IV-aFormularios deinscripción

Formatos oficiales de portadas EDICIÓN 2017

Publicación 13/01/2017

PRONAFECYT 2017

PROGRAMA NACIONAL DE FERIAS DE CIENCIA Y TECNOLOGÍA COSTA RICA

Formato de distribución abierto (Word)Es importante recordar que estos formularios no podrán ser adaptados o modificados. Serán objeto de descalificación la falsificación o alteración de documentos y formularios del Programa Nacional de Ferias de Ciencia y Tecnología, situaciones consideradas violaciones graves.Manual PRONAFECYT Artículo 9 inciso a.

Tabla de contenido Formulario de inscripción F1A . Formulario de presentación del resumen del proyecto de investigación

F1B. Formulario de aprobación del Comité Científico de Revisión F1C. Formulario para proyectos de investigación social con seres humanos

F2A. Formulario de consentimiento informado F2B. Formulario para proyectos de investigación que utilizan animales

vertebrados (no humanos) F3. Formulario para proyectos de investigación que requieren de equipo o

desarrollarse en una institución de investigación F4. Formulario para proyectos de investigación que utilizan tejidos de

animales vertebrados (no humanos) F5. Formulario para proyectos de investigación que utilizan sustancias

controladas y agentes patógenos F6. Formulario para uso de estudiantes sobre la interacción con el juez F12. Instrumento para la revisión de montaje del proyecto y panel de

exposición F13. Formato oficial para portada de bitácora e informe escrito.

Los formularios de juzgamiento (60%-40%) se encuentran en un documento aparte y pueden ser descargados desde el sitio web del MICITT

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AL HACERSE OBLIGATORIO EL MODELO 60-40 PARA TODAS LAS MODALIDADES DE FERIAS DE CIENCIA Y TECNOLOGIA SE ELIMINA LA OPCIÓN DE FORMULARIOS: F7A, F8A, F9 A Y F10 A

F1 AFERIA: INSTITUCIONAL CIRCUITO ESCOLAR REGIONAL NACIONALDirección Regional Educativa de: Circuito:

Nombre del Centro Educativo:Teléfono: Apdo.: Fax.: Correo electrónico:

Dirección:

Sector: ___ Público ___ Privado ___ Subvencionado Horario: ____ Diurno _____ NocturnoModalidad de institución (marcar con x la opción correspondiente):

PRIMARIA: Académica Regular Unidocente Indígena

SECUNDARIA: Académica Regular Indígena Científico Técnico

Nombre del Proyecto:______________________________________________________________________________

Nombre completo del (los) estudiante(s) participante(s)Grado

osección

Fecha denacimiento Sexo

No. cédula oTarjeta de

Identificación de menores (TIM)

No. deteléfono

1) Líder del Grupo:2) Miembro del Grupo:3) Miembro del Grupo:Correo electrónico del líder del grupo

Algún estudiante con necesidades educativas especiales: _______________________________________________________

Categoría de

Proyecto (marcar con X)

Quehacer científico y tecnológico

MonografíaDemostración de principios y

procesos

Proyecto Científico

ProyectoTecnológico Necesita

Electricidad AguaEquipo

tecnológico**

**Debe justificarse el uso del equipo tecnológico ante el CCR

Declaramos bajo juramento que el proyecto que se inscribe en los formularios F1A, F1B Y F1C, ha sido realizado en su totalidad por los estudiantes y que la labor del docente y/o especialista ha sido asesorarlos durante el proceso. Este proyecto no corresponde al trabajo hecho por otro grupo o persona. Los datos que sustentan el proyecto no son producto del plagio o el fraude, sino resultado de la investigación. Además damos fe que este proyecto ha sido desarrollado por no más de tres participantes antes, durante o después de este proceso de inscripción y aceptamos los lineamientos establecidos por el programa Nacional de Ferias de Ciencia y Tecnología.

Nombre del Docente: Céd.

Grado académico Teléfono: Fax.:

Lugar de trabajo

Correo electrónico Firma:

Nombre del asesor principal: Céd.

