Arteritis Takayasu

DAFTAR ISI

   HalamanHalaman Judul.................................................................................................................   iHalaman Pengesahan.......................................................................................................   iiKata Pengantar................................................................................................................   iiiDaftar Isi .........................................................................................................................    ivBAB I     Pendahuluan....................................................................................................    11.1.      Latar Belakang ........................................................................................    21.2.      Tujuan .....................................................................................................    2 BAB II   Tinjauan Pustaka                       2.1.      Vaskulitis.................................................................................................    42.2.      Klasifikasi Vaskulitis ..............................................................................    42.3.      Aorta .......................................................................................................    6            2.3.1     Anatomi Aorta............................................................................    6            2.3.2     Histologi Aorta...........................................................................    112.4.      Takayasu Arteritis ...................................................................................    11            2.4.1     Definisi.......................................................................................    11            2.4.2     Epidemiologi...............................................................................    12            2.4.3     Etiologi dan Patogenesis.............................................................    12            2.4.4    Manifestasi Klinis........................................................................    13            2.4.5     Diagnosis....................................................................................    16                                                            2.4.5.1    American College of  Rheumatology (ACR)..............    16                                     2.4.5.2    Kriteria Sharma............................................................    17                                     2.4.5.3    Kritikal Kriteria Diagnosis...........................................    18            2.4.6     Diagnosis Banding......................................................................    19            2.4.7     Penatalaksanaan..........................................................................    19            2.4.8     Komplikasi..................................................................................    20            2.4.9     Prognosis.....................................................................................    21BAB III      Kesimpulan..................................................................................................   22DAFTAR PUSTAKA.....................................................................................................    23

BAB IPENDAHULUAN

1.1 Latar BelakangTakayasu Arteritis (TA) merupakan suatu penyakit inflamasi kronik yang mengenai pembuluh besar aorta dan cabang utamanya, mengarah kepada stenosis, trombosis dan formasi aneurisma. 1 Penyakit Takayasu Arteritis adalah penyakit yang jarang ditemui, namun memiliki manifestasi klinis yang khas pada fase akhirnya dimana tekanan darah yang diukur pada kedua tangan berbeda.Penyakit ini pertama kali ditemukan  pada tahun 1908 oleh seorang oftalmologis dari Jepang bernama Mikito Takayasu, yang melaporkan adanya anastomosis arteriovenosus retina dan hilangnya nadi pada ekstremitas atas.Insiden terjadinya Takayasu Arteritis adalah 2-6 kasus per juta orang tiap tahunnya. Penyakit ini  mempunyai distribusi di seluruh dunia, tetapi lebih sering ditemukan di negara asia.  Di Jepang, diperkirakan 150 kasus baru mucul tiap tahunnya, sebaliknya hanya 1-3 kasus baru per juta orang yang muncul di Amerika dan Eropa. Orang Jepang dengan Takayasu Arteritis  mempunyai insiden lebih tinggi pada keterlibatan  lengkungan aorta,sebaliknya orang india dilaporkan mempunyai insiden lebih tinggi keterlibatan abdominal. Penyakit ini banyak menyerang wanita muda usia 15- 25 tahun dengan rasio perbandingan pria dan wanita sebesar 9:1.2 Di indonesia sendiri belum ada data epidemiologis untuk penyakit ini.Penyakit Takayasu Arteritis ditandai dengan  adanya  inflamasi pembuluh darah yang mengacu kepada penebalan dinding pembuluh darah, fibrosis, stenosis, dan pembentukan  thrombus. Pathogenesis terjadinya adalah infiltrasi mononuclear dari tunika advertisiadiawal penyakit. Perubahan granulomotosa ditemukan di tunika media dengan sel langerhans dan nekrosis sentral dari serabut elastin dan otot polos. Panarteritis dengan infiltrasi dari limfosit, sel plasma, histiosit dan giant sel terjadi. Pada stadium awal penyakit terdapat inflamasi aktif melibatkan arteritis granulomatosa pada aorta dan percabangannya, dengan perubahan sekuel pada tunika media dan adventisia. Penyakit ini berkembang dengan kecepatan yang bervariasi menjadi stadium sklerotik dimana terdapat hiperplasia dari tunika intima, degenerasi tunika media, dan fibrosis tunika adventisis. Selanjutnya terjadi fibrosis dari tunika media dan tunika intima

memperburuk keadaan lumen pembuluh darah, proses proliferative ini menuntun terjadinya penyumbatan pada lumen aorta dan percabangannya. 1

Manifestasi klinis terbagi dalam dua fase yaitu fase awal dan fase akhir. Pada fase awal (prepulseless) terjadi gejala sistemik seperti demam, lemah, nyeri dada, nyeri sendi, batuk, dan bercak kulit. Pada fase akhir (pulseless atau oklusi) telah timbul gejala sekunder akibat dari penyempitan dan tersumbatnya pembuluh darah areteri.3 Durasi berkembangnya penyakit dari fase awal ke akhir belum diketahui secara pasti karena onset awal yang sangat samar. Tetapi dari penelitian-penelitian yang telah dilakukan, durasi intervalnya bervariasi antara 1-8 tahun.4

