Arterinė hipertenzija senyvame amžiuje

GERONTOLOGIJAGerontologija 2014; 15(2): 120–131

Teorija ir praktika

Arterinė hipertenzija senyvame amžiuje

Vitalija TalkanovaVilniaus universiteto Medicinos fakultetas

Adresas: Vitalija TalkanovaVilniaus universiteto Medicinos fakultetasM.K.Čiurlioniog.21,03101VilniusEl.paštas:[email protected]

SantraukaArterinė hipertenzija yra dažna senyvo amžiaus žmonių liga,

o izoliuota sistolinė hipertenzija yra dažniausia jos forma. Hip-ertenzija sukelia eilę struktūrinių ir funkcinių pakitimų vyresnio amžiaus pacientų kraujagyslėms ir kitiems organams. Padidėjęs sistolinis kraujospūdis susijęs su padidėjusia insulto, širdies ligų ir mirties rizika. Tyrimuose akcentuojama J arba U formos kraujospūdžio įtaka kardiovaskulinėms išeitims. Hipertenzijos gydymą pagyvenusiems komplikuoja smegenų hipoperfuzijos bei ortostatinės hipotenzijos rizika, taip pat vaistų tarpusavio sąveika. Šiuo metu rekomenduojama jaunesniems nei 80 metų pacientams tikslinį sistolinį kraujospūdį palaikyti žemiau 140 mmHg, o vyresniems tarp 140–150 mmHg. Paties kraujospūdžio sumažinimas yra svarbesnis nei tai, kokia vaistų grupe gydant jis bus pasiektas. Gydymui rekomenduojama rinktis angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitorius, angiotenzino receptorių blokatorius, kalcio kanalų blokatorius arba diuretikus. Pasi-rinkimas turėtų būti individualus, atsižvelgiant į konkretaus paciento būklę ir gretutines ligas.

Reikšminiai žodžiai:arterinė hipertenzija, senyvo amžiaus žmogus

ĮvadasArterinė hipertenzija (AH) vyresniame nei 65 metų

amžiuje tampa vis didesne visuomenės sveikatos pro-blema. Padidėjęs kraujospūdis, ypatingai sistolinis, yra svarbus širdies ir kaujagyslių ligų rizikos faktorius, todėl turėtų būti aktyviai gydomas net ir vyresniame amžiuje. Labai senyviems pacientams, hipertenzija yra svarbiau-sias rizikos veiksnys, kurį koreguojant mažėja insultų ir širdies nepakankamumo dažnis [1]. Framinghamo Širdies studijoje (FHS) 90 proc. tiriamųjų, kuriems kraujospūdis buvo normalus sulaukus 55 metų, sulaukus 65–89 metų, padidėjęs arterinis kraujospūdis (AkS) buvo diagnozuotas 57 proc. vyrų ir 65 proc. moterų. Labai senyviems pacien-tams dažniausiai diagnozuojama izoliuota sistolinė hiper-tenzija, kuomet sistolinis kraujospūdis viršija 140 mmHg, o diastolinis nesiekia 90 mmHg. Sutrikusi baroreceptorių funkcija ir sumažėjęs kardiovaskulinės sistemos jautrumas katecholaminams yra svarbiausi patofizologiniai veiks-

121Arterinė hipertenzija vyresniame amžiuje

niai lemiantys šių pacientų jautrumą antihipertenziniams medikamentams ir arterinio kraujospūdžio labilumą [2].

Arterinės hipertenzijos vyresniame amžiuje apibrėžimas ir nomenklatūra

Įprastos ir pripažintos arterinės hipertenzijos diagnos-tikos gairės bei tikslinio arterinio kraujospūdžio dydžiai vyresnio amžiaus pacientams nėra visiškai tinkami. Anks-tesnėse gairėse tikslinio AkS dydžiai varijavo ir nebuvo detalizuoti. JAV rekomenduoti ir publikuoti JNC-7 PAH diagnostikos kriterijai apėmė: a) 2 atsitiktinius vizitus; b) AkS matavimai: sistolinis AkS viršijo 140 mmHg, diastolinis AkS viršija 90 mmHg. Tokie patys diagnosti-kos kriterijai išliko ir 2014 metų pradžioje publikuotose JNC–8 arterinės hipertenzijos gydymo rekomendacijose, tačiau pakito arterinio kraujospūdžio reikšmės, kurioms esant reikia pradėti gydymą, bei tikslinio AkS dydžiai vyresnio amžiaus pacientams.

2013 metais publikuotos Europos kardiologų drau-gijos arterinės hipertenzijos gydymo gairės, kuriose daug dėmesio skirta AkS matavimui namuose. Taip pat rekomenduota atsisakyti riešinių AkS matuoklių, nes vyresniame amžiuje, pažengus aterosklerotiniams pro-cesams, didėja atotrūkis tarp išmatuoto AkS periferijo-je ir centrinio AkS aortoje. AkS matavimas namuose ir ambulatorinės stebėsenos duomenys geriau rodo organų taikinių pažeidimo tikimybę, nei matavimo gydymo įstai-goje. kai gydymo įstaigoje išmatuojamas didelis AkS, o matuojant namuose ar ambulatoriškai jo dydis normalus, diagnozuojama „balto chalato“ hipertenzija. Populiacinių tyrimų duomenimis, ja serga 32 proc. sergančiųjų AH ir 13 proc. bendrosios populiacijos. Gairėse rekomenduo-jama šią diagnozę įvertinti atidžiai išanalizavus 3–6 mėn. paciento ambulatorinio tyrimo duomenis. Taip pat iš-skirta slaptosios AH reikšmė, kuomet gydymo įstaigoje AkS normalus, tačiau jis būna padidėjęs matuojant 24 valandas. Suformuluotos naujos AkS matavimų reikš-mės, matuojant gydymo įstaigoje ir ambulatoriškai. kol kas vyresnio amžiaus pacientų grupė nėra išskirta (bent jau diagnostikos prasme) (1 lentelė).

Europos kardiologų draugija rekomenduoja matavi-mams pasirinkti žasto arteriją ir naudoti aneiroidinius arba elektroninius (automatinius ir pusiau automatinius) mano-metrus. Matuojant AkS vyresnio amžiaus žmogui, svarbu atsižvelgti į tai, kad sumažėja arterijų standumas, pakinta baroreceptorių ir autonominės nervų sistemos funkcija. Dėl to dažniau pasireiškia izoliuota sistolinė, izoliuota „balto chalato“ sistolinė hipertenzija, didesnis AkS varia bilumas, ortostatinė hipotenzija, hipotenzija po valgio, autonominė disfunkcija (žemas AkS dieną, aukštas naktį).

Rekomenduojama atsižvelgti į tai, kad AkS didėja esant perpildytai šlapimo pūslei. Esant hemiparezei po insulto, jei padidėjęs rankos raumenų tonusas, AkS būna didesnis, jei raumenys hipotoniški – mažesnis nei sveikos rankos. Vyresnio amžiaus žmonėms AkS reikia matuoti ne tik sėdint, bet ir stovintiems, tačiau AkS dydis ir or-tostatinės hipotenzijos simptomai ne visada koreliuoja.

Epidemiologiniai duomenys pasaulyje ir LietuvojePaskelbus Framinghamo širdies studijos duomenis, pa-

aiškėjo, kad AH dažnis populiacijoje tiesiogiai koreliuoja su amžiumi. JAV, vyresnio amžiaus gyventojų tarpe, hi-pertenzija pripažinta svarbiausiu kardiovaskulinės rizikos faktoriumi, lemiančiu 69 proc. miokardo infarktų, 77 proc. insultų ir 74 proc. širdies nepakankamumo paūmėjimų. Taip pat hipertenzija yra svarbus cukrinio diabeto, prieširdžių virpėjimo ir lėtinės inkstų ligos rizikos veiksnys [4–6]. Ap-skaičiuota, kad tiesioginė ir netiesioginė hipertenzijos gy-dymo našta JAV biudžetui siekė 73,4 mlrd. JAV dolerių [7].

Daugėja suaugusiųjų, sergančių su senėjimu susiju-siomis ligomis: hipertenzinėmis, cerebrovaskulinėmis ligomis, glaukoma, katarakta, artropatijomis. Mirčių prie-žastis jau daugelį metų išlieka nepakitusi. Didžioji dalis (85,1 proc.) mirusiųjų nuo kraujotakos sistemos ligų buvo 65 metų ir vyresnio amžiaus asmenys [8].

