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Versioacuten 20
ASEGURAR LA CORRECTA IDENTIFICACIOacuteNPACIENTE EN LOS PROCESOS ASISTENCIALPAQUETES INSTRUCCIONALESGUIacuteA TEacuteCNICA ldquoBUENAS PRAacuteCTICAS PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN LA ATEN
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ALEJANDRO GAVIRIA URIBEMinistro de Salud y Proteccioacuten Social
FERNANDO RUIZ GOacuteMEZ Viceministro de Salud Puacuteblica y Prestacioacuten de Servicios
NORMAN JULIO MUNtildeOZ MUNtildeOZ Viceministro de Proteccioacuten Social
GERARDO BURGOS BERNAL Secretario General
JOSEacute FERNANDO ARIAS DUARTE
Director de Prestacioacuten de Servicios y Atencioacuten PrimariaSAMUEL GARCIacuteA DE VARGASSubdirector de Prestacioacuten de Servicios
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MARTHA YOLANDA RUIZ VALDEacuteSConsultora de la Direccioacuten de Prestacioacuten de Servicios y AtencPrimaria
ANA MILENA MONTES CRUZProfesional Direccioacuten de Prestacioacuten de Servicios y AtencioacutenPrimaria
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DIANA CAROLINA VAacuteSQUEZ VEacuteLEZDireccioacuten General del Proyecto
OLGA LUCIacuteA CORREDOR CIFUENTESEquipo Teacutecnico
UNIOacuteN TEMPORAL
ESCUELA DE CIENCIASDE LA SALUD
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CLIacuteNICA CARRIAZOCLIacuteNICA UNIVERSITARIA DE LA SAacuteBANA VIRREY SOLIacuteSHOSPITAL PABLO VI BOSA INSTITUTO DE ORTOPEDIA INFANTIL ROOSEVELTCLIacuteNICA NUEVA JAVESALUD Agradecimiento por su participacioacuten
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1 INTRODUCCIOacuteN 82 OBJETIVO GENERAL 143 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 164 GLOSARIO DE TEacuteRMINOS 185 ESCENARIO PROBLEacuteMICO 236 METAS DE APRENDIZAJE (COMPETENCIAS) 257 MARCO TEOacuteRICO27 71 Antecedentes 28 72 Justicacioacuten 34 73 Anaacutelisis de causas en atencioacuten en salud ldquoProtocolo de Londresrdquo 35
74 Seguimiento y Monitorizacioacuten 56 741 Mecanismos de monitoreo 56 742 Indicadores 568 APROPIACIOacuteN 589 EVIDENCIAR LOS RESULTADOS 6510 EXPERIENCIAS EXITOSAS 6811 CONCLUSIONES7012 ANEXOS 72
IacuteNDICE
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1 INTRODUCCIOacuteN
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IR AL IacuteNDICE
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR A
MARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE
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El presente paquete se elaboroacute con la orientacioacuten de expertos teacutecnicos entrevistaa liacutederes en la implementacioacuten de praacutecticas seguras y revisioacuten sistemaacutetica de lite-raturaEl marco teoacuterico esta basado en el Protocolo de Londres como metodologiacutea (teo-riacutea) sugerida por el Ministerio de Salud y Proteccioacuten Social para el anaacutelisis deeventos adversos e incidentes Bajo este modelo interactivo se presentan las fallasen la atencioacuten en salud maacutes relevantes las barreras de seguridad que evitan suocurrencia y los factores contributivos que predisponen a dicha fallaPara la actualizacioacuten del paquete instruccional que se presenta se siguioacute la si-
guiente metodologiacutea1 Revisioacuten y recoleccioacuten de la propuesta de ajuste de los paquetes instruccionales vigentes e identicacioacuten de nuevas fallas barreras de seguridad y factores con-tributivosLa revisioacuten se realizoacute desde los siguientes dos enfoquesa Enfoque de expertos teacutecnicos en esta participaron tres actores
- IPS acreditadas o de alto reconocimiento en el paiacutes se invitoacute a identicar for-talezas seguacuten la IPS y se correlacionoacute con un paquete instruccional o variosLas IPS sugirieron seguacuten su praacutectica cliacutenica y recomendacioacuten de sus expertosincluir modicar o eliminar fallas activas o praacutecticas seguras y factores contri-butivos seguacuten apique
- Agremiaciones se invitoacute a las agremiaciones como expertos teacutecnicos en el
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
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MARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
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IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
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tema para la retroalimentacioacuten en la inclusioacuten eliminacioacuten o modicacioacuten defallas activas praacutecticas seguras y factores contributivos de los paquetes aplica-bles a cada agremiacioacuten
- Experto teacutecnico dentro del equipo de la unioacuten temporal se cuenta con un ex-perto teacutecnico con especialidad en el tema relacionado al paquete de ampliatrayectoria cliacutenica Este experto seguacuten su experiencia cliacutenica realizoacute recomen-daciones en la inclusioacuten eliminacioacuten o modicacioacuten fallas activas praacutecticas se-guras y factores contributivos de los paquetes aplicables a su experticia cliacutenica
b Revisioacuten sistemaacutetica de la literatura que a su vez se realizoacute con dos enfoques- Validacioacuten de las recomendaciones de los expertos y de lo ya existenteLa unioacuten temporal cuenta con un equipo de epidemioacutelogos con amplia experien-cia en revisioacuten de literatura Una vez nalizada la etapa de revisioacuten se realizoacuteconsolidacioacuten de todas las fallas activas o praacutecticas seguras factores contributi- vos y barreras de seguridad sugeridos por los diferentes actores como expertosteacutecnicos maacutes los que contienen los actuales paquetes y se aplicoacute una matriz depriorizacioacuten en donde los criterios fueron- En fallas activas o acciones inseguras se priorizaron para buacutesqueda de sopor-
te bibliograacuteco las fallas activas o acciones inseguras que requeriacutean soportebibliograacuteco que a criterio de los expertos teacutecnicos no hay evidencia conocidasobre el impacto y frecuencia de esta falla
- En las barreras de seguridad se priorizaron para buacutesqueda de soporte biblio-graacuteco las barreras de seguridad que a criterio de los expertos teacutecnicos nocuentan con evidencia de su efectividad
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
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APRENDIZAJE
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Como resultado de este ejercicio se eligieronbull Preguntas PICOT para calicacioacuten de la evidencia de los artiacuteculos que soportan
la barrera de seguridad y falla activabull PICOT es una sigla en donde la P signica poblacioacuten la I signica Intervencioacuten
la C signica comparacioacuten y Out come Desenlace y la T signica el tiempo alque se evaluacutea el desenlace Esta metodologiacutea permite construir preguntas de faacute-cil respuesta que facilitan la buacutesqueda de literatura en diferentes bases de datos
bull Preguntas de referenciacioacuten bibliograacuteca para validar la aplicacioacuten de las ba-rreras de seguridad la frecuencia e impacto de las mismas
Para esto el equipo de epidemioacutelogos realizoacute buacutesquedas en bases de datos comoMedline Y Embase de cada una de las preguntas preriendo por su nivel de evi-dencia artiacuteculos cuyos meacutetodos de estudio fuesen revisiones sistemaacuteticas metaanaacutelisis y ensayos cliacutenicos aleatorios y guiacuteas de praacutectica cliacutenica basadas en evi-dencia De esta buacutesqueda se procede a la lectura por los expertos y epidemioacute-logos para sinterizar la informacioacuten relevante y para los casos que aplique la
calicacioacuten de la evidencia y poder emitir las recomendaciones2 Buacutesqueda de recomendaciones en la literaturaDentro de las preguntas se incluyeron las buacutesquedas de las fallas maacutes comunes y de mayor impacto para cada tema y las praacutecticas seguras maacutes comunes y demayor impacto
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TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
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Estaacute dirigido a todo el personal de salud (especialistas profesionales teacutecnicos y tecnoacute-logos) asiacute como al personal administrativo (directivo y operativo) que participan en lasdiferentes fases del proceso de atencioacutenEl modelo pedagoacutegico en el que se ha disentildeado el paquete instruccional es el Apren-dizaje Basado en Problemas ABP Este modelo estaacute centrado en el aprendizaje quebusca incluir a la reexioacuten distintos aportes para que se mire la realidad desde una di-mensioacuten maacutes compleja e integral Pretende llevar los temas de anaacutelisis a la formulacioacutende grandes preguntas-problemasque enriquecen la discusioacuten en funcioacuten de resolverun problema El problema es el punto de partida del estudio pero no con el objetivo dedar una respuesta y cerrar la discusioacuten sino debuscar nuevos problemas para que seeternicen las preguntes y asiacute se incentive el permanente aprendizaje que promueve unconocimiento dinaacutemico acorde a la cambiante realidad Para profundizar en este temalo invitamos a leer el paquete del modelo pedagoacutegico que le seraacute de gran ayuda parael desarrollo de su proceso de aprendizaje (Hacer clic aquiacute)La incorrecta identicacioacuten de pacientes continuacutea siendo la principal causa de errores enla asistencia sanitaria Los problemas en la identicacioacuten de pacientes estaacuten asociadosfrecuentemente a errores en la medicacioacuten transfusioacuten realizacioacuten de pruebas invasivas y no invasivas procedimientos etcfavoreciendo la aparicioacuten de eventos graves en elpaciente1
1 Tomado de Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de Emergencias Sanitarias EPES SistemaSanitario Puacuteblico de Andaluciacutea
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En toda la industria de la atencioacuten sanitaria la identicacioacuten incorrecta de los pacientescontinua dando como resultado errores de medicacioacuten errores de y errores de pruebaprocedimientos en la persona incorrecta y alta de bebeacutes que se entregan a las familiasequivocadas Entre noviembre de 2003 y julio de 2005 la Agencia Nacional para laSeguridad del Paciente del Reino Unido denuncioacute 236 incidentes y casi peacuterdidas relacio-nadas con el extraviacuteo de pulseras o pulseras con la informacioacuten incorrecta2
La identicacioacuten incorrecta de los pacientes fue mencionada en maacutes de 100 anaacutelisis decausas fundamentales individuales realizados por el Centro Nacional para la Seguridaddel Paciente del Departamento de Asuntos de los Veteranos (VA) de los Estado Unidosdesde enero de 2000 hasta marzo de 2003 Afortunadamente las intervenciones yestrategias disponibles pueden disminuir signicativamente el riesgo de la identicacioacutenincorrecta de los pacientes3
2 httpwwwwhointpatientsafetysolutionspatientsafetyPatientSolutions consultado 21 de noviembre de 20143 httpwwwminsaludgovcoDocumentos20y20PublicacionesIdentificaciC3B3n20de20pacientespdf
consultado 25 de noviembre de 2014
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2 OBJETIVOGENERAL
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IR AOBJETIVOGENERAL INTRODUCCIOacuteN
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15Desarrollar y fortalecer el conocimiento teacutecnico en la identicacioacuten de los pacientes y lashabilidades para la aplicacioacuten de praacutecticas seguras en todos los integrantes del equipode salud con el n de prevenir la presencia de errores en la atencioacuten y disminuir la po-sibilidad de eventos adversos relacionados
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3 OBJETIVOSESPECIacuteFICOS
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bull Detectar cuaacuteles son los errores o fallas en la atencioacuten cliacutenica relacionados conla identicacioacuten del paciente
bull Identicar cuaacuteles son los factores contributivos maacutes comunes y de mayor im-pacto que favorecen los errores en la identicacioacuten del paciente
bull Identicar las barreras y defensas de seguridad maacutes ecaces y su aplicacioacutenpara mitigar los errores en la identicacioacuten del paciente
bull Socializar los mecanismos de monitoreo y medicioacuten recomendados tanto parael seguimiento a la aplicacioacuten de praacutecticas seguras como para la disminucioacutende fallas en la identicacioacuten de los pacientes
bull Presentar experiencias exitosas como guiacutea en la aplicacioacuten de praacutecticas seguras
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4 GLOSARIO DETEacuteRMINOS
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SEGURIDAD DEL PACIENTE es el conjunto de elementos estructurales procesosinstrumentos y metodologiacuteas basadas en evidencias cientiacutecamente probadasque propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el procesode atencioacuten de salud o de mitigar sus consecuencias4
ATENCIOacuteN EN SALUDservicios recibidos por los individuos o las poblacionespara promover mantener monitorizar o restaurar la salud5
INDICIO DE ATENCIOacuteN INSEGURA un acontecimiento o una circunstancia quepuede alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o
evento adverso6
FALLA DE LA ATENCIOacuteN EN SALUDuna deciencia para realizar una accioacutenprevista seguacuten lo programado o la utilizacioacuten de un plan incorrecto lo cual sepuede manifestar mediante la ejecucioacuten de procesos incorrectos (falla de accioacuten)o mediante la no ejecucioacuten de los procesos correctos (falla de omisioacuten) en las fa-ses de planeacioacuten o de ejecucioacuten Las fallas son por denicioacuten no intencionales7
4 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia5 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia
6 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)
7 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia
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FALLAS ACTIVAS O ACCIONES INSEGURAS son acciones u omisiones que tie-nen el potencial de generar dantildeo u evento adverso Es una conducta que ocurredurante el proceso de atencioacuten en salud por miembros del equipo misional desalud (enfermeras meacutedicos regente de farmacia sioterapeuta bacterioacutelogosauxiliares de laboratorio auxiliar de enfermeriacutea odontoacutelogos etc)8
FALLAS LATENTES son acciones u omisiones que se dan durante el proceso deatencioacuten en salud por miembros de los procesos de apoyo (personal administrativo)9
EVENTO ADVERSO es el resultado de una atencioacuten en salud que de manerano intencional produjo dantildeo Los eventos adversos pueden ser prevenibles y noprevenibles - EVENTO ADVERSO PREVENIBLE resultado no deseado no intencional que sehabriacutea evitado mediante el cumplimiento de los estaacutendares del cuidado asis-tencial disponibles en un momento determinado
- EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLEresultado no deseado no intencionalque se presenta a pesar del cumplimiento de los estaacutendares del cuidado asis-tencial8 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)
9 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)
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FACTORES CONTRIBUTIVOSson las condiciones que predisponen una accioacuteninsegura (falla activa)10 Los factores contributivos considerados en el Protocolo de
Londres son - Pacientecoacutemo ese paciente contribuyoacute al error Ejemplo paciente angustiadocomplejidad inconsciente
- Tarea y tecnologiacuteadocumentacioacuten ausente poco clara no socializada quecontribuye al error Como la tecnologiacutea o insumos ausentes deteriorada sinmantenimiento sin capacitacioacuten al personal que la usa que contribuye al errorEjemplo ausencia de procedimientos documentados sobre actividades a reali-zar tecnologiacutea con fallas
- Individuo como el equipo de salud (enfermeras meacutedicos regente de farmaciasioterapeuta bacterioacutelogos auxiliares de laboratorio auxiliar de enfermeriacuteaodontoacutelogos etc) que contribuyen a la generacioacuten del error Ejemplo ausenciao deciencia de habilidades y competencias estado de salud (estreacutes enfer-medad) no adherencia y aplicacioacuten de los procedimientos y protocolos nocumple con sus funciones como diligenciamiento adecuado de historia cliacutenica
- Equipo de trabajo como las conductas de equipo de salud (enfermeras meacutedi-cos regente de farmacia sioterapeuta bacterioacutelogos auxiliares de laborato-rio auxiliar de enfermeriacutea odontoacutelogos etc) que contribuyen al error Ejemplocomunicacioacuten ausente o deciente entre el equipo de trabajo (por ejemplo enentrega de turno) falta de supervisioacuten disponibilidad de soporte (esto se ree-re a interconsulta entre otros)
10 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)
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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 2)
- Ambiente coacutemo el ambiente fiacutesico contribuye al error Ejemplo deciente ilu-minacioacuten hacinamiento clima laboral (fiacutesico) deciencias en infraestructura
- Organizacioacuten y gerencia como las decisiones de la gerencia que contribuyenal error Ejemplo poliacuteticas recursos carga de trabajo
- Contexto institucional como las situaciones externas a la institucioacuten que con-tribuyen a la generacioacuten del error Ejemplo decisiones de EPS demora o au-sencia de autorizaciones leyes o normatividad etc
INCIDENTE error que no causa dantildeo11
IDENTIFICACIOacuteN DEL PACIENTE es un procedimiento que permite al equipo desalud tener la certeza de la identidad de la persona durante el proceso de atencioacuten VERIFICACIOacuteN CRUZADAprocedimiento mediante el cual el prestador de saludidentica a una persona determinada (paciente) a traveacutes de dos mecanismoscomo miacutenimo ejemplo verbal y a traveacutes de brazaleteBRAZALETES DE IDENTIFICACIOacuteNlas pulseras de identicacioacuten pulseras decontrol pulseras de seguridad o pulseras de control de acceso son brazaletesde distintos materiales y apariencias que cumplen con la funcioacuten de identicar aun individuo o grupos de personas para lograr un raacutepido control de ingreso aeventos o lugares de concurrencia masiva11 Tomado de WHO Project to Develop the International Patient Safety Event con modicaciones UT Praxxis -UNAD
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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 3)
iquestPor queacute es importante garantizar una correcta identicacioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son las fallas maacutes comunes que conllevan a los errores en la identica-cioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son las praacutecticas seguras maacutes ecaces para evitar eventos adversos relacionados con la identicacioacuten del pacienteiquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identica-cioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles mecanismos de monitoreo y seguimiento son maacutes ecaces para vigilar la implementacioacuten de praacutecticas seguras y el comportamiento de eventos adver-sos relacionados con la identicacioacuten del paciente
iquest Coacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identica-cioacuten de los pacientes
iquestFORMULACIOacuteN DE LA PREGUNTA
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6 METAS DE APRENDIZAJE
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7 MARCOTEOacuteRICO
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IR A ANEXOS
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71 ANTECEDENTES
iquestPor queacute es importante garantizar una correcta identicacioacuten de los pacientes (regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten incorrecta de los pacientes estaacute determinada como causa funda-mental de muchos errores la Comisioacuten conjunta en Estados Unidos de Ameacutericaubicoacute la mejora de la exactitud de la identicacioacuten del paciente en el primer lugarde sus objetivos nacionales para la seguridad del paciente presentados en 2003 yeacuteste continuacutea siendo un requisito para la acreditacioacuten12
La Organizacioacuten Mundial de la Salud OMS incluye la identicacioacuten de pacientesdentro de las laquoNueve soluciones para la seguridad del pacienteraquo a n de ayudar areducir el tributo de dantildeos relacionados con la atencioacuten sanitaria que pagan millo-nes de pacientes en todo el mundo13
Estandarizar los procesos de atencioacuten tales como bandas de identicacioacuten del pa-ciente es una forma importante de reducir los riesgos de seguridad del paciente14
12 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 200713 httpwwwwhointmediacentrenewsreleases14 Tomado de FAQ Specications for a standard patient identication band
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iquestCuaacuteles son las fallas maacutes comunes que conllevan a los errores en la identica-cioacuten de los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten del paciente y su preparacioacuten para un tratamiento previsto es unaactividad que se realiza de forma rutinaria en todos los aacutembitos de atencioacuten Losriesgos para la seguridad del paciente se producen cuando hay un desacuerdoentre la identicacioacuten del paciente y los componentes de su cuidado ya sean diag-noacutesticos terapeacuteuticos o de apoyo15
A lo largo de la atencioacuten de salud la identicacioacuten incorrecta debe considerar fallascomo captura incompleta de datos ausencia de identicacioacuten en los pacientes con
urgencia vital manillas con informacioacuten incorrecta similitud de nombres y datos in-exactos traslados del paciente con inadecuado proceso de identicacioacuten ausenciade manillas inexistencia de protocolos estandarizados que ocasionan errores en lapersona equivocada los procedimientos del lugar equivocados errores de medica-cioacuten los errores de transfusioacuten y los errores de las pruebas de diagnoacutestico16
iquestCuaacuteles son las praacutecticas seguras maacutes ecaces para evitar eventos adversos re-lacionados con la identicacioacuten del paciente (regresar al escenario probleacutemico)
Se recomienda que las instituciones organicen una serie de procedimientos para laidenticacioacuten de los pacientes en el momento de su ingreso al sistema y posterior-mente en cada uno de los pasos involucrados del proceso de tratamiento por los15 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de Australian Comission on Safety and Quality in Health Care
Technology Solutions to Patient Misidentication Report of Rewiew 200816 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de National Safety and Quality Health Service Standards 2012
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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diferentes miembros del equipo de salud involucrado en su atencioacuten El proceso debeincluir por lo menos dos identicadores el primero inicia con el nombre completo
del paciente y el segundo se relacionada con la fecha de nacimiento numero dehistoria cliacutenica u otro nuacutemero de identicacioacuten disponible para el paciente asiacute mismoconsiderar especicidades para la adecuada identicacioacuten de pacientes con barre-ras de lenguaje u otras necesidades especialesLos pacientes deben recibir una manilla al ingreso a la institucioacuten y esta debe serutilizada durante su estadiacutea mientras recibe tratamientoSe recomienda identicar al recieacuten nacido en presencia de la madre mediante unbrazalete con la siguiente informacioacuten nombre y documento de la madre fecha yhora de nacimiento y geacutenero17
Si es posible utilizar una tecnologiacutea como la identicacioacuten automatizada y capturade los datos (por ejemplo sistema de coacutedigo de barras radiofrecuencia) debe serutilizada para la identicacioacuten del paciente Las instituciones que utilicen este tipo detecnologiacutea (tecnologiacuteas automatizadas con captura de datos) deben tener previa-mente consideradas poliacuteticas procedimientos y capacitacioacuten para que las situacionesque amenacen la seguridad del paciente utilizando sistemas de identicacioacuten auto-matizados puedan ser evitadas18
17 Tomado de Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica del Recieacuten nacido sano Ministerio de Salud y Proteccioacuten Social 201318 Tomado de ldquoSafe Administration of Systemic Cancer Therapy Part 1 Safety During Chemotherapy Ordering Transcribing
Dispensing and Patient Identicationrdquo M Leung R Bland F Baldassarre E Green L Kaizer S Hertz J Craven MTrudeau A Boudreau M Cheung S Singh V Kukreti R White and the Safe Administration of Systemic Cancer Treatment
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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iquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identicacioacutende los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)Las siguientes estrategias deberaacuten ser tenidas en cuenta por los estados miembros dela Organizacioacuten Mundial de la Salud1 Asegurar que las organizaciones de atencioacuten sanitaria cuenten con sistemas im-plementados quebull Hagan eacutenfasis en la responsabilidad principal de los trabajadores de la atencioacuten
sanitaria de vericar la identidad de los pacientes y hacer coincidir los pacientescorrectos con la atencioacuten correcta (por ejemplo resultados de anaacutelisis de laborato-rio muestras procedimientos) antes de administrar la atencioacuten
bull Fomenten el uso de al menos dos identicadores (por ejemplo nombre y fechade nacimiento) para vericar la identidad de un paciente en el momento de laadmisioacuten o de la transferencia a otro hospital o entorno de atencioacuten y previo a laadministracioacuten de la atencioacuten Ninguno de estos identicadores deberiacutea ser el nuacute-mero de habitacioacuten del paciente yo de la cama
bull Estandaricen los enfoques para la identicacioacuten del paciente entre los distintosExpert Panel GRADE Quality Very Low
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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establecimientos dentro de un sistema de atencioacuten sanitaria Por ejemplo el usode bandas de identicacioacuten blancas sobre las que se pueda escribir un patroacuten omarcador estaacutendar e informacioacuten especiacuteca (por ejemplo nombre y fecha de na-cimiento) o la implementacioacuten de tecnologiacuteas biomeacutetricas
bull Proporcionen protocolos claros para identicar pacientes que carezcan de identi-cacioacuten y para distinguir la identidad de los pacientes con el mismo nombre Deben
desarrollarse y utilizarse enfoques no orales para identicar pacientes comatososo confundidosbull Fomenten la participacioacuten de los pacientes en todas las etapas del procesobull Fomenten el etiquetado de los recipientes utilizados para la sangre y demaacutes mues-
tras en presencia del pacientebull Proporcionen protocolos claros para conservar la identidad de las muestras del
paciente durante los procesos pre analiacuteticos analiacuteticos y pos analiacuteticosbull Proporcionen protocolos claros para el cuestionamiento de los resultados de anaacute-
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 4)
lisis de laboratorio u otros hallazgos de los anaacutelisis cuando no coincidan con lahistoria cliacutenica del paciente
bull Prevean controles y revisiones reiterados a n de evitar la multiplicacioacuten automaacute-tica de un error en el ingreso de datos a la computadora
2 Incorporar una capacitacioacuten sobre procedimientos de control y vericacioacuten de laidentidad de un paciente dentro de la orientacioacuten y el desarrollo profesional perma-nente de los trabajadores de la atencioacuten sanitaria3 Educar a los pacientes sobre la importancia y la relevancia de la correcta iden-ticacioacuten de los pacientes de una manera positiva que tambieacuten respete su intereacutespor la privacidad19
Teniendo en cuenta los antecedentes nacionales e internacionales presentados ante-19 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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3472 JUSTIFICACIOacuteN
riormente con el n de fomentar el conocimiento las competencias y habilidadespara una praacutectica de atencioacuten que permita detectar prevenir y reducir los erroresen identicacioacuten de los pacientes se presentan a continuacioacuten tanto las fallas ac-tivas como las fallas latentes maacutes frecuentes relacionadas con este tipo de erroresde identicacioacuten asiacute como las praacutecticas seguras para mitigar el riesgo de erroresen la atencioacuten
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EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten alingreso del paciente
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 1(regresar al escenario probleacutemico)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Falla Activa No1 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 1
HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el
momento del ingreso a la institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten
bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
bull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrartodos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de EmergenciasSanitarias EPES Sistema Sanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)
FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten
- (Use of color-code patient wristbands creates unnecessary r isk Patient Safety Advisory supplement Vol2 Sup 2 Har-risburg Pennsylvania Patient Safety Authority 2005)
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-
sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacuten- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de Emergencias Sanitarias EPES SistemaSanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)
bull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del
usuario
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FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 2(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Procesos de captura dedatos incompletos demala calidad o equivoca-dos
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Falla Activa No2 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)
bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta
de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datosbull Error en el registro inicial de ingreso del paciente con
identicacioacuten incompleta con errores que no vericacon el usuario la exactitud de los datos
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Falla Activa No2 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2
HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el
momento del ingreso a la Institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten
bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
FIacuteSICASbull Contar con los equipos necesarios para la adecuada reco-
leccioacuten de los datos del paciente (Formatos)
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de Historia Cliacutenica que contenga lo datos personales necesa-
rios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
NATURALESbull Asegurar un ambiente adecuado para la recoleccioacuten de datos inicial
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FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 3(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Identicacioacuten de los pa-cientes por medio de da-tos diferentes a los per-sonales ejemplo nuacutemerode la habitacioacuten enfer-medad entre otros
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
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Falla Activa No3 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de 5 antildeos)bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-
dezbull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-
dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta
de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datos
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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43
Falla Activa No3 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3
HUMANASbull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-
rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
bull Realizar la identicacioacuten por medio de los datos personales y realizar identicacioacuten cruzada
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como son manillas y brazaletes e identi-
cadores en la habitacioacuten y cama del pacientes
ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 4(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Ausencia de manillas deidenticacioacuten
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4578
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
45
Falla Activa No4 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes au-sencia de manillas yo brazaletes en la institucioacuten
Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-cia del brazalete en el paciente
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-miento problemas de comunicacioacuten del equipo de
trabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
46
Falla Activa No4 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4
HUMANASbull Colocar a todos los pacientes al ingreso a la institucioacuten la
manilla o brazalete de identicacioacuten- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes e identica-
dores en la habitacioacuten y cama del pacientes- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007)
ADMINISTRATIVASbull Denir una poliacutetica clara de compra y aprovisionamiento de manillas de identi-
cacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4778
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
47
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 5(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Traslado y movimientodel paciente sin brazaleteo adecuado proceso deidenticacioacuten
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
48
Falla Activa No5 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5
Pacientebull Alteraciones del estado de conciencia (coma estupor
confusioacuten)
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procedimientos claros de identicacioacuten du-
rante el traslado de los pacientes
Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-
cia del brazalete en el paciente o de la identicacioacutendel paciente en el momento de realizar el trasladobull Falta de adherencia a los protocolos de identicacioacuten Equipo
bull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del trasladoerrores de remisioacuten entre servicios
bull Falta de comunicacioacuten entre las personas que entre-gan y reciben un pacientes desde o hacia un diferen-te servicio
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)bull Deciente Nuacutemero de profesionales en la atencioacuten del
paciente
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
49
Falla Activa No 5 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5
HUMANASbull Realizar identicacioacuten cruzada al momento del traslado del
paciente
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes
ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
50
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 6(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten alingreso del paciente enurgencia vital
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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51
Falla Activa No6 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 6
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra) edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)
bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten en estado de in-conciencia
bull Ausencia de documentacioacuten yo acompantildeante quefacilite los datos de identicacioacuten
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-
ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente
bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
53
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 7(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten delpaciente neonato
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
54
Falla Activa No7 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7
Pacientebull Edad
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-
ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente
bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
55
Falla Activa No7 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7
HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-
dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente
FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-
sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible
TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del
usuario
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
57
ASPECTOS GENERALES
ASPECTOS GENERALES
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE
PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE
Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente
Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante
Seguridad del paciente
Seguridad del paciente
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Relacioacuten porcentual
Relacioacuten porcentual
100
100
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
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8 APROPIACIOacuteN
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IR AL IacuteNDICE
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
59
A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
60
Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero
de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar
el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean
CASO 1
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
61
Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
62
Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
63
PREGUNTAS
1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
64
c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche
d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo
Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
66
CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1
Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado
directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos
Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
67
Seleccioacuten incorrecta
Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b
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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68
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892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR AMETAS DE
APRENDIZAJEIR AESCENARIO
PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS
ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO
GENERAL INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
69
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)
CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento
INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN
EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA
EXITOSA
ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS
RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS
ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA
PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL
ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS
COLABORADORES DE LA ENTIDAD
iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO
PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA
iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA
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11 CONCLUSIONE
70
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
71
bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute
la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20
bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras
bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios
bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21
20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg
Disentildeo
Denicioacuten
Implementacioacuten
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)
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12 ANEXOS
72
IR AL IacuteNDICE
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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73
ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)
PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por
lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo
ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)
PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a
trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)
PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura
52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes
Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres
1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran
3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)
En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo
iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)
PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS
En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias
de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales
como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema
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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)
PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal
bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente
bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta
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ALEJANDRO GAVIRIA URIBEMinistro de Salud y Proteccioacuten Social
FERNANDO RUIZ GOacuteMEZ Viceministro de Salud Puacuteblica y Prestacioacuten de Servicios
NORMAN JULIO MUNtildeOZ MUNtildeOZ Viceministro de Proteccioacuten Social
GERARDO BURGOS BERNAL Secretario General
JOSEacute FERNANDO ARIAS DUARTE
Director de Prestacioacuten de Servicios y Atencioacuten PrimariaSAMUEL GARCIacuteA DE VARGASSubdirector de Prestacioacuten de Servicios
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MARTHA YOLANDA RUIZ VALDEacuteSConsultora de la Direccioacuten de Prestacioacuten de Servicios y AtencPrimaria
ANA MILENA MONTES CRUZProfesional Direccioacuten de Prestacioacuten de Servicios y AtencioacutenPrimaria
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DIANA CAROLINA VAacuteSQUEZ VEacuteLEZDireccioacuten General del Proyecto
OLGA LUCIacuteA CORREDOR CIFUENTESEquipo Teacutecnico
UNIOacuteN TEMPORAL
ESCUELA DE CIENCIASDE LA SALUD
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CLIacuteNICA CARRIAZOCLIacuteNICA UNIVERSITARIA DE LA SAacuteBANA VIRREY SOLIacuteSHOSPITAL PABLO VI BOSA INSTITUTO DE ORTOPEDIA INFANTIL ROOSEVELTCLIacuteNICA NUEVA JAVESALUD Agradecimiento por su participacioacuten
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1 INTRODUCCIOacuteN 82 OBJETIVO GENERAL 143 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 164 GLOSARIO DE TEacuteRMINOS 185 ESCENARIO PROBLEacuteMICO 236 METAS DE APRENDIZAJE (COMPETENCIAS) 257 MARCO TEOacuteRICO27 71 Antecedentes 28 72 Justicacioacuten 34 73 Anaacutelisis de causas en atencioacuten en salud ldquoProtocolo de Londresrdquo 35
74 Seguimiento y Monitorizacioacuten 56 741 Mecanismos de monitoreo 56 742 Indicadores 568 APROPIACIOacuteN 589 EVIDENCIAR LOS RESULTADOS 6510 EXPERIENCIAS EXITOSAS 6811 CONCLUSIONES7012 ANEXOS 72
IacuteNDICE
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1 INTRODUCCIOacuteN
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IR AL IacuteNDICE
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR A
MARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE
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El presente paquete se elaboroacute con la orientacioacuten de expertos teacutecnicos entrevistaa liacutederes en la implementacioacuten de praacutecticas seguras y revisioacuten sistemaacutetica de lite-raturaEl marco teoacuterico esta basado en el Protocolo de Londres como metodologiacutea (teo-riacutea) sugerida por el Ministerio de Salud y Proteccioacuten Social para el anaacutelisis deeventos adversos e incidentes Bajo este modelo interactivo se presentan las fallasen la atencioacuten en salud maacutes relevantes las barreras de seguridad que evitan suocurrencia y los factores contributivos que predisponen a dicha fallaPara la actualizacioacuten del paquete instruccional que se presenta se siguioacute la si-
guiente metodologiacutea1 Revisioacuten y recoleccioacuten de la propuesta de ajuste de los paquetes instruccionales vigentes e identicacioacuten de nuevas fallas barreras de seguridad y factores con-tributivosLa revisioacuten se realizoacute desde los siguientes dos enfoquesa Enfoque de expertos teacutecnicos en esta participaron tres actores
- IPS acreditadas o de alto reconocimiento en el paiacutes se invitoacute a identicar for-talezas seguacuten la IPS y se correlacionoacute con un paquete instruccional o variosLas IPS sugirieron seguacuten su praacutectica cliacutenica y recomendacioacuten de sus expertosincluir modicar o eliminar fallas activas o praacutecticas seguras y factores contri-butivos seguacuten apique
- Agremiaciones se invitoacute a las agremiaciones como expertos teacutecnicos en el
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR A
MARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE
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tema para la retroalimentacioacuten en la inclusioacuten eliminacioacuten o modicacioacuten defallas activas praacutecticas seguras y factores contributivos de los paquetes aplica-bles a cada agremiacioacuten
- Experto teacutecnico dentro del equipo de la unioacuten temporal se cuenta con un ex-perto teacutecnico con especialidad en el tema relacionado al paquete de ampliatrayectoria cliacutenica Este experto seguacuten su experiencia cliacutenica realizoacute recomen-daciones en la inclusioacuten eliminacioacuten o modicacioacuten fallas activas praacutecticas se-guras y factores contributivos de los paquetes aplicables a su experticia cliacutenica
b Revisioacuten sistemaacutetica de la literatura que a su vez se realizoacute con dos enfoques- Validacioacuten de las recomendaciones de los expertos y de lo ya existenteLa unioacuten temporal cuenta con un equipo de epidemioacutelogos con amplia experien-cia en revisioacuten de literatura Una vez nalizada la etapa de revisioacuten se realizoacuteconsolidacioacuten de todas las fallas activas o praacutecticas seguras factores contributi- vos y barreras de seguridad sugeridos por los diferentes actores como expertosteacutecnicos maacutes los que contienen los actuales paquetes y se aplicoacute una matriz depriorizacioacuten en donde los criterios fueron- En fallas activas o acciones inseguras se priorizaron para buacutesqueda de sopor-
te bibliograacuteco las fallas activas o acciones inseguras que requeriacutean soportebibliograacuteco que a criterio de los expertos teacutecnicos no hay evidencia conocidasobre el impacto y frecuencia de esta falla
- En las barreras de seguridad se priorizaron para buacutesqueda de soporte biblio-graacuteco las barreras de seguridad que a criterio de los expertos teacutecnicos nocuentan con evidencia de su efectividad
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR A
MARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE
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Como resultado de este ejercicio se eligieronbull Preguntas PICOT para calicacioacuten de la evidencia de los artiacuteculos que soportan
la barrera de seguridad y falla activabull PICOT es una sigla en donde la P signica poblacioacuten la I signica Intervencioacuten
la C signica comparacioacuten y Out come Desenlace y la T signica el tiempo alque se evaluacutea el desenlace Esta metodologiacutea permite construir preguntas de faacute-cil respuesta que facilitan la buacutesqueda de literatura en diferentes bases de datos
bull Preguntas de referenciacioacuten bibliograacuteca para validar la aplicacioacuten de las ba-rreras de seguridad la frecuencia e impacto de las mismas
Para esto el equipo de epidemioacutelogos realizoacute buacutesquedas en bases de datos comoMedline Y Embase de cada una de las preguntas preriendo por su nivel de evi-dencia artiacuteculos cuyos meacutetodos de estudio fuesen revisiones sistemaacuteticas metaanaacutelisis y ensayos cliacutenicos aleatorios y guiacuteas de praacutectica cliacutenica basadas en evi-dencia De esta buacutesqueda se procede a la lectura por los expertos y epidemioacute-logos para sinterizar la informacioacuten relevante y para los casos que aplique la
calicacioacuten de la evidencia y poder emitir las recomendaciones2 Buacutesqueda de recomendaciones en la literaturaDentro de las preguntas se incluyeron las buacutesquedas de las fallas maacutes comunes y de mayor impacto para cada tema y las praacutecticas seguras maacutes comunes y demayor impacto
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR A
MARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
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Estaacute dirigido a todo el personal de salud (especialistas profesionales teacutecnicos y tecnoacute-logos) asiacute como al personal administrativo (directivo y operativo) que participan en lasdiferentes fases del proceso de atencioacutenEl modelo pedagoacutegico en el que se ha disentildeado el paquete instruccional es el Apren-dizaje Basado en Problemas ABP Este modelo estaacute centrado en el aprendizaje quebusca incluir a la reexioacuten distintos aportes para que se mire la realidad desde una di-mensioacuten maacutes compleja e integral Pretende llevar los temas de anaacutelisis a la formulacioacutende grandes preguntas-problemasque enriquecen la discusioacuten en funcioacuten de resolverun problema El problema es el punto de partida del estudio pero no con el objetivo dedar una respuesta y cerrar la discusioacuten sino debuscar nuevos problemas para que seeternicen las preguntes y asiacute se incentive el permanente aprendizaje que promueve unconocimiento dinaacutemico acorde a la cambiante realidad Para profundizar en este temalo invitamos a leer el paquete del modelo pedagoacutegico que le seraacute de gran ayuda parael desarrollo de su proceso de aprendizaje (Hacer clic aquiacute)La incorrecta identicacioacuten de pacientes continuacutea siendo la principal causa de errores enla asistencia sanitaria Los problemas en la identicacioacuten de pacientes estaacuten asociadosfrecuentemente a errores en la medicacioacuten transfusioacuten realizacioacuten de pruebas invasivas y no invasivas procedimientos etcfavoreciendo la aparicioacuten de eventos graves en elpaciente1
1 Tomado de Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de Emergencias Sanitarias EPES SistemaSanitario Puacuteblico de Andaluciacutea
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR A
MARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE
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En toda la industria de la atencioacuten sanitaria la identicacioacuten incorrecta de los pacientescontinua dando como resultado errores de medicacioacuten errores de y errores de pruebaprocedimientos en la persona incorrecta y alta de bebeacutes que se entregan a las familiasequivocadas Entre noviembre de 2003 y julio de 2005 la Agencia Nacional para laSeguridad del Paciente del Reino Unido denuncioacute 236 incidentes y casi peacuterdidas relacio-nadas con el extraviacuteo de pulseras o pulseras con la informacioacuten incorrecta2
La identicacioacuten incorrecta de los pacientes fue mencionada en maacutes de 100 anaacutelisis decausas fundamentales individuales realizados por el Centro Nacional para la Seguridaddel Paciente del Departamento de Asuntos de los Veteranos (VA) de los Estado Unidosdesde enero de 2000 hasta marzo de 2003 Afortunadamente las intervenciones yestrategias disponibles pueden disminuir signicativamente el riesgo de la identicacioacutenincorrecta de los pacientes3
2 httpwwwwhointpatientsafetysolutionspatientsafetyPatientSolutions consultado 21 de noviembre de 20143 httpwwwminsaludgovcoDocumentos20y20PublicacionesIdentificaciC3B3n20de20pacientespdf
consultado 25 de noviembre de 2014
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2 OBJETIVOGENERAL
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR A
MARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
15Desarrollar y fortalecer el conocimiento teacutecnico en la identicacioacuten de los pacientes y lashabilidades para la aplicacioacuten de praacutecticas seguras en todos los integrantes del equipode salud con el n de prevenir la presencia de errores en la atencioacuten y disminuir la po-sibilidad de eventos adversos relacionados
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3 OBJETIVOSESPECIacuteFICOS
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR A
MARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
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bull Detectar cuaacuteles son los errores o fallas en la atencioacuten cliacutenica relacionados conla identicacioacuten del paciente
bull Identicar cuaacuteles son los factores contributivos maacutes comunes y de mayor im-pacto que favorecen los errores en la identicacioacuten del paciente
bull Identicar las barreras y defensas de seguridad maacutes ecaces y su aplicacioacutenpara mitigar los errores en la identicacioacuten del paciente
bull Socializar los mecanismos de monitoreo y medicioacuten recomendados tanto parael seguimiento a la aplicacioacuten de praacutecticas seguras como para la disminucioacutende fallas en la identicacioacuten de los pacientes
bull Presentar experiencias exitosas como guiacutea en la aplicacioacuten de praacutecticas seguras
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4 GLOSARIO DETEacuteRMINOS
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR A
MARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR A
OBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE
19
SEGURIDAD DEL PACIENTE es el conjunto de elementos estructurales procesosinstrumentos y metodologiacuteas basadas en evidencias cientiacutecamente probadasque propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el procesode atencioacuten de salud o de mitigar sus consecuencias4
ATENCIOacuteN EN SALUDservicios recibidos por los individuos o las poblacionespara promover mantener monitorizar o restaurar la salud5
INDICIO DE ATENCIOacuteN INSEGURA un acontecimiento o una circunstancia quepuede alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o
evento adverso6
FALLA DE LA ATENCIOacuteN EN SALUDuna deciencia para realizar una accioacutenprevista seguacuten lo programado o la utilizacioacuten de un plan incorrecto lo cual sepuede manifestar mediante la ejecucioacuten de procesos incorrectos (falla de accioacuten)o mediante la no ejecucioacuten de los procesos correctos (falla de omisioacuten) en las fa-ses de planeacioacuten o de ejecucioacuten Las fallas son por denicioacuten no intencionales7
4 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia5 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia
6 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)
7 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR A
MARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR A
OBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
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20
FALLAS ACTIVAS O ACCIONES INSEGURAS son acciones u omisiones que tie-nen el potencial de generar dantildeo u evento adverso Es una conducta que ocurredurante el proceso de atencioacuten en salud por miembros del equipo misional desalud (enfermeras meacutedicos regente de farmacia sioterapeuta bacterioacutelogosauxiliares de laboratorio auxiliar de enfermeriacutea odontoacutelogos etc)8
FALLAS LATENTES son acciones u omisiones que se dan durante el proceso deatencioacuten en salud por miembros de los procesos de apoyo (personal administrativo)9
EVENTO ADVERSO es el resultado de una atencioacuten en salud que de manerano intencional produjo dantildeo Los eventos adversos pueden ser prevenibles y noprevenibles - EVENTO ADVERSO PREVENIBLE resultado no deseado no intencional que sehabriacutea evitado mediante el cumplimiento de los estaacutendares del cuidado asis-tencial disponibles en un momento determinado
- EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLEresultado no deseado no intencionalque se presenta a pesar del cumplimiento de los estaacutendares del cuidado asis-tencial8 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)
9 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)
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OBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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FACTORES CONTRIBUTIVOSson las condiciones que predisponen una accioacuteninsegura (falla activa)10 Los factores contributivos considerados en el Protocolo de
Londres son - Pacientecoacutemo ese paciente contribuyoacute al error Ejemplo paciente angustiadocomplejidad inconsciente
- Tarea y tecnologiacuteadocumentacioacuten ausente poco clara no socializada quecontribuye al error Como la tecnologiacutea o insumos ausentes deteriorada sinmantenimiento sin capacitacioacuten al personal que la usa que contribuye al errorEjemplo ausencia de procedimientos documentados sobre actividades a reali-zar tecnologiacutea con fallas
- Individuo como el equipo de salud (enfermeras meacutedicos regente de farmaciasioterapeuta bacterioacutelogos auxiliares de laboratorio auxiliar de enfermeriacuteaodontoacutelogos etc) que contribuyen a la generacioacuten del error Ejemplo ausenciao deciencia de habilidades y competencias estado de salud (estreacutes enfer-medad) no adherencia y aplicacioacuten de los procedimientos y protocolos nocumple con sus funciones como diligenciamiento adecuado de historia cliacutenica
- Equipo de trabajo como las conductas de equipo de salud (enfermeras meacutedi-cos regente de farmacia sioterapeuta bacterioacutelogos auxiliares de laborato-rio auxiliar de enfermeriacutea odontoacutelogos etc) que contribuyen al error Ejemplocomunicacioacuten ausente o deciente entre el equipo de trabajo (por ejemplo enentrega de turno) falta de supervisioacuten disponibilidad de soporte (esto se ree-re a interconsulta entre otros)
10 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)
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IR ACONCLUSIONES
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OBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 2)
- Ambiente coacutemo el ambiente fiacutesico contribuye al error Ejemplo deciente ilu-minacioacuten hacinamiento clima laboral (fiacutesico) deciencias en infraestructura
- Organizacioacuten y gerencia como las decisiones de la gerencia que contribuyenal error Ejemplo poliacuteticas recursos carga de trabajo
- Contexto institucional como las situaciones externas a la institucioacuten que con-tribuyen a la generacioacuten del error Ejemplo decisiones de EPS demora o au-sencia de autorizaciones leyes o normatividad etc
INCIDENTE error que no causa dantildeo11
IDENTIFICACIOacuteN DEL PACIENTE es un procedimiento que permite al equipo desalud tener la certeza de la identidad de la persona durante el proceso de atencioacuten VERIFICACIOacuteN CRUZADAprocedimiento mediante el cual el prestador de saludidentica a una persona determinada (paciente) a traveacutes de dos mecanismoscomo miacutenimo ejemplo verbal y a traveacutes de brazaleteBRAZALETES DE IDENTIFICACIOacuteNlas pulseras de identicacioacuten pulseras decontrol pulseras de seguridad o pulseras de control de acceso son brazaletesde distintos materiales y apariencias que cumplen con la funcioacuten de identicar aun individuo o grupos de personas para lograr un raacutepido control de ingreso aeventos o lugares de concurrencia masiva11 Tomado de WHO Project to Develop the International Patient Safety Event con modicaciones UT Praxxis -UNAD
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IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 3)
iquestPor queacute es importante garantizar una correcta identicacioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son las fallas maacutes comunes que conllevan a los errores en la identica-cioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son las praacutecticas seguras maacutes ecaces para evitar eventos adversos relacionados con la identicacioacuten del pacienteiquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identica-cioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles mecanismos de monitoreo y seguimiento son maacutes ecaces para vigilar la implementacioacuten de praacutecticas seguras y el comportamiento de eventos adver-sos relacionados con la identicacioacuten del paciente
iquest Coacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identica-cioacuten de los pacientes
iquestFORMULACIOacuteN DE LA PREGUNTA
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6 METAS DE APRENDIZAJE
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7 MARCOTEOacuteRICO
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71 ANTECEDENTES
iquestPor queacute es importante garantizar una correcta identicacioacuten de los pacientes (regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten incorrecta de los pacientes estaacute determinada como causa funda-mental de muchos errores la Comisioacuten conjunta en Estados Unidos de Ameacutericaubicoacute la mejora de la exactitud de la identicacioacuten del paciente en el primer lugarde sus objetivos nacionales para la seguridad del paciente presentados en 2003 yeacuteste continuacutea siendo un requisito para la acreditacioacuten12
La Organizacioacuten Mundial de la Salud OMS incluye la identicacioacuten de pacientesdentro de las laquoNueve soluciones para la seguridad del pacienteraquo a n de ayudar areducir el tributo de dantildeos relacionados con la atencioacuten sanitaria que pagan millo-nes de pacientes en todo el mundo13
Estandarizar los procesos de atencioacuten tales como bandas de identicacioacuten del pa-ciente es una forma importante de reducir los riesgos de seguridad del paciente14
12 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 200713 httpwwwwhointmediacentrenewsreleases14 Tomado de FAQ Specications for a standard patient identication band
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iquestCuaacuteles son las fallas maacutes comunes que conllevan a los errores en la identica-cioacuten de los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten del paciente y su preparacioacuten para un tratamiento previsto es unaactividad que se realiza de forma rutinaria en todos los aacutembitos de atencioacuten Losriesgos para la seguridad del paciente se producen cuando hay un desacuerdoentre la identicacioacuten del paciente y los componentes de su cuidado ya sean diag-noacutesticos terapeacuteuticos o de apoyo15
A lo largo de la atencioacuten de salud la identicacioacuten incorrecta debe considerar fallascomo captura incompleta de datos ausencia de identicacioacuten en los pacientes con
urgencia vital manillas con informacioacuten incorrecta similitud de nombres y datos in-exactos traslados del paciente con inadecuado proceso de identicacioacuten ausenciade manillas inexistencia de protocolos estandarizados que ocasionan errores en lapersona equivocada los procedimientos del lugar equivocados errores de medica-cioacuten los errores de transfusioacuten y los errores de las pruebas de diagnoacutestico16
iquestCuaacuteles son las praacutecticas seguras maacutes ecaces para evitar eventos adversos re-lacionados con la identicacioacuten del paciente (regresar al escenario probleacutemico)
Se recomienda que las instituciones organicen una serie de procedimientos para laidenticacioacuten de los pacientes en el momento de su ingreso al sistema y posterior-mente en cada uno de los pasos involucrados del proceso de tratamiento por los15 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de Australian Comission on Safety and Quality in Health Care
Technology Solutions to Patient Misidentication Report of Rewiew 200816 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de National Safety and Quality Health Service Standards 2012
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INTRODUCCIOacuteN
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diferentes miembros del equipo de salud involucrado en su atencioacuten El proceso debeincluir por lo menos dos identicadores el primero inicia con el nombre completo
del paciente y el segundo se relacionada con la fecha de nacimiento numero dehistoria cliacutenica u otro nuacutemero de identicacioacuten disponible para el paciente asiacute mismoconsiderar especicidades para la adecuada identicacioacuten de pacientes con barre-ras de lenguaje u otras necesidades especialesLos pacientes deben recibir una manilla al ingreso a la institucioacuten y esta debe serutilizada durante su estadiacutea mientras recibe tratamientoSe recomienda identicar al recieacuten nacido en presencia de la madre mediante unbrazalete con la siguiente informacioacuten nombre y documento de la madre fecha yhora de nacimiento y geacutenero17
Si es posible utilizar una tecnologiacutea como la identicacioacuten automatizada y capturade los datos (por ejemplo sistema de coacutedigo de barras radiofrecuencia) debe serutilizada para la identicacioacuten del paciente Las instituciones que utilicen este tipo detecnologiacutea (tecnologiacuteas automatizadas con captura de datos) deben tener previa-mente consideradas poliacuteticas procedimientos y capacitacioacuten para que las situacionesque amenacen la seguridad del paciente utilizando sistemas de identicacioacuten auto-matizados puedan ser evitadas18
17 Tomado de Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica del Recieacuten nacido sano Ministerio de Salud y Proteccioacuten Social 201318 Tomado de ldquoSafe Administration of Systemic Cancer Therapy Part 1 Safety During Chemotherapy Ordering Transcribing
Dispensing and Patient Identicationrdquo M Leung R Bland F Baldassarre E Green L Kaizer S Hertz J Craven MTrudeau A Boudreau M Cheung S Singh V Kukreti R White and the Safe Administration of Systemic Cancer Treatment
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IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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iquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identicacioacutende los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)Las siguientes estrategias deberaacuten ser tenidas en cuenta por los estados miembros dela Organizacioacuten Mundial de la Salud1 Asegurar que las organizaciones de atencioacuten sanitaria cuenten con sistemas im-plementados quebull Hagan eacutenfasis en la responsabilidad principal de los trabajadores de la atencioacuten
sanitaria de vericar la identidad de los pacientes y hacer coincidir los pacientescorrectos con la atencioacuten correcta (por ejemplo resultados de anaacutelisis de laborato-rio muestras procedimientos) antes de administrar la atencioacuten
bull Fomenten el uso de al menos dos identicadores (por ejemplo nombre y fechade nacimiento) para vericar la identidad de un paciente en el momento de laadmisioacuten o de la transferencia a otro hospital o entorno de atencioacuten y previo a laadministracioacuten de la atencioacuten Ninguno de estos identicadores deberiacutea ser el nuacute-mero de habitacioacuten del paciente yo de la cama
bull Estandaricen los enfoques para la identicacioacuten del paciente entre los distintosExpert Panel GRADE Quality Very Low
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IR ACONCLUSIONES
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IR AEXPERIENCIAS
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IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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establecimientos dentro de un sistema de atencioacuten sanitaria Por ejemplo el usode bandas de identicacioacuten blancas sobre las que se pueda escribir un patroacuten omarcador estaacutendar e informacioacuten especiacuteca (por ejemplo nombre y fecha de na-cimiento) o la implementacioacuten de tecnologiacuteas biomeacutetricas
bull Proporcionen protocolos claros para identicar pacientes que carezcan de identi-cacioacuten y para distinguir la identidad de los pacientes con el mismo nombre Deben
desarrollarse y utilizarse enfoques no orales para identicar pacientes comatososo confundidosbull Fomenten la participacioacuten de los pacientes en todas las etapas del procesobull Fomenten el etiquetado de los recipientes utilizados para la sangre y demaacutes mues-
tras en presencia del pacientebull Proporcionen protocolos claros para conservar la identidad de las muestras del
paciente durante los procesos pre analiacuteticos analiacuteticos y pos analiacuteticosbull Proporcionen protocolos claros para el cuestionamiento de los resultados de anaacute-
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IR ACONCLUSIONES
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IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 4)
lisis de laboratorio u otros hallazgos de los anaacutelisis cuando no coincidan con lahistoria cliacutenica del paciente
bull Prevean controles y revisiones reiterados a n de evitar la multiplicacioacuten automaacute-tica de un error en el ingreso de datos a la computadora
2 Incorporar una capacitacioacuten sobre procedimientos de control y vericacioacuten de laidentidad de un paciente dentro de la orientacioacuten y el desarrollo profesional perma-nente de los trabajadores de la atencioacuten sanitaria3 Educar a los pacientes sobre la importancia y la relevancia de la correcta iden-ticacioacuten de los pacientes de una manera positiva que tambieacuten respete su intereacutespor la privacidad19
Teniendo en cuenta los antecedentes nacionales e internacionales presentados ante-19 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007
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IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
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IR AMARCOTEOacuteRICO
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APRENDIZAJE
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IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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3472 JUSTIFICACIOacuteN
riormente con el n de fomentar el conocimiento las competencias y habilidadespara una praacutectica de atencioacuten que permita detectar prevenir y reducir los erroresen identicacioacuten de los pacientes se presentan a continuacioacuten tanto las fallas ac-tivas como las fallas latentes maacutes frecuentes relacionadas con este tipo de erroresde identicacioacuten asiacute como las praacutecticas seguras para mitigar el riesgo de erroresen la atencioacuten
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EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten alingreso del paciente
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
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APROPIACIOacuteN
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APRENDIZAJE
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IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 1(regresar al escenario probleacutemico)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
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TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Falla Activa No1 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 1
HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el
momento del ingreso a la institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten
bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
bull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrartodos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de EmergenciasSanitarias EPES Sistema Sanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)
FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten
- (Use of color-code patient wristbands creates unnecessary r isk Patient Safety Advisory supplement Vol2 Sup 2 Har-risburg Pennsylvania Patient Safety Authority 2005)
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-
sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacuten- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de Emergencias Sanitarias EPES SistemaSanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)
bull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del
usuario
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FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 2(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Procesos de captura dedatos incompletos demala calidad o equivoca-dos
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Falla Activa No2 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)
bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta
de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datosbull Error en el registro inicial de ingreso del paciente con
identicacioacuten incompleta con errores que no vericacon el usuario la exactitud de los datos
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Falla Activa No2 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2
HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el
momento del ingreso a la Institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten
bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
FIacuteSICASbull Contar con los equipos necesarios para la adecuada reco-
leccioacuten de los datos del paciente (Formatos)
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de Historia Cliacutenica que contenga lo datos personales necesa-
rios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
NATURALESbull Asegurar un ambiente adecuado para la recoleccioacuten de datos inicial
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FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
41
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 3(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Identicacioacuten de los pa-cientes por medio de da-tos diferentes a los per-sonales ejemplo nuacutemerode la habitacioacuten enfer-medad entre otros
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4278
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
42
Falla Activa No3 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de 5 antildeos)bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-
dezbull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-
dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta
de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datos
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4378
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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43
Falla Activa No3 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3
HUMANASbull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-
rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
bull Realizar la identicacioacuten por medio de los datos personales y realizar identicacioacuten cruzada
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como son manillas y brazaletes e identi-
cadores en la habitacioacuten y cama del pacientes
ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4478
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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44
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 4(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Ausencia de manillas deidenticacioacuten
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4578
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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45
Falla Activa No4 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes au-sencia de manillas yo brazaletes en la institucioacuten
Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-cia del brazalete en el paciente
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-miento problemas de comunicacioacuten del equipo de
trabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4678
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
46
Falla Activa No4 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4
HUMANASbull Colocar a todos los pacientes al ingreso a la institucioacuten la
manilla o brazalete de identicacioacuten- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes e identica-
dores en la habitacioacuten y cama del pacientes- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007)
ADMINISTRATIVASbull Denir una poliacutetica clara de compra y aprovisionamiento de manillas de identi-
cacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4778
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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47
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 5(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Traslado y movimientodel paciente sin brazaleteo adecuado proceso deidenticacioacuten
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
48
Falla Activa No5 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5
Pacientebull Alteraciones del estado de conciencia (coma estupor
confusioacuten)
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procedimientos claros de identicacioacuten du-
rante el traslado de los pacientes
Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-
cia del brazalete en el paciente o de la identicacioacutendel paciente en el momento de realizar el trasladobull Falta de adherencia a los protocolos de identicacioacuten Equipo
bull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del trasladoerrores de remisioacuten entre servicios
bull Falta de comunicacioacuten entre las personas que entre-gan y reciben un pacientes desde o hacia un diferen-te servicio
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)bull Deciente Nuacutemero de profesionales en la atencioacuten del
paciente
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4978
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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49
Falla Activa No 5 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5
HUMANASbull Realizar identicacioacuten cruzada al momento del traslado del
paciente
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes
ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5078
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
50
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 6(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten alingreso del paciente enurgencia vital
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5178
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
51
Falla Activa No6 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 6
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra) edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)
bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten en estado de in-conciencia
bull Ausencia de documentacioacuten yo acompantildeante quefacilite los datos de identicacioacuten
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-
ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente
bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5278
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5378
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
53
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 7(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten delpaciente neonato
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5478
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
54
Falla Activa No7 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7
Pacientebull Edad
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-
ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente
bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
55
Falla Activa No7 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7
HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-
dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente
FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-
sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible
TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del
usuario
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
57
ASPECTOS GENERALES
ASPECTOS GENERALES
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE
PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE
Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente
Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante
Seguridad del paciente
Seguridad del paciente
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Relacioacuten porcentual
Relacioacuten porcentual
100
100
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
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8 APROPIACIOacuteN
58
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892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
59
A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
60
Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero
de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar
el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean
CASO 1
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
61
Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 6278
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
62
Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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63
PREGUNTAS
1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche
d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo
Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1
Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado
directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos
Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Seleccioacuten incorrecta
Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b
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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR AMETAS DE
APRENDIZAJEIR AESCENARIO
PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS
ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO
GENERAL INTRODUCCIOacuteN
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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)
CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento
INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN
EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA
EXITOSA
ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS
RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS
ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA
PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL
ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS
COLABORADORES DE LA ENTIDAD
iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO
PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA
iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA
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11 CONCLUSIONE
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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71
bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute
la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20
bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras
bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios
bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21
20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg
Disentildeo
Denicioacuten
Implementacioacuten
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)
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12 ANEXOS
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)
PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por
lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo
ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)
PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a
trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)
PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura
52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes
Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres
1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran
3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)
En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo
iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)
PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS
En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias
de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales
como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema
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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)
PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal
bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente
bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta
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ALEJANDRO GAVIRIA URIBEMinistro de Salud y Proteccioacuten Social
FERNANDO RUIZ GOacuteMEZ Viceministro de Salud Puacuteblica y Prestacioacuten de Servicios
NORMAN JULIO MUNtildeOZ MUNtildeOZ Viceministro de Proteccioacuten Social
GERARDO BURGOS BERNAL Secretario General
JOSEacute FERNANDO ARIAS DUARTE
Director de Prestacioacuten de Servicios y Atencioacuten PrimariaSAMUEL GARCIacuteA DE VARGASSubdirector de Prestacioacuten de Servicios
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MARTHA YOLANDA RUIZ VALDEacuteSConsultora de la Direccioacuten de Prestacioacuten de Servicios y AtencPrimaria
ANA MILENA MONTES CRUZProfesional Direccioacuten de Prestacioacuten de Servicios y AtencioacutenPrimaria
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DIANA CAROLINA VAacuteSQUEZ VEacuteLEZDireccioacuten General del Proyecto
OLGA LUCIacuteA CORREDOR CIFUENTESEquipo Teacutecnico
UNIOacuteN TEMPORAL
ESCUELA DE CIENCIASDE LA SALUD
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CLIacuteNICA CARRIAZOCLIacuteNICA UNIVERSITARIA DE LA SAacuteBANA VIRREY SOLIacuteSHOSPITAL PABLO VI BOSA INSTITUTO DE ORTOPEDIA INFANTIL ROOSEVELTCLIacuteNICA NUEVA JAVESALUD Agradecimiento por su participacioacuten
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1 INTRODUCCIOacuteN 82 OBJETIVO GENERAL 143 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 164 GLOSARIO DE TEacuteRMINOS 185 ESCENARIO PROBLEacuteMICO 236 METAS DE APRENDIZAJE (COMPETENCIAS) 257 MARCO TEOacuteRICO27 71 Antecedentes 28 72 Justicacioacuten 34 73 Anaacutelisis de causas en atencioacuten en salud ldquoProtocolo de Londresrdquo 35
74 Seguimiento y Monitorizacioacuten 56 741 Mecanismos de monitoreo 56 742 Indicadores 568 APROPIACIOacuteN 589 EVIDENCIAR LOS RESULTADOS 6510 EXPERIENCIAS EXITOSAS 6811 CONCLUSIONES7012 ANEXOS 72
IacuteNDICE
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1 INTRODUCCIOacuteN
8
IR AL IacuteNDICE
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR A
MARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE
9
El presente paquete se elaboroacute con la orientacioacuten de expertos teacutecnicos entrevistaa liacutederes en la implementacioacuten de praacutecticas seguras y revisioacuten sistemaacutetica de lite-raturaEl marco teoacuterico esta basado en el Protocolo de Londres como metodologiacutea (teo-riacutea) sugerida por el Ministerio de Salud y Proteccioacuten Social para el anaacutelisis deeventos adversos e incidentes Bajo este modelo interactivo se presentan las fallasen la atencioacuten en salud maacutes relevantes las barreras de seguridad que evitan suocurrencia y los factores contributivos que predisponen a dicha fallaPara la actualizacioacuten del paquete instruccional que se presenta se siguioacute la si-
guiente metodologiacutea1 Revisioacuten y recoleccioacuten de la propuesta de ajuste de los paquetes instruccionales vigentes e identicacioacuten de nuevas fallas barreras de seguridad y factores con-tributivosLa revisioacuten se realizoacute desde los siguientes dos enfoquesa Enfoque de expertos teacutecnicos en esta participaron tres actores
- IPS acreditadas o de alto reconocimiento en el paiacutes se invitoacute a identicar for-talezas seguacuten la IPS y se correlacionoacute con un paquete instruccional o variosLas IPS sugirieron seguacuten su praacutectica cliacutenica y recomendacioacuten de sus expertosincluir modicar o eliminar fallas activas o praacutecticas seguras y factores contri-butivos seguacuten apique
- Agremiaciones se invitoacute a las agremiaciones como expertos teacutecnicos en el
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR A
MARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE
10
tema para la retroalimentacioacuten en la inclusioacuten eliminacioacuten o modicacioacuten defallas activas praacutecticas seguras y factores contributivos de los paquetes aplica-bles a cada agremiacioacuten
- Experto teacutecnico dentro del equipo de la unioacuten temporal se cuenta con un ex-perto teacutecnico con especialidad en el tema relacionado al paquete de ampliatrayectoria cliacutenica Este experto seguacuten su experiencia cliacutenica realizoacute recomen-daciones en la inclusioacuten eliminacioacuten o modicacioacuten fallas activas praacutecticas se-guras y factores contributivos de los paquetes aplicables a su experticia cliacutenica
b Revisioacuten sistemaacutetica de la literatura que a su vez se realizoacute con dos enfoques- Validacioacuten de las recomendaciones de los expertos y de lo ya existenteLa unioacuten temporal cuenta con un equipo de epidemioacutelogos con amplia experien-cia en revisioacuten de literatura Una vez nalizada la etapa de revisioacuten se realizoacuteconsolidacioacuten de todas las fallas activas o praacutecticas seguras factores contributi- vos y barreras de seguridad sugeridos por los diferentes actores como expertosteacutecnicos maacutes los que contienen los actuales paquetes y se aplicoacute una matriz depriorizacioacuten en donde los criterios fueron- En fallas activas o acciones inseguras se priorizaron para buacutesqueda de sopor-
te bibliograacuteco las fallas activas o acciones inseguras que requeriacutean soportebibliograacuteco que a criterio de los expertos teacutecnicos no hay evidencia conocidasobre el impacto y frecuencia de esta falla
- En las barreras de seguridad se priorizaron para buacutesqueda de soporte biblio-graacuteco las barreras de seguridad que a criterio de los expertos teacutecnicos nocuentan con evidencia de su efectividad
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR A
MARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE
11
Como resultado de este ejercicio se eligieronbull Preguntas PICOT para calicacioacuten de la evidencia de los artiacuteculos que soportan
la barrera de seguridad y falla activabull PICOT es una sigla en donde la P signica poblacioacuten la I signica Intervencioacuten
la C signica comparacioacuten y Out come Desenlace y la T signica el tiempo alque se evaluacutea el desenlace Esta metodologiacutea permite construir preguntas de faacute-cil respuesta que facilitan la buacutesqueda de literatura en diferentes bases de datos
bull Preguntas de referenciacioacuten bibliograacuteca para validar la aplicacioacuten de las ba-rreras de seguridad la frecuencia e impacto de las mismas
Para esto el equipo de epidemioacutelogos realizoacute buacutesquedas en bases de datos comoMedline Y Embase de cada una de las preguntas preriendo por su nivel de evi-dencia artiacuteculos cuyos meacutetodos de estudio fuesen revisiones sistemaacuteticas metaanaacutelisis y ensayos cliacutenicos aleatorios y guiacuteas de praacutectica cliacutenica basadas en evi-dencia De esta buacutesqueda se procede a la lectura por los expertos y epidemioacute-logos para sinterizar la informacioacuten relevante y para los casos que aplique la
calicacioacuten de la evidencia y poder emitir las recomendaciones2 Buacutesqueda de recomendaciones en la literaturaDentro de las preguntas se incluyeron las buacutesquedas de las fallas maacutes comunes y de mayor impacto para cada tema y las praacutecticas seguras maacutes comunes y demayor impacto
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR A
MARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE
12
Estaacute dirigido a todo el personal de salud (especialistas profesionales teacutecnicos y tecnoacute-logos) asiacute como al personal administrativo (directivo y operativo) que participan en lasdiferentes fases del proceso de atencioacutenEl modelo pedagoacutegico en el que se ha disentildeado el paquete instruccional es el Apren-dizaje Basado en Problemas ABP Este modelo estaacute centrado en el aprendizaje quebusca incluir a la reexioacuten distintos aportes para que se mire la realidad desde una di-mensioacuten maacutes compleja e integral Pretende llevar los temas de anaacutelisis a la formulacioacutende grandes preguntas-problemasque enriquecen la discusioacuten en funcioacuten de resolverun problema El problema es el punto de partida del estudio pero no con el objetivo dedar una respuesta y cerrar la discusioacuten sino debuscar nuevos problemas para que seeternicen las preguntes y asiacute se incentive el permanente aprendizaje que promueve unconocimiento dinaacutemico acorde a la cambiante realidad Para profundizar en este temalo invitamos a leer el paquete del modelo pedagoacutegico que le seraacute de gran ayuda parael desarrollo de su proceso de aprendizaje (Hacer clic aquiacute)La incorrecta identicacioacuten de pacientes continuacutea siendo la principal causa de errores enla asistencia sanitaria Los problemas en la identicacioacuten de pacientes estaacuten asociadosfrecuentemente a errores en la medicacioacuten transfusioacuten realizacioacuten de pruebas invasivas y no invasivas procedimientos etcfavoreciendo la aparicioacuten de eventos graves en elpaciente1
1 Tomado de Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de Emergencias Sanitarias EPES SistemaSanitario Puacuteblico de Andaluciacutea
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En toda la industria de la atencioacuten sanitaria la identicacioacuten incorrecta de los pacientescontinua dando como resultado errores de medicacioacuten errores de y errores de pruebaprocedimientos en la persona incorrecta y alta de bebeacutes que se entregan a las familiasequivocadas Entre noviembre de 2003 y julio de 2005 la Agencia Nacional para laSeguridad del Paciente del Reino Unido denuncioacute 236 incidentes y casi peacuterdidas relacio-nadas con el extraviacuteo de pulseras o pulseras con la informacioacuten incorrecta2
La identicacioacuten incorrecta de los pacientes fue mencionada en maacutes de 100 anaacutelisis decausas fundamentales individuales realizados por el Centro Nacional para la Seguridaddel Paciente del Departamento de Asuntos de los Veteranos (VA) de los Estado Unidosdesde enero de 2000 hasta marzo de 2003 Afortunadamente las intervenciones yestrategias disponibles pueden disminuir signicativamente el riesgo de la identicacioacutenincorrecta de los pacientes3
2 httpwwwwhointpatientsafetysolutionspatientsafetyPatientSolutions consultado 21 de noviembre de 20143 httpwwwminsaludgovcoDocumentos20y20PublicacionesIdentificaciC3B3n20de20pacientespdf
consultado 25 de noviembre de 2014
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2 OBJETIVOGENERAL
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15Desarrollar y fortalecer el conocimiento teacutecnico en la identicacioacuten de los pacientes y lashabilidades para la aplicacioacuten de praacutecticas seguras en todos los integrantes del equipode salud con el n de prevenir la presencia de errores en la atencioacuten y disminuir la po-sibilidad de eventos adversos relacionados
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3 OBJETIVOSESPECIacuteFICOS
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bull Detectar cuaacuteles son los errores o fallas en la atencioacuten cliacutenica relacionados conla identicacioacuten del paciente
bull Identicar cuaacuteles son los factores contributivos maacutes comunes y de mayor im-pacto que favorecen los errores en la identicacioacuten del paciente
bull Identicar las barreras y defensas de seguridad maacutes ecaces y su aplicacioacutenpara mitigar los errores en la identicacioacuten del paciente
bull Socializar los mecanismos de monitoreo y medicioacuten recomendados tanto parael seguimiento a la aplicacioacuten de praacutecticas seguras como para la disminucioacutende fallas en la identicacioacuten de los pacientes
bull Presentar experiencias exitosas como guiacutea en la aplicacioacuten de praacutecticas seguras
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4 GLOSARIO DETEacuteRMINOS
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SEGURIDAD DEL PACIENTE es el conjunto de elementos estructurales procesosinstrumentos y metodologiacuteas basadas en evidencias cientiacutecamente probadasque propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el procesode atencioacuten de salud o de mitigar sus consecuencias4
ATENCIOacuteN EN SALUDservicios recibidos por los individuos o las poblacionespara promover mantener monitorizar o restaurar la salud5
INDICIO DE ATENCIOacuteN INSEGURA un acontecimiento o una circunstancia quepuede alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o
evento adverso6
FALLA DE LA ATENCIOacuteN EN SALUDuna deciencia para realizar una accioacutenprevista seguacuten lo programado o la utilizacioacuten de un plan incorrecto lo cual sepuede manifestar mediante la ejecucioacuten de procesos incorrectos (falla de accioacuten)o mediante la no ejecucioacuten de los procesos correctos (falla de omisioacuten) en las fa-ses de planeacioacuten o de ejecucioacuten Las fallas son por denicioacuten no intencionales7
4 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia5 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia
6 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)
7 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia
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FALLAS ACTIVAS O ACCIONES INSEGURAS son acciones u omisiones que tie-nen el potencial de generar dantildeo u evento adverso Es una conducta que ocurredurante el proceso de atencioacuten en salud por miembros del equipo misional desalud (enfermeras meacutedicos regente de farmacia sioterapeuta bacterioacutelogosauxiliares de laboratorio auxiliar de enfermeriacutea odontoacutelogos etc)8
FALLAS LATENTES son acciones u omisiones que se dan durante el proceso deatencioacuten en salud por miembros de los procesos de apoyo (personal administrativo)9
EVENTO ADVERSO es el resultado de una atencioacuten en salud que de manerano intencional produjo dantildeo Los eventos adversos pueden ser prevenibles y noprevenibles - EVENTO ADVERSO PREVENIBLE resultado no deseado no intencional que sehabriacutea evitado mediante el cumplimiento de los estaacutendares del cuidado asis-tencial disponibles en un momento determinado
- EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLEresultado no deseado no intencionalque se presenta a pesar del cumplimiento de los estaacutendares del cuidado asis-tencial8 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)
9 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)
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FACTORES CONTRIBUTIVOSson las condiciones que predisponen una accioacuteninsegura (falla activa)10 Los factores contributivos considerados en el Protocolo de
Londres son - Pacientecoacutemo ese paciente contribuyoacute al error Ejemplo paciente angustiadocomplejidad inconsciente
- Tarea y tecnologiacuteadocumentacioacuten ausente poco clara no socializada quecontribuye al error Como la tecnologiacutea o insumos ausentes deteriorada sinmantenimiento sin capacitacioacuten al personal que la usa que contribuye al errorEjemplo ausencia de procedimientos documentados sobre actividades a reali-zar tecnologiacutea con fallas
- Individuo como el equipo de salud (enfermeras meacutedicos regente de farmaciasioterapeuta bacterioacutelogos auxiliares de laboratorio auxiliar de enfermeriacuteaodontoacutelogos etc) que contribuyen a la generacioacuten del error Ejemplo ausenciao deciencia de habilidades y competencias estado de salud (estreacutes enfer-medad) no adherencia y aplicacioacuten de los procedimientos y protocolos nocumple con sus funciones como diligenciamiento adecuado de historia cliacutenica
- Equipo de trabajo como las conductas de equipo de salud (enfermeras meacutedi-cos regente de farmacia sioterapeuta bacterioacutelogos auxiliares de laborato-rio auxiliar de enfermeriacutea odontoacutelogos etc) que contribuyen al error Ejemplocomunicacioacuten ausente o deciente entre el equipo de trabajo (por ejemplo enentrega de turno) falta de supervisioacuten disponibilidad de soporte (esto se ree-re a interconsulta entre otros)
10 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)
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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 2)
- Ambiente coacutemo el ambiente fiacutesico contribuye al error Ejemplo deciente ilu-minacioacuten hacinamiento clima laboral (fiacutesico) deciencias en infraestructura
- Organizacioacuten y gerencia como las decisiones de la gerencia que contribuyenal error Ejemplo poliacuteticas recursos carga de trabajo
- Contexto institucional como las situaciones externas a la institucioacuten que con-tribuyen a la generacioacuten del error Ejemplo decisiones de EPS demora o au-sencia de autorizaciones leyes o normatividad etc
INCIDENTE error que no causa dantildeo11
IDENTIFICACIOacuteN DEL PACIENTE es un procedimiento que permite al equipo desalud tener la certeza de la identidad de la persona durante el proceso de atencioacuten VERIFICACIOacuteN CRUZADAprocedimiento mediante el cual el prestador de saludidentica a una persona determinada (paciente) a traveacutes de dos mecanismoscomo miacutenimo ejemplo verbal y a traveacutes de brazaleteBRAZALETES DE IDENTIFICACIOacuteNlas pulseras de identicacioacuten pulseras decontrol pulseras de seguridad o pulseras de control de acceso son brazaletesde distintos materiales y apariencias que cumplen con la funcioacuten de identicar aun individuo o grupos de personas para lograr un raacutepido control de ingreso aeventos o lugares de concurrencia masiva11 Tomado de WHO Project to Develop the International Patient Safety Event con modicaciones UT Praxxis -UNAD
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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 3)
iquestPor queacute es importante garantizar una correcta identicacioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son las fallas maacutes comunes que conllevan a los errores en la identica-cioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son las praacutecticas seguras maacutes ecaces para evitar eventos adversos relacionados con la identicacioacuten del pacienteiquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identica-cioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles mecanismos de monitoreo y seguimiento son maacutes ecaces para vigilar la implementacioacuten de praacutecticas seguras y el comportamiento de eventos adver-sos relacionados con la identicacioacuten del paciente
iquest Coacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identica-cioacuten de los pacientes
iquestFORMULACIOacuteN DE LA PREGUNTA
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6 METAS DE APRENDIZAJE
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7 MARCOTEOacuteRICO
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71 ANTECEDENTES
iquestPor queacute es importante garantizar una correcta identicacioacuten de los pacientes (regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten incorrecta de los pacientes estaacute determinada como causa funda-mental de muchos errores la Comisioacuten conjunta en Estados Unidos de Ameacutericaubicoacute la mejora de la exactitud de la identicacioacuten del paciente en el primer lugarde sus objetivos nacionales para la seguridad del paciente presentados en 2003 yeacuteste continuacutea siendo un requisito para la acreditacioacuten12
La Organizacioacuten Mundial de la Salud OMS incluye la identicacioacuten de pacientesdentro de las laquoNueve soluciones para la seguridad del pacienteraquo a n de ayudar areducir el tributo de dantildeos relacionados con la atencioacuten sanitaria que pagan millo-nes de pacientes en todo el mundo13
Estandarizar los procesos de atencioacuten tales como bandas de identicacioacuten del pa-ciente es una forma importante de reducir los riesgos de seguridad del paciente14
12 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 200713 httpwwwwhointmediacentrenewsreleases14 Tomado de FAQ Specications for a standard patient identication band
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iquestCuaacuteles son las fallas maacutes comunes que conllevan a los errores en la identica-cioacuten de los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten del paciente y su preparacioacuten para un tratamiento previsto es unaactividad que se realiza de forma rutinaria en todos los aacutembitos de atencioacuten Losriesgos para la seguridad del paciente se producen cuando hay un desacuerdoentre la identicacioacuten del paciente y los componentes de su cuidado ya sean diag-noacutesticos terapeacuteuticos o de apoyo15
A lo largo de la atencioacuten de salud la identicacioacuten incorrecta debe considerar fallascomo captura incompleta de datos ausencia de identicacioacuten en los pacientes con
urgencia vital manillas con informacioacuten incorrecta similitud de nombres y datos in-exactos traslados del paciente con inadecuado proceso de identicacioacuten ausenciade manillas inexistencia de protocolos estandarizados que ocasionan errores en lapersona equivocada los procedimientos del lugar equivocados errores de medica-cioacuten los errores de transfusioacuten y los errores de las pruebas de diagnoacutestico16
iquestCuaacuteles son las praacutecticas seguras maacutes ecaces para evitar eventos adversos re-lacionados con la identicacioacuten del paciente (regresar al escenario probleacutemico)
Se recomienda que las instituciones organicen una serie de procedimientos para laidenticacioacuten de los pacientes en el momento de su ingreso al sistema y posterior-mente en cada uno de los pasos involucrados del proceso de tratamiento por los15 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de Australian Comission on Safety and Quality in Health Care
Technology Solutions to Patient Misidentication Report of Rewiew 200816 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de National Safety and Quality Health Service Standards 2012
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diferentes miembros del equipo de salud involucrado en su atencioacuten El proceso debeincluir por lo menos dos identicadores el primero inicia con el nombre completo
del paciente y el segundo se relacionada con la fecha de nacimiento numero dehistoria cliacutenica u otro nuacutemero de identicacioacuten disponible para el paciente asiacute mismoconsiderar especicidades para la adecuada identicacioacuten de pacientes con barre-ras de lenguaje u otras necesidades especialesLos pacientes deben recibir una manilla al ingreso a la institucioacuten y esta debe serutilizada durante su estadiacutea mientras recibe tratamientoSe recomienda identicar al recieacuten nacido en presencia de la madre mediante unbrazalete con la siguiente informacioacuten nombre y documento de la madre fecha yhora de nacimiento y geacutenero17
Si es posible utilizar una tecnologiacutea como la identicacioacuten automatizada y capturade los datos (por ejemplo sistema de coacutedigo de barras radiofrecuencia) debe serutilizada para la identicacioacuten del paciente Las instituciones que utilicen este tipo detecnologiacutea (tecnologiacuteas automatizadas con captura de datos) deben tener previa-mente consideradas poliacuteticas procedimientos y capacitacioacuten para que las situacionesque amenacen la seguridad del paciente utilizando sistemas de identicacioacuten auto-matizados puedan ser evitadas18
17 Tomado de Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica del Recieacuten nacido sano Ministerio de Salud y Proteccioacuten Social 201318 Tomado de ldquoSafe Administration of Systemic Cancer Therapy Part 1 Safety During Chemotherapy Ordering Transcribing
Dispensing and Patient Identicationrdquo M Leung R Bland F Baldassarre E Green L Kaizer S Hertz J Craven MTrudeau A Boudreau M Cheung S Singh V Kukreti R White and the Safe Administration of Systemic Cancer Treatment
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iquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identicacioacutende los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)Las siguientes estrategias deberaacuten ser tenidas en cuenta por los estados miembros dela Organizacioacuten Mundial de la Salud1 Asegurar que las organizaciones de atencioacuten sanitaria cuenten con sistemas im-plementados quebull Hagan eacutenfasis en la responsabilidad principal de los trabajadores de la atencioacuten
sanitaria de vericar la identidad de los pacientes y hacer coincidir los pacientescorrectos con la atencioacuten correcta (por ejemplo resultados de anaacutelisis de laborato-rio muestras procedimientos) antes de administrar la atencioacuten
bull Fomenten el uso de al menos dos identicadores (por ejemplo nombre y fechade nacimiento) para vericar la identidad de un paciente en el momento de laadmisioacuten o de la transferencia a otro hospital o entorno de atencioacuten y previo a laadministracioacuten de la atencioacuten Ninguno de estos identicadores deberiacutea ser el nuacute-mero de habitacioacuten del paciente yo de la cama
bull Estandaricen los enfoques para la identicacioacuten del paciente entre los distintosExpert Panel GRADE Quality Very Low
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establecimientos dentro de un sistema de atencioacuten sanitaria Por ejemplo el usode bandas de identicacioacuten blancas sobre las que se pueda escribir un patroacuten omarcador estaacutendar e informacioacuten especiacuteca (por ejemplo nombre y fecha de na-cimiento) o la implementacioacuten de tecnologiacuteas biomeacutetricas
bull Proporcionen protocolos claros para identicar pacientes que carezcan de identi-cacioacuten y para distinguir la identidad de los pacientes con el mismo nombre Deben
desarrollarse y utilizarse enfoques no orales para identicar pacientes comatososo confundidosbull Fomenten la participacioacuten de los pacientes en todas las etapas del procesobull Fomenten el etiquetado de los recipientes utilizados para la sangre y demaacutes mues-
tras en presencia del pacientebull Proporcionen protocolos claros para conservar la identidad de las muestras del
paciente durante los procesos pre analiacuteticos analiacuteticos y pos analiacuteticosbull Proporcionen protocolos claros para el cuestionamiento de los resultados de anaacute-
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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 4)
lisis de laboratorio u otros hallazgos de los anaacutelisis cuando no coincidan con lahistoria cliacutenica del paciente
bull Prevean controles y revisiones reiterados a n de evitar la multiplicacioacuten automaacute-tica de un error en el ingreso de datos a la computadora
2 Incorporar una capacitacioacuten sobre procedimientos de control y vericacioacuten de laidentidad de un paciente dentro de la orientacioacuten y el desarrollo profesional perma-nente de los trabajadores de la atencioacuten sanitaria3 Educar a los pacientes sobre la importancia y la relevancia de la correcta iden-ticacioacuten de los pacientes de una manera positiva que tambieacuten respete su intereacutespor la privacidad19
Teniendo en cuenta los antecedentes nacionales e internacionales presentados ante-19 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007
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3472 JUSTIFICACIOacuteN
riormente con el n de fomentar el conocimiento las competencias y habilidadespara una praacutectica de atencioacuten que permita detectar prevenir y reducir los erroresen identicacioacuten de los pacientes se presentan a continuacioacuten tanto las fallas ac-tivas como las fallas latentes maacutes frecuentes relacionadas con este tipo de erroresde identicacioacuten asiacute como las praacutecticas seguras para mitigar el riesgo de erroresen la atencioacuten
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EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten alingreso del paciente
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
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IR AL IacuteNDICE
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1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 1(regresar al escenario probleacutemico)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 3678
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 3778
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
37
Falla Activa No1 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 1
HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el
momento del ingreso a la institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten
bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
bull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrartodos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de EmergenciasSanitarias EPES Sistema Sanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)
FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten
- (Use of color-code patient wristbands creates unnecessary r isk Patient Safety Advisory supplement Vol2 Sup 2 Har-risburg Pennsylvania Patient Safety Authority 2005)
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-
sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacuten- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de Emergencias Sanitarias EPES SistemaSanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)
bull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del
usuario
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
38
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 2(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Procesos de captura dedatos incompletos demala calidad o equivoca-dos
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
39
Falla Activa No2 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)
bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta
de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datosbull Error en el registro inicial de ingreso del paciente con
identicacioacuten incompleta con errores que no vericacon el usuario la exactitud de los datos
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4078
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
40
Falla Activa No2 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2
HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el
momento del ingreso a la Institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten
bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
FIacuteSICASbull Contar con los equipos necesarios para la adecuada reco-
leccioacuten de los datos del paciente (Formatos)
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de Historia Cliacutenica que contenga lo datos personales necesa-
rios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
NATURALESbull Asegurar un ambiente adecuado para la recoleccioacuten de datos inicial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
41
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 3(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Identicacioacuten de los pa-cientes por medio de da-tos diferentes a los per-sonales ejemplo nuacutemerode la habitacioacuten enfer-medad entre otros
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4278
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
42
Falla Activa No3 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de 5 antildeos)bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-
dezbull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-
dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta
de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datos
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4378
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
43
Falla Activa No3 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3
HUMANASbull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-
rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
bull Realizar la identicacioacuten por medio de los datos personales y realizar identicacioacuten cruzada
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como son manillas y brazaletes e identi-
cadores en la habitacioacuten y cama del pacientes
ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4478
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
44
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 4(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Ausencia de manillas deidenticacioacuten
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4578
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
45
Falla Activa No4 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes au-sencia de manillas yo brazaletes en la institucioacuten
Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-cia del brazalete en el paciente
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-miento problemas de comunicacioacuten del equipo de
trabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4678
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
46
Falla Activa No4 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4
HUMANASbull Colocar a todos los pacientes al ingreso a la institucioacuten la
manilla o brazalete de identicacioacuten- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes e identica-
dores en la habitacioacuten y cama del pacientes- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007)
ADMINISTRATIVASbull Denir una poliacutetica clara de compra y aprovisionamiento de manillas de identi-
cacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4778
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
47
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 5(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Traslado y movimientodel paciente sin brazaleteo adecuado proceso deidenticacioacuten
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4878
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
48
Falla Activa No5 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5
Pacientebull Alteraciones del estado de conciencia (coma estupor
confusioacuten)
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procedimientos claros de identicacioacuten du-
rante el traslado de los pacientes
Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-
cia del brazalete en el paciente o de la identicacioacutendel paciente en el momento de realizar el trasladobull Falta de adherencia a los protocolos de identicacioacuten Equipo
bull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del trasladoerrores de remisioacuten entre servicios
bull Falta de comunicacioacuten entre las personas que entre-gan y reciben un pacientes desde o hacia un diferen-te servicio
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)bull Deciente Nuacutemero de profesionales en la atencioacuten del
paciente
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4978
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
49
Falla Activa No 5 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5
HUMANASbull Realizar identicacioacuten cruzada al momento del traslado del
paciente
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes
ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5078
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
50
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 6(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten alingreso del paciente enurgencia vital
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5178
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
51
Falla Activa No6 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 6
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra) edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)
bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten en estado de in-conciencia
bull Ausencia de documentacioacuten yo acompantildeante quefacilite los datos de identicacioacuten
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-
ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente
bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5278
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5378
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
53
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 7(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten delpaciente neonato
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5478
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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54
Falla Activa No7 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7
Pacientebull Edad
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-
ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente
bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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55
Falla Activa No7 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7
HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-
dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente
FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-
sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible
TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del
usuario
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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57
ASPECTOS GENERALES
ASPECTOS GENERALES
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE
PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE
Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente
Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante
Seguridad del paciente
Seguridad del paciente
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Relacioacuten porcentual
Relacioacuten porcentual
100
100
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
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8 APROPIACIOacuteN
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
59
A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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60
Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero
de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar
el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean
CASO 1
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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PREGUNTAS
1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche
d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo
Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1
Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado
directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos
Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Seleccioacuten incorrecta
Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b
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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR AMETAS DE
APRENDIZAJEIR AESCENARIO
PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS
ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO
GENERAL INTRODUCCIOacuteN
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69
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)
CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento
INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN
EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA
EXITOSA
ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS
RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS
ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA
PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL
ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS
COLABORADORES DE LA ENTIDAD
iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO
PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA
iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA
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11 CONCLUSIONE
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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71
bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute
la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20
bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras
bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios
bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21
20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg
Disentildeo
Denicioacuten
Implementacioacuten
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)
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12 ANEXOS
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)
PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por
lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo
ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)
PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a
trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)
PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura
52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes
Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres
1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran
3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)
En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo
iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)
PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS
En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias
de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales
como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema
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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)
PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal
bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente
bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta
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MARTHA YOLANDA RUIZ VALDEacuteSConsultora de la Direccioacuten de Prestacioacuten de Servicios y AtencPrimaria
ANA MILENA MONTES CRUZProfesional Direccioacuten de Prestacioacuten de Servicios y AtencioacutenPrimaria
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DIANA CAROLINA VAacuteSQUEZ VEacuteLEZDireccioacuten General del Proyecto
OLGA LUCIacuteA CORREDOR CIFUENTESEquipo Teacutecnico
UNIOacuteN TEMPORAL
ESCUELA DE CIENCIASDE LA SALUD
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CLIacuteNICA CARRIAZOCLIacuteNICA UNIVERSITARIA DE LA SAacuteBANA VIRREY SOLIacuteSHOSPITAL PABLO VI BOSA INSTITUTO DE ORTOPEDIA INFANTIL ROOSEVELTCLIacuteNICA NUEVA JAVESALUD Agradecimiento por su participacioacuten
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1 INTRODUCCIOacuteN 82 OBJETIVO GENERAL 143 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 164 GLOSARIO DE TEacuteRMINOS 185 ESCENARIO PROBLEacuteMICO 236 METAS DE APRENDIZAJE (COMPETENCIAS) 257 MARCO TEOacuteRICO27 71 Antecedentes 28 72 Justicacioacuten 34 73 Anaacutelisis de causas en atencioacuten en salud ldquoProtocolo de Londresrdquo 35
74 Seguimiento y Monitorizacioacuten 56 741 Mecanismos de monitoreo 56 742 Indicadores 568 APROPIACIOacuteN 589 EVIDENCIAR LOS RESULTADOS 6510 EXPERIENCIAS EXITOSAS 6811 CONCLUSIONES7012 ANEXOS 72
IacuteNDICE
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1 INTRODUCCIOacuteN
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El presente paquete se elaboroacute con la orientacioacuten de expertos teacutecnicos entrevistaa liacutederes en la implementacioacuten de praacutecticas seguras y revisioacuten sistemaacutetica de lite-raturaEl marco teoacuterico esta basado en el Protocolo de Londres como metodologiacutea (teo-riacutea) sugerida por el Ministerio de Salud y Proteccioacuten Social para el anaacutelisis deeventos adversos e incidentes Bajo este modelo interactivo se presentan las fallasen la atencioacuten en salud maacutes relevantes las barreras de seguridad que evitan suocurrencia y los factores contributivos que predisponen a dicha fallaPara la actualizacioacuten del paquete instruccional que se presenta se siguioacute la si-
guiente metodologiacutea1 Revisioacuten y recoleccioacuten de la propuesta de ajuste de los paquetes instruccionales vigentes e identicacioacuten de nuevas fallas barreras de seguridad y factores con-tributivosLa revisioacuten se realizoacute desde los siguientes dos enfoquesa Enfoque de expertos teacutecnicos en esta participaron tres actores
- IPS acreditadas o de alto reconocimiento en el paiacutes se invitoacute a identicar for-talezas seguacuten la IPS y se correlacionoacute con un paquete instruccional o variosLas IPS sugirieron seguacuten su praacutectica cliacutenica y recomendacioacuten de sus expertosincluir modicar o eliminar fallas activas o praacutecticas seguras y factores contri-butivos seguacuten apique
- Agremiaciones se invitoacute a las agremiaciones como expertos teacutecnicos en el
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tema para la retroalimentacioacuten en la inclusioacuten eliminacioacuten o modicacioacuten defallas activas praacutecticas seguras y factores contributivos de los paquetes aplica-bles a cada agremiacioacuten
- Experto teacutecnico dentro del equipo de la unioacuten temporal se cuenta con un ex-perto teacutecnico con especialidad en el tema relacionado al paquete de ampliatrayectoria cliacutenica Este experto seguacuten su experiencia cliacutenica realizoacute recomen-daciones en la inclusioacuten eliminacioacuten o modicacioacuten fallas activas praacutecticas se-guras y factores contributivos de los paquetes aplicables a su experticia cliacutenica
b Revisioacuten sistemaacutetica de la literatura que a su vez se realizoacute con dos enfoques- Validacioacuten de las recomendaciones de los expertos y de lo ya existenteLa unioacuten temporal cuenta con un equipo de epidemioacutelogos con amplia experien-cia en revisioacuten de literatura Una vez nalizada la etapa de revisioacuten se realizoacuteconsolidacioacuten de todas las fallas activas o praacutecticas seguras factores contributi- vos y barreras de seguridad sugeridos por los diferentes actores como expertosteacutecnicos maacutes los que contienen los actuales paquetes y se aplicoacute una matriz depriorizacioacuten en donde los criterios fueron- En fallas activas o acciones inseguras se priorizaron para buacutesqueda de sopor-
te bibliograacuteco las fallas activas o acciones inseguras que requeriacutean soportebibliograacuteco que a criterio de los expertos teacutecnicos no hay evidencia conocidasobre el impacto y frecuencia de esta falla
- En las barreras de seguridad se priorizaron para buacutesqueda de soporte biblio-graacuteco las barreras de seguridad que a criterio de los expertos teacutecnicos nocuentan con evidencia de su efectividad
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Como resultado de este ejercicio se eligieronbull Preguntas PICOT para calicacioacuten de la evidencia de los artiacuteculos que soportan
la barrera de seguridad y falla activabull PICOT es una sigla en donde la P signica poblacioacuten la I signica Intervencioacuten
la C signica comparacioacuten y Out come Desenlace y la T signica el tiempo alque se evaluacutea el desenlace Esta metodologiacutea permite construir preguntas de faacute-cil respuesta que facilitan la buacutesqueda de literatura en diferentes bases de datos
bull Preguntas de referenciacioacuten bibliograacuteca para validar la aplicacioacuten de las ba-rreras de seguridad la frecuencia e impacto de las mismas
Para esto el equipo de epidemioacutelogos realizoacute buacutesquedas en bases de datos comoMedline Y Embase de cada una de las preguntas preriendo por su nivel de evi-dencia artiacuteculos cuyos meacutetodos de estudio fuesen revisiones sistemaacuteticas metaanaacutelisis y ensayos cliacutenicos aleatorios y guiacuteas de praacutectica cliacutenica basadas en evi-dencia De esta buacutesqueda se procede a la lectura por los expertos y epidemioacute-logos para sinterizar la informacioacuten relevante y para los casos que aplique la
calicacioacuten de la evidencia y poder emitir las recomendaciones2 Buacutesqueda de recomendaciones en la literaturaDentro de las preguntas se incluyeron las buacutesquedas de las fallas maacutes comunes y de mayor impacto para cada tema y las praacutecticas seguras maacutes comunes y demayor impacto
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Estaacute dirigido a todo el personal de salud (especialistas profesionales teacutecnicos y tecnoacute-logos) asiacute como al personal administrativo (directivo y operativo) que participan en lasdiferentes fases del proceso de atencioacutenEl modelo pedagoacutegico en el que se ha disentildeado el paquete instruccional es el Apren-dizaje Basado en Problemas ABP Este modelo estaacute centrado en el aprendizaje quebusca incluir a la reexioacuten distintos aportes para que se mire la realidad desde una di-mensioacuten maacutes compleja e integral Pretende llevar los temas de anaacutelisis a la formulacioacutende grandes preguntas-problemasque enriquecen la discusioacuten en funcioacuten de resolverun problema El problema es el punto de partida del estudio pero no con el objetivo dedar una respuesta y cerrar la discusioacuten sino debuscar nuevos problemas para que seeternicen las preguntes y asiacute se incentive el permanente aprendizaje que promueve unconocimiento dinaacutemico acorde a la cambiante realidad Para profundizar en este temalo invitamos a leer el paquete del modelo pedagoacutegico que le seraacute de gran ayuda parael desarrollo de su proceso de aprendizaje (Hacer clic aquiacute)La incorrecta identicacioacuten de pacientes continuacutea siendo la principal causa de errores enla asistencia sanitaria Los problemas en la identicacioacuten de pacientes estaacuten asociadosfrecuentemente a errores en la medicacioacuten transfusioacuten realizacioacuten de pruebas invasivas y no invasivas procedimientos etcfavoreciendo la aparicioacuten de eventos graves en elpaciente1
1 Tomado de Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de Emergencias Sanitarias EPES SistemaSanitario Puacuteblico de Andaluciacutea
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En toda la industria de la atencioacuten sanitaria la identicacioacuten incorrecta de los pacientescontinua dando como resultado errores de medicacioacuten errores de y errores de pruebaprocedimientos en la persona incorrecta y alta de bebeacutes que se entregan a las familiasequivocadas Entre noviembre de 2003 y julio de 2005 la Agencia Nacional para laSeguridad del Paciente del Reino Unido denuncioacute 236 incidentes y casi peacuterdidas relacio-nadas con el extraviacuteo de pulseras o pulseras con la informacioacuten incorrecta2
La identicacioacuten incorrecta de los pacientes fue mencionada en maacutes de 100 anaacutelisis decausas fundamentales individuales realizados por el Centro Nacional para la Seguridaddel Paciente del Departamento de Asuntos de los Veteranos (VA) de los Estado Unidosdesde enero de 2000 hasta marzo de 2003 Afortunadamente las intervenciones yestrategias disponibles pueden disminuir signicativamente el riesgo de la identicacioacutenincorrecta de los pacientes3
2 httpwwwwhointpatientsafetysolutionspatientsafetyPatientSolutions consultado 21 de noviembre de 20143 httpwwwminsaludgovcoDocumentos20y20PublicacionesIdentificaciC3B3n20de20pacientespdf
consultado 25 de noviembre de 2014
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2 OBJETIVOGENERAL
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15Desarrollar y fortalecer el conocimiento teacutecnico en la identicacioacuten de los pacientes y lashabilidades para la aplicacioacuten de praacutecticas seguras en todos los integrantes del equipode salud con el n de prevenir la presencia de errores en la atencioacuten y disminuir la po-sibilidad de eventos adversos relacionados
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3 OBJETIVOSESPECIacuteFICOS
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bull Detectar cuaacuteles son los errores o fallas en la atencioacuten cliacutenica relacionados conla identicacioacuten del paciente
bull Identicar cuaacuteles son los factores contributivos maacutes comunes y de mayor im-pacto que favorecen los errores en la identicacioacuten del paciente
bull Identicar las barreras y defensas de seguridad maacutes ecaces y su aplicacioacutenpara mitigar los errores en la identicacioacuten del paciente
bull Socializar los mecanismos de monitoreo y medicioacuten recomendados tanto parael seguimiento a la aplicacioacuten de praacutecticas seguras como para la disminucioacutende fallas en la identicacioacuten de los pacientes
bull Presentar experiencias exitosas como guiacutea en la aplicacioacuten de praacutecticas seguras
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4 GLOSARIO DETEacuteRMINOS
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SEGURIDAD DEL PACIENTE es el conjunto de elementos estructurales procesosinstrumentos y metodologiacuteas basadas en evidencias cientiacutecamente probadasque propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el procesode atencioacuten de salud o de mitigar sus consecuencias4
ATENCIOacuteN EN SALUDservicios recibidos por los individuos o las poblacionespara promover mantener monitorizar o restaurar la salud5
INDICIO DE ATENCIOacuteN INSEGURA un acontecimiento o una circunstancia quepuede alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o
evento adverso6
FALLA DE LA ATENCIOacuteN EN SALUDuna deciencia para realizar una accioacutenprevista seguacuten lo programado o la utilizacioacuten de un plan incorrecto lo cual sepuede manifestar mediante la ejecucioacuten de procesos incorrectos (falla de accioacuten)o mediante la no ejecucioacuten de los procesos correctos (falla de omisioacuten) en las fa-ses de planeacioacuten o de ejecucioacuten Las fallas son por denicioacuten no intencionales7
4 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia5 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia
6 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)
7 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia
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FALLAS ACTIVAS O ACCIONES INSEGURAS son acciones u omisiones que tie-nen el potencial de generar dantildeo u evento adverso Es una conducta que ocurredurante el proceso de atencioacuten en salud por miembros del equipo misional desalud (enfermeras meacutedicos regente de farmacia sioterapeuta bacterioacutelogosauxiliares de laboratorio auxiliar de enfermeriacutea odontoacutelogos etc)8
FALLAS LATENTES son acciones u omisiones que se dan durante el proceso deatencioacuten en salud por miembros de los procesos de apoyo (personal administrativo)9
EVENTO ADVERSO es el resultado de una atencioacuten en salud que de manerano intencional produjo dantildeo Los eventos adversos pueden ser prevenibles y noprevenibles - EVENTO ADVERSO PREVENIBLE resultado no deseado no intencional que sehabriacutea evitado mediante el cumplimiento de los estaacutendares del cuidado asis-tencial disponibles en un momento determinado
- EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLEresultado no deseado no intencionalque se presenta a pesar del cumplimiento de los estaacutendares del cuidado asis-tencial8 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)
9 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)
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FACTORES CONTRIBUTIVOSson las condiciones que predisponen una accioacuteninsegura (falla activa)10 Los factores contributivos considerados en el Protocolo de
Londres son - Pacientecoacutemo ese paciente contribuyoacute al error Ejemplo paciente angustiadocomplejidad inconsciente
- Tarea y tecnologiacuteadocumentacioacuten ausente poco clara no socializada quecontribuye al error Como la tecnologiacutea o insumos ausentes deteriorada sinmantenimiento sin capacitacioacuten al personal que la usa que contribuye al errorEjemplo ausencia de procedimientos documentados sobre actividades a reali-zar tecnologiacutea con fallas
- Individuo como el equipo de salud (enfermeras meacutedicos regente de farmaciasioterapeuta bacterioacutelogos auxiliares de laboratorio auxiliar de enfermeriacuteaodontoacutelogos etc) que contribuyen a la generacioacuten del error Ejemplo ausenciao deciencia de habilidades y competencias estado de salud (estreacutes enfer-medad) no adherencia y aplicacioacuten de los procedimientos y protocolos nocumple con sus funciones como diligenciamiento adecuado de historia cliacutenica
- Equipo de trabajo como las conductas de equipo de salud (enfermeras meacutedi-cos regente de farmacia sioterapeuta bacterioacutelogos auxiliares de laborato-rio auxiliar de enfermeriacutea odontoacutelogos etc) que contribuyen al error Ejemplocomunicacioacuten ausente o deciente entre el equipo de trabajo (por ejemplo enentrega de turno) falta de supervisioacuten disponibilidad de soporte (esto se ree-re a interconsulta entre otros)
10 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)
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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 2)
- Ambiente coacutemo el ambiente fiacutesico contribuye al error Ejemplo deciente ilu-minacioacuten hacinamiento clima laboral (fiacutesico) deciencias en infraestructura
- Organizacioacuten y gerencia como las decisiones de la gerencia que contribuyenal error Ejemplo poliacuteticas recursos carga de trabajo
- Contexto institucional como las situaciones externas a la institucioacuten que con-tribuyen a la generacioacuten del error Ejemplo decisiones de EPS demora o au-sencia de autorizaciones leyes o normatividad etc
INCIDENTE error que no causa dantildeo11
IDENTIFICACIOacuteN DEL PACIENTE es un procedimiento que permite al equipo desalud tener la certeza de la identidad de la persona durante el proceso de atencioacuten VERIFICACIOacuteN CRUZADAprocedimiento mediante el cual el prestador de saludidentica a una persona determinada (paciente) a traveacutes de dos mecanismoscomo miacutenimo ejemplo verbal y a traveacutes de brazaleteBRAZALETES DE IDENTIFICACIOacuteNlas pulseras de identicacioacuten pulseras decontrol pulseras de seguridad o pulseras de control de acceso son brazaletesde distintos materiales y apariencias que cumplen con la funcioacuten de identicar aun individuo o grupos de personas para lograr un raacutepido control de ingreso aeventos o lugares de concurrencia masiva11 Tomado de WHO Project to Develop the International Patient Safety Event con modicaciones UT Praxxis -UNAD
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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 3)
iquestPor queacute es importante garantizar una correcta identicacioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son las fallas maacutes comunes que conllevan a los errores en la identica-cioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son las praacutecticas seguras maacutes ecaces para evitar eventos adversos relacionados con la identicacioacuten del pacienteiquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identica-cioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles mecanismos de monitoreo y seguimiento son maacutes ecaces para vigilar la implementacioacuten de praacutecticas seguras y el comportamiento de eventos adver-sos relacionados con la identicacioacuten del paciente
iquest Coacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identica-cioacuten de los pacientes
iquestFORMULACIOacuteN DE LA PREGUNTA
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6 METAS DE APRENDIZAJE
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71 ANTECEDENTES
iquestPor queacute es importante garantizar una correcta identicacioacuten de los pacientes (regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten incorrecta de los pacientes estaacute determinada como causa funda-mental de muchos errores la Comisioacuten conjunta en Estados Unidos de Ameacutericaubicoacute la mejora de la exactitud de la identicacioacuten del paciente en el primer lugarde sus objetivos nacionales para la seguridad del paciente presentados en 2003 yeacuteste continuacutea siendo un requisito para la acreditacioacuten12
La Organizacioacuten Mundial de la Salud OMS incluye la identicacioacuten de pacientesdentro de las laquoNueve soluciones para la seguridad del pacienteraquo a n de ayudar areducir el tributo de dantildeos relacionados con la atencioacuten sanitaria que pagan millo-nes de pacientes en todo el mundo13
Estandarizar los procesos de atencioacuten tales como bandas de identicacioacuten del pa-ciente es una forma importante de reducir los riesgos de seguridad del paciente14
12 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 200713 httpwwwwhointmediacentrenewsreleases14 Tomado de FAQ Specications for a standard patient identication band
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iquestCuaacuteles son las fallas maacutes comunes que conllevan a los errores en la identica-cioacuten de los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten del paciente y su preparacioacuten para un tratamiento previsto es unaactividad que se realiza de forma rutinaria en todos los aacutembitos de atencioacuten Losriesgos para la seguridad del paciente se producen cuando hay un desacuerdoentre la identicacioacuten del paciente y los componentes de su cuidado ya sean diag-noacutesticos terapeacuteuticos o de apoyo15
A lo largo de la atencioacuten de salud la identicacioacuten incorrecta debe considerar fallascomo captura incompleta de datos ausencia de identicacioacuten en los pacientes con
urgencia vital manillas con informacioacuten incorrecta similitud de nombres y datos in-exactos traslados del paciente con inadecuado proceso de identicacioacuten ausenciade manillas inexistencia de protocolos estandarizados que ocasionan errores en lapersona equivocada los procedimientos del lugar equivocados errores de medica-cioacuten los errores de transfusioacuten y los errores de las pruebas de diagnoacutestico16
iquestCuaacuteles son las praacutecticas seguras maacutes ecaces para evitar eventos adversos re-lacionados con la identicacioacuten del paciente (regresar al escenario probleacutemico)
Se recomienda que las instituciones organicen una serie de procedimientos para laidenticacioacuten de los pacientes en el momento de su ingreso al sistema y posterior-mente en cada uno de los pasos involucrados del proceso de tratamiento por los15 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de Australian Comission on Safety and Quality in Health Care
Technology Solutions to Patient Misidentication Report of Rewiew 200816 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de National Safety and Quality Health Service Standards 2012
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diferentes miembros del equipo de salud involucrado en su atencioacuten El proceso debeincluir por lo menos dos identicadores el primero inicia con el nombre completo
del paciente y el segundo se relacionada con la fecha de nacimiento numero dehistoria cliacutenica u otro nuacutemero de identicacioacuten disponible para el paciente asiacute mismoconsiderar especicidades para la adecuada identicacioacuten de pacientes con barre-ras de lenguaje u otras necesidades especialesLos pacientes deben recibir una manilla al ingreso a la institucioacuten y esta debe serutilizada durante su estadiacutea mientras recibe tratamientoSe recomienda identicar al recieacuten nacido en presencia de la madre mediante unbrazalete con la siguiente informacioacuten nombre y documento de la madre fecha yhora de nacimiento y geacutenero17
Si es posible utilizar una tecnologiacutea como la identicacioacuten automatizada y capturade los datos (por ejemplo sistema de coacutedigo de barras radiofrecuencia) debe serutilizada para la identicacioacuten del paciente Las instituciones que utilicen este tipo detecnologiacutea (tecnologiacuteas automatizadas con captura de datos) deben tener previa-mente consideradas poliacuteticas procedimientos y capacitacioacuten para que las situacionesque amenacen la seguridad del paciente utilizando sistemas de identicacioacuten auto-matizados puedan ser evitadas18
17 Tomado de Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica del Recieacuten nacido sano Ministerio de Salud y Proteccioacuten Social 201318 Tomado de ldquoSafe Administration of Systemic Cancer Therapy Part 1 Safety During Chemotherapy Ordering Transcribing
Dispensing and Patient Identicationrdquo M Leung R Bland F Baldassarre E Green L Kaizer S Hertz J Craven MTrudeau A Boudreau M Cheung S Singh V Kukreti R White and the Safe Administration of Systemic Cancer Treatment
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
31
iquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identicacioacutende los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)Las siguientes estrategias deberaacuten ser tenidas en cuenta por los estados miembros dela Organizacioacuten Mundial de la Salud1 Asegurar que las organizaciones de atencioacuten sanitaria cuenten con sistemas im-plementados quebull Hagan eacutenfasis en la responsabilidad principal de los trabajadores de la atencioacuten
sanitaria de vericar la identidad de los pacientes y hacer coincidir los pacientescorrectos con la atencioacuten correcta (por ejemplo resultados de anaacutelisis de laborato-rio muestras procedimientos) antes de administrar la atencioacuten
bull Fomenten el uso de al menos dos identicadores (por ejemplo nombre y fechade nacimiento) para vericar la identidad de un paciente en el momento de laadmisioacuten o de la transferencia a otro hospital o entorno de atencioacuten y previo a laadministracioacuten de la atencioacuten Ninguno de estos identicadores deberiacutea ser el nuacute-mero de habitacioacuten del paciente yo de la cama
bull Estandaricen los enfoques para la identicacioacuten del paciente entre los distintosExpert Panel GRADE Quality Very Low
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
32
establecimientos dentro de un sistema de atencioacuten sanitaria Por ejemplo el usode bandas de identicacioacuten blancas sobre las que se pueda escribir un patroacuten omarcador estaacutendar e informacioacuten especiacuteca (por ejemplo nombre y fecha de na-cimiento) o la implementacioacuten de tecnologiacuteas biomeacutetricas
bull Proporcionen protocolos claros para identicar pacientes que carezcan de identi-cacioacuten y para distinguir la identidad de los pacientes con el mismo nombre Deben
desarrollarse y utilizarse enfoques no orales para identicar pacientes comatososo confundidosbull Fomenten la participacioacuten de los pacientes en todas las etapas del procesobull Fomenten el etiquetado de los recipientes utilizados para la sangre y demaacutes mues-
tras en presencia del pacientebull Proporcionen protocolos claros para conservar la identidad de las muestras del
paciente durante los procesos pre analiacuteticos analiacuteticos y pos analiacuteticosbull Proporcionen protocolos claros para el cuestionamiento de los resultados de anaacute-
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
33
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 4)
lisis de laboratorio u otros hallazgos de los anaacutelisis cuando no coincidan con lahistoria cliacutenica del paciente
bull Prevean controles y revisiones reiterados a n de evitar la multiplicacioacuten automaacute-tica de un error en el ingreso de datos a la computadora
2 Incorporar una capacitacioacuten sobre procedimientos de control y vericacioacuten de laidentidad de un paciente dentro de la orientacioacuten y el desarrollo profesional perma-nente de los trabajadores de la atencioacuten sanitaria3 Educar a los pacientes sobre la importancia y la relevancia de la correcta iden-ticacioacuten de los pacientes de una manera positiva que tambieacuten respete su intereacutespor la privacidad19
Teniendo en cuenta los antecedentes nacionales e internacionales presentados ante-19 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
3472 JUSTIFICACIOacuteN
riormente con el n de fomentar el conocimiento las competencias y habilidadespara una praacutectica de atencioacuten que permita detectar prevenir y reducir los erroresen identicacioacuten de los pacientes se presentan a continuacioacuten tanto las fallas ac-tivas como las fallas latentes maacutes frecuentes relacionadas con este tipo de erroresde identicacioacuten asiacute como las praacutecticas seguras para mitigar el riesgo de erroresen la atencioacuten
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EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten alingreso del paciente
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
35
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 1(regresar al escenario probleacutemico)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Falla Activa No1 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 1
HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el
momento del ingreso a la institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten
bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
bull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrartodos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de EmergenciasSanitarias EPES Sistema Sanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)
FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten
- (Use of color-code patient wristbands creates unnecessary r isk Patient Safety Advisory supplement Vol2 Sup 2 Har-risburg Pennsylvania Patient Safety Authority 2005)
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-
sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacuten- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de Emergencias Sanitarias EPES SistemaSanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)
bull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del
usuario
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FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
38
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 2(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Procesos de captura dedatos incompletos demala calidad o equivoca-dos
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
39
Falla Activa No2 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)
bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta
de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datosbull Error en el registro inicial de ingreso del paciente con
identicacioacuten incompleta con errores que no vericacon el usuario la exactitud de los datos
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
40
Falla Activa No2 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2
HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el
momento del ingreso a la Institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten
bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
FIacuteSICASbull Contar con los equipos necesarios para la adecuada reco-
leccioacuten de los datos del paciente (Formatos)
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de Historia Cliacutenica que contenga lo datos personales necesa-
rios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
NATURALESbull Asegurar un ambiente adecuado para la recoleccioacuten de datos inicial
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FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
41
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 3(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Identicacioacuten de los pa-cientes por medio de da-tos diferentes a los per-sonales ejemplo nuacutemerode la habitacioacuten enfer-medad entre otros
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
42
Falla Activa No3 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de 5 antildeos)bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-
dezbull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-
dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta
de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datos
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
43
Falla Activa No3 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3
HUMANASbull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-
rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
bull Realizar la identicacioacuten por medio de los datos personales y realizar identicacioacuten cruzada
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como son manillas y brazaletes e identi-
cadores en la habitacioacuten y cama del pacientes
ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
44
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 4(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Ausencia de manillas deidenticacioacuten
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
45
Falla Activa No4 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes au-sencia de manillas yo brazaletes en la institucioacuten
Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-cia del brazalete en el paciente
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-miento problemas de comunicacioacuten del equipo de
trabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
46
Falla Activa No4 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4
HUMANASbull Colocar a todos los pacientes al ingreso a la institucioacuten la
manilla o brazalete de identicacioacuten- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes e identica-
dores en la habitacioacuten y cama del pacientes- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007)
ADMINISTRATIVASbull Denir una poliacutetica clara de compra y aprovisionamiento de manillas de identi-
cacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
47
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 5(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Traslado y movimientodel paciente sin brazaleteo adecuado proceso deidenticacioacuten
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4878
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
48
Falla Activa No5 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5
Pacientebull Alteraciones del estado de conciencia (coma estupor
confusioacuten)
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procedimientos claros de identicacioacuten du-
rante el traslado de los pacientes
Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-
cia del brazalete en el paciente o de la identicacioacutendel paciente en el momento de realizar el trasladobull Falta de adherencia a los protocolos de identicacioacuten Equipo
bull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del trasladoerrores de remisioacuten entre servicios
bull Falta de comunicacioacuten entre las personas que entre-gan y reciben un pacientes desde o hacia un diferen-te servicio
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)bull Deciente Nuacutemero de profesionales en la atencioacuten del
paciente
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4978
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
49
Falla Activa No 5 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5
HUMANASbull Realizar identicacioacuten cruzada al momento del traslado del
paciente
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes
ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
50
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 6(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten alingreso del paciente enurgencia vital
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
51
Falla Activa No6 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 6
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra) edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)
bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten en estado de in-conciencia
bull Ausencia de documentacioacuten yo acompantildeante quefacilite los datos de identicacioacuten
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-
ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente
bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
53
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 7(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten delpaciente neonato
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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54
Falla Activa No7 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7
Pacientebull Edad
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-
ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente
bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
55
Falla Activa No7 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7
HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-
dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente
FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-
sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible
TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del
usuario
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
57
ASPECTOS GENERALES
ASPECTOS GENERALES
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE
PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE
Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente
Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante
Seguridad del paciente
Seguridad del paciente
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Relacioacuten porcentual
Relacioacuten porcentual
100
100
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
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8 APROPIACIOacuteN
58
IR AL IacuteNDICE
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
59
A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
60
Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero
de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar
el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean
CASO 1
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
61
Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
62
Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
63
PREGUNTAS
1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
64