Grado académico Teléfono: Fax.:

Lugar de trabajo

Correo electrónico Firma:

Marque con X el área temática del proyecto

BiologíaCiencias ambientalesCiencias de la computaciónCiencias de la tierra y del espacioCiencias sociales y humanidadesFísica y MatemáticaIngeniería y TecnologíaQuímicaSalud

Firma de los estudiantes Fecha:Fecha:Fecha:

Firma del docente Fecha:

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PROGRAMA NACIONAL DE FERIAS DE CIENCIA Y TECNOLOGÍA COSTA RICAFORMULARIO DE INSCRIPCIÓN

FERIA: INSTITUCIONAL CIRCUITO ESCOLAR REGIONAL NACIONAL

Nombre del proyecto: ______________________________________________________________________Nombre del líder del grupo: _________________________________________________________________Si su proyecto es de la categoría de proyecto de investigación científica o investigación y desarrollo tecnológico de tercer ciclo o educación diversificada, favor completar el siguiente recuadro sobre la ejecución de su proyecto:Fecha de inicio del proyecto (día/mes/año):

Fecha de conclusión del proyecto (día/mes/año):

No debe de exceder las 250 palabras. Puede incluir además posibles aplicaciones y trabajos futuros. El resumen debe de enfocarse en el trabajo desarrollado y limitar las referencias a trabajos previos. El resumen debe contener lo siguiente:

a. Planteamiento del problema o pregunta de investigación

b. ¿En qué consiste el Proyecto?

c. ¿Cuáles son los procedimientos o la metodología empleada?

d. ¿Cuáles son los principales resultados?

e. ¿Cuáles son las principales conclusiones del proyecto?

Firma del estudiante líder del grupo: _______________________________ Fecha: ___________________

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PROGRAMA NACIONAL DE FERIAS DE CIENCIA Y TECNOLOGÍA COSTA RICAFORMULARIO DE PRESENTACIÓN DEL RESUMEN DEL PROYECTO DE INVESTIGACIÓN F1 B

FERIA: INSTITUCIONAL CIRCUITO ESCOLAR REGIONAL NACIONAL

Nombre del proyecto: ____________________________________________________________________

Nombre del líder del grupo: _______________________________________________________________

Teléfono_____________Apdo._____________Fax.____________ Correo electrónico: ________________

Aspectos por revisar: Sí No1. Copia de los formularios de inscripción. F1A , F1B y F1C2. Copia de bitácora con la portada en formato oficial3. Copia del informe escrito con la portada en formato oficial4. Estructura del informe escrito según Disposiciones Generales5. Evidencia de plagio o fraude6. El informe escrito refleja apropiación del tema investigado.7. El informe evidencia investigación bibliográfica8. Consistencia en el uso de referencias bibliográficas (formato APA recomendado o equivalente)9. Coherencia de la técnica o métodos de investigación en relación con la categoría del proyecto.10. Aspectos de seguridad (prevención) consideradas en el proceso de investigación. (Cuando aplica).11.Utilización de animales vertebrados(no humanos), evitan infringir dolor o sacrificio innecesario12. Permiso y formulario respectivo según uso de animales vertebrados no humanos. F313. Permisos y formulario respectivo según apoyo de Centros de Investigación, laboratorios u otro. F414. Permisos y formulario respectivo para investigaciones que utilizan tejidos animales vertebrados ( no humanos). F515. Permisos y formulario respectivo para investigaciones que utilizan sustancias controladas y/o agentes patógenos.16. Permisos y formulario respectivo para investigaciones que involucran investigación social con seres humanos (F2A y F2B)Área temática asignada: Categoría de participación asignada:V°.B°. del CCR Institucional:

______________________________ ________________________ ________________________ Nombre encargado (a) del CCR Firma Fecha de aprobación y sello

Área temática asignada: Categoría de participación asignada:

V°.B°. del CCR del Circuito Escolar: ________________________________ ________________________ ________________________ Nombre encargado (a) del CCR Firma Fecha de aprobación y sello

Área temática asignada: Categoría de participación asignada:

V°.B°. del CCR Regional:

__________________________________ ________________________ ________________________ Nombre encargado (a) del CCR Firma Fecha de aprobación y sello

Área temática asignada: Categoría de participación asignada:

V°.B°. del CCR Nacional _________________________________ ________________________ ________________________ Nombre encargado (a) del CCR Firma Fecha de aprobación y sello

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PROGRAMA NACIONAL DE FERIAS DE CIENCIA Y TECNOLOGÍA COSTA RICA

FORMULARIO DE APROBACIÓN DEL COMITÉ CIENTÍFICO DE REVISIÓN F1 C

FERIA : INSTITUCIONAL CIRCUITO ESCOLAR REGIONAL NACIONAL

Nombre del proyecto: _____________________________________________________________________

Nombre del líder del grupo: _______________________________________________________________

Teléfono._________________ Apdo.__________ Fax___________ Correo electrónico_______________

Debe ser llenado por los estudiantes responsables antes de iniciar la investigación

1. Justifique la importancia de la investigación social que se propone realizar.

2. Describa y determine cualquier riesgo potencial (físico, psicológico, social, legal u otros) a la hora de aplicar cualquier instrumento de recolección de datos (observación, encuesta, entrevista u otro).

3. Describa los procedimientos para reducir al mínimo los riesgos. Debe entregar copia del instrumento (de observación, entrevista o encuesta), para la revisión por parte del CCR (Lo anterior previo a la realización del proyecto).

4. Describa los parámetros que se tomarán en cuenta para garantizar la discrecionalidad y el respeto a los Derechos humanos (individuales y colectivos).

5. Describa los beneficios para el individuo y la sociedad.

6. Compare los beneficios y los riesgos de esta investigación.

Debe de ser completado por el Comité Científico de Revisión (CCR) antes de iniciar la investigación. (Se requiere de un Profesional en Ciencias Sociales y de existir, el Orientador)

Mínimo riesgo, se recomienda, pero no se requiere el consentimiento informado.Mínimo riesgo, se requiere del consentimiento informado.Más del mínimo riesgo. El proyecto debe de ser revisado.Implica riesgos inaceptables. Se rechaza el proyecto.

V° B° COMITÉ CIENTÍFICO DE REVISIÓN ______________________________________ ________________________ __________________ Nombre del Profesional en Ciencias Sociales Firma Fecha de aprobación

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En los procesos de Ferias de Ciencia y Tecnología no se permite la investigación con seres humanos que implique la administración, aplicación, consumo o distribución de alimentos, sustancias o productos.

PROGRAMA NACIONAL DE FERIAS DE CIENCIA Y TECNOLOGÍA COSTA RICAFORMULARIO PARA PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN SOCIAL

CON SERES HUMANOSF2 A

______________________________________ ________________________ __________________ Nombre de Orientador (a) Firma Fecha de aprobación

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FERIA: INSTITUCIONAL CIRCUITO ESCOLAR REGIONAL NACIONAL

Dirección Regional Educativa de:__________________________________________ Circuito:___________________

Nombre del Centro Educativo:_______________________________________________________________________

Nombre del proyecto: _____________________________________________________________________________

Nombre del líder del grupo:__________________________________________________________________________

1. Antes de dar su autorización para este estudio usted debe haber hablado con los estudiantes del proyecto de investigación y ellos deben haber contestado satisfactoriamente todas sus preguntas.

2. Su participación en este estudio es voluntaria. Tiene derecho de negarse a participar o a discontinuar su participación en cualquier momento.

3. Su participación en este estudio es confidencial. Los resultados podrían aparecer en una publicación pero de una manera anónima.

4. No perderá ningún derecho legal por firmar este documento.5. Recibirá una copia de esta fórmula para su uso personal.

A. Propósito del Proyecto de Investigación:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

B. ¿Qué se hará?: Si acepta participar en este estudio se le realizará lo siguiente:

A. Se le hará una entrevista o encuesta (explicando en qué consistirá)B. Se aplicará un instrumento de observación (explicando en qué consistirá) C. Otro, especificar:____________________________________________________________________C. Riesgos:

1. La participación en este proyecto puede significar cierto riesgo o molestia para usted por lo siguiente:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

F2B-1

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Aquí se debe explicar y anotar claramente, con lenguaje sencillo, todas las molestias e inconvenientes posibles, incluyendo riesgos para la salud física y mental o pérdida de privacidad, aunque estos riesgos sean mínimos.

