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IntroduccinUno de los procedimientos ms

utilizados en la prctica ortodntica,por su eficiencia y previsibilidad esla expansin rpida de la maxila(ERM) (1,2). Esta es una tcnicamuy comn para normalizarmaxilares estrechos, la cual aumentael permetro de arco por medio de laseparacin de la sutura mediapalatina (1,3-9). Inicialmente se crepara tratar problemas nasales en elsiglo XIX por Angell (10,11).Posteriormente el procedimiento fue

realizado con distintos grados de xitopor diversos investigadores (10). Sinembargo, no fue hasta 1961 queHaas (12) public su investigacin,en un estudio en animales delaboratorio y clnico, que esteprocedimiento se consolid.

La ERM conlleva a un aumentoen las dimensiones transversales dela maxila principalmente, poralteraciones esquelticas (ortop-dicas) asociadas con alteracionesdentarias (ortodnticas), las cualesse pueden manifestar de distintas

formas dependiendo de la resistenciasutural, la cual aumenta a medida quela persona madura. Esta debe sermenor a la fuerza de activacin parapoder producir la disyuncin de lasutura palatina y circunmaxilares. Atravs de la separacin de loshemimaxilares, la maxila se desplazahacia abajo y adelante, con unarotacin en los componentesmaxilares tanto en sentido horizontalcomo frontal (13).

Existen dos aparatos cuyo uso esms comn para los procedimientos

Shereen Awuapara Flores1

Abraham Meneses Lpez2

1Cirujano-Dentista.2Docente del Departamento Acadmico deEstomatologa del Nio y del Adolescente.Facultad de Estomatologa.Universidad PeruanaCayetano Heredia.

Correspondencia

Shereen Awuapara FloresAv. Manuel Olgun 555 Monterrico - Lima 33, PerTelfono: (51-1)4375804e-mail: shereenaf@gmail.com

Recibido : 11 de enero del 2009

Aceptado : 20 de abril del 2009

Evaluacin de los cambiosesquelticos verticales post-tratamiento ortodntico de laexpansin maxilar rpida conaparato de Haas y HyraxAwuapara-Flores S, Meneses-Lpez A. Evaluacin de los cambios esquelticos verticales post-tratamiento ortodntico de la expansin maxilar rpida con aparato de Haas y Hyrax. RevEstomatol Herediana. 2009; 19(1):12-17.

RESUMENEl propsito del estudio fue determinar si los cambios esquelticos verticales producidos por laERM son perjudiciales para el tratamiento de los pacientes dolicofaciales y si existen diferenciasentre ambos tipos de aparatos. Material y mtodos: Evaluamos las dimensiones esquelticasverticales en las radiografas cefalomtricas laterales pre y post tratamiento ortodntico de 12pacientes tratados (Gt) con ERM (aparato de Haas o Hyrax); y, un grupo control (Gc) de 12pacientes tratados con aparatologa fija y con caractersticas similares al Gt. Resultados: Lasmedias iniciales y finales para las medidas lineales (AFAT, AFAI, AFPT, AFPS) aumentan paraambos grupos y en las medidas angulares (SN-PP, SN-PM) se observa una disminucin en elngulo SN-PP para el Gt. Al comparar los valores finales encontramos un plano palatino msparalelo al plano SN en el Gt. No se encontraron diferencias significativas al analizar lospacientes tratados por aparato o al comparar los distintos patrones faciales. Conclusiones: Noexisten diferencias significativas en los efectos esquelticos verticales producidos por los aparatosde Haas o Hyrax y los efectos indeseados producidos por la EMR son despreciables, por lo queno existen contraindicaciones para realizar este procedimiento en pacientes dolicofaciales.

Palabras clave: ORTODONCIA / TCNICA DE EXPANSIN PALATINA.

