Articulatiile_artroza BFKTR an 3(1)

Pg.1 Terapia durerii - ARTROZA (reumatism degenerativ), BFKTR an 3

ARTROZA (Reumatism cronic degenerativ)

Definiţie: reumatismul cronic degenerativ sau reumatismul artrozic este un proces articular de uzură, spre deosebire de artrite, unde este vorba de inflamaţie.

Etiologie: se pun în discuţie o serie de factori etiopatogenici, care pot explica apariţia şi dezvoltarea artrozelor.

Vârsta este un factor etiologic important, artrozele aparând la o vârsta ceva mai înaintată. Este, dupa cum spun unii autori, reumatismul „uzurii" şi „senescenţei precoce". Deşi se întâlneşte mai frecvent la femei de la 40 de ani în sus, iar la barbati de la 55 -60 de ani în sus, totuşi poate apare şi la o vârsta mai tanără, uneori chiar în adolescenţă. În aceste cazuri, uzura se poate constitui ca urmare a celui de-al doilea factor etiologic: traumatismul. Acesta survine:

- fie sub forma traumatismului unic, major - accidente, contuzii, fracturi;- fie sub forma traumatismului minor - microtraumatisme - care trebuie să fie însă repetat,

continuu, situaţie care de cele mai multe ori este profesională (încărcători, perforatori cu ciocanul pneumatic, strungari, sportivi etc).

Factorii metabolici:a) obezitatea este o cauză destul de importantă în constituirea artrozelor. Ponderea corporală

crescută peste greutatea ideală supune sistemul osos la un efort deosebit, exercitând o presiune continuă, o microtraumatizare permanentă, pe care trebuie să o suporte articulaţia şi, bineînţeles, osul. Aşa se nasc artrozele şoldului, genunchilor, coloanei lombare, gleznelor etc;

b) guta, prin precipitarea acidului uric la nivelul articulaţiilor, favorizează deteriorarea acestora, de unde şi numele de „reumatism artrozic gutos".

Tulburările de statică sunt foarte importante. Le reamintim, deoarece malformaţiile congenitale (picior plat, displazie, luxatii congenitale, coxa plana, coxa vara etc), ca şi malformaţiile traumatice duc, inexorabil, la constituirea proceselor artrozice.

Tulburările endocrine, cum sunt insuficienţa ovariană, insuficienţa tiroidiană, climaxul - care determină şi o creştere ponderală (obezitate) - favorizează dezvoltarea reumatismului artrozic.

Factorii meteorologici (frigul, umiditatea etc), prin tulburările vasomotorii produse, agravează leziunile articulare degenerative. Acest lucru explică de ce ţările cu un climat rece au o morbiditate mai crescută în reumatism artrozic.

Tulburările circulatorii pot determina dereglări în irigaţia locală a ţesuturilor, fenomene ce pot duce mai uşor la procese de degenerescenţă articulară.Infecţiile care determină artrite, uneori specifice alteori nespecifice, cu timpul duc la artroze (exemplu, coxita TBC duce la coxoză).

PATOGENIE: toţi factorii de mai sus concură la constituirea proceselor de degenerescenţă articulară. Important este că sunt interesate nu toate articulaţiile, ci indeosebi articulaţiile de „suport", de exemplu şoldul, genunchiul, coloana vertebrală şi mult mai puţin umerii care prind membrele toracice şi care au mai mult rol în „prehensiune" (suferinţa acestora din urmă constituind periarteritele = afecţiuni ale formaţiunilor periarticulare - muşchi, tendoane).

ANATOMIE PATOLOGICA: leziunile în reumatismul artrozic constau în:- erodarea şi distrugerea cartilajului articular;


- hipertrofie şi proliferarea osului, cu formarea de excrescenţe osoase, denumite osteofite.

SIMPTOME: debutul, ca şi evoluţia sunt lente, progresive, în ani şi ani, ceea ce a făcut să se delimiteze două stadii clinice:

- stadiul preartrozic - cu o simptomatologie discretă, mai mult intuită- stadiul artrozic - caracterizat prin semne clinice, radiologice şi de laborator.

Semne clinice: acestea sunt subiective şi obiective.

a) Semnele subiective. Cel mai important este durerea articulară, care are un caracter specific: apare cu ocazia mişcărilor, spre deosebire de durerea din artrită, care apare atât în mişcare, cât şi în repaus. Practic, durerile în artroze se consemnează dimineaţa sau cu ocazia primelor mişcări după o perioada de repaus, când articulaţiile par „înţepenite". După primele mişcări, durerile dispar pentru restul zilei, reaparând către seară, odată cu oboseala generală (uzual aceste

articulaţii sunt numite „ruginite").

