermul esteeste rozroz--albiciosalbicios,,umedumed,, durerodureross

vindecarevindecare > 14> 14--2121 zilezile, cu, cu

cicatricicicatrici definitivedefinitive indicaindicatie detie de grefaregrefarepepe

zonezone funcfuncionaleionale

ArsuriArsuri toat grosimeatoat grosimea dermuluidermului --gradulgradul IIIIII

IntereseazIntereseazEPIDERMULEPIDERMUL i TOTi TOTDERMULDERMUL

escarescar albalb,, avascularavascular,,insensibilinsensibil

nunu sese vindecvindec spontanspontan

nntotdeaunatotdeauna auau indicaindicaieiechirurgicalchirurgical

laslascicatricicicatrici definitivedefinitive

8/2/2019 Arsurile 2012

6/32

ArsuriArsuri dede gradulgradul IVIV -- carbonizricarbonizri

IntereseazIntereseazEPIDERMULEPIDERMUL iiTOTTOT DERMULDERMUL, plus, plusSTRUCTURISTRUCTURILELESUBDERMICE:SUBDERMICE: fasciefascie,,mumuchi,chi, tendoanetendoane,, nervinervi,,vase,vase, structuristructuriosteoarticulareosteoarticulare

produseproduseprinprin flacflacrr sausauelectrocuelectrocuieie

riscrisc mare demare depierderepierdere aasegmentuluisegmentului afectatafectat

((amputaamputaii)ii) tratamenttratament chirurgical dechirurgical deurgenurgen:: inciziiincizii dede degajaredegajare//decompresiunedecompresiune

Caracteristicile clinice ale diferitelorCaracteristicile clinice ale diferitelorgrade de arsurgrade de arsur

Gradul IGradul I Gradul IIAGradul IIA Gradul IIBGradul IIB Gradul IIIGradul III

FlicteneFlictene NuNu DaDa DaDa NuNu

CuloareCuloare RoRouu RoRouu AlbAlb--rozroz AlbAlb--brunbrun

SensibilitateSensibilitate ++++ ++++++ ++ OO

EpitelizareEpitelizarespontanspontan

DaDa DaDa ++ NuNu

CicatriceCicatrice NuNu NuNu DaDa DaDa

8/2/2019 Arsurile 2012

7/32

Evaluarea suprafeEvaluarea suprafeei arseei arse

Se faceSe face n %n % din suprafadin suprafaaacorporal totalcorporal total

REGULA LUI 9REGULA LUI 9 (a lui(a luiWallaceWallace))::-- cap 9%cap 9%-- mb.supemb.superriorior9%9%-- trunchitrunchi anterior/posterioranterior/posterior18%18%-- mbmb. inferior 18%. inferior 18%

Raportul suprafeRaportul suprafeelor la copilelor la copileste diferit la copil faeste diferit la copil fa de deadult,adult, i se modific o dat cui se modific o dat cunaintareanaintarea n vrstn vrst

FactoriFactori de gravitatede gravitate nn arsuriarsuri Vrsta. Suprafaa ars. Profunzimea arsurii. Localizarea Ali factori de gravitate:

- agentul etiologic- traumatismele concomitente- transferul tardiv n centrul specializat- afectiuni i carene preexistente- statusul socio-economic-condiii tehnice i umane de lucru

8/2/2019 Arsurile 2012

8/32

ScoruriScoruri de gravitatede gravitate

ABA Injury Grading SystemABA Injury Grading System ArsuriArsuri minoreminore ((arsuriarsuriparparialeiale 10% SC2.2. ArsuriArsuri lala fafa, m, miniini,,picioarepicioare,,perineuperineu,,periarticularperiarticular..3.3. ArsuriArsuri toattoat grosimeagrosimea dermuluidermului lala oriceorice grupgrup dede

vvrstrst..4.4. ArsuriArsuri prinprin electrocuelectrocuieie..5.5. ArsuriArsuri chimicechimice..6.6. ArsuriArsuri ccare asociazare asociazleziunileziuni inhalatoriiinhalatorii..7.7. ArsuriArsuri care se asociazcare se asociazcucu afectiuniafectiunipreexistentepreexistente..8.8. OriceOrice arsurarsur cucu traumatismetraumatisme asociateasociate..9.9. ArsuriArsuripediatricepediatriceprovenindprovenind dindin unitatiunitati nespecializatenespecializate

i fi frr dotaredotare specificspecific..10.10. ArsuriArsuri lalapacientipacienti cucu nevoinevoi specialespeciale socialesociale,,

emoemoionaleionale i dei de reabilitarereabilitare..

8/2/2019 Arsurile 2012

9/32

NoNoiuni de fiziopatologieiuni de fiziopatologie

Agentul termic provoac la nivelulAgentul termic provoac la nivelul esuturiloresuturilordou tipuri de leziunidou tipuri de leziuni::

leziunea directleziunea direct = l= leziunea local de arsureziunea local de arsurnnfuncfuncie de temperaturie de temperaturi timpul de contact,i timpul de contact,efectele suntefectele sunt reversibilereversibile sausau ireversibileireversibile,,culminnd cu necroz de coagulare a proteinelorculminnd cu necroz de coagulare a proteinelor

leziunea indirectleziunea indirect = m= modificriodificri n span spaiul periiul peri iisubsub lezionallezional

