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ARTÍCULO ESPECIAL Cobián Rodríguez MB, Martínez Romero F, Murillo Fernández MD, Sanz Granda A,Satué de Velasco E, Baixauli Fernández VJ. Propuesta de sistema retributivo deSEFAC para la prestación del servicio de dispensación al Sistema Nacional de Salud.Farmacéuticos Comunitarios

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“Los farmacéuticos deben salir de detrásde la caja registradora y empezar a serviral público, proporcionándoles cuidadosen vez de, solamente, fármacos. No hayfuturo en el mero acto de la dispensa-ción. Esa actividad puede hacerse, y sehará, por Internet, por máquinas expen-dedoras y/o por técnicos entrenadospara ello. El hecho de que los farma-céuticos tengan una formación acadé-mica y actúen como profesionales de lasalud les ofrece la oportunidad para ser-vir mejor a la sociedad, de lo que lo ha-cen hoy en día”1.

El sistema retributivo es un medio eficazpara orientar al farmacéutico sobre el

rol que se le pretende asignar en su que-hacer profesional y, por otro lado, laSociedad Española de Farmacia Comu-nitaria (SEFAC) tiene entre sus fines“servir de órgano informativo respectode las funciones y fines de la profesión,y realizar cuantas tareas se le enco-mienden, colaborando con entidadespúblicas o particulares mediante ela-boración de estudios, informes o pro-puestas”2. Ambas realidades justificany legitiman el abordaje del sistema re-tributivo del farmacéutico comunitariopor esta sociedad científica.El actual sistema de retribución de lafarmacia en España no sólo está orien-tado al producto, constituyendo una ba-rrera al desarrollo profesional y a la im-plantación de los servicios basados enla gestión del conocimiento sobre los

PRÓLOGO PRÓLOGO

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PROPUESTA DE SISTEMARETRIBUTIVO DE SEFAC PARA LAPRESTACIÓN DEL SERVICIO DEDISPENSACIÓN AL SISTEMANACIONAL DE SALUD

PROPOSAL FROM THE SPANISHSOCIETY OF COMMUNITYPHARMACY FOR A PAYMENTSYSTEM FOR PROVIDING THEDISPENSING SERVICE FORMEDICATIONS AND HEALTHPRODUCTS TO THE SPANISHNATIONAL HEALTH SYSTEM

INFORME REALIZADO POR LA COMISIÓN DE SISTEMASRETRIBUTIVOS DE SEFAC

REPORT BY THE SEFAC PAYMENT SYSTEMCOMMITTEE

Mª Belén Cobián Rodríguez1

Francisco Martínez Romero1

Mª Dolores Murillo Fernández1

Angel Sanz Granda1

Eduardo Satué de Velasco1

Vicente J. Baixauli Fernández (coordinador)1

1 Comisión de Sistemas Retributivos de SEFAC.

AUTORES

El sistema actual de retribución de la dis-pensación de la farmacia comunitaria es-pañola está orientado al producto a tra-vés de la fijación de un margen quedepende únicamente de un porcentajesobre el precio del medicamento que sedispensa. Este hecho genera un gran con-flicto de intereses en relación con la in-tervención farmacéutica que en este ser-vicio se debe realizar, desincentivándolay constituyendo una barrera para la im-plantación de los servicios basados en lagestión del conocimiento sobre los me-dicamentos. Por otro lado, la progresivadisminución del margen real del benefi-cio obtenido por la farmacia comunitariapor la realización del servicio de dispen-sación, como consecuencia de las múlti-ples medidas que ha adoptado la Admi-nistración sanitaria en los últimos doceaños, está comprometiendo la viabilidadeconómica de muchas farmacias. Ambas razones tienen un impacto di-recto sobre la prestación farmacéuticaal paciente, motivo por el cual la Socie-dad Española de Farmacia Comunitaria(SEFAC) decidió estudiar a través de unacomisión si es factible cambiar el sistemaretributivo de la farmacia comunitaria aun sistema no basado en márgenes sobreel precio del medicamento dispensadocon el fin de evitar este conflicto de in-tereses con la actuación profesional yque a la vez no suponga un impactoeconómico adicional sobre el SistemaNacional de Salud (SNS), sobre el pa-ciente y sobre la propia farmacia comu-nitaria.Para ello, en primer lugar, se realizó unanálisis de benchmarking, con el fin deanalizar la situación internacional de lafarmacia comunitaria, en donde se ob-servaron las metodologías existentes en10 de los países más relevantes de la far-macia europea (Alemania, Bélgica, Fran-cia, Gran Bretaña, Holanda, Irlanda ySuiza), australiana (Australia) y ameri-cana (Canadá y Estados Unidos), conclu-yendo que los países desarrollados pre-

RESUMEN EJECUTIVO

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medicamentos3, sino que, además, estáprácticamente basado en la dispensación,constituyendo una barrera para el óptimodesarrollo de una amplia cartera de ser-vicios profesionales4. Recientemente seha definido la Cartera de Servicios Far-macéuticos como “las diferentes activi-dades sanitarias, independientes entresí, con estructura, definición, objetivos,procedimientos consensuados y sistemasde documentación, que se desarrollan enel interior de la farmacia comunitariapor parte del personal que realiza su tra-bajo en la misma”5.De hecho, en la farmacia comunitariaactual, además de la dispensación, serealizan diversas actividades sanitariasprofesionales centradas en el pacienteque son susceptibles de constituir otrosservicios farmacéuticos y que presentandistintos objetivos, procedimientos, re-cursos y resultados. Por ello, SEFAC en-tiende6 que hay que analizar de formaracional y específica la forma de retri-buir cada uno de estos servicios farma-céuticos. De acuerdo con esta visión, elsistema retributivo de la farmacia co-munitaria no es un único sistema, sinola suma de tantos como servicios far-macéuticos profesionales preste dichafarmacia a la población, independien-temente de quien los financie (Adminis-tración sanitaria, compañías de seguros,clientes/usuarios, etc.).Con estas referencias el presente informepretende abordar únicamente una pro-puesta para el sistema retributivo delservicio de dispensación, sin perjuicio deque en futuros informes se estudien losdemás servicios farmacéuticos que se pres-tan desde la farmacia comunitaria.

La oficina de farmacia es un estableci-miento sanitario privado de interés pú-blico que de acuerdo con la Ley 16/1997debe prestar a la población diez serviciosbásicos7. De todos ellos, la Administra-ción sanitaria del Estado sólo ha regla-mentado la retribución de la dispensaciónde los medicamentos y productos sani-tarios y, por extensión, de las fórmulasmagistrales y preparados oficinales, de-bido a su carácter de medicamentos (Ta-bla 1). De hecho, la dispensación de todosellos es la única prestación que com-prende -en el caso de pacientes no hos-

pitalizados- la prestación farmacéuticade la cartera de servicios comunes delSistema Nacional de Salud8 y para la cualla farmacia está autorizada a prestarcomo establecimiento sanitario9.

No obstante, a través de los diferentesconciertos y convenios establecidos en-tre los colegios de farmacéuticos y lasdiferentes entidades gestoras de las Ad-ministraciones sanitarias de las Comu-nidades Autónomas, se han concertadoy regulado algunos de dichos serviciose incluso algunos más (tratamiento di-rectamente observado en pacientes tu-berculosos, dispensación de metadona,programa de mejora del uso de medica-mentos en pacientes asistidos por servi-cios de atención domiciliaria, cribaje deVIH o cáncer de colon, etc.) (Tabla 1).El sistema retributivo actual de la dis-pensación en la farmacia comunitariaestá orientado al producto mediante unmargen. Este margen depende, por tanto,única y exclusivamente del precio in-dustrial del medicamento dispensado. Actualmente, la farmacia comunitariase encarga de hacer efectiva -con unacobertura del 99,95%10- la dispensaciónde medicamentos y productos sanitariosa los pacientes no hospitalizados de lapoblación española, siendo este servicioel más demandado11, el que supone laactividad a la que se dedica más tiempo12

y el que genera la mayor parte de losingresos de la farmacia. Además, tam-bién aporta una amplísima variedad deactuaciones en el ámbito de la salud,que contribuye a la calidad de la asis-tencia sanitaria en España y que tieneproporciones semejantes a las asumidaspor la Atención Primaria del SistemaNacional de Salud13,14.Por ello, como consecuencia de esta rea-lidad, todavía se identifica la retribuciónde la dispensación con la retribución dela farmacia y, por tanto, existen diferentesopiniones sobre qué ac ti vidades se con-sideran incluidas en el margen de las far-macias y cuáles no15,16. De hecho, cuando a través de las distintaspublicaciones se pone de manifiesto lanecesidad de modificar el sistema retri-butivo de la farmacia17-24 siempre se hacereferencia al sistema retributivo de la dis-pensación basado en el margen de bene-ficio sobre el precio de fabricación delmedicamento. Los distintos sistemas de pago en far-macia pueden agruparse en tres catego-

ANTECEDENTES Y SITUACIÓN ACTUAL

Cobián Rodríguez MB, Martínez Romero F, Murillo Fernández MD, Sanz Granda A, Satué de Velasco E, Baixauli Fernández VJ. Cobián Rodríguez MB,Martínez Romero F, Murillo Fernández MD, Sanz Granda A, Satué de Velasco E, Baixauli Fernández VJ. Propuesta de sistema retributivo de SEFACpara la prestación del servicio de dispensación al Sistema Nacional de Salud. Farmacéuticos Comunitarios 2012; 4(4): 144-164

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sentan una evolución del sistema retri-butivo basado por márgenes (porcentajesobre el precio del medicamento), comocualquier actividad comercial mercantil,hacia un sistema centrado en la remu-neración de los servicios farmacéuticosprestados, más propio de las actividadesprofesionales, a través de un honorarioprofesional, y, en base a ello, se sugeríaque España debería evolucionar en dichosentido.En segundo lugar, se realizó un estudiopionero para estimar y analizar el costede la dispensación en la farmacia comu-nitaria española con los datos derivadosde 3.482.524 dispensaciones del ejercicio2010, correspondientes a ochenta farma-cias repartidas por toda la geografía na-cional, resultando que éste se haya muyrelacionado con el número de las dis-pensaciones realizadas, siendo el costemedio estimado de la dispensación enuna farmacia tipo en España (50.001-75.000 dispensaciones anuales) de 3,35euros (IC95%: 2,12-5,47). Este coste sehalla por debajo del margen medio decontribución al beneficio (3,56 euros quecorresponden a un margen del 27,9%)en una tercera parte de las farmacias quese corresponde con aquellas que dispen-san un número reducido de dispensacio-nes (NRD) establecido en menos de25.000 dispensaciones anuales. Los com-ponentes desagregados de dicho costeson el coste del proceso básico de la dis-pensación: 74,18% (costes laborales aso-ciados con la dispensación: 66,19% másotros costes relacionados con la dispen-sación: 7,99%) y el coste logístico:25,82% (costes relacionados con las ins-talaciones: 24,18% más costes por inte-reses derivados del pago aplazado de losmedicamentos: 1,64%).En base a los resultados de los dos estu-dios antes mencionados y al análisis delproceso de dispensación (los subprocesosbásicos que lo forman y los subprocesosadicionales derivados de las intervencio-nes farmacéuticas adicionales), se elaboróuna propuesta de sistema retributivo parala dispensación en la farmacia comuni-taria española, teniendo en cuenta lassiguientes premisas: que incentive la par-ticipación del farmacéutico comunitarioen la mejora de la morbimortalidad aso-ciada a los medicamentos, que evite elconflicto de intereses para el farmacéu-tico incentivando las no dispensacionesjustificadas y las acciones encaminadasa racionalizar el uso y el gasto en medi-camentos, que mantenga la actual redde farmacias comunitarias, que indepen-dice la retribución por acto profesionalde dispensación obtenida por el farma-céutico comunitario del precio del medi-camento que dispense, que permita lavaloración de intervenciones farmacéu-ticas complementarias, que no incre-


