Artículo especial Documento de estandarización sobre …extranet.hospitalcruces.com/doc/adjuntos/Documento de... · Nutr Hosp. 2014;30(1):1-14 ISSN 0212-1611 † CODEN NUHOEQ S.V.R

Nutr Hosp. 2014;30(1):1-14ISSN 0212-1611 • CODEN NUHOEQ

S.V.R. 318

Artículo especial

Documento de estandarización sobre las vías de acceso en nutrición enteralen adultosLorena Arribas1, Laura Frías2, Gloria Creus3, Juana Parejo4, Carmen Urzola5, Rosana Ashbaugh6,Cleofé Pérez-Portabella7 y Cristina Cuerda2

Grupo de estandarización y protocolos. Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral (SENPE). 1Unidad Funcional deNutrición Clínica. Institut Català d’Oncologia. L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona. España. 2Unidad de Nutrición. HospitalGeneral Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España. 3Unidad de Dietética y Nutrición Clínica. Hospital Universitari deBellvitge. L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona. España. 4Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. Hospital Virgen del Rocío.Sevilla. España. 5Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. Hospital San Jorge. Huesca. España. 6Servicio de Endocrinología yNutrición. Hospital Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid. España. 7Unidad de Soporte Nutricional. Hospital Valld’Hebrón. Barcelona. España.

DOCUMENT OF STANDARDIZATIONOF ENTERAL NUTRITION ACCESS

IN ADULTS

Abstract

The group of standardization and protocols of theSpanish Society of Parenteral and Enteral Nutrition(SENPE) published in 2011 a consensus documentSENPE/SEGHNP/ANECIPN/SECP on enteral accessfor paediatric nutritional support. Along the lines of thisdocument, we have developed another document onadult patients to homogenize the clinical practice andimprove the quality of care in enteral access in this agegroup. The working group included health professionals(nurses, dietitians and doctor) with extensive experiencein enteral nutrition and access. We tried to find scientificevidence through a literature review and we used thecriteria of the Agency for Health-care Research andQuality (AHRQ) to classify the evidence (Grade ofRecommendation A, B or C).

Later the document was reviewed by external expertsto the group and requested the endorsement of the Scien-tific Committee Educational (CCE) and the group ofhome artificial nutrition (NADYA) of the SENPE.

The full text will be published as a monograph numberin this journal.

(Nutr Hosp. 2014;30:1-14)

DOI:10.3305/nh.2014.30.1.7446Key words: Enteral nutrition. Adult. Enteral access. Gas-

trostomy.

Resumen

El grupo de estandarización y protocolos de la Socie-dad Española de Nutrición Parenteral y Enteral (SENPE)publicó en el año 2011 un Documento de Consenso SEN -PE/SEGHNP/ANECIPN/SECP sobre vías de acceso ennutrición enteral (NE) pediátrica. Siguiendo las líneas deeste documento, hemos querido realizar un documento si-milar centrado en los pacientes adultos que sirva para ho-mogeneizar la práctica clínica y mejorar la calidad de loscuidados de las vías de acceso en NE en este grupo deedad. El grupo de trabajo incluyó a profesionales (enfer-meras, dietistas y médico) con extensa experiencia en NEy vías de acceso Se intentó buscar la evidencia científicamediante una revisión bibliográfica y se utilizaron los cri-terios de la Agency for Health-care Research and Quality(AHRQ) para clasificar la evidencia (grados de recomen-dación A-B-C).

Posteriormente el documento fue revisado por exper-tos externos al grupo y se solicitó el aval del Comité Cien-tífico Educacional (CCE) y del Grupo de Nutrición Artifi-cial Domiciliaria y Ambulatoria (NADYA) de la SENPE.

El texto completo se publicará como número monográ-fico.

(Nutr Hosp. 2014;30:1-14)

DOI:10.3305/nh.2014.30.1.7446Palabras clave: Nutrición enteral. Adultos. Acceso enteral.

Gastrostomía.

1

Correspondencia: Mª Cristina Cuerda Compés.Unidad de Nutrición.Hospital General Universitario Gregorio Marañón.Doctor Esquerdo, 46. 28007 Madrid. España.E-mail: [email protected]

Recibido: 22-III-2014.Aceptado: 23-IV-2014.

01. DOCUMENTO (español)_01. Interacción 05/08/14 07:46 Página 1

2 Lorena Arribas y cols.Nutr Hosp. 2014;30(1):1-14

Introducción

La nutrición enteral (NE) es una técnica de soportenutricional especializado (SNE) segura y eficaz. Su de-sarrollo ha sido posible gracias a los avances que se hanproducido en las últimas décadas, tanto en las fórmulasquímicamente definidas como en las vías de acceso uti-lizadas para su administración a distintos niveles deltubo digestivo.

En los últimos años se están realizando avances im-portantes para mejorar la seguridad de las vías de acce-so y materiales utilizados en nutrición enteral, para ha-cerlos incompatibles con otras vías de administración(fundamentalmente la vía intravenosa, incompatibili-dad con los sistemas Luer-lock)1. Esto permitirá dismi-nuir en el futuro los errores de conexión y administra-ción de las fórmulas enterales, que pueden resultarletales para el paciente.

Todo ello ha hecho posible que muchos pacientespuedan mantener un estado nutricional adecuado con laadministración exclusiva de NE y que este tratamientose pueda prolongar en el tiempo, continuándose en eldomicilio del enfermo, con las consiguientes ventajasen la calidad de vida de los pacientes y el ahorro en loscostes de hospitalización.