c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche
d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo
Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
66
CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1
Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado
directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos
Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
67
Seleccioacuten incorrecta
Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b
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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68
IR AL IacuteNDICE
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR AMETAS DE
APRENDIZAJEIR AESCENARIO
PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS
ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO
GENERAL INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
69
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)
CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento
INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN
EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA
EXITOSA
ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS
RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS
ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA
PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL
ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS
COLABORADORES DE LA ENTIDAD
iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO
PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA
iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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11 CONCLUSIONE
70
IR AL IacuteNDICE
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
71
bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute
la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20
bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras
bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios
bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21
20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg
Disentildeo
Denicioacuten
Implementacioacuten
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 7278
12 ANEXOS
72
IR AL IacuteNDICE
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 7378
IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
73
ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)
PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por
lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo
ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 7478
IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
74
ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)
PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a
trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)
PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura
52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes
Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres
1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran
3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)
En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo
iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)
PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS
En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias
de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales
como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema
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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)
PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal
bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente
bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta
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DIANA CAROLINA VAacuteSQUEZ VEacuteLEZDireccioacuten General del Proyecto
OLGA LUCIacuteA CORREDOR CIFUENTESEquipo Teacutecnico
UNIOacuteN TEMPORAL
ESCUELA DE CIENCIASDE LA SALUD
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CLIacuteNICA CARRIAZOCLIacuteNICA UNIVERSITARIA DE LA SAacuteBANA VIRREY SOLIacuteSHOSPITAL PABLO VI BOSA INSTITUTO DE ORTOPEDIA INFANTIL ROOSEVELTCLIacuteNICA NUEVA JAVESALUD Agradecimiento por su participacioacuten
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1 INTRODUCCIOacuteN 82 OBJETIVO GENERAL 143 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 164 GLOSARIO DE TEacuteRMINOS 185 ESCENARIO PROBLEacuteMICO 236 METAS DE APRENDIZAJE (COMPETENCIAS) 257 MARCO TEOacuteRICO27 71 Antecedentes 28 72 Justicacioacuten 34 73 Anaacutelisis de causas en atencioacuten en salud ldquoProtocolo de Londresrdquo 35
74 Seguimiento y Monitorizacioacuten 56 741 Mecanismos de monitoreo 56 742 Indicadores 568 APROPIACIOacuteN 589 EVIDENCIAR LOS RESULTADOS 6510 EXPERIENCIAS EXITOSAS 6811 CONCLUSIONES7012 ANEXOS 72
IacuteNDICE
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1 INTRODUCCIOacuteN
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR A
MARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE
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El presente paquete se elaboroacute con la orientacioacuten de expertos teacutecnicos entrevistaa liacutederes en la implementacioacuten de praacutecticas seguras y revisioacuten sistemaacutetica de lite-raturaEl marco teoacuterico esta basado en el Protocolo de Londres como metodologiacutea (teo-riacutea) sugerida por el Ministerio de Salud y Proteccioacuten Social para el anaacutelisis deeventos adversos e incidentes Bajo este modelo interactivo se presentan las fallasen la atencioacuten en salud maacutes relevantes las barreras de seguridad que evitan suocurrencia y los factores contributivos que predisponen a dicha fallaPara la actualizacioacuten del paquete instruccional que se presenta se siguioacute la si-
guiente metodologiacutea1 Revisioacuten y recoleccioacuten de la propuesta de ajuste de los paquetes instruccionales vigentes e identicacioacuten de nuevas fallas barreras de seguridad y factores con-tributivosLa revisioacuten se realizoacute desde los siguientes dos enfoquesa Enfoque de expertos teacutecnicos en esta participaron tres actores
- IPS acreditadas o de alto reconocimiento en el paiacutes se invitoacute a identicar for-talezas seguacuten la IPS y se correlacionoacute con un paquete instruccional o variosLas IPS sugirieron seguacuten su praacutectica cliacutenica y recomendacioacuten de sus expertosincluir modicar o eliminar fallas activas o praacutecticas seguras y factores contri-butivos seguacuten apique
- Agremiaciones se invitoacute a las agremiaciones como expertos teacutecnicos en el
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR A
MARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE
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tema para la retroalimentacioacuten en la inclusioacuten eliminacioacuten o modicacioacuten defallas activas praacutecticas seguras y factores contributivos de los paquetes aplica-bles a cada agremiacioacuten
- Experto teacutecnico dentro del equipo de la unioacuten temporal se cuenta con un ex-perto teacutecnico con especialidad en el tema relacionado al paquete de ampliatrayectoria cliacutenica Este experto seguacuten su experiencia cliacutenica realizoacute recomen-daciones en la inclusioacuten eliminacioacuten o modicacioacuten fallas activas praacutecticas se-guras y factores contributivos de los paquetes aplicables a su experticia cliacutenica
b Revisioacuten sistemaacutetica de la literatura que a su vez se realizoacute con dos enfoques- Validacioacuten de las recomendaciones de los expertos y de lo ya existenteLa unioacuten temporal cuenta con un equipo de epidemioacutelogos con amplia experien-cia en revisioacuten de literatura Una vez nalizada la etapa de revisioacuten se realizoacuteconsolidacioacuten de todas las fallas activas o praacutecticas seguras factores contributi- vos y barreras de seguridad sugeridos por los diferentes actores como expertosteacutecnicos maacutes los que contienen los actuales paquetes y se aplicoacute una matriz depriorizacioacuten en donde los criterios fueron- En fallas activas o acciones inseguras se priorizaron para buacutesqueda de sopor-
te bibliograacuteco las fallas activas o acciones inseguras que requeriacutean soportebibliograacuteco que a criterio de los expertos teacutecnicos no hay evidencia conocidasobre el impacto y frecuencia de esta falla
- En las barreras de seguridad se priorizaron para buacutesqueda de soporte biblio-graacuteco las barreras de seguridad que a criterio de los expertos teacutecnicos nocuentan con evidencia de su efectividad
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR A
MARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE
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Como resultado de este ejercicio se eligieronbull Preguntas PICOT para calicacioacuten de la evidencia de los artiacuteculos que soportan
la barrera de seguridad y falla activabull PICOT es una sigla en donde la P signica poblacioacuten la I signica Intervencioacuten
la C signica comparacioacuten y Out come Desenlace y la T signica el tiempo alque se evaluacutea el desenlace Esta metodologiacutea permite construir preguntas de faacute-cil respuesta que facilitan la buacutesqueda de literatura en diferentes bases de datos
bull Preguntas de referenciacioacuten bibliograacuteca para validar la aplicacioacuten de las ba-rreras de seguridad la frecuencia e impacto de las mismas
Para esto el equipo de epidemioacutelogos realizoacute buacutesquedas en bases de datos comoMedline Y Embase de cada una de las preguntas preriendo por su nivel de evi-dencia artiacuteculos cuyos meacutetodos de estudio fuesen revisiones sistemaacuteticas metaanaacutelisis y ensayos cliacutenicos aleatorios y guiacuteas de praacutectica cliacutenica basadas en evi-dencia De esta buacutesqueda se procede a la lectura por los expertos y epidemioacute-logos para sinterizar la informacioacuten relevante y para los casos que aplique la
calicacioacuten de la evidencia y poder emitir las recomendaciones2 Buacutesqueda de recomendaciones en la literaturaDentro de las preguntas se incluyeron las buacutesquedas de las fallas maacutes comunes y de mayor impacto para cada tema y las praacutecticas seguras maacutes comunes y demayor impacto
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
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IR AEXPERIENCIAS
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MARCOTEOacuteRICO
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APRENDIZAJE
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TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE
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Estaacute dirigido a todo el personal de salud (especialistas profesionales teacutecnicos y tecnoacute-logos) asiacute como al personal administrativo (directivo y operativo) que participan en lasdiferentes fases del proceso de atencioacutenEl modelo pedagoacutegico en el que se ha disentildeado el paquete instruccional es el Apren-dizaje Basado en Problemas ABP Este modelo estaacute centrado en el aprendizaje quebusca incluir a la reexioacuten distintos aportes para que se mire la realidad desde una di-mensioacuten maacutes compleja e integral Pretende llevar los temas de anaacutelisis a la formulacioacutende grandes preguntas-problemasque enriquecen la discusioacuten en funcioacuten de resolverun problema El problema es el punto de partida del estudio pero no con el objetivo dedar una respuesta y cerrar la discusioacuten sino debuscar nuevos problemas para que seeternicen las preguntes y asiacute se incentive el permanente aprendizaje que promueve unconocimiento dinaacutemico acorde a la cambiante realidad Para profundizar en este temalo invitamos a leer el paquete del modelo pedagoacutegico que le seraacute de gran ayuda parael desarrollo de su proceso de aprendizaje (Hacer clic aquiacute)La incorrecta identicacioacuten de pacientes continuacutea siendo la principal causa de errores enla asistencia sanitaria Los problemas en la identicacioacuten de pacientes estaacuten asociadosfrecuentemente a errores en la medicacioacuten transfusioacuten realizacioacuten de pruebas invasivas y no invasivas procedimientos etcfavoreciendo la aparicioacuten de eventos graves en elpaciente1
1 Tomado de Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de Emergencias Sanitarias EPES SistemaSanitario Puacuteblico de Andaluciacutea
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
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En toda la industria de la atencioacuten sanitaria la identicacioacuten incorrecta de los pacientescontinua dando como resultado errores de medicacioacuten errores de y errores de pruebaprocedimientos en la persona incorrecta y alta de bebeacutes que se entregan a las familiasequivocadas Entre noviembre de 2003 y julio de 2005 la Agencia Nacional para laSeguridad del Paciente del Reino Unido denuncioacute 236 incidentes y casi peacuterdidas relacio-nadas con el extraviacuteo de pulseras o pulseras con la informacioacuten incorrecta2
La identicacioacuten incorrecta de los pacientes fue mencionada en maacutes de 100 anaacutelisis decausas fundamentales individuales realizados por el Centro Nacional para la Seguridaddel Paciente del Departamento de Asuntos de los Veteranos (VA) de los Estado Unidosdesde enero de 2000 hasta marzo de 2003 Afortunadamente las intervenciones yestrategias disponibles pueden disminuir signicativamente el riesgo de la identicacioacutenincorrecta de los pacientes3
2 httpwwwwhointpatientsafetysolutionspatientsafetyPatientSolutions consultado 21 de noviembre de 20143 httpwwwminsaludgovcoDocumentos20y20PublicacionesIdentificaciC3B3n20de20pacientespdf
consultado 25 de noviembre de 2014
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2 OBJETIVOGENERAL
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IR A ANEXOS
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IR AEXPERIENCIAS
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APRENDIZAJE
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TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
15Desarrollar y fortalecer el conocimiento teacutecnico en la identicacioacuten de los pacientes y lashabilidades para la aplicacioacuten de praacutecticas seguras en todos los integrantes del equipode salud con el n de prevenir la presencia de errores en la atencioacuten y disminuir la po-sibilidad de eventos adversos relacionados
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3 OBJETIVOSESPECIacuteFICOS
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IR A ANEXOS
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bull Detectar cuaacuteles son los errores o fallas en la atencioacuten cliacutenica relacionados conla identicacioacuten del paciente
bull Identicar cuaacuteles son los factores contributivos maacutes comunes y de mayor im-pacto que favorecen los errores en la identicacioacuten del paciente
bull Identicar las barreras y defensas de seguridad maacutes ecaces y su aplicacioacutenpara mitigar los errores en la identicacioacuten del paciente
bull Socializar los mecanismos de monitoreo y medicioacuten recomendados tanto parael seguimiento a la aplicacioacuten de praacutecticas seguras como para la disminucioacutende fallas en la identicacioacuten de los pacientes
bull Presentar experiencias exitosas como guiacutea en la aplicacioacuten de praacutecticas seguras
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4 GLOSARIO DETEacuteRMINOS
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IR A ANEXOS
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OBJETIVOSESPECIacuteFICOS
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SEGURIDAD DEL PACIENTE es el conjunto de elementos estructurales procesosinstrumentos y metodologiacuteas basadas en evidencias cientiacutecamente probadasque propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el procesode atencioacuten de salud o de mitigar sus consecuencias4
ATENCIOacuteN EN SALUDservicios recibidos por los individuos o las poblacionespara promover mantener monitorizar o restaurar la salud5
INDICIO DE ATENCIOacuteN INSEGURA un acontecimiento o una circunstancia quepuede alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o
evento adverso6
FALLA DE LA ATENCIOacuteN EN SALUDuna deciencia para realizar una accioacutenprevista seguacuten lo programado o la utilizacioacuten de un plan incorrecto lo cual sepuede manifestar mediante la ejecucioacuten de procesos incorrectos (falla de accioacuten)o mediante la no ejecucioacuten de los procesos correctos (falla de omisioacuten) en las fa-ses de planeacioacuten o de ejecucioacuten Las fallas son por denicioacuten no intencionales7
4 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia5 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia
6 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)
7 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia
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IR A ANEXOS
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IR AMETAS DE
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FALLAS ACTIVAS O ACCIONES INSEGURAS son acciones u omisiones que tie-nen el potencial de generar dantildeo u evento adverso Es una conducta que ocurredurante el proceso de atencioacuten en salud por miembros del equipo misional desalud (enfermeras meacutedicos regente de farmacia sioterapeuta bacterioacutelogosauxiliares de laboratorio auxiliar de enfermeriacutea odontoacutelogos etc)8
FALLAS LATENTES son acciones u omisiones que se dan durante el proceso deatencioacuten en salud por miembros de los procesos de apoyo (personal administrativo)9
EVENTO ADVERSO es el resultado de una atencioacuten en salud que de manerano intencional produjo dantildeo Los eventos adversos pueden ser prevenibles y noprevenibles - EVENTO ADVERSO PREVENIBLE resultado no deseado no intencional que sehabriacutea evitado mediante el cumplimiento de los estaacutendares del cuidado asis-tencial disponibles en un momento determinado
- EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLEresultado no deseado no intencionalque se presenta a pesar del cumplimiento de los estaacutendares del cuidado asis-tencial8 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)
9 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)
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IR A ANEXOS
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IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
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MARCOTEOacuteRICO
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FACTORES CONTRIBUTIVOSson las condiciones que predisponen una accioacuteninsegura (falla activa)10 Los factores contributivos considerados en el Protocolo de
Londres son - Pacientecoacutemo ese paciente contribuyoacute al error Ejemplo paciente angustiadocomplejidad inconsciente
- Tarea y tecnologiacuteadocumentacioacuten ausente poco clara no socializada quecontribuye al error Como la tecnologiacutea o insumos ausentes deteriorada sinmantenimiento sin capacitacioacuten al personal que la usa que contribuye al errorEjemplo ausencia de procedimientos documentados sobre actividades a reali-zar tecnologiacutea con fallas
- Individuo como el equipo de salud (enfermeras meacutedicos regente de farmaciasioterapeuta bacterioacutelogos auxiliares de laboratorio auxiliar de enfermeriacuteaodontoacutelogos etc) que contribuyen a la generacioacuten del error Ejemplo ausenciao deciencia de habilidades y competencias estado de salud (estreacutes enfer-medad) no adherencia y aplicacioacuten de los procedimientos y protocolos nocumple con sus funciones como diligenciamiento adecuado de historia cliacutenica
- Equipo de trabajo como las conductas de equipo de salud (enfermeras meacutedi-cos regente de farmacia sioterapeuta bacterioacutelogos auxiliares de laborato-rio auxiliar de enfermeriacutea odontoacutelogos etc) que contribuyen al error Ejemplocomunicacioacuten ausente o deciente entre el equipo de trabajo (por ejemplo enentrega de turno) falta de supervisioacuten disponibilidad de soporte (esto se ree-re a interconsulta entre otros)
10 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)
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IR A ANEXOS
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IR AEXPERIENCIAS
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IR AMETAS DE
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IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
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22
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 2)
- Ambiente coacutemo el ambiente fiacutesico contribuye al error Ejemplo deciente ilu-minacioacuten hacinamiento clima laboral (fiacutesico) deciencias en infraestructura
- Organizacioacuten y gerencia como las decisiones de la gerencia que contribuyenal error Ejemplo poliacuteticas recursos carga de trabajo
- Contexto institucional como las situaciones externas a la institucioacuten que con-tribuyen a la generacioacuten del error Ejemplo decisiones de EPS demora o au-sencia de autorizaciones leyes o normatividad etc
INCIDENTE error que no causa dantildeo11
IDENTIFICACIOacuteN DEL PACIENTE es un procedimiento que permite al equipo desalud tener la certeza de la identidad de la persona durante el proceso de atencioacuten VERIFICACIOacuteN CRUZADAprocedimiento mediante el cual el prestador de saludidentica a una persona determinada (paciente) a traveacutes de dos mecanismoscomo miacutenimo ejemplo verbal y a traveacutes de brazaleteBRAZALETES DE IDENTIFICACIOacuteNlas pulseras de identicacioacuten pulseras decontrol pulseras de seguridad o pulseras de control de acceso son brazaletesde distintos materiales y apariencias que cumplen con la funcioacuten de identicar aun individuo o grupos de personas para lograr un raacutepido control de ingreso aeventos o lugares de concurrencia masiva11 Tomado de WHO Project to Develop the International Patient Safety Event con modicaciones UT Praxxis -UNAD
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR A
MARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 3)
iquestPor queacute es importante garantizar una correcta identicacioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son las fallas maacutes comunes que conllevan a los errores en la identica-cioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son las praacutecticas seguras maacutes ecaces para evitar eventos adversos relacionados con la identicacioacuten del pacienteiquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identica-cioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles mecanismos de monitoreo y seguimiento son maacutes ecaces para vigilar la implementacioacuten de praacutecticas seguras y el comportamiento de eventos adver-sos relacionados con la identicacioacuten del paciente
iquest Coacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identica-cioacuten de los pacientes
iquestFORMULACIOacuteN DE LA PREGUNTA
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6 METAS DE APRENDIZAJE
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7 MARCOTEOacuteRICO
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
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APRENDIZAJE
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IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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71 ANTECEDENTES
iquestPor queacute es importante garantizar una correcta identicacioacuten de los pacientes (regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten incorrecta de los pacientes estaacute determinada como causa funda-mental de muchos errores la Comisioacuten conjunta en Estados Unidos de Ameacutericaubicoacute la mejora de la exactitud de la identicacioacuten del paciente en el primer lugarde sus objetivos nacionales para la seguridad del paciente presentados en 2003 yeacuteste continuacutea siendo un requisito para la acreditacioacuten12
La Organizacioacuten Mundial de la Salud OMS incluye la identicacioacuten de pacientesdentro de las laquoNueve soluciones para la seguridad del pacienteraquo a n de ayudar areducir el tributo de dantildeos relacionados con la atencioacuten sanitaria que pagan millo-nes de pacientes en todo el mundo13
Estandarizar los procesos de atencioacuten tales como bandas de identicacioacuten del pa-ciente es una forma importante de reducir los riesgos de seguridad del paciente14
12 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 200713 httpwwwwhointmediacentrenewsreleases14 Tomado de FAQ Specications for a standard patient identication band
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
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APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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iquestCuaacuteles son las fallas maacutes comunes que conllevan a los errores en la identica-cioacuten de los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten del paciente y su preparacioacuten para un tratamiento previsto es unaactividad que se realiza de forma rutinaria en todos los aacutembitos de atencioacuten Losriesgos para la seguridad del paciente se producen cuando hay un desacuerdoentre la identicacioacuten del paciente y los componentes de su cuidado ya sean diag-noacutesticos terapeacuteuticos o de apoyo15
A lo largo de la atencioacuten de salud la identicacioacuten incorrecta debe considerar fallascomo captura incompleta de datos ausencia de identicacioacuten en los pacientes con
urgencia vital manillas con informacioacuten incorrecta similitud de nombres y datos in-exactos traslados del paciente con inadecuado proceso de identicacioacuten ausenciade manillas inexistencia de protocolos estandarizados que ocasionan errores en lapersona equivocada los procedimientos del lugar equivocados errores de medica-cioacuten los errores de transfusioacuten y los errores de las pruebas de diagnoacutestico16
iquestCuaacuteles son las praacutecticas seguras maacutes ecaces para evitar eventos adversos re-lacionados con la identicacioacuten del paciente (regresar al escenario probleacutemico)
Se recomienda que las instituciones organicen una serie de procedimientos para laidenticacioacuten de los pacientes en el momento de su ingreso al sistema y posterior-mente en cada uno de los pasos involucrados del proceso de tratamiento por los15 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de Australian Comission on Safety and Quality in Health Care
Technology Solutions to Patient Misidentication Report of Rewiew 200816 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de National Safety and Quality Health Service Standards 2012
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
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APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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diferentes miembros del equipo de salud involucrado en su atencioacuten El proceso debeincluir por lo menos dos identicadores el primero inicia con el nombre completo
del paciente y el segundo se relacionada con la fecha de nacimiento numero dehistoria cliacutenica u otro nuacutemero de identicacioacuten disponible para el paciente asiacute mismoconsiderar especicidades para la adecuada identicacioacuten de pacientes con barre-ras de lenguaje u otras necesidades especialesLos pacientes deben recibir una manilla al ingreso a la institucioacuten y esta debe serutilizada durante su estadiacutea mientras recibe tratamientoSe recomienda identicar al recieacuten nacido en presencia de la madre mediante unbrazalete con la siguiente informacioacuten nombre y documento de la madre fecha yhora de nacimiento y geacutenero17
Si es posible utilizar una tecnologiacutea como la identicacioacuten automatizada y capturade los datos (por ejemplo sistema de coacutedigo de barras radiofrecuencia) debe serutilizada para la identicacioacuten del paciente Las instituciones que utilicen este tipo detecnologiacutea (tecnologiacuteas automatizadas con captura de datos) deben tener previa-mente consideradas poliacuteticas procedimientos y capacitacioacuten para que las situacionesque amenacen la seguridad del paciente utilizando sistemas de identicacioacuten auto-matizados puedan ser evitadas18
17 Tomado de Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica del Recieacuten nacido sano Ministerio de Salud y Proteccioacuten Social 201318 Tomado de ldquoSafe Administration of Systemic Cancer Therapy Part 1 Safety During Chemotherapy Ordering Transcribing
Dispensing and Patient Identicationrdquo M Leung R Bland F Baldassarre E Green L Kaizer S Hertz J Craven MTrudeau A Boudreau M Cheung S Singh V Kukreti R White and the Safe Administration of Systemic Cancer Treatment
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
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IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
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TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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iquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identicacioacutende los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)Las siguientes estrategias deberaacuten ser tenidas en cuenta por los estados miembros dela Organizacioacuten Mundial de la Salud1 Asegurar que las organizaciones de atencioacuten sanitaria cuenten con sistemas im-plementados quebull Hagan eacutenfasis en la responsabilidad principal de los trabajadores de la atencioacuten
sanitaria de vericar la identidad de los pacientes y hacer coincidir los pacientescorrectos con la atencioacuten correcta (por ejemplo resultados de anaacutelisis de laborato-rio muestras procedimientos) antes de administrar la atencioacuten
bull Fomenten el uso de al menos dos identicadores (por ejemplo nombre y fechade nacimiento) para vericar la identidad de un paciente en el momento de laadmisioacuten o de la transferencia a otro hospital o entorno de atencioacuten y previo a laadministracioacuten de la atencioacuten Ninguno de estos identicadores deberiacutea ser el nuacute-mero de habitacioacuten del paciente yo de la cama
bull Estandaricen los enfoques para la identicacioacuten del paciente entre los distintosExpert Panel GRADE Quality Very Low
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
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IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
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IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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establecimientos dentro de un sistema de atencioacuten sanitaria Por ejemplo el usode bandas de identicacioacuten blancas sobre las que se pueda escribir un patroacuten omarcador estaacutendar e informacioacuten especiacuteca (por ejemplo nombre y fecha de na-cimiento) o la implementacioacuten de tecnologiacuteas biomeacutetricas
bull Proporcionen protocolos claros para identicar pacientes que carezcan de identi-cacioacuten y para distinguir la identidad de los pacientes con el mismo nombre Deben
desarrollarse y utilizarse enfoques no orales para identicar pacientes comatososo confundidosbull Fomenten la participacioacuten de los pacientes en todas las etapas del procesobull Fomenten el etiquetado de los recipientes utilizados para la sangre y demaacutes mues-
tras en presencia del pacientebull Proporcionen protocolos claros para conservar la identidad de las muestras del
paciente durante los procesos pre analiacuteticos analiacuteticos y pos analiacuteticosbull Proporcionen protocolos claros para el cuestionamiento de los resultados de anaacute-
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
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APRENDIZAJE
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TEacuteRMINOS
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IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 4)
lisis de laboratorio u otros hallazgos de los anaacutelisis cuando no coincidan con lahistoria cliacutenica del paciente
bull Prevean controles y revisiones reiterados a n de evitar la multiplicacioacuten automaacute-tica de un error en el ingreso de datos a la computadora
2 Incorporar una capacitacioacuten sobre procedimientos de control y vericacioacuten de laidentidad de un paciente dentro de la orientacioacuten y el desarrollo profesional perma-nente de los trabajadores de la atencioacuten sanitaria3 Educar a los pacientes sobre la importancia y la relevancia de la correcta iden-ticacioacuten de los pacientes de una manera positiva que tambieacuten respete su intereacutespor la privacidad19
Teniendo en cuenta los antecedentes nacionales e internacionales presentados ante-19 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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3472 JUSTIFICACIOacuteN
riormente con el n de fomentar el conocimiento las competencias y habilidadespara una praacutectica de atencioacuten que permita detectar prevenir y reducir los erroresen identicacioacuten de los pacientes se presentan a continuacioacuten tanto las fallas ac-tivas como las fallas latentes maacutes frecuentes relacionadas con este tipo de erroresde identicacioacuten asiacute como las praacutecticas seguras para mitigar el riesgo de erroresen la atencioacuten
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EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten alingreso del paciente
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 1(regresar al escenario probleacutemico)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Falla Activa No1 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 1
HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el
momento del ingreso a la institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten
bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
bull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrartodos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de EmergenciasSanitarias EPES Sistema Sanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)
FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten
- (Use of color-code patient wristbands creates unnecessary r isk Patient Safety Advisory supplement Vol2 Sup 2 Har-risburg Pennsylvania Patient Safety Authority 2005)
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-
sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacuten- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de Emergencias Sanitarias EPES SistemaSanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)
bull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del
usuario
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FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 2(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Procesos de captura dedatos incompletos demala calidad o equivoca-dos
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Falla Activa No2 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)
bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta
de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datosbull Error en el registro inicial de ingreso del paciente con
identicacioacuten incompleta con errores que no vericacon el usuario la exactitud de los datos
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
40
Falla Activa No2 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2
HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el
momento del ingreso a la Institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten
bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
FIacuteSICASbull Contar con los equipos necesarios para la adecuada reco-
leccioacuten de los datos del paciente (Formatos)
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de Historia Cliacutenica que contenga lo datos personales necesa-
rios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
NATURALESbull Asegurar un ambiente adecuado para la recoleccioacuten de datos inicial
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FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
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1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 3(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Identicacioacuten de los pa-cientes por medio de da-tos diferentes a los per-sonales ejemplo nuacutemerode la habitacioacuten enfer-medad entre otros
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
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METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
42
Falla Activa No3 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de 5 antildeos)bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-
dezbull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-
dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta
de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datos
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
43
Falla Activa No3 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3
HUMANASbull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-
rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
bull Realizar la identicacioacuten por medio de los datos personales y realizar identicacioacuten cruzada
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como son manillas y brazaletes e identi-
cadores en la habitacioacuten y cama del pacientes
ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4478
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
44
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 4(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Ausencia de manillas deidenticacioacuten
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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45
Falla Activa No4 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes au-sencia de manillas yo brazaletes en la institucioacuten
Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-cia del brazalete en el paciente
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-miento problemas de comunicacioacuten del equipo de
trabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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46
Falla Activa No4 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4
HUMANASbull Colocar a todos los pacientes al ingreso a la institucioacuten la
manilla o brazalete de identicacioacuten- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes e identica-
dores en la habitacioacuten y cama del pacientes- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007)
ADMINISTRATIVASbull Denir una poliacutetica clara de compra y aprovisionamiento de manillas de identi-
cacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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47
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 5(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Traslado y movimientodel paciente sin brazaleteo adecuado proceso deidenticacioacuten
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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48
Falla Activa No5 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5
Pacientebull Alteraciones del estado de conciencia (coma estupor
confusioacuten)
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procedimientos claros de identicacioacuten du-
rante el traslado de los pacientes
Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-
cia del brazalete en el paciente o de la identicacioacutendel paciente en el momento de realizar el trasladobull Falta de adherencia a los protocolos de identicacioacuten Equipo
bull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del trasladoerrores de remisioacuten entre servicios
bull Falta de comunicacioacuten entre las personas que entre-gan y reciben un pacientes desde o hacia un diferen-te servicio
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)bull Deciente Nuacutemero de profesionales en la atencioacuten del
paciente
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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49
Falla Activa No 5 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5
HUMANASbull Realizar identicacioacuten cruzada al momento del traslado del
paciente
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes
ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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50
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 6(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten alingreso del paciente enurgencia vital
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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51
Falla Activa No6 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 6
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra) edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)
bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten en estado de in-conciencia
bull Ausencia de documentacioacuten yo acompantildeante quefacilite los datos de identicacioacuten
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-
ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente
bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
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892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
53
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 7(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten delpaciente neonato
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
54
Falla Activa No7 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7
Pacientebull Edad
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-
ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente
bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
55
Falla Activa No7 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7
HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-
dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente
FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-
sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible
TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del
usuario
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
57
ASPECTOS GENERALES
ASPECTOS GENERALES
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE
PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE
Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente
Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante
Seguridad del paciente
Seguridad del paciente
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Relacioacuten porcentual
Relacioacuten porcentual
100
100
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
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8 APROPIACIOacuteN
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892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
59
A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
60
Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero
de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar
el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean
CASO 1
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
61
Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
62
Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
63
PREGUNTAS
1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
64
c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche
d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo
Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 6678
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
66
CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1
Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado
directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos
Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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67
Seleccioacuten incorrecta
Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b
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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR AMETAS DE
APRENDIZAJEIR AESCENARIO
PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS
ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO
GENERAL INTRODUCCIOacuteN
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69
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)
CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento
INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN
EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA
EXITOSA
ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS
RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS
ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA
PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL
ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS
COLABORADORES DE LA ENTIDAD
iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO
PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA
iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA
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11 CONCLUSIONE
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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71
bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute
la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20
bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras
bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios
bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21
20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg
Disentildeo
Denicioacuten
Implementacioacuten
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)
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12 ANEXOS
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)
PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por
lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo
ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)
PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a
trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)
PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura
52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes
Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres
1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran
3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)
En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo
iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)
PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS
En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias
de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales
como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema
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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)
PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal
bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente
bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta
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CLIacuteNICA CARRIAZOCLIacuteNICA UNIVERSITARIA DE LA SAacuteBANA VIRREY SOLIacuteSHOSPITAL PABLO VI BOSA INSTITUTO DE ORTOPEDIA INFANTIL ROOSEVELTCLIacuteNICA NUEVA JAVESALUD Agradecimiento por su participacioacuten
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1 INTRODUCCIOacuteN 82 OBJETIVO GENERAL 143 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 164 GLOSARIO DE TEacuteRMINOS 185 ESCENARIO PROBLEacuteMICO 236 METAS DE APRENDIZAJE (COMPETENCIAS) 257 MARCO TEOacuteRICO27 71 Antecedentes 28 72 Justicacioacuten 34 73 Anaacutelisis de causas en atencioacuten en salud ldquoProtocolo de Londresrdquo 35
74 Seguimiento y Monitorizacioacuten 56 741 Mecanismos de monitoreo 56 742 Indicadores 568 APROPIACIOacuteN 589 EVIDENCIAR LOS RESULTADOS 6510 EXPERIENCIAS EXITOSAS 6811 CONCLUSIONES7012 ANEXOS 72
IacuteNDICE
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1 INTRODUCCIOacuteN
8
IR AL IacuteNDICE
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
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MARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE
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El presente paquete se elaboroacute con la orientacioacuten de expertos teacutecnicos entrevistaa liacutederes en la implementacioacuten de praacutecticas seguras y revisioacuten sistemaacutetica de lite-raturaEl marco teoacuterico esta basado en el Protocolo de Londres como metodologiacutea (teo-riacutea) sugerida por el Ministerio de Salud y Proteccioacuten Social para el anaacutelisis deeventos adversos e incidentes Bajo este modelo interactivo se presentan las fallasen la atencioacuten en salud maacutes relevantes las barreras de seguridad que evitan suocurrencia y los factores contributivos que predisponen a dicha fallaPara la actualizacioacuten del paquete instruccional que se presenta se siguioacute la si-
guiente metodologiacutea1 Revisioacuten y recoleccioacuten de la propuesta de ajuste de los paquetes instruccionales vigentes e identicacioacuten de nuevas fallas barreras de seguridad y factores con-tributivosLa revisioacuten se realizoacute desde los siguientes dos enfoquesa Enfoque de expertos teacutecnicos en esta participaron tres actores
- IPS acreditadas o de alto reconocimiento en el paiacutes se invitoacute a identicar for-talezas seguacuten la IPS y se correlacionoacute con un paquete instruccional o variosLas IPS sugirieron seguacuten su praacutectica cliacutenica y recomendacioacuten de sus expertosincluir modicar o eliminar fallas activas o praacutecticas seguras y factores contri-butivos seguacuten apique
- Agremiaciones se invitoacute a las agremiaciones como expertos teacutecnicos en el
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
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APRENDIZAJE
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IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
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tema para la retroalimentacioacuten en la inclusioacuten eliminacioacuten o modicacioacuten defallas activas praacutecticas seguras y factores contributivos de los paquetes aplica-bles a cada agremiacioacuten
- Experto teacutecnico dentro del equipo de la unioacuten temporal se cuenta con un ex-perto teacutecnico con especialidad en el tema relacionado al paquete de ampliatrayectoria cliacutenica Este experto seguacuten su experiencia cliacutenica realizoacute recomen-daciones en la inclusioacuten eliminacioacuten o modicacioacuten fallas activas praacutecticas se-guras y factores contributivos de los paquetes aplicables a su experticia cliacutenica
b Revisioacuten sistemaacutetica de la literatura que a su vez se realizoacute con dos enfoques- Validacioacuten de las recomendaciones de los expertos y de lo ya existenteLa unioacuten temporal cuenta con un equipo de epidemioacutelogos con amplia experien-cia en revisioacuten de literatura Una vez nalizada la etapa de revisioacuten se realizoacuteconsolidacioacuten de todas las fallas activas o praacutecticas seguras factores contributi- vos y barreras de seguridad sugeridos por los diferentes actores como expertosteacutecnicos maacutes los que contienen los actuales paquetes y se aplicoacute una matriz depriorizacioacuten en donde los criterios fueron- En fallas activas o acciones inseguras se priorizaron para buacutesqueda de sopor-
te bibliograacuteco las fallas activas o acciones inseguras que requeriacutean soportebibliograacuteco que a criterio de los expertos teacutecnicos no hay evidencia conocidasobre el impacto y frecuencia de esta falla
- En las barreras de seguridad se priorizaron para buacutesqueda de soporte biblio-graacuteco las barreras de seguridad que a criterio de los expertos teacutecnicos nocuentan con evidencia de su efectividad
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
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MARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
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Como resultado de este ejercicio se eligieronbull Preguntas PICOT para calicacioacuten de la evidencia de los artiacuteculos que soportan
la barrera de seguridad y falla activabull PICOT es una sigla en donde la P signica poblacioacuten la I signica Intervencioacuten
la C signica comparacioacuten y Out come Desenlace y la T signica el tiempo alque se evaluacutea el desenlace Esta metodologiacutea permite construir preguntas de faacute-cil respuesta que facilitan la buacutesqueda de literatura en diferentes bases de datos
bull Preguntas de referenciacioacuten bibliograacuteca para validar la aplicacioacuten de las ba-rreras de seguridad la frecuencia e impacto de las mismas
Para esto el equipo de epidemioacutelogos realizoacute buacutesquedas en bases de datos comoMedline Y Embase de cada una de las preguntas preriendo por su nivel de evi-dencia artiacuteculos cuyos meacutetodos de estudio fuesen revisiones sistemaacuteticas metaanaacutelisis y ensayos cliacutenicos aleatorios y guiacuteas de praacutectica cliacutenica basadas en evi-dencia De esta buacutesqueda se procede a la lectura por los expertos y epidemioacute-logos para sinterizar la informacioacuten relevante y para los casos que aplique la
calicacioacuten de la evidencia y poder emitir las recomendaciones2 Buacutesqueda de recomendaciones en la literaturaDentro de las preguntas se incluyeron las buacutesquedas de las fallas maacutes comunes y de mayor impacto para cada tema y las praacutecticas seguras maacutes comunes y demayor impacto
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
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MARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
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TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
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Estaacute dirigido a todo el personal de salud (especialistas profesionales teacutecnicos y tecnoacute-logos) asiacute como al personal administrativo (directivo y operativo) que participan en lasdiferentes fases del proceso de atencioacutenEl modelo pedagoacutegico en el que se ha disentildeado el paquete instruccional es el Apren-dizaje Basado en Problemas ABP Este modelo estaacute centrado en el aprendizaje quebusca incluir a la reexioacuten distintos aportes para que se mire la realidad desde una di-mensioacuten maacutes compleja e integral Pretende llevar los temas de anaacutelisis a la formulacioacutende grandes preguntas-problemasque enriquecen la discusioacuten en funcioacuten de resolverun problema El problema es el punto de partida del estudio pero no con el objetivo dedar una respuesta y cerrar la discusioacuten sino debuscar nuevos problemas para que seeternicen las preguntes y asiacute se incentive el permanente aprendizaje que promueve unconocimiento dinaacutemico acorde a la cambiante realidad Para profundizar en este temalo invitamos a leer el paquete del modelo pedagoacutegico que le seraacute de gran ayuda parael desarrollo de su proceso de aprendizaje (Hacer clic aquiacute)La incorrecta identicacioacuten de pacientes continuacutea siendo la principal causa de errores enla asistencia sanitaria Los problemas en la identicacioacuten de pacientes estaacuten asociadosfrecuentemente a errores en la medicacioacuten transfusioacuten realizacioacuten de pruebas invasivas y no invasivas procedimientos etcfavoreciendo la aparicioacuten de eventos graves en elpaciente1
1 Tomado de Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de Emergencias Sanitarias EPES SistemaSanitario Puacuteblico de Andaluciacutea
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IR A ANEXOS
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IR AEVIDENCIARRESULTADOS
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EXITOSASIR A
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IR AMETAS DE
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IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
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En toda la industria de la atencioacuten sanitaria la identicacioacuten incorrecta de los pacientescontinua dando como resultado errores de medicacioacuten errores de y errores de pruebaprocedimientos en la persona incorrecta y alta de bebeacutes que se entregan a las familiasequivocadas Entre noviembre de 2003 y julio de 2005 la Agencia Nacional para laSeguridad del Paciente del Reino Unido denuncioacute 236 incidentes y casi peacuterdidas relacio-nadas con el extraviacuteo de pulseras o pulseras con la informacioacuten incorrecta2
La identicacioacuten incorrecta de los pacientes fue mencionada en maacutes de 100 anaacutelisis decausas fundamentales individuales realizados por el Centro Nacional para la Seguridaddel Paciente del Departamento de Asuntos de los Veteranos (VA) de los Estado Unidosdesde enero de 2000 hasta marzo de 2003 Afortunadamente las intervenciones yestrategias disponibles pueden disminuir signicativamente el riesgo de la identicacioacutenincorrecta de los pacientes3
2 httpwwwwhointpatientsafetysolutionspatientsafetyPatientSolutions consultado 21 de noviembre de 20143 httpwwwminsaludgovcoDocumentos20y20PublicacionesIdentificaciC3B3n20de20pacientespdf
consultado 25 de noviembre de 2014
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2 OBJETIVOGENERAL
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IR A ANEXOS
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IR AEXPERIENCIAS
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TEacuteRMINOS
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IR AOBJETIVOGENERAL INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
15Desarrollar y fortalecer el conocimiento teacutecnico en la identicacioacuten de los pacientes y lashabilidades para la aplicacioacuten de praacutecticas seguras en todos los integrantes del equipode salud con el n de prevenir la presencia de errores en la atencioacuten y disminuir la po-sibilidad de eventos adversos relacionados
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3 OBJETIVOSESPECIacuteFICOS
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IR A ANEXOS
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IR AEXPERIENCIAS
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IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE
17
bull Detectar cuaacuteles son los errores o fallas en la atencioacuten cliacutenica relacionados conla identicacioacuten del paciente
bull Identicar cuaacuteles son los factores contributivos maacutes comunes y de mayor im-pacto que favorecen los errores en la identicacioacuten del paciente
bull Identicar las barreras y defensas de seguridad maacutes ecaces y su aplicacioacutenpara mitigar los errores en la identicacioacuten del paciente
bull Socializar los mecanismos de monitoreo y medicioacuten recomendados tanto parael seguimiento a la aplicacioacuten de praacutecticas seguras como para la disminucioacutende fallas en la identicacioacuten de los pacientes
bull Presentar experiencias exitosas como guiacutea en la aplicacioacuten de praacutecticas seguras
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4 GLOSARIO DETEacuteRMINOS
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
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MARCOTEOacuteRICO
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APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
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OBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
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SEGURIDAD DEL PACIENTE es el conjunto de elementos estructurales procesosinstrumentos y metodologiacuteas basadas en evidencias cientiacutecamente probadasque propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el procesode atencioacuten de salud o de mitigar sus consecuencias4
ATENCIOacuteN EN SALUDservicios recibidos por los individuos o las poblacionespara promover mantener monitorizar o restaurar la salud5
INDICIO DE ATENCIOacuteN INSEGURA un acontecimiento o una circunstancia quepuede alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o
evento adverso6
FALLA DE LA ATENCIOacuteN EN SALUDuna deciencia para realizar una accioacutenprevista seguacuten lo programado o la utilizacioacuten de un plan incorrecto lo cual sepuede manifestar mediante la ejecucioacuten de procesos incorrectos (falla de accioacuten)o mediante la no ejecucioacuten de los procesos correctos (falla de omisioacuten) en las fa-ses de planeacioacuten o de ejecucioacuten Las fallas son por denicioacuten no intencionales7
4 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia5 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia
6 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)
7 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
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IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE
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FALLAS ACTIVAS O ACCIONES INSEGURAS son acciones u omisiones que tie-nen el potencial de generar dantildeo u evento adverso Es una conducta que ocurredurante el proceso de atencioacuten en salud por miembros del equipo misional desalud (enfermeras meacutedicos regente de farmacia sioterapeuta bacterioacutelogosauxiliares de laboratorio auxiliar de enfermeriacutea odontoacutelogos etc)8
FALLAS LATENTES son acciones u omisiones que se dan durante el proceso deatencioacuten en salud por miembros de los procesos de apoyo (personal administrativo)9
EVENTO ADVERSO es el resultado de una atencioacuten en salud que de manerano intencional produjo dantildeo Los eventos adversos pueden ser prevenibles y noprevenibles - EVENTO ADVERSO PREVENIBLE resultado no deseado no intencional que sehabriacutea evitado mediante el cumplimiento de los estaacutendares del cuidado asis-tencial disponibles en un momento determinado
- EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLEresultado no deseado no intencionalque se presenta a pesar del cumplimiento de los estaacutendares del cuidado asis-tencial8 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)
9 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)
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FACTORES CONTRIBUTIVOSson las condiciones que predisponen una accioacuteninsegura (falla activa)10 Los factores contributivos considerados en el Protocolo de
Londres son - Pacientecoacutemo ese paciente contribuyoacute al error Ejemplo paciente angustiadocomplejidad inconsciente
- Tarea y tecnologiacuteadocumentacioacuten ausente poco clara no socializada quecontribuye al error Como la tecnologiacutea o insumos ausentes deteriorada sinmantenimiento sin capacitacioacuten al personal que la usa que contribuye al errorEjemplo ausencia de procedimientos documentados sobre actividades a reali-zar tecnologiacutea con fallas
- Individuo como el equipo de salud (enfermeras meacutedicos regente de farmaciasioterapeuta bacterioacutelogos auxiliares de laboratorio auxiliar de enfermeriacuteaodontoacutelogos etc) que contribuyen a la generacioacuten del error Ejemplo ausenciao deciencia de habilidades y competencias estado de salud (estreacutes enfer-medad) no adherencia y aplicacioacuten de los procedimientos y protocolos nocumple con sus funciones como diligenciamiento adecuado de historia cliacutenica
- Equipo de trabajo como las conductas de equipo de salud (enfermeras meacutedi-cos regente de farmacia sioterapeuta bacterioacutelogos auxiliares de laborato-rio auxiliar de enfermeriacutea odontoacutelogos etc) que contribuyen al error Ejemplocomunicacioacuten ausente o deciente entre el equipo de trabajo (por ejemplo enentrega de turno) falta de supervisioacuten disponibilidad de soporte (esto se ree-re a interconsulta entre otros)
10 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)
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OBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 2)
- Ambiente coacutemo el ambiente fiacutesico contribuye al error Ejemplo deciente ilu-minacioacuten hacinamiento clima laboral (fiacutesico) deciencias en infraestructura
- Organizacioacuten y gerencia como las decisiones de la gerencia que contribuyenal error Ejemplo poliacuteticas recursos carga de trabajo
- Contexto institucional como las situaciones externas a la institucioacuten que con-tribuyen a la generacioacuten del error Ejemplo decisiones de EPS demora o au-sencia de autorizaciones leyes o normatividad etc
INCIDENTE error que no causa dantildeo11
IDENTIFICACIOacuteN DEL PACIENTE es un procedimiento que permite al equipo desalud tener la certeza de la identidad de la persona durante el proceso de atencioacuten VERIFICACIOacuteN CRUZADAprocedimiento mediante el cual el prestador de saludidentica a una persona determinada (paciente) a traveacutes de dos mecanismoscomo miacutenimo ejemplo verbal y a traveacutes de brazaleteBRAZALETES DE IDENTIFICACIOacuteNlas pulseras de identicacioacuten pulseras decontrol pulseras de seguridad o pulseras de control de acceso son brazaletesde distintos materiales y apariencias que cumplen con la funcioacuten de identicar aun individuo o grupos de personas para lograr un raacutepido control de ingreso aeventos o lugares de concurrencia masiva11 Tomado de WHO Project to Develop the International Patient Safety Event con modicaciones UT Praxxis -UNAD
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IR AOBJETIVOGENERAL
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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 3)
iquestPor queacute es importante garantizar una correcta identicacioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son las fallas maacutes comunes que conllevan a los errores en la identica-cioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son las praacutecticas seguras maacutes ecaces para evitar eventos adversos relacionados con la identicacioacuten del pacienteiquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identica-cioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles mecanismos de monitoreo y seguimiento son maacutes ecaces para vigilar la implementacioacuten de praacutecticas seguras y el comportamiento de eventos adver-sos relacionados con la identicacioacuten del paciente
iquest Coacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identica-cioacuten de los pacientes
iquestFORMULACIOacuteN DE LA PREGUNTA
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6 METAS DE APRENDIZAJE
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7 MARCOTEOacuteRICO
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71 ANTECEDENTES
iquestPor queacute es importante garantizar una correcta identicacioacuten de los pacientes (regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten incorrecta de los pacientes estaacute determinada como causa funda-mental de muchos errores la Comisioacuten conjunta en Estados Unidos de Ameacutericaubicoacute la mejora de la exactitud de la identicacioacuten del paciente en el primer lugarde sus objetivos nacionales para la seguridad del paciente presentados en 2003 yeacuteste continuacutea siendo un requisito para la acreditacioacuten12
La Organizacioacuten Mundial de la Salud OMS incluye la identicacioacuten de pacientesdentro de las laquoNueve soluciones para la seguridad del pacienteraquo a n de ayudar areducir el tributo de dantildeos relacionados con la atencioacuten sanitaria que pagan millo-nes de pacientes en todo el mundo13
Estandarizar los procesos de atencioacuten tales como bandas de identicacioacuten del pa-ciente es una forma importante de reducir los riesgos de seguridad del paciente14
12 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 200713 httpwwwwhointmediacentrenewsreleases14 Tomado de FAQ Specications for a standard patient identication band
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IR A ANEXOS
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iquestCuaacuteles son las fallas maacutes comunes que conllevan a los errores en la identica-cioacuten de los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten del paciente y su preparacioacuten para un tratamiento previsto es unaactividad que se realiza de forma rutinaria en todos los aacutembitos de atencioacuten Losriesgos para la seguridad del paciente se producen cuando hay un desacuerdoentre la identicacioacuten del paciente y los componentes de su cuidado ya sean diag-noacutesticos terapeacuteuticos o de apoyo15
A lo largo de la atencioacuten de salud la identicacioacuten incorrecta debe considerar fallascomo captura incompleta de datos ausencia de identicacioacuten en los pacientes con
urgencia vital manillas con informacioacuten incorrecta similitud de nombres y datos in-exactos traslados del paciente con inadecuado proceso de identicacioacuten ausenciade manillas inexistencia de protocolos estandarizados que ocasionan errores en lapersona equivocada los procedimientos del lugar equivocados errores de medica-cioacuten los errores de transfusioacuten y los errores de las pruebas de diagnoacutestico16
iquestCuaacuteles son las praacutecticas seguras maacutes ecaces para evitar eventos adversos re-lacionados con la identicacioacuten del paciente (regresar al escenario probleacutemico)
Se recomienda que las instituciones organicen una serie de procedimientos para laidenticacioacuten de los pacientes en el momento de su ingreso al sistema y posterior-mente en cada uno de los pasos involucrados del proceso de tratamiento por los15 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de Australian Comission on Safety and Quality in Health Care
Technology Solutions to Patient Misidentication Report of Rewiew 200816 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de National Safety and Quality Health Service Standards 2012
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diferentes miembros del equipo de salud involucrado en su atencioacuten El proceso debeincluir por lo menos dos identicadores el primero inicia con el nombre completo
del paciente y el segundo se relacionada con la fecha de nacimiento numero dehistoria cliacutenica u otro nuacutemero de identicacioacuten disponible para el paciente asiacute mismoconsiderar especicidades para la adecuada identicacioacuten de pacientes con barre-ras de lenguaje u otras necesidades especialesLos pacientes deben recibir una manilla al ingreso a la institucioacuten y esta debe serutilizada durante su estadiacutea mientras recibe tratamientoSe recomienda identicar al recieacuten nacido en presencia de la madre mediante unbrazalete con la siguiente informacioacuten nombre y documento de la madre fecha yhora de nacimiento y geacutenero17
Si es posible utilizar una tecnologiacutea como la identicacioacuten automatizada y capturade los datos (por ejemplo sistema de coacutedigo de barras radiofrecuencia) debe serutilizada para la identicacioacuten del paciente Las instituciones que utilicen este tipo detecnologiacutea (tecnologiacuteas automatizadas con captura de datos) deben tener previa-mente consideradas poliacuteticas procedimientos y capacitacioacuten para que las situacionesque amenacen la seguridad del paciente utilizando sistemas de identicacioacuten auto-matizados puedan ser evitadas18
17 Tomado de Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica del Recieacuten nacido sano Ministerio de Salud y Proteccioacuten Social 201318 Tomado de ldquoSafe Administration of Systemic Cancer Therapy Part 1 Safety During Chemotherapy Ordering Transcribing
Dispensing and Patient Identicationrdquo M Leung R Bland F Baldassarre E Green L Kaizer S Hertz J Craven MTrudeau A Boudreau M Cheung S Singh V Kukreti R White and the Safe Administration of Systemic Cancer Treatment
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
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IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
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INTRODUCCIOacuteN
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iquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identicacioacutende los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)Las siguientes estrategias deberaacuten ser tenidas en cuenta por los estados miembros dela Organizacioacuten Mundial de la Salud1 Asegurar que las organizaciones de atencioacuten sanitaria cuenten con sistemas im-plementados quebull Hagan eacutenfasis en la responsabilidad principal de los trabajadores de la atencioacuten
sanitaria de vericar la identidad de los pacientes y hacer coincidir los pacientescorrectos con la atencioacuten correcta (por ejemplo resultados de anaacutelisis de laborato-rio muestras procedimientos) antes de administrar la atencioacuten
bull Fomenten el uso de al menos dos identicadores (por ejemplo nombre y fechade nacimiento) para vericar la identidad de un paciente en el momento de laadmisioacuten o de la transferencia a otro hospital o entorno de atencioacuten y previo a laadministracioacuten de la atencioacuten Ninguno de estos identicadores deberiacutea ser el nuacute-mero de habitacioacuten del paciente yo de la cama
bull Estandaricen los enfoques para la identicacioacuten del paciente entre los distintosExpert Panel GRADE Quality Very Low
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IR A ANEXOS
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IR AEXPERIENCIAS
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IR AGLOSARIO DE
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IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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establecimientos dentro de un sistema de atencioacuten sanitaria Por ejemplo el usode bandas de identicacioacuten blancas sobre las que se pueda escribir un patroacuten omarcador estaacutendar e informacioacuten especiacuteca (por ejemplo nombre y fecha de na-cimiento) o la implementacioacuten de tecnologiacuteas biomeacutetricas
bull Proporcionen protocolos claros para identicar pacientes que carezcan de identi-cacioacuten y para distinguir la identidad de los pacientes con el mismo nombre Deben
desarrollarse y utilizarse enfoques no orales para identicar pacientes comatososo confundidosbull Fomenten la participacioacuten de los pacientes en todas las etapas del procesobull Fomenten el etiquetado de los recipientes utilizados para la sangre y demaacutes mues-
tras en presencia del pacientebull Proporcionen protocolos claros para conservar la identidad de las muestras del
paciente durante los procesos pre analiacuteticos analiacuteticos y pos analiacuteticosbull Proporcionen protocolos claros para el cuestionamiento de los resultados de anaacute-
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IR A ANEXOS
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IR AEVIDENCIARRESULTADOS
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INTRODUCCIOacuteN
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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 4)
lisis de laboratorio u otros hallazgos de los anaacutelisis cuando no coincidan con lahistoria cliacutenica del paciente
bull Prevean controles y revisiones reiterados a n de evitar la multiplicacioacuten automaacute-tica de un error en el ingreso de datos a la computadora
2 Incorporar una capacitacioacuten sobre procedimientos de control y vericacioacuten de laidentidad de un paciente dentro de la orientacioacuten y el desarrollo profesional perma-nente de los trabajadores de la atencioacuten sanitaria3 Educar a los pacientes sobre la importancia y la relevancia de la correcta iden-ticacioacuten de los pacientes de una manera positiva que tambieacuten respete su intereacutespor la privacidad19
Teniendo en cuenta los antecedentes nacionales e internacionales presentados ante-19 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
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IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
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TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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3472 JUSTIFICACIOacuteN
riormente con el n de fomentar el conocimiento las competencias y habilidadespara una praacutectica de atencioacuten que permita detectar prevenir y reducir los erroresen identicacioacuten de los pacientes se presentan a continuacioacuten tanto las fallas ac-tivas como las fallas latentes maacutes frecuentes relacionadas con este tipo de erroresde identicacioacuten asiacute como las praacutecticas seguras para mitigar el riesgo de erroresen la atencioacuten
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EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten alingreso del paciente
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 1(regresar al escenario probleacutemico)
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IR A ANEXOS
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IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
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METAS DE APRENDIZAJE
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TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Falla Activa No1 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 1
HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el
momento del ingreso a la institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten
bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
bull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrartodos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de EmergenciasSanitarias EPES Sistema Sanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)
FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten
- (Use of color-code patient wristbands creates unnecessary r isk Patient Safety Advisory supplement Vol2 Sup 2 Har-risburg Pennsylvania Patient Safety Authority 2005)
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-
sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacuten- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de Emergencias Sanitarias EPES SistemaSanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)
bull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del
usuario
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FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 2(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Procesos de captura dedatos incompletos demala calidad o equivoca-dos
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
39
Falla Activa No2 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)
bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta
de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datosbull Error en el registro inicial de ingreso del paciente con
identicacioacuten incompleta con errores que no vericacon el usuario la exactitud de los datos
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4078
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
40
Falla Activa No2 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2
HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el
momento del ingreso a la Institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten
bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
FIacuteSICASbull Contar con los equipos necesarios para la adecuada reco-
leccioacuten de los datos del paciente (Formatos)
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de Historia Cliacutenica que contenga lo datos personales necesa-
rios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
NATURALESbull Asegurar un ambiente adecuado para la recoleccioacuten de datos inicial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4178
FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
41
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 3(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Identicacioacuten de los pa-cientes por medio de da-tos diferentes a los per-sonales ejemplo nuacutemerode la habitacioacuten enfer-medad entre otros
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4278
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
42
Falla Activa No3 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de 5 antildeos)bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-
dezbull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-
dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta
de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datos
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4378
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
43
Falla Activa No3 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3
HUMANASbull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-
rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
bull Realizar la identicacioacuten por medio de los datos personales y realizar identicacioacuten cruzada
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como son manillas y brazaletes e identi-
cadores en la habitacioacuten y cama del pacientes
ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4478
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
44
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 4(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Ausencia de manillas deidenticacioacuten
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4578
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
45
Falla Activa No4 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes au-sencia de manillas yo brazaletes en la institucioacuten
Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-cia del brazalete en el paciente
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-miento problemas de comunicacioacuten del equipo de
trabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4678
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
46
Falla Activa No4 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4
HUMANASbull Colocar a todos los pacientes al ingreso a la institucioacuten la
manilla o brazalete de identicacioacuten- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes e identica-
dores en la habitacioacuten y cama del pacientes- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007)
ADMINISTRATIVASbull Denir una poliacutetica clara de compra y aprovisionamiento de manillas de identi-
cacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4778
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
47
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 5(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Traslado y movimientodel paciente sin brazaleteo adecuado proceso deidenticacioacuten
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4878
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
48
Falla Activa No5 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5
Pacientebull Alteraciones del estado de conciencia (coma estupor
confusioacuten)
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procedimientos claros de identicacioacuten du-
rante el traslado de los pacientes
Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-
cia del brazalete en el paciente o de la identicacioacutendel paciente en el momento de realizar el trasladobull Falta de adherencia a los protocolos de identicacioacuten Equipo
bull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del trasladoerrores de remisioacuten entre servicios
bull Falta de comunicacioacuten entre las personas que entre-gan y reciben un pacientes desde o hacia un diferen-te servicio
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)bull Deciente Nuacutemero de profesionales en la atencioacuten del
paciente
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4978
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
49
Falla Activa No 5 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5
HUMANASbull Realizar identicacioacuten cruzada al momento del traslado del
paciente
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes
ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5078
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
50
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 6(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten alingreso del paciente enurgencia vital
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5178
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
51
Falla Activa No6 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 6
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra) edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)
bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten en estado de in-conciencia
bull Ausencia de documentacioacuten yo acompantildeante quefacilite los datos de identicacioacuten
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-
ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente
bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5278
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5378
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
53
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 7(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten delpaciente neonato
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5478
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
54
Falla Activa No7 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7
Pacientebull Edad
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-
ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente
bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5578
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
55
Falla Activa No7 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7
HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-
dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente
FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-
sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible
TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del
usuario
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5678
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5778
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
57
ASPECTOS GENERALES
ASPECTOS GENERALES
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE
PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE
Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente
Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante
Seguridad del paciente
Seguridad del paciente
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Relacioacuten porcentual
Relacioacuten porcentual
100
100
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5878
8 APROPIACIOacuteN
58
IR AL IacuteNDICE
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5978
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
59
A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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60
Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero
de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar
el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean
CASO 1
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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63
PREGUNTAS
1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche
d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo
Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1
Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado
directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos
Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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67
Seleccioacuten incorrecta
Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b
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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR AMETAS DE
APRENDIZAJEIR AESCENARIO
PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS
ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO
GENERAL INTRODUCCIOacuteN
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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)
CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento
INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN
EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA
EXITOSA
ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS
RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS
ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA
PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL
ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS
COLABORADORES DE LA ENTIDAD
iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO
PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA
iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA
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11 CONCLUSIONE
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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71
bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute
la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20
bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras
bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios
bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21
20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg
Disentildeo
Denicioacuten
Implementacioacuten
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)
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12 ANEXOS
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)
PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por
lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo
ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)
PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a
trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)
PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura
52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes
Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres
1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran
3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)
En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo
iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)
PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS
En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias
de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales
como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema
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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)
PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal
bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente
bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta
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1 INTRODUCCIOacuteN 82 OBJETIVO GENERAL 143 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 164 GLOSARIO DE TEacuteRMINOS 185 ESCENARIO PROBLEacuteMICO 236 METAS DE APRENDIZAJE (COMPETENCIAS) 257 MARCO TEOacuteRICO27 71 Antecedentes 28 72 Justicacioacuten 34 73 Anaacutelisis de causas en atencioacuten en salud ldquoProtocolo de Londresrdquo 35
74 Seguimiento y Monitorizacioacuten 56 741 Mecanismos de monitoreo 56 742 Indicadores 568 APROPIACIOacuteN 589 EVIDENCIAR LOS RESULTADOS 6510 EXPERIENCIAS EXITOSAS 6811 CONCLUSIONES7012 ANEXOS 72
IacuteNDICE
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1 INTRODUCCIOacuteN
8
IR AL IacuteNDICE
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR A
MARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE
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El presente paquete se elaboroacute con la orientacioacuten de expertos teacutecnicos entrevistaa liacutederes en la implementacioacuten de praacutecticas seguras y revisioacuten sistemaacutetica de lite-raturaEl marco teoacuterico esta basado en el Protocolo de Londres como metodologiacutea (teo-riacutea) sugerida por el Ministerio de Salud y Proteccioacuten Social para el anaacutelisis deeventos adversos e incidentes Bajo este modelo interactivo se presentan las fallasen la atencioacuten en salud maacutes relevantes las barreras de seguridad que evitan suocurrencia y los factores contributivos que predisponen a dicha fallaPara la actualizacioacuten del paquete instruccional que se presenta se siguioacute la si-
guiente metodologiacutea1 Revisioacuten y recoleccioacuten de la propuesta de ajuste de los paquetes instruccionales vigentes e identicacioacuten de nuevas fallas barreras de seguridad y factores con-tributivosLa revisioacuten se realizoacute desde los siguientes dos enfoquesa Enfoque de expertos teacutecnicos en esta participaron tres actores
- IPS acreditadas o de alto reconocimiento en el paiacutes se invitoacute a identicar for-talezas seguacuten la IPS y se correlacionoacute con un paquete instruccional o variosLas IPS sugirieron seguacuten su praacutectica cliacutenica y recomendacioacuten de sus expertosincluir modicar o eliminar fallas activas o praacutecticas seguras y factores contri-butivos seguacuten apique
- Agremiaciones se invitoacute a las agremiaciones como expertos teacutecnicos en el
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR A
MARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE
10
tema para la retroalimentacioacuten en la inclusioacuten eliminacioacuten o modicacioacuten defallas activas praacutecticas seguras y factores contributivos de los paquetes aplica-bles a cada agremiacioacuten
- Experto teacutecnico dentro del equipo de la unioacuten temporal se cuenta con un ex-perto teacutecnico con especialidad en el tema relacionado al paquete de ampliatrayectoria cliacutenica Este experto seguacuten su experiencia cliacutenica realizoacute recomen-daciones en la inclusioacuten eliminacioacuten o modicacioacuten fallas activas praacutecticas se-guras y factores contributivos de los paquetes aplicables a su experticia cliacutenica
b Revisioacuten sistemaacutetica de la literatura que a su vez se realizoacute con dos enfoques- Validacioacuten de las recomendaciones de los expertos y de lo ya existenteLa unioacuten temporal cuenta con un equipo de epidemioacutelogos con amplia experien-cia en revisioacuten de literatura Una vez nalizada la etapa de revisioacuten se realizoacuteconsolidacioacuten de todas las fallas activas o praacutecticas seguras factores contributi- vos y barreras de seguridad sugeridos por los diferentes actores como expertosteacutecnicos maacutes los que contienen los actuales paquetes y se aplicoacute una matriz depriorizacioacuten en donde los criterios fueron- En fallas activas o acciones inseguras se priorizaron para buacutesqueda de sopor-
te bibliograacuteco las fallas activas o acciones inseguras que requeriacutean soportebibliograacuteco que a criterio de los expertos teacutecnicos no hay evidencia conocidasobre el impacto y frecuencia de esta falla
- En las barreras de seguridad se priorizaron para buacutesqueda de soporte biblio-graacuteco las barreras de seguridad que a criterio de los expertos teacutecnicos nocuentan con evidencia de su efectividad
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR A
MARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE
11
Como resultado de este ejercicio se eligieronbull Preguntas PICOT para calicacioacuten de la evidencia de los artiacuteculos que soportan
la barrera de seguridad y falla activabull PICOT es una sigla en donde la P signica poblacioacuten la I signica Intervencioacuten
la C signica comparacioacuten y Out come Desenlace y la T signica el tiempo alque se evaluacutea el desenlace Esta metodologiacutea permite construir preguntas de faacute-cil respuesta que facilitan la buacutesqueda de literatura en diferentes bases de datos
bull Preguntas de referenciacioacuten bibliograacuteca para validar la aplicacioacuten de las ba-rreras de seguridad la frecuencia e impacto de las mismas
Para esto el equipo de epidemioacutelogos realizoacute buacutesquedas en bases de datos comoMedline Y Embase de cada una de las preguntas preriendo por su nivel de evi-dencia artiacuteculos cuyos meacutetodos de estudio fuesen revisiones sistemaacuteticas metaanaacutelisis y ensayos cliacutenicos aleatorios y guiacuteas de praacutectica cliacutenica basadas en evi-dencia De esta buacutesqueda se procede a la lectura por los expertos y epidemioacute-logos para sinterizar la informacioacuten relevante y para los casos que aplique la
calicacioacuten de la evidencia y poder emitir las recomendaciones2 Buacutesqueda de recomendaciones en la literaturaDentro de las preguntas se incluyeron las buacutesquedas de las fallas maacutes comunes y de mayor impacto para cada tema y las praacutecticas seguras maacutes comunes y demayor impacto
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
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IR AEXPERIENCIAS
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IR AMETAS DE
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IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE
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Estaacute dirigido a todo el personal de salud (especialistas profesionales teacutecnicos y tecnoacute-logos) asiacute como al personal administrativo (directivo y operativo) que participan en lasdiferentes fases del proceso de atencioacutenEl modelo pedagoacutegico en el que se ha disentildeado el paquete instruccional es el Apren-dizaje Basado en Problemas ABP Este modelo estaacute centrado en el aprendizaje quebusca incluir a la reexioacuten distintos aportes para que se mire la realidad desde una di-mensioacuten maacutes compleja e integral Pretende llevar los temas de anaacutelisis a la formulacioacutende grandes preguntas-problemasque enriquecen la discusioacuten en funcioacuten de resolverun problema El problema es el punto de partida del estudio pero no con el objetivo dedar una respuesta y cerrar la discusioacuten sino debuscar nuevos problemas para que seeternicen las preguntes y asiacute se incentive el permanente aprendizaje que promueve unconocimiento dinaacutemico acorde a la cambiante realidad Para profundizar en este temalo invitamos a leer el paquete del modelo pedagoacutegico que le seraacute de gran ayuda parael desarrollo de su proceso de aprendizaje (Hacer clic aquiacute)La incorrecta identicacioacuten de pacientes continuacutea siendo la principal causa de errores enla asistencia sanitaria Los problemas en la identicacioacuten de pacientes estaacuten asociadosfrecuentemente a errores en la medicacioacuten transfusioacuten realizacioacuten de pruebas invasivas y no invasivas procedimientos etcfavoreciendo la aparicioacuten de eventos graves en elpaciente1
1 Tomado de Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de Emergencias Sanitarias EPES SistemaSanitario Puacuteblico de Andaluciacutea
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IR A ANEXOS
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IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE
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En toda la industria de la atencioacuten sanitaria la identicacioacuten incorrecta de los pacientescontinua dando como resultado errores de medicacioacuten errores de y errores de pruebaprocedimientos en la persona incorrecta y alta de bebeacutes que se entregan a las familiasequivocadas Entre noviembre de 2003 y julio de 2005 la Agencia Nacional para laSeguridad del Paciente del Reino Unido denuncioacute 236 incidentes y casi peacuterdidas relacio-nadas con el extraviacuteo de pulseras o pulseras con la informacioacuten incorrecta2
La identicacioacuten incorrecta de los pacientes fue mencionada en maacutes de 100 anaacutelisis decausas fundamentales individuales realizados por el Centro Nacional para la Seguridaddel Paciente del Departamento de Asuntos de los Veteranos (VA) de los Estado Unidosdesde enero de 2000 hasta marzo de 2003 Afortunadamente las intervenciones yestrategias disponibles pueden disminuir signicativamente el riesgo de la identicacioacutenincorrecta de los pacientes3
2 httpwwwwhointpatientsafetysolutionspatientsafetyPatientSolutions consultado 21 de noviembre de 20143 httpwwwminsaludgovcoDocumentos20y20PublicacionesIdentificaciC3B3n20de20pacientespdf
consultado 25 de noviembre de 2014
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2 OBJETIVOGENERAL
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IR A ANEXOS
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IR AOBJETIVOGENERAL INTRODUCCIOacuteN
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15Desarrollar y fortalecer el conocimiento teacutecnico en la identicacioacuten de los pacientes y lashabilidades para la aplicacioacuten de praacutecticas seguras en todos los integrantes del equipode salud con el n de prevenir la presencia de errores en la atencioacuten y disminuir la po-sibilidad de eventos adversos relacionados
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3 OBJETIVOSESPECIacuteFICOS
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
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TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE
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bull Detectar cuaacuteles son los errores o fallas en la atencioacuten cliacutenica relacionados conla identicacioacuten del paciente
bull Identicar cuaacuteles son los factores contributivos maacutes comunes y de mayor im-pacto que favorecen los errores en la identicacioacuten del paciente
bull Identicar las barreras y defensas de seguridad maacutes ecaces y su aplicacioacutenpara mitigar los errores en la identicacioacuten del paciente
bull Socializar los mecanismos de monitoreo y medicioacuten recomendados tanto parael seguimiento a la aplicacioacuten de praacutecticas seguras como para la disminucioacutende fallas en la identicacioacuten de los pacientes
bull Presentar experiencias exitosas como guiacutea en la aplicacioacuten de praacutecticas seguras
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4 GLOSARIO DETEacuteRMINOS
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OBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
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SEGURIDAD DEL PACIENTE es el conjunto de elementos estructurales procesosinstrumentos y metodologiacuteas basadas en evidencias cientiacutecamente probadasque propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el procesode atencioacuten de salud o de mitigar sus consecuencias4
ATENCIOacuteN EN SALUDservicios recibidos por los individuos o las poblacionespara promover mantener monitorizar o restaurar la salud5
INDICIO DE ATENCIOacuteN INSEGURA un acontecimiento o una circunstancia quepuede alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o
evento adverso6
FALLA DE LA ATENCIOacuteN EN SALUDuna deciencia para realizar una accioacutenprevista seguacuten lo programado o la utilizacioacuten de un plan incorrecto lo cual sepuede manifestar mediante la ejecucioacuten de procesos incorrectos (falla de accioacuten)o mediante la no ejecucioacuten de los procesos correctos (falla de omisioacuten) en las fa-ses de planeacioacuten o de ejecucioacuten Las fallas son por denicioacuten no intencionales7
4 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia5 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia
6 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)
7 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia
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IR A ANEXOS
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IR AOBJETIVOGENERAL
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FALLAS ACTIVAS O ACCIONES INSEGURAS son acciones u omisiones que tie-nen el potencial de generar dantildeo u evento adverso Es una conducta que ocurredurante el proceso de atencioacuten en salud por miembros del equipo misional desalud (enfermeras meacutedicos regente de farmacia sioterapeuta bacterioacutelogosauxiliares de laboratorio auxiliar de enfermeriacutea odontoacutelogos etc)8
FALLAS LATENTES son acciones u omisiones que se dan durante el proceso deatencioacuten en salud por miembros de los procesos de apoyo (personal administrativo)9
EVENTO ADVERSO es el resultado de una atencioacuten en salud que de manerano intencional produjo dantildeo Los eventos adversos pueden ser prevenibles y noprevenibles - EVENTO ADVERSO PREVENIBLE resultado no deseado no intencional que sehabriacutea evitado mediante el cumplimiento de los estaacutendares del cuidado asis-tencial disponibles en un momento determinado
- EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLEresultado no deseado no intencionalque se presenta a pesar del cumplimiento de los estaacutendares del cuidado asis-tencial8 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)
9 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)
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IR A ANEXOS
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IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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FACTORES CONTRIBUTIVOSson las condiciones que predisponen una accioacuteninsegura (falla activa)10 Los factores contributivos considerados en el Protocolo de
Londres son - Pacientecoacutemo ese paciente contribuyoacute al error Ejemplo paciente angustiadocomplejidad inconsciente
- Tarea y tecnologiacuteadocumentacioacuten ausente poco clara no socializada quecontribuye al error Como la tecnologiacutea o insumos ausentes deteriorada sinmantenimiento sin capacitacioacuten al personal que la usa que contribuye al errorEjemplo ausencia de procedimientos documentados sobre actividades a reali-zar tecnologiacutea con fallas
- Individuo como el equipo de salud (enfermeras meacutedicos regente de farmaciasioterapeuta bacterioacutelogos auxiliares de laboratorio auxiliar de enfermeriacuteaodontoacutelogos etc) que contribuyen a la generacioacuten del error Ejemplo ausenciao deciencia de habilidades y competencias estado de salud (estreacutes enfer-medad) no adherencia y aplicacioacuten de los procedimientos y protocolos nocumple con sus funciones como diligenciamiento adecuado de historia cliacutenica
- Equipo de trabajo como las conductas de equipo de salud (enfermeras meacutedi-cos regente de farmacia sioterapeuta bacterioacutelogos auxiliares de laborato-rio auxiliar de enfermeriacutea odontoacutelogos etc) que contribuyen al error Ejemplocomunicacioacuten ausente o deciente entre el equipo de trabajo (por ejemplo enentrega de turno) falta de supervisioacuten disponibilidad de soporte (esto se ree-re a interconsulta entre otros)
10 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)
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TEacuteRMINOSIR A
OBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 2)
- Ambiente coacutemo el ambiente fiacutesico contribuye al error Ejemplo deciente ilu-minacioacuten hacinamiento clima laboral (fiacutesico) deciencias en infraestructura
- Organizacioacuten y gerencia como las decisiones de la gerencia que contribuyenal error Ejemplo poliacuteticas recursos carga de trabajo
- Contexto institucional como las situaciones externas a la institucioacuten que con-tribuyen a la generacioacuten del error Ejemplo decisiones de EPS demora o au-sencia de autorizaciones leyes o normatividad etc
INCIDENTE error que no causa dantildeo11
IDENTIFICACIOacuteN DEL PACIENTE es un procedimiento que permite al equipo desalud tener la certeza de la identidad de la persona durante el proceso de atencioacuten VERIFICACIOacuteN CRUZADAprocedimiento mediante el cual el prestador de saludidentica a una persona determinada (paciente) a traveacutes de dos mecanismoscomo miacutenimo ejemplo verbal y a traveacutes de brazaleteBRAZALETES DE IDENTIFICACIOacuteNlas pulseras de identicacioacuten pulseras decontrol pulseras de seguridad o pulseras de control de acceso son brazaletesde distintos materiales y apariencias que cumplen con la funcioacuten de identicar aun individuo o grupos de personas para lograr un raacutepido control de ingreso aeventos o lugares de concurrencia masiva11 Tomado de WHO Project to Develop the International Patient Safety Event con modicaciones UT Praxxis -UNAD
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
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MARCOTEOacuteRICO
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IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
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IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 3)
iquestPor queacute es importante garantizar una correcta identicacioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son las fallas maacutes comunes que conllevan a los errores en la identica-cioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son las praacutecticas seguras maacutes ecaces para evitar eventos adversos relacionados con la identicacioacuten del pacienteiquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identica-cioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles mecanismos de monitoreo y seguimiento son maacutes ecaces para vigilar la implementacioacuten de praacutecticas seguras y el comportamiento de eventos adver-sos relacionados con la identicacioacuten del paciente
iquest Coacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identica-cioacuten de los pacientes
iquestFORMULACIOacuteN DE LA PREGUNTA
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6 METAS DE APRENDIZAJE
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7 MARCOTEOacuteRICO
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
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IR AMARCOTEOacuteRICO
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71 ANTECEDENTES
iquestPor queacute es importante garantizar una correcta identicacioacuten de los pacientes (regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten incorrecta de los pacientes estaacute determinada como causa funda-mental de muchos errores la Comisioacuten conjunta en Estados Unidos de Ameacutericaubicoacute la mejora de la exactitud de la identicacioacuten del paciente en el primer lugarde sus objetivos nacionales para la seguridad del paciente presentados en 2003 yeacuteste continuacutea siendo un requisito para la acreditacioacuten12
La Organizacioacuten Mundial de la Salud OMS incluye la identicacioacuten de pacientesdentro de las laquoNueve soluciones para la seguridad del pacienteraquo a n de ayudar areducir el tributo de dantildeos relacionados con la atencioacuten sanitaria que pagan millo-nes de pacientes en todo el mundo13
Estandarizar los procesos de atencioacuten tales como bandas de identicacioacuten del pa-ciente es una forma importante de reducir los riesgos de seguridad del paciente14
12 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 200713 httpwwwwhointmediacentrenewsreleases14 Tomado de FAQ Specications for a standard patient identication band
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IR A ANEXOS
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IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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iquestCuaacuteles son las fallas maacutes comunes que conllevan a los errores en la identica-cioacuten de los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten del paciente y su preparacioacuten para un tratamiento previsto es unaactividad que se realiza de forma rutinaria en todos los aacutembitos de atencioacuten Losriesgos para la seguridad del paciente se producen cuando hay un desacuerdoentre la identicacioacuten del paciente y los componentes de su cuidado ya sean diag-noacutesticos terapeacuteuticos o de apoyo15
A lo largo de la atencioacuten de salud la identicacioacuten incorrecta debe considerar fallascomo captura incompleta de datos ausencia de identicacioacuten en los pacientes con
urgencia vital manillas con informacioacuten incorrecta similitud de nombres y datos in-exactos traslados del paciente con inadecuado proceso de identicacioacuten ausenciade manillas inexistencia de protocolos estandarizados que ocasionan errores en lapersona equivocada los procedimientos del lugar equivocados errores de medica-cioacuten los errores de transfusioacuten y los errores de las pruebas de diagnoacutestico16
iquestCuaacuteles son las praacutecticas seguras maacutes ecaces para evitar eventos adversos re-lacionados con la identicacioacuten del paciente (regresar al escenario probleacutemico)
Se recomienda que las instituciones organicen una serie de procedimientos para laidenticacioacuten de los pacientes en el momento de su ingreso al sistema y posterior-mente en cada uno de los pasos involucrados del proceso de tratamiento por los15 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de Australian Comission on Safety and Quality in Health Care
Technology Solutions to Patient Misidentication Report of Rewiew 200816 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de National Safety and Quality Health Service Standards 2012
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
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diferentes miembros del equipo de salud involucrado en su atencioacuten El proceso debeincluir por lo menos dos identicadores el primero inicia con el nombre completo
del paciente y el segundo se relacionada con la fecha de nacimiento numero dehistoria cliacutenica u otro nuacutemero de identicacioacuten disponible para el paciente asiacute mismoconsiderar especicidades para la adecuada identicacioacuten de pacientes con barre-ras de lenguaje u otras necesidades especialesLos pacientes deben recibir una manilla al ingreso a la institucioacuten y esta debe serutilizada durante su estadiacutea mientras recibe tratamientoSe recomienda identicar al recieacuten nacido en presencia de la madre mediante unbrazalete con la siguiente informacioacuten nombre y documento de la madre fecha yhora de nacimiento y geacutenero17
Si es posible utilizar una tecnologiacutea como la identicacioacuten automatizada y capturade los datos (por ejemplo sistema de coacutedigo de barras radiofrecuencia) debe serutilizada para la identicacioacuten del paciente Las instituciones que utilicen este tipo detecnologiacutea (tecnologiacuteas automatizadas con captura de datos) deben tener previa-mente consideradas poliacuteticas procedimientos y capacitacioacuten para que las situacionesque amenacen la seguridad del paciente utilizando sistemas de identicacioacuten auto-matizados puedan ser evitadas18
17 Tomado de Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica del Recieacuten nacido sano Ministerio de Salud y Proteccioacuten Social 201318 Tomado de ldquoSafe Administration of Systemic Cancer Therapy Part 1 Safety During Chemotherapy Ordering Transcribing
Dispensing and Patient Identicationrdquo M Leung R Bland F Baldassarre E Green L Kaizer S Hertz J Craven MTrudeau A Boudreau M Cheung S Singh V Kukreti R White and the Safe Administration of Systemic Cancer Treatment
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
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IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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iquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identicacioacutende los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)Las siguientes estrategias deberaacuten ser tenidas en cuenta por los estados miembros dela Organizacioacuten Mundial de la Salud1 Asegurar que las organizaciones de atencioacuten sanitaria cuenten con sistemas im-plementados quebull Hagan eacutenfasis en la responsabilidad principal de los trabajadores de la atencioacuten
sanitaria de vericar la identidad de los pacientes y hacer coincidir los pacientescorrectos con la atencioacuten correcta (por ejemplo resultados de anaacutelisis de laborato-rio muestras procedimientos) antes de administrar la atencioacuten
bull Fomenten el uso de al menos dos identicadores (por ejemplo nombre y fechade nacimiento) para vericar la identidad de un paciente en el momento de laadmisioacuten o de la transferencia a otro hospital o entorno de atencioacuten y previo a laadministracioacuten de la atencioacuten Ninguno de estos identicadores deberiacutea ser el nuacute-mero de habitacioacuten del paciente yo de la cama
bull Estandaricen los enfoques para la identicacioacuten del paciente entre los distintosExpert Panel GRADE Quality Very Low
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
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INTRODUCCIOacuteN
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establecimientos dentro de un sistema de atencioacuten sanitaria Por ejemplo el usode bandas de identicacioacuten blancas sobre las que se pueda escribir un patroacuten omarcador estaacutendar e informacioacuten especiacuteca (por ejemplo nombre y fecha de na-cimiento) o la implementacioacuten de tecnologiacuteas biomeacutetricas
bull Proporcionen protocolos claros para identicar pacientes que carezcan de identi-cacioacuten y para distinguir la identidad de los pacientes con el mismo nombre Deben
desarrollarse y utilizarse enfoques no orales para identicar pacientes comatososo confundidosbull Fomenten la participacioacuten de los pacientes en todas las etapas del procesobull Fomenten el etiquetado de los recipientes utilizados para la sangre y demaacutes mues-
tras en presencia del pacientebull Proporcionen protocolos claros para conservar la identidad de las muestras del
paciente durante los procesos pre analiacuteticos analiacuteticos y pos analiacuteticosbull Proporcionen protocolos claros para el cuestionamiento de los resultados de anaacute-
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 4)
lisis de laboratorio u otros hallazgos de los anaacutelisis cuando no coincidan con lahistoria cliacutenica del paciente
bull Prevean controles y revisiones reiterados a n de evitar la multiplicacioacuten automaacute-tica de un error en el ingreso de datos a la computadora
2 Incorporar una capacitacioacuten sobre procedimientos de control y vericacioacuten de laidentidad de un paciente dentro de la orientacioacuten y el desarrollo profesional perma-nente de los trabajadores de la atencioacuten sanitaria3 Educar a los pacientes sobre la importancia y la relevancia de la correcta iden-ticacioacuten de los pacientes de una manera positiva que tambieacuten respete su intereacutespor la privacidad19
Teniendo en cuenta los antecedentes nacionales e internacionales presentados ante-19 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
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IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
3472 JUSTIFICACIOacuteN
riormente con el n de fomentar el conocimiento las competencias y habilidadespara una praacutectica de atencioacuten que permita detectar prevenir y reducir los erroresen identicacioacuten de los pacientes se presentan a continuacioacuten tanto las fallas ac-tivas como las fallas latentes maacutes frecuentes relacionadas con este tipo de erroresde identicacioacuten asiacute como las praacutecticas seguras para mitigar el riesgo de erroresen la atencioacuten
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 3578
EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten alingreso del paciente
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
35
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 1(regresar al escenario probleacutemico)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
37
Falla Activa No1 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 1
HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el
momento del ingreso a la institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten
bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
bull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrartodos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de EmergenciasSanitarias EPES Sistema Sanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)
FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten
- (Use of color-code patient wristbands creates unnecessary r isk Patient Safety Advisory supplement Vol2 Sup 2 Har-risburg Pennsylvania Patient Safety Authority 2005)
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-
sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacuten- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de Emergencias Sanitarias EPES SistemaSanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)
bull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del
usuario
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
38
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 2(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Procesos de captura dedatos incompletos demala calidad o equivoca-dos
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
39
Falla Activa No2 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)
bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta
de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datosbull Error en el registro inicial de ingreso del paciente con
identicacioacuten incompleta con errores que no vericacon el usuario la exactitud de los datos
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
40
Falla Activa No2 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2
HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el
momento del ingreso a la Institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten
bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
FIacuteSICASbull Contar con los equipos necesarios para la adecuada reco-
leccioacuten de los datos del paciente (Formatos)
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de Historia Cliacutenica que contenga lo datos personales necesa-
rios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
NATURALESbull Asegurar un ambiente adecuado para la recoleccioacuten de datos inicial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
41
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 3(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Identicacioacuten de los pa-cientes por medio de da-tos diferentes a los per-sonales ejemplo nuacutemerode la habitacioacuten enfer-medad entre otros
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
42
Falla Activa No3 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de 5 antildeos)bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-
dezbull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-
dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta
de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datos
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4378
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
43
Falla Activa No3 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3
HUMANASbull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-
rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
bull Realizar la identicacioacuten por medio de los datos personales y realizar identicacioacuten cruzada
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como son manillas y brazaletes e identi-
cadores en la habitacioacuten y cama del pacientes
ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4478
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
44
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 4(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Ausencia de manillas deidenticacioacuten
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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45
Falla Activa No4 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes au-sencia de manillas yo brazaletes en la institucioacuten
Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-cia del brazalete en el paciente
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-miento problemas de comunicacioacuten del equipo de
trabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4678
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
46
Falla Activa No4 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4
HUMANASbull Colocar a todos los pacientes al ingreso a la institucioacuten la
manilla o brazalete de identicacioacuten- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes e identica-
dores en la habitacioacuten y cama del pacientes- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007)
ADMINISTRATIVASbull Denir una poliacutetica clara de compra y aprovisionamiento de manillas de identi-
cacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
47
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 5(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Traslado y movimientodel paciente sin brazaleteo adecuado proceso deidenticacioacuten
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
48
Falla Activa No5 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5
Pacientebull Alteraciones del estado de conciencia (coma estupor
confusioacuten)
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procedimientos claros de identicacioacuten du-
rante el traslado de los pacientes
Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-
cia del brazalete en el paciente o de la identicacioacutendel paciente en el momento de realizar el trasladobull Falta de adherencia a los protocolos de identicacioacuten Equipo
bull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del trasladoerrores de remisioacuten entre servicios
bull Falta de comunicacioacuten entre las personas que entre-gan y reciben un pacientes desde o hacia un diferen-te servicio
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)bull Deciente Nuacutemero de profesionales en la atencioacuten del
paciente
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
49
Falla Activa No 5 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5
HUMANASbull Realizar identicacioacuten cruzada al momento del traslado del
paciente
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes
ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5078
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
50
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 6(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten alingreso del paciente enurgencia vital
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5178
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
51
Falla Activa No6 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 6
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra) edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)
bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten en estado de in-conciencia
bull Ausencia de documentacioacuten yo acompantildeante quefacilite los datos de identicacioacuten
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-
ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente
bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5278
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5378
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
53
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 7(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten delpaciente neonato
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Falla Activa No7 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7
Pacientebull Edad
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-
ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente
bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Falla Activa No7 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7
HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-
dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente
FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-
sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible
TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del
usuario
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ASPECTOS GENERALES
ASPECTOS GENERALES
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE
PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE
Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente
Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante
Seguridad del paciente
Seguridad del paciente
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Relacioacuten porcentual
Relacioacuten porcentual
100
100
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
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8 APROPIACIOacuteN
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero
de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar
el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean
CASO 1
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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PREGUNTAS
1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche
d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo
Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1
Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado
directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos
Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Seleccioacuten incorrecta
Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b
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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR AMETAS DE
APRENDIZAJEIR AESCENARIO
PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS
ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO
GENERAL INTRODUCCIOacuteN
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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)
CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento
INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN
EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA
EXITOSA
ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS
RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS
ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA
PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL
ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS
COLABORADORES DE LA ENTIDAD
iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO
PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA
iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA
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11 CONCLUSIONE
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute
la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20
bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras
bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios
bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21
20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg
Disentildeo
Denicioacuten
Implementacioacuten
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)
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12 ANEXOS
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)
PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por
lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo
ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)
PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a
trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)
PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura
52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes
Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres
1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran
3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)
En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo
iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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77
ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)
PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS
En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias
de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales
como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema
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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)
PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal
bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente
bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta
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1 INTRODUCCIOacuteN
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IR AL IacuteNDICE
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
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MARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE
9
El presente paquete se elaboroacute con la orientacioacuten de expertos teacutecnicos entrevistaa liacutederes en la implementacioacuten de praacutecticas seguras y revisioacuten sistemaacutetica de lite-raturaEl marco teoacuterico esta basado en el Protocolo de Londres como metodologiacutea (teo-riacutea) sugerida por el Ministerio de Salud y Proteccioacuten Social para el anaacutelisis deeventos adversos e incidentes Bajo este modelo interactivo se presentan las fallasen la atencioacuten en salud maacutes relevantes las barreras de seguridad que evitan suocurrencia y los factores contributivos que predisponen a dicha fallaPara la actualizacioacuten del paquete instruccional que se presenta se siguioacute la si-
guiente metodologiacutea1 Revisioacuten y recoleccioacuten de la propuesta de ajuste de los paquetes instruccionales vigentes e identicacioacuten de nuevas fallas barreras de seguridad y factores con-tributivosLa revisioacuten se realizoacute desde los siguientes dos enfoquesa Enfoque de expertos teacutecnicos en esta participaron tres actores
- IPS acreditadas o de alto reconocimiento en el paiacutes se invitoacute a identicar for-talezas seguacuten la IPS y se correlacionoacute con un paquete instruccional o variosLas IPS sugirieron seguacuten su praacutectica cliacutenica y recomendacioacuten de sus expertosincluir modicar o eliminar fallas activas o praacutecticas seguras y factores contri-butivos seguacuten apique
- Agremiaciones se invitoacute a las agremiaciones como expertos teacutecnicos en el
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IR A ANEXOS
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IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE
10
tema para la retroalimentacioacuten en la inclusioacuten eliminacioacuten o modicacioacuten defallas activas praacutecticas seguras y factores contributivos de los paquetes aplica-bles a cada agremiacioacuten
- Experto teacutecnico dentro del equipo de la unioacuten temporal se cuenta con un ex-perto teacutecnico con especialidad en el tema relacionado al paquete de ampliatrayectoria cliacutenica Este experto seguacuten su experiencia cliacutenica realizoacute recomen-daciones en la inclusioacuten eliminacioacuten o modicacioacuten fallas activas praacutecticas se-guras y factores contributivos de los paquetes aplicables a su experticia cliacutenica
b Revisioacuten sistemaacutetica de la literatura que a su vez se realizoacute con dos enfoques- Validacioacuten de las recomendaciones de los expertos y de lo ya existenteLa unioacuten temporal cuenta con un equipo de epidemioacutelogos con amplia experien-cia en revisioacuten de literatura Una vez nalizada la etapa de revisioacuten se realizoacuteconsolidacioacuten de todas las fallas activas o praacutecticas seguras factores contributi- vos y barreras de seguridad sugeridos por los diferentes actores como expertosteacutecnicos maacutes los que contienen los actuales paquetes y se aplicoacute una matriz depriorizacioacuten en donde los criterios fueron- En fallas activas o acciones inseguras se priorizaron para buacutesqueda de sopor-
te bibliograacuteco las fallas activas o acciones inseguras que requeriacutean soportebibliograacuteco que a criterio de los expertos teacutecnicos no hay evidencia conocidasobre el impacto y frecuencia de esta falla
- En las barreras de seguridad se priorizaron para buacutesqueda de soporte biblio-graacuteco las barreras de seguridad que a criterio de los expertos teacutecnicos nocuentan con evidencia de su efectividad
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IR A ANEXOS
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IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE
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Como resultado de este ejercicio se eligieronbull Preguntas PICOT para calicacioacuten de la evidencia de los artiacuteculos que soportan
la barrera de seguridad y falla activabull PICOT es una sigla en donde la P signica poblacioacuten la I signica Intervencioacuten
la C signica comparacioacuten y Out come Desenlace y la T signica el tiempo alque se evaluacutea el desenlace Esta metodologiacutea permite construir preguntas de faacute-cil respuesta que facilitan la buacutesqueda de literatura en diferentes bases de datos
bull Preguntas de referenciacioacuten bibliograacuteca para validar la aplicacioacuten de las ba-rreras de seguridad la frecuencia e impacto de las mismas
Para esto el equipo de epidemioacutelogos realizoacute buacutesquedas en bases de datos comoMedline Y Embase de cada una de las preguntas preriendo por su nivel de evi-dencia artiacuteculos cuyos meacutetodos de estudio fuesen revisiones sistemaacuteticas metaanaacutelisis y ensayos cliacutenicos aleatorios y guiacuteas de praacutectica cliacutenica basadas en evi-dencia De esta buacutesqueda se procede a la lectura por los expertos y epidemioacute-logos para sinterizar la informacioacuten relevante y para los casos que aplique la
calicacioacuten de la evidencia y poder emitir las recomendaciones2 Buacutesqueda de recomendaciones en la literaturaDentro de las preguntas se incluyeron las buacutesquedas de las fallas maacutes comunes y de mayor impacto para cada tema y las praacutecticas seguras maacutes comunes y demayor impacto
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IR A ANEXOS
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IR AEXPERIENCIAS
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MARCOTEOacuteRICO
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APRENDIZAJE
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IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE
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Estaacute dirigido a todo el personal de salud (especialistas profesionales teacutecnicos y tecnoacute-logos) asiacute como al personal administrativo (directivo y operativo) que participan en lasdiferentes fases del proceso de atencioacutenEl modelo pedagoacutegico en el que se ha disentildeado el paquete instruccional es el Apren-dizaje Basado en Problemas ABP Este modelo estaacute centrado en el aprendizaje quebusca incluir a la reexioacuten distintos aportes para que se mire la realidad desde una di-mensioacuten maacutes compleja e integral Pretende llevar los temas de anaacutelisis a la formulacioacutende grandes preguntas-problemasque enriquecen la discusioacuten en funcioacuten de resolverun problema El problema es el punto de partida del estudio pero no con el objetivo dedar una respuesta y cerrar la discusioacuten sino debuscar nuevos problemas para que seeternicen las preguntes y asiacute se incentive el permanente aprendizaje que promueve unconocimiento dinaacutemico acorde a la cambiante realidad Para profundizar en este temalo invitamos a leer el paquete del modelo pedagoacutegico que le seraacute de gran ayuda parael desarrollo de su proceso de aprendizaje (Hacer clic aquiacute)La incorrecta identicacioacuten de pacientes continuacutea siendo la principal causa de errores enla asistencia sanitaria Los problemas en la identicacioacuten de pacientes estaacuten asociadosfrecuentemente a errores en la medicacioacuten transfusioacuten realizacioacuten de pruebas invasivas y no invasivas procedimientos etcfavoreciendo la aparicioacuten de eventos graves en elpaciente1
1 Tomado de Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de Emergencias Sanitarias EPES SistemaSanitario Puacuteblico de Andaluciacutea
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IR A ANEXOS
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IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE
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En toda la industria de la atencioacuten sanitaria la identicacioacuten incorrecta de los pacientescontinua dando como resultado errores de medicacioacuten errores de y errores de pruebaprocedimientos en la persona incorrecta y alta de bebeacutes que se entregan a las familiasequivocadas Entre noviembre de 2003 y julio de 2005 la Agencia Nacional para laSeguridad del Paciente del Reino Unido denuncioacute 236 incidentes y casi peacuterdidas relacio-nadas con el extraviacuteo de pulseras o pulseras con la informacioacuten incorrecta2
La identicacioacuten incorrecta de los pacientes fue mencionada en maacutes de 100 anaacutelisis decausas fundamentales individuales realizados por el Centro Nacional para la Seguridaddel Paciente del Departamento de Asuntos de los Veteranos (VA) de los Estado Unidosdesde enero de 2000 hasta marzo de 2003 Afortunadamente las intervenciones yestrategias disponibles pueden disminuir signicativamente el riesgo de la identicacioacutenincorrecta de los pacientes3
2 httpwwwwhointpatientsafetysolutionspatientsafetyPatientSolutions consultado 21 de noviembre de 20143 httpwwwminsaludgovcoDocumentos20y20PublicacionesIdentificaciC3B3n20de20pacientespdf
consultado 25 de noviembre de 2014
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2 OBJETIVOGENERAL
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IR A ANEXOS
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TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
15Desarrollar y fortalecer el conocimiento teacutecnico en la identicacioacuten de los pacientes y lashabilidades para la aplicacioacuten de praacutecticas seguras en todos los integrantes del equipode salud con el n de prevenir la presencia de errores en la atencioacuten y disminuir la po-sibilidad de eventos adversos relacionados
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3 OBJETIVOSESPECIacuteFICOS
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IR A ANEXOS
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IR AGLOSARIO DE
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IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE
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bull Detectar cuaacuteles son los errores o fallas en la atencioacuten cliacutenica relacionados conla identicacioacuten del paciente
bull Identicar cuaacuteles son los factores contributivos maacutes comunes y de mayor im-pacto que favorecen los errores en la identicacioacuten del paciente
bull Identicar las barreras y defensas de seguridad maacutes ecaces y su aplicacioacutenpara mitigar los errores en la identicacioacuten del paciente
bull Socializar los mecanismos de monitoreo y medicioacuten recomendados tanto parael seguimiento a la aplicacioacuten de praacutecticas seguras como para la disminucioacutende fallas en la identicacioacuten de los pacientes
bull Presentar experiencias exitosas como guiacutea en la aplicacioacuten de praacutecticas seguras
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4 GLOSARIO DETEacuteRMINOS
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IR A ANEXOS
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IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE
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SEGURIDAD DEL PACIENTE es el conjunto de elementos estructurales procesosinstrumentos y metodologiacuteas basadas en evidencias cientiacutecamente probadasque propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el procesode atencioacuten de salud o de mitigar sus consecuencias4
ATENCIOacuteN EN SALUDservicios recibidos por los individuos o las poblacionespara promover mantener monitorizar o restaurar la salud5
INDICIO DE ATENCIOacuteN INSEGURA un acontecimiento o una circunstancia quepuede alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o
evento adverso6
FALLA DE LA ATENCIOacuteN EN SALUDuna deciencia para realizar una accioacutenprevista seguacuten lo programado o la utilizacioacuten de un plan incorrecto lo cual sepuede manifestar mediante la ejecucioacuten de procesos incorrectos (falla de accioacuten)o mediante la no ejecucioacuten de los procesos correctos (falla de omisioacuten) en las fa-ses de planeacioacuten o de ejecucioacuten Las fallas son por denicioacuten no intencionales7
4 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia5 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia
6 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)
7 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia
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IR A ANEXOS
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IR AEXPERIENCIAS
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IR AOBJETIVOGENERAL
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FALLAS ACTIVAS O ACCIONES INSEGURAS son acciones u omisiones que tie-nen el potencial de generar dantildeo u evento adverso Es una conducta que ocurredurante el proceso de atencioacuten en salud por miembros del equipo misional desalud (enfermeras meacutedicos regente de farmacia sioterapeuta bacterioacutelogosauxiliares de laboratorio auxiliar de enfermeriacutea odontoacutelogos etc)8
FALLAS LATENTES son acciones u omisiones que se dan durante el proceso deatencioacuten en salud por miembros de los procesos de apoyo (personal administrativo)9
EVENTO ADVERSO es el resultado de una atencioacuten en salud que de manerano intencional produjo dantildeo Los eventos adversos pueden ser prevenibles y noprevenibles - EVENTO ADVERSO PREVENIBLE resultado no deseado no intencional que sehabriacutea evitado mediante el cumplimiento de los estaacutendares del cuidado asis-tencial disponibles en un momento determinado
- EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLEresultado no deseado no intencionalque se presenta a pesar del cumplimiento de los estaacutendares del cuidado asis-tencial8 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)
9 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)
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INTRODUCCIOacuteN
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FACTORES CONTRIBUTIVOSson las condiciones que predisponen una accioacuteninsegura (falla activa)10 Los factores contributivos considerados en el Protocolo de
Londres son - Pacientecoacutemo ese paciente contribuyoacute al error Ejemplo paciente angustiadocomplejidad inconsciente
- Tarea y tecnologiacuteadocumentacioacuten ausente poco clara no socializada quecontribuye al error Como la tecnologiacutea o insumos ausentes deteriorada sinmantenimiento sin capacitacioacuten al personal que la usa que contribuye al errorEjemplo ausencia de procedimientos documentados sobre actividades a reali-zar tecnologiacutea con fallas
- Individuo como el equipo de salud (enfermeras meacutedicos regente de farmaciasioterapeuta bacterioacutelogos auxiliares de laboratorio auxiliar de enfermeriacuteaodontoacutelogos etc) que contribuyen a la generacioacuten del error Ejemplo ausenciao deciencia de habilidades y competencias estado de salud (estreacutes enfer-medad) no adherencia y aplicacioacuten de los procedimientos y protocolos nocumple con sus funciones como diligenciamiento adecuado de historia cliacutenica
- Equipo de trabajo como las conductas de equipo de salud (enfermeras meacutedi-cos regente de farmacia sioterapeuta bacterioacutelogos auxiliares de laborato-rio auxiliar de enfermeriacutea odontoacutelogos etc) que contribuyen al error Ejemplocomunicacioacuten ausente o deciente entre el equipo de trabajo (por ejemplo enentrega de turno) falta de supervisioacuten disponibilidad de soporte (esto se ree-re a interconsulta entre otros)
10 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)
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IR A ANEXOS
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IR AMETAS DE
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OBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 2)
- Ambiente coacutemo el ambiente fiacutesico contribuye al error Ejemplo deciente ilu-minacioacuten hacinamiento clima laboral (fiacutesico) deciencias en infraestructura
- Organizacioacuten y gerencia como las decisiones de la gerencia que contribuyenal error Ejemplo poliacuteticas recursos carga de trabajo
- Contexto institucional como las situaciones externas a la institucioacuten que con-tribuyen a la generacioacuten del error Ejemplo decisiones de EPS demora o au-sencia de autorizaciones leyes o normatividad etc
INCIDENTE error que no causa dantildeo11
IDENTIFICACIOacuteN DEL PACIENTE es un procedimiento que permite al equipo desalud tener la certeza de la identidad de la persona durante el proceso de atencioacuten VERIFICACIOacuteN CRUZADAprocedimiento mediante el cual el prestador de saludidentica a una persona determinada (paciente) a traveacutes de dos mecanismoscomo miacutenimo ejemplo verbal y a traveacutes de brazaleteBRAZALETES DE IDENTIFICACIOacuteNlas pulseras de identicacioacuten pulseras decontrol pulseras de seguridad o pulseras de control de acceso son brazaletesde distintos materiales y apariencias que cumplen con la funcioacuten de identicar aun individuo o grupos de personas para lograr un raacutepido control de ingreso aeventos o lugares de concurrencia masiva11 Tomado de WHO Project to Develop the International Patient Safety Event con modicaciones UT Praxxis -UNAD
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IR A ANEXOS
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IR AOBJETIVOGENERAL
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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 3)
iquestPor queacute es importante garantizar una correcta identicacioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son las fallas maacutes comunes que conllevan a los errores en la identica-cioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son las praacutecticas seguras maacutes ecaces para evitar eventos adversos relacionados con la identicacioacuten del pacienteiquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identica-cioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles mecanismos de monitoreo y seguimiento son maacutes ecaces para vigilar la implementacioacuten de praacutecticas seguras y el comportamiento de eventos adver-sos relacionados con la identicacioacuten del paciente
iquest Coacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identica-cioacuten de los pacientes
iquestFORMULACIOacuteN DE LA PREGUNTA
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6 METAS DE APRENDIZAJE
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7 MARCOTEOacuteRICO
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
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IR AEXPERIENCIAS
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APROPIACIOacuteN
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71 ANTECEDENTES
iquestPor queacute es importante garantizar una correcta identicacioacuten de los pacientes (regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten incorrecta de los pacientes estaacute determinada como causa funda-mental de muchos errores la Comisioacuten conjunta en Estados Unidos de Ameacutericaubicoacute la mejora de la exactitud de la identicacioacuten del paciente en el primer lugarde sus objetivos nacionales para la seguridad del paciente presentados en 2003 yeacuteste continuacutea siendo un requisito para la acreditacioacuten12
La Organizacioacuten Mundial de la Salud OMS incluye la identicacioacuten de pacientesdentro de las laquoNueve soluciones para la seguridad del pacienteraquo a n de ayudar areducir el tributo de dantildeos relacionados con la atencioacuten sanitaria que pagan millo-nes de pacientes en todo el mundo13
Estandarizar los procesos de atencioacuten tales como bandas de identicacioacuten del pa-ciente es una forma importante de reducir los riesgos de seguridad del paciente14
12 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 200713 httpwwwwhointmediacentrenewsreleases14 Tomado de FAQ Specications for a standard patient identication band
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IR A ANEXOS
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IR AEXPERIENCIAS
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iquestCuaacuteles son las fallas maacutes comunes que conllevan a los errores en la identica-cioacuten de los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten del paciente y su preparacioacuten para un tratamiento previsto es unaactividad que se realiza de forma rutinaria en todos los aacutembitos de atencioacuten Losriesgos para la seguridad del paciente se producen cuando hay un desacuerdoentre la identicacioacuten del paciente y los componentes de su cuidado ya sean diag-noacutesticos terapeacuteuticos o de apoyo15
A lo largo de la atencioacuten de salud la identicacioacuten incorrecta debe considerar fallascomo captura incompleta de datos ausencia de identicacioacuten en los pacientes con
urgencia vital manillas con informacioacuten incorrecta similitud de nombres y datos in-exactos traslados del paciente con inadecuado proceso de identicacioacuten ausenciade manillas inexistencia de protocolos estandarizados que ocasionan errores en lapersona equivocada los procedimientos del lugar equivocados errores de medica-cioacuten los errores de transfusioacuten y los errores de las pruebas de diagnoacutestico16
iquestCuaacuteles son las praacutecticas seguras maacutes ecaces para evitar eventos adversos re-lacionados con la identicacioacuten del paciente (regresar al escenario probleacutemico)
Se recomienda que las instituciones organicen una serie de procedimientos para laidenticacioacuten de los pacientes en el momento de su ingreso al sistema y posterior-mente en cada uno de los pasos involucrados del proceso de tratamiento por los15 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de Australian Comission on Safety and Quality in Health Care
Technology Solutions to Patient Misidentication Report of Rewiew 200816 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de National Safety and Quality Health Service Standards 2012
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
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IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
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INTRODUCCIOacuteN
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diferentes miembros del equipo de salud involucrado en su atencioacuten El proceso debeincluir por lo menos dos identicadores el primero inicia con el nombre completo
del paciente y el segundo se relacionada con la fecha de nacimiento numero dehistoria cliacutenica u otro nuacutemero de identicacioacuten disponible para el paciente asiacute mismoconsiderar especicidades para la adecuada identicacioacuten de pacientes con barre-ras de lenguaje u otras necesidades especialesLos pacientes deben recibir una manilla al ingreso a la institucioacuten y esta debe serutilizada durante su estadiacutea mientras recibe tratamientoSe recomienda identicar al recieacuten nacido en presencia de la madre mediante unbrazalete con la siguiente informacioacuten nombre y documento de la madre fecha yhora de nacimiento y geacutenero17
Si es posible utilizar una tecnologiacutea como la identicacioacuten automatizada y capturade los datos (por ejemplo sistema de coacutedigo de barras radiofrecuencia) debe serutilizada para la identicacioacuten del paciente Las instituciones que utilicen este tipo detecnologiacutea (tecnologiacuteas automatizadas con captura de datos) deben tener previa-mente consideradas poliacuteticas procedimientos y capacitacioacuten para que las situacionesque amenacen la seguridad del paciente utilizando sistemas de identicacioacuten auto-matizados puedan ser evitadas18
17 Tomado de Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica del Recieacuten nacido sano Ministerio de Salud y Proteccioacuten Social 201318 Tomado de ldquoSafe Administration of Systemic Cancer Therapy Part 1 Safety During Chemotherapy Ordering Transcribing
Dispensing and Patient Identicationrdquo M Leung R Bland F Baldassarre E Green L Kaizer S Hertz J Craven MTrudeau A Boudreau M Cheung S Singh V Kukreti R White and the Safe Administration of Systemic Cancer Treatment
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
31
iquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identicacioacutende los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)Las siguientes estrategias deberaacuten ser tenidas en cuenta por los estados miembros dela Organizacioacuten Mundial de la Salud1 Asegurar que las organizaciones de atencioacuten sanitaria cuenten con sistemas im-plementados quebull Hagan eacutenfasis en la responsabilidad principal de los trabajadores de la atencioacuten
sanitaria de vericar la identidad de los pacientes y hacer coincidir los pacientescorrectos con la atencioacuten correcta (por ejemplo resultados de anaacutelisis de laborato-rio muestras procedimientos) antes de administrar la atencioacuten
bull Fomenten el uso de al menos dos identicadores (por ejemplo nombre y fechade nacimiento) para vericar la identidad de un paciente en el momento de laadmisioacuten o de la transferencia a otro hospital o entorno de atencioacuten y previo a laadministracioacuten de la atencioacuten Ninguno de estos identicadores deberiacutea ser el nuacute-mero de habitacioacuten del paciente yo de la cama
bull Estandaricen los enfoques para la identicacioacuten del paciente entre los distintosExpert Panel GRADE Quality Very Low
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
32
establecimientos dentro de un sistema de atencioacuten sanitaria Por ejemplo el usode bandas de identicacioacuten blancas sobre las que se pueda escribir un patroacuten omarcador estaacutendar e informacioacuten especiacuteca (por ejemplo nombre y fecha de na-cimiento) o la implementacioacuten de tecnologiacuteas biomeacutetricas
bull Proporcionen protocolos claros para identicar pacientes que carezcan de identi-cacioacuten y para distinguir la identidad de los pacientes con el mismo nombre Deben
desarrollarse y utilizarse enfoques no orales para identicar pacientes comatososo confundidosbull Fomenten la participacioacuten de los pacientes en todas las etapas del procesobull Fomenten el etiquetado de los recipientes utilizados para la sangre y demaacutes mues-
tras en presencia del pacientebull Proporcionen protocolos claros para conservar la identidad de las muestras del
paciente durante los procesos pre analiacuteticos analiacuteticos y pos analiacuteticosbull Proporcionen protocolos claros para el cuestionamiento de los resultados de anaacute-
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
33
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 4)
lisis de laboratorio u otros hallazgos de los anaacutelisis cuando no coincidan con lahistoria cliacutenica del paciente
bull Prevean controles y revisiones reiterados a n de evitar la multiplicacioacuten automaacute-tica de un error en el ingreso de datos a la computadora
2 Incorporar una capacitacioacuten sobre procedimientos de control y vericacioacuten de laidentidad de un paciente dentro de la orientacioacuten y el desarrollo profesional perma-nente de los trabajadores de la atencioacuten sanitaria3 Educar a los pacientes sobre la importancia y la relevancia de la correcta iden-ticacioacuten de los pacientes de una manera positiva que tambieacuten respete su intereacutespor la privacidad19
Teniendo en cuenta los antecedentes nacionales e internacionales presentados ante-19 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
3472 JUSTIFICACIOacuteN
riormente con el n de fomentar el conocimiento las competencias y habilidadespara una praacutectica de atencioacuten que permita detectar prevenir y reducir los erroresen identicacioacuten de los pacientes se presentan a continuacioacuten tanto las fallas ac-tivas como las fallas latentes maacutes frecuentes relacionadas con este tipo de erroresde identicacioacuten asiacute como las praacutecticas seguras para mitigar el riesgo de erroresen la atencioacuten
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EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten alingreso del paciente
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
35
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 1(regresar al escenario probleacutemico)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Falla Activa No1 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 1
HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el
momento del ingreso a la institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten
bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
bull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrartodos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de EmergenciasSanitarias EPES Sistema Sanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)
FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten
- (Use of color-code patient wristbands creates unnecessary r isk Patient Safety Advisory supplement Vol2 Sup 2 Har-risburg Pennsylvania Patient Safety Authority 2005)
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-
sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacuten- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de Emergencias Sanitarias EPES SistemaSanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)
bull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del
usuario
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FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
38
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 2(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Procesos de captura dedatos incompletos demala calidad o equivoca-dos
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
39
Falla Activa No2 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)
bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta
de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datosbull Error en el registro inicial de ingreso del paciente con
identicacioacuten incompleta con errores que no vericacon el usuario la exactitud de los datos
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
40
Falla Activa No2 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2
HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el
momento del ingreso a la Institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten
bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
FIacuteSICASbull Contar con los equipos necesarios para la adecuada reco-
leccioacuten de los datos del paciente (Formatos)
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de Historia Cliacutenica que contenga lo datos personales necesa-
rios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
NATURALESbull Asegurar un ambiente adecuado para la recoleccioacuten de datos inicial
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FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
