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123Bejarano JE y Gamero JA: La mecánica bioprogresiva en la práctica clínica
Rev Esp Ortod 2002;32:123-45 Artículo original
La mecánica bioprogresiva
en la práctica clínicaJ. ENRIQUE BEJARANO*JUAN A. GAMERO**
Correspondencia:J. Enrique BejaranoC/ Ramón de Santillán, 1428016 Madrid
*Jefe del Servicio de Ortodoncia del Hospital de SanRafael de Madrid**Ortodoncista de práctica exclusiva, máster UCM. Cola-borador del Servicio de Ortodoncia del Hospital de SanRafael de Madrid
RESUMEN
La técnica bioprogresiva constituye un sistema completo de análisis y tratamiento de los problemas ortodóncicos. Nosconduce por medio de unos pasos lógicos, desde el diagnóstico de la maloclusión al planteamiento de los objetivos detratamiento y, finalmente, a la selección de una secuencia mecánica individualizada para cada paciente.
Aun cuando la mecánica de arco recto es el método más simple y efectivo para la terminación de los casos, sus cortasposibilidades mecánicas hacen que, en las fases iniciales con grandes malposiciones dentarias, sus efectos sean muy limitados.Para este tipo de problemas graves, la técnica bioprogresiva aporta incuestionables ventajas, estando especialmente indicada,a nuestro parecer, en las siguientes situaciones:
1. Grave discrepancia oseodentaria, sin extracciones.2. Intensa sobremordida.3. Clase II grave.4. Casos de extracción que requieran un exacto control del anclaje.5. Combinación simultánea de mecánica fija con otras aparatologías.6. Necesidad de emplear mecánica complicada.7. Disfunción de la ATM.
Palabras clave: Bioprogresiva, mecánica seccionada, arco recto, ATM.
Bioprogressive mechanics in clinical practice
Bejarano JE, Gamero JA
ABSTRACT
The bioprogressive technique is a complete system to resolve orthodontic problems. With some logical steps, we can go from thediagnosis of malocclusion to the treatment’s objectives, and finally to a mechanical sequence of treatment, individual to each patient.
Although the straight wire is the most simple and effective method to finish cases, its poor mechanical possibilities limit itseffects in initial phases of critical malocclusion. Among these several problems, the bioprogressive technique has the best results,being especially indicated in cases with: 1. Grave osseous-dental discrepancies, without extractions. 2. Grave overbite. 3. GraveClass II. 4. Cases with extractions, where a precise control of anchorage is required. 5. Use of fixed appliance with others, atthe same time. 6. Difficult mechanics. 7. TMJ’s malfunction. Rev Esp Ortod 2002;32:123-45
Key words: Bioprogressive, sectional mechanics, straight wire, TMJ.
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INTRODUCCIÓN
Gran parte de las llamadas técnicas de trata-miento ortodóncico en realidad son únicamente se-cuencias mecánicas estandarizadas, que generalmen-te guardan poca relación con los datos aportadospor el método diagnóstico utilizado. Frecuentemen-te su simplicidad y rigidez hacen que tengan unabuena aceptación por parte de la profesión, perosólo resultan de aplicación satisfactoria al trata-miento de un corto número de casos.
Para nosotros la técnica ortodóncica ideal debe-ría cumplir estas premisas:
– Aplicable a la mayoría de las maloclusiones,con resultados favorables.
– Individualizable según el caso particular, conconceptos biomecánicos simples.
– Capacidad de aplicación precoz, para prevenirlas maloclusiones incipientes en niños.
– Mínimos efectos yatrogénicos: periodontales,funcionales, etc.
– Fácil integración con otras aparatologías, porejemplo, con aparatos funcionales. Es decir,que sea un sistema abierto.
– Y, especialmente, que la secuencia mecánicaderive del análisis diagnóstico del paciente.
Estos planteamientos nos han hecho seleccionarla técnica bioprogresiva como base para el diagnós-tico y tratamiento clínico.
La genial personalidad de Ricketts planteóhace 50 años las bases de este método de análisisy tratamiento de las maloclusiones; desde entonces yunido a las aportaciones de eminentes colaborado-res: Bench, Gugino, Hilgers y otros, no ha dejadode progresar y ha sido pionera en la mayoría de loscampos de la ortodoncia moderna: estudio de laATM (Ricketts, 1950)1, aplicación del articulador yel indicador de posición mandibular al diagnósticoortodóncico (Gugino, Slavicek, 1983)2, cefalometría(Ricketts, 1961)3, previsión de crecimiento y objeti-vos de tratamiento (VTO ortodóncico y quirúrgi-co)4-7, mecánica clínica7, aplicación de la torsión yangulación a la bracket (Ricketts, 1958)8, prescrip-ción de brackets totalmente preprogramadas (Ric-ketts, década de los 70)9, informatización del diag-nóstico, gestión de clínica, etc. Prácticamente latécnica bioprogresiva ha tratado e introducido conmuchos años de antelación casi todos los conceptosque hoy constituyen la ortodoncia actual10.
Para centrarnos en el tema de este artículo, quizálo más trascendente para nosotros es que la técnicabioprogresiva constituye un sistema lógico, que noslleva desde el diagnóstico del problema (maloclu-sión, alteración del desarrollo) a especificar plantea-mientos sobre objetivos de tratamiento (VTO), quea su vez nos conducen a una secuencia mecánicaindividualizada para cada paciente. De igual modonos indica un orden en la consecución de los obje-tivos y unas normas concretas para la sobrecorrec-ción y la retención.
