Arthrose et Sport

Quoi de neuf en 2013 ?

Dr F. MICHEL

Service de Médecine du SportCHU Jean Minjoz 25000 Besançon

Arthrose

• Véritable maladie du cartilage• Se caractérise par un remaniement global

de l’articulation• Lésions du cartilage associées à des

anomalies de l’os sous-chondral et des modifications de la membrane synoviale

• Formes d’arthrose à expressions osseuse, synoviale, ou mixte

� leur compréhension améliore la prise en charge thérapeutique

Arthrose et sportLien direct à retenir ?

• Prendre en considération facteurs additionnels confondants : âge, poids, IMC …

• Avantages du sport :↑ force et tonus musculaire↑ flux synovial, ↑ jeu articulaire↓ masse grasse et améliore fonctions

cardio-vasculaires���� Balance difficile à analyser

Arthrose et Sport

Le sport est-il arthrogène ?

Quel sport ?

Quel niveau d’activité sportive ?

Quel(s) sport(s) autoriser chez l’arthrosique ?

Arthrose et sportLes études sont difficiles à réaliser !

nombre important de sportifs, les grouper en fonction sport, niveau et durée d’exposition

Réaliser suivi longitudinal sur nombreuses années � définir un risque relatif (RR)

La plupart des études sont : rétrospectives, transversales (comparatives, ou par cas-témoins)

Etudes expérimentales sont contradictoires !Contraintes importantes � altération cartilage et modif osseusesExercices réguliers (chien et lapin) � ↑ épaisseur et qualité cartilage

Sport de lancer Épaule, coudeSport de combat Acromio et sterno claviculaireJudo Arthrose digitaleVarappeurs Arthrose IPPPelotaris IPD du Ve

Boxeurs Arthrose digitale et Rhizarthrose

Raquette Carpe bossuRaquette, Haltérophile Dorsal rim syndrome Gymnaste entre le carpe / radiusGolf, Badminton Arthrose piropyramidaleSquash (traction du cubital antérieur)Haltérophile Arthrose fémoro-patellaireDanseurs Coxarthrose, Arthrose 1er M T Ph

Selon le type de sportArthrose et sport

Selon l’articulation concernée

Genou souvent un facteur traumatiqueadditionnel

Hanche peu ou pas de traumatisme

Arthroses Digitales et Rhizarthrosespar ordre de fréquence, 3e localisation d’arthrose.

rôle des traumatismes répétés

Gonarthroseatteinte la plus fréquente

• Chez le sportif, plusieurs facteurs peuvent entraîner une dégénérescence précoce du cartilage :

Une hyper utilisation du genou, pratiquement constante quel que soit le sport

Des traumatismes directs : sport de contact et de combat

Des traumatismes indirects: lésions méniscales et ligamentaires dont la fréquence est élevée chez les sportifs et le retentissement articulaire majeur

Le traitement chirurgical de ces lésions, méniscectomies et plasties ligamentaires

Hanche Genou Les deux

Ex-footballeur. Elite / Moyens 14 % / 4 %55 ans en moyenne. Ensemble 5,6 % / 2,8 %Joueurs jusqu’à 25 ans RRE : 2,1au moins (12)

Même groupe. Joueurs d’élite 15,5 %Joueurs moyens (13) 4,2 % / 1,6 %

RRE : 2,7Athlètes, 20 ans de pratique (14) 5,9 % / 2,6 %

RRE : 1,73 à 2,17Football, haltères 30 % / 3 %Course de longue distance (15) 14 % / 3 %Course de longue distance (16) 19 % / 0Ex-athlètes fémininesCourse, tennis (17) RRE : 2,5 RRE : 3,5

PRÉVALENCE CHEZ LES SPORTIFS (en jaune) ET LES TÉMOINS AVEC UN RECUL D’AU MOINS

20 ANS (HANCHE ET GENOU)

Les principaux facteurs de risque en pratique sportive

• Sport de haut niveau (compétition), notamment football, rugby, tennis, handball, basket, volley, judo,sports de saut, danse, marathon, haltérophilie.