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mente el presupuesto asignado por elSNS (en 2010) a la prestación farmacéu-tica básica, que mantenga el sistema defijación de los precios de venta al públicode los medicamentos, que permita la via-bilidad económica de la farmacia comu-nitaria y que no afecte a la aportación apagar por el paciente.SEFAC propone el cambio del sistemaretributivo actual de la dispensación enfarmacia comunitaria a un sistema re-tributivo mixto, basado fundamental-mente en un honorario profesional com-plementado por un cargo logísticovariable y -adicional y excepcional-mente- de un cargo de viabilidad apli-cable a farmacias NRD. El honorario profesional es el resultadode la suma entre un honorario profesio-nal básico de dispensación de importefijo que retribuye los subprocesos bási-cos del acto profesional de la dispensa-ción y otro/s honorario/s adicional/esque retribuyen otros subprocesos adi-cionales que pueden ser requeridos comoconsecuencia de otras actividades o ve-rificaciones durante el proceso de la dis-pensación. Ambos revisables anualmentecon el IPC.El cargo logístico es variable con el nú-mero anual de dispensaciones efectuadasen la farmacia y con el precio de adqui-sición del medicamento dispensado, conel fin de cubrir los costes de la adquisi-ción, custodia y almacenamiento de losmedicamentos y productos sanitarios enlos que incurre la farmacia comunitaria. El cargo de viabilidad aplicable a far-macias NRD tiene como objeto asegurarla accesibilidad del medicamento al pa-ciente, garantizando la sostenibilidadeconómica de estas farmacias y está enla misma línea de las medidas estableci-das normativamente por la propia Ad-ministración sanitaria desde 2011.Por último, y con el fin de determinarlos importes correspondientes al hono-rario básico de dispensación y a los car-gos logísticos y de viabilidad propues-tos, se realizó un análisis de impactopresupuestario para el SNS derivado deesta propuesta. El resultado señalócomo valores potenciales: 3,37 eurospara el honorario profesional básico;3,97% sobre el PVP-IVA para las pri-meras 25.000 dispensaciones anuales;4,05% para las dispensaciones anualesentre 25.001 y 65.000; 3,78% para lasdispensaciones anuales mayores de65.000 y 0,4 euros para compensar lasbajas tasas de dispensaciones anualesen las farmacias NRD.El importe de los honorarios adicionalesno se incluyó en dicho análisis, ni sedeterminó por la complejidad de su cál-culo, debido a la elevada casuística ycantidad de factores que intervienen ensu valoración.

Listado de servicios básicos según la Ley16/1997 Realización Forma de retribución

1. La adquisición, custodia, conservación ydispensación de los medicamentos y productossanitarios.

SíMargen sobre el precio delmedicamento dispensado

2. La vigilancia, control y custodia de las re-cetas médicas dispensadas.

Sí No existe

3. La garantía de la atención farmacéutica, ensu zona farmacéutica, a los núcleos de pobla-ción en los que no existan oficinas de farmacia.

Sí No existe

4. La elaboración de fórmulas magistrales y pre-parados oficinales, en los casos y según los pro-cedimientos y controles establecidos.

Sí Honorario profesional

5. La información y el seguimiento de los trata-mientos farmacológicos a los pacientes.

Sí, de formavoluntaria yminoritaria

No existe*

6. La colaboración en el control del uso indivi-dualizado de los medicamentos, a fin de detec-tar las reacciones adversas que puedanproducirse y notificarlas a los organismos res-ponsables de la farmacovigilancia.

Sí* No existe

7. La colaboración en los programas que pro-muevan las Administraciones sanitarias sobregarantía de calidad de la asistencia farmacéu-tica y de la atención sanitaria en general, pro-moción y protección de la salud, prevención dela enfermedad y educación sanitaria.

Si, en generalpor iniciativade las organi-zaciones far-macéuticas*

No existe*

8. La colaboración con la Administración sani-taria en la formación e información dirigidas alresto de profesionales sanitarios y usuariossobre el uso racional de los medicamentos yproductos sanitarios.

No* No existe*

9. La actuación coordinada con las estructurasasistenciales de los Servicios de Salud de lasComunidades Autónomas.

No* No existe*

10. La colaboración en la docencia para la ob-tención del título de Licenciado en Farmacia, deacuerdo con lo previsto en las Directivas Comu-nitarias, y en la normativa estatal y de las Uni-versidades por las que se establecen loscorrespondientes planes de estudio en cada unade ellas.

Sí* No existe*

*Salvo excepciones no conocidas.

tabla 1 RetRibución de los seRvicios básicos que debe RealizaR la faRmacia comunitaRia segúnla ley 16/1997.

rías25,26: orientados al producto, orien-tados al paciente y mixtos. Mientras quelos incluidos en las dos últimas son si-milares a las alternativas usualmenteempleadas para retribuir la actuación deotros profesionales sanitarios (pago poracto, capitación y salario), los etiqueta-dos como “orientados al producto” re-sultan más próximos a los modos de re-embolso de la distribución detallista17.Un resumen de las variantes de retribu-ción a las oficinas de farmacia españolaspuede observarse en la Tabla 226,27. Si se revisa la historia de la farmacia ennuestro país, no es hasta 1945 cuandose orienta el sistema retributivo de las

farmacias hacia el producto a través dela fijación de un margen28, coincidiendocon el progresivo auge de la industriafarmacéutica, la mayor presencia en elmercado de las especialidades farma-céuticas y el cada vez menor peso de laformulación magistral en el trabajo dela farmacia. En la Tabla 3 puede apre-ciarse la evolución de los márgenes enla farmacia hasta la actualidad.Actualmente, es este Real Decreto823/200829, modificado por varios Rea-les Decretos-leyes29-33, el que establecelos márgenes, deducciones y descuentoscorrespondientes a la distribución y dis-pensación de medicamentos de uso hu-



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The current system of payment for dis-pensing in Spanish community pharma-cies is aimed at the product through set-ting a margin that depends entirely on apercentage of the price of the medicationthat is dispensed. This generates a greatconflict of interest with regard to thepharmaceutical intervention that is givenfor this service, acting as a disincentiveand constituting a barrier for introducingservices based on knowledge manage-ment about medications. In addition, theprogressive drop in the real benefit mar-gin obtained by the community pharma-cist for carrying out the dispensing ser-vice, as a result of the multiple measuresthat the health administrations haveadopted over the last 12 years, is jeopar-dising the economic feasibility of manychemists. Both these reasons have a direct impacton the pharmaceutical service given topatients, which is why SEFAC (the Spa-nish Society of Community Pharmacy)decided to get a committee to study whe-ther it is feasible to change the paymentsystem of community pharmacists to asystem not based on margins on the priceof the medication dispensed, in order toavoid this conflict of interests with pro-fessional activity and which, at the sametime, does not involve an additional eco-

EXECUTIVE SUMMARY

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A la vista de estos resultados, SEFAC pro-pone el cambio de sistema retributivo ac-tual al nuevo sistema propuesto, teniendoen cuenta que el impacto sobre el sistemanacional de salud es de prácticamenteneutro (0,00595% del coste total:15.126,05 millones de euros) a la vez queno genera un detrimento económico a lafarmacia comunitaria.SEFAC opina que el nuevo modelo pro-puesto es un modelo de futuro que in-centiva un servicio farmacéutico de dis-pensación más profesional, centrado enel paciente, que permite la viabilidad dela red de farmacias comunitarias y abrela puerta a la realización de otras inter-venciones y actividades farmacéuticasque tienen como fin la mejora de la asis-tencia sanitaria al paciente, a través deluso racional de los medicamentos, y ladisminución de la morbimortalidad aso-ciada a éstos.SEFAC espera y confía que tanto la Ad-ministración sanitaria como los farma-céuticos comunitarios y las entidades, cor-poraciones y organizaciones que losrepresentan conozcan, analicen y refle-xionen sobre el contenido de este informe,con el fin de modificar el actual sistemaretributivo de la dispensación en la far-macia comunitaria.

Tipo de sistema Base de retribución Pago a

la farmacia

Sistemasorientadosal producto

Por volumen deventas (Margencomercial)

Margen fijoPrecio de coste + % demargen sobre pvp

Margenescalonadoo variable(generalmente regresivo)

Sistemasorientadosal paciente

Por serviciopasivo

CapitaciónPrecio de coste + fijo beneficiario

Asignaciónpor farmacia

General (todas) Según sistema vigente + asignaciónLimitada (algunas)

Por servicioactivo

Pago por acto

Honorario dedispensación (porenvase, medicamento,receta, acto)

Precio de coste + honorario

Fijo general

Variable

Máximo negociable

Por actos especiales

Honorario porelaboración depreparados oficinales

Por tarifa segúndificultad y cantidad

Participación en eldiferencial de coste conel precio de referencia

Porcentaje del ahorroobtenido

Participación enprogramas de:sustitución demedicamentos yrevisión de utilizaciónde medicamentos

Actividadescognitivas/atenciónfarmacéutica

Mecanismosintermedios

Profesionalesretribuidos por salario

Sistemas mixtos

tabla 2 Resumen de las vaRiantes de RetRibución/financiación a las oficinas de faRmacia en españa 26,27.

mano, de forma que la cuantía corres-pondiente al concepto de dispensaciónde medicamentos y venta al público demedicamentos de uso humano se esta-blece mediante un margen de beneficiosobre el precio de fabricación de dichosmedicamentos. Este margen de beneficiocorrespondiente exclusivamente al con-cepto de dispensación depende única-mente del precio industrial del medica-mento dispensado (Tabla 4).Sin embargo, cuando los medicamentosde uso humano fabricados industrialmenteson dispensados por las farmacias concargo a fondos públicos de las Comuni-dades Autónomas, del Instituto Nacionalde Gestión Sanitaria, de la MutualidadGeneral de Funcionarios Civiles del Estado,de la Mutualidad General Judicial y delInstituto Social de las Fuerzas Armadas,

dicho margen se minora con una escalade deducciones mensuales sobre la facturamensual correspondiente a las recetas fac-turadas por cada oficina de farmacia concargo a fondos públicos. Dicha escala in-cluye varios tramos de facturación quellevan asociados un porcentaje que varíaentre cero y el 20%34 (Tabla 5). El primer tramo de facturación estáexento de deducción. Sin embargo, trasvarias modificaciones se ha aprobadopara algunas de las farmacias incluidasen este primer tramo y que cumplan de-terminados requisitos la aplicación a sufavor a través de una escala (Tabla 6)de un índice corrector de sus márgenesde dispensación35.Adicionalmente, el Real Decreto Ley8/201031 añadió una nueva deducciónextraordinaria del 7,5% sobre el precio


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de venta al público, que se reparte en-tre todos los agentes de la cadena far-macéutica, y que supone una deduc-ción de alrededor del 2% para laoficina de farmacia. Dada la relación directa entre el margende beneficio correspondiente a la dis-pensación y el precio del medicamento,es importante reseñar que desde 1996se han desplegado veintinueve leyes quehan moderado, en menor o mayor me-dida, la tasa de crecimiento de la factu-ración36 y, por tanto, han intervenidosobre los precios de los medicamentos.Como consecuencia, a través del sistemade precios de referencia y del resto demedidas aprobadas por la administra-

ción sanitaria, el gasto público en me-dicamentos medio por receta del SNSalcanzó en el primer semestre de 2012el nivel más bajo de los últimos catorceaños37 (Figura 1).En el periodo 1996-2009 la oficina defarmacia recibió el impacto de veinti-cinco medidas, que han afectado su mar-gen directa o indirectamente38, y en losúltimos tres años el de cuatro reales de-creto leyes más. Como consecuencia dela aplicación de estas normativas sobremárgenes, deducciones y descuentos so-bre la factura de los medicamentos fi-nanciados y la intervención de los pre-cios de los medicamentos, ya en 2010un tercio de las farmacias se encontraban