Una de las mayores limitaciones de los tratamien-tos con arcos continuos, ya sea arco de canto o arcorecto, es la dificultad de conocer qué momentos defuerza estamos aplicando a los diferentes dientes y,por tanto, el resultado de la interacción de las dife-rentes fuerzas que éstos reciben. Es decir, no pode-mos valorar con exactitud cómo se moverán unosdientes respecto a otros; en definitiva, es difícil dis-cernir cómo actuarán los dientes que consideramoscomo anclaje respecto a los que deseamos desplazar.De igual modo, en la práctica es imposible conocerla cantidad de fuerza que está recibiendo un dienteconcreto y qué reacción periodontal pueda desarro-llarse. Esta falta de precisión de los arcos continuosen el control de las fuerzas y momentos aplicados sepuede paliar parcialmente con la utilización conjuntade aparatología auxiliar, como la tracción extraoral,barra palatina, arcos linguales, etc.
Las mecánicas seccionadas, como lo es la técni-ca bioprogresiva, permiten manejar con facilidadestas fuerzas y momentos, especialmente cuando setrata de casos complicados y graves maloclusiones:grandes alteraciones de alineamiento o nivelación,sobremordidas, dientes incluidos, comienzo de ca-sos quirúrgicos, problemas de ATM relacionadoscon interferencias, etc.
La utilización de la técnica bioprogresiva nos per-mite fácilmente individualizar y conocer las fuerzas ymomentos que aplicamos en cada situación específica,lo cual, unido al gran número de aparatos auxiliaresque la bioprogresiva ha desarrollado, hace que elcontrol de los movimientos dentarios individuales encada caso, y especialmente en las fases iniciales deltratamiento donde existen grandes alteraciones en laposición dentaria, sea algo simple, altamente predeci-ble y con muy baja capacidad yatrogénica.
Otra innegable ventaja de la técnica bioprogresi-va es su aplicación en tratamientos en dentición
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mixta y precoces11. Así, gracias a un efectivo con-trol del anclaje molar y de la torsión, es inmejorableen el control del espacio habitable (reduciéndose elnúmero de extracciones), control de la sobremordi-da, tratamiento precoz de la compresión maxilar, dela Clase II, etc. Si a esta indudable eficacia entratamientos precoces le sumamos la utilizaciónconjunta de aparatología ortopédica y funcional:tracción extraoral, disyuntor, Herbst, Jumper, acti-vadores, Teuscher, Twin Block, etc., tenemos, sinduda, el sistema ortodóncico más efectivo para eltratamiento de maloclusiones en niños y adolescen-tes, así como para el control del desarrollo facial.
Una vez que por medio de la típica mecánicabioprogresiva hemos corregido las grandes altera-ciones oclusales iniciales y se ha conseguido unaaceptable oclusión dentaria y coordinación de arca-das, llegamos a la fase de terminación y detallado.Para estos objetivos finales la técnica bioprogresivanos brinda diversas mecánicas similares al arcorecto, con gran variedad de brackets preprograma-das según las versiones de los diferentes autores.Esta diversidad de prescripciones de brackets de latécnica bioprogresiva, junto con las diferentes for-mas de arcos finales9, nos permiten un alto grado deindividualización del caso. Así, nos encontramoscon una terminación simplificada pero que respetalas peculiaridades individuales de cada paciente, loque probablemente conduzca a una función másfisiológica y a una mayor estabilidad posretención.
A modo de muestra hemos seleccionado una seriede procesos clínicos donde, a nuestro parecer, la aplica-ción de la mecánica bioprogresiva aporta unas clarasventajas para su resolución de un modo simple yefectivo. Comenzaremos por aquellos casos más fre-cuentes en la clínica diaria, como puede ser la discre-pancia negativa y su tratamiento conservador, evitandoen lo posible la extracción, para continuar con el trata-miento de las sobremordidas, Clases II, etc. Finalizare-mos con situaciones más complejas, donde la mecánicabioprogresiva se asocia con aparatología funcional o seaplica a problemas disfuncionales de ATM.
Aun conscientes de que el mostrar casos clínicosaislados no sirve como demostración de la calidad deuna técnica, e inclusive en muchas ocasiones puederesultar engañoso para el lector, presentaremos algu-nos procesos clínicos. Con ello sólo pretendemosilustrar nuestro modo de aplicación de las bases de latécnica bioprogresiva en ejemplos clínicos concretos.
DISCREPANCIA OSEODENTARIA:TRATAMIENTO SIN EXTRACCIONES(Figs. 1-4)
Probablemente, el problema más frecuente enortodoncia sea el apiñamiento dentario, su trata-miento clásicamente se ha abordado bien inten-tando aumentar el espacio habitable o a travésde la extracción dentaria. Siguiendo este caminoera frecuente realizar en el niño la llamada “ex-tracción seriada”, o bien extracción de premola-res después del recambio. Aunque en ocasionesla extracción dentaria es imprescindible, en otrosmuchos casos se abusa de este método terapéu-tico ocasionando mutilaciones innecesarias, per-files antiestéticos y frecuentemente oclusionesno funcionales. La técnica bioprogresiva reitera-damente muestra cómo una gran proporción decasos con discrepancias medias o incluso altaspueden ser resueltos sin extracciones. Esto fun-damentalmente requiere un tratamiento precozque permita controlar adecuadamente, ademásdel espacio de deriva, la forma de arcada y lavestibulización dentaria correcta, así como larotación e inclinación de los molares.