Atsižvelgiant į tai, kad populiacija sensta, o hiperten-zijos dažnis tiesiogiai koreliuoja su amžiumi, per artimiau-sius 50 metų, numanomas sergančiųjų hipertenzija skai-čiaus padidėjimas kelis kartus. Tai neabejotinai padidins sveikatos priežiūros kaštus.

1 lentelė. Arterinės hipertenzijos diagnostikos rekomendacijos (ESC, 2013) [3]

Rodiklis Sistolinis AKS (mmHg) Diastolinis AKS (mmHg)AkS gydymo įstaigoje ≥140 Ir / arba ≥90

Ambulatorinis AkS vidurkisDienos ≥135 Ir / arba ≥85Nakties ≥120 Ir / arba ≥70

24 valandų vidurkis ≥130 Ir / arba ≥80Namų AkS matavimai ≥135 Ir / arba ≥85

122 V. Talkanova

Senėjimas susijęs su vis labiau progresuojančiu aor-tos standumu, kuris iš dalies susijęs su kolageno skaidu-lų remodeliacija ir elastinių skaidulų degradacija. Taigi sistolinis AkS tolygiai didėja su amžiumi, o diastolinis AkS pasiekia plato fazę vėlyvajame vidutiniame amžiuje ir lėtai tolygiai mažėja [9]. Sergančiųjų izoliuota sistoline hipertenzija (ISH) daugėja, didėjant amžiui. Ji nustatoma 65 proc. >60 metų pacientų, ir >90 proc. atvejų pacientų sulaukusių 70 metų ir daugiau (tiems, kuriems negydyta hipertenzija ir diagnozuojama pirmą kartą) (1 pav.). ISH dažniau diagnozuojama moterims, o jos paplitimas tarp rasinių ir etninių grupių yra panašus.

Sulaukus 70 metų, tik mažiau nei 10 proc. visų pacien-tų diagnozuojama diastolinė hipertenzija. Tarp kitko, stebint ryšį tarp diastolinio AkS ir kardiovaskulinės rizi-kos stebimas bimodalus pasiskirstymas, kuomet pacien-tų, kurių dAkS viršija 90 mmHg arba yra žemesnis nei 70 mmHg, kardiovaskulinė rizika yra panaši. Sergant ko-ronarine širdies liga, nepaisant sistolinio AkS reikšmių, kardiovaskulinių įvykių rizika didėja mažėjant dAkS [10].

Įvairiose studijose teigiama, kad pulsinis kraujospū-dis didėja su amžiumi ir susijęs su kraujagyslių standumu, yra svarbus kardiovaskulinių įvykių prognostinis rodiklis vyresnio amžiaus pacientams sergantiems kŠL [11, 12].

Arterinės hipertenzijos patofiziologija vyres-niame amžiuje

Aorta ir stambiosios kraujagyslės. Amžiniai kitimai kraujagyslėse ir hipertenzijos dažnis yra glaudžiai susiję. Stambiosios kraujagyslės tampa mažiau standžios, mano-ma, kad svarbiausi yra medijos pokyčiai. Joje sumažėja elastinių skaidulų, remodeliuojasi kolageno skaidulos,

vyksta kalcifikacijos procesai, kurie didina kraujagyslės skersmenį ir intimos–medijos storį. kalcifikacija vykstanti intimoje vadinama ateroskleroze, o medijos kalcifikaci-ja – arterioskleroze [13]. Aortos kalcifikacija taip pat yra susijusi su cukriniu diabetu, kairiojo skilvelio hipertrofi-ja, lėtine inkstų liga [14]. Arterijų standumą nulemia ne tik struktūriniai kraujagyslių pokyčiai, bet ir vazoaktyvūs endotelio mediatoriai, tokie kaip noradrenalinas ir endote-linas–1. Vyresnio amžiaus asmenų endotelio NO sintezės aktyvumas taip pat yra sumažėjęs [15]. Taip pat kinta ir funkciniai kraujotakos rodikliai. Padidėjęs arterijų standu-mas lemia padidėjusį pulso bangos greitį, kurio vėlyvoji fazė lemia padidėjusį pokrūvį kairiajam skilveliui [16]. NO sintazės aktyvumo sumažėjimas lemia blogesnę krau-jo srovės sukeltą arterijų dilataciją. Tai lemia, kad fizinio krūvio metu, padidėjus kraujotakos greičiui, arterijos ne-sugeba išsiplėsdamos tinkamai amortizuoti kraujo srovės, tai lemia sistolinio AkS padidėjimą [17].

Vyresniame amžiuje pastebima ir širdies raumens po-kyčių – kairiojo sklivelio sienelės sustorėjimas diastolės metu [18]. Taip širdis prisitaiko išsaugoti susilpnėjusią funkciją sistolės metu, tačiau pailgėjusi kontrakcijos akty-vacija ir blogesnė miokardo relaksacija atsidarant mitrali-niam vožtuvui, blogina ankstyvąjį diastolinį kairiojo skil-velio prisipildymą [19]. Tuo tarpu prieširdžių kontrakcija ir vėlyvasis kairiojo skilvelio prisipildymas su amžiumi darosi vis reikšmingesnis ir niveliuoja kairojo skilvelio diastolinio pildymosi sutrikimus, garantuodamas pakan-kamą galinį diastolinį tūrį [20].

Aortos standumas neigiamai veikia ir miokardo perfuzi-ją. Miokardo deguonies suvartojimas yra didelis, todėl trū-kumas gali būti kompensuojamas tik padidinus vainikinių

1 pav. Negydytos hipertenzijos (naujai diag-nozuotos) paplitimas JAV populiacijoje. Modifikuota pagal A. V. Chobanian [9]


arterijų kraujotaką. Dėl centrinių arterijų standumo didėja pulso bangos amplitudė, sistolinis AkS, didėja pulsinis kraujospūdis, tai lemia papildomą krūvį kairiojo skilve-lio sienelei ir didina deguonies suvartojimą. Tuo tarpu dėl arterijų standumo sumažėjęs dAkS ir vainininių arterijų perfuzija dar labiau pablogina deguonies tiekimo / suvarto-jimo santykį ir skatina vystytis miokardo išemiją. Sveikos vainikinės arterijos šį disbalansą koreguoja pačios, auto-reguliaciniais mechanizmais išskirdamos lokalius vazo-dilatatorius ir taip užtikrindamos kraujotaką. Taigi aortos standumas blogina vainikinės kraujotakos rezervus, ypač padidėjus sAkS ir padažnėjus ŠSD, o kompensacinis mio-kardo kontrakcijos padidėjimas sutrikdo subendokardinę kraujotaką. Šiuos pakitimus dar labiau blogina vainikinių arterijų stenozės ir dAkS sumažėjimas [21].

Nors senėjimas arterijų standumą didina fiziologiškai, tačiau palyginamosiose studijose įrodyta, kad mažesnis valgomosios druskos vartojimas, didesnis fizinis aktyvu-mas ir normokalorinė hipolipidinė dieta teigiamai veikia periferinių arterijų standumą vyresniame amžiuje [22].

Autonominė disfunkcija. Senstant blogėja barorecepto-rių veikla ir progresuoja veninis nepakankamumas, lemian-tis didelį ortostatinės hipotenzijos, lemiančios griuvimus ir sinkopes dažnį [23]. Tačiau vyresniame amžiuje taip pat pastebima ir posturalinė hipertenzija. Ji susijusi su sutrikusia baroreceptorių funkcija, o sistolinio AkS padidėjimas gali viršyti 20 mmHg. Tokie pacientai dažniau būna vyresni, jiems dažniau nustatoma kairiojo skilvelio hipertrofija ko-ronarinė širdies liga, latentinės smegenų kraujagyslių ligų formos. Ortostatinis AkS padidėjimas dažniausiai yra gerai kupiruojamas alfa adrenoblokatoriais [24].

Vyresnių hipertezija sergančių pacientų kraujo plazmos neurohumoralinis profilis panašus į kitų vyresnio amžiaus žmonių, kuriems kraujospūdis yra normalus. Plazmos ka-techolaminių kiekis didėja senstant, tačiau sergant hiper-tenzija, jis būna padidėjęs labiau. Manoma, kad tai suma-žėjusio beta adrenerginio atsako kompensacija [25]. Tačiau priešingai, plazmos renino aktyvumas senstant mažėja, tai lemia amžinė jukstaglomerulinio aparato nefrosklerozė. Senstant taip pat mažėja ir plazmos aldosterono koncentra-cija, tai lemia didesnę hiperkalemijos riziką, ypač jei būna sumažėjęs glomerulų filtracijos greitis (GFG).