Utilizando palabras que cualquier persona pueda entender, explique quién o quienes están realizando este proyecto, a cuál institución educativa pertenecen los estudiantes, cuál información esperan obtener mediante la realización de este proyecto y, de ser pertinente, cuánto tiempo demorará el estudio o la participación de los sujetos en él.

En los procesos de Ferias de Ciencia y Tecnología no se permite la investigación con seres humanos que implique la administración, aplicación, consumo o distribución de alimentos, sustancias o productos.

PROGRAMA NACIONAL DE FERIAS DE CIENCIA Y TECNOLOGÍA COSTA RICAFORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

(Debe ser completado por todos los proyectos que involucran la investigación social con seres humanos (Se debe llenar uno por persona)

F2 B

f2

2.Si sufriera algún daño como consecuencia de los procedimientos a que será sometido para la realización de este proyecto, será remitido o referido ante el profesional o la instancia pertinente que pueda brindarle el apoyo o atención adecuada.

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

D. Beneficios: Como resultado de su participación en este proyecto, el beneficio que obtendrá será :

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

CONSENTIMIENTO

He leído o se me ha leído, toda la información descrita en esta fórmula, antes de firmarla, se me ha brindado la oportunidad de hacer preguntas y éstas han sido contestadas en forma adecuada. Por lo tanto, accedo a participar como sujeto de investigación en este proyecto.

Nombre, cédula y firma del participante en el estudio Fecha

Nombre, cédula y firma del Estudiante del Proyecto, que solicita el consentimiento. Fecha

Nombre, cédula y firma del Coordinador del Comité Científico de Revisión (CCR) Fecha

Nombre, cédula y firma del padre/madre/representante legal (para menores de edad) Fecha

F2B-2

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Aquí se debe indicar los posibles beneficios directos o indirectos para quienes participan en el estudio.

Aquí se debe indicarse el nombre del profesional y/o la instancia pertinente que brindaría el apoyo

PROGRAMA NACIONAL DE FERIAS DE CIENCIA Y TECNOLOGÍA COSTA RICAFORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

(Debe ser completado por todos los proyectos que involucran la investigación social con seres humanos (Se debe llenar uno por persona)

F2 B

Presentación: El uso de animales de experimentación se refiere a la utilización de animales con el fin de probar una hipótesis aplicando el método científico de un modo sistemático siempre y cuando se cumpla con la legislación pertinente1. Se debe tomar en cuenta que la definición de bienestar animal comprende aspectos ambientales, físicos, mentales y de satisfacción de necesidades básicas específicas según lo establece la legislación y las normas éticas y científicas internacionalmente aceptadas.

El presente formulario (F3) se aplica con el fin de que el Comité Nacional sobre Utilización de Animales de Laboratorio, analice el cumplimiento del proyecto con la normativa estipulada para este fin. Por lo tanto, para tal efecto se debe cumplir con la legislación vigente y las mejores prácticas nacionalmente aceptadas (solamente se recibirán formularios que planteen el proyecto antes de ejecutarlo y no después).

Para iniciar la ejecución del proyecto de manera práctica/experimentales indispensable contar con la autorización respectiva del Comité Técnico Nacional (coordinado por el MICITT). El incumplimiento de este requisito será motivo de descalificación inmediata del proyecto, independiente de la etapa de las Ferias de Ciencia y Tecnología en la que se encuentre (institucional, circuital, regional o nacional)

FERIA INSTITUCIONALDirección Regional Educativa de: Circuito:

Nombre del Centro Educativo:

Teléfono: Apdo.: Fax.: Correo electrónico:

Tipo de institución: ___ Pública ___Privada ____ Subvencionada

Modalidad: ___Técnica ___Académica ___Científica ___Escuela

Nombre del proyecto:

Nombre del líder del grupo:

Teléfono: Apdo.: Fax: Correo electrónico:

Nombre de la persona responsable con experiencia certificada en el uso de animales de laboratorio:

Teléfono: Correo electrónico:

Debe ser llenado por los estudiantes responsables

1.a) Indique el problema e hipótesis del proyecto.