Como hemos indicado anteriormente, basaremosnuestro plan de tratamiento mecánico en el diagnósti-co y en el VTO. Fundamentalmente valoraremos laposibilidad de protrusión incisiva, basándonos enla posición del incisivo en relación a línea APo,posición estética de los labios y también en la incli-nación del incisivo respecto al plano oclusal y susbases óseas. Por supuesto, además estudiaremos lacantidad de encía insertada. La mecánica bioprogre-siva que más frecuentemente utilizamos en nuestroscasos de este tipo es el quad-helix en la arcadasuperior, con lo que, aparte de desbloquear la oclu-sión y rotar los molares, se consigue fácilmente unaremodelación de la forma de arcada y el grado deexpansión deseable según el caso. En cuanto a la másproblemática arcada inferior, el arco utilitario lograaprovechar al máximo todas las posibilidades deobtener espacio. Aparte de distalar la corona y rotarlos molares, permite la protrusión del grupo incisivoal tiempo que controla su torsión. Habitualmente, siel tratamiento es precoz, los sectores laterales delarco utilitario eliminan la presión de las mejillassobre los dientes de esta zona, produciendo un efectosimilar al del Bumper, creándose un ensanchamientoespontáneo de la arcada muy estable a lo largo deltiempo. Con menos frecuencia y sólo en situaciones
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Figura 1. Caso 1. Los registros iniciales muestran una grave discrepancia, aparece un incisivo fuera de arcada, conprobable futura transposición.
Figura 2. Caso 1. Apertura precoz de espacio y reposición de incisivo a la línea de arcada, por medio de arco utilitariode protrusión unilateral y bi-helix.
muy seleccionadas, utilizamos el bi-helix con la mis-ma finalidad. Frecuentemente, en estos casos conelevada discrepancia encontramos un incisivo en po-sición muy lingual o incluso en transposición; aquí,utilizando mecánicas simples de tracción, tomandocomo base los dientes anclados por el utilitario, estosincisivos desplazados son fácilmente dirigidos haciasu posición normal.
El caso de la figura 1 muestra un típico ejemplode una discrepancia grave, con pérdida de todo elespacio para un incisivo inferior. Este diente estálingualizado y probablemente evolucionando a trans-posición con el canino. Ante esta situación podemoselegir entre tratarlo posteriormente con extraccio-
nes, aunque esto no resuelva la transposición, otratarlo precozmente intentando conseguir espacioen la arcada. Optamos por esto último.
El diagnóstico indicaba la posibilidad de pro-truir ligeramente los incisivos, pero la ganancia deespacio era insuficiente para resolver la situación.Después de la valoración cefalométrica transversaly dado que la arcada inferior estaba algo compri-mida, especialmente en su lado derecho, se decidióuna remodelación de las arcadas con una leveexpansión. La mecánica inicialmente utilizada co-mienza con quad-helix y bi-helix con rotacióndistal de molares y ligera expansión. Simultánea-mente se coloca utilitario con protrusión unilateral
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Figura 3. Caso 1. Apertura de espacio para erupción de canino y fases sucesivas de alineamiento dentario, con arcosutilitarios y continuos.
Figura 4. Caso 1. Registros finales.
(para protruir y centrar la línea media incisivainferior) (Fig. 2).
Una vez alineados los incisivos (Fig. 3), se abreespacio para el canino y se conserva el espacioobtenido. Cuando se completa la erupción, se pasaa arcos continuos hasta finalizar.
En la figura 4 se ven los registros finales, conbuen desarrollo de las arcadas dentarias, no apare-cen problemas de reabsorción radicular en las zo-nas conflictivas y el perfil es correcto, ligeramenteretrusivo. Probablemente, con un tratamiento mástardío de extracciones, no se hubiesen conseguidolos mismos resultados estéticos y funcionales.
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Figura 5. Caso 2. Registros iniciales. Se aprecia el gran diastema, debido a la vestibulización de incisivos y a la gravesobremordida. Uno de los centrales presenta una reconstrucción de una fractura previa.
Figura 6. Caso 2. Mecánica de corrección de la sobremordida. Dada la inclinación de los incisivos superiores, en vez delarco utilitario clásico, se emplea una modificación basada en el arco de intrusión de Burstone. La restante mecánicaempleada está constituida por seccionales de estabilización y arco utilitario inferior.
Figura 7. Caso 2. Distintos estadios de apertura de la mordida. La excesiva sobrecorrección final, debida a que el pacientefaltó a visitas de control, demuestra la efectividad de esta mecánica.
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TRATAMIENTODE LA SOBREMORDIDA (Figs. 5-9)
La sobremordida excesiva acompaña a muchas ma-loclusiones, siendo un factor que dificulta la oclusiónfuncional y que incluso en niños en crecimiento puedealterar el normal desarrollo y posición mandibular.
Hay 2 formas básicas de tratar este problema:extruir los dientes de los sectores posteriores o bienintruir los incisivos. Las técnicas de arco continuo(arco recto o arco de canto) utilizan a este fin losarcos con curva de Spee inversa y acentuada. Estamecánica produce la extrusión de los dientes de lossectores posteriores, lo que, dependiendo del patrónfacial, crea una mayor o menor posterorotación
mandibular, con el consiguiente alargamiento de lacara y empeoramiento de la relación de Clase II.