Inkstų funkcijos ir kaujo plazmos elektrolitų paki-timai. Senstant organizmas praranda nuo 20 iki 25 proc. inkstų masės, didžiąja dalimi žievės sąskaita. Taip pat progresuoja glomerulosklerozė ir intersticinė fibrozė, kuri lemia GFG ir kitų homeostatinių reguliacijos mechanizmų susilpnėjimą. Senatvinis ląstelių membranų Na+/k+/ATP-

azės aktyvumo sumažėjimas taip pat nulemia hipertenziją, nes didėja intraląstelinis natrio jonų kiekis, kuris slopina Na+/Ca2+ apykaitą, o padidėjusi kalcio jonų koncentracija ląstelėse didina kraujagyslių rezistentiškumą. Analogiškus kalcio apykaitos sutrikimus gali sukelti ir Ca2+-ATP-azės aktyvumo sumažėjimas [26]. Hipervolemija siejama su mažesniu plazmos renino aktyvumu ir aldosterono kon-centracija [25].

Sergant negydoma izoliuota sistoline hipertenzija taip pat blogėja ir inkstų hemodinamika. Vyresniame amžiu-je pulsinis spaudimas yra atvirkščiai proporcingas GFG, nes padidėjęs arterijų standumas didina preglomerulinės nefronų dalies rezistentiškumą. Tuo tarpu diastolinis krau-jospūdis, ŠSD, vidurinis arterinis spaudimas neturi didelės reikšmės inkstų funkcijos blogėjimui. Dideli sistolinio krau-jospūdžio svyravimai lemia inkstų mikrovaskulinę pažaidą.

Natrio apykaitos pakitimai. Natrio įtaka hipertenzijos patogenezėje yra pastarųjų dešimtmečių diskusijų ir tyrimų objektas. Ankstesniosios studijos postulavo inkstų natriu-rezinį potencialą kaip svarbiausią mechanizmą sumažinti hipervolemijai. Jautrumas valgomąjai druskai, kuris pasi-reiškia kraujospūdžio padidėjimu, dažniausiai būdingas nu-tukusiems ir vyresniems pacientams. Mažesnis natriuretinis aktyvumas stimuliuoja renino-angiotenzino-aldosterono sistemą, didina vazokonstrikcinių endotelinų ir inhibuoja NO sintazę, taip reguliuodamas inkstų kraujotaką, natriu-rezę, o kartu ir didindamas simpatinės nervų sistemos ak-tyvumą. Taigi inkstų geba išskirti ir pašalinti natrį blogėja su amžiumi ir susijusi su kraujospūdžio padidėjimu. Taip pat, senatvėje didėja natrio reabsorbcija inkstų proksima-liniame kanalėlyje, kartu didindamas ir vandens molekulių reabsorbciją [26]. Nuolatinis natrio perteklius maiste hiper-tenzija sergantiems sukelia ryškesnį sistolinio nei diastoli-nio kraujospūdžio padidėjimą. Ir atvirkščiai, valgomosios druskos ribojimas labiau mažina sAkS [27].

Kalio apykaitos pakitimai. Senstant taip pat mažėja plazmos aldosterono ir inkstų kanalėlių kiekis, todėl lieka mažiau kanalų kalio ekskrecijai, taigi blogėja kalio pasi-šalinimas iš organizmo. Todėl vyresnio amžiaus pacientai yra labiau linkę į vaistų sukeltą hiperkalemiją [28].

Antrinės arterinės hipertenzijos priežastys ir ypatumai vyresniame amžiuje

Inkstų arterijų stenozė. Pastaraisiais dešimtmečiais daugėja pacientų sergančių inkstų arterijų stenoze (IAS) ir sulaukusių vyresnio amžiaus. IAS paplitimas didėja su amžiumi, taip pat IAS yra inkstų nepakankamumo rizikos veiksnys. Tačiau trūksta įrodymais pagrįstų duomenų apie

124 V. Talkanova

IAS ankstyvąją diagnostiką ir gydymo taktiką vyresniame amžiuje. Dažniausiai IAS atsiranda aortos aterosklerozinei plokštelei uždengiant inkstų arterijos žiotis. Hemodinamiš-kai reikšmingas yra >70 proc. inkstų arterijos skersmens sumažėjimas, kuris sumažina inkstų kraujotaką ir intraglo-merulinį spaudimą, taip pat sumažėja inksto dydis kaip kompensacinė reakcija – yra aktyvuojama RAAS sistema, tam kad padidinti arterinį kraujospūdį. Padidėjusi plazmos angiotenzino II (AT2) sukelia vazokonstrikciją ir didina AkS. Nors tikslas yra padidinti tik intraglomerulinį spau-dimą, tačiau padidėja ir sisteminis arterinis kraujospūdis. AT2 taip pat sukelia ir laikiną Na+ susilaikymą didindamas jo reabsorbciją inkstų proksimaliniuose kanalėliuose. Vė-liau, padidėjus AkS ir inkstų perfuzijai, šis natrio balan-sas atsistato dėl padidėjusios filtracijos. kai IAS abipusė, svarbiausias tampa skysčių susilaikymas organizme [29].

Autopsijų duomenimis, IAS dažnis svyruoja nuo 4 iki 50 proc., dažniui didėjant senstant. Aortos angiografinių tyrimų duomenimis, IAS aptinkama iki 38 proc. pacientų sergančių aortos aneurizma, 33 proc. sergančiųjų perife-rinių arterijų liga, ir iki 39 proc. sergančiųjų apatinių ga-lūnių obliteruojančiu arteriitu [30].

Obstrukcinės miego apnėjos sindromas. Apie 30 proc. suaugusiųjų sergančiųjų AH taip pat serga ir obs truk cinės miego apnėjos sindromu, o jos dažnis dvigubėja su kiekvie-nu dešimtmečiu, tiek vyrams tiek moterims. Dažniausiai obstrukcinė miego apnėja yra siejama su izoliuota diasto-line hipertenzija, taip pat su sis toline–diastoline hipertenzi-ja, tačiau dažniau asmenims nesulaukusiems 60 metų [31]. Vyresniems asmenims, sergantiems obstrukcine miego ap-nėja, gerokai rečiau nei jaunesniems, apnėjos sukelia ryškią hipertenziją. Tačiau priešingai, tiriant asmenis nuo 70 iki 100 metų, obstrukcinė miego apnėja didino insulto riziką per 6 artimiausius metus beveik 2,5 karto (RR: 2,52) [32].

Pirminis hiperaldosteronizmas. Dažniausiai pirminis hiperaldosteronizmas (PH) nustatomas jauniems pacien-tams, tačiau literatūroje aprašomi ir pavieniai atvejai, kai ši patologija manifestavo vyresniame amžiuje. Apie 70 proc. visų PH atvejų sukelia vienpusė antinksčių žievės kamuo-linės zonos adenoma. Gerokai rečiau priežastimi būna an-tinksčių karcinoma ar hiperplazija. Antinksčių hiperplazija būdinga vyresnio amžiaus vyrams, kuomet hiperaktyvios yra abi liaukos ir nerandama adenomos vaizdiniais meto-dais. PH įtariamas atkaklia hipertenzija sergančiam pacien-tui, kuriam nustatoma nuolatinė hipokalemija, padidėjusi plazmos aldosterono koncentracija, mažas plazmos renino aktyvumas (išmatuotas nevartojant RAAS veikiančių vais-tų – AkFI, ARB, BAB, tiazidinių diuretikų).

Nustačius adenomą, rekomenduojama vienpusė lapa-roskopinė adrenalektomija. Esant antinksčių hiperplazijai rekomenduojamas medikamentinis gydymas mineralkor-tikoidų antagonistais, kadangi hipertenzija išlieka netgi ir pašalinus abi liaukas [33].

Skydliaukės būklė ir hipertenzija vyresniame am-žiuje. Studijų tiriančių hipertiroidizmo įtaką hipertenzijai vyresniems pacientams yra pakankamai mažai. Nors hi-pertenzijos ir hipertiroidizmo dažnis didėja vyresniame amžiuje, nepakankama duomenų tvirtinti, kad hipertiroi-dizmas sukelia hipertenziją. Vokiečių studija, ištyrusi 4087 pacientus nuo 35 iki 63 metų amžiaus nerado jokio sąryšio tarp tireotropinio hormono kraujyje ir hipertenzijos, tačiau pastebėta, kad esant subklinikinei hipertireozei būdingas didesnis pulsinis spaudimas vyresniame amžiuje [34]. ki-toje studijoje, ištyrus 2033 pacientus nuo 17 iki 89 metų, nustatytas didesnis hipertenzijos dažnis tiems, kuriems buvo nustatyta subklinikinė hipertireozė [35]. Adekvatus hipotireozės gydymas gali sumažinti ir normalizuoti dias-tolinį AkS, tačiau literatūros duomenys, kuriuose aprašo-ma aiški besimptomio ir subklinikinio hipotiroidizmo įtaka hipertenzijai vyresniame amžiuje yra prieštaringi [36].