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nomic impact on the National HealthSystem (SNS), the patient or the commu-nity pharmacist.To do this, in the first place, a benchmar-king analysis was carried out, with theaim of analysing the international situa-tion of the community pharmacist, inwhich the methodologies that exist in the10 most relevant countries in pharmaciesin Europe (Germany, Belgium, France,Great Britain, Holland, Ireland and Swit-zerland), Australia (Australia) and Ame-rica (Canada and the United States) wereobserved. It was concluded that developedcountries show an evolution on the pay-ment system based on margins (percen-tage of the price of the medication), suchas any commercial mercantile activity, to-wards a system focused on payment forpharmaceutical services offered, moretypical of professional activities, througha professional timetable and, based onthis, it was suggested that Spain shouldevolve in the same way.In the second place, a pioneering studywas carried out to estimate and analysethe cost of Spanish community pharmacydispensing with the data compiled from3,482,524 dispensing procedures in 2010,corresponding to 80 pharmacists distri-buted all over Spain. The result was thatthis is closely related to the number ofdispenses made, with an average estima-ted cost of each dispensing procedure ina pharmacy in Spain (50,001-75,000 ye-arly dispenses) of 3.35 euros (IC95%: 2.12to 5.47). The cost is found to be belowthe average margin of contribution tobenefit (3.56 euros that correspond to amargin of 27.9%) in a third of the phar-macies that corresponds to those thatdispense a reduced number of prescrip-tions (RNP), set at less than 25,000 dis-pensing procedures a year. The disaggre-gated components of this cost are thecost of the basic dispensing procedure:74.18% (labour costs associated to dis-pensing: 66.19% plus other costs relatedto dispensing: 7.99%) and the logisticscost: 25.82% (costs related to the premi-ses: 24.18% plus costs for interests deri-ved from the delayed payment of themedications: 1.64%).Based on the results of the two above-mentioned studies and the analysis ofthe dispensing process (the basic sub pro-cesses of which it is made up and theadditional sub processes derived fromadditional pharmaceutical interventions),a proposal for a payment system for dis-pensing in Spanish community pharma-cies was drawn up, taking into accountthe following premises. That it shouldencourage the participation of the com-munity pharmacist in improving themorbidity associated to the medications;that it should prevent the conflict of in-terests for pharmacists encouraging jus-

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Año Disposición regulatoria Margen farmacia (sobre precio de venta al público de unmedicamento sin impuestos)

1945 Orden Ministerial de 11-1-1945 Fijo 25%


1964 Orden Ministerial de 28-2-1964 Escalonado 30% - 20% - 15%

1977 ** Escalonado 30% - 20% - 15%

1980 ** Escalonado 30% - 20% - 15%


1985 Orden Ministerial de 10-8-1985* Fijo 28,2%

1988 Orden Ministerial de 26-7-1988 Fijo 29,9%

1997 Real Decreto 165/1997 Fijo 27,9%

2000 Real Decreto-Ley 5/2000Escalonado 27,9% hasta PVL ≤ 78,34 € y 33,53 €.Modificado por escala deducciones que van desde 7-13%

2005 Real Decreto 2402/2004 Escalonado 27,9% hasta PVL ≤ 89,62 € y 33,53 €.Modificado por escala deducciones que van desde 8-15%

2008 Real Decreto 823/2008Escalonado 27,9% hasta PVL ≤ 91,63 € y 33,53 €.Modificado por escala deducciones que van desde 8% al 15%

2010 Real Decreto-Ley 4/2010

Escalonado 27,9% hasta PVL ≤ 91,63€; 38,37 € si PVL ≤200 €; 43,37 € si 200 € ≤ PVL ≤ 500 €; y 48,37 € si PVL> 500 €. Modificado por escala deducciones que vandesde 7,8% al 20%


Escalonado 27,9% hasta PVL ≤ 91,63 €; 38,37 € si PVL ≤200 €; 43,37 € si 200 € ≤ PVL ≤ 500 €; y 48,37 € si PVL>500 €. Modificado por escala deducciones que van desde7,8-20% y modificado por escala correctora al alza de losmárgenes de las oficinas de farmacia que van desde 7,25%al 8,75% o bien los importes fijos correspondientes.

2012 Real Decreto-Ley 16/2012***

Escalonado 27,9% hasta PVL ≤ 91,63 €; 38,37 € si PVL ≤200 €; 43,37 € si 200 € ≤ PVL ≤ 500 €; y 48,37 € si PVL> 500 €. Modificado por escala deducciones que van desde-3,40% al 27,52%.


Escalonado 27,9% hasta PVL ≤ 91,63 €; 38,37 € si PVL ≤200 €; 43,37 € si 200 € ≤ PVL ≤ 500 €; y 48,37 € si PVL> 500 €. Modificado por escala deducciones que van desde7,8-20% y modificado por escala correctora al alza de losmárgenes de las oficinas de farmacia que van desde 7,25%al 8,75% o bien los importes fijos correspondientes.

*Suspendida por el Tribunal Supremo ante el recurso interpuesto por el Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos.

**Cambian sólo los tramos de precios de venta al público sobre los que se aplican los márgenes.

Nota: No se indican los márgenes relativos a envases clínicos, medicamentos genéricos y publicitarios.

***No llegó a aplicarse la escala al ser sustituida por Real Decreto-Ley 19/2012 por la anterior escala.

tabla 3 evolución de los máRgenes en la faRmacia española.


PVL del medicamento (€) PVP-IVA del medicamento (€) Margen (€ por envase)

≤ 91,63 ≤ 143,04 27,9% del PVP

> 91,63 y ≤ 200 > 143,04 ≤ 255,75 38,37

> 200 y ≤ 500 > 255,75 ≤ 572,95 43,37

> 500 > 572,95 48,37PVL: Precio industrial de fabricación.

PVP: Precio de venta al público sin impuestos.

PVP-IVA: Precio de venta al público con impuestos.

tabla 4 maRgen de beneficio escalonado coRRespondiente al concepto de dispensación de medica-mentos y venta al público de medicamentos de uso humano vigente en la actualidad.

Ventas totales a PVPIVA hasta Deducción Resto hasta Porcentaje aplicable

0,00 0,00 37.500,00 0,00

37.500,01 0,00 45.000,00 7,80

45.000,01 585,00 58.345,61 9,10

58.345,62 1.799,45 120.206,01 11,40

120.206,02 8.851,53 208.075,90 13,60

208.075,91 20.801,83 295.242,83 15,70

295.242,83 34.487,04 382.409,76 17,20

382.409,77 49.479,75 600.000,00 18,20

600.000,01 89.081,17 En adelante 20,00

tabla 5 escala de deducciones aplicables a la factuRación mensual de las oficinas de faRmaciapoR las Recetas del sns y las mutualidades de funcionaRios (isfas, muface y mugeju).

DiferencialPorcentaje Fijo

De a

0,01 2.750,00 7,25 %

2.750,01 5.500,00 7,75 % 199,38

5.500,01 8.250,00 8,25 % 412,50

8.250,01 10.466,66 8,75 % 639,37

10.466,67 12.500,00 833,33

tabla 6 escala de aplicación de índices coRRectoRes de los máRgenes de las oficinas de faRmaciaen favoR de éstas.

figuRa 1 evolución del gasto medio poR Receta (€) desde 1998 hasta el pRimeR semestRe de 2012.

Evolución del gasto medio por receta desde 1998

2012 (enero-junio)

2010

2008

2006

2004

2002

2000

1998

10,8111,44

12,7513,39

13,2713,36

13,1513,06

12,6612,06

11,6811,27

10,9910,16

13,45

9 10 11 12 14


FC 151

tified non-dispenses and actions aimedat rationalising the use and expense ofmedications; that it should maintain thecurrent network of community pharma-cies; that it should keep payment for theprofessional activity of dispensing ob-tained by the community pharmacist in-dependent from the price of the medica-tion that is dispensed; that it shouldallow the assessment of complementarypharmaceutical interventions; that itshould not increase the budget assignedby the National Health Service (in 2010)to basic pharmaceutical service; that itshould maintain the system of settingthe retail price of the medications; thatit should enable the economic feasibilityof community pharmacists and that itshould not affect the part to be paid bythe patient.SEFAC proposes a change in the currentpayment system for dispensing in com-munity pharmacists to a mixed paymentsystem, fundamentally based on a pro-fessional fee complemented by a variablelogistics charge and —additionally andexceptionally—a feasibility charge appli-cable to pharmacies with a reduced num-ber of prescriptions (RNP). The professional fee is the result of thesum between a basic professional dispen-sing fee at a set amount that pays for thebasic sub processes of the professionalactivity of dispensing and other additionalfee(s) that pay for other additional subprocesses that can be required as a resultof other activities or verifications duringthe dispensing procedure. Both would beannually reviewable against the consumerprices index.The logistics charge is variable with theannual number of dispenses made inthe pharmacy and with the acquisitionprice of the medication dispensed, inorder to cover the costs of acquiring,taking care of and storing the medica-tions and health products that the com-munity pharmacists have. The objective of the feasibility chargeapplicable to RNP pharmacists is to en-sure that the patient can obtain the me-dication, guaranteeing the economic sus-tainability of these pharmacies and it isin line with the regulatory measures es-tablished by the health administrationssince 2011.Finally, and with the aim of determiningthe amounts corresponding to the basicdispensing fee and to the logistics andfeasibility charges proposed, a budgetimpact analysis on the National HealthService derived from this proposal wascarried out. The result showed these po-tential values: 3.37 euros for the basicprofessional fee; 3.97% above the retailprice-VAT for the first 25,000 dispensesa year; 4.05% for yearly dispenses bet-ween 25,001 and 65,000; 3.78% for ye-

Continúa � Gráfico elaborado a partir de los datos publicados en la Nota de prensa de 31-7-12 del Ministerio de Sanidad, Servicios Socialese Igualdad. Balance enero-junio de los datos de la factura a través de receta oficial del SNS.

13


en situación de riesgo39 y actualmenteel margen final real promedio que tienenlas oficinas de farmacia en España sobrelos medicamentos financiados por el SNSestá alrededor del 21% sobre el preciode venta al publico40,41.Hasta el momento, los sistemas mixtosde pago propuestos para la farmacia co-munitaria española17,42-44, en general,contemplan los siguientes apartados:a)Una tarifa fija por la dispensación decada medicamento.

b)La devolución más o menos totaldel coste del medicamento/productosanitario.

c) Una retribución por servicios definidosexplícitamente por el financiador, ba-sados en intervenciones profesionalesdocumentadas.

d)Para determinadas situaciones, la po-sibilidad de un pago fijo selectivo se-gún los servicios concertados o unagarantía de ingresos mínimos porejemplo para contribuir a garantizarla adecuada asistencia en los núcleosde población pequeños.

El tradicional papel profesional de losfarmacéuticos, centrado en la prepara-ción y dispensación de medicamentos,viene experimentando desde el últimotercio del siglo XX una paulatina trans-formación hacia un amplio abanico defunciones como consecuencia de la ma-yor implicación del farmacéutico en losprocesos de salud, haciendo énfasis ensu condición de profesional sanitario,próximo y accesible45.