Leziunea local de arsurLeziunea local de arsurSe descriu 3 zone concentrice:Se descriu 3 zone concentrice:1.1. zona centralzona central dede necroznecroz(recuperarea(recuperarea celulelor nu mai estecelulelor nu mai esteposibilposibil))2.2. zona de stazzona de staz, la periferia zonei centrale; aici principalul efect, la periferia zonei centrale; aici principalul efectesteeste ischemiaischemia, c, care dac se prelungeare dac se prelungete,te, n lipsa reechilibrriin lipsa reechilibrriihidrohidro--electrolitice corecteelectrolitice corecte i precoce,i precoce, determin necrozadetermin necroza..3.3. zona de hiperemie,zona de hiperemie, la extrema periferiela extrema periferie (celulele(celulele din aceastdin aceastzonzoni vor reveni dupi vor reveni dup77--10 zile)10 zile)

8/2/2019 Arsurile 2012

10/32

Leziunea indirectLeziunea indirect

n span spaiul periiul peri ii sublezionalsublezional ReacReacie de tip inflamatorie de tip inflamator declandeclanat deat de

moartea prin agresiune termic a celulelor dinmoartea prin agresiune termic a celulelor dinzona de necrozzona de necroz

Direct proporDirect proporional cu severitatea arsuriiional cu severitatea arsurii Se instaleazSe instaleazi evolueazi evolueazn timpn timp Poate fi influenPoate fi influenat de precocitateaat de precocitatea ii

calitatea terapieicalitatea terapieiexprim caracterulexprim caracteruldinamic, evolutdinamic, evolutiv al leziunii de arsuriv al leziunii de arsur..

Componentele reacComponentele reaciei sistemiceiei sistemice1.1. HipovolemiaHipovolemia ((datorat pierderilor lichidienedatorat pierderilor lichidiene))2.2. Alterri electroliticeAlterri electrolitice3.3. HipoproteinemiaHipoproteinemia4.4. Modificri hematologiceModificri hematologice (anemie,(anemie,

trombocitopenie)trombocitopenie)5.5. Alterarea proteinelor tisulareAlterarea proteinelor tisulare6.6. Acidoza metabolicAcidoza metabolic7.7. Alterarea metabolismului bazalAlterarea metabolismului bazal8.8. Modificri hormonaleModificri hormonale9. Imunodeficien9. Imunodeficien secundar secundar10. A10. Alterri ale unor organelterri ale unor organe i sistemei sisteme

8/2/2019 Arsurile 2012

11/32

HipovolemiaHipovolemia Pierderile lichidiene la nivelul:Pierderile lichidiene la nivelul:

--plgii arseplgii arse (prin(prin exudareaexudarea la suprafala suprafaa plgiia plgii i prin evaporare)i prin evaporare)-- spaspaiului interstiiului interstiialial((nn esuturileesuturile nconjurtoare prinnconjurtoare prinhiperpermeabilitatehiperpermeabilitate capilarcapilar, dar, darii n zone indemne datoritn zone indemne datorithipoproteinemiei)hipoproteinemiei)-- n sectorul intracelularn sectorul intracelular: d: datoritatorithipoxieihipoxiei (att(attperilezionalperilezionalctct i generalizati generalizat, prin, prin oc) Noc) Na intra intrn celuln celulmpreun cu apampreun cu apa(alterarea(alterareapompei Na/K), spompei Na/K), sczndcznd i mai mult volumuli mai mult volumulintravascularintravascular

Aceste pierderi:Aceste pierderi:--stau la baza instalriistau la baza instalrii oculuioculuihipovolemichipovolemic (faza de(faza de oc =oc =primele 48primele 48--72 de ore72 de orepostarsurpostarsur).).

--sunt maximesunt maxime n primele 6n primele 6--8 ore8 orepostarsurpostarsur, c, continuontinui sunti suntsemnificativesemnificative n urmtoarelen urmtoarele 2424--36 or36 ore.e.--reprezint elementul principal al declanreprezint elementul principal al declanrii reacrii reacieiieipostagresivepostagresive..

Rspunsul organismului laRspunsul organismului la hipovolemiehipovolemie vasoconstricvasoconstricie sistemicie sistemic(mai(mai intensintensi mai prelungiti mai prelungitla copilul de vrst micla copilul de vrst mic) (asta) (asta nseamnnseamnhipoxiehipoxie tisulartisular-- eliberare de enzime proteoliticeeliberare de enzime proteolitice -- acidozacidoz-- crecretereaterea

permeabilitpermeabilitii la nivelulii la nivelul microcirculamicrocirculaieiiei -- accentuareaaccentuareapierderilor lichidiene)pierderilor lichidiene)

scderea debitului cardiacscderea debitului cardiac crecreterea frecventerea frecvenei cardiaceei cardiace ((tahicardie, tulbutahicardie, tulburri derri de

ritm mai grave)ritm mai grave) hemoconcentrahemoconcentraieie

oligurieoligurie nn absenabsena tratamentului general adecvata tratamentului general adecvat se instaleazse instaleazocul ireversibilocul ireversibil (care(care nu mai rspunde la terapienu mai rspunde la terapie).).

n urm cun urm cu 1010--20 de ani eventualitatea de a pierde un20 de ani eventualitatea de a pierde unpacient cu arsuri mediipacient cu arsuri medii--majoremajore n primele 4n primele 48 d8 de ore erae ore eradestul de frecventdestul de frecvent..

8/2/2019 Arsurile 2012

12/32

Tulburri electroliticeTulburri electrolitice

se constituie odat cuse constituie odat cu hipovolemiahipovolemia constauconstau n principaln principal n pierderi de Nan pierderi de Na ii

crecreterea Kterea K modificri ale Camodificri ale Ca, P,, P, ZnZn, Mg, Mg Monitorizarea pacientului vaMonitorizarea pacientului va ine seama deine seama de

aceste tulburriaceste tulburri n dinamicn dinamic Pierderile de Na trebuie compensate!!!Pierderile de Na trebuie compensate!!!