Diagnosis Takayasu Arteritis ditegakkan berdasarkan kriteria oleh American College of Rheumatology (ACR) pada tahun 1990, Kritreria Sharma,  dengan angiografi sebagai standar emas diagnosis.Terapi yang diberikan tergantung pada derajat aktivitas penyakit dan juga komplikasi yang berkembang. Aspek yang paling penting dari terapi yang diberikan adalah mengkontrol inflamasi akut dan mencegah kerusakan vaskular lebih lanjut. Terapi kortikosteroid dosis tinggi adalah terapi inisial yang dipertahankan sampai pasien mencapai fase remisi.2 Indikasi pembedahan pada pengobatan  belum ada secara pasti. Pembedahan secara umum dilakukan untuk mengkoreksi hipertensi renovaskular, memperbaiki aorta/arteri, dan aneurisma.Komplikasi yang paling sering timbul adalah retinopati, hipertensi sekunder, aorta regurgitasi dan pembentukan aneurisma.Menurut National Institutes of Health (NIH) dari studi 60 pasien dengan Takayasu Arteritis  memperlihatkan tingkat mortalitas sebanyak 3%.5

Morbiditas pasien berhubungan dengan iskemi dan hipertensi serta gagal jantung, stroke, dan gangguan penglihatan diseksi aorta kronik derajat ringan. Pada umumnya morbiditas berdasarkan keparahan dan lesi komplikasinya.

1.2 Tujuan            Sedikitnya angka kejadian Takayasu Arteritis mengakibatkan kurangnya informasi yang ada mengenai penyakit ini. Referat ini dibuat untuk memberikan informasi mengenai etiologi, epidemiologi, patofisiologi,  penegakkan diagnosis, penatalaksanaan, komplikasi serta prognosis dari penyakit Takayasu Arteritis.

BAB IIPEMBAHASAN

2.1       Vaskulitis            Takayasu arteritis adalah suatu penyakit vaskulitis pada pembuluh darah  penyakit vaskulitis pembuluh darah besar. Vaskulitis merupakan sebuah  istilah yang terkait dengan kelompok penyakit heterogen yang mengakibatkan peradangan pembuluh darah. Pembuluh darah yang dimaksud adalah sistem vaskular yang terdiri dari arteri yang membawa  darah penuh oksigen ke jaringan tubuh  dan vena yang membawa kembali darah kurang oksigen dari jaringan ke paru-paru. Vaskulitis dapat mengenai arteri, vena, maupun kapiler. Peradangan pada arteri disebut arteritis sedangkan peradangan pada vena disebut phlebitis.            Etiologi terjadinya vaskulitis masih belum diketahui, tetapi telah diketahui bahwa sistem imun mempunyai peranan yang besar pada kerusakan jaringan akibat vaskulitis. Sistem imun yang normalnya melindungi organ tubuh pada vaskulitis menjadi hiperaktif karena dirangsang oleh stimulus yang belum diketahui mengakibatkan terjadinya inflamasi. Ketika inflamasi ini terjadi, maka akan terjadi perubahan pada dinding pembuluh darah seperti penebalan dan penyempitan yang pada akhirnya dapat menyebabkan sumbatan pembuluh darah. Sumbatan pembuluh darah yang berat akan berdampak pada jaringan yang diperdarahi oleh pembuluh darah tersebut, menimbulkan gangguan perfusi dan distribusi nutrisi ke jaringan, terjadi iskemi, bahkan kematian jaringan.

2.2       Klasifikasi Vaskulitis            Berdasarkan penyebabnya vaskulitis terbagi dua, yaitu:1.                  Vaskulitis PrimerVaskulitis primer adalah vaskulitis yang tidak diketahui penyebabnya, melibatkan berbagai sistem organ sehingga disebut vaskulitis sistemik. Vaskulitis primer dibagi kedalam beberapa grup berdasarkan ukuran pembuluh darah yang terkena. Dengan adanya pembagian ini dapat menjelaskan mekanisme patogenesis penyakit lebih baik, sehingga dapat diketahui prognosis dan terapi yang maksimal pada tiap individu yang terkena.

Ukuran Pembuluh Darah Tipe VaskulitisPembuluh Darah Besar Giant cell atau temporal arteritis

Takayu arteritisPembuluh Darah Sedang Poliarteritis nodosa

Penyakit kawasakiPembuluh Darah Kecil Churg-strauss vasculitis

Wagener’s granulomatosisMicroscopic polyangitis

Henoch-schonlein purpuraEssensial cyroglobulinemiaVaskulitis hipersensitivitasCutaneous leucocytoclastic angiiti

Tabel 1. Klasifikasi primer berdasarkan International Consesus Conference di Chapel Hill, North Carolina pada tahun 1994

2.                  Vaskulitis SekunderVaskulitis sekunder terjadi karena adanya penyakit yang mendasari. Keadaan yang dapat menimbulkan vaskulitris antara lain:·         Infeksi, dapat disebabkan oleh virus hepatitis B dan C·         Kelainan sistem imun : Rheumatoid Arteritis, SLE  dan Sindrome sjogren·         Raksi alergi : reaksi alergi dari medikasi, terpapar amfetamin dan kokain·         Keganasan: kanker yang dapat berefek pada sel darah misalnya leukemia, lymphoma, dan multiple myeloma