Evaluation of the vertical skeletal changes post-orthodontic treatment of the rapidmaxillary expansion with Haas and Hyrax appliancesABSTRACTThe purpose of this study was to determine if the vertical skeletal changes produced by the rapidmaxillary expansion (RME) appliances are harmful for the dolicofacial patients, and if thereare differences between both appliances. Material and methods: Vertical skeletal dimensions ofthe lateral cephalograms pre and post orthodontic treatment of 12 patients treated (Gt) withRME (either Haas or Hyrax expanders) and a control group (Gc) of 12 patients treated withfixed appliances with similar characteristics as the group Gt were evaluated. Results: Initial andfinal average for the linear measurements (AFAT, AFAI, AFPT, AFPS) increase for both groups.However, when assessing the angular measurements (SN-PP, SN-PM) a decrease in the SN-PPangle is observed for the group Gt. When comparing the initial values of both groups, nosignificance differences were found; nevertheless the comparison of the final values shows amore parallel palatal plane in the group Gt. No statistical differences were found when evaluatingpatients with the different appliances or with different facial patterns. Conclusion: There wereno statistical significant differences between the patients of the group Gt and the patients of thegroup Gc. This indicates that the undesirable effects produced by the RME devices were notobserved and suggests that no absolute contraindications exist for using this procedure inpatients with an increased lower anterior facial height. There were no significant differencesobserved in the skeletal effects produced by either the Haas or Hyrax appliances.

Key words: ORTHODONTICS / PALATAL EXPANSION TECHNIQUE.

Artculo Original

13

Awuapara-Flores S, Meneses-Lpez A.

de ERM, la diferencia principalentre estos es la presencia oausencia de acrlico cerca al paladar.El expansor tipo Haas (dentomuco-soportado) posee una estructura deacrlico la cual se asume quedistribuye la fuerza entre los dientesposteriores y el paladar. El expansortipo Hyrax, o disyuntor deMcNamara el cual es dentosoporta-do no incluye una porcin de acrlicoy se presume que distribuye lafuerza a la maxila slo por medio dela aplicacin de la fuerza a losdientes de anclaje (Fig. 1) (1,14).Los disyuntores presentan un tornilloexpansor localizado paralelamente ala sutura palatina media, y que esactivado de forma que se acumulauna cantidad significativa de fuerzascon el objetivo de romper laresistencia ofrecida por la referidasutura o por las suturas pterigo-palatina, frontomaxilar, nasomaxilary cigomtico-maxilar. Durante lasactivaciones se genera una fuerzade magnitud grande que puedeoscilar entre los 1000 a 3500g en unanica activacin y puede acumularms de 7000g durante lasactivaciones consecutivas, contra losdientes superiores y el paladar (15).

Entre los efectos derivados de laERM encontramos que la mayorade las medidas transversalescambian de manera significativaposteriormente al procedimiento;

existe un aumento en el anchointermolar superior, as mismo enalgunos sujetos se puede observarun pequeo incremento en el anchointermolar inferior. Garib et al. (14)explican que los efectos producidospor el expansor de Haas y el deHyrax son similares; en ambosmtodos de ERM se observa que elmovimiento bucal de los dientesmaxilares posteriores se da por lainclinacin y traslacin de dichosdientes. En torno a los cambioscefalomtricos Scanavini et al. (1)concluyeron que el maxilar superiorsufre cambios similares en sentidoantero posterior para ambos grupos(Haas y Hyrax). El posicionamientode la maxila en sentido verticaltambin present cambiossemejantes para ambos grupos, sepresent un desplazamiento verticalde la maxila hacia abajo, sin rotacin.

Otros estudios han mostrado quela ERM produce la rotacin haciaabajo y hacia delante de la maxila,produciendo la rotacin hacia atrsy abajo de la mandbula, estoproduce un aumento en la alturafacial ntero inferior, aumento en elplano mandibular, y mayorconvexidad facial; adems de unamordida abierta en la regin anterior(14). Por este motivo estcontraindicado realizar expansinmaxilar rpida con estos aparatos enpacientes con una AFAI aumentada