La retribución a través de un margensobre el medicamento incentiva la ac-cesibilidad de éste a la población y hasido un instrumento muy eficaz paraconseguir la universalidad del acceso almedicamento en España, y podía tenersentido en el siglo pasado. Sin embargo,actualmente esa necesidad ya ha sidomuy bien cubierta y ha sido superadapor otras necesidades relacionadas conlas consecuencias de su amplia utiliza-ción. La farmacoterapia causa un ele-vado número de ingresos hospitalarioscuando muchos de ellos podrían ser evi-tados46-48 y el coste económico de losmedicamentos constituye una de laspartidas más elevadas a las que los paí-

ses dedican sus recursos económicos,cuando se barajan incumplimientosdel orden del 50% en los tratamientosfarmacológicos. Es, por tanto, necesario reorientar elsistema retributivo de los servicios im-plicados en la consecución del uso ra-cional de los medicamentos y satisfa-cer las nuevas necesidades. El serviciode dispensación es sin duda un pro-ceso clave en el logro de este fin, ydado que el sistema retributivo es unmedio eficaz para orientar a la far-macia comunitaria hacia el papel quese le pretende asignar, y que, segúnel sistema empleado, sus ingresos que-darán en mayor o menor medida vin-culados a los precios de los productos,a sus cantidades o a las actividadesprofesionales realizadas17 parece ra-zonable adaptar el sistema retributivodel servicio de dispensación a estanueva realidad. Según la Organización Mundial de laSalud, los farmacéuticos contribuyenal uso seguro y eficaz de los medica-mentos, al tiempo que juegan un papelsignificativo en el uso racional del me-dicamento, promoviendo la informa-ción al paciente y realizando estudiosde utilización de fármacos49. Por ello,la resolución del Consejo de Ministrosdel Consejo de Europa de 2001 ya re-comendaba a los Gobiernos de los Es-tados miembros llevar a cabo las adap-taciones reglamentaria necesarias, quereflejasen la evolución del papel delfarmacéutico en el marco de la segu-ridad sanitaria, indicando explícita-mente que “su sistema de remunera-ción debe ser reexaminado teniendo encuenta, no los márgenes y el volumende ventas, sino el servicio profesionalque se provee, como ha sido previstopor la Resolución AP(93)1, sobre lafunción y la formación del farmacéu-tico de oficina”50.De hecho, si analizamos lo que ha ocu-rrido en los países desarrollados denuestro entorno, la retribución de lafarmacia comunitaria ha ido evolucio-nando desde la aplicación de un mar-gen (fijo o variable) sobre el precio delmedicamento, como cualquier actividadcomercial, hacia un sistema centradoen la remuneración de los servicios far-macéuticos prestados, como cualquieractividad profesional51. Parece unanorma general que la farmacia debeobtener su legítimo beneficio mediante

JUSTIFICACIÓN JUSTIFICACIÓN


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arly dispenses of more than 65,000 and0.4 euros to compensate for the low le-vels of yearly dispenses in RNP phar-macies.The sum of the additional fees was notincluded in this analysis, nor was it de-termined because of the complex natureof calculating it, due to the high casuistryand number of factors that intervene inits assessment.In view of these results, SEFAC proposesa change in the current payment systemto the new system proposed, taking intoaccount that the impact on the nationalhealth system is practically neutral(0.00595% of the total cost: 15,126.05million euros) at the same time as notcreating an economic detriment to thecommunity pharmacists.SEFAC believes that the new model pro-posed is a model for the future that en-courages a more professional pharmaceu-tical dispensing service, focused on thepatient, that permits the feasibility of thenetwork of community pharmacists andopens the door to carrying out other phar-maceutical interventions and activitieswith the aim of improving the health ser-vice offered to the patient, through therational use of medications and the de-crease in the morbidity associated to them. SEFAC hopes and trusts that the healthadministrations as well as the communitypharmacists and the associations, corpo-rations and organisations that representthem get to know, analyse and reflect onthe content of this report, with the aim ofmodifying the current system for payingfor community pharmacist dispensingprocedures.

Fecha de recepción: 25/11/2012Fecha de aceptación: 30/11/2012

PALABRAS CLAVE EN ESPAÑOLRetribución, margen profesional, honora-rios, dispensación.

PALABRAS CLAVE EN INGLÉSPayment, professional margin, fees, dis-pensing.

PALABRAS CLAVE

152 FC



FC 153

el desarrollo de intervenciones profe-sionales. Diversos países desarrolladosde Europa (Alemania, Bélgica, Francia,Gran Bretaña, Holanda, Irlanda ySuiza), América (Canadá y Estados Uni-dos) y Australia (Australia) estructuranla retribución a la farmacia medianteun honorario por cada dispensación,que remunera el trabajo profesional.Muchos de ellos poseen además unacantidad variable como compensacióna los costes directos, fijos y variables,asociados a la actividad empresarial.Como se puede observar en la Tabla 7,ninguno de los países analizados re-munera la actividad profesional me-diante un porcentaje ligado al precio.Francia, que hasta ahora aplicaba unaestructura borderline, no basada espe-cíficamente en un porcentaje sobre elprecio, ha anunciado un cambio en susistema retributivo, hacia un sistemabasado en un honorario de dispensa-ción52, al igual que Escocia53.España debería evolucionar en este sen-tido, desterrando el actual sistema demárgenes sobre el precio del medica-mento y adoptar un sistema retributivoadecuado a los nuevos requisitos antesmencionados, exento de conflicto de in-tereses en relación con la intervencióndel farmacéutico, que permita su des-arrollo profesional y que se base en lasotras actividades profesionales que sedesarrollan en la farmacia comunitariaorientadas a conseguir el uso racionaldel medicamento.Además de las razones anteriormenteexpuestas, la experiencia acumuladadurante los años en los que este sis-tema retributivo se encuentra vigenteindica que este sistema colisiona conel valor añadido que aporta y que to-davía podría aportar el farmacéuticocomo profesional sanitario en el marcode la atención farmacéutica, ocasio-nando varios inconvenientes. A conti-nuación se exponen tres inconvenien-tes del sistema actual de retribuciónde la dispensación:- El valor del acto profesional que

aporta el farmacéutico está en funcióndel precio de fabricación industrial delmedicamento, y no en función de laconsecución de los objetivos de dichoservicio en beneficio del paciente. In-dependientemente de que el margensea fijo (idéntico porcentaje para todoslos medicamentos), variable según susniveles de precios, o mixto, combi-

nando ambos, como ocurre en nuestropaís, este sistema genera incentivospara dispensar, siempre que sea posi-ble, aquellos medicamentos que apor-ten un mayor ingreso marginal17,54,55.Así la variación del precio del medi-camento, sea por la causa que fuere,afecta directamente a la retribución dedicho acto sin que la dispensación serealice mejor o peor y, por tanto, in-centive su mejora.

- Es desmotivador y desincentivadorpara ejercer la práctica profesionaldel farmacéutico de forma asisten-cial, ya que con este sistema no se in-centiva la mejora en el uso racionaldel medicamento por parte del pa-ciente, ni que se le proteja frente a laaparición de PRM y RNM. En defini-tiva no incentiva la participación del

farmacéutico en la mejora de los re-sultados de la farmacoterapia del pa-ciente. Se retribuye por igual al far-macéutico que intenta alcanzar esteobjetivo como al que no, desincenti-vando al que lo hace. De hecho, estesistema ha sido también identificadocomo una barrera importante para laimplantación de servicios cognitivosen la farmacia comunitaria española,y por tanto para el desarrollo de laatención farmacéutica56.

- Sitúa al farmacéutico ante un claroconflicto de intereses, entre su actua-ción profesional y su retribución eco-nómica, ya que toda decisión que tomecon el fin de no dispensar o derivar almédico en caso de duda, error o con-dición de no dispensación, tendrá comoconsecuencia el dejar de percibir una

País Honorarios por actividad profesional (por medicamento dispensado)

Compensación de laactividad empresarial

Alemania 8,10 € 3% s/PVL

Bélgica3,88 € (dispensación estándar)1,19 € (dispensación por DO, capítulo IV)

6,04% s/PVL3,62 € + 2$ (s/PVL-60 €)

Francia 0,53 €26,1% s/PVL < 22,90 €10% s/PVL < 150 €6% s/PVL >150 €

Gran Bretaña

0,90 ₤ (básico)1.092 ₤, 2.016 ₤ o 2.092 ₤ (a)300 ₤, 3.600 ₤, 5.040 ₤ o 0,703 ₤/disp. (b)125 ₤ (dispensaciones repetidas)

NA

Holanda 7,50 € NA

Irlanda4,69 € (GSM)4,55 € (DP, LTI)62,03 € (HTD)

NA

Suiza

4 puntos (validación de un medicamento)3 puntos (validación de un tratamiento)20 puntos (sustitución genérica)1 punto: 1,08 CHF

4-20 €

Canadá (Québec)

8,44-7,89 Can$ (básico) (c, e)0,28-0,26 Can$ (básico) (d, e)2,11-1,97 Can$ (dispensación en dispositivo perso-nalizado) (e)8,44 Can$ (rehusar la dispensación)18,65 Can$ (opinión farmacéutica)8,44 Can$ (transmisión perfil farmacoterapéutico)

NA

Estados Unidos 4,0-5.0 US$ (rango: 2,0 – 10,64) NA

Australia

6,42 A$ (dispensación normal)8,46 A$ (preparación extemporánea)2,71 A$ (medicamentos peligrosos)0,15 A$ (prescripción electrónica)

NA

DO: denominación oficial. NA: no aplicable. GSM: General Medical Services. DP: Drug Payment. LTI: Long Term Illness. HTD:High Tech Drugs. (a): Establishment Payment en función del número mensual de dispensaciones: < 2.529, < 2.809 o > 2.810. (b):Practice Payment en función del número mensual de dispensaciones: < 1.099, < 1.599, < 2.299 o > 2.300. (c): dispensacionespara > 90 días. (d): dispensaciones para < 90 días, respectivamente. (e): en farmacias que tienen menos o más de 38.000 dispen-saciones anuales.

tabla 7 RetRibución de la faRmacia comunitaRia en distintos países desaRRollados.


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retribución por su intervención. En estesentido, desincentiva cualquier acciónencaminada a no dispensar o a racio-nalizar el consumo y el gasto en me-dicamentos y productos sanitarios. Estehecho complica la integración del far-macéutico en el sistema sanitario.

Como consecuencia del actual sistemase genera: la desincentivación del obje-tivo más sanitario de la dispensación, eldesinterés por la formación continuadanecesaria para llevarlo a cabo y la bús-queda de otras formas de beneficioeconómico que desvirtúan el ejercicioprofesional y la misión del farmacéu-tico como profesional y de la farmaciacomunitaria como establecimiento sa-nitario. Así, el aumento del mercanti-lismo en la farmacia, abandonando lastareas asistenciales y clínicas, puedellegar a poner en peligro la justifica-ción de la necesidad de esta profesión,por lo que es necesario, realizando loscambios necesarios en la práctica pro-fesional del farmacéutico, para que sigadando respuesta a las necesidades delos pacientes en relación con el uso delos medicamentos57.Por otro lado, tal y como ya se ha co-mentado con más detalle en el apar-tado “antecedentes y situación actual”,como consecuencia del actual sistemaretributivo, la disminución del preciode los medicamentos ha minorado pro-gresivamente, año tras año, la retri-bución de quien la hace posible sinque existan razones objetivas que asílo justifiquen, hasta el punto de com-prometer la viabilidad económica deun gran número de farmacias. La far-macia comunitaria no solo no ha dis-minuido la calidad de la prestación deeste servicio, sino que incluso ha te-nido que hacer frente a una sobrecargaasistencial derivada de las últimas me-didas aprobadas sobre la prestaciónfarmacéutica. Así pues, existe tambiénuna justificación económica para ha-llar otro sistema retributivo que per-mita la sostenibilidad de la farmaciacomunitaria.Por todo ello, un cambio en el sistemaretributivo de la dispensación que pri-mase la asistencia farmacéutica al pa-ciente sería más beneficioso para mejo-rar la eficiencia de la prestaciónfarmacéutica y podría hacer más soste-nible esta última por parte de todas lasfarmacias58.

Elaborar una propuesta de sistema re-tributivo aplicable al servicio de dispen-sación que la farmacia comunitaria es-pañola presta al Sistema Nacional deSalud, que permita un mayor desarrolloprofesional del farmacéutico, sea sos-tenible y proteja al paciente de la posibleaparición de problemas relacionados conlos medicamentos y resultados negativosasociados a su farmacoterapia.

Para lograr este objetivo, la junta di-rectiva de SEFAC constituyó una co-misión de trabajo ad-hoc en febrerode 2011. El primer paso consistió enrealizar un estudio de benchmarkingde los sistemas retributivos de la far-macia comunitaria de diversos paísesdesarrollados de nuestro entorno51. Acontinuación, se realizó un estudio delos costes de dispensación de la far-macia comunitaria en España59 y unestudio del proceso de dispensación,determinando sus elementos básicos yaquéllos que podrían ser adicionales,teniendo en cuenta los consensos deatención farmacéutica existentes sobrela dispensación. Con los resultados deestos tres estudios y el establecimientode una serie de premisas se elaboróuna propuesta de sistema retributivopara el servicio de dispensación de me-dicamentos y productos sanitarios enla farmacia comunitaria. Por último,se estudió el impacto económico de di-cha propuesta para el SNS y la farma-cia comunitaria60 y se elaboró el pre-sente informe.