Durerile din artroze se explică prin faptul că suprafeţele osoase se presează şi se „freacă" una de alta, cartilajul fiind distrus; se produce în acest fel o iritaţie mecanică, care determină, la rândul ei, şi o inflamaţie locală, ce explică cauza durerii articulaţiilor în mişcare.

Semne obiective:a) Limitarea mişcărilor este datorată, în primul rând, faptului că suprafeţele articulare, din

cauza deformărilor extremităţilor osoase prin hipertrofie şi osteofitoză, nu se mai adaptează perfect una la cealaltă şi articulaţia se „gripează", de unde limitarea mişcărilor. În al doilea rând, chiar durerile sunt cele ce limitează mişcările.

b) Crepitaţiile sau cracmentele articulare sunt zgomote mai fine sau mai groase (palpabile adeseori), când se aud la nivelul articulaţiei respective (ex. genunchi). Sunt explicate tot prin traumatizarea suprafeţelor osoase, datorită dispariţiei cartilajului articular, suprafeţele articulare pierzându-şi luciul şi netezimea.

c) Deformarea articulaţiilor apare prin mărirea de volum a acestora, datorită hipertrofiei osoase şi osteofitozei. Mult mai rar apar hipotrofii musculare, datorită probabil inactivităţii articulare. În această situaţie artrozele vor deveni „deformante, cracante, dar reci" (Costa).

Semne radiologice: examenul radiologie în artroze indică:- osteoporoza, adică rarefierea sau decalcifierea osoasă, uneori geodică;- osteoscleroza, proces de condensare osoasă, de atrofie calcară;- osteofitoza (excrescenţe osoase), numite osteofite („pinteni", „cioc de papagal"), care

uneori se unesc formand „punţi" osoase numite şi sindesmofite.

În legatură cu particularităţile fiecărei articulaţii, se mai pot observa (radiologic), dispariţia liniei interarticulare (ex.: şold, genunchi), tasări (ex.: vertebre ce iau aspect de „diabolo" etc).


Semne de laborator: de menţionat că semnele de laborator sunt foarte reduse în reumatismul artrozic. V.S.H. (viteza de sedimentare a hematiilor) şi formula leucocitară sunt normale. Uneori, se pune în evidenţă o creştere discretă a acidului uric în sânge, ca şi a colesterolului, dar nu constant şi nici într-un caz obligatoriu.

FORME CLINICE. În afară de poliartroze, adică formele de artroză ce cuprind mai multe articulaţii, foarte importante sunt formele localizate, care se referă mai frecvent la articulaţiile ce sunt obligate să susţină cel mai mult greutatea corpului şi deci să fie traumatizate cel mai puternic. Dintre acestea sunt de amintit în primul rând şoldul, genunchii, coloana vertebrală.

ETIOPATOGENIA ARTROZELOR

A. Etiologia artrozelor

Prezenţa artrozei poate fi rezultatul intervenţiei unei serii numeroase de factori, în parte de ordin general, în parte de ordin local, motiv pentru care fiecare artroză trebuie considerată din perspectivă multifactorială.

Vârsta debutului, sediul, difuziunea şi evoluţia tabloului clinic artrozic depinde de interacţiunea unor serii numeroase de factori, care favorizează apariţia artrozei fie prin ruinarea eficienţei biologice a cartilajului articular, fie printr-o suprasolicitare funcţională a articulaţiei.

Se pot distinge factori sistemici cu repercursiuni asupra majorităţii articulaţiilor organismului şi factori locali cu repercursiuni asupra uneia sau numai câtorva articulaţii.

Factorii sistemici

Vârsta. Incidenţa manifestărilor artrozice creşte în raport cu vârsta datorită leziunilor mecanice şi eventualelor perturbări biochimice produse în timp, ce accentuează probabilitatea apariţiei manifestărilor artrozice evolutive (constituenţii şi proprietăţile biologice ale cartilajului articular nu se modifică substanţial cu înaintarea în vârstă).

Opinia prevalentă este că artroza este expresia mai mult a unei patologii a senescenţei decăt a senescenţei ca atare.

Factorii genetici. Pentru unele forme de artroză a fost evidenţiată o influenţă genetică mai mult sau mai puţin importantă.

Anumite condiţii morbide care sunt genetic-dependente (de exemplu luxaţia congenitală a şoldului), favorizează apariţia artrozei secundare.