La técnica bioprogresiva propone el arco Utilita-rio como medio de corrección de la sobremordida,buscando la intrusión de los incisivos y evitando laextrusión de los sectores posteriores, si éstos hansido correctamente anclados (aplicando en los mo-lares el grado adecuado de torsión, expansión yutilizando seccionales de estabilización).
La base de la intrusión incisiva es la aplicación de lacantidad adecuada de fuerza producida por el tip-backdel arco utilitario, unido a una correcta inclinación de laraíz de los incisivos a intruir, controlada por medio dela torsión. Aun saliéndonos de la prescripción de la
Figura 8. Caso 2. Fase de alineamiento con arcos continuos.
Figura 9. Caso 2. Registros finales.
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técnica bioprogresiva pura, y especialmente en la arcadasuperior, nosotros utilizamos variantes del arco utilita-rio, como pueden ser los arcos de Burstone, Nanda obien arcos utilitarios construidos con alambre redondo.
El caso de la figura 5 presenta un gran diastema,intensa sobremordida y vestibulización de los inci-sivos. Uno de ellos está fracturado y reconstruido.
El diagnóstico y el VTO nos indican la necesi-dad de intruir incisivos inferiores y superiores. Es-pecial atención hay que tener en estos últimos parareducir su inclinación vestibular.
Para intruir los incisivos superiores y al tiempodisminuir su inclinación, se puede recurrir a dife-rentes variaciones mecánicas y al modo de activa-ción del arco utilitario superior. En este caso juzga-mos más simple aplicar una modificación del arcode intrusión de Burstone: por medio de un seccionalanterior, cuyos extremos anclados al arco de intru-sión, podemos aplicar la fuerza intrusiva distalmen-te al centro de resistencia incisiva y así conseguirsimultáneamente su enderezamiento e intrusión (Fig.6). En la arcada inferior se emplea un arco utilitarioconvencional. Los sectores posteriores se estabili-zan por medio de seccionales (Fig. 6).
La figura 7 muestra la rápida y efectiva correc-ción de la sobremordida, e incluso la exageradamordida abierta que se produce al faltar el pacientedurante 3 meses a visitas de control.
A continuación se pasa a nivelación y termina-ción con arcos continuos (Fig. 8).
En la figura 9 podemos ver los registros finales. Apesar de la gran intrusión no se aprecian reabsorcionesapicales. La tendencia a la recidiva se tratará decontrolar por medio de un adecuado ángulo interinci-sivo y de una retención fija para el diastema central.
TRATAMIENTO DE LA CLASE II(Figs. 10-15)
Todas las mecánicas ortodóncicas han pro-puesto métodos de tratamiento de la Clase II,dada su enorme incidencia clínica. Los enfoquesson muy diversos: elásticos de Clase II, tracciónextraoral, aparatología funcional, extracciones ypérdida de anclaje diferencial, tratamiento qui-rúrgico, etc. La primera aportación de la técnicabioprogresiva en cuanto al diagnóstico es la cla-ra diferenciación entre la Clase II de origen óseo(dentro de ésta, su origen maxilar o mandibular)y la Clase II de origen dentario. También nos danormas sobre la indicación del distalamientomolar, así como del grado adecuado de su rota-ción.
Ricketts reactualizó el uso de tracción extraoral,especialmente de la cervical; también su mecánicautiliza los elásticos de Clase II con un adecuadoanclaje molar que impida su extrusión y la consi-guiente posterorotación mandibular. Nosotros utili-zamos frecuentemente esta mecánica, pero el pro-blema de falta de colaboración en su uso por lospacientes nos ha llevado en la actualidad a utilizarel péndulo de Hilgers (Fig. 10) como el aparato deelección en los casos donde se desee un distala-miento molar de cierta magnitud. Los mayores pe-ligros de este dispositivo son la posibilidad deextrusión molar y de protrusión del grupo anterior,con empeoramiento del resalte. Para tratar de evitarla extrusión de los molares superiores damos ciertogrado de intrusión a los brazos que van al cajetíndel molar. Al tiempo, controlamos los molares infe-riores por medio de un arco utilitario de máximoanclaje que evite su extrusión. Respecto a la protru-sión del sector anterior superior aumentamos su
Figura 10. Caso 3. Péndulo de Hilgers. En nuestra práctica aumentamos elanclaje de los dientes anteriores por medio de elásticos de Clase II.
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anclaje por medio de elásticos de Clase II, quesituamos desde el primer premolar superior a losprimeros molares inferiores, firmemente ancladospor medio del arco utilitario.
En las Clases II de origen óseo en pacientes encrecimiento, asociamos precozmente a la técnicabioprogresiva aparatología de avance mandibular ofuncional: Bionator, férulas de avance cementadas,Teuscher, Twin Block, Herbst, etc.
La figura 11 presenta un caso de Clase II com-pleta, con intensa sobremordida (Clase II, división2ª, grave) y con perfil muy retrusivo.
Inicialmente se duda entre la extracción de 2premolares superiores o intentar el distalamiento delos molares. Esta solución presenta dificultades,dada la intensidad de la Clase II y la presencia delos segundos molares en boca. Finalmente, se deci-de evitar las extracciones por el peligro de haceraún más retrusivo el perfil.