2.3              AortaAorta adalah pembuluh darah besar (main trunk) cabang utama dari pembuluh darah arteri yang berfungsi membawa darah teroksigenasi ke berbagai jaringan di tubuh untuk kebutuhan nutrisinya. Aorta berada sebagai bagian atas dari vebtrikel, dimana diameternya sekitar 3 cm, dan setelah naik (ascending) untuk jarak yang pendek, melengkung (arch) kebelakang dan ke sisi kiri, tepat pada pangkal paru kiri, kemudian turun (descending) dalam thorax pada sisi kiri kolumna vertebralis, masuk rongga abdomen lewat hiatus diafragmatikus, dan berakhir, dimana diameternya mulai berkurang (1,75 cm), setingkat dengan vertebra lumbalis ke IV, ia bercabang menjadi arteri iliaca comunis dekstra dan sinistra. Dari uraian diatas maka aorta dapat dipisahkan menjadi beberapa bagian: aorta ascenden, arcus aorta, dan aorta descenden yang dibagi lagi menjadi aorta thoracica dan aorta abdominalis.

2.3.1        Anatomi AortaAorta Ascendens Memiliki panjang sekitar 5 cm, menyusun bagian atas dari basis ventrikel kiri, setinggi batas bawah kartilago kosta ke III dibelakang kiri pertengahan sternum; ia melintas keatas secara oblik, kedepan, dan kekanan, searah aksis jantung, setinggi batas atas dari kartilago kosta ke II. Pada pangkal asalnya, berlawanan dengan segmen valvula aortikus, terdapat tiga dilatasi kecil disebut sinus aortikus. Saat pertemuan aorta ascenden dengan arcus aorta caliber pembuluh darah meingkat, karena bulging dinding kanannya. Segmen dilatasi ini disebut bulbus aortikus, dan pada potongan transversal menunjukkan bentuk yang oval. Aorta ascenden terdapat dalam pericardium.

Gambar 1. Anatomi Aorta

Arcus Aorta Letak anatominya dimulai setinggi batas atas artikulasi sternokostalis ke II pada sisi kanannya, dan berjalan keatas, kebelakang, dank e kiri di depan trachea; kemudian mengarah ke belakang pada sisi kiri trachea dan akhirnya turun lewat

sisi kiri tubuh pada setinggi vertebra thoracic ke IV, pada batas bawahnya dan kemudian berlanjut menjadi aorta descenden. Sehingga terbentuk dua kurvatura: satu dimana ia melengkung keatas, yang kedua dimana ia melengkung kedepan dan kekiri. Batas atasnya kira-kira 2,5 cm dibawah batas superior manubrium sterni.Batas-batas—arcus aorta dilindungi oleh pleura di anterior dan margo anterior dari pulmo; dan dengan sisa dari timus. Saat pembuluh melinta ke belakang sisi kirinya bersentuhan dengan pulmo sinistra dan pleura. Melintas ke bawah pada sisi kiri bagian tersebut pada arcus terdapat 4 nervus: nervus phrenicus sinistra, cardiacus superior cabang nervus vagus sinistra, cabang nervus cardiacus superior dari trunkus simpatikus sinistra, dan trunkus vagus sinistra. Saat nervus terakhir tadi melintasi arcus ia memberikan cabang recurrent, yang melingkar dibawah pembuluh dan melintas keatas pada sisi kanan. Vena intercostalis melintas oblik keatas dan kedepan pada sisi kiri arcus, diantara nervus phrenicus dan vagus. Pada sisi kanan terdapat plexus cardiacus profunda, nervus recurrent sinistra, esophagus, dan ductus thoracicus; trachea berada dibelakang kanan dari pembuluh. Diatas adalah arteri innominata, carotis comunis sinistra, dan arteri subclavia sinistra, yang mncul dari lengkungan arcus dan bersilangan berdekatan di pangkalnya dengan vena innominata sinistra. Dibawah adalah bifurkasio arteri pulmonalis, bronchus sinistra, ligamentum arteriosum, bagian superfisial dari pleksus cardiacus, dan nervus recurrent sinistra. Ligamentum arteriosum menghubungkan arteri pulmonary sinistra dengan arcus aorta.Diantara awal arteri subclavia dan perlekatan ductus arteriosus, lumen aorta bayi sedikit menyempit, membentuk bangunan yang disebut sebagai isthmus aorticus, yang pada saat diatas ductus arteriosus pembuluh membentuk dilatasi yang disebut aortic spindle.Cabang-cabang: arcus aorta mempercabangkan 3 buah pembuluh darah: arteri innominata, carotis comunis sinistra, dan subclavia sinistra.