1.b) Indique de qué manera este proyecto es relevante para la salud humana o animal, o para el avance del conocimiento o del bienestar de la sociedad.

1 Ley 7451 Bienestar de los animales, Gaceta No. 236, 13 de diciembre de 1994; Reglamento a los artículos 3, 10-13 de la Ley 7451, Gaceta No. 44, 4 de marzo de 1998. Decreto Ejecutivo 26668-MICITT

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F3PROGRAMA NACIONAL DE FERIAS DE CIENCIA Y TECNOLOGÍA COSTA RICA

FORMULARIO PARA PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN QUE UTILIZAN ANIMALES VERTEBRADOS (NO HUMANOS)

F3-1

1. c) Indique de qué forma el uso de animales es esencial para responder su hipótesis.

1. d) Cumple este proyecto con la normativa de la Ley 7451 “Bienestar de los animales”. Justifique su respuesta.

2. Indique el género, nombre científico y común del (los) animal (les), que serán utilizados:

Se debe justificar la razón por la cual se van a utilizar esos animales. Incluir la referencia de la información bibliográfica que señale el procedimiento de escogencia del tipo y número de animales (indicar específicamente el cálculo y tamaño de muestra). Bajo ninguna circunstancia se aprobarán los proyectos repetitivos dentro del proceso de Ferias de Ciencia y Tecnología o Ingeniería, es decir aquellos que sean una reiteración exacta o con mínimas diferencias de experiencias ya antes realizadas y cuyo resultado sea claramente conocido o previsible. Tales experimentos incluyen:

aquellos que ya hayan sido desarrollados y ejecutados en el pasado por el mismo alumno u otros investigadores.

aquellos que requieran utilizar la misma práctica en otros animales de la misma u otra especie.

Género o cepa

Nombrecientífico del animal

vertebradoNombre común

Total de animales utilizados

por especie

Peso promedio

SexoOtras

variables u observaciones

1

2

3. Justifique el uso de animales de experimentación dentro de su proyecto: tome en cuenta la escogencia de género o cepa, peso, edad y cantidad total de animales utilizados. (puede ampliar el espacio para desarrollar su respuesta)

PRONAFECYT 2017

F3-2

PROGRAMA NACIONAL DE FERIAS DE CIENCIA Y TECNOLOGÍA COSTA RICAFORMULARIO PARA PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN QUE UTILIZAN ANIMALES

VERTEBRADOS (NO HUMANOS) F3

4. Describa exhaustivamente el proyecto que desea desarrollar, detallando paso a paso el manejo que recibirán los animales de experimentación. Desarrolle la metodología: de dónde se obtendrán los animales y donde los van a mantener. Describa el tratamiento que se les va a aplicar antes, durante y después de finalizado el proyecto. Se aclara que en caso que el proyecto se enmarque en un estudio de observación con vida silvestre no aplica este formulario. (puede ampliar el espacio para desarrollar su respuesta)

5. Elabore un cronograma que incluya actividades, fechas y responsableCronograma de actividades

Actividad Propósito Fecha Responsable

(puede ampliar el cuadro)

PRONAFECYT 2017F3-3

PROGRAMA NACIONAL DE FERIAS DE CIENCIA Y TECNOLOGÍA COSTA RICAFORMULARIO PARA PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN QUE UTILIZAN ANIMALES

VERTEBRADOS (NO HUMANOS) F3

6. ¿Durante cuánto tiempo se mantendrán los animales en condiciones experimentales? Justifique su respuesta.

(¿Cuál es la duración del periodo de mantenimiento y utilización de los animales?)

7. Condiciones de mantenimiento (condiciones del albergue). Lugar (describa la sala de mantenimiento de los animales, tipo y dimensiones de la jaula/encierro en que permanecerán los animales)

No. de animales en la jaula/encierro: ___________________

Tipo de encamado/suelo: __________________________

Frecuencia de cambio (limpieza de las jaulas, bebederos, sala de mantenimiento):____________________

Tipo de alimento: ____________________________________________________________________

Frecuencia de suministro de agua y el alimento: ____________________________________________

8.. ¿Qué se hará con los animales al finalizar el proyecto?________________________________________

9. En caso de aplicarse la eutanasia a los animales por daños imprevisibles, indique el método a utilizar y la capacitación certificada que posee el responsable de su realización: ___________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Nombre del líder del grupo: __________________________________________________________

Firma: _____________________________________________ Fecha: ____________________________

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Nota: Dependiendo de la naturaleza del experimento, puede solicitarse información adicional a la requerida en este formulario.

