ASCOT-INT4 JA TEHOSTETUN PALVELUASUMISEN VAIKUTTAVUUS

– Mittarin soveltuvuus sekä elämänlaadun selittäjät

Terhi Auvinen

Pro gradu -tutkielma

Sosiaali- ja terveyshallintotiede

Itä-Suomen yliopisto

Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos

Toukokuu 2020

ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, yhteiskuntatieteiden ja kauppatieteiden tiedekunta Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos, sosiaali- ja terveyshallintotiede AUVINEN, TERHI: ASCOT-INT4 ja tehostetun palveluasumisen vaikuttavuus – Mittarin soveltuvuus sekä elämänlaadun selittäjät Pro gradu -tutkielma, 95 sivua, 3 liitettä (3 sivua) Tutkielman ohjaajat: FT Minna Kaarakainen PhD Ismo Linnosmaa TkT Jori Reijula Toukokuu 2020 Avainsanat: Vaikuttavuus, elämänlaatu, elämänlaatumittari, tehostettu palveluasuminen Tarkoituksena oli tutkia ja analysoida tehostetun palveluasumisen vaikuttavuuden arvi-oinnin mahdollisuuksia, haasteita ja erityispiirteitä, kun vaikuttavuuden indikaattorina on asiakkaan elämänlaatu ja mittarina ASCOT-INT4. Tavoitteena oli 1) arvioida mittarin soveltuvuutta tehostetun palveluasumisen vaikuttavuuden mittaamiseen sekä 2) tutkia tiettyjen elämänlaatutekijöiden ja palvelun laatutekijöiden yhteyksiä sosiaalipalveluun liittyvään elämänlaatuun ja palvelun vaikuttavuuteen. Aineisto koostui tehostetun palve-luasumisen asiakkaiden strukturoiduista haastatteluista (N = 101). Tutkielma toteutettiin yhteistyössä yksityisen hoiva- ja asumispalveluorganisaation kanssa. Mukana oli ikään-tyneitä, vammautuneita ja vammaisia sekä kehitysvammaisia asiakkaita yhteensä 17 asu-misyksiköstä eri puolilta Suomea. Aineisto analysoitiin kvantitatiivisesti hyödyntäen muun muassa lineaarista regressioanalyysiä. Tulokset vahvistivat, ettei ASCOT-INT4 sovellu ainoaksi tehostetun palveluasumisen vaikuttavuuden mittariksi. Haastattelutyökalua on mahdollista käyttää vain pienellä osalla tehostetun palveluasumisen asiakkaista heidän kognitiivisen toimintakykynsä ra-joitteiden vuoksi. Vaikuttavuus oli mahdollista laskea 58:n asiakkaan vastauksista. Sosi-aalipalveluun liittyvän elämänlaadun indeksi voitiin laskea 84:n asiakkaan vastauksista. Toteutuneiden haastattelujen osalta kokemukset ASCOT-mittarin toimivuudesta ja sovel-tuvuudesta olivat kuitenkin lupaavia. Haastateltujen asiakkaiden sosiaalipalveluun liittyvä elämänlaatu oli hyvä. Tulokset osoittavat, että asiakkaille tuotetaan hyviä peruspalveluita, mutta sosiaalisten suhteiden ja mielekkään tekemisen toteutumisessa oli puutteita. Tulosten mukaan (n = 80) parempi sosiaalipalveluun liittyvä elämänlaatu oli yhteydessä ennen kaikkea tyytyväisyyteen työntekijöiltä saatuun kohteluun. Asiakkaan kokema yksinäisyys sekä kokemus työnteki-jöiden kiireestä olivat yhteydessä heikompaan elämänlaatuun. Palvelu oli vaikuttavampaa asiakkailla (n = 56), joiden toimintakyky oli heikompi. He hyötyivät tehostetusta palve-luasumisesta eniten. Toimintakyvyn lisäksi palvelun parempaan vaikuttavuuteen oli yh-teydessä asiakkaiden tyytyväisyys työntekijöiltä saamaansa kohteluun. Vaikuttavuutta arvioitaessa on kuitenkin syytä huomioida kaikki siihen kytkeytyvät teki-jät. Tämä korostuu, jos vaikuttavuustutkimusta käytetään organisaation toiminnan kehit-tämiseen tai vertaillaan eri palveluita toisiinsa. Tällöin tulee voida osoittaa mistä tekijöistä asiakkaan sosiaalipalveluun liittyvä elämänlaatu rakentuu.

UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND, Faculty of Social Sciences and Business Studies, Department of Health and Social Management, health and social management sciences AUVINEN, TERHI: ASCOT-INT4 and the effectiveness of sheltered housing with 24-hour assistance - The suitability of the instrument and the predictors of quality of life Master's thesis, 95 pages, 3 appendices (3 pages) Thesis Supervisors: FT Minna Kaarakainen PhD Ismo Linnosmaa TkT Jori Reijula May 2020 Keywords: Effectiveness, quality of life, quality of life measure, sheltered housing The purpose of this thesis was to study and analyse the possibilities, challenges and spe-cial features of the assessment of the effectiveness of sheltered housing with 24-hour as-sistance when the effectiveness indicator is the customer's quality of life, and measuring instrument is ASCOT-INT4. The aim was 1) to evaluate the suitability of the instrument for measuring the effectiveness of sheltered housing with 24-hour assistance and 2) to study the connections between certain quality of life and quality of service factors and the social care-related quality of life and service effectiveness. The research material con-sisted of structured interviews with customers of sheltered housing with 24-hour assis-tance (N = 101). The dissertation was carried out in collaboration with private care and housing service organisation. The interviewees were elderly, disabled or mentally dis-abled living in 17 separate housing units in different parts of Finland. The data were ana-lysed quantitatively using mainly linear regression analysis. The results of this study confirmed that ASCOT-INT4 is not suitable to be the only in-strument to measure the effectiveness of sheltered housing with 24-hour assistance. AS-COT-INT4 can only be used with a small number of customers due to their cognitive limitations. Effectiveness could only be calculated from the data of 58 interviews. The social care-related quality of life index could be calculated from the data of 84 interviews. However, in terms of the interviews conducted, the experiences with the functionality and suitability of the ASCOT meter were promising. The social care-related quality of life index of the customers was good. The results show that good basic services were provided to customers, but there were some shortcomings in the implementation of meaningful social relations and activities. In the study (n = 80), a better quality of life was mainly predicted by satisfaction with the treatment received from the employees. The loneliness experienced by the customer and the experience of hurried employees predicted a more reduced quality of life. The service was more effec-tive for customers (n = 56) with higher care needs. The better effectiveness of the service was also explained by customers' satisfaction with the treatment they received from emp-loyees. However, when assessing effectiveness, all the factors involved should be taken into account. This should be emphasised especially if the research of effectiveness is used to develop the organisation's operations or to compare different services. In this case, it must be possible to show which factors contribute to the customers social care-related quality of life.

SISÄLTÖ

1 JOHDANTO ................................................................................................................. 8

2 ASUMISPALVELUT OSANA SOSIAALI- JA TERVEYDENHUOLTOA ....... 12

2.1 Laitoshoidosta tehostettuun palveluasumiseen .......................................... 12

2.2 Välimuotoiset asumispalvelut ja asumisen yhteisöllisyys .......................... 14

2.3 Asumispalveluiden historiaa ja uusia avauksia .......................................... 15

3 NÄKÖKULMIA HOIDON JA HOIVAN LAATUUN ........................................... 17

3.1 Sosiaali- ja terveyspalveluiden yhteinen tavoite ......................................... 17

3.2 Hoidon ja hoivan laatu ................................................................................. 18

3.2.1 Hoidon ja hoivan laadun määritelmä ............................................. 18

3.2.2 Hoidon laatu Donabedianin mallin mukaan .................................. 19

3.2.3 Hoidon ja hoivan laadun arviointi .................................................. 21

3.2.4 The Social Production of Welfare ................................................... 23

4 ASUMISPALVELUIDEN VAIKUTTAVUUS ....................................................... 26

4.1 Vaikuttavuuden käsite ja määritelmä ......................................................... 26

4.2 Sosiaali- ja terveyspalveluiden vaikuttavuuden arviointi ......................... 27

4.3 Elämänlaatu vaikuttavuuden mittarina ...................................................... 28

4.3.1 Elämänlaadun määritelmä .............................................................. 28

4.3.2 Hoitoon liittyvä elämänlaatu ........................................................... 29

4.3.3 Elämänlaatu ja Amartya Senin kyvykkyysajattelu ....................... 31

4.3.4 Elämänlaatumittarit ......................................................................... 33

5 ADULT SOCIAL CARE OUTCOMES TOOLKIT (ASCOT) ............................. 36

5.1 ASCOT-mittarin rakentuminen .................................................................. 36

5.2 ASCOT vaikuttavuusmittarina ................................................................... 38

5.3 Erilaisia mittareita erilaisiin tarpeisiin ....................................................... 40

5.4 ASCOT-mittarin validiteetti ja reliabiliteetti ............................................. 42

6 TUTKIMUSASETELMA ......................................................................................... 43

6.1 Tutkielman tarkoitus ja tavoitteet ............................................................... 43

6.2 Tutkimushypoteesit ....................................................................................... 44

6.3 Käytetyt kvantitatiiviset aineiston analysointimenetelmät ....................... 46

7 TUTKIMUSAINEISTON HANKINTA .................................................................. 47

7.1 Haastattelulomake ......................................................................................... 47

7.1.1 Perustiedot ......................................................................................... 47

7.1.2 Toimintakyky .................................................................................... 48

7.1.3 Elämänlaatutekijät ja palvelun laatutekijät .................................. 50

7.2 Haastatteluiden toteutuminen ...................................................................... 52

8 TULOKSET ............................................................................................................... 54

8.1 Kuvaileva tarkastelu ..................................................................................... 54

8.2 ASCOT-INT4-mittarin käytettävyys .......................................................... 58

8.3 Elämänlaatu ja palvelun vaikuttavuus ....................................................... 60

8.3.1 Elämänlaadun ulottuvuudet (nykytila ja odotettu) ....................... 60

8.3.2 ASCOT-SCRQoL (painottamaton elämänlaadun indeksi) .......... 62

8.4. Elämänlaadun ja palvelun vaikuttavuuden selittäjät ............................... 63

8.4.1 Regressiomallien muodostaminen ................................................... 63

8.4.2 Elämänlaadun ja elämän- ja palvelun laatutekijöiden yhteys ..... 66

8.4.3 Vaikuttavuuden ja elämän- ja palvelun laatutekijöiden yhteys ... 68

8.5 ASCOT-INT4-mittarin luotettavuus ........................................................... 70

9 POHDINTA JA PÄÄTELMÄT ............................................................................... 73

9.1 Tutkielman eettisyys ja tutkimusluvat ........................................................ 73

9.2 Tutkielman luotettavuus ............................................................................... 74

9.3 Keskeisten tulosten tarkastelua ................................................................... 77

9.3.1 ASCOT-INT4-mittarin soveltuvuus ............................................... 77

9.3.2 Sosiaalipalveluun liittyvän elämänlaadun ja vaikuttavuuden

selittäjät ...................................................................................................... 78

9.4 Päätelmät ja suositukset ............................................................................... 83

9.4.1 Tehostetun palveluasumisen vaikuttavuuden arviointi ................ 83

9.4.2 ASCOT tehostetun palveluasumisen vaikuttavuusmittarina ....... 85

9.4.3 Yhteisöllisyydellä kohti yhteistä tavoitetta ..................................... 86

LÄHTEET ..................................................................................................................... 88

LIITTEET

LIITE 1. Haastattelulomakkeen ensimmäinen osa (tutkija täyttää)

LIITE 2. Haastattelulomakkeen toinen osa (yksikön henkilökunta täyttää)

LIITE 3. Tutkijan havainnot ASCOT mittarin vastausten luotettavuudesta

KUVIOT

KUVIO 1. Asumisaika ja aiempi asumismuoto ............................................................. 54

KUVIO 2. Tyytyväisyys elämään ja tyytyväisyys saatuun palveluun ........................... 55

KUVIO 3. Tyytyväisyys elämään ja palveluun asiakasryhmittäin ................................. 55

KUVIO 4. Kokemukset työntekijöiden kiireestä ja saadusta kohtelusta ........................ 56

KUVIO 5. Yksinäisyys ja läheisten läsnäolo elämässä .................................................. 56

KUVIO 6. Asiakkaiden toimintakyky ............................................................................ 57

KUVIO 7. ASCOT-INT4, sosiaalipalveluun liittyvä elämänlaatu (nykytila) sekä

odotettu (expected) elämänlaatu, ulottuvuudet eriteltynä ....................................... 61

KUVIO 8. Sosiaali- ja terveyspalvelun vaikuttavuuden arviointi (Knapp 1984;

Donabedian 1988; Sintonen & Pekurinen 2006) .................................................... 83

TAULUKOT

TAULUKKO 1. Laadun indikaattoreita, Donabedianin (1988) mallia mukaillen ......... 22

TAULUKKO 2. THL:n suosittelemat geneeriset elämänlaatumittarit (Aalto ym. 2013) . 34

TAULUKKO 3. ASCOT-mittarin valintaohjeet (University of Kent 2018b) ................ 40

TAULUKKO 4. Tutkielman tarkoitus, tavoitteet ja tutkimuskysymykset ..................... 43

TAULUKKO 5. Tutkimushypoteesit ............................................................................. 44

TAULUKKO 6. Haastattelulomakkeen kysymykset ..................................................... 47

TAULUKKO 7. Aineiston koko ja haastatteluihin käytetty aika ................................... 52

TAULUKKO 8. Asiakasryhmäkohtainen kognitiivinen toimintakyky .......................... 57

TAULUKKO 9. ASCOT-INT4, vastaajamäärät (ulottuvuudet ja indeksi eriteltynä) ... 58

TAULUKKO 10. ASCOT-mittarin arvokkuus-ulottuvuuden puuttuvat havainnot ....... 59

TAULUKKO 11. Kaikkiin ASCOT-mittarin kysymyksiin vastattu, vastaajamäärät

asiakasryhmittäin (ASCOT-SCRQoL nykytila sekä odotettu, painottamaton) ...... 59

TAULUKKO 12. ASCOT-INT4, elämänlaadun ulottuvuuksien sijaintiluvut ............... 60

TAULUKKO 13. ASCOT-SCRQoL (ilman preferenssipainoja) ja vaikuttavuus ......... 62

TAULUKKO 14. Regressioanalyysiin valitut selittävät muuttujat ................................ 64

TAULUKKO 15. Regressiomalli 1: elämän- sekä palvelun laatutekijöiden yhteys

sosiaalipalveluun liittyvään elämänlaatuun (painottamaton ASCOT-SCRQoL) ... 67

TAULUKKO 16. Regressiomalli 2: palvelun vaikuttavuus (ASCOT-INT4) ................ 69

TAULUKKO 17. ASCOT-indeksin (ASCOT SCRQoL, nykytila) luotettavuus ........... 70

TAULUKKO 18. Cronbachin Alpha (ASCOT-INT4 vastausten johdonmukaisuus) .... 71

TAULUKKO 19. Aikaisempien ASCOT-tutkimusten tuloksia (SCRQoL) .................. 79

8

1 JOHDANTO

Ikääntyvissä yhteiskunnissa pitäisi pystyä tuottamaan sosiaali- ja terveyspalveluita kas-

vavalle asiakasmäärälle (Valtioneuvosto i.a.). Uusimman väestöennusteen mukaan syn-

tyvyys jatkaa Suomessa laskuaan. Vuoden 2050 väkiluvun ennustetaan olevan noin

100 000 nykyistä pienempi. Tämän seurauksena myös ei-työikäisten suomalaisten määrä

suhteessa työikäisten määrään muuttuu. Huoltosuhde kasvaa nykyisestä 62:sta yli 80:een

seuraavan 50 vuoden aikana. Lisäksi huoltosuhteen rakenne muuttuu: tulevaisuudessa yli

65-vuotiaiden suhteellinen osuus kasvaa, kattaen 2060-luvulle tultaessa jo yli 2/3 huol-

lettavien määrästä. (Tilastokeskus 2019.) Myös sosiaaliturvan ja terveydenhuollon käyt-

tömenot ovat kasvaneet koko 2000-luvun ajan. Ikääntyneiden ja vammaisten pitkäaikais-

hoidon kustannukset ovat kasvaneet suhteellisesti eniten. Kulut olivat vuonna 2017 yh-

teensä 3 855 miljoonaa euroa. Summa on nelinkertainen vuoden 2000 kustannuksiin (934

miljoonaa euroa) verrattuna. (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2019c, 176–180.) Sosi-

aali- ja terveyspalveluiden kustannusten kasvun hillitseminen olisi koko yhteiskunnan

edun mukaista (Valtioneuvosto i.a.).

Puhuttaessa ikääntyneiden ja erityisryhmien pitkäaikaispalveluista, puhutaan merkittä-

vissä määrin heidän mahdollisuuksistaan hyvään elämään. Siksi inhimillisesti sekä yh-

teiskunnallisesti kestävän päätöksenteon tueksi tarvitaan tutkittua tietoa palveluiden laa-

dusta ja vaikuttavuudesta (Van Loon ym. 2017, 1181–1182; Rissanen & Lammintakanen

2017, 33-34). Vaikuttavuudella tarkoitetaan toiminnan ansioksi luettavaa, tavoitteiden

mukaista muutosta arvioinnin kohteessa (Sintonen & Pekurinen 2006, 53). Sosiaalisen

hyvinvoinnin, elämänlaadun ja oikeudenmukaisuuden tulisi arvottaa vaikuttavuuden ar-

viointia (Dahler-Larsen 2005, 7–9).

Elämänlaatua onkin käytetty sosiaali- ja terveydenhuollon vaikuttavuuden mittaamiseen

perinteisten terveyden ja talouden tunnuslukujen ohella (Aalto ym. 2013, 2–9). Elämän-

laadun katsotaan olevan ajan mittaan muovautuva, kulttuurinen, laaja-alainen käsite, jo-

hon vaikuttavat useat yksilöön sekä ympäröivään yhteiskuntaan liittyvät tekijät (WHO

2020a). Tässä tutkielmassa lähestyn sosiaali- ja terveyspalveluiden asiakkaan elämänlaa-

tua muun muassa Senin (1993) kyvykkyysajattelun kautta, jossa oleellista on yksilön toi-

mijuus. Tällä tarkoitetaan asiakkaan mahdollisuutta valita ja tehdä haluamiaan asioita

9

(Netten ym. 2012a, 5). Palvelun laatua ja vaikuttavuuden arviointia tarkastelen Donabe-

dianin (1988) rakenne-prosessi-tulos-mallin sekä Knappin (1984) Production of Welfare

-viitekehyksen läpi.

Asumispalveluilla on merkittävä yhteys elämänlaatuun (Särkelä & Rönkä 2015, 304;

Rand & Malley 2017, 1612). Tehostettu palveluasuminen on koetun elämänlaadun kon-

tekstissa mielenkiintoinen tutkimuskohde. Suomessa tehostetun palveluasumisen peittä-

vyys on lisääntynyt merkittävästi kuluneen 20 vuoden aikana. Vuoden 2000 lopussa

ikääntyneistä (yli 65-vuotiaat) pitkäaikaishoidon asiakkaista 10 777 asui tehostetussa pal-

veluasumisessa. Vuoden 2018 lopussa asiakkaita oli jo 75 036. Vaikeavammaisten pal-

veluasumisessa on myös tapahtunut kasvua. Vuodesta 2000 vuoteen 2018 asiakkaiden

määrä on noussut 1 874 asiakkaasta 6 815 asiakkaaseen. Kehitysvammaisista ympärivuo-

rokautisessa pitkäaikaishoidossa oli vuonna 2018 yhteensä 8 032 asiakasta. (Terveyden

ja hyvinvoinnin laitos 2019c, 57–68.)

Laajan markkinaosuuden lisäksi tehostetun palveluasumisen kiinnostavuutta lisää sen eri-

tyinen, sosiaali- ja terveyspalveluita integroiva toimintakulttuuri: kyseessä on hallinnol-

lisesti avohoidoksi katsottava sosiaalipalvelu, jonka asiakkailla on useimmiten myös ter-

veydenhoidollisia tarpeita. Tarkoituksena on, että asiakkaat voisivat asua tehostetun pal-

veluasumisen kodissaan elämänsä loppuun saakka (Kuntaliitto 2020).

Sosiaalipalveluun liittyvää elämänlaatua (social care related quality of life, SCRQoL)

määrittää suurelta osin asiakkaan ja henkilökunnan välinen vuorovaikutus (Malley &

Fernández 2010, 561; Vaarama ym. 2010a, 135–143; Vaarama ym. 2010b, 151). Ihmisten

välisten suhteiden merkityksen tiedostamisen tulisi olla hoidon ja hoivan laadun arvioin-

nin ytimessä (Donabedian 1988). Tämä on huomioitava myös vaikuttavuusmittarin va-

linnassa. Sosiaali- ja terveyspalveluiden vaikuttavuutta tulisi arvioida ensisijaisesti asiak-

kaan elämänlaadun näkökulmasta (Netten ym. 2012a, 1, xii).

Terveydenhuollossa käytetyt elämänlaatumittarit keskittyvät yleensä fyysiseen toiminta-

kykyyn, koska ne on kehitetty toimenpiteiden vaikuttavuuden arvioinnin tarpeisiin (Aalto

ym. 2013, 2–9; Torkki ym. 2017, 42–43). Sosiaalipalvelun vaikuttavuuden arvioinnin nä-

10

kökulmasta ei kuitenkaan riitä, että elämänlaatua mitataan ainoastaan suhteessa tervey-

dentilaan. Elämänlaadun mittaamiseen tarvitaan kaikki sosiaalipalveluiden tulosten ulot-

tuvuudet kattava mittari, joka on samalla vertailukelpoinen terveyteen liittyvän elämän-

laadun mittareiden kanssa. (Netten ym. 2012a, 1, xii; University of Kent 2018a.)

Kentin yliopistossa kehitetty elämänlaatumittari Adult Social Care Outcomes Toolkit

(ASCOT) tarjoaa tähän ratkaisun. ASCOT-mittarilla mitattu, preferenssipainotettu sosi-

aalipalveluun liittyvän elämänlaadun indeksi vertautuu esimerkiksi taloudellisessa arvi-

oinnissa yleisesti käytettyyn terveyteen liittyvään elämänlaatuun (health related quality

of life, HRQoL). ASCOT kuitenkin tunnistaa terveysmittareita paremmin sosiaalipalve-

luilla tavoitellut vaikutukset. ASCOT-mittari mahdollistaa sosiaalipalveluiden vaikutta-

vuuden vertailun niin kansainvälisesti kuin kansallisesti, myös erilaisten palveluvaihto-

ehtojen ja asiakasryhmien välillä. ASCOT mittaa elämänlaatua neliportaisella asteikolla,

kahdeksan eri ulottuvuuden alueella. (Netten ym. 2012a, 1, xii; University of Kent

2018a.) Suomalaisten asiantuntijoiden mukaan ASCOT-mittari soveltuu erittäin hyvin

vanhus- ja vammaispalveluiden vaikuttavuuden arviointiin (Torkki ym. 2017, 38, 62).

Tässä pro gradu -tutkielmassa tutkin ja analysoin tehostetun palveluasumisen vaikutta-

vuuden arvioinnin mahdollisuuksia, haasteita ja erityispiirteitä, kun vaikuttavuuden indi-

kaattorina on asiakkaan elämänlaatu ja mittarina ASCOT. Tutkielma on toteutettu yhteis-

työssä yksityisen kotimaisen hoiva- ja asumispalveluorganisaation kanssa. Mukana on

ikääntyneiden lisäksi myös vammautuneita, vammaisia sekä kehitysvammaisia asiak-

kaita. Tavoitteenani on arvioida, miten ASCOT-INT4-mittari soveltuu tehostetun palve-

luasumisen vaikuttavuuden mittaamiseen. Lisäksi tutkin ja analysoin yhteyksiä tiettyjen

elämänlaatutekijöiden ja palvelun laatutekijöiden sekä sosiaalipalveluun liittyvän elä-

mänlaadun ja palvelun vaikuttavuuden välillä.

Oli odotettavissa, että tällä haastattelutyökalulla voidaan tavoittaa vain osa asiakkaista.

Isoa osaa tehostetun palveluasumisen asiakkaista ei ole mahdollista haastatella muistisai-

rauden tai muutoin alentuneen kognitiivinen toimintakyvyn vuoksi (Voutilainen & Löp-

pönen 2016). Valittu lähestymistapa on kuitenkin perusteltu. On tärkeää antaa mahdolli-

simman monelle tehostetun palveluasumisen asiakkaalle mahdollisuus arvioida itse,

11

kuinka saatu palvelu vaikuttaa hänen elämänlaatuunsa (Kahanpää 2019, 67). Tulevaisuu-

dessa tämän tutkimusaineiston ulkopuolelle jäävien asiakkaiden elämänlaadun arviointi

olisi mahdollista toteuttaa esimerkiksi strukturoitua havainnointia hyödyntävällä ASCOT

Care Homes -mittarilla (ASCOT-CH3). Tätä työkalua ei kuitenkaan vielä toistaiseksi ole

saatavilla suomennettuna (University of Kent 2018c).

Käyn tässä pro gradu -tutkielmaraportissa ensin lyhyesti läpi asumispalveluiden kehi-

tystä, nykytilaa ja tulevaisuuden näkymiä. Tämän jälkeen teen katsauksen hoidon ja hoi-

van laatukeskusteluun sekä asumispalveluiden vaikuttavuuteen, keskittyen ennen kaikkea

elämänlaatuun. ASCOT-mittarin esittelen tarkemmin luvussa 5. Tutkimusasetelman ku-

vailen luvussa 6. Tulososiossa (luku 8) kuvailen mitattuja elämänlaadun ulottuvuuksia ja

elämän- ja palvelun laatutekijöitä. Tarkastelen myös saatujen vastausten luotettavuutta ja

analysoin selitettävien muuttujien (sosiaalipalveluun liittyvä elämänlaatu ja vaikuttavuus)

sekä selittävien muuttujien (elämän- ja palvelun laatutekijät) välisiä yhteyksiä lineaari-

silla regressioanalyyseillä.

12

2 ASUMISPALVELUT OSANA SOSIAALI- JA TERVEYDENHUOLTOA

2.1 Laitoshoidosta tehostettuun palveluasumiseen

Suomessa asumispalvelut ovat osa kuntien järjestämisvastuulla olevia sosiaalipalveluita.

Asumispalveluja järjestetään sosiaalihuoltolain (L1301/2014), vammaispalvelulain (Laki

vammaisuuden perusteella järjestettävistä palveluista ja tukitoimista 380/1987) ja kehitys-

vammalain (Laki kehitysvammaisten erityishuollosta 519/1977) nojalla. Asumispalvelut ja

laitoshoito ovat olleet muutoksessa 1990-luvulta lähtien. Keskeisiä uudistuksia silloin oli-

vat 1993 valtionosuusuudistus (HE 255/1993) sekä laki sosiaali- ja terveydenhuollon suun-

nittelusta ja valtionosuudesta (L733/1992). Näiden säädösten tavoitteena oli avopainottei-

sen palvelurakennekehityksen mahdollistaminen. Uudistuksilla haluttiin myös lisätä kun-

tien vastuuta ja vapautta järjestää palveluita itse määrittelemällään tavalla yksin, yhdessä

muiden kuntien kanssa tai ostamalla palveluita yksityisiltä palveluntarjoajilta.

Sosiaali- ja terveysministeriön käynnistämällä mittavalla palvelurakenneuudistuksella ta-

voiteltiin laitoshoidon vähentämistä ja avohoidon sekä välimuotoisten asumispalveluiden

kehittämistä. Keskeisiksi palvelurakenteen ongelmiksi tunnistettiin jo 30 vuotta sitten

muun muassa hoidon laitospainotteisuuden sekä asumisen ongelmat. Potilaita todettiin

hoidettavan epätarkoituksenmukaisissa hoitopaikoissa, mistä aiheutui kunnille ylimääräi-

siä kustannuksia. Esimerkiksi pitkäaikaishoidossa olevia ikääntyneitä oli terveyskeskus-

sairaaloissa runsaasti, sillä muunlaista tukea tai palveluita ei ollut riittävästi tarjolla.

Ikääntynyt saattoi joutua laitoshoitoon myös puutteellisten asumisolojen vuoksi. Palvelu-

rakenneuudistus kohdistui koko kunnallissektoriin, keskittyen ennen kaikkea vanhuspal-

veluihin, psyykkisesti sairaiden pitkäaikaispalveluihin sekä kehitysvammapalveluihin.

(Sosiaali- ja terveysministeriö 1992, 1–2; Kokko & Valtonen 2008, 12.)

Tältä pohjalta vanhusten asumispalveluvalikoimaan kehitettiin uusi tuote, tehostettu pal-

veluasuminen (Kokko & Valtonen 2008, 12). Tehostettu palveluasuminen luetaan avo-

hoidoksi, jonka palveluista peritään asiakasmaksu ja asumisesta vuokraa. Nykyisin pitkä-

aikaishoito voidaan toteuttaa laitoshoidossa vain, jos se on ihmisen terveyden tai turval-

lisuuden kannalta perusteltua. (L1301/2014; Laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tu-

kemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista 980/2012; Kuntaliitto 2020.)

13

Tehostettu palveluasuminen on tarkoitettu paljon apua, hoivaa ja valvontaa tarvitseville

ikääntyneille, vammaisille, kehitysvammaisille sekä mielenterveys- ja päihdekuntoutu-

jille. Henkilökunta on tehostetussa palveluasumisessa paikalla ympäri vuorokauden ja

asukkailla on oma huone tai asunto. Tehostetun palveluasumisen palveluihin tulee sisäl-

tyä ainakin hoito ja huolenpito, toimintakykyä ylläpitävä ja edistävä toiminta, ateria-

huolto, vaatehuolto ja siivouspalvelut sekä osallisuutta ja sosiaalista kanssakäymistä tu-

kevat palvelut. Tehostettua palveluasumista kevyempi tuki- ja palveluasuminen on tar-

koitettu sosiaali- ja terveyspalveluiden asiakkaille, jotka tarvitsevat enemmän tukea kuin

mitä voidaan tavanomaiseen asuntoon järjestää. (Sosiaali- ja terveysministeriö i.a. [2];

L1301/2014; Kuntaliitto 2020.)

Tehostettua palveluasumista järjestetään eri asiakasryhmille erilainen lainsäädäntö huo-

mioon ottaen (Kuntaliitto 2020). Vanhuspalvelulain (L980/2012) 14 §:n mukaan pitkäai-

kaispalvelut on toteutettava niin, että asiakas kokee elämänsä turvalliseksi, merkityksel-

liseksi ja arvokkaaksi ja että hän voi ylläpitää sosiaalista vuorovaikutusta sekä osallistua

mielekkääseen, hyvinvointia, terveyttä ja toimintakykyä edistävään ja ylläpitävään toi-

mintaan. Vammaispalvelulain (L380/1987) 8 §:n mukaan kunnan on järjestettävä vaikea-

vammaiselle ihmiselle palveluasuminen, jos hän vammansa tai sairautensa vuoksi välttä-

mättä tarvitsee palvelua tavanomaisista päivittäisistä toimista suoriutuakseen. Vaikea-

vammaisten palveluasuminen voidaan toteuttaa myös asiakkaan omassa asunnossa.

Myös kehitysvammaisille on järjestettävä vammaispalvelulain (L380/1987) mukaiset

asumispalvelut sen edellytysten täyttyessä. Itsemääräämisoikeus ja osallisuus ovat lakien

mukaan lähtökohtana palveluja järjestettäessä. Palveluasuminen on asiakkaalle aina ko-

konaisuutena maksutonta, vaikka se olisi järjestetty eri lakien perusteella toteutetuista

maksullisista palveluista. Kehitysvammaisten asumispalvelut voidaan järjestää joko so-

siaalihuoltolain (L1301/2014) mukaisesti yleisenä palveluna tai kehitysvamma-

(L519/1977) tai vammaispalvelulain (L380/1987) perusteella erityispalveluna. Sosiaali-

ja terveysministeriön (STM) asettaman kehitysvammaisten asumisen ohjelman seuranta-

ryhmän mukaan vammaisten asumisratkaisuja tulee monipuolistaa ja integroida normaa-

liin asuntokantaan. Valtioneuvoston vuonna 2012 tekemän päätöksen mukaisesti päämää-

ränä on, ettei myöskään kehitysvammaisia asuisi laitoksissa enää vuoden 2020 jälkeen.

(Sosiaali- ja terveysministeriö 2016, 18, 74; Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2019a.)

14

2.2 Välimuotoiset asumispalvelut ja asumisen yhteisöllisyys

Välimuotoisista asumisen palveluista on listattu erilaisia esimerkkejä Ympäristöministe-

riön (2020, 46–71) uudessa julkaisussa. Näiden asumisratkaisujen kehittäminen ja saata-

vuus nähdään ministeriössä tärkeänä. Välimuotoisella asumisella viitataan tehostetun pal-

veluasumisen ja tavallisen asumisen väliin sijoittuviin asumispalveluihin. Ikääntyneiden

välimuotoisesta asumisesta puhuttaessa tarkoitetaan kohteita, joissa asuminen erotetaan

selkeästi palveluista. Näistä esimerkkejä ovat senioritalot sekä yhteisölliset asumiskoh-

teet. Ikääntynyt itse ratkaisee, millaisia palveluja hän haluaa kotiinsa hankkia. (Ympäris-

töministeriö 2020, 9, 36–40.) Sosiaali- ja terveysministeriön tilauksesta on kartoitettu

myös erilaisia ratkaisuja asumisen ja palveluiden yhdistämiseen, jotta kotona asuminen

onnistuisi mahdollisimman pitkään. Täydentäen toimivaa -hankkeessa huomattiin, että

esimerkiksi yhteisöllisyys, osallisuus sekä esteettömyys tukevat elämänlaatua kokonai-

suudessaan (Partanen & Lehtovaara 2019). Yhteisten eurooppalaisten suosituksien mu-

kaisesti yhteisöllisyyttä on haluttu lisätä myös kehitysvammaisten palveluihin. (Kehitys-

vammaisten palvelusäätiö i.a).

Pellervon taloustutkimuksen (PTT) työpaperissa yhteisöllisyyden nähtiin tukevan itse-

näistä asumista. Vaikka ikääntyneet pitivät omaa kotia parhaana asuinpaikkana, toivoivat

he asumiselta myös yhteisöllisyyttä. Erilaisilla asumisratkaisuilla halutaan erityisesti tu-

kea ja edistää kohtaamisia eri-ikäisten ihmisten kesken. (Jauhiainen, Kaarakainen &

Koistinen 2017, 13–14.) Myös Mona Särkelä-Kukko ja Kimmo Rönkä (2015, 303–305)

uskovat, että yhteisöllisen asumisen muodot ovat tulevaisuudessa avainasemassa muun

muassa ikääntyneiden yksinäisyyden torjunnassa ja toimintakyvyn ylläpitämisessä. He

mainitsevat monisukupolvisen, yhteisöllisen kortteliasumisen tästä hyvänä esimerkkinä.

Hoiva-asumiseen liittyviä ratkaisuja on tarkasteltu myös Valtioneuvoston tilaamassa asu-

misen uudet vaihtoehdot ja hyvä vanhuus -hankkeessa (ASUVA). Hankkeessa kysyttiin

esimerkiksi, millainen yhteisö on palvelutalo. Tutkijat havaitsivat, että yhteisöllinen asu-

minen lisää sosiaalisia kontakteja ja aktiivisuutta, lisäten siten osallisuutta ja vähentäen

yksinäisyyttä. Tehostetun palveluasumisen kohdalla havaittiin, että yhteisöllisyyttä tukee

parhaiten asiakkaiden osallistuminen arjen töihin, omien voimavarojensa mukaan. (Jo-

lanki ym. 2017, 9–12, 76–77, 112.)

15

Tarkastelun kohteena ASUVA-hankkeessa oli muun muassa Tampereella järjestettävä

Lähitoritoiminta, joka vie erilaisia ennaltaehkäiseviä sosiaali- ja terveyspalveluita, var-

haiskasvatusta sekä kansalaistoimintaa osaksi palvelukeskusta. Raportissa mainitaan

myös Helsingin Roihuvuoressa toimiva palvelukeskus, jonka tilat on avattu lähiseudun

asukkaille ja toimijoille (esim. nuorisotoimi). ASUVA-hankkeessa on perehdytty myös

kahteen Alankomaissa toimivaan asumis- ja hoivapalveluorganisaatioon. Näistä toinen

on integroinut vapaaehtoistoiminnan kiinteäksi osaksi ympärivuorokautista hoivaa. Or-

ganisaatiolla on tarkoitusta varten palkattu yhteisökoordinaattori ja lisäksi hoivayksi-

kössä on asuntoja myös opiskelijoille sekä työpaikkoja kehitysvammaisille. (Jolanki ym.

2017, 35–39, 48–56.) Erilaiset seniorikampukset ovat melko yleisiä Euroopassa, erityi-

sesti Saksassa ja Alankomaissa (Jauhiainen, Kaarakainen & Koistinen 2017, 16).

Perhehoito on yksi välimuotoisen asumisen vaihtoehto silloin, kun asiakas ei tarvitse ym-

pärivuorokautista hoitoa. Perhehoidossa oleva ikääntynyt, kehitysvammainen tai mielen-

terveyskuntoutuja saa hoitoa ja hoivaa toisen henkilön yksityiskodissa. Perhehoitoa to-

teutetaan sosiaalihuollon avopalveluna. (Perhehoitoliitto i.a.; Ketola 2008, 20–22; Perhe-

hoitolaki 263/2015.)

