Artroplastia de Rodilla 1

476 Rev Ortop Traumatol 2002;5:476-484 138

La artroplastia total de rodilla (ATR) es probablementela ciruga ortopdica con mayor tasa de xitos y produceuna gran satisfaccin al paciente y al cirujano. La ATR ayu-da de forma considerable a mejorar la funcin, eliminar eldolor y a proporcionar una mejor calidad de vida a los pa-cientes afectados de graves alteraciones degenerativas endicha articulacin. Por todo ello, el nmero de prtesis pri-marias y de revisin de rodilla implantadas ha aumentado

de forma notable. En Espaa la progresin en el nmero deprtesis ha pasado de 12.500 en el ao 1995 a 25.000 en elao 2000. En las ltimas dcadas se han introducido mu-chas mejoras tcnicas. De hecho, hoy en da, cabe esperaruna supervivencia del implante superior al 95% a los 10aos de la implantacin. A pesar de ello existen todava di-versas controversias con respecto a varios aspectos: el dise-o, el uso de plataformas mviles, la sustitucin o no de lartula, la utilizacin de componentes no cementados y eluso de artroplastias unicompartimentales.

EVOLUCIN HISTRICA

Sin remontarnos a las antiguas artroplastias de interpo-sicin, los nombres de Smith-Petersen, Judet, Platt, Wagner,

Correspondencia:Dr. MIGUEL ORTEGA ANDREU.Servicio de Traumatologa.Hospital Universitario La Paz.P.o de la Castellana, 261.28046 Madrid.

Artroplastia total de rodillaORTEGA ANDREU, M.; BARCO LAAKSO, R., y RODRGUEZ MERCHN, E. C.

Servicio de Traumatologa y Ciruga Ortopdica, Hospital Universitario La Paz, Madrid.

RESUMEN: En este artculo se revisan los conceptos msactuales y controvertidos referentes a la artroplastia total derodilla (ATR). Hay que destacar que los resultados de laATR son en general muy satisfactorios, y que dicha tcnicaofrece una solucin adecuada a muchos procesosdegenerativos de la rodilla. La ATR hace desaparecer oalivia el dolor preoperatorio, y mejora la funcin y lacalidad de vida del paciente durante un considerableperodo de tiempo. Los sistemas de baja friccin, lasplataformas mviles, los sistemas no cementados, y lasustitucin rotuliana y del ligamento cruzado posterior(LCP) son temas que con la evidencia mdica actual noestn resueltos y necesitan de estudios a ms largo plazo. La realizacin de una tcnica quirrgica meticulosa y unaseleccin adecuada de los pacientes probablemente tienemayor importancia en los resultados que los factoresimplicados en el diseo.

PALABRAS CLAVE: Rodilla. Artroplastia. Total.Complicaciones. Resultados.

Total knee arthroplasty

ABSTRACT: The most recent and controversial ideas withregard to total knee replacement (TKR) are reviewed. Itmust be emphasized that the results of TKR are generallyhighly satisfactory and this technique provides anacceptable solution to many degenerative knee processes.TKR eliminates or alleviates preoperative pain andimproves the function and quality of life of the patient for aconsiderable time period. Low-friction systems, mobileplatforms, non-cemented systems, and substitution of thepatella and posterior cruciate ligament (PCL) are topics forwhich the medical evidence is currently inconclusive, untilmore long-term studies are carried out. Meticulous surgicaltechnique and adequate patient selection are probably moreimportant than design factors in the outcome.

KEY WORDS: Knee. Arthroplasty. Total. Complications.Results.

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 10/11/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

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McKeever, Towley y Swanson son algunos de los ms im-portantes en el desarrollo histrico de las ATR. Con losavances de las aleaciones de acero, los hermanos Judet im-plantaron prtesis de tipo bisagra, que permitan nicamenteun movimiento de flexoextensin. En 1954, Shiers publicsus primeros resultados utilizando cemento para la fijacinde sus implantes.

Para obviar los inconvenientes de los modelos rgidostipo bisagra, Morgan y Freeman disearon en 1968 la pri-mera prtesis de rodilla con el modelo de rodillo metlicosobre una cubeta de polietileno. En este modelo se aplica-ban varios principios que siguen vigentes todava. En pri-mer lugar la orientacin y el volumen de los cortes debenpermitir la posibilidad de rescate por artrodesis en caso defracaso. En segundo lugar, la constriccin de la prtesis de-be ser limitada para permitir una transmisin de las fuerzasa la interfaz hueso-implante y un amplio contacto de las su-perficies deslizantes para una distribucin homognea delas tensiones, eligiendo ellos el par de friccin plstico-me-tal para disminuir el desgaste. Por ltimo, la tcnica de im-plantacin debe ser sencilla, reproducible y con el objetivode conseguir, al menos, 90 de flexin1 (Tabla 1).