HipoproteinemiaHipoproteinemia Se datoreazSe datoreaz::-- iniiniial pierderilor prinial pierderilor prinplagaplaga arsars-- extravazriiextravazrii nn esuturiesuturi (prin(prin hiperpermeabilitatehiperpermeabilitate capilarcapilar))-- scderii sintezeiscderii sintezei hepaticehepatice (mai trziu)(mai trziu)

Hipoproteinemia, necorectaHipoproteinemia, necorectatt, a, are urmtoarele consecinre urmtoarele consecine:e:-- agraveaz edemul tisularagraveaz edemul tisular-- menmenineine hipoperfuziahipoperfuzia-- crecrete riscul complicate riscul complicaiilor sistemice (scadiilor sistemice (scade aprareae aprarea))-- agraveaz leziunile localeagraveaz leziunile locale i reduce poteni reduce potenialul de vindecareialul de vindecare

Corectarea pierderilor plasmatice este necesar din primeleCorectarea pierderilor plasmatice este necesar din primele 24 de24 deore de la producerea accidentului, dore de la producerea accidentului, dar dupar dup66--8 o8 ore (cre (cndndpermeabilitatea capilar este maximpermeabilitatea capilar este maxim).).

Aportul de albumin umanAportul de albumin umani plasm proaspt are roli plasm proaspt are rol::-- iniiniialial de dede deocareocare-- apoi deapoi de sussusinere nutriinere nutriionalional(p(pn la vindecarea spontan saun la vindecarea spontan sauacoperirea chirurgicalacoperirea chirurgical))

8/2/2019 Arsurile 2012

13/32

Modificri hematologiceModificri hematologice

n faza den faza de ococ::-- hemoconcentrahemoconcentraiaia (valori crescute ale(valori crescute ale HbHb,, HtHt, leucocitelor,, leucocitelor,trombocitelor); totutrombocitelor); totui, masai, masa eritrocitareritrocitar total este redustotal este redus-- pe msurape msura replerepleieiiei lichidienelichidiene = s= scdere treptat a acestorcdere treptat a acestorconstante (spre ziua 3constante (spre ziua 3--5)5)

Dup faza deDup faza de oc:oc: a)a)HbHb,,HtHt:: -- pot fi sczute datoritpot fi sczute datorit::

pierderilorpierderilor((distrucdistrucieie n zona arsn zona ars, s, scderea duratei medii decderea duratei medii deviavia a eritrocitelor a eritrocitelor, manevre chirurgicale, fenomene toxice,, manevre chirurgicale, fenomene toxice,sepsissepsis, CID), CID)scderii producscderii producieiiei ((datorat balandatorat balanei azotate negativeei azotate negative ii

biodisponibilitbiodisponibilitiiii reduse a fierului).reduse a fierului). b)b)LeucociteleLeucocitele::

-- leucocitozleucocitoz(sindrom inflamator sistemic,(sindrom inflamator sistemic,sepsissepsis))-- sau leucopenie (sau leucopenie (sepsissepsis sever, etc.)sever, etc.)

Modificri hematologiceModificri hematologice (2)(2) c)c)TrombociteleTrombocitele::

n cazul arsurilor majore, spre ziua 3n cazul arsurilor majore, spre ziua 3--55postarsurpostarsur se instaleazse instaleaztrombocitopenietrombocitopenie, p, prin consum crescut (larin consum crescut (la nivelul plgii arse senivelul plgii arse seelibereaz cantitelibereaz cantiti mari dei mari de tromboplatintromboplatin tisulartisular, c, ce activeaze activeazcascada coagulriicascada coagulrii i se produce agregarei se produce agregareplachetarplachetar). Se). Seconsider c valorile subconsider c valorile sub 100.000/100.000/mmcmmc trebuie corectatetrebuie corectate..ulterior pot exista valori sczute cu ocazia intervenulterior pot exista valori sczute cu ocazia interveniiloriilorchirurgicale, darchirurgicale, darii n cazul instalrii unor complican cazul instalrii unor complicaii graveii grave((sepsissepsis, CID, MSOF)., CID, MSOF).

TrombocitopeniaTrombocitopenia instalat tardivinstalat tardiv ((dup ziuadup ziua 55--7)7) atestatesto evoluo evoluie nefavorabilie nefavorabili se coreleaz cu un pronostici se coreleaz cu un pronosticrezervat. Dimpotrrezervat. Dimpotriviv,o evolu,o evoluie favorabil esteie favorabil este n modn modconstantconstant nsonsoit de trombocitozit de trombocitoz(uneori(uneori foarte marcatfoarte marcat))

8/2/2019 Arsurile 2012

14/32

Tulburri proteiceTulburri proteice i metabolicei metabolice Dup primele zileDup primele zile, proteinele tisulare sunt utilizate pentru, proteinele tisulare sunt utilizate pentru

aa compensa necesarulcompensa necesarulenergetic crescutenergetic crescutal pacientului arsal pacientului ars n lipsa suportului nutrin lipsa suportului nutriional adecvat, organismulional adecvat, organismul ii

consuma proteinele structurale reducerea maseiconsuma proteinele structurale reducerea maseimusculare.musculare.

n faza inin faza iniialial: scade rata proceselor celulare (prin: scade rata proceselor celulare (prinhipoxiehipoxie marcatmarcat))

Dup depDup depirea fazei deirea fazei de ococ::hiperactivitate metabolic cu crehiperactivitate metabolic cu creterea MB (maximterea MB (maxim n 7n 7--10 zile)10 zile)i a consumului de oxigen scdere ponderali a consumului de oxigen scdere ponderal

crecrete producte producia de cldur cu hipertermieia de cldur cu hipertermie Toate acestea impun un efort terapeutic intens, asigurareaToate acestea impun un efort terapeutic intens, asigurarea

unei raunei raii nutritive care s fie hipercaloricii nutritive care s fie hipercaloriciihiperproteichiperproteic (preferabil(preferabil enteralenteral).).