Las premisas que se han seguido para laelaboración de la propuesta fueron:1.Incentivar la participación del far-macéutico comunitario en la mejorade la morbimortalidad asociada a losmedicamentos.

2.Evitar el conflicto de intereses para elfarmacéutico, incentivando las no dis-pensaciones justificadas y las accionesencaminadas a racionalizar el uso y elgasto público en medicamentos.

3.Salvaguardar la red nacional sani-taria de farmacias comunitarias ac-tualmente existente.

4.Independizar la retribución por actoprofesional de dispensación obtenidapor el farmacéutico comunitario, es de-cir, el honorario profesional del preciodel medicamento que dispense.

5.Permitir la valoración de intervencio-nes farmacéuticas complementarias.

6.No incrementar el presupuesto asig-nado por el Sistema Nacional de Saluda la prestación farmacéutica básica.

7.Mantener el sistema de fijación delos precios de venta al público de losmedicamentos.

8.Permitir la viabilidad económica dela farmacia comunitaria.

9.Evitar que el paciente se vea afec-tado económicamente por este cam-bio retributivo.

El ámbito de aplicación de esta pro-puesta es la prestación farmacéuticaextrahospitalaria, es decir, la dispensa-ción de medicamentos y productos sa-nitarios con cargo a fondos públicosrealizada a través de las farmacias co-munitarias españolas a los beneficiariosdel SNS. A los efectos de este informe el serviciode dispensación se define como el ser-vicio profesional del farmacéutico en-caminado a garantizar, tras una evalua-ción individual, que los pacientesreciban y utilicen los medicamentos deforma adecuada a sus necesidades clí-nicas en las dosis precisas, según susrequerimientos individuales, durante elperiodo de tiempo adecuado con la in-formación para su correcto uso y deacuerdo con la normativa vigente61.De acuerdo con el documento de con-senso sobre AF de la Dirección Generalde Farmacia y Productos Sanitarios de200111, los objetivos de este servicio sonlos siguientes:a)Entregar el medicamento y/o el pro-ducto sanitario en condiciones ópti-mas (principal requerimiento delusuario) y de acuerdo con la norma-tiva legal vigente.

b)Proteger al paciente frente a la posibleaparición de problemas relacionadoscon los medicamentos.

Es imprescindible que el sistema re-tributivo del servicio farmacéuticode la dispensación esté en consonan-

PROPUESTA DE NUEVO MODELO RETRIBUTIVO

METODOLOGÍA METODOLOGÍA

OBJETIVO OBJETIVO


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cia con los objetivos que se preten-den lograr con él e incentiven suconsecución. Con el fin de clarificar la propuesta,ésta se ha dividido en ocho proposi-ciones, de forma que sea más sencillasu lectura, su argumentación y sucomprensión con la explicación queacompaña a cada una de ellas. A con-tinuación de dichas proposiciones sedetallan los importes económicos ane-xos a la propuesta.

El modelo mediterráneo de farmacia es-pañol trata de garantizar el acceso uni-versal del paciente a los medicamentos,al margen de su situación geográfica otemporal. Ese objetivo se ha conseguidocon la actual red de farmacias que per-miten una disponibilidad del medica-mento a toda la población, sea en elmunicipio más pequeño o sea cual seala hora. Por ello, es imprescindible queel modelo retributivo sea aplicable a to-das las farmacias sin distinción y quepermita la equidad en el acceso a laprestación farmacéutica para todos losciudadanos españoles.

El sistema retributivo propuesto susti-tuiría al actual sistema de retribución,basado en un margen comercial sobreel precio del medicamento dispensadomás propio de actividades mercantiles51

y que conduce a centrar la dispensaciónsobre el producto62. De acuerdo con los objetivos de ladispensación anteriormente mencio-

nados, la retribución a través del ho-norario profesional tiene como obje-tivo incentivar que se protege al pa-ciente de problemas relacionados conlos medicamentos, mientras que la re-tribución a través del cargo logísticotiene como objetivo asegurar la dis-ponibilidad del medicamento.El honorario profesional remunera elacto profesional de la dispensación, esdecir, el valor sanitario añadido por elfarmacéutico a la dispensación, y orientala dispensación hacia el paciente (63).Mientras que el cargo logístico remuneralos gastos derivados para garantizar ladisponibilidad del medicamento o pro-ducto sanitario.

Cuando el paciente acude a que se ledispense un medicamento, el farmacéu-tico, a través de este servicio profesional,garantiza tras una evaluación individualy la información disponible en ese mo-mento, que el paciente recibe y utilizael medicamento/s de forma adecuada asus necesidades clínicas, en las dosisprecisas y durante el periodo de tiempoadecuado, con la información para sucorrecto proceso de uso64 y de acuerdocon la normativa vigente. Constituyeel acto profesional que mejor identificaa la farmacia y debe ser entendidocomo un acto asistencial y como uneslabón natural de la cadena terapéu-tica del medicamento o proceso de uti-lización del medicamento65. El servicio de dispensación es un ser-vicio de atención farmacéutica orien-tado al proceso, por lo que el acto pro-fesional de dispensación, sin entrar enuna explicación pormenorizada, in-cluye la realización de una serie desubprocesos logísticos, administrativosy clínicos66 que tienen un carácter bá-sico o adicional. Los subprocesos básicos necesarios parallevar a cabo los objetivos del servicio

3El acto profesional de la dis-pensación es aquel por el que

el farmacéutico se responsabilizade que el medicamento, dispensadoo no, no es inadecuado para esepaciente de acuerdo con la infor-mación disponible en ese momentosiguiendo un protocolo validado.

1La dispensación es el serviciomás demandado por la pobla-

ción en la farmacia y su sistemaretributivo debe permitir su viabili-dad económica e incentivar el des-arrollo profesional. La red nacionalde farmacias comunitarias españo-las es la puerta de entrada al sis-tema sanitario por su cobertura, cer-canía, confianza, consejo y calidad.

2Se propone un sistema retribu-tivo mixto basado fundamen-

talmente en un honorario profesio-nal por acto profesional dedispensación complementado conun cargo logístico variable.

Subprocesos del proceso dedispensación Actividades incluidas

Verificación de consideracionesadministrativas

-Identificar al solicitante (paciente/representante).-Comprobación de la validez y autenticidad de la prescripción.-Comprobación y aplicación de las condiciones definanciación del producto prescrito.

Validación de la dispensación -Verificar los criterios de de no dispensación y optimizaciónde la efectividad y seguridad de cada medicamentosdispensado con la información disponible en ese momento.-Bloquear/Validar la dispensación y derivación al médico, siprocede.-Valorar todos aquellos aspectos que a juicio del farmacéuticosean necesario tener en cuenta para ese paciente y/o esemedicamento concreto. -Notificar a farmacovigilancia de acuerdo a la legislaciónvigente.

Provisión y complemento, en sucaso, y preferiblemente por escrito,de la información personalizadasobre el medicamento (IPM)

-El paciente conoce el objetivo del tratamiento.-El paciente conoce la forma de administración correcta delmedicamento.-Aportar (preferiblemente por escrito) cualquier otrainformación necesaria para asegurar que el paciente conoce suproceso de uso, incluida su efectividad y seguridad.

Entregar el medicamento encondiciones óptimas

Registro y documentación de lasintervenciones farmacéuticasrealizadas

Entregar el medicamento en condiciones óptimas si procede, ysi no es así justificar la no dispensación.-Registrar la dispensación realizada (si se ha producido).-Documentar las intervenciones en términos cualitativos ycuantitativos (porqué de la no dispensación, derivación,incidencias, PRM/RNM detectados, etc.).

PRM: Problemas relacionados con los medicamentos.

RNM: Resultados negativos asociados a la medicación.

tabla 8 subpRocesos y actividades incluidas en el acto pRofesional básico de dispensación.


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de dispensación antes comentados sonlos siguientes: 1. Identificación del solicitante.2.Verificación de las consideracionesadministrativas.

3.Verificación de las condiciones de nodispensación con la información dis-ponible en dicho momento.

4.Verificar que el paciente conoce suproceso de uso, proporcionando ycomplementando en su caso, la infor-mación personalizada sobre el medi-camento (IPM).

5. Entrega del medicamento en condi-ciones óptimas.

6.Registro y documentación de las in-tervenciones farmacéuticas realizadas.

Este acto profesional puede desembocaren el bloqueo justificado de una dispen-sación y, como consecuencia en la nodispensación del medicamento, debido aun riesgo grave y evidente para la saluddel paciente67, y, por consiguiente, la nodispensación será igualmente retribuidaque si ésta se hubiese realizado.La Tabla 8 muestra con mayor detalleestos subprocesos básicos y las activi-dades incluidas en el acto profesionalbásico de dispensación.

Un honorario se define68 como el “esti-pendio o sueldo que se da a alguien porsu trabajo en algún arte liberal”, porello, se ha utilizado este sustantivo paradenominar a la retribución que obtieneel farmacéutico. El pago del acto de dis-pensación a través del honorario profe-sional es una forma de remunerar la res-ponsabilidad profesional que se adquiereen el acto de la dispensación69 y que seconcreta en la relación del profesional(farmacéutico) con el cliente (paciente)a través del medicamento.Este honorario cubre los costes laboralesy otros costes relacionados con la dis-pensación, y en este sentido se debe re-visar anualmente con arreglo al IPC, si

bien podrían establecerse otras fórmulasequivalentes como, por ejemplo, las li-gadas a los incrementos salariales per-cibidos por el resto de profesionales delequipo de atención primaria.El honorario profesional de dispensa-ción tiene un carácter básico cuandoretribuye la realización de los subpro-cesos básicos, y un carácter adicionalcuando retribuye la realización de sub-procesos adicionales.El cobro del honorario profesional es in-dependiente de que el medicamento sehaya dispensado o no, lo que refuerzaen la dispensación la ausencia de un con-flicto de intereses con la actuación delprofesional del farmacéutico. Por ello, elhonorario profesional por acto de dis-pensación desliga la retribución de la ac-tuación profesional de la retribución delmedicamento dispensado y es más propiode actividades profesionales.

Las actividades adicionales desarrolla-das en la dispensación tienen que vercon las verificaciones sanitarias y ad-ministrativas adicionales, con la formade prescripción del medicamento, conla necesidad de solicitar una consultapara realizar intervenciones farmacéu-ticas adicionales y con la situación yel horario en que se presta el serviciode dispensación. El margen con el quese ha retribuido al farmacéutico deberíahaber valorado todas las intervencionesadministrativas o sanitarias que fuerannecesarias para realizar una correctadispensación. Sin embargo, este hechono se ha producido y además es ac-tualmente inasumible básicamente portres razones: - La falta de conocimiento sobre qué es ladispensación, qué objetivos persigue, cuáles su coste y qué procesos e intervencio-nes se consideran incluidas en ella.

- La falta de incentivo que supone elhecho de que haciendo algo más segana lo mismo que no haciéndolo.

- El escaso importe con el que actual-mente se retribuye la dispensación esinsuficiente para costear otras inter-venciones adicionales.

En la práctica, el acto de la dispensa-ción en ciertas circunstancias requierede la realización de verificaciones, pro-cesos o intervenciones farmacéuticasadicionales que exceden dichos sub-procesos básicos y, por tanto, se retri-

5Aquellas dispensaciones que porsus características precisen de

subprocesos adicionales a los sub-procesos básicos de la dispensaciónserán retribuidas por un honorarioprofesional constituido por la sumadel honorario profesional básico yel/los honorario/s profesional/es adi-cional/es aplicable/s a cada caso.Dichos honorarios serán revisablesanualmente en función del IPC.

4El honorario profesional básicode una dispensación es un im-

porte fijo independiente del preciodel medicamento a dispensar y delnúmero de dispensaciones que rea-lice la farmacia. Tiene como funciónretribuir el acto profesional de dichadispensación siendo revisable anual-mente en función del IPC.