2.3 Asumispalveluiden historiaa ja uusia avauksia

Aikakausi ja yhteiskunnallinen maisema määrittelee tulokulman sosiaalipalvelun tavoit-

teisiin ja laadun tarkasteluun. Ikääntyneiden ja erityisryhmien asumispalveluita kehittä-

essä on kuljettu kauas 1800-luvun vaivaisten holhouksesta. Kunnalliskodin stigma unoh-

tui viimeistään suuren murroksen (1940–1970) aikana, kun valtion ohjaamana alettiin

muurata laitoskeskeisen hoidon peruskiveä. Vielä silloin kotiin annettavat palvelut ja yk-

silöllisyys jäivät alueellisen tasa-arvon tavoittelemisen jalkoihin. Muutos kohti nykyisiä

ihanteita käynnistyi hiljalleen hyvinvointivaltion aikana (1970–1990), jolloin siirryttiin

käsitteellisesti ”huollosta” kohti palveluhenkisyyttä. Laitoshoidon rinnalle käytiin, myös

kustannuspaineiden kannustamana, kehittämään jälleen avohuollon palveluita. (Paasi-

vaara 2002, 47–88.) Tultaessa 2000-luvulle vanhuspolitiikassa alkoi korostua laatukes-

kustelun ohella myös yhteisöllisyys ja yhteisvastuullisuus. Tässä omaisilla ja järjestöillä

nähtiin olevan oma tärkeä roolinsa, sillä yhteisöllinen toiminta nojaa vahvasti vapaaeh-

toisuuteen. (Paasivaara 2002, 108–109; Jolanki ym. 2017, 114.)

16

Sosiaali- ja terveyspalveluiden rakenneuudistuksen (sote-uudistus) vaikutuksista ikään-

tyneiden tai vammaisten asumispalveluihin ei vielä keväällä 2020 ollut täyttä varmuutta.

Näiden palveluiden kehittäminen on kuitenkin myös joulukuussa 2019 nimitetyn Sanna

Marinin hallituksen ohjelmassa. Kustannusten kasvun hillitseminen sekä yhdenvertaisten

ja laadukkaiden palveluiden turvaaminen nähdään tärkeänä. (Valtioneuvosto i.a.) Lain-

säädännössä korostuu jo nyt asiakaskeskeisyys, asiakkaan itsemääräämisoikeus ja vapaus

valita, joten todennäköisesti olemme matkalla kohti yhä yksilöllisempiä, monimuotoi-

sempia palveluita (Terveydenhuoltolaki L1326/2010; Sosiaalihuoltolaki L1301/2014).

Sosiaalipolitiikassa yleisestikin on selkeä suuntaus kohti yksilöllisyyttä, mutta toisaalta

edelleen tavoitellaan myös standardointia, jotta tarjotut palvelut täyttävät tietyn vähim-

mäistason asiakkaan tilanteesta riippumatta (Dahler-Larsen 2005, 9). Yksi esimerkki

standardointipyrkimyksistä on ajankohtainen keskustelu hoitajamitoituksen ja kansalli-

sen palveluntarpeen arviointijärjestelmän säätämisestä lailla. Hallituksen esityksen (HE

4/2020) mukaisesti tehostettua palveluasumista sekä laitoshoitoa koskisi jatkossa sitova

henkilöstömitoitus. Tästä aiheesta on kuitenkin odotettavissa vielä moniäänistä keskuste-

lua. Tiedetään, että henkilöstömäärän optimaalinen suhteuttaminen hoidettavien määrään

ja hoitoisuuteen on haastavaa (Räsänen 2017, 117). Yksi ratkaisemista odottava ongelma

on lisäksi hoitajien heikentynyt saatavuus (Valtioneuvosto i.a.).

Innovatiiviselle ajattelulle sekä toimivia ratkaisuja kartoittavalle tutkimustyölle on ti-

lausta. Yleisesti ottaen kodinomaisia asumisratkaisuja halutaan kyllä kehittää, mutta

usein vastassa on ideoiden ja resurssien puute sekä monimutkainen järjestelmä ja moni-

kanavainen rahoitus. (Jauhiainen, Kaarakainen & Koistinen 2017, 8–9, 14.) Suomen ter-

veydenhuollon uudistumista on Yrjö Mattilan (2011, 343–344) mukaan hidastanut pol-

kuriippuvuus, joka on osaltaan rajoittanut uusia avauksia. Sama ilmiö on ollut havaitta-

vissa siirryttäessä laitoshoidosta yksilöllisempään, palveluhenkiseen hoivaan (Paasivaara

2002, 105–106). Uusi toimintamuoto ilman toiminnan sisällön muutosta ei automaatti-

sesti johda esimerkiksi ikääntyneiden elämänlaadun paranemiseen (Räsänen 2011, 20).

17

3 NÄKÖKULMIA HOIDON JA HOIVAN LAATUUN

3.1 Sosiaali- ja terveyspalveluiden yhteinen tavoite

Kansanterveystyöstä säädetään kansanterveyslaissa (L66/1972) sekä terveydenhuolto-

laissa (L1326/2010). Sosiaalipalveluja järjestetään sosiaalihuoltolain (1301/2014) mukai-

sesti muun muassa jokapäiväisestä elämästä selviämisen, asumisen sekä sosiaalisen osal-

lisuuden tueksi. Terveydenhuollon tavoitteena on väestön terveyden edistäminen ja yllä-

pitäminen, hyvinvoinnin sekä työ- ja toimintakyvyn tukeminen ja terveyserojen kaventa-

minen. Sosiaalipalveluilla vastataan päihde- tai mielenterveysongelmista sekä muusta

sairaudesta, vammasta tai ikääntymisestä aiheutuvaan tuen tarpeeseen. (Sosiaali- ja ter-

veysministeriö i.a. [1]; Sosiaali- ja terveysministeriö i.a. [3].)

Sosiaalipalveluiden ja terveyspalveluiden integraatio on yksi jo useamman hallituksen

voimin valmistellun sote-uudistuksen kärkitavoitteista. Palveluiden yhdistämisen näh-

dään hyödyttävän erityisesti paljon palveluita tarvitsevia asiakkaita. Lisäksi palveluinteg-

raatiolla tavoitellaan kustannussäästöjä. (Terveyden- ja hyvinvoinnin laitos 2019b.) Tiet-

tyjä sosiaali- ja terveyspalveluita, tai esimerkiksi niiden laatua määritellessä, on toimialan

käsitteiden erilaiset teoreettiset lähtökohdat kuitenkin otettava huomioon. Vaikka ”sosi-

aali” ja ”terveys” liitetään usein yhteen, ovat ne käsitteinä erilaisia, moniulotteisia ja kon-

tekstisidonnaisia. Käsite ”sosiaalinen” kytkeytyy yhteisöllisyyteen ja vastuun kantami-

seen myös toisten hyvinvoinnista. Käsitteen ”terveys” kapeassa, biolääketieteellisessä

määritelmässä ihminen on joko terve tai sairas. Enemmän käytetty, laajentunut terveyden

käsite on kuitenkin lähempänä subjektiivisen hyvinvoinnin käsitettä. (Rissanen & Lam-

mintakanen 2017, 16–19.) Näin ollen hyvinvoinnin tuottamisen voidaan katsoa olevan

integroitujen sosiaali- ja terveyspalveluiden yhteinen tavoite.

Arvioitaessa tietyn sosiaali- ja terveyspalvelun laatua, tarkastellaan ennen kaikkea tämän

yhteisen tavoitteen toteutumista (Donabedian 1988; Kajonius & Kazemi 2016, 699–700).

Erik Allardt (1976) määrittelee hyvinvoinnin tarkoittavan ihmisen mahdollisuutta tyydyt-

tää keskeiset tarpeensa. Allardtin mukaan ihmisten hyvinvoinnin taustalla olevat kulttuu-

risidonnaiset arvoulottuvuudet pohjautuvat tietoisuuteen siitä, mistä ihmiset kärsivät, tie-

toisuuteen tavoitteista, joita ihmiset ilmaisevat yhteiskunnallisella toiminnallaan sekä tie-

toisuuteen ihmisten ilmaisemista arvostuksista ja toivomuksista. Allardtin mukaan elä-

18

mänlaadun käsite on otettu mukaan hyvinvointikeskusteluun, kun on haluttu korostaa hy-

vinvoinnin ei-aineellista ulottuvuutta. Hyvinvoinnin lähikäsitteitä on esimerkiksi elämän-

tyytyväisyys ja onnellisuus. Tarpeiden perusteella määritelty hyvinvointi ja siihen liittyvä

elämänlaatu ovat onnellisuutta objektiivisempia ja pysyvämpiä käsitteitä. (Allardt 1976,

13–35; Rissanen & Lammintakanen 2017, 17.)

3.2 Hoidon ja hoivan laatu

3.2.1 Hoidon ja hoivan laadun määritelmä

Suomen kielen käsitteillä ”hoito” ja “hoiva” on nykyisissä sosiaali- ja terveyspalveluissa

erilainen merkitys. Hoivan käsite on vakiintunut kieleen vasta 1980-luvulla. Nykyään

hoito rinnastuu ennemminkin lääketieteeseen, kun taas hoiva sitoo yhteen erilaisia huo-

lenpidon ulottuvuuksia. (Anttonen & Zehner 2009, 17; Tarvainen & Kekoni 2015.) Lena

Näre (2012) määrittelee hoivan työksi, jolla pyritään vastaamaan huolenpidosta riippu-

vaisten aikuisten ja lasten emotionaalisiin ja fyysisiin tarpeisiin. Tehostettuun palvelu-

asumiseen viitataan yleisesti käsitteellä hoiva.

Laadulle ei sen kontekstisidonnaisuuden ja moniulotteisuuden vuoksi ole mahdollista

asettaa yhtä yleispätevää määritelmää. Petri Kajonius ja Ali Kazemi (2016, 699–700) ovat

tutkimuksessaan soveltaneet määritelmää, jossa laadun katsotaan tarkoittavan kykyä tyy-

dyttää palvelun käyttäjän tarpeet ja toiveet. Juliette Malley ja José Luis Fernández (2010,

561) kirjoittavat, viitaten muun muassa Osbornen (1992) artikkeliin, sosiaalipalveluiden

käyttäjien itsensä katsovan palvelun laatua yleensä joko hoidon laadun tai elämänlaadun

kautta. Malley ja Fernández (2010, 561) viittaavat useiden tutkimusten tiivistäneen hoi-

don ja hoivan laadun koostuvan henkilökunnan käytöksestä ja asenteista, palvelun saavu-

tettavuudesta, hoitosuhteiden jatkuvuudesta ja sujuvasta kommunikaatiosta muutostilan-

teissa, joustavuudesta asiakkaan tarpeiden muuttuessa, yksityisyydestä ja arvokkuudesta

sekä hoitotyöntekijöiden luotettavuudesta ja osaamisesta. Selvää on, että asiakkaan tun-

teminen ja hänen tarpeisiinsa vastaaminen sekä arvostava kohtaaminen ovat laadun yti-

messä (Kajonius & Kazemi 2016, 705).

19

3.2.2 Hoidon laatu Donabedianin mallin mukaan

Donabedian yhdistelee tunnetussa rakenne-prosessi-tulokset-mallissa tutkimustietoa or-

ganisaatiotieteiden, käyttäytymistieteiden ja terveystieteiden aloilta (Donabedian 1988,

1746). Avedis Donabedianin ensimmäistä kertaa vuonna 1966 julkaistu artikkeli Tervey-

denhuollon laadun arviointi on ollut yksi alansa viitatuimmista jo yli 50 vuoden ajan

(Donabedian 1966; Ayanian & Markel 2016, 205–207). Vaikka Donabedianin (1988)

mallista puhuttaessa viitataan yleisesti hoidon, ei hoivan laatuun, voidaan sitä terveyden-

huollon ohella soveltaa hyvin myös pitkäaikaishoivan laadun arvioinnissa (Kajonius &

Kazemi 2016).

Rakenteilla (structure) tarkoitetaan Donabedianin mallissa sitä asetelmaa, jossa hoito ta-

pahtuu. Tämä pitää sisällään muun muassa fyysiset rakennukset, hoitotarvikkeet ja rahan,

mutta myös henkilöstön määrään ja koulutustasoon sekä organisaation toimintaan liitty-

vät tekijät. Donabenianin mukaan niillä institutionaalisilla olosuhteilla, missä palvelu tuo-

tetaan, on laadun kannalta merkitystä. Hoidon laatua on katsottava lisäksi yhteisön näkö-

kulmasta. Kuinka tasaisesti laatu jakautuu? Entä miten hoitoon pääsy toteutuu eri ihmis-

ten kohdalla? Näihin yhteiskunnallisiin tekijöihin vaikuttavat useat eri tekijät, joihin ter-

veydenhuollon organisaatiot tai työntekijät eivät voi suoraan itse vaikuttaa. (Donabedian

1988, 1743–1745.)

Prosessi (process) viittaa Donabedianin mallissa varsinaiseen hoitotapahtumaan itses-

sään: kuinka hoitoa annetaan ja kuinka sitä otetaan vastaan. Hoitotapahtumassa osallisina

ovat niin hoitotyöntekijät kuin myös potilas itse. Tätä terveydenhuollon työntekijöiden

suoritusta voi Donabedianin mukaan katsoa teknisestä tai inhimillisestä näkökulmasta.

Teknisen suorituksen onnistuminen riippuu suurelta osin inhimillisen vuorovaikutuksen

onnistumisesta, eikä tätä ole Donabedianin mukaan aina riittävän hyvin tunnistettu. Inhi-

millisen vuorovaikutuksen kautta saadaan potilaalta oleelliset tiedot oikean diagnoosin ja

hoitomenetelmän löytämiseksi. Inhimillinen vuorovaikutus on se väline, jolla potilas saa-

daan sitoutumaan hoitoonsa. Tekninen suoriutuminen pitää sisällään asianmukaiset hoi-

tomenetelmät ja kliiniset taidot. Lisäksi potilailla itsellään, sekä heidän läheisillään, on

vastuunsa hoidon onnistumisen ja näin ollen myös laadun näkökulmasta. (Donabedian

1988, 1743–1745.)

20

Tulokset (outcome) ovat Donabedianin mallissa hoidon vaikutuksia yksilön tai väestön

terveydentilaan. Periaatteena on, että hyvät rakenteelliset ratkaisut lisäävät toimivan pro-

sessin todennäköisyyttä. Samoin toimivat prosessit parantavat hyvän tuloksen mahdolli-

suutta. Näin ollen, ennen minkään yksittäisen osatekijän laadun arviointia, tulee tunnistaa

sen rooli suhteessa rakenteisiin, prosessiin ja tulokseen. Donabedian käsittelee artikkelis-

saan myös potilastyytyväisyyttä hoidon laadun mittarina. Tämä nähdään yleisesti yhtenä

tärkeänä hoidon tavoitteena. Potilastyytyväisyyden mittaamisessa tulee kuitenkin Do-

nabedianin mukaan ottaa huomioon, ettei suoraan kysymällä saada välttämättä rehellisiä

vastauksia. Tyytyväisyyttä tulisi arvioida myös muiden osoittajien avulla. Donabedian

nostaa esiin myös ongelman tulosten (outcomes) käyttämisestä edeltävän hoidon laadun

arvioinnissa. Lopputulokseen johtaneet prosessit voi olla vaikeaa erotella toisistaan.

Tämä ilmiö voi esiintyä muun muassa mitattaessa laatupainotettuja elinvuosia (QALY).

(Donabedian 1988, 1743–1745.)

Donabedianin mukaan laatu tulee aina määritellä ennen kuin sitä voi alkaa arvioida. Laa-

dun määritelmä laajenee tai kapenee sen mukaan, miten laajaksi tai suppeaksi käsitteeksi

terveys tai terveydenhuollon osallisuus siihen katsotaan. Arvioidaanko esimerkiksi aino-

astaan työntekijöiden suoritusta vai koko terveydenhuoltojärjestelmää? Entä onko hoidon

tehtävänä ainoastaan fysiologisten toimintojen parantaminen vai luetaanko mukaan li-

säksi sosiaalisen toimintakyvyn kohentuminen? Donabedian itse näkee terveydentilan

laajana käsitteenä, joka pitää sisällään myös potilastyytyväisyyden sekä muutokset poti-

laan tietämyksessä ja terveyskäyttäytymisessä. (Donabedian 1988, 1743–1745.)

Donabedian on katsonut, että huono laatu ja tehottomuus voidaan teoriassa erottaa toisis-

taan, mutta käytännössä ne esiintyvät kuitenkin yhdessä. Huono hoito on potilaalle ja sitä

kautta myös yhteiskunnalle vahingollista, joko itsessään tai syrjäyttämällä hyödyllisem-

piä hoitoja. Yhteiskunnan kannalta, taloudellisesta näkökulmasta katsottuna, tuleekin

päättää, haetaanko maksimaalista vai optimaalista tehokkuutta. Maksimaalisessa ajatte-

lussa taloudelliset tekijät jätettäisiin hoidon laadun arvioinnin ulkopuolelle, katsoen aino-

astaan parasta mahdollista saavutettavissa olevaa terveyttä. Vaihtoehtoisesti voidaan va-

lita optimaalinen ajattelu, jossa taloudelliset tekijät ovat mukana. Silloin hyvän hoidon

ulkopuolelle rajataan käytännöt, jotka ovat suhteettoman kalliita tuottamaansa terveys-

hyötyyn nähden. (Donabedian 1988, 1743–1745.)

21

3.2.3 Hoidon ja hoivan laadun arviointi

Suomessa on selvitetty sosiaali- ja terveyspalvelujen laatua merkittävissä määrin useam-

man vuosikymmenen ajan. Esimerkiksi vanhusten laitoshoidon laadusta keskusteltiin ak-

tiivisesti julkisuudessa jo 2000-luvulla. (Laine 2005, 31–32.) Vuonna 2019 pitkäaikais-

hoidon laatukeskustelu sai jälleen runsaasti kansallista huomiota eräiden vakavien epä-

kohtien tultua julkisuuteen. Tämä johti valvontaviranomaisten aktivoitumiseen sekä yh-

tenä ratkaisutoimena esitykseen henkilöstömitoituksesta säätämisestä lailla. (HE 4/2020.)

Monissa muissakin maissa, esimerkiksi Isossa-Britanniassa, ollaan entistä kiinnostu-

neempia sosiaali- ja terveyspalveluiden vaikutuksista asiakkaan elämänlaatuun (Towers

ym. 2015, 1). Väestön ikääntyessä ja hoivan tarpeen kasvaessa on äärimmäisen tärkeää

kasvattaa tietoutta siitä, mitkä tekijät parantavat hoidon ja hoivan laatua, nimenomaan

asiakkaan näkökulmasta katsottuna (Kajonius & Kazemi 2016, 700). Tähän tulisi panos-

taa etenkin taloudellisen niukkuuden aikoina, jotta riittävä palvelun taso voidaan varmis-

taa mahdollisista säästötoimenpiteistä huolimatta (Malley & Fernández 2010, 560–561).

Hyvien sosiaalipalveluiden laatuindikaattorien osoittaminen on monella tapaa haastavaa.

Palvelut vastaavat ensinnäkin enemmän suoritteita, joten niitä on vaikeaa testata tai mi-

tata. Toiseksi, sosiaalipalveluiden tuotannon keskiössä ovat työntekijät, joten yhden or-

ganisaation palveluiden laatu voi vaihdella eri yksiköiden välillä, samoin kuin yhdessä

yksikössä eri päivien tai eri asiakkaiden välillä. Kolmas uniikki erityispiirre on palvelun

tuottamisen ja käyttämisen yhtäaikaisuus, jolloin palvelun laatua ei voida tarkastella asi-

akkaasta erillään. (Malley & Fernández 2010, 562–564.) Donabedianin (1988) mukaan

tämän ainutkertaisen vuorovaikutussuhteen merkityksen ymmärtäminen on avainase-

massa palvelun laatua arvioitaessa.

Malley ja Fernández (2010, 562–564) kirjoittavat laadun arvioinnin edellyttävän riittävän

herkkiä indikaattoreita, joilla tunnistettuja laadun ulottuvuuksia voidaan mitata. Näitä in-

dikaattoreita on Malleyn ja Fernándezin (2010, 562–564) mukaan hyödyllistä tarkastella

erikseen, Donabedianin (1988) jäsentämän mallin mukaisesti, rakenteiden, prosessien ja

tulosten näkökulmasta (Taulukko 1). Saatavilla olevat, asumispalveluissa käytetyt laadun

indikaattorit ovat yleensä rakenteellisia. Indikaattoreina on käytetty esimerkiksi sitä, onko

hoivakodissa yhden hengen huoneet ja minkä kokoisia huoneet ovat. Kotihoidossa voi-

22

daan tarkastella erityisesti hoitotyöntekijöiden koulutusta ja kokemusta. Nämä ovat tar-

peellisia, mutta usein huonoja kokonaisvaltaisen palveluun tyytyväisyyden selittäjiä. Ra-

kenteet eivät huomioi hoitotyöntekijän ja palvelun käyttäjän välistä suhdetta. (Malley &

Fernandez 2010, 562–565.) Malley ja Fernández (2010, 562–564) sekä Kajonius ja

Kazemi (2016, 699–701) ovat kuitenkin havainneet, että rakenteellisista tekijöistä hoita-

jamitoitus vaikuttaa voimakkaasti koettuun palvelun laatuun. Myös henkilöstölle toteute-

tuissa kyselyissä riittävä henkilöstömäärä nimettiin hoidon laadun kannalta tärkeimmäksi

tekijäksi ikääntyneiden pitkäaikaishoidossa (Kahanpää 2019, 68).

TAULUKKO 1. Laadun indikaattoreita, Donabedianin (1988) mallia mukaillen

Rakenteet Prosessi Tulokset

Taloudelliset resurssit 1 Työntekijöiden tekninen suoritus 1 Parantunut elämänlaatu 1,2,3

Fyysiset rakennukset ja tilat 1,3 Henkilökunnan osaaminen 1,2 Parantunut terveys 1,3

Henkilöstömäärä ja -mitoitus 1,3 Työntekijöiden inhimillinen suoritus 1 Tyytyväisyys palveluun 1,2

Henkilökunnan koulutustaso 1,3 Henkilökunnan käytös 1,2 Lisääntynyt hyvinvointi 1,3

Hoitosuhteiden jatkuvuus 2,3 Henkilökunnan arvot ja asenteet 1,2 Lisääntynyt osallisuus 3

Palvelun saatavuus 1,2 Mahdollisuus vaikuttaa palveluunsa 3 Vahvistunut toimijuus 3

1 Donabedian 1988, 2 Kajonius & Kazemi 2016, 3 Malley & Fernández 2010.

Kajoniuksen ja Kazemin (2016, 704–706) mukaan laatuun vaikuttaa eniten prosessiteki-

jäksi luettava hoitotyöntekijöiden hoidettavaan kohdistama käytös. Kunnioittava kohtelu

selittää suuren osan hoitoon tyytyväisyyden vaihtelusta sekä kotihoidossa että hoivako-

deissa. Kajoniuksen ja Kazemin (2016, 704–706) tutkimuksen tulokset tukevat aiempien

tutkimusten havaintoja siitä, että tyytyväisyys hoitoon koostuu suurelta osin inhimilliseen

vuorovaikutukseen liittyvistä tekijöistä. Sen sijaan esimerkiksi hoitoon budjetoidun rahan

tai hoitohenkilökunnan koulutustason ja tyytyväisyyden välillä ei havaittu yhteyttä. Tämä

ei kuitenkaan tarkoita sitä, että budjettia voisi automaattisesti leikata tai ettei hoitajien

koulutuksella ole merkitystä. Nämä rakenteelliset tekijät luovat pohjan ja edellytykset

prosessiin kytkeytyville selittäjille. Esimerkiksi vähäinen hoitajamitoitus heikentää hoi-

tajien mahdollisuuksia tarjota asiakkailleen arvostavaa kohtelua ja mahdollisuuksia vai-

kuttaa hoitoonsa. (Kajonius & Kazemi 2016, 704–706.)

23

Laatua arvioidessa valinta prosessi- ja tulosmuuttujien välillä tulisi tehdä mittauksen tar-

peen näkökulmasta. Jos tavoitteena on henkilöstön koulutus, on prosessinäkökulma sil-

loin kannatettava. Donabedianin mallin kautta ajateltuna tuloksia mittaavia laatuindikaat-

toreita pidetään kuitenkin yleisesti suositeltavimpina laadun mittareina. (Malley &

Fernández 2010, 564–566.) Donabedianin (1988) määritelmässä tulokset pitävät sisällään

kaikki hoidon vaikutukset, kuten terveyden, käyttäytymisen sekä tiedon lisääntymisen ja

tyytyväisyyden (Taulukko 1).

Kajoniuksen ja Kazemin (2016, 701–706) tutkimuksessa tulokseksi on määritelty ikään-

tyneen tyytyväisyys hoitoonsa. Siitäkin huolimatta, että ikääntyneiden kokemustiedon

keräämisessä on omat rajoituksensa, suosittelevat Kajonius ja Kazemi (2016, 701–706),

että myös heidän tulisi itse saada ensisijaisesti päättää, onko palvelu laadukasta. Malley

ja Fernández (2010) ovat samoilla linjoilla. Ideaalitilanteessa palvelun laatua tulisi katsoa

jokaisen sen tuottamiseen osallistuneen näkökulmasta, tulosmuuttujilla mitattuna. Tulos-

muuttujat ovat paikallaan erityisesti palveluiden välistä vertailua tehtäessä, sillä proses-

simuuttujat ovat usein varsin palveluspesifejä. (Malley & Fernández 2010, 560–570.)

Kiistatonta on, että kaikissa sosiaalipalveluissa asiakkaan ja hänen hoitajansa suhteen

laatu määrittelee pitkälti hoidon ja hoivan laatua kokonaisuudessaan. (Kajonius &

Kazemi 2016, 700). Myös Malley ja Fernández (2010, 561) haluavat nostaa vuorovaiku-

tussuhteen sosiaalipalveluiden laadun arvioinnin keskiöön, sillä siitä näkökulmasta kat-

sottuna etuna on myös fokuksen siirtyminen pois ennemminkin arvottamiseen soveltu-

vista tasa-arvoisuudesta, tehokkuudesta ja saavutettavuudesta.

3.2.4 The Social Production of Welfare

Palvelun laatuun vaikuttaa edellä kuvattujen rakenne- ja prosessi-indikaattorien lisäksi

myös useat palvelusta riippumattomat tekijät. Sosiaalipalvelun tuottajalla ei ole välttä-

mättä mahdollisuutta vaikuttaa esimerkiksi asiakkaan hoidon tarpeen määrään ja laatuun.

(Malley & Fernández 2010, 566–567.) Malley ja Fernández (2010, 566–567) viittaavat

lukuisten tutkimusten vahvistaneen, että itseasiassa esimerkiksi kotihoidon asiakkaan

hoitoon käytetyllä tuntimäärällä ei ole yhtä suurta vaikutusta tuloksiin kuin asiakkaaseen

liittyvillä tekijöillä ja ominaisuuksilla.

24

Malley ja Fernández (2010, 566–568) esittävät Martin Knappin (1984) lanseeraaman Pro-

duction of Welfare (POW) -lähestymistavan tarjoavan viitekehyksen, jossa tuloksia (out-

comes) voidaan tarkastella niin, että palveluun liittyvät tekijät on eroteltu yksilöön liitty-

vistä tekijöistä. POW-lähestymistavan mukaan katsottuna sosiaalipalveluiden varsinaisia

tuloksia ovat pitkän aikavälin vaikutukset palvelun käyttäjän sekä hänen lähipiirinsä hy-

vinvointiin. POW erottelee resurssitekijät (resource inputs), kuten rakennukset ja henki-

löstön, varsinaisesta tuotetusta palvelusta (units of service), kuten kotihoidon tuntimäärät

tai ateriapalvelun, palvelun käyttäjään sekä hänen läheisiinsä sidoksissa olevista tekijöistä

(non resource inputs). Näitä asiakkaaseen liittyviä tekijöitä voivat olla esimerkiksi asuin-

olosuhteet, riippuvuus palvelusta, terveydentila sekä mahdollinen omaishoidon panos.

Tästä voidaan Malleyn ja Fernándezin (2010) mukaan päätellä, että jos halutaan todella

ymmärtää miten sosiaalipalvelut vaikuttavat asiakkaan hyvinvointiin, täytyy tietoa kerätä

kattavasti useista eri näkökulmista.

POW on ollut myös laajan, kansainvälisen ikääntyneiden pitkäaikaishoidon laadun mit-

taamista kehittäneen Care Keys -projektin teoreettisena taustana (Vaarama, Pieper &

Sixsmith 2008, 5). Marja Vaarama tutkimusryhmineen (2008) halusi projektissaan kehit-

tää välineitä, joilla myös huonokuntoisten asiakkaiden saaman palvelun laatua olisi mah-

dollista mitata. Yksi keskeinen työväline tähän on ollut John Øvretveitin (1998) malliin

pohjautuva laatumatriisi, joka mahdollistaa laadun kokonaisvaltaisen, moniulotteisen ja

monitoimijaisen arvioinnin. Tässä Marja Vaaraman edelleen varioimassa matriisissa laa-

tua katsotaan yksilöidysti asiakkaan, ammattilaisen sekä johtamisen näkökulmasta. Näitä

kaikkia tarkastellaan vielä, Donabedianin (1988) mallia mukaillen, erikseen panosten ja

rakenteiden, prosessien sekä vaikutusten kautta. (Vaarama 2006, 5–6.) John Øvretveit

(1998, 235) itse piti Donabedianin (1988) mallissa erityisen onnistuneena laadun jäsen-

nystapaa hoidon tekniseen suoritukseen, ihmisten väliseen vuorovaikutukseen ja hoidon

järjestämiseen.

Ann Netten ja Bleddyn Davies (1990) ovat jatkaneet Production of Welfare -teorian ke-

hittämistä. Tässä The Socian Production of Welfare (SPOW) -lähestymistavassa kotita-

loutta katsotaan yksikkönä, jonka tarkoituksena on tuottaa hyvinvointia jäsenilleen. Yk-

silön nähdään tällöin toimivan pääosin yksilöllisin motivaatioin, ollen kuitenkin valmis

myös asettamaan muiden edun omansa edelle. Tässä mallissa yksilön toimintarajoitteita

25

voidaan kompensoida joko kotitalouden sisäisenä tai sen ulkopuolelta tulevana toimin-

tana. Jälkimmäisessä tapauksessa hyvinvoinnin tuotantoyksikkö laajenee koskemaan

sekä kotitaloutta että sen ympärillä olevaa läheisauttajaverkostoa. Ajatuksena on, että jos

tämä verkosto nähdään hyvinvoinnin tuotantoyksikkönä, sitä tulee tarkastella yksikkönä

myös kuluttajanäkökulmasta. Tämän epävirallisen auttajaverkoston tukeminen on ikään-

tyneen ihmisen sekä hänen läheisauttajiensa näkökulmasta sosiaalipalveluiden pääasial-

linen tavoite. The Social Production of Welfare -lähestymistapa mahdollistaa erilaisten

sosiaalipalvelujärjestelmien vertailun myös eri kulttuureiden välillä, ottaessaan tämän

laajennetun kotitalousyksikön huomioon hyvinvoinnin tuottamisen tarkastelussa. (Netten

& Davies 1990, 345–346.) Ann Netten tutkimusryhmineen (2012a, 5) on hyödyntänyt

SPOW-viitekehystä ASCOT-mittarin kehitystyössä (ks. luku 5).

26

4 ASUMISPALVELUIDEN VAIKUTTAVUUS

4.1 Vaikuttavuuden käsite ja määritelmä

Vaikuttavuudesta puhutaan laajalti osana poliittishallinnollista ohjausta ja päätöksente-

koa. Marketta Rajavaaran (2006, 81–89; 2007, 170–179) mukaan vaikuttavuuden käsit-

teelle tai pätevälle vaikuttavuustiedolle ei kuitenkaan ole yksiselitteistä määritelmää. Vai-

kuttavuuden käsite alkoi vakiintua suomalaiseen hallinnon kieleen 1980-luvun lopulla.

Se oli etenkin 90-luvun laman aikoihin kunnallishallinnossa varsin suosittu. Talous- ja

lääketieteessä sitä oli käytetty jo aiemmin. Vaikuttavuudesta puhutaan edelleen kaikkien

hyvinvointivaltion toimintojen ohjauksen yhteydessä. Vaikuttavuuden käsitteen käytön

yleistyminen ilmentää hallinnon muutosta, jossa hyvinvointipalvelujen ohjaus on siirty-

nyt resurssiohjauksesta markkinaohjaukseen. Toiminnan ohjauksen painopistettä on ha-

luttu siirtää panoksista ja voimavaroista tuloksiin ja vaikutuksiin. Toimijoita kaikilla hy-

vinvoinnin tuotannon sektoreilla on haluttu vastuuttaa ja saattaa tilivelvollisiksi, johtuen

muun muassa hyvinvointivaltion kohtaamista niukkuuden kysymyksistä. (Rajavaara

2006, 81–89; Rajavaara 2007, 170–179.)

Harri Sintosen ja Markku Pekurisen (2006, 52–53) terveystaloustieteen alaan kuuluvan

määritelmän mukaan toimenpiteen tai palvelun vaikuttavuudella tarkoitetaan toimenpi-

teen ansioksi luettavaa muutosta toiminnan perimmäisessä tavoitteessa. Vaikuttavuuden

arviointi eroaa laadun arvioinnista ennen kaikkea tästä syystä. Siinä missä laatua voidaan

tarkastella (ks. Donabedian 1988) yksittäinen osatekijä kerrallaan, katsoo vaikuttavuus

aina toiminnan lopullista, tavoitteiden mukaista tulosta (outcome). Vaikuttavuuden (ef-

fectiveness, impact) lähikäsitteitä on katsottu olevan muun muassa vaikutus (effect), tu-

loksellisuus (profitability), tehokkuus (efficacy), tuottavuus (productivity) ja laatu (qual-

ity) (Laine 2005, 31–32; Sintonen & Pekurinen 2006, 52–53). Vaikutus tarkoittaa eri

asiaa kuin vaikuttavuus, sillä aikaansaatu vaikutus voi olla myös ei-toivottu. Vaikutus voi

olla odotettu tai ennakoimaton, myönteinen tai kielteinen. (Dahler-Larsen 2005, 7;

Schweigert 2006, 417.) Anne Konu tutkimusryhmineen (2009, 285–287) selvitti artikke-

lissaan vaikuttavuus-käsitteen käyttöä suomalaisessa terveydenhuollon tutkimuksessa.

Valtaosassa tutkimuksista käsitettä ei itseasiassa määritelty.

27

4.2 Sosiaali- ja terveyspalveluiden vaikuttavuuden arviointi

Vaikuttavuuden arviointi pitää sisällään sekä vaikuttamisen prosessin että varsinaisen

vaikutuksen (Julkunen 2004, 5–6). Vaikuttavuuden arvioinnissa toimenpiteiden vaiku-

tukset ovat keskiössä. Vaikuttavuudesta puhuttaessa viitataan usein interventioihin tai toi-

menpiteisiin, joiden yksinkertaisesti katsotaan olevan ”toimivia”. Arvioinnissa katsotaan

intervention tavoitteita sekä yksilön tai yhteisön tarpeita, joko palvelun tuottajan tai yk-

silön näkökulmasta. Sosiaalinen hyvinvointi, elämänlaatu ja oikeudenmukaisuus arvotta-

vat vaikuttavuuden arviointia, ottaen huomioon myös palveluiden tasapuolisen jakautu-

misen ja teknisen tehokkuuden. Vaikuttavuutta arvioitaessa tulee käyttää vain realistisia

tavoitteita, jotka ovat intervention suhteen perusteltuja. (Dahler-Larsen 2005, 7–9;

Schweigert 2006, 417; Konu ym. 2009, 285–287.) Vaikuttavuutta arvioidessa kysytään,

mikä vaikuttaa mihin, miten, milloin ja millä edellytyksillä. Vaikuttavuudessa on kyse

esimerkiksi siitä, miten hyvinvointivaltio vaikuttaa talouteen, millainen on tutkimustyön

yhteiskunnallinen vaikuttavuus tai saako kuntoutus aikaan muutoksia työkyvyssä. (Dah-

ler-Larsen 2005, 7; Rajavaara 2007, 181.)

Sosiaali- ja terveyspalveluiden vaikuttavuutta on arvioitu ammattilaisnäkökulmasta, po-

tilasnäkökulmasta sekä tulosmuuttujilla tehdyin arvioin. Koska näistä eri näkökulmista

toteutettujen mittausten on tutkimuksissa todettu eroavan toisistaan, suositellaan niiden

yhdistämistä. (Torkki ym. 2017, 37.) Myös Hyvän Mitta -hankkeen (2016–2019) julkai-

semissa suosituksessa kannustetaan hyödyntämään monipuolisesti sekä prosessi- että tu-

losmittareita vaikuttavuuden todentamiseen (Anoschkin 2020).

Lisäksi sosiaali- ja terveyspalveluiden vaikuttavuutta mitattaessa on hyvä huomioida kar-

kea kahtiajako päättyviin ja päättymättömiin palveluihin, joista ensimmäinen tähtää asi-

akkaan tilan paranemiseen ja jälkimmäinen tavoittelee toimintakyvyn tai terveyden heik-

kenemisen ehkäisyä. Näistä kahdesta skenaariosta piirretyt käyrät näyttävät erilaisilta.