Ms tarde, Insall y Burstein desarrollaron una prtesissimilar que redujo el radio sagital del tercio posterior de lasuperficie radial. En ambos modelos protsicos se sacrifica-ba el ligamento cruzado posterior (LCP) para evitar la roda-dura posterior de los cndilos y la tendencia a la subluxa-cin. El modelo Total Condylar se ha considerado comoel patrn oro de los implantes protsicos de rodilla. Estocondujo a Insall y Burstein a disear un mecanismo de esta-bilizacin posterior con el fin de mejorar la capacidad desubir y bajar escaleras y evitar la subluxacin.Posteriormente, Goodfellow y OConnor idearon una prte-sis con el concepto de mnima friccin, aumentando paraello las superficies de contacto entre los componentes yconsiguiendo una gran conformidad. Actualmente son de-masiados los modelos existentes en el mercado, pues todaslas casas comerciales desean tener diseos propios.

INDICACIONES

La indicacin de una ATR se fundamenta en el dolor, laimpotencia funcional marcada y los signos radiolgicos delesin grave articular en un paciente relativamente sedenta-rio, que no se puedan controlar con tratamientos alternati-vos. Para establecer la indicacin es necesario integrar mltiples variables como la edad, patologas asociadas, las demandas funcionales, la actitud psicolgica y considera-ciones tcnicas. Es asimismo importante la identificacin delos pacientes con riesgo de fracaso.

Las contraindicaciones clsicas para la implantacin deuna prtesis de rodilla son la existencia de una infeccin ac-tiva concomitante, la presencia de una artropata neuropti-ca, la artrodesis previa, la rotura o deficiencia del aparatoextensor y una deformidad con recurvatum grave. Se ha ob-servado que determinados grupos de pacientes tienen un al-to riesgo de padecer complicaciones y de obtener peores re-sultados. Los pacientes con enfermedad de Parkinson, dia-betes mellitus, artritis reumatoide, los pacientes con unaosteotoma tibial previa, con edad superior a los 75 aos oaquellos excesivamente jvenes.

ARTROPLASTIA UNICOMPARTIMENTAL

La artroplastia unicompartimental de rodilla (AUR) co-mo alternativa a la tricompartimental tiene sus defensores ydetractores. Tcnicamente su implantacin es ms dificulto-sa y no tolera errores tcnicos. La indicacin ideal es un pa-ciente con afectacin unilateral, con edad fisiolgica mayorde 60 aos, con movilidad preoperatoria mayor de 90 gra-dos de flexin, con ligamento cruzado anterior competentey sin alteraciones de los ejes. Los fracasos de la AUR sondebidos a errores del diseo con resecciones seas excesi-vas, al uso de componentes no cementados, a la utilizacinde polietilenos excesivamente delgados y a errores tcnicosen su implantacin. Cabe esperar una supervivencia del85% a los 10 aos, con implantes de calidad contrastada ysuperada la curva de aprendizaje. Las revisiones de estosimplantes pueden llegar a ser muy dificultosas, precisandodel uso de injertos seos o suplementos protsicos (cuas obloques) en las prtesis de revisin.

PLATAFORMAS MVILES

Existen multitud de modelos protsicos convencionalescon tasas de xito por encima del 95% en seguimientos de10-15 aos. Sin embargo, la poblacin diana de estos estu-dios son pacientes mayores con bajos niveles de actividad ypoco requerimiento funcional. Existe poca evidencia de quese puedan obtener los mismos resultados en una poblacinms activa2. La intencin de los diseos de plataformas m-


Ortega Andreu M, et al. Artroplastia total de rodilla

Tabla 1. Principios quirrgicos en la ATR.

Principios quirrgicos

Anestesia epiduralAbordaje pararrotuliano medialLiberacin de partes blandas segn deformidadReseccin osteofitos, meniscos y ligamentos cruzados segn modeloReseccin sea con guas de alineacin intra/extramedularEquilibrado de los espacios en flexin y extensinEquilibrado ligamentoso segn deformidadTratamiento de los defectos seosComprobacin del deslizamiento rotulianoImplantacin definitiva de los componentes (cementados o no)Cierre en flexin


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viles es reducir el estrs sobre el polietileno, aumentando laconformidad con el objetivo de reducir el desgaste por fati-ga del polietileno, y atenuar y homogeneizar la transmisinde fuerzas a la interfaz hueso-implante, ya que el conflictocinemtico entre articulaciones de bajo estrs y libre rota-cin no se resuelve con los modelos protsicos de platafor-mas fijas existentes3,4.