Aorta DescendenTerbagi menjadi dua bagian, thoracica dan abdominalis, saat melewati dua rongga besar tubuh.Aorta thoracalis terdapat dalam cavum mediatinum posterior. Dimulai pada batas bawah dari vertebra thoracic ke IV dimana ia merupakan lanjutan dari arcus aorta, dan berakhir di depan batas bawah dari vertebra thoracic ke XII pada hiatus aorticus diafragma. Dalam perjalanannya ia terdapat di sisi kiri kolumna vertebralis; ia mendekati garis tengah saat turun; dan, saat terminasinya berada tepat didepan kolumna vertebralis.

Gambar 2: Aorta thoracalis, dilihat dari sisi kiri

Batas-batas—anterior, dari atas kebawah, berbatasan dengan pangkal pulmo sinistra, pericardium, esophagus, dan diafragma; posterior, dengan kolumna vertebralis dan vena hemiazigos; sisi kanan, dengan vena azigos dan ductus thoracicus; sisi kiri, dengan pleurae dan pulmo sinistra.

Aorta abdominalis 

Dimulai pada hiatus aortikus diafragma, didepan batas bawah dari korpus vertebrae thoracic terakhir, dan, turun didepan kolumna vertebralis, berakhir pada korpus vertebra lumbalis ke IV, sedikit kekiri dari garis tengah tubuh, kemudian terbagi menjadi dua arteri iliaca comunis. Aorta semakin berkurang ukurannya dengan semakin banyak mempercabangkan pembuluh darah.

Gambar 3: Aorta abdominalis dan cabang-cabangnya

Batas-batas—aorta abdominalis dibatasi, anterior, oleh omentum minus dan gaster, dibelakang cabang dari arteri celiaca dan plexus celiaca; dibawah vena lienalis, pankreas, vena ranalis sinistra, bagian inferior dari duodenum, pleksus mesenterium dan pleksus aortikus. Posterior, dipisahkan dari vertebrae lumbalis dan fibrokartilago intervertebrae oleh ligamentum longitudinalis anterior dan vena lumbalis sinistra. Pada sisi kanan terdapat vena azygos, cisterna chyli, ductus thoraksikus, crus dekstra diafragma yang memisahkan aorta dari bagian atas vena cava inferior dan dari ganglion celiaca dekstra; vena cava inferior bersentuhan dengan aorta dibawahnya. Pada sisi kiri adalah crus sinistra diafragma, ganglion celiaca sinistra,bagian ascending dari duodenumdan sedikit bagian intestinum.Cabang-cabang—dapat dibagi menjadi tiga kelompok: viseral, parietal, dan terminal.

2.3.2        Histologi AortaAorta terdiri dari 3 lapisan yaitu lapisan arteri yang kontak langsung dengan darah adalah tunica intima, sering disebut intima, lapisan ini dibentuk terutama oleh sel endothelial. Berdekatan dengan lapisan ini adalah tunica media, disebut juga lapisan media terutama dibentuk oleh sel otot polos dan and jaringan elastik. Kekuatan aorta terletak pada bagian media, yang terbentuk dari jaringan lapis elastin yang berlapis dan terjalin satu sama lain dalam bentuk spiral sehingga dapat mencegah peregangan maksimum. Lapisan paling luar disebut tunica adventitia atau adventitia, tersusun oleh kolagen dan vasa vasorum yang penting dalam memsuplai nutrisi pada setengah bagian dinding aorta luar, termasuk sebagian besar tunika media.

2.4       Takayasu Arteritis2.4.1    DefinisiTakayasu Arteritis disebut juga dengan istilah “aortic arch syndrome”, “pulseless disease”, “aortarteritis”, “acclusive thromboaortopathy”, “young female arteritis”, “reversed coarctation”. Takayasu Arteritis adalah penyakit inflamasi kronik yang tidak diketahui penyebabnya, melibatkan aorta dan cabang utamanya. Pertama kali ditemukan pada tahun 1908 oleh seorang oftamologis dari Jepang bernama Mikito Takayasu yang melaporkan adanya anastomosis arteriovenosus retina dan hilangnya nadi pada extremitas atas.1,9

2.4.2        EpidemiologiInsiden terjadinya arteritis adalah 2-6 kasus perjuta orang tiap tahunnya. Takayasu arteritis mempunyai distribusi diseluruh dunia, tetapi lebih sering ditemukan di Negara Asian. Orang Jepang  dengan takayasu  arteritis memiliki

insiden lebih tinggi pada keterlibatan lengkungan aorta, sebaliknya orang india dilaporkan mempunyai insiden lebih tinggi keterlibatan abdominal. Kurang lebih 80% pasien dengan takayasu arteritis adalah wanita. Perbandingan wanita dan pria sekitar 7-8:1. Rentang umur saat pertama didiagnosis ialah 7 bulan  sampai 40 tahun, tapi kebanyakan pasien berumur 15-30 tahun.4

2.4.3        Etiologi dan PatogenesisTakayasu arteritis dikarakteritistikan dengan inflamasi granulomatosa dari aorta dan cabang utamanya, mengarah kepada stenosis, trombosis,  dan formasi aneurisma. 2,5