Yleisesti ajateltuna vaikuttavuutta voidaan arvioida vertaamalla nykytilaa lähtötasoon, tai

nykytilaa tilanteeseen, ettei asiakas ole saanut palvelua tai hoitoa. Vaikuttavuutta voidaan

verrata myös esimerkiksi kyseisen palvelun valtakunnalliseen keskiarvoon. Aikaulottu-

vuus tulee myös ottaa huomioon. Tuloksia täytyy tarkastella sekä lyhyellä että pitkällä

aikavälillä, sillä vaikutukset voivat kehittyä vasta ajan myötä. (Torkki ym. 2017, 36–37.)

28

Suomessa on seurattu terveydenhuollon vaikuttavuutta kansallisella sekä sairaanhoitopii-

rien tasolla tarkastelemalla menetettyjä elinvuosia, kuolleisuutta, sairastavuutta, tervey-

dentilaa, elintapoja, terveyspalvelujen käyttöä, toimintakykyä, sosiaalista selviytymistä

sekä menetettyjä elinvuosia (PYLL) tai menetettyjä toimintakykyisiä elinvuosia (DALY)

hyödyntäen erilaisia rekisteriaineistoja. Asiakkaan itse raportoimia toimintakyky-, ter-

veys- tai elämänlaatutietoja ei kuitenkaan kansallisella tasolla kerätä. Kunnissa ei myös-

kään yleisesti mitata vaikuttavuutta systemaattisesti. Vanhuspalveluissa käytetään RAI

(Resident Assessment Instrument), RAVA ja MMSE (Mini-Mental State Examination) -

mittareita palveluntarpeen arviointiin, mutta ei niinkään vaikuttavuuden mittaamiseen.

(Aalto ym. 2013, 2–9; Torkki ym. 2017, 36–43.) RAVA-lyhenne tulee mittarin kehittä-

jien (Tapio Rajala ja Eero Vaissi) sukunimistä (Leskinen 2012, 16).

Vaikuttavuuden arviointiin ja mittaamiseen on kohdistettu runsaasti huomiota ja voima-

varoja. Erilaisia suosituksia ja mittareita on laadittu kohdennettuna erilaisiin tarpeisiin.

Eri toimijoiden yhteistyönä on kehitetty esimerkiksi vanhuspalveluihin, lastensuojeluun

sekä työvoimapalveluihin tuottavuuden mittaustapaa, joka huomioi myös vaikuttavuu-

den. Nämä mittaustavat perustuvat asiakkaan tai perheen toimintakyvyn mittaamiseen.

Aikuissosiaalityöhön kehitetyn AVAIN-mittarin lähtökohtana taas on ollut tavoitelähtöi-

nen sosiaalityö. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen hankkeessa kehitetyistä kolmesta

erilaisesta aikuissosiaalityön vaikuttavuusmittarista on päädytty tukemaan tämän

AVAIN-mittarin käyttöönottoa. (Kivipelto ym. 2013, 6, 27; Valtionvarainministeriö

2014, 25–27; Klemola 2015, 46.)

4.3 Elämänlaatu vaikuttavuuden mittarina

4.3.1 Elämänlaadun määritelmä

World Health Organization (WHO) määrittelee elämänlaadun yksilöiden käsityksiksi hei-

dän elämäntilanteestaan, tietyn kulttuuri- ja arvojärjestelmän kontekstissa, suhteessa

omiin tavoitteisiinsa, odotuksiinsa ja standardeihinsa. Elämänlaatu on laaja-alainen kä-

site, johon vaikuttaa ihmisen fyysinen ja psyykkinen terveys, itsenäisyys, sosiaaliset suh-

teet, vakaumus sekä suhde ympäröivään yhteiskuntaan. (WHO 2020a.) Marja Vaaraman

tutkimusryhmän (2010a, 128) samankaltaisessa määritelmässä elämänlaadun nähdään

koostuvan yksilön fyysisestä ja psyykkisestä toimintakyvystä, sosiaalisista suhteista ja

29

sosiaalisesta hyvinvoinnista sekä yksilön toimintakyvyn ja ympäristön välisestä yhteen-

sopivuudesta. Tätä lähestymistapaa Vaarama tutkimusryhmineen hyödynsi muun muassa

Care Keys -hankkeessa (Vaarama ym. 2008). Ruut Veenhovenin (2000, 27) mukaan elä-

mänlaadusta ei ole tarkoituksenmukaista puhua liian yleisellä tasolla. Veenhovenin ”elä-

män neljä laatua” käsittää elinolojen laadun, sisäisten voimavarojen laadun, elämän mer-

kityksellisyyden sekä hyödyksi olemisen tunteet. Kaikissa elämälaadun määritelmissä

keskeistä on ihmisen oman, inhimillisen ja subjektiivisen kokemuksen kunnioittaminen

(Aalto ym. 2013, 2–4).

Elämänlaadun rinnakkaiskäsitteenä, ja usein myös mittaajana, on käytetty muun muassa

onnellisuutta, hyvinvointia ja tyytyväisyyttä elämään. Viime vuosikymmeninä elämän-

laatua on käytetty perinteisten tunnuslukujen, kuten bruttokansantuotteen ja elinajanodot-

teen, rinnalla arvioitaessa väestön hyvinvointia. (Aalto ym. 2013, 2–9.) Hyvinvoinnin

osatekijät voidaan jakaa terveyteen, materiaaliseen hyvinvointiin ja koettuun hyvinvoin-

tiin. Tyytyväisyyttä elämään määrittelee terveyden sekä elintason lisäksi yksilön oletuk-

set siitä, millaisia näiden tulisi olla. Esimerkiksi vanhenemisen katsotaan kuuluvan van-

huuteen. Samoin sosioekonominen tilanne suhteutetaan yleensä ympäröivän yhteisön

elintasoon. (Vaarama ym. 2010c, 11–13.)

4.3.2 Hoitoon liittyvä elämänlaatu

Ikääntyneiden elämänlaatua tutkittaessa käytetään usein käsitettä ”hoitoon tai hoivaan

liittyvä elämänlaatu” (care related quality of life). Marja Vaaraman työryhmien (2010a;

2010b) tutkimusten mukaan korkeassa, yli 80-vuoden iässä, elämänlaadussa alkaa koros-

tua toimintakyvyn ongelmat, riippuvuus avusta, avun riittävyys sekä turvattomuus. Hoi-

toon tai hoivaan liittyvän elämänlaadun näkökulmasta onkin tärkeää, että palvelut paran-

tavat asiakkaan terveyttä ja toimintakykyä, mahdollistavat päivittäisistä toiminnoista suo-

riutumisen ja puhtaan ympäristön sekä tuovat turvallisuutta. Myös riittävät aktiviteetit ja

sosiaaliset kontaktit ovat tärkeitä. Lisäksi on olennaista, että asiakkailla on päätäntävaltaa

omaan elämäänsä, luottamusta omiin kykyihinsä sekä tukea tilanteeseensa sopeutumi-

seen. Myös työntekijän ja asiakkaan välisen vuorovaikutuksen laadulla on iso merkitys

elämänlaadun näkökulmasta. (Malley & Fernández 2010, 561; Vaarama ym. 2010a, 135–

143; Vaarama ym. 2010b, 151.)

30

Läheisten merkitys elämänlaadulle korostuu korkeassa iässä (Vaarama ym. 2010a, 135–

143; Vaarama ym. 2010b, 151). Yksinäisyyden kokemus näyttäisi lisääntyvän iän myötä,

ollen yleisintä vanhimmissa ikäluokissa (Vaarama ym. 2006, 115). Martin Pinquartin ja

Silvia Sörensenin (2001, 245) mukaan yksinäisyyden ja iän suhde noudattaa U-käyrää.

Hoitoon ja hoivaan liittyvän elämänlaadun näkökulmasta puuttuvat sosiaaliset suhteet ja

koettu yksinäisyys ovat merkittävä haaste (Kainulainen 2016, 90–99). Hanna Uotila

(2011, 28–29) viittaa väitöskirjassaan useiden tutkimusten osoittavan toimintakyvyn hei-

kentymisen vaikuttavan sosiaalisiin suhteisiin ja sitä kautta myös yksinäisyyteen ja elä-

mänlaatuun. Esimerkiksi ympärivuorokautisen asumispalvelun piirissä olevilla toiminta-

kyvyn on täytynyt laskea merkittävästi, mikä selittää sosiaalisten suhteiden ylläpitämisen

vaikeutta (Pirhonen, Tiilikainen, Lemivaara 2016, 120). Heikentynyt toimintakyky voi

vaikuttaa siihen, ettei asiakas välttämättä halua osallistua virkistystoimintaan tai ruokai-

luun yhdessä muiden kanssa (Jolanki ym. 2017, 65).

Jari Pirhonen, Elisa Tiilikainen ja Marjut Lemivaara (2016, 124–128) ovat tutkineet te-

hostetussa palveluasumisessa asuvien ikääntyneiden yksinäisyyttä. Pirhosen tutkimus-

ryhmän mukaan asiakkaan yksinäisyyden taustalla oli toimintakykyyn, elämänhistoriaan,

palvelutalon sosiaaliseen ympäristöön sekä fyysisiin ja toiminnallisiin rakenteisiin liitty-

viä tekijöitä. Osa kaipasi läheisiä ihmisiä, osa aikaisempia paikkoja ja tekemiään asioita.

Myös asukkaiden vähäisillä suhteilla talon ulkopuolelle ja talon sosiaalisella rakenteella

oli merkitystä. Koska Pirhosen tutkimusryhmän haastateltaviksi valikoituneet asiakkaat

olivat kognitiivisesti muita parempikuntoisia, korostui heidän puheissaan muiden asiak-

kaiden huono kunto. Jolanki työryhmineen (2017, 65) olivat todenneet saman. Asumis-

palveluissa toimintakyvyltään erilaiset ihmiset eivät välttämättä hakeudu toistensa seu-

raan. Muistisairaita voidaan vältellä, joten ajatus, että parempikuntoiset tukisivat huo-

nompikuntoisia, ei käytännössä toteudu.

On myös viitteitä siitä, että huoli omasta pärjäämisestä voi lisätä yksinäisyyden koke-

musta. Yksinäisyyden on havaittu olevan vähäisintä niillä palvelutalossa asuvilla ikään-

tyneillä, jotka saavat eniten tai raskaampia palveluita. Tästä on päätelty, että yksinäisyy-

den tunne voi olla kytköksissä myös turvallisuuden tunteeseen. (Vilkko ym. 2010, 52–

53.) Myös Malleyn tutkimusryhmän (2012, 11) mukaan vähäiset sosiaaliset suhteet olivat

yhteydessä turvattomuuden tunteeseen.

31

Yksinäisyyden kokemukseen liittyy vahvasti kokemus erillisyydestä sekä osattomuudesta

(Hughes ym. 2004, 657). Myöhemmällä iällä koettuun yksinäisyyteen voivat vaikuttaa

aiemmat elämäntapahtumat, esimerkiksi vanhemman menettäminen tai sotakokemukset

(Tiilikainen 2016). Karin Dahlberg (2010) kuvaa tutkimuksensa tulosten osoittavan, että

yksilö kokee yksinäisyyttä, kun hän on tahtomattaan erillään itselleen tärkeistä ihmisistä.

Yksinäisyys ilmenee usein tilanteissa, joissa yhteys toiseen ihmiseen on katkennut yksi-

puolisella päätöksellä. Yksin oleva sen sijaan ei välttämättä koe itseään lainkaan yksi-

näiseksi, jos vaan voi tuntea olevansa yhteydessä läheisiinsä. Näin ollen yksinäisyys saa

hahmonsa suhteessa kumppanuuteen ja yhteyteen muiden kanssa. Jos ei tunne kuuluvansa

kenellekään, jää osattomaksi yhteiskunnasta ja ikään kuin lakkaa kokonaan olemasta.

(Dahlgren 2010, 195.) Yksinäisyyden kokemus ei siis tarkoita samaa asiaa kuin yksin

oleminen (Hughes ym. 2004, 657). Esimerkiksi palvelutalossa asuva iäkäs on harvoin

konkreettisesti yksin, mutta silti myös ympärivuorokautisessa hoidossa koetaan yksinäi-

syyttä (Pirhonen ym. 2016, 119–122). Sosiaalisten suhteiden laadun onkin todettu olevan

tärkeämpää kuin niiden määrän (Pinquart & Sörensen 2001, 245).

4.3.3 Elämänlaatu ja Amartya Senin kyvykkyysajattelu

Yksi, myös ASCOT-mittarin (ks. luku 5) taustalla oleva tulokulma elämänlaatukeskuste-

luun on Amartya Senin (1993, 30–31) jo 80-luvulla konseptoima kyvykkyysajattelu (ca-

pability approach). Sen halusi kuvata käsitteellä capability, ”kyvykkyys”, niitä erilaisia

asioita, joita yksilö pystyy tekemään tai millainen hän pystyy olemaan. Senin kehittämä

capability approach, ”kyvykkyysajattelu”, arvioi yksilön tosiasiallisia mahdollisuuksia

suorittaa tiettyjä itselleen merkityksellisiä toimintoja (functionings). Jotkin toiminnot

ovat yksilön kannalta elintärkeitä, kuten asianmukainen ravitsemus ja terveydentila. Yh-

teisesti arvostettuja toimintoja ovat esimerkiksi itsekunnioitus ja sosiaalinen osallisuus.

Näiden eri toimintojen yksilölliset painoarvot kuitenkin vaihtelevat. Sosiaali- ja terveys-

palveluilla on mahdollista parantaa asiakkaan elämänlaatua tukemalla häntä näissä tär-

keissä toiminnoissa (Van Loon ym. 2017, 1183).

Miriam van Loon tutkimusryhmineen (2017) on analysoinut ASCOT-mittaria Senin ky-

vykkyysajattelun viitekehyksessä. Tutkijoiden mukaan pitkäaikaishoidossa olevien asi-

akkaiden elämänlaatua arvioitaessa on saatu lupaavia kokemuksia tarkastelemalla myös

32

kyvykkyyksiä. Käsite pitää sisällään ydinajatuksen siitä, että ihmiset ja heidän halunsa ja

tarpeensa ovat erilaisia, joten jokaisella pitäisi olla valinnanvapaus määritellä omat prio-

riteettinsa. Koska samatkin toimintarajoitteet koetaan keskenään eri tavalla, tulisi jokai-

sen saada kyvykkyysajattelun mukaan itse vaikuttaa siihen millaista tukea tarvitsee voi-

dakseen elää arvokasta elämää. Vapaus valita on kyvykkyysajattelussa keskeistä. Elä-

mänlaadun mittaamisen näkökulmasta tämä tarkoittaa sitä, että esimerkiksi asianmukai-

sen ravitsemuksen arvioinnin kohdalla paastoaminen ja nälän näkeminen ilmentävät mo-

lemmat samaa toimintoa, ettei henkilö syö. Kuitenkin paastoava henkilö pystyisi halutes-

saan syömään, mutta nälkää näkevä ei. (Van Loon ym. 2017, 1182–1183.)

Kyvykkyyden näkökulma laajentaa elämänlaadun käsittämään muutakin kuin suppean

terveysulottuvuuden. Se ottaa huomioon sen tosiasian, että vaikka terveydentilaa ei voi-

taisiinkaan enää parantaa, on elämänlaatu kuitenkin mahdollista säilyttää. Eri tavoilla toi-

mintarajoitteiset ihmiset tarvitsevat kuitenkin eri määrän resursseja käyttöönsä saavut-

taakseen muiden kanssa yhdenmukaisen kyvykkyyden ja hyvinvoinnin. Arvioitaessa yk-

silön hyvinvointia ja elämänlaatua tulisikin mitata pystyykö hän tekemään niitä asioita,

joita tosiasiassa haluaisi pystyä tekemään, sen sijaan, että mitataan mitä palveluita hän

saa tai kuinka onnellinen hän on. (Van Loon ym. 2017, 1182–1185.)

Tässä on kuitenkin tärkeää ottaa huomioon myös se, että ihmisillä on tapana sopeuttaa eli

madaltaa odotuksiaan, koska he ovat sopeutuneet huononeviin olosuhteisiin. Esimerkiksi

eristyksissä elävät ihmiset voivat kokea, etteivät tarvitsekaan enempää sosiaalisia kontak-

teja. Tämä ei kuitenkaan tarkoita sitä, ettei heidän tilannettaan pystyisi parantamaan. (Van

Loon ym. 2017, 1182–1185.) Vastaavasta ilmiöstä on käytetty myös käsitettä ”vastaus-

siirtymä” (response shift) (Sprangers & Schwartz 1999). Jos yksilön hyvinvoinnin tasoa

mitataan vain hänelle tuotetuilla hyödykkeillä tai palveluilla, ei välttämättä huomata hä-

nen epäsuotuisaa tilannettaan preferenssien sopeuttamisen vuoksi. Näin ollen arviointi,

joka keskittyy vain subjektiiviseen kokemukseen, on riittämätön. Elämänlaadun ja hyvin-

voinnin arviointi tulisi yhdistää puolueettomaan arvioon siitä, kaipaako yksilön tilanne

kohennusta. (Van Loon ym. 2017, 1182–1185.)

33

4.3.4 Elämänlaatumittarit

Terveyteen liittyvän elämänlaadun mittarit keskittyvät fyysiseen toimintakykyyn, sillä ne

on kehitetty arvioimaan lähinnä tiettyjen toimenpiteiden vaikuttavuutta. Nämä mittarit

voivat olla geneerisiä tai esimerkiksi sairaus- tai ikäspesifejä. Sairausspesifejä terveyden-

huollon mittareita löytyy useita satoja. Moniulotteisten mittareiden tulokset voidaan esit-

tää erikseen elämänlaatuprofiilina tai yhdistää eri ulottuvuuksien pistemäärät yhdeksi in-

deksiluvuksi. Profiilimittarit mittaavat elämänlaatua erillisillä usean kysymyksen erik-

seen pisteytettävällä osa-asteikolla. Samaa käsitettä mitataan usealla kysymyksellä tulos-

ten luotettavuuden lisäämiseksi. Yhden indeksiluvun, yleensä väestön arvostuksia kuvaa-

villa kertoimilla painotetut mittarit hyödyttävät erityisesti terveystaloustieteellistä tutki-

musta. (Aalto ym. 2013, 2–9; Torkki ym. 2017, 42–43.)

Taloudellisen arvioinnin menetelmät mittaavat ja arvottavat terveysvaikutuksia eri ta-

voilla. Kustannus-hyötyanalyysissä (KHA) on kiistanalaista, voiko kaikkia terveyshyö-

tyjä mitata rahassa. Kustannus-vaikuttavuusanalyysissä (KVA) ja kustannus-utiliteetti-

analyysissä (KUA) sen sijaan hyötyvaikutuksia ei pyritäkään muuntamaan rahamääräi-

siksi vaan terveysvaikutuksia mitataan luonnollisilla indikaattoreilla. KVA:ssa on kuiten-

kin ongelmana, että vaikutusindikaattorit kuvaavat vain vaikutusta elämän pituuteen,

huomioimatta elämän laatua. KUA, jota pidetään parhaana terveydenhuollon taloudelli-

sen arvioinnin menetelmänä, ratkaisee tämän ongelman asettamalla terveydenhuollolle

kaksi pääasiallista tavoitetta: ihmisten eliniän pidentämisen sekä terveyteen liittyvän elä-

mänlaadun parantamisen. KUA:ssä otetaan huomioon sekä lisääntyneet elinvuodet että

niiden laatu. Näin vaikuttavuutta voidaan mitata laatupainotettujen elinvuosien (QALY)

muutoksella. Laatupainotettuja elinvuosia pidetäänkin yleisesti parhaana terveydenhuol-

lon vaikuttavuuden mittarina. Laatupainotettuja elinvuosia laskettaessa vaikuttavuutta

voidaan parantaa lisäämällä elinvuosien tai elämänlaadun määrää. Paras tulos saavute-

taan, kun vaikutetaan molempiin. (Sintonen & Pekurinen 2006, 251–254.)

Terveyden- ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) TOIMIA-verkosto on laatinut vuonna 2013

suosituksen aikuisten geneerisistä elämänlaatumittareista terveys- ja hyvinvointitutki-

muksessa sekä terveys- ja kuntoutuspalvelujen vaikutusten arvioinnissa. Suositus käsittää

viisi ryhmätason arviointiin tarkoitettua mittaria, joita on käytetty Suomessa laajoissa vä-

34

estötutkimuksissa (Taulukko 2). Näistä suositelluista mittareista kaikki sisältävät kysy-

myksiä fyysisestä ja psyykkisestä ulottuvuudesta. Ne kuitenkin kartoittavat eri ulottu-

vuuksia toisistaan poiketen. Kysymykset on muotoiltu hyvin eri tavoin. Mittareista kolme

(RAND-36, WHOQOL-BREF, EuroHIS-8) sisältävät myös sosiaalisen ulottuvuuden.

Ainoastaan WHOQOL-BREF ja EuroHIS-8 perustuvat laajempaan elämänlaadun käsit-

teeseen kartoittaen myös yksilön osallistumista edistävää tärkeää ympäristöulottuvuutta.

Näistä mittareista 15D ja EQ-5D soveltuvat terveydenhuollon kustannus-utiliteetin arvi-

ointiin. (Aalto ym. 2013, 2–9.)

TAULUKKO 2. THL:n suosittelemat geneeriset elämänlaatumittarit (Aalto ym. 2013)

Mittari Kuvaus, käyttötarkoitus ja käyttöoikeus

15D Mittari on kehitetty Suomessa 1980-luvulla. 15D on geneerinen, moniulotteinen mittari terveydenhuollon taloudelliseen arviointiin ja erityisesti laatupainotettujen elinvuosien (QALY) laskemiseen. Se on tarkoitettu kliiniseen työhön, tukemaan toiminnan suunnittelua ja arvioimaan toimenpiteiden vaikuttavuutta. 15D on yhden indeksiluvun itse täytettävä mittari. Mittaria on mahdollista käyttää myös profiili-mittarina. 15D on laajalti suositeltu ja luotettavaksi osoitettu. Sen on tutkittu olevan sensitiivinen elämänlaadun muutoksille. Mittarin käyttöoikeus on rajoitettu, ja sitä ylläpitää Harri Sintonen. (Sintonen 2001; Aalto ym. 2013, 8; Terveyden ja hyvin-voinnin laitos 2020.)

EQ-5D Mittarin on kehitetty geneeriseksi, helppokäyttöiseksi mittariksi kliiniseen käyt-töön ja terveydenhuollon taloudelliseen arviointiin. EQ-5D on yhden indeksiluvun mittari. (Aalto ym. 2013, 8.) Mittaria ylläpitää EuroQol Group ja sen käyttöoikeus on rajoitettu. Mittari on käännetty yli 150:lle kielelle. Virallinen suomenkielinen käännös on tehty vuonna 1991. (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2020.)

RAND-36 Mittari on kehitetty Yhdysvalloissa terveydenhuollon tulosarviointiin hankkeessa, jossa on haluttu huomioida potilaan näkökulma terveydentilansa arvioinnissa. Suo-messa mittaria on käytetty eniten kuntoutuksen arvioinnissa. RAND-36 on profii-limittari, joka kartoittaa terveydentilaa ja hyvinvointia kahdeksan ulottuvuuden kautta. Mittarilla on rajoittamaton käyttöoikeus. (Aalto, Aro & Teperi 1999, vii–viii; Aalto ym. 2013, 8; Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2020.)

WHOQoL-BREF WHO:n rakentama mittari on kehitetty arvioimaan yksilön käsityksiä elämänlaa-dusta, oman kulttuurinsa ja siihen kytkeytyvien arvojen viitekehyksessä. WHOQoL-BREF on geneerinen profiilimittari, joka sisältää kysymyksiä tyytyväi-syydestä fyysiseen ja psyykkiseen hyvinvointiin, sosiaalisiin suhteisiin sekä ympä-ristöön. Marja Vaarama on suomentanut mittarin osana Care Keys -hanketta. (Aalto ym. 2013, 8.) WHOQoL-BREF-mittaria on mahdollista käyttää myös sosi-aalipalveluiden tuottaman elämänlaadun arviointiin (Klemola 2015, 46). Mittarin käyttöoikeus on osin rajoitettu. (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2020.)

EuroHIS-8 Mittari on kehitetty lyhyemmäksi versioksi WHOQoL-BREF-mittarista kansallisten terveyshaastattelututkimusten tarpeisiin. Sen käyttöoikeus on osin rajoitettu. (Aalto ym. 2013, 8; Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2020.)

35

Sosiaalipalveluiden vaikuttavuuden arvioinnissa ei olla terveyspalveluiden kanssa yhtä

pitkällä. Esimerkiksi laatupainotetuille elinvuosille (QALY) ei ole ollut vertailukelpoista

vastinetta sosiaalipalvelujen toimialueella, vaikka sosiaalipalvelujen kysyntä on lisäänty-

nyt väestön ikääntymisen myötä. Edellä mainittuja elämänlaatumittareita on toki mahdol-

lista hyödyntää myös sosiaalipalveluiden vaikuttavuuden arvioinnissa. Niillä ei kuiten-

kaan ole mahdollista tavoittaa kaikkia, erityisesti sosiaalipalveluihin liittyvän elämänlaa-

dun ulottuvuuksia. Sosiaalipalveluihin räätälöidyn elämänlaatumittarin puuttuminen on

hankaloittanut interventioiden vaikutusten arviointia, kun on haluttu käsitellä sosiaali- ja

terveyspalveluita yhteismitallisesti kokonaisuutena (Netten ym. 2012a).

ASCOT-mittari on kehitetty vastaamaan osaltaan tähän tarpeeseen. Nettenin tutkimus-

ryhmän tavoitteena on ollut kehittää ASCOT-mittarista preferenssipainotettu sosiaalipal-

veluiden tulosmittari, jota on mahdollista käyttää sosiaalipalveluiden arvioinnissa ja kus-

tannus-utiliteetti-analyyseissa (Malley & Fernández 2010, 565–566; Netten ym. 2012a,

ix). Jotta sosiaali- ja terveyspalveluita olisi aidosti mahdollisuus mitata yhdessä, tarvittai-

siin erillisten terveyteen liittyvän elämänlaadun (health related quality of life, HRQoL)

sekä sosiaalipalveluihin liittyvän elämänlaadun (social care related quality of life,

SCRQoL) mittareiden lisäksi vielä yhdistelmämittari, joka sisältäisi sekä terveydenhuol-

lon että sosiaalipalveluiden yksilölliset ulottuvuudet.

36

5 ADULT SOCIAL CARE OUTCOMES TOOLKIT (ASCOT)

5.1 ASCOT-mittarin rakentuminen

Professori Ann Netten tutkimusryhmineen on kehittänyt ASCOT-mittaria jo yli vuosikym-

menen ajan. Mittarin ensimmäiset verkkosivut avattiin kesällä 2010. (University of Kent

2018a.) Nettenin tutkimusryhmän (2012a) tavoitteena on ollut kehittää sosiaalipalveluiden

tuloksien kaikki ulottuvuudet kattava, erilaisiin olosuhteisiin soveltuva, preferenssipaino-

tettu mittaamisen väline, joka on vertailukelpoinen terveyspalveluissa käytettyjen laatupai-

notettujen elinvuosien (QALY) kanssa. ASCOT-mittarin antama tärkein tulos on nykyistä

elämänlaatua kuvaava, preferenssipainotettu indeksiluku (ASCOT-SCRQoL). Kulttuuri-

sidonnainen preferenssipainotus antaa tuloksista tarkempaa tietoa kuin yksinkertainen, yh-

teenlaskettu pistemäärä. ASCOT-mittarin tuottaman indeksiluvun arvo 1.0 merkitsee ihan-

teellista tilannetta, 0.0 vastaa teoreettisesti kuolemaa, ja sen alle menevät negatiiviset arvot

kuvaavat elämänlaatua, joka on huonompaa kuin kuolema. (Towers ym. 2016, 2–5.)

Mittarin kehitysprojekti oli kaksivaiheinen. Ensimmäisessä vaiheessa muun muassa teh-

tiin kirjallisuuskatsaus, analysoitiin dataa mittarin kehityksen aiemmista vaiheista sekä

suoritettiin eri kysymysten kognitiivista testausta. Kognitiivisessa testauksessa hiottiin

mittarin sanoitusta ja varmistettiin, että se toimii tarkoituksenmukaisesti eri vastaajaryh-

millä. Toisessa vaiheessa kehitettiin preferenssipainoja laajoissa, kansainvälisissä tutki-

muksissa. Preferenssipainoja kehitettäessä arvioitiin ennen kaikkea sitä, eroaako sosiaa-

lipalveluihin liitetyn elämänlaadun preferenssit väestötasolla ja palveluiden käyttäjillä

toisistaan. (Netten ym. 2012a, ix–xi.) Vuoden 2012 julkistuksensa jälkeen ASCOT on

saanut paljon kansainvälistä huomiota. Tutkijat ovat käyttäneet sitä erilaisten pitkäaikais-

hoivan sovellutusten vaikutusten arvioinnissa Australiassa, Suomessa, Alankomaissa,

Itävallassa, Tanskassa, Italiassa ja Japanissa. (Towers ym. 2016, 2.)

ASCOT-mittaria on lähdetty rakentamaan OPUS-mittarin pohjalta (Older People Utility

Scale) (Netten ym. 2012a, 9, 107). ASCOT rakentuu teknisesti samoin kuin useat tervey-

teen liittyvän elämänlaadun mittarit painottaen kuitenkin arkipäivän toimista selviyty-

mistä. Terveyteen liittyvät tulosmittarit tunnistavat käyttötarkoituksensa mukaisesti tiet-

tyjä terveyteen liittyviä elämänlaadun selittäjiä. (Torkki ym. 2017, 38.)

37

ASCOT-mittarin ensimmäisissä versioissa sosiaalipalveluihin liittyvää elämänlaatua

(SCRQoL) mitattiin seitsemän ulottuvuuden avulla: henkilökohtainen puhtaus ja hyvin-

vointi, asunnon siisteys ja viihtyisyys, ruoka ja juoma, henkilökohtainen turvallisuus, so-

siaalinen kanssakäyminen ja osallisuus, ajankäyttö sekä mahdollisuus vaikuttaa päivittäi-

seen elämäänsä. ASCOT-mittarin uusimpaan versioon lisättiin myöhemmin kahdeksas,

arvokkuutta (dignity) mittaava ulottuvuus. Kehitystyön yhdessä vaiheessa testattiin myös

ulottuvuutta, jossa kysyttiin, asuuko vastaaja omassa kodissaan. Tämä päätettiin kuiten-

kin jättää ulkopuolelle. (Netten ym. 2012a, x–xi.) ASCOT-mittarin ensimmäisissä versi-

oissa oli sosiaalista kanssakäymistä ja osallisuutta kuvaavan kysymyksen kohdalla mai-

ninta myös yksinäisyydestä. Se jätettiin pois käsitteen monitulkintaisuuden vuoksi. Tut-

kijat päättivät valita tilalle sosiaalisen eristyneisyyden käsitteen, sillä siihen voidaan so-

siaalipalveluilla vaikuttaa. (Netten ym. 2012a, 15.)

Mittarin ensimmäisissä versioissa vastausvaihtoehdot olivat kolmiportaiset heijastaen so-

siaalipalvelun käyttäjän tarpeiden täyttymistä kyseisen ulottuvuuden alueella. Paras vaih-

toehto oli, ettei vastaajalla ole täyttymättömiä tarpeita. Tutkimustyön edetessä mittariin

päädyttiin kuitenkin lisäämään neljäs vastausvaihtoehto. Tämä lisäsi mittarin herkkyyttä

niissä tilanteissa, joissa asiakkaalla ei ole varsinaisia täyttymättömiä tarpeita. Neljännen

ulottuvuuden tarkoituksena on ollut Senin (1993) kyvykkyysteoriaa mukaillen erottaa ky-

vykkyydet ja toiminnot. Tämän jaottelun taustalla on ajatus siitä, ettei toimintoja tarkas-

tellessa pidetä yhteiskunnallisesti hyväksyttävänä niin alhaista tasoa, että se voisi vaaran-

taa yksilön terveyden. Tämän perustason saavuttamisen jälkeen tulee kuitenkin katsoa

vielä yksilön kyvykkyyksiä, eli millaiset mahdollisuudet ihmisellä on saavuttaa haluami-

aan asioita. Tähän malliin perustuen neljästä vastausvaihtoehdosta paras heijastaa tilan-

netta, jossa ideaalitaso on saavutettu ja asiakkaan tarpeisiin on vastattu hänen itse määrit-

telemällään tavalla. Toiseksi paras, riittävä taso, vastaa Senin mallin mukaan tilannetta,

jossa asiakkaan tarpeisiin on vastattu hänen terveytensä kannalta riittävällä tasolla, mutta

henkilökohtaisia preferenssejä tai asiakkaan kyvykkyyksiä ei ole huomioitu. Asteikon

toiseksi huonoin vaihtoehto on, ettei yksilön kaikkiin tarpeisiin ole vastattu, mutta se ei

vielä vaaranna hänen terveyttään. Huonoin vaihtoehto kuvaa niin huonoa tilannetta, että

terveyskin vaarantuu. (Netten ym. 2012a, x–xi.)

38

Kyvykkyysajattelun mukaisesti on sosiaalipalveluita arvioitaessa tärkeää ottaa huomioon

myös se mahdollisuus, että asiakas sopeuttaa odotuksiaan vastaamaan nykytilaa. Vaikeita

toimintarajoitteita kokevat ihmiset arvioivat elämänlaatunsa paremmaksi, jos he ovat so-

peuttaneet odotuksensa vastaamaan nykyistä elämäntilannettaan, eivätkä osaa toivoa pa-

rempaa. Useimmat elämänlaatumittarit ovat alttiita tälle odotusten sopeuttamisesta johtu-

valle vinoumalle. Niin myös ASCOT. Asiakkaan sosiaalipalveluihin liittyvää elämänlaa-

tua ilman preferenssien sopeuttamista ei kuitenkaan pystytä luotettavasti mittaamaan. On

siis syytä ottaa huomioon, että myös ASCOT mittaa elämänlaatua tilanteessa, jossa asia-

kas on sopeuttanut odotuksensa nykyiseen tilanteeseensa. ASCOT ottaa tämän kuitenkin

huomioon kolmella tavalla. Ensinnäkin mittari mittaa vain perustarpeita. Toiseksi, ideaa-

lin tilanteen vastausvaihtoehto määrittelee tilanteen olevan ”kuten haluan”, mikä kannus-

taa vastaajaa pohtimaan voisiko tilannetta kuitenkin vielä parantaa. Kolmanneksi, eri

osien hyötypainot on asetettu yhteiskunnan keskiarvon mukaan. (Sen 1993, 30–53; Net-

ten ym. 2012a, 7; Van Loon ym. 2017, 1185.)

ASCOT-mittarin taustalla oleva näkemys sosiaalipalveluista ja niiden tavoitteista mukai-

lee The Social Production of Welfare (SPOW) ajattelua. SPOW asettaa yksilöt sekä hei-

dän läheisauttajaverkostonsa palveluiden tuotannon keskiöön, Senin (1993) kyvykkyys-

teorian viitekehyksessä. Kun kotitaloutta lähiverkostoineen ajatellaan yhtenä hyvinvoin-

nin tuotannon yksikkönä, on selvää, että yhden sen jäsenen toimintarajoitteet vaikuttavat

sekä yksilön itsensä että läheisauttajien hyvinvointiin. SPOW ajattelun mukaan yhteis-

kunnallisten hyvinvointipalveluiden on tarkoitus tukea yksilöä suoraan sekä lisäksi hänen

läheisverkostonsa kautta. Näin ollen sosiaalipalvelut vaikuttavat sekä yksilön että hänen

läheisauttajiensa elämänlaatuun. Läheisauttajilla on tässä kaksoisrooli: he voivat olla sekä

palvelun tuottajia että palvelun käyttäjiä. ASCOT arvioi läheisauttajien elämänlaatua yh-

teydessä hänen autettavaansa. (Netten ym. 2012a, 5.)

5.2 ASCOT vaikuttavuusmittarina

Malleyn tutkimusryhmän (2019a, 68) mukaan sosiaalipalvelun vaikuttavuutta arvioidessa

tarvitaan tietoa myös siitä, mitä asiakkaalle tapahtuisi, jos hän ei tätä palvelua saisi. Ih-

mistä ei kuitenkaan ole mahdollista havaita samanaikaisesti näissä kahdessa tilassa. Vai-

kuttavuuden arvioinnissa sovelletuista erilaisista tutkimusasetelmista on RCT-asetelma

(randomised controlled trial) todettu yleisesti luotettavimmaksi, mutta sosiaalipalveluita

39

mitattaessa sen toteuttaminen on ongelmallista. Palveluiden alkamis- sekä päättymisajan-

kohta ei useinkaan ole selkeä, eikä sosiaalipalveluiden tarpeessa olevia ihmisiä ole

yleensä mahdollista tavoittaa ennen kuin asiakkuus on jo alkanut. Palvelun tarpeen voi-

daan myös odottaa kasvavan ajan kuluessa. Tämä vaikuttaa väistämättä sosiaalipalvelun

tuloksiin arvioitaessa elämänlaatua ennen ja jälkeen -koeasetelmalla. Ideaalitilanteessa

palvelut pystyvät ylläpitämään elämänlaatua myös toimintakyvyn heiketessä. Silti on to-

dennäköistä, että elämänlaatu laskee toimintakyvyn huonontuessa. (Netten ym. 2012a, 6.)