ImunodeficienImunodeficiena secundara secundar Pacientul ars este un adevratPacientul ars este un adevrat mediu de culturmediu de cultur,, n totaln total

imposibilitate de a se apraimposibilitate de a se apra.. ImunodeficienImunodeficiena se poate explica prin:a se poate explica prin:

-- scderea global ascderea global aproteinelorproteinelor(inclusiv a celor cu rol(inclusiv a celor cu rolimunologic)imunologic)--prezenprezena masiva masivn circulan circulaie a unorie a unorinhibitori aiinhibitori aireacreaciilor imuneiilor imune (elibera(eliberai ca urmare a agresiunii termice)i ca urmare a agresiunii termice)--suprasolicitareasuprasolicitarea de ctrede ctre avalanavalanaa de antigenede antigene

ImunodeficienImunodeficiena implic att componenta celular cta implic att componenta celular ct i ceai ceaumoralumoral::funcfunciileiile neutrofilelorneutrofilelor;;scade rspunsulscade rspunsul LyLy T; creT; crete numrulte numrul LyLy TsTs ((>>ThTh))scadscad IgIg circulante; scade produccirculante; scade producia de Ac la contactulia de Ac la contactulprimar cuprimar cu AgAg

8/2/2019 Arsurile 2012

15/32

ObiectiveObiectiveprincipaleprincipale n tratamentuln tratamentul

arsurilorarsurilor SupravieSupravieuirea pacienuirea pacienilorilor

Prevenirea complicaPrevenirea complicaiilor de faz acutiilor de faz acut

Prezervarea funcPrezervarea funciilor segmentelor afectateiilor segmentelor afectate

Un rezultat cosmetic acceptabilUn rezultat cosmetic acceptabil

Limitarea consecinLimitarea consecinelor psihologiceelor psihologice

ReinserReinseriaia social a pacientuluisocial a pacientului, r, rapidapidi dei debun calitatebun calitate

PricipiiPricipii terapeuticeterapeutice ReanimareReanimare lichidianlichidian adecvatadecvat vvrsteirstei ii maseimasei totaletotale dede

esutesut arsars SuportSuport nutrinutriionalional ii imunologicimunologic sussusinutinut ChirurgicalizareaChirurgicalizareaprecoceprecoce aa arsurilorarsurilordede grdgrd IIIIII ChirurgicalizareaChirurgicalizareaprecoceprecoce ii seriatseriat aa arsurilorarsurilorextensiveextensive

predominantpredominantprofundeprofunde,, oriori de cde ctete oriori esteesteposibilposibil TehnicTehnic adecvatadecvat dede tratamenttratament local, atlocal, attt nn cazulcazul

aborduluiabordului conservator cconservator ctt ii nn cazulcazul chirurgicalizchirurgicalizriiriiprecoceprecoce PrevenireaPrevenirea ii controlulcontrolul eficienteficient alal complicacomplicaiiloriilorsepticeseptice ReabilitareReabilitareprecoceprecoce,, activactiv ii sussusinutinut ProgramProgram individualizatindividualizat dede reconstrucreconstrucieiepostarsurpostarsur

8/2/2019 Arsurile 2012

16/32

Msuri generaleMsuri generale n tratamentul arsurilorn tratamentul arsurilor

oprirea aciunii agentului cauzal i limitareaefectelor acestuia;

protejarea plgii arse, calmarea victimei ianturajului su;

transportul de urgen ctre un serviciuspecializat (singurul n msur de a lua deciziatratamentului ambulatoriu i a adopta metodeleterapeutice adecvate).

Oprirea acOprirea aciunii agentului cauzaliunii agentului cauzal Stingerea flcrilor (cu ajutorul unor materiale textile,

non-inflamabile) i ndeprtarea rapid a tuturor resturilorarse de pe pielea victimei, inclusiv a elementelor devestimentaie sau accesoriilor care pot agrava leziunea(inele, ceasuri, brri, curea, lnior, nururi, tetine etc.).

ndeprtarea imediat a hainelor, n cazul arsurilor culichid fierbinte sau/i chimice.

n cazul arsurilor chimice, este esenial ca dupndeprtarea hainelor s fie splat zona afectat, cu apla temperatura camerei, circa 30 de minute, pentrudecontaminare i oprirea aciunii substanei chimice n

profunzime.

8/2/2019 Arsurile 2012

17/32

Oprirea acOprirea aciunii agentului cauzaliunii agentului cauzal

Scoaterea rapid a victimei din spaiul nchis n care aavut loc un incendiu sau o explozie.

n cazul electrocuiei, se impune deconectarea rapid asursei de curent electric sau deconectarea victimei de lasurs prin folosirea unor materiale neconductoare (lemn,cauciuc), pentru a evita accidentele colective. n cazul copiilor de vrst mic se produc mai ales electrocuii

cu voltaj casnic (instalaii electrice din gospodrie), adolescenii i adulii tineri sufer mai frecvent electrocuii cu

voltaj nalt (linii de cale ferat, stlpi de nalt

tensiune, cabluri

neizolate, accidente n mediu industrial), acestea din urm fiindde obicei extrem de grave.