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Subprocesos adicionales Ejemplos

Verificaciones sanitarias yadministrativas adicionales delmedicamento

-Control de su abuso y tráfico ilegal.

-Medidas específicas de seguimiento por motivos de seguridad

-Medicamentos sometidos a procesos administrativos adicionales(visado) por la farmacia.

-Otros.

Forma de prescripción y/odispensación del medicamento

-Dosis unitarias.

-Sistemas personalizados de dosificación.

-Otros.

Necesidad de solicitar unaconsulta para realizarintervenciones farmacéuticasadicionales derivadas deincidencias

-Informe farmacéutico de derivación al médico.

-Ofrecer educación sanitaria.

-Episodio de seguimiento farmacoterapéutico o estudio de lamedicación posterior a la dispensación.

-Otros.

Situación y horario en la quese presta la dispensación

-Servicio de urgencia.

-Atención Farmacéutica domiciliaria.

-Atención Farmacéutica sociosanitaria.

-Botiquines y/o depósitos de medicamentos.

-Otros.

tabla 9 subpRocesos incluidos en el acto pRofesional adicional de dispensación.



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buyen con un honorario profesionaladicional, dada la mayor dedicación derecursos que requieren.Los subprocesos adicionales están rela-cionados con las siguientes situaciones(Tabla 9):1.Verificaciones sanitarias y adminis-trativas adicionales del medicamento.a)Control de su abuso y tráfico ilegal(estupefacientes, psicótropos, ana-bolizantes…).

b)Medidas específicas de seguimientopor motivos de seguridad, tanto enel ámbito de la atención primariacomo especializada (medicamentosde uso hospitalario, de diagnósticohospitalario o medicamentos deprescripción por determinados mé-dicos especialistas y de especialcontrol médico)70.

c)Medicamentos sometidos a procesosadministrativos adicionales.

d)Otros.

2.Forma de prescripción y/o dispensa-ción del medicamento.En determinadas situaciones los me-dicamentos pueden ser prescritos endosis unitarias, por lo que puede re-querirse de un fraccionamiento, ma-nipulación, reacondicionamiento oreenvasado, etiquetado e informaciónescrita al paciente, con el fin de fa-cilitar su cumplimiento y adecuacióna la duración del tratamiento pres-crito. Todos estos procesos condicio-nan actividades y controles adicio-nales a su dispensación habitual. Sibien la preparación de sistemas per-sonalizados de dispensación es unaactividad post-dispensación, se in-cluye en este apartado por constituirla única forma de dispensación paradeterminados pacientes.

3.Necesidad de solicitar una consultapara realizar intervenciones farma-céuticas adicionales sobre el pacientederivadas de incidencias en el procesode dispensación.Cuando durante el proceso de dispen-sación tenga lugar una incidencia querequiera la intervención71 adicionaldel farmacéutico con el fin de resol-verla, éste concertará con el pacienteuna consulta al margen de la dispen-sación en una zona de atención per-sonalizada que permita su resolución.Las intervenciones adicionales que serequieran en cada dispensación y que

variarán en función de las caracte-rísticas del paciente (edad, nivel cul-tural, polimedicación, etc.) y la in-formación disponible condicionaránel tiempo y los recursos dedicadospor el farmacéutico y, por tanto, in-crementarán el honorario básico dedispensación. Estas intervenciones, amodo de ejemplo, podrían ser la ela-boración de informes de derivaciónal médico, episodios de seguimientofarmacoterapéutico72, etc.Las intervenciones, como parte delproceso de dispensación siempre es-tarán registradas y justificadas porel farmacéutico responsable, regis-trando el resultado en la salud delpaciente. Como consecuencia de laintervención, la actuación del farma-céutico responsable de la dispensa-ción, podrá ser dispensar o no dis-pensar68 el medicamento y/o derivarel paciente al médico. En caso de de-rivar al médico utilizará una clasifi-cación consensuada de derivacionesfármaco-terapéuticas, como porejem plo la propuesta en el proyectoMedafar73.

4.Situación y horario en la que se prestael servicio de dispensación.La dispensación puede ser realizadaen horarios y situaciones diferentesa las establecidas durante el horarioy ubicación habitual en la que seprestan. La dispensación realizadatanto durante el servicio de urgenciacomo en otros ámbitos de actuaciónprofesional que se desarrollan vin-culados a la oficina de farmacia,como los servicios de atención far-macéutica domiciliaria, sociosanita-ria o de la dispensación en botiqui-nes o depósitos de medicamentos,requiere también la consideraciónde incrementos específicos en el ho-

norario básico de dispensación de-pendiendo de cada situación, ya quesu coste ha sido constatado en dis-tintos estudios74-76.

Los componentes desagregados delcargo logístico son los costes relaciona-dos con las instalaciones y los costespor intereses derivados del pago apla-zado de los medicamentos.El análisis de los datos recabados en elestudio del coste de la dispensación dela farmacia comunitaria en España, re-alizado por SEFAC (Tabla 10), reveló quedicho coste variaba significativamenteen función del número de dispensacio-nes de las farmacias, por lo que se pro-puso, en base a este número, una estra-tificación de las farmacias en tres grupos(Tabla 11) cada una con un cargo logís-tico diferente. Por otro lado, este costetambién varía dependiendo del preciode adquisición del medicamento, por loque el cargo logístico depende tanto delprecio del medicamento como del nú-mero de dispensaciones anuales de lafarmacia. Por tanto, al estar sujeto aambas variables, este cargo también sedebería revisar anualmente con arreglo

6El cargo logístico tiene comofunción retribuir los costes de-

rivados de la adquisición, custodia,almacenamiento y conservación enlos que incurre la farmacia paramantener el medicamento en con-diciones óptimas a disposición dela población. Este cargo es variableen función del volumen de dispen-saciones de la farmacia y del preciode adquisición del medicamento,siendo revisable anualmente en fun-ción del IPC.

Coste (€) IC-95% IC+95%

Coste medio 4,27 2,09 7,46

Asociado a dispensación 3,16 1,58 5,18

Asociado al producto 1,78 0,14 3,03

tabla 10 coste medio de la dispensación en españa.

Número de dispensaciones anualesde la farmacia

Coste medio(€)

Coste asociado adispensación (€)

Coste asociado a producto (€)

Menos de 25.000 6,02 (4,17; 8,70) 4,25 (2,35; 6,06) 1,78 (1,66; 1,72)

De 25.001 a 65.000 3,99 (2,12; 6,54) 3,02 (1,71; 4,33) 0,97 (0,95; 0,97)

Más de 65.001 3,33 (1,70; 4,27) 2,43 (1,46; 3,55) 0,90 (0,82; 0,91)

tabla 11 coRRelación del coste de la dispensación con el volumen de las dispensaciones.


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al IPC. Los cargos logísticos propuestosestán calculados para no incrementar lapartida presupuestaria en medicamentosde 2010 sin cambiar las retribuciones delas farmacias, por diferentes que seansus situaciones (Tabla 12).

Habitualmente, el farmacéutico comu-nitario gestiona tanto la adquisicióncomo la dispensación de los medicamen-tos en el ámbito extrahospitalario, sinembargo, desde hace algunos años lasdistintas Administraciones sanitarias hanprocedido a la compra centralizada dealgunos medicamentos de diagnósticohospitalario (DH) y vacunas con el finde disminuir los costes de adquisición,restringiendo su dispensación exclusi-vamente a través de los servicios de far-macia hospitalarios, sociosanitarios y deatención primaria. Esta medida, sin en-trar a valorar el coste que conlleva y los

problemas que ocasiona tanto a los pa-cientes como a dichos servicios, es yauna realidad. De hecho, las dispensacio-nes de los medicamentos cuyo PVP-IVAsea mayor de 572,95 euros en la farmaciacomunitaria suponen menos del 0,01%de las dispensaciones totales (Tabla 13).De igual forma sucede con los medica-mentos y otros productos para campañassanitarias69, cuya adquisición y distribu-ción conjunta se decida por las distintasAdministraciones sanitarias como, porejemplo, sucedió con oseltamivir durantela pandemia de gripe aviar. En relación con esta situación SEFACaportó una idea de trabajo sobre un sis-tema diferente de retribuir la dispensa-ción de medicamentos DH que mejorasesu dispensación dando solución a losproblemas que el sistema actual generapara el paciente, la Administración y lafarmacia comunitaria y hospitalaria77,78.El sistema propuesto se basaba en des-ligar la adquisición de los medicamentosDH de su dispensación. La adquisiciónla llevaría a cabo la Administración, deforma centralizada, mientras que la dis-pensación la realizaría la farmacia co-munitaria, para lo cual ésta recibiría uncargo principal por dispensación y otroresidual por almacenamiento (custodiay conservación). El cargo por dispensa-ción se correspondería con la suma delhonorario profesional básico y del ho-norario profesional adicional requerido

para la dispensación de dichos medica-mentos. El importe del honorario profe-sional adicional se calculará en funcióndel coste que suponga llevar a cabo elseguimiento de los protocolos específi-cos de dispensación utilizados en el en-torno hospitalario.

Excepcionalmente, para garantizar la sos-tenibilidad y la cobertura de la prestaciónfarmacéutica a través de la viabilidad delas farmacias a toda la población, es ne-cesario -tal y como ya ha sido contem-plado por la Administración sanitaria32 -el establecimiento de un sistema decompensación para las farmacias con unnúmero reducido de dispensaciones(NRD) anuales ubicadas especialmente ennúcleos rurales, núcleos pequeños de po-blación, barrios aislados o socialmente

7Las dispensaciones de medica-mentos, en los que la Adminis-

tración sea quien gestione su ad-quisición, serán retribuidas con loshonorarios profesionales fijos de lossubprocesos básicos y adicionalesque le correspondan, así como porun cargo logístico reducido en con-cepto de custodia, almacenamientoy conservación.

8Excepcionalmente, con el objetode garantizar la accesibilidad,

la calidad y la continuidad del ser-vicio de dispensación a los usuariosdel SNS, se establecerá un cargode viabilidad adicional a favor delas farmacias con un número re-ducido de dispensaciones anuales(NRD). Tanto la cuantía del cargocomo el establecimiento de este nú-mero de dispensaciones se revisa-rán periódicamente.


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Tramoº Ventas anuales, media (€) Ventas al SNS, media (€) % de farmacias

1 443.426 300.612 56,6

2 774.992 562.588 10,6

3 944.624 700.090 13,7

4 1.451.843 1.076.397 17,3

5 2.964.770 2.006.086 1,5

Fuente: PWC, 2012.

tabla 12 distRibución de las faRmacias poR tRamos, en función de su volumen de ventas medio.

Sistema retributivo actual Sistema retributivo propuesto

Margen comercial sobre PVP

Honorario profesional Por acto de dispensación

Cargo logístico variable por coste de adquisición,custodia, almacenamiento y conservación

Cargo viabilidad farmacias NRD

IVA IVA

Precio coste medicamento (PVL/PVF) Precio coste medicamento (PVL/PVF)

PVL/PVF: Precio de coste de adquisición del medicamento al laboratorio (PVL) o al almacén mayorista (PVF).

Farmacias NRD: Farmacias con número reducido de dispensaciones. Incluye las farmacias de viabilidad económica com-prometida (VEC).

tabla 14 compaRación entRe el sistema RetRibutivo actual y el sistema RetRibutivo pRopuesto.

Rango de precios Porcentaje de dispensaciones

De 0,00 a 6,00 € 65,03

De 6,01 a 12,00 € 14,22

De 12,01 a 18,00 € 5,41

De 18,01 a 24,00 € 4,57

De 24,01 a 30,00 € 2,,05

De 30,01 a 36,00 € 1,24

De 36,01 a 42,00 € 1,28

De 42,01 a 143,04 € 5,66

De 143,05 a 255,75 € 0,43

De 255,76 a 572,95 € 0,10

Más de 572,95 € 0,01

tabla 13 distRibución de medicamentosdispensados en españa en funciónde su pvp.