ASCOT-mittariin on rakennettu innovatiivinen ratkaisu näihin sosiaalipalveluiden vai-

kuttavuuden mittaamisen haasteisiin. Tämä lähestymistapa vaatii vielä lisää tietoa ja tes-

taamista. Siitä on kuitenkin saatu rohkaisevia tuloksia. Menetelmässä arvioidaan asiak-

kaan nykyisen (current) sosiaalipalveluun liittyvän elämänlaadun lisäksi asiakkaan hypo-

teettista elämänlaatua odotetussa (expected) tilanteessa, jossa hänellä ei olisikaan käytös-

sään nyt saamiaan tai niitä korvaavia palveluita. Näiden kahden mittaustuloksen erotuk-

sesta voidaan päätellä saadun palvelun vaikuttavuus ilman verrokkiryhmän käyttöä. (Net-

ten ym. 2012a, xi; Towers ym. 2016, 2.) Malley tutkimusryhmineen (2019a, 68) mainitsee

myös vastaavalla ajatuksella toimivan Muellerin ym. (2014) kehittämän CSEPP (coun-

terfactual self-estimation of programme participants) mallin, jossa intervention kohteena

olevalta ihmiseltä itseltään kysytään, millainen hänen tilanteensa olisi ilman toteutunutta

interventiota. Nämä menetelmät perustuvat siihen, että ihmisten voidaan yleisesti olettaa

olevan tietoisia siitä, millainen heidän tilanteensa olisi, jos heillä ei olisi saatua palvelua

käytössään. (Netten ym. 2012a, 94; Towers ym. 2016, 2.)

Ann Netten tutkimusryhmineen (2012a, 7) perustelee sosiaalipalveluiden käyttäjien ky-

kyä arvioida elämänlaatuaan ilman palveluita muun muassa sillä, että asianosaisina heillä

on todennäköisesti kokemusta tilanteista, jolloin he eivät ole palvelua saaneet. Näin ollen

he voivat luotettavasti arvioida millä tasolla heidän elämänlaatunsa olisi, jos heiltä jokin

tietty palvelun ulottuvuus puuttuisi. ASCOT-mittarissa tämä uudenlainen lähestymistapa

palvelun vaikuttavuuden arviointiin sisältyy haastattelutyökaluihin. Itse täytettävistä mit-

tareista ominaisuus puuttuu, sillä menetelmän odotetaan vaativan ohjeistusta haastatteli-

jalta. Kognitiivisen ja empiirisen testauksen perusteella tutkijat havaitsivat, että ihmiset

pystyivät useimmissa tapauksissa kuvittelemaan odotetun hypoteettisen tilanteen ilman

palveluita järkevän oloisesti. Haastatteluiden perusteella oli toisaalta myös selvää, ettei

40

kaikkien vastaajien kognitiivinen toimintakyky riittänyt kuvitteellisten kysymysten ym-

märtämiseen. Jotkin vastaajista myöskin ajattelivat odotetun tilanteen paremmaksi kuin

se todellisuudessa olisikaan sillä perusteella, että he saisivat kyllä varmasti jollain tavalla

jotain apua. (Netten ym. 2012a, 16–17; Malley ym. 2019a.)

5.3 Erilaisia mittareita erilaisiin tarpeisiin

Erilaiset ASCOT-mittarit on jaoteltu viiteen kategoriaan: itse täytettävä (self completion),

haastattelu (interview), monimenetelmällinen (mixed methods), läheisauttajat (carers) ja

selkokielinen (Easy Read). Itse täytettävät mittarit (-SCT4) mittaavat ainoastaan nykyistä

elämänlaatua (current SCRQoL). Ne soveltuvat käytettäväksi survey-tutkimuksissa koti-

olosuhteissa. Haastattelukäyttöön tarkoitetuilla (-INT4) mittareilla voidaan mitata sekä

nykyistä että odotettua elämänlaatua (expected SCRQoL) haastattelemalla asiakasta kas-

votusten, ensisijaisesti kotiolosuhteissa. Haastattelutyökalut soveltuvat kuitenkin kaikille

palveluille, joissa palvelun käyttäjät kykenevät osallistumaan kasvokkain toteutettavaan

haastatteluun. Haastattelutyökalut mittaavat myös palvelun vaikuttavuutta. (University of

Kent 2018b.) Keskeiset tiedot palvelun käyttäjien mittarin valinnan tueksi on esitetty seu-

raavassa taulukossa (Taulukko 3).

TAULUKKO 3. ASCOT-mittarin valintaohjeet (University of Kent 2018b)

SCT4 Easy Read INT4 CH3

Formaatti Itse täytettävä kyselylomake

Itse täytettävä kyselylomake

Kasvokkain tapahtuva haastattelu

Moni- menetelmällinen

Tasojen määrä 4 4 4 3

Nykyinen SCRQoL Kyllä Kyllä Kyllä Kyllä

Odotettu SCRQoL Ei Ei Kyllä Kyllä

Mittaako vaikuttavuutta? Ei Ei Kyllä Kyllä

Kysymysten määrä? 9 9 28 .

Käyttötarkoitus Kaikki palvelut, joissa palvelun käyttäjät kyke-nevät itse täyttä-mään kyselylo-makkeen

Kehitys- vammaiset tai autistiset ihmiset

Kaikki palvelut, joissa palvelun käyttäjät kykene-vät osallistumaan kasvokkain toteutettavaan haastatteluun

Asumispalvelut, kuten hoiva- ja hoitokodit

41

Lisäksi ASCOT-työkalupakista löytyy omat mittarit erityisryhmille. Asiakkaan itse (tai

avustettuna) täytettäväksi tarkoitettu selkokielinen Easy Read -mittari on suunniteltu ke-

hitysvammaisille tai autistisille henkilöille. Mittarissa hyödynnetään sanallisten kysy-

mysten ja vastausten rinnalla myös kuvia. Easy Read ei kuitenkaan mittaa vaikuttavuutta

eikä siihen ole saatavissa preferenssipainoja. Mittaria ei ole tarkoitettu dementiaa sairas-

taville aikuisille. Muistisairaille sekä muille ympärivuorokautisessa hoidossa oleville ai-

kuisille on kehitetty oma ASCOT-CH3-mittari. (University of Kent 2018b, 2018c.)

Hoito- ja hoivakotien käyttöön tarkoitettu Care Homes -mittari (CH3) on kolmitasoinen,

monimenetelmällinen mittari, joka soveltuu sekä nykyisen että odotetun elämänlaadun ja

palvelun vaikuttavuuden mittaamiseen. Mittarin käyttö vaatii koulutuksen. CH3-mittaria

käytettäessä asiakasta haastatellaan ja havainnoidaan strukturoidusti ja systemaattisesti. Li-

säksi haastatellaan asiakkaan läheisiä ja hoitajia. Aineisto-triangulaatiota hyödyntävä AS-

COT-CH3-mittari kehitettiin, jotta myös ne asiakkaat tulisi kuulluksi, jotka eivät pysty vas-

taamaan perinteisen haastattelun kysymyksiin. CH3-mittarin etuna on, että se toimii myös

asiakkailla, joilla on kognitiivisia ongelmia tai kommunikointivaikeuksia. Monimenetel-

mäinen lähestymistapa tiedon keruuseen on kuitenkin enemmän aikaa ja resursseja vievää

kuin perinteiset itse täytettävät kyselyt tai pelkät haastattelut. (University of Kent 2018b.)

Lisäksi ASCOT-CH3-mittarin haasteena on ollut, etteivät mittaustulokset ole koko asumis-

palveluyksikön tasolla luotettavia. Mittaustapa on altis vaihteluille johtuen esimerkiksi

asukkaan heikkenevästä tai vaihtelevasta kunnosta ja toimintakyvystä. Koska kiinnostus

hoivakotien laadun arviointiin on kasvussa, on ASCOT-mittaria kehitetty eteenpäin vastaa-

maan tähänkin tarpeeseen. ASCOT-CH4-HL (home level) -mittaria konseptoidaan organi-

saatiotason laatu- ja vaikuttavuusmittariksi. Siihen on lisätty muita

ASCOT-perheen mittareita mukaillen neljäs taso, ideaalitaso, joka ylittää CH3-mittarin

ylimmän ”ei toteutumattomia tarpeita” tason. Tämän on katsottu mahdollistavan paremmin

asumispalvelun laadun kehittämisen. (Towers ym. 2015, 3–6; Towers ym. 2016, 2–4.)

Näiden palvelun käyttäjien elämänlaadun arviointiin tarkoitettujen mittareiden lisäksi

ASCOT sisältää myös työkaluja läheisauttajien elämänlaadun arviointiin. Läheisauttajille

suunnattu Carer-SCT4 on itse täytettäväksi tarkoitettu työkalu sosiaalipalveluiden asiak-

kaan hoitoon osallistuville läheisille. Läheisauttajille on olemassa myös haastatteluihin

42

soveltuva Carer-INT4-mittari, jolla voidaan mitata asiakkaalle tuotettujen sosiaalipalve-

luiden vaikuttavuutta myös läheisen elämänlaadun näkökulmasta. Läheisauttajien mitta-

reiden englantilaiset preferenssipainot on julkaistu loppuvuodesta 2019. (University of

Kent 2018b; Batchelder ym. 2019.)

5.4 ASCOT-mittarin validiteetti ja reliabiliteetti

Validiteetilla tarkoitetaan, mittaako mittari sitä mitä sen on tarkoitus mitata. Elämänlaa-

tumittareiden pätevyyttä on arvioitava tarkastelemalla ulottuvuuksien rakennevaliditeet-

tia ja tulosten yhdenmukaisuutta vastaavan elämänlaatumittarin tulosten kanssa. Lisäksi

tuloksia vertaillaan toisistaan oletettavasti eroavien ryhmien välillä. Elämänlaatumitta-

reita ei voida verrata mihinkään yleiseen standardiin. (Aalto ym. 2013, 10–11.) Ann Net-

tenin tutkimusryhmän mukaan ASCOT-mittarin validiteetti vaikuttaa hyvältä.

ASCOT mittaa sosiaalipalvelun tuottamaa arvoa asiakkaalle, kuten kuuluukin. ASCOT-

mittarin eri ulottuvuudet tunnistavat hyvin elämänlaadun eri ulottuvuuksia niin nykyi-

sessä tilanteessa kuin palvelun vaikuttavuutta arvioitaessa. (Netten ym. 2012a, xi, 19.)

Myös Juliette Malley tutkimusryhmineen (2012, 1–3) on tutkinut ASCOT-mittarin raken-

nevaliditeettia ikääntyneillä ihmisillä. ASCOT-mittarin eri ulottuvuuksia verrattiin toi-

siin, vastaavia teemoja sisältäviin mittareihin, yksi ulottuvuus kerrallaan. Tutkimuksen

tulokset tukivat ASCOT-mittarin validiteettia ja soveltuvuutta sosiaalipalveluiden talou-

dellisen arvioinnin tarkoituksiin.

Mittareiden reliabiliteettia eli luotettavuutta voidaan arvioida sen ulottuvuuksien sisäi-

sellä johdonmukaisuudella sekä toistomittauksilla (Aalto ym. 2013, 10–11). ASCOT-mit-

tarin kysymysten välinen sisäinen konsistenssi on todettu hyväksi. Asumisen sekä ruoan

ja juoman osalta jakaumat ovat kuitenkin osoittaneet, ettei kaikkia tilanteita välttämättä

tunnisteta riittävällä herkkyydellä. (Netten ym. 2012a, xi, 19; Malley 2012, 1–3.) Myös

Randin tutkimusryhmä (2017, 1–3) on tutkinut ASCOT-mittarin luotettavuutta. Tutki-

musryhmä arvioi ASCOT-SCT4-työkalun toistettavuutta ja luotettavuutta erilaisten asi-

akkaiden kohdalla, koska mittaria on aiemmin testattu enimmäkseen ikääntyneillä. Tut-

kimuksessa havaittiin, että ASCOT on luotettava myös eri tavoin toimintarajoitteisilla

18–64-vuotiailla kotihoidon asiakkailla.

43

6 TUTKIMUSASETELMA

6.1 Tutkielman tarkoitus ja tavoitteet

Tämän pro gradu -tutkielman tarkoituksena on analysoida tehostetun palveluasumisen

vaikuttavuuden arvioinnin mahdollisuuksia, haasteita ja erityispiirteitä, kun vaikuttavuu-

den indikaattorina käytetään asiakkaan elämänlaatua. Tutkielman tarkoitus jakautuu kah-

teen tavoitteeseen. Tavoitteena on arvioida ASCOT-INT4-mittarin soveltuvuutta tehos-

tetun palveluasumisen vaikuttavuuden mittaamiseen sekä tutkia tiettyjen elämän laatute-

kijöiden ja palvelun laatutekijöiden yhteyksiä ASCOT-INT4-mittarilla mitattuun sosiaa-

lipalveluun liittyvään elämänlaatuun ja palvelun vaikuttavuuteen. Tavoitteisiin vastaavat

tutkimuskysymykset on esitetty seuraavassa taulukossa (Taulukko 4).

TAULUKKO 4. Tutkielman tarkoitus, tavoitteet ja tutkimuskysymykset

Tarkoitus Analysoida tehostetun palveluasumisen vaikuttavuuden arvioinnin mahdollisuuksia, haasteita ja erityispiirteitä, kun vaikuttavuuden indikaattorina on asiakkaan elämänlaatu

Tavoite 1 Arvioida ASCOT-INT4-elämänlaatumittarin soveltuvuutta tehostetun palveluasumisen vaikuttavuuden mittaamiseen tutkimalla ja analysoimalla saatujen vastausten luotetta-vuutta sekä mittarin käytettävyyttä

1. Tutkimuskysymys: Miten hyvin ASCOT-INT4-mittari on sovellettavissa tehostetun palveluasumisen vaikuttavuuden mittaamiseen?

Tavoite 2 Tutkia ja analysoida tiettyjen elämänlaatutekijöiden sekä palvelun laatutekijöiden yhteyk-siä ASCOT-INT4-mittarilla mitattuun sosiaalipalveluun liittyvään elämänlaatuun ja ASCOT-INT4-mittarilla mitattuun palvelun vaikuttavuuteen

2. Tutkimuskysymys: Mikä on ASCOT-INT4-mittarilla mitatun sosiaalipalveluun liit-tyvän elämänlaadun ja palvelun vaikuttavuuden yhteys asiakkaan elämänlaatu- sekä palvelun laatutekijöihin?

Ensimmäisessä tavoitteessa (Taulukko 4) mainittua ASCOT-mittarin soveltuvuutta te-

hostetun palveluasumisen elämänlaadun mittaamiseen arvioin tutkimalla, korreloiko

ASCOT-mittarilla saadut tulokset asiakkaan yleisen elämään tyytyväisyyden ja asiakkaan

tyytyväisyyden saatuun palveluun kanssa. Mittarin käytettävyyttä arvioin tarkastelemalla

toteutuneita vastaajamääriä asiakasryhmittäin sekä analysoimalla haastatteluhavainto-

jani. Toisen tavoitteen tutkimuskysymykseen vastaavat tutkimushypoteesit on esitetty ja

perusteltu seuraavassa luvussa (6.2), taulukossa 5. Tutkimushypoteesien testaamiseen so-

vellan usean muuttujan lineaarista regressioanalyysiä.

44

Tutkielma on toteutettu yhteistyössä yksityisen kotimaisen hoiva- ja asumispalveluorga-

nisaation kanssa. Organisaatiolla on useita tehostetun palveluasumisen yksiköitä ikäänty-

neille, vammautuneille ja vammaisille sekä kehitysvammaisille asiakkaille. Tavoitteena

on ollut saada mahdollisimman monta haastattelua näistä kaikista. Kaikilla asiakkailla on

ollut teoreettinen mahdollisuus osallistua haastatteluihin. Käytännössä olen kuitenkin

joutunut soveltamaan valikoivaa otantaa asiakkaan toimintakyvyn perusteella, sillä vain

pieni osa asiakkaista pystyy osallistumaan haastattelemalla toteutettavaan tutkimukseen.

Näin ollen tulokset eivät välttämättä kuvaa tehostetun palveluasumisen asiakkaiden elä-

mänlaatua organisaation tasolla tai yleisemmin Suomessa.

6.2 Tutkimushypoteesit

Hypoteeseja testaamalla pyritään päättelemään, onko aineistosta saadut tulokset yleistet-

tävissä riittävällä todennäköisyydellä. Nollahypoteesi (H0) olettaa, että ilmiötä ei ole, tai

että se on seurausta sattumasta. Vaihtoehtoinen hypoteesi (H1) taas olettaa, että ilmiö on

olemassa. Tilastollisilla testeillä ratkaistaan, jääkö H1 voimaan. (Nummenmaa 2009,

149–150.) Aiempaan tutkimuskirjallisuuteen perustuvat tutkimushypoteesit on esitetty

seuraavassa taulukossa (Taulukko 5):

TAULUKKO 5. Tutkimushypoteesit

Yksinäisyys

Asiakkaan kokemalla yksinäisyydellä on negatiivinen yhteys

H1 ASCOT-INT4-mittarilla mitattuun sosiaalipalveluun liittyvään elämänlaatuun

H2 ASCOT-INT4-mittarilla mitattuun vaikuttavuuteen

Työntekijöiden kiire

Asiakkaan kokemuksella työntekijöiden kiireestä on negatiivinen yhteys

H3 ASCOT-INT4-mittarilla mitattuun sosiaalipalveluun liittyvään elämänlaatuun

H4 ASCOT-INT4-mittarilla mitattuun palvelun vaikuttavuuteen

Tyytyväisyys saatuun kohteluun

Asiakkaan kokemuksella työntekijöiltä saadusta kohtelusta on positiivinen yhteys

H5 ASCOT-INT4-mittarilla mitattuun sosiaalipalveluun liittyvään elämänlaatuun

H6 ASCOT-INT4-mittarilla mitattuun palvelun vaikuttavuuteen

45

Esitän (H1 ja H2), että yksinäisyydellä on negatiivinen yhteys tehostetun palveluasumisen

asiakkaan sosiaalipalveluun liittyvään elämänlaatuun sekä palvelun vaikuttavuuteen (Tau-

lukko 5). Esimerkiksi Marja Vaarama tutkimusryhmineen on todennut, että ikääntyneiden

elämänlaatua paransi muun muassa yksinäisyyden tunteen puute (Vaarama 2006, 4; Vaa-

rama, Pieper & Sixsmith 2008; Vaarama ym. 2010a, 128; Vaarama ym. 2010b, 159). Alen-

tuneesta toimintakyvystä johtuva sosiaalisten suhteiden ylläpitämisen vaikeus on yhtey-

dessä ympärivuorokautisen asumispalvelun piirissä olevien asiakkaiden yksinäisyyteen

(Pirhonen ym. 2016, 119–122). Myös Malleyn tutkimusryhmä (2012, 11–12) kartoitti asi-

akkaiden yksinäisyyttä osana sosiaalipalveluun liittyvän elämänlaadun tutkimusta.

Esitän myös (H3 ja H4), että asiakkaan kokemuksella häntä hoitavien työntekijöiden kii-

reestä on negatiivinen yhteys sosiaalipalveluun liittyvään elämänlaatuun ja palvelun vai-

kuttavuuteen (Taulukko 5). Hoitajien kiireen on havaittu useissa tutkimuksissa vaikutta-

van negatiivisesti asiakkaan kokemukseen hoidon laadusta (Tepponen 2009, 37; Räsänen

2017). Myös Ismo Linnosmaa tutkimusryhmineen (2020) kysyi ASCOT-tutkimukses-

saan asiakkaiden kokemuksia työntekijöiden kiireestä. Kiireeseen vaikuttavalla hoitaja-

mitoituksella on myös havaittu olevan yhteys asiakkaan tyytyväisyyteen ja elämänlaatuun

(HE 4/2020). Esimerkiksi Kajoniuksen ja Kazemin (2016, 699–705) laajan tutkimuksen

tulosten mukaan hoitajamitoitus selitti tilastollisesti merkitsevästi hoidon laatua. Samoin

oli Malleyn ja Fernándezin (2010, 562–564) tutkimuksessa: hoitajamitoitus vaikutti ko-

ettuun palvelun laatuun voimakkaasti. Tässä tutkielmassa hoitajamitoitusta ei kuitenkaan

ole ollut mahdollista käyttää sosiaalipalveluun liittyvän elämänlaadun tai palvelun vai-

kuttavuuden selittäjänä. Ainoastaan yhden organisaation ja sen samankaltaisten yksiköi-

den ollessa tutkimuskohteena ei hoitajamitoitus-muuttujassa olisi ollut juurikaan vaihte-

lua. Työntekijöiden kiire sen sijaan on subjektiivisempi käsite etenkin asiakkaan näkö-

kulmasta tarkasteltuna (ks. esim. Donabedian 1988, 1743–1745). Näin ollen siinä voidaan

odottaa esiintyvän vaihtelua eri asiakkaiden välillä.

Lopuksi esitän (H5 ja H6), että asiakkaan tyytyväisyydellä saamaansa kohteluun on po-

sitiivinen yhteys sosiaalipalveluun liittyvään elämänlaatuun ja palvelun vaikuttavuuteen

(Taulukko 5). Koska hoito tai palvelu itsessään on tärkeä osa pitkäaikaisia palveluita tar-

vitsevien asiakkaiden elämää, on se myös iso osa asiakkaan elämänlaatua (Netten ym.

46

2012a, 9). Juliette Malley ja José-Luis Fernández (2010, 560–562) viittaavat useiden tut-

kimusten osoittaneen hoidon laadun koostuvan, asiakkaan näkökulmasta tarkasteltuna,

muun muassa henkilökunnan käytöksestä ja asenteista. Kajoniuksen ja Kazemin (2016,

699–701) tutkimuksessa huomattiin, että kunnioittava kohtelu selitti peräti 40 % hoitoon

tyytyväisyyden vaihtelusta sekä kotihoidossa että hoivakodeissa. Marja Vaaraman tutki-

musryhmien (2010a, 135–143; 2010b, 151) tulokset ovat saman suuntaisia: työntekijän

ja asiakkaan välisen vuorovaikutuksen laadulla on iso merkitys asiakkaan tyytyväisyyden

ja sosiaalipalveluun liittyvän elämänlaadun näkökulmasta.

6.3 Käytetyt kvantitatiiviset aineiston analysointimenetelmät

Aineiston kuvailuun käytin suoria jakaumia ja ristiintaulukointia. Tutkimushypoteesien

testaamiseksi muodostin lineaariset, usean selittävän muuttujan regressiomallit. ASCOT-

INT4-mittarilla saatujen vastausten luotettavuutta arvioin muun muassa Cronbachin

Alpha -kertoimella. Korrelaatioiden tarkasteluun sovelsin Pearsonin korrelaatiokerrointa.

Keskiarvojen vertailussa käytin riippumattomien otosten t-testin sijaan Tukeyn HSD (ho-

nestly significant differences) -testiä, jolla voidaan varmemmin välttää tyypin 1 virheet

(Nummenmaa 2009, 208).

Analysoin aineiston kvantitatiivisesti SPSS Statistics -ohjelmalla (versio 25) Syntax-käyt-

töliittymää hyödyntäen. SPSS:n ajaminen Syntaxilla lisää tilastollisen analyysin luotetta-

vuutta ja toistettavuutta, sillä se mahdollistaa aineiston valmisteluvaiheiden, käsittelyn ja

analyysin yksityiskohtaisen tallentamisen ja toistamisen tarvittaessa (KvantiMOTV 2012).

47

7 TUTKIMUSAINEISTON HANKINTA

7.1 Haastattelulomake

7.1.1 Perustiedot

Rakensin kaksiosaisen haastattelulomakkeen ASCOT-INT4-mittarin ympärille. Haastat-

telulomakkeen ensimmäisen osan (LIITE 1) täytin itse asiakkaan kanssa. Toisen osan

(LIITE 2) täytti asiakkaan hoitoon osallistunut asumisyksikön henkilökunnan edustaja,

saatuaan asiakkaalta ensin suostumuksen. Tavoitteena oli pitää haastattelut mahdollisim-

man lyhyinä, joten kysyin ainoastaan tutkielman tarkoituksen kannalta ehdottoman oleel-

lisia tietoja. (Taulukko 6.)

TAULUKKO 6. Haastattelulomakkeen kysymykset

Lomake 1 Lomake 2

6-CIT b Ikä a Yleinen tyytyväisyys elämään, asteikolla 0-10 c Sukupuoli a Kärsittekö yksinäisyydestä? c Asiakasryhmä a Ovatko perheenjäsenet tai läheiset ihmiset läsnä elämässäsi? c Asumisaika yksikössä a Kuinka tyytyväinen olet täällä saatuun tukeen ja palveluun? c Aiempi asumismuoto a Ovatko työntekijät mielestäsi kiireisiä? c Barthelin Indeksi b Miten työntekijät kohtelevat sinua ylipäätään? c ASCOT-INT4 Haastatteluhavainnot

a Perustiedot, b Tiedot toimintakyvystä, c Elämänlaatutekijät sekä palvelun laatutekijät

Tausta- ja perustiedot sain jokaisen tässä tutkielmaprosessissa mukana olleen yksikön

henkilökunnan edustajilta (LIITE 2). Asiakasryhmän lisäksi kysyin asiakkaan ikää ja su-

kupuolta. Asiakkaan aiemmasta asumismuodosta olin kiinnostunut, koska halusin tietää,

kuinka usein tehostettuun palveluasumiseen siirrytään suoraan kotoa ja kuinka usein ke-

vyemmistä asumispalveluista. Näiden lisäksi oli tärkeää saada tietoja asiakkaan asumis-

ajasta yksikössä. Tutkimuskirjallisuudessa on havaittu pitkäaikaishoidon asiakkaan elä-

mänlaadunsaadun alenevan ajan kuluessa. Samalla palvelun merkitys asiakkaan elämän-

laatuun kuitenkin lisääntyy. (Netten ym. 2012a, 6; Towers ym. 2016, 2–4.)

48

7.1.2 Toimintakyky

Tausta- ja perustietojen lisäksi tarvitsin tietoja asiakkaan toimintakyvystä. Toimintakyky

on elämänlaadun kannalta tärkeä tieto, sillä sosiaalipalveluilla tavoitellaan elämänlaadun

ylläpitämistä, asiakkaan yleensä heikentyvä toimintakyky huomioon ottaen. Toimintaky-

vyn huononeminen vaatii kasvavaa panostusta palveluntuottajalta, mikä voi vaikuttaa asi-

akkaan elämänlaatuun. (Malley & Fernández 2010, 9–10.) Toimintakykytieto on oleelli-

nen myös elämänlaatuun kytkeytyvän yksinäisyyden kohdalla. Kuten Hanna Uotila

(2011, 28–29) väitöskirjassaan totesi, useat tutkimukset ovat osoittaneet heikentyneen

toimintakyvyn vaikuttavan sosiaalisiin suhteisiin. Tehostetun palveluasumisen asiakkai-

den kohdalla toimintakyky on aina huomattavasti alentunut (Pirhonen, Tiilikainen, Lemi-

vaara 2016, 120).

Toimintakyvyllä tarkoitetaan yksilön edellytyksiä selviytyä elinympäristössään esiinty-

vistä vaatimuksista. TOIMIA-verkoston väestötutkimusryhmä on jakanut toimintakyvyn

seitsemään eri ulottuvuuteen. Näitä ovat liikkumiskyky, aistitoiminnot, kognitiivinen toi-

mintakyky, psyykkinen toimintakyky, sosiaalinen toimintakyky, työkyky sekä päivittäi-

sistä toiminnoista suoriutuminen, johon kaikki edelliset luonnollisesti vaikuttavat. (Kos-

kinen, Sainio, Stenholm & Vaara 2011.) Päädyin käyttämään toimintakyvyn indikaatto-

reina päivittäisiä toimintoja (Activities on Daily Living, ADL) ja kognitiivista toiminta-

kykyä. Nämä riittävät kuvaamaan olennaisilta osin tehostetun palveluasumisen asiakkai-

den toimintakykyä. Myös Rand tutkimusryhmineen (2017, 4) kysyi ASCOT-mittarin re-

liabiliteettia ja validiteettia pitkäaikaissairailla ikäihmisillä arvioivassa tutkimuksessaan

tietoja päivittäisistä toiminnoista suoriutumisesta (ADL).

ADL-toimintakyvyn mittarin tuli haastatteluiden sujuvuuden sekä tietojen luotettavuuden

kannalta soveltua asiakkaan kanssa työskentelevän henkilökunnan täytettäväksi. Valitsin

tarkoitukseen avoimesti saatavilla olevan Barthelin Indeksin. Barthelin Indeksi on kehi-

tetty Yhdysvalloissa 50–60-lukujen aikana lihastauteja sairastavien potilaiden toiminta-

kyvyn mittaamiseen. Barthelin Indeksin etuna on sen yksinkertaisuus. Sitä pystyvät käyt-

tämään ilman erillistä koulutusta kaikki, jotka tekevät potilaan kanssa töitä. Tutkimusten

mukaan Barthelin Indeksi on osoittautunut riittävän luotettavaksi niin kliinisen koulutuk-

sen saaneiden hoitajien kuin esimerkiksi tutkimusavustajien käyttämänä (Richards, Pe-

49

ters, Coast & Gunnell 2000, 76). Barthelin Indeksiä on käytetty myös ASCOT-tutkimuk-

sissa. Esimerkiksi Towers (2016, 7–8) sekä Hackert tutkimusryhmineen (2017, 937) käyt-

tivät ADL-toimintojen mittarina Barthelin Indeksiä.

Barthelin Indeksin eri ulottuvuudet on painotettu sen mukaan, kuinka paljon aikaa ja avus-

tamista potilas vaatii suoriutuakseen kyseisestä toiminnosta. Pienikin potilaan vaatima apu

tai huomio vähentää pistemäärää. Suolen ja rakon toiminnan hallinta on voimakkaasti pai-

notettu, koska näissä toiminnossa avustaminen on toistuvaa ja vie paljon aikaa. Potilas, joka

saa Barthelin Indeksistä 100 pistettä, pystyy syömään, pukeutumaan, liikkumaan, peseyty-

mään sekä kulkemaan portaita itsenäisesti. Tämä ei kuitenkaan tarkoita, että hän pystyisi

asumaan yksin, sillä hän ei välttämättä kykene laittamaan ruokaa tai tekemään esimerkiksi

taloustöitä. (Mahoney & Barthel 1965.)

Koska Barthelin Indeksi on julkaistu jo puoli vuosisataa sitten, on sen käytettävyydestä ja

luotettavuudesta saatu runsaasti tietoa. Barthelin Indeksin validiteettia on tutkittu muun mu-

assa geriatrisilla potilailla, aivoverenkiertohäiriöpotilailla sekä lonkkamurtumapotilailla

(Laake ym. 1995, 393). Richards kollegoineen (2000, 72) kirjoittaa artikkelissaan Royal

College of Physiciansin suosittelevan Barthelin Indeksiä toimintakyvyn rutiininomaiseen

mittaamiseen ikääntyneillä potilailla laitosolosuhteissa. Myös Sainsburyn tutkimusryhmän

(2005, 228) kirjallisuuskatsauksessa Barthelin Indeksi havaittiin luotettavaksi ikääntynei-

den toimintakyvyn arvioinnissa. Lisäksi Hsueh tutkimusryhmineen (2002) sekä Loewen ja

Anderson (1988, 1077–1079) suosittelevat Barthelin Indeksin käyttöä laitoshoidossa ole-

villa aivoverenkiertohäiriöpotilailla sen nopeuden ja helppokäyttöisyyden vuoksi.

Kognitiivisen toimintakyvyn mittariksi valitsin 6-CIT-testin (6-Item Cognitive Im-

pairment Test), alkuperäiseltä nimeltään ”6 kysymyksen orientaatio-muisti-keskittymi-

nen testi” (Katzman ym. 1983). Muita kognitiivisen toimintakyvyn mittareita on esi-

merkiksi Clock Drawing Test (CDT), Cognitive Performance Scale (CPS), Time and

Change Test (T&C) ja Mini-Mental Status Examination (MMSE). Kaikki näistä testeistä

soveltuvat käytettäväksi ikääntyneillä ihmisillä. CDT on kehitetty neuropsykologiseksi

työkaluksi, mutta helppokäyttöisyytensä vuoksi se on kasvattanut suosiota myös demen-

tian tunnistamisessa. Tämän tutkielman tarpeisiin CDT, T&C tai MMSE eivät kuitenkaan

soveltuneet, sillä kaikki haastateltavat asiakkaat eivät näe tai pysty käyttämään käsiään

50

piirtämiseen. Lisäksi MMSE-testin käyttö olisi ollut mahdotonta, koska se vie liikaa ai-

kaa. Erityisesti hoivakodeissa käytettäväksi suunniteltu CPS olisi sopinut tutkielman tar-

koituksiin erittäin hyvin. Sen pisteytys ei kuitenkaan ole mahdollista ilman RAI-välineis-

töä, jota kohdeorganisaatiolla ei ole käytössä. (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos i.a.;

Hwang, Boes, Nyffeler & Schuepfer 2019, 13–16.)

6-CIT on validoitu kognitiivisen toimintakyvyn mittari. Painotettujen vastausten pisteytyk-

sessä 0–8 pistettä tarkoittaa normaalia kognitiivista toimintakykyä, pisteet 9–19 tarkoittavat

kohtalaisia toimintakyvyn rajoitteita ja pisteet 20–28 tarkoittavat merkittäviä kognitiivisia

rajoitteita. Mittari on käyttökelpoinen sekä dementian tunnistamiseen että kognitiivisen toi-

mintakyvyn rajoitteiden arviointiin. (Katzman ym. 1983.) Tutkimusten mukaan 6-CIT-tes-

tin tulokset ovat samansuuntaisia yleisesti käytetyn, kattavamman MMSE-testin kanssa,

mutta 6-CIT-testi hälyttää MMSE-testiä herkemmin alkavista kognitiivisista ongelmista. 6-

CIT-testin etuna on sen huomattavasti MMSE-testiä lyhyempi täyttöaika ja pienempi riski

tulosten vääristymiselle esimerkiksi tutkittavan koulutustaustan vuoksi. (O´Sullivan, O´Re-

gan & Timmons 2016, 43–46.)

6-CIT-testiä on käytetty ennen kaikkea ikääntyneiden kognitiivisen toimintakyvyn arvioin-

tiin. Sitä on käytetty myös muiden kognitiivista suorituskykyä mittaavien testien verrok-

kina. Sen täyttämiseen menee alle 5 minuuttia aikaa. Koska 6-CIT on täysin sanallinen testi,

sitä voidaan käyttää myös näkövammaisilla, sekä potilailla, jotka eivät pysty käyttämään

käsiään kirjoittamiseen tai piirtämiseen. (O´Sullivan, O´Regan & Timmons 2016, 43–46.)

Näin ollen 6-CIT-testi soveltuu sekä ikääntyneille että vammautuneille ja vammaisille. Ke-

hitysvammaisten asiakkaiden kohdalla 6-CIT-testin käytettävyydestä ei kuitenkaan ole tie-

toa. 6-CIT-testissä kysytään asiakkaalta kuusi kysymystä: 1) mikä vuosi nyt on, 2) mikä

kuukausi nyt on ja 3) paljonko kello on (tunnin tarkkuudella). Lisäksi pyydetään 4) luette-

lemaan numerot kahdestakymmenestä alaspäin ja 5) sanomaan kuukaudet takaperin sekä

6) palauttamaan mieleen aiemmin kerrottu satunnainen osoitefraasi. (Katzman ym. 1983.)

7.1.3 Elämänlaatutekijät ja palvelun laatutekijät

Elämänlaatuun liittyen olin kiinnostunut asiakkaan yksinäisyydestä. Yksinäisyys ja sosi-

aaliset suhteet vaikuttavat suuresti kaiken ikäisten ihmisten hyvinvointiin ja elämänlaa-

tuun (Hughes ym. 2004, 655–669). Myös Rand (2017, 4) sekä Malley tutkimusryhmineen

51

(2012, 1–3) kysyivät sosiaalipalveluiden asiakkaiden yksinäisyydestä. He liittivät

ASCOT-tutkimuksiinsa kolmen kysymyksen UCLAn yksinäisyys -mittarin (Three Item

UCLA Loneliness Scale). Omassa tutkielmassani kysyn yksinäisyydestä ajansäästön

vuoksi vain yhdellä kysymyksellä. TOIMIA-tietokannan mukaan yksinäisyyden selvittä-

minen yksittäisellä kysymyksellä on havaittu hyväksi haastattelututkimuksissa (Tiikkai-

nen 2017). Yksinäisyyteen liittyen halusin kysyä myös asiakkaan läheissuhteista. Dahl-

grenin (2010, 195) mukaan ihmiset, jotka kokevat läheisten olevan riittävästi läsnä elä-

mässään, ovat yleensä vähemmän yksinäisiä (Dahlgren 2010, 195).

Kokemuksia palvelun laatutekijöistä (Service Satisfaction) kysyin kolmella eri kysymyk-

sellä. Vastaavia kysymyksiä on käytetty muissakin ASCOT-tutkimuksissa (Forder ym.

2016; Malley ym. 2019a, 4; Linnosmaa, Nguyen & Jokimäki 2020). Kysymykset olivat:

1) Kaiken kaikkiaan kuinka tyytyväinen olet täällä saamaasi tukeen ja palveluun? 2)

Ovatko työntekijät mielestäsi kiireisiä? 3) Miten työntekijät kohtelevat sinua ylipäätään?

Kolmannen kysymyksen seitsemälle sanalliselle vastausvaihtoehtoehdolle lisäsin perin-

teisiä kouluarvosanoja vastaavat numeeriset vastineet (4–10).