41
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 3(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Identicacioacuten de los pa-cientes por medio de da-tos diferentes a los per-sonales ejemplo nuacutemerode la habitacioacuten enfer-medad entre otros
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
42
Falla Activa No3 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de 5 antildeos)bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-
dezbull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-
dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta
de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datos
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
43
Falla Activa No3 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3
HUMANASbull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-
rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
bull Realizar la identicacioacuten por medio de los datos personales y realizar identicacioacuten cruzada
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como son manillas y brazaletes e identi-
cadores en la habitacioacuten y cama del pacientes
ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
44
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 4(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Ausencia de manillas deidenticacioacuten
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
45
Falla Activa No4 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes au-sencia de manillas yo brazaletes en la institucioacuten
Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-cia del brazalete en el paciente
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-miento problemas de comunicacioacuten del equipo de
trabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
46
Falla Activa No4 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4
HUMANASbull Colocar a todos los pacientes al ingreso a la institucioacuten la
manilla o brazalete de identicacioacuten- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes e identica-
dores en la habitacioacuten y cama del pacientes- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007)
ADMINISTRATIVASbull Denir una poliacutetica clara de compra y aprovisionamiento de manillas de identi-
cacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
47
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 5(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Traslado y movimientodel paciente sin brazaleteo adecuado proceso deidenticacioacuten
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4878
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
48
Falla Activa No5 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5
Pacientebull Alteraciones del estado de conciencia (coma estupor
confusioacuten)
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procedimientos claros de identicacioacuten du-
rante el traslado de los pacientes
Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-
cia del brazalete en el paciente o de la identicacioacutendel paciente en el momento de realizar el trasladobull Falta de adherencia a los protocolos de identicacioacuten Equipo
bull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del trasladoerrores de remisioacuten entre servicios
bull Falta de comunicacioacuten entre las personas que entre-gan y reciben un pacientes desde o hacia un diferen-te servicio
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)bull Deciente Nuacutemero de profesionales en la atencioacuten del
paciente
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4978
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
49
Falla Activa No 5 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5
HUMANASbull Realizar identicacioacuten cruzada al momento del traslado del
paciente
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes
ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
50
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 6(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten alingreso del paciente enurgencia vital
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
51
Falla Activa No6 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 6
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra) edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)
bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten en estado de in-conciencia
bull Ausencia de documentacioacuten yo acompantildeante quefacilite los datos de identicacioacuten
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-
ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente
bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
53
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 7(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten delpaciente neonato
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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54
Falla Activa No7 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7
Pacientebull Edad
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-
ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente
bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
55
Falla Activa No7 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7
HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-
dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente
FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-
sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible
TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del
usuario
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
57
ASPECTOS GENERALES
ASPECTOS GENERALES
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE
PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE
Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente
Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante
Seguridad del paciente
Seguridad del paciente
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Relacioacuten porcentual
Relacioacuten porcentual
100
100
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
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8 APROPIACIOacuteN
58
IR AL IacuteNDICE
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
59
A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
60
Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero
de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar
el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean
CASO 1
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
61
Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
62
Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
63
PREGUNTAS
1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
64
c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche
d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo
Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
66
CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1
Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado
directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos
Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
67
Seleccioacuten incorrecta
Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b
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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68
IR AL IacuteNDICE
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR AMETAS DE
APRENDIZAJEIR AESCENARIO
PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS
ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO
GENERAL INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
69
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)
CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento
INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN
EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA
EXITOSA
ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS
RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS
ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA
PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL
ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS
COLABORADORES DE LA ENTIDAD
iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO
PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA
iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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11 CONCLUSIONE
70
IR AL IacuteNDICE
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
71
bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute
la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20
bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras
bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios
bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21
20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg
Disentildeo
Denicioacuten
Implementacioacuten
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 7278
12 ANEXOS
72
IR AL IacuteNDICE
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 7378
IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
73
ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)
PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por
lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo
ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 7478
IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
74
ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)
PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a
trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
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ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)
PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura
52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes
Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres
1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran
3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
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ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)
En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo
iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
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ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)
PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS
En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias
de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales
como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema
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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)
PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal
bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente
bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR A
MARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE
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El presente paquete se elaboroacute con la orientacioacuten de expertos teacutecnicos entrevistaa liacutederes en la implementacioacuten de praacutecticas seguras y revisioacuten sistemaacutetica de lite-raturaEl marco teoacuterico esta basado en el Protocolo de Londres como metodologiacutea (teo-riacutea) sugerida por el Ministerio de Salud y Proteccioacuten Social para el anaacutelisis deeventos adversos e incidentes Bajo este modelo interactivo se presentan las fallasen la atencioacuten en salud maacutes relevantes las barreras de seguridad que evitan suocurrencia y los factores contributivos que predisponen a dicha fallaPara la actualizacioacuten del paquete instruccional que se presenta se siguioacute la si-
guiente metodologiacutea1 Revisioacuten y recoleccioacuten de la propuesta de ajuste de los paquetes instruccionales vigentes e identicacioacuten de nuevas fallas barreras de seguridad y factores con-tributivosLa revisioacuten se realizoacute desde los siguientes dos enfoquesa Enfoque de expertos teacutecnicos en esta participaron tres actores
- IPS acreditadas o de alto reconocimiento en el paiacutes se invitoacute a identicar for-talezas seguacuten la IPS y se correlacionoacute con un paquete instruccional o variosLas IPS sugirieron seguacuten su praacutectica cliacutenica y recomendacioacuten de sus expertosincluir modicar o eliminar fallas activas o praacutecticas seguras y factores contri-butivos seguacuten apique
- Agremiaciones se invitoacute a las agremiaciones como expertos teacutecnicos en el
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR A
MARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE
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tema para la retroalimentacioacuten en la inclusioacuten eliminacioacuten o modicacioacuten defallas activas praacutecticas seguras y factores contributivos de los paquetes aplica-bles a cada agremiacioacuten
- Experto teacutecnico dentro del equipo de la unioacuten temporal se cuenta con un ex-perto teacutecnico con especialidad en el tema relacionado al paquete de ampliatrayectoria cliacutenica Este experto seguacuten su experiencia cliacutenica realizoacute recomen-daciones en la inclusioacuten eliminacioacuten o modicacioacuten fallas activas praacutecticas se-guras y factores contributivos de los paquetes aplicables a su experticia cliacutenica
b Revisioacuten sistemaacutetica de la literatura que a su vez se realizoacute con dos enfoques- Validacioacuten de las recomendaciones de los expertos y de lo ya existenteLa unioacuten temporal cuenta con un equipo de epidemioacutelogos con amplia experien-cia en revisioacuten de literatura Una vez nalizada la etapa de revisioacuten se realizoacuteconsolidacioacuten de todas las fallas activas o praacutecticas seguras factores contributi- vos y barreras de seguridad sugeridos por los diferentes actores como expertosteacutecnicos maacutes los que contienen los actuales paquetes y se aplicoacute una matriz depriorizacioacuten en donde los criterios fueron- En fallas activas o acciones inseguras se priorizaron para buacutesqueda de sopor-
te bibliograacuteco las fallas activas o acciones inseguras que requeriacutean soportebibliograacuteco que a criterio de los expertos teacutecnicos no hay evidencia conocidasobre el impacto y frecuencia de esta falla
- En las barreras de seguridad se priorizaron para buacutesqueda de soporte biblio-graacuteco las barreras de seguridad que a criterio de los expertos teacutecnicos nocuentan con evidencia de su efectividad
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR A
MARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE
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Como resultado de este ejercicio se eligieronbull Preguntas PICOT para calicacioacuten de la evidencia de los artiacuteculos que soportan
la barrera de seguridad y falla activabull PICOT es una sigla en donde la P signica poblacioacuten la I signica Intervencioacuten
la C signica comparacioacuten y Out come Desenlace y la T signica el tiempo alque se evaluacutea el desenlace Esta metodologiacutea permite construir preguntas de faacute-cil respuesta que facilitan la buacutesqueda de literatura en diferentes bases de datos
bull Preguntas de referenciacioacuten bibliograacuteca para validar la aplicacioacuten de las ba-rreras de seguridad la frecuencia e impacto de las mismas
Para esto el equipo de epidemioacutelogos realizoacute buacutesquedas en bases de datos comoMedline Y Embase de cada una de las preguntas preriendo por su nivel de evi-dencia artiacuteculos cuyos meacutetodos de estudio fuesen revisiones sistemaacuteticas metaanaacutelisis y ensayos cliacutenicos aleatorios y guiacuteas de praacutectica cliacutenica basadas en evi-dencia De esta buacutesqueda se procede a la lectura por los expertos y epidemioacute-logos para sinterizar la informacioacuten relevante y para los casos que aplique la
calicacioacuten de la evidencia y poder emitir las recomendaciones2 Buacutesqueda de recomendaciones en la literaturaDentro de las preguntas se incluyeron las buacutesquedas de las fallas maacutes comunes y de mayor impacto para cada tema y las praacutecticas seguras maacutes comunes y demayor impacto
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR A
MARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE
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Estaacute dirigido a todo el personal de salud (especialistas profesionales teacutecnicos y tecnoacute-logos) asiacute como al personal administrativo (directivo y operativo) que participan en lasdiferentes fases del proceso de atencioacutenEl modelo pedagoacutegico en el que se ha disentildeado el paquete instruccional es el Apren-dizaje Basado en Problemas ABP Este modelo estaacute centrado en el aprendizaje quebusca incluir a la reexioacuten distintos aportes para que se mire la realidad desde una di-mensioacuten maacutes compleja e integral Pretende llevar los temas de anaacutelisis a la formulacioacutende grandes preguntas-problemasque enriquecen la discusioacuten en funcioacuten de resolverun problema El problema es el punto de partida del estudio pero no con el objetivo dedar una respuesta y cerrar la discusioacuten sino debuscar nuevos problemas para que seeternicen las preguntes y asiacute se incentive el permanente aprendizaje que promueve unconocimiento dinaacutemico acorde a la cambiante realidad Para profundizar en este temalo invitamos a leer el paquete del modelo pedagoacutegico que le seraacute de gran ayuda parael desarrollo de su proceso de aprendizaje (Hacer clic aquiacute)La incorrecta identicacioacuten de pacientes continuacutea siendo la principal causa de errores enla asistencia sanitaria Los problemas en la identicacioacuten de pacientes estaacuten asociadosfrecuentemente a errores en la medicacioacuten transfusioacuten realizacioacuten de pruebas invasivas y no invasivas procedimientos etcfavoreciendo la aparicioacuten de eventos graves en elpaciente1
1 Tomado de Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de Emergencias Sanitarias EPES SistemaSanitario Puacuteblico de Andaluciacutea
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR A
MARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE
13
En toda la industria de la atencioacuten sanitaria la identicacioacuten incorrecta de los pacientescontinua dando como resultado errores de medicacioacuten errores de y errores de pruebaprocedimientos en la persona incorrecta y alta de bebeacutes que se entregan a las familiasequivocadas Entre noviembre de 2003 y julio de 2005 la Agencia Nacional para laSeguridad del Paciente del Reino Unido denuncioacute 236 incidentes y casi peacuterdidas relacio-nadas con el extraviacuteo de pulseras o pulseras con la informacioacuten incorrecta2
La identicacioacuten incorrecta de los pacientes fue mencionada en maacutes de 100 anaacutelisis decausas fundamentales individuales realizados por el Centro Nacional para la Seguridaddel Paciente del Departamento de Asuntos de los Veteranos (VA) de los Estado Unidosdesde enero de 2000 hasta marzo de 2003 Afortunadamente las intervenciones yestrategias disponibles pueden disminuir signicativamente el riesgo de la identicacioacutenincorrecta de los pacientes3
2 httpwwwwhointpatientsafetysolutionspatientsafetyPatientSolutions consultado 21 de noviembre de 20143 httpwwwminsaludgovcoDocumentos20y20PublicacionesIdentificaciC3B3n20de20pacientespdf
consultado 25 de noviembre de 2014
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2 OBJETIVOGENERAL
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR A
MARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
15Desarrollar y fortalecer el conocimiento teacutecnico en la identicacioacuten de los pacientes y lashabilidades para la aplicacioacuten de praacutecticas seguras en todos los integrantes del equipode salud con el n de prevenir la presencia de errores en la atencioacuten y disminuir la po-sibilidad de eventos adversos relacionados
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3 OBJETIVOSESPECIacuteFICOS
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR A
MARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE
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bull Detectar cuaacuteles son los errores o fallas en la atencioacuten cliacutenica relacionados conla identicacioacuten del paciente
bull Identicar cuaacuteles son los factores contributivos maacutes comunes y de mayor im-pacto que favorecen los errores en la identicacioacuten del paciente
bull Identicar las barreras y defensas de seguridad maacutes ecaces y su aplicacioacutenpara mitigar los errores en la identicacioacuten del paciente
bull Socializar los mecanismos de monitoreo y medicioacuten recomendados tanto parael seguimiento a la aplicacioacuten de praacutecticas seguras como para la disminucioacutende fallas en la identicacioacuten de los pacientes
bull Presentar experiencias exitosas como guiacutea en la aplicacioacuten de praacutecticas seguras
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4 GLOSARIO DETEacuteRMINOS
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR A
MARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR A
OBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE
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SEGURIDAD DEL PACIENTE es el conjunto de elementos estructurales procesosinstrumentos y metodologiacuteas basadas en evidencias cientiacutecamente probadasque propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el procesode atencioacuten de salud o de mitigar sus consecuencias4
ATENCIOacuteN EN SALUDservicios recibidos por los individuos o las poblacionespara promover mantener monitorizar o restaurar la salud5
INDICIO DE ATENCIOacuteN INSEGURA un acontecimiento o una circunstancia quepuede alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o
evento adverso6
FALLA DE LA ATENCIOacuteN EN SALUDuna deciencia para realizar una accioacutenprevista seguacuten lo programado o la utilizacioacuten de un plan incorrecto lo cual sepuede manifestar mediante la ejecucioacuten de procesos incorrectos (falla de accioacuten)o mediante la no ejecucioacuten de los procesos correctos (falla de omisioacuten) en las fa-ses de planeacioacuten o de ejecucioacuten Las fallas son por denicioacuten no intencionales7
4 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia5 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia
6 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)
7 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR A
MARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR A
OBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE
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FALLAS ACTIVAS O ACCIONES INSEGURAS son acciones u omisiones que tie-nen el potencial de generar dantildeo u evento adverso Es una conducta que ocurredurante el proceso de atencioacuten en salud por miembros del equipo misional desalud (enfermeras meacutedicos regente de farmacia sioterapeuta bacterioacutelogosauxiliares de laboratorio auxiliar de enfermeriacutea odontoacutelogos etc)8
FALLAS LATENTES son acciones u omisiones que se dan durante el proceso deatencioacuten en salud por miembros de los procesos de apoyo (personal administrativo)9
EVENTO ADVERSO es el resultado de una atencioacuten en salud que de manerano intencional produjo dantildeo Los eventos adversos pueden ser prevenibles y noprevenibles - EVENTO ADVERSO PREVENIBLE resultado no deseado no intencional que sehabriacutea evitado mediante el cumplimiento de los estaacutendares del cuidado asis-tencial disponibles en un momento determinado
- EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLEresultado no deseado no intencionalque se presenta a pesar del cumplimiento de los estaacutendares del cuidado asis-tencial8 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)
9 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR A
MARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR A
OBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
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FACTORES CONTRIBUTIVOSson las condiciones que predisponen una accioacuteninsegura (falla activa)10 Los factores contributivos considerados en el Protocolo de
Londres son - Pacientecoacutemo ese paciente contribuyoacute al error Ejemplo paciente angustiadocomplejidad inconsciente
- Tarea y tecnologiacuteadocumentacioacuten ausente poco clara no socializada quecontribuye al error Como la tecnologiacutea o insumos ausentes deteriorada sinmantenimiento sin capacitacioacuten al personal que la usa que contribuye al errorEjemplo ausencia de procedimientos documentados sobre actividades a reali-zar tecnologiacutea con fallas
- Individuo como el equipo de salud (enfermeras meacutedicos regente de farmaciasioterapeuta bacterioacutelogos auxiliares de laboratorio auxiliar de enfermeriacuteaodontoacutelogos etc) que contribuyen a la generacioacuten del error Ejemplo ausenciao deciencia de habilidades y competencias estado de salud (estreacutes enfer-medad) no adherencia y aplicacioacuten de los procedimientos y protocolos nocumple con sus funciones como diligenciamiento adecuado de historia cliacutenica
- Equipo de trabajo como las conductas de equipo de salud (enfermeras meacutedi-cos regente de farmacia sioterapeuta bacterioacutelogos auxiliares de laborato-rio auxiliar de enfermeriacutea odontoacutelogos etc) que contribuyen al error Ejemplocomunicacioacuten ausente o deciente entre el equipo de trabajo (por ejemplo enentrega de turno) falta de supervisioacuten disponibilidad de soporte (esto se ree-re a interconsulta entre otros)
10 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR A
MARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR A
OBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 2)
- Ambiente coacutemo el ambiente fiacutesico contribuye al error Ejemplo deciente ilu-minacioacuten hacinamiento clima laboral (fiacutesico) deciencias en infraestructura
- Organizacioacuten y gerencia como las decisiones de la gerencia que contribuyenal error Ejemplo poliacuteticas recursos carga de trabajo
- Contexto institucional como las situaciones externas a la institucioacuten que con-tribuyen a la generacioacuten del error Ejemplo decisiones de EPS demora o au-sencia de autorizaciones leyes o normatividad etc
INCIDENTE error que no causa dantildeo11
IDENTIFICACIOacuteN DEL PACIENTE es un procedimiento que permite al equipo desalud tener la certeza de la identidad de la persona durante el proceso de atencioacuten VERIFICACIOacuteN CRUZADAprocedimiento mediante el cual el prestador de saludidentica a una persona determinada (paciente) a traveacutes de dos mecanismoscomo miacutenimo ejemplo verbal y a traveacutes de brazaleteBRAZALETES DE IDENTIFICACIOacuteNlas pulseras de identicacioacuten pulseras decontrol pulseras de seguridad o pulseras de control de acceso son brazaletesde distintos materiales y apariencias que cumplen con la funcioacuten de identicar aun individuo o grupos de personas para lograr un raacutepido control de ingreso aeventos o lugares de concurrencia masiva11 Tomado de WHO Project to Develop the International Patient Safety Event con modicaciones UT Praxxis -UNAD
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR A
MARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 3)
iquestPor queacute es importante garantizar una correcta identicacioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son las fallas maacutes comunes que conllevan a los errores en la identica-cioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son las praacutecticas seguras maacutes ecaces para evitar eventos adversos relacionados con la identicacioacuten del pacienteiquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identica-cioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles mecanismos de monitoreo y seguimiento son maacutes ecaces para vigilar la implementacioacuten de praacutecticas seguras y el comportamiento de eventos adver-sos relacionados con la identicacioacuten del paciente
iquest Coacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identica-cioacuten de los pacientes
iquestFORMULACIOacuteN DE LA PREGUNTA
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6 METAS DE APRENDIZAJE
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7 MARCOTEOacuteRICO
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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71 ANTECEDENTES
iquestPor queacute es importante garantizar una correcta identicacioacuten de los pacientes (regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten incorrecta de los pacientes estaacute determinada como causa funda-mental de muchos errores la Comisioacuten conjunta en Estados Unidos de Ameacutericaubicoacute la mejora de la exactitud de la identicacioacuten del paciente en el primer lugarde sus objetivos nacionales para la seguridad del paciente presentados en 2003 yeacuteste continuacutea siendo un requisito para la acreditacioacuten12
La Organizacioacuten Mundial de la Salud OMS incluye la identicacioacuten de pacientesdentro de las laquoNueve soluciones para la seguridad del pacienteraquo a n de ayudar areducir el tributo de dantildeos relacionados con la atencioacuten sanitaria que pagan millo-nes de pacientes en todo el mundo13
Estandarizar los procesos de atencioacuten tales como bandas de identicacioacuten del pa-ciente es una forma importante de reducir los riesgos de seguridad del paciente14
12 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 200713 httpwwwwhointmediacentrenewsreleases14 Tomado de FAQ Specications for a standard patient identication band
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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iquestCuaacuteles son las fallas maacutes comunes que conllevan a los errores en la identica-cioacuten de los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten del paciente y su preparacioacuten para un tratamiento previsto es unaactividad que se realiza de forma rutinaria en todos los aacutembitos de atencioacuten Losriesgos para la seguridad del paciente se producen cuando hay un desacuerdoentre la identicacioacuten del paciente y los componentes de su cuidado ya sean diag-noacutesticos terapeacuteuticos o de apoyo15
A lo largo de la atencioacuten de salud la identicacioacuten incorrecta debe considerar fallascomo captura incompleta de datos ausencia de identicacioacuten en los pacientes con
urgencia vital manillas con informacioacuten incorrecta similitud de nombres y datos in-exactos traslados del paciente con inadecuado proceso de identicacioacuten ausenciade manillas inexistencia de protocolos estandarizados que ocasionan errores en lapersona equivocada los procedimientos del lugar equivocados errores de medica-cioacuten los errores de transfusioacuten y los errores de las pruebas de diagnoacutestico16
iquestCuaacuteles son las praacutecticas seguras maacutes ecaces para evitar eventos adversos re-lacionados con la identicacioacuten del paciente (regresar al escenario probleacutemico)
Se recomienda que las instituciones organicen una serie de procedimientos para laidenticacioacuten de los pacientes en el momento de su ingreso al sistema y posterior-mente en cada uno de los pasos involucrados del proceso de tratamiento por los15 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de Australian Comission on Safety and Quality in Health Care
Technology Solutions to Patient Misidentication Report of Rewiew 200816 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de National Safety and Quality Health Service Standards 2012
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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diferentes miembros del equipo de salud involucrado en su atencioacuten El proceso debeincluir por lo menos dos identicadores el primero inicia con el nombre completo
del paciente y el segundo se relacionada con la fecha de nacimiento numero dehistoria cliacutenica u otro nuacutemero de identicacioacuten disponible para el paciente asiacute mismoconsiderar especicidades para la adecuada identicacioacuten de pacientes con barre-ras de lenguaje u otras necesidades especialesLos pacientes deben recibir una manilla al ingreso a la institucioacuten y esta debe serutilizada durante su estadiacutea mientras recibe tratamientoSe recomienda identicar al recieacuten nacido en presencia de la madre mediante unbrazalete con la siguiente informacioacuten nombre y documento de la madre fecha yhora de nacimiento y geacutenero17
Si es posible utilizar una tecnologiacutea como la identicacioacuten automatizada y capturade los datos (por ejemplo sistema de coacutedigo de barras radiofrecuencia) debe serutilizada para la identicacioacuten del paciente Las instituciones que utilicen este tipo detecnologiacutea (tecnologiacuteas automatizadas con captura de datos) deben tener previa-mente consideradas poliacuteticas procedimientos y capacitacioacuten para que las situacionesque amenacen la seguridad del paciente utilizando sistemas de identicacioacuten auto-matizados puedan ser evitadas18
17 Tomado de Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica del Recieacuten nacido sano Ministerio de Salud y Proteccioacuten Social 201318 Tomado de ldquoSafe Administration of Systemic Cancer Therapy Part 1 Safety During Chemotherapy Ordering Transcribing
Dispensing and Patient Identicationrdquo M Leung R Bland F Baldassarre E Green L Kaizer S Hertz J Craven MTrudeau A Boudreau M Cheung S Singh V Kukreti R White and the Safe Administration of Systemic Cancer Treatment
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
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APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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31
iquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identicacioacutende los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)Las siguientes estrategias deberaacuten ser tenidas en cuenta por los estados miembros dela Organizacioacuten Mundial de la Salud1 Asegurar que las organizaciones de atencioacuten sanitaria cuenten con sistemas im-plementados quebull Hagan eacutenfasis en la responsabilidad principal de los trabajadores de la atencioacuten
sanitaria de vericar la identidad de los pacientes y hacer coincidir los pacientescorrectos con la atencioacuten correcta (por ejemplo resultados de anaacutelisis de laborato-rio muestras procedimientos) antes de administrar la atencioacuten
bull Fomenten el uso de al menos dos identicadores (por ejemplo nombre y fechade nacimiento) para vericar la identidad de un paciente en el momento de laadmisioacuten o de la transferencia a otro hospital o entorno de atencioacuten y previo a laadministracioacuten de la atencioacuten Ninguno de estos identicadores deberiacutea ser el nuacute-mero de habitacioacuten del paciente yo de la cama
bull Estandaricen los enfoques para la identicacioacuten del paciente entre los distintosExpert Panel GRADE Quality Very Low
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
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establecimientos dentro de un sistema de atencioacuten sanitaria Por ejemplo el usode bandas de identicacioacuten blancas sobre las que se pueda escribir un patroacuten omarcador estaacutendar e informacioacuten especiacuteca (por ejemplo nombre y fecha de na-cimiento) o la implementacioacuten de tecnologiacuteas biomeacutetricas
bull Proporcionen protocolos claros para identicar pacientes que carezcan de identi-cacioacuten y para distinguir la identidad de los pacientes con el mismo nombre Deben
desarrollarse y utilizarse enfoques no orales para identicar pacientes comatososo confundidosbull Fomenten la participacioacuten de los pacientes en todas las etapas del procesobull Fomenten el etiquetado de los recipientes utilizados para la sangre y demaacutes mues-
tras en presencia del pacientebull Proporcionen protocolos claros para conservar la identidad de las muestras del
paciente durante los procesos pre analiacuteticos analiacuteticos y pos analiacuteticosbull Proporcionen protocolos claros para el cuestionamiento de los resultados de anaacute-
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 4)
lisis de laboratorio u otros hallazgos de los anaacutelisis cuando no coincidan con lahistoria cliacutenica del paciente
bull Prevean controles y revisiones reiterados a n de evitar la multiplicacioacuten automaacute-tica de un error en el ingreso de datos a la computadora
2 Incorporar una capacitacioacuten sobre procedimientos de control y vericacioacuten de laidentidad de un paciente dentro de la orientacioacuten y el desarrollo profesional perma-nente de los trabajadores de la atencioacuten sanitaria3 Educar a los pacientes sobre la importancia y la relevancia de la correcta iden-ticacioacuten de los pacientes de una manera positiva que tambieacuten respete su intereacutespor la privacidad19
Teniendo en cuenta los antecedentes nacionales e internacionales presentados ante-19 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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3472 JUSTIFICACIOacuteN
riormente con el n de fomentar el conocimiento las competencias y habilidadespara una praacutectica de atencioacuten que permita detectar prevenir y reducir los erroresen identicacioacuten de los pacientes se presentan a continuacioacuten tanto las fallas ac-tivas como las fallas latentes maacutes frecuentes relacionadas con este tipo de erroresde identicacioacuten asiacute como las praacutecticas seguras para mitigar el riesgo de erroresen la atencioacuten
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EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten alingreso del paciente
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
35
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 1(regresar al escenario probleacutemico)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
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Falla Activa No1 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 1
HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el
momento del ingreso a la institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten
bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
bull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrartodos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de EmergenciasSanitarias EPES Sistema Sanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)
FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten
- (Use of color-code patient wristbands creates unnecessary r isk Patient Safety Advisory supplement Vol2 Sup 2 Har-risburg Pennsylvania Patient Safety Authority 2005)
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-
sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacuten- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de Emergencias Sanitarias EPES SistemaSanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)
bull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del
usuario
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FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
38
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 2(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Procesos de captura dedatos incompletos demala calidad o equivoca-dos
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
39
Falla Activa No2 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)
bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta
de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datosbull Error en el registro inicial de ingreso del paciente con
identicacioacuten incompleta con errores que no vericacon el usuario la exactitud de los datos
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
40
Falla Activa No2 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2
HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el
momento del ingreso a la Institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten
bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
FIacuteSICASbull Contar con los equipos necesarios para la adecuada reco-
leccioacuten de los datos del paciente (Formatos)
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de Historia Cliacutenica que contenga lo datos personales necesa-
rios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
NATURALESbull Asegurar un ambiente adecuado para la recoleccioacuten de datos inicial
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FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
41
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 3(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Identicacioacuten de los pa-cientes por medio de da-tos diferentes a los per-sonales ejemplo nuacutemerode la habitacioacuten enfer-medad entre otros
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
42
Falla Activa No3 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de 5 antildeos)bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-
dezbull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-
dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta
de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datos
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
43
Falla Activa No3 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3
HUMANASbull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-
rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
bull Realizar la identicacioacuten por medio de los datos personales y realizar identicacioacuten cruzada
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como son manillas y brazaletes e identi-
cadores en la habitacioacuten y cama del pacientes
ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
44
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 4(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Ausencia de manillas deidenticacioacuten
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
45
Falla Activa No4 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes au-sencia de manillas yo brazaletes en la institucioacuten
Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-cia del brazalete en el paciente
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-miento problemas de comunicacioacuten del equipo de
trabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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46
Falla Activa No4 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4
HUMANASbull Colocar a todos los pacientes al ingreso a la institucioacuten la
manilla o brazalete de identicacioacuten- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes e identica-
dores en la habitacioacuten y cama del pacientes- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007)
ADMINISTRATIVASbull Denir una poliacutetica clara de compra y aprovisionamiento de manillas de identi-
cacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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47
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 5(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Traslado y movimientodel paciente sin brazaleteo adecuado proceso deidenticacioacuten
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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48
Falla Activa No5 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5
Pacientebull Alteraciones del estado de conciencia (coma estupor
confusioacuten)
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procedimientos claros de identicacioacuten du-
rante el traslado de los pacientes
Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-
cia del brazalete en el paciente o de la identicacioacutendel paciente en el momento de realizar el trasladobull Falta de adherencia a los protocolos de identicacioacuten Equipo
bull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del trasladoerrores de remisioacuten entre servicios
bull Falta de comunicacioacuten entre las personas que entre-gan y reciben un pacientes desde o hacia un diferen-te servicio
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)bull Deciente Nuacutemero de profesionales en la atencioacuten del
paciente
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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49
Falla Activa No 5 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5
HUMANASbull Realizar identicacioacuten cruzada al momento del traslado del
paciente
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes
ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
50
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 6(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten alingreso del paciente enurgencia vital
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
51
Falla Activa No6 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 6
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra) edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)
bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten en estado de in-conciencia
bull Ausencia de documentacioacuten yo acompantildeante quefacilite los datos de identicacioacuten
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-
ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente
bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
53
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 7(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten delpaciente neonato
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
54
Falla Activa No7 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7
Pacientebull Edad
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-
ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente
bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
55
Falla Activa No7 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7
HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-
dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente
FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-
sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible
TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del
usuario
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
57
ASPECTOS GENERALES
ASPECTOS GENERALES
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE
PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE
Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente
Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante
Seguridad del paciente
Seguridad del paciente
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Relacioacuten porcentual
Relacioacuten porcentual
100
100
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
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8 APROPIACIOacuteN
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
59
A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
60
Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero
de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar
el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean
CASO 1
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
61
Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
62
Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
63
PREGUNTAS
1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
64
c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche
d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo
Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo
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892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 6678
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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66
CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1
Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado
directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos
Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
67
Seleccioacuten incorrecta
Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b
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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR AMETAS DE
APRENDIZAJEIR AESCENARIO
PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS
ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO
GENERAL INTRODUCCIOacuteN
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69
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)
CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento
INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN
EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA
EXITOSA
ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS
RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS
ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA
PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL
ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS
COLABORADORES DE LA ENTIDAD
iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO
PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA
iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA
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11 CONCLUSIONE
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute
la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20
bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras
bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios
bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21
20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg
Disentildeo
Denicioacuten
Implementacioacuten
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)
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12 ANEXOS
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)
PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por
lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo
ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)
PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a
trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)
PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura
52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes
Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres
1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran
3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)
En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo
iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)
PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS
En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias
de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales
como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema
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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)
PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal
bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente
bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
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MARCOTEOacuteRICO
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APRENDIZAJE
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TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
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tema para la retroalimentacioacuten en la inclusioacuten eliminacioacuten o modicacioacuten defallas activas praacutecticas seguras y factores contributivos de los paquetes aplica-bles a cada agremiacioacuten
- Experto teacutecnico dentro del equipo de la unioacuten temporal se cuenta con un ex-perto teacutecnico con especialidad en el tema relacionado al paquete de ampliatrayectoria cliacutenica Este experto seguacuten su experiencia cliacutenica realizoacute recomen-daciones en la inclusioacuten eliminacioacuten o modicacioacuten fallas activas praacutecticas se-guras y factores contributivos de los paquetes aplicables a su experticia cliacutenica
b Revisioacuten sistemaacutetica de la literatura que a su vez se realizoacute con dos enfoques- Validacioacuten de las recomendaciones de los expertos y de lo ya existenteLa unioacuten temporal cuenta con un equipo de epidemioacutelogos con amplia experien-cia en revisioacuten de literatura Una vez nalizada la etapa de revisioacuten se realizoacuteconsolidacioacuten de todas las fallas activas o praacutecticas seguras factores contributi- vos y barreras de seguridad sugeridos por los diferentes actores como expertosteacutecnicos maacutes los que contienen los actuales paquetes y se aplicoacute una matriz depriorizacioacuten en donde los criterios fueron- En fallas activas o acciones inseguras se priorizaron para buacutesqueda de sopor-
te bibliograacuteco las fallas activas o acciones inseguras que requeriacutean soportebibliograacuteco que a criterio de los expertos teacutecnicos no hay evidencia conocidasobre el impacto y frecuencia de esta falla
- En las barreras de seguridad se priorizaron para buacutesqueda de soporte biblio-graacuteco las barreras de seguridad que a criterio de los expertos teacutecnicos nocuentan con evidencia de su efectividad
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
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IR AEXPERIENCIAS
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MARCOTEOacuteRICO
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APRENDIZAJE
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TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
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Como resultado de este ejercicio se eligieronbull Preguntas PICOT para calicacioacuten de la evidencia de los artiacuteculos que soportan
la barrera de seguridad y falla activabull PICOT es una sigla en donde la P signica poblacioacuten la I signica Intervencioacuten
la C signica comparacioacuten y Out come Desenlace y la T signica el tiempo alque se evaluacutea el desenlace Esta metodologiacutea permite construir preguntas de faacute-cil respuesta que facilitan la buacutesqueda de literatura en diferentes bases de datos
bull Preguntas de referenciacioacuten bibliograacuteca para validar la aplicacioacuten de las ba-rreras de seguridad la frecuencia e impacto de las mismas
Para esto el equipo de epidemioacutelogos realizoacute buacutesquedas en bases de datos comoMedline Y Embase de cada una de las preguntas preriendo por su nivel de evi-dencia artiacuteculos cuyos meacutetodos de estudio fuesen revisiones sistemaacuteticas metaanaacutelisis y ensayos cliacutenicos aleatorios y guiacuteas de praacutectica cliacutenica basadas en evi-dencia De esta buacutesqueda se procede a la lectura por los expertos y epidemioacute-logos para sinterizar la informacioacuten relevante y para los casos que aplique la
calicacioacuten de la evidencia y poder emitir las recomendaciones2 Buacutesqueda de recomendaciones en la literaturaDentro de las preguntas se incluyeron las buacutesquedas de las fallas maacutes comunes y de mayor impacto para cada tema y las praacutecticas seguras maacutes comunes y demayor impacto
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
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MARCOTEOacuteRICO
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APRENDIZAJE
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TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
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Estaacute dirigido a todo el personal de salud (especialistas profesionales teacutecnicos y tecnoacute-logos) asiacute como al personal administrativo (directivo y operativo) que participan en lasdiferentes fases del proceso de atencioacutenEl modelo pedagoacutegico en el que se ha disentildeado el paquete instruccional es el Apren-dizaje Basado en Problemas ABP Este modelo estaacute centrado en el aprendizaje quebusca incluir a la reexioacuten distintos aportes para que se mire la realidad desde una di-mensioacuten maacutes compleja e integral Pretende llevar los temas de anaacutelisis a la formulacioacutende grandes preguntas-problemasque enriquecen la discusioacuten en funcioacuten de resolverun problema El problema es el punto de partida del estudio pero no con el objetivo dedar una respuesta y cerrar la discusioacuten sino debuscar nuevos problemas para que seeternicen las preguntes y asiacute se incentive el permanente aprendizaje que promueve unconocimiento dinaacutemico acorde a la cambiante realidad Para profundizar en este temalo invitamos a leer el paquete del modelo pedagoacutegico que le seraacute de gran ayuda parael desarrollo de su proceso de aprendizaje (Hacer clic aquiacute)La incorrecta identicacioacuten de pacientes continuacutea siendo la principal causa de errores enla asistencia sanitaria Los problemas en la identicacioacuten de pacientes estaacuten asociadosfrecuentemente a errores en la medicacioacuten transfusioacuten realizacioacuten de pruebas invasivas y no invasivas procedimientos etcfavoreciendo la aparicioacuten de eventos graves en elpaciente1
1 Tomado de Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de Emergencias Sanitarias EPES SistemaSanitario Puacuteblico de Andaluciacutea
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
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MARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
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TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
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En toda la industria de la atencioacuten sanitaria la identicacioacuten incorrecta de los pacientescontinua dando como resultado errores de medicacioacuten errores de y errores de pruebaprocedimientos en la persona incorrecta y alta de bebeacutes que se entregan a las familiasequivocadas Entre noviembre de 2003 y julio de 2005 la Agencia Nacional para laSeguridad del Paciente del Reino Unido denuncioacute 236 incidentes y casi peacuterdidas relacio-nadas con el extraviacuteo de pulseras o pulseras con la informacioacuten incorrecta2
La identicacioacuten incorrecta de los pacientes fue mencionada en maacutes de 100 anaacutelisis decausas fundamentales individuales realizados por el Centro Nacional para la Seguridaddel Paciente del Departamento de Asuntos de los Veteranos (VA) de los Estado Unidosdesde enero de 2000 hasta marzo de 2003 Afortunadamente las intervenciones yestrategias disponibles pueden disminuir signicativamente el riesgo de la identicacioacutenincorrecta de los pacientes3
2 httpwwwwhointpatientsafetysolutionspatientsafetyPatientSolutions consultado 21 de noviembre de 20143 httpwwwminsaludgovcoDocumentos20y20PublicacionesIdentificaciC3B3n20de20pacientespdf
consultado 25 de noviembre de 2014
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2 OBJETIVOGENERAL
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TEacuteRMINOS
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IR AOBJETIVOGENERAL INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
15Desarrollar y fortalecer el conocimiento teacutecnico en la identicacioacuten de los pacientes y lashabilidades para la aplicacioacuten de praacutecticas seguras en todos los integrantes del equipode salud con el n de prevenir la presencia de errores en la atencioacuten y disminuir la po-sibilidad de eventos adversos relacionados
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3 OBJETIVOSESPECIacuteFICOS
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IR A ANEXOS
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IR AEXPERIENCIAS
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APRENDIZAJE
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TEacuteRMINOS
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IR AOBJETIVOGENERAL
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bull Detectar cuaacuteles son los errores o fallas en la atencioacuten cliacutenica relacionados conla identicacioacuten del paciente
bull Identicar cuaacuteles son los factores contributivos maacutes comunes y de mayor im-pacto que favorecen los errores en la identicacioacuten del paciente
bull Identicar las barreras y defensas de seguridad maacutes ecaces y su aplicacioacutenpara mitigar los errores en la identicacioacuten del paciente
bull Socializar los mecanismos de monitoreo y medicioacuten recomendados tanto parael seguimiento a la aplicacioacuten de praacutecticas seguras como para la disminucioacutende fallas en la identicacioacuten de los pacientes
bull Presentar experiencias exitosas como guiacutea en la aplicacioacuten de praacutecticas seguras
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4 GLOSARIO DETEacuteRMINOS
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IR A ANEXOS
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SEGURIDAD DEL PACIENTE es el conjunto de elementos estructurales procesosinstrumentos y metodologiacuteas basadas en evidencias cientiacutecamente probadasque propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el procesode atencioacuten de salud o de mitigar sus consecuencias4
ATENCIOacuteN EN SALUDservicios recibidos por los individuos o las poblacionespara promover mantener monitorizar o restaurar la salud5
INDICIO DE ATENCIOacuteN INSEGURA un acontecimiento o una circunstancia quepuede alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o
evento adverso6
FALLA DE LA ATENCIOacuteN EN SALUDuna deciencia para realizar una accioacutenprevista seguacuten lo programado o la utilizacioacuten de un plan incorrecto lo cual sepuede manifestar mediante la ejecucioacuten de procesos incorrectos (falla de accioacuten)o mediante la no ejecucioacuten de los procesos correctos (falla de omisioacuten) en las fa-ses de planeacioacuten o de ejecucioacuten Las fallas son por denicioacuten no intencionales7
4 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia5 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia
6 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)
7 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia
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IR A ANEXOS
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FALLAS ACTIVAS O ACCIONES INSEGURAS son acciones u omisiones que tie-nen el potencial de generar dantildeo u evento adverso Es una conducta que ocurredurante el proceso de atencioacuten en salud por miembros del equipo misional desalud (enfermeras meacutedicos regente de farmacia sioterapeuta bacterioacutelogosauxiliares de laboratorio auxiliar de enfermeriacutea odontoacutelogos etc)8
FALLAS LATENTES son acciones u omisiones que se dan durante el proceso deatencioacuten en salud por miembros de los procesos de apoyo (personal administrativo)9
EVENTO ADVERSO es el resultado de una atencioacuten en salud que de manerano intencional produjo dantildeo Los eventos adversos pueden ser prevenibles y noprevenibles - EVENTO ADVERSO PREVENIBLE resultado no deseado no intencional que sehabriacutea evitado mediante el cumplimiento de los estaacutendares del cuidado asis-tencial disponibles en un momento determinado
- EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLEresultado no deseado no intencionalque se presenta a pesar del cumplimiento de los estaacutendares del cuidado asis-tencial8 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)
9 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)
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IR A ANEXOS
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IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR A
MARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR A
OBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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FACTORES CONTRIBUTIVOSson las condiciones que predisponen una accioacuteninsegura (falla activa)10 Los factores contributivos considerados en el Protocolo de
Londres son - Pacientecoacutemo ese paciente contribuyoacute al error Ejemplo paciente angustiadocomplejidad inconsciente
- Tarea y tecnologiacuteadocumentacioacuten ausente poco clara no socializada quecontribuye al error Como la tecnologiacutea o insumos ausentes deteriorada sinmantenimiento sin capacitacioacuten al personal que la usa que contribuye al errorEjemplo ausencia de procedimientos documentados sobre actividades a reali-zar tecnologiacutea con fallas
- Individuo como el equipo de salud (enfermeras meacutedicos regente de farmaciasioterapeuta bacterioacutelogos auxiliares de laboratorio auxiliar de enfermeriacuteaodontoacutelogos etc) que contribuyen a la generacioacuten del error Ejemplo ausenciao deciencia de habilidades y competencias estado de salud (estreacutes enfer-medad) no adherencia y aplicacioacuten de los procedimientos y protocolos nocumple con sus funciones como diligenciamiento adecuado de historia cliacutenica
- Equipo de trabajo como las conductas de equipo de salud (enfermeras meacutedi-cos regente de farmacia sioterapeuta bacterioacutelogos auxiliares de laborato-rio auxiliar de enfermeriacutea odontoacutelogos etc) que contribuyen al error Ejemplocomunicacioacuten ausente o deciente entre el equipo de trabajo (por ejemplo enentrega de turno) falta de supervisioacuten disponibilidad de soporte (esto se ree-re a interconsulta entre otros)
10 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)
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APRENDIZAJE
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TEacuteRMINOSIR A
OBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 2)
- Ambiente coacutemo el ambiente fiacutesico contribuye al error Ejemplo deciente ilu-minacioacuten hacinamiento clima laboral (fiacutesico) deciencias en infraestructura
- Organizacioacuten y gerencia como las decisiones de la gerencia que contribuyenal error Ejemplo poliacuteticas recursos carga de trabajo
- Contexto institucional como las situaciones externas a la institucioacuten que con-tribuyen a la generacioacuten del error Ejemplo decisiones de EPS demora o au-sencia de autorizaciones leyes o normatividad etc
INCIDENTE error que no causa dantildeo11
IDENTIFICACIOacuteN DEL PACIENTE es un procedimiento que permite al equipo desalud tener la certeza de la identidad de la persona durante el proceso de atencioacuten VERIFICACIOacuteN CRUZADAprocedimiento mediante el cual el prestador de saludidentica a una persona determinada (paciente) a traveacutes de dos mecanismoscomo miacutenimo ejemplo verbal y a traveacutes de brazaleteBRAZALETES DE IDENTIFICACIOacuteNlas pulseras de identicacioacuten pulseras decontrol pulseras de seguridad o pulseras de control de acceso son brazaletesde distintos materiales y apariencias que cumplen con la funcioacuten de identicar aun individuo o grupos de personas para lograr un raacutepido control de ingreso aeventos o lugares de concurrencia masiva11 Tomado de WHO Project to Develop the International Patient Safety Event con modicaciones UT Praxxis -UNAD
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IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 3)
iquestPor queacute es importante garantizar una correcta identicacioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son las fallas maacutes comunes que conllevan a los errores en la identica-cioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son las praacutecticas seguras maacutes ecaces para evitar eventos adversos relacionados con la identicacioacuten del pacienteiquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identica-cioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles mecanismos de monitoreo y seguimiento son maacutes ecaces para vigilar la implementacioacuten de praacutecticas seguras y el comportamiento de eventos adver-sos relacionados con la identicacioacuten del paciente
iquest Coacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identica-cioacuten de los pacientes
iquestFORMULACIOacuteN DE LA PREGUNTA
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6 METAS DE APRENDIZAJE
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7 MARCOTEOacuteRICO
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INTRODUCCIOacuteN
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71 ANTECEDENTES
iquestPor queacute es importante garantizar una correcta identicacioacuten de los pacientes (regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten incorrecta de los pacientes estaacute determinada como causa funda-mental de muchos errores la Comisioacuten conjunta en Estados Unidos de Ameacutericaubicoacute la mejora de la exactitud de la identicacioacuten del paciente en el primer lugarde sus objetivos nacionales para la seguridad del paciente presentados en 2003 yeacuteste continuacutea siendo un requisito para la acreditacioacuten12
La Organizacioacuten Mundial de la Salud OMS incluye la identicacioacuten de pacientesdentro de las laquoNueve soluciones para la seguridad del pacienteraquo a n de ayudar areducir el tributo de dantildeos relacionados con la atencioacuten sanitaria que pagan millo-nes de pacientes en todo el mundo13
Estandarizar los procesos de atencioacuten tales como bandas de identicacioacuten del pa-ciente es una forma importante de reducir los riesgos de seguridad del paciente14
12 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 200713 httpwwwwhointmediacentrenewsreleases14 Tomado de FAQ Specications for a standard patient identication band
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INTRODUCCIOacuteN
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iquestCuaacuteles son las fallas maacutes comunes que conllevan a los errores en la identica-cioacuten de los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten del paciente y su preparacioacuten para un tratamiento previsto es unaactividad que se realiza de forma rutinaria en todos los aacutembitos de atencioacuten Losriesgos para la seguridad del paciente se producen cuando hay un desacuerdoentre la identicacioacuten del paciente y los componentes de su cuidado ya sean diag-noacutesticos terapeacuteuticos o de apoyo15
A lo largo de la atencioacuten de salud la identicacioacuten incorrecta debe considerar fallascomo captura incompleta de datos ausencia de identicacioacuten en los pacientes con
urgencia vital manillas con informacioacuten incorrecta similitud de nombres y datos in-exactos traslados del paciente con inadecuado proceso de identicacioacuten ausenciade manillas inexistencia de protocolos estandarizados que ocasionan errores en lapersona equivocada los procedimientos del lugar equivocados errores de medica-cioacuten los errores de transfusioacuten y los errores de las pruebas de diagnoacutestico16
iquestCuaacuteles son las praacutecticas seguras maacutes ecaces para evitar eventos adversos re-lacionados con la identicacioacuten del paciente (regresar al escenario probleacutemico)
Se recomienda que las instituciones organicen una serie de procedimientos para laidenticacioacuten de los pacientes en el momento de su ingreso al sistema y posterior-mente en cada uno de los pasos involucrados del proceso de tratamiento por los15 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de Australian Comission on Safety and Quality in Health Care
Technology Solutions to Patient Misidentication Report of Rewiew 200816 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de National Safety and Quality Health Service Standards 2012
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IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
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IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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diferentes miembros del equipo de salud involucrado en su atencioacuten El proceso debeincluir por lo menos dos identicadores el primero inicia con el nombre completo
del paciente y el segundo se relacionada con la fecha de nacimiento numero dehistoria cliacutenica u otro nuacutemero de identicacioacuten disponible para el paciente asiacute mismoconsiderar especicidades para la adecuada identicacioacuten de pacientes con barre-ras de lenguaje u otras necesidades especialesLos pacientes deben recibir una manilla al ingreso a la institucioacuten y esta debe serutilizada durante su estadiacutea mientras recibe tratamientoSe recomienda identicar al recieacuten nacido en presencia de la madre mediante unbrazalete con la siguiente informacioacuten nombre y documento de la madre fecha yhora de nacimiento y geacutenero17
Si es posible utilizar una tecnologiacutea como la identicacioacuten automatizada y capturade los datos (por ejemplo sistema de coacutedigo de barras radiofrecuencia) debe serutilizada para la identicacioacuten del paciente Las instituciones que utilicen este tipo detecnologiacutea (tecnologiacuteas automatizadas con captura de datos) deben tener previa-mente consideradas poliacuteticas procedimientos y capacitacioacuten para que las situacionesque amenacen la seguridad del paciente utilizando sistemas de identicacioacuten auto-matizados puedan ser evitadas18
17 Tomado de Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica del Recieacuten nacido sano Ministerio de Salud y Proteccioacuten Social 201318 Tomado de ldquoSafe Administration of Systemic Cancer Therapy Part 1 Safety During Chemotherapy Ordering Transcribing
Dispensing and Patient Identicationrdquo M Leung R Bland F Baldassarre E Green L Kaizer S Hertz J Craven MTrudeau A Boudreau M Cheung S Singh V Kukreti R White and the Safe Administration of Systemic Cancer Treatment
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
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APRENDIZAJE
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IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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iquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identicacioacutende los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)Las siguientes estrategias deberaacuten ser tenidas en cuenta por los estados miembros dela Organizacioacuten Mundial de la Salud1 Asegurar que las organizaciones de atencioacuten sanitaria cuenten con sistemas im-plementados quebull Hagan eacutenfasis en la responsabilidad principal de los trabajadores de la atencioacuten
sanitaria de vericar la identidad de los pacientes y hacer coincidir los pacientescorrectos con la atencioacuten correcta (por ejemplo resultados de anaacutelisis de laborato-rio muestras procedimientos) antes de administrar la atencioacuten
bull Fomenten el uso de al menos dos identicadores (por ejemplo nombre y fechade nacimiento) para vericar la identidad de un paciente en el momento de laadmisioacuten o de la transferencia a otro hospital o entorno de atencioacuten y previo a laadministracioacuten de la atencioacuten Ninguno de estos identicadores deberiacutea ser el nuacute-mero de habitacioacuten del paciente yo de la cama
bull Estandaricen los enfoques para la identicacioacuten del paciente entre los distintosExpert Panel GRADE Quality Very Low
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
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IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
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IR AGLOSARIO DE
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IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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establecimientos dentro de un sistema de atencioacuten sanitaria Por ejemplo el usode bandas de identicacioacuten blancas sobre las que se pueda escribir un patroacuten omarcador estaacutendar e informacioacuten especiacuteca (por ejemplo nombre y fecha de na-cimiento) o la implementacioacuten de tecnologiacuteas biomeacutetricas
bull Proporcionen protocolos claros para identicar pacientes que carezcan de identi-cacioacuten y para distinguir la identidad de los pacientes con el mismo nombre Deben
desarrollarse y utilizarse enfoques no orales para identicar pacientes comatososo confundidosbull Fomenten la participacioacuten de los pacientes en todas las etapas del procesobull Fomenten el etiquetado de los recipientes utilizados para la sangre y demaacutes mues-
tras en presencia del pacientebull Proporcionen protocolos claros para conservar la identidad de las muestras del
paciente durante los procesos pre analiacuteticos analiacuteticos y pos analiacuteticosbull Proporcionen protocolos claros para el cuestionamiento de los resultados de anaacute-
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
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IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
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IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 4)
lisis de laboratorio u otros hallazgos de los anaacutelisis cuando no coincidan con lahistoria cliacutenica del paciente
bull Prevean controles y revisiones reiterados a n de evitar la multiplicacioacuten automaacute-tica de un error en el ingreso de datos a la computadora
2 Incorporar una capacitacioacuten sobre procedimientos de control y vericacioacuten de laidentidad de un paciente dentro de la orientacioacuten y el desarrollo profesional perma-nente de los trabajadores de la atencioacuten sanitaria3 Educar a los pacientes sobre la importancia y la relevancia de la correcta iden-ticacioacuten de los pacientes de una manera positiva que tambieacuten respete su intereacutespor la privacidad19
Teniendo en cuenta los antecedentes nacionales e internacionales presentados ante-19 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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3472 JUSTIFICACIOacuteN
riormente con el n de fomentar el conocimiento las competencias y habilidadespara una praacutectica de atencioacuten que permita detectar prevenir y reducir los erroresen identicacioacuten de los pacientes se presentan a continuacioacuten tanto las fallas ac-tivas como las fallas latentes maacutes frecuentes relacionadas con este tipo de erroresde identicacioacuten asiacute como las praacutecticas seguras para mitigar el riesgo de erroresen la atencioacuten
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EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten alingreso del paciente
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 1(regresar al escenario probleacutemico)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Falla Activa No1 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 1
HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el
momento del ingreso a la institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten
bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
bull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrartodos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de EmergenciasSanitarias EPES Sistema Sanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)
FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten
- (Use of color-code patient wristbands creates unnecessary r isk Patient Safety Advisory supplement Vol2 Sup 2 Har-risburg Pennsylvania Patient Safety Authority 2005)
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-
sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacuten- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de Emergencias Sanitarias EPES SistemaSanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)
bull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del
usuario
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FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
38
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 2(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Procesos de captura dedatos incompletos demala calidad o equivoca-dos
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
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Falla Activa No2 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)
bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta
de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datosbull Error en el registro inicial de ingreso del paciente con
identicacioacuten incompleta con errores que no vericacon el usuario la exactitud de los datos
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
40
Falla Activa No2 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2
HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el
momento del ingreso a la Institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten
bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
FIacuteSICASbull Contar con los equipos necesarios para la adecuada reco-
leccioacuten de los datos del paciente (Formatos)
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de Historia Cliacutenica que contenga lo datos personales necesa-
rios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
NATURALESbull Asegurar un ambiente adecuado para la recoleccioacuten de datos inicial
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FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 3(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Identicacioacuten de los pa-cientes por medio de da-tos diferentes a los per-sonales ejemplo nuacutemerode la habitacioacuten enfer-medad entre otros
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4278
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
42
Falla Activa No3 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de 5 antildeos)bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-
dezbull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-
dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta
de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datos
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4378
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
43
Falla Activa No3 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3
HUMANASbull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-
rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
bull Realizar la identicacioacuten por medio de los datos personales y realizar identicacioacuten cruzada
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como son manillas y brazaletes e identi-
cadores en la habitacioacuten y cama del pacientes
ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4478
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
44
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 4(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Ausencia de manillas deidenticacioacuten
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
45
Falla Activa No4 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes au-sencia de manillas yo brazaletes en la institucioacuten
Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-cia del brazalete en el paciente
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-miento problemas de comunicacioacuten del equipo de
trabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4678
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
46
Falla Activa No4 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4
HUMANASbull Colocar a todos los pacientes al ingreso a la institucioacuten la
manilla o brazalete de identicacioacuten- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes e identica-
dores en la habitacioacuten y cama del pacientes- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007)
ADMINISTRATIVASbull Denir una poliacutetica clara de compra y aprovisionamiento de manillas de identi-
cacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
47
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 5(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Traslado y movimientodel paciente sin brazaleteo adecuado proceso deidenticacioacuten
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
48
Falla Activa No5 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5
Pacientebull Alteraciones del estado de conciencia (coma estupor
confusioacuten)
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procedimientos claros de identicacioacuten du-
rante el traslado de los pacientes
Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-
cia del brazalete en el paciente o de la identicacioacutendel paciente en el momento de realizar el trasladobull Falta de adherencia a los protocolos de identicacioacuten Equipo
bull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del trasladoerrores de remisioacuten entre servicios
bull Falta de comunicacioacuten entre las personas que entre-gan y reciben un pacientes desde o hacia un diferen-te servicio
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)bull Deciente Nuacutemero de profesionales en la atencioacuten del
paciente
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
49
Falla Activa No 5 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5
HUMANASbull Realizar identicacioacuten cruzada al momento del traslado del
paciente
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes
ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5078
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
50
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 6(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten alingreso del paciente enurgencia vital
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
51
Falla Activa No6 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 6
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra) edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)
bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten en estado de in-conciencia
bull Ausencia de documentacioacuten yo acompantildeante quefacilite los datos de identicacioacuten
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-
ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente
bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
53
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 7(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten delpaciente neonato
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
54
Falla Activa No7 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7
Pacientebull Edad
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-
ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente
bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
55
Falla Activa No7 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7
HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-
dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente
FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-
sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible
TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del
usuario
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
57
ASPECTOS GENERALES
ASPECTOS GENERALES
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE
PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE
Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente
Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante
Seguridad del paciente
Seguridad del paciente
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Relacioacuten porcentual
Relacioacuten porcentual
100
100
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
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8 APROPIACIOacuteN
58
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
59
A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
60
Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero
de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar
el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean
CASO 1
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
61
Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
62
Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
63
PREGUNTAS
1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche
d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo
Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1
Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado
directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos
Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Seleccioacuten incorrecta
Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b
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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR AMETAS DE
APRENDIZAJEIR AESCENARIO
PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS
ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO
GENERAL INTRODUCCIOacuteN
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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)
CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento
INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN
EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA
EXITOSA
ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS
RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS
ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA
PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL
ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS
COLABORADORES DE LA ENTIDAD
iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO
PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA
iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA
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11 CONCLUSIONE
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute
la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20
bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras
bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios
bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21
20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg
Disentildeo
Denicioacuten
Implementacioacuten
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)
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12 ANEXOS
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)
PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por
lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo
ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)
PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a
trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)
PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura
52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes
Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres
1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran
3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)
En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo
iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
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ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)
PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS
En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias
de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales
como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema
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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)
PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal
bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente
bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR A
MARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE
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Como resultado de este ejercicio se eligieronbull Preguntas PICOT para calicacioacuten de la evidencia de los artiacuteculos que soportan
la barrera de seguridad y falla activabull PICOT es una sigla en donde la P signica poblacioacuten la I signica Intervencioacuten
la C signica comparacioacuten y Out come Desenlace y la T signica el tiempo alque se evaluacutea el desenlace Esta metodologiacutea permite construir preguntas de faacute-cil respuesta que facilitan la buacutesqueda de literatura en diferentes bases de datos
bull Preguntas de referenciacioacuten bibliograacuteca para validar la aplicacioacuten de las ba-rreras de seguridad la frecuencia e impacto de las mismas
Para esto el equipo de epidemioacutelogos realizoacute buacutesquedas en bases de datos comoMedline Y Embase de cada una de las preguntas preriendo por su nivel de evi-dencia artiacuteculos cuyos meacutetodos de estudio fuesen revisiones sistemaacuteticas metaanaacutelisis y ensayos cliacutenicos aleatorios y guiacuteas de praacutectica cliacutenica basadas en evi-dencia De esta buacutesqueda se procede a la lectura por los expertos y epidemioacute-logos para sinterizar la informacioacuten relevante y para los casos que aplique la
calicacioacuten de la evidencia y poder emitir las recomendaciones2 Buacutesqueda de recomendaciones en la literaturaDentro de las preguntas se incluyeron las buacutesquedas de las fallas maacutes comunes y de mayor impacto para cada tema y las praacutecticas seguras maacutes comunes y demayor impacto
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR A
MARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE
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Estaacute dirigido a todo el personal de salud (especialistas profesionales teacutecnicos y tecnoacute-logos) asiacute como al personal administrativo (directivo y operativo) que participan en lasdiferentes fases del proceso de atencioacutenEl modelo pedagoacutegico en el que se ha disentildeado el paquete instruccional es el Apren-dizaje Basado en Problemas ABP Este modelo estaacute centrado en el aprendizaje quebusca incluir a la reexioacuten distintos aportes para que se mire la realidad desde una di-mensioacuten maacutes compleja e integral Pretende llevar los temas de anaacutelisis a la formulacioacutende grandes preguntas-problemasque enriquecen la discusioacuten en funcioacuten de resolverun problema El problema es el punto de partida del estudio pero no con el objetivo dedar una respuesta y cerrar la discusioacuten sino debuscar nuevos problemas para que seeternicen las preguntes y asiacute se incentive el permanente aprendizaje que promueve unconocimiento dinaacutemico acorde a la cambiante realidad Para profundizar en este temalo invitamos a leer el paquete del modelo pedagoacutegico que le seraacute de gran ayuda parael desarrollo de su proceso de aprendizaje (Hacer clic aquiacute)La incorrecta identicacioacuten de pacientes continuacutea siendo la principal causa de errores enla asistencia sanitaria Los problemas en la identicacioacuten de pacientes estaacuten asociadosfrecuentemente a errores en la medicacioacuten transfusioacuten realizacioacuten de pruebas invasivas y no invasivas procedimientos etcfavoreciendo la aparicioacuten de eventos graves en elpaciente1
1 Tomado de Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de Emergencias Sanitarias EPES SistemaSanitario Puacuteblico de Andaluciacutea
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
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MARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
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TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
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En toda la industria de la atencioacuten sanitaria la identicacioacuten incorrecta de los pacientescontinua dando como resultado errores de medicacioacuten errores de y errores de pruebaprocedimientos en la persona incorrecta y alta de bebeacutes que se entregan a las familiasequivocadas Entre noviembre de 2003 y julio de 2005 la Agencia Nacional para laSeguridad del Paciente del Reino Unido denuncioacute 236 incidentes y casi peacuterdidas relacio-nadas con el extraviacuteo de pulseras o pulseras con la informacioacuten incorrecta2
La identicacioacuten incorrecta de los pacientes fue mencionada en maacutes de 100 anaacutelisis decausas fundamentales individuales realizados por el Centro Nacional para la Seguridaddel Paciente del Departamento de Asuntos de los Veteranos (VA) de los Estado Unidosdesde enero de 2000 hasta marzo de 2003 Afortunadamente las intervenciones yestrategias disponibles pueden disminuir signicativamente el riesgo de la identicacioacutenincorrecta de los pacientes3
2 httpwwwwhointpatientsafetysolutionspatientsafetyPatientSolutions consultado 21 de noviembre de 20143 httpwwwminsaludgovcoDocumentos20y20PublicacionesIdentificaciC3B3n20de20pacientespdf
consultado 25 de noviembre de 2014
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2 OBJETIVOGENERAL
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR A
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IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
15Desarrollar y fortalecer el conocimiento teacutecnico en la identicacioacuten de los pacientes y lashabilidades para la aplicacioacuten de praacutecticas seguras en todos los integrantes del equipode salud con el n de prevenir la presencia de errores en la atencioacuten y disminuir la po-sibilidad de eventos adversos relacionados
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3 OBJETIVOSESPECIacuteFICOS
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR A
MARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE
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bull Detectar cuaacuteles son los errores o fallas en la atencioacuten cliacutenica relacionados conla identicacioacuten del paciente
bull Identicar cuaacuteles son los factores contributivos maacutes comunes y de mayor im-pacto que favorecen los errores en la identicacioacuten del paciente
bull Identicar las barreras y defensas de seguridad maacutes ecaces y su aplicacioacutenpara mitigar los errores en la identicacioacuten del paciente
bull Socializar los mecanismos de monitoreo y medicioacuten recomendados tanto parael seguimiento a la aplicacioacuten de praacutecticas seguras como para la disminucioacutende fallas en la identicacioacuten de los pacientes
bull Presentar experiencias exitosas como guiacutea en la aplicacioacuten de praacutecticas seguras
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4 GLOSARIO DETEacuteRMINOS
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR A
MARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR A
OBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE
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SEGURIDAD DEL PACIENTE es el conjunto de elementos estructurales procesosinstrumentos y metodologiacuteas basadas en evidencias cientiacutecamente probadasque propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el procesode atencioacuten de salud o de mitigar sus consecuencias4
ATENCIOacuteN EN SALUDservicios recibidos por los individuos o las poblacionespara promover mantener monitorizar o restaurar la salud5
INDICIO DE ATENCIOacuteN INSEGURA un acontecimiento o una circunstancia quepuede alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o
evento adverso6
FALLA DE LA ATENCIOacuteN EN SALUDuna deciencia para realizar una accioacutenprevista seguacuten lo programado o la utilizacioacuten de un plan incorrecto lo cual sepuede manifestar mediante la ejecucioacuten de procesos incorrectos (falla de accioacuten)o mediante la no ejecucioacuten de los procesos correctos (falla de omisioacuten) en las fa-ses de planeacioacuten o de ejecucioacuten Las fallas son por denicioacuten no intencionales7
4 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia5 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia
6 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)
7 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR A
MARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR A
OBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE
20
FALLAS ACTIVAS O ACCIONES INSEGURAS son acciones u omisiones que tie-nen el potencial de generar dantildeo u evento adverso Es una conducta que ocurredurante el proceso de atencioacuten en salud por miembros del equipo misional desalud (enfermeras meacutedicos regente de farmacia sioterapeuta bacterioacutelogosauxiliares de laboratorio auxiliar de enfermeriacutea odontoacutelogos etc)8
FALLAS LATENTES son acciones u omisiones que se dan durante el proceso deatencioacuten en salud por miembros de los procesos de apoyo (personal administrativo)9
EVENTO ADVERSO es el resultado de una atencioacuten en salud que de manerano intencional produjo dantildeo Los eventos adversos pueden ser prevenibles y noprevenibles - EVENTO ADVERSO PREVENIBLE resultado no deseado no intencional que sehabriacutea evitado mediante el cumplimiento de los estaacutendares del cuidado asis-tencial disponibles en un momento determinado
- EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLEresultado no deseado no intencionalque se presenta a pesar del cumplimiento de los estaacutendares del cuidado asis-tencial8 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)
9 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
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MARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR A
OBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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FACTORES CONTRIBUTIVOSson las condiciones que predisponen una accioacuteninsegura (falla activa)10 Los factores contributivos considerados en el Protocolo de
Londres son - Pacientecoacutemo ese paciente contribuyoacute al error Ejemplo paciente angustiadocomplejidad inconsciente
- Tarea y tecnologiacuteadocumentacioacuten ausente poco clara no socializada quecontribuye al error Como la tecnologiacutea o insumos ausentes deteriorada sinmantenimiento sin capacitacioacuten al personal que la usa que contribuye al errorEjemplo ausencia de procedimientos documentados sobre actividades a reali-zar tecnologiacutea con fallas
- Individuo como el equipo de salud (enfermeras meacutedicos regente de farmaciasioterapeuta bacterioacutelogos auxiliares de laboratorio auxiliar de enfermeriacuteaodontoacutelogos etc) que contribuyen a la generacioacuten del error Ejemplo ausenciao deciencia de habilidades y competencias estado de salud (estreacutes enfer-medad) no adherencia y aplicacioacuten de los procedimientos y protocolos nocumple con sus funciones como diligenciamiento adecuado de historia cliacutenica
- Equipo de trabajo como las conductas de equipo de salud (enfermeras meacutedi-cos regente de farmacia sioterapeuta bacterioacutelogos auxiliares de laborato-rio auxiliar de enfermeriacutea odontoacutelogos etc) que contribuyen al error Ejemplocomunicacioacuten ausente o deciente entre el equipo de trabajo (por ejemplo enentrega de turno) falta de supervisioacuten disponibilidad de soporte (esto se ree-re a interconsulta entre otros)
10 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
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MARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
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TEacuteRMINOSIR A
OBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 2)
- Ambiente coacutemo el ambiente fiacutesico contribuye al error Ejemplo deciente ilu-minacioacuten hacinamiento clima laboral (fiacutesico) deciencias en infraestructura
- Organizacioacuten y gerencia como las decisiones de la gerencia que contribuyenal error Ejemplo poliacuteticas recursos carga de trabajo
- Contexto institucional como las situaciones externas a la institucioacuten que con-tribuyen a la generacioacuten del error Ejemplo decisiones de EPS demora o au-sencia de autorizaciones leyes o normatividad etc
INCIDENTE error que no causa dantildeo11
IDENTIFICACIOacuteN DEL PACIENTE es un procedimiento que permite al equipo desalud tener la certeza de la identidad de la persona durante el proceso de atencioacuten VERIFICACIOacuteN CRUZADAprocedimiento mediante el cual el prestador de saludidentica a una persona determinada (paciente) a traveacutes de dos mecanismoscomo miacutenimo ejemplo verbal y a traveacutes de brazaleteBRAZALETES DE IDENTIFICACIOacuteNlas pulseras de identicacioacuten pulseras decontrol pulseras de seguridad o pulseras de control de acceso son brazaletesde distintos materiales y apariencias que cumplen con la funcioacuten de identicar aun individuo o grupos de personas para lograr un raacutepido control de ingreso aeventos o lugares de concurrencia masiva11 Tomado de WHO Project to Develop the International Patient Safety Event con modicaciones UT Praxxis -UNAD
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IR AEXPERIENCIAS
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IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
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TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 3)
iquestPor queacute es importante garantizar una correcta identicacioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son las fallas maacutes comunes que conllevan a los errores en la identica-cioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son las praacutecticas seguras maacutes ecaces para evitar eventos adversos relacionados con la identicacioacuten del pacienteiquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identica-cioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles mecanismos de monitoreo y seguimiento son maacutes ecaces para vigilar la implementacioacuten de praacutecticas seguras y el comportamiento de eventos adver-sos relacionados con la identicacioacuten del paciente
iquest Coacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identica-cioacuten de los pacientes
iquestFORMULACIOacuteN DE LA PREGUNTA
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6 METAS DE APRENDIZAJE
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7 MARCOTEOacuteRICO
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APRENDIZAJE
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INTRODUCCIOacuteN
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71 ANTECEDENTES
iquestPor queacute es importante garantizar una correcta identicacioacuten de los pacientes (regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten incorrecta de los pacientes estaacute determinada como causa funda-mental de muchos errores la Comisioacuten conjunta en Estados Unidos de Ameacutericaubicoacute la mejora de la exactitud de la identicacioacuten del paciente en el primer lugarde sus objetivos nacionales para la seguridad del paciente presentados en 2003 yeacuteste continuacutea siendo un requisito para la acreditacioacuten12
La Organizacioacuten Mundial de la Salud OMS incluye la identicacioacuten de pacientesdentro de las laquoNueve soluciones para la seguridad del pacienteraquo a n de ayudar areducir el tributo de dantildeos relacionados con la atencioacuten sanitaria que pagan millo-nes de pacientes en todo el mundo13
Estandarizar los procesos de atencioacuten tales como bandas de identicacioacuten del pa-ciente es una forma importante de reducir los riesgos de seguridad del paciente14
12 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 200713 httpwwwwhointmediacentrenewsreleases14 Tomado de FAQ Specications for a standard patient identication band
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iquestCuaacuteles son las fallas maacutes comunes que conllevan a los errores en la identica-cioacuten de los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten del paciente y su preparacioacuten para un tratamiento previsto es unaactividad que se realiza de forma rutinaria en todos los aacutembitos de atencioacuten Losriesgos para la seguridad del paciente se producen cuando hay un desacuerdoentre la identicacioacuten del paciente y los componentes de su cuidado ya sean diag-noacutesticos terapeacuteuticos o de apoyo15
A lo largo de la atencioacuten de salud la identicacioacuten incorrecta debe considerar fallascomo captura incompleta de datos ausencia de identicacioacuten en los pacientes con
urgencia vital manillas con informacioacuten incorrecta similitud de nombres y datos in-exactos traslados del paciente con inadecuado proceso de identicacioacuten ausenciade manillas inexistencia de protocolos estandarizados que ocasionan errores en lapersona equivocada los procedimientos del lugar equivocados errores de medica-cioacuten los errores de transfusioacuten y los errores de las pruebas de diagnoacutestico16
iquestCuaacuteles son las praacutecticas seguras maacutes ecaces para evitar eventos adversos re-lacionados con la identicacioacuten del paciente (regresar al escenario probleacutemico)
Se recomienda que las instituciones organicen una serie de procedimientos para laidenticacioacuten de los pacientes en el momento de su ingreso al sistema y posterior-mente en cada uno de los pasos involucrados del proceso de tratamiento por los15 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de Australian Comission on Safety and Quality in Health Care
Technology Solutions to Patient Misidentication Report of Rewiew 200816 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de National Safety and Quality Health Service Standards 2012
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APRENDIZAJE
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IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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diferentes miembros del equipo de salud involucrado en su atencioacuten El proceso debeincluir por lo menos dos identicadores el primero inicia con el nombre completo
del paciente y el segundo se relacionada con la fecha de nacimiento numero dehistoria cliacutenica u otro nuacutemero de identicacioacuten disponible para el paciente asiacute mismoconsiderar especicidades para la adecuada identicacioacuten de pacientes con barre-ras de lenguaje u otras necesidades especialesLos pacientes deben recibir una manilla al ingreso a la institucioacuten y esta debe serutilizada durante su estadiacutea mientras recibe tratamientoSe recomienda identicar al recieacuten nacido en presencia de la madre mediante unbrazalete con la siguiente informacioacuten nombre y documento de la madre fecha yhora de nacimiento y geacutenero17
Si es posible utilizar una tecnologiacutea como la identicacioacuten automatizada y capturade los datos (por ejemplo sistema de coacutedigo de barras radiofrecuencia) debe serutilizada para la identicacioacuten del paciente Las instituciones que utilicen este tipo detecnologiacutea (tecnologiacuteas automatizadas con captura de datos) deben tener previa-mente consideradas poliacuteticas procedimientos y capacitacioacuten para que las situacionesque amenacen la seguridad del paciente utilizando sistemas de identicacioacuten auto-matizados puedan ser evitadas18
17 Tomado de Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica del Recieacuten nacido sano Ministerio de Salud y Proteccioacuten Social 201318 Tomado de ldquoSafe Administration of Systemic Cancer Therapy Part 1 Safety During Chemotherapy Ordering Transcribing
Dispensing and Patient Identicationrdquo M Leung R Bland F Baldassarre E Green L Kaizer S Hertz J Craven MTrudeau A Boudreau M Cheung S Singh V Kukreti R White and the Safe Administration of Systemic Cancer Treatment
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IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
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APRENDIZAJE
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IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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iquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identicacioacutende los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)Las siguientes estrategias deberaacuten ser tenidas en cuenta por los estados miembros dela Organizacioacuten Mundial de la Salud1 Asegurar que las organizaciones de atencioacuten sanitaria cuenten con sistemas im-plementados quebull Hagan eacutenfasis en la responsabilidad principal de los trabajadores de la atencioacuten
sanitaria de vericar la identidad de los pacientes y hacer coincidir los pacientescorrectos con la atencioacuten correcta (por ejemplo resultados de anaacutelisis de laborato-rio muestras procedimientos) antes de administrar la atencioacuten
bull Fomenten el uso de al menos dos identicadores (por ejemplo nombre y fechade nacimiento) para vericar la identidad de un paciente en el momento de laadmisioacuten o de la transferencia a otro hospital o entorno de atencioacuten y previo a laadministracioacuten de la atencioacuten Ninguno de estos identicadores deberiacutea ser el nuacute-mero de habitacioacuten del paciente yo de la cama
bull Estandaricen los enfoques para la identicacioacuten del paciente entre los distintosExpert Panel GRADE Quality Very Low
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IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
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APRENDIZAJE
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IR AGLOSARIO DE
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IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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establecimientos dentro de un sistema de atencioacuten sanitaria Por ejemplo el usode bandas de identicacioacuten blancas sobre las que se pueda escribir un patroacuten omarcador estaacutendar e informacioacuten especiacuteca (por ejemplo nombre y fecha de na-cimiento) o la implementacioacuten de tecnologiacuteas biomeacutetricas
bull Proporcionen protocolos claros para identicar pacientes que carezcan de identi-cacioacuten y para distinguir la identidad de los pacientes con el mismo nombre Deben
desarrollarse y utilizarse enfoques no orales para identicar pacientes comatososo confundidosbull Fomenten la participacioacuten de los pacientes en todas las etapas del procesobull Fomenten el etiquetado de los recipientes utilizados para la sangre y demaacutes mues-
tras en presencia del pacientebull Proporcionen protocolos claros para conservar la identidad de las muestras del
paciente durante los procesos pre analiacuteticos analiacuteticos y pos analiacuteticosbull Proporcionen protocolos claros para el cuestionamiento de los resultados de anaacute-
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
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APROPIACIOacuteN
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IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 4)
lisis de laboratorio u otros hallazgos de los anaacutelisis cuando no coincidan con lahistoria cliacutenica del paciente
bull Prevean controles y revisiones reiterados a n de evitar la multiplicacioacuten automaacute-tica de un error en el ingreso de datos a la computadora
2 Incorporar una capacitacioacuten sobre procedimientos de control y vericacioacuten de laidentidad de un paciente dentro de la orientacioacuten y el desarrollo profesional perma-nente de los trabajadores de la atencioacuten sanitaria3 Educar a los pacientes sobre la importancia y la relevancia de la correcta iden-ticacioacuten de los pacientes de una manera positiva que tambieacuten respete su intereacutespor la privacidad19
Teniendo en cuenta los antecedentes nacionales e internacionales presentados ante-19 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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3472 JUSTIFICACIOacuteN
riormente con el n de fomentar el conocimiento las competencias y habilidadespara una praacutectica de atencioacuten que permita detectar prevenir y reducir los erroresen identicacioacuten de los pacientes se presentan a continuacioacuten tanto las fallas ac-tivas como las fallas latentes maacutes frecuentes relacionadas con este tipo de erroresde identicacioacuten asiacute como las praacutecticas seguras para mitigar el riesgo de erroresen la atencioacuten
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EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten alingreso del paciente
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 1(regresar al escenario probleacutemico)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
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Falla Activa No1 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 1
HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el
momento del ingreso a la institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten
bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
bull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrartodos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de EmergenciasSanitarias EPES Sistema Sanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)
FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten
- (Use of color-code patient wristbands creates unnecessary r isk Patient Safety Advisory supplement Vol2 Sup 2 Har-risburg Pennsylvania Patient Safety Authority 2005)
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-
sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacuten- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de Emergencias Sanitarias EPES SistemaSanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)
bull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del
usuario
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FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
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1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 2(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Procesos de captura dedatos incompletos demala calidad o equivoca-dos
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
39
Falla Activa No2 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)
bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta
de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datosbull Error en el registro inicial de ingreso del paciente con
identicacioacuten incompleta con errores que no vericacon el usuario la exactitud de los datos
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
40
Falla Activa No2 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2
HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el
momento del ingreso a la Institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten
bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
FIacuteSICASbull Contar con los equipos necesarios para la adecuada reco-
leccioacuten de los datos del paciente (Formatos)
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de Historia Cliacutenica que contenga lo datos personales necesa-
rios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
NATURALESbull Asegurar un ambiente adecuado para la recoleccioacuten de datos inicial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4178
FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
41
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 3(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Identicacioacuten de los pa-cientes por medio de da-tos diferentes a los per-sonales ejemplo nuacutemerode la habitacioacuten enfer-medad entre otros
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
42
Falla Activa No3 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de 5 antildeos)bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-
dezbull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-
dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta
de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datos
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4378
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
43
Falla Activa No3 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3
HUMANASbull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-
rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
bull Realizar la identicacioacuten por medio de los datos personales y realizar identicacioacuten cruzada
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como son manillas y brazaletes e identi-
cadores en la habitacioacuten y cama del pacientes
ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4478
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
44
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 4(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Ausencia de manillas deidenticacioacuten
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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45
Falla Activa No4 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes au-sencia de manillas yo brazaletes en la institucioacuten
Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-cia del brazalete en el paciente
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-miento problemas de comunicacioacuten del equipo de
trabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4678
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
46
Falla Activa No4 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4
HUMANASbull Colocar a todos los pacientes al ingreso a la institucioacuten la
manilla o brazalete de identicacioacuten- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes e identica-
dores en la habitacioacuten y cama del pacientes- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007)
ADMINISTRATIVASbull Denir una poliacutetica clara de compra y aprovisionamiento de manillas de identi-
cacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
47
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 5(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Traslado y movimientodel paciente sin brazaleteo adecuado proceso deidenticacioacuten
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
48
Falla Activa No5 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5
Pacientebull Alteraciones del estado de conciencia (coma estupor
confusioacuten)
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procedimientos claros de identicacioacuten du-
rante el traslado de los pacientes
Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-
cia del brazalete en el paciente o de la identicacioacutendel paciente en el momento de realizar el trasladobull Falta de adherencia a los protocolos de identicacioacuten Equipo
bull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del trasladoerrores de remisioacuten entre servicios
bull Falta de comunicacioacuten entre las personas que entre-gan y reciben un pacientes desde o hacia un diferen-te servicio
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)bull Deciente Nuacutemero de profesionales en la atencioacuten del
paciente
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
49
Falla Activa No 5 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5
HUMANASbull Realizar identicacioacuten cruzada al momento del traslado del
paciente
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes
ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5078
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
50
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 6(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten alingreso del paciente enurgencia vital
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5178
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
51
Falla Activa No6 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 6
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra) edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)
bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten en estado de in-conciencia
bull Ausencia de documentacioacuten yo acompantildeante quefacilite los datos de identicacioacuten
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-
ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente
bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
53
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 7(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten delpaciente neonato
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
54
Falla Activa No7 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7
Pacientebull Edad
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-
ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente
bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
55
Falla Activa No7 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7
HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-
dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente
FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-
sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible
TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del
usuario
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)
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892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
57
ASPECTOS GENERALES
ASPECTOS GENERALES
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE
PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE
Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente
Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante
Seguridad del paciente
Seguridad del paciente
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Relacioacuten porcentual
Relacioacuten porcentual
100
100
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
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8 APROPIACIOacuteN
58
IR AL IacuteNDICE
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
59
A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
60
Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero
de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar
el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean
CASO 1
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
61
Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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PREGUNTAS
1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche
d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo
Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1
Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado
directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos
Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Seleccioacuten incorrecta
Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b
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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR AMETAS DE
APRENDIZAJEIR AESCENARIO
PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS
ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO
GENERAL INTRODUCCIOacuteN
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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)
CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento
INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN
EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA
EXITOSA
ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS
RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS
ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA
PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL
ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS
COLABORADORES DE LA ENTIDAD
iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO
PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA
iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA
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11 CONCLUSIONE
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute
la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20
bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras
bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios
bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21
20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg
Disentildeo
Denicioacuten
Implementacioacuten
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)
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12 ANEXOS
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)
PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por
lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo
ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)
PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a
trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)
PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura
52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes
Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres
1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran
3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)
En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo
iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)
PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS
En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias
de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales
como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema
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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)
PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal
bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente
bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR A
MARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE
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Estaacute dirigido a todo el personal de salud (especialistas profesionales teacutecnicos y tecnoacute-logos) asiacute como al personal administrativo (directivo y operativo) que participan en lasdiferentes fases del proceso de atencioacutenEl modelo pedagoacutegico en el que se ha disentildeado el paquete instruccional es el Apren-dizaje Basado en Problemas ABP Este modelo estaacute centrado en el aprendizaje quebusca incluir a la reexioacuten distintos aportes para que se mire la realidad desde una di-mensioacuten maacutes compleja e integral Pretende llevar los temas de anaacutelisis a la formulacioacutende grandes preguntas-problemasque enriquecen la discusioacuten en funcioacuten de resolverun problema El problema es el punto de partida del estudio pero no con el objetivo dedar una respuesta y cerrar la discusioacuten sino debuscar nuevos problemas para que seeternicen las preguntes y asiacute se incentive el permanente aprendizaje que promueve unconocimiento dinaacutemico acorde a la cambiante realidad Para profundizar en este temalo invitamos a leer el paquete del modelo pedagoacutegico que le seraacute de gran ayuda parael desarrollo de su proceso de aprendizaje (Hacer clic aquiacute)La incorrecta identicacioacuten de pacientes continuacutea siendo la principal causa de errores enla asistencia sanitaria Los problemas en la identicacioacuten de pacientes estaacuten asociadosfrecuentemente a errores en la medicacioacuten transfusioacuten realizacioacuten de pruebas invasivas y no invasivas procedimientos etcfavoreciendo la aparicioacuten de eventos graves en elpaciente1
1 Tomado de Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de Emergencias Sanitarias EPES SistemaSanitario Puacuteblico de Andaluciacutea
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR A
MARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE
13
En toda la industria de la atencioacuten sanitaria la identicacioacuten incorrecta de los pacientescontinua dando como resultado errores de medicacioacuten errores de y errores de pruebaprocedimientos en la persona incorrecta y alta de bebeacutes que se entregan a las familiasequivocadas Entre noviembre de 2003 y julio de 2005 la Agencia Nacional para laSeguridad del Paciente del Reino Unido denuncioacute 236 incidentes y casi peacuterdidas relacio-nadas con el extraviacuteo de pulseras o pulseras con la informacioacuten incorrecta2
La identicacioacuten incorrecta de los pacientes fue mencionada en maacutes de 100 anaacutelisis decausas fundamentales individuales realizados por el Centro Nacional para la Seguridaddel Paciente del Departamento de Asuntos de los Veteranos (VA) de los Estado Unidosdesde enero de 2000 hasta marzo de 2003 Afortunadamente las intervenciones yestrategias disponibles pueden disminuir signicativamente el riesgo de la identicacioacutenincorrecta de los pacientes3
2 httpwwwwhointpatientsafetysolutionspatientsafetyPatientSolutions consultado 21 de noviembre de 20143 httpwwwminsaludgovcoDocumentos20y20PublicacionesIdentificaciC3B3n20de20pacientespdf
consultado 25 de noviembre de 2014
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2 OBJETIVOGENERAL
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR A
MARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
15Desarrollar y fortalecer el conocimiento teacutecnico en la identicacioacuten de los pacientes y lashabilidades para la aplicacioacuten de praacutecticas seguras en todos los integrantes del equipode salud con el n de prevenir la presencia de errores en la atencioacuten y disminuir la po-sibilidad de eventos adversos relacionados
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3 OBJETIVOSESPECIacuteFICOS
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR A
MARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE
17
bull Detectar cuaacuteles son los errores o fallas en la atencioacuten cliacutenica relacionados conla identicacioacuten del paciente
bull Identicar cuaacuteles son los factores contributivos maacutes comunes y de mayor im-pacto que favorecen los errores en la identicacioacuten del paciente
bull Identicar las barreras y defensas de seguridad maacutes ecaces y su aplicacioacutenpara mitigar los errores en la identicacioacuten del paciente
bull Socializar los mecanismos de monitoreo y medicioacuten recomendados tanto parael seguimiento a la aplicacioacuten de praacutecticas seguras como para la disminucioacutende fallas en la identicacioacuten de los pacientes
bull Presentar experiencias exitosas como guiacutea en la aplicacioacuten de praacutecticas seguras
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4 GLOSARIO DETEacuteRMINOS
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR A
MARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR A
OBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE
19
SEGURIDAD DEL PACIENTE es el conjunto de elementos estructurales procesosinstrumentos y metodologiacuteas basadas en evidencias cientiacutecamente probadasque propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el procesode atencioacuten de salud o de mitigar sus consecuencias4
ATENCIOacuteN EN SALUDservicios recibidos por los individuos o las poblacionespara promover mantener monitorizar o restaurar la salud5
INDICIO DE ATENCIOacuteN INSEGURA un acontecimiento o una circunstancia quepuede alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o
evento adverso6
FALLA DE LA ATENCIOacuteN EN SALUDuna deciencia para realizar una accioacutenprevista seguacuten lo programado o la utilizacioacuten de un plan incorrecto lo cual sepuede manifestar mediante la ejecucioacuten de procesos incorrectos (falla de accioacuten)o mediante la no ejecucioacuten de los procesos correctos (falla de omisioacuten) en las fa-ses de planeacioacuten o de ejecucioacuten Las fallas son por denicioacuten no intencionales7
4 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia5 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia
6 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)
7 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
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IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
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OBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE
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FALLAS ACTIVAS O ACCIONES INSEGURAS son acciones u omisiones que tie-nen el potencial de generar dantildeo u evento adverso Es una conducta que ocurredurante el proceso de atencioacuten en salud por miembros del equipo misional desalud (enfermeras meacutedicos regente de farmacia sioterapeuta bacterioacutelogosauxiliares de laboratorio auxiliar de enfermeriacutea odontoacutelogos etc)8
FALLAS LATENTES son acciones u omisiones que se dan durante el proceso deatencioacuten en salud por miembros de los procesos de apoyo (personal administrativo)9
EVENTO ADVERSO es el resultado de una atencioacuten en salud que de manerano intencional produjo dantildeo Los eventos adversos pueden ser prevenibles y noprevenibles - EVENTO ADVERSO PREVENIBLE resultado no deseado no intencional que sehabriacutea evitado mediante el cumplimiento de los estaacutendares del cuidado asis-tencial disponibles en un momento determinado
- EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLEresultado no deseado no intencionalque se presenta a pesar del cumplimiento de los estaacutendares del cuidado asis-tencial8 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)
9 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)
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IR A ANEXOS
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IR AEXPERIENCIAS
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IR AGLOSARIO DE
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OBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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FACTORES CONTRIBUTIVOSson las condiciones que predisponen una accioacuteninsegura (falla activa)10 Los factores contributivos considerados en el Protocolo de
Londres son - Pacientecoacutemo ese paciente contribuyoacute al error Ejemplo paciente angustiadocomplejidad inconsciente
- Tarea y tecnologiacuteadocumentacioacuten ausente poco clara no socializada quecontribuye al error Como la tecnologiacutea o insumos ausentes deteriorada sinmantenimiento sin capacitacioacuten al personal que la usa que contribuye al errorEjemplo ausencia de procedimientos documentados sobre actividades a reali-zar tecnologiacutea con fallas
- Individuo como el equipo de salud (enfermeras meacutedicos regente de farmaciasioterapeuta bacterioacutelogos auxiliares de laboratorio auxiliar de enfermeriacuteaodontoacutelogos etc) que contribuyen a la generacioacuten del error Ejemplo ausenciao deciencia de habilidades y competencias estado de salud (estreacutes enfer-medad) no adherencia y aplicacioacuten de los procedimientos y protocolos nocumple con sus funciones como diligenciamiento adecuado de historia cliacutenica
- Equipo de trabajo como las conductas de equipo de salud (enfermeras meacutedi-cos regente de farmacia sioterapeuta bacterioacutelogos auxiliares de laborato-rio auxiliar de enfermeriacutea odontoacutelogos etc) que contribuyen al error Ejemplocomunicacioacuten ausente o deciente entre el equipo de trabajo (por ejemplo enentrega de turno) falta de supervisioacuten disponibilidad de soporte (esto se ree-re a interconsulta entre otros)
10 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)
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OBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 2)
- Ambiente coacutemo el ambiente fiacutesico contribuye al error Ejemplo deciente ilu-minacioacuten hacinamiento clima laboral (fiacutesico) deciencias en infraestructura
- Organizacioacuten y gerencia como las decisiones de la gerencia que contribuyenal error Ejemplo poliacuteticas recursos carga de trabajo
- Contexto institucional como las situaciones externas a la institucioacuten que con-tribuyen a la generacioacuten del error Ejemplo decisiones de EPS demora o au-sencia de autorizaciones leyes o normatividad etc
INCIDENTE error que no causa dantildeo11
IDENTIFICACIOacuteN DEL PACIENTE es un procedimiento que permite al equipo desalud tener la certeza de la identidad de la persona durante el proceso de atencioacuten VERIFICACIOacuteN CRUZADAprocedimiento mediante el cual el prestador de saludidentica a una persona determinada (paciente) a traveacutes de dos mecanismoscomo miacutenimo ejemplo verbal y a traveacutes de brazaleteBRAZALETES DE IDENTIFICACIOacuteNlas pulseras de identicacioacuten pulseras decontrol pulseras de seguridad o pulseras de control de acceso son brazaletesde distintos materiales y apariencias que cumplen con la funcioacuten de identicar aun individuo o grupos de personas para lograr un raacutepido control de ingreso aeventos o lugares de concurrencia masiva11 Tomado de WHO Project to Develop the International Patient Safety Event con modicaciones UT Praxxis -UNAD
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IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 3)
iquestPor queacute es importante garantizar una correcta identicacioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son las fallas maacutes comunes que conllevan a los errores en la identica-cioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son las praacutecticas seguras maacutes ecaces para evitar eventos adversos relacionados con la identicacioacuten del pacienteiquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identica-cioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles mecanismos de monitoreo y seguimiento son maacutes ecaces para vigilar la implementacioacuten de praacutecticas seguras y el comportamiento de eventos adver-sos relacionados con la identicacioacuten del paciente
iquest Coacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identica-cioacuten de los pacientes
iquestFORMULACIOacuteN DE LA PREGUNTA
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6 METAS DE APRENDIZAJE
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7 MARCOTEOacuteRICO
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71 ANTECEDENTES
iquestPor queacute es importante garantizar una correcta identicacioacuten de los pacientes (regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten incorrecta de los pacientes estaacute determinada como causa funda-mental de muchos errores la Comisioacuten conjunta en Estados Unidos de Ameacutericaubicoacute la mejora de la exactitud de la identicacioacuten del paciente en el primer lugarde sus objetivos nacionales para la seguridad del paciente presentados en 2003 yeacuteste continuacutea siendo un requisito para la acreditacioacuten12
La Organizacioacuten Mundial de la Salud OMS incluye la identicacioacuten de pacientesdentro de las laquoNueve soluciones para la seguridad del pacienteraquo a n de ayudar areducir el tributo de dantildeos relacionados con la atencioacuten sanitaria que pagan millo-nes de pacientes en todo el mundo13
Estandarizar los procesos de atencioacuten tales como bandas de identicacioacuten del pa-ciente es una forma importante de reducir los riesgos de seguridad del paciente14
12 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 200713 httpwwwwhointmediacentrenewsreleases14 Tomado de FAQ Specications for a standard patient identication band
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iquestCuaacuteles son las fallas maacutes comunes que conllevan a los errores en la identica-cioacuten de los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten del paciente y su preparacioacuten para un tratamiento previsto es unaactividad que se realiza de forma rutinaria en todos los aacutembitos de atencioacuten Losriesgos para la seguridad del paciente se producen cuando hay un desacuerdoentre la identicacioacuten del paciente y los componentes de su cuidado ya sean diag-noacutesticos terapeacuteuticos o de apoyo15
A lo largo de la atencioacuten de salud la identicacioacuten incorrecta debe considerar fallascomo captura incompleta de datos ausencia de identicacioacuten en los pacientes con
urgencia vital manillas con informacioacuten incorrecta similitud de nombres y datos in-exactos traslados del paciente con inadecuado proceso de identicacioacuten ausenciade manillas inexistencia de protocolos estandarizados que ocasionan errores en lapersona equivocada los procedimientos del lugar equivocados errores de medica-cioacuten los errores de transfusioacuten y los errores de las pruebas de diagnoacutestico16
iquestCuaacuteles son las praacutecticas seguras maacutes ecaces para evitar eventos adversos re-lacionados con la identicacioacuten del paciente (regresar al escenario probleacutemico)
Se recomienda que las instituciones organicen una serie de procedimientos para laidenticacioacuten de los pacientes en el momento de su ingreso al sistema y posterior-mente en cada uno de los pasos involucrados del proceso de tratamiento por los15 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de Australian Comission on Safety and Quality in Health Care
Technology Solutions to Patient Misidentication Report of Rewiew 200816 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de National Safety and Quality Health Service Standards 2012
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INTRODUCCIOacuteN
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diferentes miembros del equipo de salud involucrado en su atencioacuten El proceso debeincluir por lo menos dos identicadores el primero inicia con el nombre completo
del paciente y el segundo se relacionada con la fecha de nacimiento numero dehistoria cliacutenica u otro nuacutemero de identicacioacuten disponible para el paciente asiacute mismoconsiderar especicidades para la adecuada identicacioacuten de pacientes con barre-ras de lenguaje u otras necesidades especialesLos pacientes deben recibir una manilla al ingreso a la institucioacuten y esta debe serutilizada durante su estadiacutea mientras recibe tratamientoSe recomienda identicar al recieacuten nacido en presencia de la madre mediante unbrazalete con la siguiente informacioacuten nombre y documento de la madre fecha yhora de nacimiento y geacutenero17
Si es posible utilizar una tecnologiacutea como la identicacioacuten automatizada y capturade los datos (por ejemplo sistema de coacutedigo de barras radiofrecuencia) debe serutilizada para la identicacioacuten del paciente Las instituciones que utilicen este tipo detecnologiacutea (tecnologiacuteas automatizadas con captura de datos) deben tener previa-mente consideradas poliacuteticas procedimientos y capacitacioacuten para que las situacionesque amenacen la seguridad del paciente utilizando sistemas de identicacioacuten auto-matizados puedan ser evitadas18
17 Tomado de Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica del Recieacuten nacido sano Ministerio de Salud y Proteccioacuten Social 201318 Tomado de ldquoSafe Administration of Systemic Cancer Therapy Part 1 Safety During Chemotherapy Ordering Transcribing
Dispensing and Patient Identicationrdquo M Leung R Bland F Baldassarre E Green L Kaizer S Hertz J Craven MTrudeau A Boudreau M Cheung S Singh V Kukreti R White and the Safe Administration of Systemic Cancer Treatment
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IR ACONCLUSIONES
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IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
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IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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iquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identicacioacutende los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)Las siguientes estrategias deberaacuten ser tenidas en cuenta por los estados miembros dela Organizacioacuten Mundial de la Salud1 Asegurar que las organizaciones de atencioacuten sanitaria cuenten con sistemas im-plementados quebull Hagan eacutenfasis en la responsabilidad principal de los trabajadores de la atencioacuten
sanitaria de vericar la identidad de los pacientes y hacer coincidir los pacientescorrectos con la atencioacuten correcta (por ejemplo resultados de anaacutelisis de laborato-rio muestras procedimientos) antes de administrar la atencioacuten
bull Fomenten el uso de al menos dos identicadores (por ejemplo nombre y fechade nacimiento) para vericar la identidad de un paciente en el momento de laadmisioacuten o de la transferencia a otro hospital o entorno de atencioacuten y previo a laadministracioacuten de la atencioacuten Ninguno de estos identicadores deberiacutea ser el nuacute-mero de habitacioacuten del paciente yo de la cama
bull Estandaricen los enfoques para la identicacioacuten del paciente entre los distintosExpert Panel GRADE Quality Very Low
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IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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establecimientos dentro de un sistema de atencioacuten sanitaria Por ejemplo el usode bandas de identicacioacuten blancas sobre las que se pueda escribir un patroacuten omarcador estaacutendar e informacioacuten especiacuteca (por ejemplo nombre y fecha de na-cimiento) o la implementacioacuten de tecnologiacuteas biomeacutetricas
bull Proporcionen protocolos claros para identicar pacientes que carezcan de identi-cacioacuten y para distinguir la identidad de los pacientes con el mismo nombre Deben
desarrollarse y utilizarse enfoques no orales para identicar pacientes comatososo confundidosbull Fomenten la participacioacuten de los pacientes en todas las etapas del procesobull Fomenten el etiquetado de los recipientes utilizados para la sangre y demaacutes mues-
tras en presencia del pacientebull Proporcionen protocolos claros para conservar la identidad de las muestras del
paciente durante los procesos pre analiacuteticos analiacuteticos y pos analiacuteticosbull Proporcionen protocolos claros para el cuestionamiento de los resultados de anaacute-
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APRENDIZAJE
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TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 4)
lisis de laboratorio u otros hallazgos de los anaacutelisis cuando no coincidan con lahistoria cliacutenica del paciente
bull Prevean controles y revisiones reiterados a n de evitar la multiplicacioacuten automaacute-tica de un error en el ingreso de datos a la computadora
2 Incorporar una capacitacioacuten sobre procedimientos de control y vericacioacuten de laidentidad de un paciente dentro de la orientacioacuten y el desarrollo profesional perma-nente de los trabajadores de la atencioacuten sanitaria3 Educar a los pacientes sobre la importancia y la relevancia de la correcta iden-ticacioacuten de los pacientes de una manera positiva que tambieacuten respete su intereacutespor la privacidad19
Teniendo en cuenta los antecedentes nacionales e internacionales presentados ante-19 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
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IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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3472 JUSTIFICACIOacuteN
riormente con el n de fomentar el conocimiento las competencias y habilidadespara una praacutectica de atencioacuten que permita detectar prevenir y reducir los erroresen identicacioacuten de los pacientes se presentan a continuacioacuten tanto las fallas ac-tivas como las fallas latentes maacutes frecuentes relacionadas con este tipo de erroresde identicacioacuten asiacute como las praacutecticas seguras para mitigar el riesgo de erroresen la atencioacuten
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EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten alingreso del paciente
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
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TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 1(regresar al escenario probleacutemico)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Falla Activa No1 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 1
HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el
momento del ingreso a la institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten
bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
bull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrartodos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de EmergenciasSanitarias EPES Sistema Sanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)
FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten
- (Use of color-code patient wristbands creates unnecessary r isk Patient Safety Advisory supplement Vol2 Sup 2 Har-risburg Pennsylvania Patient Safety Authority 2005)
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-
sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacuten- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de Emergencias Sanitarias EPES SistemaSanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)
bull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del
usuario
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FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 2(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Procesos de captura dedatos incompletos demala calidad o equivoca-dos
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Falla Activa No2 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)
bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta
de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datosbull Error en el registro inicial de ingreso del paciente con
identicacioacuten incompleta con errores que no vericacon el usuario la exactitud de los datos
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
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Falla Activa No2 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2
HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el
momento del ingreso a la Institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten
bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
FIacuteSICASbull Contar con los equipos necesarios para la adecuada reco-
leccioacuten de los datos del paciente (Formatos)
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de Historia Cliacutenica que contenga lo datos personales necesa-
rios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
NATURALESbull Asegurar un ambiente adecuado para la recoleccioacuten de datos inicial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4178
FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
41
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 3(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Identicacioacuten de los pa-cientes por medio de da-tos diferentes a los per-sonales ejemplo nuacutemerode la habitacioacuten enfer-medad entre otros
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4278
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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42
Falla Activa No3 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de 5 antildeos)bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-
dezbull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-
dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta
de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datos
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4378
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
43
Falla Activa No3 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3
HUMANASbull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-
rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
bull Realizar la identicacioacuten por medio de los datos personales y realizar identicacioacuten cruzada
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como son manillas y brazaletes e identi-
cadores en la habitacioacuten y cama del pacientes
ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4478
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
44
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 4(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Ausencia de manillas deidenticacioacuten
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4578
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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45
Falla Activa No4 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes au-sencia de manillas yo brazaletes en la institucioacuten
Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-cia del brazalete en el paciente
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-miento problemas de comunicacioacuten del equipo de
trabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4678
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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46
Falla Activa No4 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4
HUMANASbull Colocar a todos los pacientes al ingreso a la institucioacuten la
manilla o brazalete de identicacioacuten- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes e identica-
dores en la habitacioacuten y cama del pacientes- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007)
ADMINISTRATIVASbull Denir una poliacutetica clara de compra y aprovisionamiento de manillas de identi-
cacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4778
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
47
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 5(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Traslado y movimientodel paciente sin brazaleteo adecuado proceso deidenticacioacuten
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4878
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
48
Falla Activa No5 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5
Pacientebull Alteraciones del estado de conciencia (coma estupor
confusioacuten)
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procedimientos claros de identicacioacuten du-
rante el traslado de los pacientes
Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-
cia del brazalete en el paciente o de la identicacioacutendel paciente en el momento de realizar el trasladobull Falta de adherencia a los protocolos de identicacioacuten Equipo
bull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del trasladoerrores de remisioacuten entre servicios
bull Falta de comunicacioacuten entre las personas que entre-gan y reciben un pacientes desde o hacia un diferen-te servicio
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)bull Deciente Nuacutemero de profesionales en la atencioacuten del
paciente
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4978
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
49
Falla Activa No 5 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5
HUMANASbull Realizar identicacioacuten cruzada al momento del traslado del
paciente
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes
ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5078
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
50
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 6(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten alingreso del paciente enurgencia vital
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5178
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
51
Falla Activa No6 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 6
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra) edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)
bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten en estado de in-conciencia
bull Ausencia de documentacioacuten yo acompantildeante quefacilite los datos de identicacioacuten
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-
ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente
bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5278
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5378
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
53
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 7(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten delpaciente neonato
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5478
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
54
Falla Activa No7 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7
Pacientebull Edad
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-
ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente
bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5578
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
55
Falla Activa No7 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7
HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-
dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente
FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-
sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible
TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del
usuario
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5778
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
57
ASPECTOS GENERALES
ASPECTOS GENERALES
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE
PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE
Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente
Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante
Seguridad del paciente
Seguridad del paciente
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Relacioacuten porcentual
Relacioacuten porcentual
100
100
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
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8 APROPIACIOacuteN
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892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5978
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
59
A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
60
Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero
de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar
el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean
CASO 1
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
61
Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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PREGUNTAS
1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche
d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo
Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1
Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado
directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos
Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Seleccioacuten incorrecta
Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b
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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR AMETAS DE
APRENDIZAJEIR AESCENARIO
PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS
ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO
GENERAL INTRODUCCIOacuteN
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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)
CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento
INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN
EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA
EXITOSA
ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS
RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS
ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA
PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL
ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS
COLABORADORES DE LA ENTIDAD
iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO
PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA
iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA
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11 CONCLUSIONE
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute
la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20
bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras
bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios
bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21
20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg
Disentildeo
Denicioacuten
Implementacioacuten
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)
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12 ANEXOS
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)
PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por
lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo
ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)
PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a
trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)
PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura
52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes
Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres
1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran
3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)
En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo
iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)
PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS
En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias
de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales
como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema
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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)
PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal
bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente
bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR A
MARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE
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En toda la industria de la atencioacuten sanitaria la identicacioacuten incorrecta de los pacientescontinua dando como resultado errores de medicacioacuten errores de y errores de pruebaprocedimientos en la persona incorrecta y alta de bebeacutes que se entregan a las familiasequivocadas Entre noviembre de 2003 y julio de 2005 la Agencia Nacional para laSeguridad del Paciente del Reino Unido denuncioacute 236 incidentes y casi peacuterdidas relacio-nadas con el extraviacuteo de pulseras o pulseras con la informacioacuten incorrecta2
La identicacioacuten incorrecta de los pacientes fue mencionada en maacutes de 100 anaacutelisis decausas fundamentales individuales realizados por el Centro Nacional para la Seguridaddel Paciente del Departamento de Asuntos de los Veteranos (VA) de los Estado Unidosdesde enero de 2000 hasta marzo de 2003 Afortunadamente las intervenciones yestrategias disponibles pueden disminuir signicativamente el riesgo de la identicacioacutenincorrecta de los pacientes3
2 httpwwwwhointpatientsafetysolutionspatientsafetyPatientSolutions consultado 21 de noviembre de 20143 httpwwwminsaludgovcoDocumentos20y20PublicacionesIdentificaciC3B3n20de20pacientespdf
consultado 25 de noviembre de 2014
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2 OBJETIVOGENERAL
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR A
MARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL INTRODUCCIOacuteN
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15Desarrollar y fortalecer el conocimiento teacutecnico en la identicacioacuten de los pacientes y lashabilidades para la aplicacioacuten de praacutecticas seguras en todos los integrantes del equipode salud con el n de prevenir la presencia de errores en la atencioacuten y disminuir la po-sibilidad de eventos adversos relacionados
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3 OBJETIVOSESPECIacuteFICOS
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR A
MARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE
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bull Detectar cuaacuteles son los errores o fallas en la atencioacuten cliacutenica relacionados conla identicacioacuten del paciente
bull Identicar cuaacuteles son los factores contributivos maacutes comunes y de mayor im-pacto que favorecen los errores en la identicacioacuten del paciente
bull Identicar las barreras y defensas de seguridad maacutes ecaces y su aplicacioacutenpara mitigar los errores en la identicacioacuten del paciente
bull Socializar los mecanismos de monitoreo y medicioacuten recomendados tanto parael seguimiento a la aplicacioacuten de praacutecticas seguras como para la disminucioacutende fallas en la identicacioacuten de los pacientes
bull Presentar experiencias exitosas como guiacutea en la aplicacioacuten de praacutecticas seguras
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4 GLOSARIO DETEacuteRMINOS
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR A
MARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR A
OBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE
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SEGURIDAD DEL PACIENTE es el conjunto de elementos estructurales procesosinstrumentos y metodologiacuteas basadas en evidencias cientiacutecamente probadasque propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el procesode atencioacuten de salud o de mitigar sus consecuencias4
ATENCIOacuteN EN SALUDservicios recibidos por los individuos o las poblacionespara promover mantener monitorizar o restaurar la salud5
INDICIO DE ATENCIOacuteN INSEGURA un acontecimiento o una circunstancia quepuede alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o
evento adverso6
FALLA DE LA ATENCIOacuteN EN SALUDuna deciencia para realizar una accioacutenprevista seguacuten lo programado o la utilizacioacuten de un plan incorrecto lo cual sepuede manifestar mediante la ejecucioacuten de procesos incorrectos (falla de accioacuten)o mediante la no ejecucioacuten de los procesos correctos (falla de omisioacuten) en las fa-ses de planeacioacuten o de ejecucioacuten Las fallas son por denicioacuten no intencionales7
4 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia5 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia
6 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)
7 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR A
MARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR A
OBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE
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FALLAS ACTIVAS O ACCIONES INSEGURAS son acciones u omisiones que tie-nen el potencial de generar dantildeo u evento adverso Es una conducta que ocurredurante el proceso de atencioacuten en salud por miembros del equipo misional desalud (enfermeras meacutedicos regente de farmacia sioterapeuta bacterioacutelogosauxiliares de laboratorio auxiliar de enfermeriacutea odontoacutelogos etc)8
FALLAS LATENTES son acciones u omisiones que se dan durante el proceso deatencioacuten en salud por miembros de los procesos de apoyo (personal administrativo)9
EVENTO ADVERSO es el resultado de una atencioacuten en salud que de manerano intencional produjo dantildeo Los eventos adversos pueden ser prevenibles y noprevenibles - EVENTO ADVERSO PREVENIBLE resultado no deseado no intencional que sehabriacutea evitado mediante el cumplimiento de los estaacutendares del cuidado asis-tencial disponibles en un momento determinado
- EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLEresultado no deseado no intencionalque se presenta a pesar del cumplimiento de los estaacutendares del cuidado asis-tencial8 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)
9 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)
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IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
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OBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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FACTORES CONTRIBUTIVOSson las condiciones que predisponen una accioacuteninsegura (falla activa)10 Los factores contributivos considerados en el Protocolo de
Londres son - Pacientecoacutemo ese paciente contribuyoacute al error Ejemplo paciente angustiadocomplejidad inconsciente
- Tarea y tecnologiacuteadocumentacioacuten ausente poco clara no socializada quecontribuye al error Como la tecnologiacutea o insumos ausentes deteriorada sinmantenimiento sin capacitacioacuten al personal que la usa que contribuye al errorEjemplo ausencia de procedimientos documentados sobre actividades a reali-zar tecnologiacutea con fallas
- Individuo como el equipo de salud (enfermeras meacutedicos regente de farmaciasioterapeuta bacterioacutelogos auxiliares de laboratorio auxiliar de enfermeriacuteaodontoacutelogos etc) que contribuyen a la generacioacuten del error Ejemplo ausenciao deciencia de habilidades y competencias estado de salud (estreacutes enfer-medad) no adherencia y aplicacioacuten de los procedimientos y protocolos nocumple con sus funciones como diligenciamiento adecuado de historia cliacutenica
- Equipo de trabajo como las conductas de equipo de salud (enfermeras meacutedi-cos regente de farmacia sioterapeuta bacterioacutelogos auxiliares de laborato-rio auxiliar de enfermeriacutea odontoacutelogos etc) que contribuyen al error Ejemplocomunicacioacuten ausente o deciente entre el equipo de trabajo (por ejemplo enentrega de turno) falta de supervisioacuten disponibilidad de soporte (esto se ree-re a interconsulta entre otros)
10 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)
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IR ACONCLUSIONES
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OBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 2)
- Ambiente coacutemo el ambiente fiacutesico contribuye al error Ejemplo deciente ilu-minacioacuten hacinamiento clima laboral (fiacutesico) deciencias en infraestructura
- Organizacioacuten y gerencia como las decisiones de la gerencia que contribuyenal error Ejemplo poliacuteticas recursos carga de trabajo
- Contexto institucional como las situaciones externas a la institucioacuten que con-tribuyen a la generacioacuten del error Ejemplo decisiones de EPS demora o au-sencia de autorizaciones leyes o normatividad etc
INCIDENTE error que no causa dantildeo11
IDENTIFICACIOacuteN DEL PACIENTE es un procedimiento que permite al equipo desalud tener la certeza de la identidad de la persona durante el proceso de atencioacuten VERIFICACIOacuteN CRUZADAprocedimiento mediante el cual el prestador de saludidentica a una persona determinada (paciente) a traveacutes de dos mecanismoscomo miacutenimo ejemplo verbal y a traveacutes de brazaleteBRAZALETES DE IDENTIFICACIOacuteNlas pulseras de identicacioacuten pulseras decontrol pulseras de seguridad o pulseras de control de acceso son brazaletesde distintos materiales y apariencias que cumplen con la funcioacuten de identicar aun individuo o grupos de personas para lograr un raacutepido control de ingreso aeventos o lugares de concurrencia masiva11 Tomado de WHO Project to Develop the International Patient Safety Event con modicaciones UT Praxxis -UNAD
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IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 3)
iquestPor queacute es importante garantizar una correcta identicacioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son las fallas maacutes comunes que conllevan a los errores en la identica-cioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son las praacutecticas seguras maacutes ecaces para evitar eventos adversos relacionados con la identicacioacuten del pacienteiquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identica-cioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles mecanismos de monitoreo y seguimiento son maacutes ecaces para vigilar la implementacioacuten de praacutecticas seguras y el comportamiento de eventos adver-sos relacionados con la identicacioacuten del paciente
iquest Coacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identica-cioacuten de los pacientes
iquestFORMULACIOacuteN DE LA PREGUNTA
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6 METAS DE APRENDIZAJE
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7 MARCOTEOacuteRICO
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71 ANTECEDENTES
iquestPor queacute es importante garantizar una correcta identicacioacuten de los pacientes (regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten incorrecta de los pacientes estaacute determinada como causa funda-mental de muchos errores la Comisioacuten conjunta en Estados Unidos de Ameacutericaubicoacute la mejora de la exactitud de la identicacioacuten del paciente en el primer lugarde sus objetivos nacionales para la seguridad del paciente presentados en 2003 yeacuteste continuacutea siendo un requisito para la acreditacioacuten12
La Organizacioacuten Mundial de la Salud OMS incluye la identicacioacuten de pacientesdentro de las laquoNueve soluciones para la seguridad del pacienteraquo a n de ayudar areducir el tributo de dantildeos relacionados con la atencioacuten sanitaria que pagan millo-nes de pacientes en todo el mundo13
Estandarizar los procesos de atencioacuten tales como bandas de identicacioacuten del pa-ciente es una forma importante de reducir los riesgos de seguridad del paciente14
12 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 200713 httpwwwwhointmediacentrenewsreleases14 Tomado de FAQ Specications for a standard patient identication band
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iquestCuaacuteles son las fallas maacutes comunes que conllevan a los errores en la identica-cioacuten de los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten del paciente y su preparacioacuten para un tratamiento previsto es unaactividad que se realiza de forma rutinaria en todos los aacutembitos de atencioacuten Losriesgos para la seguridad del paciente se producen cuando hay un desacuerdoentre la identicacioacuten del paciente y los componentes de su cuidado ya sean diag-noacutesticos terapeacuteuticos o de apoyo15
A lo largo de la atencioacuten de salud la identicacioacuten incorrecta debe considerar fallascomo captura incompleta de datos ausencia de identicacioacuten en los pacientes con
urgencia vital manillas con informacioacuten incorrecta similitud de nombres y datos in-exactos traslados del paciente con inadecuado proceso de identicacioacuten ausenciade manillas inexistencia de protocolos estandarizados que ocasionan errores en lapersona equivocada los procedimientos del lugar equivocados errores de medica-cioacuten los errores de transfusioacuten y los errores de las pruebas de diagnoacutestico16
iquestCuaacuteles son las praacutecticas seguras maacutes ecaces para evitar eventos adversos re-lacionados con la identicacioacuten del paciente (regresar al escenario probleacutemico)
Se recomienda que las instituciones organicen una serie de procedimientos para laidenticacioacuten de los pacientes en el momento de su ingreso al sistema y posterior-mente en cada uno de los pasos involucrados del proceso de tratamiento por los15 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de Australian Comission on Safety and Quality in Health Care
Technology Solutions to Patient Misidentication Report of Rewiew 200816 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de National Safety and Quality Health Service Standards 2012
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IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
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IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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diferentes miembros del equipo de salud involucrado en su atencioacuten El proceso debeincluir por lo menos dos identicadores el primero inicia con el nombre completo
del paciente y el segundo se relacionada con la fecha de nacimiento numero dehistoria cliacutenica u otro nuacutemero de identicacioacuten disponible para el paciente asiacute mismoconsiderar especicidades para la adecuada identicacioacuten de pacientes con barre-ras de lenguaje u otras necesidades especialesLos pacientes deben recibir una manilla al ingreso a la institucioacuten y esta debe serutilizada durante su estadiacutea mientras recibe tratamientoSe recomienda identicar al recieacuten nacido en presencia de la madre mediante unbrazalete con la siguiente informacioacuten nombre y documento de la madre fecha yhora de nacimiento y geacutenero17
Si es posible utilizar una tecnologiacutea como la identicacioacuten automatizada y capturade los datos (por ejemplo sistema de coacutedigo de barras radiofrecuencia) debe serutilizada para la identicacioacuten del paciente Las instituciones que utilicen este tipo detecnologiacutea (tecnologiacuteas automatizadas con captura de datos) deben tener previa-mente consideradas poliacuteticas procedimientos y capacitacioacuten para que las situacionesque amenacen la seguridad del paciente utilizando sistemas de identicacioacuten auto-matizados puedan ser evitadas18
17 Tomado de Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica del Recieacuten nacido sano Ministerio de Salud y Proteccioacuten Social 201318 Tomado de ldquoSafe Administration of Systemic Cancer Therapy Part 1 Safety During Chemotherapy Ordering Transcribing
Dispensing and Patient Identicationrdquo M Leung R Bland F Baldassarre E Green L Kaizer S Hertz J Craven MTrudeau A Boudreau M Cheung S Singh V Kukreti R White and the Safe Administration of Systemic Cancer Treatment
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IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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iquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identicacioacutende los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)Las siguientes estrategias deberaacuten ser tenidas en cuenta por los estados miembros dela Organizacioacuten Mundial de la Salud1 Asegurar que las organizaciones de atencioacuten sanitaria cuenten con sistemas im-plementados quebull Hagan eacutenfasis en la responsabilidad principal de los trabajadores de la atencioacuten
sanitaria de vericar la identidad de los pacientes y hacer coincidir los pacientescorrectos con la atencioacuten correcta (por ejemplo resultados de anaacutelisis de laborato-rio muestras procedimientos) antes de administrar la atencioacuten
bull Fomenten el uso de al menos dos identicadores (por ejemplo nombre y fechade nacimiento) para vericar la identidad de un paciente en el momento de laadmisioacuten o de la transferencia a otro hospital o entorno de atencioacuten y previo a laadministracioacuten de la atencioacuten Ninguno de estos identicadores deberiacutea ser el nuacute-mero de habitacioacuten del paciente yo de la cama
bull Estandaricen los enfoques para la identicacioacuten del paciente entre los distintosExpert Panel GRADE Quality Very Low
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IR ACONCLUSIONES
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IR AEXPERIENCIAS
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IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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establecimientos dentro de un sistema de atencioacuten sanitaria Por ejemplo el usode bandas de identicacioacuten blancas sobre las que se pueda escribir un patroacuten omarcador estaacutendar e informacioacuten especiacuteca (por ejemplo nombre y fecha de na-cimiento) o la implementacioacuten de tecnologiacuteas biomeacutetricas
bull Proporcionen protocolos claros para identicar pacientes que carezcan de identi-cacioacuten y para distinguir la identidad de los pacientes con el mismo nombre Deben
desarrollarse y utilizarse enfoques no orales para identicar pacientes comatososo confundidosbull Fomenten la participacioacuten de los pacientes en todas las etapas del procesobull Fomenten el etiquetado de los recipientes utilizados para la sangre y demaacutes mues-
tras en presencia del pacientebull Proporcionen protocolos claros para conservar la identidad de las muestras del
paciente durante los procesos pre analiacuteticos analiacuteticos y pos analiacuteticosbull Proporcionen protocolos claros para el cuestionamiento de los resultados de anaacute-
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
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IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 4)
lisis de laboratorio u otros hallazgos de los anaacutelisis cuando no coincidan con lahistoria cliacutenica del paciente
bull Prevean controles y revisiones reiterados a n de evitar la multiplicacioacuten automaacute-tica de un error en el ingreso de datos a la computadora
2 Incorporar una capacitacioacuten sobre procedimientos de control y vericacioacuten de laidentidad de un paciente dentro de la orientacioacuten y el desarrollo profesional perma-nente de los trabajadores de la atencioacuten sanitaria3 Educar a los pacientes sobre la importancia y la relevancia de la correcta iden-ticacioacuten de los pacientes de una manera positiva que tambieacuten respete su intereacutespor la privacidad19
Teniendo en cuenta los antecedentes nacionales e internacionales presentados ante-19 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007
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IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
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IR AMARCOTEOacuteRICO
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APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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3472 JUSTIFICACIOacuteN
riormente con el n de fomentar el conocimiento las competencias y habilidadespara una praacutectica de atencioacuten que permita detectar prevenir y reducir los erroresen identicacioacuten de los pacientes se presentan a continuacioacuten tanto las fallas ac-tivas como las fallas latentes maacutes frecuentes relacionadas con este tipo de erroresde identicacioacuten asiacute como las praacutecticas seguras para mitigar el riesgo de erroresen la atencioacuten
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EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten alingreso del paciente
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
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IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 1(regresar al escenario probleacutemico)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
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TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Falla Activa No1 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 1
HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el
momento del ingreso a la institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten
bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
bull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrartodos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de EmergenciasSanitarias EPES Sistema Sanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)
FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten
- (Use of color-code patient wristbands creates unnecessary r isk Patient Safety Advisory supplement Vol2 Sup 2 Har-risburg Pennsylvania Patient Safety Authority 2005)
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-
sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacuten- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de Emergencias Sanitarias EPES SistemaSanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)
bull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del
usuario
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FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 2(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Procesos de captura dedatos incompletos demala calidad o equivoca-dos
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Falla Activa No2 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)
bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta
de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datosbull Error en el registro inicial de ingreso del paciente con
identicacioacuten incompleta con errores que no vericacon el usuario la exactitud de los datos
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
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Falla Activa No2 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2
HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el
momento del ingreso a la Institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten
bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
FIacuteSICASbull Contar con los equipos necesarios para la adecuada reco-
leccioacuten de los datos del paciente (Formatos)
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de Historia Cliacutenica que contenga lo datos personales necesa-
rios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
NATURALESbull Asegurar un ambiente adecuado para la recoleccioacuten de datos inicial
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FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
41
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 3(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Identicacioacuten de los pa-cientes por medio de da-tos diferentes a los per-sonales ejemplo nuacutemerode la habitacioacuten enfer-medad entre otros
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4278
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
42
Falla Activa No3 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de 5 antildeos)bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-
dezbull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-
dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta
de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datos
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4378
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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43
Falla Activa No3 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3
HUMANASbull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-
rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
bull Realizar la identicacioacuten por medio de los datos personales y realizar identicacioacuten cruzada
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como son manillas y brazaletes e identi-
cadores en la habitacioacuten y cama del pacientes
ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4478
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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44
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 4(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Ausencia de manillas deidenticacioacuten
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4578
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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45
Falla Activa No4 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes au-sencia de manillas yo brazaletes en la institucioacuten
Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-cia del brazalete en el paciente
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-miento problemas de comunicacioacuten del equipo de
trabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4678
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
46
Falla Activa No4 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4
HUMANASbull Colocar a todos los pacientes al ingreso a la institucioacuten la
manilla o brazalete de identicacioacuten- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes e identica-
dores en la habitacioacuten y cama del pacientes- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007)
ADMINISTRATIVASbull Denir una poliacutetica clara de compra y aprovisionamiento de manillas de identi-
cacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4778
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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47
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 5(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Traslado y movimientodel paciente sin brazaleteo adecuado proceso deidenticacioacuten
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
48
Falla Activa No5 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5
Pacientebull Alteraciones del estado de conciencia (coma estupor
confusioacuten)
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procedimientos claros de identicacioacuten du-
rante el traslado de los pacientes
Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-
cia del brazalete en el paciente o de la identicacioacutendel paciente en el momento de realizar el trasladobull Falta de adherencia a los protocolos de identicacioacuten Equipo
bull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del trasladoerrores de remisioacuten entre servicios
bull Falta de comunicacioacuten entre las personas que entre-gan y reciben un pacientes desde o hacia un diferen-te servicio
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)bull Deciente Nuacutemero de profesionales en la atencioacuten del
paciente
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4978
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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49
Falla Activa No 5 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5
HUMANASbull Realizar identicacioacuten cruzada al momento del traslado del
paciente
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes
ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5078
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
50
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 6(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten alingreso del paciente enurgencia vital
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5178
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
51
Falla Activa No6 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 6
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra) edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)
bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten en estado de in-conciencia
bull Ausencia de documentacioacuten yo acompantildeante quefacilite los datos de identicacioacuten
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-
ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente
bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5278
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5378
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
53
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 7(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten delpaciente neonato
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5478
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
54
Falla Activa No7 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7
Pacientebull Edad
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-
ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente
bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
55
Falla Activa No7 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7
HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-
dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente
FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-
sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible
TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del
usuario
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
57
ASPECTOS GENERALES
ASPECTOS GENERALES
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE
PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE
Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente
Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante
Seguridad del paciente
Seguridad del paciente
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Relacioacuten porcentual
Relacioacuten porcentual
100
100
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
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8 APROPIACIOacuteN
58
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892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
59
A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
60
Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero
de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar
el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean
CASO 1
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
61
Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 6278
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
62
Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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63
PREGUNTAS
1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche
d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo
Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1
Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado
directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos
Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Seleccioacuten incorrecta
Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b
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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR AMETAS DE
APRENDIZAJEIR AESCENARIO
PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS
ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO
GENERAL INTRODUCCIOacuteN
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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)
CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento
INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN
EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA
EXITOSA
ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS
RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS
ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA
PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL
ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS
COLABORADORES DE LA ENTIDAD
iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO
PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA
iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA
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11 CONCLUSIONE
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute
la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20
bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras
bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios
bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21
20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg
Disentildeo
Denicioacuten
Implementacioacuten
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)
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12 ANEXOS
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)
PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por
lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo
ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)
PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a
trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)
PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura
52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes
Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres
1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran
3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)
En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo
iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)
PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS
En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias
de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales
como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema
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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)
PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal
bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente
bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta
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2 OBJETIVOGENERAL
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR A
MARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
15Desarrollar y fortalecer el conocimiento teacutecnico en la identicacioacuten de los pacientes y lashabilidades para la aplicacioacuten de praacutecticas seguras en todos los integrantes del equipode salud con el n de prevenir la presencia de errores en la atencioacuten y disminuir la po-sibilidad de eventos adversos relacionados
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3 OBJETIVOSESPECIacuteFICOS
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR A
MARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE
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bull Detectar cuaacuteles son los errores o fallas en la atencioacuten cliacutenica relacionados conla identicacioacuten del paciente
bull Identicar cuaacuteles son los factores contributivos maacutes comunes y de mayor im-pacto que favorecen los errores en la identicacioacuten del paciente
bull Identicar las barreras y defensas de seguridad maacutes ecaces y su aplicacioacutenpara mitigar los errores en la identicacioacuten del paciente
bull Socializar los mecanismos de monitoreo y medicioacuten recomendados tanto parael seguimiento a la aplicacioacuten de praacutecticas seguras como para la disminucioacutende fallas en la identicacioacuten de los pacientes
bull Presentar experiencias exitosas como guiacutea en la aplicacioacuten de praacutecticas seguras
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4 GLOSARIO DETEacuteRMINOS
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR A
MARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR A
OBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE
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SEGURIDAD DEL PACIENTE es el conjunto de elementos estructurales procesosinstrumentos y metodologiacuteas basadas en evidencias cientiacutecamente probadasque propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el procesode atencioacuten de salud o de mitigar sus consecuencias4
ATENCIOacuteN EN SALUDservicios recibidos por los individuos o las poblacionespara promover mantener monitorizar o restaurar la salud5
INDICIO DE ATENCIOacuteN INSEGURA un acontecimiento o una circunstancia quepuede alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o
evento adverso6
FALLA DE LA ATENCIOacuteN EN SALUDuna deciencia para realizar una accioacutenprevista seguacuten lo programado o la utilizacioacuten de un plan incorrecto lo cual sepuede manifestar mediante la ejecucioacuten de procesos incorrectos (falla de accioacuten)o mediante la no ejecucioacuten de los procesos correctos (falla de omisioacuten) en las fa-ses de planeacioacuten o de ejecucioacuten Las fallas son por denicioacuten no intencionales7
4 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia5 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia
6 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)
7 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR A
MARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR A
OBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE
20
FALLAS ACTIVAS O ACCIONES INSEGURAS son acciones u omisiones que tie-nen el potencial de generar dantildeo u evento adverso Es una conducta que ocurredurante el proceso de atencioacuten en salud por miembros del equipo misional desalud (enfermeras meacutedicos regente de farmacia sioterapeuta bacterioacutelogosauxiliares de laboratorio auxiliar de enfermeriacutea odontoacutelogos etc)8
FALLAS LATENTES son acciones u omisiones que se dan durante el proceso deatencioacuten en salud por miembros de los procesos de apoyo (personal administrativo)9
EVENTO ADVERSO es el resultado de una atencioacuten en salud que de manerano intencional produjo dantildeo Los eventos adversos pueden ser prevenibles y noprevenibles - EVENTO ADVERSO PREVENIBLE resultado no deseado no intencional que sehabriacutea evitado mediante el cumplimiento de los estaacutendares del cuidado asis-tencial disponibles en un momento determinado
- EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLEresultado no deseado no intencionalque se presenta a pesar del cumplimiento de los estaacutendares del cuidado asis-tencial8 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)
9 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR A
MARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR A
OBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
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FACTORES CONTRIBUTIVOSson las condiciones que predisponen una accioacuteninsegura (falla activa)10 Los factores contributivos considerados en el Protocolo de
Londres son - Pacientecoacutemo ese paciente contribuyoacute al error Ejemplo paciente angustiadocomplejidad inconsciente
- Tarea y tecnologiacuteadocumentacioacuten ausente poco clara no socializada quecontribuye al error Como la tecnologiacutea o insumos ausentes deteriorada sinmantenimiento sin capacitacioacuten al personal que la usa que contribuye al errorEjemplo ausencia de procedimientos documentados sobre actividades a reali-zar tecnologiacutea con fallas
- Individuo como el equipo de salud (enfermeras meacutedicos regente de farmaciasioterapeuta bacterioacutelogos auxiliares de laboratorio auxiliar de enfermeriacuteaodontoacutelogos etc) que contribuyen a la generacioacuten del error Ejemplo ausenciao deciencia de habilidades y competencias estado de salud (estreacutes enfer-medad) no adherencia y aplicacioacuten de los procedimientos y protocolos nocumple con sus funciones como diligenciamiento adecuado de historia cliacutenica
- Equipo de trabajo como las conductas de equipo de salud (enfermeras meacutedi-cos regente de farmacia sioterapeuta bacterioacutelogos auxiliares de laborato-rio auxiliar de enfermeriacutea odontoacutelogos etc) que contribuyen al error Ejemplocomunicacioacuten ausente o deciente entre el equipo de trabajo (por ejemplo enentrega de turno) falta de supervisioacuten disponibilidad de soporte (esto se ree-re a interconsulta entre otros)
10 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR A
MARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR A
OBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 2)
- Ambiente coacutemo el ambiente fiacutesico contribuye al error Ejemplo deciente ilu-minacioacuten hacinamiento clima laboral (fiacutesico) deciencias en infraestructura
- Organizacioacuten y gerencia como las decisiones de la gerencia que contribuyenal error Ejemplo poliacuteticas recursos carga de trabajo
- Contexto institucional como las situaciones externas a la institucioacuten que con-tribuyen a la generacioacuten del error Ejemplo decisiones de EPS demora o au-sencia de autorizaciones leyes o normatividad etc
INCIDENTE error que no causa dantildeo11
IDENTIFICACIOacuteN DEL PACIENTE es un procedimiento que permite al equipo desalud tener la certeza de la identidad de la persona durante el proceso de atencioacuten VERIFICACIOacuteN CRUZADAprocedimiento mediante el cual el prestador de saludidentica a una persona determinada (paciente) a traveacutes de dos mecanismoscomo miacutenimo ejemplo verbal y a traveacutes de brazaleteBRAZALETES DE IDENTIFICACIOacuteNlas pulseras de identicacioacuten pulseras decontrol pulseras de seguridad o pulseras de control de acceso son brazaletesde distintos materiales y apariencias que cumplen con la funcioacuten de identicar aun individuo o grupos de personas para lograr un raacutepido control de ingreso aeventos o lugares de concurrencia masiva11 Tomado de WHO Project to Develop the International Patient Safety Event con modicaciones UT Praxxis -UNAD
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR A
MARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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24
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 3)
iquestPor queacute es importante garantizar una correcta identicacioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son las fallas maacutes comunes que conllevan a los errores en la identica-cioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son las praacutecticas seguras maacutes ecaces para evitar eventos adversos relacionados con la identicacioacuten del pacienteiquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identica-cioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles mecanismos de monitoreo y seguimiento son maacutes ecaces para vigilar la implementacioacuten de praacutecticas seguras y el comportamiento de eventos adver-sos relacionados con la identicacioacuten del paciente
iquest Coacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identica-cioacuten de los pacientes
iquestFORMULACIOacuteN DE LA PREGUNTA
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6 METAS DE APRENDIZAJE
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7 MARCOTEOacuteRICO
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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71 ANTECEDENTES
iquestPor queacute es importante garantizar una correcta identicacioacuten de los pacientes (regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten incorrecta de los pacientes estaacute determinada como causa funda-mental de muchos errores la Comisioacuten conjunta en Estados Unidos de Ameacutericaubicoacute la mejora de la exactitud de la identicacioacuten del paciente en el primer lugarde sus objetivos nacionales para la seguridad del paciente presentados en 2003 yeacuteste continuacutea siendo un requisito para la acreditacioacuten12
La Organizacioacuten Mundial de la Salud OMS incluye la identicacioacuten de pacientesdentro de las laquoNueve soluciones para la seguridad del pacienteraquo a n de ayudar areducir el tributo de dantildeos relacionados con la atencioacuten sanitaria que pagan millo-nes de pacientes en todo el mundo13
Estandarizar los procesos de atencioacuten tales como bandas de identicacioacuten del pa-ciente es una forma importante de reducir los riesgos de seguridad del paciente14
12 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 200713 httpwwwwhointmediacentrenewsreleases14 Tomado de FAQ Specications for a standard patient identication band
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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29
iquestCuaacuteles son las fallas maacutes comunes que conllevan a los errores en la identica-cioacuten de los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten del paciente y su preparacioacuten para un tratamiento previsto es unaactividad que se realiza de forma rutinaria en todos los aacutembitos de atencioacuten Losriesgos para la seguridad del paciente se producen cuando hay un desacuerdoentre la identicacioacuten del paciente y los componentes de su cuidado ya sean diag-noacutesticos terapeacuteuticos o de apoyo15
A lo largo de la atencioacuten de salud la identicacioacuten incorrecta debe considerar fallascomo captura incompleta de datos ausencia de identicacioacuten en los pacientes con
urgencia vital manillas con informacioacuten incorrecta similitud de nombres y datos in-exactos traslados del paciente con inadecuado proceso de identicacioacuten ausenciade manillas inexistencia de protocolos estandarizados que ocasionan errores en lapersona equivocada los procedimientos del lugar equivocados errores de medica-cioacuten los errores de transfusioacuten y los errores de las pruebas de diagnoacutestico16
iquestCuaacuteles son las praacutecticas seguras maacutes ecaces para evitar eventos adversos re-lacionados con la identicacioacuten del paciente (regresar al escenario probleacutemico)
Se recomienda que las instituciones organicen una serie de procedimientos para laidenticacioacuten de los pacientes en el momento de su ingreso al sistema y posterior-mente en cada uno de los pasos involucrados del proceso de tratamiento por los15 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de Australian Comission on Safety and Quality in Health Care
Technology Solutions to Patient Misidentication Report of Rewiew 200816 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de National Safety and Quality Health Service Standards 2012
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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diferentes miembros del equipo de salud involucrado en su atencioacuten El proceso debeincluir por lo menos dos identicadores el primero inicia con el nombre completo
del paciente y el segundo se relacionada con la fecha de nacimiento numero dehistoria cliacutenica u otro nuacutemero de identicacioacuten disponible para el paciente asiacute mismoconsiderar especicidades para la adecuada identicacioacuten de pacientes con barre-ras de lenguaje u otras necesidades especialesLos pacientes deben recibir una manilla al ingreso a la institucioacuten y esta debe serutilizada durante su estadiacutea mientras recibe tratamientoSe recomienda identicar al recieacuten nacido en presencia de la madre mediante unbrazalete con la siguiente informacioacuten nombre y documento de la madre fecha yhora de nacimiento y geacutenero17
Si es posible utilizar una tecnologiacutea como la identicacioacuten automatizada y capturade los datos (por ejemplo sistema de coacutedigo de barras radiofrecuencia) debe serutilizada para la identicacioacuten del paciente Las instituciones que utilicen este tipo detecnologiacutea (tecnologiacuteas automatizadas con captura de datos) deben tener previa-mente consideradas poliacuteticas procedimientos y capacitacioacuten para que las situacionesque amenacen la seguridad del paciente utilizando sistemas de identicacioacuten auto-matizados puedan ser evitadas18
17 Tomado de Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica del Recieacuten nacido sano Ministerio de Salud y Proteccioacuten Social 201318 Tomado de ldquoSafe Administration of Systemic Cancer Therapy Part 1 Safety During Chemotherapy Ordering Transcribing
Dispensing and Patient Identicationrdquo M Leung R Bland F Baldassarre E Green L Kaizer S Hertz J Craven MTrudeau A Boudreau M Cheung S Singh V Kukreti R White and the Safe Administration of Systemic Cancer Treatment
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
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APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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iquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identicacioacutende los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)Las siguientes estrategias deberaacuten ser tenidas en cuenta por los estados miembros dela Organizacioacuten Mundial de la Salud1 Asegurar que las organizaciones de atencioacuten sanitaria cuenten con sistemas im-plementados quebull Hagan eacutenfasis en la responsabilidad principal de los trabajadores de la atencioacuten
sanitaria de vericar la identidad de los pacientes y hacer coincidir los pacientescorrectos con la atencioacuten correcta (por ejemplo resultados de anaacutelisis de laborato-rio muestras procedimientos) antes de administrar la atencioacuten
bull Fomenten el uso de al menos dos identicadores (por ejemplo nombre y fechade nacimiento) para vericar la identidad de un paciente en el momento de laadmisioacuten o de la transferencia a otro hospital o entorno de atencioacuten y previo a laadministracioacuten de la atencioacuten Ninguno de estos identicadores deberiacutea ser el nuacute-mero de habitacioacuten del paciente yo de la cama
bull Estandaricen los enfoques para la identicacioacuten del paciente entre los distintosExpert Panel GRADE Quality Very Low
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
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establecimientos dentro de un sistema de atencioacuten sanitaria Por ejemplo el usode bandas de identicacioacuten blancas sobre las que se pueda escribir un patroacuten omarcador estaacutendar e informacioacuten especiacuteca (por ejemplo nombre y fecha de na-cimiento) o la implementacioacuten de tecnologiacuteas biomeacutetricas
bull Proporcionen protocolos claros para identicar pacientes que carezcan de identi-cacioacuten y para distinguir la identidad de los pacientes con el mismo nombre Deben
desarrollarse y utilizarse enfoques no orales para identicar pacientes comatososo confundidosbull Fomenten la participacioacuten de los pacientes en todas las etapas del procesobull Fomenten el etiquetado de los recipientes utilizados para la sangre y demaacutes mues-
tras en presencia del pacientebull Proporcionen protocolos claros para conservar la identidad de las muestras del
paciente durante los procesos pre analiacuteticos analiacuteticos y pos analiacuteticosbull Proporcionen protocolos claros para el cuestionamiento de los resultados de anaacute-
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
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IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 4)
lisis de laboratorio u otros hallazgos de los anaacutelisis cuando no coincidan con lahistoria cliacutenica del paciente
bull Prevean controles y revisiones reiterados a n de evitar la multiplicacioacuten automaacute-tica de un error en el ingreso de datos a la computadora
2 Incorporar una capacitacioacuten sobre procedimientos de control y vericacioacuten de laidentidad de un paciente dentro de la orientacioacuten y el desarrollo profesional perma-nente de los trabajadores de la atencioacuten sanitaria3 Educar a los pacientes sobre la importancia y la relevancia de la correcta iden-ticacioacuten de los pacientes de una manera positiva que tambieacuten respete su intereacutespor la privacidad19
Teniendo en cuenta los antecedentes nacionales e internacionales presentados ante-19 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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3472 JUSTIFICACIOacuteN
riormente con el n de fomentar el conocimiento las competencias y habilidadespara una praacutectica de atencioacuten que permita detectar prevenir y reducir los erroresen identicacioacuten de los pacientes se presentan a continuacioacuten tanto las fallas ac-tivas como las fallas latentes maacutes frecuentes relacionadas con este tipo de erroresde identicacioacuten asiacute como las praacutecticas seguras para mitigar el riesgo de erroresen la atencioacuten
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EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten alingreso del paciente
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
35
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 1(regresar al escenario probleacutemico)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Falla Activa No1 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 1
HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el
momento del ingreso a la institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten
bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
bull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrartodos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de EmergenciasSanitarias EPES Sistema Sanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)
FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten
- (Use of color-code patient wristbands creates unnecessary r isk Patient Safety Advisory supplement Vol2 Sup 2 Har-risburg Pennsylvania Patient Safety Authority 2005)
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-
sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacuten- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de Emergencias Sanitarias EPES SistemaSanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)
bull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del
usuario
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FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
38
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 2(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Procesos de captura dedatos incompletos demala calidad o equivoca-dos
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Falla Activa No2 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)
bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta
de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datosbull Error en el registro inicial de ingreso del paciente con
identicacioacuten incompleta con errores que no vericacon el usuario la exactitud de los datos
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
40
Falla Activa No2 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2
HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el
momento del ingreso a la Institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten
bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
FIacuteSICASbull Contar con los equipos necesarios para la adecuada reco-
leccioacuten de los datos del paciente (Formatos)
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de Historia Cliacutenica que contenga lo datos personales necesa-
rios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
NATURALESbull Asegurar un ambiente adecuado para la recoleccioacuten de datos inicial
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FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 3(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Identicacioacuten de los pa-cientes por medio de da-tos diferentes a los per-sonales ejemplo nuacutemerode la habitacioacuten enfer-medad entre otros
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
42
Falla Activa No3 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de 5 antildeos)bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-
dezbull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-
dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta
de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datos
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
43
Falla Activa No3 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3
HUMANASbull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-
rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
bull Realizar la identicacioacuten por medio de los datos personales y realizar identicacioacuten cruzada
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como son manillas y brazaletes e identi-
cadores en la habitacioacuten y cama del pacientes
ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4478
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
44
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 4(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Ausencia de manillas deidenticacioacuten
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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45
Falla Activa No4 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes au-sencia de manillas yo brazaletes en la institucioacuten
Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-cia del brazalete en el paciente
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-miento problemas de comunicacioacuten del equipo de
trabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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46
Falla Activa No4 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4
HUMANASbull Colocar a todos los pacientes al ingreso a la institucioacuten la
manilla o brazalete de identicacioacuten- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes e identica-
dores en la habitacioacuten y cama del pacientes- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007)
ADMINISTRATIVASbull Denir una poliacutetica clara de compra y aprovisionamiento de manillas de identi-
cacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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47
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 5(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Traslado y movimientodel paciente sin brazaleteo adecuado proceso deidenticacioacuten
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
48
Falla Activa No5 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5
Pacientebull Alteraciones del estado de conciencia (coma estupor
confusioacuten)
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procedimientos claros de identicacioacuten du-
rante el traslado de los pacientes
Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-
cia del brazalete en el paciente o de la identicacioacutendel paciente en el momento de realizar el trasladobull Falta de adherencia a los protocolos de identicacioacuten Equipo
bull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del trasladoerrores de remisioacuten entre servicios
bull Falta de comunicacioacuten entre las personas que entre-gan y reciben un pacientes desde o hacia un diferen-te servicio
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)bull Deciente Nuacutemero de profesionales en la atencioacuten del
paciente
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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49
Falla Activa No 5 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5
HUMANASbull Realizar identicacioacuten cruzada al momento del traslado del
paciente
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes
ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
50
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 6(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten alingreso del paciente enurgencia vital
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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51
Falla Activa No6 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 6
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra) edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)
bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten en estado de in-conciencia
bull Ausencia de documentacioacuten yo acompantildeante quefacilite los datos de identicacioacuten
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-
ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente
bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
53
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 7(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten delpaciente neonato
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
54
Falla Activa No7 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7
Pacientebull Edad
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-
ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente
bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
55
Falla Activa No7 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7
HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-
dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente
FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-
sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible
TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del
usuario
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
57
ASPECTOS GENERALES
ASPECTOS GENERALES
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE
PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE
Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente
Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante
Seguridad del paciente
Seguridad del paciente
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Relacioacuten porcentual
Relacioacuten porcentual
100
100
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
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8 APROPIACIOacuteN
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
59
A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
60
Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero
de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar
el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean
CASO 1
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
61
Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
62
Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
63
PREGUNTAS
1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
64
c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche
d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo
Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 6678
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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66
CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1
Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado
directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos
Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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67
Seleccioacuten incorrecta
Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b
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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR AMETAS DE
APRENDIZAJEIR AESCENARIO
PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS
ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO
GENERAL INTRODUCCIOacuteN
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69
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)
CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento
INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN
EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA
EXITOSA
ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS
RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS
ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA
PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL
ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS
COLABORADORES DE LA ENTIDAD
iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO
PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA
iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA
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11 CONCLUSIONE
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute
la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20
bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras
bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios
bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21
20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg
Disentildeo
Denicioacuten
Implementacioacuten
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)
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12 ANEXOS
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)
PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por
lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo
ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)
PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a
trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)
PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura
52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes
Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres
1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran
3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)
En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo
iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)
PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS
En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias
de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales
como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema
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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)
PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal
bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente
bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR A
MARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
15Desarrollar y fortalecer el conocimiento teacutecnico en la identicacioacuten de los pacientes y lashabilidades para la aplicacioacuten de praacutecticas seguras en todos los integrantes del equipode salud con el n de prevenir la presencia de errores en la atencioacuten y disminuir la po-sibilidad de eventos adversos relacionados
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3 OBJETIVOSESPECIacuteFICOS
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR A
MARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE
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bull Detectar cuaacuteles son los errores o fallas en la atencioacuten cliacutenica relacionados conla identicacioacuten del paciente
bull Identicar cuaacuteles son los factores contributivos maacutes comunes y de mayor im-pacto que favorecen los errores en la identicacioacuten del paciente
bull Identicar las barreras y defensas de seguridad maacutes ecaces y su aplicacioacutenpara mitigar los errores en la identicacioacuten del paciente
bull Socializar los mecanismos de monitoreo y medicioacuten recomendados tanto parael seguimiento a la aplicacioacuten de praacutecticas seguras como para la disminucioacutende fallas en la identicacioacuten de los pacientes
bull Presentar experiencias exitosas como guiacutea en la aplicacioacuten de praacutecticas seguras
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4 GLOSARIO DETEacuteRMINOS
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
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MARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR A
OBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE
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SEGURIDAD DEL PACIENTE es el conjunto de elementos estructurales procesosinstrumentos y metodologiacuteas basadas en evidencias cientiacutecamente probadasque propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el procesode atencioacuten de salud o de mitigar sus consecuencias4
ATENCIOacuteN EN SALUDservicios recibidos por los individuos o las poblacionespara promover mantener monitorizar o restaurar la salud5
INDICIO DE ATENCIOacuteN INSEGURA un acontecimiento o una circunstancia quepuede alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o
evento adverso6
FALLA DE LA ATENCIOacuteN EN SALUDuna deciencia para realizar una accioacutenprevista seguacuten lo programado o la utilizacioacuten de un plan incorrecto lo cual sepuede manifestar mediante la ejecucioacuten de procesos incorrectos (falla de accioacuten)o mediante la no ejecucioacuten de los procesos correctos (falla de omisioacuten) en las fa-ses de planeacioacuten o de ejecucioacuten Las fallas son por denicioacuten no intencionales7
4 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia5 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia
6 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)
7 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR A
MARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR A
OBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE
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FALLAS ACTIVAS O ACCIONES INSEGURAS son acciones u omisiones que tie-nen el potencial de generar dantildeo u evento adverso Es una conducta que ocurredurante el proceso de atencioacuten en salud por miembros del equipo misional desalud (enfermeras meacutedicos regente de farmacia sioterapeuta bacterioacutelogosauxiliares de laboratorio auxiliar de enfermeriacutea odontoacutelogos etc)8
FALLAS LATENTES son acciones u omisiones que se dan durante el proceso deatencioacuten en salud por miembros de los procesos de apoyo (personal administrativo)9
EVENTO ADVERSO es el resultado de una atencioacuten en salud que de manerano intencional produjo dantildeo Los eventos adversos pueden ser prevenibles y noprevenibles - EVENTO ADVERSO PREVENIBLE resultado no deseado no intencional que sehabriacutea evitado mediante el cumplimiento de los estaacutendares del cuidado asis-tencial disponibles en un momento determinado
- EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLEresultado no deseado no intencionalque se presenta a pesar del cumplimiento de los estaacutendares del cuidado asis-tencial8 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)
9 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR A
MARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR A
OBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
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FACTORES CONTRIBUTIVOSson las condiciones que predisponen una accioacuteninsegura (falla activa)10 Los factores contributivos considerados en el Protocolo de
Londres son - Pacientecoacutemo ese paciente contribuyoacute al error Ejemplo paciente angustiadocomplejidad inconsciente
- Tarea y tecnologiacuteadocumentacioacuten ausente poco clara no socializada quecontribuye al error Como la tecnologiacutea o insumos ausentes deteriorada sinmantenimiento sin capacitacioacuten al personal que la usa que contribuye al errorEjemplo ausencia de procedimientos documentados sobre actividades a reali-zar tecnologiacutea con fallas
- Individuo como el equipo de salud (enfermeras meacutedicos regente de farmaciasioterapeuta bacterioacutelogos auxiliares de laboratorio auxiliar de enfermeriacuteaodontoacutelogos etc) que contribuyen a la generacioacuten del error Ejemplo ausenciao deciencia de habilidades y competencias estado de salud (estreacutes enfer-medad) no adherencia y aplicacioacuten de los procedimientos y protocolos nocumple con sus funciones como diligenciamiento adecuado de historia cliacutenica
- Equipo de trabajo como las conductas de equipo de salud (enfermeras meacutedi-cos regente de farmacia sioterapeuta bacterioacutelogos auxiliares de laborato-rio auxiliar de enfermeriacutea odontoacutelogos etc) que contribuyen al error Ejemplocomunicacioacuten ausente o deciente entre el equipo de trabajo (por ejemplo enentrega de turno) falta de supervisioacuten disponibilidad de soporte (esto se ree-re a interconsulta entre otros)
10 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR A
MARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR A
OBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 2)
- Ambiente coacutemo el ambiente fiacutesico contribuye al error Ejemplo deciente ilu-minacioacuten hacinamiento clima laboral (fiacutesico) deciencias en infraestructura
- Organizacioacuten y gerencia como las decisiones de la gerencia que contribuyenal error Ejemplo poliacuteticas recursos carga de trabajo
- Contexto institucional como las situaciones externas a la institucioacuten que con-tribuyen a la generacioacuten del error Ejemplo decisiones de EPS demora o au-sencia de autorizaciones leyes o normatividad etc
INCIDENTE error que no causa dantildeo11
IDENTIFICACIOacuteN DEL PACIENTE es un procedimiento que permite al equipo desalud tener la certeza de la identidad de la persona durante el proceso de atencioacuten VERIFICACIOacuteN CRUZADAprocedimiento mediante el cual el prestador de saludidentica a una persona determinada (paciente) a traveacutes de dos mecanismoscomo miacutenimo ejemplo verbal y a traveacutes de brazaleteBRAZALETES DE IDENTIFICACIOacuteNlas pulseras de identicacioacuten pulseras decontrol pulseras de seguridad o pulseras de control de acceso son brazaletesde distintos materiales y apariencias que cumplen con la funcioacuten de identicar aun individuo o grupos de personas para lograr un raacutepido control de ingreso aeventos o lugares de concurrencia masiva11 Tomado de WHO Project to Develop the International Patient Safety Event con modicaciones UT Praxxis -UNAD
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR A
MARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 3)
iquestPor queacute es importante garantizar una correcta identicacioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son las fallas maacutes comunes que conllevan a los errores en la identica-cioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son las praacutecticas seguras maacutes ecaces para evitar eventos adversos relacionados con la identicacioacuten del pacienteiquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identica-cioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles mecanismos de monitoreo y seguimiento son maacutes ecaces para vigilar la implementacioacuten de praacutecticas seguras y el comportamiento de eventos adver-sos relacionados con la identicacioacuten del paciente
iquest Coacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identica-cioacuten de los pacientes
iquestFORMULACIOacuteN DE LA PREGUNTA
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6 METAS DE APRENDIZAJE
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7 MARCOTEOacuteRICO
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
28
71 ANTECEDENTES
iquestPor queacute es importante garantizar una correcta identicacioacuten de los pacientes (regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten incorrecta de los pacientes estaacute determinada como causa funda-mental de muchos errores la Comisioacuten conjunta en Estados Unidos de Ameacutericaubicoacute la mejora de la exactitud de la identicacioacuten del paciente en el primer lugarde sus objetivos nacionales para la seguridad del paciente presentados en 2003 yeacuteste continuacutea siendo un requisito para la acreditacioacuten12
La Organizacioacuten Mundial de la Salud OMS incluye la identicacioacuten de pacientesdentro de las laquoNueve soluciones para la seguridad del pacienteraquo a n de ayudar areducir el tributo de dantildeos relacionados con la atencioacuten sanitaria que pagan millo-nes de pacientes en todo el mundo13
Estandarizar los procesos de atencioacuten tales como bandas de identicacioacuten del pa-ciente es una forma importante de reducir los riesgos de seguridad del paciente14
12 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 200713 httpwwwwhointmediacentrenewsreleases14 Tomado de FAQ Specications for a standard patient identication band
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IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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iquestCuaacuteles son las fallas maacutes comunes que conllevan a los errores en la identica-cioacuten de los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten del paciente y su preparacioacuten para un tratamiento previsto es unaactividad que se realiza de forma rutinaria en todos los aacutembitos de atencioacuten Losriesgos para la seguridad del paciente se producen cuando hay un desacuerdoentre la identicacioacuten del paciente y los componentes de su cuidado ya sean diag-noacutesticos terapeacuteuticos o de apoyo15
A lo largo de la atencioacuten de salud la identicacioacuten incorrecta debe considerar fallascomo captura incompleta de datos ausencia de identicacioacuten en los pacientes con
urgencia vital manillas con informacioacuten incorrecta similitud de nombres y datos in-exactos traslados del paciente con inadecuado proceso de identicacioacuten ausenciade manillas inexistencia de protocolos estandarizados que ocasionan errores en lapersona equivocada los procedimientos del lugar equivocados errores de medica-cioacuten los errores de transfusioacuten y los errores de las pruebas de diagnoacutestico16
iquestCuaacuteles son las praacutecticas seguras maacutes ecaces para evitar eventos adversos re-lacionados con la identicacioacuten del paciente (regresar al escenario probleacutemico)
Se recomienda que las instituciones organicen una serie de procedimientos para laidenticacioacuten de los pacientes en el momento de su ingreso al sistema y posterior-mente en cada uno de los pasos involucrados del proceso de tratamiento por los15 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de Australian Comission on Safety and Quality in Health Care
Technology Solutions to Patient Misidentication Report of Rewiew 200816 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de National Safety and Quality Health Service Standards 2012
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TEacuteRMINOS
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INTRODUCCIOacuteN
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diferentes miembros del equipo de salud involucrado en su atencioacuten El proceso debeincluir por lo menos dos identicadores el primero inicia con el nombre completo
del paciente y el segundo se relacionada con la fecha de nacimiento numero dehistoria cliacutenica u otro nuacutemero de identicacioacuten disponible para el paciente asiacute mismoconsiderar especicidades para la adecuada identicacioacuten de pacientes con barre-ras de lenguaje u otras necesidades especialesLos pacientes deben recibir una manilla al ingreso a la institucioacuten y esta debe serutilizada durante su estadiacutea mientras recibe tratamientoSe recomienda identicar al recieacuten nacido en presencia de la madre mediante unbrazalete con la siguiente informacioacuten nombre y documento de la madre fecha yhora de nacimiento y geacutenero17
Si es posible utilizar una tecnologiacutea como la identicacioacuten automatizada y capturade los datos (por ejemplo sistema de coacutedigo de barras radiofrecuencia) debe serutilizada para la identicacioacuten del paciente Las instituciones que utilicen este tipo detecnologiacutea (tecnologiacuteas automatizadas con captura de datos) deben tener previa-mente consideradas poliacuteticas procedimientos y capacitacioacuten para que las situacionesque amenacen la seguridad del paciente utilizando sistemas de identicacioacuten auto-matizados puedan ser evitadas18
17 Tomado de Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica del Recieacuten nacido sano Ministerio de Salud y Proteccioacuten Social 201318 Tomado de ldquoSafe Administration of Systemic Cancer Therapy Part 1 Safety During Chemotherapy Ordering Transcribing
Dispensing and Patient Identicationrdquo M Leung R Bland F Baldassarre E Green L Kaizer S Hertz J Craven MTrudeau A Boudreau M Cheung S Singh V Kukreti R White and the Safe Administration of Systemic Cancer Treatment
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INTRODUCCIOacuteN
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iquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identicacioacutende los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)Las siguientes estrategias deberaacuten ser tenidas en cuenta por los estados miembros dela Organizacioacuten Mundial de la Salud1 Asegurar que las organizaciones de atencioacuten sanitaria cuenten con sistemas im-plementados quebull Hagan eacutenfasis en la responsabilidad principal de los trabajadores de la atencioacuten
sanitaria de vericar la identidad de los pacientes y hacer coincidir los pacientescorrectos con la atencioacuten correcta (por ejemplo resultados de anaacutelisis de laborato-rio muestras procedimientos) antes de administrar la atencioacuten
bull Fomenten el uso de al menos dos identicadores (por ejemplo nombre y fechade nacimiento) para vericar la identidad de un paciente en el momento de laadmisioacuten o de la transferencia a otro hospital o entorno de atencioacuten y previo a laadministracioacuten de la atencioacuten Ninguno de estos identicadores deberiacutea ser el nuacute-mero de habitacioacuten del paciente yo de la cama
bull Estandaricen los enfoques para la identicacioacuten del paciente entre los distintosExpert Panel GRADE Quality Very Low
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IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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establecimientos dentro de un sistema de atencioacuten sanitaria Por ejemplo el usode bandas de identicacioacuten blancas sobre las que se pueda escribir un patroacuten omarcador estaacutendar e informacioacuten especiacuteca (por ejemplo nombre y fecha de na-cimiento) o la implementacioacuten de tecnologiacuteas biomeacutetricas
bull Proporcionen protocolos claros para identicar pacientes que carezcan de identi-cacioacuten y para distinguir la identidad de los pacientes con el mismo nombre Deben
desarrollarse y utilizarse enfoques no orales para identicar pacientes comatososo confundidosbull Fomenten la participacioacuten de los pacientes en todas las etapas del procesobull Fomenten el etiquetado de los recipientes utilizados para la sangre y demaacutes mues-
tras en presencia del pacientebull Proporcionen protocolos claros para conservar la identidad de las muestras del
paciente durante los procesos pre analiacuteticos analiacuteticos y pos analiacuteticosbull Proporcionen protocolos claros para el cuestionamiento de los resultados de anaacute-
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IR ACONCLUSIONES
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IR AEXPERIENCIAS
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APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
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TEacuteRMINOS
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IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 4)
lisis de laboratorio u otros hallazgos de los anaacutelisis cuando no coincidan con lahistoria cliacutenica del paciente
bull Prevean controles y revisiones reiterados a n de evitar la multiplicacioacuten automaacute-tica de un error en el ingreso de datos a la computadora
2 Incorporar una capacitacioacuten sobre procedimientos de control y vericacioacuten de laidentidad de un paciente dentro de la orientacioacuten y el desarrollo profesional perma-nente de los trabajadores de la atencioacuten sanitaria3 Educar a los pacientes sobre la importancia y la relevancia de la correcta iden-ticacioacuten de los pacientes de una manera positiva que tambieacuten respete su intereacutespor la privacidad19
Teniendo en cuenta los antecedentes nacionales e internacionales presentados ante-19 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007
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IR ACONCLUSIONES
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IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
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IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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3472 JUSTIFICACIOacuteN
riormente con el n de fomentar el conocimiento las competencias y habilidadespara una praacutectica de atencioacuten que permita detectar prevenir y reducir los erroresen identicacioacuten de los pacientes se presentan a continuacioacuten tanto las fallas ac-tivas como las fallas latentes maacutes frecuentes relacionadas con este tipo de erroresde identicacioacuten asiacute como las praacutecticas seguras para mitigar el riesgo de erroresen la atencioacuten
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EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten alingreso del paciente
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 1(regresar al escenario probleacutemico)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Falla Activa No1 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 1
HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el
momento del ingreso a la institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten
bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
bull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrartodos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de EmergenciasSanitarias EPES Sistema Sanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)
FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten
- (Use of color-code patient wristbands creates unnecessary r isk Patient Safety Advisory supplement Vol2 Sup 2 Har-risburg Pennsylvania Patient Safety Authority 2005)
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-
sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacuten- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de Emergencias Sanitarias EPES SistemaSanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)
bull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del
usuario
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FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 2(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Procesos de captura dedatos incompletos demala calidad o equivoca-dos
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
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IR A ANEXOS
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IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
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METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Falla Activa No2 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)
bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta
de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datosbull Error en el registro inicial de ingreso del paciente con
identicacioacuten incompleta con errores que no vericacon el usuario la exactitud de los datos
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Falla Activa No2 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2
HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el
momento del ingreso a la Institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten
bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
FIacuteSICASbull Contar con los equipos necesarios para la adecuada reco-
leccioacuten de los datos del paciente (Formatos)
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de Historia Cliacutenica que contenga lo datos personales necesa-
rios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
NATURALESbull Asegurar un ambiente adecuado para la recoleccioacuten de datos inicial
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FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 3(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Identicacioacuten de los pa-cientes por medio de da-tos diferentes a los per-sonales ejemplo nuacutemerode la habitacioacuten enfer-medad entre otros
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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42
Falla Activa No3 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de 5 antildeos)bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-
dezbull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-
dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta
de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datos
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
43
Falla Activa No3 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3
HUMANASbull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-
rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
bull Realizar la identicacioacuten por medio de los datos personales y realizar identicacioacuten cruzada
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como son manillas y brazaletes e identi-
cadores en la habitacioacuten y cama del pacientes
ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
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METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 4(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Ausencia de manillas deidenticacioacuten
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
45
Falla Activa No4 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes au-sencia de manillas yo brazaletes en la institucioacuten
Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-cia del brazalete en el paciente
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-miento problemas de comunicacioacuten del equipo de
trabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4678
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
46
Falla Activa No4 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4
HUMANASbull Colocar a todos los pacientes al ingreso a la institucioacuten la
manilla o brazalete de identicacioacuten- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes e identica-
dores en la habitacioacuten y cama del pacientes- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007)
ADMINISTRATIVASbull Denir una poliacutetica clara de compra y aprovisionamiento de manillas de identi-
cacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4778
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
47
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 5(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Traslado y movimientodel paciente sin brazaleteo adecuado proceso deidenticacioacuten
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
48
Falla Activa No5 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5
Pacientebull Alteraciones del estado de conciencia (coma estupor
confusioacuten)
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procedimientos claros de identicacioacuten du-
rante el traslado de los pacientes
Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-
cia del brazalete en el paciente o de la identicacioacutendel paciente en el momento de realizar el trasladobull Falta de adherencia a los protocolos de identicacioacuten Equipo
bull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del trasladoerrores de remisioacuten entre servicios
bull Falta de comunicacioacuten entre las personas que entre-gan y reciben un pacientes desde o hacia un diferen-te servicio
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)bull Deciente Nuacutemero de profesionales en la atencioacuten del
paciente
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
49
Falla Activa No 5 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5
HUMANASbull Realizar identicacioacuten cruzada al momento del traslado del
paciente
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes
ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
50
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 6(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten alingreso del paciente enurgencia vital
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
51
Falla Activa No6 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 6
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra) edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)
bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten en estado de in-conciencia
bull Ausencia de documentacioacuten yo acompantildeante quefacilite los datos de identicacioacuten
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-
ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente
bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
53
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 7(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten delpaciente neonato
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5478
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
54
Falla Activa No7 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7
Pacientebull Edad
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-
ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente
bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
55
Falla Activa No7 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7
HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-
dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente
FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-
sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible
TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del
usuario
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
57
ASPECTOS GENERALES
ASPECTOS GENERALES
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE
PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE
Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente
Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante
Seguridad del paciente
Seguridad del paciente
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Relacioacuten porcentual
Relacioacuten porcentual
100
100
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
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8 APROPIACIOacuteN
58
IR AL IacuteNDICE
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
59
A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
60
Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero
de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar
el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean
CASO 1
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
61
Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
62
Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
63
PREGUNTAS
1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
64
c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche
d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo
Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
66
CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1
Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado
directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos
Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
67
Seleccioacuten incorrecta
Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b
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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68
IR AL IacuteNDICE
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR AMETAS DE
APRENDIZAJEIR AESCENARIO
PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS
ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO
GENERAL INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
69
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)
CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento
INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN
EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA
EXITOSA
ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS
RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS
ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA
PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL
ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS
COLABORADORES DE LA ENTIDAD
iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO
PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA
iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA
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11 CONCLUSIONE
70
IR AL IacuteNDICE
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
71
bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute
la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20
bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras
bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios
bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21
20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg
Disentildeo
Denicioacuten
Implementacioacuten
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)
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12 ANEXOS
72
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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73
ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)
PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por
lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo
ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)
PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a
trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
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ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)
PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura
52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes
Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres
1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran
3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)
En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo
iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
77
ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)
PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS
En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias
de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales
como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema
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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)
PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal
bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente
bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta
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3 OBJETIVOSESPECIacuteFICOS
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IR AL IacuteNDICE
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR A
MARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE
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bull Detectar cuaacuteles son los errores o fallas en la atencioacuten cliacutenica relacionados conla identicacioacuten del paciente
bull Identicar cuaacuteles son los factores contributivos maacutes comunes y de mayor im-pacto que favorecen los errores en la identicacioacuten del paciente
bull Identicar las barreras y defensas de seguridad maacutes ecaces y su aplicacioacutenpara mitigar los errores en la identicacioacuten del paciente
bull Socializar los mecanismos de monitoreo y medicioacuten recomendados tanto parael seguimiento a la aplicacioacuten de praacutecticas seguras como para la disminucioacutende fallas en la identicacioacuten de los pacientes
bull Presentar experiencias exitosas como guiacutea en la aplicacioacuten de praacutecticas seguras
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4 GLOSARIO DETEacuteRMINOS
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR A
MARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR A
OBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE
19
SEGURIDAD DEL PACIENTE es el conjunto de elementos estructurales procesosinstrumentos y metodologiacuteas basadas en evidencias cientiacutecamente probadasque propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el procesode atencioacuten de salud o de mitigar sus consecuencias4
ATENCIOacuteN EN SALUDservicios recibidos por los individuos o las poblacionespara promover mantener monitorizar o restaurar la salud5
INDICIO DE ATENCIOacuteN INSEGURA un acontecimiento o una circunstancia quepuede alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o
evento adverso6
FALLA DE LA ATENCIOacuteN EN SALUDuna deciencia para realizar una accioacutenprevista seguacuten lo programado o la utilizacioacuten de un plan incorrecto lo cual sepuede manifestar mediante la ejecucioacuten de procesos incorrectos (falla de accioacuten)o mediante la no ejecucioacuten de los procesos correctos (falla de omisioacuten) en las fa-ses de planeacioacuten o de ejecucioacuten Las fallas son por denicioacuten no intencionales7
4 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia5 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia
6 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)
7 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR A
MARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR A
OBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE
20
FALLAS ACTIVAS O ACCIONES INSEGURAS son acciones u omisiones que tie-nen el potencial de generar dantildeo u evento adverso Es una conducta que ocurredurante el proceso de atencioacuten en salud por miembros del equipo misional desalud (enfermeras meacutedicos regente de farmacia sioterapeuta bacterioacutelogosauxiliares de laboratorio auxiliar de enfermeriacutea odontoacutelogos etc)8
FALLAS LATENTES son acciones u omisiones que se dan durante el proceso deatencioacuten en salud por miembros de los procesos de apoyo (personal administrativo)9
EVENTO ADVERSO es el resultado de una atencioacuten en salud que de manerano intencional produjo dantildeo Los eventos adversos pueden ser prevenibles y noprevenibles - EVENTO ADVERSO PREVENIBLE resultado no deseado no intencional que sehabriacutea evitado mediante el cumplimiento de los estaacutendares del cuidado asis-tencial disponibles en un momento determinado
- EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLEresultado no deseado no intencionalque se presenta a pesar del cumplimiento de los estaacutendares del cuidado asis-tencial8 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)
9 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR A
MARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR A
OBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
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FACTORES CONTRIBUTIVOSson las condiciones que predisponen una accioacuteninsegura (falla activa)10 Los factores contributivos considerados en el Protocolo de
Londres son - Pacientecoacutemo ese paciente contribuyoacute al error Ejemplo paciente angustiadocomplejidad inconsciente
- Tarea y tecnologiacuteadocumentacioacuten ausente poco clara no socializada quecontribuye al error Como la tecnologiacutea o insumos ausentes deteriorada sinmantenimiento sin capacitacioacuten al personal que la usa que contribuye al errorEjemplo ausencia de procedimientos documentados sobre actividades a reali-zar tecnologiacutea con fallas
- Individuo como el equipo de salud (enfermeras meacutedicos regente de farmaciasioterapeuta bacterioacutelogos auxiliares de laboratorio auxiliar de enfermeriacuteaodontoacutelogos etc) que contribuyen a la generacioacuten del error Ejemplo ausenciao deciencia de habilidades y competencias estado de salud (estreacutes enfer-medad) no adherencia y aplicacioacuten de los procedimientos y protocolos nocumple con sus funciones como diligenciamiento adecuado de historia cliacutenica
- Equipo de trabajo como las conductas de equipo de salud (enfermeras meacutedi-cos regente de farmacia sioterapeuta bacterioacutelogos auxiliares de laborato-rio auxiliar de enfermeriacutea odontoacutelogos etc) que contribuyen al error Ejemplocomunicacioacuten ausente o deciente entre el equipo de trabajo (por ejemplo enentrega de turno) falta de supervisioacuten disponibilidad de soporte (esto se ree-re a interconsulta entre otros)
10 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR A
MARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR A
OBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 2)
- Ambiente coacutemo el ambiente fiacutesico contribuye al error Ejemplo deciente ilu-minacioacuten hacinamiento clima laboral (fiacutesico) deciencias en infraestructura
- Organizacioacuten y gerencia como las decisiones de la gerencia que contribuyenal error Ejemplo poliacuteticas recursos carga de trabajo
- Contexto institucional como las situaciones externas a la institucioacuten que con-tribuyen a la generacioacuten del error Ejemplo decisiones de EPS demora o au-sencia de autorizaciones leyes o normatividad etc
INCIDENTE error que no causa dantildeo11
IDENTIFICACIOacuteN DEL PACIENTE es un procedimiento que permite al equipo desalud tener la certeza de la identidad de la persona durante el proceso de atencioacuten VERIFICACIOacuteN CRUZADAprocedimiento mediante el cual el prestador de saludidentica a una persona determinada (paciente) a traveacutes de dos mecanismoscomo miacutenimo ejemplo verbal y a traveacutes de brazaleteBRAZALETES DE IDENTIFICACIOacuteNlas pulseras de identicacioacuten pulseras decontrol pulseras de seguridad o pulseras de control de acceso son brazaletesde distintos materiales y apariencias que cumplen con la funcioacuten de identicar aun individuo o grupos de personas para lograr un raacutepido control de ingreso aeventos o lugares de concurrencia masiva11 Tomado de WHO Project to Develop the International Patient Safety Event con modicaciones UT Praxxis -UNAD
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR A
MARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 3)
iquestPor queacute es importante garantizar una correcta identicacioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son las fallas maacutes comunes que conllevan a los errores en la identica-cioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son las praacutecticas seguras maacutes ecaces para evitar eventos adversos relacionados con la identicacioacuten del pacienteiquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identica-cioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles mecanismos de monitoreo y seguimiento son maacutes ecaces para vigilar la implementacioacuten de praacutecticas seguras y el comportamiento de eventos adver-sos relacionados con la identicacioacuten del paciente
iquest Coacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identica-cioacuten de los pacientes
iquestFORMULACIOacuteN DE LA PREGUNTA
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6 METAS DE APRENDIZAJE
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7 MARCOTEOacuteRICO
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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71 ANTECEDENTES
iquestPor queacute es importante garantizar una correcta identicacioacuten de los pacientes (regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten incorrecta de los pacientes estaacute determinada como causa funda-mental de muchos errores la Comisioacuten conjunta en Estados Unidos de Ameacutericaubicoacute la mejora de la exactitud de la identicacioacuten del paciente en el primer lugarde sus objetivos nacionales para la seguridad del paciente presentados en 2003 yeacuteste continuacutea siendo un requisito para la acreditacioacuten12
La Organizacioacuten Mundial de la Salud OMS incluye la identicacioacuten de pacientesdentro de las laquoNueve soluciones para la seguridad del pacienteraquo a n de ayudar areducir el tributo de dantildeos relacionados con la atencioacuten sanitaria que pagan millo-nes de pacientes en todo el mundo13
Estandarizar los procesos de atencioacuten tales como bandas de identicacioacuten del pa-ciente es una forma importante de reducir los riesgos de seguridad del paciente14
12 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 200713 httpwwwwhointmediacentrenewsreleases14 Tomado de FAQ Specications for a standard patient identication band
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
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iquestCuaacuteles son las fallas maacutes comunes que conllevan a los errores en la identica-cioacuten de los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten del paciente y su preparacioacuten para un tratamiento previsto es unaactividad que se realiza de forma rutinaria en todos los aacutembitos de atencioacuten Losriesgos para la seguridad del paciente se producen cuando hay un desacuerdoentre la identicacioacuten del paciente y los componentes de su cuidado ya sean diag-noacutesticos terapeacuteuticos o de apoyo15
A lo largo de la atencioacuten de salud la identicacioacuten incorrecta debe considerar fallascomo captura incompleta de datos ausencia de identicacioacuten en los pacientes con
urgencia vital manillas con informacioacuten incorrecta similitud de nombres y datos in-exactos traslados del paciente con inadecuado proceso de identicacioacuten ausenciade manillas inexistencia de protocolos estandarizados que ocasionan errores en lapersona equivocada los procedimientos del lugar equivocados errores de medica-cioacuten los errores de transfusioacuten y los errores de las pruebas de diagnoacutestico16
iquestCuaacuteles son las praacutecticas seguras maacutes ecaces para evitar eventos adversos re-lacionados con la identicacioacuten del paciente (regresar al escenario probleacutemico)
Se recomienda que las instituciones organicen una serie de procedimientos para laidenticacioacuten de los pacientes en el momento de su ingreso al sistema y posterior-mente en cada uno de los pasos involucrados del proceso de tratamiento por los15 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de Australian Comission on Safety and Quality in Health Care
Technology Solutions to Patient Misidentication Report of Rewiew 200816 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de National Safety and Quality Health Service Standards 2012
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
30
diferentes miembros del equipo de salud involucrado en su atencioacuten El proceso debeincluir por lo menos dos identicadores el primero inicia con el nombre completo
del paciente y el segundo se relacionada con la fecha de nacimiento numero dehistoria cliacutenica u otro nuacutemero de identicacioacuten disponible para el paciente asiacute mismoconsiderar especicidades para la adecuada identicacioacuten de pacientes con barre-ras de lenguaje u otras necesidades especialesLos pacientes deben recibir una manilla al ingreso a la institucioacuten y esta debe serutilizada durante su estadiacutea mientras recibe tratamientoSe recomienda identicar al recieacuten nacido en presencia de la madre mediante unbrazalete con la siguiente informacioacuten nombre y documento de la madre fecha yhora de nacimiento y geacutenero17
Si es posible utilizar una tecnologiacutea como la identicacioacuten automatizada y capturade los datos (por ejemplo sistema de coacutedigo de barras radiofrecuencia) debe serutilizada para la identicacioacuten del paciente Las instituciones que utilicen este tipo detecnologiacutea (tecnologiacuteas automatizadas con captura de datos) deben tener previa-mente consideradas poliacuteticas procedimientos y capacitacioacuten para que las situacionesque amenacen la seguridad del paciente utilizando sistemas de identicacioacuten auto-matizados puedan ser evitadas18
17 Tomado de Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica del Recieacuten nacido sano Ministerio de Salud y Proteccioacuten Social 201318 Tomado de ldquoSafe Administration of Systemic Cancer Therapy Part 1 Safety During Chemotherapy Ordering Transcribing
Dispensing and Patient Identicationrdquo M Leung R Bland F Baldassarre E Green L Kaizer S Hertz J Craven MTrudeau A Boudreau M Cheung S Singh V Kukreti R White and the Safe Administration of Systemic Cancer Treatment
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
31
iquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identicacioacutende los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)Las siguientes estrategias deberaacuten ser tenidas en cuenta por los estados miembros dela Organizacioacuten Mundial de la Salud1 Asegurar que las organizaciones de atencioacuten sanitaria cuenten con sistemas im-plementados quebull Hagan eacutenfasis en la responsabilidad principal de los trabajadores de la atencioacuten
sanitaria de vericar la identidad de los pacientes y hacer coincidir los pacientescorrectos con la atencioacuten correcta (por ejemplo resultados de anaacutelisis de laborato-rio muestras procedimientos) antes de administrar la atencioacuten
bull Fomenten el uso de al menos dos identicadores (por ejemplo nombre y fechade nacimiento) para vericar la identidad de un paciente en el momento de laadmisioacuten o de la transferencia a otro hospital o entorno de atencioacuten y previo a laadministracioacuten de la atencioacuten Ninguno de estos identicadores deberiacutea ser el nuacute-mero de habitacioacuten del paciente yo de la cama
bull Estandaricen los enfoques para la identicacioacuten del paciente entre los distintosExpert Panel GRADE Quality Very Low
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
32
establecimientos dentro de un sistema de atencioacuten sanitaria Por ejemplo el usode bandas de identicacioacuten blancas sobre las que se pueda escribir un patroacuten omarcador estaacutendar e informacioacuten especiacuteca (por ejemplo nombre y fecha de na-cimiento) o la implementacioacuten de tecnologiacuteas biomeacutetricas
bull Proporcionen protocolos claros para identicar pacientes que carezcan de identi-cacioacuten y para distinguir la identidad de los pacientes con el mismo nombre Deben
desarrollarse y utilizarse enfoques no orales para identicar pacientes comatososo confundidosbull Fomenten la participacioacuten de los pacientes en todas las etapas del procesobull Fomenten el etiquetado de los recipientes utilizados para la sangre y demaacutes mues-
tras en presencia del pacientebull Proporcionen protocolos claros para conservar la identidad de las muestras del
paciente durante los procesos pre analiacuteticos analiacuteticos y pos analiacuteticosbull Proporcionen protocolos claros para el cuestionamiento de los resultados de anaacute-
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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33
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 4)
lisis de laboratorio u otros hallazgos de los anaacutelisis cuando no coincidan con lahistoria cliacutenica del paciente
bull Prevean controles y revisiones reiterados a n de evitar la multiplicacioacuten automaacute-tica de un error en el ingreso de datos a la computadora
2 Incorporar una capacitacioacuten sobre procedimientos de control y vericacioacuten de laidentidad de un paciente dentro de la orientacioacuten y el desarrollo profesional perma-nente de los trabajadores de la atencioacuten sanitaria3 Educar a los pacientes sobre la importancia y la relevancia de la correcta iden-ticacioacuten de los pacientes de una manera positiva que tambieacuten respete su intereacutespor la privacidad19
Teniendo en cuenta los antecedentes nacionales e internacionales presentados ante-19 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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3472 JUSTIFICACIOacuteN
riormente con el n de fomentar el conocimiento las competencias y habilidadespara una praacutectica de atencioacuten que permita detectar prevenir y reducir los erroresen identicacioacuten de los pacientes se presentan a continuacioacuten tanto las fallas ac-tivas como las fallas latentes maacutes frecuentes relacionadas con este tipo de erroresde identicacioacuten asiacute como las praacutecticas seguras para mitigar el riesgo de erroresen la atencioacuten
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EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten alingreso del paciente
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
35
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 1(regresar al escenario probleacutemico)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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37
Falla Activa No1 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 1
HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el
momento del ingreso a la institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten
bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
bull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrartodos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de EmergenciasSanitarias EPES Sistema Sanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)
FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten
- (Use of color-code patient wristbands creates unnecessary r isk Patient Safety Advisory supplement Vol2 Sup 2 Har-risburg Pennsylvania Patient Safety Authority 2005)
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-
sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacuten- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de Emergencias Sanitarias EPES SistemaSanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)
bull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del
usuario
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FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
38
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 2(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Procesos de captura dedatos incompletos demala calidad o equivoca-dos
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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39
Falla Activa No2 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)
bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta
de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datosbull Error en el registro inicial de ingreso del paciente con
identicacioacuten incompleta con errores que no vericacon el usuario la exactitud de los datos
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
40
Falla Activa No2 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2
HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el
momento del ingreso a la Institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten
bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
FIacuteSICASbull Contar con los equipos necesarios para la adecuada reco-
leccioacuten de los datos del paciente (Formatos)
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de Historia Cliacutenica que contenga lo datos personales necesa-
rios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
NATURALESbull Asegurar un ambiente adecuado para la recoleccioacuten de datos inicial
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FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
41
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 3(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Identicacioacuten de los pa-cientes por medio de da-tos diferentes a los per-sonales ejemplo nuacutemerode la habitacioacuten enfer-medad entre otros
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
42
Falla Activa No3 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de 5 antildeos)bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-
dezbull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-
dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta
de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datos
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
43
Falla Activa No3 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3
HUMANASbull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-
rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
bull Realizar la identicacioacuten por medio de los datos personales y realizar identicacioacuten cruzada
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como son manillas y brazaletes e identi-
cadores en la habitacioacuten y cama del pacientes
ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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44
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 4(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Ausencia de manillas deidenticacioacuten
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
45
Falla Activa No4 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes au-sencia de manillas yo brazaletes en la institucioacuten
Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-cia del brazalete en el paciente
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-miento problemas de comunicacioacuten del equipo de
trabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
46
Falla Activa No4 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4
HUMANASbull Colocar a todos los pacientes al ingreso a la institucioacuten la
manilla o brazalete de identicacioacuten- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes e identica-
dores en la habitacioacuten y cama del pacientes- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007)
ADMINISTRATIVASbull Denir una poliacutetica clara de compra y aprovisionamiento de manillas de identi-
cacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
47
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 5(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Traslado y movimientodel paciente sin brazaleteo adecuado proceso deidenticacioacuten
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
48
Falla Activa No5 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5
Pacientebull Alteraciones del estado de conciencia (coma estupor
confusioacuten)
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procedimientos claros de identicacioacuten du-
rante el traslado de los pacientes
Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-
cia del brazalete en el paciente o de la identicacioacutendel paciente en el momento de realizar el trasladobull Falta de adherencia a los protocolos de identicacioacuten Equipo
bull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del trasladoerrores de remisioacuten entre servicios
bull Falta de comunicacioacuten entre las personas que entre-gan y reciben un pacientes desde o hacia un diferen-te servicio
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)bull Deciente Nuacutemero de profesionales en la atencioacuten del
paciente
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
49
Falla Activa No 5 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5
HUMANASbull Realizar identicacioacuten cruzada al momento del traslado del
paciente
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes
ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
50
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 6(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten alingreso del paciente enurgencia vital
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
51
Falla Activa No6 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 6
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra) edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)
bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten en estado de in-conciencia
bull Ausencia de documentacioacuten yo acompantildeante quefacilite los datos de identicacioacuten
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-
ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente
bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
53
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 7(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten delpaciente neonato
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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54
Falla Activa No7 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7
Pacientebull Edad
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-
ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente
bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
55
Falla Activa No7 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7
HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-
dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente
FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-
sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible
TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del
usuario
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
57
ASPECTOS GENERALES
ASPECTOS GENERALES
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE
PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE
Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente
Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante
Seguridad del paciente
Seguridad del paciente
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Relacioacuten porcentual
Relacioacuten porcentual
100
100
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
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8 APROPIACIOacuteN
58
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
59
A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
60
Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero
de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar
el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean
CASO 1
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
61
Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
62
Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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63
PREGUNTAS
1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
64
c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche
d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo
Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
66
CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1
Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado
directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos
Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
67
Seleccioacuten incorrecta
Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b
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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR AMETAS DE
APRENDIZAJEIR AESCENARIO
PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS
ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO
GENERAL INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
69
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)
CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento
INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN
EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA
EXITOSA
ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS
RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS
ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA
PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL
ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS
COLABORADORES DE LA ENTIDAD
iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO
PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA
iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA
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11 CONCLUSIONE
70
IR AL IacuteNDICE
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
71
bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute
la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20
bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras
bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios
bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21
20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg
Disentildeo
Denicioacuten
Implementacioacuten
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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12 ANEXOS
72
IR AL IacuteNDICE
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
73
ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)
PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por
lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo
ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
74
ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)
PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a
trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
75
ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)
PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura
52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes
Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres
1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran
3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
76
ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)
En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo
iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)
PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS
En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias
de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales
como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema
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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)
PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal
bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente
bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR A
MARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE
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bull Detectar cuaacuteles son los errores o fallas en la atencioacuten cliacutenica relacionados conla identicacioacuten del paciente
bull Identicar cuaacuteles son los factores contributivos maacutes comunes y de mayor im-pacto que favorecen los errores en la identicacioacuten del paciente
bull Identicar las barreras y defensas de seguridad maacutes ecaces y su aplicacioacutenpara mitigar los errores en la identicacioacuten del paciente
bull Socializar los mecanismos de monitoreo y medicioacuten recomendados tanto parael seguimiento a la aplicacioacuten de praacutecticas seguras como para la disminucioacutende fallas en la identicacioacuten de los pacientes
bull Presentar experiencias exitosas como guiacutea en la aplicacioacuten de praacutecticas seguras
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4 GLOSARIO DETEacuteRMINOS
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR A
MARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR A
OBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE
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SEGURIDAD DEL PACIENTE es el conjunto de elementos estructurales procesosinstrumentos y metodologiacuteas basadas en evidencias cientiacutecamente probadasque propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el procesode atencioacuten de salud o de mitigar sus consecuencias4
ATENCIOacuteN EN SALUDservicios recibidos por los individuos o las poblacionespara promover mantener monitorizar o restaurar la salud5
INDICIO DE ATENCIOacuteN INSEGURA un acontecimiento o una circunstancia quepuede alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o
evento adverso6
FALLA DE LA ATENCIOacuteN EN SALUDuna deciencia para realizar una accioacutenprevista seguacuten lo programado o la utilizacioacuten de un plan incorrecto lo cual sepuede manifestar mediante la ejecucioacuten de procesos incorrectos (falla de accioacuten)o mediante la no ejecucioacuten de los procesos correctos (falla de omisioacuten) en las fa-ses de planeacioacuten o de ejecucioacuten Las fallas son por denicioacuten no intencionales7
4 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia5 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia
6 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)
7 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR A
MARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR A
OBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE
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FALLAS ACTIVAS O ACCIONES INSEGURAS son acciones u omisiones que tie-nen el potencial de generar dantildeo u evento adverso Es una conducta que ocurredurante el proceso de atencioacuten en salud por miembros del equipo misional desalud (enfermeras meacutedicos regente de farmacia sioterapeuta bacterioacutelogosauxiliares de laboratorio auxiliar de enfermeriacutea odontoacutelogos etc)8
FALLAS LATENTES son acciones u omisiones que se dan durante el proceso deatencioacuten en salud por miembros de los procesos de apoyo (personal administrativo)9
EVENTO ADVERSO es el resultado de una atencioacuten en salud que de manerano intencional produjo dantildeo Los eventos adversos pueden ser prevenibles y noprevenibles - EVENTO ADVERSO PREVENIBLE resultado no deseado no intencional que sehabriacutea evitado mediante el cumplimiento de los estaacutendares del cuidado asis-tencial disponibles en un momento determinado
- EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLEresultado no deseado no intencionalque se presenta a pesar del cumplimiento de los estaacutendares del cuidado asis-tencial8 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)
9 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR A
MARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR A
OBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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FACTORES CONTRIBUTIVOSson las condiciones que predisponen una accioacuteninsegura (falla activa)10 Los factores contributivos considerados en el Protocolo de
Londres son - Pacientecoacutemo ese paciente contribuyoacute al error Ejemplo paciente angustiadocomplejidad inconsciente
- Tarea y tecnologiacuteadocumentacioacuten ausente poco clara no socializada quecontribuye al error Como la tecnologiacutea o insumos ausentes deteriorada sinmantenimiento sin capacitacioacuten al personal que la usa que contribuye al errorEjemplo ausencia de procedimientos documentados sobre actividades a reali-zar tecnologiacutea con fallas
- Individuo como el equipo de salud (enfermeras meacutedicos regente de farmaciasioterapeuta bacterioacutelogos auxiliares de laboratorio auxiliar de enfermeriacuteaodontoacutelogos etc) que contribuyen a la generacioacuten del error Ejemplo ausenciao deciencia de habilidades y competencias estado de salud (estreacutes enfer-medad) no adherencia y aplicacioacuten de los procedimientos y protocolos nocumple con sus funciones como diligenciamiento adecuado de historia cliacutenica
- Equipo de trabajo como las conductas de equipo de salud (enfermeras meacutedi-cos regente de farmacia sioterapeuta bacterioacutelogos auxiliares de laborato-rio auxiliar de enfermeriacutea odontoacutelogos etc) que contribuyen al error Ejemplocomunicacioacuten ausente o deciente entre el equipo de trabajo (por ejemplo enentrega de turno) falta de supervisioacuten disponibilidad de soporte (esto se ree-re a interconsulta entre otros)
10 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR A
MARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR A
OBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 2)
- Ambiente coacutemo el ambiente fiacutesico contribuye al error Ejemplo deciente ilu-minacioacuten hacinamiento clima laboral (fiacutesico) deciencias en infraestructura
- Organizacioacuten y gerencia como las decisiones de la gerencia que contribuyenal error Ejemplo poliacuteticas recursos carga de trabajo
- Contexto institucional como las situaciones externas a la institucioacuten que con-tribuyen a la generacioacuten del error Ejemplo decisiones de EPS demora o au-sencia de autorizaciones leyes o normatividad etc
INCIDENTE error que no causa dantildeo11
IDENTIFICACIOacuteN DEL PACIENTE es un procedimiento que permite al equipo desalud tener la certeza de la identidad de la persona durante el proceso de atencioacuten VERIFICACIOacuteN CRUZADAprocedimiento mediante el cual el prestador de saludidentica a una persona determinada (paciente) a traveacutes de dos mecanismoscomo miacutenimo ejemplo verbal y a traveacutes de brazaleteBRAZALETES DE IDENTIFICACIOacuteNlas pulseras de identicacioacuten pulseras decontrol pulseras de seguridad o pulseras de control de acceso son brazaletesde distintos materiales y apariencias que cumplen con la funcioacuten de identicar aun individuo o grupos de personas para lograr un raacutepido control de ingreso aeventos o lugares de concurrencia masiva11 Tomado de WHO Project to Develop the International Patient Safety Event con modicaciones UT Praxxis -UNAD
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR A
MARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 3)
iquestPor queacute es importante garantizar una correcta identicacioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son las fallas maacutes comunes que conllevan a los errores en la identica-cioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son las praacutecticas seguras maacutes ecaces para evitar eventos adversos relacionados con la identicacioacuten del pacienteiquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identica-cioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles mecanismos de monitoreo y seguimiento son maacutes ecaces para vigilar la implementacioacuten de praacutecticas seguras y el comportamiento de eventos adver-sos relacionados con la identicacioacuten del paciente
iquest Coacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identica-cioacuten de los pacientes
iquestFORMULACIOacuteN DE LA PREGUNTA
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6 METAS DE APRENDIZAJE
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7 MARCOTEOacuteRICO
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
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APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
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IR AOBJETIVOGENERAL
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71 ANTECEDENTES
iquestPor queacute es importante garantizar una correcta identicacioacuten de los pacientes (regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten incorrecta de los pacientes estaacute determinada como causa funda-mental de muchos errores la Comisioacuten conjunta en Estados Unidos de Ameacutericaubicoacute la mejora de la exactitud de la identicacioacuten del paciente en el primer lugarde sus objetivos nacionales para la seguridad del paciente presentados en 2003 yeacuteste continuacutea siendo un requisito para la acreditacioacuten12
La Organizacioacuten Mundial de la Salud OMS incluye la identicacioacuten de pacientesdentro de las laquoNueve soluciones para la seguridad del pacienteraquo a n de ayudar areducir el tributo de dantildeos relacionados con la atencioacuten sanitaria que pagan millo-nes de pacientes en todo el mundo13
Estandarizar los procesos de atencioacuten tales como bandas de identicacioacuten del pa-ciente es una forma importante de reducir los riesgos de seguridad del paciente14
12 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 200713 httpwwwwhointmediacentrenewsreleases14 Tomado de FAQ Specications for a standard patient identication band
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
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APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
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IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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iquestCuaacuteles son las fallas maacutes comunes que conllevan a los errores en la identica-cioacuten de los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten del paciente y su preparacioacuten para un tratamiento previsto es unaactividad que se realiza de forma rutinaria en todos los aacutembitos de atencioacuten Losriesgos para la seguridad del paciente se producen cuando hay un desacuerdoentre la identicacioacuten del paciente y los componentes de su cuidado ya sean diag-noacutesticos terapeacuteuticos o de apoyo15
A lo largo de la atencioacuten de salud la identicacioacuten incorrecta debe considerar fallascomo captura incompleta de datos ausencia de identicacioacuten en los pacientes con
urgencia vital manillas con informacioacuten incorrecta similitud de nombres y datos in-exactos traslados del paciente con inadecuado proceso de identicacioacuten ausenciade manillas inexistencia de protocolos estandarizados que ocasionan errores en lapersona equivocada los procedimientos del lugar equivocados errores de medica-cioacuten los errores de transfusioacuten y los errores de las pruebas de diagnoacutestico16
iquestCuaacuteles son las praacutecticas seguras maacutes ecaces para evitar eventos adversos re-lacionados con la identicacioacuten del paciente (regresar al escenario probleacutemico)
Se recomienda que las instituciones organicen una serie de procedimientos para laidenticacioacuten de los pacientes en el momento de su ingreso al sistema y posterior-mente en cada uno de los pasos involucrados del proceso de tratamiento por los15 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de Australian Comission on Safety and Quality in Health Care
Technology Solutions to Patient Misidentication Report of Rewiew 200816 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de National Safety and Quality Health Service Standards 2012
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
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IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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diferentes miembros del equipo de salud involucrado en su atencioacuten El proceso debeincluir por lo menos dos identicadores el primero inicia con el nombre completo
del paciente y el segundo se relacionada con la fecha de nacimiento numero dehistoria cliacutenica u otro nuacutemero de identicacioacuten disponible para el paciente asiacute mismoconsiderar especicidades para la adecuada identicacioacuten de pacientes con barre-ras de lenguaje u otras necesidades especialesLos pacientes deben recibir una manilla al ingreso a la institucioacuten y esta debe serutilizada durante su estadiacutea mientras recibe tratamientoSe recomienda identicar al recieacuten nacido en presencia de la madre mediante unbrazalete con la siguiente informacioacuten nombre y documento de la madre fecha yhora de nacimiento y geacutenero17
Si es posible utilizar una tecnologiacutea como la identicacioacuten automatizada y capturade los datos (por ejemplo sistema de coacutedigo de barras radiofrecuencia) debe serutilizada para la identicacioacuten del paciente Las instituciones que utilicen este tipo detecnologiacutea (tecnologiacuteas automatizadas con captura de datos) deben tener previa-mente consideradas poliacuteticas procedimientos y capacitacioacuten para que las situacionesque amenacen la seguridad del paciente utilizando sistemas de identicacioacuten auto-matizados puedan ser evitadas18
17 Tomado de Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica del Recieacuten nacido sano Ministerio de Salud y Proteccioacuten Social 201318 Tomado de ldquoSafe Administration of Systemic Cancer Therapy Part 1 Safety During Chemotherapy Ordering Transcribing
Dispensing and Patient Identicationrdquo M Leung R Bland F Baldassarre E Green L Kaizer S Hertz J Craven MTrudeau A Boudreau M Cheung S Singh V Kukreti R White and the Safe Administration of Systemic Cancer Treatment
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
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IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
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iquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identicacioacutende los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)Las siguientes estrategias deberaacuten ser tenidas en cuenta por los estados miembros dela Organizacioacuten Mundial de la Salud1 Asegurar que las organizaciones de atencioacuten sanitaria cuenten con sistemas im-plementados quebull Hagan eacutenfasis en la responsabilidad principal de los trabajadores de la atencioacuten
sanitaria de vericar la identidad de los pacientes y hacer coincidir los pacientescorrectos con la atencioacuten correcta (por ejemplo resultados de anaacutelisis de laborato-rio muestras procedimientos) antes de administrar la atencioacuten
bull Fomenten el uso de al menos dos identicadores (por ejemplo nombre y fechade nacimiento) para vericar la identidad de un paciente en el momento de laadmisioacuten o de la transferencia a otro hospital o entorno de atencioacuten y previo a laadministracioacuten de la atencioacuten Ninguno de estos identicadores deberiacutea ser el nuacute-mero de habitacioacuten del paciente yo de la cama
bull Estandaricen los enfoques para la identicacioacuten del paciente entre los distintosExpert Panel GRADE Quality Very Low
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
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IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
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IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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establecimientos dentro de un sistema de atencioacuten sanitaria Por ejemplo el usode bandas de identicacioacuten blancas sobre las que se pueda escribir un patroacuten omarcador estaacutendar e informacioacuten especiacuteca (por ejemplo nombre y fecha de na-cimiento) o la implementacioacuten de tecnologiacuteas biomeacutetricas
bull Proporcionen protocolos claros para identicar pacientes que carezcan de identi-cacioacuten y para distinguir la identidad de los pacientes con el mismo nombre Deben
desarrollarse y utilizarse enfoques no orales para identicar pacientes comatososo confundidosbull Fomenten la participacioacuten de los pacientes en todas las etapas del procesobull Fomenten el etiquetado de los recipientes utilizados para la sangre y demaacutes mues-
tras en presencia del pacientebull Proporcionen protocolos claros para conservar la identidad de las muestras del
paciente durante los procesos pre analiacuteticos analiacuteticos y pos analiacuteticosbull Proporcionen protocolos claros para el cuestionamiento de los resultados de anaacute-
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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33
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 4)
lisis de laboratorio u otros hallazgos de los anaacutelisis cuando no coincidan con lahistoria cliacutenica del paciente
bull Prevean controles y revisiones reiterados a n de evitar la multiplicacioacuten automaacute-tica de un error en el ingreso de datos a la computadora
2 Incorporar una capacitacioacuten sobre procedimientos de control y vericacioacuten de laidentidad de un paciente dentro de la orientacioacuten y el desarrollo profesional perma-nente de los trabajadores de la atencioacuten sanitaria3 Educar a los pacientes sobre la importancia y la relevancia de la correcta iden-ticacioacuten de los pacientes de una manera positiva que tambieacuten respete su intereacutespor la privacidad19
Teniendo en cuenta los antecedentes nacionales e internacionales presentados ante-19 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
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IR AOBJETIVOGENERAL
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3472 JUSTIFICACIOacuteN
riormente con el n de fomentar el conocimiento las competencias y habilidadespara una praacutectica de atencioacuten que permita detectar prevenir y reducir los erroresen identicacioacuten de los pacientes se presentan a continuacioacuten tanto las fallas ac-tivas como las fallas latentes maacutes frecuentes relacionadas con este tipo de erroresde identicacioacuten asiacute como las praacutecticas seguras para mitigar el riesgo de erroresen la atencioacuten
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten alingreso del paciente
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
35
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 1(regresar al escenario probleacutemico)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
37
Falla Activa No1 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 1
HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el
momento del ingreso a la institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten
bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
bull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrartodos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de EmergenciasSanitarias EPES Sistema Sanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)
FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten
- (Use of color-code patient wristbands creates unnecessary r isk Patient Safety Advisory supplement Vol2 Sup 2 Har-risburg Pennsylvania Patient Safety Authority 2005)
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-
sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacuten- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de Emergencias Sanitarias EPES SistemaSanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)
bull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del
usuario
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FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
38
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 2(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Procesos de captura dedatos incompletos demala calidad o equivoca-dos
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
39
Falla Activa No2 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)
bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta
de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datosbull Error en el registro inicial de ingreso del paciente con
identicacioacuten incompleta con errores que no vericacon el usuario la exactitud de los datos
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
40
Falla Activa No2 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2
HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el
momento del ingreso a la Institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten
bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
FIacuteSICASbull Contar con los equipos necesarios para la adecuada reco-
leccioacuten de los datos del paciente (Formatos)
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de Historia Cliacutenica que contenga lo datos personales necesa-
rios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
NATURALESbull Asegurar un ambiente adecuado para la recoleccioacuten de datos inicial
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FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
41
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 3(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Identicacioacuten de los pa-cientes por medio de da-tos diferentes a los per-sonales ejemplo nuacutemerode la habitacioacuten enfer-medad entre otros
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
42
Falla Activa No3 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de 5 antildeos)bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-
dezbull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-
dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta
de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datos
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
43
Falla Activa No3 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3
HUMANASbull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-
rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
bull Realizar la identicacioacuten por medio de los datos personales y realizar identicacioacuten cruzada
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como son manillas y brazaletes e identi-
cadores en la habitacioacuten y cama del pacientes
ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
44
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 4(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Ausencia de manillas deidenticacioacuten
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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45
Falla Activa No4 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes au-sencia de manillas yo brazaletes en la institucioacuten
Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-cia del brazalete en el paciente
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-miento problemas de comunicacioacuten del equipo de
trabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
46
Falla Activa No4 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4
HUMANASbull Colocar a todos los pacientes al ingreso a la institucioacuten la
manilla o brazalete de identicacioacuten- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes e identica-
dores en la habitacioacuten y cama del pacientes- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007)
ADMINISTRATIVASbull Denir una poliacutetica clara de compra y aprovisionamiento de manillas de identi-
cacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
47
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 5(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Traslado y movimientodel paciente sin brazaleteo adecuado proceso deidenticacioacuten
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
48
Falla Activa No5 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5
Pacientebull Alteraciones del estado de conciencia (coma estupor
confusioacuten)
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procedimientos claros de identicacioacuten du-
rante el traslado de los pacientes
Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-
cia del brazalete en el paciente o de la identicacioacutendel paciente en el momento de realizar el trasladobull Falta de adherencia a los protocolos de identicacioacuten Equipo
bull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del trasladoerrores de remisioacuten entre servicios
bull Falta de comunicacioacuten entre las personas que entre-gan y reciben un pacientes desde o hacia un diferen-te servicio
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)bull Deciente Nuacutemero de profesionales en la atencioacuten del
paciente
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
49
Falla Activa No 5 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5
HUMANASbull Realizar identicacioacuten cruzada al momento del traslado del
paciente
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes
ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5078
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
50
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 6(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten alingreso del paciente enurgencia vital
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5178
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
51
Falla Activa No6 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 6
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra) edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)
bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten en estado de in-conciencia
bull Ausencia de documentacioacuten yo acompantildeante quefacilite los datos de identicacioacuten
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-
ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente
bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5278
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5378
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
53
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 7(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten delpaciente neonato
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Falla Activa No7 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7
Pacientebull Edad
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-
ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente
bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Falla Activa No7 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7
HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-
dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente
FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-
sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible
TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del
usuario
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ASPECTOS GENERALES
ASPECTOS GENERALES
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE
PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE
Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente
Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante
Seguridad del paciente
Seguridad del paciente
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Relacioacuten porcentual
Relacioacuten porcentual
100
100
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
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8 APROPIACIOacuteN
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero
de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar
el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean
CASO 1
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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PREGUNTAS
1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche
d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo
Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1
Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado
directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos
Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Seleccioacuten incorrecta
Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b
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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR AMETAS DE
APRENDIZAJEIR AESCENARIO
PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS
ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO
GENERAL INTRODUCCIOacuteN
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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)
CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento
INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN
EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA
EXITOSA
ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS
RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS
ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA
PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL
ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS
COLABORADORES DE LA ENTIDAD
iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO
PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA
iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA
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11 CONCLUSIONE
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute
la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20
bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras
bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios
bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21
20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg
Disentildeo
Denicioacuten
Implementacioacuten
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)
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12 ANEXOS
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)
PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por
lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo
ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)
PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a
trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)
PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura
52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes
Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres
1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran
3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)
En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo
iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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77
ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)
PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS
En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias
de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales
como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema
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78
ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)
PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal
bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente
bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta
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4 GLOSARIO DETEacuteRMINOS
18
IR AL IacuteNDICE
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR A
MARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR A
OBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE
19
SEGURIDAD DEL PACIENTE es el conjunto de elementos estructurales procesosinstrumentos y metodologiacuteas basadas en evidencias cientiacutecamente probadasque propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el procesode atencioacuten de salud o de mitigar sus consecuencias4
ATENCIOacuteN EN SALUDservicios recibidos por los individuos o las poblacionespara promover mantener monitorizar o restaurar la salud5
INDICIO DE ATENCIOacuteN INSEGURA un acontecimiento o una circunstancia quepuede alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o
evento adverso6
FALLA DE LA ATENCIOacuteN EN SALUDuna deciencia para realizar una accioacutenprevista seguacuten lo programado o la utilizacioacuten de un plan incorrecto lo cual sepuede manifestar mediante la ejecucioacuten de procesos incorrectos (falla de accioacuten)o mediante la no ejecucioacuten de los procesos correctos (falla de omisioacuten) en las fa-ses de planeacioacuten o de ejecucioacuten Las fallas son por denicioacuten no intencionales7
4 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia5 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia
6 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)
7 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR A
MARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR A
OBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE
20
FALLAS ACTIVAS O ACCIONES INSEGURAS son acciones u omisiones que tie-nen el potencial de generar dantildeo u evento adverso Es una conducta que ocurredurante el proceso de atencioacuten en salud por miembros del equipo misional desalud (enfermeras meacutedicos regente de farmacia sioterapeuta bacterioacutelogosauxiliares de laboratorio auxiliar de enfermeriacutea odontoacutelogos etc)8
