Artrite Sptica

Generalidades uma inflamao da articulao causada por organismos produtores de pus. Ocorre em todas as faixas etrias, mas vista principalmente em neonatos, lactentes e crianas entre 2 e 3 anos de idade. Mais comum no sexo masculino (2 a 3 vezes mais freqente). Articulaes mais acometidas: quadril, joelho e cotovelo.

Vias de InfecoHematognica. Extenso direta. Inoculao direta do patgeno.

EtiologiaComuns Neonatos S.Aureus (36%) Estreptococos do grupo B (21%) Hemfilo (31%) Incomuns Bacilos entricos Cndida Gonococos Um ms a trs anos Bacilos Gram-negativos Gram(Desconhecidos em um tero dos casos) Raros Hemfilo

Estreptococos (12%) S.aureus (11%) Mais de trs anos S.aureus (42%) Bacilos Gram-negativos GramPneumococos

Estreptococos hemolticos (26%)

Gonococos

Hemfilo (Desconhecido em um quarto dos casos)

PatologiaMembrana sinovial edematosa, intumescida, hiperemiada e apresenta aumento na produo de lquido sinovial; isso leva a uma distenso da cpsula articular. Lquido sinovial: fino e turvo, contendo leuccitos do tipo polimorfonucleares, com citometria geralmente maior que 50.000 clulas/mm.

PatologiaA bactria patognica pode ser demonstrada com o esfregao e mtodo de Gram. A glicose do lquido sinovial est reduzida e a protena, aumentada.

PatologiaH acmulo de pus intra-articular com o intrapassar dos dias. Logo a seguir, ocorrem alteraes destrutivas e degenerativas na cartilagem articular hialina. A destruio de cartilagem ocorre primeiramente e mais extensa em pontos de contato entre superfcies articulares opostas, como as pores centrais de articulaes sustentadoras de peso.

PatologiaA membrana sinovial eventualmente substituda por tecido de granulao que preenche as regies desnudadas. A infeco pode se estender para o osso subjacente.

PatologiaA luxao ou subluxao articular, especialmente no quadril, pode ocorrer quando h distenso de uma cpsula articular frouxa. A necrose da cabea femoral pode acontecer em funo da compresso dos vasos retinaculares. Com a evoluo da doena, pode ocorrer anquilose fibrosa ou ssea da articulao.

Quadro ClnicoNa maioria dos casos: histria de leso recente ou infeco antecedente, como otite mdia ou infeco cutnea. Sintomatologia aguda. Artralgia: a queixa mais proeminente.

Quadro ClnicoMarcha antlgica ou mesmo incapacidade para deambulao. Criana apreensiva, irritvel, anorxica e febril (a temperatura podendo chegar a 40C ou 40,5C). No recm-nascido: as manifestaes clnicas recmpodem ser mnimas ou ausentes.

Quadro ClnicoExame fsico: articulao quente e intumescida; atitude de flexo em decorrncia do espasmo muscular protetor

Exames de Imagem(Radiografia)

Achado inicial: distenso capsular com lquido e aumento da opacidade na articulao. No quadril: pode haver deslocamento, subluxao ou at mesmo luxao da cabea femoral. Em outras articulaes: aumento da distncia entre as superfcies osteocondrais. DeveDeve-se sempre procurar osteomielite no osso adjacente. Com o atraso no diagnstico, pode haver eroso ou mesmo desaparecimento do ncleo de ossificao da epfise.

Exames de Imagem(Ultrassonografia)

Essa a melhor forma de se detectar lquido intra-articular. intraAuxilia tambm a determinar o ponto de aspirao (artrocentese). Os exames seqenciais registram o aumento ou a diminuio da coleo supurativa.

Exames de Imagem(Cintilografia com Tc-99m) Tc-

Exibe aumento da captao periarticular devido ao processo inflamatrio da membrana sinovial. A metfise ssea pode apresentar hipercaptao caso esteja comprometida. Imagens pinhole e SPECT so de grande valor na identificao de osteomielite associada. Nos casos duvidosos: cintilografia com Ga-67. GaEsse radionucldeo tende a localizar primariamente a tecido inflamado por se ligar s protenas sricas e marcar os leuccitos.

DiagnsticoDeveDeve-se suspeitar da infeco em toda doena articular aguda. Uma articulao dolorosa e intumescida, com movimentos acentuadamente limitados, e que tambm apresenta sinais clnicos e laboratoriais de sepsia deve ser suspeita de estar infectada e deve ser aspirada para confirmar o diagnstico. O mtodo de Gram de derrames articulares purulentos positivo em torno de 30% dos casos. A cultura (que d o diagnstico definitivo) e o antibiograma devem ser sempre realizados.

DiagnsticoNa ausncia de cultura positiva, os critrios usados para o diagnstico so: Aspirao de pus denso ou microscpico da articulao. Achados histolgicos no espcime da bipsia consistentes com um processo inflamatrio agudo. Outros achados que favorecem o diagnstico: Irritabilidade e derrame articular com aumento do calor local. Alteraes imaginolgicas consistentes com artrite sptica. Febre. VHS aumentada. Resposta teraputica antibioticoterapia emprica e drenagem cirrgica. Excluso de outros diagnsticos.

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Diagnstico DiferencialOsteomielite. Artrite reumatide aguda. Sinovite transitria. Artrite tuberculosa. Doena reumtica aguda. Celulite. Hemartrose.