Sexul. Influenţa sexului asupra aparţiei şi dezvoltării diverselor forme de artroză e dificil de stabilit, deşi există diferenţe vizibile ale incidenţei şi gravităţii pentru anumite forme de artroză la cele două sexe.

Sunt incriminate: diferenţele cromozomilor ( sexuali ); diferenţele hormonale; diversele tipuri de solicitări, obiceiuri sau chiar încălţăminte; climacteriul ( la femei ) – datorită perioadei de vulnerabilitate şi mai ales prin reducerea

pragului de răspuns la durere;


Factorii vasculari – modificări ale circulaţiei arteriale şi/sau venoase. Tulburările circulatorii ar putea fi responsabile de apariţia şi agravarea unor forme particulare de artroză, de exemplu:

maladia Kashin-Beck - artropatia degenerativă a articulaţiilor interfalangiene şi a pumnului datorată tulburărilor circulatorii prin conact cu făina contaminată cu Fusaria sporotrichiella (în ţările Extremului Orient ).

artroza genunchiului este favorizată de alterările circuitului venos, prin tulburări trofice ce afectează toate ţesuturile membrelor inferioare.

Obezitatea. Este frecvent întâlnită asocierea obezitate – artroză.

Obezitatea are o influenţă negativă asupra articulaţiilor datorită supraîncărcării funcţionale a articulaţiilor portante (în particular a genunchiului).

Dar obezitatea este frecvent asociată şi cu alte condiţii morbide (diabet zaharat, dislipidemii) ce favorizează dezvoltarea proceselor degenerative articulare.

Factorii endocrini: în acromegalie este frecventă osteopatia cu aspect similar artrozei; în hipotiroidismul primitiv şi secundar sunt frecvente manifestările artrozice prin

tulburări ale metabolismului cartilajului; diabetul zaharat – admiţând repercursiunea perturbărilor metabolismului glucidic la

nivelul cartilajului articular (sinteza de glicozaminoglicani) dar şi producerea artropatiei de tip neurogen.

Factorii metabolici: ocronoza - defect cu transmitere autozomal-recesivă a enzimei oxidative a acidului

homogentinic, urmat de acumularea în cartilaj a produşilor săi de metabolism – cauza depunerii sărurilor de calciu şi a proceselor regresive;

în hiperuricemie ( gută ) – depunerea cristalelor de urat monosodic; în condrocalcinoză – depunerea microcristalelor de pirofosfat de calciu în cartilajul

articular favorizează procesele degenerative, în ultimele două cazuri fiind asociate şi reacţii inflamatorii caracteristice;

dismetabolismele lipidice (hipercolesterolemia, hiperlipoproteinemia de diverse tipuri) pot de asemenea favoriza apariţia manifestărilor artrozice.

Factorii climatici.Contrar opiniei generale, factorii climatici nu pot determina modificări de natură artrozică dar pot favoriza exprimarea clinică a simptomelor artrozice (frigul şi umiditatea crescută). Clima caldă şi uscată are o influenţă benefică asupra artrozelor.

Factorii localiUtilizarea articulaţiilor este o condiţie subînţeleasă pentru dezvoltarea procesului artrozic. Totuşi o activitate moderată şi continuă este utilă menţinerii troficităţii şi lubrefierii articulare (cartilajul articular tinde să se atrofieze în articulaţiile membrelor imobilizate timp îndelungat). Factorii locali incriminaţi în procesul artrozic sunt:

1. Suprasolicitarea funcţională

Există numeroase aspecte clinice artrozice corelate cu anumite condiţii (activităţi prefesionale sau sportive):

artroza mâinilor la culegătorii de bumbac;


artroza cotului la lucrătorii ce utilizează instrumente vibratorii; artroza gleznei la fotbalişti; artroza consecutiv încărcării articulare de tip ponderal (obezitatea);

2. Modificarea arhitecturii articulare

Chiar în absenţa suprasolicitării, procesul artrozic ar putea fi favorizat de modificarea arhitecturii articulare. Aceasta implică distribuţia inegală a sarcinii pe suprafeţele articulare cu supraîncărcarea funcţională a unor arii limitate care se vor uza precoce.Alterările arhitecturii articulare pot fi congenitale sau dobândite.În alterările congenitale este inclusă, de exemplu displazia congenitală a şoldului responsabilă în mare parte de producerea coxartrozei.

2.a.Alterările dobândite ale arhitecturii articulare sunt întâlnite în corelaţie cu procese patologice variate (cu implicare osoasă, cartilaginoasă sau sinovială), care pot avea drept consecinţă deformarea articulară determinând incongruenţa suprafeţelor articulare.