Patogenesis terjadinya arteritis pada takayasu arteritis adalah  terjadi infiltrasi mononucleardari tunica adventisia diawal penyakit. Perubahan granulomatosa ditemukan di tunika media dengan sel langerhans dan nekrosis sentral dari serabut elastin dan sel otot polos. Panarteritis dengan infiltrasi dari limfosit, sel plasma, histiosit dan sel giant terjadi. Pada stadium awal penyakit terdapat inflamasi aktif melibatkan arteritis granulomatosa pada aorta dan percabangannya, dengan perubahan sekunder pada tunika media dan advertisia. Penyakit ini berkembang dengan kecepatan bervariasi menjadi stadium sklerotik dimana , degenerasi tunika media, dan  fibrosis tunika intima.Stenosis terjadi pada 90% pasien dengan penyakit takayasu arteritis. Pasien sering mempunyai dilatasi poststenotik dan arca aneurisma lainnya. Bagian arteri yang mengalami stenosis menyebabkan berbagai gejala iskemi. Gejala ini bervariasi dari nyeri abdomen setelah makan yang terjadi sekunder karena penyempitan arteri mesenterik, hipertensi renal, dan klaudikasio ekstremitas. Aktivasi endothelial mengarah pada hipercoagulasi dan predisposisi terjadinya thrombosis. Gagal jantung pada pasien  takayasu arteritis dapat terjaidi karena hipertensi, dilatasi akar aorta atau miokarditis. Transient ischemic attacks, gejala cerebrovascular iskemi mesentrika carotydynia dan kaludikasio dapat juga terjadi. Gejala dari gangguan vascular dapat diminimalkan dengan pengembangan sirkulasi kolateral dengan onset lambat dari  stenosis. dis eksi dinding pembuluh darah atau aneurisma dapat terjadi pada rusakanmediasi kearea yang terdapat pelemahan karena inflamasi.Salah satu hipotesis dalam berkembangnya vaskulitis granulomatosa adalah deposit antigen pada dinding vaskular yang mengaktivasi sel T CD4+,  diikuti dengan pengeluaran sitokin kemotaktik untuk monosit. Monosit ini dibentuk menjadi makrofag yang memediasi kerusakan endotel dan terbentuknya granuloma pada dinding vascular. Sebuah penelitian dengan tikus mendukung hipotesis ini. Ketika sel T yang tersensitisasi ke sel otot polos pembuluh darah di injeksikan ke tikus, vaskulitis granulomatosa pada arteriol pulmoner terjadi pada 20% dari populasi tikus. Penelitian terhadap manusia memperkirakan aktivasi sel endotel menaikkan ekspresi intraseluler sdhesi molekul 1 (intercellular adhesion meloecule 1) dan sel adhesi molekul vaskuler (vascular cell adhesion molecule) pada pasien dengan takayasu arteritis. Immunoglobulin G, immunoglobulin M dan properdin ditemukan  pada spesimen yang diambil dari lesi patologis.

2.4.4    Manifestasi KlinisDalam perjalanan penyakitnya, Takayasu Arteritis dibagi dalam dua fase, yaitu:6

1.      Fase awal

Pada fase awal, pasien hanya mengeluh gejala konstitusional. Stadium ini disebut juga fase sistemik atau prepulseless. Tanda dan gejala yang terjadi adalah:·         Demam·         Keringat malam·         Kelemahan·         Nyeri sendi·         Batuk·         Nyeri dada dan abdomen·         Bercak di kulit

Untuk mendiagnosis takayasu arteritis pada fase awal sangatlah sulit karena manifestasi klinis mirip dengan penyakit lainnya. Oleh karena itu, sangat mudah terabaikan. Tetapi bagaimanapun juga mendiagnosis pada onset awal sangatlah penting karena semakin cepat terapi kortikosteroid diberikan akan dapat memperbaiki prognosis.Kelainan patologis pada fase ini adalah keterlibatan granulomatosa atau sel inflamasi difus pada tunika media dan advertisis. Penebalan tunika intima terjadi pada perubahan sekunder. Infiltrasi perivaskular oleh berbagai sel terkadang terlihat disekitar vasa vasorum dan mungkin dapat meluas ke jaringan lemak sekitar.

2.             Fase akhirFase akhir disebut juga dengan fase oklusi atau pulseless. Manifestasi klinis dan hasil pemeriksaan lainnya berbeda dengan fase awal. Terlebih manifestasi berariasi tergantung letak terjadinya arteritis. Durasi berkembangnya penyakit dari fase awal ke fase akhir belum diketahui secara pasti oleh karena samarnya onset fase awal. Namun dari penelitian yang telah dilakukan durasi intervalnya adalah 1-8 tahun.Pada fase akhir ini, gejala sistemik mereda. Tanda dan gejala sekunder dari arteri stenosis lebih mendominasi, antara lain:·         Terdengar bruit pada pembuluh darah yang terkena.·         Ditemukannya  bising jantung·         Oklusi dan stenosis dari pembuuh darah brachocepahalic meningkatkan gejala cerebrovascular dan visual·         Hipertensi renal terjadi bila aorta suprarenal atau arteri renalis menyempit·         Penyempitan difus pada aorta infrarenal dapat menyebabkan klaudikasio pada ekstremitas bawah·         Lesi pada aorta abdominal·         Gejala iskemi cerebral : sakit kepala, vertigo, pucat, dan gangguan penglihatan·         Gejala iskemi pada ekstremitas : akral dingin, mudah lelah dan nyeri pasa ekstremitas atas·         Kelainan nadi pada ekstremitas: a.radialis yang lemah sampai menghilang, perbedaan tekanan darah antara lengan kanan dan kiri·         Laboratorium: Peningkatan LED, CRP positif, peningkatan gama globulin