Aunque la NE es la técnica de SNE de elección, noexisten trabajos concluyentes prospectivos y aleatoriosque demuestren una eficacia superior frente a la nutri-ción parenteral (NP). Sin embargo, la NE, ofrece mu-chas ventajas frente a la NP: es más fisiológica, se aso-cia a menos complicaciones en número y gravedad, ytiene menos coste. Además la NE tiene un efecto trófi-co sobre la mucosa intestinal, al mantener la integridadestructural y funcional de la pared y colabora en la fun-ción barrera, impidiendo el paso de gérmenes y toxinasal interior del organismo2.

Indicaciones de la NE

La NE está indicada en aquellos pacientes que nopueden, no deben o no quieren comer por boca y man-

tienen un intestino funcionante. Esta última es la condi-ción sine qua non que limita el uso de la NE.

No es imprescindible que el tubo digestivo esté total-mente funcionante para poder iniciar una NE, será sufi-ciente con mantener una mínima actividad funcionaldel mismo, con capacidad absortiva, para iniciar estetratamiento.

Antes de iniciar una NE habrá que considerar3,4:

• El estado nutricional del paciente en el momentoen que se plantea el soporte nutricional.

• Qué porcentaje de la ingesta deseable se está cu-briendo con la ingesta oral.

• Duración previa o previsión de la ingesta inapro-piada.

Las indicaciones y contraindicaciones de la NE seresumen en la tabla I.

Vías de acceso digestivo en NE

La NE permite la administración de fórmulas quími-camente definidas, a través de la vía oral o mediantesondas enterales u ostomías.

La administración de las fórmulas de NE por vía orales la ruta más fisiológica porque respeta la progresiónnormal de los nutrientes a través del tracto gastrointes-tinal, si bien requiere la colaboración del paciente, unasituación estable, reflejo de deglución conservado y unadecuado tránsito gastrointestinal.

Las fórmulas utilizadas tienen que tener un sabor yolor agradables, para evitar el rechazo que puedan ori-ginar en el paciente. En estos casos se podrán utilizarcomo nutrición completa o como suplemento. Esta víapuede resultar útil en pacientes con procesos crónicos yestables, pudiendo administrase el total de las necesi-dades diarias.

Cuando las condiciones anteriores no se cumplen,recurriremos a la NE a través de sondas o accesos di-gestivos. Las técnicas utilizadas se clasifican en dos

Tabla IIndicaciones y contraindicaciones de la NE

Indicaciones de NE Contraindicaciones de NE

• Paciente desnutrido que no va a poder comer en un periodode tiempo > 5-7 días y tiene una mínima capacidadfuncional absortiva del intestino delgado.

• Paciente normonutrido que no va a poder comer en unperiodo de tiempo > 7-9 días y tiene una mínima capacidadfuncional absortiva del intestino delgado.

• Pacientes en fase de adaptación de un síndrome de intestinocorto.

• Pacientes en seguimiento por agresión quirúrgica, trauma ogran quemado.

• Absolutas: Vómitos incoercibles, hemorragia digestiva,íleo paralítico, obstrucción intestinal, perforación intestinal

• Relativas: Fístulas yeyunales altas, enfermedad inflama-toria intestinal en fase aguda, síndrome del intestino corto< 50 cm, pancreatitis aguda grave


grupos: no invasivas e invasivas. Técnicas no invasivas

Sonda nasogástrica (SNG)

La SNG es el método más simple y extendido de acce-so enteral a corto plazo. Nunca se debe iniciar la nutri-ción por sonda sin comprobar si el extremo distal se en-cuentra en el estómago. El método más seguro es larealización de una radiografía que abarque tórax y abdo-men antes de retirar el fiador e iniciar la nutrición (B)5-7.

La NE por SNG está indicada en la NE a corto plazoen pacientes con estómago anatómica y funcionalmen-te conservado, con reflejo del vómito intacto. A conti-nuación se muestran sus principales ventajas e incon-venientes:

– Ventajas: – • Mayor seguridad en la administración de fárma-

cos que en otras vías.– • Coste bajo.– • Mínimos conocimientos para su colocación.

– Inconvenientes:

– • Incómodas y antiestéticas para el paciente.– • Posibilidad de escaras y erosión nasal.– • Extracción involuntaria frecuente.– • La colocación puede ser difícil en pacientes con

disfagia mecánica.– • Se obstruyen con frecuencia.– • Se movilizan fácilmente.– • Facilita el reflujo gastroesofágico y por tanto

puede aumentar el riesgo de aspiración.

Sonda nasoentérica: nasoduodenal (SND)y nasoyeyunal (SNY)

Este tipo de sondas están indicadas para la nutricióna corto plazo en los pacientes que requieren un aborda-je postpilórico. La SND consiste en la colocación deuna sonda a través de la nariz hasta el duodeno. LaSNY consiste en la colocación de una sonda en el intes-tino, a través de la fosa nasal.

En ocasiones se necesitan utilizar técnicas de endos-copia o fluoroscopia para la colocación de estas son-das8. Es obligado realizar un control radiológico paracomprobar su ubicación.

La sonda nasogástrica-nasoyeyunal permite des-comprimir el estómago manteniendo el aporte de nu-trientes en el intestino5. Están indicadas en pacientescon íleo gástrico de cualquier etiología, con intestinofuncionante.