Acestea pot fi: de natură traumatică:

o fracturile ( în special cele cu traiect intraarticular); o luxaţiile; o leziunile meniscale; o hemartrozele sau sinovitele posttraumatice;

de natură infecţioasă specifică sau nespecifică: o osteomielita; o artrite infecţioase;

de natură distrofică: o osteocondroze; o anomalii de dezvoltare;

vasculară – osteonecroza aseptică; de natură reumatică:

o poliartrita reumatoidă; o spondilita anchilopoetică; o artropatia psoriazică.

2.b.Modificările dinamicii articulare

În anumite cazuri, deşi arhitectura articulaţiei este normală, există totuşi condiţii responsabile de alterările dinamicii articulare, de exemplu:

subluxaţia recidivantă a rotulei; instabilitatea articulară prin laxitate ligamentară.

Aceste condiţii implică suprasolicitări funcţionale în arii limitate ale cartilajului articular, favorizând apariţia modificărilor de natură artrozică.

FACTORI POTENŢIAL RESPONSABILI DE INSTAURAREA ŞI/SAU AGRAVAREA LEZIUNILOR ARTROZICE

FACTORI SISTEMICI FACTORI LOCALI

Senescenţa Ereditatea Sexul Factori vasculari

Suprasolicitarea funcţională Alterări arhitecturale articulare :

a.congenitale b.dobândite (traumatice, infecţioase,


Obezitatea Factori endocriniFactori dismetaboliciFactori climatici

distrofice, vasculare, reumatice); Alterări ale dinamicii articulare

B. Aspecte patogenice în artroze

Principalele mecanisme implicate în procesul artrozic sunt:

A.Degradarea matricei cartilaginoase prin acţiunea enzimelor care acţionează prevalent în sens proteolitic asupra constituenţilor - proteoglicani şi colagen.Enzimele proteolitice sunt de origine condrocitară (catepsinele), polimorfonucleară (catepsina şi elastaze) şi din celulele membranei sinoviale (colagenaze şi metaloproteinaze).

B.Degradarea cartilajului în artroze este un proces foarte complex încă incomplet elucidat. Principalul rol în degradarea matricei cartilaginoase îl au condrocitele la care este perturbat echilibrul dintre activitatea anabolică şi activitatea catabolică cu depleţia consecutivă de proteoglicani şi slăbirea tramei fibrilare(teoria Freeman – metabolismul proteoglicanilor este mai intens decât cel al colagenului şi deci rezistenţa acestora este mai mică la cicluri de uzură asemănătoare, rezultând depleţia proteoglicanilor).

C.Alterările biochimice ale cartilajului articular, indiferent de cauzele şi modalitatea de apariţie, implică modificarea proprietăţilor sale mecanice – în special determină diminuarea acţiunii de amortizare a solicitărilor mecanice la care este supus osul subcondral.Acest lucru se întâmplă în ariile supuse solicitărilor, cu consecinţe asupra osului subcondral care va evolua către un proces de condensare sau scleroză, având ca rezultat creşterea rezistenţei sale în detrimentul elasticităţii.

Cartilajul articular se va afla între osul subcondral de duritate crescută şi solicitările mecanice, situaţie care accelerează distrucţia cartilajului în ariile interesate, determinând diminuarea capacităţii de distribuire a solicitărilor, cu creşterea sarcinilor pe cartilajul învecinat şi progresiunea procesului chiar în ariile iniţial neportante.

D. Contribuţia reacţiei inflamatorii a sinovialei.Dezagregarea cartilajului articular implică eliberarea în cavitarea articulară de fragmente şi detritusuri celulare care provoacă o reacţie inflamatorie din partea membranei sinoviale. Sinovita contribuie la rândul său la evoluţia procesului artrozic prin enzimele proteolitice şi mediatorii (catabolinele), care reaprind procesele inflamatorii şi degenerative articulare.

E. Proceselor regresive ale cartilajului articular li se opun tentative de reparare prin aşa-numita „modulare condroblastică ” a condrocitelor. Tentativa de reparare a cartilajului degenerat în condiţiile regimului crescut de stress articular este frecvent destinată eşecului; în asemenea cazuri se asistă la progresiunea leziunilor articulare până la completa dezorganizare structurală şi anularea funcţiilor articulaţiei interesate de boala artrozică.

MANIFESTĂRI CLINICE ÎN BOALA ARTROZICĂ

Boala artrozică prezintă, independent de localizare, manifestări clinice relativ constante, comune multor boli reumatice dar suficiente pentru stabilirea diagnosticului.