o pacientes con un patrn decrecimiento muy dolicofacial ya queempeoraramos su situacin. Sinembargo, muchos pacientes conmaxilares estrechos presentan unpatrn dolicofacial y necesitan deuna expansin maxilar (16). Elinters por controlar la dimensinvertical, en algunos casos, llev acrear modificaciones del aparato deexpansin (17). La mayora de losestudios de ERM son limitados aevaluaciones a corto plazo, lascuales han revelado recidiva parcialde los efectos verticales y sagitalesluego del periodo de retencin. Estosresultados nos ponen en duda conrespecto al comportamientolongitudinal de estos cambioscefalomtricos. Los efectosindeseables sagitales y verticales dela expansin maxilar rpida sepueden volver insignificantes con elpasar del tiempo, o se puedenmantener. El propsito de esteestudio fue evaluar los cambiosesquelticos verticales, al trminodel tratamiento de ortodoncia,atribuidos a los aparatos deexpansin Haas y Hyrax paradeterminar en cuanto aumentan laAFAi y si el tratamiento seraperjudicial para los pacientesdolicofaciales, asimismo, evaluar siexisten diferencias entre laexpansin con aparato de Haas oaparato de Hyrax.

Fig. 1. A. Aparato de Haas B. Aparato de Hyrax.

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Material y mtodosEl estudio fue de tipo longitudinal

retrospectivo. Se evaluaronradiografas cefalomtricas lateralese historias clnicas de 12 pacientesatendidos en el servicio deortodoncia de la Clnica Estomatol-gica Central de la UPCH, tratadoscon ERM mediante aparatos deHaas o Hyrax por presentar mordidacruzada posterior uni o bilateral;adems, un grupo control de 12pacientes tratados slo con bracketsy de caractersticas similares a lasde los pacientes con ERM.

Se trazaron las radiografascefalomtricas iniciales y finales delos pacientes que cumplieron con loscriterios de inclusin tomandomedidas verticales de la zonaanterior y posterior de acuerdo alestudio de Garib et al. (3) (Fig. 2).La altura facial antero inferior(AFAI) se midi de ENA-Me, laaltura facial anterior total (AFAT)fue medida de N-Me, la altura facialposterior total (AFPT) se midi deS-Go, y la altura facial posterosuperior (AFPS) de S-ENP; siendola diferencia entre estas dos ltimasla altura facial postero inferior

(AFPI). Adems se midieron losngulos SN-Pp (plano palatino) ySN-Pm (plano mandibular). Serealiz un retrazado de tresradiografas luego de siete das paraevaluar el error intraoperador einteroperador. La estadsticacomprendi anlisis univariado ybivariado, mediante la prueba de chicuadrado, para determinar larelacin entre las variables expansinmaxilar y AFAI. Adems del anlisist de Student.

ResultadosDe los 24 pacientes de la

muestra, 12 pertenecan al grupo depacientes tratados (Gt) y 12 al grupocontrol (Gc). El promedio de edaddel grupo Gt era de 13,4 aos (rangode 11 a 19 aos). Se trataron a lospacientes con aparatos de Haas yHyrax, cinco de los 12 (42%)pacientes fueron tratados conaparato de Hyrax y siete (58%)fueron tratados con aparato deHaas. De acuerdo al patrn facial,el 50% de los pacientes tratadoseran mesofaciales y el otro 50%eran dolicofaciales. Adems, cuatrode los 12 pacientes haban sido

Evaluacin de los cambios esquelticos verticales...

tratados con extracciones. Se buscun grupo control con caractersticassimilares al grupo Gt con unpromedio de edad de 12,8 (rango de11 a 17 aos). Todos los pacientesdel grupo Gc fueron tratados conaparatologa edgewise, el 42% eranmesofaciales y el 58% dolico-faciales.

Al evaluar las medias ydesviaciones estndar iniciales yfinales de los pacientes tratados ylos pacientes control respectiva-mente. En ellas se observa unincremento en las medidas finalesrespecto a las iniciales, excepto paraSN-PP y SN-PM. Asimismo, alcomparar las medias iniciales de lospacientes tratados y los pacientescontrol. No se observan diferenciassignificativas entre ambos grupos depacientes, lo que es un punto departida para realizar lascomparaciones entre ambos.

En la Tabla 1 observamos lasmedias finales de los pacientestratados y los pacientes control,encontrando que existen diferenciassignificativas en la angulacin delplano palatino. En el grupo de lospacientes tratados el ngulo final esde 5,9 y en el grupo control es de10,3. Lo que nos indica un planopalatino ms paralelo a SN en lospacientes tratados.

