ARTRITIS REUMATOIDE(AR)

MEDICINA INTERNA II

2012

CONCEPTO

Es una enfermedad articular inflamatoria crónica.

Afecta de forma simétrica y centrípeta las articulaciones sinoviales, también puede afectar otros órganos, por lo que se considera una enfermedad sistémica.

La inflamación sinovial persistente destruye el cartílago articular, provoca erosiones en las epífisis óseas y en las fases avanzadas deforma las articulaciones y causa impotencia funcional

EPIDEMIOLOGÍA

Distribución universal Predomina en mujeres sobre los varones 3:1 Mas frecuente en áreas urbanas sobre

rurales Se presenta a cualquier edad, pero es mas

frecuente entre la 4ta y 6ta década de la vida.

ETIOPATOGENIA

La causa de AR es desconocida

Se acepta que sobre una base genética actuarían uno o distintos antígenos ambientales desencadenantes con resultado final de una reacción inflamatoria, perpetuada por mecanismos autoinmunitarios.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS ARTICULARES

Fase de Inicio:

Afecta las articulaciones de forma lenta y progresiva, generalmente comienza monoarticular (hombro, rodilla o muñeca), en otras ocasiones oligoarticular.

Dolor articular que a menudo se siente en la misma articulación en ambos lados del cuerpo.

Se asocia a astenia, anorexia, perdida de peso y febrícula. Rigidez matutina, o luego de un periodo de reposo o

inactividad, síntoma común, no especifico. Tener en cuenta que en los ancianos se inicia de forma

aguda en articulaciones rizomielicas (hombros y cadera) simulando una polimialgia reumática, otras veces en forma de poliartritis, tendosinovitis del carpo, etc.

Fase de estado:

Sinovitis manifestada como dolor con la presión o movilización.

Tumefacción articular a expensas de la inflamación e hipertrofia sinovial y del acumulo del liquido articular.

Aumento de calor local sin enrojecimiento y disminución de la movilidad articular.

Debilidad y atrofia musculares de forma precoz por persistencia de la artritis, en las manos es característica la atrofia de los músculos interóseos y en las rodillas de los cuádriceps.

Síndrome del túnel carpiano por la inflamación de las vainas tendosinoviales flexoras del carpo.

Fase avanzada :

Deformidades articulares como consecuencia de la destrucción de cartílagos y epífisis articulares.

Alteraciones ligamentosas y tendinosas. Atrofia muscular. Retracción capsular. Contracturas y subluxaciones. En las manos son características las deformaciones

articulares como a) desviación cubital de los dedos b)dedos en cuello de cisne c) dedos en ojal d) pulgar en Z

Las muñecas adoptan una actitud en flexión, con lo que disminuye la fuerza de prensión de las manos .

Luxación dorsal de la apófisis estiloides cubital, reductible con la presión (signo de la tecla) .

El codo adopta actitud en flexión y hombro sufre una subluxación craneal.

El pie suele perder los arcos de la bóveda plantar. La afección de la cadera es muy dolorosa e

invalidante y determina una actitud en flexión La columna cervical es el único segmento vertebral

afectado

MANIFESTACIONES CLÍNICAS EXTRARTICULARES

Astenia Anorexia Perdida de peso y atrofia muscular que conducen a la

caquexia reumatoide. La fiebre se presenta en caso de inicio agudo y cuando

surgen complicaciones sistémicas . Nódulos reumatoides Manifestaciones pulmonares: Pleuritis nódulos reumatoides enfermedad pulmonar intersticial bronquiolitis obliterante derrame pleural uni o bilateral (es la complicación mas

frecuente)

Manifestaciones cardiacas: pericarditis(30%) Miocarditis nódulos valvulares Aortitis artritis coronaria Manifestaciones neurologicas: cuadriparecia espástica trastornos sensitivos desencadenados por movimientos de la cabeza alteraciones esfinterianas perdida de conciencia presencia de signo de babinski Otra complicación es la polineuropatia y mononeuritis multiple

secundaria a vasculitis; se manifiesta con dolor neurÍtico, parestesias, parálisis, arreflexia en distintos territorios según el nervio afectado

Manifestaciones oculares: queratoconjuntivitis seca epiescleritis con dolor intenso, lagrimeo y enrojecimiento ocular

transitoria benigna Glaucoma perdida de la visión. Manifestaciones hematologicas: anemia normocitica normocromica, propia de un transtorno cronico (no

responde al tratamiento con hierro) trombositosis y eosinofilia indicativas de enfermedad activa sindrome de Felty (asociacion de artritis reumatoide + neutropenia +

esplenomegalia) Leucemia de linfocitos grandes granulares Amiloidosis Nefropatia (son raras) Glomerulonefritis mesangial Vasculitis Alteraciones intrínsecas al tto con Aine Toxicidad por sales de oro Tubulopatia asociada al Sme de Sjorgren Nefropatia por analgésicos

CRITERIOS DE CLASIFICACION PARA AR DE LA AMERICAN RHEUMATISM ASSOCIATION.