F3-4

Los siguientes aspectos deben ser llenados por el asesor principal o tutor del proyecto con experiencia certificada en manejo y uso de animales en proyectos de experimentación:

Nombre de asesor(a) principal o tutor(a):_________________________________________________

Especialidad: ___________________________________________________________________

Institución para la que labora : _____________________________________________________ Teléfono:

Yo: ___________________________________________________________________________________

Doy fe de que:

1. Los estudiantes a mi cargo han cumplido con los requisitos de acuerdo con lo estipulado por la Ley de Bienestar de los Animales (Nº 7451) , el Decreto 26668-MICITT y las normativas del Programa Nacional de Ferias de Ciencia y Tecnología y que contarán con mi supervisión directa.(Nota: el proyecto queda inscrito automáticamente en el MICITT, únicamente si es aprobado por el Comité Nacional).2. Desde antes de iniciado el proyecto he discutido con los estudiantes y tienen claro que supervisaré su ejecución, aceptando la responsabilidad primaria por la calidad en el cuidado y manejo de los animales utilizados por ellos, durante el período de ejecución del proyecto. 3. En caso de que se requiera dar muerte a los animales, me comprometo a acudir a un profesional capacitado para que realice la eutanasia mediante procedimientos aceptados.

________________________________ Firma del Tutor(a) o Asesor(a) Principal Fecha

PRONAFECYT 2017

Para uso exclusivo del Ministerio de Ciencia, Tecnología y Telecomunicaciones

El proyecto fue: ( ) aprobado ( ) rechazado

Observaciones: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Por el Comité Técnico Nacional.

_________________________________________ ______________________________________ Nombre Firma y Fecha

Este formulario debe de enviarse por fax o correo electrónico al Ministerio de Ciencia, Tecnología y Telecomunicaciones, Comité Técnico Nacional de Supervisión de la Experimentación con Animales, a PhD. Diana Montero Katchandiana.montero@micit.go.crTelf. 2539-2211

F5-4

FERIA: INSTITUCIONAL CIRCUITO ESCOLAR REGIONAL NACIONAL

Nombre del proyecto: ___________________________________________________________

Nombre del líder del grupo: _______________________________________________________

Teléfono._________ Apdo._________ Fax________ Correo electrónico____________________

Debe ser llenado por el científico del centro (no por el estudiante ni por el asesor principal) Marcar con X

a) Sólo utilizará el equipo b) El estudiante desarrollará la investigación en ese centro

Si respondió la b) debe completar las siguientes preguntas:

1. ¿Cómo concibió el estudiante la idea para su proyecto? (ejemplo: ¿Es una idea original o se le asignó?)

2. ¿El estudiante realiza este trabajo como parte de un grupo de investigación de ese centro, laboratorio o instituto?

3. ¿Qué procedimientos específicos realizó realmente el estudiante y de qué forma pudo trabajar independientemente de los trabajos de ese centro?

4. ¿Está produciéndose un proyecto similar en el Centro o este proyecto corresponde a una investigación que previamente se ha realizado en ese Centro? Explique por favor. ______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Nombre del Científico de la Institución: _______________________________________________

Firma: _________________________________ Título académico: _________________________

Nombre de la Institución: __________________________________________________________

Teléfonos:__________________________Apartado:___________Fax:_____________

Correo Electrónico: __________________________________________________________

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PROGRAMA NACIONAL DE FERIAS DE CIENCIA Y TECNOLOGÍA COSTA RICAFORMULARIO PARA PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN QUE REQUIEREN DE EQUIPO

O DESARROLLARSE EN UNA INSTITUCION DE INVESTIGACIÓN(Debe llenarse con el director del centro o unidad de investigación o por el

investigador que apoya al estudiante)

F4

Dirección: _________________________________________________________________

FERIA: INSTITUCIONAL CIRCUITO ESCOLAR REGIONAL NACIONAL

Nombre del proyecto: ____________________________________________________________

Nombre del líder del grupo: ________________________________________________________

Teléfono: _____________ Apdo.: __________ Fax: ________ Correo electrónico: _____________

Debe ser llenado por los estudiantes responsables

1. ¿Qué tejido(s), órgano(s), o parte(s) será(n) utilizada(s)?