Rcirea rapid a zonei arseRcirea rapid a zonei arse metod terapeutic imediat, simpli uor de aplicat ntrerupe aciunea agentului termic pe suprafai n

profunzime reduce disconfortul victimei i intensitatea reaciei

inflamatorii tisulare, calmeaz durerea; n cazul arsurilor limitate ca ntindere, se poate aplica ap

de la robinet, 10-15 minute

n cazul arsurilor pe o suprafa mai ntins, se pot aplicacomprese mbibate cu ap la temperatura camerei(evitnd hipotermia n cazul sugarilori copiilor mici saual arsurilor foarte ntinse).

Nu este indicat aplicarea de ghea pe zona arsi niciaplicarea iniial de topice sau alte produse de arsur".

8/2/2019 Arsurile 2012

18/32

Tratamentul local al arsurilorTratamentul local al arsurilor

Clasic:Clasic:Predominant conservatorPredominant conservatorEpitelizare spontan controlat a leziunilor deEpitelizare spontan controlat a leziunilor de grdgrd..

IIAIIA--IIBIIBDetersareaDetersarea controlat a escarelor decontrolat a escarelor de grdgrd IIIIII i grefareai grefarea

acestora dup ziuaacestora dup ziua 2121

Chirurgical:Chirurgical:

Prefer exciziaPrefer excizia i grefarea imediati grefarea imediat, precoce sau, precoce sausecvensecvenialialDeDe elecelecieiepentrupentru electrocuelectrocuiiii, arsuri chimice, arsuri, arsuri chimice, arsuri grdgrd

IIIIII i cele dei cele de grdgrd. IIB situate pe zone func. IIB situate pe zone funcionaleionale

Prelucrarea primarPrelucrarea primar Toaleta plgii arse, folosind soluii antiseptice

neiritante (clorhexidin n ser fiziologic, clorurde benzalconiu, hipoclorit de sodiu, povidone-iodine).

Nu este indicati nici util practicarea toaleteiprimare a plgii arse fcut cu soluii iritante(alcool) sau colorani.

Debridarea flictenelor sparte i a celor de maridimensiuni; se pot lsa intacte sau evacua pe acsteril flictenele de mici dimensiuni, situate pesuprafee plane.

8/2/2019 Arsurile 2012

19/32

Prelucrarea primarPrelucrarea primar Pansament steril:

- absoarbe exsudatul- ofer protecie microbian- reduce durerea i permite micrile zonei arse.

excepii: sunt lsate la expunere: faa, perineul

Aplicarea de topice antimicrobieneo epitelizante: arsurile gr. II Ao detersante: arsurile gr.II B, III, IV (ex: sulfadiazina argentic1%

Dermazin/Flamazina)

Poziionarea procliv a zonei arse: primele 3-4 zile, reduce edemulperilezional (care poate provoca aprofundarea arsurii sau alterriale circulaiei periferice)

TratamentulTratamentul chirurgicalchirurgical n etapa acutn etapa acut Scopul tratamentului chirurgicalScopul tratamentului chirurgical n aceast etap esten aceast etap este::

ameliorarea prognosticului vital al pacientului,ameliorarea prognosticului vital al pacientului, nchiderea definitiv a defectelor tegumentarenchiderea definitiv a defectelor tegumentare prevenirea apariprevenirea apariiei secheleloriei sechelelorpostcombustionalepostcombustionale..

Dup vindecarea chirurgical se continu profilaxiaDup vindecarea chirurgical se continu profilaxiacicatricelor prin metode complexe, incluzndcicatricelor prin metode complexe, incluznd

presoterapiepresoterapie, pozi, poziionare,ionare, .a.a IndicaIndicaii:ii:

Incizii de decompresiuneIncizii de decompresiune Arsuri profunde gradul IIIArsuri profunde gradul III Arsuri profundeArsuri profundegradul III sau pargradul III sau pariale profundeiale profundegradul IIgradul II

B, ale unor zone cu impact funcB, ale unor zone cu impact funcional important, (ex. mna,ional important, (ex. mna,etc.)etc.)

Arsuri extensiveArsuri extensive

8/2/2019 Arsurile 2012

20/32

TratamentulTratamentul chirurgicalchirurgical n etapa acutn etapa acut

Momentul intervenMomentul interveniei chirurgicale:iei chirurgicale: ExcizieExcizie--grefare imediatgrefare imediat(24 ore)(24 ore)

ExcizieExcizie--grefare precoce,grefare precoce, n primele 5 zilen primele 5 zile

Excizii secvenExcizii secveniale, seriate, careiale, seriate, care ncep la 2ncep la 2--4 z4 zile de laile de laarsurarsuri continui continun etape sptmnalen etape sptmnale

Grefarea plgilor granulareGrefarea plgilor granulare, l, la 2a 21 d1 de zile de la arsure zile de la arsur,,

dup detersia conservatoare a escarelordup detersia conservatoare a escarelor

Inciziile de decompresiuneInciziile de decompresiune EdemulEdemulperilezionalperilezional determin fenomene ischemice ladetermin fenomene ischemice lanivelul lojilor inextensibile, respectiv leziuninivelul lojilor inextensibile, respectiv leziuni n garoun garou nncazul arsurilor circularecazul arsurilor circulare

Evitarea complicaEvitarea complicaiilor ischemice se face prin practicareaiilor ischemice se face prin practicareainciziilor de decompresiune, care se fac:inciziilor de decompresiune, care se fac: n axul segmentuluin axul segmentului DinDin esut sntosesut sntos nn esut sntosesut sntos Pe linia median a fiecrei loji interesatePe linia median a fiecrei loji interesate

IntereseazIntereseazdermuldermul ii epidermulepidermul n arsurile foarten arsurile foarteprofunde se facprofunde se fac iifasciotomiifasciotomii

8/2/2019 Arsurile 2012

21/32

Excizia escarelorExcizia escarelorpostcombustionalepostcombustionale

Excizia tangenExcizia tangenialial Este o manevr care const n

ndeprtarea succesiv a straturilor deescar, pn se ajunge n esut sntos(atestat de apariia sngerrii).