Gambar 4: Klasifikasi angiografi Takayasu Arteritis3

Tipe Pembuluh Darah Yang Terlibat

Tipe I Melibatkan hanya cabang dari lengkung aortaTipe Iia

Tipe IIb

Melibatkan aorta ascendent dan lengkung aorta. Cabang dari lengkung aorta juga terlibat.Melibatkan aorta descendent di thoraks dengan atau tanpa keterlibatan aorta ascendent atau lengkung aorta dengan cabang lainnya.

Tipe III Keterlibatan aorta descendent, abdominal aorta, dan atau arteri renalis.Tipe IV Melibatkan hanya aorta abdominal dan/atau arteri renalis.Tipe V Merupakan tipe generalisata dengan kombinasi jenis tipe lainnya.Tabel 2 : Klasifikasi angiografi Takayasu Arteritis

2.4.5        Diagnosis2.4.5.1  American College of  Rheumatology (ACR)ACR  membuat klasifikasi kriteria untuk takayasu arteritis. Untuk menegakkan diagnosis takayasu arteritis dibutuhkan 3 dari 6 kriteria yaitu:1

1               Umur < 40 tahun atau lebih muda pada awal onset penyakit2               Klaudikasio pada ekstremitas3               Pelemahan nadi pada satu atau dua arteri brachial4               Perbedaan tekanan darah sistolik >10 mmHg antara kedua lengan5               Terdapat bruit pada satu atau kedua arteri subkalia atau aorta abdominal6               Pada arteriografi didapatkan penyempitan atau penyumbatan aorta cabang utamanya atau arteri besar pada ekstremitas atas atau bawah yang bukan disebabkan oleh arteriosklerosis, displasia fibromuskular, atau penyebab lainnya.

Penjelasan dari kriteria Takayasu Arteritis menurut American College of  Rheumatology (ACR):1

1.             Onset penyakit < 40 tahun, berkembangnya gejala atau tanda yang berhubungan dengan Takayasu Arteritis ditemukan pada usia < 40 tahun2.             Klaudikasio adalah nyeri pada otot-otot ekstremitas yang timbul saat beraktivitas dan hilang saat beristirahat.1,6

3.             Terjadinya pelemahan pulsasi nadi arteri brachial pada satu atau kedua arteri brachial.4.             Perbedaan tekanan darah > 10 mmHg pada tekanan darah sistolik di kedua lengan.5.             Terdengar bruit pada arteri subclavia dan aorta pada auskultasi, pada arteri sublavia atau pada aorta abdominal.6.             Kelainan arteriografi terlihat adanya penyempitan atau sumbatan pada aorta, cabang utamanya atau arteri besar pada proximal akstremitas atas atau bawah yang bukan disebabkan oleh arteriosklerosis, dysplasia fibromuskular, atau penyebab yang sama; perubahan biasanya lokal atau segmental.

Diperlukan 3 dari 6 kriteria untuk menegakkan diagnosis. Adanya 3 kriteria atau lebih menghasilkan 90,5% sensitivitas dan 97,8 spesifitas.1

2.4.5.2  Kriteria Sharma

Penegakkan diagnosis TA menurut kriteria Sharma harus memenuhi 2 kriteria mayor atau 1 kriteria mayor dan 2 kriteria minor atau 4 kriteria minor.10

Kriteria Mayor:1.        Adanya lesi pada arteri mid-subclavia kiri2.        Adanya lesi pada arteri mid-subclavia kanan3.        Terjadinya gejala dan tanda sekurang-kurangnya selama 1 bulan. Manifestasi klinisnya adalah klaudikasio, pulselessness atau perbedaan pulsasi dikedua lengan, perbedaan tekanan darah sistolik >10 mmHg antara kedua lengan, demam, penglihatan kabur, sinkop, dypsnea dan jantung berdebar-debar.

Kriteria Minor:1.      Peningkatan ESR2.      Nyeri pada arteri karotis3.      Hipertensi4.      Aorta regurgitasi atau anuloaortic ectasia5.      Lesi pada aorta pulmonary6.      Lesi pada mid-carotid kiri7.      Lesi pada distal brachiocephalic8.      Lesi pada aorta thoracic descendent9.      Lesi pada aorta abdominal10.  Lesi pada arteri coronary.