El diseo de estas prtesis permite un aumento de casi5 veces del rea de contacto, disminuyendo de la mismamanera las fuerzas sobre el polietileno, por lo que se debelimitar el desgaste, incluso con el uso ms activo de la arti-culacin. Dicho diseo elimina la rotacin femorotibial y sepermite entre el polietileno y la bandeja tibial, disminuyen-do el estrs en la interfaz hueso-implante. Estas prtesiscomparten la carga, al permitir movimientos relativos entrefmur y tibia que se transmiten a las partes blandas, estimu-lando su potenciacin y disminuyendo las cargas a travs dela articulacin. Los mecanismos para fijar el polietileno enlos implantes modulares no estn resueltos y es ms fcil re-alizar una bandeja pulida de aleacin cromo-cobalto queacomode una plataforma mvil. Aparentemente estos mode-los resuelven el conflicto cinemtico, ya que una superficiearticular de gran congruencia puede existir con una rotacinlibre4. Los diseos de plataformas mviles deben permitir laconservacin o sustitucin del LCP. Las plataformas estabi-lizadas posteriores no necesitan de traslacin anteroposte-rior y se adecuan a una plataforma rotatoria, aunque este ejecentral de rotacin no sea fisiolgico. Los problemas de es-tos diseos son el riesgo de luxacin de la pieza de polieti-leno y una mayor dependencia sobre los ligamentos no sa-crificados.

Los dos modelos protsicos con seguimiento a largoplazo son la prtesis de Oxford y la Low Contact Stress(LCS). Las tasas de supervivencia a 10 aos del modeloOxford oscila entre un 98% en la serie del diseador y un95% en una serie independiente. El problema ms frecuentees la luxacin del polietileno, aunque dicho problema se re-suelve casi completamente con la instrumentacin de se-gunda generacin. Las supervivencias que se observan conel modelo LCS son de un 95% a los 8 aos5, un 98% a 6aos3 y un 100% a los 11 aos5. En las citadas referenciasbibliogrficas se observan luxaciones del implante en me-nos del 0,5% de los casos, rotura o desgaste en menos del2% y aflojamientos (incluyendo casos sin cementar) en me-nos del 2%.

A pesar de estos buenos resultados, no existe evidenciacientfica de que las plataformas mviles superen a las con-vencionales. A pesar de que dicen obtener mejores resulta-dos funcionales, Stiehl et al6 demuestran que en ambas ocu-rre el rodamiento femoral anterior paradjico con la flexin,y Dennis et al7 observan que la flexin es menor con algu-nos diseos de plataformas mviles que con plataformasconvencionales, incluso con dificultad para bajar escaleras.Se ha referido que presentan menores tasas de fallos mec-

nicos y de revisin y, sin embargo, no han demostrado su-perioridad en este aspecto. No existe bibliografa sobre eltema y es un razonamiento terico el que permite a los pa-cientes jvenes ser ms activos. Se ha demostrado que lospacientes jvenes presentan mejor congruencia en extensiny quizs en el rango de 0 a 30 grados de flexin, pero noms all. Las prtesis de plataformas fijas tienen menoresfuerzas de contacto entre 60-90 de flexin que el modeloLCS. Todava no existen estudios de retirada de materialque demuestren que las plataformas mviles reducen el des-gaste y, actualmente, no hay diferencias en cuanto a la tasade osteolisis.

El mejor argumento para favorecer su utilizacin, hoyen da, es que el desgaste inferior del polietileno se controlamejor con los diseos de plataformas mviles que con algu-nos diseos modulares. Parks et al8 sugieren que el desgasteinferior aumenta con la mal rotacin de los componentes yesto debe desalentar a aquellos que piensan que la coloca-cin del componente tibial no debe ser tan precisa y quepermite ciertos desvos de la tcnica utilizada en las plata-formas convencionales. Todava hoy no se ha demostrado lasuperioridad sobre la prtesis de rodilla de plataforma fijacon un componente entero de polietileno cementado en latibia.

LA RTULA

Las complicaciones rotulianas se han incrementadoconforme han cambiado los diseos y se ha aumentado elrango de flexin de las prtesis. En muchos estudios lascomplicaciones derivadas de problemas rotulianos fueron lacausa ms frecuente de recambio de la artroplastia total derodilla (ATR). En las ATR la rtula disminuye el rea decontacto con el fmur, aumentando el estrs de contacto enfuncin de los distintos diseos y los distintos grados de fle-xin, lo cual implica la importancia del efecto del diseogeomtrico del componente femoral en la biomecnica de laarticulacin femoropatelar. Parece que la biomecnica fe-moropatelar se altera menos en los diseos sin sustitucinrotuliana, pero todos los modelos estudiados la alteran enmayor o menor medida.