La principal ventaja de las sondas nasoenterales esque disminuye el reflujo gastroesofágico y minimiza elriesgo de aspiración, así como la incidencia de desintu-baciones involuntarias o voluntarias.

Técnicas invasivas

Gastrostomía

Consiste en la colocación de una sonda en estómagoa través de la pared abdominal. La realización de estatécnica requiere las siguientes condiciones previas:

• Estómago no afectado por enfermedad primaria.• Vaciamiento gástrico y ausencia de obstrucción

distal.• Reflujo esofágico mínimo o inexistente.• Reflejo del vómito intacto.

Está indicada en pacientes con nutrición enteral su-perior a 4-6 semanas y aparato digestivo anatómico yfuncionante (C). También en pacientes con estenosisesofágicas graves que impiden la colocación de unasonda nasogástrica o en aquellas lesiones esofágicas enlas que el paso de una sonda tenga un gran riesgo deperforación esofágica.

Tiene como contraindicaciones:

– Generales: Supervivencia esperada del paciente <6-8 semanas, alteración grave de la coagulación,procesos infecciosos graves o sepsis, insuficien-cia cardiaca o respiratoria descompensada.

– Locales: Ascitis, hipertensión portal, peritonitis,proceso inflamatorio o tumoral en el trayecto.

– Relativas: reflujo gastroesofágico y esofagitiserosiva. En pacientes con estenosis esofágica nodilatable, obesidad importante y antecedentes decirugía gástrica o abdominal puede estar contrain-dicada la gastrostomía endoscópica percutánea.

1. Gastrostomia quirúrgica (GQ)

Consiste en la colocación de una sonda en el estóma-go mediante cirugía. Está indicada en aquellos pacien-tes que precisan soporte nutricional a largo plazo porvía enteral, en los que no se pueden utilizar técnicasmenos invasivas, como la endoscópica o la radiológicao cuando se aprovecha la propia cirugía.

2. Gastrostomia endoscópica percutánea (GEP)

Consiste en la colocación de una sonda a estómago através de la pared abdominal mediante endoscopia. Esmás sencilla y más barata que la GQ. Ofrece la posibili-dad de nutrición yeyunal (GEP-Y) y descompresióngástrica. La técnica más común de colocación es la de-nominada “pull-through”.

Las contraindicaciones de la GEP son9-11:

• Tumores gástricos.• Obstrucción esofágica (que impide el paso del en-

doscopio).

Documento de estandarización sobrelas vías de acceso en nutrición enteralen adultos

3Nutr Hosp. 2014;30(1):1-14


• Obesidad mayor• Ascitis, diálisis peritoneal, hipertensión portal,

embarazo (relativas)

3. Gastrostomía radiológica percutánea (GRP)

Consiste en la introducción de una sonda de alimenta-ción por punción directa al estómago mediante una guíacon control fluoroscópico. Es un procedimiento consi-derado seguro, eficaz y rápido, que no precisa anestesiageneral. Además es un procedimiento que no requieregastroscopia, y puede realizarse en pacientes con esteno-sis esofágica. Está contraindica en pacientes con herniahiatal, vólvulo gástrico o interposición cólica.

Yeyunostomía

Está indicada en los pacientes que requieran una nu-trición enteral a largo plazo y esté contraindicada la re-alización de una gastrostomía así como en el postope-ratorio precoz tras cirugía mayor abdominal. Estácontraindicada en casos de obstrucción intestinal com-pleta, fístulas digestivas altas, obesidad mórbida, asci-tis masiva y diálisis peritoneal.

Se pueden utilizar dos técnicas:

• Yeyunostomía quirúrgica de Witzell y del catéterfino.

• Acceso a yeyuno vía endoscópica o radiológicapercutáneas.

La yeyunostomia quirúrgica puede ser transitoria opermanente. El acceso a yeyuno por vía endoscópica oradiolológica percutáneas puede hacerse a través delestómago (gastroyeyunostomía endoscópica percutá-nea o GEP-Y, gastroyeyunostomía radiológica percu-tánea o GRP-Y) o de forma directa (yeyunostomía en-doscópica percutánea directa o YEP-D, yeyunostomíaradiológica percutánea directa o YRP-D).

Material

Sondas nasoenterales y de enterostomías

En la elección del tipo de sonda habrá que tener encuenta los materiales empleados en su composición, lalongitud, el calibre, el uso de fiador, tipos de conexio-nes, características del extremo proximal, característi-cas del extremo distal, existencia de marcas de posicio-namiento, lubricación, coste, facilidad en sucolocación, y seguridad. En la actualidad los dos mate-riales que se consideran más adecuados son la siliconay poliuretano (PUR) por cumplir con todas las condi-ciones requeridas.

Como parte de un programa de mejora continua y enrespuesta a las demandas de la comunidad sanitaria, Me-

dical Nutrition Internacional Industry (MNI) introdujoen Europa un nuevo sistema de conexiones para nutri-ción enteral por sonda con el fin de evitar conexiones in-correctas entre sistemas de nutrición enteral e intraveno-sa, que están disponibles desde septiembre de 2012 yque se adaptan a la normativa europea UNE-EN 1615.Estos nuevos sistemas de conexión ENLock y ENPlusson específicos para nutrición enteral y han sido diseña-dos para ser incompatibles con los sistemas de adminis-tración con conexión Luer intravenoso. Algunas empre-sas de nutrición enteral han incorporados ya estosnuevos sistemas de conexión segura en las sondas naso-gástricas o nasoenterales que comercializan. Existentambién en el mercado sondas con otro tipo de conexio-nes seguras Superlock, Nutrisafe cuyo inconveniente esla falta de conectividad entre equipos de diferentes em-presas. Algunas empresas mantienen conexiones menosseguras (Luer inverso o Luer) que deberían evitarse.