Pentru limitarea pierderilor masive desnge se poate aplica un garou la bazaextremitii afectate, dar, n acest caz,limita dintre esuturile lezate i celeviabile este mai puin evident.

Are avantajul de a nu implicamodificri ale contururilor, pstreazesuturile viabile i d un rezultatcosmetic de mai bun calitate.

Excizia escarelorExcizia escarelorpostcombustionalepostcombustionale ExciziaExcizia fascialfascial Este rezervat arsurilor extensive,

predominant toat grosimea dermului, deobicei prin flacr, n care salvarea vieiipacientului este obiectivul cel maiimportant, care se obine adesea cu preulunor sechele cosmetice inevitabile.

Se excizeaz n bloc esutul necrotic, pnla fascie

Intervenia este mai rapid, cu sngeraremai puin abundent, dar patul pentrugrefare nu este la fel de bun ca n cazulexciziei tangeniale.

Un alt inconvenient major n exciziafascial este reprezentat de modificriledefinitive ale conturului zonei respective,prin excizia esutului celular subcutanat

8/2/2019 Arsurile 2012

22/32

Acoperirea defectelor cutanateAcoperirea defectelor cutanate

Ideal, acoperirea se face cu autogrefeIdeal, acoperirea se face cu autogreferecoltate curecoltate cu electrodermatomulelectrodermatomul Zonele de predilecZonele de predilecie pentru recoltare suntie pentru recoltare sunt

scalpul, coapsele, fesele, gambele, toracelescalpul, coapsele, fesele, gambele, toraceleposterior, gambele,posterior, gambele, etcetc. Z. Zonele donatoareonele donatoarese vindec sub tratament localse vindec sub tratament local n 7n 7--10 zile10 zilei pot fi refolositei pot fi refolosite ntrntr--un timp chirurgicalun timp chirurgicalulterior.ulterior.

La copil,La copil, scalpul este o zon donatoare descalpul este o zon donatoare defoarte bun calitatefoarte bun calitate, c, ce poate fi refolosite poate fi refolositseriat, avndseriat, avnd i avantajul c nu las sechelei avantajul c nu las sechelecosmetice.cosmetice.

SuprafaSuprafaa autogrefei poate fi expandata autogrefei poate fi expandat1,5:11,5:1 -- 5:1 cu ajutorul5:1 cu ajutorul skinskin graftgraft meshermesher--uluiului

Se pot folosiSe pot folosi i substitueni substitueni de pielei de piele

ExciziaExcizia chirurgicalchirurgical-- instrumentarinstrumentar

8/2/2019 Arsurile 2012

23/32

ExciziaExcizia chirurgicalchirurgical-- instrumentarinstrumentar

Tratamentul general al arsurilorTratamentul general al arsurilor Reanimarea hidroReanimarea hidro--electroliticelectrolitic Reanimarea respiratorieReanimarea respiratorie Prevenirea disfuncPrevenirea disfunciilor cardiovasculareiilor cardiovasculare i de coagularei de coagulare Prevenirea disfuncPrevenirea disfunciilor digestive (repaus digestiv)iilor digestive (repaus digestiv) Prevenirea disfuncPrevenirea disfunciilor renale (monitorizarea diurezei)iilor renale (monitorizarea diurezei) Ameliorarea funcAmeliorarea funciei imunitareiei imunitare Administrarea de vitamineAdministrarea de vitamine

Prevenirea riscului septic (antibioterapie)Prevenirea riscului septic (antibioterapie) Compensarea pierderilor proteice (alimentaCompensarea pierderilor proteice (alimentaieie

parenteralparenteral, a, administrarea de plasmdministrarea de plasm, a, aminoacizi,minoacizi,albuminalbumin, etc.), etc.)

Terapia dureriiTerapia durerii

8/2/2019 Arsurile 2012

24/32

Reanimarea hidro-electrolitic

FormuleFormule cucu cristaloizicristaloizi PARKLAND:PARKLAND: RingerRingerlactat, 4 ml/kg/% SA;lactat, 4 ml/kg/% SA;

BROOKE (modificat):BROOKE (modificat): RingerRingerlactat 2ml/kg/% SAlactat 2ml/kg/% SA

FormuleFormule cucu ccooloiziloizi EVANS: ser fiziologic 1 ml/kg/% SA + coloizi 1 ml/kg/% SA +EVANS: ser fiziologic 1 ml/kg/% SA + coloizi 1 ml/kg/% SA +

2000 ml D2000 ml Dextrozextroz5% (necesar de5% (necesar de ntrentreinere);inere);

BROOKE:BROOKE: RingerRingerlactat 1,5 ml/kg/% SA + coloizi 0,5 ml/kg/% SAlactat 1,5 ml/kg/% SA + coloizi 0,5 ml/kg/% SA+ 2+ 2000 ml000 ml DextrozDextroz5%.5%.