Kiti modifikuojami rizikos veiksniai. Hipertenzijai išsivystyti taip pat įtakos turi ir tokie gerai žinomi rizikos veiksniai: tabako rūkymas, alkoholio vartojimas, kavos ir kofeino nesaikingas vartojimas, nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo.

Arterinės hipertenzijos diagnostikos senyvo amžiaus asmenims gairės

Arterinio kraujospūždio matavimo metodika. Arterinis kraujospūdis turėtų būti kruopščiai ir patikimai išmatuo-tas, o matavimo duomenys dokumentuoti. Hipertenzijos diagnozei būtina išmatuoti padidėjusį AkS daugiau kaip 3 kartus, > 2 skirtingų vizitų metu. AkS turėtų būti matuoja-mas pacientui patogiai sėdint, pabuvus bent 5 minutes ra-mybėje. 2013 metų Europos kardiologų draugijos arterinės hipertenzijos gydymo rekomendacijose [3 81] pabrėžiama, kad paciento pėdos turėtų būti ant žemės, nugara antremta į atlošą, ranka padėta ant stalo, o manžetė turėtų būti širdies lygyje. Vyresniems asmenims AkS turėtų būti matuojamas ir pacientui stovint 1–3 minutes, kadangi pakankamai daž-nos ortostatinės hipotenzijos ir griuvimai.

kraujospūdis matuojamas ant abiejų rankų, o tolimes-niam sekimui naudojama ta ranka, kurioje išmatuotas AkS didesnis. Pagyvenusiems asmenims dėl periferinių arterijų aterosklerozės dažnas auskultacinis tarpas, kuomet sAkS užfiksuojamas mažesnis nei yra iš tikrųjų, dėl to rekomen-


duojama kartu čiuopti ir a. radialis pulsą. Minėta anksčiau, kad vyresniame amžiuje AkS kritimą gali lemti valgis, todėl rekomenduojama jei yra galimybė matuoti AkS prieš valgį ir 30 min.–1 val. po valgio [37].

Pseudohipertenzija. Pseudohipertenzija apibrėžiama kaip išmatuotas klaidingai didesnis AkS dėl pažengusios aterosklerozės, kuomet pompuojant manžetę nesuspaužia-mos arterijos. Pseudohipertenzijos dažnis svyruoja nuo 1,7 iki 70 proc., kadangi įvairiose studijose buvo naudojami skirtingi metodologiniai protokolai [5, 38, 39, 40]. klini-kinėje praktikoje iki šiol naudojamas Oslerio manev ras – prieš AkS matavimą ranką pakelti aukštyn. Įtarti pseudo-hipertenziją reikia, kuomet pripompavus manžetę aukščiau menamo sistolinio spaudimo stipininėje arterijoje vis dar jaučiamas pulsavimas. Pastaruoju metu Oslerio manevro tikslumas sukritikuotas [39, 40], tačiau šiuo atveju patiki-mai ir tiksliai išmatuoti AkS įmanoma tik invaziniu intra-arteriniu būdu [41, 60]. Pseudohipertenzijos diagnostikos svarba remiasi tuo, kad reikia siekti sumažinti pacientams skiriamų nebūtinų vaistų kiekį, sumažinant galimos jų tar-pusavio sąveikos ir nepageidaujamų reakcijų dažnį.

„Balto chalato“ hipertenzija. Balto chalato hiper-tenzijos dažnis pagyvenusiems žmonės svyruoja nuo 15 iki 25 proc., o AkS padidėjimas medicinos įstaigoje bū-dingesnis nei jaunesniems pacientams. Šiai hipertenzijos formai būdinga tai, kad pacientas nenaudoja jokių antihi-pertenzinių vaistų, tačiau jo išmatuotas kraujospūdis vizito metu nuolat viršija 140/90 mmHg, tačiau ambulatoriškai matuojamas dienos AkS nesiekia 135/85 mmHg ribos. Šiems pacientams rekomenduojama atlikti 24 valandų kraujospūžio monitoravimą namuose [3].

Tikslinio arterinio kraujospūdžio rodikliai. Sistolinis AkS didėjimas su amžiumi išreiškiamas praktiškai tiesine priklausomybe, o diastolinis AkS mažėja didėjant arterijų standumui, todėl pagyvenę žmonės dažniausiai serga izo-liuota sistoline hipertenzija. sAkS yra reikšmingesnis kar-diovaskulinės rizikos žymuo vyresniame amžiuje nei dAkS, todėl ir gydymo rekomendacijos paremtos sAkS dydžiais.

2003 metų JNC VII ir 2007 metų ESC rekomendaci-jose tikslinis AkS visoms amžiaus grupėms nesiskyrė, ir buvo siekiama, sumažinti sAkS < 140 mmHg. 2013 metų

Europos hipertenzijos ir Europos kardiologų draugijos rekomenduojama, kas arterinę hipertenziją reikia pradėti gydyti, kai AkS > 140/90 mmHg 65–79 m. pacientams, ir kai sAkS > 150 mmHg 80 metų ir vyresniems pacientams.

Gydant vaistais, tikslinis AkS 55–79 metų pacien-tams yra mažesnis nei 140/90 mmHg, o esant izoliuotai sistolinei hipertenzijai iki 79 metų AkS neturi viršyti 140 mmHg, o vyresniems palaikyti tarp 140 ir 150 mmHg.

Studijose, kuriose tiriamieji buvo labai senyvi Japo-nijos pacientai, nebuvo pastebėta teigiamo efekto maži-nant kardiovaskulinių įvykių skaičių agresyviai mažinant kraujospūdį iki 135 mmHg. Palyginus pacientų kognity-vines funkcijas, gauta, kad pacientų geresnės pažintinės funkcijos ir gyvenimo kokybė kai AkS siekia 150 mmHg, nei 135 mmHg [42]. 2014 m. pasirodžiusios naujos JNC VIII arterinės hipertenzijos rekomendacijos rekomenduo-ja pradėti hipertenzijos gydymą vaistais vyresniems nei 60 metų pacientams, kai jų AkS viršija 150/90 mmHg, o tikslinį AkS žemiau 140 mmHg palaikyti tik tiems pa-cientams, kurie gydymą gerai toleruoja. kitiems pacien-tams rekomenduojamas tikslinis sAkS 140–150 mmHg intervale (2 lentelė).

Gyvenimo kokybė ir pažintinės funkcijos. Sprendi-mas gydyti AH vyresniam pacientui turėtų būti priimtas apsvarsčius galimus jo gyvenimo kokybės pokyčius. Vy-resnio amžiaus pacientams dažnos gretutinės ligos ir po-lifarmacija, kuri gali įtakoti antihipertenzinių vaistų var-tojimą ir sąveiką. Taip pat reiktų atsižvelgti ir į paciento ir jo šeimos ekonominę padėtį. Tyrimai rodo, kad ilgalaikis antihipertenzinių vaistų vartojimas nebūtinai neigiamai veikia gyvenimo kokybę, tačiau tam tikros vaistų klasės gali turėti įtakos. TONE studijoje pasiekti tikslinio AkS dydžiai buvo panašūs gydant diuretikais, beta blokato-riais, kalcio kanalų blokatoriais ir AkF inhibitoriais, ta-čiau gydant beta blokatoriais labiau pasireiškė depresi-jos simptomai [4]. Ir priešingai, tam tik ros vaistų grupės gali duoti teigiamą efektą, pavyzdžiui SCOPE tyrime tirti pacientai, kuriems diagnozuotas lengvas pažintinių funkcijų sutrikimas (MMSE 24–28 balai). Po tyrimo pa-stebėta, kad nei viena iš antihipertenzinių vaistų grupių neturėjo žymesnio poveikio pažintinių funkcijų mažėji-

2 lentelė. Tikslinio AkS dydžiai vyresnio amžiaus pacientams

Rekomendacijos Publikacijos metai Tikslinis sAKS pacientams <80 metų (mmHg) Tikslinis sAKS pacientams >80 metų (mmHg)JNC VII 2003 <140 <140

ACCF/AHA 2011 <140 140–145ESH/ESC 2013 140–150; <140* 140–150JNC VIII 2014 <140 140–150

* – pakankamaigerosfizinėsbūklėsirgeraitoleruojantiemsgydymą.