En las tablas II y III se muestran los distintos tipos desondas nasoenterales y sondas de enterostomía respec-tivamente.

Contenedor de la fórmula

Se entiende por contenedor todo recipiente en el quese introduce la fórmula de NE. Puede ser el propio en-vase de la fórmula o envases de material plástico ytransparente en donde se trasvasa la fórmula comercial.Se recomienda la utilización directa de los envases quevienen de fábrica.

Envase original o propio envase

Se considera así al contenedor que sale del procesode fabricación conteniendo el producto de NE. Puedenser botellas de cristal o envases herméticos de plástico.

Este envase del producto aporta varias ventajas:

• Reduce el riesgo de contaminación porque noexiste manipulación.

• Ahorra costes al no precisar preparación previa.• Está perfectamente identificado y permite además

administrar volúmenes exactos.• La posibilidad de confusión con los productos de

NP es mínima.

Contenedor vacío

Es aquel al que se cambia la dieta desde su envaseoriginal. Están fabricados de policloruro de vinilo(PVC) o de etileno-vinil-acetato (EVA) y muchos deellos están libres de látex y ftalatos como el di(2-etilhe-xil) ftalato) (DEHP).

El contenedor puede ser flexible (bolsa de NE) o se-mirrígido. Se recomienda cambiar los contenedores ca-da 24 horas.




5Nutr Hosp. 2014;30(1):1-14

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13.


Líneas de infusión

Se fabrican en plástico transparente y flexible. En elextremo proximal se adapta al contenedor y el distal ala sonda. Para evitar problemas de conexión errónea deestas nutrilíneas con las fórmulas y catéteres de infu-sión intravenosa, algunas empresas han desarrolladoconexiones seguras incompatibles con la vía intraveno-sa, tanto en el extremo proximal de la nutrilínea (cone-xión ENPlus) como en el distal (conexión ENLock,Nutrisafe, Superlock), incompatibles con conexionesintravenosas tipo Luer-lock. Además los puertos late-rales de estas nutrilíneas admiten únicamente la entra-da de jeringas con terminación ENLock o jeringas tipooral/enteral, incompatibles para sistemas de infusiónintravenoso tipo Luer-lock.

En la actualidad se dispone de líneas de infusión uni-versales adaptables a los diferentes contenedores habi-litados para NE e intercambiables entre diferentes ca-sas comerciales. Existen 2 tipos de líneas: paraadministración por gravedad y para administración conbomba. A su vez, las líneas de infusión se componen delos siguientes elementos: cabezal, filtro, cámara de go-teo, regulador de flujo y conector.

Se recomienda el recambio de los sistemas cada 24horas en el ámbito hospitalario para disminuir el riesgode contaminación (B)7, pero la realidad es que si se cui-da la higiene y conservación del mismo, en nuestra ex-periencia en el medio domiciliario, es posible prolon-gar su uso por un periodo de tiempo superior12.

Bombas de infusión

Las bombas actuales son precisas, fiables y permitenadministrar volúmenes exactos de dieta en un tiempodeterminado

Existen dos tipos de bombas (tabla IV): peristálticasy volumétricas.

En los adultos se recomiendan bombas que tenganuna precisión del 10% del volumen administrado (B).Es recomendable que se calibren periódicamente (B).Cuando se utilizan en el domicilio deberían utilizarsebombas seguras que no interfieran mucho con el des-canso nocturno del paciente (B)7.

Formas de administración de la nutrición enteral

Lugar de infusión

El lugar de infusión de la fórmula determina el ritmode inicio de la pauta nutricional y la velocidad de pro-gresión de la misma. Cuando la infusión sea gástrica, lacapacidad de tolerancia del volumen es mucho mayor,permitiendo utilizar regímenes de infusión cíclica o in-termitente administrado con jeringa o por gravedad. Adiferencia de éste, si la infusión es duodenal o yeyunalse debe limitar el volumen de la nutrición administrada

y la velocidad de infusión ya que aumenta el riesgo deintolerancia nutricional presentando diarreas y síndro-me de dumping.

Inicio de la nutrición enteral

El inicio de la nutrición enteral se realizará de formaprogresiva siguiendo unas pautas protocolizadas segúnel lugar de infusión y la técnica de colocación utilizada.En las técnicas no invasivas se podrá iniciar de formainmediata la NE después de la comprobación de la co-rrecta colocación de la sonda. En las técnicas quirúrgi-cas (gastrostomía o yeyunostomía) se puede empezarla NE entre las 24-48 h siguientes de la intervención(A)7. En la técnicas endoscópicas y radiológicas, clási-camente se ha iniciado la nutrición enteral a las 6 h des-pués de la técnica. En el caso de la técnica endoscópicaestudios recientes indican que es posible adelantar elinicio sin aumentar el riesgo de complicaciones (B)7.

No es aconsejable diluir la fórmula con agua paraevitar posibles contaminaciones y poder alcanzar cuan-to antes los objetivos nutricionales (C)4,7.

Régimen de infusión

Una vez comprobada la correcta tolerancia de la NE,el régimen de infusión nos ayudará a optimizar la tole-rancia y el cumplimiento de la pauta prescrita.