Semnele şi simptomele suferinţei sunt de obicei localizate la una sau două articulaţii - prezenţa lor la mai mult de două articulaţii sugerează o altă suferinţă.


Subiectiv, simptomele artrozelor sunt reprezentate în principal de durere şi redoarea articulară post-imobilizare iar obiectiv, de limitarea mişcărilor articulare şi eventual semne de interesare cartilaginoasă sau sinovială.Simptomele clinice sunt rareori în concordanţă cu semnele radiologice.

DurereaDurerea constituie în general semnul cel mai precoce şi mai important al interesării artrozice a unei articulaţii. În fazele iniţiale ale bolii artrozice durerea este în general de intensitate redusă şi inconstantă, comportându-se ca o durere de tip mecanic adică în relaţie directă cu utilizarea articulaţiei. La început durerea poate apare doar cu ocazia eforturilor intense şi prelungite (în timp, eforturile care declanşază durerea devin din ce în ce mai mici) şi poate să se atenueze prin repausul articulaţiei.

În formele grave durerea poate fi subcontinuă sau continuă persistând chiar în timpul repausului sau pe durata nopţii.

Cum cartilajul este lipsit de terminaţii nervoase, durerea articulară din artroze are ca sediu membrana capsulo-sinovială şi osul subcondral.

Durerea nocturnă prezentă în formele grave de artroză este corelată cu o inflamaţie pronunţată a sinovialei sau cu modificări vasculare ale osului subcondral.

Durerea poate apare şi ca o consecinţă a contracturii musculare.

Fenomenele dureroase, ca în multe alte boli reumatice, sunt influenţate de numeroşi factori secundari (în principal de cei de origine climatică - frigul şi umezeala pot accentua durerea), endocrini sau chiar şi psihologici.

Redoarea articulară după imobilizare

Este şi aceasta o caracteristică a mai multor afecţiuni reumatice dar are în general o durată mult mai scurtă (rigiditatea matinală din artrita reumatoidă poate persista chiar ore).

După repausul nocturn sau după imobilizarea pe o anumită perioadă de timp, articulaţia interesată prezintă o incapacitate certă de reluare a mobilităţii sale obişnuite care dispare în general după câteva minute (10 – 15 minute) de exerciţiu („ încălzirea articulaţiei ”).

Limitarea mişcărilor articulare

În articulaţiile interesate de procesul artrozic se observă o tendinţă de reducere a excursiei mişcărilor caracteristice. Limitarea mişcărilor articulare din artroze se instalează gradat, afectează în general puţine mişcări şi numai în cazurile grave evoluează progresiv până la blocarea articulară completă.

Această limitare este în strânsă corelaţie cu un mecanism antalgic şi cu fenomenele de contractură-retractură musculară, dar şi cu alterările arhitecturii articulare inclusiv prin structuri intraarticulare (corpi străini, meniscuri etc.) ce pot determina blocajul articular.

Deformările articulare


Procesul artrozic poate conferi articulaţiei afectate un aspect modificat în raport cu procesele distructive ale capetelor osoase. Osteofitele pot determina apariţia nodozităţilor, vizibile la inspecţie şi mult mai bine evidenţiabile prin palparea capetelor articulare. Dezaxările – la deformările capetelor articulare se pot adăuga dezaxările segmentelor scheletale; rezultă deformări caracteristice care justifică denumirea, în cazurile respective, de „artroză deformantă”.

Alte semne de interesare articulară

Zgomote articulare legate de mobilizare – degenerarea cartilajului articular poate fi relevată de apariţia cracmentelor, crepitaţiilor sau altor zgomote articulare ce se pot palpa sau auzi la mobilizarea articulaţiei.

Instabilitatea articulară – poate avea aceleaşi cauze ca şi blocajul articular dar este determinată în mod special de amiotrofie.

Semne obiective de interesare sinovială – participarea sinovialei la procesul artrozic este sugerată obiectiv de tumefacţia ţesuturilor periarticulare şi nu rareori de prezenţa unui revărsat articular (hidartroza); dacă componenta inflamatorie a artrozei este deosebit de pronunţată la nivelul articulaţiei interesate poate apare şi creşterea temperaturii locale (calor).

Caracteristicile lichidului sinovial în hidartroză:Lichidul sinovial prelevat din articulaţiile artrozice cu revărsat este caracterizat prin:

aspect limpede, colorit citrin clar; vâscozitate înaltă; elemente celulare în număr redus ( în general sub 2000/mm2 ), cu procent scăzut de

polimorfonucleare; în sediment se întâlnesc fragmente mici de cartilaj articular.