La necesidad de recambiar la rtula es uno de los as-pectos ms controvertidos en la ATR y la prctica clnicavara entre la implantacin rutinaria, la implantacin selecti-va y la no implantacin rutinaria. Existen diversos estudiosque analizan los resultados de las prtesis con y sin rtulapero cuesta extraer conclusiones a otros modelos protsicosdistintos de los incluidos en cada estudio. Existen estudiosen los que no observan diferencias en los resultados funcio-nales con los modelos MG-I (Zimmer), Variable AxisKnee y PFC. En otros, encuentran que las rodillas con nue-va rtula suben mejor escaleras (Duracon, Howmedica). Enun estudio con ATR bilateral realizado con el modelo LCS




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(DePuy) se implantaba una prtesis con rtula y la contrala-teral sin rtula y los pacientes no mostraban diferencias sig-nificativas pero mostraban su preferencia por el lado resu-perficializado. Existe un estudio prospectivo aleatorizadosobre la MG-II (Zimmer) de Barrack y Burak9 en el que nohan encontrado diferencias significativas funcionales, peroen que han tenido que reintervenir a un 10% de los pacien-tes para resuperficializar la rtula. Existi dolor anterior derodilla en ambos grupos, aunque ms en los pacientes re-cambiados. Bourne et al10 encuentran menor dolor y mayorflexin en los pacientes sin rtula con el modelo AMK, pe-ro tienen que reintervenir a un 4% de pacientes para resu-perficializar la rtula. Feller et al11 encuentran que los pa-cientes sin rtula suben mejor escaleras con el modelo PCA.

Las indicaciones para la resuperficializacin rotulianason controvertidas. Las clsicas son la artrosis femoropate-lar en pacientes mayores con alteracin del recorrido y enlas artritis inflamatorias. Las contraindicaciones son las r-tulas pequeas u osteopnicas y la existencia de una super-ficie articular normal o casi normal en un paciente joven.Existe bibliografa que apoya o rechaza la sustitucin de lartula para pacientes con artrosis. En aquellos pacientes enlos que se decida implantar un componente rotuliano debeoptarse por un componente femoral de diseo apto con unsurco patelar ancho que se extienda distalmente. Utilizandoalgoritmos matemticos se ha publicado una metodologapara tomar la decisin de cambiar la rtula o no en funcinde nuestros resultados previos12.

La rtula, con las nuevas instrumentaciones que exis-ten, se ha convertido en el reflejo del xito de una ATR.La aparicin de una complicacin suele indicar un proble-ma de la tcnica quirrgica, en la eleccin del implante oen ambos, lo que explica que hay algo ms que desconoce-mos si analizamos porqu la resuperficializacin aisladade rtula o la sustitucin protsica de una rtula no susti-tuida en un primer momento, y que se ha vuelto sintomti-ca, se asocian a complicaciones ms frecuentes y dolorpersistente (Tabla 2).

SE DEBE CONSERVAR EL LIGAMENTO CRUZADOPOSTERIOR (LCP)?

Preservar el LCP tiene la ventaja de mantener la lneaarticular, y mejorar la propiocepcin de la rodilla con res-pecto a los modelos que los sustituyen. Tambin mejora latransmisin de cargas a la tibia, centraliza el contacto femo-rotibial y permite una rodadura femoral ms fisiolgica. Lasdesventajas que comporta el preservar el LCP incluye unatcnica quirrgica con un equilibrado de partes blandas msdifcil y que necesita de una prtesis de baja constriccinpara permitir la funcin del ligamento, lo cual puede llevara unas mayores presiones de contacto con el consiguienteaumento del desgaste del polietileno (Tabla 3). El sacrificio

del LCP exige la colocacin de una prtesis de geometrams congruente, pero produce un aumento de las tensionessobre la interfaz hueso-cemento, con unos rodamientos dis-minuidos y un contacto tibial ms anterior. Existen multitudde estudios que muestran excelentes tasas de supervivenciapara diseos con y sin sustitucin del LCP, lo cual no ayudaa resolver el problema. Tradicionalmente se han utilizadolas prtesis con sustitucin del LCP en pacientes con defor-midades en flexo/varo/valgo mayores de 15-20, en presen-cia de un LCP incompetente, cuando se realiza una resec-cin sea excesiva o en casos de artritis inflamatorias o ar-tritis reumatoide, y tras patelectoma u osteotoma tibialproximal.



Tabla 2. Complicaciones femoropatelares en la artroplastia de rodilla.

Complicacin Factores predisponentes

Subluxacin o luxacin rotuliana

Fractura rotuliana

Fallo o aflojamiento del componente rotuliano

Clunk rotuliano

Rotura del tendn rotuliano

Rotura del tendn del cudricepsDolor anterior de rodilla

Valgo tibiofemoral excesivo,reseccin rotuliana asimtrica,rotacin interna de loscomponentes protsicos,excesiva tensin del retinculolateral

Reseccin excesiva, liberacinlateral agresiva, compromisovascular, tetn central grande

Rtula pequea u osteopnica,bandeja metlica, necrosisavascular, dficit seo

Componente estabilizado posterior,borde anterior de la escotaduraintercondlea muy prominente

Abordaje traumtico, tamaogrande del componente rotuliano

Liberacin retinculo lateralMalposicin de los componentes,componentessobredimensionados, flexo delcomponente femoral, colocacinanterior del componentefemoral, poca reseccinrotuliana

Tabla 3. Ventajas de los diseos con retencin y sustitucin del LCP.