El régimen de infusión depende del lugar de infusión(gástrica o intestinal), de la pauta prescrita (completa omixta), de la tolerancia individual (diarrea, distensiónabdominal, náuseas) y de las necesidades de cada pa-ciente (requerimientos nutricionales, horarios, trata-mientos que recibe y preferencias individuales).

Podemos distinguir entre9,13,14.

– NE continua: Se administra la pauta de NE de for-ma continua durante todo el día a ritmo constantecon bomba de administración.

– NE cíclica: Se administra la pauta de NE de formacontinua en un periodo de 8-12 horas con bombade administración, puede ser diurno con descansonocturno o nocturno con descanso diurno.

– NE intermitente: Se administra la pauta de NE deforma discontinua, en periodos cortos de tiempo(normalmente coincidiendo con el horario de lasingestas), la administración puede ser con bomba,a gravedad o a bolus.

Monitorización

De forma general, durante el soporte con nutriciónenteral es recomendable revisar:

• La colocación de la sonda nasogástrica.• El lugar de inserción en el caso de ostomías.


7Nutr Hosp. 2014;30(1):1-14



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• La cantidad diaria aportada por la nutrición enteral.• Ingesta oral (si la hubiese).• Estado de hidratación.• Balances hídricos en algunos casos.• El residuo gástrico.

Métodos de infusión

Existen tres métodos de infusión a través de los cua-les se administra la nutrición enteral:

1. Jeringa: se utiliza para alimentación intermitenteen bolus.

2. Por gravedad: se administra a través de un dispo-sitivo que permite regular la velocidad de infu-sión de la NE.

3. Bomba de infusión: se indica para pacientes querequieran una pauta de infusión precisa. General-mente la tolerancia es buena y es el método habi-tualmente utilizado para la administración enduodeno o yeyuno.

Transición de la nutrición enteral

1. Transición de nutrición enteral a vía oral: debe te-ner en cuenta la capacidad deglutoria del paciente.Si el paciente presenta una alteración en la deglu-ción, debe realizarse una prueba de deglución paravalorar el volumen y la textura apropiados para elinicio de la alimentación oral en dicho paciente.

2. Transición de la nutrición parenteral a la nutri-ción enteral: El inicio de la nutrición enteral trasel reposo digestivo debe ser lento y progresivo.La situación actual del paciente y la toleranciaprogresiva variará la celeridad del paso de la nu-trición parenteral a la enteral.

3. Función trófica: Se ha visto que cantidades míni-mas de nutrición enteral tienen efectos beneficiososen la preservación del epitelio intestinal, mejora lafunción inmunológica y previene la translocaciónbacteriana a pesar de no cubrir las necesidades nu-tricionales diariasxv. En los pacientes con necesidadde soporte nutricional parenteral completo.

Cuidados de las vías de acceso de nutrición enteralen adultos

Cuidados comunes a todas las vías de accesode nutrición enteral (NE) y durante la administraciónde la misma

Higiene de manos

Es el método más efectivo para la prevención y con-trol de las infecciones. El cuidador o paciente se deben

lavar las manos con agua corriente, jabón liquido y se-carse con servilletas de papel desechable, cuando seprepare la nutrición o cuando se manipule cualquierparte del equipo.

En el hospital, después del lavado de manos, es reco-mendable utilizar guantes desechables durante la admi-nistración (A)7.

Posición del paciente durante la administración de NE

Debe estar sentado o incorporado en un ángulo de30-45º durante la administración de la NE (A)7 y entremedia hora y una hora después de la administración dela misma, excepto cuando se administre en yeyuno16.

Higiene oral

Aunque no se efectúe ninguna ingesta oral se debemantener la higiene oral mediante: cepillado con pastacon flúor dos veces al día (B)16 con un cepillo dental ocon una gasa y un colutorio sin alcohol o si no hay ries-go de aspiración con un enjuague bucal diario con unasolución sin alcohol. La pasta dentífrica debe escupirsey es preferible no enjuagar la boca con agua (B).

También debe evitarse el consumo de alimentos, be-bidas o fármacos ricos en azúcares refinados (C). Sedeben mantener los labios hidratados17.

Administración de agua

En el hospital o en pacientes institucionalizados enresidencia se debe utilizar agua estéril para la irrigaciónde la sonda antes y después de la administración de NEo de medicaciones (B)7, mientras que en el domicilio eltipo de agua dependerá del paciente y su entorno. Siexiste un riesgo aumentado de infección o una altera-ción de la barrera gastrointestinal, se debe usar agua es-téril ya que se pierde el efecto bactericida de la barreragástrica (C)16.

Cuidado de la fórmula de NE

Se debe almacenar en un lugar limpio y oscuro, entre15-25º C, evitando temperaturas extremas (B)18.

Es preferible evitar su manipulación, por lo que serecomienda, siempre que sea posible, utilizar produc-tos listos para usar y no fórmulas en polvo para recons-tituir (A)7.

En caso de manipulación, esta debe realizarse en unambiente limpio, utilizando técnicas asépticas y porpersonal entrenado (A)18 y reconstituirse con agua esté-ril o purificada (B).

Los intervalos de tiempo para el cambio de nutricióndependerán del tipo de presentación de la fórmula deNE3,17,19,20.