Se comienza el distalamiento con un péndulo deHilgers, asociado a un arco utilitario de intrusión dealambre redondo (para eliminar el efecto que latorsión incisiva pueda tener sobre los molares).Simultáneamente, para evitar la tendencia a la me-sialización de los sectores anteriores por efecto del
Figura 11. Caso 3. Registros iniciales.Grave Clase II, división 2ª con gransobremordida y perfil muy retrusivo,que desaconseja el tratamiento conextracción de premolares superiores.Incisivo lateral fracturado.
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“péndulo”, se utilizan elásticos de Clase II cortos(Fig. 12).
Una vez sobredistalados los molares y mante-niendo un fuerte anclaje molar (en un principio, conuna modificación del péndulo y, posteriormente,con un quad-helix que rota y expande) se comien-zan a distalar, por deslizamiento, los sectores latera-les (Fig. 13).
Figura 12. Caso 3. Mecánica de distala-miento molar: con péndulo, elásticos deClase II y arco utilitario modificado(alambre australiano de 0,016) para in-trusión de incisivos, que también cola-bora al distalamiento de la corona delos molares.
Figura 13. Caso 3. Una vez sobrecorregida la clase molar, se anclan los molares por medio de un quad-helix y se distalanprogresivamente premolares y caninos.
Figura 14. Caso 3. Arcos continuos dealineamiento y cierre de espacios resi-duales.
Cuando los caninos están en Clase I, se pasa aarcos continuos con asas de cierre (durante todo elproceso se ha seguido utilizando elásticos de ClaseII) (Fig. 14).
En la figura 15 aparecen los resultados finales,donde se aprecia una sonrisa agradable. A pesar dela mecánica, potencialmente protrusiva, persiste unperfil marcadamente retrusivo.
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Figura 15. Caso 3. Registros finales.
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TRATAMIENTO CON EXTRACCIONES(Figs. 16-19)
Aunque la técnica bioprogresiva y, en particular,si se aplica precozmente, evita en una gran mayoríade casos la necesidad de extracciones, hemos dereconocer que ante grandes discrepancias, biprotru-siones antiestéticas y otras graves maloclusiones enpacientes sin crecimiento, especialmente con patrónfacial desfavorable, la extracción dentaria es la úni-ca solución.
El control del desplazamiento y la posición den-taria para conseguir una adecuada oclusión funcio-nal es difícil de conseguir en los casos de extraccióny, por tanto, se precisa de una mecánica que puedacontrolar con precisión tanto los dientes de anclaje,como los que sufren grandes desplazamientos, altiempo que evita movimientos indeseados yatrogé-nicos, como puede ser el aumento de sobremordida.
En la mecánica de extracción de premolarestenemos 3 métodos básicos de tratamiento:
1. Distalar los caninos por medio de seccionalesy, a continuación, retruir el frente incisivo.Aquí, aparte de la inclinación del canino, esbásico el exacto manejo del anclaje molar y elcontrol del grupo incisivo, tanto en torsióncomo en sobremordida.
2. Retruir los 6 dientes anteriores en bloque.Facilita la consecución de forma de arcadapero precisa reforzar el anclaje molar, lo quegeneralmente conlleva en casos graves a retra-sar el tratamiento hasta la completa erupciónde los segundos molares. En los casos demáximo anclaje requiere de una difícil coope-ración del paciente, para el uso continuo detracción extraoral.
3. Distalamiento de caninos e incluso de incisi-vos por deslizamiento, sobre un arco que ac-túa como guía. Su aparente sencillez frecuen-temente se ve complicada por la inadecuadainclinación de los caninos, pérdida de anclajemayor de la deseada y tendencia al aumentode la sobremordida.
La técnica bioprogresiva posee para los casos deextracción un preciso método de diagnóstico, quevalora la exacta posición de los incisivos, especial-mente desde el punto de vista estético, lo cualqueda reflejado al realizar el VTO y valorar el perfilresultante. Según este VTO diseñaremos la secuen-
cia mecánica que nos permita controlar el anclajemolar y la posición buscada de los incisivos.
En cuanto a la mecánica, la técnica bioprogresi-va ha utilizado tradicionalmente el primer métodoseñalado: distalamiento de caninos con seccionalesde muy variados tipos y posterior retracción delfrente incisivo con arcos utilitarios de cierre, o bien,si no hay peligro de sobremordida, con arcos conti-nuos y asas de cierre. Para obtener el anclaje desea-do se dispone fundamentalmente de arcos utilitarioscon diferentes tipos de activación (máximo a míni-mo anclaje) en colaboración con aparatos auxilia-res: botón de nance, barra palatina, quad-helix, etc.El mismo arco utilitario servirá para controlar elgrado de sobremordida y aplicar precozmente latorsión adecuada a los incisivos. Esta mecánica, enlos casos de extracción de máximo anclaje, se mues-tra extraordinariamente precisa y efectiva. Práctica-mente con sólo el anclaje de los primeros molares,y manteniéndolos en su posición original, se consi-gue la completa retracción de los dientes anteriores.Lógicamente este firme anclaje conferido por elarco utilitario inferior es difícilmente aplicable a loscasos donde se busque una pérdida alta de anclaje.Nosotros, en este tipo de casos, buscamos otrasalternativas a la clásica mecánica bioprogresiva.