Ventajas

Retencin del LCP Aumento terico del arco de movilidadMenos fuerzas a travs de la interfaz hueso-implante

Marcha ms fisiolgica al subir escalerasMenor reseccin sea femoralMejor funcin femoropatelar

Sustitucin del LCP Difcil equilibrado y lesin en determinadas patologas

Correccin ms fiable en grandes deformidadesDisminucin del deslizamiento femoral posteriorMenor desgaste de polietileno


En la prctica mdica las actitudes varan desde la re-seccin sistemtica hasta la preservacin sistemtica.Quizs parece ms adecuado una decisin basada en la for-ma de presentacin de la enfermedad en cada paciente si-guiendo las ideas presentadas por Laskin y OFlynn (Fig.1)13. Con un sistema de decisin, Lombardi et al14 obtienenbuenos resultados en ambos implantes sin observar diferen-cias estadsticamente significativas.

CEMENTACIN O NO CEMENTACIN

La fijacin no cementada no es nueva en las artroplas-tias de rodilla y ya se describe desde la prtesis en bisagrade Walldius. El inters por la fijacin no cementada nacepor la creencia de que el desgaste del polietileno era produ-cido por fragmentos de cemento desprendidos y que queda-ban entre las dos superficies articulares causando un desgas-te abrasivo. La introduccin de la idea de la enfermedad delcemento y el desarrollo de los recubrimientos porosos au-mentaron el inters por la fijacin no cementadas pensandoen un aumento de la longevidad y una disminucin de la in-cidencia de aflojamiento asptico. Duffy et al15 comparanprtesis cementadas estabilizadas posteriormente y no ce-mentadas, observando una mayor durabilidad de los compo-nentes cementados con un seguimiento medio de 10 aos encomparacin con los no cementados, con grupos compara-bles y utilizando el mismo diseo protsico. La superviven-cia del implante no cementado fue del 72% mientras que enel grupo cementado fue del 94%. Se debe cuidar la selec-

cin de los pacientes y restringirlos, quizs, a aquellos pa-cientes jvenes con una expectativa vital mayor de 10 aoscon enfermedad tricompartimental, buena calidad y canti-dad sea y que no sean obesos16. Es conveniente que el pa-ciente pueda restringir determinadas actividades de alta so-licitacin articular y que participe en un programa de reha-bilitacin intenso y que retrase la carga total inicial. Ladecisin final debe tomarse en el quirfano, donde debe ob-servarse una tcnica quirrgica exquisita y debe conseguirseun contacto hueso-prtesis ntimo sin espacios mayores de 1 mm.

En el componente tibial es necesario una resistenciafrente a la migracin vertical, la inclinacin y la rotacin,por lo que se debe asociar a un vstago, incluyendo o no te-tones o tornillos. Este diseo no cementado no es estableclnicamente, como demuestran estudios fluoroscpicos olas tasas de aflojamiento a largo plazo17 y s lo es cuando sefija con cemento, al aumentar la resistencia frente a la dis-traccin y al cizallamiento y reduciendo las tensiones encompresin al rellenar los espacios horizontales entre huesoy prtesis.

La alternativa no cementada en las bandejas metlicases la adicin de una capa de hidroxiapatita o la existencia deun recubrimiento poroso. Sin embargo, estas opciones pare-ce que se tienen que acompaar de la colocacin de torni-llos adicionales, lo cual puede ser un punto de friccin entretornillo y bandeja metlica y adems se convierte en unpuente para el paso de partculas de polietileno y la consi-guiente generacin de zonas de osteolisis18,19.

En el componente femoral la estabilidad que proporcio-na el implante es superior a la tibia y las tasas de afloja-miento son menores que para los componentes tibiales nocementados. No existe evidencia que demuestre que el ce-mento tenga ventajas con respecto a la hidroxiapatita, si elcomponente es intrnsecamente estable o que stos sean su-periores al encaje a presin. Se ha descrito la aparicin deuna zona de osteoporosis de localizacin anterodistal proba-blemente como proteccin frente a la carga, debido a la pro-teccin que proporciona un componente rgido fijado alhueso en toda su superficie por cemento. Parece que paraobviar esta situacin deberan dejarse sin cementar la parteanterior y posterior del componente femoral20.

COMPONENTE TIBIAL: MODULAR O NO

Los componentes de todo polietileno cementados hanregistrado supervivencias del 77 al 94% a los 16-20 aos deseguimiento con el aflojamiento asptico como una de lascausas del fracaso. Los componentes de bandeja metlicamonobloque se introdujeron para mejorar la distribucin dela carga sobre la tibia y para proteger al hueso osteoporti-co, existiendo resultados con buena longevidad16 y otros enlos que se registra una incidencia aumentada de osteolisis19.