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deprimidos, etc., cuya viabilidad en laactual coyuntura económica puede estarcomprometida79,80 y que juegan un papelde primera magnitud en la salud de lapoblación a la que atienden.De acuerdo con el estudio de costes dela dispensación de SEFAC realizado condatos del año 2010 se considera un nú-mero reducido de dispensaciones anua-les las de menos de 25.000. No obstante,tanto la aplicación de dicho cargo comosu cuantía deberán ser objeto de revisiónperiódica y estar basado en un estudiode la necesidad social que lo justifique.Este cargo de viabilidad económica enfarmacias NRD se sumará al honorarioprofesional y al cargo logístico.A la vista de las proposiciones anterio-res, las diferencias entre el sistema re-tributivo propuesto y el actual puedenapreciarse en la Tabla 14.

PROPUESTA ECONÓMICAA continuación, se exponen de formaresumida las cuantías de los componen-tes del sistema retributivo propuesto:1.- Para medicamentos cuyo PVP-IVAes menor o igual de 143,04 euros:

De acuerdo con este escandallo, en elmomento de la dispensación del medi-camento o producto sanitario, la farma-cia cobrará al paciente la aportación es-tipulada legalmente y facturará el restoa la administración sanitaria correspon-diente. La administración sanitaria en-tregaría a la farmacia el importe resul-

tante de la siguiente operación:PVF - aportación del paciente + Hono-rario básico + Honorarios adicionales(en su caso) + Cargo logístico (según nºdispensaciones anuales) + Cargo NRD(en su caso).

2.- Para medicamentos cuyo PVP-IVAes mayor de 143,04 euros:

A continuación, se expone de formaesquemática la distribución de los dis-tintos componentes del sistema retri-butivo propuesto sin tener en cuentalos honorarios profesionales adiciona-les, al no estar contemplados en el ac-tual sistema retributivo y teniendo encuenta que dicha distribución si se ex-presara en forma numérica sólo seríacorrecta en el caso de utilizar el PVPmedio. En caso de PVP mayores o me-nores del PVP medio, la suma de todoslos componentes no coincidiría con elimporte del PVP. La inclusión de los honorarios adicio-nales desvirtúan el concepto actual dePVP como precio total obtenido a partirde un margen sobre el precio de ventaa la farmacia, quedando éste únicamentecomo referencia en la retribución de ladispensación de medicamentos no fi-nanciados por el SNS.

Es conveniente valorar si el resultadoobtenido constituido por la propuestase corresponde con el objetivo plante-ado, elaborar una propuesta de sistemaretributivo para el servicio de dispensa-ción con una serie de condicionantes.

La propuesta traslada los dos mensajesprincipales establecidos en el objetivo.El primero y más importante es el cambiode filosofía en la retribución de la dis-pensación, que tiene como fin permitirun mayor desarrollo profesional del far-macéutico y proteger al paciente de laposible aparición de problemas relacio-nados con los medicamentos y resultadosnegativos asociados a su farmacoterapia.Este objetivo está presente a través devarias proposiciones utilizadas en suplanteamiento: permitir la valoración deintervenciones farmacéuticas comple-mentarias, evitar el conflicto de interesespara el farmacéutico, establecer los sub-procesos que constituyen el acto básicode dispensación e independizar el hono-rario por acto de dispensación del preciodel medicamento dispensado. El segundo es la necesidad de que el sis-tema propuesto sea sostenible y permitala viabilidad económica necesaria paramantener la actual red nacional sanitariade farmacias comunitarias existente quetan importante papel juega en la saludde la población a la que atiende. El primer mensaje modifica la filosofíadel actual sistema retributivo propuesto,ya que el objetivo ya no es solamente“entregar el medicamento y/o el productosanitario en condiciones óptimas y deacuerdo con la normativa legal vigente”,sino también “proteger al paciente frentea la posible aparición de problemas re-lacionados con los medicamentos”. Es

ver dad que hayfarmacéuticosque ya realizanesta segunda mi-sión. Sin embar-go, lo es de for-ma voluntaria ysin que esté re-tribuida. Entre lapervivencia delactual sistemaorientado al pro-ducto con inde-pendencia del

DISCUSIÓN DISCUSIÓN

Número dedispensacionesanuales de lasfarmacias*

<25.000 25.001-65.000 >65.000

Honorarioprofesionalbásico:

3,38 €

Honorariosprofesionalesadicionales*:

A determinar

Cargologístico:

3,97% 4,05% 3,78%

CargoviabilidadparafarmaciasNRD:

0,4 € - -

*Los importes de los honorarios profesionales adiciona-les son diferentes en función de los subprocesos adicio-nales que retribuyen y han de ser estimados en lapráctica asistencial. No obstante, a modo de ejemplo yestimación, en otros países de nuestro entorno, el incre-mento de éstos sobre el honorario básico varía entre el40% y el 300%.

Honorario profesional básico: 3,38 €

Honorario profesional adicional: A determinar

Cargo logístico*: A determinar

Cargo farmacias NRD: A determinar*En el caso de medicamentos de coste elevado en que laAdministración se encargue de su adquisición y la far-macia comunitaria de su dispensación, el cargo logísticoserá reducido, dado que la farmacia no incurriría en losgastos necesarios para su adquisición. El cargo logísticoreducido cubriría los gastos derivados del almacena-miento (custodia y conservación). En este caso, la Ad-ministración sanitaria entregaría a la farmacia elimporte resultante de la siguiente operación:

Honorario profesional básico + Honorario profesionaladicional + Cargo logístico reducido + Cargo NRD (siprocede).

PVP Diferencia

Honorario básico

Cargo logístico

Cargo viabilidad(si procede)

- Pago del costede adquisicióndel medicamento(PVF)

- Margen brutoAbono de laAdministración

Aportación del paciente


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valor aportado por la dispensación y latodavía dificultad actual de implantarsistemas orientados al paciente, parecemás factible proponer un sistema mixtoque facilite la reorientación del serviciode dispensación centrado en el medica-mento hacia el paciente, potenciandolas actividades profesionales centradasen la gestión del conocimiento más de-seables por su contribución a la mejorade la salud81.Como ya se ha comentado es imprescin-dible que el sistema retributivo del servi-cio farmacéutico de la dispensación estéen consonancia con los objetivos que sepretenden lograr con él, por lo que notiene sentido establecer objetivos cuyaconsecución no esté reflejada en la retri-bución. Por esta razón, este nuevo sis-tema retributivo diferencia entre la retri-bución del primer objetivo a base delhonorario profesional básico y entre laretribución del segundo objetivo a travésde los honorarios profesionales adicio-nales. Con esta retribución adicional sepermite diferenciar las distintas interven-ciones, protocolizarlas y remunerarlasmás racionalmente estimulando su rea-lización y constituyendo la base para larealización de otros servicios farmacéu-ticos -estén o no relacionados con la dis-pensación- en beneficio de la salud delpaciente, lo que, en definitiva, es incen-tivar la participación del farmacéuticocomunitario en la mejora de la morbi-mortalidad asociada a la farmacoterapia. El sistema propuesto también permite in-dependizar el valor aportado por el far-macéutico del valor comercial del medi-camento, con el fin de eliminar el actualconflicto de intereses, de forma que, porejemplo, si un farmacéutico bloquea ladispensación, se le retribuirá más que sidispensa el medicamento cuando éste nodebería ser dispensado, ya que con suintervención (no dispensar) está aho-rrando futuros gastos sanitarios al sis-tema. Por ello, el pago por acto de dis-pensación a través de un honorarioprofesional supone un paso hacia delanteen su profesionalidad, desligándose decondicionantes sobre los que no puedeintervenir, como es el precio del medica-mento, y permitiéndole realizar autóno-mamente el acto de dispensación (sin elconflicto de intereses que supone el hechode no ser retribuido si no dispensa el me-dicamento), con un fin que redunda enla mejor asistencia sanitaria del paciente.Puede decirse que este sistema además

retribuye por dispensar mejor y no sólopor dispensar o dispensar lo más caro,promoviendo así la calidad farmacotera-péutica de la dispensación. Es evidente que, para facilitar la implan-tación del sistema propuesto, es necesarioque el farmacéutico como profesional sa-nitario tenga acceso a la información clí-nica necesaria del paciente (historial far-macoterapéutico y a todos aquellos datoso informaciones necesarias) para evaluarla necesidad, efectividad y seguridad desu tratamiento farmacológico. En el casode pacientes del Sistema Nacional de Sa-lud, este acceso se debería implementardentro de los sistemas de receta electró-nica, con el consentimiento informado delpaciente y la total garantía de privacidady confidencialidad de acuerdo con la Leyde protección de datos de carácter perso-nal82 y la Ley básica reguladora de la au-tonomía del paciente y de derechos y obli-gaciones en materia de información ydocumentación clínica83, permitiendo ensu caso complementar la información clí-nica disponible del paciente, así como elestablecimiento de un sistema de comu-nicación con el facultativo prescriptor res-ponsable del tratamiento farmacológicoy, en caso necesario, con el paciente84.Además, es necesario disponer de apli-caciones informáticas que permitan -en-tre otras funciones85- registrar los datosde la dispensación, documentar las inci-dencias e intervenciones farmacéuticasrealizadas, de forma que pueda verificarsela procedencia y justificación de su rea-lización, así como si se han realizado lasverificaciones adecuadas que justifiquenla retribución de los honorarios profe-sionales correspondientes.Otro aspecto relevante del sistema pro-puesto es la colaboración del farmacéuticocomunitario con el sistema sanitario, tantoen la racionalización del gasto público enmedicamento como en la optimización delos resultados en salud tendría su com-pensación al no existir este conflicto deintereses. De ahí que el actual sistema re-tributivo sea una de las principales barre-ras para la integración real del farmacéu-tico comunitario en el sistema sanitario yel impulso necesario para la implantaciónde la atención farmacéutica.Se podría argüir que la retribución de ladispensación es, per se, perversa, en elsentido de que sólo si hay acto de dis-pensación (se dispense al final o no) hayretribución, lo que podría entender quela actuaciones tendentes a disminuir la

dispensación tendrían un conflicto de in-tereses con la actuación profesional delfarmacéutico. Sin embargo, en un sistemaen el que la prescripción y la dispensaciónson realizadas por profesionales diferen-tes, este argumento carece de validez.El sistema de pago actual es, en principio,un sistema sencillo, tanto se factura,tanto se retribuye exclusivamente en fun-ción del margen fijo o porcentual quecorresponda. Sin embargo, las deduccio-nes, cargos y modificaciones en funciónde los precios, de la aportación del pa-ciente y de las normativas varias publi-cadas en los últimos años han compli-cado enormemente dicho sistema. Noobstante, puede decirse que en este sen-tido es un sistema muy previsible y sepuede afirmar que todas las farmaciasque facturen un volumen idéntico gene-rarán los mismos ingresos. El sistemapropuesto, en que los honorarios profe-sionales tienen la preponderancia, es unsistema menos previsible, lo que implicaque dos farmacias con una facturaciónsimilar pueden estar obteniendo diferen-tes beneficios en función de las variablesa computar, ya que en este sistema elnúmero de dispensaciones o el volumende facturación pueden suponer un mo-dificador, pero no una variable principal,pues a éste se le pueden sumar otros mo-dificadores, como son las intervencionesadicionales realizadas, etc. Por otro lado,la incorporación de elementos hastaahora inexistentes, como son los hono-rarios adicionales, aportarían una mayorcomplejidad a la hora de la facturación.Sin embargo, la supuesta complejidadque aportaría este sistema redundaría enuna mayor racionalización de los hono-rarios y a una mayor adaptación de laretribución a las distintas situaciones quese producen en la dispensación. De hecho, hay que señalar que en el es-tudio de impacto económico sobre el pre-supuesto del sistema sanitario destinadoa la farmacia comunitaria, esta partidano ha sido incluida, sencillamente porqueno existen datos previos, registros o pro-tocolos de dispensación lo suficiente-mente extendidos que permitan su in-clusión para su valoración, así comoporque tanto la casuística de posibles in-tervenciones como las variables que in-tervienen en su valoración son tan ele-vadas que se requieren estudiospormenorizados para fijar sus cuantías.El segundo objetivo de la propuesta deretribución es el referente a la sostenibili-