También la mecánica bioprogresiva es muy útilen los casos de extracción donde se desea desplazarlos dientes, especialmente caninos, por deslizamien-to sobre un arco que actúa como guía. Los principa-les inconvenientes de este método, pérdida de ancla-je molar y extrusión del grupo incisivo, se controlancon facilidad si se asocia al arco liso continuo,sobre el que se desplaza el canino, un arco utilitarioque aumente el anclaje molar y que por medio deltip-back impida el volcamiento mesial del molar yla extrusión del grupo incisivo. Al tiempo, tambiéncolabora a evitar la flexión del arco guía y, portanto, favorece el desplazamiento en masa del cani-no. Este método de deslizamiento es muy simple yde tan buenos resultados en colaboración con lamecánica bioprogresiva descrita que, en nuestrapráctica, es el más frecuentemente utilizado en loscasos normales de extracción.
El caso de la figura 16 muestra una elevadadiscrepancia inferior con un perfil correcto. A peti-ción del paciente, debe conservarse inalterable tantoel perfil como la forma de arcada, por lo queprecisamos un gran control mecánico del caso.
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La figura 17 muestra una mezcla de las diferen-tes variantes mecánicas señaladas anteriormente.Así se combina un anclaje tradicional de los mola-res: utility inferior de mínimo anclaje y un botón deNance (por motivos estéticos se quería minimizar eltiempo de uso de brackets en los incisivos superio-
res). Dado estos condicionamientos, se distalaronlos caninos por deslizamiento, utilizando secciona-les de TMA con fuertes gables (actualmente noutilizamos este método, preferimos deslizarlos so-bre arcos continuos de acero, superpuestos sobre losarcos utilitarios).
Figura 16. Caso 4. Registros iniciales. Clase I con discrepancia y perfil recto que debemos evitar retruir con lasextracciones.
Figura 17. Caso 4. Mecánica clásica deanclaje en casos de extracción: arco uti-litario de anclaje mínimo y botón deNance. Para el distalamiento canino seemplearon seccionales y técnica de des-lizamiento. La figura muestra una de lasvariantes inicialmente utilizadas de des-lizamiento de caninos, sobre secciona-les de TMA a los que se aplican fuertesgables de compensación. Una vez dista-lados parcialmente los caninos, en estecaso lo suficiente para desapiñar losincisivos, retiramos el anclaje y cerra-mos los espacios residuales.
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Una vez distalados los caninos lo necesariopara tener espacio suficiente para los incisivos, seretiraron los medios de anclaje y se procedió acerrar los espacios residuales con arcos continuos(con asas de cierre o por deslizamiento). Cuandodurante esta fase se plantean problemas sobre elcontrol de la pérdida de anclaje deseada, asocia-
Figura 18. Caso 4. Los registros finalesmuestran el mantenimiento del perfilinicial.
mos resortes superpuestos para el control del tipcanino.
Las figuras 18 y 19 muestran como, con losmedios que la técnica bioprogresiva nos ofrece parael control del anclaje, se puede conseguir el resultadoinicialmente previsto y su estabilidad a largo plazo.
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Figura 19. Caso 4. Registros de 10 años postratamiento, después de erupcionar cordales. Se aprecia el asentamiento yestabilidad de la oclusión.
VERSATILIDAD DE LA TÉCNICABIOPROGRESIVA. COMBINACIÓNCON OTRAS APARATOLOGÍAS(Figs. 20-24)
Como señalábamos, la técnica bioprogresiva noes una simple secuencia mecánica, sino una serie deprincipios que pueden buscarse en cualquier aparatoortodóncico, aun tan alejado de la bioprogresivacomo son los aparatos funcionales.
La mecánica seccionada nos permite trabajarsimultáneamente alineando y desplazando dientescon un aparato fijo y al tiempo estar posicionandoo controlando el desarrollo mandibular por mediode un activador o de una férula. Este tipo de com-binaciones simultáneas se ven muy limitadas alutilizar arcos continuos, pues al desplazar éste todoslos dientes, aunque sólo sea mínimamente, producecontinuos desajustes de los aparatos funcionales yaun más en las férulas.
Como ejemplo veamos la combinación de dife-rentes mecánicas con que se trató una grave Clase IIcon incoordinación de arcadas, prácticamente un sín-drome de Brodie (Figs. 20 y 21). Para mayor compli-cación presentaba una mordida en tijera de molarescon una gran sobremordida a este nivel. El enfoquetradicional relegaba el caso a un tratamiento tardíobasado en cirugía ortognática, pero esta solución nonos resultaba deseable dada la edad del paciente, lacompresión de la arcada inferior (difícilmente solu-cionable con cirugía) y la posible alteración deldesarrollo y de la dinámica mandibular, que ya em-pezaba a mostrar signos de disfunción de ATM.
Nuestro plan de tratamiento se enfocó a lossiguientes objetivos. En primer lugar, era impres-cindible abrir la mordida para permitir el salto dela mordida inversa a nivel molar, al tiempo que sebuscaba el avance mandibular dada la grave Clase
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Figura 20. Caso 5. Registros iniciales.Intensa Clase II con marcada incoordi-nación de anchura de arcadas denta-rias, que prácticamente lo conviertenen un síndrome de Brodie.
Figura 21. Caso 5. En el montaje encéntrica se aprecia el grado de sobre-mordida a nivel de los molares, enmordida cruzada inversa.
Figura 22. Caso 5. Mecánica inicial, donde se utiliza un miniactivador de Orton, que favorece, además del avancemandibular, la apertura de la mordida posterior. Simultáneamente se trata de coordinar transversalmente las arcadas, pormedio de bi-helix y seccionales con elásticos.