FALLAS LATENTES son acciones u omisiones que se dan durante el proceso deatencioacuten en salud por miembros de los procesos de apoyo (personal administrativo)9
EVENTO ADVERSO es el resultado de una atencioacuten en salud que de manerano intencional produjo dantildeo Los eventos adversos pueden ser prevenibles y noprevenibles - EVENTO ADVERSO PREVENIBLE resultado no deseado no intencional que sehabriacutea evitado mediante el cumplimiento de los estaacutendares del cuidado asis-tencial disponibles en un momento determinado
- EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLEresultado no deseado no intencionalque se presenta a pesar del cumplimiento de los estaacutendares del cuidado asis-tencial8 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)
9 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR A
MARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR A
OBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
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FACTORES CONTRIBUTIVOSson las condiciones que predisponen una accioacuteninsegura (falla activa)10 Los factores contributivos considerados en el Protocolo de
Londres son - Pacientecoacutemo ese paciente contribuyoacute al error Ejemplo paciente angustiadocomplejidad inconsciente
- Tarea y tecnologiacuteadocumentacioacuten ausente poco clara no socializada quecontribuye al error Como la tecnologiacutea o insumos ausentes deteriorada sinmantenimiento sin capacitacioacuten al personal que la usa que contribuye al errorEjemplo ausencia de procedimientos documentados sobre actividades a reali-zar tecnologiacutea con fallas
- Individuo como el equipo de salud (enfermeras meacutedicos regente de farmaciasioterapeuta bacterioacutelogos auxiliares de laboratorio auxiliar de enfermeriacuteaodontoacutelogos etc) que contribuyen a la generacioacuten del error Ejemplo ausenciao deciencia de habilidades y competencias estado de salud (estreacutes enfer-medad) no adherencia y aplicacioacuten de los procedimientos y protocolos nocumple con sus funciones como diligenciamiento adecuado de historia cliacutenica
- Equipo de trabajo como las conductas de equipo de salud (enfermeras meacutedi-cos regente de farmacia sioterapeuta bacterioacutelogos auxiliares de laborato-rio auxiliar de enfermeriacutea odontoacutelogos etc) que contribuyen al error Ejemplocomunicacioacuten ausente o deciente entre el equipo de trabajo (por ejemplo enentrega de turno) falta de supervisioacuten disponibilidad de soporte (esto se ree-re a interconsulta entre otros)
10 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR A
MARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR A
OBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
22
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 2)
- Ambiente coacutemo el ambiente fiacutesico contribuye al error Ejemplo deciente ilu-minacioacuten hacinamiento clima laboral (fiacutesico) deciencias en infraestructura
- Organizacioacuten y gerencia como las decisiones de la gerencia que contribuyenal error Ejemplo poliacuteticas recursos carga de trabajo
- Contexto institucional como las situaciones externas a la institucioacuten que con-tribuyen a la generacioacuten del error Ejemplo decisiones de EPS demora o au-sencia de autorizaciones leyes o normatividad etc
INCIDENTE error que no causa dantildeo11
IDENTIFICACIOacuteN DEL PACIENTE es un procedimiento que permite al equipo desalud tener la certeza de la identidad de la persona durante el proceso de atencioacuten VERIFICACIOacuteN CRUZADAprocedimiento mediante el cual el prestador de saludidentica a una persona determinada (paciente) a traveacutes de dos mecanismoscomo miacutenimo ejemplo verbal y a traveacutes de brazaleteBRAZALETES DE IDENTIFICACIOacuteNlas pulseras de identicacioacuten pulseras decontrol pulseras de seguridad o pulseras de control de acceso son brazaletesde distintos materiales y apariencias que cumplen con la funcioacuten de identicar aun individuo o grupos de personas para lograr un raacutepido control de ingreso aeventos o lugares de concurrencia masiva11 Tomado de WHO Project to Develop the International Patient Safety Event con modicaciones UT Praxxis -UNAD
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR A
MARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 3)
iquestPor queacute es importante garantizar una correcta identicacioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son las fallas maacutes comunes que conllevan a los errores en la identica-cioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son las praacutecticas seguras maacutes ecaces para evitar eventos adversos relacionados con la identicacioacuten del pacienteiquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identica-cioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles mecanismos de monitoreo y seguimiento son maacutes ecaces para vigilar la implementacioacuten de praacutecticas seguras y el comportamiento de eventos adver-sos relacionados con la identicacioacuten del paciente
iquest Coacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identica-cioacuten de los pacientes
iquestFORMULACIOacuteN DE LA PREGUNTA
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6 METAS DE APRENDIZAJE
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7 MARCOTEOacuteRICO
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IR AL IacuteNDICE
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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71 ANTECEDENTES
iquestPor queacute es importante garantizar una correcta identicacioacuten de los pacientes (regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten incorrecta de los pacientes estaacute determinada como causa funda-mental de muchos errores la Comisioacuten conjunta en Estados Unidos de Ameacutericaubicoacute la mejora de la exactitud de la identicacioacuten del paciente en el primer lugarde sus objetivos nacionales para la seguridad del paciente presentados en 2003 yeacuteste continuacutea siendo un requisito para la acreditacioacuten12
La Organizacioacuten Mundial de la Salud OMS incluye la identicacioacuten de pacientesdentro de las laquoNueve soluciones para la seguridad del pacienteraquo a n de ayudar areducir el tributo de dantildeos relacionados con la atencioacuten sanitaria que pagan millo-nes de pacientes en todo el mundo13
Estandarizar los procesos de atencioacuten tales como bandas de identicacioacuten del pa-ciente es una forma importante de reducir los riesgos de seguridad del paciente14
12 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 200713 httpwwwwhointmediacentrenewsreleases14 Tomado de FAQ Specications for a standard patient identication band
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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iquestCuaacuteles son las fallas maacutes comunes que conllevan a los errores en la identica-cioacuten de los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten del paciente y su preparacioacuten para un tratamiento previsto es unaactividad que se realiza de forma rutinaria en todos los aacutembitos de atencioacuten Losriesgos para la seguridad del paciente se producen cuando hay un desacuerdoentre la identicacioacuten del paciente y los componentes de su cuidado ya sean diag-noacutesticos terapeacuteuticos o de apoyo15
A lo largo de la atencioacuten de salud la identicacioacuten incorrecta debe considerar fallascomo captura incompleta de datos ausencia de identicacioacuten en los pacientes con
urgencia vital manillas con informacioacuten incorrecta similitud de nombres y datos in-exactos traslados del paciente con inadecuado proceso de identicacioacuten ausenciade manillas inexistencia de protocolos estandarizados que ocasionan errores en lapersona equivocada los procedimientos del lugar equivocados errores de medica-cioacuten los errores de transfusioacuten y los errores de las pruebas de diagnoacutestico16
iquestCuaacuteles son las praacutecticas seguras maacutes ecaces para evitar eventos adversos re-lacionados con la identicacioacuten del paciente (regresar al escenario probleacutemico)
Se recomienda que las instituciones organicen una serie de procedimientos para laidenticacioacuten de los pacientes en el momento de su ingreso al sistema y posterior-mente en cada uno de los pasos involucrados del proceso de tratamiento por los15 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de Australian Comission on Safety and Quality in Health Care
Technology Solutions to Patient Misidentication Report of Rewiew 200816 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de National Safety and Quality Health Service Standards 2012
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
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diferentes miembros del equipo de salud involucrado en su atencioacuten El proceso debeincluir por lo menos dos identicadores el primero inicia con el nombre completo
del paciente y el segundo se relacionada con la fecha de nacimiento numero dehistoria cliacutenica u otro nuacutemero de identicacioacuten disponible para el paciente asiacute mismoconsiderar especicidades para la adecuada identicacioacuten de pacientes con barre-ras de lenguaje u otras necesidades especialesLos pacientes deben recibir una manilla al ingreso a la institucioacuten y esta debe serutilizada durante su estadiacutea mientras recibe tratamientoSe recomienda identicar al recieacuten nacido en presencia de la madre mediante unbrazalete con la siguiente informacioacuten nombre y documento de la madre fecha yhora de nacimiento y geacutenero17
Si es posible utilizar una tecnologiacutea como la identicacioacuten automatizada y capturade los datos (por ejemplo sistema de coacutedigo de barras radiofrecuencia) debe serutilizada para la identicacioacuten del paciente Las instituciones que utilicen este tipo detecnologiacutea (tecnologiacuteas automatizadas con captura de datos) deben tener previa-mente consideradas poliacuteticas procedimientos y capacitacioacuten para que las situacionesque amenacen la seguridad del paciente utilizando sistemas de identicacioacuten auto-matizados puedan ser evitadas18
17 Tomado de Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica del Recieacuten nacido sano Ministerio de Salud y Proteccioacuten Social 201318 Tomado de ldquoSafe Administration of Systemic Cancer Therapy Part 1 Safety During Chemotherapy Ordering Transcribing
Dispensing and Patient Identicationrdquo M Leung R Bland F Baldassarre E Green L Kaizer S Hertz J Craven MTrudeau A Boudreau M Cheung S Singh V Kukreti R White and the Safe Administration of Systemic Cancer Treatment
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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iquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identicacioacutende los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)Las siguientes estrategias deberaacuten ser tenidas en cuenta por los estados miembros dela Organizacioacuten Mundial de la Salud1 Asegurar que las organizaciones de atencioacuten sanitaria cuenten con sistemas im-plementados quebull Hagan eacutenfasis en la responsabilidad principal de los trabajadores de la atencioacuten
sanitaria de vericar la identidad de los pacientes y hacer coincidir los pacientescorrectos con la atencioacuten correcta (por ejemplo resultados de anaacutelisis de laborato-rio muestras procedimientos) antes de administrar la atencioacuten
bull Fomenten el uso de al menos dos identicadores (por ejemplo nombre y fechade nacimiento) para vericar la identidad de un paciente en el momento de laadmisioacuten o de la transferencia a otro hospital o entorno de atencioacuten y previo a laadministracioacuten de la atencioacuten Ninguno de estos identicadores deberiacutea ser el nuacute-mero de habitacioacuten del paciente yo de la cama
bull Estandaricen los enfoques para la identicacioacuten del paciente entre los distintosExpert Panel GRADE Quality Very Low
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
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establecimientos dentro de un sistema de atencioacuten sanitaria Por ejemplo el usode bandas de identicacioacuten blancas sobre las que se pueda escribir un patroacuten omarcador estaacutendar e informacioacuten especiacuteca (por ejemplo nombre y fecha de na-cimiento) o la implementacioacuten de tecnologiacuteas biomeacutetricas
bull Proporcionen protocolos claros para identicar pacientes que carezcan de identi-cacioacuten y para distinguir la identidad de los pacientes con el mismo nombre Deben
desarrollarse y utilizarse enfoques no orales para identicar pacientes comatososo confundidosbull Fomenten la participacioacuten de los pacientes en todas las etapas del procesobull Fomenten el etiquetado de los recipientes utilizados para la sangre y demaacutes mues-
tras en presencia del pacientebull Proporcionen protocolos claros para conservar la identidad de las muestras del
paciente durante los procesos pre analiacuteticos analiacuteticos y pos analiacuteticosbull Proporcionen protocolos claros para el cuestionamiento de los resultados de anaacute-
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 4)
lisis de laboratorio u otros hallazgos de los anaacutelisis cuando no coincidan con lahistoria cliacutenica del paciente
bull Prevean controles y revisiones reiterados a n de evitar la multiplicacioacuten automaacute-tica de un error en el ingreso de datos a la computadora
2 Incorporar una capacitacioacuten sobre procedimientos de control y vericacioacuten de laidentidad de un paciente dentro de la orientacioacuten y el desarrollo profesional perma-nente de los trabajadores de la atencioacuten sanitaria3 Educar a los pacientes sobre la importancia y la relevancia de la correcta iden-ticacioacuten de los pacientes de una manera positiva que tambieacuten respete su intereacutespor la privacidad19
Teniendo en cuenta los antecedentes nacionales e internacionales presentados ante-19 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
3472 JUSTIFICACIOacuteN
riormente con el n de fomentar el conocimiento las competencias y habilidadespara una praacutectica de atencioacuten que permita detectar prevenir y reducir los erroresen identicacioacuten de los pacientes se presentan a continuacioacuten tanto las fallas ac-tivas como las fallas latentes maacutes frecuentes relacionadas con este tipo de erroresde identicacioacuten asiacute como las praacutecticas seguras para mitigar el riesgo de erroresen la atencioacuten
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EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten alingreso del paciente
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
35
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 1(regresar al escenario probleacutemico)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
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Falla Activa No1 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 1
HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el
momento del ingreso a la institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten
bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
bull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrartodos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de EmergenciasSanitarias EPES Sistema Sanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)
FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten
- (Use of color-code patient wristbands creates unnecessary r isk Patient Safety Advisory supplement Vol2 Sup 2 Har-risburg Pennsylvania Patient Safety Authority 2005)
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-
sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacuten- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de Emergencias Sanitarias EPES SistemaSanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)
bull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del
usuario
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FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
38
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 2(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Procesos de captura dedatos incompletos demala calidad o equivoca-dos
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 3978
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
39
Falla Activa No2 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)
bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta
de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datosbull Error en el registro inicial de ingreso del paciente con
identicacioacuten incompleta con errores que no vericacon el usuario la exactitud de los datos
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4078
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
40
Falla Activa No2 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2
HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el
momento del ingreso a la Institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten
bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
FIacuteSICASbull Contar con los equipos necesarios para la adecuada reco-
leccioacuten de los datos del paciente (Formatos)
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de Historia Cliacutenica que contenga lo datos personales necesa-
rios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
NATURALESbull Asegurar un ambiente adecuado para la recoleccioacuten de datos inicial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4178
FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
41
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 3(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Identicacioacuten de los pa-cientes por medio de da-tos diferentes a los per-sonales ejemplo nuacutemerode la habitacioacuten enfer-medad entre otros
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4278
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
42
Falla Activa No3 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de 5 antildeos)bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-
dezbull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-
dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta
de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datos
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4378
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
43
Falla Activa No3 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3
HUMANASbull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-
rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
bull Realizar la identicacioacuten por medio de los datos personales y realizar identicacioacuten cruzada
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como son manillas y brazaletes e identi-
cadores en la habitacioacuten y cama del pacientes
ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4478
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
44
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 4(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Ausencia de manillas deidenticacioacuten
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4578
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
45
Falla Activa No4 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes au-sencia de manillas yo brazaletes en la institucioacuten
Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-cia del brazalete en el paciente
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-miento problemas de comunicacioacuten del equipo de
trabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4678
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
46
Falla Activa No4 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4
HUMANASbull Colocar a todos los pacientes al ingreso a la institucioacuten la
manilla o brazalete de identicacioacuten- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes e identica-
dores en la habitacioacuten y cama del pacientes- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007)
ADMINISTRATIVASbull Denir una poliacutetica clara de compra y aprovisionamiento de manillas de identi-
cacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4778
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
47
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 5(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Traslado y movimientodel paciente sin brazaleteo adecuado proceso deidenticacioacuten
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4878
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
48
Falla Activa No5 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5
Pacientebull Alteraciones del estado de conciencia (coma estupor
confusioacuten)
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procedimientos claros de identicacioacuten du-
rante el traslado de los pacientes
Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-
cia del brazalete en el paciente o de la identicacioacutendel paciente en el momento de realizar el trasladobull Falta de adherencia a los protocolos de identicacioacuten Equipo
bull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del trasladoerrores de remisioacuten entre servicios
bull Falta de comunicacioacuten entre las personas que entre-gan y reciben un pacientes desde o hacia un diferen-te servicio
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)bull Deciente Nuacutemero de profesionales en la atencioacuten del
paciente
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4978
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
49
Falla Activa No 5 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5
HUMANASbull Realizar identicacioacuten cruzada al momento del traslado del
paciente
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes
ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5078
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
50
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 6(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten alingreso del paciente enurgencia vital
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5178
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
51
Falla Activa No6 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 6
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra) edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)
bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten en estado de in-conciencia
bull Ausencia de documentacioacuten yo acompantildeante quefacilite los datos de identicacioacuten
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-
ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente
bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5278
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5378
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
53
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 7(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten delpaciente neonato
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5478
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
54
Falla Activa No7 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7
Pacientebull Edad
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-
ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente
bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5578
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
55
Falla Activa No7 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7
HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-
dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente
FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-
sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible
TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del
usuario
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5678
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5778
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
57
ASPECTOS GENERALES
ASPECTOS GENERALES
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE
PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE
Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente
Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante
Seguridad del paciente
Seguridad del paciente
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Relacioacuten porcentual
Relacioacuten porcentual
100
100
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5878
8 APROPIACIOacuteN
58
IR AL IacuteNDICE
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5978
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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59
A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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60
Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero
de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar
el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean
CASO 1
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
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IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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PREGUNTAS
1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche
d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo
Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
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CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1
Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado
directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos
Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Seleccioacuten incorrecta
Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b
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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR AMETAS DE
APRENDIZAJEIR AESCENARIO
PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS
ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO
GENERAL INTRODUCCIOacuteN
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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)
CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento
INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN
EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA
EXITOSA
ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS
RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS
ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA
PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL
ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS
COLABORADORES DE LA ENTIDAD
iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO
PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA
iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA
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11 CONCLUSIONE
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute
la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20
bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras
bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios
bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21
20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg
Disentildeo
Denicioacuten
Implementacioacuten
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)
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12 ANEXOS
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)
PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por
lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo
ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
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ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)
PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a
trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)
PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura
52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes
Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres
1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran
3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)
En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo
iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)
PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS
En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias
de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales
como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema
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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)
PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal
bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente
bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR A
MARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR A
OBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE
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SEGURIDAD DEL PACIENTE es el conjunto de elementos estructurales procesosinstrumentos y metodologiacuteas basadas en evidencias cientiacutecamente probadasque propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el procesode atencioacuten de salud o de mitigar sus consecuencias4
ATENCIOacuteN EN SALUDservicios recibidos por los individuos o las poblacionespara promover mantener monitorizar o restaurar la salud5
INDICIO DE ATENCIOacuteN INSEGURA un acontecimiento o una circunstancia quepuede alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o
evento adverso6
FALLA DE LA ATENCIOacuteN EN SALUDuna deciencia para realizar una accioacutenprevista seguacuten lo programado o la utilizacioacuten de un plan incorrecto lo cual sepuede manifestar mediante la ejecucioacuten de procesos incorrectos (falla de accioacuten)o mediante la no ejecucioacuten de los procesos correctos (falla de omisioacuten) en las fa-ses de planeacioacuten o de ejecucioacuten Las fallas son por denicioacuten no intencionales7
4 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia5 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia
6 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)
7 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR A
MARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR A
OBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE
20
FALLAS ACTIVAS O ACCIONES INSEGURAS son acciones u omisiones que tie-nen el potencial de generar dantildeo u evento adverso Es una conducta que ocurredurante el proceso de atencioacuten en salud por miembros del equipo misional desalud (enfermeras meacutedicos regente de farmacia sioterapeuta bacterioacutelogosauxiliares de laboratorio auxiliar de enfermeriacutea odontoacutelogos etc)8
FALLAS LATENTES son acciones u omisiones que se dan durante el proceso deatencioacuten en salud por miembros de los procesos de apoyo (personal administrativo)9
EVENTO ADVERSO es el resultado de una atencioacuten en salud que de manerano intencional produjo dantildeo Los eventos adversos pueden ser prevenibles y noprevenibles - EVENTO ADVERSO PREVENIBLE resultado no deseado no intencional que sehabriacutea evitado mediante el cumplimiento de los estaacutendares del cuidado asis-tencial disponibles en un momento determinado
- EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLEresultado no deseado no intencionalque se presenta a pesar del cumplimiento de los estaacutendares del cuidado asis-tencial8 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)
9 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR A
MARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR A
OBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
21
FACTORES CONTRIBUTIVOSson las condiciones que predisponen una accioacuteninsegura (falla activa)10 Los factores contributivos considerados en el Protocolo de
Londres son - Pacientecoacutemo ese paciente contribuyoacute al error Ejemplo paciente angustiadocomplejidad inconsciente
- Tarea y tecnologiacuteadocumentacioacuten ausente poco clara no socializada quecontribuye al error Como la tecnologiacutea o insumos ausentes deteriorada sinmantenimiento sin capacitacioacuten al personal que la usa que contribuye al errorEjemplo ausencia de procedimientos documentados sobre actividades a reali-zar tecnologiacutea con fallas
- Individuo como el equipo de salud (enfermeras meacutedicos regente de farmaciasioterapeuta bacterioacutelogos auxiliares de laboratorio auxiliar de enfermeriacuteaodontoacutelogos etc) que contribuyen a la generacioacuten del error Ejemplo ausenciao deciencia de habilidades y competencias estado de salud (estreacutes enfer-medad) no adherencia y aplicacioacuten de los procedimientos y protocolos nocumple con sus funciones como diligenciamiento adecuado de historia cliacutenica
- Equipo de trabajo como las conductas de equipo de salud (enfermeras meacutedi-cos regente de farmacia sioterapeuta bacterioacutelogos auxiliares de laborato-rio auxiliar de enfermeriacutea odontoacutelogos etc) que contribuyen al error Ejemplocomunicacioacuten ausente o deciente entre el equipo de trabajo (por ejemplo enentrega de turno) falta de supervisioacuten disponibilidad de soporte (esto se ree-re a interconsulta entre otros)
10 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)
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IR AEVIDENCIARRESULTADOS
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APRENDIZAJE
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IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR A
OBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 2)
- Ambiente coacutemo el ambiente fiacutesico contribuye al error Ejemplo deciente ilu-minacioacuten hacinamiento clima laboral (fiacutesico) deciencias en infraestructura
- Organizacioacuten y gerencia como las decisiones de la gerencia que contribuyenal error Ejemplo poliacuteticas recursos carga de trabajo
- Contexto institucional como las situaciones externas a la institucioacuten que con-tribuyen a la generacioacuten del error Ejemplo decisiones de EPS demora o au-sencia de autorizaciones leyes o normatividad etc
INCIDENTE error que no causa dantildeo11
IDENTIFICACIOacuteN DEL PACIENTE es un procedimiento que permite al equipo desalud tener la certeza de la identidad de la persona durante el proceso de atencioacuten VERIFICACIOacuteN CRUZADAprocedimiento mediante el cual el prestador de saludidentica a una persona determinada (paciente) a traveacutes de dos mecanismoscomo miacutenimo ejemplo verbal y a traveacutes de brazaleteBRAZALETES DE IDENTIFICACIOacuteNlas pulseras de identicacioacuten pulseras decontrol pulseras de seguridad o pulseras de control de acceso son brazaletesde distintos materiales y apariencias que cumplen con la funcioacuten de identicar aun individuo o grupos de personas para lograr un raacutepido control de ingreso aeventos o lugares de concurrencia masiva11 Tomado de WHO Project to Develop the International Patient Safety Event con modicaciones UT Praxxis -UNAD
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IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 3)
iquestPor queacute es importante garantizar una correcta identicacioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son las fallas maacutes comunes que conllevan a los errores en la identica-cioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son las praacutecticas seguras maacutes ecaces para evitar eventos adversos relacionados con la identicacioacuten del pacienteiquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identica-cioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles mecanismos de monitoreo y seguimiento son maacutes ecaces para vigilar la implementacioacuten de praacutecticas seguras y el comportamiento de eventos adver-sos relacionados con la identicacioacuten del paciente
iquest Coacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identica-cioacuten de los pacientes
iquestFORMULACIOacuteN DE LA PREGUNTA
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6 METAS DE APRENDIZAJE
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7 MARCOTEOacuteRICO
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IR AEVIDENCIARRESULTADOS
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INTRODUCCIOacuteN
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71 ANTECEDENTES
iquestPor queacute es importante garantizar una correcta identicacioacuten de los pacientes (regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten incorrecta de los pacientes estaacute determinada como causa funda-mental de muchos errores la Comisioacuten conjunta en Estados Unidos de Ameacutericaubicoacute la mejora de la exactitud de la identicacioacuten del paciente en el primer lugarde sus objetivos nacionales para la seguridad del paciente presentados en 2003 yeacuteste continuacutea siendo un requisito para la acreditacioacuten12
La Organizacioacuten Mundial de la Salud OMS incluye la identicacioacuten de pacientesdentro de las laquoNueve soluciones para la seguridad del pacienteraquo a n de ayudar areducir el tributo de dantildeos relacionados con la atencioacuten sanitaria que pagan millo-nes de pacientes en todo el mundo13
Estandarizar los procesos de atencioacuten tales como bandas de identicacioacuten del pa-ciente es una forma importante de reducir los riesgos de seguridad del paciente14
12 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 200713 httpwwwwhointmediacentrenewsreleases14 Tomado de FAQ Specications for a standard patient identication band
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IR A ANEXOS
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IR AEXPERIENCIAS
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IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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iquestCuaacuteles son las fallas maacutes comunes que conllevan a los errores en la identica-cioacuten de los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten del paciente y su preparacioacuten para un tratamiento previsto es unaactividad que se realiza de forma rutinaria en todos los aacutembitos de atencioacuten Losriesgos para la seguridad del paciente se producen cuando hay un desacuerdoentre la identicacioacuten del paciente y los componentes de su cuidado ya sean diag-noacutesticos terapeacuteuticos o de apoyo15
A lo largo de la atencioacuten de salud la identicacioacuten incorrecta debe considerar fallascomo captura incompleta de datos ausencia de identicacioacuten en los pacientes con
urgencia vital manillas con informacioacuten incorrecta similitud de nombres y datos in-exactos traslados del paciente con inadecuado proceso de identicacioacuten ausenciade manillas inexistencia de protocolos estandarizados que ocasionan errores en lapersona equivocada los procedimientos del lugar equivocados errores de medica-cioacuten los errores de transfusioacuten y los errores de las pruebas de diagnoacutestico16
iquestCuaacuteles son las praacutecticas seguras maacutes ecaces para evitar eventos adversos re-lacionados con la identicacioacuten del paciente (regresar al escenario probleacutemico)
Se recomienda que las instituciones organicen una serie de procedimientos para laidenticacioacuten de los pacientes en el momento de su ingreso al sistema y posterior-mente en cada uno de los pasos involucrados del proceso de tratamiento por los15 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de Australian Comission on Safety and Quality in Health Care
Technology Solutions to Patient Misidentication Report of Rewiew 200816 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de National Safety and Quality Health Service Standards 2012
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IR ACONCLUSIONES
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IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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diferentes miembros del equipo de salud involucrado en su atencioacuten El proceso debeincluir por lo menos dos identicadores el primero inicia con el nombre completo
del paciente y el segundo se relacionada con la fecha de nacimiento numero dehistoria cliacutenica u otro nuacutemero de identicacioacuten disponible para el paciente asiacute mismoconsiderar especicidades para la adecuada identicacioacuten de pacientes con barre-ras de lenguaje u otras necesidades especialesLos pacientes deben recibir una manilla al ingreso a la institucioacuten y esta debe serutilizada durante su estadiacutea mientras recibe tratamientoSe recomienda identicar al recieacuten nacido en presencia de la madre mediante unbrazalete con la siguiente informacioacuten nombre y documento de la madre fecha yhora de nacimiento y geacutenero17
Si es posible utilizar una tecnologiacutea como la identicacioacuten automatizada y capturade los datos (por ejemplo sistema de coacutedigo de barras radiofrecuencia) debe serutilizada para la identicacioacuten del paciente Las instituciones que utilicen este tipo detecnologiacutea (tecnologiacuteas automatizadas con captura de datos) deben tener previa-mente consideradas poliacuteticas procedimientos y capacitacioacuten para que las situacionesque amenacen la seguridad del paciente utilizando sistemas de identicacioacuten auto-matizados puedan ser evitadas18
17 Tomado de Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica del Recieacuten nacido sano Ministerio de Salud y Proteccioacuten Social 201318 Tomado de ldquoSafe Administration of Systemic Cancer Therapy Part 1 Safety During Chemotherapy Ordering Transcribing
Dispensing and Patient Identicationrdquo M Leung R Bland F Baldassarre E Green L Kaizer S Hertz J Craven MTrudeau A Boudreau M Cheung S Singh V Kukreti R White and the Safe Administration of Systemic Cancer Treatment
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IR ACONCLUSIONES
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APRENDIZAJE
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IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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iquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identicacioacutende los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)Las siguientes estrategias deberaacuten ser tenidas en cuenta por los estados miembros dela Organizacioacuten Mundial de la Salud1 Asegurar que las organizaciones de atencioacuten sanitaria cuenten con sistemas im-plementados quebull Hagan eacutenfasis en la responsabilidad principal de los trabajadores de la atencioacuten
sanitaria de vericar la identidad de los pacientes y hacer coincidir los pacientescorrectos con la atencioacuten correcta (por ejemplo resultados de anaacutelisis de laborato-rio muestras procedimientos) antes de administrar la atencioacuten
bull Fomenten el uso de al menos dos identicadores (por ejemplo nombre y fechade nacimiento) para vericar la identidad de un paciente en el momento de laadmisioacuten o de la transferencia a otro hospital o entorno de atencioacuten y previo a laadministracioacuten de la atencioacuten Ninguno de estos identicadores deberiacutea ser el nuacute-mero de habitacioacuten del paciente yo de la cama
bull Estandaricen los enfoques para la identicacioacuten del paciente entre los distintosExpert Panel GRADE Quality Very Low
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
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IR AEXPERIENCIAS
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IR AGLOSARIO DE
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IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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establecimientos dentro de un sistema de atencioacuten sanitaria Por ejemplo el usode bandas de identicacioacuten blancas sobre las que se pueda escribir un patroacuten omarcador estaacutendar e informacioacuten especiacuteca (por ejemplo nombre y fecha de na-cimiento) o la implementacioacuten de tecnologiacuteas biomeacutetricas
bull Proporcionen protocolos claros para identicar pacientes que carezcan de identi-cacioacuten y para distinguir la identidad de los pacientes con el mismo nombre Deben
desarrollarse y utilizarse enfoques no orales para identicar pacientes comatososo confundidosbull Fomenten la participacioacuten de los pacientes en todas las etapas del procesobull Fomenten el etiquetado de los recipientes utilizados para la sangre y demaacutes mues-
tras en presencia del pacientebull Proporcionen protocolos claros para conservar la identidad de las muestras del
paciente durante los procesos pre analiacuteticos analiacuteticos y pos analiacuteticosbull Proporcionen protocolos claros para el cuestionamiento de los resultados de anaacute-
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
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APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
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IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 4)
lisis de laboratorio u otros hallazgos de los anaacutelisis cuando no coincidan con lahistoria cliacutenica del paciente
bull Prevean controles y revisiones reiterados a n de evitar la multiplicacioacuten automaacute-tica de un error en el ingreso de datos a la computadora
2 Incorporar una capacitacioacuten sobre procedimientos de control y vericacioacuten de laidentidad de un paciente dentro de la orientacioacuten y el desarrollo profesional perma-nente de los trabajadores de la atencioacuten sanitaria3 Educar a los pacientes sobre la importancia y la relevancia de la correcta iden-ticacioacuten de los pacientes de una manera positiva que tambieacuten respete su intereacutespor la privacidad19
Teniendo en cuenta los antecedentes nacionales e internacionales presentados ante-19 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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3472 JUSTIFICACIOacuteN
riormente con el n de fomentar el conocimiento las competencias y habilidadespara una praacutectica de atencioacuten que permita detectar prevenir y reducir los erroresen identicacioacuten de los pacientes se presentan a continuacioacuten tanto las fallas ac-tivas como las fallas latentes maacutes frecuentes relacionadas con este tipo de erroresde identicacioacuten asiacute como las praacutecticas seguras para mitigar el riesgo de erroresen la atencioacuten
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EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten alingreso del paciente
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
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APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
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IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 1(regresar al escenario probleacutemico)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Falla Activa No1 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 1
HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el
momento del ingreso a la institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten
bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
bull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrartodos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de EmergenciasSanitarias EPES Sistema Sanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)
FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten
- (Use of color-code patient wristbands creates unnecessary r isk Patient Safety Advisory supplement Vol2 Sup 2 Har-risburg Pennsylvania Patient Safety Authority 2005)
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-
sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacuten- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de Emergencias Sanitarias EPES SistemaSanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)
bull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del
usuario
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FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 2(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Procesos de captura dedatos incompletos demala calidad o equivoca-dos
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Falla Activa No2 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)
bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta
de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datosbull Error en el registro inicial de ingreso del paciente con
identicacioacuten incompleta con errores que no vericacon el usuario la exactitud de los datos
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Falla Activa No2 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2
HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el
momento del ingreso a la Institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten
bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
FIacuteSICASbull Contar con los equipos necesarios para la adecuada reco-
leccioacuten de los datos del paciente (Formatos)
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de Historia Cliacutenica que contenga lo datos personales necesa-
rios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
NATURALESbull Asegurar un ambiente adecuado para la recoleccioacuten de datos inicial
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FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 3(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Identicacioacuten de los pa-cientes por medio de da-tos diferentes a los per-sonales ejemplo nuacutemerode la habitacioacuten enfer-medad entre otros
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
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METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
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Falla Activa No3 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de 5 antildeos)bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-
dezbull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-
dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta
de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datos
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4378
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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43
Falla Activa No3 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3
HUMANASbull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-
rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
bull Realizar la identicacioacuten por medio de los datos personales y realizar identicacioacuten cruzada
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como son manillas y brazaletes e identi-
cadores en la habitacioacuten y cama del pacientes
ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4478
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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44
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 4(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Ausencia de manillas deidenticacioacuten
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4578
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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45
Falla Activa No4 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes au-sencia de manillas yo brazaletes en la institucioacuten
Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-cia del brazalete en el paciente
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-miento problemas de comunicacioacuten del equipo de
trabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4678
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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46
Falla Activa No4 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4
HUMANASbull Colocar a todos los pacientes al ingreso a la institucioacuten la
manilla o brazalete de identicacioacuten- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes e identica-
dores en la habitacioacuten y cama del pacientes- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007)
ADMINISTRATIVASbull Denir una poliacutetica clara de compra y aprovisionamiento de manillas de identi-
cacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4778
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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47
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 5(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Traslado y movimientodel paciente sin brazaleteo adecuado proceso deidenticacioacuten
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4878
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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48
Falla Activa No5 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5
Pacientebull Alteraciones del estado de conciencia (coma estupor
confusioacuten)
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procedimientos claros de identicacioacuten du-
rante el traslado de los pacientes
Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-
cia del brazalete en el paciente o de la identicacioacutendel paciente en el momento de realizar el trasladobull Falta de adherencia a los protocolos de identicacioacuten Equipo
bull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del trasladoerrores de remisioacuten entre servicios
bull Falta de comunicacioacuten entre las personas que entre-gan y reciben un pacientes desde o hacia un diferen-te servicio
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)bull Deciente Nuacutemero de profesionales en la atencioacuten del
paciente
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4978
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
49
Falla Activa No 5 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5
HUMANASbull Realizar identicacioacuten cruzada al momento del traslado del
paciente
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes
ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5078
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
50
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 6(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten alingreso del paciente enurgencia vital
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5178
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
51
Falla Activa No6 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 6
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra) edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)
bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten en estado de in-conciencia
bull Ausencia de documentacioacuten yo acompantildeante quefacilite los datos de identicacioacuten
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-
ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente
bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5278
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5378
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
53
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 7(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten delpaciente neonato
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5478
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
54
Falla Activa No7 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7
Pacientebull Edad
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-
ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente
bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5578
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
55
Falla Activa No7 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7
HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-
dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente
FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-
sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible
TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del
usuario
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
57
ASPECTOS GENERALES
ASPECTOS GENERALES
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE
PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE
Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente
Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante
Seguridad del paciente
Seguridad del paciente
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Relacioacuten porcentual
Relacioacuten porcentual
100
100
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
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8 APROPIACIOacuteN
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892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
59
A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
60
Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero
de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar
el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean
CASO 1
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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61
Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
62
Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
63
PREGUNTAS
1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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64
c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche
d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo
Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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66
CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1
Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado
directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos
Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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67
Seleccioacuten incorrecta
Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b
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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR AMETAS DE
APRENDIZAJEIR AESCENARIO
PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS
ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO
GENERAL INTRODUCCIOacuteN
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69
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)
CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento
INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN
EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA
EXITOSA
ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS
RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS
ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA
PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL
ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS
COLABORADORES DE LA ENTIDAD
iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO
PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA
iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA
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11 CONCLUSIONE
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
71
bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute
la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20
bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras
bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios
bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21
20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg
Disentildeo
Denicioacuten
Implementacioacuten
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)
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12 ANEXOS
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)
PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por
lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo
ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)
PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a
trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)
PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura
52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes
Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres
1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran
3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)
En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo
iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
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ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)
PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS
En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias
de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales
como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema
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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)
PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal
bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente
bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR A
MARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR A
OBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE
20
FALLAS ACTIVAS O ACCIONES INSEGURAS son acciones u omisiones que tie-nen el potencial de generar dantildeo u evento adverso Es una conducta que ocurredurante el proceso de atencioacuten en salud por miembros del equipo misional desalud (enfermeras meacutedicos regente de farmacia sioterapeuta bacterioacutelogosauxiliares de laboratorio auxiliar de enfermeriacutea odontoacutelogos etc)8
FALLAS LATENTES son acciones u omisiones que se dan durante el proceso deatencioacuten en salud por miembros de los procesos de apoyo (personal administrativo)9
EVENTO ADVERSO es el resultado de una atencioacuten en salud que de manerano intencional produjo dantildeo Los eventos adversos pueden ser prevenibles y noprevenibles - EVENTO ADVERSO PREVENIBLE resultado no deseado no intencional que sehabriacutea evitado mediante el cumplimiento de los estaacutendares del cuidado asis-tencial disponibles en un momento determinado
- EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLEresultado no deseado no intencionalque se presenta a pesar del cumplimiento de los estaacutendares del cuidado asis-tencial8 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)
9 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR A
MARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR A
OBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
21
FACTORES CONTRIBUTIVOSson las condiciones que predisponen una accioacuteninsegura (falla activa)10 Los factores contributivos considerados en el Protocolo de
Londres son - Pacientecoacutemo ese paciente contribuyoacute al error Ejemplo paciente angustiadocomplejidad inconsciente
- Tarea y tecnologiacuteadocumentacioacuten ausente poco clara no socializada quecontribuye al error Como la tecnologiacutea o insumos ausentes deteriorada sinmantenimiento sin capacitacioacuten al personal que la usa que contribuye al errorEjemplo ausencia de procedimientos documentados sobre actividades a reali-zar tecnologiacutea con fallas
- Individuo como el equipo de salud (enfermeras meacutedicos regente de farmaciasioterapeuta bacterioacutelogos auxiliares de laboratorio auxiliar de enfermeriacuteaodontoacutelogos etc) que contribuyen a la generacioacuten del error Ejemplo ausenciao deciencia de habilidades y competencias estado de salud (estreacutes enfer-medad) no adherencia y aplicacioacuten de los procedimientos y protocolos nocumple con sus funciones como diligenciamiento adecuado de historia cliacutenica
- Equipo de trabajo como las conductas de equipo de salud (enfermeras meacutedi-cos regente de farmacia sioterapeuta bacterioacutelogos auxiliares de laborato-rio auxiliar de enfermeriacutea odontoacutelogos etc) que contribuyen al error Ejemplocomunicacioacuten ausente o deciente entre el equipo de trabajo (por ejemplo enentrega de turno) falta de supervisioacuten disponibilidad de soporte (esto se ree-re a interconsulta entre otros)
10 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR A
MARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR A
OBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 2)
- Ambiente coacutemo el ambiente fiacutesico contribuye al error Ejemplo deciente ilu-minacioacuten hacinamiento clima laboral (fiacutesico) deciencias en infraestructura
- Organizacioacuten y gerencia como las decisiones de la gerencia que contribuyenal error Ejemplo poliacuteticas recursos carga de trabajo
- Contexto institucional como las situaciones externas a la institucioacuten que con-tribuyen a la generacioacuten del error Ejemplo decisiones de EPS demora o au-sencia de autorizaciones leyes o normatividad etc
INCIDENTE error que no causa dantildeo11
IDENTIFICACIOacuteN DEL PACIENTE es un procedimiento que permite al equipo desalud tener la certeza de la identidad de la persona durante el proceso de atencioacuten VERIFICACIOacuteN CRUZADAprocedimiento mediante el cual el prestador de saludidentica a una persona determinada (paciente) a traveacutes de dos mecanismoscomo miacutenimo ejemplo verbal y a traveacutes de brazaleteBRAZALETES DE IDENTIFICACIOacuteNlas pulseras de identicacioacuten pulseras decontrol pulseras de seguridad o pulseras de control de acceso son brazaletesde distintos materiales y apariencias que cumplen con la funcioacuten de identicar aun individuo o grupos de personas para lograr un raacutepido control de ingreso aeventos o lugares de concurrencia masiva11 Tomado de WHO Project to Develop the International Patient Safety Event con modicaciones UT Praxxis -UNAD
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR A
MARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 3)
iquestPor queacute es importante garantizar una correcta identicacioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son las fallas maacutes comunes que conllevan a los errores en la identica-cioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son las praacutecticas seguras maacutes ecaces para evitar eventos adversos relacionados con la identicacioacuten del pacienteiquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identica-cioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles mecanismos de monitoreo y seguimiento son maacutes ecaces para vigilar la implementacioacuten de praacutecticas seguras y el comportamiento de eventos adver-sos relacionados con la identicacioacuten del paciente
iquest Coacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identica-cioacuten de los pacientes
iquestFORMULACIOacuteN DE LA PREGUNTA
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6 METAS DE APRENDIZAJE
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7 MARCOTEOacuteRICO
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IR AL IacuteNDICE
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
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IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
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71 ANTECEDENTES
iquestPor queacute es importante garantizar una correcta identicacioacuten de los pacientes (regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten incorrecta de los pacientes estaacute determinada como causa funda-mental de muchos errores la Comisioacuten conjunta en Estados Unidos de Ameacutericaubicoacute la mejora de la exactitud de la identicacioacuten del paciente en el primer lugarde sus objetivos nacionales para la seguridad del paciente presentados en 2003 yeacuteste continuacutea siendo un requisito para la acreditacioacuten12
La Organizacioacuten Mundial de la Salud OMS incluye la identicacioacuten de pacientesdentro de las laquoNueve soluciones para la seguridad del pacienteraquo a n de ayudar areducir el tributo de dantildeos relacionados con la atencioacuten sanitaria que pagan millo-nes de pacientes en todo el mundo13
Estandarizar los procesos de atencioacuten tales como bandas de identicacioacuten del pa-ciente es una forma importante de reducir los riesgos de seguridad del paciente14
12 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 200713 httpwwwwhointmediacentrenewsreleases14 Tomado de FAQ Specications for a standard patient identication band
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
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iquestCuaacuteles son las fallas maacutes comunes que conllevan a los errores en la identica-cioacuten de los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten del paciente y su preparacioacuten para un tratamiento previsto es unaactividad que se realiza de forma rutinaria en todos los aacutembitos de atencioacuten Losriesgos para la seguridad del paciente se producen cuando hay un desacuerdoentre la identicacioacuten del paciente y los componentes de su cuidado ya sean diag-noacutesticos terapeacuteuticos o de apoyo15
A lo largo de la atencioacuten de salud la identicacioacuten incorrecta debe considerar fallascomo captura incompleta de datos ausencia de identicacioacuten en los pacientes con
urgencia vital manillas con informacioacuten incorrecta similitud de nombres y datos in-exactos traslados del paciente con inadecuado proceso de identicacioacuten ausenciade manillas inexistencia de protocolos estandarizados que ocasionan errores en lapersona equivocada los procedimientos del lugar equivocados errores de medica-cioacuten los errores de transfusioacuten y los errores de las pruebas de diagnoacutestico16
iquestCuaacuteles son las praacutecticas seguras maacutes ecaces para evitar eventos adversos re-lacionados con la identicacioacuten del paciente (regresar al escenario probleacutemico)
Se recomienda que las instituciones organicen una serie de procedimientos para laidenticacioacuten de los pacientes en el momento de su ingreso al sistema y posterior-mente en cada uno de los pasos involucrados del proceso de tratamiento por los15 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de Australian Comission on Safety and Quality in Health Care
Technology Solutions to Patient Misidentication Report of Rewiew 200816 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de National Safety and Quality Health Service Standards 2012
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
30
diferentes miembros del equipo de salud involucrado en su atencioacuten El proceso debeincluir por lo menos dos identicadores el primero inicia con el nombre completo
del paciente y el segundo se relacionada con la fecha de nacimiento numero dehistoria cliacutenica u otro nuacutemero de identicacioacuten disponible para el paciente asiacute mismoconsiderar especicidades para la adecuada identicacioacuten de pacientes con barre-ras de lenguaje u otras necesidades especialesLos pacientes deben recibir una manilla al ingreso a la institucioacuten y esta debe serutilizada durante su estadiacutea mientras recibe tratamientoSe recomienda identicar al recieacuten nacido en presencia de la madre mediante unbrazalete con la siguiente informacioacuten nombre y documento de la madre fecha yhora de nacimiento y geacutenero17
Si es posible utilizar una tecnologiacutea como la identicacioacuten automatizada y capturade los datos (por ejemplo sistema de coacutedigo de barras radiofrecuencia) debe serutilizada para la identicacioacuten del paciente Las instituciones que utilicen este tipo detecnologiacutea (tecnologiacuteas automatizadas con captura de datos) deben tener previa-mente consideradas poliacuteticas procedimientos y capacitacioacuten para que las situacionesque amenacen la seguridad del paciente utilizando sistemas de identicacioacuten auto-matizados puedan ser evitadas18
17 Tomado de Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica del Recieacuten nacido sano Ministerio de Salud y Proteccioacuten Social 201318 Tomado de ldquoSafe Administration of Systemic Cancer Therapy Part 1 Safety During Chemotherapy Ordering Transcribing
Dispensing and Patient Identicationrdquo M Leung R Bland F Baldassarre E Green L Kaizer S Hertz J Craven MTrudeau A Boudreau M Cheung S Singh V Kukreti R White and the Safe Administration of Systemic Cancer Treatment
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
31
iquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identicacioacutende los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)Las siguientes estrategias deberaacuten ser tenidas en cuenta por los estados miembros dela Organizacioacuten Mundial de la Salud1 Asegurar que las organizaciones de atencioacuten sanitaria cuenten con sistemas im-plementados quebull Hagan eacutenfasis en la responsabilidad principal de los trabajadores de la atencioacuten
sanitaria de vericar la identidad de los pacientes y hacer coincidir los pacientescorrectos con la atencioacuten correcta (por ejemplo resultados de anaacutelisis de laborato-rio muestras procedimientos) antes de administrar la atencioacuten
bull Fomenten el uso de al menos dos identicadores (por ejemplo nombre y fechade nacimiento) para vericar la identidad de un paciente en el momento de laadmisioacuten o de la transferencia a otro hospital o entorno de atencioacuten y previo a laadministracioacuten de la atencioacuten Ninguno de estos identicadores deberiacutea ser el nuacute-mero de habitacioacuten del paciente yo de la cama
bull Estandaricen los enfoques para la identicacioacuten del paciente entre los distintosExpert Panel GRADE Quality Very Low
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
32
establecimientos dentro de un sistema de atencioacuten sanitaria Por ejemplo el usode bandas de identicacioacuten blancas sobre las que se pueda escribir un patroacuten omarcador estaacutendar e informacioacuten especiacuteca (por ejemplo nombre y fecha de na-cimiento) o la implementacioacuten de tecnologiacuteas biomeacutetricas
bull Proporcionen protocolos claros para identicar pacientes que carezcan de identi-cacioacuten y para distinguir la identidad de los pacientes con el mismo nombre Deben
desarrollarse y utilizarse enfoques no orales para identicar pacientes comatososo confundidosbull Fomenten la participacioacuten de los pacientes en todas las etapas del procesobull Fomenten el etiquetado de los recipientes utilizados para la sangre y demaacutes mues-
tras en presencia del pacientebull Proporcionen protocolos claros para conservar la identidad de las muestras del
paciente durante los procesos pre analiacuteticos analiacuteticos y pos analiacuteticosbull Proporcionen protocolos claros para el cuestionamiento de los resultados de anaacute-
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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33
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 4)
lisis de laboratorio u otros hallazgos de los anaacutelisis cuando no coincidan con lahistoria cliacutenica del paciente
bull Prevean controles y revisiones reiterados a n de evitar la multiplicacioacuten automaacute-tica de un error en el ingreso de datos a la computadora
2 Incorporar una capacitacioacuten sobre procedimientos de control y vericacioacuten de laidentidad de un paciente dentro de la orientacioacuten y el desarrollo profesional perma-nente de los trabajadores de la atencioacuten sanitaria3 Educar a los pacientes sobre la importancia y la relevancia de la correcta iden-ticacioacuten de los pacientes de una manera positiva que tambieacuten respete su intereacutespor la privacidad19
Teniendo en cuenta los antecedentes nacionales e internacionales presentados ante-19 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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3472 JUSTIFICACIOacuteN
riormente con el n de fomentar el conocimiento las competencias y habilidadespara una praacutectica de atencioacuten que permita detectar prevenir y reducir los erroresen identicacioacuten de los pacientes se presentan a continuacioacuten tanto las fallas ac-tivas como las fallas latentes maacutes frecuentes relacionadas con este tipo de erroresde identicacioacuten asiacute como las praacutecticas seguras para mitigar el riesgo de erroresen la atencioacuten
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EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten alingreso del paciente
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
35
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 1(regresar al escenario probleacutemico)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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37
Falla Activa No1 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 1
HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el
momento del ingreso a la institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten
bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
bull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrartodos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de EmergenciasSanitarias EPES Sistema Sanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)
FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten
- (Use of color-code patient wristbands creates unnecessary r isk Patient Safety Advisory supplement Vol2 Sup 2 Har-risburg Pennsylvania Patient Safety Authority 2005)
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-
sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacuten- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de Emergencias Sanitarias EPES SistemaSanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)
bull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del
usuario
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FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
38
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 2(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Procesos de captura dedatos incompletos demala calidad o equivoca-dos
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
39
Falla Activa No2 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)
bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta
de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datosbull Error en el registro inicial de ingreso del paciente con
identicacioacuten incompleta con errores que no vericacon el usuario la exactitud de los datos
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
40
Falla Activa No2 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2
HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el
momento del ingreso a la Institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten
bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
FIacuteSICASbull Contar con los equipos necesarios para la adecuada reco-
leccioacuten de los datos del paciente (Formatos)
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de Historia Cliacutenica que contenga lo datos personales necesa-
rios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
NATURALESbull Asegurar un ambiente adecuado para la recoleccioacuten de datos inicial
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FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
41
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 3(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Identicacioacuten de los pa-cientes por medio de da-tos diferentes a los per-sonales ejemplo nuacutemerode la habitacioacuten enfer-medad entre otros
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
42
Falla Activa No3 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de 5 antildeos)bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-
dezbull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-
dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta
de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datos
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
43
Falla Activa No3 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3
HUMANASbull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-
rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
bull Realizar la identicacioacuten por medio de los datos personales y realizar identicacioacuten cruzada
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como son manillas y brazaletes e identi-
cadores en la habitacioacuten y cama del pacientes
ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
44
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 4(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Ausencia de manillas deidenticacioacuten
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4578
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
45
Falla Activa No4 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes au-sencia de manillas yo brazaletes en la institucioacuten
Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-cia del brazalete en el paciente
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-miento problemas de comunicacioacuten del equipo de
trabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4678
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
46
Falla Activa No4 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4
HUMANASbull Colocar a todos los pacientes al ingreso a la institucioacuten la
manilla o brazalete de identicacioacuten- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes e identica-
dores en la habitacioacuten y cama del pacientes- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007)
ADMINISTRATIVASbull Denir una poliacutetica clara de compra y aprovisionamiento de manillas de identi-
cacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
47
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 5(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Traslado y movimientodel paciente sin brazaleteo adecuado proceso deidenticacioacuten
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4878
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
48
Falla Activa No5 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5
Pacientebull Alteraciones del estado de conciencia (coma estupor
confusioacuten)
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procedimientos claros de identicacioacuten du-
rante el traslado de los pacientes
Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-
cia del brazalete en el paciente o de la identicacioacutendel paciente en el momento de realizar el trasladobull Falta de adherencia a los protocolos de identicacioacuten Equipo
bull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del trasladoerrores de remisioacuten entre servicios
bull Falta de comunicacioacuten entre las personas que entre-gan y reciben un pacientes desde o hacia un diferen-te servicio
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)bull Deciente Nuacutemero de profesionales en la atencioacuten del
paciente
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4978
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
49
Falla Activa No 5 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5
HUMANASbull Realizar identicacioacuten cruzada al momento del traslado del
paciente
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes
ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5078
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
50
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 6(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten alingreso del paciente enurgencia vital
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
51
Falla Activa No6 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 6
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra) edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)
bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten en estado de in-conciencia
bull Ausencia de documentacioacuten yo acompantildeante quefacilite los datos de identicacioacuten
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-
ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente
bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
53
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 7(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten delpaciente neonato
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
54
Falla Activa No7 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7
Pacientebull Edad
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-
ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente
bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5578
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
55
Falla Activa No7 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7
HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-
dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente
FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-
sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible
TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del
usuario
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
57
ASPECTOS GENERALES
ASPECTOS GENERALES
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE
PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE
Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente
Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante
Seguridad del paciente
Seguridad del paciente
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Relacioacuten porcentual
Relacioacuten porcentual
100
100
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
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8 APROPIACIOacuteN
58
IR AL IacuteNDICE
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
59
A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
60
Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero
de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar
el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean
CASO 1
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
61
Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
62
Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
63
PREGUNTAS
1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
64
c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche
d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo
Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo
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892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
66
CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1
Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado
directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos
Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
67
Seleccioacuten incorrecta
Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b
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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68
IR AL IacuteNDICE
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR AMETAS DE
APRENDIZAJEIR AESCENARIO
PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS
ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO
GENERAL INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
69
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)
CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento
INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN
EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA
EXITOSA
ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS
RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS
ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA
PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL
ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS
COLABORADORES DE LA ENTIDAD
iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO
PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA
iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 7078
11 CONCLUSIONE
70
IR AL IacuteNDICE
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 7178
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
71
bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute
la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20
bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras
bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios
bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21
20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg
Disentildeo
Denicioacuten
Implementacioacuten
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 7278
12 ANEXOS
72
IR AL IacuteNDICE
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 7378
IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
73
ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)
PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por
lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo
ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 7478
IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
74
ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)
PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a
trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)
PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura
52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes
Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres
1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran
3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)
En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo
iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
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ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)
PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS
En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias
de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales
como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema
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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)
PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal
bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente
bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR A
MARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR A
OBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
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FACTORES CONTRIBUTIVOSson las condiciones que predisponen una accioacuteninsegura (falla activa)10 Los factores contributivos considerados en el Protocolo de
Londres son - Pacientecoacutemo ese paciente contribuyoacute al error Ejemplo paciente angustiadocomplejidad inconsciente
- Tarea y tecnologiacuteadocumentacioacuten ausente poco clara no socializada quecontribuye al error Como la tecnologiacutea o insumos ausentes deteriorada sinmantenimiento sin capacitacioacuten al personal que la usa que contribuye al errorEjemplo ausencia de procedimientos documentados sobre actividades a reali-zar tecnologiacutea con fallas
- Individuo como el equipo de salud (enfermeras meacutedicos regente de farmaciasioterapeuta bacterioacutelogos auxiliares de laboratorio auxiliar de enfermeriacuteaodontoacutelogos etc) que contribuyen a la generacioacuten del error Ejemplo ausenciao deciencia de habilidades y competencias estado de salud (estreacutes enfer-medad) no adherencia y aplicacioacuten de los procedimientos y protocolos nocumple con sus funciones como diligenciamiento adecuado de historia cliacutenica
- Equipo de trabajo como las conductas de equipo de salud (enfermeras meacutedi-cos regente de farmacia sioterapeuta bacterioacutelogos auxiliares de laborato-rio auxiliar de enfermeriacutea odontoacutelogos etc) que contribuyen al error Ejemplocomunicacioacuten ausente o deciente entre el equipo de trabajo (por ejemplo enentrega de turno) falta de supervisioacuten disponibilidad de soporte (esto se ree-re a interconsulta entre otros)
10 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR A
MARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR A
OBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 2)
- Ambiente coacutemo el ambiente fiacutesico contribuye al error Ejemplo deciente ilu-minacioacuten hacinamiento clima laboral (fiacutesico) deciencias en infraestructura
- Organizacioacuten y gerencia como las decisiones de la gerencia que contribuyenal error Ejemplo poliacuteticas recursos carga de trabajo
- Contexto institucional como las situaciones externas a la institucioacuten que con-tribuyen a la generacioacuten del error Ejemplo decisiones de EPS demora o au-sencia de autorizaciones leyes o normatividad etc
INCIDENTE error que no causa dantildeo11
IDENTIFICACIOacuteN DEL PACIENTE es un procedimiento que permite al equipo desalud tener la certeza de la identidad de la persona durante el proceso de atencioacuten VERIFICACIOacuteN CRUZADAprocedimiento mediante el cual el prestador de saludidentica a una persona determinada (paciente) a traveacutes de dos mecanismoscomo miacutenimo ejemplo verbal y a traveacutes de brazaleteBRAZALETES DE IDENTIFICACIOacuteNlas pulseras de identicacioacuten pulseras decontrol pulseras de seguridad o pulseras de control de acceso son brazaletesde distintos materiales y apariencias que cumplen con la funcioacuten de identicar aun individuo o grupos de personas para lograr un raacutepido control de ingreso aeventos o lugares de concurrencia masiva11 Tomado de WHO Project to Develop the International Patient Safety Event con modicaciones UT Praxxis -UNAD
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR A
MARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 3)
iquestPor queacute es importante garantizar una correcta identicacioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son las fallas maacutes comunes que conllevan a los errores en la identica-cioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son las praacutecticas seguras maacutes ecaces para evitar eventos adversos relacionados con la identicacioacuten del pacienteiquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identica-cioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles mecanismos de monitoreo y seguimiento son maacutes ecaces para vigilar la implementacioacuten de praacutecticas seguras y el comportamiento de eventos adver-sos relacionados con la identicacioacuten del paciente
iquest Coacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identica-cioacuten de los pacientes
iquestFORMULACIOacuteN DE LA PREGUNTA
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6 METAS DE APRENDIZAJE
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7 MARCOTEOacuteRICO
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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71 ANTECEDENTES
iquestPor queacute es importante garantizar una correcta identicacioacuten de los pacientes (regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten incorrecta de los pacientes estaacute determinada como causa funda-mental de muchos errores la Comisioacuten conjunta en Estados Unidos de Ameacutericaubicoacute la mejora de la exactitud de la identicacioacuten del paciente en el primer lugarde sus objetivos nacionales para la seguridad del paciente presentados en 2003 yeacuteste continuacutea siendo un requisito para la acreditacioacuten12
La Organizacioacuten Mundial de la Salud OMS incluye la identicacioacuten de pacientesdentro de las laquoNueve soluciones para la seguridad del pacienteraquo a n de ayudar areducir el tributo de dantildeos relacionados con la atencioacuten sanitaria que pagan millo-nes de pacientes en todo el mundo13
Estandarizar los procesos de atencioacuten tales como bandas de identicacioacuten del pa-ciente es una forma importante de reducir los riesgos de seguridad del paciente14
12 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 200713 httpwwwwhointmediacentrenewsreleases14 Tomado de FAQ Specications for a standard patient identication band
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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iquestCuaacuteles son las fallas maacutes comunes que conllevan a los errores en la identica-cioacuten de los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten del paciente y su preparacioacuten para un tratamiento previsto es unaactividad que se realiza de forma rutinaria en todos los aacutembitos de atencioacuten Losriesgos para la seguridad del paciente se producen cuando hay un desacuerdoentre la identicacioacuten del paciente y los componentes de su cuidado ya sean diag-noacutesticos terapeacuteuticos o de apoyo15
A lo largo de la atencioacuten de salud la identicacioacuten incorrecta debe considerar fallascomo captura incompleta de datos ausencia de identicacioacuten en los pacientes con
urgencia vital manillas con informacioacuten incorrecta similitud de nombres y datos in-exactos traslados del paciente con inadecuado proceso de identicacioacuten ausenciade manillas inexistencia de protocolos estandarizados que ocasionan errores en lapersona equivocada los procedimientos del lugar equivocados errores de medica-cioacuten los errores de transfusioacuten y los errores de las pruebas de diagnoacutestico16
iquestCuaacuteles son las praacutecticas seguras maacutes ecaces para evitar eventos adversos re-lacionados con la identicacioacuten del paciente (regresar al escenario probleacutemico)
Se recomienda que las instituciones organicen una serie de procedimientos para laidenticacioacuten de los pacientes en el momento de su ingreso al sistema y posterior-mente en cada uno de los pasos involucrados del proceso de tratamiento por los15 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de Australian Comission on Safety and Quality in Health Care
Technology Solutions to Patient Misidentication Report of Rewiew 200816 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de National Safety and Quality Health Service Standards 2012
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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diferentes miembros del equipo de salud involucrado en su atencioacuten El proceso debeincluir por lo menos dos identicadores el primero inicia con el nombre completo
del paciente y el segundo se relacionada con la fecha de nacimiento numero dehistoria cliacutenica u otro nuacutemero de identicacioacuten disponible para el paciente asiacute mismoconsiderar especicidades para la adecuada identicacioacuten de pacientes con barre-ras de lenguaje u otras necesidades especialesLos pacientes deben recibir una manilla al ingreso a la institucioacuten y esta debe serutilizada durante su estadiacutea mientras recibe tratamientoSe recomienda identicar al recieacuten nacido en presencia de la madre mediante unbrazalete con la siguiente informacioacuten nombre y documento de la madre fecha yhora de nacimiento y geacutenero17
Si es posible utilizar una tecnologiacutea como la identicacioacuten automatizada y capturade los datos (por ejemplo sistema de coacutedigo de barras radiofrecuencia) debe serutilizada para la identicacioacuten del paciente Las instituciones que utilicen este tipo detecnologiacutea (tecnologiacuteas automatizadas con captura de datos) deben tener previa-mente consideradas poliacuteticas procedimientos y capacitacioacuten para que las situacionesque amenacen la seguridad del paciente utilizando sistemas de identicacioacuten auto-matizados puedan ser evitadas18
17 Tomado de Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica del Recieacuten nacido sano Ministerio de Salud y Proteccioacuten Social 201318 Tomado de ldquoSafe Administration of Systemic Cancer Therapy Part 1 Safety During Chemotherapy Ordering Transcribing
Dispensing and Patient Identicationrdquo M Leung R Bland F Baldassarre E Green L Kaizer S Hertz J Craven MTrudeau A Boudreau M Cheung S Singh V Kukreti R White and the Safe Administration of Systemic Cancer Treatment
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
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IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
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iquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identicacioacutende los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)Las siguientes estrategias deberaacuten ser tenidas en cuenta por los estados miembros dela Organizacioacuten Mundial de la Salud1 Asegurar que las organizaciones de atencioacuten sanitaria cuenten con sistemas im-plementados quebull Hagan eacutenfasis en la responsabilidad principal de los trabajadores de la atencioacuten
sanitaria de vericar la identidad de los pacientes y hacer coincidir los pacientescorrectos con la atencioacuten correcta (por ejemplo resultados de anaacutelisis de laborato-rio muestras procedimientos) antes de administrar la atencioacuten
bull Fomenten el uso de al menos dos identicadores (por ejemplo nombre y fechade nacimiento) para vericar la identidad de un paciente en el momento de laadmisioacuten o de la transferencia a otro hospital o entorno de atencioacuten y previo a laadministracioacuten de la atencioacuten Ninguno de estos identicadores deberiacutea ser el nuacute-mero de habitacioacuten del paciente yo de la cama
bull Estandaricen los enfoques para la identicacioacuten del paciente entre los distintosExpert Panel GRADE Quality Very Low
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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establecimientos dentro de un sistema de atencioacuten sanitaria Por ejemplo el usode bandas de identicacioacuten blancas sobre las que se pueda escribir un patroacuten omarcador estaacutendar e informacioacuten especiacuteca (por ejemplo nombre y fecha de na-cimiento) o la implementacioacuten de tecnologiacuteas biomeacutetricas
bull Proporcionen protocolos claros para identicar pacientes que carezcan de identi-cacioacuten y para distinguir la identidad de los pacientes con el mismo nombre Deben
desarrollarse y utilizarse enfoques no orales para identicar pacientes comatososo confundidosbull Fomenten la participacioacuten de los pacientes en todas las etapas del procesobull Fomenten el etiquetado de los recipientes utilizados para la sangre y demaacutes mues-
tras en presencia del pacientebull Proporcionen protocolos claros para conservar la identidad de las muestras del
paciente durante los procesos pre analiacuteticos analiacuteticos y pos analiacuteticosbull Proporcionen protocolos claros para el cuestionamiento de los resultados de anaacute-
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 4)
lisis de laboratorio u otros hallazgos de los anaacutelisis cuando no coincidan con lahistoria cliacutenica del paciente
bull Prevean controles y revisiones reiterados a n de evitar la multiplicacioacuten automaacute-tica de un error en el ingreso de datos a la computadora
2 Incorporar una capacitacioacuten sobre procedimientos de control y vericacioacuten de laidentidad de un paciente dentro de la orientacioacuten y el desarrollo profesional perma-nente de los trabajadores de la atencioacuten sanitaria3 Educar a los pacientes sobre la importancia y la relevancia de la correcta iden-ticacioacuten de los pacientes de una manera positiva que tambieacuten respete su intereacutespor la privacidad19
Teniendo en cuenta los antecedentes nacionales e internacionales presentados ante-19 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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3472 JUSTIFICACIOacuteN
riormente con el n de fomentar el conocimiento las competencias y habilidadespara una praacutectica de atencioacuten que permita detectar prevenir y reducir los erroresen identicacioacuten de los pacientes se presentan a continuacioacuten tanto las fallas ac-tivas como las fallas latentes maacutes frecuentes relacionadas con este tipo de erroresde identicacioacuten asiacute como las praacutecticas seguras para mitigar el riesgo de erroresen la atencioacuten
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EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten alingreso del paciente
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 1(regresar al escenario probleacutemico)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Falla Activa No1 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 1
HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el
momento del ingreso a la institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten
bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
bull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrartodos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de EmergenciasSanitarias EPES Sistema Sanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)
FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten
- (Use of color-code patient wristbands creates unnecessary r isk Patient Safety Advisory supplement Vol2 Sup 2 Har-risburg Pennsylvania Patient Safety Authority 2005)
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-
sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacuten- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de Emergencias Sanitarias EPES SistemaSanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)
bull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del
usuario
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
38
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 2(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Procesos de captura dedatos incompletos demala calidad o equivoca-dos
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
39
Falla Activa No2 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)
bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta
de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datosbull Error en el registro inicial de ingreso del paciente con
identicacioacuten incompleta con errores que no vericacon el usuario la exactitud de los datos
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
40
Falla Activa No2 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2
HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el
momento del ingreso a la Institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten
bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
FIacuteSICASbull Contar con los equipos necesarios para la adecuada reco-
leccioacuten de los datos del paciente (Formatos)
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de Historia Cliacutenica que contenga lo datos personales necesa-
rios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
NATURALESbull Asegurar un ambiente adecuado para la recoleccioacuten de datos inicial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
41
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 3(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Identicacioacuten de los pa-cientes por medio de da-tos diferentes a los per-sonales ejemplo nuacutemerode la habitacioacuten enfer-medad entre otros
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
42
Falla Activa No3 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de 5 antildeos)bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-
dezbull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-
dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta
de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datos
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4378
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
43
Falla Activa No3 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3
HUMANASbull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-
rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
bull Realizar la identicacioacuten por medio de los datos personales y realizar identicacioacuten cruzada
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como son manillas y brazaletes e identi-
cadores en la habitacioacuten y cama del pacientes
ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
44
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 4(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Ausencia de manillas deidenticacioacuten
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
45
Falla Activa No4 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes au-sencia de manillas yo brazaletes en la institucioacuten
Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-cia del brazalete en el paciente
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-miento problemas de comunicacioacuten del equipo de
trabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
46
Falla Activa No4 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4
HUMANASbull Colocar a todos los pacientes al ingreso a la institucioacuten la
manilla o brazalete de identicacioacuten- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes e identica-
dores en la habitacioacuten y cama del pacientes- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007)
ADMINISTRATIVASbull Denir una poliacutetica clara de compra y aprovisionamiento de manillas de identi-
cacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
47
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 5(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Traslado y movimientodel paciente sin brazaleteo adecuado proceso deidenticacioacuten
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
48
Falla Activa No5 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5
Pacientebull Alteraciones del estado de conciencia (coma estupor
confusioacuten)
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procedimientos claros de identicacioacuten du-
rante el traslado de los pacientes
Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-
cia del brazalete en el paciente o de la identicacioacutendel paciente en el momento de realizar el trasladobull Falta de adherencia a los protocolos de identicacioacuten Equipo
bull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del trasladoerrores de remisioacuten entre servicios
bull Falta de comunicacioacuten entre las personas que entre-gan y reciben un pacientes desde o hacia un diferen-te servicio
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)bull Deciente Nuacutemero de profesionales en la atencioacuten del
paciente
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
49
Falla Activa No 5 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5
HUMANASbull Realizar identicacioacuten cruzada al momento del traslado del
paciente
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes
ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5078
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
50
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 6(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten alingreso del paciente enurgencia vital
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5178
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
51
Falla Activa No6 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 6
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra) edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)
bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten en estado de in-conciencia
bull Ausencia de documentacioacuten yo acompantildeante quefacilite los datos de identicacioacuten
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-
ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente
bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5378
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
53
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 7(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten delpaciente neonato
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5478
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
54
Falla Activa No7 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7
Pacientebull Edad
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-
ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente
bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5578
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
55
Falla Activa No7 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7
HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-
dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente
FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-
sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible
TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del
usuario
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
57
ASPECTOS GENERALES
ASPECTOS GENERALES
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE
PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE
Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente
Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante
Seguridad del paciente
Seguridad del paciente
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Relacioacuten porcentual
Relacioacuten porcentual
100
100
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
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8 APROPIACIOacuteN
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IR AL IacuteNDICE
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
59
A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
60
Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero
de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar
el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean
CASO 1
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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61
Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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63
PREGUNTAS
1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche
d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo
Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1
Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado
directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos
Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Seleccioacuten incorrecta
Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b
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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR AMETAS DE
APRENDIZAJEIR AESCENARIO
PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS
ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO
GENERAL INTRODUCCIOacuteN
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69
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)
CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento
INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN
EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA
EXITOSA
ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS
RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS
ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA
PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL
ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS
COLABORADORES DE LA ENTIDAD
iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO
PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA
iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA
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11 CONCLUSIONE
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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71
bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute
la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20
bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras
bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios
bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21
20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg
Disentildeo
Denicioacuten
Implementacioacuten
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)
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12 ANEXOS
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)
PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por
lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo
ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)
PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a
trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)
PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura
52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes
Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres
1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran
3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
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ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)
En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo
iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
77
ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)
PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS
En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias
de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales
como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema
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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)
PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal
bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente
bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR A
MARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR A
OBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
22
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 2)
- Ambiente coacutemo el ambiente fiacutesico contribuye al error Ejemplo deciente ilu-minacioacuten hacinamiento clima laboral (fiacutesico) deciencias en infraestructura
- Organizacioacuten y gerencia como las decisiones de la gerencia que contribuyenal error Ejemplo poliacuteticas recursos carga de trabajo
- Contexto institucional como las situaciones externas a la institucioacuten que con-tribuyen a la generacioacuten del error Ejemplo decisiones de EPS demora o au-sencia de autorizaciones leyes o normatividad etc
INCIDENTE error que no causa dantildeo11
IDENTIFICACIOacuteN DEL PACIENTE es un procedimiento que permite al equipo desalud tener la certeza de la identidad de la persona durante el proceso de atencioacuten VERIFICACIOacuteN CRUZADAprocedimiento mediante el cual el prestador de saludidentica a una persona determinada (paciente) a traveacutes de dos mecanismoscomo miacutenimo ejemplo verbal y a traveacutes de brazaleteBRAZALETES DE IDENTIFICACIOacuteNlas pulseras de identicacioacuten pulseras decontrol pulseras de seguridad o pulseras de control de acceso son brazaletesde distintos materiales y apariencias que cumplen con la funcioacuten de identicar aun individuo o grupos de personas para lograr un raacutepido control de ingreso aeventos o lugares de concurrencia masiva11 Tomado de WHO Project to Develop the International Patient Safety Event con modicaciones UT Praxxis -UNAD
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR A
MARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 3)
iquestPor queacute es importante garantizar una correcta identicacioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son las fallas maacutes comunes que conllevan a los errores en la identica-cioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son las praacutecticas seguras maacutes ecaces para evitar eventos adversos relacionados con la identicacioacuten del pacienteiquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identica-cioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles mecanismos de monitoreo y seguimiento son maacutes ecaces para vigilar la implementacioacuten de praacutecticas seguras y el comportamiento de eventos adver-sos relacionados con la identicacioacuten del paciente
iquest Coacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identica-cioacuten de los pacientes
iquestFORMULACIOacuteN DE LA PREGUNTA
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6 METAS DE APRENDIZAJE
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7 MARCOTEOacuteRICO
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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71 ANTECEDENTES
iquestPor queacute es importante garantizar una correcta identicacioacuten de los pacientes (regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten incorrecta de los pacientes estaacute determinada como causa funda-mental de muchos errores la Comisioacuten conjunta en Estados Unidos de Ameacutericaubicoacute la mejora de la exactitud de la identicacioacuten del paciente en el primer lugarde sus objetivos nacionales para la seguridad del paciente presentados en 2003 yeacuteste continuacutea siendo un requisito para la acreditacioacuten12
La Organizacioacuten Mundial de la Salud OMS incluye la identicacioacuten de pacientesdentro de las laquoNueve soluciones para la seguridad del pacienteraquo a n de ayudar areducir el tributo de dantildeos relacionados con la atencioacuten sanitaria que pagan millo-nes de pacientes en todo el mundo13
Estandarizar los procesos de atencioacuten tales como bandas de identicacioacuten del pa-ciente es una forma importante de reducir los riesgos de seguridad del paciente14
12 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 200713 httpwwwwhointmediacentrenewsreleases14 Tomado de FAQ Specications for a standard patient identication band
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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iquestCuaacuteles son las fallas maacutes comunes que conllevan a los errores en la identica-cioacuten de los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten del paciente y su preparacioacuten para un tratamiento previsto es unaactividad que se realiza de forma rutinaria en todos los aacutembitos de atencioacuten Losriesgos para la seguridad del paciente se producen cuando hay un desacuerdoentre la identicacioacuten del paciente y los componentes de su cuidado ya sean diag-noacutesticos terapeacuteuticos o de apoyo15
A lo largo de la atencioacuten de salud la identicacioacuten incorrecta debe considerar fallascomo captura incompleta de datos ausencia de identicacioacuten en los pacientes con
urgencia vital manillas con informacioacuten incorrecta similitud de nombres y datos in-exactos traslados del paciente con inadecuado proceso de identicacioacuten ausenciade manillas inexistencia de protocolos estandarizados que ocasionan errores en lapersona equivocada los procedimientos del lugar equivocados errores de medica-cioacuten los errores de transfusioacuten y los errores de las pruebas de diagnoacutestico16
iquestCuaacuteles son las praacutecticas seguras maacutes ecaces para evitar eventos adversos re-lacionados con la identicacioacuten del paciente (regresar al escenario probleacutemico)
Se recomienda que las instituciones organicen una serie de procedimientos para laidenticacioacuten de los pacientes en el momento de su ingreso al sistema y posterior-mente en cada uno de los pasos involucrados del proceso de tratamiento por los15 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de Australian Comission on Safety and Quality in Health Care
Technology Solutions to Patient Misidentication Report of Rewiew 200816 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de National Safety and Quality Health Service Standards 2012
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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diferentes miembros del equipo de salud involucrado en su atencioacuten El proceso debeincluir por lo menos dos identicadores el primero inicia con el nombre completo
del paciente y el segundo se relacionada con la fecha de nacimiento numero dehistoria cliacutenica u otro nuacutemero de identicacioacuten disponible para el paciente asiacute mismoconsiderar especicidades para la adecuada identicacioacuten de pacientes con barre-ras de lenguaje u otras necesidades especialesLos pacientes deben recibir una manilla al ingreso a la institucioacuten y esta debe serutilizada durante su estadiacutea mientras recibe tratamientoSe recomienda identicar al recieacuten nacido en presencia de la madre mediante unbrazalete con la siguiente informacioacuten nombre y documento de la madre fecha yhora de nacimiento y geacutenero17
Si es posible utilizar una tecnologiacutea como la identicacioacuten automatizada y capturade los datos (por ejemplo sistema de coacutedigo de barras radiofrecuencia) debe serutilizada para la identicacioacuten del paciente Las instituciones que utilicen este tipo detecnologiacutea (tecnologiacuteas automatizadas con captura de datos) deben tener previa-mente consideradas poliacuteticas procedimientos y capacitacioacuten para que las situacionesque amenacen la seguridad del paciente utilizando sistemas de identicacioacuten auto-matizados puedan ser evitadas18
17 Tomado de Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica del Recieacuten nacido sano Ministerio de Salud y Proteccioacuten Social 201318 Tomado de ldquoSafe Administration of Systemic Cancer Therapy Part 1 Safety During Chemotherapy Ordering Transcribing
Dispensing and Patient Identicationrdquo M Leung R Bland F Baldassarre E Green L Kaizer S Hertz J Craven MTrudeau A Boudreau M Cheung S Singh V Kukreti R White and the Safe Administration of Systemic Cancer Treatment
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
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APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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31
iquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identicacioacutende los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)Las siguientes estrategias deberaacuten ser tenidas en cuenta por los estados miembros dela Organizacioacuten Mundial de la Salud1 Asegurar que las organizaciones de atencioacuten sanitaria cuenten con sistemas im-plementados quebull Hagan eacutenfasis en la responsabilidad principal de los trabajadores de la atencioacuten
sanitaria de vericar la identidad de los pacientes y hacer coincidir los pacientescorrectos con la atencioacuten correcta (por ejemplo resultados de anaacutelisis de laborato-rio muestras procedimientos) antes de administrar la atencioacuten
bull Fomenten el uso de al menos dos identicadores (por ejemplo nombre y fechade nacimiento) para vericar la identidad de un paciente en el momento de laadmisioacuten o de la transferencia a otro hospital o entorno de atencioacuten y previo a laadministracioacuten de la atencioacuten Ninguno de estos identicadores deberiacutea ser el nuacute-mero de habitacioacuten del paciente yo de la cama
bull Estandaricen los enfoques para la identicacioacuten del paciente entre los distintosExpert Panel GRADE Quality Very Low
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
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establecimientos dentro de un sistema de atencioacuten sanitaria Por ejemplo el usode bandas de identicacioacuten blancas sobre las que se pueda escribir un patroacuten omarcador estaacutendar e informacioacuten especiacuteca (por ejemplo nombre y fecha de na-cimiento) o la implementacioacuten de tecnologiacuteas biomeacutetricas
bull Proporcionen protocolos claros para identicar pacientes que carezcan de identi-cacioacuten y para distinguir la identidad de los pacientes con el mismo nombre Deben
desarrollarse y utilizarse enfoques no orales para identicar pacientes comatososo confundidosbull Fomenten la participacioacuten de los pacientes en todas las etapas del procesobull Fomenten el etiquetado de los recipientes utilizados para la sangre y demaacutes mues-
tras en presencia del pacientebull Proporcionen protocolos claros para conservar la identidad de las muestras del
paciente durante los procesos pre analiacuteticos analiacuteticos y pos analiacuteticosbull Proporcionen protocolos claros para el cuestionamiento de los resultados de anaacute-
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 4)
lisis de laboratorio u otros hallazgos de los anaacutelisis cuando no coincidan con lahistoria cliacutenica del paciente
bull Prevean controles y revisiones reiterados a n de evitar la multiplicacioacuten automaacute-tica de un error en el ingreso de datos a la computadora
2 Incorporar una capacitacioacuten sobre procedimientos de control y vericacioacuten de laidentidad de un paciente dentro de la orientacioacuten y el desarrollo profesional perma-nente de los trabajadores de la atencioacuten sanitaria3 Educar a los pacientes sobre la importancia y la relevancia de la correcta iden-ticacioacuten de los pacientes de una manera positiva que tambieacuten respete su intereacutespor la privacidad19
Teniendo en cuenta los antecedentes nacionales e internacionales presentados ante-19 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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3472 JUSTIFICACIOacuteN
riormente con el n de fomentar el conocimiento las competencias y habilidadespara una praacutectica de atencioacuten que permita detectar prevenir y reducir los erroresen identicacioacuten de los pacientes se presentan a continuacioacuten tanto las fallas ac-tivas como las fallas latentes maacutes frecuentes relacionadas con este tipo de erroresde identicacioacuten asiacute como las praacutecticas seguras para mitigar el riesgo de erroresen la atencioacuten
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EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten alingreso del paciente
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
35
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 1(regresar al escenario probleacutemico)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
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Falla Activa No1 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 1
HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el
momento del ingreso a la institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten
bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
bull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrartodos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de EmergenciasSanitarias EPES Sistema Sanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)
FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten
- (Use of color-code patient wristbands creates unnecessary r isk Patient Safety Advisory supplement Vol2 Sup 2 Har-risburg Pennsylvania Patient Safety Authority 2005)
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-
sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacuten- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de Emergencias Sanitarias EPES SistemaSanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)
bull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del
usuario
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FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
38
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 2(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Procesos de captura dedatos incompletos demala calidad o equivoca-dos
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
39
Falla Activa No2 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)
bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta
de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datosbull Error en el registro inicial de ingreso del paciente con
identicacioacuten incompleta con errores que no vericacon el usuario la exactitud de los datos
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
40
Falla Activa No2 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2
HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el
momento del ingreso a la Institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten
bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
FIacuteSICASbull Contar con los equipos necesarios para la adecuada reco-
leccioacuten de los datos del paciente (Formatos)
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de Historia Cliacutenica que contenga lo datos personales necesa-
rios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
NATURALESbull Asegurar un ambiente adecuado para la recoleccioacuten de datos inicial
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FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
41
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 3(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Identicacioacuten de los pa-cientes por medio de da-tos diferentes a los per-sonales ejemplo nuacutemerode la habitacioacuten enfer-medad entre otros
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
42
Falla Activa No3 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de 5 antildeos)bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-
dezbull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-
dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta
de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datos
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
43
Falla Activa No3 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3
HUMANASbull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-
rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
bull Realizar la identicacioacuten por medio de los datos personales y realizar identicacioacuten cruzada
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como son manillas y brazaletes e identi-
cadores en la habitacioacuten y cama del pacientes
ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
44
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 4(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Ausencia de manillas deidenticacioacuten
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
45
Falla Activa No4 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes au-sencia de manillas yo brazaletes en la institucioacuten
Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-cia del brazalete en el paciente
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-miento problemas de comunicacioacuten del equipo de
trabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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46
Falla Activa No4 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4
HUMANASbull Colocar a todos los pacientes al ingreso a la institucioacuten la
manilla o brazalete de identicacioacuten- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes e identica-
dores en la habitacioacuten y cama del pacientes- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007)
ADMINISTRATIVASbull Denir una poliacutetica clara de compra y aprovisionamiento de manillas de identi-
cacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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47
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 5(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Traslado y movimientodel paciente sin brazaleteo adecuado proceso deidenticacioacuten
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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48
Falla Activa No5 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5
Pacientebull Alteraciones del estado de conciencia (coma estupor
confusioacuten)
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procedimientos claros de identicacioacuten du-
rante el traslado de los pacientes
Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-
cia del brazalete en el paciente o de la identicacioacutendel paciente en el momento de realizar el trasladobull Falta de adherencia a los protocolos de identicacioacuten Equipo
bull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del trasladoerrores de remisioacuten entre servicios
bull Falta de comunicacioacuten entre las personas que entre-gan y reciben un pacientes desde o hacia un diferen-te servicio
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)bull Deciente Nuacutemero de profesionales en la atencioacuten del
paciente
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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49
Falla Activa No 5 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5
HUMANASbull Realizar identicacioacuten cruzada al momento del traslado del
paciente
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes
ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
50
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 6(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten alingreso del paciente enurgencia vital
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
51
Falla Activa No6 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 6
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra) edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)
bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten en estado de in-conciencia
bull Ausencia de documentacioacuten yo acompantildeante quefacilite los datos de identicacioacuten
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-
ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente
bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
53
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 7(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten delpaciente neonato
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
54
Falla Activa No7 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7
Pacientebull Edad
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-
ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente
bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
55
Falla Activa No7 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7
HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-
dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente
FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-
sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible
TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del
usuario
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
57
ASPECTOS GENERALES
ASPECTOS GENERALES
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE
PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE
Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente
Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante
Seguridad del paciente
Seguridad del paciente
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Relacioacuten porcentual
Relacioacuten porcentual
100
100
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
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8 APROPIACIOacuteN
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
59
A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
60
Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero
de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar
el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean
CASO 1
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
61
Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
62
Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
63
PREGUNTAS
1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
64
c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche
d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo
Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo
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892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 6678
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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66
CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1
Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado
directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos
Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
67
Seleccioacuten incorrecta
Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b
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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR AMETAS DE
APRENDIZAJEIR AESCENARIO
PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS
ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO
GENERAL INTRODUCCIOacuteN
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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)
CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento
INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN
EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA
EXITOSA
ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS
RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS
ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA
PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL
ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS
COLABORADORES DE LA ENTIDAD
iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO
PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA
iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA
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11 CONCLUSIONE
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute
la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20
bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras
bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios
bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21
20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg
Disentildeo
Denicioacuten
Implementacioacuten
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)
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12 ANEXOS
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)
PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por
lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo
ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)
PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a
trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)
PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura
52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes
Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres
1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran
3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
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ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)
En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo
iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)
PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS
En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias
de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales
como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema
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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)
PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal
bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente
bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR A
MARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 3)
iquestPor queacute es importante garantizar una correcta identicacioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son las fallas maacutes comunes que conllevan a los errores en la identica-cioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son las praacutecticas seguras maacutes ecaces para evitar eventos adversos relacionados con la identicacioacuten del pacienteiquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identica-cioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles mecanismos de monitoreo y seguimiento son maacutes ecaces para vigilar la implementacioacuten de praacutecticas seguras y el comportamiento de eventos adver-sos relacionados con la identicacioacuten del paciente
iquest Coacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identica-cioacuten de los pacientes
iquestFORMULACIOacuteN DE LA PREGUNTA
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6 METAS DE APRENDIZAJE
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7 MARCOTEOacuteRICO
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
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IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
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IR AOBJETIVOGENERAL
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71 ANTECEDENTES
iquestPor queacute es importante garantizar una correcta identicacioacuten de los pacientes (regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten incorrecta de los pacientes estaacute determinada como causa funda-mental de muchos errores la Comisioacuten conjunta en Estados Unidos de Ameacutericaubicoacute la mejora de la exactitud de la identicacioacuten del paciente en el primer lugarde sus objetivos nacionales para la seguridad del paciente presentados en 2003 yeacuteste continuacutea siendo un requisito para la acreditacioacuten12
La Organizacioacuten Mundial de la Salud OMS incluye la identicacioacuten de pacientesdentro de las laquoNueve soluciones para la seguridad del pacienteraquo a n de ayudar areducir el tributo de dantildeos relacionados con la atencioacuten sanitaria que pagan millo-nes de pacientes en todo el mundo13
Estandarizar los procesos de atencioacuten tales como bandas de identicacioacuten del pa-ciente es una forma importante de reducir los riesgos de seguridad del paciente14
12 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 200713 httpwwwwhointmediacentrenewsreleases14 Tomado de FAQ Specications for a standard patient identication band
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
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IR AEXPERIENCIAS
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iquestCuaacuteles son las fallas maacutes comunes que conllevan a los errores en la identica-cioacuten de los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten del paciente y su preparacioacuten para un tratamiento previsto es unaactividad que se realiza de forma rutinaria en todos los aacutembitos de atencioacuten Losriesgos para la seguridad del paciente se producen cuando hay un desacuerdoentre la identicacioacuten del paciente y los componentes de su cuidado ya sean diag-noacutesticos terapeacuteuticos o de apoyo15
A lo largo de la atencioacuten de salud la identicacioacuten incorrecta debe considerar fallascomo captura incompleta de datos ausencia de identicacioacuten en los pacientes con
urgencia vital manillas con informacioacuten incorrecta similitud de nombres y datos in-exactos traslados del paciente con inadecuado proceso de identicacioacuten ausenciade manillas inexistencia de protocolos estandarizados que ocasionan errores en lapersona equivocada los procedimientos del lugar equivocados errores de medica-cioacuten los errores de transfusioacuten y los errores de las pruebas de diagnoacutestico16
iquestCuaacuteles son las praacutecticas seguras maacutes ecaces para evitar eventos adversos re-lacionados con la identicacioacuten del paciente (regresar al escenario probleacutemico)
Se recomienda que las instituciones organicen una serie de procedimientos para laidenticacioacuten de los pacientes en el momento de su ingreso al sistema y posterior-mente en cada uno de los pasos involucrados del proceso de tratamiento por los15 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de Australian Comission on Safety and Quality in Health Care
Technology Solutions to Patient Misidentication Report of Rewiew 200816 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de National Safety and Quality Health Service Standards 2012
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IR A ANEXOS
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diferentes miembros del equipo de salud involucrado en su atencioacuten El proceso debeincluir por lo menos dos identicadores el primero inicia con el nombre completo
del paciente y el segundo se relacionada con la fecha de nacimiento numero dehistoria cliacutenica u otro nuacutemero de identicacioacuten disponible para el paciente asiacute mismoconsiderar especicidades para la adecuada identicacioacuten de pacientes con barre-ras de lenguaje u otras necesidades especialesLos pacientes deben recibir una manilla al ingreso a la institucioacuten y esta debe serutilizada durante su estadiacutea mientras recibe tratamientoSe recomienda identicar al recieacuten nacido en presencia de la madre mediante unbrazalete con la siguiente informacioacuten nombre y documento de la madre fecha yhora de nacimiento y geacutenero17
Si es posible utilizar una tecnologiacutea como la identicacioacuten automatizada y capturade los datos (por ejemplo sistema de coacutedigo de barras radiofrecuencia) debe serutilizada para la identicacioacuten del paciente Las instituciones que utilicen este tipo detecnologiacutea (tecnologiacuteas automatizadas con captura de datos) deben tener previa-mente consideradas poliacuteticas procedimientos y capacitacioacuten para que las situacionesque amenacen la seguridad del paciente utilizando sistemas de identicacioacuten auto-matizados puedan ser evitadas18
17 Tomado de Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica del Recieacuten nacido sano Ministerio de Salud y Proteccioacuten Social 201318 Tomado de ldquoSafe Administration of Systemic Cancer Therapy Part 1 Safety During Chemotherapy Ordering Transcribing
Dispensing and Patient Identicationrdquo M Leung R Bland F Baldassarre E Green L Kaizer S Hertz J Craven MTrudeau A Boudreau M Cheung S Singh V Kukreti R White and the Safe Administration of Systemic Cancer Treatment
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IR A ANEXOS
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iquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identicacioacutende los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)Las siguientes estrategias deberaacuten ser tenidas en cuenta por los estados miembros dela Organizacioacuten Mundial de la Salud1 Asegurar que las organizaciones de atencioacuten sanitaria cuenten con sistemas im-plementados quebull Hagan eacutenfasis en la responsabilidad principal de los trabajadores de la atencioacuten
sanitaria de vericar la identidad de los pacientes y hacer coincidir los pacientescorrectos con la atencioacuten correcta (por ejemplo resultados de anaacutelisis de laborato-rio muestras procedimientos) antes de administrar la atencioacuten
bull Fomenten el uso de al menos dos identicadores (por ejemplo nombre y fechade nacimiento) para vericar la identidad de un paciente en el momento de laadmisioacuten o de la transferencia a otro hospital o entorno de atencioacuten y previo a laadministracioacuten de la atencioacuten Ninguno de estos identicadores deberiacutea ser el nuacute-mero de habitacioacuten del paciente yo de la cama
bull Estandaricen los enfoques para la identicacioacuten del paciente entre los distintosExpert Panel GRADE Quality Very Low
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establecimientos dentro de un sistema de atencioacuten sanitaria Por ejemplo el usode bandas de identicacioacuten blancas sobre las que se pueda escribir un patroacuten omarcador estaacutendar e informacioacuten especiacuteca (por ejemplo nombre y fecha de na-cimiento) o la implementacioacuten de tecnologiacuteas biomeacutetricas
bull Proporcionen protocolos claros para identicar pacientes que carezcan de identi-cacioacuten y para distinguir la identidad de los pacientes con el mismo nombre Deben
desarrollarse y utilizarse enfoques no orales para identicar pacientes comatososo confundidosbull Fomenten la participacioacuten de los pacientes en todas las etapas del procesobull Fomenten el etiquetado de los recipientes utilizados para la sangre y demaacutes mues-
tras en presencia del pacientebull Proporcionen protocolos claros para conservar la identidad de las muestras del
paciente durante los procesos pre analiacuteticos analiacuteticos y pos analiacuteticosbull Proporcionen protocolos claros para el cuestionamiento de los resultados de anaacute-
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IR A ANEXOS
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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 4)
lisis de laboratorio u otros hallazgos de los anaacutelisis cuando no coincidan con lahistoria cliacutenica del paciente
bull Prevean controles y revisiones reiterados a n de evitar la multiplicacioacuten automaacute-tica de un error en el ingreso de datos a la computadora
2 Incorporar una capacitacioacuten sobre procedimientos de control y vericacioacuten de laidentidad de un paciente dentro de la orientacioacuten y el desarrollo profesional perma-nente de los trabajadores de la atencioacuten sanitaria3 Educar a los pacientes sobre la importancia y la relevancia de la correcta iden-ticacioacuten de los pacientes de una manera positiva que tambieacuten respete su intereacutespor la privacidad19
Teniendo en cuenta los antecedentes nacionales e internacionales presentados ante-19 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
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IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
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IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
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TEacuteRMINOS
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3472 JUSTIFICACIOacuteN
riormente con el n de fomentar el conocimiento las competencias y habilidadespara una praacutectica de atencioacuten que permita detectar prevenir y reducir los erroresen identicacioacuten de los pacientes se presentan a continuacioacuten tanto las fallas ac-tivas como las fallas latentes maacutes frecuentes relacionadas con este tipo de erroresde identicacioacuten asiacute como las praacutecticas seguras para mitigar el riesgo de erroresen la atencioacuten
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EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten alingreso del paciente
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
35
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 1(regresar al escenario probleacutemico)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 3678
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 3778
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
37
Falla Activa No1 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 1
HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el
momento del ingreso a la institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten
bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
bull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrartodos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de EmergenciasSanitarias EPES Sistema Sanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)
FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten
- (Use of color-code patient wristbands creates unnecessary r isk Patient Safety Advisory supplement Vol2 Sup 2 Har-risburg Pennsylvania Patient Safety Authority 2005)
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-
sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacuten- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de Emergencias Sanitarias EPES SistemaSanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)
bull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del
usuario
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 3878
FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
38
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 2(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Procesos de captura dedatos incompletos demala calidad o equivoca-dos
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 3978
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
39
Falla Activa No2 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)
bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta
de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datosbull Error en el registro inicial de ingreso del paciente con
identicacioacuten incompleta con errores que no vericacon el usuario la exactitud de los datos
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4078
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
40
Falla Activa No2 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2
HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el
momento del ingreso a la Institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten
bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
FIacuteSICASbull Contar con los equipos necesarios para la adecuada reco-
leccioacuten de los datos del paciente (Formatos)
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de Historia Cliacutenica que contenga lo datos personales necesa-
rios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
NATURALESbull Asegurar un ambiente adecuado para la recoleccioacuten de datos inicial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4178
FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
41
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 3(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Identicacioacuten de los pa-cientes por medio de da-tos diferentes a los per-sonales ejemplo nuacutemerode la habitacioacuten enfer-medad entre otros
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4278
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
42
Falla Activa No3 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de 5 antildeos)bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-
dezbull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-
dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta
de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datos
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4378
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
43
Falla Activa No3 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3
HUMANASbull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-
rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
bull Realizar la identicacioacuten por medio de los datos personales y realizar identicacioacuten cruzada
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como son manillas y brazaletes e identi-
cadores en la habitacioacuten y cama del pacientes
ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4478
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
44
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 4(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Ausencia de manillas deidenticacioacuten
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4578
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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45
Falla Activa No4 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes au-sencia de manillas yo brazaletes en la institucioacuten
Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-cia del brazalete en el paciente
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-miento problemas de comunicacioacuten del equipo de
trabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4678
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
46
Falla Activa No4 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4
HUMANASbull Colocar a todos los pacientes al ingreso a la institucioacuten la
manilla o brazalete de identicacioacuten- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes e identica-
dores en la habitacioacuten y cama del pacientes- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007)
ADMINISTRATIVASbull Denir una poliacutetica clara de compra y aprovisionamiento de manillas de identi-
cacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4778
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
47
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 5(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Traslado y movimientodel paciente sin brazaleteo adecuado proceso deidenticacioacuten
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4878
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
48
Falla Activa No5 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5
Pacientebull Alteraciones del estado de conciencia (coma estupor
confusioacuten)
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procedimientos claros de identicacioacuten du-
rante el traslado de los pacientes
Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-
cia del brazalete en el paciente o de la identicacioacutendel paciente en el momento de realizar el trasladobull Falta de adherencia a los protocolos de identicacioacuten Equipo
bull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del trasladoerrores de remisioacuten entre servicios
bull Falta de comunicacioacuten entre las personas que entre-gan y reciben un pacientes desde o hacia un diferen-te servicio
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)bull Deciente Nuacutemero de profesionales en la atencioacuten del
paciente
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4978
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
49
Falla Activa No 5 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5
HUMANASbull Realizar identicacioacuten cruzada al momento del traslado del
paciente
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes
ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5078
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
50
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 6(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten alingreso del paciente enurgencia vital
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5178
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
51
Falla Activa No6 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 6
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra) edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)
bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten en estado de in-conciencia
bull Ausencia de documentacioacuten yo acompantildeante quefacilite los datos de identicacioacuten
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-
ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente
bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5278
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5378
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
53
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 7(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten delpaciente neonato
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5478
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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54
Falla Activa No7 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7
Pacientebull Edad
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-
ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente
bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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55
Falla Activa No7 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7
HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-
dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente
FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-
sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible
TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del
usuario
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ASPECTOS GENERALES
ASPECTOS GENERALES
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE
PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE
Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente
Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante
Seguridad del paciente
Seguridad del paciente
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Relacioacuten porcentual
Relacioacuten porcentual
100
100
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
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8 APROPIACIOacuteN
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
59
A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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60
Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero
de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar
el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean
CASO 1
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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PREGUNTAS
1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche
d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo
Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1
Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado
directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos
Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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67
Seleccioacuten incorrecta
Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b
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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR AMETAS DE
APRENDIZAJEIR AESCENARIO
PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS
ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO
GENERAL INTRODUCCIOacuteN
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69
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)
CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento
INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN
EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA
EXITOSA
ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS
RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS
ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA
PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL
ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS
COLABORADORES DE LA ENTIDAD
iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO
PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA
iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA
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11 CONCLUSIONE
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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71
bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute
la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20
bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras
bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios
bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21
20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg
Disentildeo
Denicioacuten
Implementacioacuten
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)
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12 ANEXOS
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)
PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por
lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo
ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)
PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a
trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)
PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura
52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes
Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres
1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran
3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)
En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo
iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)
PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS
En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias
de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales
como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema
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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)
PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal
bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente
bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR A
MARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 3)
iquestPor queacute es importante garantizar una correcta identicacioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son las fallas maacutes comunes que conllevan a los errores en la identica-cioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son las praacutecticas seguras maacutes ecaces para evitar eventos adversos relacionados con la identicacioacuten del pacienteiquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identica-cioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles mecanismos de monitoreo y seguimiento son maacutes ecaces para vigilar la implementacioacuten de praacutecticas seguras y el comportamiento de eventos adver-sos relacionados con la identicacioacuten del paciente
iquest Coacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identica-cioacuten de los pacientes
iquestFORMULACIOacuteN DE LA PREGUNTA
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6 METAS DE APRENDIZAJE
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7 MARCOTEOacuteRICO
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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71 ANTECEDENTES
iquestPor queacute es importante garantizar una correcta identicacioacuten de los pacientes (regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten incorrecta de los pacientes estaacute determinada como causa funda-mental de muchos errores la Comisioacuten conjunta en Estados Unidos de Ameacutericaubicoacute la mejora de la exactitud de la identicacioacuten del paciente en el primer lugarde sus objetivos nacionales para la seguridad del paciente presentados en 2003 yeacuteste continuacutea siendo un requisito para la acreditacioacuten12
La Organizacioacuten Mundial de la Salud OMS incluye la identicacioacuten de pacientesdentro de las laquoNueve soluciones para la seguridad del pacienteraquo a n de ayudar areducir el tributo de dantildeos relacionados con la atencioacuten sanitaria que pagan millo-nes de pacientes en todo el mundo13
Estandarizar los procesos de atencioacuten tales como bandas de identicacioacuten del pa-ciente es una forma importante de reducir los riesgos de seguridad del paciente14
12 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 200713 httpwwwwhointmediacentrenewsreleases14 Tomado de FAQ Specications for a standard patient identication band
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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iquestCuaacuteles son las fallas maacutes comunes que conllevan a los errores en la identica-cioacuten de los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten del paciente y su preparacioacuten para un tratamiento previsto es unaactividad que se realiza de forma rutinaria en todos los aacutembitos de atencioacuten Losriesgos para la seguridad del paciente se producen cuando hay un desacuerdoentre la identicacioacuten del paciente y los componentes de su cuidado ya sean diag-noacutesticos terapeacuteuticos o de apoyo15
A lo largo de la atencioacuten de salud la identicacioacuten incorrecta debe considerar fallascomo captura incompleta de datos ausencia de identicacioacuten en los pacientes con
urgencia vital manillas con informacioacuten incorrecta similitud de nombres y datos in-exactos traslados del paciente con inadecuado proceso de identicacioacuten ausenciade manillas inexistencia de protocolos estandarizados que ocasionan errores en lapersona equivocada los procedimientos del lugar equivocados errores de medica-cioacuten los errores de transfusioacuten y los errores de las pruebas de diagnoacutestico16
iquestCuaacuteles son las praacutecticas seguras maacutes ecaces para evitar eventos adversos re-lacionados con la identicacioacuten del paciente (regresar al escenario probleacutemico)
Se recomienda que las instituciones organicen una serie de procedimientos para laidenticacioacuten de los pacientes en el momento de su ingreso al sistema y posterior-mente en cada uno de los pasos involucrados del proceso de tratamiento por los15 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de Australian Comission on Safety and Quality in Health Care
Technology Solutions to Patient Misidentication Report of Rewiew 200816 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de National Safety and Quality Health Service Standards 2012
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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diferentes miembros del equipo de salud involucrado en su atencioacuten El proceso debeincluir por lo menos dos identicadores el primero inicia con el nombre completo
del paciente y el segundo se relacionada con la fecha de nacimiento numero dehistoria cliacutenica u otro nuacutemero de identicacioacuten disponible para el paciente asiacute mismoconsiderar especicidades para la adecuada identicacioacuten de pacientes con barre-ras de lenguaje u otras necesidades especialesLos pacientes deben recibir una manilla al ingreso a la institucioacuten y esta debe serutilizada durante su estadiacutea mientras recibe tratamientoSe recomienda identicar al recieacuten nacido en presencia de la madre mediante unbrazalete con la siguiente informacioacuten nombre y documento de la madre fecha yhora de nacimiento y geacutenero17
Si es posible utilizar una tecnologiacutea como la identicacioacuten automatizada y capturade los datos (por ejemplo sistema de coacutedigo de barras radiofrecuencia) debe serutilizada para la identicacioacuten del paciente Las instituciones que utilicen este tipo detecnologiacutea (tecnologiacuteas automatizadas con captura de datos) deben tener previa-mente consideradas poliacuteticas procedimientos y capacitacioacuten para que las situacionesque amenacen la seguridad del paciente utilizando sistemas de identicacioacuten auto-matizados puedan ser evitadas18
17 Tomado de Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica del Recieacuten nacido sano Ministerio de Salud y Proteccioacuten Social 201318 Tomado de ldquoSafe Administration of Systemic Cancer Therapy Part 1 Safety During Chemotherapy Ordering Transcribing
Dispensing and Patient Identicationrdquo M Leung R Bland F Baldassarre E Green L Kaizer S Hertz J Craven MTrudeau A Boudreau M Cheung S Singh V Kukreti R White and the Safe Administration of Systemic Cancer Treatment
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
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APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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31
iquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identicacioacutende los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)Las siguientes estrategias deberaacuten ser tenidas en cuenta por los estados miembros dela Organizacioacuten Mundial de la Salud1 Asegurar que las organizaciones de atencioacuten sanitaria cuenten con sistemas im-plementados quebull Hagan eacutenfasis en la responsabilidad principal de los trabajadores de la atencioacuten
sanitaria de vericar la identidad de los pacientes y hacer coincidir los pacientescorrectos con la atencioacuten correcta (por ejemplo resultados de anaacutelisis de laborato-rio muestras procedimientos) antes de administrar la atencioacuten
bull Fomenten el uso de al menos dos identicadores (por ejemplo nombre y fechade nacimiento) para vericar la identidad de un paciente en el momento de laadmisioacuten o de la transferencia a otro hospital o entorno de atencioacuten y previo a laadministracioacuten de la atencioacuten Ninguno de estos identicadores deberiacutea ser el nuacute-mero de habitacioacuten del paciente yo de la cama
bull Estandaricen los enfoques para la identicacioacuten del paciente entre los distintosExpert Panel GRADE Quality Very Low
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
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establecimientos dentro de un sistema de atencioacuten sanitaria Por ejemplo el usode bandas de identicacioacuten blancas sobre las que se pueda escribir un patroacuten omarcador estaacutendar e informacioacuten especiacuteca (por ejemplo nombre y fecha de na-cimiento) o la implementacioacuten de tecnologiacuteas biomeacutetricas
bull Proporcionen protocolos claros para identicar pacientes que carezcan de identi-cacioacuten y para distinguir la identidad de los pacientes con el mismo nombre Deben
desarrollarse y utilizarse enfoques no orales para identicar pacientes comatososo confundidosbull Fomenten la participacioacuten de los pacientes en todas las etapas del procesobull Fomenten el etiquetado de los recipientes utilizados para la sangre y demaacutes mues-
tras en presencia del pacientebull Proporcionen protocolos claros para conservar la identidad de las muestras del
paciente durante los procesos pre analiacuteticos analiacuteticos y pos analiacuteticosbull Proporcionen protocolos claros para el cuestionamiento de los resultados de anaacute-
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 4)
lisis de laboratorio u otros hallazgos de los anaacutelisis cuando no coincidan con lahistoria cliacutenica del paciente
bull Prevean controles y revisiones reiterados a n de evitar la multiplicacioacuten automaacute-tica de un error en el ingreso de datos a la computadora
2 Incorporar una capacitacioacuten sobre procedimientos de control y vericacioacuten de laidentidad de un paciente dentro de la orientacioacuten y el desarrollo profesional perma-nente de los trabajadores de la atencioacuten sanitaria3 Educar a los pacientes sobre la importancia y la relevancia de la correcta iden-ticacioacuten de los pacientes de una manera positiva que tambieacuten respete su intereacutespor la privacidad19
Teniendo en cuenta los antecedentes nacionales e internacionales presentados ante-19 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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3472 JUSTIFICACIOacuteN
riormente con el n de fomentar el conocimiento las competencias y habilidadespara una praacutectica de atencioacuten que permita detectar prevenir y reducir los erroresen identicacioacuten de los pacientes se presentan a continuacioacuten tanto las fallas ac-tivas como las fallas latentes maacutes frecuentes relacionadas con este tipo de erroresde identicacioacuten asiacute como las praacutecticas seguras para mitigar el riesgo de erroresen la atencioacuten
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EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten alingreso del paciente
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
35
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 1(regresar al escenario probleacutemico)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
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Falla Activa No1 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 1
HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el
momento del ingreso a la institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten
bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
bull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrartodos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de EmergenciasSanitarias EPES Sistema Sanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)
FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten
- (Use of color-code patient wristbands creates unnecessary r isk Patient Safety Advisory supplement Vol2 Sup 2 Har-risburg Pennsylvania Patient Safety Authority 2005)
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-
sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacuten- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de Emergencias Sanitarias EPES SistemaSanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)
bull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del
usuario
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FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
38
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 2(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Procesos de captura dedatos incompletos demala calidad o equivoca-dos
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
39
Falla Activa No2 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)
bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta
de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datosbull Error en el registro inicial de ingreso del paciente con
identicacioacuten incompleta con errores que no vericacon el usuario la exactitud de los datos
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
40
Falla Activa No2 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2
HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el
momento del ingreso a la Institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten
bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
FIacuteSICASbull Contar con los equipos necesarios para la adecuada reco-
leccioacuten de los datos del paciente (Formatos)
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de Historia Cliacutenica que contenga lo datos personales necesa-
rios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
NATURALESbull Asegurar un ambiente adecuado para la recoleccioacuten de datos inicial
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FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
41
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 3(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Identicacioacuten de los pa-cientes por medio de da-tos diferentes a los per-sonales ejemplo nuacutemerode la habitacioacuten enfer-medad entre otros
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
42
Falla Activa No3 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de 5 antildeos)bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-
dezbull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-
dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta
de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datos
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
43
Falla Activa No3 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3
HUMANASbull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-
rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
bull Realizar la identicacioacuten por medio de los datos personales y realizar identicacioacuten cruzada
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como son manillas y brazaletes e identi-
cadores en la habitacioacuten y cama del pacientes
ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
44
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 4(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Ausencia de manillas deidenticacioacuten
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
45
Falla Activa No4 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes au-sencia de manillas yo brazaletes en la institucioacuten
Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-cia del brazalete en el paciente
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-miento problemas de comunicacioacuten del equipo de
trabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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46
Falla Activa No4 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4
HUMANASbull Colocar a todos los pacientes al ingreso a la institucioacuten la
manilla o brazalete de identicacioacuten- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes e identica-
dores en la habitacioacuten y cama del pacientes- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007)
ADMINISTRATIVASbull Denir una poliacutetica clara de compra y aprovisionamiento de manillas de identi-
cacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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47
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 5(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Traslado y movimientodel paciente sin brazaleteo adecuado proceso deidenticacioacuten
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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48
Falla Activa No5 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5
Pacientebull Alteraciones del estado de conciencia (coma estupor
confusioacuten)
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procedimientos claros de identicacioacuten du-
rante el traslado de los pacientes
Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-
cia del brazalete en el paciente o de la identicacioacutendel paciente en el momento de realizar el trasladobull Falta de adherencia a los protocolos de identicacioacuten Equipo
bull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del trasladoerrores de remisioacuten entre servicios
bull Falta de comunicacioacuten entre las personas que entre-gan y reciben un pacientes desde o hacia un diferen-te servicio
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)bull Deciente Nuacutemero de profesionales en la atencioacuten del
paciente
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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49
Falla Activa No 5 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5
HUMANASbull Realizar identicacioacuten cruzada al momento del traslado del
paciente
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes
ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
50
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 6(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten alingreso del paciente enurgencia vital
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
51
Falla Activa No6 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 6
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra) edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)
bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten en estado de in-conciencia
bull Ausencia de documentacioacuten yo acompantildeante quefacilite los datos de identicacioacuten
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-
ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente
bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
53
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 7(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten delpaciente neonato
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
54
Falla Activa No7 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7
Pacientebull Edad
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-
ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente
bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
55
Falla Activa No7 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7
HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-
dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente
FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-
sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible
TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del
usuario
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
57
ASPECTOS GENERALES
ASPECTOS GENERALES
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE
PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE
Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente
Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante
Seguridad del paciente
Seguridad del paciente
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Relacioacuten porcentual
Relacioacuten porcentual
100
100
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
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8 APROPIACIOacuteN
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
59
A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
60
Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero
de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar
el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean
CASO 1
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
61
Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
62
Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
63
PREGUNTAS
1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
64
c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche
d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo
Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo
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892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 6678
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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66
CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1
Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado
directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos
Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
67
Seleccioacuten incorrecta
Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b
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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR AMETAS DE
APRENDIZAJEIR AESCENARIO
PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS
ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO
GENERAL INTRODUCCIOacuteN
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69
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)
CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento
INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN
EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA
EXITOSA
ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS
RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS
ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA
PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL
ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS
COLABORADORES DE LA ENTIDAD
iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO
PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA
iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA
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11 CONCLUSIONE
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute
la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20
bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras
bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios
bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21
20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg
Disentildeo
Denicioacuten
Implementacioacuten
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)
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12 ANEXOS
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)
PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por
lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo
ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
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IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)
PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a
trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)
PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura
52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes
Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres
1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran
3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)
En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo
iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)
PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS
En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias
de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales
como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema
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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)
PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal
bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente
bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta
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6 METAS DE APRENDIZAJE
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7 MARCOTEOacuteRICO
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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71 ANTECEDENTES
iquestPor queacute es importante garantizar una correcta identicacioacuten de los pacientes (regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten incorrecta de los pacientes estaacute determinada como causa funda-mental de muchos errores la Comisioacuten conjunta en Estados Unidos de Ameacutericaubicoacute la mejora de la exactitud de la identicacioacuten del paciente en el primer lugarde sus objetivos nacionales para la seguridad del paciente presentados en 2003 yeacuteste continuacutea siendo un requisito para la acreditacioacuten12
La Organizacioacuten Mundial de la Salud OMS incluye la identicacioacuten de pacientesdentro de las laquoNueve soluciones para la seguridad del pacienteraquo a n de ayudar areducir el tributo de dantildeos relacionados con la atencioacuten sanitaria que pagan millo-nes de pacientes en todo el mundo13
Estandarizar los procesos de atencioacuten tales como bandas de identicacioacuten del pa-ciente es una forma importante de reducir los riesgos de seguridad del paciente14
12 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 200713 httpwwwwhointmediacentrenewsreleases14 Tomado de FAQ Specications for a standard patient identication band
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
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IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
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iquestCuaacuteles son las fallas maacutes comunes que conllevan a los errores en la identica-cioacuten de los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten del paciente y su preparacioacuten para un tratamiento previsto es unaactividad que se realiza de forma rutinaria en todos los aacutembitos de atencioacuten Losriesgos para la seguridad del paciente se producen cuando hay un desacuerdoentre la identicacioacuten del paciente y los componentes de su cuidado ya sean diag-noacutesticos terapeacuteuticos o de apoyo15
A lo largo de la atencioacuten de salud la identicacioacuten incorrecta debe considerar fallascomo captura incompleta de datos ausencia de identicacioacuten en los pacientes con
urgencia vital manillas con informacioacuten incorrecta similitud de nombres y datos in-exactos traslados del paciente con inadecuado proceso de identicacioacuten ausenciade manillas inexistencia de protocolos estandarizados que ocasionan errores en lapersona equivocada los procedimientos del lugar equivocados errores de medica-cioacuten los errores de transfusioacuten y los errores de las pruebas de diagnoacutestico16
iquestCuaacuteles son las praacutecticas seguras maacutes ecaces para evitar eventos adversos re-lacionados con la identicacioacuten del paciente (regresar al escenario probleacutemico)
Se recomienda que las instituciones organicen una serie de procedimientos para laidenticacioacuten de los pacientes en el momento de su ingreso al sistema y posterior-mente en cada uno de los pasos involucrados del proceso de tratamiento por los15 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de Australian Comission on Safety and Quality in Health Care
Technology Solutions to Patient Misidentication Report of Rewiew 200816 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de National Safety and Quality Health Service Standards 2012
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
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IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
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TEacuteRMINOS
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IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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diferentes miembros del equipo de salud involucrado en su atencioacuten El proceso debeincluir por lo menos dos identicadores el primero inicia con el nombre completo
del paciente y el segundo se relacionada con la fecha de nacimiento numero dehistoria cliacutenica u otro nuacutemero de identicacioacuten disponible para el paciente asiacute mismoconsiderar especicidades para la adecuada identicacioacuten de pacientes con barre-ras de lenguaje u otras necesidades especialesLos pacientes deben recibir una manilla al ingreso a la institucioacuten y esta debe serutilizada durante su estadiacutea mientras recibe tratamientoSe recomienda identicar al recieacuten nacido en presencia de la madre mediante unbrazalete con la siguiente informacioacuten nombre y documento de la madre fecha yhora de nacimiento y geacutenero17
Si es posible utilizar una tecnologiacutea como la identicacioacuten automatizada y capturade los datos (por ejemplo sistema de coacutedigo de barras radiofrecuencia) debe serutilizada para la identicacioacuten del paciente Las instituciones que utilicen este tipo detecnologiacutea (tecnologiacuteas automatizadas con captura de datos) deben tener previa-mente consideradas poliacuteticas procedimientos y capacitacioacuten para que las situacionesque amenacen la seguridad del paciente utilizando sistemas de identicacioacuten auto-matizados puedan ser evitadas18
17 Tomado de Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica del Recieacuten nacido sano Ministerio de Salud y Proteccioacuten Social 201318 Tomado de ldquoSafe Administration of Systemic Cancer Therapy Part 1 Safety During Chemotherapy Ordering Transcribing
Dispensing and Patient Identicationrdquo M Leung R Bland F Baldassarre E Green L Kaizer S Hertz J Craven MTrudeau A Boudreau M Cheung S Singh V Kukreti R White and the Safe Administration of Systemic Cancer Treatment
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
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APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
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IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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iquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identicacioacutende los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)Las siguientes estrategias deberaacuten ser tenidas en cuenta por los estados miembros dela Organizacioacuten Mundial de la Salud1 Asegurar que las organizaciones de atencioacuten sanitaria cuenten con sistemas im-plementados quebull Hagan eacutenfasis en la responsabilidad principal de los trabajadores de la atencioacuten
sanitaria de vericar la identidad de los pacientes y hacer coincidir los pacientescorrectos con la atencioacuten correcta (por ejemplo resultados de anaacutelisis de laborato-rio muestras procedimientos) antes de administrar la atencioacuten
bull Fomenten el uso de al menos dos identicadores (por ejemplo nombre y fechade nacimiento) para vericar la identidad de un paciente en el momento de laadmisioacuten o de la transferencia a otro hospital o entorno de atencioacuten y previo a laadministracioacuten de la atencioacuten Ninguno de estos identicadores deberiacutea ser el nuacute-mero de habitacioacuten del paciente yo de la cama
bull Estandaricen los enfoques para la identicacioacuten del paciente entre los distintosExpert Panel GRADE Quality Very Low
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IR A ANEXOS
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IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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establecimientos dentro de un sistema de atencioacuten sanitaria Por ejemplo el usode bandas de identicacioacuten blancas sobre las que se pueda escribir un patroacuten omarcador estaacutendar e informacioacuten especiacuteca (por ejemplo nombre y fecha de na-cimiento) o la implementacioacuten de tecnologiacuteas biomeacutetricas
bull Proporcionen protocolos claros para identicar pacientes que carezcan de identi-cacioacuten y para distinguir la identidad de los pacientes con el mismo nombre Deben
desarrollarse y utilizarse enfoques no orales para identicar pacientes comatososo confundidosbull Fomenten la participacioacuten de los pacientes en todas las etapas del procesobull Fomenten el etiquetado de los recipientes utilizados para la sangre y demaacutes mues-
tras en presencia del pacientebull Proporcionen protocolos claros para conservar la identidad de las muestras del
paciente durante los procesos pre analiacuteticos analiacuteticos y pos analiacuteticosbull Proporcionen protocolos claros para el cuestionamiento de los resultados de anaacute-
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
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IR AEXPERIENCIAS
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APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
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IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 4)
lisis de laboratorio u otros hallazgos de los anaacutelisis cuando no coincidan con lahistoria cliacutenica del paciente
bull Prevean controles y revisiones reiterados a n de evitar la multiplicacioacuten automaacute-tica de un error en el ingreso de datos a la computadora
2 Incorporar una capacitacioacuten sobre procedimientos de control y vericacioacuten de laidentidad de un paciente dentro de la orientacioacuten y el desarrollo profesional perma-nente de los trabajadores de la atencioacuten sanitaria3 Educar a los pacientes sobre la importancia y la relevancia de la correcta iden-ticacioacuten de los pacientes de una manera positiva que tambieacuten respete su intereacutespor la privacidad19
Teniendo en cuenta los antecedentes nacionales e internacionales presentados ante-19 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
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IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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3472 JUSTIFICACIOacuteN
riormente con el n de fomentar el conocimiento las competencias y habilidadespara una praacutectica de atencioacuten que permita detectar prevenir y reducir los erroresen identicacioacuten de los pacientes se presentan a continuacioacuten tanto las fallas ac-tivas como las fallas latentes maacutes frecuentes relacionadas con este tipo de erroresde identicacioacuten asiacute como las praacutecticas seguras para mitigar el riesgo de erroresen la atencioacuten
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EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten alingreso del paciente
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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35
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 1(regresar al escenario probleacutemico)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
37
Falla Activa No1 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 1
HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el
momento del ingreso a la institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten
bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
bull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrartodos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de EmergenciasSanitarias EPES Sistema Sanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)
FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten
- (Use of color-code patient wristbands creates unnecessary r isk Patient Safety Advisory supplement Vol2 Sup 2 Har-risburg Pennsylvania Patient Safety Authority 2005)
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-
sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacuten- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de Emergencias Sanitarias EPES SistemaSanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)
bull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del
usuario
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 3878
FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
38
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 2(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Procesos de captura dedatos incompletos demala calidad o equivoca-dos
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 3978
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
39
Falla Activa No2 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)
bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta
de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datosbull Error en el registro inicial de ingreso del paciente con
identicacioacuten incompleta con errores que no vericacon el usuario la exactitud de los datos
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4078
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
40
Falla Activa No2 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2
HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el
momento del ingreso a la Institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten
bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
FIacuteSICASbull Contar con los equipos necesarios para la adecuada reco-
leccioacuten de los datos del paciente (Formatos)
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de Historia Cliacutenica que contenga lo datos personales necesa-
rios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
NATURALESbull Asegurar un ambiente adecuado para la recoleccioacuten de datos inicial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4178
FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
41
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 3(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Identicacioacuten de los pa-cientes por medio de da-tos diferentes a los per-sonales ejemplo nuacutemerode la habitacioacuten enfer-medad entre otros
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4278
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
42
Falla Activa No3 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de 5 antildeos)bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-
dezbull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-
dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta
de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datos
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4378
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
43
Falla Activa No3 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3
HUMANASbull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-
rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
bull Realizar la identicacioacuten por medio de los datos personales y realizar identicacioacuten cruzada
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como son manillas y brazaletes e identi-
cadores en la habitacioacuten y cama del pacientes
ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4478
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
44
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 4(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Ausencia de manillas deidenticacioacuten
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4578
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
45
Falla Activa No4 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes au-sencia de manillas yo brazaletes en la institucioacuten
Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-cia del brazalete en el paciente
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-miento problemas de comunicacioacuten del equipo de
trabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4678
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
46
Falla Activa No4 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4
HUMANASbull Colocar a todos los pacientes al ingreso a la institucioacuten la
manilla o brazalete de identicacioacuten- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes e identica-
dores en la habitacioacuten y cama del pacientes- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007)
ADMINISTRATIVASbull Denir una poliacutetica clara de compra y aprovisionamiento de manillas de identi-
cacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4778
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
47
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 5(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Traslado y movimientodel paciente sin brazaleteo adecuado proceso deidenticacioacuten
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4878
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
48
Falla Activa No5 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5
Pacientebull Alteraciones del estado de conciencia (coma estupor
confusioacuten)
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procedimientos claros de identicacioacuten du-
rante el traslado de los pacientes
Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-
cia del brazalete en el paciente o de la identicacioacutendel paciente en el momento de realizar el trasladobull Falta de adherencia a los protocolos de identicacioacuten Equipo
bull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del trasladoerrores de remisioacuten entre servicios
bull Falta de comunicacioacuten entre las personas que entre-gan y reciben un pacientes desde o hacia un diferen-te servicio
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)bull Deciente Nuacutemero de profesionales en la atencioacuten del
paciente
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4978
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
49
Falla Activa No 5 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5
HUMANASbull Realizar identicacioacuten cruzada al momento del traslado del
paciente
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes
ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5078
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
50
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 6(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten alingreso del paciente enurgencia vital
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5178
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
51
Falla Activa No6 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 6
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra) edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)
bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten en estado de in-conciencia
bull Ausencia de documentacioacuten yo acompantildeante quefacilite los datos de identicacioacuten
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-
ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente
bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5278
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5378
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
53
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 7(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten delpaciente neonato
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5478
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
54
Falla Activa No7 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7
Pacientebull Edad
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-
ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente
bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5578
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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55
Falla Activa No7 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7
HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-
dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente
FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-
sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible
TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del
usuario
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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57
ASPECTOS GENERALES
ASPECTOS GENERALES
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE
PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE
Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente
Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante
Seguridad del paciente
Seguridad del paciente
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Relacioacuten porcentual
Relacioacuten porcentual
100
100
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
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8 APROPIACIOacuteN
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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60
Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero
de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar
el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean
CASO 1
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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PREGUNTAS
1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche
d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo
Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1
Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado
directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos
Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Seleccioacuten incorrecta
Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b
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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR AMETAS DE
APRENDIZAJEIR AESCENARIO
PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS
ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO
GENERAL INTRODUCCIOacuteN
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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)
CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento
INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN
EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA
EXITOSA
ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS
RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS
ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA
PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL
ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS
COLABORADORES DE LA ENTIDAD
iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO
PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA
iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA
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11 CONCLUSIONE
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute
la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20
bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras
bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios
bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21
20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg
Disentildeo
Denicioacuten
Implementacioacuten
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)
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12 ANEXOS
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)
PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por
lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo
ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)
PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a
trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)
PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura
52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes
Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres
1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran
3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)
En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo
iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)
PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS
En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias
de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales
como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema
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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)
PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal
bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente
bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta
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7 MARCOTEOacuteRICO
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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71 ANTECEDENTES
iquestPor queacute es importante garantizar una correcta identicacioacuten de los pacientes (regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten incorrecta de los pacientes estaacute determinada como causa funda-mental de muchos errores la Comisioacuten conjunta en Estados Unidos de Ameacutericaubicoacute la mejora de la exactitud de la identicacioacuten del paciente en el primer lugarde sus objetivos nacionales para la seguridad del paciente presentados en 2003 yeacuteste continuacutea siendo un requisito para la acreditacioacuten12
La Organizacioacuten Mundial de la Salud OMS incluye la identicacioacuten de pacientesdentro de las laquoNueve soluciones para la seguridad del pacienteraquo a n de ayudar areducir el tributo de dantildeos relacionados con la atencioacuten sanitaria que pagan millo-nes de pacientes en todo el mundo13
Estandarizar los procesos de atencioacuten tales como bandas de identicacioacuten del pa-ciente es una forma importante de reducir los riesgos de seguridad del paciente14
12 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 200713 httpwwwwhointmediacentrenewsreleases14 Tomado de FAQ Specications for a standard patient identication band
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
29
iquestCuaacuteles son las fallas maacutes comunes que conllevan a los errores en la identica-cioacuten de los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten del paciente y su preparacioacuten para un tratamiento previsto es unaactividad que se realiza de forma rutinaria en todos los aacutembitos de atencioacuten Losriesgos para la seguridad del paciente se producen cuando hay un desacuerdoentre la identicacioacuten del paciente y los componentes de su cuidado ya sean diag-noacutesticos terapeacuteuticos o de apoyo15
A lo largo de la atencioacuten de salud la identicacioacuten incorrecta debe considerar fallascomo captura incompleta de datos ausencia de identicacioacuten en los pacientes con
urgencia vital manillas con informacioacuten incorrecta similitud de nombres y datos in-exactos traslados del paciente con inadecuado proceso de identicacioacuten ausenciade manillas inexistencia de protocolos estandarizados que ocasionan errores en lapersona equivocada los procedimientos del lugar equivocados errores de medica-cioacuten los errores de transfusioacuten y los errores de las pruebas de diagnoacutestico16
iquestCuaacuteles son las praacutecticas seguras maacutes ecaces para evitar eventos adversos re-lacionados con la identicacioacuten del paciente (regresar al escenario probleacutemico)
Se recomienda que las instituciones organicen una serie de procedimientos para laidenticacioacuten de los pacientes en el momento de su ingreso al sistema y posterior-mente en cada uno de los pasos involucrados del proceso de tratamiento por los15 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de Australian Comission on Safety and Quality in Health Care
Technology Solutions to Patient Misidentication Report of Rewiew 200816 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de National Safety and Quality Health Service Standards 2012
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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diferentes miembros del equipo de salud involucrado en su atencioacuten El proceso debeincluir por lo menos dos identicadores el primero inicia con el nombre completo
del paciente y el segundo se relacionada con la fecha de nacimiento numero dehistoria cliacutenica u otro nuacutemero de identicacioacuten disponible para el paciente asiacute mismoconsiderar especicidades para la adecuada identicacioacuten de pacientes con barre-ras de lenguaje u otras necesidades especialesLos pacientes deben recibir una manilla al ingreso a la institucioacuten y esta debe serutilizada durante su estadiacutea mientras recibe tratamientoSe recomienda identicar al recieacuten nacido en presencia de la madre mediante unbrazalete con la siguiente informacioacuten nombre y documento de la madre fecha yhora de nacimiento y geacutenero17
Si es posible utilizar una tecnologiacutea como la identicacioacuten automatizada y capturade los datos (por ejemplo sistema de coacutedigo de barras radiofrecuencia) debe serutilizada para la identicacioacuten del paciente Las instituciones que utilicen este tipo detecnologiacutea (tecnologiacuteas automatizadas con captura de datos) deben tener previa-mente consideradas poliacuteticas procedimientos y capacitacioacuten para que las situacionesque amenacen la seguridad del paciente utilizando sistemas de identicacioacuten auto-matizados puedan ser evitadas18
17 Tomado de Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica del Recieacuten nacido sano Ministerio de Salud y Proteccioacuten Social 201318 Tomado de ldquoSafe Administration of Systemic Cancer Therapy Part 1 Safety During Chemotherapy Ordering Transcribing
Dispensing and Patient Identicationrdquo M Leung R Bland F Baldassarre E Green L Kaizer S Hertz J Craven MTrudeau A Boudreau M Cheung S Singh V Kukreti R White and the Safe Administration of Systemic Cancer Treatment
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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31
iquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identicacioacutende los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)Las siguientes estrategias deberaacuten ser tenidas en cuenta por los estados miembros dela Organizacioacuten Mundial de la Salud1 Asegurar que las organizaciones de atencioacuten sanitaria cuenten con sistemas im-plementados quebull Hagan eacutenfasis en la responsabilidad principal de los trabajadores de la atencioacuten
sanitaria de vericar la identidad de los pacientes y hacer coincidir los pacientescorrectos con la atencioacuten correcta (por ejemplo resultados de anaacutelisis de laborato-rio muestras procedimientos) antes de administrar la atencioacuten
bull Fomenten el uso de al menos dos identicadores (por ejemplo nombre y fechade nacimiento) para vericar la identidad de un paciente en el momento de laadmisioacuten o de la transferencia a otro hospital o entorno de atencioacuten y previo a laadministracioacuten de la atencioacuten Ninguno de estos identicadores deberiacutea ser el nuacute-mero de habitacioacuten del paciente yo de la cama
bull Estandaricen los enfoques para la identicacioacuten del paciente entre los distintosExpert Panel GRADE Quality Very Low
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
32
establecimientos dentro de un sistema de atencioacuten sanitaria Por ejemplo el usode bandas de identicacioacuten blancas sobre las que se pueda escribir un patroacuten omarcador estaacutendar e informacioacuten especiacuteca (por ejemplo nombre y fecha de na-cimiento) o la implementacioacuten de tecnologiacuteas biomeacutetricas
bull Proporcionen protocolos claros para identicar pacientes que carezcan de identi-cacioacuten y para distinguir la identidad de los pacientes con el mismo nombre Deben
desarrollarse y utilizarse enfoques no orales para identicar pacientes comatososo confundidosbull Fomenten la participacioacuten de los pacientes en todas las etapas del procesobull Fomenten el etiquetado de los recipientes utilizados para la sangre y demaacutes mues-
tras en presencia del pacientebull Proporcionen protocolos claros para conservar la identidad de las muestras del
paciente durante los procesos pre analiacuteticos analiacuteticos y pos analiacuteticosbull Proporcionen protocolos claros para el cuestionamiento de los resultados de anaacute-
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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33
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 4)
lisis de laboratorio u otros hallazgos de los anaacutelisis cuando no coincidan con lahistoria cliacutenica del paciente
bull Prevean controles y revisiones reiterados a n de evitar la multiplicacioacuten automaacute-tica de un error en el ingreso de datos a la computadora
2 Incorporar una capacitacioacuten sobre procedimientos de control y vericacioacuten de laidentidad de un paciente dentro de la orientacioacuten y el desarrollo profesional perma-nente de los trabajadores de la atencioacuten sanitaria3 Educar a los pacientes sobre la importancia y la relevancia de la correcta iden-ticacioacuten de los pacientes de una manera positiva que tambieacuten respete su intereacutespor la privacidad19
Teniendo en cuenta los antecedentes nacionales e internacionales presentados ante-19 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
3472 JUSTIFICACIOacuteN
riormente con el n de fomentar el conocimiento las competencias y habilidadespara una praacutectica de atencioacuten que permita detectar prevenir y reducir los erroresen identicacioacuten de los pacientes se presentan a continuacioacuten tanto las fallas ac-tivas como las fallas latentes maacutes frecuentes relacionadas con este tipo de erroresde identicacioacuten asiacute como las praacutecticas seguras para mitigar el riesgo de erroresen la atencioacuten
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EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten alingreso del paciente
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
35
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 1(regresar al escenario probleacutemico)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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37
Falla Activa No1 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 1
HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el
momento del ingreso a la institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten
bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
bull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrartodos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de EmergenciasSanitarias EPES Sistema Sanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)
FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten
- (Use of color-code patient wristbands creates unnecessary r isk Patient Safety Advisory supplement Vol2 Sup 2 Har-risburg Pennsylvania Patient Safety Authority 2005)
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-
sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacuten- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de Emergencias Sanitarias EPES SistemaSanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)
bull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del
usuario
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FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
38
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 2(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Procesos de captura dedatos incompletos demala calidad o equivoca-dos
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
39
Falla Activa No2 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)
bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta
de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datosbull Error en el registro inicial de ingreso del paciente con
identicacioacuten incompleta con errores que no vericacon el usuario la exactitud de los datos
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
40
Falla Activa No2 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2
HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el
momento del ingreso a la Institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten
bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
FIacuteSICASbull Contar con los equipos necesarios para la adecuada reco-
leccioacuten de los datos del paciente (Formatos)
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de Historia Cliacutenica que contenga lo datos personales necesa-
rios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
NATURALESbull Asegurar un ambiente adecuado para la recoleccioacuten de datos inicial
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FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
41
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 3(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Identicacioacuten de los pa-cientes por medio de da-tos diferentes a los per-sonales ejemplo nuacutemerode la habitacioacuten enfer-medad entre otros
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
42
Falla Activa No3 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de 5 antildeos)bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-
dezbull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-
dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta
de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datos
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
43
Falla Activa No3 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3
HUMANASbull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-
rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
bull Realizar la identicacioacuten por medio de los datos personales y realizar identicacioacuten cruzada
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como son manillas y brazaletes e identi-
cadores en la habitacioacuten y cama del pacientes
ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
44
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 4(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Ausencia de manillas deidenticacioacuten
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4578
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
45
Falla Activa No4 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes au-sencia de manillas yo brazaletes en la institucioacuten
Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-cia del brazalete en el paciente
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-miento problemas de comunicacioacuten del equipo de
trabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4678
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
46
Falla Activa No4 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4
HUMANASbull Colocar a todos los pacientes al ingreso a la institucioacuten la
manilla o brazalete de identicacioacuten- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes e identica-
dores en la habitacioacuten y cama del pacientes- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007)
ADMINISTRATIVASbull Denir una poliacutetica clara de compra y aprovisionamiento de manillas de identi-
cacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
47
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 5(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Traslado y movimientodel paciente sin brazaleteo adecuado proceso deidenticacioacuten
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
48
Falla Activa No5 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5
Pacientebull Alteraciones del estado de conciencia (coma estupor
confusioacuten)
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procedimientos claros de identicacioacuten du-
rante el traslado de los pacientes
Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-
cia del brazalete en el paciente o de la identicacioacutendel paciente en el momento de realizar el trasladobull Falta de adherencia a los protocolos de identicacioacuten Equipo
bull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del trasladoerrores de remisioacuten entre servicios
bull Falta de comunicacioacuten entre las personas que entre-gan y reciben un pacientes desde o hacia un diferen-te servicio
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)bull Deciente Nuacutemero de profesionales en la atencioacuten del
paciente
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
49
Falla Activa No 5 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5
HUMANASbull Realizar identicacioacuten cruzada al momento del traslado del
paciente
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes
ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
50
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 6(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten alingreso del paciente enurgencia vital
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
51
Falla Activa No6 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 6
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra) edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)
bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten en estado de in-conciencia
bull Ausencia de documentacioacuten yo acompantildeante quefacilite los datos de identicacioacuten
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-
ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente
bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
53
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 7(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten delpaciente neonato
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
54
Falla Activa No7 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7
Pacientebull Edad
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-
ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente
bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
55
Falla Activa No7 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7
HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-
dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente
FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-
sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible
TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del
usuario
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
57
ASPECTOS GENERALES
ASPECTOS GENERALES
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE
PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE
Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente
Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante
Seguridad del paciente
Seguridad del paciente
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Relacioacuten porcentual
Relacioacuten porcentual
100
100
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
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8 APROPIACIOacuteN
58
IR AL IacuteNDICE
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
59
A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
60
Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero
de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar
el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean
CASO 1
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
61
Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
62
Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
63
PREGUNTAS
1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
64
c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche
d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo
Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
66
CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1
Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado
directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos
Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
67
Seleccioacuten incorrecta
Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b
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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR AMETAS DE
APRENDIZAJEIR AESCENARIO
PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS
ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO
GENERAL INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
69
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)
CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento
INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN
EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA
EXITOSA
ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS
RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS
ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA
PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL
ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS
COLABORADORES DE LA ENTIDAD
iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO
PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA
iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA
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11 CONCLUSIONE
70
IR AL IacuteNDICE
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
71
bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute
la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20
bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras
bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios
bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21
20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg
Disentildeo
Denicioacuten
Implementacioacuten
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)
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12 ANEXOS
72
IR AL IacuteNDICE
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
73
ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)
PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por
lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo
ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
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ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)
PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a
trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
75
ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)
PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura
52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes
Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres
1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran
3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
76
ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)
En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo
iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
77
ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)
PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS
En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias
de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales
como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema
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78
ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)
PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal
bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente
bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta
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7 MARCOTEOacuteRICO
27
IR AL IacuteNDICE
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
28
71 ANTECEDENTES
iquestPor queacute es importante garantizar una correcta identicacioacuten de los pacientes (regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten incorrecta de los pacientes estaacute determinada como causa funda-mental de muchos errores la Comisioacuten conjunta en Estados Unidos de Ameacutericaubicoacute la mejora de la exactitud de la identicacioacuten del paciente en el primer lugarde sus objetivos nacionales para la seguridad del paciente presentados en 2003 yeacuteste continuacutea siendo un requisito para la acreditacioacuten12
La Organizacioacuten Mundial de la Salud OMS incluye la identicacioacuten de pacientesdentro de las laquoNueve soluciones para la seguridad del pacienteraquo a n de ayudar areducir el tributo de dantildeos relacionados con la atencioacuten sanitaria que pagan millo-nes de pacientes en todo el mundo13
Estandarizar los procesos de atencioacuten tales como bandas de identicacioacuten del pa-ciente es una forma importante de reducir los riesgos de seguridad del paciente14
12 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 200713 httpwwwwhointmediacentrenewsreleases14 Tomado de FAQ Specications for a standard patient identication band
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
29
iquestCuaacuteles son las fallas maacutes comunes que conllevan a los errores en la identica-cioacuten de los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten del paciente y su preparacioacuten para un tratamiento previsto es unaactividad que se realiza de forma rutinaria en todos los aacutembitos de atencioacuten Losriesgos para la seguridad del paciente se producen cuando hay un desacuerdoentre la identicacioacuten del paciente y los componentes de su cuidado ya sean diag-noacutesticos terapeacuteuticos o de apoyo15
A lo largo de la atencioacuten de salud la identicacioacuten incorrecta debe considerar fallascomo captura incompleta de datos ausencia de identicacioacuten en los pacientes con
urgencia vital manillas con informacioacuten incorrecta similitud de nombres y datos in-exactos traslados del paciente con inadecuado proceso de identicacioacuten ausenciade manillas inexistencia de protocolos estandarizados que ocasionan errores en lapersona equivocada los procedimientos del lugar equivocados errores de medica-cioacuten los errores de transfusioacuten y los errores de las pruebas de diagnoacutestico16
iquestCuaacuteles son las praacutecticas seguras maacutes ecaces para evitar eventos adversos re-lacionados con la identicacioacuten del paciente (regresar al escenario probleacutemico)
Se recomienda que las instituciones organicen una serie de procedimientos para laidenticacioacuten de los pacientes en el momento de su ingreso al sistema y posterior-mente en cada uno de los pasos involucrados del proceso de tratamiento por los15 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de Australian Comission on Safety and Quality in Health Care
Technology Solutions to Patient Misidentication Report of Rewiew 200816 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de National Safety and Quality Health Service Standards 2012
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
30
diferentes miembros del equipo de salud involucrado en su atencioacuten El proceso debeincluir por lo menos dos identicadores el primero inicia con el nombre completo
del paciente y el segundo se relacionada con la fecha de nacimiento numero dehistoria cliacutenica u otro nuacutemero de identicacioacuten disponible para el paciente asiacute mismoconsiderar especicidades para la adecuada identicacioacuten de pacientes con barre-ras de lenguaje u otras necesidades especialesLos pacientes deben recibir una manilla al ingreso a la institucioacuten y esta debe serutilizada durante su estadiacutea mientras recibe tratamientoSe recomienda identicar al recieacuten nacido en presencia de la madre mediante unbrazalete con la siguiente informacioacuten nombre y documento de la madre fecha yhora de nacimiento y geacutenero17
Si es posible utilizar una tecnologiacutea como la identicacioacuten automatizada y capturade los datos (por ejemplo sistema de coacutedigo de barras radiofrecuencia) debe serutilizada para la identicacioacuten del paciente Las instituciones que utilicen este tipo detecnologiacutea (tecnologiacuteas automatizadas con captura de datos) deben tener previa-mente consideradas poliacuteticas procedimientos y capacitacioacuten para que las situacionesque amenacen la seguridad del paciente utilizando sistemas de identicacioacuten auto-matizados puedan ser evitadas18
17 Tomado de Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica del Recieacuten nacido sano Ministerio de Salud y Proteccioacuten Social 201318 Tomado de ldquoSafe Administration of Systemic Cancer Therapy Part 1 Safety During Chemotherapy Ordering Transcribing
Dispensing and Patient Identicationrdquo M Leung R Bland F Baldassarre E Green L Kaizer S Hertz J Craven MTrudeau A Boudreau M Cheung S Singh V Kukreti R White and the Safe Administration of Systemic Cancer Treatment
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
31
iquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identicacioacutende los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)Las siguientes estrategias deberaacuten ser tenidas en cuenta por los estados miembros dela Organizacioacuten Mundial de la Salud1 Asegurar que las organizaciones de atencioacuten sanitaria cuenten con sistemas im-plementados quebull Hagan eacutenfasis en la responsabilidad principal de los trabajadores de la atencioacuten
sanitaria de vericar la identidad de los pacientes y hacer coincidir los pacientescorrectos con la atencioacuten correcta (por ejemplo resultados de anaacutelisis de laborato-rio muestras procedimientos) antes de administrar la atencioacuten
bull Fomenten el uso de al menos dos identicadores (por ejemplo nombre y fechade nacimiento) para vericar la identidad de un paciente en el momento de laadmisioacuten o de la transferencia a otro hospital o entorno de atencioacuten y previo a laadministracioacuten de la atencioacuten Ninguno de estos identicadores deberiacutea ser el nuacute-mero de habitacioacuten del paciente yo de la cama
bull Estandaricen los enfoques para la identicacioacuten del paciente entre los distintosExpert Panel GRADE Quality Very Low
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
32
establecimientos dentro de un sistema de atencioacuten sanitaria Por ejemplo el usode bandas de identicacioacuten blancas sobre las que se pueda escribir un patroacuten omarcador estaacutendar e informacioacuten especiacuteca (por ejemplo nombre y fecha de na-cimiento) o la implementacioacuten de tecnologiacuteas biomeacutetricas
bull Proporcionen protocolos claros para identicar pacientes que carezcan de identi-cacioacuten y para distinguir la identidad de los pacientes con el mismo nombre Deben
desarrollarse y utilizarse enfoques no orales para identicar pacientes comatososo confundidosbull Fomenten la participacioacuten de los pacientes en todas las etapas del procesobull Fomenten el etiquetado de los recipientes utilizados para la sangre y demaacutes mues-
tras en presencia del pacientebull Proporcionen protocolos claros para conservar la identidad de las muestras del
paciente durante los procesos pre analiacuteticos analiacuteticos y pos analiacuteticosbull Proporcionen protocolos claros para el cuestionamiento de los resultados de anaacute-
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
33
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 4)
lisis de laboratorio u otros hallazgos de los anaacutelisis cuando no coincidan con lahistoria cliacutenica del paciente
bull Prevean controles y revisiones reiterados a n de evitar la multiplicacioacuten automaacute-tica de un error en el ingreso de datos a la computadora
2 Incorporar una capacitacioacuten sobre procedimientos de control y vericacioacuten de laidentidad de un paciente dentro de la orientacioacuten y el desarrollo profesional perma-nente de los trabajadores de la atencioacuten sanitaria3 Educar a los pacientes sobre la importancia y la relevancia de la correcta iden-ticacioacuten de los pacientes de una manera positiva que tambieacuten respete su intereacutespor la privacidad19
Teniendo en cuenta los antecedentes nacionales e internacionales presentados ante-19 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
3472 JUSTIFICACIOacuteN
riormente con el n de fomentar el conocimiento las competencias y habilidadespara una praacutectica de atencioacuten que permita detectar prevenir y reducir los erroresen identicacioacuten de los pacientes se presentan a continuacioacuten tanto las fallas ac-tivas como las fallas latentes maacutes frecuentes relacionadas con este tipo de erroresde identicacioacuten asiacute como las praacutecticas seguras para mitigar el riesgo de erroresen la atencioacuten
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EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten alingreso del paciente
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
35
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 1(regresar al escenario probleacutemico)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
37
Falla Activa No1 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 1
HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el
momento del ingreso a la institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten
bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
bull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrartodos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de EmergenciasSanitarias EPES Sistema Sanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)
FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten
- (Use of color-code patient wristbands creates unnecessary r isk Patient Safety Advisory supplement Vol2 Sup 2 Har-risburg Pennsylvania Patient Safety Authority 2005)
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-
sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacuten- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de Emergencias Sanitarias EPES SistemaSanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)
bull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del
usuario
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FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
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1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 2(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Procesos de captura dedatos incompletos demala calidad o equivoca-dos
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
39
Falla Activa No2 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)
bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta
de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datosbull Error en el registro inicial de ingreso del paciente con
identicacioacuten incompleta con errores que no vericacon el usuario la exactitud de los datos
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4078
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
40
Falla Activa No2 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2
HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el
momento del ingreso a la Institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten
bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
FIacuteSICASbull Contar con los equipos necesarios para la adecuada reco-
leccioacuten de los datos del paciente (Formatos)
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de Historia Cliacutenica que contenga lo datos personales necesa-
rios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
NATURALESbull Asegurar un ambiente adecuado para la recoleccioacuten de datos inicial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4178
FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
41
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 3(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Identicacioacuten de los pa-cientes por medio de da-tos diferentes a los per-sonales ejemplo nuacutemerode la habitacioacuten enfer-medad entre otros
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4278
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
42
Falla Activa No3 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de 5 antildeos)bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-
dezbull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-
dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta
de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datos
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4378
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
43
Falla Activa No3 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3
HUMANASbull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-
rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
bull Realizar la identicacioacuten por medio de los datos personales y realizar identicacioacuten cruzada
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como son manillas y brazaletes e identi-
cadores en la habitacioacuten y cama del pacientes
ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4478
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
44
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 4(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Ausencia de manillas deidenticacioacuten
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4578
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
45
Falla Activa No4 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes au-sencia de manillas yo brazaletes en la institucioacuten
Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-cia del brazalete en el paciente
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-miento problemas de comunicacioacuten del equipo de
trabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4678
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
46
Falla Activa No4 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4
HUMANASbull Colocar a todos los pacientes al ingreso a la institucioacuten la
manilla o brazalete de identicacioacuten- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes e identica-
dores en la habitacioacuten y cama del pacientes- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007)
ADMINISTRATIVASbull Denir una poliacutetica clara de compra y aprovisionamiento de manillas de identi-
cacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4778
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
47
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 5(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Traslado y movimientodel paciente sin brazaleteo adecuado proceso deidenticacioacuten
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4878
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
48
Falla Activa No5 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5
Pacientebull Alteraciones del estado de conciencia (coma estupor
confusioacuten)
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procedimientos claros de identicacioacuten du-
rante el traslado de los pacientes
Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-
cia del brazalete en el paciente o de la identicacioacutendel paciente en el momento de realizar el trasladobull Falta de adherencia a los protocolos de identicacioacuten Equipo
bull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del trasladoerrores de remisioacuten entre servicios
bull Falta de comunicacioacuten entre las personas que entre-gan y reciben un pacientes desde o hacia un diferen-te servicio
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)bull Deciente Nuacutemero de profesionales en la atencioacuten del
paciente
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4978
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
49
Falla Activa No 5 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5
HUMANASbull Realizar identicacioacuten cruzada al momento del traslado del
paciente
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes
ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5078
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
50
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 6(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten alingreso del paciente enurgencia vital
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5178
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
51
Falla Activa No6 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 6
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra) edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)
bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten en estado de in-conciencia
bull Ausencia de documentacioacuten yo acompantildeante quefacilite los datos de identicacioacuten
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-
ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente
bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5278
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5378
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
53
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 7(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten delpaciente neonato
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5478
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
54
Falla Activa No7 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7
Pacientebull Edad
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-
ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente
bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5578
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
55
Falla Activa No7 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7
HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-
dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente
FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-
sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible
TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del
usuario
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5678
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5778
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
57
ASPECTOS GENERALES
ASPECTOS GENERALES
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE
PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE
Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente
Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante
Seguridad del paciente
Seguridad del paciente
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Relacioacuten porcentual
Relacioacuten porcentual
100
100
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5878
8 APROPIACIOacuteN
58
IR AL IacuteNDICE
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5978
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
59
A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 6078
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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60
Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero
de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar
el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean
CASO 1
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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PREGUNTAS
1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche
d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo
Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
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CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1
Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado
directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos
Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Seleccioacuten incorrecta
Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b
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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR AMETAS DE
APRENDIZAJEIR AESCENARIO
PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS
ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO
GENERAL INTRODUCCIOacuteN
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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)
CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento
INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN
EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA
EXITOSA
ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS
RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS
ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA
PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL
ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS
COLABORADORES DE LA ENTIDAD
iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO
PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA
iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA
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11 CONCLUSIONE
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute
la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20
bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras
bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios
bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21
20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg
Disentildeo
Denicioacuten
Implementacioacuten
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)
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12 ANEXOS
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)
PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por
lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo
ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
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ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)
PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a
trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)
PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura
52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes
Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres
1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran
3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)
En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo
iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
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ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)
PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS
En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias
de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales
como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema
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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)
PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal
bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente
bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
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IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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71 ANTECEDENTES
iquestPor queacute es importante garantizar una correcta identicacioacuten de los pacientes (regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten incorrecta de los pacientes estaacute determinada como causa funda-mental de muchos errores la Comisioacuten conjunta en Estados Unidos de Ameacutericaubicoacute la mejora de la exactitud de la identicacioacuten del paciente en el primer lugarde sus objetivos nacionales para la seguridad del paciente presentados en 2003 yeacuteste continuacutea siendo un requisito para la acreditacioacuten12
La Organizacioacuten Mundial de la Salud OMS incluye la identicacioacuten de pacientesdentro de las laquoNueve soluciones para la seguridad del pacienteraquo a n de ayudar areducir el tributo de dantildeos relacionados con la atencioacuten sanitaria que pagan millo-nes de pacientes en todo el mundo13
Estandarizar los procesos de atencioacuten tales como bandas de identicacioacuten del pa-ciente es una forma importante de reducir los riesgos de seguridad del paciente14
12 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 200713 httpwwwwhointmediacentrenewsreleases14 Tomado de FAQ Specications for a standard patient identication band
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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iquestCuaacuteles son las fallas maacutes comunes que conllevan a los errores en la identica-cioacuten de los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten del paciente y su preparacioacuten para un tratamiento previsto es unaactividad que se realiza de forma rutinaria en todos los aacutembitos de atencioacuten Losriesgos para la seguridad del paciente se producen cuando hay un desacuerdoentre la identicacioacuten del paciente y los componentes de su cuidado ya sean diag-noacutesticos terapeacuteuticos o de apoyo15
A lo largo de la atencioacuten de salud la identicacioacuten incorrecta debe considerar fallascomo captura incompleta de datos ausencia de identicacioacuten en los pacientes con
urgencia vital manillas con informacioacuten incorrecta similitud de nombres y datos in-exactos traslados del paciente con inadecuado proceso de identicacioacuten ausenciade manillas inexistencia de protocolos estandarizados que ocasionan errores en lapersona equivocada los procedimientos del lugar equivocados errores de medica-cioacuten los errores de transfusioacuten y los errores de las pruebas de diagnoacutestico16
iquestCuaacuteles son las praacutecticas seguras maacutes ecaces para evitar eventos adversos re-lacionados con la identicacioacuten del paciente (regresar al escenario probleacutemico)
Se recomienda que las instituciones organicen una serie de procedimientos para laidenticacioacuten de los pacientes en el momento de su ingreso al sistema y posterior-mente en cada uno de los pasos involucrados del proceso de tratamiento por los15 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de Australian Comission on Safety and Quality in Health Care
Technology Solutions to Patient Misidentication Report of Rewiew 200816 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de National Safety and Quality Health Service Standards 2012
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
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IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
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IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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diferentes miembros del equipo de salud involucrado en su atencioacuten El proceso debeincluir por lo menos dos identicadores el primero inicia con el nombre completo
del paciente y el segundo se relacionada con la fecha de nacimiento numero dehistoria cliacutenica u otro nuacutemero de identicacioacuten disponible para el paciente asiacute mismoconsiderar especicidades para la adecuada identicacioacuten de pacientes con barre-ras de lenguaje u otras necesidades especialesLos pacientes deben recibir una manilla al ingreso a la institucioacuten y esta debe serutilizada durante su estadiacutea mientras recibe tratamientoSe recomienda identicar al recieacuten nacido en presencia de la madre mediante unbrazalete con la siguiente informacioacuten nombre y documento de la madre fecha yhora de nacimiento y geacutenero17
Si es posible utilizar una tecnologiacutea como la identicacioacuten automatizada y capturade los datos (por ejemplo sistema de coacutedigo de barras radiofrecuencia) debe serutilizada para la identicacioacuten del paciente Las instituciones que utilicen este tipo detecnologiacutea (tecnologiacuteas automatizadas con captura de datos) deben tener previa-mente consideradas poliacuteticas procedimientos y capacitacioacuten para que las situacionesque amenacen la seguridad del paciente utilizando sistemas de identicacioacuten auto-matizados puedan ser evitadas18
17 Tomado de Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica del Recieacuten nacido sano Ministerio de Salud y Proteccioacuten Social 201318 Tomado de ldquoSafe Administration of Systemic Cancer Therapy Part 1 Safety During Chemotherapy Ordering Transcribing
Dispensing and Patient Identicationrdquo M Leung R Bland F Baldassarre E Green L Kaizer S Hertz J Craven MTrudeau A Boudreau M Cheung S Singh V Kukreti R White and the Safe Administration of Systemic Cancer Treatment
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IR A ANEXOS
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iquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identicacioacutende los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)Las siguientes estrategias deberaacuten ser tenidas en cuenta por los estados miembros dela Organizacioacuten Mundial de la Salud1 Asegurar que las organizaciones de atencioacuten sanitaria cuenten con sistemas im-plementados quebull Hagan eacutenfasis en la responsabilidad principal de los trabajadores de la atencioacuten
sanitaria de vericar la identidad de los pacientes y hacer coincidir los pacientescorrectos con la atencioacuten correcta (por ejemplo resultados de anaacutelisis de laborato-rio muestras procedimientos) antes de administrar la atencioacuten
bull Fomenten el uso de al menos dos identicadores (por ejemplo nombre y fechade nacimiento) para vericar la identidad de un paciente en el momento de laadmisioacuten o de la transferencia a otro hospital o entorno de atencioacuten y previo a laadministracioacuten de la atencioacuten Ninguno de estos identicadores deberiacutea ser el nuacute-mero de habitacioacuten del paciente yo de la cama
bull Estandaricen los enfoques para la identicacioacuten del paciente entre los distintosExpert Panel GRADE Quality Very Low
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
32
establecimientos dentro de un sistema de atencioacuten sanitaria Por ejemplo el usode bandas de identicacioacuten blancas sobre las que se pueda escribir un patroacuten omarcador estaacutendar e informacioacuten especiacuteca (por ejemplo nombre y fecha de na-cimiento) o la implementacioacuten de tecnologiacuteas biomeacutetricas
bull Proporcionen protocolos claros para identicar pacientes que carezcan de identi-cacioacuten y para distinguir la identidad de los pacientes con el mismo nombre Deben
desarrollarse y utilizarse enfoques no orales para identicar pacientes comatososo confundidosbull Fomenten la participacioacuten de los pacientes en todas las etapas del procesobull Fomenten el etiquetado de los recipientes utilizados para la sangre y demaacutes mues-
tras en presencia del pacientebull Proporcionen protocolos claros para conservar la identidad de las muestras del
paciente durante los procesos pre analiacuteticos analiacuteticos y pos analiacuteticosbull Proporcionen protocolos claros para el cuestionamiento de los resultados de anaacute-
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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33
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 4)
lisis de laboratorio u otros hallazgos de los anaacutelisis cuando no coincidan con lahistoria cliacutenica del paciente
bull Prevean controles y revisiones reiterados a n de evitar la multiplicacioacuten automaacute-tica de un error en el ingreso de datos a la computadora
2 Incorporar una capacitacioacuten sobre procedimientos de control y vericacioacuten de laidentidad de un paciente dentro de la orientacioacuten y el desarrollo profesional perma-nente de los trabajadores de la atencioacuten sanitaria3 Educar a los pacientes sobre la importancia y la relevancia de la correcta iden-ticacioacuten de los pacientes de una manera positiva que tambieacuten respete su intereacutespor la privacidad19
Teniendo en cuenta los antecedentes nacionales e internacionales presentados ante-19 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
3472 JUSTIFICACIOacuteN
riormente con el n de fomentar el conocimiento las competencias y habilidadespara una praacutectica de atencioacuten que permita detectar prevenir y reducir los erroresen identicacioacuten de los pacientes se presentan a continuacioacuten tanto las fallas ac-tivas como las fallas latentes maacutes frecuentes relacionadas con este tipo de erroresde identicacioacuten asiacute como las praacutecticas seguras para mitigar el riesgo de erroresen la atencioacuten
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EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten alingreso del paciente
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
35
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 1(regresar al escenario probleacutemico)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
37
Falla Activa No1 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 1
HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el
momento del ingreso a la institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten
bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
bull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrartodos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de EmergenciasSanitarias EPES Sistema Sanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)
FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten
- (Use of color-code patient wristbands creates unnecessary r isk Patient Safety Advisory supplement Vol2 Sup 2 Har-risburg Pennsylvania Patient Safety Authority 2005)
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-
sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacuten- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de Emergencias Sanitarias EPES SistemaSanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)
bull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del
usuario
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FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
38
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 2(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Procesos de captura dedatos incompletos demala calidad o equivoca-dos
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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39
Falla Activa No2 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)
bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta
de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datosbull Error en el registro inicial de ingreso del paciente con
identicacioacuten incompleta con errores que no vericacon el usuario la exactitud de los datos
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
40
Falla Activa No2 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2
HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el
momento del ingreso a la Institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten
bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
FIacuteSICASbull Contar con los equipos necesarios para la adecuada reco-
leccioacuten de los datos del paciente (Formatos)
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de Historia Cliacutenica que contenga lo datos personales necesa-
rios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
NATURALESbull Asegurar un ambiente adecuado para la recoleccioacuten de datos inicial
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FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
41
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 3(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Identicacioacuten de los pa-cientes por medio de da-tos diferentes a los per-sonales ejemplo nuacutemerode la habitacioacuten enfer-medad entre otros
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
42
Falla Activa No3 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de 5 antildeos)bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-
dezbull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-
dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta
de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datos
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
43
Falla Activa No3 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3
HUMANASbull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-
rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
bull Realizar la identicacioacuten por medio de los datos personales y realizar identicacioacuten cruzada
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como son manillas y brazaletes e identi-
cadores en la habitacioacuten y cama del pacientes
ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
44
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 4(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Ausencia de manillas deidenticacioacuten
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
45
Falla Activa No4 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes au-sencia de manillas yo brazaletes en la institucioacuten
Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-cia del brazalete en el paciente
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-miento problemas de comunicacioacuten del equipo de
trabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
46
Falla Activa No4 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4
HUMANASbull Colocar a todos los pacientes al ingreso a la institucioacuten la
manilla o brazalete de identicacioacuten- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes e identica-
dores en la habitacioacuten y cama del pacientes- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007)
ADMINISTRATIVASbull Denir una poliacutetica clara de compra y aprovisionamiento de manillas de identi-
cacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
47
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 5(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Traslado y movimientodel paciente sin brazaleteo adecuado proceso deidenticacioacuten
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
48
Falla Activa No5 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5
Pacientebull Alteraciones del estado de conciencia (coma estupor
confusioacuten)
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procedimientos claros de identicacioacuten du-
rante el traslado de los pacientes
Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-
cia del brazalete en el paciente o de la identicacioacutendel paciente en el momento de realizar el trasladobull Falta de adherencia a los protocolos de identicacioacuten Equipo
bull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del trasladoerrores de remisioacuten entre servicios
bull Falta de comunicacioacuten entre las personas que entre-gan y reciben un pacientes desde o hacia un diferen-te servicio
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)bull Deciente Nuacutemero de profesionales en la atencioacuten del
paciente
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
49
Falla Activa No 5 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5
HUMANASbull Realizar identicacioacuten cruzada al momento del traslado del
paciente
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes
ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
50
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 6(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten alingreso del paciente enurgencia vital
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
51
Falla Activa No6 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 6
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra) edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)
bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten en estado de in-conciencia
bull Ausencia de documentacioacuten yo acompantildeante quefacilite los datos de identicacioacuten
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-
ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente
bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
53
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 7(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten delpaciente neonato
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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54
Falla Activa No7 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7
Pacientebull Edad
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-
ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente
bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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55
Falla Activa No7 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7
HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-
dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente
FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-
sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible
TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del
usuario
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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57
ASPECTOS GENERALES
ASPECTOS GENERALES
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE
PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE
Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente
Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante
Seguridad del paciente
Seguridad del paciente
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Relacioacuten porcentual
Relacioacuten porcentual
100
100
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
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8 APROPIACIOacuteN
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
59
A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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60
Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero
de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar
el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean
CASO 1
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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61
Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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62
Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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63
PREGUNTAS
1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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64
c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche
d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo
Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
66
CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1
Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado
directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos
Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
67
Seleccioacuten incorrecta
Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b
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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR AMETAS DE
APRENDIZAJEIR AESCENARIO
PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS
ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO
GENERAL INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
69
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)
CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento
INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN
EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA
EXITOSA
ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS
RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS
ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA
PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL
ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS
COLABORADORES DE LA ENTIDAD
iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO
PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA
iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA
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11 CONCLUSIONE
70
IR AL IacuteNDICE
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
71
bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute
la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20
bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras
bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios
bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21
20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg
Disentildeo
Denicioacuten
Implementacioacuten
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)
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12 ANEXOS
72
IR AL IacuteNDICE
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
73
ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)
PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por
lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo
ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
74
ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)
PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a
trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
75
ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)
PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura
52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes
Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres
1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran
3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)
En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo
iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)
PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS
En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias
de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales
como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema
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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)
PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal
bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente
bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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iquestCuaacuteles son las fallas maacutes comunes que conllevan a los errores en la identica-cioacuten de los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten del paciente y su preparacioacuten para un tratamiento previsto es unaactividad que se realiza de forma rutinaria en todos los aacutembitos de atencioacuten Losriesgos para la seguridad del paciente se producen cuando hay un desacuerdoentre la identicacioacuten del paciente y los componentes de su cuidado ya sean diag-noacutesticos terapeacuteuticos o de apoyo15
A lo largo de la atencioacuten de salud la identicacioacuten incorrecta debe considerar fallascomo captura incompleta de datos ausencia de identicacioacuten en los pacientes con
urgencia vital manillas con informacioacuten incorrecta similitud de nombres y datos in-exactos traslados del paciente con inadecuado proceso de identicacioacuten ausenciade manillas inexistencia de protocolos estandarizados que ocasionan errores en lapersona equivocada los procedimientos del lugar equivocados errores de medica-cioacuten los errores de transfusioacuten y los errores de las pruebas de diagnoacutestico16
iquestCuaacuteles son las praacutecticas seguras maacutes ecaces para evitar eventos adversos re-lacionados con la identicacioacuten del paciente (regresar al escenario probleacutemico)
Se recomienda que las instituciones organicen una serie de procedimientos para laidenticacioacuten de los pacientes en el momento de su ingreso al sistema y posterior-mente en cada uno de los pasos involucrados del proceso de tratamiento por los15 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de Australian Comission on Safety and Quality in Health Care
Technology Solutions to Patient Misidentication Report of Rewiew 200816 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de National Safety and Quality Health Service Standards 2012
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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diferentes miembros del equipo de salud involucrado en su atencioacuten El proceso debeincluir por lo menos dos identicadores el primero inicia con el nombre completo
del paciente y el segundo se relacionada con la fecha de nacimiento numero dehistoria cliacutenica u otro nuacutemero de identicacioacuten disponible para el paciente asiacute mismoconsiderar especicidades para la adecuada identicacioacuten de pacientes con barre-ras de lenguaje u otras necesidades especialesLos pacientes deben recibir una manilla al ingreso a la institucioacuten y esta debe serutilizada durante su estadiacutea mientras recibe tratamientoSe recomienda identicar al recieacuten nacido en presencia de la madre mediante unbrazalete con la siguiente informacioacuten nombre y documento de la madre fecha yhora de nacimiento y geacutenero17
Si es posible utilizar una tecnologiacutea como la identicacioacuten automatizada y capturade los datos (por ejemplo sistema de coacutedigo de barras radiofrecuencia) debe serutilizada para la identicacioacuten del paciente Las instituciones que utilicen este tipo detecnologiacutea (tecnologiacuteas automatizadas con captura de datos) deben tener previa-mente consideradas poliacuteticas procedimientos y capacitacioacuten para que las situacionesque amenacen la seguridad del paciente utilizando sistemas de identicacioacuten auto-matizados puedan ser evitadas18
17 Tomado de Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica del Recieacuten nacido sano Ministerio de Salud y Proteccioacuten Social 201318 Tomado de ldquoSafe Administration of Systemic Cancer Therapy Part 1 Safety During Chemotherapy Ordering Transcribing
Dispensing and Patient Identicationrdquo M Leung R Bland F Baldassarre E Green L Kaizer S Hertz J Craven MTrudeau A Boudreau M Cheung S Singh V Kukreti R White and the Safe Administration of Systemic Cancer Treatment
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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iquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identicacioacutende los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)Las siguientes estrategias deberaacuten ser tenidas en cuenta por los estados miembros dela Organizacioacuten Mundial de la Salud1 Asegurar que las organizaciones de atencioacuten sanitaria cuenten con sistemas im-plementados quebull Hagan eacutenfasis en la responsabilidad principal de los trabajadores de la atencioacuten
sanitaria de vericar la identidad de los pacientes y hacer coincidir los pacientescorrectos con la atencioacuten correcta (por ejemplo resultados de anaacutelisis de laborato-rio muestras procedimientos) antes de administrar la atencioacuten
bull Fomenten el uso de al menos dos identicadores (por ejemplo nombre y fechade nacimiento) para vericar la identidad de un paciente en el momento de laadmisioacuten o de la transferencia a otro hospital o entorno de atencioacuten y previo a laadministracioacuten de la atencioacuten Ninguno de estos identicadores deberiacutea ser el nuacute-mero de habitacioacuten del paciente yo de la cama
bull Estandaricen los enfoques para la identicacioacuten del paciente entre los distintosExpert Panel GRADE Quality Very Low
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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establecimientos dentro de un sistema de atencioacuten sanitaria Por ejemplo el usode bandas de identicacioacuten blancas sobre las que se pueda escribir un patroacuten omarcador estaacutendar e informacioacuten especiacuteca (por ejemplo nombre y fecha de na-cimiento) o la implementacioacuten de tecnologiacuteas biomeacutetricas
bull Proporcionen protocolos claros para identicar pacientes que carezcan de identi-cacioacuten y para distinguir la identidad de los pacientes con el mismo nombre Deben
desarrollarse y utilizarse enfoques no orales para identicar pacientes comatososo confundidosbull Fomenten la participacioacuten de los pacientes en todas las etapas del procesobull Fomenten el etiquetado de los recipientes utilizados para la sangre y demaacutes mues-
tras en presencia del pacientebull Proporcionen protocolos claros para conservar la identidad de las muestras del
paciente durante los procesos pre analiacuteticos analiacuteticos y pos analiacuteticosbull Proporcionen protocolos claros para el cuestionamiento de los resultados de anaacute-
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 4)
lisis de laboratorio u otros hallazgos de los anaacutelisis cuando no coincidan con lahistoria cliacutenica del paciente
bull Prevean controles y revisiones reiterados a n de evitar la multiplicacioacuten automaacute-tica de un error en el ingreso de datos a la computadora
2 Incorporar una capacitacioacuten sobre procedimientos de control y vericacioacuten de laidentidad de un paciente dentro de la orientacioacuten y el desarrollo profesional perma-nente de los trabajadores de la atencioacuten sanitaria3 Educar a los pacientes sobre la importancia y la relevancia de la correcta iden-ticacioacuten de los pacientes de una manera positiva que tambieacuten respete su intereacutespor la privacidad19
Teniendo en cuenta los antecedentes nacionales e internacionales presentados ante-19 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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3472 JUSTIFICACIOacuteN
riormente con el n de fomentar el conocimiento las competencias y habilidadespara una praacutectica de atencioacuten que permita detectar prevenir y reducir los erroresen identicacioacuten de los pacientes se presentan a continuacioacuten tanto las fallas ac-tivas como las fallas latentes maacutes frecuentes relacionadas con este tipo de erroresde identicacioacuten asiacute como las praacutecticas seguras para mitigar el riesgo de erroresen la atencioacuten
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EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten alingreso del paciente
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 1(regresar al escenario probleacutemico)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
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Falla Activa No1 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 1
HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el
momento del ingreso a la institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten
bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
bull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrartodos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de EmergenciasSanitarias EPES Sistema Sanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)
FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten
- (Use of color-code patient wristbands creates unnecessary r isk Patient Safety Advisory supplement Vol2 Sup 2 Har-risburg Pennsylvania Patient Safety Authority 2005)
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-
sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacuten- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de Emergencias Sanitarias EPES SistemaSanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)
bull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del
usuario
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FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
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1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 2(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Procesos de captura dedatos incompletos demala calidad o equivoca-dos
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Falla Activa No2 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)
bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta
de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datosbull Error en el registro inicial de ingreso del paciente con
identicacioacuten incompleta con errores que no vericacon el usuario la exactitud de los datos
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
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Falla Activa No2 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2
HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el
momento del ingreso a la Institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten
bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
FIacuteSICASbull Contar con los equipos necesarios para la adecuada reco-
leccioacuten de los datos del paciente (Formatos)
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de Historia Cliacutenica que contenga lo datos personales necesa-
rios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
NATURALESbull Asegurar un ambiente adecuado para la recoleccioacuten de datos inicial
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FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
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1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 3(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Identicacioacuten de los pa-cientes por medio de da-tos diferentes a los per-sonales ejemplo nuacutemerode la habitacioacuten enfer-medad entre otros
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
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Falla Activa No3 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de 5 antildeos)bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-
dezbull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-
dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta
de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datos
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
43
Falla Activa No3 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3
HUMANASbull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-
rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
bull Realizar la identicacioacuten por medio de los datos personales y realizar identicacioacuten cruzada
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como son manillas y brazaletes e identi-
cadores en la habitacioacuten y cama del pacientes
ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4478
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
44
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 4(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Ausencia de manillas deidenticacioacuten
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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45
Falla Activa No4 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes au-sencia de manillas yo brazaletes en la institucioacuten
Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-cia del brazalete en el paciente
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-miento problemas de comunicacioacuten del equipo de
trabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4678
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
46
Falla Activa No4 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4
HUMANASbull Colocar a todos los pacientes al ingreso a la institucioacuten la
manilla o brazalete de identicacioacuten- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes e identica-
dores en la habitacioacuten y cama del pacientes- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007)
ADMINISTRATIVASbull Denir una poliacutetica clara de compra y aprovisionamiento de manillas de identi-
cacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
47
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 5(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Traslado y movimientodel paciente sin brazaleteo adecuado proceso deidenticacioacuten
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
48
Falla Activa No5 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5
Pacientebull Alteraciones del estado de conciencia (coma estupor
confusioacuten)
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procedimientos claros de identicacioacuten du-
rante el traslado de los pacientes
Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-
cia del brazalete en el paciente o de la identicacioacutendel paciente en el momento de realizar el trasladobull Falta de adherencia a los protocolos de identicacioacuten Equipo
bull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del trasladoerrores de remisioacuten entre servicios
bull Falta de comunicacioacuten entre las personas que entre-gan y reciben un pacientes desde o hacia un diferen-te servicio
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)bull Deciente Nuacutemero de profesionales en la atencioacuten del
paciente
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
49
Falla Activa No 5 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5
HUMANASbull Realizar identicacioacuten cruzada al momento del traslado del
paciente
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes
ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5078
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
50
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 6(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten alingreso del paciente enurgencia vital
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
51
Falla Activa No6 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 6
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra) edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)
bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten en estado de in-conciencia
bull Ausencia de documentacioacuten yo acompantildeante quefacilite los datos de identicacioacuten
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-
ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente
bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
53
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 7(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten delpaciente neonato
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
54
Falla Activa No7 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7
Pacientebull Edad
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-
ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente
bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
55
Falla Activa No7 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7
HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-
dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente
FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-
sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible
TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del
usuario
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
57
ASPECTOS GENERALES
ASPECTOS GENERALES
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE
PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE
Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente
Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante
Seguridad del paciente
Seguridad del paciente
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Relacioacuten porcentual
Relacioacuten porcentual
100
100
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
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8 APROPIACIOacuteN
58
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892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
59
A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
60
Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero
de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar
el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean
CASO 1
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
61
Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
62
Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
63
PREGUNTAS
1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
64
c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche
d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo
Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 6678
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
66
CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1
Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado
directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos
Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Seleccioacuten incorrecta
Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b
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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR AMETAS DE
APRENDIZAJEIR AESCENARIO
PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS
ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO
GENERAL INTRODUCCIOacuteN
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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)
CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento
INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN
EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA
EXITOSA
ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS
RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS
ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA
PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL
ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS
COLABORADORES DE LA ENTIDAD
iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO
PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA
iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA
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11 CONCLUSIONE
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute
la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20
bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras
bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios
bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21
20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg
Disentildeo
Denicioacuten
Implementacioacuten
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)
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12 ANEXOS
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)
PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por
lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo
ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)
PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a
trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)
PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura
52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes
Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres
1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran
3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)
En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo
iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)
PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS
En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias
de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales
como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema
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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)
PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal
bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente
bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
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diferentes miembros del equipo de salud involucrado en su atencioacuten El proceso debeincluir por lo menos dos identicadores el primero inicia con el nombre completo
del paciente y el segundo se relacionada con la fecha de nacimiento numero dehistoria cliacutenica u otro nuacutemero de identicacioacuten disponible para el paciente asiacute mismoconsiderar especicidades para la adecuada identicacioacuten de pacientes con barre-ras de lenguaje u otras necesidades especialesLos pacientes deben recibir una manilla al ingreso a la institucioacuten y esta debe serutilizada durante su estadiacutea mientras recibe tratamientoSe recomienda identicar al recieacuten nacido en presencia de la madre mediante unbrazalete con la siguiente informacioacuten nombre y documento de la madre fecha yhora de nacimiento y geacutenero17
Si es posible utilizar una tecnologiacutea como la identicacioacuten automatizada y capturade los datos (por ejemplo sistema de coacutedigo de barras radiofrecuencia) debe serutilizada para la identicacioacuten del paciente Las instituciones que utilicen este tipo detecnologiacutea (tecnologiacuteas automatizadas con captura de datos) deben tener previa-mente consideradas poliacuteticas procedimientos y capacitacioacuten para que las situacionesque amenacen la seguridad del paciente utilizando sistemas de identicacioacuten auto-matizados puedan ser evitadas18
17 Tomado de Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica del Recieacuten nacido sano Ministerio de Salud y Proteccioacuten Social 201318 Tomado de ldquoSafe Administration of Systemic Cancer Therapy Part 1 Safety During Chemotherapy Ordering Transcribing
Dispensing and Patient Identicationrdquo M Leung R Bland F Baldassarre E Green L Kaizer S Hertz J Craven MTrudeau A Boudreau M Cheung S Singh V Kukreti R White and the Safe Administration of Systemic Cancer Treatment
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
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IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
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IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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iquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identicacioacutende los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)Las siguientes estrategias deberaacuten ser tenidas en cuenta por los estados miembros dela Organizacioacuten Mundial de la Salud1 Asegurar que las organizaciones de atencioacuten sanitaria cuenten con sistemas im-plementados quebull Hagan eacutenfasis en la responsabilidad principal de los trabajadores de la atencioacuten
sanitaria de vericar la identidad de los pacientes y hacer coincidir los pacientescorrectos con la atencioacuten correcta (por ejemplo resultados de anaacutelisis de laborato-rio muestras procedimientos) antes de administrar la atencioacuten
bull Fomenten el uso de al menos dos identicadores (por ejemplo nombre y fechade nacimiento) para vericar la identidad de un paciente en el momento de laadmisioacuten o de la transferencia a otro hospital o entorno de atencioacuten y previo a laadministracioacuten de la atencioacuten Ninguno de estos identicadores deberiacutea ser el nuacute-mero de habitacioacuten del paciente yo de la cama
bull Estandaricen los enfoques para la identicacioacuten del paciente entre los distintosExpert Panel GRADE Quality Very Low
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
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IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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establecimientos dentro de un sistema de atencioacuten sanitaria Por ejemplo el usode bandas de identicacioacuten blancas sobre las que se pueda escribir un patroacuten omarcador estaacutendar e informacioacuten especiacuteca (por ejemplo nombre y fecha de na-cimiento) o la implementacioacuten de tecnologiacuteas biomeacutetricas
bull Proporcionen protocolos claros para identicar pacientes que carezcan de identi-cacioacuten y para distinguir la identidad de los pacientes con el mismo nombre Deben
desarrollarse y utilizarse enfoques no orales para identicar pacientes comatososo confundidosbull Fomenten la participacioacuten de los pacientes en todas las etapas del procesobull Fomenten el etiquetado de los recipientes utilizados para la sangre y demaacutes mues-
tras en presencia del pacientebull Proporcionen protocolos claros para conservar la identidad de las muestras del
paciente durante los procesos pre analiacuteticos analiacuteticos y pos analiacuteticosbull Proporcionen protocolos claros para el cuestionamiento de los resultados de anaacute-
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
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APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
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APRENDIZAJE
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TEacuteRMINOS
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IR AOBJETIVOGENERAL
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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 4)
lisis de laboratorio u otros hallazgos de los anaacutelisis cuando no coincidan con lahistoria cliacutenica del paciente
bull Prevean controles y revisiones reiterados a n de evitar la multiplicacioacuten automaacute-tica de un error en el ingreso de datos a la computadora
2 Incorporar una capacitacioacuten sobre procedimientos de control y vericacioacuten de laidentidad de un paciente dentro de la orientacioacuten y el desarrollo profesional perma-nente de los trabajadores de la atencioacuten sanitaria3 Educar a los pacientes sobre la importancia y la relevancia de la correcta iden-ticacioacuten de los pacientes de una manera positiva que tambieacuten respete su intereacutespor la privacidad19
Teniendo en cuenta los antecedentes nacionales e internacionales presentados ante-19 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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3472 JUSTIFICACIOacuteN
riormente con el n de fomentar el conocimiento las competencias y habilidadespara una praacutectica de atencioacuten que permita detectar prevenir y reducir los erroresen identicacioacuten de los pacientes se presentan a continuacioacuten tanto las fallas ac-tivas como las fallas latentes maacutes frecuentes relacionadas con este tipo de erroresde identicacioacuten asiacute como las praacutecticas seguras para mitigar el riesgo de erroresen la atencioacuten
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EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten alingreso del paciente
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 1(regresar al escenario probleacutemico)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
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Falla Activa No1 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 1
HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el
momento del ingreso a la institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten
bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
bull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrartodos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de EmergenciasSanitarias EPES Sistema Sanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)
FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten
- (Use of color-code patient wristbands creates unnecessary r isk Patient Safety Advisory supplement Vol2 Sup 2 Har-risburg Pennsylvania Patient Safety Authority 2005)
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-
sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacuten- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de Emergencias Sanitarias EPES SistemaSanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)
bull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del
usuario
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FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
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1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 2(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Procesos de captura dedatos incompletos demala calidad o equivoca-dos
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 3978
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
39
Falla Activa No2 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)
bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta
de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datosbull Error en el registro inicial de ingreso del paciente con
identicacioacuten incompleta con errores que no vericacon el usuario la exactitud de los datos
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4078
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
40
Falla Activa No2 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2
HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el
momento del ingreso a la Institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten
bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
FIacuteSICASbull Contar con los equipos necesarios para la adecuada reco-
leccioacuten de los datos del paciente (Formatos)
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de Historia Cliacutenica que contenga lo datos personales necesa-
rios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
NATURALESbull Asegurar un ambiente adecuado para la recoleccioacuten de datos inicial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4178
FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
41
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 3(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Identicacioacuten de los pa-cientes por medio de da-tos diferentes a los per-sonales ejemplo nuacutemerode la habitacioacuten enfer-medad entre otros
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4278
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
42
Falla Activa No3 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de 5 antildeos)bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-
dezbull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-
dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta
de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datos
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4378
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
43
Falla Activa No3 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3
HUMANASbull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-
rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
bull Realizar la identicacioacuten por medio de los datos personales y realizar identicacioacuten cruzada
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como son manillas y brazaletes e identi-
cadores en la habitacioacuten y cama del pacientes
ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4478
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
44
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 4(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Ausencia de manillas deidenticacioacuten
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4578
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
45
Falla Activa No4 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes au-sencia de manillas yo brazaletes en la institucioacuten
Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-cia del brazalete en el paciente
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-miento problemas de comunicacioacuten del equipo de
trabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4678
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
46
Falla Activa No4 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4
HUMANASbull Colocar a todos los pacientes al ingreso a la institucioacuten la
manilla o brazalete de identicacioacuten- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes e identica-
dores en la habitacioacuten y cama del pacientes- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007)
ADMINISTRATIVASbull Denir una poliacutetica clara de compra y aprovisionamiento de manillas de identi-
cacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4778
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
47
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 5(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Traslado y movimientodel paciente sin brazaleteo adecuado proceso deidenticacioacuten
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4878
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
48
Falla Activa No5 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5
Pacientebull Alteraciones del estado de conciencia (coma estupor
confusioacuten)
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procedimientos claros de identicacioacuten du-
rante el traslado de los pacientes
Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-
cia del brazalete en el paciente o de la identicacioacutendel paciente en el momento de realizar el trasladobull Falta de adherencia a los protocolos de identicacioacuten Equipo
bull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del trasladoerrores de remisioacuten entre servicios
bull Falta de comunicacioacuten entre las personas que entre-gan y reciben un pacientes desde o hacia un diferen-te servicio
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)bull Deciente Nuacutemero de profesionales en la atencioacuten del
paciente
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4978
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
49
Falla Activa No 5 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5
HUMANASbull Realizar identicacioacuten cruzada al momento del traslado del
paciente
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes
ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5078
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
50
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 6(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten alingreso del paciente enurgencia vital
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5178
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
51
Falla Activa No6 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 6
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra) edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)
bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten en estado de in-conciencia
bull Ausencia de documentacioacuten yo acompantildeante quefacilite los datos de identicacioacuten
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-
ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente
bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5278
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5378
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
53
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 7(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten delpaciente neonato
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5478
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
54
Falla Activa No7 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7
Pacientebull Edad
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-
ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente
bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5578
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
55
Falla Activa No7 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7
HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-
dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente
FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-
sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible
TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del
usuario
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5678
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5778
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
57
ASPECTOS GENERALES
ASPECTOS GENERALES
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE
PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE
Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente
Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante
Seguridad del paciente
Seguridad del paciente
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Relacioacuten porcentual
Relacioacuten porcentual
100
100
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
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8 APROPIACIOacuteN
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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59
A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero
de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar
el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean
CASO 1
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
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IR AMETAS DE APRENDIZAJE
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IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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PREGUNTAS
1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche
d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo
Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
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CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1
Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado
directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos
Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
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IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Seleccioacuten incorrecta
Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b
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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR AMETAS DE
APRENDIZAJEIR AESCENARIO
PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS
ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO
GENERAL INTRODUCCIOacuteN
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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)
CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento
INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN
EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA
EXITOSA
ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS
RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS
ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA
PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL
ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS
COLABORADORES DE LA ENTIDAD
iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO
PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA
iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA
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11 CONCLUSIONE
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute
la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20
bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras
bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios
bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21
20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg
Disentildeo
Denicioacuten
Implementacioacuten
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)
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12 ANEXOS
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)
PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por
lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo
ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
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ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)
PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a
trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)
PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura
52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes
Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres
1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran
3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)
En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo
iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)
PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS
En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias
de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales
como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema
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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)
PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal
bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente
bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
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iquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identicacioacutende los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)Las siguientes estrategias deberaacuten ser tenidas en cuenta por los estados miembros dela Organizacioacuten Mundial de la Salud1 Asegurar que las organizaciones de atencioacuten sanitaria cuenten con sistemas im-plementados quebull Hagan eacutenfasis en la responsabilidad principal de los trabajadores de la atencioacuten
sanitaria de vericar la identidad de los pacientes y hacer coincidir los pacientescorrectos con la atencioacuten correcta (por ejemplo resultados de anaacutelisis de laborato-rio muestras procedimientos) antes de administrar la atencioacuten