9Nutr Hosp. 2014;30(1):1-14


• Envases herméticos de plástico (semirrígidos opacks): 24 horas

• Botella de vidrio: 8 horas• Fórmula en polvo reconstituida en bolsa contene-

dor: 4 horas

Prevención de la obstrucción de las sondas

Debe elegirse el calibre adecuado, según en qué tra-mo del aparato digestivo vaya a infundirse la NE, teneren cuenta la viscosidad del producto que se va a infun-dir y las interacciones entre fórmulas farmacéuticas yfórmula de NE16.

Las sondas deben lavarse con agua tibia con una je-ringa de 50-60 ml infundiendo 20-30 ml de agua antesy después de la infusión de la fórmula, si la administra-ción es intermitente, si es continua cuando se cambie lafórmula o cada 4-6 horas7. Extremar la prevención deobstrucción en sondas nasoyeyunales y yeyunostomí-as. Lavar las sondas antes y después de cada medica-ción (C)16 y aunque no se utilice, una o dos veces al día.

Administración de fármacos

Los pacientes tratados con NE en los que tengamosque administrar fármacos por vía enteral tendremos queseguir unas normas para disminuir las posibles interac-ciones entre los fármacos y nutrientes administrados.No se deben añadir directamente los fármacos a la fór-mula enteral (B). No se deben mezclar varios fármacospara su administración conjunta (B). Los fármacos sedeben administrar de forma separada triturados en pol-vo fino y mezclados con agua estéril (B). Son preferi-bles las formulaciones líquidas de los fármacos, que sediluirán igualmente con agua estéril para disminuir suosmolaridad. Hay que asegurarse que el fármaco puedetriturarse sin modificar los efectos del mismo (por ejem-plo: no se deben triturar las presentaciones de liberaciónretardada, ni con cubierta entérica, las cápsulas de gela-tina se deberán abrir y mezclar el polvo con agua esté-ril). Antes de la administración del fármaco se debe de-tener la NE y se lavará la sonda con 15 ml de agua antesy después de la administración del mismo (A). La NE sereiniciará posteriormente, aunque en algunos casos seránecesario esperar 30 minutos o más para evitar dismi-nuir la biodisponibilidad del fármaco (A). Se deben uti-lizar sólo jeringas de administración oral/enteral (≥ 30ml) para la administración de fármacos (B).

Cuidados de las sondas nasogástricasy nasointestinales

Las sondas de silicona o poliuretano son flexibles ytienen una duración de 4-6 semanas16 (C). Las sondasde PVC, sólo deben utilizarse para aspiración gástricay se deben cambiar cada 3-4 días. Una vez colocada la

sonda, no debe reintroducirse el fiador, ni se deben rea-lizar aspirados bruscos y repetitivos17.

Fijación de la sonda

Para evitar la movilización accidental, debe alternarsela narina, usar esparadrapos hipoalergénicos, cambiar lazona de la piel donde se fija y mantener una buena higie-ne e hidratación de la piel y de las fosas nasales al menosuna vez al día con un bastoncillo o gasa humedecida17.

Control de la posición de la sonda

Antes de iniciar la NE deberá de comprobarse la ubi-cación de la sonda con una radiografía de abdomen. Pa-ra posteriores comprobaciones, además de la marcaque debe realizarse en la sonda, puede utilizarse el mé-todo de medición de pH gástrico (inferior a 5,5)19, 21. Es-te último es el método que más se acerca a la eficacia dela comprobación radiológica, si bien hay que tener encuenta el error en pacientes que estén recibiendo trata-miento con antiácidos o NE continua.

Cuidados de las sondas de gastrostomíay yeyunostomía

El recambio de las sondas de gastrostomía y yeyu-nostomía se realizará una vez al año, y en las gastrosto-mías con balón cada 3- 6 meses.

Fístula gastrocutánea

La extracción accidental de la sonda de gastrostomíaantes de las 3-4 semanas es una emergencia pues la fis-tula gastrocutánea no se ha formado y existe un elevadoriesgo de peritonitis. Si la salida es posterior, el estomapuede cerrarse en 1-2 horas, por lo que se debe introdu-cir una sonda con balón para recambio o una sonda Fo-ley del calibre de la sonda primitiva y acudir rápida-mente al centro hospitalario de referencia21. Loscuidadores y el paciente deben tener un plan de accióny formación suficiente para abordar esta complicacióndurante el período de formación de la fistula. En estafase nunca debe utilizar en casa un botón o una sondade gastrostomía o yeyunostomía si antes no se ha com-probado en el hospital su correcta posición.

Cuidados de la piel del estoma

Los cuidados irán encaminados a prevenir la infec-ción, excoriaciones, heridas y granulomas17. Limpiezadiaria con una gasa estéril, durante las dos primeras se-manas con una gasa impregnada en suero fisiológico oagua oxigenada. A partir de la tercera semana con agua



y jabón, aclarar y secar el estoma y la zona circundantecon otra gasa y aplicar una solución antiséptica21. De-berá de mantenerse la piel del estoma limpia, hidrataday seca17. Se debe limpiar una vez al día, pero si aparecensecreciones se puede limpiar más veces.Control de la posición de las sondas

Se realizará a diario comprobando las marcas de re-ferencia, sistemas de fijación en su sitio y longitud ex-terna del tubo. En caso de duda se confirmará la posi-ción mediante radiografía, ecografía, o midiendo el pHgástrico o intestinal con una tira colorimétrica17.

Cuidados específicos del botón de gastrostomía

Vigilar el volumen del balón si hay signos de que seha deshinchado y al menos una vez al mes. El recambiodel botón se realiza cada 6 meses.