Figura 1. Algoritmo de decisin para la sustitucin o no del ligamentocruzado posterior en artroplastia total primaria de rodilla14.

Anamnesis

Retencin

Enfermedad degenerativasecundaria a: Artrosis Necrosis avascular Artrosis postraumtica sin

lesin del LCP

Varo/valgo/flexo < 15 Enfermedad moderada LCP competente

LCP indemne LCP equilibrado con

o sin reseccin sea LCP deficiente, deformado

o contracturado Laceracin LCP Reseccin sea excesiva

Varo/valgo/flexo > 15 Enfermedad grave LCP incompetente

Enfermedad degenerativa secundaria a: Artritis inflamatorias Tras patelectoma Tras osteotoma tibial proximal

o femoral distal Artrosis postraumtica con lesin

LCP

Sustitucin

Exploracin clnica

Hallazgos intraoperatoriosEspacios de extensin y flexin equilibrados con ligamentos laterales bien

equilibrados


La modularidad en los implantes tibiales se introdujopara permitir una mayor versatilidad intraoperatoria (cuas,vstagos, grosores de polietileno). Sin embargo se ha de-mostrado la existencia de micromovimiento entre el polieti-leno y su bandeja8 lo cual produce desgaste y contribuye ala aparicin de osteolisis periprotsica. Existen estudios alargo plazo4,19 en los que no se demuestra osteolisis en com-ponentes tibiales de todo polietileno a los 20 aos de segui-miento, ni tampoco en componentes de bandeja metlica nomodulares a 10 aos de seguimiento por lo que la modulari-dad est en entredicho, principalmente en lo que se refiere alos sistemas de bloqueo del polietileno en la bandeja metli-ca. Rodrguez et al19 comparan componentes modulares yde todo polietileno de la misma geometra, encontrando quela nica diferencia estadsticamente significativa fue la apa-ricin de sinovitis y osteolisis en los componentes modula-res con muestras evidentes de desgaste inferior en los casosde retirada del material. Est demostrado que la calidad delpolietileno tambin afecta al resultado clnico y a la longe-vidad de la prtesis21.

Complicaciones

Durante la implantacin protsica o en el postoperatoriose pueden producir una serie de complicaciones, que se ana-lizan en esta seccin.

Vasculares

Incluyen las complicaciones tromboemblicas, los pro-blemas arteriales y los relacionados con el embolismo grasoo con el monmero de metilmetacrilato en sangre. El desa-rrollo de la trombosis venosa profunda (TVP), que puedecomplicarse con un tromboembolismo pulmonar (TEP), esuna de las complicaciones ms importantes de la ATR. Laincidencia de TVP sin profilaxis alguna oscila entre 20-84%, con un riesgo de embolismo subclnico del 10-20% yclnico del 0,5-3%, con un riesgo de muerte de hasta el2%22. Los factores que se correlacionan con un aumento delriesgo son la edad superior a 40 aos, el sexo femenino, laobesidad, las varices, el tabaquismo, la hipertensin, la dia-betes mellitus y la cardiopata coronaria. El uso del tornique-te es todava un asunto discutido. Existen estudios que plan-tea la existencia de un dao endotelial, pero otras publicacio-nes no han demostrado diferencias clnicas significativas.

El diagnstico de referencia se realiza con la venografapero en la prctica clnica se obtiene buenos resultados conla ecografa-duplex y el eco-doppler. Existen estudios querecogen una sensibilidad del 89% comparada con la veno-grafa, pero es una prueba explorador dependiente y hay quevalidarla en cada centro.

La profilaxis con cido acetilsaliclico (AAS) no reducela incidencia de TVP, no as si se asocia a medidas fsicascomo la compresin plantar pulstil que disminuye la inci-dencia a la mitad que con el AAS solo. El uso de anticoagu-

lantes orales como la warfarina reduce el riesgo aproxima-damente en un 30-40%. En estudios comparativos pareceque la reduccin del riesgo fue menor con la warfarina quecon las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) y conuna tasa de complicaciones hemorrgicas ligeramente ma-yor. Las HBPM han demostrado su eficacia como profilaxisde esta patologa aunque no han demostrado ser superioresen eficacia y seguridad a las heparinas no fraccionadas, aun-que tiene un menor riesgo hemorrgico, menos efecto trom-bopnico y una mayor vida media. A pesar de ello, laComisin sobre prevencin del Tromboembolismo delColegio Americano de Cirujanos Torcicos declar en 1995que las HBPM eran ms eficaces que la warfarina, el AAS ola heparina en la prevencin de la TVP tras la ATR.