126 V. Talkanova

mui, o kandesartano grupėje netgi kognityvinių funkcijų mažėjimo sulėtėjimas. Manoma, kad tai buvo susiję su geresne AkS kontrole, kadangi šioje grupėje vidutinis AkS buvo 2,5/1,9 mmHg mažesnis [43]. kitose studijo-se nerasta ryškesnio antihipertenzinio gydymo poveikio pažintinėms funkcijoms (3 lentelė).

Hipertenzijos gydymo principai senyvame amžiuje

Nemedikamentinis gydymas. Gyvenimo būdo pa-keitimas gali būti efektyvi priemonė užkertant kelią arba gydant lengvo laipsnio hipertenziją vyresniame amžiuje. Rūkymo nutraukimas, viršsvorio sumažinimas, emocinio streso ribojimas, druskos ir alkoholio ribojmas ir didesnis fizinis aktyvumas gali atitinkamai sumažinti kraujospūdį, arba bent jau padėti sumažinti vartojamų vaistų dozes [9]. Diagnozavus hipertenziją, gydytojai tik 35 proc. atvejų ak-centuoja mitybos ir 26 proc. atvejų fizinių pratimų svarbą, dar mažiau tai yra akcentuojama vyresniems pacientams.

Antihipertenzinių vaistų klasės ir gydymo jais ypatumai

Tyrimai įrodė hipertenzijos gydymo naudą vyresniame amžiuje [44]. Tikslinio AkS pasiekimas sumažina kardio-vaskulinį ir cerebrovaskulinį sergamumą ir mirtingumą. 31 klinikinių tyrimų metaanalizėje (dalyvavo 190 606 tiriamų-jų) teigiama, kad didžiausią naudą teigia, kad kraujospūdžio sumažinimas per se, o skirtumai (sergamumo ir mirtingu-mo požiūriu) tarp atskirų vaistų klasių nereikšmingi [45].

Senatvėje mažėja absorbcija skrandyje dėl sumažėju-sios skrandžio sulčių sekrecijos, taip pat lėtėja evakuacija iš skrandžio, blogėja blužnies kraujotaka, mažėja absorb-cinis skrandžio gleivinės paviršius [46]. Vaistų pasiskirs-tymas taip pat gali pasikeisti dėl reliatyviai sumažėjusios sausosios kūno masės arba padidėjusio riebalų kiekio. Am-žiniai inkstų ir kepenų funkcijos pakitimai daugiausia le-mia sumažėjusį pirmosios eilės metabolizmą, todėl mažėja vaisto klirensas ir pailgėja išsiskyrimo pusperiodis [47].

Individualus vaisto dozės ir paskyrimo laiko parinkimas padeda optimizuoti gydymą ir sumažinti nepageidaujamų poveikių skaičių [48].

Tiazidiniai diuretikai. Tiazidiniai diuretikai, tokie kaip hidrochortiazidas (HCTZ) arba chortalidonas (Lietuvoje neregistruotas), rekomenduojami kaip vieni iš pirmojo pa-sirinkimo vaistų gydant hipertenziją vyresniame amžiuje. Chlortalidonas skiriasi nuo HCTZ ilgesne veikimo trukme ir stipresniu poveikiu, tačiau sukelia ir daugiau nepageidau-jamų metabolinių poveikių. Diuretikai gydymo pradžioje sumažina intravaskulinį tūrį ir periferinį kraujagyslių re-zistentiškumą, taip sumažindamas kraujospūdį daugiau nei 50 proc. visų pacientų, be to yra nebrangūs ir sąlyginai gerai toleruojami. Taip pat sumažina širdies ir smegenų kraujagyslių bei inkstų nepageidaujamus įvykius senatvėje.

Diuretikai gali sustiprinti amžinius širdies ir krauja-gyslių fiziologinius pokyčius. Senatvėje sumažėjęs in-travaskulinis tūris ir sutrikusi barorefleksų veikla, taip pat diuretikai sukelia natrio ir vandens pasišalinimą su-keldami ortostatinę hipotenziją. Pagyvenusiems hiper-tonikams dažna kairiojo skilvelio hipertrofija, kuri yra ektopinių automatizmo reiškinių rizikos veiksnys ir gali sukelti staigią mirtį. Diuretikų sukeliama hipokalemija, hipomagnezemija ir hiponatremija gali didinti aritmijos atsiradimo riziką. Šie elektrolitų balanso sutrikimai gali atsirasti jau pirmosiomis gydymo dienomis. Vėliau, orga-nizmo homeostazės mechanizmai pasikeičia, ir elektrolitų kiekis grįžta į normos ribas. Tačiau gydymo diuretikais nerekomenduojama skirti, jei prieš gydymą jau nustaty-tas elektrolitų balanso sutrikimas. Jei vis dėlto gydymas paskirtas, reiktų monitoruoti serumo kalio koncentraciją ir koreguoti ją atitinkamais papildais [49].

Amžiniai pakitimai sukelia inkstų kraujotakos ir GFG sumažėjimą, o diuretikai gali dar labiau sumažinti šiuos rodiklius. Taip pat vyresnio amžiaus pacientai turi didesnį polinkį hiperurikemijai ir gliukozės tolerancijos sutriki-mams. Taigi diuretikai gali didinti šlapimo rūgšties kiekį kraujyje ir vyresniems pacientams gali tekti vartoti vaistus

3 lentelė. Antihipertenzinio gydymo įtaka pažintinėms funkcijoms vyresniame amžiuje

Tyrimas Vaistų grupė lyginta su placebu RezultataiMRC Diuretikai arba beta blokatoriai Nėra ryškesnio pablogėjimoSHEP Diuretikai ± beta blokatoriai Nėra ryškesnio pablogėjimo

Syst-Eur kkB ± diuretikai ir/arba beta blokatoriai Sumažėjęs demencijos išsivystymo dažnis

SCOPE ARB + kiti medikamentaiNėra kognityvinių f-jų ryškesnio pablogėjimo,

kai jos normos ribose. kognityvinių f-jų blogėjimo sulėtėjimas esant lengvai disfunkcijai.

PROGRESS AkFI ± diuretikai Nėra ryškesnio pablogėjimoHYVET-COG Diuretikai ± AkFI Neturi įtakos demencijos progresavimui

Meta analizė (HYVET) – 13 proc. sumažėjęs demencijos atsiradimo dažnis


nuo podagros [50]. Gali atsirasti poreikis vartoti vaistus nuo hiperglikemijos ir dislipidemijos [51]. Tačiau ilgalai-kis diuretikų vartojimas sumažina bendrojo cholesterolio kiekį kraujyje. SHEP studijoje, elektrolitų balanso sutri-kimas buvo dažniausias nepageidajamas poveikis [52]. Nepaisant nepageidaujamo poveikio, diuretikai (kaip ir kitos vaistų klasės) reikšmingai sumažino kardiovaskulinių įvykių skaičių, išskyrus ACCOMPLISH studiją, kurioje diuretikai derinyje su AkFI buvo mažiau efektyvūs nei AkFI ir amlodipino derinys [53].

Kiti diuretikai. Indapamidas – ne tiazidinis sulfonami-dinis diuretikas, vyresnio amžiaus pacientams tirtas keliose didelėse studijose (HYVET, PROGESS ir kt.). Indapami-das nežymiai didina gliukozės kraujyje kiekį, gali sukelti hiponatremiją, tačiau nedidina šlapimo rūgšties kiekio. Taip pat žinoma, kad indapamidas ženkliai sumažina li-čio klirensą, todėl reiktų vengti šių vaistų kombinacijos.

kilpiniai diuretikai (furozemidas, torazemidas) hiper-tenzijai turėtų būti pasirenkami kai yra širdies nepakan-kamumas arba lėtinė inkstų liga. Ši vaistų klasė taip pat didina glikemiją, gali sukelti elektrolitų disbalansą, galvos skausmus, karščiavimą, anemiją [54].

kalį sulaikantys diuretikai, mineralkortikoidų antago-nistai (spironolaktonas ir eplerenonas) ir epitelio natrio ka-nalų antagonistai (amiloridas ir triamterenas) naudingi gy-dant hipertenziją kai naudojami su kitais antihipertenziniais preparatais. kadangi arterijų standumą ir endotelio azoto oksido gamybą lemia natrio kanalai, tai šie vaistai mažina arterijų standumą ir sistolinį AkS. Padidėjęs kalio kiekis taip pat pagerina endotelio funkciją ir didina NO sintezę [55]. Šie vaistai taip pat naudingi esant širdies nepakankamumui ir pirminiam aldosteronizmui. Vyrams spironolaktono sky-rimas ribotas dėl ginekomastijos ir seksualinės disfunkcijos reiškinių. Šie poveikiai nepasitaiko naudojant eplerenoną [56]. Amiloridas ir triamterenas monoterapijoje turi mini-malų poveikį kraujospūdžio mažėjimui, tačiau jie naudojami deriniuose su kitais diuretikais dėl kalį sulaikančio povei-kio. Amiloridas derinyje su HCTZ savo poveikiu prilygo nifedipinui mažinant kardiovaskulinius įvykius 55–80 metų pacientams (INSIGHT studija) [57].