• Longue durée de pratique• Altération articulaire préexistante ou concomitante

– Dysplasie, dystrophie– Méniscectomie– Rupture du ligament croisé antérieur (41% / 4 %)– Autres traumatismes : ↑ RR à 4,7

• Âge > 30 ans au moment du traumatisme• Début de pratique à un âge assez avancé• Fort Index Masse Corporelle à 20 ans

D’après Lequesne M. Dang N., « Sport et arthrose des membres » In l’Actualité rhumatologique, 1996. M.F. Kahn, D. Kuntz, A. Dryll, O. Meyer, T. Bardin, C. Guérin, Eds. Paris, Expansion scientifique française, 1996 : 185

RR de Coxarthrose selon le sport et le niveau pratiqué

D’après Vingard et al.,« Sports and Osteoarthritis of the hip. An epidemiological study. », Ann J Sports Med 1993

Golf, natation, vélo 1,5 (0,4 — 5,2) 0,4 (0,1 — 2)

Bowling, hockey sur glace 0,4 (0,1 — 1,4) 1 (0,3 — 3,4)

Handball 0,5 (0,1 — 2,9) 1,8 (0,4 — 7,2)

Course longue distance 1,7 (0,4 — 6,9) 2,1 (0,6 — 6,8)

Football 1 (0,4 — 3,9) 2,3 (0,7 — 7,7)

Sports de raquettes 2,4 (0,6 — 10,6) 3,3 (1,2 — 12,7)

Sports de piste et de terrain 2,4 (0,6 — 9,3) 3,7 (1,1 — 13,2)

Niveau moyen Haut niveauSport

R R (IC 95 %*) R R (IC 95 %*)

Risque relatif selon une régression logistique tenant compte de l’âge, de l’indice de masse corporelle et de l’éventuel travail de force.* IC 95% = intervalle de confiance couvrant 95% de la population étudiée.

Coxarthrose du sportif :Profil particulier ?

• Exemple : la coxarthrose du sportif (Demarais et al. 1979)

précoce ( < 42 ans) vs 55 (contrôles)prédomine du côté de la jambe d’appelrareté des lésions dysplasiques sauf dans la danseprédominance de lésions constructricesévolution lente avec prédominance de

l’enraidissement sur la douleur

• 1 cas à part : la hanche ostéophytique simple sans pincement

� serait arthrogène néanmoins

Arthrose et sport

• Course à pied (club ou marathon occasionnel) : RR = 1 et absence modification IRM (avant et après effort)Mais valeur seuil = 95 kms / sem, âge et allure du sportif

• La pratique sportive en amateur à un niveau et à un âge de début raisonnables ne semble pas arthrogène

• Travaux prospectifs :Exercices physiques améliorent patients arthrosiques ?

Taïchi : patientes avec gonarthrose / témoins↓ gène fonctionnelle, ↓ raideur, ↓ douleur

Course à pied arthrosiques / témoins:↓ taux handicap, ↓ taux mortalité

Arguments négatifs

CliniqueDouleur

caractère mécanique (aggravée / utilisation, calmée / repos), intensité variable (svt sourde et permanente), irradiant peu

Ankylose amplitudes articulaires

Craquements fréquents (signant altération cartilage)

Epanchement articulaire poussée congestive

Aucune corrélation entre intensité de la douleur,handicap et degré de destruction anatomique

Spécificités du sportifArthrose indolente

Le seuil de la douleur est plus élevé chez sportif haut niveau � émergence arthrose indolente ?

motivation, surpassement, impératifs professionnels …

Déformationshanche ostéophytique (Demarais et al. 1979)genou mieux supporté que hanche ?(souvent facteur traumatique additionnel)

Questions gérer la carrière professionnelle

prévenir les dégradations (épargne relative …)

Hypothèses physiopathologiquespremière hypothèse: Inflammatoire

• Libération produits dégradation matrice cartilagineuse dans cavité articulaire

• Phagocytés par macrophages du tissu synovial (amorce réaction immunitaire)

• Activation tissu synovial libérant médiateurs proinflammatoires : IL1, TNFa, PGE2

• Ils activent eux-même les chondrocytes (recepteurs spécifiques)

Deuxième hypothèse : Mécanique

• Pressions anormalement élevées sur le cartilage, aboutissant à défaut de production de la matrice (mécanorecepteurs à la surface des chondrocytes)

• Condensation plaque osseuse sous-chondralesclérose � altère vascularisation chondrocytes