Cuidados específicos de la sonda de gastrostomíaradiológica percutánea (GRP)

Diariamente lavar con suero fisiológico el estoma,los tres botones de anclaje (tres puntos de gastrope-xia22,23) y la zona circundante (para ello levantar concuidado la placa de sujeción y limpiar con bastoncillode algodón). Secar muy bien, aplicar solución antisép-tica y colocar una gasa estéril.

Los botones se caerán entre una semana y tres me-ses, es recomendable que se mantenga al menos uno,por lo menos tres semanas.

Cuidados específicos de las sondas de gastrostomíasy yeyunostomías quirúrgicas

Limpieza diaria con suero fisiológico, zona periosto-mal y puntos de sujeción. Posteriormente secar, aplicarun antiséptico y cubrir con un apósito23.

Vigilar presencia de exudado, sangrado o irrigación22.

Cuidados tras la retirada de la sonda de enterostomía

La complicación más frecuente tras la retirada de lasonda es la persistencia de la fistula que depende deltiempo que ha estado insertada23.

Si la duración ha sido inferior a 11 meses, la fistulase cerrará de forma espontánea.

Cuando se retira una GEP o un balón de gastrostomíaes suficiente realizar una aproximación del orificio conSteri-Strips®. Si tras 7-15 días no se ha cerrado, podemoscauterizar la zona con nitrato de plata, volver a aproximarlos extremos con Steri-Strips® y tratar al paciente con an-tiácidos. Si tras 3-4 semanas de la cauterización no se hacerrado es conveniente el cierre quirúrgico o mediante en-doscopia combinando cauterización y clips de metal9, 24.

Complicaciones de nutrición enteral

Clásicamente se clasifican en: mecánicas, infeccio-sas, gastrointestinales, metabólicas y psicológicas (ta-bla V).

Criterios de cuidados al alta

La posibilidad de poder administrar la nutrición en-teral en el domicilio del paciente (NED), presenta gran-des ventajas puesto que permite que el enfermo perma-nezca en su entorno familiar y social y reduce los costessanitarios que conlleva una hospitalización.

Pero para conseguir la máxima seguridad y eficaciapara el paciente con NED, es necesario un programaadecuado de entrenamiento tanto del enfermo como delcuidador o cuidadores principales con seguimientosperiódicos.

Indicaciones de la NED

No todos los pacientes pueden ser candidatos a reci-bir soporte con NED, para garantizar la eficacia de estetratamiento el enfermo debe reunir una serie de requisi-tos25,26:

• La situación clínica del paciente debe permitir sutraslado al domicilio.

• Deben contemplarse expectativas de mejoría de lacalidad de vida.

• La familia y/o cuidadores deben aceptar el trata-miento nutricional.

• El paciente no debe ser dado de alta del hospitalhasta no comprobarse la tolerancia al soporte nu-tricional con las mismas pautas que tendrá en eldomicilio.

• El paciente y/o cuidadores deberán seguir un pro-grama de entrenamiento que incluya la demostra-ción de su capacidad en el manejo de la adminis-tración de la nutrición enteral y la actuación antesus complicaciones más frecuentes.

• El entorno familiar y social del paciente debe serfavorable, la familia del paciente debe estar dis-puesta a colaborar y ayudar al enfermo en la admi-nistración de la nutrición enteral.

Programa de educación y entrenamiento del pacientey/o cuidadores

Cuando se establece la necesidad de la NED es nece-sario llevar a cabo un programa de educación y entre-namiento tanto para el paciente como para los cuidado-res principales que permita la administración de estesoporte en el domicilio minimizando las complicacio-nes y procurando en la medida de lo posible la máximaindependencia del paciente. El personal responsable de


11Nutr Hosp. 2014;30(1):1-14



Tabla VComplicaciones de NE

Complicaciones mecánicas Actuación

Tipo de sonda: Nasoentérica

• Malestar o molestias nasofaríngeas. ➪ Higiene de la boca.➪ Medicación analgésica.

• Erosiones nasales ➪ Movilizar la sonda y cambiar el punto de fijación perió-dicamente.

➪ Calibre adecuado.

Tipo de sonda: Ostomía

• Fugas alrededor del estoma/eritema en la región circundante ➪ Adaptar el calibre de la sonda al estoma.➪ Realizar una pequeña tracción sobre la sonda para juntar

las paredes gástrica y abdominal. ➪ Reajustar el soporte externo.➪ Considerar la posibilidad de cambiar la sonda.➪ Proteger la piel con pastas especiales para sellar el

orificio de la fuga. ➪ Cuidar la piel.

• Inclusión del tope interno de la sonda en la pared gástrica o ➪ Requiere la intervención de endoscopista o cirujano.• síndrome de buried bumper ➪ Movilizar cuidadosamente la sonda con movimientos

giratorios.

• Tejido de granulación ➪ Controlar la fijación.➪ Tratar con nitrato de plata, si es necesario.

Tipo de sonda: Nasoentérica / Ostomía

• Desplazamiento de la sonda ➪ Fijar correctamente la sonda. ➪ Marcar con rotulador fijo la posición de la sonda.

• Erosiones intradigestivas ➪ Movilizar la sonda con movimientos giratorios.➪ Controlar la posición de la fijación.

• Extracción involuntaria de la sonda ➪ Valorar el cambio de vía.➪ Fijar y proteger correctamente la sonda.➪ Sustituir la GEP por un kit de sustitución o por otra PEG

lo antes posible.