Beta blokatoriai. Nors beta blokatoriai naudojami hipertenzijos gydymui jau keletą dešimtmečių, jų var-tojimo nauda nėra visiškai aiški. 10 studijų metaanalizė, lyginusi beta blokatorius su diuretikais vyresniems nei 60 metų pacientams, parodė, kad maždaug 2/3 pacientų pasiekė tikslinį AkS vartodami diuretikų monoterapi-ją [58]. Diuretikai buvo pranašesni nei beta blokatoriai klinikinių išeičių požiūriu, bei geriau apsaugodami nuo

kardiovaskulinių įvykių. INVEST studijoje, kurioje ran-domizuota daugiau kaip 11 000 pacientų sergančių kŠL, vyresnių nei 66 metai, gydymo rezultatai beta blokatoriais ir verapamiliu nesiskyrė, kai buvo pasiektas tikslinis AkS ir ŠSD [59]. Senesnieji beta blokatoriai buvo siejami su depresijos atsiradimu, seksualine disfunkcija, dislipidemi-ja, gliukozės tolerancijos sutrikimais. Šie nepageidaujami poveikiai nebūdingi nebivololiui [60]. Nebivololis taip pat reikšmingai sumažino kardiovaskulinių įvykių skaičių SE-NIORS studijoje, kurioje tirti vyresni kaip 70 metų ir širdies nepakankamumu bei hipertenzija sergantys pacientai [61].

Alfa adrenoblokatoriai. Nemažai studijų atlikta tiriant alfa adrenoblokatorių efektyvumą, tačiau jų pritaikymas pasirodė ribotas. ALLHAT studijoje doksazosinas (skirta nuo 2 iki 8 mg kasdien) lygintas su chlortalidonu. Nu-statytas 25 proc. didesnis kardiovaskulinių įvykių skai-čius doksazosino grupėje, iš kurių net dominavo širdies nepakankamumo paūmėjimas, kurio paūmėjimų dažnis buvo net 204 proc. didesnis, taip pat užfiksuota 19 proc. daugiau insulto atvejų [62, 1]. Remiantis šios studijos duomenimis, alfa adrenoblokatoriai nėra naudojami kaip pirmojo pasirinkimo antihipertenziniai vaistai. Tačiau jie vertingi vyresnio amžiaus vyrams gydant prostatos hiper-plaziją. kiti šios grupės preparatai – labetalolis, plačiau naudojamas esant hipertenzinėms krizėms, o karvedilolis esant staziniam širdies nepakankamumui. Visiems alfa adrenoblokatorių grupės vaistams būdingas ortostatinės hipotenzijos atsiradimas, kuris labiausiai riboja jų taikymą vyresnio amžiaus pacientams.

Kalcio kanalų blokatoriai. kalcio kanalo blokatoriai tai heterogeniška vaistų grupė, kuri turi keleriopą poveikį kardiovaskulinei sistemai. Šie vaistai veikia širdies raume-nį, sinusinį mazgą, atrioventrikulinį laidumą, periferines arterijas, vainikinę kraujotaką. Pagal cheminę struktūrą jie skirstomi į 3 grupes [63]:• Fenilalkilaminai (verapamilis);• Benzotiazepinai (diltiazemas);• Dihidropiridinai (nifedipinas, nikardipinas, amlodipi-

nas, felodipinas, lerkanidipinas, nitrendipinas).Nepaisant heterogeniškumo, visi kkB blokuoja kal-

cio jonų srautą į kraujagyslių lygiųjų raumenų ir miokar-do ląsteles, taip slopindami jų kontrakciją. kraujagyslių lygieji raumenys labiau priklausomi nuo ekstraląstelinio kalcio patekimo į ląstelę, tuo tarpu širdies ir skeleto rau-menų ląstelės turi nuosavas kalcio jonų sankaupas sarko-plazminiame tinkle. kadangi kkB labiau veikia ląstelių membranas, todėl jų poveikis kraujagyslėms pasireiškia stipriau. Taigi galima parinkti kkB dozę, kuri efektyviai

128 V. Talkanova

dilatuos vainikines ir periferines arterijas, bet ženkliai ne-pablogins miokardo ar skeleto raumenų kontrakcijos [64].

kkB tinkami vyresnio amžiaus pacientams, kurių hi-pertenzijos patogenezėje vyrauja padidėjęs arterijų stan-dumas ir antrinė diastolinė disfunkcija dėl pablogėjusios kairiojo skilvelio relaksacijos [65]. kkB yra pakankamai gerai toleruojami, dažniausi nepageidaujami poveikiai būdingi dihidropiridininiams kkB (pvz., kulkšnelių ede-ma, galvos skausmai, posturalinė hipotenzija). Pirmosios kartos kkB (nifedipino, diltiazemo ir verapamilio) reiktų vengti esant kairiojo skilvelio sistolinei disfunkcijai [66].

Angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai. AkFI blokuoja angiotenzino I virsmą į angiotenziną II tiek sistemiškai, tiek vietiškai daugelyje audinių. Tai lemia su-mažėjusį periferinį kraujagyslių rezistentiškumą, kuomet AkS sumažėja, o širdies refleksinis atsakas nestimuliuo-jamas. Senėjant, organizme mažėja angiotenzino kiekis, todėl teoriškai AkFI neturėtų būti tokie efektyvūs vyres-niame amžiuje, tačiau daugybė studijų parodė priešingai. HOPE studijoje, ramiprilis reikšmingai sumažino kardio-vaskulinį mirštamumą, bendrąjį mirtingumą, įvyko ma-žiau insultų ir ŠN paūmėjimų didelės rizikos vyresniems pacien tams sergantiems ŪkL ir CD [67].

Angiotenzino receptorių blokatoriai. Šios grupės vais-tai blokuoja angiotenzino pirmojo potipio receptorius (AT1), kurių sąveika su angiotenzinu II (AT II) svarbi kardiovasku-linėje ir kardiorenalinėje homeostazėje. ARB efektyvai ma-žina AkS ir yra gerai toleruojami. ARB apsaugo inkstus 2 tipo cukrinio diabeto atvejais, tiek esant mikroalbuminuri-jai, tiek ir proteinurijai [68]. Vyresnio amžiaus pacientams ARB rekomenduojama kaip alternatyva, jei netoleruoja AkFI [69]. Esant sistoliniam ŠN, kai IF > 40 proc., kande-sartanas reikšmingai sumažino hospitalizacijų dažnį, tačiau nesumažino mirtingumo [70]. ONTARGET tyrime lyginti ramiprilis ir telmisartanas ir įrodytas panašus poveikis kar-diovaskulinių įvykių ir mirčių skaičiui [71].

Nespecifiniai vazodilatatoriai. Hidralazinas yra efek-tyvus vazodilatatorius, tačiau dėl nepageidamo poveikio, jis turėtų būti tik 4 eilės vaistas bei pasirenkamas su kitais vaistais. Hidralazino monoterapija sukelia tachikardiją, nitratai naudojami krūtinės anginos gydymui, ilgalaikiam hipertenzijos gydymui yra netinkami dėl pripratimo ir efektyvumo sumažėjimo.

Centrinio veikimo vaistai. Centrinio veikimo vaistai, tokie kaip klonidinas, moksonidinas ar rilmenidinas, nėra pirmojo pasirinkimo vaistai vyresniame amžiuje dėl suke-liamos sedacijos ar bradikardijos. Jų staigus nutraukimas sukelia AkS ir ŠSD padidėjimą, kuris sunkina miokardo

išemiją ir širdies nepakankamumą. Šie vaistai taip pat neturėtų būti skiriami pacientams, kurie, kaip manoma, negalės tiksliai laikytis gydymo režimo. Centrinio povei-kio vaistai turėtų būti skiriami tik kaip priedas prie kitų vaistų, jei nepavyksta pasiekti tikslinio AkS.

ApibendrinimasArterinė hipertenzija yra svarbus kardiovaskulinio

sergamumo ir mirtingumo rizikos veiksnys vyresniame amžiuje. Daugybė studijų įrodė, kad hipertenzijos gydy-mas gali būti saugus ir sumažina insulto, širdies nepakan-kamumo, miokardo infarkto ir bendrąją mirties riziką.