2. Material animal

a) ¿De dónde se obtendrá el tejido, órgano o parte mencionado anteriormente? (identifique cada uno por separado).

b) Para la obtención de la muestra, ¿Será eutanizado el animal? Si No

Si marca sí, por favor explique ¿por qué?

Debe ser completado por el proveedor de tejido, si el tejido es obtenido de una fuente no comercial

a) Sangre de animales vertebrados no humanos y productos de esta, serán analizados por un profesional competente para certificar que las muestras a utilizar estén libres de enfermedades infectocontagiosas.

___________________________________ ______________ __________________ Nombre de la Autoridad Certificadora Firma Fecha en que se firmó

Debe ser completado por el tutor o asesor principal del proyecto

a) Certifico que los tejidos y los fluidos de este proyecto serán manejados de acuerdo con los estándares y normas de bioseguridad en laboratorios.

_______________________________ _____________ ______________________

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F5PROGRAMA NACIONAL DE FERIAS DE CIENCIA Y TECNOLOGÍA COSTA RICA

FORMULARIO PARA PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN QUE UTILIZAN TEJIDOS DE ANIMALES VERTEBRADOS NO HUMANOS

Nombre del Asesor Principal o Tutor Firma Fecha en que se firmó

FERIA: INSTITUCIONAL CIRCUITO ESCOLAR REGIONAL NACIONAL

Nombre del proyecto: _____________________________________________________________________

Nombre del líder del grupo: _______________________________________________________________

Teléfono:________________ Apdo.: ____________ Fax: ________ Correo electrónico: ________________Debe ser llenado por un científico especializado (puede ser el tutor, si este fuera un científico especializado). La especialización debe estar dentro del área de investigación del estudiante.

Nombre del científico: ____________________________________________________________________

Grado avanzado: __________________________________ Grado de especialización: _______________

Si el grado no lo aclara, por favor explique la especialización en el área de investigación del estudiante

Posición: _____________________________

Institución:_________________________________________________

Dirección: _____________________________________________________ Teléfono: _______________

Investigaciones que involucren el uso de sustancias controladas:a) Deberán utilizarlas de acuerdo con las regulaciones nacionales existentesb) No se podrán realizar en seres humanos

1) ¿Se utilizarán sustancias controladas? (Incluye sustancias clasificadas (drogas), medicinas que requieren receta, alcohol y tabaco) SÍ______NO______ Si marca si, responda lo siguiente:

a) Por favor anote el nombre de la(s) sustancia(s) controlada(s) _________________________________

b) Explique de qué forma será utilizada la sustancia controlada._________________________________

_____________________________________________________________________________________

2) ¿Se utilizarán agentes patógenos o potencialmente patógenos? SÍ______NO______

Si marca sí, por favor anótelos.___________________________________________________________

Si marca sí, ¿Se utilizarán procedimientos estandarizados para el manejo y desecho de estos?

SÍ______NO______

3) ¿Se utilizará sangre, productos de la sangre o fluidos corporales de animales vertebrados no humanos?

SÍ______NO______

4) ¿Se utilizarán sustancias dañinas? SÍ______NO______

5) ¿Supervisará usted directamente al estudiante(s)? SÍ______NO______

Si marca sí, por favor explique cuáles precauciones de seguridad serán tomadas en cuenta en este estudio:

PRONAFECYT 2017

Certifico que he revisado y aprobado el anteproyecto de investigación antes de empezar la experimentación. Si el estudiante o asesor principal no está entrenado en los procedimientos necesarios, me aseguraré de su entrenamiento. Brindaré consejo y supervisión durante la investigación. Tengo conocimiento práctico de las técnicas a ser utilizadas por el estudiante en la investigación. Si una sustancia adictiva es utilizada en esta investigación, certifico que poseen una licencia requerida para procurar y dispensar una sustancia adictiva. Entiendo que un asesor principal o tutor es requerido cuando el estudiante no está realizando experimentos bajo mi supervisión directa.