Teste nespecifice de inflamaţie – în majoritatea cazurilor de artroză, examenele de laborator nu arată modificări semnificative; totuşi în formele difuze sau în cele cu importantă componentă flogistică sau degenerativă, se întâlnesc destul de frecvent alterări ale testelor nespecifice inflamatorii : creşterea vitezei de sedimentare a hematiilor, creşterea mucoproteinelor şi a alfa-2-globulinelor serice, prezenţa proteinei C reactive.

PRINCIPII DE TRATAMENT ÎN ARTROZA

Artrozele beneficiază de o terapie „etiologică” şi o terapie ”simptomatică” – prima tinde să intervină asupra factorilor etiopatogenici susceptibili corecţiei, a doua are rolul de a reduce sau elimina simptomele bolii, în special durerea, rigiditatea şi limitarea funcţională.Dat fiind că premisa indispensabilă a oricărei terapii este evaluarea exactă a tabloului clinic, programarea terapeutică a artrozei trebuie să ia în considerare următoarele elemente:

natura procesului artrozic; factorii etiopatogenici implicaţi; stadiul bolii.

Independent de natura procesului artrozic, şi în consecinţă chiar în cazul formelor primare, este întotdeauna posibilă recunoaşterea altor factori care ar fi putut contribui la o anumită localizare a bolii sau la accelerarea evoluţiei acesteia. Aceşti factori, fie că sunt generali ca obezitatea sau tulburările vasculare, fie locali ca atitudinile vicioase şi solicitarea funcţională excesivă, trebuie individualizaţi şi, pe cât posibil, corectaţi.

Rapiditatea evoluţiei procesului artrozic poate fi un criteriu util în selecţia măsurilor terapeutice, conservatoare (farmacologice sau fizioterapice) sau neconservatoare ( chirurgicale).


Remediile terapeutice utile în tratamentul artrozei sunt de natură diversă; în general cele mai bune rezultate se obţin cu o abordare „integrată” ce ţine cont de diversele posibilităţi de intervenţie.

TRATAMENTUL ARTROZEI cuprinde:

A . MĂSURI CU CARACTER GENERALÎncurajarea pacientului (psihoterapia)Repausul articularMăsuri igienice şi dieteticeCorectarea eventualelor dismetabolismeCorectarea eventualelor tulburări vasculareCorectarea eventualelor tulburări endocrine

B . MĂSURI CU CARACTER PARTICULAR:Terapia farmacologică (sistemică şi locală)Programul complex de recuperare fizical-kinetic si alte măsuri utilizate în tratamentul artrozelor

Termoterapia, hidrotermoterapia, hidrokinetoterapiaElectroterapiaKinetoterapiaOrtezareaMasajul Balneoclimatoterapia Alte măsuri utilizate în tratamentul artrozelor

Terapia chirurgicala (coxartroza si gonartroza)

TERAPIA FARMACOLOGICĂ (sistemică şi locală)

Terapia farmacologică a artrozei este o terapie „cauzală”, atunci când se acţionează în sensul influenţării favorabile a procesului degenerativ al cartilajului articular şi o terapie „simptomatică” când se intervine în scopul controlării simptomelor procesului artrozic, în primă instanţă durerea şi inflamaţia.

Tratamentul poate fi administrat pe cale sistemică (generală: orală, rectală, parenterală) sau în anumite circumstanţe poate fi indicată administrarea locală prin infiltraţie directa în articulaţia interesată sau aplicaţii locale cutanate (unguente, creme, geluri).

a. Terapia sistemicăa.1. Terapia sistemicăSubstanţe cu acţiune protectivă sau trofică asupra cartilajului articular. Rezultatele favorabile pretinse nu sunt însă unanim acceptate. Modern se utilizează glucozaminosulfat.

a.2. Terapia „simptomatică”Sunt utilizate substanţe farmacologice cu activitate analgezică şi antiflogistică. Aceste substanţe pot fi grupate în trei categorii:

substanţele analgezice pure – utilizate ca atare sau în asociere cu substanţe antiinflamatorii non-steroidiene.

substanţele antiinflamatorii non-steroidiene; sub această denumire sunt grupate diverse categorii de medicamente care au în comun proprietatea de a reduce sau suprima


simptomele şi semnele de inflamaţie fără a avea caracteristicile structurale şi de activitate ale derivaţilor cortizonici.

Activitatea acestor compuşi se datorează în principal blocării pe care aceştia o exercită asupra sistemului enzimatic (ciclooxigenaze) a acidului arahidonic şi derivaţilor săi (metaboliţi implicaţi în procesul inflamator).