Hipertenzijos gydymas taip pat mažina kognityvinės disfunkcijos ir demencijos dažnį bei progresavimą. Visų pirma, hipertenzijos korekcija remiasi sveiku gyvenimo būdu. Tyrimuose pateikiama keletas vaistų klasių, kurie naudojami gydyti padidėjusį kraujospūdį, bet dažniausiai nei vienas iš vaistų naudojamas monoterapija negali užti-krinti optimalaus kraujospūdžio 24 valandas.

Medikamentinis gydymas turėtų būti pasirinktas atsi-žvelgiant į gretutines ligas ir papildomus kardiovaskuli-nės rizikos veiksnius. Ankstyvas hipertenzijos gydymas, kuomet dar nėra akivaizdžių organų taikinių pažeidimų, ženkliai sumažina bendrą kardiovaskulinę riziką ir mirš-tamumą. Taigi, gydyti hipertenziją naudinga bet kokio amžiaus pacientams.

Literatūra1. Vokonas PS, kannel WB, Cupples LA. Epidemiolo-

gy and risk of hypertension in the elderly: the Framingham Study. J Hypertens 2011; 6(Suppl 1): S3–9.

2. Chaundhry SI, krumholz HM, Foody JM. Systolic hypertension in older persons. JAMA. 2009; 292: 1074–80.

3. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2013; 34: 2159–219. doi:10.1093/eurheartj/eht151.

4. Anderson RT, Hogan P, Appel L, et al. Baseline correlates with quality of life among men and women with medication-controlled hypertension: the Trial Of Nonpharmacologic interventions in the Elderly (TONE). J Am Geriatr Soc. 1997; 45: 1080–5.

5. Anzal M, Palmer AJ, Starr J, et al. The prevalence of pseudohypertension in the elderly. J Hum Hypertens. 1996; 10: 409–11.

6. Aronow WS. Treating hypertension in older adults: safety considerations. Drug Saf. 2009; 32: 111–8.

7. Lloyd-Jones D, Adams R, Carnethon M, et al. Heart disease and stroke statistics – 2009 update: a report from


the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation. 2009; 119: e21–181.

8. Lietuvos sveikatos statistika 2012. Higienos insti-tuto sveikatos informacijos centras. Vilnius, 2013.

9. Chobanian AV. Clinical practice: isolated systolic hy-pertension in the elderly. N Engl J Med. 2007; 357: 789–96.

10. Staessen JA, Gasowski J, Wang JG, et al. Risks of untreated and treated isolated systolic hypertension in the elderly: meta-analysis of outcome trials. Lancet. 2000; 355: 865–72.

11. Blacher J, Staessen JA, Girerd X, et al. Pulse pressu-re not mean pressure determines cardiovascular risk in older hypertensive patients. Arch Intern Med. 2000; 160: 1085–9.

12. Franklin SS, Lopez VA, Wong ND, et al. Single versus combined blood pressure components and risk for cardiovascular disease: the Framingham Heart Study. Cir-culation. 2009; 119: 243–50.

13. Dao HH, Essalihi R, Bouvet C, et al. Evolution and modulation of age-related medial elastocalcinosis: impact on large artery stiffness and isolated systolic hypertension. Cardiovasc Res. 2005; 66: 307–17.

14. Toussaint ND, Lau kk, Strauss BJ, et al. Associa-tions between vascular calcification, arterial stiffness and bone mineral density in chronic kidney disease. Nephrol Dial Transplant. 2008; 23: 586–93.

15. Wallace SM, Yasmin, McEniery CM, et al. Iso-lated systolic hypertension is characterized by increased aortic stiffness and endothelial dysfunction. Hypertension. 2007; 50: 228–33.

16. Vaitkevicius PV, Fleg JL, Engel JH, et al. Effects of age and aerobic capacity on arterial stiffness in healthy adults. Circulation. 1993; 88: 1456–62.

17. Stewart kJ, Sung J, Silber HA, et al. Exaggerated exercise blood pressure is related to impaired endothelial vasodilator function. Am J Hypertens. 2004; 17: 314–20.

18. Hees PS, Fleg JL, Lakatta EG, et al. Left ventri-cular remodeling with age in normal men versus women: novel insights using threedimensional magnetic resonance imaging. Am J Cardiol. 2002; 90: 1231–6.

19. Benjamin EJ, Levy D, Anderson kM, et al. De-terminants of Doppler indexes of left ventricular diastolic function in normal subjects (the Framingham Heart Study). Am J Cardiol. 1992; 70: 508–15.

20. Miyatake k, Okamoto M, kinoshita N, et al. Au-gmentation of atrial contribution to left ventricular inflow with aging as assessed by intracardiac Doppler flowmetry. Am J Cardiol. 1984; 53: 586–9.

21. Leung MC, Meredith IT, Cameron JD. Aortic sti-ffness affects the coronary blood flow response to percu-taneous coronary intervention. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2006; 290: H624–30.

22. Meyer TE, kovacs SJ, Ehsani AA, et al. Long-term caloric restriction ameliorates the decline in diastolic func-tion in humans. J Am Coll Cardiol. 2006; 47: 398–402.

23. Davis BR, Langford HG, Blaufox MD, et al. The association of postural changes in systolic blood pressure and mortality in persons with hypertension: the Hyper-tension Detection and Follow-up Program experience. Circulation. 1987; 75: 340–6.

24. kario k, Eguchi k, Hoshide S, et al. U-curve re-lationship between orthostatic blood pressure change and silent cerebrovascular disease in elderly hypertensives: or-thostatic hypertension as a new cardiovascular risk factor. J Am Coll Cardiol. 2002; 40: 133–41.

25. Fleg JL. Effects of aging on the cardiovascular system. In: Lewis RP (ed.). Adult Clinical Cardiology Self-Assessment Program (ACCSAP 6). Bethesda, Md: American College of Cardiology Foundation. 2005: 6–20.

26. Beck LH. The aging kidney: defending a delicate balance of fluid and electrolytes. Geriatrics. 2000; 55: 26–9.

27. Anderson DE, Parsons BA, McNeely JC. Salt sen-sitivity of blood pressure is accompanied by slow respi-ratory rate: results of a clinical feeding study. J Am Soc Hypertens. 2007; 1: 256–63.

28. Beck LH. The aging kidney: defending a delicate balance of fluid and electrolytes. Geriatrics. 2000; 55: 26–9.

29. Levin A, Linas S, Luft FC, et al. Controversies in renal artery stenosis: a review by the American Society of Nephrology Advisory Group on Hypertension. Am J Nephrol. 2007; 27: 212–20.

30. Zoccali C, Mallamaci F, Finocchiaro P. Atheroscle-rotic renal artery stenosis: epidemiology, cardiovascular outcomes, and clinical prediction rules. J Am Soc Nephrol. 2002; 13(Suppl 3): S179–83.

31. Haas DC, Foster GL, Nieto FJ, et al. Age-depen-dent associations between sleep-disordered breathing and hypertension: importance of discriminating between systolic/diastolic hypertension and isolated systolic hy-pertension in the Sleep Heart Health Study. Circulation. 2005; 111: 614–2.

32. Munoz R, Duran-Cantolla J, Martinez-Vila E, et al. Severe sleep apnea and risk of ischemic stroke in the el-derly. Stroke. 2006; 37: 2317–21.

33. Funder JW, Carey RM, Fardella C, et al. Case de-tection, diagnosis, and treatment of patients with primary

130 V. Talkanova

aldosteronism: an endocrine society clinical practice gui-deline. J Clin Endocrinol Metab. 2008; 93: 3266–81.

34. Volzke H, Alte D, Dorr M, et al. The association between subclinical hyperthyroidism and blood pressure in a population-based study. J Hypertens. 2006; 24: 1947–53.

35. Walsh JP, Bremner AP, Bulsara Mk, et al. Subcli-nical thyroid dysfunction and blood pressure: a communi-ty-based study. Clin Endocrinol (Oxf). 2006; 65: 486–91.

36. Mariotti S. Mild hypothyroidism and ischemic he-art disease: is age the answer? J Clin Endocrinol Metab. 2008; 93: 2969–71.

37. Cavallini MC, Roman MJ, Blank SG, et al. As-sociation of the auscultatory gap with vascular disease in hypertensive patients. Ann Intern Med. 1996; 124: 877–83.

38. Jaffe R, Halon DA, Weisz G, et al Pseudohyperten-sion [correction of Pseudohypotension] in a patient with malignant hypertension. Isr Med Assoc J. 2000; 2: 484–5.