Formule pediatrice (copii 0Formule pediatrice (copii 0--16 ani)16 ani) GALVERSTON (GALVERSTON (CarvajalCarvajal): 5000 ml/m): 5000 ml/m SA + 2000 ml/mSA + 2000 ml/m SCSC

Reanimarea hidro-electrolitic SoluSoluiaia RingerRingerlactatlactat (Na(Na 130130 mEqmEq//l)l) -- cel mai frecvent folositcel mai frecvent folositnn

reanimarea lichidian a arsurilorreanimarea lichidian a arsurilor.. EEficienficienaa reanimrii trebuie monitorizat atentreanimrii trebuie monitorizat atent i continuu,i continuu, pepe

criterii clinice (diurecriterii clinice (diurezz, status circulator,, status circulator, senzoriusenzoriu, u, umpleremplerecapilarcapilar,,pulsoximetriepulsoximetrie, TA, AV, FR), hematologice, TA, AV, FR), hematologice i biochimice,i biochimice,i ajustat frecventi ajustat frecvent n funcn funcie de rspunsulie de rspunsul i particulariti particularitileilepacientului.pacientului.

Jumtate din necesarul calculat pentru primeleJumtate din necesarul calculat pentru primele 24 de24 de ore seore seadministreazadministreazn primele 8 ore de la accident, iar restuln primele 8 ore de la accident, iar restul nnurmtoareleurmtoarele 16 or16 ore.e.

Dup primeleDup primele 4848--72 de72 de oreore, n, necesarul de lichide se reduce la treiecesarul de lichide se reduce la treiptrimiptrimi, fa, fa de perioada de de perioada de oc,oc, i rmne constant pn lai rmne constant pn lanchiderea definitiv a plgii arsenchiderea definitiv a plgii arse..

Este necesar administrarea de soluEste necesar administrarea de soluii proteice (Pii proteice (PPC, aPC, albuminlbumin)) nnarsurile majore,arsurile majore, nc din primelenc din primele 24 de ore (respectnd primele 824 de ore (respectnd primele 8--12 ore12 orepostarsurpostarsur, c, cnd permeabilitatea vascular este maximnd permeabilitatea vascular este maxim););

8/2/2019 Arsurile 2012

25/32

Reabilitarea postcombustional

ProgramulProgramul trebuietrebuie instituitinstituitprecoceprecoce,, ncnc dindin fazafaza acutacut(48(487272 oreore).).

ObiectiveleObiectiveleprogramuluiprogramului::

reabilitareareabilitarea funcfuncionalional;;

prevenireaprevenirea contracturilorcontracturilor;;

prevenireaprevenirea redorilorredorilorarticularearticulare;;

controlulcontrolul

fenomenelorfenomenelor

inflamatoriiinflamatorii

ii

hipertroficehipertrofice

;;

controlulcontrolul cicatrizcicatrizriirii;;

combatereacombaterea escarelorescarelordede decubitdecubit..

Reabilitarea postcombustional PosturareaPosturarea

reprezintreprezint oo atitudineatitudine impusimpus ntreguluintreguluicorpcorp sausau doardoarunuiunui segment,segment, nn scopscopterapeuticterapeutic sausaupreventivpreventiv,,pentrupentru aacorectacorecta sausau aa evitaevita instalareainstalarea unorunordevieridevieri de staticde static iipozitiipozitii vicioasevicioase sausaupentrupentru aa facilitafacilita ununprocesproces fiziologicfiziologic;;

previneprevine contracturilecontracturile muscularemusculare;;

reducereduce edemuledemul;; facilititeazfacilititeaz vindecareavindecarea leziunilorleziunilor;;

pastreazpastreaz/men/menineine funcfuncionalitateaionalitateasegmentuluisegmentului;;

previneprevine neuropatiileneuropatiile localizatelocalizate

8/2/2019 Arsurile 2012

26/32

Reabilitarea postcombustional

PoziPoziionarea pe atelionarea pe atel Reprezint o extindere a posturrii terapeutice dincadrul tratamentului fazei acute a pacientilor cuarsuri;

Este indicat atunci cnd pacientul nu este capabils-i menin singur poziia corect i postgrefare;

Mna se poziioneaz pe atel imediat pentruevitarea edemului i mentinerea gradului demobilitate articular.

Scopul poziionrii pe atel :

- protecia tendoanelor, articulaiilori grefelor;

- corecteaz aliniamentul articular;

- scade durerea;

- previne diformitaile

Reabilitarea postcombustional ExerciExerciiiii de mentide mentinnereere aa mobilitmobilitiiii articularearticulare i ai a tonusuluitonusului

muscularmuscular

reducerea edemului;

meninerea gradului de mobilitate;

prevenirea retraciilor tegumentare;

prevenirea atrofiei musculare

TipuriTipuri ExerciExerciii activeii active

Mobilizri pasiveMobilizri pasive

MobilizriMobilizri autopasiveautopasive

8/2/2019 Arsurile 2012

27/32

Reabilitarea postcombustional

Terapia prin compresie De elecie n tratamentul arsurilor; Este folosit n toate fazele arsurii;

n faza acut e folositpentrucontrolul edemului, dac nu eprezent sindromul decompartiment;

n faza postacut i reconstructiveste necesarpentru controlulhipertrofiei cicatriceale;

Poate fi iniiat nainte deintegrarea complet a grefelor;

Este utilzatpn apar semnelematurizrii cicatriceale;

Reabilitarea postcombustionalLaserterapia Laserul de putere joas este utilizat n managementul

durerii i vindecarea leziunilor;

n tratamentul leziunilor lumina laser stimuleazfibroblatii, conducnd astfel la creterea produciei decolagen;

n tratamentul cicatricilor hipertrofice, laserul produce o

scdere a produciei cicatriciale prin alterareamecanismului celular de hiperproductie

8/2/2019 Arsurile 2012

28/32

Reabilitarea postcombustional

Gelurile i foliile de silicon Contin silicon medical cu mas molecular mare(polyxiloxane 100%);

