Asistencia Asistencia VentricularVentricular

Balón de ContrapulsaciónBalón de Contrapulsación

Dr. Julio Morón CastroDr. Julio Morón CastroDepartamento de Cirugía de la UNMSM Departamento de Cirugía de la UNMSM Departamento de Cirugía Cardiovascular - INCORDepartamento de Cirugía Cardiovascular - INCOR

ASISTENCIA ASISTENCIA CIRCULATORIACIRCULATORIA

ProblemáticaProblemática

• Imposibilidad de terminar by Imposibilidad de terminar by pass.pass.

• Falla cardiaca aguda : IMA, Falla cardiaca aguda : IMA, infeccióninfección

• Manejo de la ICC terminalManejo de la ICC terminal

Antecedentes históricosAntecedentes históricos

•En 1812, Le Gallois propuso la idea de un dispositivoEn 1812, Le Gallois propuso la idea de un dispositivo para mantener la circulación.para mantener la circulación.

• En los 1930’, Lindbergh y Carrel discutieron y En los 1930’, Lindbergh y Carrel discutieron y planearon un corazón artificial.planearon un corazón artificial.

• En los 1940, Dennis y Gibbon trabajaban en la En los 1940, Dennis y Gibbon trabajaban en la máquina corazón – pulmón.máquina corazón – pulmón.

DR. JOHN GIBBON Jr. DR. JOHN GIBBON Jr.

1937 Gibbon 1937 Gibbon presentó en lospresentó en los ““Archives of Surgery“ Archives of Surgery“ un prototipo deun prototipo de

máquina corazón – pulmón y reportó una serie de experimentos animales máquina corazón – pulmón y reportó una serie de experimentos animales con éxito.con éxito.

•En 1963, Dr M. DeBakey En 1963, Dr M. DeBakey en Baylor implantó un en Baylor implantó un dispositivo de asistencia dispositivo de asistencia ventricular en un paciente ventricular en un paciente de 42 años que había sido de 42 años que había sido sometido a cambio sometido a cambio aórtico, que hizo PC y aórtico, que hizo PC y vivió por cuatro días. En vivió por cuatro días. En 1966 otro paciente de 37 1966 otro paciente de 37 años sobrevivió después años sobrevivió después de 11 días de asistencia.de 11 días de asistencia.

19661966

•En 1961, Clauss y col., En 1961, Clauss y col., desarrollan un sistema de desarrollan un sistema de contrapulsación externo.contrapulsación externo.•En 1962, Moulopoulos, En 1962, Moulopoulos, Topaz y Kolf desarrollan el Topaz y Kolf desarrollan el balón inflable de látex.balón inflable de látex.•En 1968, Kantrowitz En 1968, Kantrowitz reporta el uso clínico del reporta el uso clínico del balón de contrapulsación.balón de contrapulsación.

Balón de ContrapulsaciónBalón de Contrapulsación

En 1969, D. Cooley en THI, implantó este dispositivo en un paciente de 47 años, que recibió TC a las 64 h.

LIOTTA LIOTTA TAHTAH

En 1981, D, Cooley en el THI implantó este dispositivo como puente para TC.

AKUTSU III TAHAKUTSU III TAH

DeVries inició su uso clínico en DeVries inició su uso clínico en 1982 en Utah University. Hacia fines 1982 en Utah University. Hacia fines de los 80’ más de 16 centros en de los 80’ más de 16 centros en USA habían implantado más de 70 USA habían implantado más de 70 de estos dispositivos como puente de estos dispositivos como puente para trasplante cardiaco.para trasplante cardiaco.

JARVIK - 7 TAH

ASISTENCIA CIRCULATORIAASISTENCIA CIRCULATORIA

CLASIFICACION

1. Balón de contrapulsación.2. Dispositivos no pulsátiles.

Bombas centrífugas, hemopump, Jarvik 2000.3. Dispositivos pulsátiles.

Neumáticos o eléctricos ( Heartmate, Novacor)4. Corazón artificial total (TAH)

Sístole Diástole

IAPB

INSERCION POR SUBCLAVIA

INSERCION POR SUBCLAVIAINSERCION POR SUBCLAVIA

INSERCION POR SUBCLAVIAINSERCION POR SUBCLAVIA

Evidencias Clinicas para uso de Evidencias Clinicas para uso de BIABIA

(MBE)(MBE)• ACCACC/AHA Guidelines for the /AHA Guidelines for the

Management of Patients with Management of Patients with Acute Myocardial Infarction 1999.Acute Myocardial Infarction 1999.