Neurolgicas

Las lesiones neurolgicas son infrecuentes en las ATRy cuando ocurren suele ser durante una correccin de unadeformidad grave en flexo y valgo, siendo ms frecuente enpacientes con artritis reumatoide. La incidencia oscila entreel 0,5-1%, siendo la experiencia del cirujano un factor de-terminante. El diagnstico suele ser precoz y realizarse enlos tres primeros das postoperatorios, aunque para el segui-miento de las lesiones se debe utilizar la electromiografa(EMG). La recuperacin es completa en torno al 24-55% delos casos, pero casi todos los pacientes observan una mejo-ra de su cuadro. No existen medidas profilcticas clara-mente eficaces intraoperatoriamente. Una vez detectada laparlisis lo ideal es retirar y cambiar el vendaje y dejar a larodilla con 20-30 grados de flexin. El empleo de ortesis yde programas de rehabilitacin no mejora el trofismo delnervio pero s que los dejan con mejor disposicin fun-cional.

Fracturas periprotsicas

Las fracturas que ocurren en las proximidades del im-plante presentan unas caractersticas que las definen: esta-bilidad de la fractura, estabilidad del implante y el gradode desplazamiento fractuario. El objetivo del tratamientoes conseguir la consolidacin de la fractura y la vuelta alestadio funcional previo, conservando el rango de movili-dad de la rodilla y la estabilidad, todo en el menor tiempoposible.

Las fracturas supracondleas femorales (Fig. 2) son lasms frecuentes suponiendo una incidencia comprendida en-tre el 0,32-4% y se relacionan con el sexo femenino, la ar-tritis reumatoide, los problemas neurolgicos y una muescaen la cortical femoral anterior, generalmente en relacin contraumatismos. En una serie de 382 ATR primarias con unseguimiento medio de 5 aos (rango de 2 a 10 aos), noso-tros encontramos 7 fracturas supracondleas postoperatorias,lo que representa una frecuencia del 1,8%. Las fracturas nodesplazadas y estables pueden tratarse de forma conserva-




dora, mientras que las fracturas desplazadas deben ser trata-das de forma quirrgica mediante osteosntesis, obteniendobuenos resultados con la fijacin endomedular. Hay que te-ner presente y conocer el modelo protsico que porta el pa-ciente y, en el caso de utilizar el clavo retrgrado, conocerla distancia intercondlea protsica ya que hay modelos queno permiten su utilizacin. Si la prtesis es inestable o estimplantada en mala posicin habr que proceder a su revi-sin e implantar un modelo que al mismo tiempo estabilicela fractura.

Las fracturas intracondleas son raras y generalmente sedetectan intraoperatoriamente. En las fracturas no desplaza-das y de trazo corto basta con diferir la carga. Aquellas frac-turas desplazadas deben reducirse y sintetizarse mediantetornillos interfragmentarios a compresin, siendo aconseja-ble la utilizacin de vstagos de extensin de diferente lon-gitud en funcin del trazo de fractura.

Las fracturas tibiales (Fig. 3) asociadas a una ATR sonpoco frecuentes, con una frecuencia de entre 1-2%. Suelenproducirse por traumatismos de baja energa en una piernamal alineada y/o con mala alineacin de los componentes.El tratamiento de estas fracturas debe observar la neutraliza-

cin del trazo de fractura con tornillos interfragmentarios yuna placa de soporte metafisario. Algunos autores utilizanun vstago endomedular que sobrepase el trazo de fracturapara aadir estabilidad al implante. Como en cualquier frac-tura alrededor de un componente de una artroplastia, la alte-racin en la alineacin del miembro o en la colocacin delos componentes debe corregirse en el momento de la repa-racin quirrgica de la fractura. La fractura del componenterotuliano es una complicacin que ocurre entre el 0,1-8%,aunque en algunas series se recogen incidencias de hasta el21%. Se asocia a traumatismos, compromiso vascular se-cundaria a gestos quirrgicos, reseccin sea desequilibra-da, diseos del componente rotuliano, mala alineacin fe-moropatelar, necrosis trmica e incremento de la flexin dela rodilla. Se debe evitar la ciruga en aquellas rtulas prot-sicas sin desplazamiento y con un aparato extensor indem-ne. Si el componente est aflojado deber reponerse. En ca-so de fracturas de alguno de los polos puede optarse por lareseccin y el reanclaje del tendn con puntos transseos.En los casos de desplazamiento se deber proceder a la fija-cin interna, quedando la patelectoma para casos muy se-leccionados.



Figura 2. Fractura periprotsica supracondlea de fmur, muy despla-zada, que requiri de osteosntesis.

Figura 3. Fractura periprotsica tibial proximal, sin desplazar, quefue tratada de forma conservadora.



Infeccin

La infeccin es la segunda causa de fracaso de la ATRtras el aflojamiento asptico, variando la incidencia entre el0,5% y un 2% para prtesis primarias. Los factores que serelacionan con la aparicin de la infeccin se recogen en laTabla 4. La etiologa ms frecuente corresponde alStaphylococcus epidermidis en ms del 50% de los casos,seguido del Staphylococcus aureus. Es la causa ms fre-cuente de dolor persistente tras la ATR y ante la sospechade este cuadro debe solicitarse un estudio hemomtricocompleto que incluya la velocidad de sedimentacin, la pro-tena C reactiva, estudio bioqumico, hemocultivos, estudioradiolgico, estudio gammagrfico secuencial de tecnecio-99m y galio-67 citrato. La aspiracin articular es sencilla yes la prueba estndar para determinar la existencia de unainfeccin profunda.