PROGRAMA NACIONAL DE FERIAS DE CIENCIA Y TECNOLOGÍA COSTA RICAFORMULARIO PARA PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN QUE UTILIZAN SUSTANCIAS

CONTROLADAS Y AGENTES PATÓGENOS(Se requiere la aprobación de CCR antes de la experimentación)

F6

Firma: ___________________________________ Fecha en que se firmó: ________________________

FERIA: INSTITUCIONAL CIRCUITO ESCOLAR REGIONAL NACIONAL

Dirección Regional Educativa del proyecto: __________________________________________________

Nombre del Centro Educativo: _____________________________________________________________

Nombre del Juez: _______________________________________________________________________

Instrucciones: Escriba X en la casilla que corresponda según su criterio de evaluación

Nota: El presente instrumento se ha diseñado con el objetivo de contribuir con el mejoramiento de los procesos de juzgamiento de los proyectos en las Ferias de Ciencia y Tecnología.

INDICADOR VALORACIÓN

Deficiente(1 pt.)

Regular(2 pts.)

Bueno(3 pts.)

Muy Bueno(4 pts.)

Excelente( 5 pts.)

1. Dispuesto a enseñar y aprender de los estudiantes.

2. Agradable en su discurso, capaz de escuchar.

3. Calidad humana en el trato con los estudiantes.

4. Valora las acciones del estudiante con respeto y aprecio.

5. Utiliza lenguaje sencillo para darse a entender.

6. Corrige en forma constructiva, realimentando el proceso de investigación.

7. Reconoce el esfuerzo y la dedicación del estudiante.

8. El juez emitió criterios formativos de especialista en el tema.

PRONAFECYT 2017

PROGRAMA NACIONAL DE FERIAS DE CIENCIA Y TECNOLOGÍA COSTA RICAFORMULARIO PARA USO DE ESTUDIANTES SOBRE LA INTERACCIÓN

CON EL JUEZ F12

TOTAL :

FERIA: INSTITUCIONAL CIRCUITO ESCOLAR REGIONAL NACIONAL

Código de Color X Indica

VERDEHa cumplido con todos los requisitos y normas de presentación de proyectos obligatorios en la Feria.

AMARILLOViolación leve. En este caso los estudiantes y el acompañante de cada proyecto deberán asistir a una entrevista programada con el CCR.

ROJOUn proyecto que presente violaciones graves obtendrá un código de color rojo y deberá ser removido de las instalaciones de la Feria de inmediato.

OBSERVACIONES ADICIONALES SOBRE EL MONTAJE DEL PROYECTO Y DEL PANEL DE EXPOSICIÓN

PRONAFECYT 2017

PROGRAMA NACIONAL DE FERIAS DE CIENCIA Y TECNOLOGÍA COSTA RICAINSTRUMENTO PARA LA REVISIÓN DE MONTAJE DEL PROYECTO Y

DEL PANEL DE EXPOSICIÓN(Para ser completado por el CCR y/o Comité de Seguridad y Montaje)

F13

PRONAFECYT 2017

Ferias de Ciencia y Tecnología.

Dirección Regional de...

Circuito Escolar # ....

Institución ....

Nombre del proyecto ....(Bajo el nombre del proyecto indicar si el documento es el informe escrito o la

bitácora)

Nivel/Sección ...

Categoría ...

Área temática ...

Nombre de los estudiantes ...

Nombre del tutor(a) ...

# teléfono del tutor(a) ...Correo electrónico del tutor(a) …

# teléfono del líder del proyecto...

Año ...

PROGRAMA NACIONAL DE FERIAS DE CIENCIA Y TECNOLOGÍA COSTA RICA

FORMATO OFICIAL PARA PORTADA DEBITACORA E INFORME ESCRITO

Portadas