AUTORI ȘI DECLARAȚIIKarthik Mahadevappa, Licențiat în Medicină*, Adriano Persi, Licențiat în Farmacie, DC† și Shanker Nesathurai, Diplomă de Master, Master în Medicină, Membru al Colegiului Regal al Medicilor (C)‡

*Unitatea sanitară a districtului Mayaro, Autoritatea estică regională de sănătate, Sangre Grande, Trinidad și Tobago; Divizia de Medicină fizică și Recuperare, Facultatea de Medicină, Universitatea McMaster, Hamilton, Ontario, Canada; și ‡Departamentul de Medicină fizică și Recuperare, Științe medicale Hamilton, Asistență medicală St. Joseph Hamilton, și Facultatea de Medicină, UniversitateaMcMaster, Hamilton, Ontario, Canada

Adresa de corespondență și cereri retipărite laKarthik Mahadevappa, Licențiat în Medicină, Unitatea Sanitară a districtului Mayaro, Autoritatea estică regională de sănătate, Sangre Grande, Trinidad și Tobago; E-mail: drkarthikm@gmail.com

Sindromul acut de coadă de cal cauzat de lezarea discului

Sumar și IntroducereIntroducereSindromul de coadă de cal (SCC) este caracterizat prin durere de spate inferior, disestezia piciorului și amorțirea piciorului precum și de una sau mai multe dintre următoarele simptome: incontinență urinară, incontinență fecală, și/sau disfuncție sexuală.[1-6] Din punct de vedere clinic, simptomele vezicii urinare și ale intestinelor sunt cele mai alarmante. SCC poate fi mai departe clasificat în acut și cronic. Deși împart același grup de simptome, aceste 2 entități se disting clar de perioada evoluției. Sindromul acut de coadă de cal (SACC) are un debut relativ rapid al semnelor și simptomelor de-a lungul orelor sau zilelor, în timp ce sindromul cronic de coadă de cal are un curs mult mai treptat cu progresia semnelor și simptomelor de-a lungul lunilor sau anilor. [6] Aproximativ de la 2% la 6% dintre pacienții cu hernie de disc lombar dezvoltă SCC acut sau cronic.[7]

Judecata convențională este că SCC cu debut acut cauzat de hernia de disc lombosacrală este indiciul absolut pentru tratamentul chirurgical emergent. [1] Cu toate acestea, această paradigmă de administrare nu este în concordanță cu știința fundamentală sau cu dovezile clinice.

Patofiziologie

Atât în cazul sindromului de coadă de cal acut, cât și în cazul celui cronic, patologia presupusă este compromiterea cozii de cal și, eventual a rădăcinilor nervoase de ieșire. Cauzele comune ale SCC includ hernia(ile) de disc lombosacral, hematoamele epidurale, abcesele, și neoplasmul metastazic și primar precum și fracturile coloanei lombare și ale osului sacru.[4-6, 8] Alte patologii structurale care pot contribui la dezvoltarea îngustării canalului vertebral includ îngroșarea degenerativă a ligamentului galben, hipertrofia articulațiilor fațetare și proiecția posterioară a osteofitelor precum și scurtarea congenitală a pediculilor.[4]

Din punct de vedere conceptual, SACC ulterior herniei de disc poate afecta coada de cal prin mecanisme distincte dar înrudite: presiune mecanică, microcirculație compromisă și inflamare.[9-10] Pe plan istoric, astfel de deficite clinice precum amorțirea membrului și disfuncția sfincteriană au fost atribuite presiunii mecanice asupra cozii de cal și eventual asupra rădăcinilor nervoase de ieșire. Tratamentul chirurgical emergent s-a concentrat pe reducerea presiunii prin intervenție chirurgicală. Au fost recomandate o varietate de abordări chirurgicale prin care se mărește dimensiunea canalului vertebral și/sau a orificiilor intervertebrale (și anume discectomie, laminectomie, hemifațetectomie).

1

Tratamentul chirurgical emergent poate înlătura „presiunea”, dar această strategie se poate adresa numai uneia din cele trei trăsături patofiziologice presupuse ale SACC. Operația nu se adresează microcirculației compromise sau inflamației care stă la bază.

Herniile de disc alungesc rădăcinile nervoase și astfel afectează fluxul sanguin.[8-10]

Această tensiune reduce fluxul sangui în microcirculația cozii de cal și a rădăcinilor nervoase de ieșire.[10, 11] Important, coada de cal și rădăcinile nervoase de ieșire sunt „zone de cotitură” cu hipovascularitate inițială relativă.[4, 11] Ca atare, leziunile discului compromit microcirculația în structurile anatomice care au o alimentare inițială cu sânge slabă. Manipularea chirurgicală poate de asemenea compromite fluxul sanguin. De considerat în mod special, ischemia rădăcinilor nervoase este ireversibilă după 6 ore.[6, 12]

În plus, hernia de disc provoacă un răspuns inflamator al cozii de cal.[5, 6, 8, 9, 13] Nucleul pulpos, partea internă a discului, este puternic antigenicși produce un răspuns inflamator accentuat.[10, 13] Edemul care rezultă și mediatorii chimici ai inflamației au atât efecte extra cât și intravertebrale în fibrele nervului.[13] Edemul intravertebral rezultat cauzează o leziune viitoare și duce la presiunea intravertebrală crescută.[8, 10] Fără îndoială, tratamentul prin operație cu disecția chirurgicală rezultată și manipularea țesuturilor neurale poate mări răspunsul inflamator precum și edemul intravertebral.