El tratamiento de la infeccin consiste en la mayor par-te de los casos en la limpieza quirrgica meticulosa con lasustitucin de los componentes, en uno o dos tiempos, juntocon un tratamiento antibitico especfico prolongado. Encasos de baja agresividad microbiolgica con sensibilidadfrente a antibiticos habituales el recambio cementado enun tiempo con adicin de antibitico en polvo al cemento(sin sobrepasar los 2,5 gramos por paquete de 40 gramos)ha producido buenos resultados hasta en el 75% de los ca-sos. Sin embargo, el recambio en dos tiempos es el que pro-

porciona mejores resultados tras una infeccin periprotsicade rodilla. En el intervalo entre ambos tiempos quirrgicosse utiliza un espaciador dispensador de antibiticos al quese le puede aadir hasta 6 gramos del mismo en funcin desu termoestabilidad, hipoalegenicidad, un adecuado espec-tro antimicrobiano y su disponibilidad en forma de polvo.Se han descrito modelos de rodilla de cemento hechas a me-dida para permitir el apoyo y la movilidad entre ambas in-tervenciones. Considerando un xito una articulacin fun-cional y libre de infeccin se puede alcanzar hasta un 97%de buenos resultados con el recambio en dos tiempos. Otrasalternativas de tratamiento del paciente con una ATR infec-tada son la reseccin artroplastia, la artrodesis y la amputa-cin23.

En algunos casos de infeccin precoz de la herida congrmenes poco agresivos y sensibles a antibiticos habitua-les puede tratarse con aspiracin articular repetida y anti-bioterapia selectiva prolongada. En otros casos ser nece-sario aadir un desbridamiento quirrgico. El papel de laartroscopia est por definir en esta patologa pero podrautilizarse en caso de componentes no aflojados con germenpoco agresivo y sensible a antibiticos habituales. El S.epidermidis tiene una gran capacidad de adherencia al po-lietileno, y en caso de infecciones precoces, el recambiodel polietileno junto con una sinovectoma amplia, lavadoabundante y antibioterapia prolongada puede ser una op-cin teraputica.


Tabla 4. Factores que influyen en el desarrollo de infeccin periprotsica23

Perodo preoperatorio Tiempo quirrgico Perodo postoperatorio

Bacterias Infeccin urinariaInfecciones dentales y otras infeccioneslceras cutneasHospitalizacin prolongadaAfeitado campo quirrgicoProfilaxis antibitica

Pacientes DiabetesArtritis reumatoidePsoriasisInmunodepresinCorticoterapiaObesidadMalnutricinAnemiaEnfermedades sistmicasEdad avanzadaTrasplante de rganos

Herida Operaciones previasInfecciones previasDficit vascularCondiciones locales de la piel

Esterilizacin correctaPreparacin de la pielPersonal de quirfanoMedidas de asepsia (mascarillas,trajes, guantes, paos)

Luz UVFlujo laminarLavadoAspiradorTiempo de ciruga

Duracin y tcnica quirrgicaSeleccin del implante y de suturasAntibitico en el cementoInjerto seoHemostasiaDrenajes quirrgicos

Sonda urinariaInfecciones distantesCatteresProcedimientos de riesgo: dentales,urolgicos

Alteraciones del sistema inmuneVIHHemofiliaAlcoholismoTabaquismoEnfermedades sistmicas

HematomaNecrosis cutneaDehiscencia de la heridaPrtesis aflojadaPartculas de desgaste



Para decidir entre las diversas opciones teraputicas sedeben valorar las siguientes variables: el germen causante,el estado general e inmunitario del paciente, el grado deafectacin sea, el tiempo transcurrido, el estado de las par-tes blandas y la integridad del aparato extensor, la fijacin ono de los implantes y las expectativas del paciente.

Otras complicaciones

Los problemas del aparato extensor son una causa fre-cuente de fracaso protsico, fundamentalmente la inestabili-dad femoropatelar, las fracturas o el desgaste del polietile-no. La rotura del aparato extensor es una complicacin muyseria y con unos resultados teraputicos mediocres. Se hadescrito un sndrome de atrapamiento rotuliano, en relacincon las prtesis con estabilizacin posterior, en la que el po-lo superior de la rtula queda atrapada en flexin de 60 a90 y produce un ruido (clunk) al realizarse la extensin.Este problema se puede resolver con el afeitado del polo su-perior de la rtula o un revestimiento de superficie.

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Artroplastia de Rodilla 1