• Obstrucción de la sonda ➪ Limpiar la sonda con agua al finalizar la toma. En la admi-nistración continua pasar agua regularmente cada 4-6 horas.

➪ Administrar fármacos preferentemente en forma líquida,una vez administrados, limpiar con agua.

➪ Desobturar con agua templada o con bebidas carbona-tadas.

Complicaciones infecciosas Actuación

Tipo de Sonda: Nasoentérica

• Abceso del septo nasal ➪ Movilización cuidadosa y periódica.• Sinusitis ➪ Ante fiebre y dolor retirar la sonda y tratar.• Otitis ➪ Plantear gastrostomía.

• Infecciones ➪ Cuidar y limpiar diariamente el estoma.➪ Evitar traumatismos postcolocación.➪ Utilizar medidas higiénicas adecuadas (lavado de ma-

nos, uso de guantes desechables) para evitar infeccionesen la piel.



13Nutr Hosp. 2014;30(1):1-14

Tabla V (cont.)Complicaciones de NE

Gastrointestinal complications Action

• Aspiración ➪ Comprobar la posición de la sonda previo a la adminis-tración.

Neumonía por aspiración ➪ Modificar la colocación de la sonda.➪ Elevar más de 30º la cabecera de la cama y mantener al

paciente incorporado después de la toma.➪ Valorar vía de acceso transpilórica.➪ Valorar yeyunostomía.

Complicaciones gastrointestinales Actuación


• Náuseas, regurgitación, vómitos, distensión abdominal ➪ Controlar residuos gástricos.➪ Disminución del ritmo de bolus o de la infusión continua.➪ Temperatura ambiente del producto.➪ Valorar tratamiento médico (antieméticos).➪ Disminuir el aporte de lípidos (< 30-40% del total de ca-

lorías).➪ Administrar fórmulas isotónicas.

• Estreñimiento ➪ Regular aporte hídrico.➪ Valorar la administrar de dieta con fibra.➪ Si es posible, aumentar el ejerció físico (deambulación).➪ Modificar la medicación, si es posible. En caso contrario,

valorar administrar laxantes.

• Diarrea ➪ Aumentar las medidas higiénicas. Valorar el tiempo deexposición y la temperatura.

➪ Disminuir la osmolaridad de la fórmula y valorar la ad-ministración de antidiarreicos.

➪ Administrar fórmulas isotónicas.➪ Disminuir o modificar el tipo de fibra.➪ Disminuir el ritmo de los bolus o de la infusión continua.➪ Eliminar de la dieta los componentes no tolerados.➪ Administrar la dieta a temperatura ambiente.➪ Comprobar / modificar la colocación de la sonda.

Complicaciones psicológicas Actuación


• Dificultades de adaptación a la nueva situación ➪ Soporte psicológico➪ Buscar la vía más adecuada de forma individual➪ Permitir la permanencia en determinados pacientes de

comida en la boca para saborearla.

Complicaciones metabólicas Actuación


• Hiperglucemia ➪ Ajustar el aporte en función a las glucemias. Valorar fór-mula específica.

➪ Valorar hipoglucemiantes.➪ Controlar la glucemia hasta la estabilización.

• Hipoglucemia ➪ Retirada progresiva de la dieta. ➪ Mantener aporte de glucosa.

• Deshidratación ➪ Ajustar el aporte de líquidos según el balance hídrico.Controlar el peso, la osmolaridad, la urea y la creatinina.

➪ Aportar la cantidad de líquidos adecuada y controlar laspérdidas hídricas anormales.

➪ Valorar la utilización de fórmulas isotónicas.

• Niveles inadecuados de electrolitos ➪ Controlar los niveles en sangre y adecuar la composiciónde la dieta.

➪ Tratar la causa del exceso de pérdidas.


la educación del paciente debe valorar al alta hospitala-ria la adquisición de los conocimientos necesarios parala administración de la NED.

Contenidos del programa de educación y entrena-miento25,27,28

• Qué es la NED y los objetivos que se persiguencon este soporte.

• Vías de acceso: debe incluir las complicacionesmás frecuentes y cómo evitarlas. En el caso de lasonda nasogástrica se deberá reseñar la longitudde la sonda visible para valorar posibles moviliza-ciones de la misma.

• Material necesario para la administración de la nu-trición enteral.

• Características y manejo de la fórmula prescrita:las condiciones de conservación, almacenamientoy manipulación (higiene, temperatura, caduci-dad…), así como saber detectar posibles alteracio-nes del preparado.

• Método de administración: se hará constar la canti-dad y el horario de administración de la fórmula y delagua pautada, así como el tiempo de administración.

• Cuidados de enfermería: frecuencia y forma de re-alizar la higiene bucal y fosas nasales así como loscuidados tanto de la sonda como del estoma en pa-cientes portadores de ostomías de alimentación.

Conflicto de interés

No existe conflicto de interés en ninguno de los auto-res de este artículo.

Agradecimientos

Los autores agradecen a Abbott Nutrition, FreseniusKabi, Nestlé Health Science, y Nutricia su ayuda en lafinanciación del documento extenso publicado comosuplemento en Nutrición Hospitalaria.

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Artículo especial Documento de estandarización sobre …extranet.hospitalcruces.com/doc/adjuntos/Documento de... · Nutr Hosp. 2014;30(1):1-14 ISSN 0212-1611 † CODEN NUHOEQ S.V.R