Principalele substanţe antiinflamatoare non-steroidiene sunt: acizii eterocarboxilici (acetilsalicilic, mefenamic, flufenamic), derivaţii pirazolici (fenilbutazone, oxifenilbutazone), indolacetici (indometacina), fenilpropionici (ibuprofenul, indoprofenul, ketoprofenul), fenilacetici (diclofenac),

Aceste substanţe prezintă atât o eficacitate ( antiinflamatorie) cât şi severitate diferită a efectelor adverse (reprezentate în principal de acuzele gastrice).

Substanţele antiinflamatoare non-steroidiene îşi găsesc una din principalele indicaţii în tratamentul puseelor inflamatorii ale artrozei fiind preferate medicamentele cu cel mai bun raport eficacitate / tolerabilitate / cost.

Durerea, rigiditatea şi limitarea funcţională din coxartroză şi gonartroză sunt influenţate benefic de tratamentul sistemic care poate fi ciclic sau, în unele cazuri, continuu.

cortizonicele şi ACTH În general substanţele cortizonice şi ACTH nu-şi au indicaţia în tratamentul artrozelor (deşi prezintă o pronunţată acţiune antiflogistica), datorită riscului efectelor adverse (osteoporoză, hipertensiune arterială, boală ulceroasă etc.), care depăşesc net efectele benefice, cel puţin în bolile cu simptomatologie săracă.

Puţinele excepţii de la această regulă sunt puseele foarte active din artroza primară, artroza articulaţiilor mici (neportante) şi în formele inflamatorii exudative ale articulaţiilor portante (mai mult în terapie locală).

Cortizonicele nu sunt indicate în tratamentul coxartrozei şi gonartrozei (pe cale sistemică).

b . Terapia locală Infiltrarea intraarticulară de produse cortizonice–retard este indicată în cazul puseelor inflamatorii evidente, numai cu condiţia să se ţină seama de următoarele aspecte:

deoarece cortizonicul acţionează numai simptomatic în artropatie, inflamaţia poate reapărea odată cu încetarea efectului;

substanţele cortizonice au o acţiune negativă asupra troficităţii cartilajului şi osului care se asociază cu suprasolicitarea articulaţiei (prin rezoluţia rapidă a simptomatologiei dureroase), putând favoriza o deteriorare mai rapidă a articulaţiei;

prin acţiunea imunosupresivă determină o susceptibilitate crescută la infecţii, putând favoriza instaurarea unei artrite septice.

În coxartroză, infiltraţiile intraarticulare de substanţe cortizonice-retard, care pot ameliora tranzitor formele foarte dureroase, nu sunt recomandabile deoarece accelerează procesele regresive ale cartilajului şi osului şi prin urmare indicarea lor este limitată la cazuri bine


selecţionate.

În gonartroză practicarea infiltraţiilor intraarticulare de substanţe cortizonice-retard are indicaţie în măsura în care se respectă cu stricteţe următoarele reguli:

evidenţa componentei flogistice locale (în general certificată de prezenţa revărsatului articular);

absenţa semnelor radiologice de interesare marcată a osului subcondral; excluderea proceselor septice locale concomitente; dozarea medicamentului în funcţie de mărimea articulaţiei; asepsie şi antisepsie riguroasă la practicarea infiltraţiei; dacă există un rezultat bun al infiltraţiei precedente (remisiunea simptomelor cu o durată

de cel puţin 30 – 40 zile); infiltraţiile distanţate-spaţializate în timp (la cel puţin 2 – 3 luni); prescripţia concomitentă a măsurilor de favorizare a compensării articulare (reducerea

solicitărilor, fiziokinetoterapie etc.). Acest tratament permite depăşirea perioadelor critice şi rămâne un remediu de urgenţă, infiltraţiile repetate în genunchi fiind compromiţătoare pentru articulaţie.

MĂSURI CU CARACTER GENERAL:

Încurajarea pacientului (psihoterapia)Repausul articularMăsuri igienice şi dieteticeCorectarea eventualelor dismetabolismeCorectarea eventualelor tulburări vasculareCorectarea eventualelor tulburări endocrine

Măsurile cu caracter general îndeplinesc o funcţie importantă, de îmbunătăţire a fondului pe care se instalează şi evoluează maladia artrozică şi care poate contribui uneori în măsură decisivă la controlul terapeutic al procesului morbid.