bull Fomenten el uso de al menos dos identicadores (por ejemplo nombre y fechade nacimiento) para vericar la identidad de un paciente en el momento de laadmisioacuten o de la transferencia a otro hospital o entorno de atencioacuten y previo a laadministracioacuten de la atencioacuten Ninguno de estos identicadores deberiacutea ser el nuacute-mero de habitacioacuten del paciente yo de la cama
bull Estandaricen los enfoques para la identicacioacuten del paciente entre los distintosExpert Panel GRADE Quality Very Low
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
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IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
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establecimientos dentro de un sistema de atencioacuten sanitaria Por ejemplo el usode bandas de identicacioacuten blancas sobre las que se pueda escribir un patroacuten omarcador estaacutendar e informacioacuten especiacuteca (por ejemplo nombre y fecha de na-cimiento) o la implementacioacuten de tecnologiacuteas biomeacutetricas
bull Proporcionen protocolos claros para identicar pacientes que carezcan de identi-cacioacuten y para distinguir la identidad de los pacientes con el mismo nombre Deben
desarrollarse y utilizarse enfoques no orales para identicar pacientes comatososo confundidosbull Fomenten la participacioacuten de los pacientes en todas las etapas del procesobull Fomenten el etiquetado de los recipientes utilizados para la sangre y demaacutes mues-
tras en presencia del pacientebull Proporcionen protocolos claros para conservar la identidad de las muestras del
paciente durante los procesos pre analiacuteticos analiacuteticos y pos analiacuteticosbull Proporcionen protocolos claros para el cuestionamiento de los resultados de anaacute-
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 4)
lisis de laboratorio u otros hallazgos de los anaacutelisis cuando no coincidan con lahistoria cliacutenica del paciente
bull Prevean controles y revisiones reiterados a n de evitar la multiplicacioacuten automaacute-tica de un error en el ingreso de datos a la computadora
2 Incorporar una capacitacioacuten sobre procedimientos de control y vericacioacuten de laidentidad de un paciente dentro de la orientacioacuten y el desarrollo profesional perma-nente de los trabajadores de la atencioacuten sanitaria3 Educar a los pacientes sobre la importancia y la relevancia de la correcta iden-ticacioacuten de los pacientes de una manera positiva que tambieacuten respete su intereacutespor la privacidad19
Teniendo en cuenta los antecedentes nacionales e internacionales presentados ante-19 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
3472 JUSTIFICACIOacuteN
riormente con el n de fomentar el conocimiento las competencias y habilidadespara una praacutectica de atencioacuten que permita detectar prevenir y reducir los erroresen identicacioacuten de los pacientes se presentan a continuacioacuten tanto las fallas ac-tivas como las fallas latentes maacutes frecuentes relacionadas con este tipo de erroresde identicacioacuten asiacute como las praacutecticas seguras para mitigar el riesgo de erroresen la atencioacuten
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 3578
EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten alingreso del paciente
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
35
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 1(regresar al escenario probleacutemico)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 3678
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 3778
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
37
Falla Activa No1 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 1
HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el
momento del ingreso a la institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten
bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
bull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrartodos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de EmergenciasSanitarias EPES Sistema Sanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)
FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten
- (Use of color-code patient wristbands creates unnecessary r isk Patient Safety Advisory supplement Vol2 Sup 2 Har-risburg Pennsylvania Patient Safety Authority 2005)
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-
sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacuten- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de Emergencias Sanitarias EPES SistemaSanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)
bull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del
usuario
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
38
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 2(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Procesos de captura dedatos incompletos demala calidad o equivoca-dos
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
39
Falla Activa No2 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)
bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta
de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datosbull Error en el registro inicial de ingreso del paciente con
identicacioacuten incompleta con errores que no vericacon el usuario la exactitud de los datos
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4078
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
40
Falla Activa No2 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2
HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el
momento del ingreso a la Institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten
bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
FIacuteSICASbull Contar con los equipos necesarios para la adecuada reco-
leccioacuten de los datos del paciente (Formatos)
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de Historia Cliacutenica que contenga lo datos personales necesa-
rios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
NATURALESbull Asegurar un ambiente adecuado para la recoleccioacuten de datos inicial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
41
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 3(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Identicacioacuten de los pa-cientes por medio de da-tos diferentes a los per-sonales ejemplo nuacutemerode la habitacioacuten enfer-medad entre otros
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4278
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
42
Falla Activa No3 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de 5 antildeos)bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-
dezbull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-
dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta
de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datos
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4378
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
43
Falla Activa No3 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3
HUMANASbull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-
rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
bull Realizar la identicacioacuten por medio de los datos personales y realizar identicacioacuten cruzada
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como son manillas y brazaletes e identi-
cadores en la habitacioacuten y cama del pacientes
ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4478
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
44
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 4(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Ausencia de manillas deidenticacioacuten
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4578
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
45
Falla Activa No4 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes au-sencia de manillas yo brazaletes en la institucioacuten
Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-cia del brazalete en el paciente
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-miento problemas de comunicacioacuten del equipo de
trabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4678
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
46
Falla Activa No4 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4
HUMANASbull Colocar a todos los pacientes al ingreso a la institucioacuten la
manilla o brazalete de identicacioacuten- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes e identica-
dores en la habitacioacuten y cama del pacientes- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007)
ADMINISTRATIVASbull Denir una poliacutetica clara de compra y aprovisionamiento de manillas de identi-
cacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4778
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
47
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 5(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Traslado y movimientodel paciente sin brazaleteo adecuado proceso deidenticacioacuten
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4878
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
48
Falla Activa No5 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5
Pacientebull Alteraciones del estado de conciencia (coma estupor
confusioacuten)
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procedimientos claros de identicacioacuten du-
rante el traslado de los pacientes
Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-
cia del brazalete en el paciente o de la identicacioacutendel paciente en el momento de realizar el trasladobull Falta de adherencia a los protocolos de identicacioacuten Equipo
bull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del trasladoerrores de remisioacuten entre servicios
bull Falta de comunicacioacuten entre las personas que entre-gan y reciben un pacientes desde o hacia un diferen-te servicio
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)bull Deciente Nuacutemero de profesionales en la atencioacuten del
paciente
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
49
Falla Activa No 5 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5
HUMANASbull Realizar identicacioacuten cruzada al momento del traslado del
paciente
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes
ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5078
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
50
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 6(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten alingreso del paciente enurgencia vital
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5178
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
51
Falla Activa No6 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 6
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra) edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)
bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten en estado de in-conciencia
bull Ausencia de documentacioacuten yo acompantildeante quefacilite los datos de identicacioacuten
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-
ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente
bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5278
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5378
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
53
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 7(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten delpaciente neonato
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Falla Activa No7 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7
Pacientebull Edad
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-
ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente
bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Falla Activa No7 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7
HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-
dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente
FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-
sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible
TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del
usuario
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ASPECTOS GENERALES
ASPECTOS GENERALES
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE
PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE
Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente
Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante
Seguridad del paciente
Seguridad del paciente
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Relacioacuten porcentual
Relacioacuten porcentual
100
100
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
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8 APROPIACIOacuteN
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero
de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar
el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean
CASO 1
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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PREGUNTAS
1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche
d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo
Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1
Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado
directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos
Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Seleccioacuten incorrecta
Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b
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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR AMETAS DE
APRENDIZAJEIR AESCENARIO
PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS
ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO
GENERAL INTRODUCCIOacuteN
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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)
CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento
INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN
EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA
EXITOSA
ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS
RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS
ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA
PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL
ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS
COLABORADORES DE LA ENTIDAD
iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO
PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA
iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA
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11 CONCLUSIONE
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute
la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20
bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras
bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios
bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21
20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg
Disentildeo
Denicioacuten
Implementacioacuten
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)
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12 ANEXOS
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)
PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por
lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo
ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)
PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a
trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)
PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura
52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes
Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres
1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran
3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)
En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo
iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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77
ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)
PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS
En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias
de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales
como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema
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78
ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)
PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal
bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente
bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
32
establecimientos dentro de un sistema de atencioacuten sanitaria Por ejemplo el usode bandas de identicacioacuten blancas sobre las que se pueda escribir un patroacuten omarcador estaacutendar e informacioacuten especiacuteca (por ejemplo nombre y fecha de na-cimiento) o la implementacioacuten de tecnologiacuteas biomeacutetricas
bull Proporcionen protocolos claros para identicar pacientes que carezcan de identi-cacioacuten y para distinguir la identidad de los pacientes con el mismo nombre Deben
desarrollarse y utilizarse enfoques no orales para identicar pacientes comatososo confundidosbull Fomenten la participacioacuten de los pacientes en todas las etapas del procesobull Fomenten el etiquetado de los recipientes utilizados para la sangre y demaacutes mues-
tras en presencia del pacientebull Proporcionen protocolos claros para conservar la identidad de las muestras del
paciente durante los procesos pre analiacuteticos analiacuteticos y pos analiacuteticosbull Proporcionen protocolos claros para el cuestionamiento de los resultados de anaacute-
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
33
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 4)
lisis de laboratorio u otros hallazgos de los anaacutelisis cuando no coincidan con lahistoria cliacutenica del paciente
bull Prevean controles y revisiones reiterados a n de evitar la multiplicacioacuten automaacute-tica de un error en el ingreso de datos a la computadora
2 Incorporar una capacitacioacuten sobre procedimientos de control y vericacioacuten de laidentidad de un paciente dentro de la orientacioacuten y el desarrollo profesional perma-nente de los trabajadores de la atencioacuten sanitaria3 Educar a los pacientes sobre la importancia y la relevancia de la correcta iden-ticacioacuten de los pacientes de una manera positiva que tambieacuten respete su intereacutespor la privacidad19
Teniendo en cuenta los antecedentes nacionales e internacionales presentados ante-19 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
3472 JUSTIFICACIOacuteN
riormente con el n de fomentar el conocimiento las competencias y habilidadespara una praacutectica de atencioacuten que permita detectar prevenir y reducir los erroresen identicacioacuten de los pacientes se presentan a continuacioacuten tanto las fallas ac-tivas como las fallas latentes maacutes frecuentes relacionadas con este tipo de erroresde identicacioacuten asiacute como las praacutecticas seguras para mitigar el riesgo de erroresen la atencioacuten
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EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten alingreso del paciente
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
35
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 1(regresar al escenario probleacutemico)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
37
Falla Activa No1 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 1
HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el
momento del ingreso a la institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten
bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
bull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrartodos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de EmergenciasSanitarias EPES Sistema Sanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)
FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten
- (Use of color-code patient wristbands creates unnecessary r isk Patient Safety Advisory supplement Vol2 Sup 2 Har-risburg Pennsylvania Patient Safety Authority 2005)
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-
sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacuten- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de Emergencias Sanitarias EPES SistemaSanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)
bull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del
usuario
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FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
38
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 2(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Procesos de captura dedatos incompletos demala calidad o equivoca-dos
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
39
Falla Activa No2 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)
bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta
de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datosbull Error en el registro inicial de ingreso del paciente con
identicacioacuten incompleta con errores que no vericacon el usuario la exactitud de los datos
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
40
Falla Activa No2 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2
HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el
momento del ingreso a la Institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten
bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
FIacuteSICASbull Contar con los equipos necesarios para la adecuada reco-
leccioacuten de los datos del paciente (Formatos)
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de Historia Cliacutenica que contenga lo datos personales necesa-
rios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
NATURALESbull Asegurar un ambiente adecuado para la recoleccioacuten de datos inicial
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FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
41
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 3(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Identicacioacuten de los pa-cientes por medio de da-tos diferentes a los per-sonales ejemplo nuacutemerode la habitacioacuten enfer-medad entre otros
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
42
Falla Activa No3 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de 5 antildeos)bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-
dezbull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-
dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta
de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datos
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
43
Falla Activa No3 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3
HUMANASbull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-
rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
bull Realizar la identicacioacuten por medio de los datos personales y realizar identicacioacuten cruzada
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como son manillas y brazaletes e identi-
cadores en la habitacioacuten y cama del pacientes
ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
44
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 4(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Ausencia de manillas deidenticacioacuten
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4578
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
45
Falla Activa No4 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes au-sencia de manillas yo brazaletes en la institucioacuten
Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-cia del brazalete en el paciente
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-miento problemas de comunicacioacuten del equipo de
trabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4678
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
46
Falla Activa No4 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4
HUMANASbull Colocar a todos los pacientes al ingreso a la institucioacuten la
manilla o brazalete de identicacioacuten- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes e identica-
dores en la habitacioacuten y cama del pacientes- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007)
ADMINISTRATIVASbull Denir una poliacutetica clara de compra y aprovisionamiento de manillas de identi-
cacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
47
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 5(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Traslado y movimientodel paciente sin brazaleteo adecuado proceso deidenticacioacuten
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4878
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
48
Falla Activa No5 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5
Pacientebull Alteraciones del estado de conciencia (coma estupor
confusioacuten)
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procedimientos claros de identicacioacuten du-
rante el traslado de los pacientes
Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-
cia del brazalete en el paciente o de la identicacioacutendel paciente en el momento de realizar el trasladobull Falta de adherencia a los protocolos de identicacioacuten Equipo
bull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del trasladoerrores de remisioacuten entre servicios
bull Falta de comunicacioacuten entre las personas que entre-gan y reciben un pacientes desde o hacia un diferen-te servicio
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)bull Deciente Nuacutemero de profesionales en la atencioacuten del
paciente
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
49
Falla Activa No 5 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5
HUMANASbull Realizar identicacioacuten cruzada al momento del traslado del
paciente
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes
ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
50
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 6(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten alingreso del paciente enurgencia vital
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
51
Falla Activa No6 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 6
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra) edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)
bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten en estado de in-conciencia
bull Ausencia de documentacioacuten yo acompantildeante quefacilite los datos de identicacioacuten
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-
ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente
bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
53
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 7(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten delpaciente neonato
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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54
Falla Activa No7 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7
Pacientebull Edad
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-
ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente
bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
55
Falla Activa No7 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7
HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-
dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente
FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-
sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible
TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del
usuario
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
57
ASPECTOS GENERALES
ASPECTOS GENERALES
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE
PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE
Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente
Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante
Seguridad del paciente
Seguridad del paciente
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Relacioacuten porcentual
Relacioacuten porcentual
100
100
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
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8 APROPIACIOacuteN
58
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
59
A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
60
Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero
de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar
el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean
CASO 1
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
61
Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
62
Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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63
PREGUNTAS
1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
64
c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche
d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo
Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
66
CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1
Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado
directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos
Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
67
Seleccioacuten incorrecta
Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b
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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR AMETAS DE
APRENDIZAJEIR AESCENARIO
PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS
ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO
GENERAL INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
69
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)
CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento
INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN
EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA
EXITOSA
ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS
RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS
ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA
PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL
ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS
COLABORADORES DE LA ENTIDAD
iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO
PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA
iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA
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11 CONCLUSIONE
70
IR AL IacuteNDICE
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
71
bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute
la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20
bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras
bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios
bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21
20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg
Disentildeo
Denicioacuten
Implementacioacuten
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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12 ANEXOS
72
IR AL IacuteNDICE
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
73
ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)
PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por
lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo
ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
74
ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)
PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a
trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
75
ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)
PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura
52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes
Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres
1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran
3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
76
ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)
En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo
iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
77
ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)
PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS
En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias
de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales
como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema
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78
ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)
PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal
bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente
bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
33
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 4)
lisis de laboratorio u otros hallazgos de los anaacutelisis cuando no coincidan con lahistoria cliacutenica del paciente
bull Prevean controles y revisiones reiterados a n de evitar la multiplicacioacuten automaacute-tica de un error en el ingreso de datos a la computadora
2 Incorporar una capacitacioacuten sobre procedimientos de control y vericacioacuten de laidentidad de un paciente dentro de la orientacioacuten y el desarrollo profesional perma-nente de los trabajadores de la atencioacuten sanitaria3 Educar a los pacientes sobre la importancia y la relevancia de la correcta iden-ticacioacuten de los pacientes de una manera positiva que tambieacuten respete su intereacutespor la privacidad19
Teniendo en cuenta los antecedentes nacionales e internacionales presentados ante-19 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
3472 JUSTIFICACIOacuteN
riormente con el n de fomentar el conocimiento las competencias y habilidadespara una praacutectica de atencioacuten que permita detectar prevenir y reducir los erroresen identicacioacuten de los pacientes se presentan a continuacioacuten tanto las fallas ac-tivas como las fallas latentes maacutes frecuentes relacionadas con este tipo de erroresde identicacioacuten asiacute como las praacutecticas seguras para mitigar el riesgo de erroresen la atencioacuten
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EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten alingreso del paciente
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
35
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 1(regresar al escenario probleacutemico)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
37
Falla Activa No1 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 1
HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el
momento del ingreso a la institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten
bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
bull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrartodos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de EmergenciasSanitarias EPES Sistema Sanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)
FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten
- (Use of color-code patient wristbands creates unnecessary r isk Patient Safety Advisory supplement Vol2 Sup 2 Har-risburg Pennsylvania Patient Safety Authority 2005)
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-
sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacuten- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de Emergencias Sanitarias EPES SistemaSanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)
bull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del
usuario
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FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
38
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 2(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Procesos de captura dedatos incompletos demala calidad o equivoca-dos
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
39
Falla Activa No2 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)
bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta
de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datosbull Error en el registro inicial de ingreso del paciente con
identicacioacuten incompleta con errores que no vericacon el usuario la exactitud de los datos
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
40
Falla Activa No2 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2
HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el
momento del ingreso a la Institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten
bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
FIacuteSICASbull Contar con los equipos necesarios para la adecuada reco-
leccioacuten de los datos del paciente (Formatos)
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de Historia Cliacutenica que contenga lo datos personales necesa-
rios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
NATURALESbull Asegurar un ambiente adecuado para la recoleccioacuten de datos inicial
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FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
41
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 3(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Identicacioacuten de los pa-cientes por medio de da-tos diferentes a los per-sonales ejemplo nuacutemerode la habitacioacuten enfer-medad entre otros
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
42
Falla Activa No3 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de 5 antildeos)bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-
dezbull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-
dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta
de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datos
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
43
Falla Activa No3 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3
HUMANASbull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-
rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
bull Realizar la identicacioacuten por medio de los datos personales y realizar identicacioacuten cruzada
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como son manillas y brazaletes e identi-
cadores en la habitacioacuten y cama del pacientes
ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
44
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 4(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Ausencia de manillas deidenticacioacuten
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4578
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
45
Falla Activa No4 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes au-sencia de manillas yo brazaletes en la institucioacuten
Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-cia del brazalete en el paciente
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-miento problemas de comunicacioacuten del equipo de
trabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4678
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
46
Falla Activa No4 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4
HUMANASbull Colocar a todos los pacientes al ingreso a la institucioacuten la
manilla o brazalete de identicacioacuten- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes e identica-
dores en la habitacioacuten y cama del pacientes- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007)
ADMINISTRATIVASbull Denir una poliacutetica clara de compra y aprovisionamiento de manillas de identi-
cacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4778
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
47
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 5(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Traslado y movimientodel paciente sin brazaleteo adecuado proceso deidenticacioacuten
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
48
Falla Activa No5 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5
Pacientebull Alteraciones del estado de conciencia (coma estupor
confusioacuten)
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procedimientos claros de identicacioacuten du-
rante el traslado de los pacientes
Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-
cia del brazalete en el paciente o de la identicacioacutendel paciente en el momento de realizar el trasladobull Falta de adherencia a los protocolos de identicacioacuten Equipo
bull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del trasladoerrores de remisioacuten entre servicios
bull Falta de comunicacioacuten entre las personas que entre-gan y reciben un pacientes desde o hacia un diferen-te servicio
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)bull Deciente Nuacutemero de profesionales en la atencioacuten del
paciente
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
49
Falla Activa No 5 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5
HUMANASbull Realizar identicacioacuten cruzada al momento del traslado del
paciente
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes
ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
50
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 6(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten alingreso del paciente enurgencia vital
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
51
Falla Activa No6 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 6
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra) edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)
bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten en estado de in-conciencia
bull Ausencia de documentacioacuten yo acompantildeante quefacilite los datos de identicacioacuten
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-
ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente
bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
53
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 7(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten delpaciente neonato
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
54
Falla Activa No7 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7
Pacientebull Edad
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-
ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente
bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
55
Falla Activa No7 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7
HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-
dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente
FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-
sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible
TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del
usuario
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
57
ASPECTOS GENERALES
ASPECTOS GENERALES
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE
PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE
Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente
Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante
Seguridad del paciente
Seguridad del paciente
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Relacioacuten porcentual
Relacioacuten porcentual
100
100
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
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8 APROPIACIOacuteN
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IR AL IacuteNDICE
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
59
A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
60
Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero
de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar
el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean
CASO 1
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
61
Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
62
Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
63
PREGUNTAS
1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
64
c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche
d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo
Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
66
CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1
Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado
directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos
Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
67
Seleccioacuten incorrecta
Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b
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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR AMETAS DE
APRENDIZAJEIR AESCENARIO
PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS
ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO
GENERAL INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
69
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)
CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento
INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN
EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA
EXITOSA
ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS
RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS
ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA
PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL
ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS
COLABORADORES DE LA ENTIDAD
iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO
PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA
iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA
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11 CONCLUSIONE
70
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
71
bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute
la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20
bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras
bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios
bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21
20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg
Disentildeo
Denicioacuten
Implementacioacuten
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)
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12 ANEXOS
72
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892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
73
ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)
PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por
lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo
ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
74
ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)
PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a
trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
75
ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)
PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura
52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes
Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres
1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran
3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
76
ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)
En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo
iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
77
ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)
PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS
En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias
de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales
como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema
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78
ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)
PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal
bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente
bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
3472 JUSTIFICACIOacuteN
riormente con el n de fomentar el conocimiento las competencias y habilidadespara una praacutectica de atencioacuten que permita detectar prevenir y reducir los erroresen identicacioacuten de los pacientes se presentan a continuacioacuten tanto las fallas ac-tivas como las fallas latentes maacutes frecuentes relacionadas con este tipo de erroresde identicacioacuten asiacute como las praacutecticas seguras para mitigar el riesgo de erroresen la atencioacuten
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EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten alingreso del paciente
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
35
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 1(regresar al escenario probleacutemico)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
37
Falla Activa No1 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 1
HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el
momento del ingreso a la institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten
bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
bull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrartodos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de EmergenciasSanitarias EPES Sistema Sanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)
FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten
- (Use of color-code patient wristbands creates unnecessary r isk Patient Safety Advisory supplement Vol2 Sup 2 Har-risburg Pennsylvania Patient Safety Authority 2005)
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-
sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacuten- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de Emergencias Sanitarias EPES SistemaSanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)
bull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del
usuario
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FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
38
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 2(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Procesos de captura dedatos incompletos demala calidad o equivoca-dos
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
39
Falla Activa No2 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)
bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta
de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datosbull Error en el registro inicial de ingreso del paciente con
identicacioacuten incompleta con errores que no vericacon el usuario la exactitud de los datos
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
40
Falla Activa No2 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2
HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el
momento del ingreso a la Institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten
bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
FIacuteSICASbull Contar con los equipos necesarios para la adecuada reco-
leccioacuten de los datos del paciente (Formatos)
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de Historia Cliacutenica que contenga lo datos personales necesa-
rios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
NATURALESbull Asegurar un ambiente adecuado para la recoleccioacuten de datos inicial
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FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
41
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 3(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Identicacioacuten de los pa-cientes por medio de da-tos diferentes a los per-sonales ejemplo nuacutemerode la habitacioacuten enfer-medad entre otros
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
42
Falla Activa No3 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de 5 antildeos)bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-
dezbull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-
dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta
de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datos
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
43
Falla Activa No3 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3
HUMANASbull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-
rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
bull Realizar la identicacioacuten por medio de los datos personales y realizar identicacioacuten cruzada
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como son manillas y brazaletes e identi-
cadores en la habitacioacuten y cama del pacientes
ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
44
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 4(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Ausencia de manillas deidenticacioacuten
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4578
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
45
Falla Activa No4 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes au-sencia de manillas yo brazaletes en la institucioacuten
Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-cia del brazalete en el paciente
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-miento problemas de comunicacioacuten del equipo de
trabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4678
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
46
Falla Activa No4 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4
HUMANASbull Colocar a todos los pacientes al ingreso a la institucioacuten la
manilla o brazalete de identicacioacuten- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes e identica-
dores en la habitacioacuten y cama del pacientes- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007)
ADMINISTRATIVASbull Denir una poliacutetica clara de compra y aprovisionamiento de manillas de identi-
cacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
47
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 5(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Traslado y movimientodel paciente sin brazaleteo adecuado proceso deidenticacioacuten
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
48
Falla Activa No5 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5
Pacientebull Alteraciones del estado de conciencia (coma estupor
confusioacuten)
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procedimientos claros de identicacioacuten du-
rante el traslado de los pacientes
Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-
cia del brazalete en el paciente o de la identicacioacutendel paciente en el momento de realizar el trasladobull Falta de adherencia a los protocolos de identicacioacuten Equipo
bull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del trasladoerrores de remisioacuten entre servicios
bull Falta de comunicacioacuten entre las personas que entre-gan y reciben un pacientes desde o hacia un diferen-te servicio
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)bull Deciente Nuacutemero de profesionales en la atencioacuten del
paciente
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
49
Falla Activa No 5 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5
HUMANASbull Realizar identicacioacuten cruzada al momento del traslado del
paciente
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes
ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
50
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 6(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten alingreso del paciente enurgencia vital
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
51
Falla Activa No6 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 6
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra) edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)
bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten en estado de in-conciencia
bull Ausencia de documentacioacuten yo acompantildeante quefacilite los datos de identicacioacuten
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-
ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente
bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
53
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 7(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten delpaciente neonato
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
54
Falla Activa No7 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7
Pacientebull Edad
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-
ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente
bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
55
Falla Activa No7 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7
HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-
dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente
FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-
sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible
TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del
usuario
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
57
ASPECTOS GENERALES
ASPECTOS GENERALES
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE
PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE
Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente
Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante
Seguridad del paciente
Seguridad del paciente
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Relacioacuten porcentual
Relacioacuten porcentual
100
100
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
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8 APROPIACIOacuteN
58
IR AL IacuteNDICE
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
59
A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
60
Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero
de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar
el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean
CASO 1
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
61
Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
62
Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
63
PREGUNTAS
1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
64
c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche
d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo
Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
66
CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1
Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado
directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos
Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
67
Seleccioacuten incorrecta
Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b
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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR AMETAS DE
APRENDIZAJEIR AESCENARIO
PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS
ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO
GENERAL INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
69
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)
CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento
INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN
EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA
EXITOSA
ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS
RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS
ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA
PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL
ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS
COLABORADORES DE LA ENTIDAD
iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO
PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA
iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA
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11 CONCLUSIONE
70
IR AL IacuteNDICE
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
71
bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute
la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20
bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras
bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios
bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21
20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg
Disentildeo
Denicioacuten
Implementacioacuten
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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12 ANEXOS
72
IR AL IacuteNDICE
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
73
ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)
PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por
lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo
ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
74
ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)
PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a
trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
75
ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)
PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura
52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes
Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres
1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran
3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
76
ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)
En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo
iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
77
ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)
PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS
En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias
de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales
como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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78
ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)
PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal
bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente
bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten alingreso del paciente
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
35
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 1(regresar al escenario probleacutemico)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
37
Falla Activa No1 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 1
HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el
momento del ingreso a la institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten
bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
bull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrartodos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de EmergenciasSanitarias EPES Sistema Sanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)
FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten
- (Use of color-code patient wristbands creates unnecessary r isk Patient Safety Advisory supplement Vol2 Sup 2 Har-risburg Pennsylvania Patient Safety Authority 2005)
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-
sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacuten- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de Emergencias Sanitarias EPES SistemaSanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)
bull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del
usuario
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
38
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 2(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Procesos de captura dedatos incompletos demala calidad o equivoca-dos
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
39
Falla Activa No2 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)
bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta
de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datosbull Error en el registro inicial de ingreso del paciente con
identicacioacuten incompleta con errores que no vericacon el usuario la exactitud de los datos
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
40
Falla Activa No2 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2
HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el
momento del ingreso a la Institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten
bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
FIacuteSICASbull Contar con los equipos necesarios para la adecuada reco-
leccioacuten de los datos del paciente (Formatos)
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de Historia Cliacutenica que contenga lo datos personales necesa-
rios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
NATURALESbull Asegurar un ambiente adecuado para la recoleccioacuten de datos inicial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4178
FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
41
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 3(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Identicacioacuten de los pa-cientes por medio de da-tos diferentes a los per-sonales ejemplo nuacutemerode la habitacioacuten enfer-medad entre otros
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4278
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
42
Falla Activa No3 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de 5 antildeos)bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-
dezbull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-
dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta
de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datos
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
43
Falla Activa No3 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3
HUMANASbull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-
rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
bull Realizar la identicacioacuten por medio de los datos personales y realizar identicacioacuten cruzada
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como son manillas y brazaletes e identi-
cadores en la habitacioacuten y cama del pacientes
ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
44
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 4(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Ausencia de manillas deidenticacioacuten
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4578
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
45
Falla Activa No4 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes au-sencia de manillas yo brazaletes en la institucioacuten
Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-cia del brazalete en el paciente
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-miento problemas de comunicacioacuten del equipo de
trabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4678
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
46
Falla Activa No4 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4
HUMANASbull Colocar a todos los pacientes al ingreso a la institucioacuten la
manilla o brazalete de identicacioacuten- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes e identica-
dores en la habitacioacuten y cama del pacientes- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007)
ADMINISTRATIVASbull Denir una poliacutetica clara de compra y aprovisionamiento de manillas de identi-
cacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4778
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
47
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 5(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Traslado y movimientodel paciente sin brazaleteo adecuado proceso deidenticacioacuten
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
48
Falla Activa No5 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5
Pacientebull Alteraciones del estado de conciencia (coma estupor
confusioacuten)
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procedimientos claros de identicacioacuten du-
rante el traslado de los pacientes
Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-
cia del brazalete en el paciente o de la identicacioacutendel paciente en el momento de realizar el trasladobull Falta de adherencia a los protocolos de identicacioacuten Equipo
bull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del trasladoerrores de remisioacuten entre servicios
bull Falta de comunicacioacuten entre las personas que entre-gan y reciben un pacientes desde o hacia un diferen-te servicio
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)bull Deciente Nuacutemero de profesionales en la atencioacuten del
paciente
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
49
Falla Activa No 5 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5
HUMANASbull Realizar identicacioacuten cruzada al momento del traslado del
paciente
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes
ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
50
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 6(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten alingreso del paciente enurgencia vital
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
51
Falla Activa No6 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 6
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra) edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)
bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten en estado de in-conciencia
bull Ausencia de documentacioacuten yo acompantildeante quefacilite los datos de identicacioacuten
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-
ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente
bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
53
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 7(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten delpaciente neonato
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5478
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
54
Falla Activa No7 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7
Pacientebull Edad
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-
ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente
bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
55
Falla Activa No7 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7
HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-
dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente
FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-
sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible
TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del
usuario
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
57
ASPECTOS GENERALES
ASPECTOS GENERALES
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE
PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE
Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente
Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante
Seguridad del paciente
Seguridad del paciente
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Relacioacuten porcentual
Relacioacuten porcentual
100
100
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
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8 APROPIACIOacuteN
58
IR AL IacuteNDICE
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
59
A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
60
Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero
de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar
el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean
CASO 1
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
61
Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
62
Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
63
PREGUNTAS
1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
64
c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche
d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo
Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
66
CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1
Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado
directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos
Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
67
Seleccioacuten incorrecta
Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b
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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68
IR AL IacuteNDICE
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR AMETAS DE
APRENDIZAJEIR AESCENARIO
PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS
ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO
GENERAL INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
69
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)
CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento
INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN
EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA
EXITOSA
ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS
RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS
ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA
PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL
ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS
COLABORADORES DE LA ENTIDAD
iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO
PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA
iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA
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11 CONCLUSIONE
70
IR AL IacuteNDICE
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
71
bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute
la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20
bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras
bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios
bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21
20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg
Disentildeo
Denicioacuten
Implementacioacuten
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 7278
12 ANEXOS
72
IR AL IacuteNDICE
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 7378
IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
73
ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)
PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por
lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo
ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
74
ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)
PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a
trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
75
ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)
PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura
52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes
Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres
1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran
3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
76
ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)
En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo
iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
77
ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)
PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS
En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias
de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales
como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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78
ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)
PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal
bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente
bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 3778
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
37
Falla Activa No1 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 1
HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el
momento del ingreso a la institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten
bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
bull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrartodos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de EmergenciasSanitarias EPES Sistema Sanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)
FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten
- (Use of color-code patient wristbands creates unnecessary r isk Patient Safety Advisory supplement Vol2 Sup 2 Har-risburg Pennsylvania Patient Safety Authority 2005)
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-
sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacuten- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de Emergencias Sanitarias EPES SistemaSanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)
bull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del
usuario
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 3878
FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
38
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 2(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Procesos de captura dedatos incompletos demala calidad o equivoca-dos
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 3978
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
39
Falla Activa No2 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)
bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta
de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datosbull Error en el registro inicial de ingreso del paciente con
identicacioacuten incompleta con errores que no vericacon el usuario la exactitud de los datos
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4078
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
40
Falla Activa No2 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2
HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el
momento del ingreso a la Institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten
bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
FIacuteSICASbull Contar con los equipos necesarios para la adecuada reco-
leccioacuten de los datos del paciente (Formatos)
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de Historia Cliacutenica que contenga lo datos personales necesa-
rios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
NATURALESbull Asegurar un ambiente adecuado para la recoleccioacuten de datos inicial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4178
FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
41
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 3(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Identicacioacuten de los pa-cientes por medio de da-tos diferentes a los per-sonales ejemplo nuacutemerode la habitacioacuten enfer-medad entre otros
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4278
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
42
Falla Activa No3 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de 5 antildeos)bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-
dezbull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-
dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta
de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datos
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4378
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
43
Falla Activa No3 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3
HUMANASbull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-
rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
bull Realizar la identicacioacuten por medio de los datos personales y realizar identicacioacuten cruzada
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como son manillas y brazaletes e identi-
cadores en la habitacioacuten y cama del pacientes
ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4478
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
44
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 4(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Ausencia de manillas deidenticacioacuten
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4578
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
45
Falla Activa No4 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes au-sencia de manillas yo brazaletes en la institucioacuten
Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-cia del brazalete en el paciente
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-miento problemas de comunicacioacuten del equipo de
trabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4678
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
46
Falla Activa No4 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4
HUMANASbull Colocar a todos los pacientes al ingreso a la institucioacuten la
manilla o brazalete de identicacioacuten- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes e identica-
dores en la habitacioacuten y cama del pacientes- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007)
ADMINISTRATIVASbull Denir una poliacutetica clara de compra y aprovisionamiento de manillas de identi-
cacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4778
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
47
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 5(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Traslado y movimientodel paciente sin brazaleteo adecuado proceso deidenticacioacuten
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
48
Falla Activa No5 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5
Pacientebull Alteraciones del estado de conciencia (coma estupor
confusioacuten)
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procedimientos claros de identicacioacuten du-
rante el traslado de los pacientes
Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-
cia del brazalete en el paciente o de la identicacioacutendel paciente en el momento de realizar el trasladobull Falta de adherencia a los protocolos de identicacioacuten Equipo
bull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del trasladoerrores de remisioacuten entre servicios
bull Falta de comunicacioacuten entre las personas que entre-gan y reciben un pacientes desde o hacia un diferen-te servicio
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)bull Deciente Nuacutemero de profesionales en la atencioacuten del
paciente
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
49
Falla Activa No 5 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5
HUMANASbull Realizar identicacioacuten cruzada al momento del traslado del
paciente
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes
ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
50
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 6(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten alingreso del paciente enurgencia vital
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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51
Falla Activa No6 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 6
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra) edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)
bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten en estado de in-conciencia
bull Ausencia de documentacioacuten yo acompantildeante quefacilite los datos de identicacioacuten
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-
ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente
bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
53
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 7(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten delpaciente neonato
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
54
Falla Activa No7 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7
Pacientebull Edad
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-
ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente
bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
55
Falla Activa No7 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7
HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-
dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente
FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-
sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible
TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del
usuario
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
57
ASPECTOS GENERALES
ASPECTOS GENERALES
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE
PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE
Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente
Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante
Seguridad del paciente
Seguridad del paciente
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Relacioacuten porcentual
Relacioacuten porcentual
100
100
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
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8 APROPIACIOacuteN
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IR AL IacuteNDICE
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
59
A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
60
Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero
de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar
el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean
CASO 1
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
61
Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
62
Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
63
PREGUNTAS
1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
64
c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche
d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo
Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
66
CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1
Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado
directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos
Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
67
Seleccioacuten incorrecta
Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b
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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68
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892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR AMETAS DE
APRENDIZAJEIR AESCENARIO
PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS
ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO
GENERAL INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
69
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)
CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento
INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN
EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA
EXITOSA
ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS
RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS
ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA
PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL
ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS
COLABORADORES DE LA ENTIDAD
iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO
PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA
iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA
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11 CONCLUSIONE
70
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
71
bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute
la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20
bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras
bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios
bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21
20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg
Disentildeo
Denicioacuten
Implementacioacuten
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)
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12 ANEXOS
72
IR AL IacuteNDICE
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 7378
IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
73
ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)
PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por
lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo
ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 7478
IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
74
ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)
PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a
trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
75
ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)
PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura
52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes
Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres
1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran
3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
76
ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)
En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo
iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
77
ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)
PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS
En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias
de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales
como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema
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78
ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)
PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal
bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente
bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
37
Falla Activa No1 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 1
HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el
momento del ingreso a la institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten
bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
bull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrartodos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de EmergenciasSanitarias EPES Sistema Sanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)
FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten
- (Use of color-code patient wristbands creates unnecessary r isk Patient Safety Advisory supplement Vol2 Sup 2 Har-risburg Pennsylvania Patient Safety Authority 2005)
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-
sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacuten- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de Emergencias Sanitarias EPES SistemaSanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)
bull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del
usuario
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FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
38
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 2(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Procesos de captura dedatos incompletos demala calidad o equivoca-dos
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
39
Falla Activa No2 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)
bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta
de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datosbull Error en el registro inicial de ingreso del paciente con
identicacioacuten incompleta con errores que no vericacon el usuario la exactitud de los datos
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
40
Falla Activa No2 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2
HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el
momento del ingreso a la Institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten
bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
FIacuteSICASbull Contar con los equipos necesarios para la adecuada reco-
leccioacuten de los datos del paciente (Formatos)
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de Historia Cliacutenica que contenga lo datos personales necesa-
rios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
NATURALESbull Asegurar un ambiente adecuado para la recoleccioacuten de datos inicial
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FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
41
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 3(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Identicacioacuten de los pa-cientes por medio de da-tos diferentes a los per-sonales ejemplo nuacutemerode la habitacioacuten enfer-medad entre otros
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
42
Falla Activa No3 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de 5 antildeos)bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-
dezbull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-
dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta
de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datos
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
43
Falla Activa No3 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3
HUMANASbull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-
rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
bull Realizar la identicacioacuten por medio de los datos personales y realizar identicacioacuten cruzada
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como son manillas y brazaletes e identi-
cadores en la habitacioacuten y cama del pacientes
ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
44
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 4(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Ausencia de manillas deidenticacioacuten
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4578
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
45
Falla Activa No4 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes au-sencia de manillas yo brazaletes en la institucioacuten
Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-cia del brazalete en el paciente
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-miento problemas de comunicacioacuten del equipo de
trabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4678
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
46
Falla Activa No4 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4
HUMANASbull Colocar a todos los pacientes al ingreso a la institucioacuten la
manilla o brazalete de identicacioacuten- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes e identica-
dores en la habitacioacuten y cama del pacientes- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007)
ADMINISTRATIVASbull Denir una poliacutetica clara de compra y aprovisionamiento de manillas de identi-
cacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
47
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 5(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Traslado y movimientodel paciente sin brazaleteo adecuado proceso deidenticacioacuten
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4878
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
48
Falla Activa No5 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5
Pacientebull Alteraciones del estado de conciencia (coma estupor
confusioacuten)
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procedimientos claros de identicacioacuten du-
rante el traslado de los pacientes
Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-
cia del brazalete en el paciente o de la identicacioacutendel paciente en el momento de realizar el trasladobull Falta de adherencia a los protocolos de identicacioacuten Equipo
bull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del trasladoerrores de remisioacuten entre servicios
bull Falta de comunicacioacuten entre las personas que entre-gan y reciben un pacientes desde o hacia un diferen-te servicio
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)bull Deciente Nuacutemero de profesionales en la atencioacuten del
paciente
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4978
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
49
Falla Activa No 5 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5
HUMANASbull Realizar identicacioacuten cruzada al momento del traslado del
paciente
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes
ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5078
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
50
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 6(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten alingreso del paciente enurgencia vital
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5178
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
51
Falla Activa No6 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 6
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra) edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)
bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten en estado de in-conciencia
bull Ausencia de documentacioacuten yo acompantildeante quefacilite los datos de identicacioacuten
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-
ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente
bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5378
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
53
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 7(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten delpaciente neonato
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
54
Falla Activa No7 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7
Pacientebull Edad
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-
ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente
bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5578
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
55
Falla Activa No7 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7
HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-
dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente
FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-
sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible
TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del
usuario
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
57
ASPECTOS GENERALES
ASPECTOS GENERALES
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE
PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE
Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente
Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante
Seguridad del paciente
Seguridad del paciente
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Relacioacuten porcentual
Relacioacuten porcentual
100
100
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
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8 APROPIACIOacuteN
58
IR AL IacuteNDICE
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
59
A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
60
Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero
de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar
el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean
CASO 1
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
61
Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
62
Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
63
PREGUNTAS
1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
64
c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche
d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo
Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo
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892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
66
CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1
Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado
directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos
Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
67
Seleccioacuten incorrecta
Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b
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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68
IR AL IacuteNDICE
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR AMETAS DE
APRENDIZAJEIR AESCENARIO
PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS
ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO
GENERAL INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
69
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)
CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento
INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN
EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA
EXITOSA
ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS
RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS
ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA
PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL
ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS
COLABORADORES DE LA ENTIDAD
iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO
PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA
iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 7078
11 CONCLUSIONE
70
IR AL IacuteNDICE
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 7178
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
71
bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute
la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20
bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras
bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios
bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21
20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg
Disentildeo
Denicioacuten
Implementacioacuten
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 7278
12 ANEXOS
72
IR AL IacuteNDICE
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 7378
IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
73
ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)
PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por
lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo
ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 7478
IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
74
ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)
PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a
trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
75
ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)
PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura
52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes
Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres
1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran
3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
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ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)
En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo
iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
77
ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)
PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS
En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias
de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales
como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema
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78
ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)
PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal
bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente
bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta
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FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
38
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 2(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Procesos de captura dedatos incompletos demala calidad o equivoca-dos
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
39
Falla Activa No2 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)
bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta
de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datosbull Error en el registro inicial de ingreso del paciente con
identicacioacuten incompleta con errores que no vericacon el usuario la exactitud de los datos
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
40
Falla Activa No2 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2
HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el
momento del ingreso a la Institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten
bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
FIacuteSICASbull Contar con los equipos necesarios para la adecuada reco-
leccioacuten de los datos del paciente (Formatos)
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de Historia Cliacutenica que contenga lo datos personales necesa-
rios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
NATURALESbull Asegurar un ambiente adecuado para la recoleccioacuten de datos inicial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
41
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 3(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Identicacioacuten de los pa-cientes por medio de da-tos diferentes a los per-sonales ejemplo nuacutemerode la habitacioacuten enfer-medad entre otros
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
42
Falla Activa No3 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de 5 antildeos)bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-
dezbull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-
dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta
de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datos
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
43
Falla Activa No3 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3
HUMANASbull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-
rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
bull Realizar la identicacioacuten por medio de los datos personales y realizar identicacioacuten cruzada
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como son manillas y brazaletes e identi-
cadores en la habitacioacuten y cama del pacientes
ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
44
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 4(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Ausencia de manillas deidenticacioacuten
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
45
Falla Activa No4 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes au-sencia de manillas yo brazaletes en la institucioacuten
Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-cia del brazalete en el paciente
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-miento problemas de comunicacioacuten del equipo de
trabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4678
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
46
Falla Activa No4 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4
HUMANASbull Colocar a todos los pacientes al ingreso a la institucioacuten la
manilla o brazalete de identicacioacuten- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes e identica-
dores en la habitacioacuten y cama del pacientes- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007)
ADMINISTRATIVASbull Denir una poliacutetica clara de compra y aprovisionamiento de manillas de identi-
cacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
47
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 5(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Traslado y movimientodel paciente sin brazaleteo adecuado proceso deidenticacioacuten
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4878
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
48
Falla Activa No5 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5
Pacientebull Alteraciones del estado de conciencia (coma estupor
confusioacuten)
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procedimientos claros de identicacioacuten du-
rante el traslado de los pacientes
Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-
cia del brazalete en el paciente o de la identicacioacutendel paciente en el momento de realizar el trasladobull Falta de adherencia a los protocolos de identicacioacuten Equipo
bull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del trasladoerrores de remisioacuten entre servicios
bull Falta de comunicacioacuten entre las personas que entre-gan y reciben un pacientes desde o hacia un diferen-te servicio
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)bull Deciente Nuacutemero de profesionales en la atencioacuten del
paciente
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4978
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
49
Falla Activa No 5 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5
HUMANASbull Realizar identicacioacuten cruzada al momento del traslado del
paciente
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes
ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5078
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
50
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 6(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten alingreso del paciente enurgencia vital
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
51
Falla Activa No6 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 6
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra) edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)
bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten en estado de in-conciencia
bull Ausencia de documentacioacuten yo acompantildeante quefacilite los datos de identicacioacuten
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-
ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente
bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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53
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 7(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten delpaciente neonato
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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54
Falla Activa No7 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7
Pacientebull Edad
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-
ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente
bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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55
Falla Activa No7 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7
HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-
dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente
FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-
sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible
TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del
usuario
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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57
ASPECTOS GENERALES
ASPECTOS GENERALES
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE
PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE
Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente
Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante
Seguridad del paciente
Seguridad del paciente
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Relacioacuten porcentual
Relacioacuten porcentual
100
100
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
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8 APROPIACIOacuteN
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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59
A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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60
Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero
de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar
el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean
CASO 1
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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61
Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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62
Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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63
PREGUNTAS
1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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64
c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche
d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo
Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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66
CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1
Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado
directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos
Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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67
Seleccioacuten incorrecta
Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b
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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR AMETAS DE
APRENDIZAJEIR AESCENARIO
PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS
ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO
GENERAL INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
69
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)
CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento
INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN
EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA
EXITOSA
ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS
RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS
ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA
PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL
ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS
COLABORADORES DE LA ENTIDAD
iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO
PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA
iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA
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11 CONCLUSIONE
70
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
71
bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute
la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20
bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras
bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios
bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21
20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg
Disentildeo
Denicioacuten
Implementacioacuten
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)
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12 ANEXOS
72
IR AL IacuteNDICE
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
73
ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)
PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por
lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo
ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
74
ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)
PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a
trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
75
ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)
PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura
52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes
Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres
1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran
3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
76
ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)
En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo
iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
77
ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)
PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS
En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias
de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales
como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema
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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)
PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal
bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente
bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
39
Falla Activa No2 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)
bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta
de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datosbull Error en el registro inicial de ingreso del paciente con
identicacioacuten incompleta con errores que no vericacon el usuario la exactitud de los datos
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
40
Falla Activa No2 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2
HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el
momento del ingreso a la Institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten
bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
FIacuteSICASbull Contar con los equipos necesarios para la adecuada reco-
leccioacuten de los datos del paciente (Formatos)
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de Historia Cliacutenica que contenga lo datos personales necesa-
rios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
NATURALESbull Asegurar un ambiente adecuado para la recoleccioacuten de datos inicial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
41
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 3(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Identicacioacuten de los pa-cientes por medio de da-tos diferentes a los per-sonales ejemplo nuacutemerode la habitacioacuten enfer-medad entre otros
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
42
Falla Activa No3 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de 5 antildeos)bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-
dezbull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-
dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta
de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datos
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
43
Falla Activa No3 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3
HUMANASbull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-
rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
bull Realizar la identicacioacuten por medio de los datos personales y realizar identicacioacuten cruzada
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como son manillas y brazaletes e identi-
cadores en la habitacioacuten y cama del pacientes
ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
44
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 4(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Ausencia de manillas deidenticacioacuten
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
45
Falla Activa No4 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes au-sencia de manillas yo brazaletes en la institucioacuten
Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-cia del brazalete en el paciente
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-miento problemas de comunicacioacuten del equipo de
trabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4678
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
46
Falla Activa No4 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4
HUMANASbull Colocar a todos los pacientes al ingreso a la institucioacuten la
manilla o brazalete de identicacioacuten- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes e identica-
dores en la habitacioacuten y cama del pacientes- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007)
ADMINISTRATIVASbull Denir una poliacutetica clara de compra y aprovisionamiento de manillas de identi-
cacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4778
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
47
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 5(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Traslado y movimientodel paciente sin brazaleteo adecuado proceso deidenticacioacuten
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4878
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
48
Falla Activa No5 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5
Pacientebull Alteraciones del estado de conciencia (coma estupor
confusioacuten)
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procedimientos claros de identicacioacuten du-
rante el traslado de los pacientes
Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-
cia del brazalete en el paciente o de la identicacioacutendel paciente en el momento de realizar el trasladobull Falta de adherencia a los protocolos de identicacioacuten Equipo
bull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del trasladoerrores de remisioacuten entre servicios
bull Falta de comunicacioacuten entre las personas que entre-gan y reciben un pacientes desde o hacia un diferen-te servicio
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)bull Deciente Nuacutemero de profesionales en la atencioacuten del
paciente
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4978
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
49
Falla Activa No 5 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5
HUMANASbull Realizar identicacioacuten cruzada al momento del traslado del
paciente
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes
ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5078
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
50
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 6(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten alingreso del paciente enurgencia vital
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5178
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
51
Falla Activa No6 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 6
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra) edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)
bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten en estado de in-conciencia
bull Ausencia de documentacioacuten yo acompantildeante quefacilite los datos de identicacioacuten
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-
ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente
bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5278
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5378
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
53
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 7(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten delpaciente neonato
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5478
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
54
Falla Activa No7 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7
Pacientebull Edad
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-
ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente
bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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55
Falla Activa No7 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7
HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-
dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente
FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-
sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible
TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del
usuario
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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57
ASPECTOS GENERALES
ASPECTOS GENERALES
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE
PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE
Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente
Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante
Seguridad del paciente
Seguridad del paciente
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Relacioacuten porcentual
Relacioacuten porcentual
100
100
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
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8 APROPIACIOacuteN
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IR AL IacuteNDICE
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
59
A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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60
Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero
de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar
el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean
CASO 1
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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63
PREGUNTAS
1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche
d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo
Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1
Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado
directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos
Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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67
Seleccioacuten incorrecta
Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b
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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR AMETAS DE
APRENDIZAJEIR AESCENARIO
PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS
ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO
GENERAL INTRODUCCIOacuteN
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69
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)
CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento
INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN
EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA
EXITOSA
ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS
RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS
ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA
PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL
ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS
COLABORADORES DE LA ENTIDAD
iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO
PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA
iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA
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11 CONCLUSIONE
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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71
bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute
la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20
bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras
bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios
bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21
20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg
Disentildeo
Denicioacuten
Implementacioacuten
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)
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12 ANEXOS
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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73
ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)
PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por
lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo
ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)
PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a
trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)
PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura
52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes
Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres
1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran
3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)
En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo
iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)
PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS
En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias
de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales
como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema
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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)
PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal
bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente
bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
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Falla Activa No2 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2
HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el
momento del ingreso a la Institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten
bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
FIacuteSICASbull Contar con los equipos necesarios para la adecuada reco-
leccioacuten de los datos del paciente (Formatos)
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de Historia Cliacutenica que contenga lo datos personales necesa-
rios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
NATURALESbull Asegurar un ambiente adecuado para la recoleccioacuten de datos inicial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4178
FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
41
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 3(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Identicacioacuten de los pa-cientes por medio de da-tos diferentes a los per-sonales ejemplo nuacutemerode la habitacioacuten enfer-medad entre otros
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
42
Falla Activa No3 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de 5 antildeos)bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-
dezbull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-
dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta
de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datos
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4378
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
43
Falla Activa No3 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3
HUMANASbull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-
rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
bull Realizar la identicacioacuten por medio de los datos personales y realizar identicacioacuten cruzada
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como son manillas y brazaletes e identi-
cadores en la habitacioacuten y cama del pacientes
ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4478
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
44
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 4(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Ausencia de manillas deidenticacioacuten
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4578
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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45
Falla Activa No4 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes au-sencia de manillas yo brazaletes en la institucioacuten
Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-cia del brazalete en el paciente
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-miento problemas de comunicacioacuten del equipo de
trabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4678
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
46
Falla Activa No4 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4
HUMANASbull Colocar a todos los pacientes al ingreso a la institucioacuten la
manilla o brazalete de identicacioacuten- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes e identica-
dores en la habitacioacuten y cama del pacientes- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007)
ADMINISTRATIVASbull Denir una poliacutetica clara de compra y aprovisionamiento de manillas de identi-
cacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
47
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 5(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Traslado y movimientodel paciente sin brazaleteo adecuado proceso deidenticacioacuten
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
48
Falla Activa No5 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5
Pacientebull Alteraciones del estado de conciencia (coma estupor
confusioacuten)
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procedimientos claros de identicacioacuten du-
rante el traslado de los pacientes
Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-
cia del brazalete en el paciente o de la identicacioacutendel paciente en el momento de realizar el trasladobull Falta de adherencia a los protocolos de identicacioacuten Equipo
bull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del trasladoerrores de remisioacuten entre servicios
bull Falta de comunicacioacuten entre las personas que entre-gan y reciben un pacientes desde o hacia un diferen-te servicio
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)bull Deciente Nuacutemero de profesionales en la atencioacuten del
paciente
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
49
Falla Activa No 5 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5
HUMANASbull Realizar identicacioacuten cruzada al momento del traslado del
paciente
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes
ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5078
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
50
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 6(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten alingreso del paciente enurgencia vital
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5178
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
51
Falla Activa No6 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 6
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra) edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)
bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten en estado de in-conciencia
bull Ausencia de documentacioacuten yo acompantildeante quefacilite los datos de identicacioacuten
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-
ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente
bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5378
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
53
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 7(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten delpaciente neonato
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
54
Falla Activa No7 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7
Pacientebull Edad
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-
ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente
bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
55
Falla Activa No7 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7
HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-
dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente
FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-
sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible
TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del
usuario
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)
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892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
57
ASPECTOS GENERALES
ASPECTOS GENERALES
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE
PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE
Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente
Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante
Seguridad del paciente
Seguridad del paciente
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Relacioacuten porcentual
Relacioacuten porcentual
100
100
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
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8 APROPIACIOacuteN
58
IR AL IacuteNDICE
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
59
A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
60
Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero
de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar
el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean
CASO 1
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
61
Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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PREGUNTAS
1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche
d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo
Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1
Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado
directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos
Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Seleccioacuten incorrecta
Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b
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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR AMETAS DE
APRENDIZAJEIR AESCENARIO
PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS
ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO
GENERAL INTRODUCCIOacuteN
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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)
CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento
INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN
EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA
EXITOSA
ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS
RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS
ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA
PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL
ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS
COLABORADORES DE LA ENTIDAD
iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO
PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA
iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA
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11 CONCLUSIONE
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute
la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20
bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras
bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios
bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21
20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg
Disentildeo
Denicioacuten
Implementacioacuten
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)
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12 ANEXOS
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)
PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por
lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo
ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)
PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a
trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)
PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura
52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes
Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres
1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran
3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)
En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo
iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)
PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS
En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias
de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales
como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema
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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)
PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal
bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente
bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta
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FALLASLATENTES
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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41
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 3(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Identicacioacuten de los pa-cientes por medio de da-tos diferentes a los per-sonales ejemplo nuacutemerode la habitacioacuten enfer-medad entre otros
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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42
Falla Activa No3 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de 5 antildeos)bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-
dezbull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-
dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta
de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datos
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
43
Falla Activa No3 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3
HUMANASbull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-
rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
bull Realizar la identicacioacuten por medio de los datos personales y realizar identicacioacuten cruzada
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como son manillas y brazaletes e identi-
cadores en la habitacioacuten y cama del pacientes
ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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44
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 4(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Ausencia de manillas deidenticacioacuten
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
45
Falla Activa No4 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes au-sencia de manillas yo brazaletes en la institucioacuten
Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-cia del brazalete en el paciente
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-miento problemas de comunicacioacuten del equipo de
trabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
46
Falla Activa No4 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4
HUMANASbull Colocar a todos los pacientes al ingreso a la institucioacuten la
manilla o brazalete de identicacioacuten- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes e identica-
dores en la habitacioacuten y cama del pacientes- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007)
ADMINISTRATIVASbull Denir una poliacutetica clara de compra y aprovisionamiento de manillas de identi-
cacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4778
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
47
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 5(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Traslado y movimientodel paciente sin brazaleteo adecuado proceso deidenticacioacuten
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
48
Falla Activa No5 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5
Pacientebull Alteraciones del estado de conciencia (coma estupor
confusioacuten)
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procedimientos claros de identicacioacuten du-
rante el traslado de los pacientes
Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-
cia del brazalete en el paciente o de la identicacioacutendel paciente en el momento de realizar el trasladobull Falta de adherencia a los protocolos de identicacioacuten Equipo
bull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del trasladoerrores de remisioacuten entre servicios
bull Falta de comunicacioacuten entre las personas que entre-gan y reciben un pacientes desde o hacia un diferen-te servicio
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)bull Deciente Nuacutemero de profesionales en la atencioacuten del
paciente
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
49
Falla Activa No 5 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5
HUMANASbull Realizar identicacioacuten cruzada al momento del traslado del
paciente
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes
ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
50
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 6(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten alingreso del paciente enurgencia vital
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
51
Falla Activa No6 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 6
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra) edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)
bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten en estado de in-conciencia
bull Ausencia de documentacioacuten yo acompantildeante quefacilite los datos de identicacioacuten
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-
ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente
bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
53
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 7(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten delpaciente neonato
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5478
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
54
Falla Activa No7 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7
Pacientebull Edad
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-
ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente
bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
55
Falla Activa No7 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7
HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-
dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente
FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-
sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible
TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del
usuario
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
57
ASPECTOS GENERALES
ASPECTOS GENERALES
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE
PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE
Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente
Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante
Seguridad del paciente
Seguridad del paciente
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Relacioacuten porcentual
Relacioacuten porcentual
100
100
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
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8 APROPIACIOacuteN
58
IR AL IacuteNDICE
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
59
A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
60
Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero
de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar
el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean
CASO 1
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
61
Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
62
Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
63
PREGUNTAS
1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
64
c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche
d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo
Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
66
CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1
Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado
directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos
Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
67
Seleccioacuten incorrecta
Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b
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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR AMETAS DE
APRENDIZAJEIR AESCENARIO
PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS
ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO
GENERAL INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
69
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)
CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento
INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN
EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA
EXITOSA
ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS
RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS
ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA
PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL
ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS
COLABORADORES DE LA ENTIDAD
iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO
PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA
iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA
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11 CONCLUSIONE
70
IR AL IacuteNDICE
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
71
bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute
la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20
bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras
bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios
bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21
20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg
Disentildeo
Denicioacuten
Implementacioacuten
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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12 ANEXOS
72
IR AL IacuteNDICE
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 7378
IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
73
ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)
PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por
lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo
ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 7478
IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
74
ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)
PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a
trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
75
ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)
PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura
52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes
Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres
1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran
3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
76
ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)
En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo
iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
77
ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)
PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS
En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias
de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales
como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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78
ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)
PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal
bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente
bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4278
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
42
Falla Activa No3 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de 5 antildeos)bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-
dezbull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-
dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta
de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datos
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4378
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
43
Falla Activa No3 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3
HUMANASbull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-
rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
bull Realizar la identicacioacuten por medio de los datos personales y realizar identicacioacuten cruzada
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como son manillas y brazaletes e identi-
cadores en la habitacioacuten y cama del pacientes
ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4478
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
44
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 4(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Ausencia de manillas deidenticacioacuten
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4578
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
45
Falla Activa No4 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes au-sencia de manillas yo brazaletes en la institucioacuten
Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-cia del brazalete en el paciente
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-miento problemas de comunicacioacuten del equipo de
trabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4678
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
46
Falla Activa No4 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4
HUMANASbull Colocar a todos los pacientes al ingreso a la institucioacuten la
manilla o brazalete de identicacioacuten- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes e identica-
dores en la habitacioacuten y cama del pacientes- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007)
ADMINISTRATIVASbull Denir una poliacutetica clara de compra y aprovisionamiento de manillas de identi-
cacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4778
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
47
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 5(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Traslado y movimientodel paciente sin brazaleteo adecuado proceso deidenticacioacuten
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4878
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
48
Falla Activa No5 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5
Pacientebull Alteraciones del estado de conciencia (coma estupor
confusioacuten)
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procedimientos claros de identicacioacuten du-
rante el traslado de los pacientes
Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-
cia del brazalete en el paciente o de la identicacioacutendel paciente en el momento de realizar el trasladobull Falta de adherencia a los protocolos de identicacioacuten Equipo
bull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del trasladoerrores de remisioacuten entre servicios
bull Falta de comunicacioacuten entre las personas que entre-gan y reciben un pacientes desde o hacia un diferen-te servicio
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)bull Deciente Nuacutemero de profesionales en la atencioacuten del
paciente
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4978
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
49
Falla Activa No 5 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5
HUMANASbull Realizar identicacioacuten cruzada al momento del traslado del
paciente
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes
ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5078
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
50
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 6(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten alingreso del paciente enurgencia vital
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5178
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
51
Falla Activa No6 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 6
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra) edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)
bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten en estado de in-conciencia
bull Ausencia de documentacioacuten yo acompantildeante quefacilite los datos de identicacioacuten
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-
ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente
bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5278
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5378
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
53
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 7(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten delpaciente neonato
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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54
Falla Activa No7 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7
Pacientebull Edad
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-
ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente
bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Falla Activa No7 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7
HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-
dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente
FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-
sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible
TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del
usuario
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ASPECTOS GENERALES
ASPECTOS GENERALES
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE
PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE
Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente
Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante
Seguridad del paciente
Seguridad del paciente
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Relacioacuten porcentual
Relacioacuten porcentual
100
100
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
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8 APROPIACIOacuteN
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero
de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar
el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean
CASO 1
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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PREGUNTAS
1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche
d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo
Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1
Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado
directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos
Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Seleccioacuten incorrecta
Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b
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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR AMETAS DE
APRENDIZAJEIR AESCENARIO
PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS
ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO
GENERAL INTRODUCCIOacuteN
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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)
CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento
INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN
EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA
EXITOSA
ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS
RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS
ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA
PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL
ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS
COLABORADORES DE LA ENTIDAD
iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO
PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA
iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA
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11 CONCLUSIONE
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute
la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20
bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras
bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios
bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21
20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg
Disentildeo
Denicioacuten
Implementacioacuten
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)
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12 ANEXOS
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)
PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por
lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo
ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)
PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a
trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)
PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura
52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes
Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres
1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran
3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)
En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo
iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
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ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)
PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS
En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias
de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales
como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema
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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)
PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal
bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente
bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
43
Falla Activa No3 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3
HUMANASbull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-
rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
bull Realizar la identicacioacuten por medio de los datos personales y realizar identicacioacuten cruzada
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como son manillas y brazaletes e identi-
cadores en la habitacioacuten y cama del pacientes
ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4478
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
44
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 4(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Ausencia de manillas deidenticacioacuten
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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45
Falla Activa No4 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes au-sencia de manillas yo brazaletes en la institucioacuten
Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-cia del brazalete en el paciente
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-miento problemas de comunicacioacuten del equipo de
trabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4678
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
46
Falla Activa No4 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4
HUMANASbull Colocar a todos los pacientes al ingreso a la institucioacuten la
manilla o brazalete de identicacioacuten- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes e identica-
dores en la habitacioacuten y cama del pacientes- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007)
ADMINISTRATIVASbull Denir una poliacutetica clara de compra y aprovisionamiento de manillas de identi-
cacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
47
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 5(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Traslado y movimientodel paciente sin brazaleteo adecuado proceso deidenticacioacuten
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
48
Falla Activa No5 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5
Pacientebull Alteraciones del estado de conciencia (coma estupor
confusioacuten)
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procedimientos claros de identicacioacuten du-
rante el traslado de los pacientes
Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-
cia del brazalete en el paciente o de la identicacioacutendel paciente en el momento de realizar el trasladobull Falta de adherencia a los protocolos de identicacioacuten Equipo
bull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del trasladoerrores de remisioacuten entre servicios
bull Falta de comunicacioacuten entre las personas que entre-gan y reciben un pacientes desde o hacia un diferen-te servicio
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)bull Deciente Nuacutemero de profesionales en la atencioacuten del
paciente
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
49
Falla Activa No 5 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5
HUMANASbull Realizar identicacioacuten cruzada al momento del traslado del
paciente
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes
ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5078
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
50
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 6(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten alingreso del paciente enurgencia vital
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
51
Falla Activa No6 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 6
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra) edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)
bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten en estado de in-conciencia
bull Ausencia de documentacioacuten yo acompantildeante quefacilite los datos de identicacioacuten
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-
ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente
bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
53
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 7(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten delpaciente neonato
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
54
Falla Activa No7 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7
Pacientebull Edad
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-
ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente
bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
55
Falla Activa No7 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7
HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-
dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente
FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-
sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible
TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del
usuario
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
57
ASPECTOS GENERALES
ASPECTOS GENERALES
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE
PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE
Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente
Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante
Seguridad del paciente
Seguridad del paciente
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Relacioacuten porcentual
Relacioacuten porcentual
100
100
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
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8 APROPIACIOacuteN