2.4.5.3  Kritikal Kriteria Diagnosis·         Kriteria diagnosis radiografi Takayasu Arteritis berdasarkan adanya lesi pada pembuluh darah yang dideteksi oleh Conventional Angiographer (CA), yang menggunakan metode analisis lumen. Namun CA memiliki keterbatasan yaitu tidak dapat mengkarakteristikan ketebalan dinding aorta. Perubahan ketebalan dinding aorta diobservasi secara berkala pada pasien Takayasu Arteritis, biasanya mulai terjadi sejak fase awal. Sebaliknya MRI  atau gambaran CT Scan dapat memperlihatkan keduanya, baik lumen vaskular maupun ketebalan dinding arteri sehingga meningkatkan keakuratan diagnosis TA.·         Apabila hanya terjadi keterlibatan pada aorta abdominal atau cabangnya, maka tidak memungkinkan terpenuhinya kriteria Sharma. Kriteria Sharma mempertimbangkan arteri subclavia sebagai keterlibatan utama pada diagnosis TA. Di sisi lain, insiden terjasinya lesi pada cabang aorta bervariasi tergantung pada analisa regio geografis, dan keterlibatan aorta abdominal dan cabangnya lebih sering terjadi di negara Brazil dan India. Akibatnya sensitifitas diagnosis akan berkuran pada populasi ini.

2.4.6 Diagnosis BandingDiagnosis banding termasuk vasculitis pembuluh darah besar inflamasi aortitis (sifilis tuberculosis, SLE, rheumatoid arteritis, spondyloatropathies, dan penyakit kawasaki), perkembangan  abnormalitas (coarctasio aorta dan marfan sindrom), dan kelainan patologis aorta lainnya seperti ergotism dan neurofibromatosis.

2.4.7 PenatalaksanaanTerapi tergantung pada derajat aktivitas penyakit dan juga komplikasi yang mungkin berkembang. Aspek yang paling penting dari terapi adalah untuk

mengontrol inflamasi aktif dan mencegah kerusakan vaskular lebih lanjut. Terapi dosis tinggi dengan kortikosteroid adalah terapi inisial yang dipertahankan sampai pasien mencapai fase remisi. Diberikan juga glukokortikoid dalam dosis tinggi (prednison, 1mg/kgBB/hari). Pasien dengan resistensi kortikosteroid atau relaps membutuhkan terapi agen citotoksik seperti siklofosfamid (2mg/kgBB/hari) atau dengan methotexat dosis rendah (0,3mg/kgBB/hari) atau azatioprin terapi yang dilanjutkan 1 tahun setelah remisi lalu pemberhentian secara bertahap.1,2

Indikasi pembedahan belum ada secara pasti. Pembedahan secara umum dilakukan untuk mengkoreksi renovaskular, memperbaiki cerebral, memperbaiki aorta/arteri, memperbaiki aorta regurgitasi dan aneurisma. Pembedahan yang dilakukan pada fase aktif lebih memberi resiko besar dan reoklusi. Oleh karaena itu, pembedahan seharusnya dilakukan pada masa remisi dimana inflamasi sudah mereda dan salah satu tindakan yang menjanjikan untuk terapi lesi obstruktif dari Takayasu Arteritis adalah Percutaneous Transluminal Angioplasty (PTA). PTA merupakan suatu tindakan pembuluh darah yang mengalami penyempitan (stenosis) dengan menggunakan balon kateter. Berdasarkan penelitian, angioplasty pada pasien dengan lesi stenosis mencapai keberhasilan 94% yang diukur dari peningkatan diameter aorta, penurunan perbedaan tekanan darah, dan penurunan tekanan darah. Pasien yang berhasil dengan angioplasty juga memperlihatkan perbaikan gejala. Stenosis arteri renalis paling baik diterapi dengan PTA. Vascular stent dilakukan pada lesi segment panjang, lesi ostial, perbaikan stenosis yang tidak komplit dan diseksi berefek baik dan efektif. Operasi radikal untuk aneurisma parsthorakalis direkomendasikan jika terapi paliatif gagal mencegah aneurisma atau untuk meminimalisir resiko pembedahan nantinya.8

2.4.8    Komplikasi            Derajat keparahan komplikasi Takayasu Arteritis menurut Ishikawa dilihat dari adanya komplikasi, antara lain: retinopati, aneurisma, hipertensi dan aorta regurgitasi, yaitu: 6

Group Gambaran KlinisI Penyakit tidak berkomplikasi, dengan atau tanpa keterlibatan arteri pulmonerII A Mid/moderate komplikasi tunggal dengan penyakit tidak berkomplikasiII B Komplikasi tunggal berat disertai penyakit tidak berkomplikasiIII Dua atau lebih komplikasi bersamaan dengan penyakit tidak berkomplikasiTabel 3: Klasifikasi klinis Takayasi Arteritis menurut Ishikawa

Komplikasi hipertensi pada penyakit ini mencapai 50-60%, tetapi sulit dideteksi karena sulitnya meraba nadi di lengan. Hipertensi terjadi karena stenosis arteri renal dan tanda hemodinamik yang didapat karena coartasio aorta, tetapi penurunan distensibilitas danreaksi baroreseptor juga ikut memberi kontribusi. penurunan  komplikasi mayor lainnya adalah gagal jantung yang terjadi pada 28% kasus sebagai akibat hipertensi sistemik akibat aorta regurgitasi. Keterlibatan arteri koroner dapat menyebabkan angina atau infarct myocard. Aneurisma aorta dapat terjadi karena ketika terdapat kerusakan dari jaringan penunjang fibrosa terjadi maka terjadi pelemahan dinding aorta untuk dilatasi. Aneurisma sendiri didefinisikan sebagai dilatasi lokal dari aorta dan percabangannya yang dapat berbentuk sikular atau fusiform.