Tarvitsin myös lyhyen ja nopean mittarin, jonka tuloksia voisin käyttää ASCOT-mittarilla

mitatun sosiaalipalveluun liittyvän elämänlaadun verrokkina. Valitsin tarkoitukseen yh-

dellä kysymyksellä kysyttävän yleisen tyytyväisyyden elämään. Yhden kysymyksen tyy-

tyväisyyttä elämään (Single-Item Life Satisfaction) on käytetty elämänlaadun rinnakkais-

käsitteenä useissa laajoissa väestötutkimuksissa, joissa on haluttu helpottaa kyselyyn vas-

taamista (Aalto ym. 2013, 4; Cheung & Lucas 2014). Tutkimuskirjallisuuden mukaan

yhdellä kysymyksellä mitattu tyytyväisyys elämään korreloi voimakkaasti laajemman,

neljän ulottuvuuden kautta tyytyväisyyttä elämään mittaavaan Satisfaction With Life Sca-

len (SWLS) kanssa, joten sitä voidaan pitää riittävän luotettavana (Cheung & Lucas

2014). Single-Item Life Satisfaction -kysymys sisältyy muun muassa European Social

Survey -aineistoon. Kysymykseen vastataan antamalla koetulle tyytyväisyydelle elämään

yksi numeerinen kokonaisarvosana asteikolla 0–10 (European Social Survey 2018).

52

7.2 Haastatteluiden toteutuminen

Tämän pro gradu -tutkielman aineisto koostuu yhteensä 101 (N = 101) tehostetun palve-

luasumisen asiakkaan haastattelusta. Organisaation kaikkien tehostetun palveluasumisen

yksiköiden yhteenlaskettu asiakasmäärä oli haastatteluita tehdessä noin 800. Haastattelin

siis noin 13 prosenttia tehostetun palveluasumisen asiakkaista. Kokosin aineiston 6 viikon

aikana marras–joulukuussa 2019 haastattelemalla asiakkaita asumisyksiköissään. Haas-

tattelujen ajankohtana organisaatiolla oli yhteensä 18 eri asiakasryhmille tarkoitettua te-

hostetun palveluasumisen yksikköä, jotka olivat olleet toiminnassa kesästä 2019 lähtien.

Nämä asumisyksiköt sijaitsevat eri puolilla Suomea, Itä-Suomen alueelle painottuen.

(Taulukko 7.)

TAULUKKO 7. Aineiston koko ja haastatteluihin käytetty aika

Yksiköitä Asiakkaita

Organisaation tehostettu palveluasuminen (yhteensä) 18 800

Aineiston koko (toteutuneet haastattelut yhteensä) 17 101 Ikääntyneiden tehostettu palveluasuminen 9 64 Vammautuneiden ja vammaisten tehostettu palveluasuminen 6 23 Kehitysvammaisten tehostettu palveluasuminen 2 (4*) 14

Haastattelupäiviä yhteensä 20 työpäivää (2–7 tuntia/ päivä) Yhteen haastatteluun kulunut aika 10 – 45 minuuttia (keskimäärin 20 minuuttia)

* Yhdessä ikäihmisten yksikössä sekä yhdessä vammautuneiden ja vammaisten yksikössä on asiakaspaik-koja myös kehitysvammaisille asiakkaille

Olin tiedustellut yksiköiden vastuuesimiehiltä etukäteen arviota siitä, kuinka suuri osa

heidän asiakkaistaan pystyisi osallistumaan haastatteluihin. Painotin haluavani yrittää

haastatella kaikkia, jotka ovat toimintakykynsä puolesta kykeneviä vastaamaan yksinker-

taisiin kysymyksiin koskien päivittäistä elämäänsä. Vastuuesimiesten arviot haastatelta-

vien asiakkaiden määrästä pitivät hyvin paikkaansa. Alustavien tietojen mukaan kaiken

kaikkiaan olisi ollut mahdollisuus haastatella noin 120 asiakasta. Enimmillään yhdestä

suuresta yksiköstä saatiin rekrytoitua 19 haastateltavaa. Pienin yksikkökohtainen haastat-

telumäärä oli 2. Keskimäärin sain yhdestä yksiköstä haastateltua 6 asiakasta. Yksiköistä

yksi jäi aineistonkeruun ulkopuolelle, koska siellä ei vastuuesimiehen mukaan olisi ollut

välttämättä yhtään haastateltavaksi soveltuvaa asiakasta. (Taulukko 7.)

53

Kiireen tuntua välttääkseni olin varautunut viettämään yhdessä asumisyksikössä aina yh-

den päivän. Kolmessa yksikössä kävin lopulta kahtena eri päivänä. Keskimäärin vietin

yhdessä asumisyksikössä aikaa 3–4 tuntia. (Taulukko 7.) Kuten yksiköiden vastuu-

esimiesten kanssa oli etukäteen sovittu, jäin aina juttelemaan asiakkaan kanssa varsinai-

sen haastattelun jälkeen, jos hän niin toivoi. Nämä keskustelut toivat hyvää mieltä mo-

lemmille osapuolille ja auttoivat minua arvioimaan, oliko asiakas ymmärtänyt kysymyk-

set niin kuin ne on tarkoitettu.

Kirjalliset suostumukset oli kerätty osalta asiakkaista etukäteen. Osa yksiköistä oli kysynyt

asiakkailta suulliset luvat, jolloin hankin kirjallisen suostumuksen itse haastattelukäynnille

mennessäni. Toteutin haastattelut aina kahden kesken asiakkaan kanssa (tai asiakkaan ja

hänen lähiomaisensa kanssa), asiakkaan omassa huoneessa tai asunnossa. Haastattelun

aluksi kerroin selkeästi kuka olen ja mistä haastattelussa on kysymys. Kävimme myös suos-

tumuslomakkeen yhdessä läpi. Korostin, ettei minulla ole sidonnaisuuksia yksikön omista-

jaorganisaation kanssa ja etten kertoisi asiakkaan antamia vastauksia hänen asumisyksik-

könsä henkilökunnalle. Kertasin vielä, että vastaaminen on vapaaehtoista ja luottamuksel-

lista, eikä asiakkaan nimeä tallenneta vastausten yhteyteen. THL:n TOIMIA-verkoston oh-

jeita noudattaen korostin myös, ettei kysymyksiin ole olemassa oikeita tai vääriä vastauksia

ja ettei tavoitteena ole arvioida asiakasta itseään (Aalto ym. 2013, 12).

54

811

15

29

38Alle 3kk3–5 kk6–11 kk1–2 vuottaYli 2 vuotta

8 TULOKSET

8.1 Kuvaileva tarkastelu

Haastatelluista asiakkaista (N = 101) puolet oli naisia ja puolet miehiä. Asiakkaiden iän

keskiarvo oli 71 vuotta. Nuorin asiakas oli 18-vuotias ja vanhin 100-vuotias. Ikääntynei-

den (n = 64) keskimääräinen ikä oli 83 vuotta, vammautuneiden (n = 23) keskimääräinen

ikä oli 55 vuotta ja kehitysvammaisten (n = 14) keskimääräinen ikä oli 44 vuotta.

Tyypillisin asumisaika yksikössä (moodi) oli puoli vuotta. Asumisajan keskiarvo oli kai-

killa asiakasryhmillä 2.3 vuotta ja mediaani 1.5 vuotta. Yli vuoden asuneita oli yhteensä

67 ja alle vuoden yhteensä 34 (Kuvio 1a).

a) Asumisaika yksikössä (n = 101) b) Aiempi asumismuoto (n = 101)

KUVIO 1. Asumisaika ja aiempi asumismuoto

Yleisimmin asiakkaat olivat muuttaneet nykyiseen tehostetun palveluasumisen yksik-

köönsä omasta kodista (n = 39), jossa he olivat pärjänneet joko säännöllisen kotihoidon

tai sitovan omaishoidon turvin. Lähes yhtä suuri osa (n = 36) asiakkaista on siirtynyt ny-

kyiseen asuinpaikkaansa toisen organisaation tehostetun palveluasumisen yksiköstä. Tä-

män aineiston perusteella siirtymistä kevyemmästä, ei ympärivuorokautisesta palveluasu-

misesta tehostettuun palveluasumiseen tapahtuu vain vähän. (Kuvio 1b.) Kehitysvammai-

set asiakkaat tosin poikkeavat asiakasryhmien yhteisestä keskiarvosta siten, että heidän

kohdallaan aiempi asumismuoto on ollut yleisimmin toisen organisaation tehostettu pal-

veluasuminen kuin oma koti.

20

39

6

36

Oma koti (ei säännöllistä kotiapua)

Oma koti (säännöllinen kotiapu/ omaishoito)

Palveluasuminen (ei yöhoitoa)

Tehostettu palveluasuminen (eri organisaatio)

55

a) Tyytyväisyys elämään (n = 94) b) Tyytyväisyys saatuun palveluun (n = 99)

KUVIO 2. Tyytyväisyys elämään ja tyytyväisyys saatuun palveluun

Asiakkaiden yleisen tyytyväisyyden elämään mediaani oli 8 ja keskiarvo 7.57 (Kuvio 2a).

Myös saatu palvelu sai asiakkaalta yleisimmin (moodi) arvosanan 8 (melko tyytyväinen).

Asiakkaista noin 75 % oli saamaansa palveluun tyytyväisiä (arvosanan 8 tai yli). Vain

10 % asiakkaista koki olevansa jossain määrin (arvosana 6 tai alle) tyytymätön saamaansa

palveluun kokonaisuudessaan. (Kuvio 2b.)

a) Tyytyväisyys elämään asiakasryhmittäin b) Tyytyväisyys palveluun asiakasryhmittäin

KUVIO 3. Tyytyväisyys elämään ja palveluun asiakasryhmittäin

Kuviosta 3 voidaan havaita, että asiakasryhmäkohtaiset keskiarvot tyytyväisyydessä elä-

mään tai tyytyväisyydessä saatuun palveluun eroavat toisistaan hieman. Havaittu ero ei

kuitenkaan ole tilastollisesti merkitsevä. Huomionarvoista on, että kehitysvammaisista

02 2 1

36 5

12

35

1315

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

15 5

14

3024 22

Erittäin tyytymätön (4)

Hyvin tyytymätön (5)

Melko tyytymätön (6)

Ei tyytyväinen eikä tyytymätön (7)

Melko tyytyväinen (8)

Hyvin tyytyväinen (9)

Erittäin tyytyväinen (10)

7,6 8,67 7,78,9 8,3

Tyytyväisyys elämään 0–10 Tyytyväisyys palveluun 4–10

Ikääntyneet (n = 61/62 Vammautuneet (n = 23/23 Kehitysvammaiset (n = 10/14

56

neljä ei pystynyt vastaamaan numeraaliseen elämään tyytyväisyys -kysymykseen, mutta

kaikki (n = 14) pystyivät arvioimaan tyytyväisyyttään palveluun, sillä vastausvaihtoeh-

doille oli sekä numeraaliset että sanalliset vaihtoehdot.

a) Ovatko työntekijät mielestäsi kiireisiä? (n = 96) b) Miten työntekijät kohtelevat sinua? (n = 100)

KUVIO 4. Kokemukset työntekijöiden kiireestä ja saadusta kohtelusta

Puolet (n = 49) haastatelluista asiakkaista koki, että heitä hoitavat työntekijät ovat usein

tai aina kiireisiä. Lähes kaikki asiakkaat (n = 88) olivat kuitenkin aina tai yleensä tyyty-

väisiä siihen, kuinka työntekijät kohtelevat heitä. Tämän aineiston perusteella hoitavan

henkilökunnan kiire (asiakkaiden näkökulmasta katsottuna) ei ole vaikuttanut negatiivi-

sesti siihen, kuinka tyytyväisiä asiakkaat ovat henkilökunnalta saamaansa kohteluun.

(Kuviot 4a ja 4b.)

a) Kärsittekö yksinäisyydestä? (n = 99) b) Onko läheiset läsnä elämässäsi? (n = 100)

KUVIO 5. Yksinäisyys ja läheisten läsnäolo elämässä

16

31 2821

Ei koskaan Joskus Usein Aina

44 44

111

Olen aina tyytyväinen

Olen yleensä tyytyväinen

Olen joskus tyytyväinen

En ole koskaan tyytyväinen

55

21 167

En koskaan tai hyvin harvoin

Harvoin

Usein

Melkein aina

57

34

9

Kyllä, riittävästi

Kyllä, mutta vähemmän kuin toivoisin

Ei

57

Asiakkaista yli puolet (n = 55) vastasi, ettei koe yksinäisyyttä juuri koskaan. Neljännes

vastaajista oli yksinäisiä usein tai melkein aina. Yli puolet (n = 57) asiakkaista vastasi,

että heillä on omaisia tai läheisiä ihmisiä, joiden kanssa he pitävät riittävästi yhteyttä.

Kuitenkin kolmannes vastaajista toivoi, että heillä olisi enemmän kontakteja läheisiin ih-

misiin. (Kuviot 5a ja 5b.)

a) Kognitiivinen toimintakyky, 6-CIT (n = 97) b) ADL-toimintakyky, Barthelin Indeksi (n = 101)

KUVIO 6. Asiakkaiden toimintakyky

Neljäsosalla niistä asiakkaista, joita oli mahdollista haastatella, on 6-CIT-testin mukaan

normaaliksi katsottava kognitiivinen toimintakyky (n = 26), samoin neljäsosalla oli mer-

kittäviä kognitiivisia rajoitteita (n = 28). Päivittäisistä toimista suoriutumiseen vaikuttava

ADL-toimintakyky oli yli puolella haastatelluista asiakkaista (n = 65) Barthelin Indeksillä

mitattuna merkittävästi rajoittunut. (Kuviot 6a ja 6b.)

TAULUKKO 8. Asiakasryhmäkohtainen kognitiivinen toimintakyky

Kognitiivinen toimintakyky (6-CIT) Ikääntyneet (n) Vammautuneet (n) Kehitysvammaiset (n)

Normaali (0–8) 8 14 4 Rajoitteita (9–19) 29 7 7 Merkittäviä rajoitteita (yli 20) 24 2 2

Yhteensä: 61 23 13

26

43

28

Normal

Mild cognitive impairment

Significant cognitive impairment

7 4

25

42

23

Normal

Slight dependency

Moderate dependency

Severe dependency

Total dependency

58

Haastateltujen asiakkaiden kognitiivinen toimintakyky vaihteli asiakasryhmittäin jonkin

verran. Vammautuneista enemmistöllä (n = 14) oli 6-CIT-testin tulosten perusteella nor-

maali kognitiivinen toimintakyky. Ikääntyneistä vain kahdeksan asiakkaan kognitiivinen

toimintakyky oli normaali ja lopuilla (n = 53) oli jonkinasteisia rajoitteita. Lähes puolella

ikäihmisistä (n = 24) oli 6-CIT-testin perusteella merkittäviä kognitiivisen toimintakyvyn

rajoitteita. Kehitysvammaisista kolmasosalla oli 6-CIT-testin mukaan normaali kognitii-

vinen toimintakyky, lopuilla oli eri asteisia rajoitteita. (Taulukko 8.)

8.2 ASCOT-INT4-mittarin käytettävyys

Yksi tämän tutkielman mielenkiinnon kohteista oli, pystyisivätkö tehostetun palveluasu-

misen asiakkaat vastaamaan ASCOT-INT4-mittarin kysymyksiin, eli olisiko mittaria

mahdollista käyttää tehostetun palveluasumisen vaikuttavuuden mittaamiseen. Lähes

kaikki asiakkaat, joita pystyin haastattelemaan, pystyivät vastaamaan nykyistä tilannet-

taan (ASCOT) kuvaaviin kysymyksiin. Arvokkuus-ulottuvuus tuotti kuitenkin odotetusti

eniten haasteita (ks. esim. Rand ym. 2017, 13). (Taulukko 9.)

TAULUKKO 9. ASCOT-INT4, vastaajamäärät (ulottuvuudet ja indeksi eriteltynä)

Ulottuvuus (Domain) Nykytila (Current) Odotettu (Expected) n % n %

Mahdollisuus vaikuttaa päivittäiseen elämään 97 96 62 61 Henkilökohtainen puhtaus ja hyvinvointi 100 99 65 64 Ruoka ja juoma 100 99 65 64 Henkilökohtainen turvallisuus 100 99 63 62 Sosiaalinen kanssakäyminen ja osallisuus 98 97 64 63 Ajankäyttö 98 97 64 63 Asunnon siisteys ja viihtyisyys 100 99 65 64 Arvokkuus 85 84

ASCOT-SCRQoL indeksi* 84 83 59 58

* ASCOT-SCRQoL sosiaalipalveluun liittyvän elämänlaadun (nykytila tai odotettu) indeksi (ilman prefe-renssipainoja) voitiin laskea, jos vastaaja on pystynyt vastaamaan kaikkiin mittarin kysymyksiin

Arvokkuus-kysymyksellä halutaan selvittää kuinka se tapa, jolla asiakasta autetaan ja

kohdellaan, vaikuttaa hänen omanarvontuntoonsa. ASCOT-mittarin alkuperäisessä, eng-

lanninkielisessä versiossa omanarvontunnon käsitteenä on ”dignity” (Netten ym. 2012a).

Omanarvontunto on kuitenkin käsitteenä haastava. Joillakin asiakkailla oli vaikeuksia

ymmärtää, mitä sillä tarkoitetaan.

59

Yhteensä 16 haastateltua asiakasta ei vastannut ASCOT-mittarin arvokkuus-ulottuvuutta

kartoittavaan kysymykseen. Näistä kuudestatoista yhteensä kolmelletoista oli mahdollista

tehdä 6-CIT-testi. Vain yhdellä vastaajalla, joka ei ollut osannut tai halunnut vastata ar-

vokkuutta koskevaan kysymykseen, oli 6-CIT-testin mukaan normaali kognitiivinen toi-

mintakyky. (Taulukko 10.) Samat vastaajat ovat kuitenkin pystyneet vastaamaan muihin

ASCOT-mittarin kysymyksiin.

TAULUKKO 10. ASCOT-mittarin arvokkuus-ulottuvuuden puuttuvat havainnot

n Arvokkuus-ulottuvuuden puuttuvat havainnot (yhteensä) 16 6-CIT-testi tehty * 13 Normal 1 Mild cognitive impairment 6 Significant cognitive impairment 6

* Osalle vastaajista ei ollut mahdollista tehdä 6-CIT-testiä.

ASCOT-mittarin käytettävyys (vastaajamäärillä arvioituna) vaihteli eri asiakasryhmien

välillä. Vammautuneet-asiakasryhmästä kaikki (n = 23) selvisivät nykyistä elämänlaatua

kartoittavista kysymyksistä. Iso osa vammautuneista (n = 19) pystyi vastaamaan myös

odotetun elämänlaadun kysymyksiin. Ikääntyneistä yli 80 % (n = 53) pystyi vastaamaan

nykyistä elämänlaatuaan koskeviin kysymyksiin, mutta vain hieman yli puolet (n = 35)

osasi vastata odotetun elämänlaadun kysymyksiin. (Taulukko 11.)

TAULUKKO 11. Kaikkiin ASCOT-mittarin kysymyksiin vastattu, vastaajamäärät asia-kasryhmittäin (ASCOT-SCRQoL nykytila sekä odotettu, painottamaton) Ikääntyneet Vammautuneet Kehitysvammaiset n % %* n % %* n % %*

Haastatteluja 64 100 63 23 100 23 14 100 14

ASCOT-SCRQoL (current) 53 83 52 23 100 23 8 57 8 ASCOT-SCRQoL (expected) 35 55 35 19 83 19 5 36 5

* Prosenttia kaikista vastaajista (N=101).

Kehitysvammaisille asiakkaille ASCOT-INT4-mittarin kysymyksiin vastaaminen oli

haasteellisinta. Erityisesti odotettua (expected) elämänlaatua mittaavat kysymykset osoit-

tautuivat monille haastatelluista kehitysvammaisista asiakkaista vaikeiksi ymmärtää.

Vain viisi pystyi vastaamaan odotetun elämänlaadun kysymyksiin (Taulukko 11.)

60

8.3 Elämänlaatu ja palvelun vaikuttavuus

8.3.1 Elämänlaadun ulottuvuudet (nykytila ja odotettu)

Kaikkien tehostetun palveluasumisen asiakkaiden ASCOT-mittarilla mitatut elämänlaa-

dun eri ulottuvuuksien keskiarvot sekä suorat jakaumat on kuvattu taulukossa 12.

ASCOT-INT4-mittarissa yksittäinen elämänlaadun ulottuvuus on voinut saada arvon vä-

lillä 0–3, jolloin arvot 0 ja 1 merkitsevät, että sen alueella on täyttymättömiä tarpeita.

Arvo 2 tarkoittaa riittävää tasoa ja arvo 3 ideaalitilannetta.

ASCOT-INT4-mittarilla mitattuna asiakkaiden sosiaalipalveluun liittyvässä elämänlaa-

dussa on toteutumattomia tarpeita vain sosiaalisen kanssakäymisen ja osallisuuden sekä

ajankäytön kohdalla. Kaikista asiakkaista yhteensä 40 vastasi, etteivät he ole riittävästi

tekemisissä ihmisten kanssa, joista pitävät, ja kuusi vastaajaa tunsi itsensä eristyneeksi

muista ihmisistä. Kuitenkin suurin osa vastaajista (n = 54) vastasi olevansa tekemisissä

niiden ihmisten kanssa, joista pitää, niin paljon kuin haluaa tai riittävästi. Ajankäytön

osalta jakaumat ovat samankaltaiset. Kaikki muut ulottuvuudet täyttävät riittävän tason.

(Taulukko 12.)

TAULUKKO 12. ASCOT-INT4, elämänlaadun ulottuvuuksien sijaintiluvut

Vastaukset (n) Ulottuvuus (nykytila)

Keski-arvo

Keski-hajonta

3

2

1

0

n

1. Mahdollisuus vaikuttaa päivittäiseen elämään 2.22 .84 45 30 20 2 97 2. Henkilökohtainen puhtaus ja hyvinvointi 2.45 .74 58 31 9 2 100 3. Ruoka ja juoma 2.40 .64 47 47 5 1 100 4. Henkilökohtainen turvallisuus 2.82 .46 85 12 3 . 100 5. Sosiaalinen kanssakäyminen ja osallisuus 1.84 .99 36 18 40 6 100 6. Ajankäyttö 1.98 1.01 43 15 35 5 98 7. Asunnon siisteys ja viihtyisyys 2.64 .64 73 18 9 . 100 8. Arvokkuus 2.32 .82 44 26 13 2 85

Ulottuvuus (odotettu, ilman saatua palvelua)

1. Mahdollisuus vaikuttaa päivittäiseen elämään .92 1.03 9 3 24 26 62 2. Henkilökohtainen puhtaus ja hyvinvointi .83 .89 5 6 27 27 65 3. Ruoka ja juoma .85 .91 6 4 29 26 65 4. Henkilökohtainen turvallisuus .81 .96 8 . 27 28 63 5. Sosiaalinen kanssakäyminen ja osallisuus .81 1.08 9 5 15 35 64 6. Ajankäyttö 1.11 1.12 14 2 26 23 65 7. Asunnon siisteys ja viihtyisyys .78 .80 4 3 33 25 65

3 = Niin kuin haluan, 2 = Riittävästi, 1 = Jonkin verran/ei tarpeeksi, 0 = Ei lainkaan/vaarantaa terveyden.

61

Mitatuista ulottuvuuksista henkilökohtainen turvallisuus osoittautui toteutuvan kaikkein

parhaiten. Yhteensä 85 asiakasta vastasi tuntevansa olonsa niin turvalliseksi kuin haluaa.

Yksikään asiakas ei vastannut, ettei koe oloaan lainkaan turvalliseksi, ja vain kolme asia-

kasta vastasi, ettei koe oloaan riittävän turvalliseksi. Toinen ulottuvuus, johon tuli voitto-

puolisesti positiivisia vastauksia, oli kokemus asunnon siisteydestä ja viihtyvyydestä. Ku-

kaan vastaajista ei ollut sitä mieltä, ettei asunto olisi lainkaan siisti tai viihtyisä, ja suurin

osa (n = 73) koki siisteyden ja viihtyisyyden yltävän ideaalille tasolle. (Taulukko 12.)

Kun asiakkaan sosiaalipalveluun liittyvän elämänlaadun (nykytila) eri ulottuvuuksia tar-

kastellaan rinnakkain odotetun elämänlaadun (ilman nykyisiä palveluita) kanssa, voidaan

havaita selkeä ero (Kuvio 7). Odotetun, kuvitteellisen elämänlaadun ulottuvuuksien taso-

jen keskiarvot ilman saatua palvelua painuvat lähes kaikilta osin tason 1 alle. Ainoastaan

ajankäyttömahdollisuus nousee tason 1 yläpuolelle. Taso 0 tarkoittaisi, ettei asiakas ole

lainkaan tyytyväinen, tai että hän uskoo terveytensä vaarantuvan ilman saatua palvelua.

Taso 1 osoittaa, ettei asiakkaan elämänlaatu ole kyseisen ulottuvuuden osalta riittävällä

tasolla. (Kuvio 7.)

ASCOT-INT4: Elämänlaadun eri ulottuvuuksien tasojen keskiarvot (asteikolla 0–3)

3 = Niin kuin haluan, 2 = Riittävästi, 1 = Jonkin verran/ei tarpeeksi, 0 = Ei lainkaan/vaarantaa terveyden.

KUVIO 7. ASCOT-INT4, sosiaalipalveluun liittyvä elämänlaatu (nykytila) sekä odo-tettu (expected) elämänlaatu, ulottuvuudet eriteltynä

0

1

2

3

Vaikuttaminen (n = 97/62)

Puhtaus (n = 100/65)

Ruoka (n = 100/65)

Turvallisuus (n = 100/63)

Osallisuus (n = 100/64)

Ajankäyttö (n = 98/65)

Siisteys (n = 100/65)

Arvokkuus (n = 85/0)

Nykytila (current) Odotettu (expected)

62

Kuviosta 7 voidaan siis havaita tehostetun palveluasumisen vaikuttavuus eri ulottuvuuk-

sien alueella. Suurin ero nykytilan ja odotetun tilanteen välillä (palvelun vaikuttavuus) on

turvallisuuden kohdalla. Vähiten tehostetulla palveluasumisella on voitu vaikuttaa asiak-

kaan mahdollisuuksiin käyttää aikaansa mieleisellään tavalla. Arvokkuus-ulottuvuuden

odotetun elämänlaadun vastaajamäärä on nolla (n = 0), sillä tätä omanarvontunnosta ei

kysytä odotettua elämänlaatua arvioitaessa. Odotetun elämänlaadun arvokkuus -ulottu-

vuus saa palvelun vaikuttavuutta laskettaessa aina arvon 2. (Netten ym. 2011, 4–7.)

8.3.2 ASCOT-SCRQoL (painottamaton elämänlaadun indeksi)

ASCOT-mittarilla mitattua sosiaalipalveluun liittyvää elämänlaatua tarkastellaan yleensä

laskemalla eri ulottuvuudet yhdistävä preferenssipainotettu indeksiluku. ASCOT-INT4-

mittarille ei kuitenkaan ole vielä julkaistu suomalaisen väestön hyötypainoja, joten tässä

tutkielmassa ilmoitettu ASCOT-SCRQoL on aina painottamaton, eikä siten täysin vertai-

lukelpoinen muissa tutkimuksissa lasketun ASCOT-SCRQoL-luvun kanssa.

TAULUKKO 13. ASCOT-SCRQoL (ilman preferenssipainoja) ja vaikuttavuus

Nykytila (current) 1 Odotettu (expected) 2 Vaikuttavuus (gain) 3

Keski-arvo

Keski-hajonta

n

Keski-arvo

Keski-hajonta

n

Keski-arvo

Keski-hajonta

n

Kaikki vastaajat .769 .157 84 .339 .204 59 .440 .238 58 Ikääntyneet .787 .148 53 .352 .200 35 .451 .219 34 Vammautuneet .705 .171 23 .302 .204 19 .404 .291 19 Kehitysvammaiset .833 .132 8 .330 .231 5 .508 .146 5

1 ASCOT-SCRQoL-indeksiluvun vaihteluväli nykytilanteessa 0–1 (1 = paras mahdollinen elämänlaatu). Keskiarvojen vaihtelun ei havaittu olevan tilastollisesti merkitsevää (Tukey HSD p > .05). 2 ASCOT -SCRQoL-indeksiluvun vaihteluväli odotetussa tilanteessa 0–1 (1 = paras mahdollinen elämän-laatu). Keskiarvojen vaihtelun ei havaittu olevan tilastollisesti merkitsevää (Tukey HSD p > .05). 3 Vaikuttavuus (gain) on nykytilan SCRQoLin ja odotetun SCRQoLin erotus. Keskiarvojen vaihtelun ei havaittu olevan tilastollisesti merkitsevää (Tukey HSD p > .05).

Tämän tutkielman tulosten mukaan (Taulukko 13) ASCOT-INT4-mittarilla mitatun sosi-

aalipalveluihin liittyvän elämänlaadun indeksiluku (ASCOT-SCRQoL ilman preferens-

sipainoja) on kaikilla vastaajilla (n = 84) keskimäärin .77 (keskihajonta .16). Odotetun

elämänlaadun (ilman saatua palvelua) indeksiluvun keskiarvo on kaikilla (n = 59) vastaa-

jilla .34 (keskihajonta .20).

63

Elämänlaadun indeksiluku muodostetaan mittarin kaikkien kahdeksan eri ulottuvuuden

summasta, jaettuna maksimipistemäärällä. Se voi saada arvon väliltä 0–1. Odotetun elä-

mänlaadun (ilman saatua palvelua) indeksiluku muodostetaan muuten samoin, mutta ar-

vokkuus-ulottuvuus, joka ei sisälly odotetun elämänlaadun kysymyksiin, saa tässä ta-

pauksessa aina arvon 2. Tämä vastaa tilannetta, ettei saadulla palvelulla (nykytilanteessa)

ole vaikutusta asiakkaan omanarvontuntoon. (Netten ym. 2011, 4–7.) Asiakasryhmittäin

tarkasteltuna on ikääntyneiden indeksiluku (.79) hieman kaikkien vastaajien keskiarvoa

(.77) korkeampi. Vammautuneiden keskiarvo (.70) on hieman kaikkien vastaajien kes-

kiarvoa matalampi. Kehitysvammaisten asiakkaiden elämänlaadun indeksiluku on kai-

kista korkein (.83), mutta erityisesti tämän asiakasryhmän kohdalla on otettava huomioon

pieneksi jäänyt vastaajamäärä.

Näiden tulosten mukaan (Taulukko 13) tehostetun palveluasumisen vaikuttavuuden (pai-

nottamaton) indeksiluku ASCOT-INT4-mittarilla mitattuna on kaikilla asiakasryhmillä

(n = 58) keskimäärin .44 (keskihajonta .24). Palvelun vaikuttavuus (gain) lasketaan vä-

hentämällä nykytilan elämänlaadun indeksistä odotetun elämänlaadun indeksiluku (Net-

ten ym. 2011, 4–7). Ikääntyneillä asiakkailla saadun palvelun vaikuttavuuden indeksi

on .45, vammautuneilla .40 ja kehitysvammaisilla .51. Keskiarvojen ero asiakasryhmien

välillä, Tukeyn HSD -testillä laskettuna, ei ole tilastollisesti merkitsevä. Keskiarvojen

eron tilastollisen merkitsevyyden laskemiseen on kuitenkin voinut vaikuttaa aineiston

riittämätön voima. Suurissa otoksissa pienemmätkin erot ovat tilastollisesti merkitseviä.

(Ketokivi 2009, 52.) Tässä aineistossa vastaajia on liian vähän.

8.4. Elämänlaadun ja palvelun vaikuttavuuden selittäjät

8.4.1 Regressiomallien muodostaminen

Analysoin tiettyjen elämänlaatutekijöiden sekä palvelun laatutekijöiden yhteyksiä

ASCOT-INT4-mittarilla mitattuun sosiaalipalveluun liittyvään elämänlaatuun sekä pal-

velun vaikuttavuuteen lineaarisella regressioanalyysillä. Regressioanalyysin tarkoituk-

sena on selitettävän muuttujan vaihtelun selittäminen selittävillä muuttujilla. Regres-

siomalleihin valitut selittävät muuttujat perusteluineen on esitetty taulukossa 14. Selitet-

tävinä muuttujina käytän ensimmäisessä mallissa ASCOT-INT4-mittarilla mitattua sosi-

64

aalipalveluun liittyvää elämänlaatua sekä toisessa mallissa ASCOT-INT4-mittarilla mi-

tattua palvelun vaikuttavuutta. Regressiomallien muodostusmetodina on enter, jota käy-

tettäessä malliin tulevat muuttujat määritellään teorialähtöisten tutkimushypoteesien pe-

rusteella. Tämä on tärkeää, sillä vaihtelun tieteellinen selittäminen ei yksin riitä. Yhteyk-

sien tulee olla myös teoreettisesti mielekkäitä. (Ketokivi 2009, 88–87; Nummenmaa

2009, 315–319.)

TAULUKKO 14. Regressioanalyysiin valitut selittävät muuttujat

Muuttuja Odotettavissa oleva yhteys ja yhteyden suunta

Ikä Elämänlaatu heikkenee korkeassa iässä. Parempaa elämänlaatua selittää läheisiltä saatu tuki ja terveys. Elämänlaadun vaihtelua selittävät tekijät eroavat ikäryhmien välillä. (Vaarama ym. 2010a, 135–143; Vaarama ym. 2010b, 151.)

Sukupuoli Ei odotettavissa olevaa yhteyttä.

Asiakasryhmä Yhteydestä tai yhteyden suunnasta ei ole tietoa.

Asumisaika Saadun palvelun merkitys (vaikuttavuus) asiakkaan elämänlaatuun lisääntyy ajan ku-luessa (Towers ym. 2016, 2–4). Toisaalta, ajan kuluessa ja toimintakyvyn laskiessa elämänlaatu tavallisesti huononee (Netten ym. 2012a, 6).

Toimintakyky Toimintakyvyn aleneminen ajan kuluessa vaatii kasvavaa panostusta palvelulta, tämä voi vaikuttaa elämänlaatuun sekä vaikuttavuuteen (Malley & Fernández 2010, 9–10). Heikompi toimintakyky on yhteydessä palvelun korkeampaan vaikuttavuuteen (gain) (Netten ym. 2012b, 513). Heikko toimintakyky laskee elämänlaatua. Se vähentää myös sosiaalisia suhteita ja sitäkin kautta alentaa elämänlaatua (Vaarama ym. 2010b, 159; Uotila 2011, 28–29). Heikko toimintakyky ei kuitenkaan aina tarkoita huonompaa elä-mänlaatua (Aalto ym. 2013, 4).

Laatukokemus 2 (kiire)

Hoitajien kiire voi heikentää asiakkaan tyytyväisyyttä ja elämänlaatua (Tepponen 2009, 37; Räsänen 2017; HE 4/2020). Kiireen taustalla usein oleva matala hoitaja-mitoitus selitti tilastollisesti merkitsevästi hoidon laatua ja asiakkaiden tyytyväi-syyttä esimerkiksi Kajoniuksen & Kazemin (2016, 699–705) ja Malleyn & Fernán-dezin (2010, 562–564) tutkimuksissa. Matala mitoitus laski tyytyväisyyttä.

Laatukokemus 3 (kohtelu)

Malleyn ja Fernándezin (2010, 560–562) mukaan henkilökunnan käytös ja asenteet vaikuttavat hoidon koettuun laatuun. Kajoniuksen ja Kazemin (2016, 699–701) tut-kimuksessa kunnioittava kohtelu selitti 40 % hoitoon tyytyväisyyden vaihtelusta hoi-vakodeissa. Vaaraman tutkimusryhmien (2010a, 135–143; 2010b, 151) tutkimusten tulokset tukevat tätä havaintoa. Tyytyväisyys hoidon laatuun parantaa elämänlaatua ja sen kautta palvelun vaikuttavuutta.

Läheissuhteet Yhteydessä elämänlaatuun ja palvelun vaikuttavuuteen sekä yksinäisyyden koke-mukseen. Asiakkaat, jotka kokevat läheisten olevan riittävästi läsnä elämässään, ovat vähemmän yksinäisiä (Dahlgren 2010, 195).

Yksinäisyys Yksinäisyyden ja iän suhde noudattaa U-käyrää (Pinquart & Sörensen 2001, 245). Yksinäisyys ja sosiaalisten suhteiden puute heikentävät elämänlaatua (Hughes ym. 2004, 655–669). Tutkimusten mukaan elämänlaatua paransi yksinäisyyden tunteen puute (Vaarama 2006, 4; Vaarama, Pieper & Sixsmith 2008; Vaarama ym. 2010a, 128; Vaarama ym. 2010b, 159).

65

Regressioanalyysin etu on, että sillä voidaan analysoida samanaikaisesti useamman selit-

tävän muuttujan yhteyksiä selitettävään muuttujaan, ottaen myös mallin muut muuttujat

huomioon (ts. kun muut muuttujat on vakioitu) (KvantiMOTV 2008b). Menetelmänä reg-

ressioanalyysi soveltuu erilaisille aineistoille hyvin, tietyt rajoitukset huomioon ottaen.

Tärkein aineistoon kohdistuva oletus regressiomallia sovellettaessa on, että muuttujien

välillä on oltava lineaarinen yhteys. Selittävien muuttujien liiallista kolineaarisuutta tulisi

kuitenkin välttää. Regressioanalyysissä aineiston koon tulisi olla vähintään 50 havaintoa.

Se soveltuu pienemmillekin aineistoille, mutta vain jos muut oletukset ovat voimassa.