Foliile de silicon trebuie utilizate imediat ce leziuneaeste vindecat i meninute pentru 12 ore pe zi timp de

pn la 12 luni;

Gelurile de silicon se utilizeaz cu aplicaii de 3-4 oripe zi, mai ales n zonele n care este greu de aplicatfolia de silicon;

Mecanismul prin care siliconul mbunataete calitateacicatricii este necunoscut, dar exist cteva teorii:

n timp ce ntreaga suprafa a cicatricii e acoperit

cu folia de silicon semipermeabil, se permiteintrarea oxigenului concomitent cu pstrareaexcesului de umiditate la exterior;

Creterea temperaturii la nivelul cicatricii;

Hidratarea crescut la nivelul cicatricii

Revizia cicatriceal Sechelele majore postarsur sunt reprezentate de: Hipertrofia cicatriceal, roiatic, ferm, dureroas,

care nu depete marginile iniiale ale arsurii.

Cheloid, o form particular de hipertrofie, caredepete marginile iniiale ale leziunii de arsur, igenereaz forme tumorale n cazul n care nu se iaumsuri precoce.

Retracia cicatriceal, instalat mai ales la nivelulpliurilor de flexie, sub forma unui cordon fibros,rou, inextensibil, dureros. Ea se poate agrava n

procesul de cretere, producnd impotenefuncionale, curabile pn la un punct, sau chiarinvalidit i definitive.

8/2/2019 Arsurile 2012

29/32

Revizia cicatriceal

Momentul reconstrucMomentul reconstrucieiiei Dac este posibilDac este posibil, interven, interveniile chirurgicale trebuie amnateiile chirurgicale trebuie amnatepn la maturarea cicatriceal completpn la maturarea cicatriceal complet..

n unele cazuri amnarea intervenn unele cazuri amnarea interveniilor presupuneiilor presupune nsnsconstituirea unor sechele funcconstituirea unor sechele funcionale, ceea ce impuneionale, ceea ce impuneintervenintervenia precoce (eia precoce (ectropionul pleoapelor, mna arctropionul pleoapelor, mna arss,,retracretraciileiileperiarticulareperiarticulare,, microstomiamicrostomia majormajor). Ac). Aceasteastreconstrucreconstrucie precoce urmreie precoce urmrete de obicei corectareate de obicei corectareaelementelor funcelementelor funcionale prin compensarea defectelorionale prin compensarea defectelortegumentare.tegumentare.

Principala prioritate este cea funcPrincipala prioritate este cea funcionalional(prevenirea(prevenirea i/saui/saucorectarea diformitcorectarea diformitilor), urmilor), urmat de reconstrucat de reconstrucia funcia funciiloriiloractive, apoi de reconstrucactive, apoi de reconstrucia funcia funciilor pasiveiilor pasive

Procedee chirurgicale

Excizia cicatriceali nchidereadirect a defectului restant - este celmai simplu procedeu. De multe orieste necesar schimbarea direcieicicatricei iniiale n lungul liniilor defor (care sunt perpendiculare pefibrele muchiului subiacent), ceea

ce va duce la o cicatricepostoperatorie mai puin vizibil.Este necesar de asemenea i o atentaproximare a dermului.

8/2/2019 Arsurile 2012

30/32

Plastiile n Z- realizeaz o alungirea liniei de contractur, prin

folosirea tegumentului devecintate, sub forma a doulambouri triunghiulare ncruciate.Cicatricele complexe postarsur

permit chirurgului ca, aplicndprincipiile de baz, s dezvoltemereu noi variante ale acesteitehnici, adaptate fiecrui caz n

parte. De multe ori, n beneficiul

bolnavului i pentru a obine

efecte funcionale ct mai bune, serealizeaz mai multe procedee nacelai timp operator.

Plastie cu 5 lambouri

ncruciate

Dubl plastie n ZProcedee chirurgicaleProcedee chirurgicale

8/2/2019 Arsurile 2012

31/32

Excizia cicatriceali grefarea - este cel maifrecvent procedeu utilizat

Procedee chirurgicaleProcedee chirurgicale

Procedee chirurgicaleProcedee chirurgicale Lambourile cutanate - sunt utilizate mai rar n

reconstrucia postarsur, fiind preferate tehnicile deexpansiune tisular.

Lambourile axiale - sunt indicate mai frecvent pentrureconstrucia sechelelor.

Lambourile musculo-cutane. Lambourile libere - sunt rareori indicate, se folosesc cu

precdere n reconstrucia distrugerilor complexe aleextremitilor.

Expansiunea cutanat - este indicat n special pentruzona scalpului, a trunchiului, retracii cervicale,excizarea unor placarde cicatriceale de mari dimensiuni.

8/2/2019 Arsurile 2012

32/32

Timpii expandrii tisulare:

a. Identificarea zonei detegument cicatriceal.b. Dup introducereaexpanderului n zona detegument sntos, acesta esteumplut periodic.c. Dup ndeprtareaexpanderului se excizeazesutul cicatriceal, iar zona se

acoper cu lamboul obinut prinexpandare.

Concluzii

n orice situan orice situaie trebuie avutie trebuie avut n vederen vedereinteresul pacientuluiinteresul pacientului i faptul c un rezultati faptul c un rezultat

bun, din punct de vedere funcbun, din punct de vedere funcional,ional, iiacceptabil, din punct de vedere cosmetic,acceptabil, din punct de vedere cosmetic,este mai important decteste mai important dect frumusefrumuseeaea sausau

gradul de complexitate al intervengradul de complexitate al interveniei.iei.