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Figura 23. Caso 5. Una vez coordina-das las arcadas y dado el favorablepatrón facial, se procede a la correc-ción de la Clase II por medio de Biona-tor y elásticos de Clase II cortos. Fina-lizando el alineamiento dentario conarcos continuos.
II. Para estos objetivos se seleccionó el miniactiva-dor de Orton, que nos dejaba libres los sectoresdentarios posteriores (Figs. 22 y 23). Para coordi-nar la anchura de las arcadas se utilizó la expan-sión de la arcada dentaria inferior por medio delbi-helix, al tiempo que se comprimía la superiorcon seccionales y elásticos. El problema mecánico
consistía en que todos los movimientos tenían querealizarse simultáneamente. La mecánica secciona-da bioprogresiva y el aparato funcional nos permi-tió reencauzar el desarrollo mandibular alterado,conseguir un buen resultado funcional y permitirque el paciente pudiera seguir creciendo normal-mente (Fig. 24).
Figura 24. Caso 5. Registros finales.Los modelos en relación céntricamuestran la estabilidad de la posiciónmandibular, a pesar de la aparatologíafuncional utilizada.
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Figura 25. Caso 6. Caso con los 2 caninos inferiores incluidos, situados vestibu-larmente a las raíces de los incisivos. Dado el grave problema que representa lapérdida de los caninos para la oclusión y el desarrollo transversal de la arcadadentaria, se intenta su recuperación.
Figura 26. Caso 6. En primer lugar, se busca un anclaje firme por medio de un arco utilitario modificado; al tiempo, sedesplazan las raíces de los incisivos hacia la parte posterior de la sínfisis. A continuación, se trata de llevar las coronasde los caninos, por “flotación”, hacia su lugar en la arcada. Posterior alineamiento y cirugía gingival.
TRATAMIENTOS MECÁNICAMENTECOMPLICADOS. ADULTOS YQUIRÚRGICOS (Figs. 25-27)
El control mecánico de los miembros activo yreactivo de un resorte, según nos enseña Burstone,
es la clave para realizar movimientos dentarios com-plicados. Este concepto, unido a un buen control delanclaje y a la posibilidad de mover un diente encualquier dirección del espacio y con la fuerza ymomentos adecuados, son fácilmente conseguidoscon la técnica bioprogresiva.
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Figura 27. Caso 6. Resultado final donde se ha conseguido una arcada armónica y función canina, al menos temporal-mente.
Este sistema, por tanto, está especialmente indi-cado en las situaciones donde se desee el desplaza-miento de un diente con gran precisión, como sonlos casos de transposiciones, dientes incluidos, gra-ves malposiciones dentarias en la arcada, etc. Deigual modo, será un método de elección en pacientesadultos, especialmente periodontales, que requierande fuerzas ligeras y de control de la magnitud de losmomentos aplicados a los dientes que, por faltade hueso de apoyo, tienen desplazado su centro deresistencia hacia apical.
También en los casos quirúrgicos, sobre todo enlos que se desee obtener un plano oclusal a diferen-tes niveles, como en situaciones de mordida abierta,donde se planee cirugía segmentaria maxilar, lamecánica bioprogresiva está indicada. Así, con unarco utilitario grueso se puede mantener intruido elgrupo anterior, mientras con seccionales lisos sealinean los sectores laterales.
Como ejemplo veamos un caso de caninos infe-riores incluidos (Fig. 25), que en un principio sehabían considerado como irrecuperables y que, dehecho, lo eran si aplicábamos una aparatología con-vencional de arco continuo. Se intentó una mecáni-ca basada en los principios de la técnica bioprogre-siva (Fig. 26) que, aun con cierto grado de recesióngingival que posteriormente requirió de injertos (Fig.27), permitió alinearlos de un modo funcional en laarcada.
TRATAMIENTO DE PROBLEMASDISFUNCIONALES DE ATM(Figs. 28-31)
A partir de 1950, Ricketts12-5 hace numerosas einnovadoras aportaciones sobre la fisiología de laATM y el conocimiento de su disfunción. Estosconceptos, aunque poco difundidos entre la profe-sión, pues posiblemente llegaron excesivamente
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pronto cuando la ortodoncia no estaba madura paraasimilarlos, son a nuestro parecer la aportación másrealista para el enfoque de estos complejos proble-mas disfuncionales.
Desde el punto de vista clínico práctico pode-mos destacar los siguientes puntos:
– Función de la ATM: Ricketts estudia la ATMdesde sus 3 funciones fundamentales: así, ade-más de como articulación para la aperturabucal, describe su función en la oclusión fun-cional dentaria (desarticulador de los dientes)y especialmente resalta el valor del crecimien-to condíleo sobre el desarrollo mandibular yfacial (patrón facial).
– Céntrica fisiológica16: rompe con el conceptognatológico de “eje terminal” y de registromanual forzado de la céntrica, considerándolocomo antifisiológico. Describe una “céntricafisiológica” determinada muscularmente, posi-ción muy similar a la descrita años después porotros numerosos autores. Esta posición es mu-cho más útil para el tratamiento de problemasdisfuncionales que la clásica relación céntricaforzada habitual y es especialmente adecuadapara su utilización en pacientes en crecimiento.
– Oclusión funcional y estática8: la descripciónde la oclusión estática y de la oclusión funcio-nal realizada por Ricketts17-8 a final de losaños 60 sigue siendo la mejor guía para eltratamiento ortodóncico.