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dad de la farmacia comunitaria españolay está presente a través de dos premisas:mantener la red nacional sanitaria de far-macias comunitarias actualmente exis-tente y permitir la viabilidad económicade la farmacia comunitaria. Para cumplireste objetivo, era necesario conocer elcoste de la dispensación de la farmaciacomunitaria como límite inferior que de-bía cubrir el sistema retributivo propuesto.Para estimarlo se realizó un estudio (elprimero realizado en nuestro país) con da-tos del ejercicio 2010 de una muestra deochenta farmacias, que, si bien fue pe-queña, aportó datos que permitieron cons-tatar, mediante comparación con otros es-tudios, una representatividad aceptable. Este estudio confirmó que la farmacia co-munitaria está siendo cada vez más eco-nómicamente inviable como consecuenciade las sucesivas medidas económicas apro-badas por la administración sanitaria. El estudio también constató que el costede la dispensación está muy relacionadocon el volumen de facturación de la far-macia, de forma que las farmacias conmayores costes de dispensación presen-taban mayores costes logísticos por cadareceta dispensada. Esta realidad obligó adividir a las farmacias en tres grupos(menos de 25.000 recetas anuales, entre25.000 y 65.000 y más de 65.000) y aaplicar a cada uno de ellos un cargo lo-gístico diferente en función del númerode recetas anuales dispensadas en la far-macia. Los datos aportados por el estudiode estimación del coste de la dispensaciónen la farmacia comunitaria realizado in-dicaban que un tercio de las farmacias(las de menos de 25.000 dispensacionesanuales también denominadas farmaciascon número reducido de dispensaciones,NRD) estaban en una situación econó-mica muy precaria, mientras que las si-tuadas entre 25.000 y 50.000 dispensa-ciones anuales -que suponían otra terceraparte de las farmacias- presentaban ungrave riesgo financiero. Con el fin de ha-cer sostenible las farmacias NRD, se de-cidió establecer un cargo de viabilidadeconómica adicional para estas farmacias,de acuerdo con las medidas que en estemismo sentido aprobó en 2011 la propiaadministración sanitaria con el fin de ha-cer sostenibles las llamadas farmaciascon viabilidad económica comprometida(VEC). Por dicho motivo, la propuesta desistema retributivo incluye un cargo deviabilidad para las farmacias NRD queincluye también a las farmacias VEC. De

no hacerlo así, se estaría poniendo enpeligro la viabilidad de la prestación far-macéutica realizada por este gran númerode farmacias.Permitir la viabilidad económica de la far-macia comunitaria es una premisa que apriori colisiona con la premisa, tambiénestablecida, de no incrementar el presu-puesto asignado por el Sistema Nacionalde Salud a la prestación farmacéutica bá-sica. En el actual marco de crisis económicano parece responsable ni realista proponerun cambio retributivo que incremente sig-nificativamente el presupuesto destinadopor el Sistema Nacional de Salud a la pres-tación farmacéutica de medicamentos yproductos sanitarios realizada por la far-macia comunitaria. Sin embargo, tampocoes responsable ni realista obviar las con-secuencias para la farmacia comunitariaderivadas de las medidas económicas apro-badas por la administración sanitaria ypor ende al servicio de dispensación. Porello, con el fin de racionalizar la propuestase consideró que lo máximo que la farma-cia comunitaria podía ofrecer -en base alpresupuesto del gasto público en medica-mentos y productos sanitarios dispensadosen el año 2010-, era la dispensación básicaretribuida con un honorario básico, ex-cluyéndose los honorarios profesionalesadicionales, es decir, la retribución de todasaquellas actividades adicionales desarro-lladas en la dispensación. Esta considera-ción se justificó en base a los resultadosobtenidos en el estudio de estimación delcoste de dispensación de la farmacia co-munitaria (con datos de 2010), cuyo costeresultante tenía el carácter de importe mí-nimo, por lo que su disminución supondríacomprometer la viabilidad económica dela farmacia comunitaria, premisa que sehabía de cumplir.No obstante, para definir el importe delhonorario básico de dispensación (3,38euros), se realizó el estudio de impactoeconómico sobre el presupuesto asignadopor el Sistema Nacional de Salud a laprestación farmacéutica realizada por lafarmacia comunitaria para que éste notuviese que ser aumentado. El impacto económico de la propuestade sistema retributivo sobre la situaciónparticular de cada farmacia dependeráde las variables que intervienen en elcálculo del honorario y los cargos, y queson: el número de recetas de pensionistasdispensadas respecto del total, la distri-bución de los precios de las recetas dis-pensadas y su proximidad al precio me-

dio, y el número de dispensaciones anua-les. Por otra parte, el impacto futuro deeste sistema sobre la dispensación de-penderá de los importes establecidos paralos honorarios profesionales y sus actua-lizaciones anuales. En principio, el ho-norario básico de dispensación suponeun freno para las sucesivas y previsiblesbajadas de precios futuras, teniendo encuenta el actual sistema de precios me-nores, ya que éste es independiente delprecio del medicamento dispensado. Parael Sistema Nacional de Salud, si bien seránecesario aumentar el presupuesto pararetribuir los honorarios profesionales adi-cionales, también supondrá un ahorrofrente a los previsibles futuros aumentosde precios provocados por la inclusiónen la prestación farmacéutica de nuevosmedicamentos más caros.Una limitación a destacar en relación conlos datos aportados, tanto por el estudiode estimación del coste de la dispensacióncomo de la propuesta, es el hecho de queno se haya reflejado el impacto que su-pone la “receta electrónica” sobre la dis-pensación, tanto en los tiempos de aten-ción al paciente con o sin dispensación,como en los recursos económicos que su-pone. Este hecho se debe no sólo a la irre-gular situación que tiene lugar en nuestropaís en relación con la implantación deeste tipo de dispensación y a la diferentevelocidad a la que tiene lugar en las dife-rentes comunidades autónomas, sino tam-bién a las diferencias entre los tambiéndiferentes sistemas de dispensación me-diante receta electrónica. No obstante, yteniendo en cuenta las debidas diferencias,SEFAC dispone de datos pormenorizadosde dicho impacto en Galicia86, donde losresultados apuntan a costes más elevados(4,3 euros para pensionistas, 5,4 eurospara activos, 0,5 euros para la atención alpaciente sin dispensación alguna y 0,23euros por receta en el proceso adminis-trativo de justificación de la dispensación),y se concluye que el sistema de dispensa-ción de receta electrónica utilizado inde-pendientemente de la complejidad opera-tiva y burocrática aporta muy pocainformación para una adecuada actuaciónprofesional del farmacéutico.Para la elaboración de la propuesta, seconsideraron también otras premisascuyo fin era facilitar su aceptación eimplantación.La primera, y que ya se ha comentadoanteriormente, consiste en proponer a laAdministración sanitaria un cambio de


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sistema retributivo de la dispensación quecubra la dispensación básica y que nosuponga un incremento de su coste. La segunda premisa hace referencia almantenimiento de sistema de fijaciónde los precios de venta al público de losmedicamentos. El mantenimiento de estesistema no cabe duda que encorseta deforma considerable la posibilidad de me-jorar este sistema retributivo e, incluso,de modificarlo en la línea de otros paíseseuropeos como el belga. No obstante,dada la elevada intervención del estadosobre la salud y, en especial, sobre la pres-tación farmacéutica en nuestro país, lafijación de los precios de los medicamen-tos se encuentra muy regulada a travésde multitud de normativas, por lo queanalizando lo que supondría modificarlasasí como el tiempo necesario para ello seha estimado conveniente mantener dichoprecio. Ésta es la razón por la que el sis-tema propuesto sólo es aplicable a ladispensación de medicamentos y pro-ductos sanitarios en el ámbito del Sis-tema Nacional de Salud. Para su aplica-ción en dispensaciones a particulares seríanecesaria la modificación del mecanismode fijación de los precios de venta al pú-blico de los medicamentos teniendo encuenta el honorario y los cargos propues-tos, siendo entonces muy parecido al mo-delo retributivo belga87. La tercera, y no por ello menos impor-tante, es la de evitar que el paciente sevea afectado económicamente por el sis-tema retributivo propuesto para la far-macia comunitaria. La forma en que seretribuye al profesional no debería afectaral paciente. En este sentido, con el sistemapropuesto el paciente seguiría aportandoen la dispensación de medicamentos yproductos sanitarios los mismos importesque reglamentariamente hubieran sido es-tablecidos por la administración sanitaria.No obstante, el sistema propuesto incen-tiva una dispensación más orientada haciael paciente, y hacia su protección respectode los problemas de la farmacoterapia,por lo que la propuesta le beneficiaPor último, es necesario señalar que lapropuesta económica del sistema retribu-tivo se ha basado en el estudio de esti-mación del coste de la dispensación de lafarmacia comunitaria española realizadocon datos de 2010, por lo que teniendoen cuenta las nuevas medidas adoptadasdurante este tiempo sobre la prestaciónfarmacéutica y su significativa influenciaen los ingresos de la farmacia comunita-

ria, sería conveniente la realización deun estudio que estimase los costes dedispensación en la farmacia comunitariacon los datos del ejercicio 2012, y asípoder actualizar la propuesta.

La barrera que supone el actual sistemade retribución del servicio de dispensaciónpara el desarrollo de la actividad asisten-cial del farmacéutico comunitario y suintegración real en el Sistema Nacionalde Salud ha impulsado a SEFAC a propo-ner un cambio en el sistema de retributivodel servicio de dispensación.

Este cambio se basa en una propuestaque tiene como objetivo permitir un ma-yor desarrollo profesional del farmacéu-tico, adecuando la retribución de esteservicio al objetivo de proteger al pa-ciente de la posible aparición de pro-blemas relacionados con los medica-mentos y resultados negativos asociadosa su farmacoterapia. Para ello, SEFAC propone un sistema re-tributivo mixto basado fundamentalmenteen un honorario profesional fijo para re-tribuir el acto profesional de dispensaciónque incluirá la suma de un honorario pro-fesional básico y el/los honorario/s pro-fesional/es adicional/es que procedan,complementado con un cargo logísticovariable para retribuir los costes derivadosde la adquisición, custodia y almacena-miento, en los que incurre la farmaciapara disponer del medicamento en con-diciones óptimas a la población. De formaexcepcional también propone la aplica-ción de un cargo de viabilidad para aque-llas farmacias con un número reducidode dispensaciones anuales.Con este sistema se elimina el conflictode intereses que supone que el acto pro-fesional del farmacéutico esté única-mente ligado al precio del medicamentodispensado, permitiéndole retribuir lasintervenciones farmacéuticas adicionalesy colaborar tanto en la racionalizacióndel gasto público en medicamentos,como en la optimización de los resulta-dos en salud, facilitando su integraciónen el sistema sanitario. Dicha propuesta también tiene como ob-jetivo permitir la sostenibilidad de la rednacional de farmacias comunitarias queexisten actualmente, a la vez que pro-

cura que el impacto económico de dichosistema sobre el Sistema Nacional deSalud, sobre la farmacia y sobre el pa-ciente sea neutro para todos ellos.SEFAC opina que el nuevo modelo pro-puesto es un modelo de futuro, un pasoadelante del farmacéutico comunitariohacia su labor asistencial que incentivaun servicio farmacéutico de dispensaciónmás profesional, centrado en el paciente,que permite la viabilidad de la red de far-macias comunitarias y abre la puerta a larealización de otras intervenciones y ac-tividades farmacéuticas cuyo fin es opti-mizar la asistencia sanitaria al paciente através de la mejora del uso racional delos medicamentos y la disminución de lamorbimortalidad asociada a éstos. SEFAC espera y confía que esta propuestasea conocida por los farmacéuticos co-munitarios, por sus representantes y lasdistintas administraciones sanitarias, paraque la analicen y reflexionen sobre sucontenido, con el fin último de promover–en el ámbito de sus competencias- uncambio en el actual sistema retributivodel servicio de dispensación de medica-mentos y productos sanitarios que sepresta por la farmacia comunitaria espa-ñola al Sistema Nacional de Salud. FC

CONCLUSIONES CONCLUSIONES


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