Esimerkiksi normaalijakaumaoletuksesta voidaan tinkiä aineiston koon kasvaessa. Jos

regressioanalyysin oletukset eivät ole voimassa, voi mallin muodostaminen olla vaikeaa.

Samalla tyypin 2 virheen todennäköisyys kasvaa. (Nummenmaa 2009, 315–319.)

Regressioanalyysin kohdalla on arvioitava ennen kaikkea sitä, kuinka hyvin muodostettu

malli pystyy toistamaan alkuperäiset havaintoarvot. Yleisesti tarkastellaan mallin sopi-

vuutta, mallin selitysastetta, selittäjien sopivuutta sekä jäännöstermejä. Mallin sopivuutta

voidaan tarkastella käyttämällä yksisuuntaista varianssianalyysiä (ANOVA). Fisherin F-

suhteesta muodostuu suuri, jos malli selittää suuren osan selitettävän muuttujan vaihte-

lusta. Jos tämän varianssianalyysin tulos on tilastollisesti merkitsevä (p < .05) mallin kat-

sotaan sopivan aineistoon. Monimuuttujamallissa mallin selitysastetta tarkastellaan las-

kemalla neliösummien avulla selitettävän muuttujan ja selittävien muuttujien multippeli-

korrelaation neliö R2. Selitysaste vaihtelee aina välillä 0–1, jossa 1 tarkoittaa, että selitet-

tävän muuttujan vaihtelu pystytään kuvaamaan kokonaan ja 0, ettei vaihtelua pystytä ku-

vaamaan lainkaan. Selitysaste R2 antaa selitysasteen sille aineistolle, johon malli on so-

vitettu. Se on oikea estimaatti, kun malli on tehty koko populaation perusteella. Jos ra-

portoidaan korjattu selitysaste (adjusted R2), saadaan todenmukaisempi kuva otoksen pe-

rusteella laaditun mallin sopivuudesta populaatioon. Korjattu selitysaste ottaa huomioon

myös muuttujien lukumäärän, jottei se automaattisesti korota selitysastetta. (Nummen-

maa 2009, 319–321.)

Regressiokerroin β ilmaisee, kuinka paljon yksittäinen selittävä muuttuja selittää selitet-

tävän muuttujan vaihtelusta. Regressiokertoimet ilmaistaan samalla mittayksiköllä kuin

selittävä muuttuja ja ne voivat olla negatiivisia tai positiivisia. Positiivinen arvo osoittaa,

66

että selittävän muuttujan arvon kasvaessa myös selitettävän muuttujan arvo kasvaa. Se-

littävän muuttujan regressiokertoimen suuri itseisarvo tarkoittaa, että sillä voidaan selittää

suuri osa selitettävän muuttujan vaihtelusta. Lähellä nollaa oleva β on yleensä merkityk-

setön, mutta pienikin vaihtelu voi olla suurta suhteutettuna selitettävän muuttujan vaihte-

luun. Regressiokerroin siis osoittaa, kuinka paljon selitettävän muuttujan arvo muuttuu,

kun selittävä muuttuja muuttuu yhden yksikön, kun muut mallissa mukana olevat selittä-

vät muuttujat pidetään vakiona. Standardoitu regressiokerroin ilmoittaa, kuinka monta

keskihajontaa selitettävän muuttujan arvo muuttuu, kun selittävä muuttuja muuttuu yhden

keskihajonnan verran, muiden muuttujien ollessa vakioitu. Standardoitu kerroin ei tar-

vitse vakiotermiä: regressiosuora leikkaa y-akselin aina origossa. Standardoitu regressio-

kerroin mahdollistaa mallin sisällä olevien selittävien muuttujien eri regressiokerrointen

keskinäisen vertailun. Standardoidut regressiokertoimet eivät kuitenkaan ole vertailukel-

poisia eri mallien välillä. (Nummenmaa 2009, 321–322.)

8.4.2 Elämänlaadun ja elämän- ja palvelun laatutekijöiden yhteys

Taulukossa 15, regressiomallissa 1, testaan kolmea yhteensä kuudesta tutkimushypotee-

sista. Olen perustellut käyttämäni tutkimushypoteesit kappaleessa 6.2. Sosiaalipalveluun

liittyvää elämänlaatua selittävät hypoteesit ovat: (H11) asiakkaan kokemalla yksinäisyy-

dellä on negatiivinen yhteys hänen ASCOT-INT4-mittarilla mitattuun sosiaalipalveluun

liittyvään elämänlaatuun. (H31) asiakkaan kokemuksella työntekijöiden kiireestä on ne-

gatiivinen yhteys hänen ASCOT-INT4-mittarilla mitattuun sosiaalipalveluun liittyvään

elämänlaatuun. (H51) asiakkaan kokemuksella työntekijöiltä saadusta kohtelusta on posi-

tiivinen yhteys hänen ASCOT-INT4-mittarilla mitattuun sosiaalipalveluun liittyvään elä-

mänlaatuun.

Regressiomallista 1 (Taulukko 15) havaitaan, että asiakkaiden kokemus työntekijöiden

kiireestä (Laatukokemus 2), tyytyväisyys työntekijöiltä saatuun kohteluun (Laatukoke-

mus 3) sekä yksinäisyys ovat kaikki tilastollisesti merkitseviä sosiaalipalveluihin liittyvän

elämänlaadun selittäjiä. Asiakkaan ikä, sukupuoli, asiakasryhmä, toimintakyky tai perhe-

ja läheissuhteiden määrä ja laatu eivät osoittautuneet tilastollisesti merkitseviksi.

67

TAULUKKO 15. Regressiomalli 1: elämän- sekä palvelun laatutekijöiden yhteys sosiaa-lipalveluun liittyvään elämänlaatuun (painottamaton ASCOT-SCRQoL) Standardoimaton Standardoitu Kolineaarisuus

Malli 1 (n = 80)

β

Std. error

Beta

Toleranssi

VIF

Sig.

Vakiotermi .672 .123 .000 Ikä .001 .001 .084 .341 2.94 .563 Sukupuoli (naiset) -.027 .028 -.089 .831 1.20 .339 Asumisaika .001 .006 .020 .915 1.10 .820 Vammautuneet a -.063 .042 -.192 .444 2.25 .133 Kehitysvammaiset a .086 .068 .163 .427 2.34 .210 Toimintakyky .001 .000 .124 .844 1.20 .181 Laatukokemus 2 (kiire) -.030 .014 -.200 .858 1.17 .031* Laatukokemus 3 (kohtelu) .064 .019 .309 .871 1.15 .001** Ei riittävät läheissuhteet b -.035 .028 -.113 .875 1.14 .215 Ei lainkaan läheissuhteita b .017 .061 .026 .881 1.14 .777 Yksinäisyys -.042 .014 -.288 .802 1.25 .003**

* = p < .05, ** = p < .01 Mallin selitysaste: (R = .719), R2 = .518, Korjattu R2 = .440, Estimaatin keskivirhe = .112. Mallin sopivuus aineistoon (ANOVA): F11,68 = 6.63 (p < .000) Regressiomallin 1 muodostamismetodi: enter, Puuttuvien havaintojen käsittely: listwise. Selitettävä muuttuja: ASCOT-SCRQoL, nykytila (ilman preferenssipainoja). Selittävät muuttujat: Ikä (vuosina 18–100), Sukupuoli (naiset verrattuna miehiin), Asumisaika (vuosina), a Asiakasryhmät (vammautuneet tai kehitysvammaiset verrattuna ikäihmisiin), Toimintakyky (6-CIT kogni-tiivinen toimintakyky + Barthelin indeksi ADL-toimintakyky, summa asteikolla 0–128), Laatukokemus 2 (ovatko työntekijät mielestäsi kiireisiä), Laatukokemus 3 (miten työntekijät kohtelevat sinua ylipäätään), b Läheissuhteet (ei riittävät tai ei lainkaan verrattuna riittäviin läheissuhteisiin), Yksinäisyys (asteikolla 1 –4).

Näin ollen kaikkien kolmen hypoteesien kohdalla H0 kumoutuu ja H1 jää voimaan. Yksi-

näisyys on tilastollisesti merkitsevä (p = .003) elämänlaadun selittäjä, kun ikä, sukupuoli,

asumisaika, asiakasryhmä, toimintakyky, kokemukset kiireestä ja kohtelusta sekä perhe-

ja läheissuhteiden määrä- ja laatu on vakioitu. Kun asiakkaan yksinäisyys lisääntyy, elä-

mänlaadun kokemus (ASCOT-SCRQoL) alenee (β = -.042, Std. beta -.288). Lisäksi pal-

velun laatuun liittyvät kokemukset työntekijöiden kiireestä sekä heiltä saadusta kohte-

lusta ovat tilastollisesti merkitseviä (p < .05), kun ikä, sukupuoli, asumisaika, asiakas-

ryhmä, toimintakyky, yksinäisyys sekä perhe- ja läheissuhteiden määrä- ja laatu on vaki-

oitu. Kun asiakas kokee työntekijöiden olevan useammin kiireisiä (Laatukokemus 2) hä-

nen elämänlaadun kokemuksensa alenee (β = -.030, Std. beta -.200). Asiakkaan tyytyväi-

syys siihen, kuinka työntekijät kohtelevat häntä, taas parantaa elämänlaadun kokemusta

(β = .064, Std. beta .309). Malliin 1 syötetyistä tilastollisesti merkitseviksi osoittautu-

neista selittävistä muuttujista voimakkain yhteys elämänlaadun kokemukseen on tyyty-

väisyydellä työntekijöiltä saatuun kohteluun. Standardoiduista beta-kertoimista voidaan

havaita, että näin on myös tarkastellessa muuttujia suhteessa toisiinsa.

68

Taulukossa 15, regressiomallissa 1, Fisherin F suhde (F11,68 = 6.63) on tilastollisesti mer-

kitsevä (p < .000), joten malli 1 sopii aineistoon. Mallin selitysaste on R2 = .518 ja korjattu

selitysaste Adj. R2 = .440, eli malli selittää 52 % ASCOT-mittarilla mitatun koetun elämän-

laadun vaihtelusta, tämän otoksen kohdalla. Koko populaation elämänlaadun vaihtelua en-

nustaessa tulisi käyttää korjattua selitysastetta, jonka mukaan malli selittäisi 44 % selittävän

muuttujan vaihtelusta. Tämän tutkielman populaatio olisi kaikki kohdeorganisaation tehos-

tetun palveluasumisen asiakkaat. Valikoitua otosta ei kuitenkaan voida pitää tilastollisen

päättelyn kannalta edustavana, sillä siinä on mukana vain parhaan toimintakyvyn omaavat

asiakkaat. (Nummenmaa 2009, 24–25.) Näin ollen otoksen ei voida välttämättä ajatella

edustavan tutkielman kohdeväestöä, jolloin raportoidaan selitysaste R2 = .518.

Regressiomallissa 1 ei ole selittävien muuttujien välillä liiallista multikolineaarisuutta,

toleranssien ollessa yli 0.3 ja VIF (variance inflatory factor) arvon alle 3. Toleranssi ei

saisi olla alle 0.1. Kolineaarisuutta osoittavan VIF-arvon tulisi olla alle 5. Selittävät muut-

tujat eivät saa korreloida liikaa keskenään, sillä selittävien muuttujien voimakas korrelaa-

tio johtaa heikompien muuttujien vaihtelun jäämisen piiloon voimakkaammin selittävän

muuttujan alle. (Holopainen & Pulkkinen 2002, 234; Nummenmaa 2009, 323–324.)

8.4.3 Vaikuttavuuden ja elämän- ja palvelun laatutekijöiden yhteys

Taulukossa 16, regressiomallissa 2, lineaarisella regressioanalyysillä selitetään ASCOT-

INT4-mittarilla mitattua palvelun vaikuttavuutta. ASCOT-mittari laskee palvelun vaikut-

tavuuden nykyisen elämänlaadun (current) ja odotetun elämänlaadun (expected) erotuk-

sesta. Tämäkin malli on muodostettu enter-metodilla ja regressioanalyysiin on valittu sa-

mat muuttujat kuin nykytilan elämänlaatua selitettäessä (Taulukko 15).

Mallissa 2 testaan loput kolme tutkimushypoteesia (ks. kappale 6.2). Hypoteeseina esitän,

että: (H21) asiakkaan kokemalla yksinäisyydellä on negatiivinen yhteys ASCOT-INT4-

mittarilla mitattuun palvelun vaikuttavuuteen, (H41) asiakkaan kokemuksella työntekijöi-

den kiireestä on negatiivinen yhteys ASCOT-INT4-mittarilla mitattuun palvelun vaikut-

tavuuteen ja (H61) asiakkaan kokemuksella työntekijöiltä saadusta kohtelusta on positii-

vinen yhteys ASCOT-INT4-mittarilla mitattuun palvelun vaikuttavuuteen.

69

TAULUKKO 16. Regressiomalli 2: palvelun vaikuttavuus (ASCOT-INT4)

Standardoimaton Standardoitu Kolineaarisuus

Malli 2 (n = 56)

β

Std. error

Beta

Toleranssi

VIF

Sig.

Vakiotermi .424 .297 .161 Ikä .000 .003 .024 .220 4.55 .926 Sukupuoli (naiset) .019 .065 .039 .808 1.24 .768 Asumisaika -.007 .015 -.063 .881 1.13 .623 Vammautuneet a -.019 .104 -.037 .339 2.95 .859 Kehitysvammaiset a .193 .206 .229 .239 4.18 .354 Toimintakyky -.002 .001 -.323 .652 1.53 .032* Laatukokemus 2 (kiire) -.033 .029 -.142 .900 1.11 .267 Laatukokemus 3 (kohtelu) .093 .042 .297 .814 1.23 .030* Ei riittävät läheissuhteet b -.077 .064 -.154 .883 1.13 .231 Ei lainkaan läheissuhteita b .311 .165 .240 .876 1.14 .067 Yksinäisyys -.025 .031 -.106 .796 1.26 .433

* = p < .05, ** = p < .01 Mallin selitysaste: (R = .610), R2 = .372, Korjattu R2 = .215, Estimaatin keskivirhe = .215. Mallin sopivuus aineistoon (ANOVA): F11,44 = 2.37 (p < .021) Regressiomallin 1 muodostamismetodi: enter, Puuttuvien havaintojen käsittely: listwise. Selitettävä muuttuja: ASCOT palvelun vaikuttavuus (gain). Selittävät muuttujat: Ikä (vuosina 18–100), Sukupuoli (naiset verrattuna miehiin), Asumisaika (vuosina), a Asiakasryhmät (vammautuneet tai kehitysvammaiset verrattuna ikäihmisiin), Toimintakyky (6-CIT kogni-tiivinen toimintakyky + Barthelin indeksi ADL-toimintakyky, summa asteikolla 0–128), Laatukokemus 2 (ovatko työntekijät mielestäsi kiireisiä), Laatukokemus 3 (miten työntekijät kohtelevat sinua ylipäätään), b Läheissuhteet (ei riittävät tai ei lainkaan verrattuna riittäviin läheissuhteisiin), Yksinäisyys (asteikolla 1 –4).

Regressiomallissa 2 (Taulukko 16) hypoteesi H21 kumoutuu. Yksinäisyys ei ole tilastol-

lisesti merkitsevä palvelun vaikuttavuuden selittäjä, kun ikä, sukupuoli, asumisaika, asia-

kasryhmä, toimintakyky, kokemukset kiireestä ja kohtelusta sekä perhe- ja läheissuhtei-

den määrä- ja laatu on vakioitu. Myös hypoteesi H41 kumoutuu, kokemus työntekijöiden

kiireestä ei selitä vaikuttavuutta tilastollisesti merkitsevästi (muut selittäjät vakioituina). Sen sijaan H61 jää voimaan, tyytyväisyys työntekijöiltä saatuun kohteluun osoittautui ti-

lastollisesti merkitseväksi palvelun vaikuttavuuden selittäjäksi (muut selittäjät vakioi-

tuina). Kun asiakkaan tyytyväisyys henkilökunnalta saamaansa kohteluun kasvaa, myös

palvelun vaikuttavuus kasvaa (β = .093, Std. beta .297).

Regressiomallista 2 voidaan lisäksi havaita, että eniten palvelun vaikuttavuuden vaihte-

lusta muihin selittäjiin suhteutettuna selittää asiakkaan toimintakyky (β = -.002, Std. beta

-.323). Kun toimintakyky paranee, ASCOT-INT4-mittarilla mitattu palvelun vaikutta-

vuus heikkenee. Regressiomallin ”toimintakyky” muuttuja on muodostettu laskemalla

70

yhteen 6-CIT-testin sekä Barthelin Indeksin pisteet. Ennen summamuuttujan muodosta-

mista täytyi 6-CIT-testin asteikko kääntää vastaamaan Barthelin Indeksin asteikkoa niin,

että uuden summamuuttujan korkea pistemäärä tarkoittaa sekä hyvää kognitiivista toi-

mintakykyä että hyvää ADL-toimintakykyä. Myös malli 2 sopii aineistoon (F11,44 = 2.37,

p = .021) eikä selittävien muuttujien välillä ole liiallista multikolineaarisuutta. Mallin 2

selitysaste (R2 = .372) 37 % jää kuitenkin melko vaatimattomaksi.

8.5 ASCOT-INT4-mittarin luotettavuus

ASCOT-INT4-mittarin tuottaman elämänlaadun indeksin luotettavuuden arvioimiseksi

kysyin haastateltavilta muitakin elämän- ja palvelun laatua kartoittavia kysymyksiä (Tau-

lukko 17). Oletuksena oli, että tyytyväisyys elämään ja tyytyväisyys saatuun palveluun

korreloivat positiivisesti ASCOT-indeksin kanssa. Jos muuttujien välillä ei havaittaisi

korrelaatiota tai korrelaatio olisi vääränsuuntainen, voisi päätellä, etteivät haastatellut te-

hostetun palveluasumisen asiakkaat ole välttämättä ymmärtäneet heille esitettyjä kysy-

myksiä. Sovelsin korrelaatioiden tarkasteluun Pearsonin korrelaatiokerrointa. Tämä on

parametrinen korrelaatiokerroin, jonka laskemiseksi muuttujien tulisi olla vähintään vä-

limatka-asteikollisia ja normaalisti jakautuneita (Nummenmaa 2009, 279–280). Käyttä-

mieni muuttujien kohdalla normaalijakautuneisuuden oletus ei kuitenkaan täyty.

TAULUKKO 17. ASCOT-indeksin (ASCOT SCRQoL, nykytila) luotettavuus Pearsonin korrelaatio Keskiarvo Keskihajonta r Sig. n

ASCOT score (nykytila) .763 .158 80 Tyytyväisyys elämään (0 – 10) 7.50 2.129 .289** .009 80 Tyytyväisyys saatuun palveluun (4–10)1 8.15 1.397 .401** .000 80

** Korrelaatio on tilastollisesti merkitsevä tasolla 0.01 (2-tailed). 1 Asteikolla 4 = Ei lainkaan tyytyväinen … 10 = Erittäin tyytyväinen.

Tyytyväisyyden saatuun palveluun ja ASCOT-indeksin välillä voidaan havaita tilastolli-

sesti merkitsevä, positiivinen lineaarinen yhteys (r = .401, p < 0.01). ASCOT-indeksin ja

tyytyväisyyden elämään välillä on myös tilastollisesti merkitsevä, mutta heikompi posi-

tiivinen lineaarinen yhteys (r = .289, p < 0.01). Koska nämä kysymykset mittaavat käsit-

teellisesti samankaltaisia asioita kuin ASCOT, voidaan päätellä asiakkaiden ymmärtä-

71

neen ASCOT-mittarin kysymykset oikein. Nummenmaan (2009, 290) mukaan r = 0 tar-

koittaa, ettei muuttujien välillä ole lineaarista yhteyttä ja r = 1 osoittaa, että muuttujien

välillä on täysin lineaarinen yhteys. Noin tason r = 0.3 yhteyttä pidetään heikkona ja tason

r = 0.5 keskinkertaisena. Korrelaation suunta ei vaikuta kertoimen suuruuteen (Nummen-

maa 2009, 279–280).

Seuraavassa taulukossa (Taulukko 18) tarkastelen Cronbachin Alpha -kertoimella

ASCOT-INT4-mittarin sisäistä konsistenssia, eli johdonmukaisuutta. Mitä korkeampia

korrelaatiot eri kysymysten (items) välillä on, sitä luotettavampi mittari on. Cronbachin

Alphan arvot on korkeita, kun kysymysten väliset korrelaatiot ovat vahvoja. Huomionar-

voista on, että mittarin sisältämien itemien määrän kasvaessa myös Cronbachin Alpha

suurenee, ja että Cronbachin Alpha kuvaa mittarin johdonmukaisuutta vain sovelletun

aineiston osalta. (KvantiMOTV 2008a; Ketokivi 2009, 58; Nummenmaa 2009, 356–360.)

TAULUKKO 18. Cronbachin Alpha (ASCOT-INT4 vastausten johdonmukaisuus)

Items α α1 Cronbachin Alpha 8 .738 .762

ASCOT ulottuvuus (nykytila), vaihteluväli 0–3

Keski-arvo

Keski-hajonta

n

α2

α3

1. Mahdollisuus vaikuttaa päivittäiseen elämään 2.15 .857 84 .399 .718 2. Henkilökohtainen puhtaus ja hyvinvointi 2.41 .764 84 .564 .685 3. Ruoka ja juoma 2.38 .638 84 .502 .702 4. Henkilökohtainen turvallisuus 2.82 .470 84 .499 .711 5. Sosiaalinen kanssakäyminen ja osallisuus 1.79 .995 84 .380 .727 6. Ajankäyttö 1.93 1.015 84 .386 .726 7. Asunnon siisteys ja viihtyisyys 2.63 .655 84 .395 .718 8. Arvokkuus 2.33 .812 84 .482 .700

Items α α1 Cronbachin Alpha 7 .836 .838

ASCOT ulottuvuus (odotettu), vaihteluväli 0–3

Keski-arvo

Keski-hajonta

n

α2

α3

1. Mahdollisuus vaikuttaa päivittäiseen elämään .864 .973 59 .652 .803 2. Henkilökohtainen puhtaus ja hyvinvointi .780 .872 59 .624 .809 3. Ruoka ja juoma .800 .886 59 .540 .821 4. Henkilökohtainen turvallisuus .800 .996 59 .554 .819 5. Sosiaalinen kanssakäyminen ja osallisuus .712 1.035 59 .457 .836 6. Ajankäyttö 1.020 1.091 59 .763 .782 7. Asunnon siisteys ja viihtyisyys .712 .720 59 .552 .821

1 Standardoitujen itemien Cronbachin Alpha, 2 Korjattu item-total korrelaatio, 3 Cronbachin Alpha, jos item poistetaan

72

Tämän aineiston kohdalla voidaan päätellä, että ASCOT-INT4 on mitannut tutkimuskoh-

teena olleiden asiakkaiden sosiaalipalveluihin liittyvää, koettua elämänlaatua sekä odo-

tettua elämänlaatua ilman saatua palvelua, johdonmukaisesti. ASCOT-mittarilla mitatun

sosiaalipalveluun liittyvän elämänlaadun (nykytila) vastausten johdonmukaisuus tässä ai-

neistossa oli melko hyvä (α = .738). Kaikilla itemeillä havaittiin positiivinen korrelaatio

(0.38–0.56) mittarin kokonaispistemäärän kanssa. Odotettua elämänlaatua (ilman saatua

sosiaalipalvelua) mittaavien kysymysten johdonmukaisuus oli vielä parempi (α = .84).

Myös nämä itemit korreloivat positiivisesti (0.46–0.76) mittarin kokonaispistemäärän

kanssa. Yleisesti .70 reliabiliteettia on pidetty riittävänä, mutta yli .80 reliabiliteettia tulisi

kuitenkin tavoitella (Lance, Butts & Michels 2006, 205–206).

Arvioin mittarin luotettavuutta lisäksi vastaamalla itse jokaisen haastattelun päätteeksi

kysymyksiin: 1) vaikuttiko tutkittava osaavan vastata ASCOT-mittarin nykytilaa koske-

viin kysymyksiin sekä 2) vaikuttiko tutkittava osaavan vastata ASCOT-mittarin odotettua

tilannetta koskeviin kysymyksiin. Vastausanalyysi on esitetty liitteessä 3. Nykytilan koh-

dalla kaikista vastaajista (n = 84) yhteensä 72 pystyi oman arvioni mukaan vastaamaan

kysymyksiin hyvin. Kymmenelle täytyi selventää useiden kysymysten merkitystä ja 2

vastaajan kohdalla minulla tuli tunne, ettei hän ole välttämättä ymmärtänyt kysymyksiä.

Odotetun tilanteen vastauksista (n = 59) kaikkiaan 47 vaikutti luotettavilta. 12 vastaajaa

vastasi kysymyksiin mielestäni epävarmasti. Asiakkaiden kognitiivinen toimintakyky oli

linjassa sen kanssa, miten luotettavasti hän vaikutti osaavan vastata mittarin kysymyksiin.

73

9 POHDINTA JA PÄÄTELMÄT

9.1 Tutkielman eettisyys ja tutkimusluvat

Kaikessa eri tieteenalojen tutkimuksessa pätevät tietyt yleiset eettiset periaatteet. Lisäksi

tutkijan on noudatettava Tutkimuseettisen neuvottelukunnan (TENK) ohjeita hyvästä tie-

teellisestä käytännöstä. Muista kuin lääketieteellisistä tutkimuksista ei Suomessa säädetä

lailla, mutta eettinen ennakkoarviointi voidaan silti edellyttää (Tutkimuseettinen neuvot-

telukunta i.a). Tältä ihmistieteisiin lukeutuvalta pro gradu -tason tutkielmalta ei edelly-

tetty Itä-Suomen yliopiston tutkimuseettisen toimikunnan eettistä ennakkoarviointia. Ih-

mistieteiden eettiset toimikunnat noudattavat Tutkimuseettisen neuvottelukunnan

(TENK) laatimia ohjeita (Tutkimuseettinen neuvottelukunta i.a).

Tämän tutkielman kohdalla on ollut tärkeää ottaa huomioon erityisesti vajaakykyisten

henkilöiden asema ja oikeudet. Itsemääräämisoikeuden näkökulmasta esimerkiksi muis-

tisairaus itsessään ei poista kykyä tehdä itseään koskevia päätöksiä (Valvira 2018). Va-

jaakykyiselle henkilölle on kuitenkin tärkeää antaa tietoa tutkimuksesta ymmärrettävällä

tavalla. Vajaakykyisen ihmisen tulisi saada antaa suostumus osallistumisesta ensisijai-

sesti itse, mutta tarpeen vaatiessa suostumuksen voi antaa myös henkilön läheinen tai

laillinen edustaja. (Kohonen, Kuula-Luumi & Spoof 2019, 10.) Otin tämän huomioon

pyytämällä yksiköiden vastuuesimiehiä informoimaan myös asiakkaiden omaisia suun-

nitteilla olevasta tutkielmasta ja aineiston hankinnasta. Tutkielman eettisyyden takaa-

miseksi ja asiakkaiden tietosuojan varmistamiseksi en kysynyt tietoja esimerkiksi asiak-

kaan terveydestä, tuloista tai koulutustaustasta.

Kirjallisen tutkimusluvan olen saanut kohdeorganisaatiolta ennen aineistonkeruun aloit-

tamista. Lisäksi jokaiselta haastatellulta asiakkaalta on saatu kirjallinen suostumus haas-

tatteluun ja pro gradu -tutkielmaan osallistumisesta. Myönnetyn tutkimusluvan ja saa-

mieni suostumusten mukaisesti olen raportoinut tulokset niin, ettei yksittäistä vastaajaa

tai yksittäistä tehostetun palveluasumisen yksikköä voida tunnistaa. Luvan ASCOT-

INT4-mittarin käyttöön sain Terveyden- ja hyvinvoinnin laitoksen kautta.

74

9.2 Tutkielman luotettavuus

Tutkielman tulosten luotettavuuden kannalta haastateltujen asiakkaiden valikoitunut

otanta nähdään usein ongelmallisena. Joissain tapauksissa tämä on silti ainoa mahdollinen

tapa toimia. Minulla ei ollut pro gradu -tutkielman puitteissa muuta keinoa tutkittavien

rekrytoimiseen. Valikoivaa otantaa on jouduttu soveltamaan myös muissa tutkimuksissa.

Esimerkiksi Pirhonen tutkimusryhmineen (2016, 120–121) hankki tutkimusaineistonsa

vastaavalla tavalla, pyytämällä asumisyksikön henkilökuntaa nimeämään haastateltaviksi

soveltuvat asiakkaat. Tämän pro gradu -tutkielman luotettavuutta kuitenkin lisäsi saamani

mahdollisuus liikkua yksiköissä vapaasti haastattelupäivän ajan. Minulla oli mahdolli-

suus pyytää asiakkaita haastateltavaksi myös paikan päältä. Tutkielman luotettavuuden

näkökulmasta katson eduksi myös sen, ettei minulla ole aiempia sidonnaisuuksia kohde-

organisaatioon. Lisäksi sairaanhoitajan koulutus sekä kokemus erityisryhmien kanssa

työskentelystä antoi minulle varmuutta ikääntyneiden ja erityistarpeisten ihmisten arvos-

tavaan kohtaamiseen.

Vastausten kokonaismäärän sekä vastausten luottavuuden kannalta minun olisi ollut jois-

sakin tapauksissa parempi siirtää haastattelu toiseen ajankohtaan. Tällöin olisin saattanut

saada kerättyä suuremman aineiston. Lisäksi tutkittavien mahdolliset hyvät ja huonot päi-

vät ovat voineet vaikuttaa vastauksiin (ks. esim. Towers ym. 2016, 12). Myös toistomit-

taus olisi parantanut tulosten luotettavuutta. Pro gradu -tutkielmaprosessin luonteen ja

aikataulun huomioiden tämä ei kuitenkaan ollut tarkoituksenmukaista.

Tutkielman tulosten luotettavuutta on syytä pohtia erityisesti kehitysvammaisten asiak-

kaiden kohdalla. Toteutuneiden haastatteluiden osalta vastauksia voidaan mielestäni pitää

riittävän luotettavina. Poikkeuksena tästä mainittakoon yhden puhumattoman, mutta pu-

hetta ymmärtävän asiakkaan vastaukset, joissa käytettiin asiakkaan äidin ehdotuksesta

vastausvaihtoehtojen tukena hymiöitä. Vastaavia neliportaisia hymiöitä käytetään

ASCOT-ER (Easy Read) mittarin kyselylomakkeessa (Turnpenny ym. 2016, 31; Rand

ym. 2020, 123). Kyseinen asiakas halusi ehdottomasti osallistua haastatteluun, joten pää-

timme äidin kanssa käyttää luovuutta. Kehitysvammaisten asiakasryhmän kohdalla

isompi ongelma on kuitenkin onnistuneiden haastattelujen pieni määrä. Tämän tutkiel-

man tuloksia ei voida yleistää kaikkiin kehitysvammaisiin tehostetun palveluasumisen

asiakkaisiin.

75

Tämän tutkielman vastausprosentti olisi saattanut olla hieman korkeampi, jos olisin voi-

nut käyttää erityisesti kehitysvammaisille tarkoitettua ASCOT Easy Read -työkalua. Esi-

merkiksi Randin tutkimusryhmän (2020, 125–129) tutkimuksessa aikuisista, kehitysvam-

maisista asiakkaista 92,8 % pystyi vastaamaan kaikkiin ASCOT-ER-mittarin kysymyk-

siin (joskin vastaajista 91 % sai apua kyselylomakkeen täyttämiseen). Tätä mittaria ei

kuitenkaan ole vielä suomennettu, eikä sillä myöskään ole mahdollista mitata palvelun

vaikuttavuutta (University of Kent 2018b). Halusin kuitenkin ottaa myös kehitysvammai-

set mukaan, sillä ASCOT-mittarin ”tavallista” versiota on aiemminkin käytetty erityis-

ryhmillä. Esimerkiksi Rand tutkimusryhmineen (2017, 13) totesi omassa tutkimukses-

saan ASCOT-SCT4-mittarin olevan luotettava muillakin kotihoidon asiakkailla kuin

ikääntyneillä.

Tulosten analysoinnissa soveltamieni lineaaristen regressiomallien luotettavuus muodos-

tuu ennen kaikkea regressioanalyysin oletusten toteutumisesta (Nummenmaa 2009, 315–

319). Tässä tutkielmassa tärkeimmät regressioanalyysin oletukset toteutuvat muuttujien

normaalijakautuneisuutta lukuun ottamatta. Selittävien muuttujien pätevyydellä on myös

merkitystä. Mahdollisilla mittausvirheillä on merkittävä vaikutus β-estimaatin luotetta-

vuuteen. Yksikin virheellinen selittävä muuttuja johtaa harhaiseen beta-arvoon. Virheter-

min ansiosta mittausvirhe selitettävässä muuttujassa ei kuitenkaan ole yhtä ongelmalli-

nen. Se vaikuttaa kuitenkin siihen, kuinka suuri osa selitettävän muuttujan vaihtelusta

pystytään selittämään. (Ketokivi 2009, 97–102.) Käyttämissäni yksinkertaisissa subjek-

tiivista kokemusta kysyvissä selittävissä muuttujissa mittausvirhe ilmenisi eri syistä kuin

esimerkiksi ihmisen fysiologisia toimintoja mittaavissa muuttujissa. Asiakkaan perustie-

toja kysyvien selittävien muuttujien mittausvirheen todennäköisyyttä kuitenkin vähentää

tietojen hankkiminen välillisesti hoitavalta henkilökunnalta.

Regressiomallien luotettavuutta ei voi tarkastella tutkimuskohteesta erillään. Sosiaalipal-

veluiden tutkimuksessa tulisi selittäviä rakenne- tai prosessimuuttujia kontrolloida tuo-

tettuun palveluun liittymättömillä tekijöillä (ks. Netten & Davies 1990; Knapp 1984).

Näiden mahdollisten sekoittavien tekijöiden mittaamisen haasteet vaikuttavat osaltaan

koko mallin luotettavuuteen. Jos esimerkiksi asiakkaan palvelun tarpeen (kuten toiminta-

kyky) vakiointi epäonnistuu, on suuri riski, että tulokset vääristyvät. Kaikkien mahdollis-

ten palvelun ulkopuolisten tekijöiden vakiointi on kuitenkin lähes mahdotonta (Malley &

76

Fernández 2010, 11–12). On selvää, että monipuolisempi rakenne- sekä prosessimuuttu-

jien hyödyntäminen käyttämissäni regressiomalleissa olisi lisännyt analyysin luotetta-

vuutta. Olisin kaivannut muun muassa henkilökunnan omaa arvioita siitä, kuinka kii-

reiseksi he itse kokevat työnsä sekä työhyvinvointinsa.

Tutkielman tulosten objektiivisuuteen, luotettavuuteen ja yleistettävyyteen liittyen kä-

vimme hyviä keskusteluja joidenkin yksiköiden vastuuesimiesten ja työntekijöiden

kanssa. Esiin nousi esimerkiksi kysymys siitä, kuinka pystyisin kontrolloimaan vääristy-

neitä vastauksia. Tällä viitattiin tilanteisiin, joissa asiakkaalla voi olla sairaudentunnotto-

muutta, eikä hän siten ole kykenevä realistisesti arvioimaan nykytilaansa tai pärjäämis-

tään ilman saamaansa tukea ja palvelua. Esiin nousi myös, että asiakas voi joskus kokea

terveytensä ja hyvinvointinsa kannalta välttämättömien hoito- tai rajoittamistoimien hei-

kentävän elämänlaatuaan. Toisaalta tällä ilmiöllä tiedetään olevan toinenkin puoli. Jotkut

asiakkaat eivät preferenssien sopeuttamisen (ks. Sen 1993, 30–53; Sprangers & Schwartz

1999) seurauksena osaa ajatella, että asiat voisivat olla nykyistä paremmin. Sekin voi

vääristää vastauksia.

Edellä kuvatun ilmiön kontrollointi olisi tietenkin ollut oleellista, jos tutkielman tarkoi-

tuksena olisi tehostetun palveluasumisen laadun arviointi. Tällaisissa palvelun laatua ar-

vioivissa tutkimuksissa on hyödynnetty muun muassa Knappin (1984) mallintamaa Pro-

duction of Welfare -viitekehystä, kun tuloksia on haluttu tarkastella niin, että asiakkaa-

seen liittyvät tekijät on erotettu palveluun liittyvistä tekijöistä. Tässä pro gradu -tutkiel-

massa tarkoitukseni oli kuitenkin tarkastella asumispalveluiden asiakkaan elämänlaadun

ja palvelun vaikuttavuuden arviointia enemmän teoreettisella tasolla, erityisesti ASCOT-

INT4-mittarin soveltuvuuteen keskittyen.

On myös syytä ottaa huomioon, että asiakkaan oma kokemus elämänlaadustaan on aina

aito, hänelle todellinen ja siten palvelun vaikuttavuuden näkökulmasta merkityksellinen.

Jos hoitoon ja hoivaan liittyvillä ratkaisuilla on negatiivinen vaikutus asiakkaan tyytyväi-

syyteen ja elämänlaadun kokemukseen, voi niitä olla syytä tarkastella kriittisesti (Do-

nabedian 1988).

77

9.3 Keskeisten tulosten tarkastelua

9.3.1 ASCOT-INT4-mittarin soveltuvuus

Tämän tutkielman tarkoituksena on ollut tutkia ja analysoida tehostetun palveluasumisen

vaikuttavuuden arvioinnin mahdollisuuksia, haasteita ja erityispiirteitä, kun vaikuttavuu-

den indikaattorina on asiakkaan elämänlaatu. Ensimmäisenä tavoitteena oli arvioida

ASCOT-INT4-elämänlaatumittarin soveltuvuutta tehostetun palveluasumisen vaikutta-

vuuden mittaamiseen.