Indicaciones tipo I , IIa , IIb.Indicaciones tipo I , IIa , IIb.

• AHA –ACC CABG Task Force AHA –ACC CABG Task Force Octubre 1999 tuvieron reducción Octubre 1999 tuvieron reducción de 4 veces mortalidad en de 4 veces mortalidad en pacientes con FE 25% ., además pacientes con FE 25% ., además de Mortalidad de 2.7 % con Balón de Mortalidad de 2.7 % con Balón Vs 11.9 % sin balón. Vs 11.9 % sin balón.

Task Force IMA-STE 2004Task Force IMA-STE 2004(MBE)(MBE)

Indicaciones tipo IIndicaciones tipo I : :

1.1. Hipotensión arterial que no responde a Hipotensión arterial que no responde a tratamiento ( Nivel B ).tratamiento ( Nivel B ).

2.2. STEMI con bajo gasto ( Nivel B ) .STEMI con bajo gasto ( Nivel B ) .

3.3. Shock Cardiogénico que no responde con tx Shock Cardiogénico que no responde con tx rápido como medida para revascularización.rápido como medida para revascularización.

4.4. Como medida adicional de tx a pacientes de Como medida adicional de tx a pacientes de alto riesgo , FE baja o área extensa de alto riesgo , FE baja o área extensa de IMA(Nivel C ) .IMA(Nivel C ) .

Task Force IMA-STE 2004Task Force IMA-STE 2004(MBE)(MBE)

• Tipo IIa :Tipo IIa :

1.1. IMA-STE con TV polimórfica IMA-STE con TV polimórfica refractaria para disminución de refractaria para disminución de la isquemia .la isquemia .

• Tipo II b : Tipo II b :

1.1. IMA con STE con edema IMA con STE con edema pulmonar refractaria a manejo .pulmonar refractaria a manejo .

EFECTOS HEMODINAMICOS EFECTOS HEMODINAMICOS DE BALON INTRAAORTICODE BALON INTRAAORTICO

• Incremento de la presión ARTERIAL MEDIA.Incremento de la presión ARTERIAL MEDIA.

• Disminución de la postcarga .Disminución de la postcarga .

• Incremento de la presión de Perfusión Incremento de la presión de Perfusión coronaria.coronaria.

• Disminución del trabajo cardiaco .Disminución del trabajo cardiaco .

• Disminución del consumo de oxígeno .Disminución del consumo de oxígeno .

• Disminución de los volúmenes sistólico y Disminución de los volúmenes sistólico y diastólico final de ventrículo izquierdo .diastólico final de ventrículo izquierdo .

• Disminución del Stress de pared ventricular..Disminución del Stress de pared ventricular..

COMPLICACIONES DE COMPLICACIONES DE BALON INTRAAORTICOBALON INTRAAORTICO

•Insuficiencia aórtica.•Insuficiencia Arterial periférica severa .•Disección aórtica .•Aneurisma de Aorta .

Complicaciones del Complicaciones del OperadorOperador

• Hematoma al colocar o retirarlo.Hematoma al colocar o retirarlo.

• Sangrado : hematoma retroperitoneal .Sangrado : hematoma retroperitoneal .

• Desgarro arterial con Desgarro arterial con /sin trombosis ./sin trombosis .

• Isquemia de miembro ,en la colocación o Isquemia de miembro ,en la colocación o durante permanencia del catéter balón.durante permanencia del catéter balón.

• Inserción fallida .Inserción fallida .

• Perforación de vasos, víscera hueca , etc.Perforación de vasos, víscera hueca , etc.

Complicaciones del Complicaciones del CatéterCatéter

• Rotura del catéter balón .Rotura del catéter balón .• Inflación o deflación inadecuada .Inflación o deflación inadecuada .• Remoción prematura por isquemia .Remoción prematura por isquemia .• Stroke.Stroke.• Infarto renal , espinal ,o Infarto renal , espinal ,o

mesentérico.mesentérico.• Trombosis arterial o venosa .Trombosis arterial o venosa .• Infección por estancia larga .Infección por estancia larga .• No progresión durante la inserción .No progresión durante la inserción .