En la Tabla 2 se observa lacomparacin entre valores inicialesy finales del grupo de pacientestratados, en ella no observamosdiferencias significativas. Sinembargo, en la Tabla 3, que comparalos valores iniciales y finales delgrupo control, podemos observarque existe un aumento en la alturafacial total y en la altura facialanteroinferior estadsticamentesignificativo. Asimismo, al analizara los pacientes tratados por aparatono observamos diferenciassignificativas. Al analizar a los grupos

Fig. 2. Esquema del trazado de las medidas para evaluar las radiografas cefalomtricaslaterales. A Medidas lineales. B Medidas angulares.

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de acuerdo al patrn facial noencontramos diferencias significati-vas para ninguno de los patronestanto en el grupo de pacientestratados como en el grupo depacientes control. As mismo, alevaluar si existan diferencias entrelos pacientes tratados conextracciones y los que no habansido tratados con extracciones, noencontramos diferencias estadstica-mente significativas entre ambosgrupos.

DiscusinLa deficiencia transversal del

maxilar puede ser originada porfactores genticos o ambientales(18), involucrando los segmentosdentarios posteriores con una graninclinacin palatina o asociada a un

compromiso esqueltico de lamaxila; presentando un aspectoatrsico, con la bveda palatina ojivalo estrecha, necesitando para sucorreccin, de una expansin capazde promover la alteracin ortopdicade los segmentos maxilaresmanteniendo la integridad de lostejidos y minimizando los efectos deinclinacin dentaria (1,12).

Diversos estudios han mostradoque la ERM origina rotacin haciaabajo y hacia delante de la maxila,produciendo la rotacin hacia atrsy abajo de la mandbula; esto setraduce en un aumento en la alturafacial antero inferior, aumento en elplano mandibular, y mayorconvexidad facial; adems de unamordida abierta en la regin anterior(9,13,14). Sin embargo, la mayora

de estos estudios toman las medidaspost expansin y no post tratamientoortodntico, luego de que los efectosdentarios han sido controlados.Adems, la sobrecorreccin de 2 3mm durante la activacin del tornillonos da un aumento en lasinterferencias oclusales cuando lascspides linguales de los dientesmaxilares ocluyen con las cspidesbucales de los dientes mandibulares(20) contribuyendo al aumentovertical. Scanavini et al.(1)presentan un estudio en el que seevala a los pacientes antes de ladisyuncin, post disyuncin y postnivelamiento. En este encontramosque los valores aumentan luego dela disyuncin pero retornan a susniveles iniciales luego de lanivelacin. A pesar de que losestudios cefalomtricos muestranuna recidiva parcial de dichasalteraciones durante el periodo deretencin, las incertidumbres delcomportamiento longitudinal de lasdimensiones verticales facialespueden constituir una preocupacinal realizar la expansin maxilarrpida en pacientes con una caralarga y/o un perfil excesivamenteretrogntico (18,20).

En nuestro estudio, intentamosdeterminar si los cambios producidosen los pacientes luego de laexpansin maxilar eran producto delcrecimiento, o si realmente laexpansin maxilar produca efectosindeseables para los pacientesdolicofaciales. Es por esto quetomamos un grupo de pacientestratados y un grupo controlequivalente.

Al observar las medidas inicialesy finales de los pacientesencontramos un incremento enambos grupos para todas lasmedidas lineares. Las medidasangulares (SN-PP y SN-PM) nosufrieron un incremento significativo.

Awuapara-Flores S, Meneses-Lpez A.

Tabla 1. Comparacin de los valores finales entre el grupo de pacientes tratados y el grupo de pacientes control.

X final casos X final control P AFAT 129,3 130,9 0,662 AFAI 73,7 72,6 0,725 AFPT 78,6 79,0 0,848 AFPs 46,9 46,0 0,528 SN-PP 5,9 10,3 0,005** SN-PM 38,2 39,8 0,532 ** Significativo en P

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A B

Al comparar las medidas iniciales delgrupo de pacientes tratados con elgrupo control no encontramosdiferencias estadsticamentesignificativas. Sin embargo, alcomparar las medidas finales sepudo observar que el ngulo delplano palatino (SN-PP) presentadiferencias significativas (P

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Awuapara-Flores S, Meneses-Lpez A.

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