Rigidez matutina: que dure + de 1hs antes de la máxima mejoría. Artritis de 3 o mas áreas articulares: definida como hinchazon de tejidos

blandos, o presencia de líquido sinovial, observada por un medico. Artritis en manos: manifestada por hinchazon en al menos una de las

siguientes áreas articulares.. Muñeca, metacarpofalángicas o interfalángicas proximales.

Artritis simétrica: hinchazon simultanea de las mismas areas artuculares en ambos lados del cuerpo.

Nódulos reumatoideos: nódulos subcutaneos, sobre prominencias óseas o en las superficies de extensión o en regiones yuxtaarticulares, observados por un medico.

Factor reumatoideo sérico: demostracion de titulos elevados de factor reumatoideo en suero, determinado por cualquier metodo cuyo resultado sea positvo en < 5% de los controles medicos.

Cambios radiograficos: alteraciones radiograficas tipicas de artritis reumatoide observados en radiografias de manos y muñecas, incluyen erosiones y signos inequívocos de osteoporosis articular o periarticular en las articulaciones afectadas.

Para clasificar un paciente con artritis reumatoide debe cumplir como mínimo 4 de los 7 criterios y los 4 primeros deben estar presentes como mínimo durante 6 semanas

DIAGNÓSTICO Anamnesis Criterios de clasificación para AR Laboratorio: anemia normocitica normocromica VSG ,PCR , fibrinógeno y trombocitosis factor reumatoide Ac de tipo IgM, IgG e IgA dirigido

contra determinantes antigénicos Fc de la propia IgG humana. Se considera positivo un título superior a 40 UI/Ml.

Anticuerpos antipéptidos cíclicos citrulinados constituyen un marcador diagnóstico y pronóstico de la enfermedad

Pruebas de imágenes: Ecografía: con sondas de alta resolución potenciada con

Doppler, detecta sinovitis y erosiones de forma temprana. RM: identifica sinovitis, tendosinovitis, erosiones y edema

óseo.

TRATAMIENTO

Los objetivos del tto son: Aliviar el dolor Disminuir la inflamación Prevenir la destrucción articular Mantener la capacidad funcional Controlar las complicaciones sistémicas

Consta de:# Tratamiento no farmacológico.# Tratamiento farmacológico.# Tratamiento quirúrgico.# Fisioterapia.# Terapia ocupacional.

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

Reposo articular (dado que disminuye la intensidad de la artritis, pero no debe ser prolongado para evitar la rigidez)

combinado con Ejercicio articular (dirigido a preservar la

movilidad, mantener el tono muscular, evitar su atrofia y prevenir deformidades)

Uso de férulas de reposo y aplicación de calor

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Medicamentos antirreumáticos modificadores de la

enfermedad: (se utilizan combinados con AINE) Metotrexato (Rheumatrex) es el más comúnmente utilizado. Leflunomida (Arava) y la Hidroxicloroquina, Sulfasalacina.

Aintiinflamatorios no esteroideos y coxibs Ibuprofeno, naproxeno, declofenac, indometacina,

piroxicam (son mas efectivos y mejor tolerados que el ac. Acetilsalicílico y presentan un bajo perfil de toxicidad en comparación con este ultimo)

Glucocorticoides (como inmunomoduladores) Prednisona en dosis bajas, dado que son muy eficaces en el

tto sintomático de la enfermedad pero sus ef secundarios limitan su empleo.

Terapia biológica (Estos fármacos están diseñados para afectar partes del sistema inmunitario que juegan un papel en el proceso patológico de la artritis reumatoidea. Se administran cuando otros medicamentos para la artritis reumatoidea no han funcionado.

Moduladores de glóbulos blancos como: abatacept y rituximab

Inhibidores del factor de necrosis tumoral (FNT) como: Adalimumab (Humira), Etanercept, Infliximab , golimumab y certolizumab

Inhibidores de la interleucina-6 (IL-6): tocilizumab

Los agentes biológicos son muy útiles en el tratamiento de la artritis reumatoidea. Sin embargo, las personas que toman estos fármacos deben ser vigiladas muy de cerca debido a serios factores de riesgo: Infecciones a raíz de bacterias, virus y hongos Leucemia o linfoma Psoriasis

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Es fundamental en caso de lesiones articulares irreversibles.

Artroplastia total de cadera y rodilla (mejora el dolor y la capacidad funcional de los ptes)

Sinovectomia de las vainas tendinosas y liberacion del ligamento transverso del carpo (mejora el Sme del túnel carpiano)

Artrodesis (en caso de artropatía destructiva de muñeca o de tarso)

Fijacion de la columna cervical (esta indicada en caso de complicaciones neurológicas debidas a luxación atlantoaxoidea.

ENFERMEDAD DE STILL DEL ADULTO

Se caracteriza por asociación de fiebre en agujas, artritis o artralgias, exantema cutáneo y odinofagia.

Puede manifestarse en cualquier edad, fundamentalmente entre los 18 y 45 años.