Istoria naturală a Sindromului de coadă de cal (SCC)

Literatura de specialitate este rară în ceea ce privește istoria naturală a sindromului acut de coadă de cal secundar lezării discului, în care pacientul nu a primit tratament chirurgical. Nu se poate presupune că pacienții cu SACC nu se vor recupera fără tratament chirurgical.Există o prezentare de caz a SACC cu privire la leziunea discului în care pacientului i s-a oferit tratament chirurgical dar l-a refuzat. Lezarea discului a fost documentată prin RMN și difuncția vezicii urinare a fost confirmată prin studii urodinamice. În cele din urmă, acest pacient a avut o rezoluție aproape completă a simptomelor.[14]

Important, unii pacienți programați la tratament chirurgical de urgență pentru SACC survenit în urma leziunilor discului simt o îmbunătățire parțială înainte de procedura chirurgicală.[6] Recuperarea în acest caz poate fi atribuită rezoluției efectelor chimice asupra cascadei inflamatorii.

Studii clinice prin care se evaluează tratamentul chirurgical

Nu există studii controlate, prospective, randomizate care să compare tratamentul chirurgical cu cel nechirurgical al SACC secundar leziunilor discului. De asemenea, nu există studii retrospective sau observaționale prospective care să compare rezultatele tratamentului chirurgical cu cele ale tratamentului nechirurgical.Există studii observaționale care au încercat să evalueze beneficiul tratamentului chirurgical administrat din timp contra beneficiului tratamentului chirurgical administrat mai târziu în gestionarea SACC. Niciunul dintre aceste studii nu a atribuit pacienților într-un mod prospectiv tratamentul chirurgical timpuriu sau administrat mai târziu. Studiul cel mai bine realizat a fost finalizat de Qureshi și Sell, în care datele au fost strânse longitudinal la momentul operației și apoi la monitorizare. În acest studiu,

2

tratamentul chirurgical administrat din timp nu a fost mai eficient decât tratamentul chirurgical administrat mai târziu.[7]

Majoritatea studiilor rămase au la bază analiza retrospectivă a rezultatelor din înregistrările medicale. Aceste studii au multe dintre prejudecățile legate de analiza datelor retrospective. În general, dovada nu este convingătoare cu privire la faptul că tratamentul chirurgical timpuriu este mai eficient decât tratamentul chirurgical administrat mai târziu.[1, 6, 7, 12, 15, 16] Ahn și colaboratorii[1] au efectuat o meta-analiză prin comasarea rezultatelor studiilor retrospective. Beneficiile tratamentului schirurgical timpuriu nu au atins o semnificație statistică nominală. Rezultatele acestui studiu pot fi de asemenea contestate printr-un număr de motive metodologice.În plus, tratamentul chirurgical nu este fără riscuri. Tratamentul chirurgical implică riscul anesteziei. De asemenea, implică manipularea structurilor netulburate anterior și, în consecință, modificarea biochimiei coloanei. Mulți pacienți care sunt supuși tratamentului chirurgical simt o ameliorare incompletă a simptomelor.[2, 6, 7] Unii pacienți pot avea simptome „noi” în urma operației. Spre exemplu, Hussain și colab. [15] au raportat faptul că unii pacienți simt un debut nou al simptomelor urinare după discectomie.Este evident că planul de gestionare pentru un pacient cu durere de picior cu debut acut și disestezie precum și cu simptome ale vezicii urnare și ale intestinelor este dificil. Oricât ar fi de îngrijorător, monitorizarea atentă și observarea pot fi tratamentul cel mai bun. Poate, ar fi de folos un curs de steroizi în doză mare. Utilizarea steroizilor este rezonabil bazată pe literatura de specialitate fundamentală și pe experiența clinică cu alte boli care afectează nervii periferici.[17-22]

Medicina este o artă la fel de mult și o știință - și asta este o construcție pozitivă din punct de vedere cultural. Toți medicii împărtășesc etosul comun al pledoariei pentru cea mai bună îngrijire a pacientului. Recomandările de tratament, din necesitate, se bazează pe experiența clinică a medicului, cunoștințele și pregătirea în contextul preferințelor și scopurilor pacientului. În cazul sindromului acut de coadă de cal care urmează o leziune a discului, dovada nu este convingătoare că tratamentul chirurgical este mai bun decât tratamentul nechirurgical. Cu toate acestea, în cele din urmă, decizia de a continua cu operația trebuie să reflecte discuția dintre medici și pacient.

3