39. Wright JC, Looney SW. Prevalence of positive Osler‘s manoeuver in 3387 persons screened for the Sys-tolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). J Hum Hypertens. 1997; 11: 285–9.

40. Zweifler AJ, Shahab ST. Pseudohypertension: a new assessment. J Hypertens. 1993;11:1–6. kuwajima I, Hoh E, Suzuki Y, et al. Pseudohypertension in the elderly. J Hypertens. 1990; 8: 429–32.

41. Sacktor N, Gray S, kawas C, Herbst J, Costa P, Fleg J. Systolic blood pressure within an intermediate range may reduce memory loss in an elderly hypertensi-ve cohort. J Geriatr Psychiatry Neurol. 1999; 12(1): 1–6.

42. Fogari R, Zoppi A. Effect of antihypertensive agents on quality of life in the elderly. Drugs Aging. 2004; 21: 377–93.

43. Trenkwalder P. The Study on COgnition and Pro-gnosis in the Elderly (SCOPE) – recent analyses. J Hy-pertens Suppl. 2006; 24: S107–14.

44. Rosenthal T, Nussinovitch N. Managing hyperten-sion in the elderly in light of the changes during aging. Blood Press. 2008; 17: 186–94.

45. Turnbull F, Neal B, Ninomiya T, et al. Effects of different regimens to lower blood pressure on major car-diovascular events in older and younger adults: meta-ana-lysis of randomised trials. BMJ. 2008; 336: 1121–3.

46. Cusack BJ, Vestal RE. Clinical pharmacology: special considerations in the elderly. In: Calkins E, Davis PJ, Ford AB (eds.). Practice of Geriatric Medicine. Phila-delphia, Pa: WB Saunders. 1986: 115–34.

47. Hui kk. Gerontologic considerations in cardio-vascular pharmacology and therapeutics. In: Singh B,

Dzau V, Vanhoutte P, Woosley R (eds.). Cardiovascular Pharmacology and Therapeutics. New York, NY: Chur-chill-Livingstone; 1994: 1130–42.

48. Schwartz JB, Abernethy DR. Responses to intrave-nous and oral diltiazem in elderly and younger patients with systemic hypertension. Am J Cardiol. 1987; 59: 1111–7.

49. Neutel JM. Metabolic manifestations of low-dose diuretics. Am J Med. 1996; 101: 71S–82S.

50. Gurwitz JH, kalish SC, Bohn RL, et al. Thiazi-de diuretics and the initiation of anti-gout therapy. J Clin Epidemiol. 1997; 50: 953–9.

51. Frishman WH. Beta-adrenergic blockers: a 50-year historical perspective. Am J Ther. 2008; 15: 565–76.

52. SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older per-sons with isolated systolic hypertension: final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). JAMA. 1991; 265: 3255–64.

53. Jamerson k, Weber MA, Bakris GL, et al. Benaze-pril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in high-risk patients. N Engl J Med. 2008; 359: 2417–28.

54. Wright JT Jr., Bakris G, Greene T, et al. Effect of blood pressure lowering and antihypertensive drug class on progression of hypertensive kidney disease: results from the AASk trial. JAMA. 2002; 288: 2421–31.

55. Oberleithner H, Riethmuller C, Schillers H, et al. Plasma sodium stiffens vascular endothelium and redu-ces nitric oxide release. Proc Natl Acad Sci USA. 2007; 104: 16281–6.

56. Funder JW, Carey RM, Fardella C, et al. Case de-tection, diagnosis, and treatment of patients with prima-ry aldosteronism: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2008; 93: 3266–81.

57. Brown MJ, Palmer CR, Castaigne A, et al. Morbi-dity and mortality in patients randomised to double-blind treatment with a long-acting calcium-channel blocker or diuretic in the International Nifedipine GITS study: Inter-vention as a Goal in Hypertension Treatment (INSIGHT). Lancet. 2000; 356: 366–72.

58. Messerli FH, Grossman E, Goldbourt U. Are be-ta-blockers efficacious as first-line therapy for hyperten-sion in the elderly? A systematic review. JAMA. 1998; 279: 1903–7.

59. kolloch R, Legler UF, Champion A, et al. Impact of resting heart rate on outcomes in hypertensive patients with coronary artery disease: findings from the INterna-tional VErapamil SR/Trandolapril study (INVEST). Eur Heart J. 2008; 29: 1327–34.


60. Weiss RJ, Weber MA, Carr AA, et al. A rando-mized, double-blind, placebo-controlled parallel-group study to assess the efficacy and safety of nebivolol, a no-vel beta-blocker, in patients with mild to moderate hyper-tension. J Clin Hypertens (Greenwich). 2007; 9: 667–76.

61. van Veldhuisen DJ, Cohen-Solal A, Bohm M, et al. Beta-blockade with nebivolol in elderly heart failure pa-tients with impaired and preserved left ventricular ejection fraction. J Am Coll Cardiol. 2009; 53: 2150–8.

62. ALLHAT Collaborative Research Group. Major cardiovascular events in hypertensive patients randomized to doxazosin vs chlorthalidone: the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA. 2000; 283: 1967–75.

63. Frishman WH, Cheng-Lai A, Nawarskas J. Current Cardiovascular Drugs. Philadelphia, Pa: Current Medicine Group. 2005: 187–213.

64. Frishman WH, Sica DA. Calcium channel bloc-kers. In: Frishman WH, Sonnenblick EH, Sica D (eds.). Cardiovascular Pharmacotherapeutics. New York, NY: McGraw-Hill. 2003: 105–30.

65. Mazza A, Gil-Extremera B, Maldonato A, et al. Nebivolol vs amlodipine as first-line treatment of essen-tial arterial hypertension in the elderly. Blood Press. 2002; 11: 182–8.

66. Frishman WH, Aronow WS, Cheng-Lai A Cardio-vascular drug therapy in the elderly. In: Aronow WS, Fleg

JL, Rich MW (eds.). Cardiovascular Disease in the Elderly, 4th ed. New York, NY: Informa Healthcare. 2008: 99–135.

67. Yusuf S, Sleight P, Pogue J, et al. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients: the Heart Ou-tcomes Prevention Evaluation Study Investigators. N Engl J Med. 2000; 342: 145–53.

68. Sica DA, Gehr TWB, Frishman WH. The renin-an-giotensin axis: angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin-receptor blockers. In: Frishman WH, Son-nenblick EH, Sica DA (eds.). Cardiovascular Therapeutics. New York, NY: McGraw-Hill; 2003: 131–56.

69. Granger CB, McMurray JJ, Yusuf S, et al. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and reduced left-ventricular systolic function intolerant to an-giotensin-converting-enzyme inhibitors: the CHARM-Al-ternative Trial. Lancet. 2003; 362: 772–6.

70. Yusuf S, Pfeffer MA, Swedberg k, et al. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and pre-served left-ventricular ejection fraction: the CHARM-Pre-served Trial. Lancet. 2003; 362: 777–81.

71. ONTARGET Investigators, Yusuf S, Teo kk, et al. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med. 2008; 358: 1547–59.

Straipsnisįteiktasredakcijai2014m.gegužės2d.,priimtasspaudai2014m.birželio22d.

ARTERIAL HYPERTENSION IN ELDERLY

Vitalija Talkanova

Faculty of Medicine of Vilnius University

AbstractHypertension is common in the elderly, and isolated systolic

hypertension is responsible for the majority of hypertension in this population. Hypertension in the elderly can be attributed to numerous structural and functional changes to the vasculature that develop with advancing age. Increased systolic blood pressure is associated with adverse outcomes, including stroke, cardiovas-cular disease, and death. Some studies demonstrate an inverse relationship between cardiovascular outcomes and diastolic blood pressure whereas other studies show a J-shaped or U-shaped as-

sociation between blood pressure and outcomes. Treatment of hy-pertension in elderly patients is further complicated by increased susceptibility to brain hypoperfusion with orthostatic hypotension as well as the risk of drug–drug interactions. It is recommend a systolic blood pressure goal of ,140 mmHg in patients less than 80 years of age and a systolic blood pressure goal of 140–150 mmHg in patients 80 years of age or older. Reduction of blood pressure is probably more important than the specific agent used and ini-tiation of drug therapy with an angiotensin converting enzyme inhibitor, angiotensin receptor blocker, calcium channel blocker, or diuretic is all reasonable options, and the decision should be individualized based on underlying comorbidities.

Key words:arterial hypertension, elderly

Documents

Arterinė hipertenzija senyvame amžiuje