Relación hombre/mujer 1:1.

ETIOLOGÍA

Desconocida Algunos autores postulan que se trata de una

vasculitis. La predisposición genética puede tener un

papel relevante, concretamente el antígeno de histocompatibilidad HLA-B35

CUADRO CLÍNICO

Comienzo agudo Fiebre > 39°C de predominio vespertino Odinofagia Artralgias y poliartritis que afectan a las

articulaciones de las rodillas, tobillos y muñecas.

Exantema cutáneo poco pruriginoso, de carácter macular o maculopapular y de color rosa asalmonado.

Puede haber o no con: adenopatías, pleuritis, pericarditis, miositis, neumonitis, hepatomegalia y esplenomegalia.

DIAGNÓSTICO

Criterios mayores: fiebre - exantema cutáneo – Artritis - neutrofilia Criterios menores: serositis - artralgias – mialgias - faringitis no exudativa - alt hepática – adenopatías – esplenomegalia.La presencia simultanea de los 4 criterios mayores establecería el diagnóstico de certeza.Y la existencia de fiebre, artritis + otro criterio mayor y uno o varios criterios menores indicaría el diagnostico de probabilidad.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Laboratorio: VSG elevada Leucocitosis (entre 15.000 y 30.000

sobretodo de neutrofilos Trombocitosis (> 400.000) Anemia normocítica normocrómica La ferritina plasmática suele estar

aumentada. Transaminasas elevadas Los anticuerpos antinucleares y el FR son

negativos.

Radiografia

Pueden ser normales o mostrar inflamación de los tejidos blandos u osteopenia periarticular.

En los ptes con la enfermedad crónica la anquilosis carpometacarpal es un hallazgo típico

TRATAMIENTO

El ac acetilsalicílico en dosis altas (3-6g/dia) y la indometacina (100-200mg/dia) son muy efectivos en muchos ptes.

40-60% de los ptes son refractarios a estos tratamientos y requieren glucocorticoides como prednisona (0,5-1 mg/kg/dia)

En ocasiones es necesario asociar azatioprina, ciclosporina, ciclofosfamida o metrotexato.

ARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL OENFERMEDAD DE STILL DEL NIÑO

Dentro de ésta entidad se engloban un grupo de enfermedades de etiología desconocida.

De inicio en la infancia, que cursan con manifestaciones inflamatorias articulares y sistémicas, que van a dar lugar a diferentes expresiones clínicas.

Las enfermedades de este grupo son superponibles.

CLASIFICACIÓN

Artritis sistémica: en una o mas articulaciones precedida por fiebre de al menos 2 semanas de duración, documentada durante al menos 3 días y que se acompañe de uno o mas de los siguientes 1) erupción eritematosa evanescente, no fija, 2) adenopatías generalizadas, 3) hepatomegalia o esplenomegalia, 4) serositis.

Oligoartritis: artritis que afecta de 1 a 4 articulaciones durante los primeros 6 meses de la enfermedad.

Poliartritis con FR negativo: artritis que afecta a 5 o mas articulaciones durante los primeros 6 meses de la enfermedad, la prueba de FR es negativa.

Poliartritis con FR positivo: artritis que afecta a 5 o mas articulaciones durante los primeros 6 meses de la enfermedad, con FR positivo durante los 6 primeros meses de evolución de la enfermedad determinado durante al menos 2 ocasiones con 3 meses de intervalo.

Artritis psoriásica: artritis y psoriasis o artritis y al menos 2 de los siguientes: 1) dactilitis, 2)piqueteado ungueal u onicólisis, 3) psoriasis en un familiar de 1er grado.

Artritis relacionada con entesitis: artritis y entesitis, o bien artritis con al menos 2 de los siguientes: 1) presencia o historia de dolor en sacroilíaca y/o dolor lumbosacro inflamatorio, 2) presencia del antigeno HLA-B27, 3) comienzo de la artritis en un varon de mas de 6 años de edad, 4) uveítis anterior aguda sintomática 5) historia familiar en 1er grado de espondiloartritis anquilosante, artritis relacionada con entesitis, etc

Artritis indiferente: no cumple criterios para ninguna categoría.

DIAGNÓSTICO

Es necesario que exista artritis persistente durante 6 o mas semanas, en un pte < 16 años en el que se hayan excluido otras posibles causas de artritis.

Laboratorio: elevación de los reactantes de fase aguda, leucocitosis muy marcada y trombocitosis. La anemia puede ser acentuada en las formas poliarticulares y sistémicas, no controladas por la medicación. Los anticuerpos antinucleares son positivos en el 90% de las artritis oligoarticulares.

Imágenes: radiografía, ecografía y RM.

TRATAMIENTO

Aspirina u otras drogas antiinflamatorias no esteroides para reducir el dolor y la inflamación.

En las formas sistémicas estan indicados los antiinflamatorios corticoesteroideos o fármacos inmunosupresores en dosis bajas de 0,5 a 1,5mg/kg/dia.

MUCHAS GRACIAS!¡!¡!

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