Tutkielman tulokset vahvistivat, ettei ASCOT-INT4 sovellu ainoaksi tehostetun palvelu-

asumisen vaikuttavuuden mittariksi. Haastattelutyökalua on mahdollista käyttää vain pie-

nellä osalla tehostetun palveluasumisen asiakkaista. Tulos oli odotettu. Kuten Malley ja

Fernández (2010, 568–570) kirjoittavat, tutkimusaineiston hankkimisessa tämänkaltai-

selta kohderyhmältä on haasteensa, sillä lukuisat puuttuvat havainnot voivat vääristää tu-

loksia. Pienet vastaajamäärät sekä vaikeudet saada asiakkailta riittävästi tietoja sulkevat

pois monien vahvojen tilastollisten analysointimenetelmien käytön sosiaalipalveluita ar-

vioitaessa. Myös Malleyn toinen tutkimusryhmä (2012, 11–12) teki vastaavan havainnon.

Ilman monimenetelmällistä lähestymistapaa useat hoivakotien asiakkaat rajautuvat tutki-

muksien ulkopuolelle, tai tulevat kuulluiksi vain heitä edustavan läheisen tai hoitajan

kautta (Towers ym. 2016, 1). Myös Pirhosen tutkimusryhmän (2016, 120–121) sekä Ka-

hanpään (2019, vii) tutkimuksissa huomattiin, että hoivakotien asiakkaista suurimmalla

osalla oli kognitiivisen toimintakyvyn rajoitteita.

Tässä pro gradu -tutkielmassani (N = 101) pystyin mittaamaan palvelun vaikuttavuuden

vain 58:n haastatellun asiakkaan (57 %) vastauksista. Organisaation koko asiakasmäärään

(~ 800) suhteutettuna tämä vastaisi vain noin 7 prosenttia. Pelkästään sosiaalipalveluun

liittyvän elämänlaadun mittarina (ilman vaikuttavuuden arviointia) ASCOT-INT4 toimi

paremmin. Kaikista haastatelluista asiakkaista yhteensä 84:ltä (83 %) pystyttiin laske-

maan sosiaalipalveluun liittyvän elämänlaadun indeksi.

Vastausmäärän lisäksi mittarin soveltuvuuteen vaikuttaa tulosten luottavuus. Tämän tut-

kielman tulosten perusteella kyseenalaistaisin varovasti yleistä tapaa rajata tietyt vastaajat

automaattisesti tutkimuksien ulkopuolelle, esimerkiksi kognitiivisia toimintoja mittaa-

78

vien testien perusteella. Esimerkiksi WHOQOL-BREF-mittaria ei suositella, jos tutkit-

tava saa MMSE-tutkimuksesta 15 pistettä tai alle (Aalto ym. 2013, 11). Haastatteluita

tehdessäni huomasin, että heikotkin pisteet saanut ihminen saattoi olla kykenevä arvioi-

maan yksinkertaisia, itseään ja omaa arkeaan koskevia elämänlaadun ulottuvuuksia. Li-

säksi huomasin, että asiakkaat arvostivat tätä mahdollisuutta pohtia, onko jokin asia siten

kuin hän haluaa sen olevan. Toisen henkilön välityksellä tehty arvio asiakkaan elämän-

laadusta ei korvaa asiakkaan omaa arvioita (Hellströn 2007; Kahanpää 2019, 67). Kaikilla

asiakkailla tulisi olla oikeus tulla kuulluksi.

Omat haastattelumuistiinpanoni tukevat käsitystä saatujen vastausten luotettavuudesta ja

siten myös mittarin soveltuvuudesta (LIITE 3). Lisäksi, samankaltaisia käsitteitä mittaa-

vien muuttujien korrelaatioita tarkastelemalla (Taulukko 17) voidaan todeta, että nykyistä

elämänlaatua kuvaavat tulokset ovat oikeansuuntaisia. Myös mittarin hyvä sisäinen kon-

sistenssi (Taulukko 18) osoittaa, että ASCOT-INT4 on mitannut tehostetun palveluasu-

misen asiakkaiden elämänlaatua johdonmukaisesti.

9.3.2 Sosiaalipalveluun liittyvän elämänlaadun ja vaikuttavuuden selittäjät

Tämän tutkielman toisena tavoitteena oli tutkia ja analysoida tiettyjen elämänlaatuteki-

jöiden sekä palvelun laatutekijöiden yhteyksiä ASCOT-INT4-mittarilla mitattuun sosiaa-

lipalveluun liittyvään elämänlaatuun ja ASCOT-INT4-mittarilla mitattuun palvelun vai-

kuttavuuteen. Tässä pro gradu -tutkielmassa ASCOT-INT4-mittarilla mitattu sosiaalipal-

veluun liittyvän elämänlaadun indeksiluku (ilman preferenssipainoja) oli kaikilla (n = 84)

asiakkailla 0.77 (keskihajonta 0.16). Odotetun elämänlaadun indeksiluku kaikilla (n = 59)

asiakasryhmillä oli 0.34 (keskihajonta 0.20). Eri asiakasryhmien keskiarvot poikkesivat

hieman toisistaan, mutta ero ei ole tilastollisesti merkitsevä (Taulukko 13).

Taulukosta 19 voidaan havaita, että tässä tutkielmassa mitattu tehostetun palveluasumi-

sen asiakkaiden sosiaalipalveluun liittyvä elämänlaatu, samoin kuin odotettu elämänlaatu

ilman saatua palvelua, on samalla tasolla kuin ASCOT-tutkimuksissa kansainvälisesti.

Luvut eivät kuitenkaan ole täysin vertailukelpoisia tämän tutkielman tulosten kanssa, sillä

aikaisempien ASCOT-tutkimuksien indeksit ovat preferenssipainotettuja.

79

ASCOT-mittarin eri ulottuvuuksien jakaumat ovat kaikissa tutkimuksissa olleet vinoja

positiiviseen suuntaan. Malleyn tutkimusryhmän (2012, 12) mukaan tämä ei ole poik-

keuksellista silloin, kun palvelu toimii kuten sen kuuluukin.

TAULUKKO 19. Aikaisempien ASCOT-tutkimusten tuloksia (SCRQoL)

Tutkimus

Kohderyhmä/ asiakkaat

Nykyinen SCRQoL, keskiarvo

SD

Odotettu SCRQoL, keskiarvo

SD

n

Malley ym. 2019b Ikääntyneet, kh 0.88 0.13 . . 14 172 Malley ym. 2019a Ikääntyneet, kh 0.73 0.13 0.34 0.09 748 Forder ym. 2017b Ikääntyneet, kh 0.76 0.17 . . 301 Hackert ym. 2017 Ikääntyneet kh, pt & hk 0.81 0.18 . . 205 Rand ym. 2017 Kotihoidon asiakkaat 0.73 0.21 . . 770 liik./aistivamm. 18–64 0.69 0.23 . . 197 liik./aistivamm. >65 0.77 0.19 . . 337 mielenterv.kuntoutujat 0.72 0.21 . . 214 Forder ym. 2016 Kotihoidon asiakkaat liik./aistivammaiset 0.74 0.21 0.31 0.29 546 mielenterv.kuntoutujat 0.71 0.21 0.41 0.30 224 oppimisvaikeuksia 0.87 0.14 0.51 0.28 220 Towers ym. 2016 Hoiva-/hoitokodit 0.71 . 0.13 . 58 2. mittaus 12 vk jälk. 0.67* . 0.06** . 58 Kaambwa ym. 2015 Ikääntyneet, kh 0.85 0.14 . . 87 Forder & Caiels 2011 Ikääntyneet kh/ pt 0.81 0.35 . . 208

Kh = kotihoito, pt = päivätoiminta, hk = hoiva- tai hoitokoti * 2 mittauskertaa, ero ei ole tilastollisesti merkitsevä, ** 2 mittauskertaa, ero on tilastollisesti merkitsevä

Tässä pro gradu -tutkielmassa tehostetun palveluasumisen asiakkailla (kaikki asiakasryh-

mät) elämänlaadun eri ulottuvuuksista parhaiten toteutui henkilökohtainen turvallisuus.

Heti tämän jälkeen tuli asunnon siisteys ja viihtyisyys. Eniten parannettavaa olisi sosiaa-

lisessa kanssakäymisessä ja osallisuudessa sekä ajankäytössä (mielekäs tekeminen). Kiin-

nostavaa on, että esimerkiksi Forderin tutkimusryhmän (2016, 19) tutkimuksessa parhai-

ten kaikilla kolmella kotihoidon asiakasryhmällä toteutui ruoka ja juoma, asunnon puh-

taus ja viihtyisyys sekä henkilökohtainen hygienia – ei turvallisuus.

Heikoimmin toteutuneiden elämänlaadun ulottuvuuksien osalta toisten ASCOT-tutki-

musten tulokset ovat olleet hyvin saman suuntaisia niin kotihoidon kuin hoivakotienkin

asiakkaiden kohdalla. Asiakkaiden perustarpeet näyttäisivät toteutuvat kaikkialla parhai-

ten (Towers ym. 2016, 11). Esimerkiksi Nettenin tutkimusryhmän (2012b, 513) tutki-

muksen tulokset osoittivat, että ASCOT-mittarilla mitattuna hoiva- ja hoitokodit onnis-

80

tuivat tuottamaan asiakkailleen vaikuttavia peruspalveluita, mutta sosiaalisen osallisuu-

den toteutumisessa oli puutteita. Samoin oli Hackertin tutkimusryhmän (2017, 937) tut-

kimuksen kohdalla. ASCOT-mittarin ulottuvuuksista huonoiten toteutui ajankäyttö, sosi-

aalinen osallisuus sekä mahdollisuus vaikuttaa päivittäiseen elämään.

Tulokset eivät myöskään näyttäisi vaihtelevan eri asiakasryhmien välillä. Esimerkiksi

Forderin tutkimusryhmän (2016, 19) tutkimuksessa kotihoidon palveluita käyttävillä 1)

liikunta- tai aistivammaisilla asiakkailla, 2) mielenterveyskuntoutujilla sekä 3) asiak-

kailla, joilla on oppimisvaikeuksia (learning difficulties), toteutui ajankäyttö, sosiaalinen

osallisuus ja mahdollisuus vaikuttaa päivittäiseen elämään kaikista mitatuista ulottuvuuk-

sista heikoiten. Kolmannen asiakasryhmän kohdalla yhdenkään ulottuvuuden arvo ei kui-

tenkaan laskenut alle kahden (riittävä taso). Tämä tulos on linjassa oman pro gradu -tut-

kielmani tulosten kanssa. Haastattelemani kehitysvammaiset asiakkaat arvioivat sosiaali-

palveluun liittyvän elämänlaatunsa hieman muita asiakasryhmiä korkeammaksi.

Ajankäyttöä kuvaavan ulottuvuuden kohdalla Ann Netten tutkimusryhmineen (2012a,

15) oli havainnut, että terveydentila ja toimintakyky rajoittivat joidenkin ihmisten mah-

dollisuuksia tehdä haluamiaan asioita. Myös Malleyn tutkimusryhmän (2012, 6) mukaan

hyvä elämänlaatu ajanviete-ulottuvuuden alueella oli yhteydessä asiakkaan hyvään ADL-

toimintakykyyn. Itse en analysoinut selittävien muuttujien (kuten toimintakyky) yhteyk-

siä yksittäisiin elämänlaadun ulottuvuuksiin, mutta kävin kyllä tähän liittyviä keskuste-

luja haastattelemieni asiakkaiden kanssa. Monilla olisi ollut halu tehdä ja harrastaa kuten

ennen, mutta toimintakyvyn aiheuttamat rajoitteet eivät enää antaneet siihen mahdolli-

suutta. Myös Pirhonen tutkimusryhmineen (2016, 122) teki tehostetun palveluasumisen

asiakkaita haastatellessaan vastaavan havainnon. Jotkut asiakkaat kertoivat olevansa niin

vanhoja ja väsyneitä, etteivät jaksa osallistua järjestettyyn virkistystoimintaan. Sosiaali-

palveluiden voidaan tietenkin odottaa jossain määrin kompensoivan näitä toimintarajoit-

teita, mutta mikään apu tai tuki ei pysty täysin poistamaan kaikkia esteitä.

Malleyn tutkimusryhmän (2012, 9–10) tutkimuksessa havaittiin myös, että ajanviete-

ulottuvuus toteutui parhaiten suurissa kaupungeissa asuvilla kotihoidon asiakkailla. Sosi-

aalinen osallisuus -ulottuvuuden alueella tilanne oli samankaltainen. Suurissa kaupun-

81

geissa asuvilla sosiaalinen osallisuus toteutui todennäköisemmin kuin pienemmissä kau-

pungeissa asuvilla. Hieman yllättäen tilanne ajanvietteen suhteen oli kuitenkin parempi

varsinaisella maaseudulla, kuin pienissä kaupunkitaajamissa. Yhdeksi mahdolliseksi

syyksi tähän nimettiin maaseutuympäristön vahva yhteisöllisyys. Tätä kiinnostavaa tul-

kintaa olisi syytä tutkia lisää.

Tämän pro gradu -tutkielman tulosten mukaan asiakkaan kokemalla yksinäisyydellä on

tilastollisesti merkitsevä yhteys ASCOT-INT4-mittarilla mitattuun elämänlaatuun (β = -

.042, Std. beta -.288), kun muut malliin syötetyt muuttujat pidetään vakiona. Yksinäisyy-

den kokemus heikentää elämänlaatua. Samankaltainen, negatiivinen yhteys elämänlaa-

tuun on myös asiakkaan kokemuksella työntekijöiden kiireestä (β = -.030, Std. beta -

.200). Tyytyväisyys työntekijöiltä saatuun kohteluun taas oli yhteydessä parempaan elä-

mänlaatuun (β = .064, Std. beta .309). (Taulukko 15.)

Näistä suurin beta-kerroin, eli voimakkain yhteys (itseisarvona sekä standardoituna eli

muihin suhteutettuna) on kohtelulla. Tulos on yhdenmukainen muiden ASCOT-tutkimus-

ten tulosten kanssa. Esimerkiksi Malleyn, D’Amicon ja Fernandezin (2019b) tutkimuksen

tulosten mukaan asiakkaan ja hoitajien väliseen vuorovaikutussuhteeseen liittyvillä pro-

sessitekijöillä on voimakkaampi yhteys asiakkaan sosiaalipalveluun liittyvään elämänlaa-

tuun (ASCOT-SCRQoL) kuin organisaatioon liittyvillä rakenteellisilla tekijöillä. Näitä

mitattuja prosessitekijöitä oli muun muassa mahdollisuus päättää omasta hoidostaan, ko-

kemus työntekijöiden kiireestä, työntekijöiltä saatu kohtelu sekä vuorovaikutussuhteen

laatu. (Malley ym. 2019b, 5.) Yksinäisyyden osalta ainakin Malleyn tutkimusryhmän

(2012, 6) tutkimuksen tulokset olivat tämän tutkielman tulosten kanssa saman suuntaisia.

Yksinäisyydellä oli negatiivinen yhteys kaikkiin ASCOT-mittarilla mitattuihin elämän-

laadun ulottuvuuksiin, pois lukien asunnon siisteys ja viihtyisyys sekä ruoka ja juoma.

Samoin Randin tutkimusryhmän (2017, 11) tutkimuksessa yksinäisyydellä oli negatiivi-

nen yhteys ASCOT-SCRQoL-indeksin kanssa.

Tässä pro gradu -tutkielmassa asiakkaan sukupuoli, ikä, asiakasryhmä, asumisaika tai toi-

mintakyky ei osoittautunut tilastollisesti merkitseväksi elämänlaadun selittäjäksi. Myös-

kään Malleyn tutkimusryhmän (2019b, 7) tutkimuksen tuloksissa ei esiinny vaihtelua asi-

akkaan iän perusteella. Sen sijaan Malley tutkimusryhmineen havaitsi asiakkaan hoidon

82

tarpeen olevan yhteydessä koettuun sosiaalipalveluun liittyvään elämänlaatuun. Lisäksi

ne asiakkaat, joilla oli suurempi palvelun tarve, näyttivät myös hyötyvän saamastaan pal-

velusta enemmän. (Malley 2019b, 7.) Tämän pro gradu -tutkielman tulosten perusteella

palvelun tarve (toimintakyvyllä mitattuna) ei selittänyt tilastollisesti merkitsevästi asiak-

kaan sosiaalipalveluun liittyvää elämänlaatua. Tuloksen taustalla voi olla useita syitä,

jotka liittyvät esimerkiksi mittaustekniikkaan, tilastollisen analysoinnin menetelmiin tai

asiakkaan kognitiiviseen tasoon. On myös mahdollista, että tehostettu palveluasuminen

on onnistunut kompensoimaan asiakkaiden toimintarajoitteiden vaikutuksia elämänlaa-

tuun (ks. esim. Towers ym. 2016, 12).

Tämän tutkielman tuloksissa asiakkaan toimintakyky oli kuitenkin yhteydessä palvelun

vaikuttavuuteen. Tyytyväisyys työntekijöiltä saatuun kohteluun sekä asiakkaan toiminta-

kyky olivat ainoat tilastollisesti merkitsevät vaikuttavuuden selittäjät. Yksinäisyys ja kiire

eivät olleet tilastollisesti merkitsevästi yhteydessä palvelun vaikuttavuuteen. Tähän saat-

taa osaltaan vaikuttaa odotetun elämänlaadun kysymysten lukuisat puuttuvat havainnot,

joiden vuoksi vaikuttavuutta selittävä regressiomalli oli mahdollista muodostaa ainoas-

taan 56 asiakkaan vastauksista.

ASCOT-mittarilla mitattu tehostetun palveluasumisen vaikuttavuuden indeksiluku on tä-

män tutkielman tulosten mukaan 0.44 (keskihajonta 0.24) (Taulukko 16). Kun asiakkaan

tyytyväisyys henkilökunnalta saatuun kohteluun kasvaa, palvelun vaikuttavuus kasvaa (β

= .093, Std. beta .297). Toimintakyvyllä osoittautui olevan negatiivinen yhteys palvelun

vaikuttavuuteen (β = -.002, Std. beta -.323). Kun asiakkaan toimintakyky paranee, palve-

lun vaikuttavuus laskee. Tämän suuntainen yhteys on looginen. Asiakas, jonka toiminta-

kyky on parempi, pärjäisi todennäköisesti paremmin myös ilman palvelua.

Kuten Malley (2019a, 7) tutkimusryhmineen, myös Towersin tutkimusryhmä (2016, 4)

teki samankaltaisen havainnon: toimintakyvyn heikentyessä arvio odotetusta elämänlaa-

dusta ilman saatua palvelua aleni. Samoin oli Forderin tutkimusryhmän (2017a) mukaan.

Kotihoidon asiakkaat, joilla oli huonompi toimintakyky ja siten suurempi hoidon tarve,

hyötyivät palvelusta eniten. Myös hoivakotien asiakkailla heikompi toimintakyky on ol-

lut yhteydessä palvelun korkeampaan vaikuttavuuteen (Netten ym. 2012b, 513).

83

Molemmissa regressiomalleissa (malli 1 ja malli 2) havaittavia, lähellä nollaa olevia beta-

kertoimia tarkastellessa on hyvä ottaa huomioon malliin syötettyjen muuttujien mitta-as-

teikot. Regressiokerroin (β) osoittaa, kuinka paljon selitettävän muuttujan (ASCOT-

SCRQoL tai vaikuttavuus) arvo muuttuu, kun selittävä muuttuja muuttuu yhden yksikön

(muut muuttujat vakioituna). Regressiokerroin ilmaistaan selittävän muuttujan mukaisilla

yksiköillä. (Nummenmaa 2009, 321–322.) Molempien selitettävien muuttujien vaihtelu-

väli on 0–1, kun taas esimerkiksi toimintakyvyn summamuuttujan (Barthelin indeksi + 6-

CIT) vaihteluväli on 0–128 ja kiireen 1–4 sekä kohtelun 1–4. Vaikuttavuutta selittäviä

standardoituja beta-kertoimia tarkastelemalla voidaan havaita, että toimintakyvyn itseis-

arvoltaan pienempi vaikutus on tässä aineistossa suhteellisesti suurempi kuin kohtelun.

9.4 Päätelmät ja suositukset

9.4.1 Tehostetun palveluasumisen vaikuttavuuden arviointi

Laadun ja vaikuttavuuden arviointi eroaa toisistaan oleellisesti siinä, ettei vaikuttavuutta

ole mielekästä arvioida ainoastaan sen yksi osatekijä kerrallaan. Vaikuttavuus on aina

tavoitteenmukainen tulos (outcome) (Sintonen & Pekurinen 2006, 52–53). Vaikutta-

vuutta selitettäessä on kuitenkin syytä tiedostaa ja huomioida kaikki siihen kytkeytyvät

tekijät (Kuvio 8).

KUVIO 8. Sosiaali- ja terveyspalvelun vaikuttavuuden arviointi (Knapp 1984; Donabe-dian 1988; Sintonen & Pekurinen 2006)

Rakenne

Asiakkaan tilanne ja tarpeet(non resource inputs)

Vaikuttavuus (tulokset)

Resource inputs/ Units of serviceProsessi

84

Tämä korostuu, kun vaikuttavuustutkimusta käytetään organisaation toiminnan kehittä-

miseen tai vertaillaan eri palveluita toisiinsa. Silloin tulee voida osoittaa, mistä tekijöistä

asiakkaan elämänlaatu todellisuudessa rakentuu. Vaikuttavuutta selitettäessä olisi hyvä

ottaa huomioon kaikki palveluun liittyvät rakenteelliset- sekä prosessimuuttujat (ks. Do-

nabedian 1988). Lisäksi muuttujien välisiä yhteyksiä analysoidessa tulisi palvelua tarkas-

tella myös Production of Welfare -ajattelun viitoittamana niin, että resurssitekijät erotel-

laan tuotetusta palvelusta sekä asiakkaaseen sidoksissa olevista tekijöistä (Knapp 1984).

Vaikuttavuuden arvioinnin lisäarvo on, että sillä voidaan edistää oppimista organisaa-

tiossa (Dahler-Larsen 2005, 20). Vaikuttavuuden juurilta on mahdollista tunnistaa tär-

keitä palveluprosessiin ja palvelun rakenteisiin liittyviä tekijöitä. Tämän tutkielman tu-

losten perusteella ainakin asiakkaan tyytyväisyydellä henkilökunnalta saatuun kohteluun

on voimakas yhteys palvelun vaikuttavuuteen. Näin ollen olisikin mielenkiintoista tutkia

tarkemmin, mistä hyvä tai huono kohtelu (asiakkaan näkökulmasta katsottuna) rakentuu

ja miten työntekijät itse asian näkevät. Esimerkiksi Manthorpen tutkimusryhmän (2017,

84–89) tutkimuksessa työntekijän persoonaan liittyvillä ominaisuuksilla, kuten kilttey-

dellä ja ”luontaisella” empaattisuudella oli suuri merkitys asiakastyytyväisyyteen.

Olisi myös mielenkiintoista tutkia, millainen vaikutus palvelun rakenteellisilla tekijöillä

on työhyvinvointiin ja sen kautta asiakkaan elämänlaatuun? Samoin korkeampi hoitaja-

mitoitus avaa toteutuessaan kiinnostavia tutkimusmahdollisuuksia (HE 4/2020). Miten

korkeampi hoitajamitoitus vaikuttaa asiakastyytyväisyyteen, asiakkaiden kokemukseen

saamastaan kohtelusta tai asiakkaan sosiaalipalveluun liittyvään elämänlaatuun? Vähen-

tääkö korkeampi mitoitus kiirettä? Kiireessä on kuitenkin resurssien ja työn määrän

ohella kysymys myös ajankäytön hallinnasta. Jatkuva kiire voi olla merkki siitä, että työ-

tehtävät jakautuvat epätasaisesti. Voi myös olla, että hoitajien työaikaa kuluu perustehtä-

vän kannalta tarpeettomaan tekemiseen. (Räsänen 2015, 43.) Hyvinvointi työssä ei myös-

kään automaattisesti lisäänny sillä, että vähennetään työn määrää ja kiirettä. Uusien haas-

teiden, toimintatapojen ja vastuiden omaksuminen sekä kehittävä ote omaan työhön voi

itse asiassa olla voimaannuttavaa. ”Tekemisen meininki” voi synnyttää työn imua. (Ha-

kanen 2011, 86, 107.)

85

9.4.2 ASCOT tehostetun palveluasumisen vaikuttavuusmittarina

Malleyn tutkimusryhmän mukaan ASCOT-mittarin odotetun elämänlaadun arviointiin

perustuva vaikuttavuuden mittausmetodi on luotettava. Odotetun ulottuvuuden käytettä-

vyys niillä asiakkailla, joilla oli kognitiivisen toimintakyvyn ongelmia, herätti kuitenkin

joitain kysymyksiä. (Malley ym. 2019a, 67.) Omat kokemukseni tästä pro gradu -tutkiel-

maprosessista kertovat samaa. Odotetun elämänlaadun arviointi ei onnistu niiltä asiak-

kailta, joiden kognitiivinen toimintakyky on merkittävästi alentunut. Näin ollen ASCOT-

mittarin haastattelutyökalun rinnalla olisi tehostetun palveluasumisen vaikuttavuutta ar-

vioitaessa ehdottoman tarpeellista käyttää myös havainnointityökalua.

Yhdistettynä monimenetelmälliseen ASCOT-CH3-mittariin, voisi ASCOT-INT4 olla lu-

paava tehostetun palveluasumisen vaikuttavuuden arviointimittari. Towersin tutkimus-

ryhmän (2015, 2–9) mukaan ASCOT-mittarin rakenne luo havainnoinnille toimivan poh-

jan. Siinä kiinnitetään tutkijoiden mielestä huomioita oikeisiin asioihin. Monimenetel-

mällisen aineistonhankinnan etuna on myös sopeutettujen preferenssien aiheuttaman har-

han leikkautuminen (Van Loon ym. 2017, 1185–1186). Käyttämällä havainnointia sekä

kysymällä myös omaisten ja henkilökunnan näkemyksiä on mahdollisuus muodostaa ob-

jektiivisempi kuva asiakkaan elämänlaadusta. Myös Malleyn ja Fernándezin (2010, 9–

10) mukaan tietoa tulisi kerätä kattavasti useista eri näkökulmista, kun halutaan todella

ymmärtää miten sosiaalipalvelut vaikuttavat asiakkaan hyvinvointiin. Samoin Anja Ka-

hanpää (2019, vii) suosittelee eri tulokulmien yhdistämistä, sillä eri osapuolten arviot laa-

dusta eivät yleensä ole yhteneväisiä.

ASCOT-CH3-mittarissa kysymysten aihealueet ovat samat kuin esimerkiksi INT-4-mit-

tarissa. Havainnointi muodostuu asiakkaan seuraamisesta esimerkiksi ruokailutilanteissa

sekä keskusteluista hänen kanssaan. Myös hoitohenkilökuntaa haastatellaan. CH3-mitta-

rin tulosten perusteella hoivakodilla on mahdollisuus kiinnittää huomiota niihin tekijöi-

hin, joilla voitaisiin parantaa asukkaiden elämänlaatua. (Towers ym. 2015, 3–5; Towers

ym. 2016, 2–4.) Esimerkiksi Towers tutkimusryhmineen (2016, 1) kuvasi antaneensa hoi-

vakotien henkilökunnalle palautetta tutkimustuloksista. Ensimmäinen palautekierros teh-

tiin kaksi viikkoa aineiston keräämisen jälkeen ja toinen kolmen kuukauden kuluttua.

86

Havainnointia hyödyntävässä menetelmässä on kuitenkin omat haasteensa. Eräässä

ASCOT-CH3-tutkimuksessa tutkijat kokivat ongelmalliseksi muun muassa henkilökun-

nan rekrytoimisen haastatteluihin tutkimuspäivän aikana. Läheisiä he eivät olleet saaneet

mukaan lainkaan. Havainnointia hankaloitti myös se, että osa asiakkaista koki havainnoi-

jien läsnäolon häiritsevänä, mahdollisesti johtuen kyvystä ymmärtää havainnoinnin tar-

koitusta. Tästä johtuen havainnointi tulisikin aina suorittaa menetelmän hallitsevan hen-

kilön toimesta. Myös mittarin käytettävyyden näkökulmasta havainnointi on menetel-

mänä aikaa ja resursseja vaativa. (Towers ym. 2015, 3–5; Towers ym. 2016, 2–4.)

9.4.3 Yhteisöllisyydellä kohti yhteistä tavoitetta

Sosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmän kantokyky ja kestävyys vaatii uudistuksia ja uu-

denlaista ajattelua. Ikääntyvä Suomi tarvitsee aiempaa enemmän sosiaali- ja terveyspal-

veluita voidakseen hyvin. Kustannusten kasvua täytyy hillitä, jotta toimivat sosiaali- ja

terveyspalvelut säilyvät myös tuleville sukupolville (Valtioneuvosto i.a.). Tämä on tärkeä

kysymys myös kansainvälisesti. Hidas talouskasvu ja talouden kriisit, yhdistettynä syn-

tyvyyden laskun vääristämään väestörakenteeseen, on länsimaiden yhteinen ongelma.

(Hrast, Shoyen & Rakar 2019.) Kysymys on juuri nyt erityisen ajankohtainen. Globaali

koronaviruspandemia on iskenyt rajusti talouteen kaikkialla maailmassa. Kriisi voi vai-

kuttaa pysyvästi yhteiskuntiin sekä talouden rakenteisiin, ennen näkemättömällä tavalla.

(Huovari ym. 2020; WHO 2020b.)

Korona-pandemia iskee erityisen kovaa maihin, jotka hädin tuskin ovat selvinneet edel-

lisestä talouskurimuksesta. Vuoden 2008 finanssikriisin jälkeen on etenkin Euroopan ve-

rorahoitteisissa sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmissä pyritty lisäämään kustannuste-

hokkuutta muun muassa keskittämällä palveluita sekä hallintoa isompiin yksiköihin.

Tällä ei ole kuitenkaan saavutettu riittäviä tuloksia. (Saltman 2018.) Muitakin keinoja on

kokeiltu. Kreikassa jouduttiin kymmenen vuotta sitten purkamaan sääntelyä ja leikkaa-

maan julkisen sektorin menoja. Tutkimusten mukaan tämä on johtanut kaikista heikoim-

massa asemassa olevien ihmisten ahdinkoon. (Rotarou & Dikaios 2019.) Myös Italiassa

on finanssikriisin myötä jouduttu palaamaan takaisin varsin eriarvoistavaan, perhekeskei-

seen hoivamalliin (Gori 2019). Perheet ovat jopa lähettäneet vanhuksiaan matalamman

palkkatason maihin hoidettaviksi (Schwiter, Brütsch & Pratt 2019).

87

Voisiko yhteisöllisen asumisen lisääminen (ks. kappale 2.2) olla osa tämän globaalin on-

gelman ratkaisua? Asumisen uudet vaihtoehdot ja hyvä vanhuus (ASUVA) -hankkeessa

yhtenä keskeisenä kysymyksenä oli selvittää, missä määrin asumis- tai sosiaali- ja ter-

veyspalveluilla voidaan tukea yhteisöllisyyttä (Jolanki ym. 2017). Mutta entä jos kysyi-

simmekin missä määrin yhteisöllisyydellä voidaan tukea sosiaali- ja terveyspalveluita?

Ainakin yhteisöllisyyden lisäämisellä olisi mahdollisuus ennaltaehkäistä ja vähentää asi-

akkaiden yksinäisyyttä sekä lisätä osallisuutta (Jylhä & Saarenheimo 2010, 325). Tiede-

tään, että lisääntynyt osallisuus ja sosiaalinen aktiivisuus voi ylläpitää ihmisten terveyttä.

Tästä syntyy positiivinen kehä, jossa parempi terveys edelleen lisää sosiaalista aktiivi-

suutta ja osallisuutta. (Jolanki ym. 2017, 112.) Osallisuuden lisääminen vaatii ennen kaik-

kea yksilön kyvykkyyksien tunnistamista ja toimijuuden vahvistamista. Kun olemiselle

löytyy arvo mielekkään tekemisen kautta, myös hyvinvointi lisääntyy. (Sen 1993; Isola

ym. 2017, 5, 16.) Tätä pro gradu -tutkielmaa varten haastattelemieni tehostetun palvelu-

asumisen asiakkaiden sosiaalipalveluun liittyvä elämänlaatu oli hyvä, mutta parantamisen

varaa oli juuri osallisuuden sekä mielekkäiden ajanvietemahdollisuuksien alueella.

Erilaisia yhteisöllisiä asumisen muotoja on tähän saakka ollut tarjolla pääosin parempi-

kuntoisille ihmisille. Haluaisin kuitenkin tutkia myös mahdollisuuksia yhdistää eri ikäis-

ten, erilaisten ihmisten yhteisöllistä asumista tehostettuun palveluasumiseen. Tästä löytyy

jo joitain kansallisia sekä kansainvälisiä esimerkkejä (Jolanki ym. 2017). Myös nyky-

muotoisesta tehostetusta palveluasumisesta olisi mahdollista rakentaa yhteisöllisempää.

Jolanki työryhmineen (2017, 119) esittävät tähän joitain suosituksia. ASUVA-hank-

keessa muun muassa havaittiin, että tehostetussa palveluasumisessa yhteisöllisyyttä tukee

parhaiten asiakkaiden osallistuminen arjen töihin, omien voimavarojensa mukaisesti.

Yhteisöllisyyden lisäämistä voi kuitenkin rajoittaa nykyisten tilojen sekä myös työtapojen

laitosmaisuus, josta ympärivuorokautista hoitoa on viime vuosina kritisoitu (Kajonius ja

Kazemi 2016, 700; Voutilainen & Löppönen 2016). Uusia asumispalveluita -tai palvelu-

yksiköitä suunnitellessa tulisikin pyrkiä kiinnittämään huomiota rajoittavaan polkuriip-

puvuuteen (ks. esim. Mattila 2011, 343–344), ettei uutta rakennettaisi automaattisesti

vanhalle pohjalle.

88

LÄHTEET

Aalto Anna-Mari, Aro Arja R. & Teperi Juha 1999. RAND-36 terveyteen liittyvän elämänlaadun mittarina – Mittarin luotettavuus ja suomalaiset väestöarvot. STAKES, Tutkimuksia 101, Helsinki. Aalto Anna-Mari, Korpilahti Ulla, Sainio Päivi, Malmivaara Antti, Koskinen Seppo, Saarni Samuli, Valkei-nen Heli & Luoma Minna-Liisa 2013. Aikuisten geneeriset elämänlaatumittarit terveys- ja hyvinvointitutki-muksessa sekä terveys- ja kuntoutuspalvelujen vaikutusten arvioinnissa. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Allardt Erik 1976. Hyvinvoinnin ulottuvuuksia. WSOY, Helsinki. Anoschkin Katja 2020. Vaikuttavuuden jäljillä. Hyvän Mitta. Opas yhteiskunnalliseen vaikuttavuuden ke-hittämiseen. Saatavissa: https://www.hyvanmitta.fi/wp-content/uploads/2019/12/Hyva%CC%88n-Mitta-Ty%C3%B6kirja-final.pdf (luettu 4.3.2020) Anttonen Anneli & Zechner Minna 2009. Tutkimuksen lähestymistapoja hoivaan. Teoksessa Anttonen An-neli & Valokivi Heli & Zechner Minna (toim.) 2009. Hoiva. Tutkimus, politiikka ja arki. Vastapaino, Tam-pere, 16–53. Ayanian John Z. & Markel Howard 2016. Donebedian’s Lasting Framework for Health Care Quality. Per-spective. The New England Journal of Medicine, 375 (3), 205–207. Batchelder Laurie, Malley Juliette, Burge Peter, Lu Hui, Saloniki Eirini-Christina, Linnosmaa Ismo, Trukeschitz Birgit & Forder Julien 2019. Carer Social Care-Related Quality of Life Outcomes: Estimating English Preference Weights for the Adult Social Care Outcomes Toolkit for Carers. Value in Health 22 (12), 1427–1440. Cheung Felix & Lucas Richard E. 2014. Assessing the Validity of Single-item Life Satisfaction Measures: Results from Three Large Samples. Qual Life Res. 23 (10), 2809–2818. Dahler-Larsen Peter 2005. Vaikuttavuuden arviointi. FinSoc arviointiraportteja 3/2005. Hyvät käytännöt. Menetelmä-käsikirja. Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskus STAKES. Dahlgren Karin 2010. The enigmatic phenomenon of loneliness. International Journal of Qualitative Stud-ies on Health and Well-Being, 2 (4), 195–207. Donabedian Avedis 1966. Evaluating the Quality of Medical Care. The Milbank Memorial Fund Quarterly, 44 (3), 166–203. (Julkaistu uudelleen 2005: The Milbank Quarterly, 83 (4), 691–729). Donabedian Avedis 1988. The Quality of Care. How Can It Be Assessed? JAMA, vol 260 (12), 1743–1748, American Medical Association. European Social Survey 2018. Arvot ja mielipiteet Suomessa 2018. Käyntihaastattelun paperilomakeversio. Saatavissa: https://www.europeansocialsurvey.org/docs/round9/fieldwork/finland/finnish/ESS9_question-naires_FI_fin.pdf (luettu 16.2.2020) Forder Julien E. & Caiels James 2011. Measuring the outcomes of long-term care. Social Science & Med-icine 73 (12), 1766–1774. Forder Julien E., Malley Juliette, Rand Stacey, Vadean Florin, Jones Karen C. & Netten, Ann 2016. Iden-tifying the impact of adult social care: interpreting outcomes data for use in the Adult Social Care Outcomes Framework. Personal Social Services Research Unit, University of Kent. Saatavissa: https://kar.kent.ac.uk/77830/1/iiasc.pdf (luettu 5.3.2020) Forder Julien, Malley Juliette, Towers Ann-Marie & Netten Ann 2017b. Using cost-effectiveness estimates from survey data to guide commissioning: An application to home care. Health Economics 23 (8), 979–992. Forder Julien, Vadean Florin, Rand Stacey & Malley Juliette 2017a. The impact of long‐term care on qual-ity of life. Health Economics 27 (3), 43–58.

89

Gori Cristiano 2019. Changing long-term care provision at the local level in times of austerity – a qualitative study. Ageing & Society, 39 (9), 2059–2084. Hackert Mariska Q.N., van Exel Job & Brouwer Werner B.F. 2017. Valid Outcome Measures in Care for Older People: Comparing the ASCOT and the ICECAP-O. Value in Health 20 (7), 936–944. Hakanen Jari 2011. Työn imu. Työterveyslaitos, Helsinki. Saatavissa: https://www.julkari.fi/bitstream/han-dle/10024/136798/9789522618276-TTL_tyonimu.pdf?sequence=1 (luettu 19.4.2020) Hellström Ingrid, Nolan Mike, Nordenfelt Lennart & Lundh Ulla 2007. Ethical and methodological issues in interviewing persons with dementia. Nursing Ethics 14 (5), 608–619 Holopainen Martti & Pulkkinen Pekka 2002. Tilastolliset menetelmät. WSOY. Helsinki. Hrast Maša Filipovič, Shoyen Mi Ah & Rakar Tatjana 2019. A Comparative Analysis of People’s Views on Future Policies for Older People. Croatian journal of social policy, volume 26 (2), 153–169. Hsueh I-P, Lin J-H, Jeng J-S & Hsieh C-L 2002. Comparison of the psychometric characteristics of the functional indepence measure, 5 item Barthel index, and 10 item Barthel index in patients with stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 73 (2), 188–190. Hughes Mary Elizabeth, Waite Linda J., Hawkley Louise C. & Cacioppo John T. 2004. A Short Scale for Measuring Loneliness in Large Surveys. Results From Two Population-Based Studies. Research on Aging, 26 (6), 655–672. Huovari Janne, Keskinen Peetu, Busk Henna, Godenhielm Mats, Alimov Naufal & Ruuskanen Olli-Pekka 2020. PTT:n kansantalouden ennuste, kevät 2020. Korona tekee ison loven talouteen. Pellervon taloustutki-mus. Saatavissa: https://www.ptt.fi/ajankohtaista/uutiset/kansantalous-kevat-2020.html (luettu 19.4.2020) Hwang AB, Boes S, Nyffeler T, Schuepfer G 2019. Validity of screening instruments for the detection of dementia and mild cognitive impairment in hospital inpatients: A systematic review of diagnostic accuracy studies. PLoS ONE 14 (7). Isola Anna-Maria, Kaartinen Heidi, Leemann Lars, Lääperi Raija, Schneider Taina, Valtari Salla & Keto-Tokoi Anna. Mitä osallisuus on? Osallisuuden viitekehystä rakentamassa. Työpaperi 33/2017. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Jauhiainen Signe, Kaarakainen Minna & Koistinen Katri 2017. Näkökulmia ikääntyvien asumiseen ja sen rahoitukseen. PTT työpapereita 186. Pellervon taloustutkimus. Jolanki Outi, Leinonen Emilia, Rajaniemi Jere, Rappe Erja, Räsänen Tiina, Teittinen Outi & Topo Päivi 2017. Asumisen yhteisöllisyys ja hyvä vanhuus. Valtioneuvoston selvitys- ja tutkimustoiminnan julkaisu-sarja 47/2017. Julkunen Ilse 2004. Lukijalle. Julkaisussa Dahler-Larsen Peter 2005. Vaikuttavuuden arviointi. FinSoc ar-viointiraportteja 3/2005. Hyvät käytännöt. Menetelmä-käsikirja. Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehit-tämiskeskus STAKES. Kaambwa Billingsley, Gill Liz, McCaffrey Nicola, Lancsar Emily, Cameron Ian D., Crotty Maria, Gray Len & Ratcliffe Julie 2015. An empirical comparison of the OPQoL-Brief, EQ-5D-3 L and ASCOT in a community dwelling population of older people. Health and Quality of Life Outcomes 164 (13). Kahanpää Anja 2019. Koettu hoidon laatu. Asukkaan läheisen ja henkilökunnan näkemyksiä asukkaan hoi-don laadusta ikääntyneiden ympärivuorokautisessa pitkäaikaishoidossa. Väitöskirja. Yhteiskuntatieteelli-nen tiedekunta. Tampereen yliopisto väitöskirjat 185. Kainulainen Sakari 2016. Yksinäisen elämänlaatu. Teoksessa Saari Juho 2016. Yksinäisten suomi. Gaude-amus, Helsinki, 90–99

90

Kajonius Petri J. & Kazemi Ali 2016. Structure and process quality as predictors of satisfaction with elderly care. Health and Social Care in the Community 24 (6), 699–707. Katzman Robert, Brown Theodore, Fuld Paula, Peck Arthur, Schechter Ruben & Schimmel Herbert 1983. Validation of a Short Orientation-Memory-Concentration Test of Cognitive Impairment. The American Journal of Psychiatry 140 (6), 734–739. Kehitysvammaisten palvelusäätiö i.a. Yhteiset eurooppalaiset suositukset laitoshoidosta yhteisöllisiin pal-veluihin siirtymiseksi. Eurooppalainen asiantuntijaryhmä koskien laitoshoidosta yhteisöllisiin palveluihin siirtymistä 2012. Saatavissa: https://www.kvps.fi/images/tiedostot/Julkaisut-Raportit/Laitoshoidosta-yh-teisollisiin-palveluihin.pdf (luettu 4.4.2020) Ketokivi Mikko 2009. Tilastollinen päättely ja tieteellinen argumentointi. Gaudeamus, Helsinki. Ketola Jari 2008. Sijoita perheeseen. Perhehoito inhimillisenä ja taloudellisena vaihtoehtona. PS Kustan-nus, Jyväskylä, 15–26. Kivipelto Minna, Blomberg Sanna, Karjalainen Pekka ja Saikkonen Paula 2013. Vaikuttavaa aikuissosiaa-lityötä – arviointimalleista mittareihin. Tutkimus- ja kehittämishankkeen loppuraportti. Terveyden ja hy-vinvoinnin laitos. Saatavissa: http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-245-864-3 (luettu 3.4.2020) Klemola Katja 2015. Tuottavuuden, vaikuttavuuden ja kustannusvaikuttavuuden arviointi alueellisesti in-tegroiduissa sosiaali- ja terveyspalveluissa – palvelujen käyttöön perustuva malli ja esimerkkejä. Akatee-minen väitöskirja. Acta Universitatis Lappeenrantaensis 664, Lappeenrannan teknillinen yliopisto. Knapp Martin 1984. The economics of social care. Macmillan publishers LTD, Basingstoke. Kohonen Iina, Kuula-Luumi Arja & Spoof Sanna-Kaisa 2019. Ihmiseen kohdistuvan tutkimuksen eettiset periaatteet ja ihmistieteiden eettinen ennakkoarviointi Suomessa. Tutkimuseettisen neuvottelukunnan jul-kaisuja 3/2019. Tutkimuseettinen neuvottelukunta. Saatavissa: https://www.tenk.fi/sites/tenk.fi/files/Ihmis-tieteiden_eettisen_ennakkoarvioinnin_ohje_2019.pdf (luettu 25.4.2020) Kokko Simo & Valtonen Hannu 2008. Kunnat ja vanhuspalveluiden pitkäaikaishoidon rakennemuutokset. Yhteiskuntapolitiikka 73 (1), 12–23. STAKES. Konu Anne, Rissanen Pekka, Ihantola Mervi & Sund Reijo 2009. ”Vaikuttavuus” suomalaisissa terveyden-huollon tutkimuksissa. Sosiaalilääketieteellinen aikakauslehti (46), 285–297. Koskinen Seppo, Sainio Päivi, Stenholm Sari & Vaara Mariitta 2011. Toimintakyvyn arviointi ja mittaa-minen väestötutkimuksissa. TOIMIA-suositus. TOIMIA-verkosto. Saatavissa: http://urn.fi/URN:NBN:fi-fe201703315909 (luettu 16.2.2020) Kuntaliitto 2020. Asumispalvelut ja laitoshoito. Suomen Kuntaliitto ry. Saatavissa: https://www.kuntaliitto.fi/so-siaali-ja-terveysasiat/sosiaalihuolto/iakkaiden-palvelut/asumispalvelut-ja-laitoshoito (luettu 7.3.2020) KvantiMOTV 2008a. Mittaaminen: Mittarin luotettavuus. Saatavissa: https://www.fsd.tuni.fi/menetelma-opetus/mittaaminen/luotettavuus.html (luettu 17.2.2020) KvantiMOTV 2008b. Regressioanalyysi. Saatavissa: https://www.fsd.tuni.fi/menetelmaopetus/regres-sio/analyysi.html (luettu 25.4.2020) KvantiMOTV 2012. Syntax editor. SPSS oppimisympäristö. Saatavissa: https://www.fsd.tuni.fi/menetel-maopetus/SPSS/spssikkunat.html (luettu 29.3.2020) Laake K., Laake P., Ranhoff Hylen A., Sveen U., Wyller T. B. & Bautz-Holter E. 1995. The Barthel ADL Index: Factor Structure depends upon the Category of Patient. Age and Ageing 24 (5), 393–397. Laine Juha 2005. Laatu ja tuotannollista tehokkuutta? Taloustieteellinen tutkimus vanhusten laitoshoidosta, STAKES Tutkimuksia 151.

91

Leskinen Kaija 2012. Toimintakyvyn arvioinnissa käytettävän RAVA-mittauksen reliabiliteetti. Pro gradu -tutkielma. Itä-Suomen yliopisto, sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos. Jylhä Marja & Saarenheimo Marja 2010. Loneliness and Ageing: Comparative Perspectives. Teoksessa Dannefer Dale & Phillipson Chris: The SAGE Handbook of Social Gerontology, SAGE Publications Ltd, 317–328. Lance Charles E., Butts Marcus M. & Michels Lawrence C. 2006. The Sources of Four Commonly Re-ported Cutoff Criteria. What Did They Really Say? Organizational Research Methods, 9 (2), 205–206. Linnosmaa Ismo, Nguyen Lien, Jokimäki Hanna 2020. EXELC project in Finland. Main descriptive find-ings from surveys using the Adult Social Care Outcomes Toolkit. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (tulossa julkaistavaksi) Loewen Sandy C. & Anderson Brian A. 1988. Reliability of the Modified Motor Assessment Scale and the Barthel Index. Physical Therapy, 68 (7), 1077–1081. Mahoney Florence I. & Barthel Dorothea W. 1965. Functional evaluation: The Barthel Index. Maryland State Medical Journal 14, 56–61. Malley Juliette, D’Amico Francesco & Fernandez Jose-Luis 2019. What is the relationship between the quality of care experience and quality of life outcomes? Some evidence from long-term home care in Eng-land. Social Science & Medicine 243, 112635. Malley Juliette & Fernandés José-Luis 2010. Measuring quality in social care services: theory and practise. Annals of public and cooperative economics, 81 (4), 559–582. Malley Juliette N., Towers Ann-Marie, Netten Ann P., Brazier John E., Forder Julien E. & Flynn Terry 2012. An assessment of the construct validity of the ASCOT measure of social care-related quality of life with older people. Health and Quality of Life Outcomes 2012, 10 (21). Malley Juliette, Stacey Rand, Netten Ann, Towers Ann-Marie & Forder Julien 2019a. Exploring the feasi-bility and validity of a pragmatic approach to estimating the impact of long-term care: The ‘expected’ AS-COT method. Journal of Long-Term Care, April, 67–83. Manthorpe Jill, Harris Jess, Samsi Kritika & Moriarty Jo 2017. Doing, Being and Becoming a Valued Care Worker: User and Family Carer Views. Ethics and Social Welfare, 11 (1), 79–91. Mattila Yrjö 2011. Suuria käännekohtia vai tasaista kehitystä? Tutkimus Suomen terveydenhuollon suun-taviivoista. Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia 116. Kela, Helsinki. Netten A, Burge P, Malley J, Potoglou D, Towers A-M, Brazier J, Flynn T, Forder J & Wall B 2012a. Outcomes of social care for adults: developing a preference-weighted measure. Health Technology Assess-ment 16 (16), 1–166. Netten Ann & Davies Bleddyn 1990. The Social Production of Welfare and Consumption of Social Ser-vices. Journal of Public Policy, 10 (3), 331–347. Netten Ann, Forder Julien, Malley Juliette, Smith Nick & Towers Ann-Marie 2011. Additional quidance: Scoring ASCOT v2.1. PSSRU Discussion Paper 2818. Saatavissa: https://pdfs.seman-ticscholar.org/646f/a7bbeb6b1ad8bdf6ec8be9014813c647e2d8.pdf (luettu 25.4.2020) Netten Ann, Trukeschitz Birgit, Beadle-Brown Julie, Forder Julien Towers Ann-Marie & Welch Elizabeth 2012b. Quality of life outcomes for residents and quality ratings of care homes: is there a relationship? Age and Ageing 41 (4), 512–517. Nummenmaa Lauri 2009. Käyttäytymistieteiden tilastolliset menetelmät. Tammi, Helsinki. Näre Lena 2012. Hoivatyön uudet paradoksit. Niin & Näin. Saatavissa: https://www.netn.fi/node/5500 (lu-ettu 5.3.2020)

92

O´Sullivan Dawn, O´Regan Niamh A. & Timmons Suzanne 2016. Validity and reliability of the 6-Item Cognitive Impairment Test for Screening Cognitive Impairment: A Review. Dementia and Geriatric Cog-nitive Disorders 42 (1–2), 42–49. Paasivaara Leena 2002. Tavoitteet ja tosiasiallinen toiminta. Suomalaisen vanhusten hoitotyön muotoutu-minen monitasotarkastelussa 1930-luvulta 2000-luvulle. Väitöskirja. Lääketieteellinen tiedekunta, Hoito-tieteen ja terveyshallinnon laitos. Acta Univ. Oul. D 707. Oulun yliopisto, Oulu. Partanen Markku & Lehtovaara Matti (toim.) 2019. Täydentäen toimivaa – Asumisen ja palveluiden yhdis-täminen. Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2019:38. Sosiaali- ja terveysministeriö. Perhehoitoliitto i.a. Mitä on perhehoito? Saatavissa: https://www.perhehoitoliitto.fi/perhehoito (luettu 28.3.2020) Pinquart Martin & Sorensen Silvia 2010. Influences on Loneliness in Older Adults: A Meta-Analysis. Basic and Applied Social Psychology, 23 (4), 245–266. Pirhonen Jari, Tiilikainen Elisa & Lemivaara Marjut 2016. Yksin yhteisössä – tutkimuskohteena tehostettu palveluasuminen. Gerontologia 30 (3), 119–129. Rajavaara Marketta 2006. Vaikuttavuuden tietokulttuurit. Hallinnon tutkimus. Hallinnon tutkimuksen seura, Tampere, 25 (3), 81–91. Rajavaara Marketta 2007. Vaikuttavuusyhteiskunta. Sosiaalisten olojen arvostelusta vaikutusten todenta-miseen. Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia 84, Kelan tutkimusosasto, Helsinki. Rand Stacey & Malley Juliette 2017. The factors associated with care-related quality of life of adults with intellectual disabilities in England: implications for policy and practice. Healt and Social Care in the com-munity 25 (5), 1607–1619. Rand Stacey, Malley Juliette, Towers Ann-Marie, Netten Ann & Forder Julien 2017. Validity and test-retest reliability of the self-completion adult social care outcomes toolkit (ASCOT-SCT4) with adults with long-term physical, sensory and mental health conditions in England. Health and Quality of Life Outcomes 163 (15). Rand Stacey, Towers Ann-Marie, Razik Kamilla, Turnpenny Agnes, Bradshaw Jill, Caiels James & Smith Nick 2020. Feasibility, factor structure and construct validity of the easy-read Adult Social Care Outcomes Toolkit (ASCOT-ER). Journal of Intellectual & Developmental Disability, 45 (2), 119–132. Richards Suzanne H, Peters Tim J, Coast Joanna & Gunnell David J 2000. Inter-rater reliability of the Barthel ADL Index: how does a researcher compare to a nurse? Clinical Rehabilitation 14 (1), 72–78. Rissanen Sari & Lammintakanen Johanna (toim.) 2017. Sosiaali- ja terveysjohtaminen. Sanoma Pro Oy, Helsinki. Rotarou Elena S. & Sakellariou Dikaios 2019. Access to health care in an age of austerity: disabled people’s unmet needs in Greece, Critical Public Health, 29 (1), 48–60. Räsänen Riitta 2011. Ikääntyneiden asiakkaiden elämänlaatu ympärivuorokautisessa hoivassa sekä hoivan ja johtamisen laadun merkitys sille. Väitöskirja. Yhteiskuntatieteiden tiedekunta. Lapin yliopisto. Räsänen Riitta 2015. Kiirettä pitää vai pidetäänkö kiirettä? Kiire vanhusten hoitotyötä värittämässä. Kes-kusteluja. Gerontologia 29 (1), 41–44. Räsänen Riitta 2017. Hoitajien työajan merkitys asiakkaiden elämänlaadulle vanhusten ympärivuorokauti-sessa hoidossa. Gerontologia 31 (2), 116–132. Sainsbury Anita, Seebass Gudrun, Bansal Aruna & Young John B. 2005. Reliability of the Barthel Index when used with oldet people. Age and Ageing 34 (3), 228–232.

93

Saltman Richard B. 2018. The impact of slow economic growth on health sector reform: a cross-national perspective. Health Economics, Policy and Law, 13 (3–4), 382–405. Cambridge University Press. Schweigert Francis J. 2006. The Meaning of Effectiveness in Assessing Community Initiatives. American Journal of Evaluation, 27 (4), 416–436. Schwiter Karin, Brütsch Jill & Pratt Geraldine 2019. Sending Granny to Chiang Mai: debating global out-sourcing of care for the elderly. Global Networks Partnership & John Wiley & Sons Ltd., 20 (1), 106–125. Sen Amartya 1993. Capability and Well-Being. Teoksessa Nussbaum Martha & Sen Amartya 1993. The Quality of life. Oxford University Press, New York. 30–31. Sheehan Bart 2012. Assessment scales in dementia. Therapeutic Advances in Neurological Disorders, 5 (6), 349–358. Sintonen Harri & Pekurinen Markku 2006. Terveystaloustiede. WSOY, Helsinki. Sintonen Harri 2001. The 15D instrument of health-related quality of life: properties and applications. An-nals of Medicine, 33 (5), 328–336. Sosiaali- ja terveysministeriö 1992. Palvelurakennetyöryhmän muistio 1992:17. Saatavissa: http://urn.fi/URN:NBN:fi-fe201504224715 (luettu 3.4.2020). Sosiaali- ja terveysministeriö 2016. Laitoksesta yksilölliseen asumiseen. Kehitysvammaisten asumisen oh-jelman toimeenpanon arviointi ja tehostettavat toimet vuosille 2016–2020. Kehitysvammaisten asumisen ohjelman seurantaryhmä. Sosiaali- ja terveysministeriö i.a. [1]. Terveyspalvelut. Saatavissa: https://stm.fi/terveyspalvelut (luettu 5.3.2020) Sosiaali- ja terveysministeriö i.a. [2]. Asumispalvelut ja asunnon muutostyöt. Saatavissa: https://stm.fi/asu-mispalvelut-asunnon-muutostyot (luettu 5.3.3030) Sosiaali- ja terveysministeriö i.a. [3]. Sosiaalipalvelut. Saatavissa: https://stm.fi/sosiaalipalvelut (luettu 5.3.2020) Sprangers Mirjam A.G. & Schwartz Carolyn E. 1999. Integrating response shift into health-related quality of life research: a theoretical model. Social Science & Medicine 48 (11), 1507–1515. Särkelä-Kukko Mona & Rönkä Kimmo 2015. Yhteisöllinen asuminen lievittää vanhojen ihmisten yksinäi-syyttä. Keskusteluja. Gerontologia 29 (4), 303–308. Tarvainen Merja & Kekoni Taru 2015. Erityistä huolenpitoa. Lastensuojelun erityisen huolenpidon käsite ja käytäntö hoivatutkimuksen kentällä. Yhteiskuntapolitiikka 80 (2), 173–180. Tepponen Merja 2009. Kotihoidon integrointi ja laatu. Väitöskirja. Terveyshallinnon ja -talouden laitos. Kuopion yliopisto. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos i.a. RAI-välineistö. Saatavissa: https://thl.fi/fi/web/ikaantyminen/palve-lutarpeiden-arviointi-rai-jarjestelmalla/tietoa-rai-jarjestelmasta/rai-valineisto (luettu 12.4.2020) Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2019a. Asuminen. Vammaispalvelujen käsikirja. Saatavissa: https://thl.fi/fi/web/vammaispalvelujen-kasikirja/tuki-ja-palvelut/asuminen (luettu 7.3.2020) Terveyden- ja hyvinvoinnin laitos 2019b. Sote-palvelujen integraatio. Saatavissa: https://thl.fi/fi/web/sote-uudistus/palvelujen-tuottaminen/sote-palveluiden-integraatio (luettu 5.3.2020) Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2019c. Sosiaali- ja terveysalan tilastollinen vuosikirja 2019. Suomen vi-rallinen tilasto (SVT).

94

Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2020. TOIMIA-mittarit. TOIMIA-tietokanta. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Saatavissa: https://www.terveysportti.fi/dtk/tmi/koti (luettu 4.4.2020) Tiikkainen Pirjo 2017. Yksinäisyys, koettu. TOIMIA-mittarit. TOIMIA-tietokanta. Terveyden- ja hyvin-voinnin laitos. Saatavissa: https://www.terveysportti.fi/dtk/tmi/koti (Luettu 16.10.2019) Tiilikainen Elisa 2016. Yksinäisyys ja elämänkulku. Laadullinen seurantatutkimus ikääntyvien yksinäisyy-destä. Väitöskirja. Valtiotieteellinen tiedekunta, Sosiaalitieteiden laitos. Valtiotieteellisen tiedekunnan jul-kaisuja 4. Helsingin yliopisto. Tilastokeskus 2019. Väestöennuste (verkkojulkaisu). Suomen virallinen tilasto (SVT). Saatavissa: http://www.stat.fi/til/vaenn/index.html (luettu 18.4.2020) Torkki Paulus, Leskelä Riikka-Leena, Linna Miika, Torvinen Anna, Klemola Katja, Sinivuori Kari, Larsio Antti & Hörhammer Iiris 2017. Ehdotus sosiaali- ja terveyspalveluiden uudeksi kansalliseksi mittaristoksi. Valtioneuvoston selvitys- ja tutkimustoiminnan julkaisu 36/2017. Valtioneuvoston selvitys- ja tutkimustoi-minta, Valtioneuvoston kanslia, Helsinki. Towers Ann-Marie, Holder Jacquetta, Smith Nick, Crowther Tanya, Netten Ann, Welch Elizabeth and Col-lins Grace 2015. Adapting the adult social care outcomes toolkit (ASCOT) for use in care home quality monitoring: conseptual development and testing. BMC Health Services Research 304 (15). Towers Ann-Marie, Smith Nick, Palmer Sinead, Welch Elizabeth & Netten Ann 2016. The acceptability and feasibility of using the Adult Social Care Outcomes Toolkit (ASCOT) to inform practice in care homes. BMC Helath Services Research (16) 523. Turnpenny Agnes, Caiels James, Whelton Beckie, Richardson Lisa, Beadle-Brown Julie, Crowther Tanya, Forder Julien, Apps Joanna & Rand Stacey 2016. Developing an Easy Read Version of the Adult Social Care Outcomes Toolkit (ASCOT). Journal of Applied Research in Intellectual Disabilities 31 (1), 36–48. Tutkimuseettinen neuvottelukunta i.a. Eettinen ennakkoarviointi Suomessa. Saatavissa: https://www.tenk.fi/fi/eettinen-ennakkoarviointi-suomessa (luettu 16.10.2019) Uotila Hanna 2011. Vanhuus ja yksinäisyys. Tutkimus iäkkäiden ihmisten yksinäisyyskokemuksista, nii-den merkityksistä ja tulkinnoista. Väitöskirja. Acta Universitatis Tamperensis 1651. Terveystiede, terveys-tieteiden yksikkö. Tampereen yliopisto. University of Kent 2018a. Development of ASCOT. ASCOT adult social care outcomes toolkit. Saatavissa: https://www.pssru.ac.uk/ascot/development-of-ascot/ (luettu 9.3.2020) University of Kent 2018b. Which ASCOT tool should I use? ASCOT adult social care outcomes toolkit. Saatavissa: https://www.pssru.ac.uk/ascot/tools/ (luettu 9.3.2020) University of Kent 2018c. Applications of ASCOT. ASCOT adult social care outcomes toolkit. Saatavissa: https://www.pssru.ac.uk/ascot/applications-of-ascot/ (luettu 9.3.2020) Vaarama Marja 2006. Kotihoidon laatu ja tuloksellisuus Espoossa. Espoon vanhuspalvelujen tuloksellisuus – projekti. Loppuraportti ja suositukset. Sosiaali- ja terveystoimen julkaisuja 7/2006. Espoon kaupunki ja STAKES. Vaarama Marja, Luoma Minna-Liisa, Siljander Eero & Meriläinen Satu 2010b. 80 vuotta täyttäneiden ko-ettu elämänlaatu. Teoksessa Vaarama Marja, Moisio Pasi & Karvonen Sakari 2010. Suomalaisten hyvin-vointi 2010. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, 150–166. Vaarama Marja, Pieper Richard & Sixsmith Andrew 2008. Care-related quality of life in old age. Concepts, Models and Empirical Findings. Springer, New York. Vaarama Marja, Moisio Pasi & Karvonen Sakari 2010c. Suomalaisten hyvinvointi 2010. Terveyden ja hy-vinvoinnin laitos.

95

Vaarama Marja, Siljander Eero, Luoma Minna-Liisa & Meriläinen Satu 2010a. Suomalaisten kokema elä-mänlaatu nuoruudesta vanhuuteen. Teoksessa Vaarama Marja, Moisio Pasi & Karvonen Sakari 2010. Suo-malaisten hyvinvointi 2010. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, 126–149. Valtioneuvosto i.a. Sote-uudistus. Mikä on sote-uudistus? Saatavissa: https://soteuudistus.fi/mika-sote-uu-distus (luettu 4.4.2020) Valtionvarainministeriö 2014. Kestävän kuntatuottavuuden ja tuloksellisuuden mittaamisen käsikirja. Saa-tavissa: https://vm.fi/documents/10623/307649/mittaamisen_kasikirja_FIN.pdf/4c82d1ab-a5cc-44ee-ac91-82a70f285154 (luettu 3.4.2020) Valvira 2018. Potilaan itsemääräämisoikeus. Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto Valvira. Saa-tavissa: https://www.valvira.fi/terveydenhuolto/potilaan-asema-ja-oikeudet-oikeudet/potilaan-itsemaaraa-misoikeus (Luettu 6.4.2020) Van Loon M. S., van Leeuwen K.M., Ostelo R.W.J. G., Bosmans J. E. & Widdershoven G. A. M 2017. Quality of life in a broader perspective: Does ASCOT reflect the capability approach? Quality of life Re-search 27 (4), 1181–1189. Veenhoven Ruut 2000. The four qualities of life. Ordering concepts and measures of the good life. Journal of happiness studies 1 (1), 1-39.

Vilkko Anni, Finne-Soveri Harriet & Heinola Reija 2010. Ikäihmisten palvelutarpeet ja saatu apu. Teok-sessa Vaarama Marja, Moisio Pasi & Karvonen Sakari (toim.) Suomalaisten hyvinvointi. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, 44–59.

Voutilainen Päivi & Löppönen Minna 2016. Hyvä ympärivuorokautinen hoito. Käypä hoito -suositus. Suo-malainen Lääkäriseura Duodecim. Saatavissa: https://www.kaypahoito.fi/nix01676 (luettu 18.4.2020)

WHO World Health Organization 2020a. WHOQOL: Measuring Quality of Life. Saatavissa: https://www.who.int/healthinfo/survey/whoqol-qualityoflife/en/ (luettu 29.2.2020) WHO World Health Organization 2020b. Coronavirus. Saatavissa: https://www.who.int/health-topics/co-ronavirus#tab=tab_1 (luettu 20.4.2020) Ympäristöministeriö 2020. Ikääntyneiden välimuotoisen asumisen tilanne ja tulevaisuuden tarpeet. Ympäristöministeriön julkaisuja 2020:8. Øvretveit John 1998. Evaluating Health Interventions. Open University Press, Philidelphia.

LAIT JA HALLITUKSEN ESITYKSET

Hallituksen esitys eduskunnalle laiksi ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista annetun lain muuttamisesta HE 4/2020 Kansanterveyslaki L66/1972 Kehitysvammalaki (Laki kehitysvammaisten erityishuollosta 519/1977) Laki lääketieteellisestä tutkimuksesta 488/1999 Laki sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuudesta 733/1992 Perhehoitolaki 263/2015 Sosiaalihuoltolaki 1301/2014 Terveydenhuoltolaki 1326/2010 Vammaispalvelulaki (Laki vammaisuuden perusteella järjestettävistä palveluista ja tukitoimista 380/1987) Vanhuspalvelulaki (Laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista 980/2012) Valtionosuusuudistus (Hallituksen esitys Eduskunnalle laiksi yksityisten valtionapulaitosten toimiehto-sopimuslain kumoamisesta sekä siihen liittyviksi laeiksi HE 255/1993)

96

LIITE 1. Haastattelulomakkeen ensimmäinen osa (tutkija täyttää)

1 6-Item Cognitive Impairment Test (6-CIT) - Saatavissa mm.: http://www.wales.nhs.uk/sitesplus/documents/862/FOI-286g-13.pdf - Tässä pro gradu tutkielmassa käytän testin kehittäjien (Katzman ym. 1983) suosittelemaa pisteytystä sekä kognitiivisen tason luokittelun raja-arvoja. 6-CIT testin raja-arvot demen-tian seulontaan on hieman erilaiset (ks. esim. Sheehan 2012).

2 Tyytyväisyys elämään (Single-item Life Satisfaction)

- Asteikolla 0 – 10 3 Kärsittekö yksinäisyydestä? - En koskaan/ hyvin harvoin

- Harvoin - Usein - Melkein aina

4 Ovatko perheenjäsenet tai läheiset ihmiset läsnä elämässäsi? - Kyllä, riittävästi

- Kyllä, mutta vähemmän kuin toivoisin - Ei

5 Kaiken kaikkiaan kuinka tyytyväinen olet täällä saamaasi tukeen ja palveluun? - Erittäin tyytyväinen (10)

- Hyvin tyytyväinen (9) - Melko tyytyväinen (8) - Ei tyytyväinen eikä tyytymätön (7) - Melko tyytymätön (6) - Hyvin tyytymätön (5) - Erittäin tyytymätön (4)

6 Ovatko työntekijät mielestäsi kiireisiä? - Ei koskaan

- Joskus - Usein - Aina

7 Miten työntekijät kohtelevat sinua ylipäätään? - Olen aina tyytyväinen siihen, kuinka minua kohdellaan

- Olen yleensä tyytyväinen siihen, kuinka minua kohdellaan - Olen joskus tyytyväinen siihen, kuinka minua kohdellaan - En ole koskaan tyytyväinen siihen, kuinka minua kohdellaan

8 ASCOT-INT4

9 Vaikuttiko tutkittava osaavan vastata ASCOT mittarin nykytilaa koskeviin kysymyksiin? - Kyllä

- Kyllä, mutta joitain kysymyksiä täytyi selventää - Kyllä, mutta useat kysymykset vaativat selventämistä - Tutkittava ei ole välttämättä ymmärtänyt kysymyksiä, vastaaminen oli epävarmaa - Tutkittava ei pystynyt vastaamaan kysymyksiin, haastattelu täytyi keskeyttää

10 Pystyikö tutkittava vastaamaan ASCOT mittarin kysymyksiin hypoteettisesta tilanteesta? - Kyllä

- Kyllä, mutta kysymykset vaativat selventämistä, vastaaminen oli epävarmaa - Ei

11 Missä määrin vastaaja uupui tai menetti keskittymiskykynsä - Ei lainkaan

- Vastaaja uupui tai menetti keskittymiskykynsä, mutta haastattelu suoritettiin loppuun - Haastattelu täytyi keskeyttää

97

LIITE 2. Haastattelulomakkeen toinen osa (yksikön henkilökunta täyttää)

1 Asiakkaan sukupuoli

2 Asiakkaan ikä vuosina

3 Asiakasryhmä - Ikääntyneet

- Kehitysvammaiset - Mielenterveyskuntoutujat

- Vammautuneet

4 Asumisaika yksikössä (ilmoita kuukausina tai vuosina ja kuukausina)

5 Asiakkaan aiempi asumismuoto - Oma koti (ilman kotiapuja tai satunnaiset kotiavut, kuten siivouspalvelut)

- Oma koti (säännölliset kotiavut tai sitova omaishoito) - Palveluasuminen (ei ympärivuorokautista apua) - Tehostettu palveluasuminen (eri organisaatio)

6 Barthelin Indeksi

- Saatavissa mm.: https://www.terveyskirjasto.fi/xmedia/pgr/Barthel.pdf - Pisteytysohje saatavissa TOIMIA-tietokannasta: https://www.terveysportti.fi/dtk/tmi/koti

98

LIITE 3. Tutkijan havainnot ASCOT-mittarin vastausten luotettavuudesta ASCOT (nykyinen/ odotettu)

n

Keski-arvo

Keski-hajonta

Std. err.

6CITa

Vaikuttiko tutkittava osaavan vastata kysymyksiin (nykytila)? Kyllä 32 .73 .188 .033 8 Kyllä, mutta joitain kysymyksiä täytyi selventää 40 .80 .132 .021 16 Useat kysymykset vaativat selventämistä 10 .76 .140 .044 16 Ei ole välttämättä ymmärtänyt kysymyksiä 2 .79 .118 .083 25

Vastauksia yhteensä = 84 Vaikuttiko tutkittava osaavan vastata kysymyksiin (odotettu)? Kyllä 47 .31 .193 .028 11 Kyllä, mutta vastaaminen oli epävarmaa 12 .42 .230 .066 13 Ei 19,5

Vastauksia yhteensä = 59

a Mediaani. 6-CIT testin asteikko 0 – 28, jossa 0 tarkoittaa normaalia kognitiivista toimintakykyä.

Nykytila • Vastausvaihtoehto ”kyllä” kuvaa tilannetta, jossa asiakas on kokenut kysymyksiin vastaa-misen helpoksi, eikä hänen kanssaan ole tarvinnut keskustella kysymyksen merkityksestä.

• Muiden vastausvaihtoehtojen kohdalla asiakkaan kanssa on täytynyt keskustella joko yh-den tai useamman kysymyksen merkityksestä.

• Nykytilaa koskevien kysymysten kohdalla viimeinen vastausvaihtoehto ”ei ole välttämättä ymmärtänyt kysymystä” viittaa tilanteeseen, jossa minulle on tullut tunne, että asiakas ei välttämättä täysin ymmärrä, mitä kysymyksellä tarkoitetaan.

Odotettu • Vastausvaihtoehto ”kyllä” kuvaa tilannetta, jossa asiakas on kokenut kysymyksiin vastaa-misen helpoksi, eikä hänen kanssaan ole tarvinnut keskustella siitä, mitä kysymyksellä tar-koitetaan.

• Vastausvaihtoehto ”kyllä, mutta vastaaminen oli epävarmaa” kuvaa tilannetta, jossa asia-kas vastasi kysymyksiin mielestäni epävarmasti tai epätarkasti.

• Odotetun tilanteen kohdalla vastausvaihtoehtoja on vähemmän, sillä koin että minulla on vain rajallinen mahdollisuus selventää kysymysten merkitystä asiakkaalle.

• Haastatteluja tehdessä tuli selväksi, että asiakas joko pystyy kuvittelemaan, millainen ti-lanne ilman palvelua olisi tai sitten hän ei pysty. Yleensä asiakas pohdiskeli vastausvaihto-ehtojaan ääneen ja kuvaili minulle, millainen tämä odotettu tilanne olisi.

• Jos haastattelun alussa kävi ilmi, ettei asiakas pysty kuvittelemaan vaihtoehtoista tilan-netta, en kysynyt odotettua tilannetta kuvaavia kysymyksiä lainkaan.

6-CIT • Lisäksi Taulukosta voidaan havaita, että 6-CIT testin pisteet ovat linjassa sen kanssa, kuinka helppoa asiakkaan oli vastata ASCOT mittarin kysymyksiin.

• 6-CIT testissä pisteitä 0–8 pidetään suhteellisen normaalin kognitiivisen toimintakyvyn merkkinä, pisteet 9–19 tarkoittavat kohtalaisia rajoitteita kognitiivisessa toimintakyvyssä ja pistemäärä yli 20 tarkoittaa merkittäviä rajoitteita kognitiivisessa toimintakyvyssä. (Katz-man ym. 1983.)