TratamentoA artrite sptica deve ser tratada imediatamente como uma emergncia. emergncia. Alvos do tratamento: 1: Controle da sepsia e esterilizao da articulao por meio da administrao de antibiticos adequados. 2: 2: Evacuao da fibrina, resduos e produtos bacterianos associados com a infeco por meio da drenagem cirrgica. 3: 3: Proviso de suporte para a articulao para aliviar a dor e evitar deformidade devido a espasmo muscular. 4: 4: Restaurao da funo normal e configurao anatmica da articulao.

Tratamento(Antibioticoterapia)

Objetivo: matar as bactrias patognicas e controlar a infeco. O antibitico deve ser iniciado antes da obteno do resultado da cultura. Contudo, o sangue e o lquido articular devem ser obtidos antes de se iniciar o tratamento. Quando um organismo isolado de uma articulao infectada e suas sensibilidades ao antibitico so determinadas, deve-se usar o deveantibitico parenteral mais eficaz, com menor espectro e menos efeitos colaterais.

Tratamento(Princpios Gerais da Antibioticoterapia na Artrite Sptica)

Preferncia por antibiticos bactericidas. Necessidade de grandes doses (geralmente por via parenteral). Cobertura inicial ampla para organismos suspeitos de acordo com a idade do paciente. Adequao do antibitico cultura e bacterioscopia. Tempo de terapia adequado.

(Opes para Antibioticoterapia Inicial para Infeces sseas e Articulares Agudas em Crianas)

Tratamento

2 meses e 3 anos Naftacilina+ampicilina Naftacilina

Tratamento(Via e Durao da Administrao do Antibitico) Inicialmente, antibitico por via parenteral (endovenosa), durante 2 a 3 semanas. Em seguida, continua-se a antibioticoterapia por via enteral continuapor 2 a 3 semanas. Quando se faz a drenagem cirrgica, a antibioticoterapia endovenosa de 10-14 dias, seguida por uso oral do 10antibitico por 2-3 semanas. 2Se houver osteomielite associada: antibitico EV por 3 semanas e VO por 3-9semanas. 3Na literatura, a recomendao da durao da antibioticoterapia emprica.

Tratamento(Contra(Contra-indicaes da Antibioticoterapia Oral)

Incapacidade de deglutir e/ou reter medicao. Agente etiolgico no estabelecido. Incapacidade do laboratrio de fazer anlise da atividade bactericida do soro. Infeco com agente na qual no h terapia oral eficaz (p.ex. P. aeroginosa). aeroginosa). Deficincia do paciente em demonstrar resposta clnica a antibiticos enterais.

Tratamento(Drenagem da Articulao)

A fim de eliminar produtos bacterianos e fragmentos infecciosos, indica-se a drenagem indicacirrgica da articulao infectada na maioria dos pacientes. A drenagem cirrgica de uma articulao infectada est indicada quando se obtm pus na aspirao diagnstica inicial ou quando no h resposta acentuada antibioticoterapia. Todos os quadris infectados devem ser drenados por meio da artrotomia aberta logo que o diagnstico for estabelecido.

Tratamento(Tratamento Local da Articulao) Logo que haja suspeita de infeco, a articulao deve ser apoiada por talas ou trao cutnea. Usa-se trao cutnea. Usade contrapeso quando possvel. Vantagens da trao sobre o aparelho gessado: Alivia o espasmo muscular. Diminui a dor. Separa as superfcies articulares. Evita compresso da cartilagem articular hialina. Permite mobilizao precoce e restaurao da funo da articulao. Corrige e evita deformidade.

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Prognstico1. 2. 3. 4.

Fatores que determinam o prognstico: Perodo de tempo entre o surgimento dos sintomas e o incio do tratamento. Articulao afetada: o prognstico ruim quando a articulao acometida o quadril. Presena de osteomielite associada. Idade do paciente. Com o reconhecimento precoce, terapia adequada e cuidado ps-operatrio meticuloso, pso prognstico da funo articular bom.

Artrite Sptica do Quadril no RecmRecmnascido e Lactente(Generalidades)

TrataTrata-se de um grave problema. Alguns fatores devem ser enfatizados: o diagnstico freqentemente atrasado; necessita de uma drenagem urgente; caso o tratamento no seja adequado, o prognstico articular muito ruim. Comprometimento articular por via hematognica. Contudo, o acometimento articular pode ser secundrio infeco da metfise femoral proximal.

Artrite Sptica do Quadril no RecmRecmnascido e Lactente(Caractersticas Clnicas)

A febre no um achado comum da sepse na infncia, especialmente durante o perodo neonatal. Existe limitao funcional e dor mobilizao do quadril. NotaNota-se flogose na regio periarticular. Assimetria de pregas cutneas esto presentes quando h subluxao da cabea femoral.

Artrite Sptica do Quadril no RecmRecmnascido e Lactente(Achados de Imagem)

USG: demonstra coleo lquida intra-articular. intraRadiografias: aumento de partes moles, distenso capsular e graus variados de deslocamento lateral da cabea femoral; reas de rarefao ssea metafisria nos casos avanados, alm de reao periosteal. Cintilografia com Tc-99m: hipercaptao metafisria no Tccaso de osteomielite associada. Cintilografia com Ga-67: hipercaptao periarticular. GaTAC: para afastar osteomielite acetabular ou femoral, alm de luxao coxo-femoral. coxo-

Artrite Sptica do Quadril no RecmRecmnascido e Lactente(Achados Laboratoriais)

O leucograma muitas vezes pode estar normal.

Artrite Sptica do Quadril no RecmRecmnascido e Lactente(Tratamento)

A teraputica segue os mesmos princpios gerais do tratamento de qualquer artrite sptica.

Artrite Sptica do Quadril no RecmRecmnascido e Lactente(Complicaes)

Necrose avascular da cabea femoral. Coxa magna. Discrepncia no comprimento dos membros. Luxao patolgica.