2.4.9        PrognosisKarena sedikitnya insiden kejadian penyakit Takayasu Arteritis maka data mortalitas dan morbiditasnya terbatas. Menurut Natinal Institute of Health (NIH), dari studi 60 pasien yang menderita Takayasu Arteritis memperlihatkan tingkat mortalitasnya 3%. Data ini sama dengan data dari Jepang dan Cina studi NIH yang sama memperlihatkan 20% pasien mempunyai penyakit monofasik yang dapat sembuh sendri, mereka tidak memerlukan terapi immunosupresif. Sebanyak 80% pasien sisanya yang tidak mempunyai monofasik penyakit mengalami satu kali eksaserbasi, dengan terapi immunosupresif didapatkan hasil remisi 60%. Setengah dari 60% ini mengalami relaps setelah terapi immunosupresif diberhentikan.Morbiditas pasien dengan Takayasu Arteritis berhubungan dengan iskemi dan hipertensi serta gagal jantug, transient ischemic attack, stroke, dan gangguan penglihatan diseksi aorta kronik derajat ringan yang dapat menyebbkan nyeri dada selama bertahun-tahun. Pada umumnyamorbiditas berdasarkan keparahan lesi dan komplikasinya.

BAB IIIKESIMPULAN

1.      Takayasu Arteritis (TA) merupakan suatu penyakit inflamasi kronik yang mengenai pembuluh besar aorta dan cabang utamanya, mengarah kepada stenosis, trombosis dan formasi aneurisma.2.      Penyakit ini tergolong penyakit yang jarang terjadi, insidennya lebih tinggi pada perempuan berusia 15-30 tahun dan terdistribusi utama di negara Asia.3.      Manifestasi klinis terdiri dari dua fase yaitu fase awal (prepulseless) dimana hanya terdapat gejala sistemik dan fase akhir (pulseless atau oklusi) yang sudah menimbulkan gejala sekunder akibat penyempitan dan penyumbatan pembuluh darah arteri.4.      Diagnosis ditegakkan dari kriteria ACR tahun 1990 dan angiografi dijadikan standar emas diagnosis.5.      Komplikasi yang paling penting terjadi adalah retinopati, hipertensi sekunder, aorta regurgitasi dan pembentukan aneurisma. Keempat komplikasi ini mempengaruhi terapi dan prognosis penyakit.6.      Tujuan pemberian terapa adalah mengontrol inflamasi aktif dan mencegah kerusakan vaskular lebih lanjut. Terapi dosis tinggi dengan kortikosteroid adalah terapi inisial yang dipertahankan sampai pasien mencapai fase remisi. Apabila pasien tidak tahan dengan kortikosteroid maka digunakan obat-obat sitotoksik.7.      Terapi bedah diindikasikan untuk mengoreksi hipertensi renovaskular, memperbaiki cerebral, memperbaiki aorta/arteri, memperbaiki aorta regurgitasi dan aneurisma. Pembedahan dilakukan pada fase remisi dimana tidak terdapat inflamasi aktif, dapat juga dilakukan Percutaneous Transluminal Angioplasty, vascular stent dan operasi radikal untuk aneurisma.

DAFTAR PUSTAKA

1.      S Johnston, R J Lock, M M Gompels. British Medical Journal: Takayasu Arteritis a review. Journal Clinic Pathology 2002 vol 55: 481-4862.      Braunwald. Heart Disease: A Text Book Of A Cardiovascular Medicine. 1997. WB Saunders Company, Philadelphia: 1546, 15723.      Gadolinium – enhanced Three Dimension MR Angiography of Takayasu Arteritis. May 2004 RadioGraphics, 24, 773-7864.      Naofumi Matsunaga, Kunniaki Hayashi. Takayasu Arteritis: Protean Radiologic Manifestasion and Diagnostic. 19975.      Laurence M Witmer. Clinical Anatomy of Aorta. Department of Biomedical Science College of Osteophatic Medicine, Ohio University6.      Mansjoer, Arief. Ilmu Penyakit Dalam : Kapita selekta edisi ketiga. Media aesculapius. Jakarta: 20017.      MM Ahmed. Emedicine: Takayasu Arteritis: Rheumatology. Diunduh dari http://emedicine.medscape.com/article/332378-overview. Diakses tanggal 18 Juli 20128.      The John Hopkins Vasculitis Center. Takayasu arteritis. 20089.      Irani Fianz, PBuku Ajar Ilmu Penyakit Dalam II. Editor Aru W Sudoyo,dkk. Jakarta :Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 200610.  Sharma BK, Sagar AP, Singh AP, Suri S. Takayasu’s Arteritis in India. Heart Vessel. 1992