� rigidifie, fragilise assise du cartilage

• Pression intermittente faible � stimulation de la synthèse de la matrice et diminution de production de cytokines proinflammatoires

Troisième hypothèse : GénétiqueArthrose = maladie multifactorielle (hérédité…)• Facteurs génétiques responsables d’anomalies de la matrice

cartilagineuse ou de certains facteurs de croissance aboutissant à un déséquilibre de la balance protéase / antiprotéase

études épidémiologiques- gonarthrose et arthrose digitale ( pop. générale, soeurs jumelles…) - races :- gonarthrose ( 3 Chinois/ 1 Anglais; +Jamaïque /r Inde, Nigéria)

- coxarthrose: occident >Afrique, Chine et Inde biologie moléculaire� recherche de mutation sur un des gènes codant pour une séquence d’aa

de protéines du collagène (90 % type II)� > 50 mutations connues du collagène de type II (COL 2A1…)� Arthrose précoce : 1/2 sujet jeune dans famille est à risque

Probable intricationPressions +/- Inflammation +/- Facteurs génétiques

Evolution naturelle arthrose

communesemi-rapide

rapide

- cartilage : peut se dégrader sans production massive de médiateurs proinflammatoires

- évènements aigus = poussées congestives (CRP us ↑)libèration médiateurs proinflammatoires � dégradation articulaire

Chondrocytes +/- Tissu synovial +/- Os sous-chondral(activé par le cartilage)

Thérapeutiques adaptées

Antalgiques I ou II(paracétamol 1ère intention)

CI corticoïdes locaux

Viscosupplémentation

Décharge partielle ou totale

Action sur minéralisation os sous-chondral

(calcitonine, biphosphonate...)

1) Forme à hyperpression osseuse: déformations, Traduction radiologique : Rx osseuses, scinti, IRM

Thérapeutiques adaptées2) Forme à manifestation synoviale

poussée inflam, épanchtPhysiopathologie : pincement interligne, altérationcartilage, libération fragments, phagocytose par synoviale, inflammation,

libération cytokines et enzymes cytotoxiques ( PG, IL 1, TNF, MMP ...)

Traitements

CryothérapiePonction

InfiltrationAINS

Conseils à un sujet arthrosique qui souhaite faire du sport

• Philosophie générale « dose raisonnable et interruption lors des poussées congestives »

• Avant la reprise du sport

� contre-indication d’ordre général� recherche de dysplasie� conseils de chaussage

• Sports à conseillerMarche, golf, cyclisme (sauf fémoro-patellaire),

voile, natation, plongée• Sports à déconseiller sports de ballon ou de contact

sports de raquettefootball, rugby, tennis, hand-ball, judo, boxe, course longue distance, sports saut

Conclusion 1• La fréquence de l’arthrose du genou et de la hanche

est nettement accrue chez les sportifs de haut niveau, surtout pour les sports tels que football, rugby, tennis, hand-ball, judo, boxe, danse, course de longue distance, les sports de saut. Le risque varie de 1,5 à 5

• Les principaux facteurs de risque sont la durée et le haut niveau de la pratique sportive, l’intensité et le type de sport :sollicitations supra maximales avec impacts répétés

Conclusion 2

• Le traumatisme intervient essentiellement pour le genou dans les sports de sauts, de combat ou de contact

• Une dysplasie sous-jacente favorise l’arthrose• La pratique sportive en amateur à un niveau et

à un âge de début raisonnables ne semble pas arthrogène

Conclusion 3• Effets du sport :

- bénéfiques ( trophicité musculaire, mobilité articulaire...)

- néfastes ( traumatismes et microtraumatismes )• Surveillance enfant :

- régulière- dysplasie ( conseil, orientation...)

• Surveillance adulte :- complications

• Traitements- médicamenteux, rééducation, chirurgie

(prévention primaire, secondaire, remplacement)

Conclusion 4 Il y a quelques années on disait: «la chondroprotection est un espoir,non une réalité»

Les choses évoluent…grâce aux traitements «invasifs»?

Avenir ?Greffes de cartilage,

IL 1 (IL 1 RA…), Inhibiteurs métalloprotéases (tétracyclines...)

IGF 1, TGF, etc…