– Clasificación de problemas disfuncionales16,19-
20: Ricketts en el año 1953 realiza su clasifica-ción de las alteraciones de la ATM en lossiguientes grupos:
Tipo I. Desplazamiento condilar posterior odistracción condilar.
Tipo II. Compresión o pérdida de soporteposterior.
Tipo III. Interferencia contralateral con el con-siguiente trauma condilar.
Tipo IV. Posicionamiento anterior del cóndilo(función anterior).
La aplicación clínica de estos conceptos, desdefinales de los años 70, a nuestros pacientes disfuncio-nales, nos ha permitido una visión realista del proble-ma y frecuentemente nos ha llevado a su resolución.
Aunque Ricketts21 no juzga de gran utilidad elmontaje en articulador, dado que la céntrica forzadaque registra no deja de ser un artefacto distinto desu “céntrica fisiológica”, la colaboración de orto-doncistas de su escuela con otros profesionales,especialmente Slavicek, nos trajo la aplicación a laortodoncia del articulador y el indicador de posiciónmandibular (MPI)22-3.
Siguiendo estas ideas nosotros aplicamos en clí-nica los siguientes métodos:
1. Exploración manual de la ATM. Nos va ainformar de un modo simple y rápido de lasdiscordancias entre céntrica clásica, céntricafisiológica (situación del cóndilo en posiciónde reposo), máxima intercuspidación y movi-mientos excursivos.
2. Montaje en articulador SAM. Tratando deevitar el registro de céntricas forzadas porantifisiológicas, y acercándonos a registrossimilares a los propuestos por Slavicek, próxi-mos a la posición de reposo muscular.
3. Indicador de posicionamiento mandibular.Muy práctico en clínica, pues permite registrarlas discrepancias entre céntrica y máximaintercuspidación y su valoración individualsegún la edad y el problema particular delpaciente.
4. Con menor frecuencia recurrimos a radiogra-fías que indiquen el posicionamiento del cón-dilo con respecto a la fosa glenoidea.
El caso de la figura 28 se muestra como ejem-plo de nuestro planteamiento ante un pacienteortodóncico que, aparte de su problema periodon-tal previamente tratado, presenta una clara disfun-ción de ATM. Después de un detenido análisis,historia, exploración manual, montaje en articula-dor, MPI, análisis de ruidos articulares con do-ppler, etc., juzgamos que su disfunción entraríaen la clasificación de Ricketts dentro del grupo“interferencia contralateral”, cuya causa probablees el premolar en mordida cruzada inversa. Dadoque sus alteraciones son básicamente musculares,con ligero dislocamiento condilar, optamos ini-cialmente por el uso de una férula que simultá-neamente abra la mordida posterior y favorezca elanclaje de los dientes contralaterales, a la queasociamos una mecánica seccionada y fuerza elás-
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Figura 29. Caso 7. Después de sucesivas modificaciones de la férula inicial, se procede a desplazar por “flotación” elpremolar en mordida cruzada invertida, por medio de un elástico suave. En el sector opuesto se refuerza el anclaje conun seccional además de la férula.
Figura 28. Caso 7. Paciente adulto periodontal con patología de ATM. Premolar en mordida invertida que originainterferencia (probable alteración de ATM de tipo III de Ricketts: interferencia contralateral).
tica intra arcada (Fig. 29). Así se repone a suposición el premolar en mordida cruzada inversa,con lo que desaparece la sintomatología de ATM.
A continuación se retira la férula y se continúacon un tratamiento convencional de arcos conti-nuos (Figs. 31 y 32).
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Figura 32. Caso 7. Registros finales.
Figura 30. Caso 7. Fase de alineamiento con arcos continuos.
Figura 31. Caso 7. Una vez corregidala mordida invertida desaparecen lasmolestias de la ATM y se continúa eltratamiento con arcos continuos.
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CONCLUSIÓN
Aun reconociendo que la mecánica de arco rectoes el método más simple y efectivo para el detalladofinal de los casos, hemos de admitir sus limitacionesmecánicas para el tratamiento en las fases inicialesde las maloclusiones graves. Para estos grandes ydelicados desplazamientos dentarios, especialmenteen patrones esqueléticos desfavorables, la técnicabioprogresiva aporta más posibilidades de creaciónde sistemas biomecánicos individualizados y, en de-finitiva, un mejor control.
Como final, y basándonos en los principios de latécnica bioprogresiva, resumimos los puntos que a nues-tro parecer aventajan a este sistema respecto a otros:
1. Método de diagnóstico que nos indica clara-mente el plan de tratamiento a seguir y la secuenciamecánica para su consecución.
2. Desbloqueo precoz de la posición mandibularforzada por la intercuspidación dentaria.
3. Tratamiento de la sobremordida, previo a losproblemas sagitales.
4. Control efectivo del anclaje.
5. Mecánica que nos permite el diseño del sistemabiomecánico indicado para cada situación específica.
6. Tratamiento precoz, con lo que se consigue unadecuado desarrollo de las arcadas dentarias, dismi-nuyendo el número de casos de extracción y posibi-litando el desarrollo mandibular y facial.
7. Tratamiento ortopédico de las alteraciones delcrecimiento y desarrollo facial.
8. Versatilidad que nos permite combinarla conotras aparatologías, p. ej. férulas, aparatología fun-cional y de avance mandibular.
9. Sobretratamiento para minimizar la recidiva.
10. Favorecer el asentamiento dentario duranteel período de retención, que nos conduzca a laoclusión funcional ideal.
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