1 . Încurajarea pacientului

Vor fi înlăturate confuziile privind diferenţa între artroze şi artrite precum şi cele referitoare la prognosticul artrozei, încurajând pacientul să privească boala sa într-o lumina optimistă, în corelaţie cu caracterul benign al prognosticului, în marea majoritate a cazurilor, şi cu posibilităţile notabile de intervenţie terapeutică (farmacologică, fizioterapică şi ortopedico-chirurgicală).

2 . Repausul articular

Foarte frecvent apariţia simptomelor la nivelul unei articulaţii artrozice este consecinţa unei creşteri neobişnuite a solicitărilor ca urmare a modificărilor obiceiurilor de viaţă, începerea unei noi activităţi lucrative sau sportive. În multe cazuri o perioadă adecvată de repaus al articulaţiei ar fi suficient pentru obţinerea „liniştii simptomatice”.

Repausul constituie întotdeauna un ajutor cert care favorizează remisiunea simptomelor artrozice. În formele mai tenace este oportună intercalarea perioadelor adecvate de repaus funcţional cu perioade de activitate ale articulaţiei afectate (pe parcursul fiecărei zile).

3 . Măsuri igienice şi dietetice în coxartroză şi gonartroză


a . Norme de viaţă

Nu puţine forme de artroză sunt exacerbate sau sunt consecinţa activităţilor fizice excesive sau inadecvate. Artroza articulaţiilor portante (şold, genunchi) este adesea corelată cu munca deosebit de obositoare sau prelungită în ortostatism şi chiar cu activităţi normale ce implică microtraumatisme repetate. Recomandări :

redimensionarea duratei activităţilor solicitante ( ridicarea greutăţilor, ortostaţiunea şi mersul prelungit, parcurgerea suprafeţelor accidentate);

adoptarea unei posturi mai puţin nocive; protejarea mai bună a articulaţiei expuse, prin:

o folosirea unor echipamente de protecţie;o utilizarea încălţămintei convenabile.

b . Controlul greutăţii corporale

Obezitatea reprezintă un factor agravant al multor forme artrozice, în special ale articulaţiilor portante. Nu are sens începerea tratamentului unei coxartroze sau gonartroze fără a considera concomitent eliminarea surplusului ponderal. Chiar la subiecţii cu minim surplus ponderal, reducerea greutăţii corporale poate favoriza funcţionalitatea unei articulaţii portante. Subiectul trebuie puternic motivat pentru a putea suporta dificultăţile (în mare parte psihologice) conexe restricţiei alimentare.

În cazul pacienţilor vârstnici sau cu activitate fizică mult limitată, reducerea greutăţii corporale reprezintă uneori unica intervenţie posibilă pentru reducerea lucrului mecanic al articulaţiei.

Controlul greutăţii corporale îndeplineşte un rol esenţial şi pentru pregătirea în vederea unei eventuale intervenţii chirurgicale şi a fazei postoperatorii consecutive, în scopul obţinerii celor mai bune condiţii de funcţionalitate ale articulaţiei afectate.

c . Măsuri dietetice

Este indispensabilă evitarea erorilor nutriţionale în sensul fie al unui exces alimentar (responsabil de obezitate), fie a unei carenţe de cauză restrictivă care ar putea favoriza condiţiile agravante pentru procesul artrozic ca osteoporoza sau osteomalacia.

Din acest motiv, ţinând cont de vârstă, de conformaţia fizică şi de eventuala patologie asociată (diabet, insuficienţă renală, osteoporoză etc.) trebuie indicată dieta cea mai adecvată în scopul reducerii panicului adipos fără a compromite eficienţa musculaturii sau statusului calcificării osoase.

4 . Corectarea eventualelor dismetabolisme

În cazul existenţei unei tulburari metabolice se vor lua în considerare măsuri adecvate de natură dietetică şi/sau farmacologică necesare corectării acesteia.

5 . Corectarea eventualelor tulburări vasculare

Presupune identificarea precoce şi tratamentul adecvat al tulburărilor circulaţiei venoase ale membrelor inferioare (sindromul de insuficienţă venoasă) care se asociază cu mare frecvenţă artrozei genunchiului. Măsuri adjuvante utile sunt reprezentate de:

repausul cu posturare antideclivă a membrelor inferioare;


exerciţii de contracţie a musculaturii gambei; utilizarea ciorapului elastic.

6 . Corectarea eventualelor tulburări endocrineÎn afara cazurilor de discrinii indiscutabile ca acromegalia sau hipotiroidismul care necesită tratament specializat, poate fi luată în considerare oportunitatea unui tratament cu estrogeni, de exemplu în cazul aşa-zisei „artroze de menopauză”.

Documents

Articulatiile_artroza BFKTR an 3(1)