NUESTRA NUESTRA EXPERIENCIAEXPERIENCIA

INCOR- ESSALUDINCOR- ESSALUD

(Estudio prospectivo 2005-2006)(Estudio prospectivo 2005-2006)

Material DisponibleMaterial Disponible

• Dos consolas Datascope System 98.Dos consolas Datascope System 98.

• Promedio anual de aproximademente Promedio anual de aproximademente 80 catéteres , manejados en la UCI 80 catéteres , manejados en la UCI Cardiovascular.Cardiovascular.

• Catéteres de dos marcas existentes en Catéteres de dos marcas existentes en el mercado con diámetro de 8F-8.5 F, el mercado con diámetro de 8F-8.5 F, volumen de 34 y 40cc .volumen de 34 y 40cc .

EDAD

>7571 - 7566 - 7061 - 6551 - 6041 - 5030 - 40

Pe

rce

nt

40

30

20

10

0

GRUPO ETAREO DE USO DE BIA

Edad promedio 63 años

Distribución por sexo

femenino

masculino

DISTRIBUCION POR SEXO

86.7%

16.3%

Motivo de Inserción de BIA

Según indicación de uso

Incor 2002

indicacion

shock refractariosalvamentotipo iia iibtipo I

Pe

rce

nt

70

60

50

40

30

20

10

0

TIPO I : Complicación mecánica de IMA , inestabilidad hemodinámica, angina refractaria , SHOCK Cardiogénico .TIPO II: pacientes con baja fracción que van a ser sometidos a PTCA o CABG,SALVAMENTO : Destete de máquina de extracorpórea fallido .SHOCK REFRACTARIO : Paciente que desarrolla SHOCK en las primeras horas del postoperatario y que requiere apoyo de Balón intraaórtico .

Distribución de la Mortalidad

no

si

27.9%

72%

no

si

In: Cohn LH, Edmunds LH Jr, eds. Cardiac Surgery in the Adult. New York: McGraw-Hill, 2003:.

Complicaciones de BIA

Incor 2002

local

no

otras

trombosis con qx

pseudoaneurisma

hematoma

missing

Pe

rce

nt

100

80

60

40

20

0

Hematoma en el sitio de punción 4.7% , Pseudoaneurisma 2.3% , Trombosis 7% y otras 2.3 %.Estando la trombosis por encima de los reportes previos . No hubo Stroke ,ni amputación de miembros por isquemia . No hubo complicaciones en el 79.1% de los casos.

Inicio de anticoagulación

Balón Intraaortico Incor

no recibio

mas de 24

12 y 24

entre 6 y 12

antes de 6 hs

No recibió

TERAPIA ANTITROMBOTICA EN BIAO

No se encontró diferencias entre los inicios de la anticoagulación

Tipos de heparina usado

Heparina sódica

LMWH

lmw h cada 12hs 0.3

heparina sodica 5000

no recibió

TIPO DE PROFILAXIS USADA BIAO

No se encontró diferencias entre los inicios de la anticoagulación , ni el tipo de heparina usado para la profilaxis trombóticas . La mayor parte el 65% se uso heparina sódica a las dosis de 5000 SC cada 8 horas ..

Momento de Inserción de BIA

time

uci

antes de cec

salida de cec

antes de ingreso a s

Pe

rce

nt

50

40

30

20

10

0

No se encontró relación como predictor independiente de la fracción menor de 40 %, ni el momento de la inserción de balón ,

120 HORAS PUNTO DE QUIEBRE120 HORAS PUNTO DE QUIEBRE

PROMEDIO DE HORAS DE USO

BALON INTRAAORTICO

horas

144.00

120.00

72.00

60.00

48.00

36.00

28.00

22.00

16.00

4.00

Missing

Pe

rce

nt

20

10

0

P <0.03

MORTALIDAD Y HORAS DE USO DE BIAO

el tiempo de uso de 120 horas marcó el punto de quiebre , siendo el único con significancia estadística con p < 0.05 .

Conclusiones El uso de Balón intraaórtico en población de riesgo representa un método seguro , manejable ,con indicaciones nuevas de su uso, conforme aumenta la experiencia de los centros y con una morbilidad dentro de los registros de estudios previos. Así mismo el mejoramiento del material de estos y su tamaño, ha permitido modificar esquemas de anticoagulación con menor dosis de heparina sin agregar morbilidad , a pesar de todo esto la mortalidad sigue siendo de 27.9 % .