58
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892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
59
A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
60
Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero
de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar
el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean
CASO 1
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
61
Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
62
Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
63
PREGUNTAS
1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
64
c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche
d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo
Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 6678
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
66
CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1
Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado
directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos
Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
67
Seleccioacuten incorrecta
Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b
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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR AMETAS DE
APRENDIZAJEIR AESCENARIO
PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS
ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO
GENERAL INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
69
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)
CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento
INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN
EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA
EXITOSA
ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS
RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS
ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA
PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL
ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS
COLABORADORES DE LA ENTIDAD
iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO
PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA
iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA
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11 CONCLUSIONE
70
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
71
bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute
la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20
bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras
bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios
bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21
20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg
Disentildeo
Denicioacuten
Implementacioacuten
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)
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12 ANEXOS
72
IR AL IacuteNDICE
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
73
ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)
PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por
lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo
ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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74
ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)
PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a
trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)
PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura
52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes
Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres
1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran
3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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76
ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)
En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo
iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
77
ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)
PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS
En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias
de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales
como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema
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78
ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)
PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal
bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente
bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
44
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 4(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Ausencia de manillas deidenticacioacuten
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y TecnologiacuteaIndividuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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45
Falla Activa No4 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes au-sencia de manillas yo brazaletes en la institucioacuten
Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-cia del brazalete en el paciente
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-miento problemas de comunicacioacuten del equipo de
trabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
46
Falla Activa No4 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4
HUMANASbull Colocar a todos los pacientes al ingreso a la institucioacuten la
manilla o brazalete de identicacioacuten- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes e identica-
dores en la habitacioacuten y cama del pacientes- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007)
ADMINISTRATIVASbull Denir una poliacutetica clara de compra y aprovisionamiento de manillas de identi-
cacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
47
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 5(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Traslado y movimientodel paciente sin brazaleteo adecuado proceso deidenticacioacuten
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
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Falla Activa No5 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5
Pacientebull Alteraciones del estado de conciencia (coma estupor
confusioacuten)
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procedimientos claros de identicacioacuten du-
rante el traslado de los pacientes
Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-
cia del brazalete en el paciente o de la identicacioacutendel paciente en el momento de realizar el trasladobull Falta de adherencia a los protocolos de identicacioacuten Equipo
bull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del trasladoerrores de remisioacuten entre servicios
bull Falta de comunicacioacuten entre las personas que entre-gan y reciben un pacientes desde o hacia un diferen-te servicio
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)bull Deciente Nuacutemero de profesionales en la atencioacuten del
paciente
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
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Falla Activa No 5 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5
HUMANASbull Realizar identicacioacuten cruzada al momento del traslado del
paciente
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes
ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
50
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 6(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten alingreso del paciente enurgencia vital
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5178
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
51
Falla Activa No6 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 6
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra) edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)
bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten en estado de in-conciencia
bull Ausencia de documentacioacuten yo acompantildeante quefacilite los datos de identicacioacuten
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-
ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente
bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
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892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5378
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
53
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 7(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten delpaciente neonato
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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54
Falla Activa No7 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7
Pacientebull Edad
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-
ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente
bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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55
Falla Activa No7 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7
HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-
dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente
FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-
sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible
TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del
usuario
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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57
ASPECTOS GENERALES
ASPECTOS GENERALES
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE
PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE
Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente
Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante
Seguridad del paciente
Seguridad del paciente
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Relacioacuten porcentual
Relacioacuten porcentual
100
100
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
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8 APROPIACIOacuteN
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
59
A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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60
Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero
de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar
el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean
CASO 1
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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61
Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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63
PREGUNTAS
1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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64
c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche
d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo
Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1
Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado
directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos
Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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67
Seleccioacuten incorrecta
Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b
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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR AMETAS DE
APRENDIZAJEIR AESCENARIO
PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS
ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO
GENERAL INTRODUCCIOacuteN
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69
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)
CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento
INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN
EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA
EXITOSA
ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS
RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS
ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA
PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL
ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS
COLABORADORES DE LA ENTIDAD
iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO
PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA
iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA
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11 CONCLUSIONE
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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71
bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute
la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20
bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras
bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios
bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21
20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg
Disentildeo
Denicioacuten
Implementacioacuten
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)
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12 ANEXOS
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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73
ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)
PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por
lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo
ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)
PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a
trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
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ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)
PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura
52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes
Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres
1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran
3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
76
ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)
En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo
iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
77
ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)
PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS
En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias
de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales
como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema
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78
ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)
PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal
bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente
bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
45
Falla Activa No4 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes au-sencia de manillas yo brazaletes en la institucioacuten
Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-cia del brazalete en el paciente
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-miento problemas de comunicacioacuten del equipo de
trabajo (inadecuada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
46
Falla Activa No4 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4
HUMANASbull Colocar a todos los pacientes al ingreso a la institucioacuten la
manilla o brazalete de identicacioacuten- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes e identica-
dores en la habitacioacuten y cama del pacientes- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007)
ADMINISTRATIVASbull Denir una poliacutetica clara de compra y aprovisionamiento de manillas de identi-
cacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
47
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 5(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Traslado y movimientodel paciente sin brazaleteo adecuado proceso deidenticacioacuten
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
48
Falla Activa No5 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5
Pacientebull Alteraciones del estado de conciencia (coma estupor
confusioacuten)
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procedimientos claros de identicacioacuten du-
rante el traslado de los pacientes
Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-
cia del brazalete en el paciente o de la identicacioacutendel paciente en el momento de realizar el trasladobull Falta de adherencia a los protocolos de identicacioacuten Equipo
bull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del trasladoerrores de remisioacuten entre servicios
bull Falta de comunicacioacuten entre las personas que entre-gan y reciben un pacientes desde o hacia un diferen-te servicio
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)bull Deciente Nuacutemero de profesionales en la atencioacuten del
paciente
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
49
Falla Activa No 5 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5
HUMANASbull Realizar identicacioacuten cruzada al momento del traslado del
paciente
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes
ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
50
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 6(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten alingreso del paciente enurgencia vital
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
51
Falla Activa No6 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 6
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra) edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)
bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten en estado de in-conciencia
bull Ausencia de documentacioacuten yo acompantildeante quefacilite los datos de identicacioacuten
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-
ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente
bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
53
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 7(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten delpaciente neonato
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
54
Falla Activa No7 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7
Pacientebull Edad
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-
ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente
bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
55
Falla Activa No7 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7
HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-
dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente
FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-
sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible
TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del
usuario
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
57
ASPECTOS GENERALES
ASPECTOS GENERALES
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE
PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE
Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente
Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante
Seguridad del paciente
Seguridad del paciente
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Relacioacuten porcentual
Relacioacuten porcentual
100
100
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
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8 APROPIACIOacuteN
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
59
A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
60
Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero
de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar
el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean
CASO 1
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
61
Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
62
Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
63
PREGUNTAS
1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
64
c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche
d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo
Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo
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892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
66
CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1
Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado
directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos
Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
67
Seleccioacuten incorrecta
Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b
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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR AMETAS DE
APRENDIZAJEIR AESCENARIO
PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS
ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO
GENERAL INTRODUCCIOacuteN
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69
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)
CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento
INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN
EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA
EXITOSA
ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS
RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS
ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA
PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL
ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS
COLABORADORES DE LA ENTIDAD
iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO
PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA
iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA
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11 CONCLUSIONE
70
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
71
bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute
la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20
bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras
bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios
bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21
20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg
Disentildeo
Denicioacuten
Implementacioacuten
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)
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12 ANEXOS
72
IR AL IacuteNDICE
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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73
ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)
PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por
lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo
ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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74
ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)
PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a
trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
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ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)
PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura
52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes
Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres
1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran
3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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76
ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)
En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo
iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
77
ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)
PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS
En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias
de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales
como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema
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78
ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)
PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal
bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente
bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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46
Falla Activa No4 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4
HUMANASbull Colocar a todos los pacientes al ingreso a la institucioacuten la
manilla o brazalete de identicacioacuten- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes e identica-
dores en la habitacioacuten y cama del pacientes- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007)
ADMINISTRATIVASbull Denir una poliacutetica clara de compra y aprovisionamiento de manillas de identi-
cacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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47
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 5(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Traslado y movimientodel paciente sin brazaleteo adecuado proceso deidenticacioacuten
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
48
Falla Activa No5 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5
Pacientebull Alteraciones del estado de conciencia (coma estupor
confusioacuten)
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procedimientos claros de identicacioacuten du-
rante el traslado de los pacientes
Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-
cia del brazalete en el paciente o de la identicacioacutendel paciente en el momento de realizar el trasladobull Falta de adherencia a los protocolos de identicacioacuten Equipo
bull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del trasladoerrores de remisioacuten entre servicios
bull Falta de comunicacioacuten entre las personas que entre-gan y reciben un pacientes desde o hacia un diferen-te servicio
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)bull Deciente Nuacutemero de profesionales en la atencioacuten del
paciente
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
49
Falla Activa No 5 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5
HUMANASbull Realizar identicacioacuten cruzada al momento del traslado del
paciente
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes
ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
50
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 6(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten alingreso del paciente enurgencia vital
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
51
Falla Activa No6 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 6
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra) edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)
bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten en estado de in-conciencia
bull Ausencia de documentacioacuten yo acompantildeante quefacilite los datos de identicacioacuten
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-
ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente
bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
53
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 7(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten delpaciente neonato
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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54
Falla Activa No7 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7
Pacientebull Edad
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-
ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente
bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5578
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
55
Falla Activa No7 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7
HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-
dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente
FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-
sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible
TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del
usuario
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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57
ASPECTOS GENERALES
ASPECTOS GENERALES
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE
PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE
Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente
Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante
Seguridad del paciente
Seguridad del paciente
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Relacioacuten porcentual
Relacioacuten porcentual
100
100
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
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8 APROPIACIOacuteN
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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59
A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
60
Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero
de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar
el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean
CASO 1
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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61
Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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62
Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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63
PREGUNTAS
1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche
d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo
Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1
Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado
directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos
Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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67
Seleccioacuten incorrecta
Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b
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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR AMETAS DE
APRENDIZAJEIR AESCENARIO
PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS
ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO
GENERAL INTRODUCCIOacuteN
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69
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)
CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento
INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN
EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA
EXITOSA
ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS
RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS
ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA
PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL
ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS
COLABORADORES DE LA ENTIDAD
iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO
PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA
iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA
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11 CONCLUSIONE
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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71
bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute
la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20
bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras
bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios
bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21
20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg
Disentildeo
Denicioacuten
Implementacioacuten
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)
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12 ANEXOS
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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73
ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)
PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por
lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo
ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)
PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a
trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)
PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura
52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes
Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres
1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran
3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
76
ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)
En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo
iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
77
ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)
PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS
En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias
de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales
como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema
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78
ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)
PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal
bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente
bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
47
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 5(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Traslado y movimientodel paciente sin brazaleteo adecuado proceso deidenticacioacuten
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
48
Falla Activa No5 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5
Pacientebull Alteraciones del estado de conciencia (coma estupor
confusioacuten)
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procedimientos claros de identicacioacuten du-
rante el traslado de los pacientes
Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-
cia del brazalete en el paciente o de la identicacioacutendel paciente en el momento de realizar el trasladobull Falta de adherencia a los protocolos de identicacioacuten Equipo
bull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del trasladoerrores de remisioacuten entre servicios
bull Falta de comunicacioacuten entre las personas que entre-gan y reciben un pacientes desde o hacia un diferen-te servicio
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)bull Deciente Nuacutemero de profesionales en la atencioacuten del
paciente
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
49
Falla Activa No 5 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5
HUMANASbull Realizar identicacioacuten cruzada al momento del traslado del
paciente
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes
ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
50
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 6(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten alingreso del paciente enurgencia vital
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
51
Falla Activa No6 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 6
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra) edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)
bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten en estado de in-conciencia
bull Ausencia de documentacioacuten yo acompantildeante quefacilite los datos de identicacioacuten
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-
ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente
bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
53
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 7(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten delpaciente neonato
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
54
Falla Activa No7 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7
Pacientebull Edad
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-
ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente
bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
55
Falla Activa No7 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7
HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-
dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente
FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-
sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible
TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del
usuario
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
57
ASPECTOS GENERALES
ASPECTOS GENERALES
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE
PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE
Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente
Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante
Seguridad del paciente
Seguridad del paciente
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Relacioacuten porcentual
Relacioacuten porcentual
100
100
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
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8 APROPIACIOacuteN
58
IR AL IacuteNDICE
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
59
A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
60
Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero
de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar
el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean
CASO 1
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
61
Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
62
Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
63
PREGUNTAS
1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
64
c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche
d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo
Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
66
CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1
Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado
directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos
Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
67
Seleccioacuten incorrecta
Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b
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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68
IR AL IacuteNDICE
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR AMETAS DE
APRENDIZAJEIR AESCENARIO
PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS
ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO
GENERAL INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
69
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)
CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento
INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN
EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA
EXITOSA
ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS
RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS
ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA
PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL
ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS
COLABORADORES DE LA ENTIDAD
iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO
PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA
iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA
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11 CONCLUSIONE
70
IR AL IacuteNDICE
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
71
bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute
la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20
bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras
bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios
bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21
20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg
Disentildeo
Denicioacuten
Implementacioacuten
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)
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12 ANEXOS
72
IR AL IacuteNDICE
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
73
ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)
PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por
lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo
ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 7478
IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
74
ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)
PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a
trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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75
ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)
PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura
52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes
Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres
1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran
3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)
En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo
iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
77
ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)
PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS
En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias
de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales
como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema
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78
ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)
PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal
bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente
bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
48
Falla Activa No5 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5
Pacientebull Alteraciones del estado de conciencia (coma estupor
confusioacuten)
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procedimientos claros de identicacioacuten du-
rante el traslado de los pacientes
Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-
cia del brazalete en el paciente o de la identicacioacutendel paciente en el momento de realizar el trasladobull Falta de adherencia a los protocolos de identicacioacuten Equipo
bull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del trasladoerrores de remisioacuten entre servicios
bull Falta de comunicacioacuten entre las personas que entre-gan y reciben un pacientes desde o hacia un diferen-te servicio
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)bull Deciente Nuacutemero de profesionales en la atencioacuten del
paciente
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
49
Falla Activa No 5 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5
HUMANASbull Realizar identicacioacuten cruzada al momento del traslado del
paciente
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes
ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
50
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 6(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten alingreso del paciente enurgencia vital
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
51
Falla Activa No6 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 6
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra) edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)
bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten en estado de in-conciencia
bull Ausencia de documentacioacuten yo acompantildeante quefacilite los datos de identicacioacuten
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-
ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente
bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
53
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 7(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten delpaciente neonato
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
54
Falla Activa No7 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7
Pacientebull Edad
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-
ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente
bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
55
Falla Activa No7 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7
HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-
dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente
FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-
sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible
TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del
usuario
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
57
ASPECTOS GENERALES
ASPECTOS GENERALES
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE
PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE
Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente
Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante
Seguridad del paciente
Seguridad del paciente
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Relacioacuten porcentual
Relacioacuten porcentual
100
100
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
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8 APROPIACIOacuteN
58
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
59
A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
60
Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero
de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar
el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean
CASO 1
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
61
Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
62
Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
63
PREGUNTAS
1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
64
c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche
d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo
Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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66
CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1
Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado
directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos
Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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67
Seleccioacuten incorrecta
Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b
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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR AMETAS DE
APRENDIZAJEIR AESCENARIO
PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS
ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO
GENERAL INTRODUCCIOacuteN
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69
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)
CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento
INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN
EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA
EXITOSA
ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS
RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS
ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA
PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL
ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS
COLABORADORES DE LA ENTIDAD
iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO
PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA
iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA
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11 CONCLUSIONE
70
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
71
bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute
la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20
bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras
bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios
bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21
20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg
Disentildeo
Denicioacuten
Implementacioacuten
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)
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12 ANEXOS
72
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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73
ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)
PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por
lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo
ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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74
ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)
PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a
trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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75
ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)
PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura
52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes
Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres
1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran
3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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76
ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)
En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo
iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
77
ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)
PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS
En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias
de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales
como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema
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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)
PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal
bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente
bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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49
Falla Activa No 5 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5
HUMANASbull Realizar identicacioacuten cruzada al momento del traslado del
paciente
FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes
ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
50
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 6(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten alingreso del paciente enurgencia vital
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
51
Falla Activa No6 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 6
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra) edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)
bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten en estado de in-conciencia
bull Ausencia de documentacioacuten yo acompantildeante quefacilite los datos de identicacioacuten
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-
ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente
bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
53
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 7(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten delpaciente neonato
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
54
Falla Activa No7 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7
Pacientebull Edad
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-
ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente
bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
55
Falla Activa No7 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7
HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-
dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente
FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-
sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible
TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del
usuario
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
57
ASPECTOS GENERALES
ASPECTOS GENERALES
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE
PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE
Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente
Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante
Seguridad del paciente
Seguridad del paciente
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Relacioacuten porcentual
Relacioacuten porcentual
100
100
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
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8 APROPIACIOacuteN
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IR AL IacuteNDICE
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
59
A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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60
Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero
de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar
el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean
CASO 1
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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61
Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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63
PREGUNTAS
1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche
d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo
Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
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IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1
Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado
directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos
Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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67
Seleccioacuten incorrecta
Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b
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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR AMETAS DE
APRENDIZAJEIR AESCENARIO
PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS
ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO
GENERAL INTRODUCCIOacuteN
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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)
CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento
INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN
EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA
EXITOSA
ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS
RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS
ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA
PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL
ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS
COLABORADORES DE LA ENTIDAD
iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO
PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA
iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA
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11 CONCLUSIONE
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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71
bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute
la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20
bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras
bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios
bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21
20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg
Disentildeo
Denicioacuten
Implementacioacuten
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)
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12 ANEXOS
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)
PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por
lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo
ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
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ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)
PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a
trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)
PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura
52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes
Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres
1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran
3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)
En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo
iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)
PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS
En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias
de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales
como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema
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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)
PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal
bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente
bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 6(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten alingreso del paciente enurgencia vital
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Falla Activa No6 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 6
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra) edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)
bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten en estado de in-conciencia
bull Ausencia de documentacioacuten yo acompantildeante quefacilite los datos de identicacioacuten
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-
ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente
bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 7(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten delpaciente neonato
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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54
Falla Activa No7 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7
Pacientebull Edad
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-
ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente
bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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55
Falla Activa No7 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7
HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-
dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente
FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-
sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible
TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del
usuario
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ASPECTOS GENERALES
ASPECTOS GENERALES
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE
PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE
Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente
Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante
Seguridad del paciente
Seguridad del paciente
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Relacioacuten porcentual
Relacioacuten porcentual
100
100
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
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8 APROPIACIOacuteN
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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60
Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero
de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar
el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean
CASO 1
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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PREGUNTAS
1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche
d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo
Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1
Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado
directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos
Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Seleccioacuten incorrecta
Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b
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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR AMETAS DE
APRENDIZAJEIR AESCENARIO
PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS
ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO
GENERAL INTRODUCCIOacuteN
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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)
CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento
INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN
EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA
EXITOSA
ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS
RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS
ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA
PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL
ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS
COLABORADORES DE LA ENTIDAD
iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO
PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA
iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA
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11 CONCLUSIONE
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute
la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20
bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras
bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios
bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21
20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg
Disentildeo
Denicioacuten
Implementacioacuten
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)
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12 ANEXOS
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)
PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por
lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo
ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)
PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a
trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)
PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura
52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes
Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres
1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran
3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)
En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo
iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
77
ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)
PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS
En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias
de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales
como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema
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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)
PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal
bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente
bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
51
Falla Activa No6 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 6
Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-
ra) edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)
bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten en estado de in-conciencia
bull Ausencia de documentacioacuten yo acompantildeante quefacilite los datos de identicacioacuten
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-
ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente
bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
53
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 7(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten delpaciente neonato
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
54
Falla Activa No7 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7
Pacientebull Edad
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-
ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente
bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
55
Falla Activa No7 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7
HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-
dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente
FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-
sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible
TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del
usuario
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
57
ASPECTOS GENERALES
ASPECTOS GENERALES
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE
PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE
Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente
Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante
Seguridad del paciente
Seguridad del paciente
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Relacioacuten porcentual
Relacioacuten porcentual
100
100
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
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8 APROPIACIOacuteN
58
IR AL IacuteNDICE
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
59
A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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60
Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero
de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar
el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean
CASO 1
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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61
Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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62
Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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63
PREGUNTAS
1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
64
c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche
d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo
Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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66
CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1
Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado
directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos
Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
67
Seleccioacuten incorrecta
Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b
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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR AMETAS DE
APRENDIZAJEIR AESCENARIO
PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS
ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO
GENERAL INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
69
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)
CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento
INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN
EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA
EXITOSA
ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS
RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS
ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA
PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL
ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS
COLABORADORES DE LA ENTIDAD
iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO
PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA
iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA
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11 CONCLUSIONE
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IR AL IacuteNDICE
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
71
bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute
la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20
bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras
bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios
bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21
20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg
Disentildeo
Denicioacuten
Implementacioacuten
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)
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12 ANEXOS
72
IR AL IacuteNDICE
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
73
ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)
PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por
lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo
ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
74
ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)
PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a
trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
75
ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)
PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura
52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes
Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres
1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran
3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
76
ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)
En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo
iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
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ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)
PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS
En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias
de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales
como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema
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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)
PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal
bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente
bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
53
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 7(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten delpaciente neonato
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
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Falla Activa No7 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7
Pacientebull Edad
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-
ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente
bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Falla Activa No7 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7
HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-
dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente
FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-
sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible
TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del
usuario
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
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ASPECTOS GENERALES
ASPECTOS GENERALES
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE
PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE
Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente
Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante
Seguridad del paciente
Seguridad del paciente
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Relacioacuten porcentual
Relacioacuten porcentual
100
100
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
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8 APROPIACIOacuteN
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IR AL IacuteNDICE
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
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A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
60
Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero
de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar
el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean
CASO 1
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
61
Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
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Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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63
PREGUNTAS
1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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64
c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche
d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo
Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
66
CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1
Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado
directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos
Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
67
Seleccioacuten incorrecta
Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b
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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR AMETAS DE
APRENDIZAJEIR AESCENARIO
PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS
ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO
GENERAL INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
69
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)
CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento
INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN
EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA
EXITOSA
ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS
RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS
ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA
PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL
ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS
COLABORADORES DE LA ENTIDAD
iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO
PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA
iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA
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11 CONCLUSIONE
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
71
bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute
la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20
bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras
bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios
bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21
20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg
Disentildeo
Denicioacuten
Implementacioacuten
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)
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12 ANEXOS
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)
PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por
lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo
ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)
PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a
trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)
PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura
52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes
Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres
1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran
3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)
En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo
iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)
PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS
En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias
de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales
como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema
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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)
PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal
bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente
bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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53
1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )
[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College
73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 7(regresar al escenario probleacutemico)
EVENTO ADVERSO
ERROR
Falla de identicacioacuten delpaciente neonato
FALLAS ACTIVAS
AccionesinsegurasFactores Contributivos
FIacuteSICAS
HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
TECNOLOacuteGICAS
NATURALES
PRAacuteCTICASSEGURAS
Barreras ydefensas
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Tarea y Tecnologiacutea
Individuo
Equipo
Ambiente
Organizacioacuten y gerencia
y
Contextoinstitucional
FALLASLATENTES
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Falla Activa No7 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7
Pacientebull Edad
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-
ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente
bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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55
Falla Activa No7 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7
HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-
dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente
FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-
sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible
TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del
usuario
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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57
ASPECTOS GENERALES
ASPECTOS GENERALES
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE
PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE
Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente
Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante
Seguridad del paciente
Seguridad del paciente
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Relacioacuten porcentual
Relacioacuten porcentual
100
100
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
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8 APROPIACIOacuteN
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
59
A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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60
Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero
de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar
el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean
CASO 1
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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61
Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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62
Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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63
PREGUNTAS
1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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64
c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche
d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo
Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1
Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado
directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos
Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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67
Seleccioacuten incorrecta
Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b
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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR AMETAS DE
APRENDIZAJEIR AESCENARIO
PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS
ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO
GENERAL INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
69
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)
CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento
INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN
EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA
EXITOSA
ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS
RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS
ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA
PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL
ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS
COLABORADORES DE LA ENTIDAD
iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO
PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA
iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA
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11 CONCLUSIONE
70
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
71
bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute
la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20
bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras
bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios
bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21
20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg
Disentildeo
Denicioacuten
Implementacioacuten
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)
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12 ANEXOS
72
IR AL IacuteNDICE
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
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ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)
PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por
lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo
ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
74
ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)
PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a
trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)
PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura
52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes
Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres
1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran
3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)
En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo
iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)
PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS
En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias
de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales
como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema
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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)
PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal
bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente
bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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54
Falla Activa No7 - Factores Contributivos
FALLAS LATENTES
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7
Pacientebull Edad
bull Problemas de comunicacioacuten del paciente
Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-
ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente
bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente
Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-
liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial
Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-
miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)
Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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55
Falla Activa No7 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7
HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-
dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente
FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-
sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible
TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del
usuario
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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57
ASPECTOS GENERALES
ASPECTOS GENERALES
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE
PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE
Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente
Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante
Seguridad del paciente
Seguridad del paciente
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Relacioacuten porcentual
Relacioacuten porcentual
100
100
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
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8 APROPIACIOacuteN
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IR AL IacuteNDICE
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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59
A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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60
Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero
de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar
el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean
CASO 1
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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61
Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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62
Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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63
PREGUNTAS
1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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64
c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche
d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo
Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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66
CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1
Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado
directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos
Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
67
Seleccioacuten incorrecta
Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b
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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR AMETAS DE
APRENDIZAJEIR AESCENARIO
PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS
ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO
GENERAL INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
69
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)
CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento
INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN
EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA
EXITOSA
ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS
RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS
ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA
PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL
ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS
COLABORADORES DE LA ENTIDAD
iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO
PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA
iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA
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11 CONCLUSIONE
70
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
71
bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute
la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20
bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras
bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios
bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21
20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg
Disentildeo
Denicioacuten
Implementacioacuten
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)
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12 ANEXOS
72
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
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ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)
PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por
lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo
ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)
PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a
trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
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ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)
PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura
52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes
Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres
1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran
3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
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ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)
En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo
iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
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ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)
PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS
En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias
de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales
como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema
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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)
PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal
bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente
bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR A
METAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
55
Falla Activa No7 - Barreras y defensas
PRAacuteCTICAS SEGURAS
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7
HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-
dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente
FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten
ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-
sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial
NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible
TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del
usuario
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
57
ASPECTOS GENERALES
ASPECTOS GENERALES
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE
PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE
Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente
Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante
Seguridad del paciente
Seguridad del paciente
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Relacioacuten porcentual
Relacioacuten porcentual
100
100
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
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8 APROPIACIOacuteN
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IR AL IacuteNDICE
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
59
A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
60
Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero
de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar
el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean
CASO 1
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
61
Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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62
Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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63
PREGUNTAS
1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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64
c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche
d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo
Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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66
CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1
Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado
directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos
Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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67
Seleccioacuten incorrecta
Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b
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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR AMETAS DE
APRENDIZAJEIR AESCENARIO
PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS
ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO
GENERAL INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
69
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)
CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento
INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN
EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA
EXITOSA
ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS
RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS
ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA
PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL
ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS
COLABORADORES DE LA ENTIDAD
iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO
PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA
iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA
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11 CONCLUSIONE
70
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
71
bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute
la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20
bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras
bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios
bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21
20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg
Disentildeo
Denicioacuten
Implementacioacuten
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)
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12 ANEXOS
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)
PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por
lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo
ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)
PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a
trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)
PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura
52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes
Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres
1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran
3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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76
ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)
En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo
iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)
PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS
En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias
de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales
como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema
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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)
PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal
bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente
bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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57
ASPECTOS GENERALES
ASPECTOS GENERALES
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE
PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE
Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente
Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante
Seguridad del paciente
Seguridad del paciente
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Relacioacuten porcentual
Relacioacuten porcentual
100
100
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
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8 APROPIACIOacuteN
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
59
A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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60
Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero
de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar
el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean
CASO 1
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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61
Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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63
PREGUNTAS
1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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64
c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche
d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo
Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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66
CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1
Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado
directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos
Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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67
Seleccioacuten incorrecta
Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b
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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR AMETAS DE
APRENDIZAJEIR AESCENARIO
PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS
ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO
GENERAL INTRODUCCIOacuteN
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69
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)
CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento
INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN
EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA
EXITOSA
ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS
RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS
ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA
PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL
ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS
COLABORADORES DE LA ENTIDAD
iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO
PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA
iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA
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11 CONCLUSIONE
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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71
bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute
la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20
bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras
bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios
bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21
20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg
Disentildeo
Denicioacuten
Implementacioacuten
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)
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12 ANEXOS
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)
PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por
lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo
ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)
PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a
trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
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IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
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ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)
PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura
52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes
Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres
1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran
3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
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ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)
En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo
iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)
PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS
En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias
de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales
como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema
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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)
PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal
bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente
bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE
APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ASPECTOS GENERALES
ASPECTOS GENERALES
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
DEFINICIOacuteN OPERACIONAL
PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE
PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE
Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente
Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante
Seguridad del paciente
Seguridad del paciente
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Total de eventos adversos presentados en el periodo
Relacioacuten porcentual
Relacioacuten porcentual
100
100
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
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8 APROPIACIOacuteN
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero
de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar
el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean
CASO 1
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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PREGUNTAS
1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche
d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo
Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1
Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado
directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos
Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Seleccioacuten incorrecta
Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b
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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR AMETAS DE
APRENDIZAJEIR AESCENARIO
PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS
ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO
GENERAL INTRODUCCIOacuteN
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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)
CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento
INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN
EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA
EXITOSA
ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS
RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS
ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA
PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL
ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS
COLABORADORES DE LA ENTIDAD
iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO
PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA
iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA
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11 CONCLUSIONE
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute
la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20
bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras
bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios
bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21
20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg
Disentildeo
Denicioacuten
Implementacioacuten
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)
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12 ANEXOS
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)
PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por
lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo
ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
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IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
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ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)
PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a
trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
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IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
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ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)
PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura
52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes
Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres
1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran
3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
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ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)
En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo
iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
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ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)
PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS
En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias
de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales
como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema
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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)
PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal
bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente
bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta
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8 APROPIACIOacuteN
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero
de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar
el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean
CASO 1
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IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
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IR AOBJETIVOGENERAL
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Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
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IR AMETAS DE APRENDIZAJE
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IR AOBJETIVOGENERAL
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PREGUNTAS
1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche
d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo
Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
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CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1
Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado
directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos
Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Seleccioacuten incorrecta
Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b
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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR AMETAS DE
APRENDIZAJEIR AESCENARIO
PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS
ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO
GENERAL INTRODUCCIOacuteN
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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)
CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento
INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN
EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA
EXITOSA
ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS
RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS
ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA
PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL
ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS
COLABORADORES DE LA ENTIDAD
iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO
PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA
iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA
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11 CONCLUSIONE
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute
la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20
bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras
bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios
bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21
20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg
Disentildeo
Denicioacuten
Implementacioacuten
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)
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12 ANEXOS
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)
PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por
lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo
ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
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ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)
PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a
trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)
PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura
52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes
Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres
1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran
3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)
En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo
iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
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ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)
PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS
En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias
de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales
como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema
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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)
PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal
bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente
bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta
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A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas
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el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean
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Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute
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Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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63
PREGUNTAS
1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche
d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo
Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1
Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado
directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos
Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Seleccioacuten incorrecta
Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b
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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR AMETAS DE
APRENDIZAJEIR AESCENARIO
PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS
ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO
GENERAL INTRODUCCIOacuteN
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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)
CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento
INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN
EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA
EXITOSA
ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS
RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS
ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA
PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL
ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS
COLABORADORES DE LA ENTIDAD
iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO
PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA
iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA
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11 CONCLUSIONE
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute
la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20
bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras
bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios
bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21
20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg
Disentildeo
Denicioacuten
Implementacioacuten
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)
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12 ANEXOS
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)
PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por
lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo
ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)
PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a
trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)
PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura
52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes
Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres
1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran
3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)
En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo
iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)
PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS
En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias
de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales
como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema
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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)
PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal
bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente
bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero
de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar
el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean
CASO 1
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
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Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)
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IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
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PREGUNTAS
1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten
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IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
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c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche
d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo
Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo
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IR AMARCOTEOacuteRICO
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CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1
Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado
directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos
Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
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IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
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Seleccioacuten incorrecta
Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR AMETAS DE
APRENDIZAJEIR AESCENARIO
PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS
ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO
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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)
CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento
INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN
EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA
EXITOSA
ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS
RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS
ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA
PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL
ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS
COLABORADORES DE LA ENTIDAD
iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO
PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA
iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA
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11 CONCLUSIONE
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute
la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20
bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras
bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios
bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21
20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg
Disentildeo
Denicioacuten
Implementacioacuten
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)
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12 ANEXOS
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)
PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por
lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo
ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
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IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
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INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)
PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a
trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
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IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
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IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)
PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura
52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes
Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres
1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran
3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)
En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo
iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)
PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS
En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias
de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales
como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema
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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)
PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal
bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente
bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
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IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
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IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
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INTRODUCCIOacuteN
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PREGUNTAS
1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche
d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo
Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
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IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1
Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado
directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos
Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Seleccioacuten incorrecta
Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b
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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR AMETAS DE
APRENDIZAJEIR AESCENARIO
PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS
ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO
GENERAL INTRODUCCIOacuteN
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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)
CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento
INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN
EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA
EXITOSA
ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS
RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS
ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA
PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL
ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS
COLABORADORES DE LA ENTIDAD
iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO
PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA
iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA
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11 CONCLUSIONE
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute
la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20
bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras
bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios
bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21
20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg
Disentildeo
Denicioacuten
Implementacioacuten
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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12 ANEXOS
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
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IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
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ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)
PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por
lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo
ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
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ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)
PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a
trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
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IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
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IR AMARCOTEOacuteRICO
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IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
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ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)
PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura
52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes
Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres
1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran
3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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76
ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)
En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo
iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)
PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS
En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias
de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales
como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema
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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)
PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal
bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente
bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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63
PREGUNTAS
1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche
d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo
Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1
Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado
directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos
Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Seleccioacuten incorrecta
Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b
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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR AMETAS DE
APRENDIZAJEIR AESCENARIO
PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS
ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO
GENERAL INTRODUCCIOacuteN
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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)
CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento
INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN
EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA
EXITOSA
ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS
RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS
ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA
PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL
ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS
COLABORADORES DE LA ENTIDAD
iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO
PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA
iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA
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11 CONCLUSIONE
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute
la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20
bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras
bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios
bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21
20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg
Disentildeo
Denicioacuten
Implementacioacuten
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)
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12 ANEXOS
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
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IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)
PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por
lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo
ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA
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IR AMARCOTEOacuteRICO
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IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
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ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)
PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a
trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo
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INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)
PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura
52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes
Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres
1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran
3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce
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ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)
En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo
iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
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ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)
PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS
En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias
de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales
como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema
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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)
PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal
bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente
bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta
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PREGUNTAS
1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten
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c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche
d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo
Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo
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CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1
Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado
directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos
Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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Seleccioacuten incorrecta
Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b
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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR AMETAS DE
APRENDIZAJEIR AESCENARIO
PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS
ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO
GENERAL INTRODUCCIOacuteN
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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)
CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento
INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN
EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA
EXITOSA
ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS
RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS
ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA
PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL
ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS
COLABORADORES DE LA ENTIDAD
iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO
PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA
iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA
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11 CONCLUSIONE
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute
la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20
bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras
bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios
bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21
20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg
Disentildeo
Denicioacuten
Implementacioacuten
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)
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12 ANEXOS
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)
PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por
lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo
ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)
PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a
trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)
PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura
52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes
Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres
1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran
3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
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ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)
En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo
iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)
PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS
En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias
de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales
como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema
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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)
PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal
bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente
bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
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c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche
d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo
Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo
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IR A ANEXOS
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IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
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IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
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CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1
Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado
directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos
Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error
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IR A ANEXOS
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Seleccioacuten incorrecta
Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b
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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68
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IR ACONCLUSIONES
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IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR AMETAS DE
APRENDIZAJEIR AESCENARIO
PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS
ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO
GENERAL INTRODUCCIOacuteN
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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)
CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento
INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN
EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA
EXITOSA
ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS
RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS
ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA
PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL
ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS
COLABORADORES DE LA ENTIDAD
iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO
PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA
iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA
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11 CONCLUSIONE
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IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS
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bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute
la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20
bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras
bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios
bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21
20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg
Disentildeo
Denicioacuten
Implementacioacuten
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
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IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
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IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
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ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)
PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por
lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo
ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
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ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)
PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a
trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
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IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
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ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)
PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura
52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes
Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres
1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran
3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
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IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
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ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)
En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo
iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
77
ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)
PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS
En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias
de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales
como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema
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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)
PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal
bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente
bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1
Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado
directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos
Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
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Seleccioacuten incorrecta
Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b
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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR AMETAS DE
APRENDIZAJEIR AESCENARIO
PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS
ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO
GENERAL INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)
CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento
INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN
EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA
EXITOSA
ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS
RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS
ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA
PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL
ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS
COLABORADORES DE LA ENTIDAD
iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO
PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA
iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA
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11 CONCLUSIONE
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
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bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute
la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20
bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras
bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios
bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21
20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg
Disentildeo
Denicioacuten
Implementacioacuten
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)
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12 ANEXOS
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IR AL IacuteNDICE
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)
PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por
lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo
ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
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ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)
PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a
trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)
PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura
52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes
Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres
1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran
3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)
En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo
iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)
PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS
En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias
de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales
como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema
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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)
PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal
bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente
bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
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CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1
Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado
directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos
Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
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Seleccioacuten incorrecta
Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b
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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR AMETAS DE
APRENDIZAJEIR AESCENARIO
PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS
ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO
GENERAL INTRODUCCIOacuteN
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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)
CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento
INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN
EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA
EXITOSA
ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS
RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS
ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA
PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL
ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS
COLABORADORES DE LA ENTIDAD
iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO
PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA
iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA
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11 CONCLUSIONE
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
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IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
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bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute
la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20
bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras
bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios
bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21
20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg
Disentildeo
Denicioacuten
Implementacioacuten
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)
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12 ANEXOS
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)
PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por
lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo
ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 7478
IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
74
ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)
PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a
trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 7578
IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
75
ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)
PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura
52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes
Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres
1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran
3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
76
ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)
En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo
iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 7778
IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
77
ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)
PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS
En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias
de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales
como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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78
ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)
PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal
bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente
bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
67
Seleccioacuten incorrecta
Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68
IR AL IacuteNDICE
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR AMETAS DE
APRENDIZAJEIR AESCENARIO
PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS
ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO
GENERAL INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
69
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)
CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento
INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN
EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA
EXITOSA
ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS
RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS
ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA
PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL
ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS
COLABORADORES DE LA ENTIDAD
iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO
PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA
iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 7078
11 CONCLUSIONE
70
IR AL IacuteNDICE
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 7178
IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
71
bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute
la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20
bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras
bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios
bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21
20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg
Disentildeo
Denicioacuten
Implementacioacuten
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 7278
12 ANEXOS
72
IR AL IacuteNDICE
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 7378
IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
73
ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)
PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por
lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo
ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 7478
IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
74
ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)
PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a
trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 7578
IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
75
ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)
PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura
52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes
Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres
1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran
3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 7678
IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
76
ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)
En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo
iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)
PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS
En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias
de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales
como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema
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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)
PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal
bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente
bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta
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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR AMETAS DE
APRENDIZAJEIR AESCENARIO
PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS
ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO
GENERAL INTRODUCCIOacuteN
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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)
CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento
INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN
EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA
EXITOSA
ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS
RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS
ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA
PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL
ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS
COLABORADORES DE LA ENTIDAD
iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO
PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA
iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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11 CONCLUSIONE
70
IR AL IacuteNDICE
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
71
bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute
la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20
bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras
bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios
bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21
20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg
Disentildeo
Denicioacuten
Implementacioacuten
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)
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12 ANEXOS
72
IR AL IacuteNDICE
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)
PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por
lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo
ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 7478
IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
74
ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)
PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a
trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
75
ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)
PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura
52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes
Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres
1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran
3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
76
ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)
En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo
iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
77
ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)
PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS
En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias
de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales
como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema
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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)
PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal
bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente
bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIAS
EXITOSASIR A
APROPIACIOacuteNIR AMARCO
TEOacuteRICOIR AMETAS DE
APRENDIZAJEIR AESCENARIO
PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE
TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS
ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO
GENERAL INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
69
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)
CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento
INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN
EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA
EXITOSA
ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS
RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS
ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA
PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL
ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS
COLABORADORES DE LA ENTIDAD
iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO
PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA
iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA
DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA
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11 CONCLUSIONE
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
71
bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute
la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20
bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras
bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios
bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21
20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg
Disentildeo
Denicioacuten
Implementacioacuten
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)
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12 ANEXOS
72
IR AL IacuteNDICE
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
73
ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)
PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por
lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo
ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
74
ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)
PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a
trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)
PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura
52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes
Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres
1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran
3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
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IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)
En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo
iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
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ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)
PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS
En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias
de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales
como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema
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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)
PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal
bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente
bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta
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11 CONCLUSIONE
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute
la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20
bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras
bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios
bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21
20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg
Disentildeo
Denicioacuten
Implementacioacuten
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
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IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
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ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)
PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por
lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo
ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
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IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
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IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
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ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)
PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a
trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
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IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
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ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)
PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura
52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes
Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres
1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran
3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 7678
IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
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ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)
En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo
iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
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ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)
PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS
En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias
de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales
como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema
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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)
PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal
bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente
bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta
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IR A ANEXOS
IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute
la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20
bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras
bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios
bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21
20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg
Disentildeo
Denicioacuten
Implementacioacuten
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)
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12 ANEXOS
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IR AL IacuteNDICE
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)
PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por
lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo
ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)
PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a
trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)
PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura
52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes
Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres
1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran
3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)
En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo
iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
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ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)
PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS
En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias
de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales
como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema
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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)
PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal
bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente
bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta
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12 ANEXOS
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
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IR AMARCOTEOacuteRICO
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ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)
PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por
lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo
ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
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IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
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IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
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IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
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ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)
PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a
trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
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IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
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IR AOBJETIVOGENERAL
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ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)
PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura
52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes
Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres
1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran
3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
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IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
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ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)
En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo
iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
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IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
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ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)
PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS
En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias
de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales
como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema
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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)
PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal
bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente
bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
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ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)
PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por
lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo
ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
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ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)
PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a
trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo
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IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
IR AL IacuteNDICE
75
ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)
PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura
52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes
Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres
1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran
3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce
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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES
IR AEVIDENCIARRESULTADOS
IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
IR A APROPIACIOacuteN
IR AMARCOTEOacuteRICO
IR AMETAS DE APRENDIZAJE
IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO
IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS
IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS
IR AOBJETIVOGENERAL
INTRODUCCIOacuteN
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76
ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)
En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo
iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis
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ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)
PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS
En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias
de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales
como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema
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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)
PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal
bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente
bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta
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IR AEXPERIENCIASEXITOSAS
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IR AMARCOTEOacuteRICO
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ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)
PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a
trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo
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ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)
PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura
52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes
Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres
1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran
3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce
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ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)
En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo
iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis
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ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)
PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS
En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias
de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales
como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema
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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)
PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal
bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente
bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta
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PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura
52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes
Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres
1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran
3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce
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ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)
En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo
iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis
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En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias
de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales
como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema
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bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta
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ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)
En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo
iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis
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En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias
de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales
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PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal
bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente
bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta
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como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema
892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales
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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)
PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal
bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente
bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta
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PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal
bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente
bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta