Asistenta de Urgenta a Arsilor

7252019 Asistenta de Urgenta a Arsilor

httpslidepdfcomreaderfullasistenta-de-urgenta-a-arsilor 122

ASISTENŢA DEURGENŢĂ A ARŞILOR

Introducere in importanţa problemei Pielea este al doilea organ ca mărime şi greutate icircn corpul omenesc dupămasa musculara Suprafaţa pielii la un om adult este de aproximativ 15-l 8m2 greuatea finnd aproximativ 20 din greutatea corpului (14-l6 kg) din care15 este hipoderm 5 der şi mai putin de 1 epiderm Fiind un organ vitalpierderea unei mari suprafeţe este incompatibila cu viaţa Funcţiile pielii ndash organ protector controlează invazia microorganismeloreste cel mai important organ de simt semnalează apariţia sau pierderealichidului interstiţial reglează temperatura corpului asigura supraveghereaimunologica protejează celelalte ţesuturi de leziunile de iradiere sauelectricitate Arsurile reprezintă o problemă gravă de sănătate publică prin numărul

mare de cazuri prin gravitatea leziunilor prognosticul rezervat prin numărulmare şi prin gravitatea complicaţiilor durata icircndelungată a tratamentului lacare se adaugă efectele devastatoare icircn plan funcţional estetic psihologic şisocial şi costurile sociale mari pe care le generează Tratamentul este complex pluridisciplinar costisitor şi adeseaicircndelungat Icircn cazul arsurilor prin electrocuţie şi prin flacără rata desechelaritate şi nevoile terapeutice ulterioare pot fi mari avacircnd icircn vederenecesarul crescut de intervenţii chirurgicale reconstructive putacircnd ajunge lainvalidităţi şi diformităţi definitive Accidentele prin arsură sunt numeroase şidiverse de la leziuni epidermice minime pacircnă la combinaţii letale de distrucţiide părţi moi şi pulmonare Pacienţii arşi necesită icircn medie l-l 5 zile de spitalizare pentru fiecareprocent de suprafaţă corporală arsă Acest timp reprezintă aproximativ 16 dintratamentul total la care se adaugă reabilitarea postcombustionalăintervenţiile de reconstrucţie şi readaptarea la viaţa cotidiană Se ştie că oarsură severă este una din cele mai traumatice agresiuni pe care un om o poate



suporta şi căreia icirci poate supravieţui Analizele demografice au demonstrat căexistă cacircteva grupe de risc cei foarte tineri cei foarte vacircrstnici cei nenorocoşişi icircn cea mai mare parte cei neatenţi Cel mai frecvent mod de producere esteprin lichid fierbinte jumătate din acest tip de arsuri icircntacirclnindu-se la vacircrstăpediatrică Icircn Romania sunt spitalizate anual 17-20000 de persoane arsedintre care 13-l4 sunt copii iar numărul persoanelor tratate ambulatorpentru arsuri este probabil dublu Datorită gravităţi potenţiale a acestui tip de accident ca şi faptului căeste frecvent icircntacirclnit la copii şi tineri icircn ţările civilizate s-au făcut icircn ultimii 20de ani eforturi semnificative atacirct pentru prevenirea arsurilor cacirct şi pentruameliorarea prognosticului şi a calităţii vieţii pacienţilor O arsură careafectează 70-80 se Are icircn prezent peste 60 şanse de supravieţuiremortalitatea generală icircn arsuri este sub 10 cazuri la adult şi de sub 2 dincazuri la copil Icircn Romania lipsesc datele statistice coerente despre prognosticul

arsurilor Există un număr relativ mic de victime care decedează la loculaccidentului (icircn arsurile prin flacără ndash explozie şi electrocuţii cu voltaj icircnalt) caurmare a lipsei de specificitate şi coordonare a sistemului de medicină deurgenţă Se apreciază că mortalitatea generală prin arsură la adult este deaproximativ 20 din cazuri iar la copil de aproximativ 4-5 din cazuri Oarsură care afectează 70-80 se are probabil sub 40 şanse de a supravieţui Nu icircn ultimul racircnd trebuie reţinut că o parte a cazurilor de arsuri icircnspecial la copilul de vacircrstă mică dar şi la vacircrstnici şi la persoane cu disabilităţisunt nonaccidentale fiind rezultatul unor abuzuri sau neglijenţe grave aleaparţinătorilor suspiciunea de leziune nonaccidentală mai ales la copilul de

vacircrstă mică trebuie atent evaluată ţinacircnd seama că riscul de deces este maimare la această categorie de pacienţi şi trebuie raportată departamentelorteritoriale de protecţie a copilului

I ARSURIDEFINI983394IE ETIOLOGIE CLASIFICARE Arsurile sunt leziuni ale icircnvelişului cutanat şi uneori ale structurilorsubjacente cu alterarea homeostaziei organismului datorate agenţilor termicichimici sau electrici Agentul etiologic al arsurilor este căldura care devinenocivă peste 40 deg C Căldura produce degradarea proteinelor proces care este

reversibil pacircnă la 60deg C icircn funcţie de timp La temperaturi peste 80degC seproduce precipitare enzimatică peste 100degC se produce necroza de coagularecelulară peste 300degC se produce caramelizarea glucidelor şi glicogenului peste600degC se produce carbonizarea ţesuturilor iar peste 1200 deg C se producecalcinare Durata de contact este proporţională cu gravitatea leziunilortemperaturi mici care acţionează o perioadă icircndelungată pot determina arsurisevere



A Arsuri termice ndash pot fi prin bull lichide fierbinţi (apă lapte cafea supă etc) care pot afecta tegumentulicircn trei circumstanţe Piele neprotejată de icircmbrăcăminte fără posibilitate de stagnare aagentului termic determină arsuri superficiale Piele acoperită de icircmbrăcăminte profunzimea arsurii depinde de gradullor de imbibiţie şi de durata de contact Contact prelungit prin cădere icircn bazine cu lichide fierbinţi -arsuriprofunde bull prin lichide vacircscoase (crema caramel smoala metale topite)- dau arsuriprofunde din cauza temperaturilor ridicate şi a contactului prelungit bull prin vapori supraicircncălziţi (oala de presiune vasul de expansiune de laautoturisme) prin accidente casnice sau industrialedetermină arsuri

superficiale sau intermediare Icircn cazul exploziilor icircn spaţii icircnchise gazele şi vaporii fierbinţi potdetermina arsuri de căi respiratorii superioare (C R S) care se caracterizeazăprin voce răguşită hiperemie faringiană arsuri perioronazale arsuri ale

vibrizelor nazalenecesită obligatoriu spitalizare chiar dacă leziuniletegumentare sunt minime bull prin solide fierbinţi ndash dau arsuri profunde şi bine delimitate bull prin flacără ndash dau arsuri profunde bull prin calandru cald ndash leziunile de arsură se suprapun peste leziunileprin strivire B Arsuri chimice pot fi cu bull substanţe corozive care produc denaturare proteică extensivă bull cu substanţe oxidante care coagulează proteinele bull cu acizi care au acţiune desicantă gravă producacircnd deshidratarecelulară severă şi acţiune chelatoare C Arsuri electrice ndash se grupează icircn trei tipuri de leziuni bull marca de intrare ndash ieşire şi eventualele necroze de coagulare la trecerea

curentului electric prin organism bull arsura prin arc electric icircn cazul electrocutării prin curenţi de icircnaltăfrecvenţă bull arsura prin flamă electrică care practic produce arsuri termice icircn douăcircumstanţe cu sau fără aprinderea icircmbrăcăminţii

II LEZIUNEA LOCALĂ



Leziunea de arsură este o necroză de coagulare a proteinelor tisularecare apare la un anumit nivel termic şi după un anumit timp de acţiune alagentului vulnerant caracterizată prin suprafaţă şi profunzime 1 Aprecierea suprafeţei corporale arse (sc) Suprafaţa arsă este unelement de gravitate şi prognostic icircn arsuri şi este esenţială icircn stabilireaplanului terapeutic Se evaluează doar arsurile parţiale şi cele toată grosimeadermului (nu se iau icircn calcul arsurile superficiale ndash gr I) Arsurile produse prinelectrocuţie vor fi supraevaluate cu 25-30 pentru a include şi distrucţiiletisulare profunde pe care curentul electric la provoacă La fel se va proceda şi icircncazul arsurilor de căi respiratorii supraevaluacircnd cu 10-l5 leziuniletegumentare vizibile Icircntinderea arsurii se exprimă icircn unităţi procentuale icircnraport cu suprafaţa corpului care este de 16-20000 cm 2 Pentru pacientuladult cacirct şi pentru copilul de peste 10 ani se foloseşte de rutină bull regula luirdquo nouărdquo (Wallace)

bull cap şi gacirct 9 bull faţa anterioară sau posterioară a trunchiului 18 bull membrul toracic 9 bull membrul pelvin 18 bull perineu 1 bull estimarea suprafeţei arse comparativ cu suprafaţa palmei bolnavuluicare se consideră 1 din suprafaţa corpului Pentru o evaluare riguroasă şi pentru copii sub 10 ani de folosesctabelele lui Lund-Browder S-a observat prin studii statistice că specialiştii cu oexperienţă limitată icircn arsuri au tendinţa să subevalueze suprafaţa arsă icircn timpce cei experimentaţi au tendinţa să o supraevalueze Icircn mod ideal evaluareasuprafeţei arse se va face de către doi observatori succesiv şi se va reevalua la24-48 de ore 2 Profunzimea leziunii de arsură Profunzimea leziunii de arsură se exprimă icircnrdquo grade de arsură ldquo Şcoalaromacircnească icircmparte arsurile icircn patru grade de profunzime Arsuri superficiale -gradul I (arsura solară) presupun distrugerea părţiisuperficiale a epidermului clinic se caracterizează printr-un eritem durerosfără edem sau flictene datorat unui reflex de axon al terminaţiilor dermice Nu

necesită tratament decacirct icircn cazul icircn care afectează o suprafaţă icircntinsă acorpului se vindecă spontan icircn 7 zile Arsuri parţiale (dermice) ndash gradul II pot fi la racircndul lor arsuri parţialesuperficiale (afectează doar dermul papilar formează vezicule cu conţinut lichidla interfaţa dintre derm şi epiderm după icircndepărtarea flictenelor plaga apareroz umedă dureroasă se vindecă de obicei fără sechele locale icircn mai puţin de14 zile) şi arsuri parţiale profunde (afectează şi dermul reticular după



icircndepărtarea flictenelor plaga apare cu un aspect roz-albicios cu umplerecapilară locală lentă sau absentă mai puţin dureroasă decacirct ţesuturile din

vecinătate la 24 de ore plaga este albă şi cu exudat redus edemul perilezionaleste de obicei important leziunea necesită peste 21 de zile pentru vindecarespontană şi este de obicei generatoare de cicatrici are indicaţie chirurgicalăprecoce sau la 2-3 săptămacircni icircn funcţie de localizare suprafaţa arsă vacircrsta şistarea generală a pacientului) Arsuri toată grosimea dermului ndash gradul III ndash distrug icircn totalitatestructura dermului sunt nedureroase şi prezintă aspectul unei escare albeuneori icircn primele 48 de ore pot avea un aspect roşu viu mimacircnd o leziunemai puţin profundă nu se vindecă spontan sub tratament conservator decacirct icircnpeste 4 săptămacircni şi numai prin epitelizare marginală (elementele epidermicedin dermul profund sunt distruse) au icircntotdeauna indicaţie chirurgicală fieprecoce fie după 3 săptămacircni icircn stadiul de plagă granulară Arsurile toată

grosimea dermului lasă icircntotdeauna cicatrici definitive hipertrofice şisauretractile Arsuri de gradul IV ndash sunt arsuri de gradul III la care se adaugă afectareasimultană a unor structuri subdermice (fascie muşchi tendoane nervi vasestructuri osteoarticulare) Se produc cel mai des prin flacără-explozie sauelectrocuţie aspectul leziunii este de carbonizare necesită abord chirurgical deurgenţă mai ales dacă au o distribuţie circulară la nivelul extremităţilor sau altrunchiului Acest tip de leziune duce adesea la pierderea segmentuluirespectiv Evaluarea profunzimii unei plăgi arse trebuie făcută cu acurateţe şi icircnmod repetat icircn primele 3-4 zile icircntrucacirct plaga arsă este o leziune dinamicăagentul etiologic dar şi calitatea şi promptitudinea tratamentului local şigeneral pot modifica profunzimea iniţială a plăgii arse (icircn cazul arsurilorchimice icircn cazul unei icircntacircrzieri a reanimării hidroelectrolitice sau a ineficienţeiacestora icircn cazul suprainfecţiei bacteriene plaga arsă se poate aprofundacalitatea evaluării iniţiale depinde icircn mare măsură de experienţa icircn domeniu achirurgului care examinează pacientul) 3 Indicele prognostic (IP) Suprafaţa arsurii reprezintă elementul de prognostic imediatProfunzimea arsurii este elementul de prognostic tardiv (cel mai important)

Indicele prognostic se calculează icircnmulţind procentul de suprafaţă arsăcu gradul de profunzime al arsurii Icircn cazul existenţei cocncomitente adiferitelor grade de arsuri se face suma dintre suprafeţele arse de un anumitgrad de profunzime Exemplu pentru o arsură 60 din care 25 sunt leziuni de gradul IIIiar 35 de gradul IV IP va fi 25 x 3 + 35 x 4 =215 Fără a ţine cont de tarele

bolnavului şi de vacircrstă semnificaţia I P se traduce astfel 40 = prognostic bun



fără complicaţii 80 = apar complicaţii la 50 din cazuri 100= complicaţiile suntmajoritare 140 = toate cazurile evoluează cu complicaţii 180 = decese icircn 50din cazuri peste 200 = deceses icircn toate cazurile Evaluarea gravităţii arsurii se bazează pe asocierea mai multor parametrisuprafaţa arsă agent etiologic profunzime localizare vacircrsta pacientuluiafecţiuni preexistente traumatisme sau leziuni asociate status nutriţional şisocial Rezultatul schematic al aceşti ecuaţii complexe este următorul bull arsuri minore lt 15 se gr I-LI la adultlt 10 se gr I-LI la copil lt 2 se gr III la copil şi adult fără afectarea zonelor speciale de gravitate (faţapalme plante perineu) bull arsuri moderate 15-25 se gr II la adult 10-20 se gr II la copil 2-10 se gr III la adult şi copil fără afectarea zonelor speciale de gravitatemenţionate anterior bull arsuri majore gt 25 se gr II la adult gt 20 se gr II la copil gt 10

se gr III la adult şi copil orice arsură localizată la ochi urechi faţă palmeplante perineu orice arsură cu leziuni inhalatorii electrocuţiile şi arsurilechimice arsuri cu distribuţie circulară la nivelul extremităţilor şisau alarticulaţiilor mari arsuri cu traumatisme asociate (fracturi plăgi traumatismecraniene) afecţiuni preexistente (AVC afecţiuni psihice diabet afecţiunipulmonare cronice ulcer gastroduodenal afecţiuni cardiace malnutriţieneoplasme imunodepresie status socio-economic precar suspiciunea deleziuni nonaccidentale) Aceasta este clasificarea icircn vigoare a Asociaţiei

Americane de Arsuri (ABA) Arsurile minore pot fi tratate ambulator la indicaţia chirurguluiplastician sau a unui medic cu competenţă icircn domeniu Din cauza lipsei destandardizare a lipsei de competenţă icircn domeniu precum şi a abundenţei derdquotratamenterdquo empirice icircn Romania multe arsuri sunt considerate minore şitratate necorespunzător ducacircnd la sechele uneori grave mai ales la copil

Arsurile moderate necesită internare şi tratament complex de specialitate icircnspital complex cu echipa antrenată icircn tratamentul arsurilor (spital judeţeancu secţie de chirurgie plastică) Arsurile majore vor fi dirijate icircn timpul cel maiscurt spre centrul teritorial de arsuri cu nivel maxim de competenţă Oricepacient cu arsură medie-majoră indiferent de vacircrsta sa are dreptul să fie

examinat şi tratat de către specialişti Tranzitul nejustificat al pacienţilor icircnservicii lipsite de competenţă şi de dotare specifică duce la icircntacircrziereatratamentului eficient şi reduce şansele de supravieţuire şi de reabilitarepostarsură ale pacientului Arsura trebuie considerată o urgenţă majoră icircnspecial la extremele vacircrstelor Factorii agravanţi ai evoluţiei arsurii sunt a

Vacircrsta ndash vacircrstele extreme au rezistenţă diminuată



Indicele Beaux reprezintă icircnsumarea la indicele prognostic la pacienţiipeste 60 de ani a vacircrstei pacientului Ex Un ars cu indice prognostic de 100avacircnd 70 de ani va avea un indice prognostic corectat de 170 b Sexul La femei există o incompatibilitate icircntre sarcină (peste anumite limite) şileziunea de arsură Arsura va duce la omoracircrea produsului de concepţie carela racircndul lui va duce la moartea mamei Peste valoarea de 60 a IP se indicăicircntreruperea sarcinii C Circumstanţele accidentului termic Arsurile produse prin explozie icircn spaţiu icircnchis au ca factor agravantprezenţa icircn grade variabile a arsurilor de căi respiratorii suparioare şisaupulmonare Acestea determină decesul bolnavului icircn primele 24 de ore Clinic arsul prezintă următoarele semne disfonie perii endonazali arşi(vibrize endonazale) funingine icircn gură sau faringe Toate aceste semnetrebuiesc căutate Arsurile prin explozie sunt mai grave şi prin ele icircnsele

deoarece explozia dezvoltă temperaturi mari icircntr-un timp scurt producacircndarsuri profunde fără ca hainele să fie combustionate De aceea bolnavul trebuiedezbrăcat şi investigat Tegumentul se prezintă ca o escară albă de calcinareuscată şi insensibilă la icircnţeparea cu acul D Moştenirea biologică Orice boli cronice vor agrava evoluţia bolnavului ars cu atacirct mai mult cucacirct acestea vor afecta organe implicate icircn epurarea organismului ndash rinichi ficatplămacircn

III EVOLU983394IA CLINICĂ Elementul definitoriu al evoluţiei este timpul scurs de la momentulaccidentului 1 Perioada primelor trei zile este perioada şocului postcombustionalcaracterizat prin grave pierderi hidro-electrolitice anoxie anemie tendinţă lasludge şi tromboze suprasolicitare renală cardiovasculară şi hepaticăafectarea sistemelor respirator şi digestiv Necesită o intervenţie promptă şieficientă La sfacircrşitul acestei perioade un pacient corect tratat trebuie să fiesubfebril cu diureza restabilită şi cu tranzitul prezent şi cu constantehidroelectrolitice apropiate de normal

2 Perioada primelor trei săptămacircni (4-21 de zile) este perioadametaagresională dismetabolică icircn care catabolismul continuă apar maritulburări ale metabolismului proteo-glucido-lipidic căderi imunitare (anemiehipoproteinemie raportul albumineglobuline subunitar) şi icircşi face apariţiaagresiunea imunitară După trei săptămacircni leziunile de gradul II şi III sunt

vindecate complet iar cele de gradul IV sunt decapate cu apariţia patuluigranular optim pentru grefare



3 Perioada chirurgicală (icircntre ziua 22 şi 2 luni) sau perioada de starereprezintă momentul optim de rezolvare chirurgicală a leziunilor arse (mai alesicircn timpul primei săptămacircni) Acoperirea totală a plăgilor granulare cu autogrefeicircn această perioadă constituie un test de eficienţă terapeutică 4 Perioada a patra are două forme a convalescenţa = un bolnav corecttratat va intra icircn convalescenţă este o perioadă de mare labilitate aorganismului necesitacircnd dispensarizarea pacientului mai icircntacirci lunar apoitrimestrial timp de un an B Şocul cronic postcombustional = apare la marii arşi dar şi la cei culeziuni mai puţin grave dar prost trataţi Pacientul este caşectic adinamic custare septică cronică drogat sătul de viaţă icircn degringoladă metabolică cutulburări de comportament Plăgile de arsură sunt palide scleroasenesacircngeracircnde acoperite de secreţii pacientul este anemic (hematii sub 2milioanecmc) cu hipoproteinemie (proteine totale sub 3g raportul

albumineglobuline sub 02) Se va institui tratament energic de compensaremetabolică nutriţională icircn paralel cu acoperirea plăgii granulare cu homogrefe(ce ulterior se vor icircnlocui cu autogrefe după cca Două săptămacircni fiind permisărecoltarea acestoră de pe maxim 5 suprafaţă corporală) Eşuarea terapiei icircnaceastă fază va duce icircn scurt timp la deces

IV TRIAJUL INI983394IAL şi ASISTEN983394A BOLNAVULUI ARS LA LOCUL ACCIDENTULUI şi IN SERVICIUL DE URGEN983394Ă Arsura reprezintă o urgenţă chirurgicală soarta bolnavului depinzacircnd de

primele icircngrijiri şi de proptitudinea tratamentului Pacienţii arşi ca toţi ceitraumatizaţi trebuie evaluaţi icircn mod sistematic Icircn cazul arsurilor moderate şimajore această etapă are de obicei două faze tratamentul de urgenţă iniţialla locul accidentului (ambulanţă) eventual stabilizarea pacientului icircntr-unspital local urmată de transportul rapid către centrul de arsuri teritorial Icircnainte de orice la locul accidentului trebuie icircntrerupt rapid contactulpacientului cu agentul etiologic deci icircntrerupt mecanismul de producere alarsurii (icircndepărtarea hainelor deconectarea sursei de curent electricicircndepărtarea rapidă a inelelor ceasurilor brăţărilor curelelor care pot produceefect de tourniquet icircn zona arsă) Se răceşte zona arsă prin spălare cu apă la

temperatura camerei Dacă este aplicată precoce răcirea arsurii prin spălarepoate limita aprofundarea plăgii şi reduce semnificativ senzaţia de disconfort apacientului Totuşi această măsură extrem de eficientă ca prim ajutor trebuiepracticată cu prudenţă la extremele vacircrstelor şi la arsurile icircntinse ca suprafaţă(risc de şoc hipotermic cu fibrilaţie ventriculară şi asistolie) Nu se vor folosiniciodată aplicaţiile de gheaţă pe zona arsă



Arsurile chimice vor fi spălate abundent cu apă la temperatura camereila locul accidentului cacirct mai precoce cu putinţă după icircndepărtarea completă ahainelor icircmbibate cu substanţa respectivă Spălarea iniţială a unei arsurichimice trebuie să dureze 15-30 de minute (icircn funcţie de tipul concentraţia şicantitatea agentului etiologic) Este complet contraindicat şi primejdios să seicircncerce măsuri chimice de neutralizare a toxicului (reacţiile de neutralizare seproduc tot cu degajare de căldură deci pot agrava leziunea iniţială) Concomitent cu aceste măsuri de prim ajutor se va face o evaluare rapidăa stării generale a pacientului Prima prioritate este menţinerea deschisă acăilor aeriene ventilaţia şi susţinerea circulaţiei sistemice Se va administraoxigen 100 umidificat cu sau fără IOT şi ventilaţie mecanică icircn cazularsurilor de căi respiratorii a inhalaţiei de fum sau a intoxicaţiei cu monoxidde carbon Se va face intubaţie orotraheală la pacienţii care au suferit arsurimajore sau unde se pune problema arsurilor şi leziunilor de căi aeriene

superioare icircnainte de a icircncepe instalarea edemului De obicei cacircnd un pacientars se prezintă icircn camera de gardă există tendinţa oricărui medic de a-l trimitecacirct mai repede icircntr-un centru specializat de arsuri Mulţi din aceşti pacienţi ausuferit şi alte traumatisme cum ar fi traumatisme craniene icircnchisepneumotorax sau alte traumatisme toracice traumatisme ale coloanei

vertebrale traumatisme abdominale fracturi pelvine sau ale oaselor lungi sauprezintă hemoragii nedetectabile la examenul clinic extern Toate acestetraumatisme care de cele mai multe ori nu sunt vizibile la examenul clinicpot cauza decesul mai rapid decacirct arsura icircnsăşi Pacienţii sunt adeseahipertensivi Apariţia unei hipotensiuni inexplicabile sau a semnelor dehipovolemie poate ridica suspiciunea unei alte traume După restabilirea căilorrespiratorii superioare a ventilaţiei şi a circulaţiei sistemice următoareaprioritate icircn evaluarea pacientului ars este diagnosticarea şi tratarea leziunilorcare ar periclita viaţa A doua prioritate ar fi efectuarea de escarotomii laarsurile circumferenţiale care pot duce la insuficienţa respiratorie sausindroame de compartiment şi ischemii distale Se icircncearcă reducerea anxietăţii pacientului şi a familiei acestuia Plăgilearse se acoperă cu pansament steril fără aplicarea de topice Icircn practică seconstată că peste 80 din arsurile care ajung la spital aurdquo beneficiatrdquo de o

formă oarecare de tratament local de obicei nemedical Aplicarea de topicecoloranţi sau alte produse pe plaga arsă icircn această etapă este complet inutilă şicontraindicată (icircngreunează evaluarea plăgii arse sau chiar predispune lasuprainfecţie şi aprofundare) Se montează o linie venoasă de bună calitatepentru arsurile majore care nu pot fi transportate la centrul de arsuri icircninterval de 60 de minute Icircn cazul copiilor de vacircrstă mică la care montarealiniei venoase este dificilă nu se vor face tentative repetate şi prelungite de



cateterizare pentru a nu compromite capitalul venos al pacientului Icircn nici uncaz montarea liniei venose nu trebuie să icircntacircrzie transportul pacientului lacentrul spitalicesc competent Nu se administrează pe perioada transportuluianalgetice majore sau narcotice se pot administra analgetice uzuale Perfuzarea pacientului cu arsură majoră pe timpul transportului sprespital se face cu soluţie Ringer lactat (500 mloră la adult 250 mloră lacopilul peste 3 ani 100 mloră la copilul sub 3 ani) Tratamentul de urgenţă prespital cuprinde susţinerea funcţiilor vitaletransport rapid icircn condiţii de confort termic la centrul de arsuri teritorialevitarea agravării leziunilor de arsură şi a eventualelor traumatisme asociate Pacientul cu arsuri majore tolerează mai bine transportul icircn primele 24de ore de la accident dacă se asigură confortul termic şi reanimarea lichidianăadecvată Nu este indicat transferul tardiv al pacientului cu arsuri majore icircnstare gravă (coma insuficienţă respiratorie sindrom hemoragic icircn curs) Decizia

de transfer icircntr-un centru cu grad mare de competenţă şi cu dotare adecvatăgravităţii cazului trebuie luată icircn primele 24 de ore iar centrul respectiv trebuieanunţat telefonic despre transferul pacientului Icircn practică aceste reguli simplesunt mai frecvent icircncălcate decacirct respectate ceea ce impietează asupraprognosticului vital icircn arsurile majore Icircn camera de gardă se apreciază funcţiile

vitale hemodinamice (TA puls) respiratorii neurologice (arsul este conştientchiar dacă arsura este foarte importantă) şi se face anamneza care urmăreştenatura agentului cauzal tratamentele deja icircntreprinse vacircrsta şi antecedentelepersonale patologice (afecţiuni cardiorespiratorii renale hepatice neurologice)Se notează data şi ora accidentului data şi ora internării la care se va adăugaora toaletei chirurgicale primare Se vor recolta probe de sacircnge pentruefectuarea hemoleucogramei complete a testelor de labilitate sericădeterminarea grupului sangvin şi a Rh-ului a glicemiei proteinemiei aprobelor renale (uree creatinină) probelor hepatice precum şi testele decoagulare Toaleta chirugicală primară Icircn centrele specializate de arsuri ea se face icircn cursul unei băi antisepticeicircn căzi sterile sub analgezie dar icircn principiu fără anestezie generală seicircndepărtează corpii străini aderenţi se decapează flictenele care sunt dejasparte cu icircndepărtarea epidermului combustionat iar flictenele intacte nu se

decapează fiind considerate sterile păstracircndu-se epidermul pentru a evitaplasmoragia Pentru arsuri mai mari de 10 suprafaţă corporală toaleta chirurgicalăprimară se face icircn sala de operaţie aseptică cu anestezie generală iv (Atropină05-l mg ca premedicaţie şi Diazepam 015-02 mg +Ketamină sau Midazolam6-8 mgkg corp) Tegumentele arse şi zonele icircnvecinate se spală cu săpun sterilse rade părul după care se excizează flictenele se icircndepărtează corpii străini şi



epidermul combustionat Icircn continuare se clăteşte tegumentul cu ser fiziologicsteril şi se badijonează zonele arse cu alcool de 70 de grade care aseptizeazăsuprafaţa arsă are rol anestezic şi diminuă plasmoragia prin coagulareaproteinelor exudate Icircn arsurile profunde care interesează mai mult de 23 din circumferinţaunui segment se fac incizii de degajare-decompresiune pentru a evitafenomenele de garou intern determinate de edemul tisular apărut sub escareletegumentare inextensibile Aceste incizii interesează dermul şi epidermulmenajacircnd reţeaua venoasă superficială şi se icircntind din ţesut sănătos pacircnă icircnţesut sănătos Ele se practică pe feţele laterale ale gacirctului toracelui membrelorfaţa dorsală a macircinii icircn evantai continuate pe feţele laterale ale degetelorIndicaţia trebuie să fie foarte riguroasă deoarece aceste incizii constituie opoartă suplimentară de intrare pentru infecţie La pacienţii cu arsuri vechisuprainfectate cu fenomene de extensie limfatică perilezională se practică la 1

cm de marginea plăgii incizii de circumvalare strict intradermice pentru aevita diseminarea limfatică După toaleta chirurgicală primară pacientul estepansat şi transferat icircntr-un salon curat cu temperatura ambiantă icircn jur de 26-28 de grade cu membrele inferioare elevate la un unghi de 30 de grade

V TRATAMENTUL DE URGEN983394Ă AL ARSURILOR Tratamentul ambulator icircn arsurile minore Profilaxia antitetanică este obligatorie singura excepţie fiind copilul sub 2ani cu vaccinările curente efectuate şi copiii vaccinaţi antipolio cu mai puţin de45 de zile icircnainte de accident Arsurile clasificate anterior ca minore pot fi tratate ambulator Estepreferabil şi icircn interesul pacientului ca decizia de a trata o arsura ambulator săfie luată de către un chirurg plastician Icircn unele situaţii este mai prudent să seicircnceapă tratamentul icircn spital şi să se continue ambulator după 24-72 de orecopiii sub 3 ani şi persoanele peste 60 de ani necesită supraveghere atentăiniţială şi pot urma tratament ambulator numai dacă starea generală estestabilă evoluţia locală este favorabilă iar familia pacientului este aptă de aparticipa la procesul terapeutic Orice arsură care pare nonaccidentală va fispitalizată (icircn special la copil) pacircnă la clarificarea contextului social şi

anunţarea cazului la autoritatea tutelară de domiciliu Arsurile parţiale sunt dureroase spontan şi pe durata manevrelorterapeutice locale Se recomandă analgetice pe cale orală sau supozitoarepentru copii Administrarea de aspirină este total contraindicată copiilor sub 12ani şi adulţilor cu istoric de gastrită sau ulcer Dacă nu se poate obţine uncontrol al durerii satisfăcător prin aceste metode uzuale pacientul va fispitalizat



Tratamentul local flictenele pot fi lăsate intacte evacuate prinpuncţionare cu un ac steril sau pot fi debridate Decizia va fi luată icircn funcţie de

vacircrsta pacientului localizarea arsurii şi dimensiunile acesteia De obicei icircncazul copiilor a arsurilor care afectează zone funcţionale precum şi aflictenelor mari se preferă debridarea iniţială Spălarea plăgii arse se face cuser fiziologic steril la temperatura camerei şi dezinfectarea cu soluţie declorhexidină Aplicarea de topice antimicrobiene pe plaga arsă este o metodă derutină chiar dacă nu s-a dovedit o eficacitate semnificativă a acestora icircnarsurile minore Arsurile superficiale cu epiderm intact nu necesită medicaţietopică sau pansament Arsurile faciale sunt adesea trataterdquo la expunere ldquo cuaplicarea de topice antimicrobiene (bacitracina) Scopul pansamentului icircntratamentul ambulator al arsurilor este să absoarbă exudatul să protejezeplaga de suprainfecţie să ofere confort pacientului prin reducerea durerii şi săpermită mişcările la nivelul zonei arse Agentul topic cel mai frecvent folosit este

sulfadiazina argentică 1 Pansamentele vor fi schimbate zilnic sau de 2 ori pezi icircn faza iniţială exudativă (primele 3-5 zile) apoi icircn cazul unei evoluţii localefavorabile necomplicate se poate face inspecţia dezinfecţia şi pansarea plăgiiarse la fiecare 2-3 zile Pentru arsurile parţiale superficiale se pot folosipansamente sintetice neaderente la plagă (Biobrane Opsite Tegaderm)Poziţionarea proclivă a zonei arse icircn primele 3-4 zile reduce edemul perilezionaldisconfortul pacientului riscul de suprainfecţie şi deci favorizează vindecarearapidă Dacă această indicaţie nu este respectată icircn cursul tratamentuluiambulator o arsură parţială se poate aprofunda cu prelungirea perioadeinecesare pentru vindecare Obiectivul terapeutic major este ca orice plagă arsăsă fie epitelizată spontan sau acoperită chirurgical la 3-4 săptămacircni de laaccident Plăgile arse care la 14 zile prezintă icircncă resturi necrotice şi nu ausemne de epitelizare spontană vor fi programate pentru grefare icircn următoarele7-l0 zile pentru a preveni constituirea sechelelor postcombustionale

Administrarea sistemică de antibiotice icircn cazul tratamentului ambulator alarsurilor minore nu este indicată dar poate fi necesară la pacienţi cu depresieimunitară sau alţi factori favorizanţi locali ai infecţiei locale sau icircn cazulplăgilor suprainfectate Senzaţia neplăcută şi tenace de prurit local estefrecventă icircn perioada de vindecare şi cacircteva luni după aceasta (acest simptom

iritant este provocat de către histamina bradikinina şi unele peptide endogene)Se pot administra antihistaminice analgetice anxiolitice precum şi aplicaţiilocale de creme hidratante emoliente calmante La unii pacienţi acest simptomare o puternică componentă psihică dar icircn majoritatea cazurilor şi mai ales lacopil intensitatea şi durata pruritului se corelează direct cu gradul dehipertrofie cicatriceală Tratamentul arsurilor moderate şi majore icircn spital



Progresele terapeutice majore ale ultimelor decenii care au dus laameliorarea marcată a supravieţuirii icircn arsuri s-au bazat iniţial pe ocunoaştere mai aprofundată a mecanismelor şocului postcombustional un mai

bun control terapeutic şi o prevenire eficientă a complicaţiilor de fază acută Aceasta a permis dezvoltarea tehnicilor de excizie-grefare precoce Toate acesteprogrese ca şi controlul terapeutic eficient local şi sistemic al complicaţiilorinfecţioase au dus la creşterea speranţei de viaţă icircn arsurile extensiveconsiderate letale pacircnă icircn urmă cu 20 de ani Tratamentul arsurilor moderate şi majore este complex şi include douăcomponente tratamentul general şi tratamentul local A Tratament general-reechilibrarea hidroelectrolitică Tratamentul hidroelectrolitic precoce şi corect este esenţial pentrusupravieţuirea pacientului şi prevenirea complicaţiilor icircn cazul arsurilor mediişi majore Stabilirea terapiei generale trebuie să respecte următoarele principii

aport lichidian (soluţii cristaloide coloide) pentru echilibrarea hemodinamicăevitarea hiperhidratării (mai ales prin folosirea soluţiilor coloidale neproteice)evitarea edemelor prin menţinerea proteinemiei şi a presiunii osmotice icircn limitenormale corectarea sodiului prin administrarea de 05 mmkgS icircn primele24 de ore Pentru moment nu există un consens icircn ceea ce priveşte formula optimăde reechilibrare hidroelectrolitică şi compoziţia lichidelor perfuzate fiecarecentru important de arsuri are propria sa concepţie dar toţi practicienii sunt icircnprezent de acord icircn legătură cu importanţa terapeutică a icircnlocuirii sodiuluiextracelular pierdut prin exudat icircn spaţiul interstiţial (edem) şi icircn spaţiulintracelular Există unele controverse referitoare la administrarea de coloizi(tipul şi momentul optim de administrare) dar ultimele studii fiziopatologice şiclinice atestă oportunitatea administrării de coloizi după primele 8 orepostarsură Formulele folosite icircn reechilibrarea hidroelectrolitică la adult sunt bull formule cu coloizi Evans ser fiziologic 1mlkg x SA + coloizi 1mlkg x SA + 2000 mlBrooke Ringer lactat 15 mlkg x SA + coloizi 05 mlkg x SA + 2000 mlSlater Ringer lactat 2000 ml24 h + plasma proaspătă 75 mlkg

bull formule cu cristaloizi Parkland Ringer lactat 4 mlkg x SA bull formule saline hipertone Monfano lichide conţinacircnd 250 mE Nal icircn cantitate suficientă pentru amenţine o diureză orară de 30-50 ml Warden Ringer lactat + 50 mE NaHCO3 (180 mE Nal) icircn primele 8 orepentru a menţine o diureză orară de 30-50 ml Icircn continuare se adminstraezăsoluţie Ringer lactat suficientă pentru a menţine aceeaşi diureză orară



bull formule cu Dextran Demling Dextran 40 icircn ser fiziologic 2 mlkgh icircn primele 8 ore apoiRinger lactat icircn cantităţi suficiente pentru a menţine o diureză oarară de 30 mlşi plasmă proaspătă 05 mlkgh timp de 18 ore după primele 8 ore de laaccident bull formule pediatrice Carjaval (Galverstone)5000 mlm2 SA + 2000 mlm2 SE (Ringer lactat +albumina 125 gl soluţie perfuzata) Schema Bucureşti G x S x 3 = ml soluţii perfuzabile din care 13 suntsoluţii coloidale sacircnge 500 ml dacă suprafaţa arsă este pacircnă la 30 sau 1000ml dacă depăşeşte 30 iar restul de soluţii coloidale se asigură prin Dextran40 Jumătate din cantitatea totală de lichide calculată pentru primele 24 deore se administrează icircn primele 8 ore de la accident iar restul de jumătate icircn

următoarele 16 ore Prezenţa leziunilor inhalatorii sau a distrucţiilor tisulare masive icircnelectrocuţiile cu voltaj icircnalt impun suplimentarea cantităţii de lichide calculatecu 10-25 Cantitatea de lichide calculată pentru primele 24 de ore se menţineconstantă următoarele 2-3 zile pacircnă la obţinerea stabilizării hemodinamice şi aunei funcţii renale normale atestată prin diureza orară şi monitorizarea

biochimică După primele 48-72 de ore şi icircn funcţie de răspunsul terapeuticcantitatea de lichide se reduce la 34 ndash 12 din volumul iniţial calculat darnecesarul de coloizi şi de potasiu sunt mai mari Monitorizarea pacientului icircnfaza de şoc postcombustional se face zilnic sau de două ori pe zi icircn cazularsurilor extensive şi cuprinde determinarea Hb Ht NL NT ionograma sericăglicemie glicozurie uree creatinină azot urinar albumină serică (trebuiemenţinută la valori mai mici de 25 gdl) greutate corporală diureza bilanţullichidian statusul circulator respirator şi senzorial (clinic) Ht se va menţinesub 50 (icircn primele ore există tendinţă la hemoconcentraţie) Proteinele sericetotale se vor menţine peste 4 iar icircn ceea ce priveşte echilibrul electrolitic Nase administrează 05 mmolkg x S A Echilibrul acido-bazic va fi monitorizatprin determinarea parametrilor Astrup Deficitul bazic indică o oxigenaretisulară insuficientă datorită hipovolemiei şisau toxicităţii concomitente prin

cianuri CO care blochează hemoglobina Pentru corectarea echilibrului acido- bazic se foloseşte soluţie de NaHCO3 84 (echimolară 1ml =1 mmol) sau 14 Administrarea se face icircn funcţie de parametrii Astrup Icircn primele 24 de orese administrează 50 din cantitate Administrarea de heparină este necesară datorită tendinţei lahipercoagulabilitate se face icircncepacircnd din ziua a doua icircn dozenormocoagulante intermitent (5000 UI la 6 ore su calciparină 2500-5000 UI la



12 ore) fie continuu icircn seringă automată sau icircn perfuzie 1 mgkgzi Heparinacombate puseele de hipercoagulare şi are rol icircn icircmbunătăţirea microcirculaţiei Trasylolul l-2 mil UI24 h atenuează balansul coagulare ndash fibrinoliză şiscade agresivitatea proteazică a sacircngelui Starea imunitară a pacientuluitrebuie investigată şi icircn caz de imunodeficienţă se susţine prin vaccinuripolimicrobiene (Polidin) prin imunomodulatoare (Levamisol) prin administrarede imunoglobuline umane nespecifice cu administrare iv sau im Icircn primele trei zile nu se administrează profilactic antibiotice care potfavoriza suprainfecţii cu germeni multirezistenţi Excepţie fac bolnavii cu arsuride căi respiratorii superioare la care riscul apariţiei complicaţiilor septicepulmonare este deosebit Icircn unele cazuri de arsuri majore specialiştii se confruntă icircn ciuda unuitratament prompt şi corect aplicat cu şocul refractar care nu răspunde lamijloacele terapeutice uzuale Este de obicei vorba de pacienţi la extremele

vacircrstelor cu arsuri deosebit de icircntinse şi de profunde electrocuţii majoreleziuni inhalatorii severe leziuni sau afecţiuni preexistente care limiteazărezervele metabolice sau cardiovasculare precum şi de situaţii icircn care a existato icircntacircrziere (mai mult de 4 ore) icircn aplicarea unui program corect şi eficient dereechilibrare hidroelectrolitică Icircntacircrzierea reanimării hidroelectrolitice eficiente deteriorează prognosticul

vital icircn arsurile medii şi grave Tratamentul leziunilor inhalatorii Inhalaţia de fum intoxicaţia cu monoxid de carbon şi leziunile termiceale tractului respirator agravează prognosticul arsurilor prin flacără-explozie şireprezintă o cauză frecventă de deces icircn acest tip de leziuni Se asociază deobicei unor accidente produse icircn spaţiu icircnchis şi se asociază cu semne clinicecaracteristice lăcrimare conjunctivită tuse iritativă spută carbonacee voce

bitonală stridor prezenţa arsurilor faciale dispnee anxietate wheezing bronhoree Necesită confirmare bronhoscopică de urgenţă IOT dacă leziunilesunt importante cu carcater obstructiv şi tendinţa la insuficienţă respiratorie Mijloacele terapeutice utile şi necesare icircn acest tip de situaţie sunt

ventilaţia mecanică cu evitarea barotraumei fizioterapie respiratorie bronhodilatatoare aerosoli aspirarea frecventă a secreţiilor bronşiceantibioterapie sistemică

Rata de supravieţuire icircn arsurile majore de căi respiratorii este chiar şiicircn cele mai bune condiţii terapeutice sub 30 din cazuri

VI TRATAMENTUL LOCAL Icircn cazul arsurilor este icircntotdeauna preferabil de a trimite cazul unuicentru specializat decacirct de ardquo tentardquo un tratament cacircteva zile sau de a promitepacientului o icircnsănătoşire grabnică şi fără sechele Pacienţii ajunşi după 24-48



de ore prezintă de obicei complicaţii locale şisau sistemice şi sunt completneinformaţi icircn legătură cu gravitatea şi prognosticul situaţiei icircn care se află Tratamentul plăgii arse este elementul cheie icircn ameliorarea supravieţuiriişi prognosticului funcţional icircn arsuri de aceea este esenţial ca tratamentul săfie condus de un chirurg plastician cu o bună pregătire icircn domeniu şi susţinutde o echipă terapeutică cu pregătire specifică (anestezist-reanimator pediatruasistente medicale nutriţionist psiholog asistent social etc) Există icircncă dezbateri şi controverse icircn legătură cu metoda optimă detratament local bull Tratament conservatorrdquo icircnchis ldquordquo deschisrdquo (la expunere)rdquo mixt ldquo bull Tratament chirurgical precoce (2-l4 zile) tardiv (după 3 săptămacircni) bull Tratament mixt Icircn principiu arsurile parţiale icircn special cele prin lichid fierbinte

beneficiază de tratament conservator şi icircn absenţa complicaţiilor se vindecă

spontan icircn trei săptămacircni de la producerea accidentului Orice arsură care nus-a vindecat spontan pacircnă la trei săptămacircni are indicaţie chirurgicală şi devinedin acest punct de vedere o urgenţă Arsurile toată grosimea dermului necesităabordare chirurgicală precoce mai ales dacă afectează o zonă funcţionalăimportantă Electrocuţiile au indicaţie chirurgicală precoce mai ales cele prin

voltaj icircnalt (incizii de degajare escarotomii amputaţii etc) Arsurile cudistribuţie circulară la nivelul extremităţilor şisau la nivel cervical sau altrunchiului necesită incizii de degajare practicate precoce Arsurile extensive cu leziuni parţiale profunde şi toată grosimea dermuluinecesită tratament chirurgical precoce şi seriat icircn cazul icircn care pacientul estedeşocat la 24-48 de ore şi există posibilitatea unei acoperiri tegumentaretemporare (alogrefe proaspete de la aparţinători sau alogrefe crioprezervate) Excizia-grefarea precoce icircn arsurile extensive este un factor esenţial deameliorare a supravieţuirii şi calităţii vieţii acestor pacienţi Se excizează şigrefează seriat suprafeţe arse de pacircnă la 20 din suprafaţa corporală laintervale de 2-3 zile (icircn funcţie de starea pacientului) Ulterior pe măsurarejecţiei alogrefelor se procedează tot seriat la autogrefare Icircn cazul arsurilor majore la care nu se poate practica tratamentulchirurgical precoce (pacient instabil complicaţii sistemice greu de controlat

lipsa surselor de acoperire tegumentară etc) se practică tratamentconservator susţinere hidroelectrolitică metabolică imunologică şinutriţională prevenirea pacircnă la detersia escarelor şi apariţia patului granularcare va fi autogrefat prin intervenţii seriate cu privilegierea zonelor importantefuncţional) Acest tip de situaţie este foarte costisitor şi riscant presupunacircndun efort terapeutic susţinut pe termen lung (2-4 luni) risc maxim pentrupacient şi reabilitare extrem de dificilă şi icircndelungată



Un bolnav ars este considerat urgenţă pacircnă la acoperirea tegumentarădefinitivă Metoda icircnchisă constă icircn pansarea leziunilor de arsură fiind asociatăobligatoriu cu baia terapeutică Pansamentul plăgilor arse are patru funcţii de

bază bull de protecţie bull metabolică (reduce pierderea de căldură şi pierderile evaporative delichide prin plaga arsă deci duce la o limitare a consumului de energie) bull asigură confortul pacientului (reduce durerea şi senzaţiile neplăcutepermite mişcarea) bull facilitează reabilitarea precoce şi prevenirea sechelelor postarsură (prinadoptarea poziţieie adecvate reducerea edemului perilezional şi mobilizareprecoce) Cel mai frecvent folosite sunt pansamentele sintetice absorbante

nonaderente asociate cu aplicarea de agenţi topici Metode alternative pentru acoperirea temporară a plăgii arse suntmaterialele biologice (alogrefe xenogrefe membrana amniotică) materialesemisintetice Cele mai utilizate topice locale sunt Sulfadiazina argentică 1 Mafedine Nitrat de Argint soluţie 05 Cerium nitrat sulfadiazina NitrofurazonaClorhexidina Betadina Nistatinul Există o mare varietate de topice antinicrobiene unele recomandate defirmele producătoare sau de persoane particulare ca fiindrdquo miraculoase ldquo Existăo concepţie larg răspacircndită icircn public şi printre practicienii fără experienţă icircndomeniul arsurilor că vindecarea unei arsuri ldquofără semnerdquo depinde mai ales detopicul-miracol folosit Icircn realitate durata de vindecare şi rezultatul estetic după

vindecare depind icircn principal de profunzimea iniţială a plăgii şi de suprafaţaafectată de prevenirea infecţiei locale şi de arta chirurgului de a plica metodaterapeutică locală adecvată Metoda deschisă constă icircn lăsarea pacientului laexpunere sub cort (coviltir metalic acoperit cu cearceaf steril şi apoi cu pături)pentru realizarea unei temperaturi corespunzătoare sub cort se foloseşte un becde 60 W Este folosită pentru evitarea maceraţiei şi a multiplicării germeniloravacircnd avantajul unei vindecări rapide a leziunilor superficiale şi al unei

escarificări uscate a celor profunde Icircnchiderea chirurgicală a plăgii arse Excizia promptă a ţesuturilor necrotice şi acoperirea tegumentarăimediată este socotită icircn prezent metoda terapeutică optimă pentru tratareaarsurilor toată grosimea dermului amelioracircnd prognosticul general şifuncţional reducacircnd numărul şi gravitatea complicaţiilor durata de spitalizareşi costurile terapeutice şi favorizacircnd reabilitarea rapidă şi de bună calitate



Arsurile toată grosimea dermului limitate ca suprafaţă au indicaţie deexcizie-grefare precoce icircn primele zile de la accident acoperirea tegumentară seface prin autogrefare sau prin icircnchidere directă Icircn cazul electrocuţilor (icircn special cu voltaj icircnalt) şi al arsurilor profundeprin flacără sunt necesare incizii de degajare şi adesea amputaţii de degete saumembre precoxce pentru icircndepărtarea ţesuturilor devitalizate pot fi indicateprocedee complexe microchirurgicale pentru reconstrucţia de faza acută icircnspecial icircn cazul afectării unor zone de mare importanţă funcţională (macircnăgambă picior) Excizia precoce poate fi bull Excizia tangenţială constă icircn icircndepărtarea secvenţială a straturilorsuccesive de ţesut necrotic pacircnă icircn ţesut sănătos este indicată icircn cazularsurilor parţiale profunde intricate cu zone toată grosimea dermuluiSacircngerarea este icircnsemnată şi de aceea suprafaţa care poate fi excizată icircntr-o

intervenţie este limitată la maximum 20 din suprafaţa corpului Icircn cazulpracticării acestei intervenţii icircn primele 24-36 de ore de la accident sacircngerareaeste mai redusă Acurateţea reanimării şi tehnica anestezică sunt esenţialepentru reuşita acestui tip de intervenţie bull Excizia fascială este indicată icircn cazul arsurilor de gradul IV ceafectează şi ţesutul celular subcutanat procedura este relativ simplă darrezultatele cosmetice sunt mediocre Poate fi salvatoare de viaţă icircn cazularsurilor extrem de icircntinse şi profunde prin flacără şi se pot aborda icircntr-ointervenţie zone mai icircntinse de pacircnă la 30 din suprafaţa corpului icircn măsuraicircn care există modalităţi tehnice de acoperire tegumentară Pentru arsurile extensive toată grosimea dermului majoritatea centrelorde arsuri folosesc icircn prezent după stabilizarea pacientului excizia -grefareaprecoce şi seriată Problema cea mai importantă este cea a modalităţilor deacoperire tegumentară Modalităţi de acoperire tegumentară icircn arsurileextensive sunt bull autogrefa expandată (21 ndash 6 1)(recoltarea autogrefelor de pe scalp) bull acoperire tegumentară temporară cu alogrefa (proaspăt recoltată de laaparţinători sau crioprezervată) bull utilizarea simultană a autogrefelor şi alogrefelor ambele expandate

(ldquosandwichrdquo) bull culturi de keratinociterdquo icircn vitro ldquo bull substituienţi de piele care induc o proliferare celulară şi vascularăformacircnd un pat care va putea fi grefat icircn trei săptămacircni Indiferent de calităţile procedeelor pe care le-am prezentat numai icircnmomentul cacircnd pacientul este acoperit icircn totalitate cu autogrefă poate ficonsiderat vindecat chirurgical



VII TIPURI SPECIALE DE ARSURI 1 ARSURILE CHIMICE Arsura chimică evoluează local mult mai grav decacirct o arsură termicăfactorii de gravitate fiind concentraţia substanţei cantitatea de substanţădurata contactului penetrabilitatea ei modul de acţiune acţiunea toxicăsistemică (hipocalcemie necroză hepatică insuficienţă renală acutămethemoglobinemie şi hemoliză masivă cu anemie acută şi hemoglobinurieCele mai multe determină necroza de coagulare altele determină necrozedezintegrative cu extindere icircn profunzime Forme clinice a Arsurile prin acizi Icircn majoritatea cazurilor icircn arsurile cu acizi agentul responsabil degenerarea leziunilor este ionul de hidrogen cauzator al reacbiei exoterme bull Acizii tari (sulfuric clorhidric azotic) acţionează prin deshidratarerezultacircnd escare zscate cartonate de culoare cenuşie (acidul sulfuric) gălbuie(acidul clorhidric) portocali-roşietică (acidul azotic) Leziunile sunt brutal

instalate profunde dar total ldquofixate ldquo extinzacircndu-se ulterior puţin icircnprofunzime bull Acizii organici şi derivaţii lor sunt acizi slabi şi dau leziuni mai torpidecu escare moi de culori şterse Dacă agentul nu este neutralizat leziunea seextinde icircn suprafaţă şi profunzime cu delimitare defectuoasă şi evoluţieseptică Cantităţi variabile de acid se pot absorbi icircn circulaţia sistemică cuacţiune toxică celulară la distanţă de focarul cutanat putacircnd determinainsuficienţă renală sau hepatică bull Acidul fluorhidric prin ionul de fluor produce necroză de lichefiredecalcifiere şi chiar eroziune osoasă Acţiunea se opreşte cacircnd prin combinareacu ioni de calciu sau magneziu se formează săruri inactive Uneori pacientulnu realizează expunerea timp de 6-24 de ore (mai ales că acidul penetreazăunele tipuri de mănuşi de protecţie) pacircnă cacircnd nu apare durerea deosebit deseveră B Arsurile prin baze Leziunile sunt mult mai grave bazele avacircnd şi efect keratolitic şicolagenolitic Escarele evoluează umed transformacircndu-se icircntr-o masămucilaginoasă icircn care procesul de granulaţie este foarte lent Culoarea escarei

variază de la cenuşiu la negru icircn funcţie de concentraţia sluţiei şi durata de

acţiune De regulă leziunile nu se 2 fixeazărdquo ca icircn cazul acizilor tari bazeledifuzacircnd permanent icircn suprafaţă şi profunzime pacircnă la dezactivare Icircn cazul icircncare leziunile sunt provocate de soluţii acide sau alcaline fierbinţi efectuluichimic specific substanţei i se adaugă cel termic agravacircnd leziunile C Arsurile prin anhidride Sunt foarte grave din cauza posibilităţilor de resorbţie rapidă icircn circulaţiasistemică cu afectarea ficatului şi rinichiului Leziunile locale impun mai mult



decacirct icircn alte arsuri chimice excizia largă a zonelor afectate cacirct mai rapidposibil D Arsurile prin fosfor şi magneziu Fosforul alb dă arsuri de o gravitate deosebită prin degajare rapidă şi

brutală de căldură acţiune deshidratantănecrozantă difuzie icircn profunzime cuafectare hepatică Leziunea locală se datorează icircn principal efectului termic şi apare ca ozonă de necroză gălbuie uneori fluorescentă şi care uneori degajă vapori albicu miros asemănător usturoiului Sulfatul de cupru poate fi folosit la detectareafosforului (se colorează negru la contactul cu fosforul) şi neutralizareafosforului pătruns sub piele dar trebuie ţinut cont de faptul că şi el poatedetermina complicaţii hepatice Magneziul acţionează icircn mod similar cu fosforul dar el arde mult mairapid şi cu flacără

E Arsurile prin substanţe fotosensibilizante Cele mai frecvente sunt cele prin meladinină substanţă care creştereactivitatea melanoforelor cutanate la ultraviolete cu activarea melanosintezeide regulă arsurile sunt superficiale dar la suprafeţe care depăşesc 15 dinsuprafaţa cutanată apare pericolul instalării insuficienţei renale acute

Tratamentul arsurilor chimice Icircn prezent s-a renunţat la vechea tehnică a antidoturilor (neutralizareaunei baze cu un acid şi invers) principiile tratamentului general şi local fiindsimilare cu cele din arsurile termice Se vizează icircndepărtarea agentului chimicprin spălare cu jet continuu de apă la 24-28şC timp de 30 de minute Există osingură excepţie ndash oxidul de calciu (Cao) ndash care reacţionează violet cu apa cumare degajare de căldură Icircn acest caz se icircndepărtează iniţial particolele de Caocu jet de aer sau alcool şi apoi se spală sub jet puternic de apă Tratamentulgeneral este similar cu cel efectuat icircn arsurile termice şi este de preferat să sefacă icircn colaborare cu specialistul toxicolog Leziunea locală este deseorisubestimată ca suprafaţă şi profunzime la o evaluare iniţială datorită evoluţieiei de obicei fiind corectă doar la 24-48 de ore de la agresiune 2 ARSURILEELECTRICE Sunt fără icircndoială cele mai grave arsuri reprezentacircnd o urgenţă majoră

medico-chirurgicală Icircn această categorie sunt incluse şi arsurile prin flamăelectrică care de fapt sunt arsuri termice cu aceeaşi patogenie evoluţie şitratament Organismul intercalat icircn circuitul unui curent electric se comportăca un conductor cantitatea de energie termică eliberată fiind directproporţională cu rezistenţa şi invers proporţională cu secţiunea conductoruluiRegiunile distale ale membrelor se pare că au cea mai mare rezistenţă electricădatorită conţinutului lor crescut icircn ţesut conjunctiv Icircn ceea ce priveşte



tensiunea şi intensitatea curentului se ştie cărdquo volţii ardrdquo şirdquo amperii omoarărdquoCurentul alternativ la tensiuni egale este de trei ori mai periculos decacirct celcontinuu Efectele distructive ale trecerii curentului electric prin organism depindde asemenea de frecvenţă (cel de icircnaltă frecvenţă este cel mai periculos) şi

bineicircnţeles de durata de acţiune Cel mai afectat dintre organele interne estecordul la nivelul căruia apar aritmii chiar fibrilaţie ventriculară urmată dedeces Trecerea prin ţesuturi a curentului electric determină coagulareaintravasculară cu afectarea icircn special a microcirculaţiei Se poate produce şicoagularea intraarterială cu ischemia acută a zonei irigate de vasul respectivDe asemenea se produce necroza avasculară a unor ţesuturi prin coagulareaproteinelor sub influenţa variaţiilor mediului ionic Cea mai afectată este masamusculară cu apariţia miozitei necrozante Dacă nu se intervine chirurgicalrapid şi energic se produce suprainfecţia cu anaerobi determinacircnd gangrena

gazoasă extensivă La examenul clinic al unui electrocutat se observă marca deintrare şi cea de ieşire (ultima cu leziuni de necroză mai mari) caracteristicăfiind escarificarea tegumentului afectat sau carbonizarea unor segmente Suntsituaţii cacircnd nu există soluţie de continuitate sub tegumentul aparent indemnfiind prezente afectări grave ale structurilor subjacente Dacă au fost afectaţimuşchii au aspect derdquo carne fiartă ldquo după 12-24 de ore prin suprainfecţie ei setransformă icircntr-o magmă cu miros fetid Tendoanele icircşi pierd luciul capătă oculoare brună şi sunt foarte friabile Nervii sunt foarte afectaţi cu distrucţiacompletă a fasciculelor şi cu aspect translucid Icircn primele ore vasele mari nusunt trombozate Cacircnd manifestările clinice (edem important dureri violentetulburări ischemice) sunt cele care ne dezvăluie existenţa acestor leziuni fazaterapeutică este de obicei depăşită De aceea este obligatoriu un examenclinic atent al traiectului leziuni icircntre marca de intrare şi cea de ieşire la ceamai mică suspiciune se fac incizii de degajare (inclusiv a fasciei) cu explorareaintraoperatorie a muşchilor tendoanelor vaselor şi nervilor Tratament Electrocutatul este de regulă şocat infectat expus complicaţiilorcardiovasculare şi renale Obiectivele tratamentului vor fi combaterea şoculuievitarea insuficienţei renale acute evitarea şocului toxico-septic Se administrează obligatoriu sacircnge (1200mlzi) Dextran 40 (efect

antisludge) soluţii cristaloide urmărindu-se obţinerea unei diureze de minim100 mlh Antibioterapia profilactică se impune deoarece după instalareagangrenei cu anaerobi orice tentativă de tratament antibiotic devineinoperantă Tratamentul chirurgical include excizia ţesuturilor necrozate inciziiseriate etapizate incizii de decompresiune şi debridări largi pe tot traiectulparcurs de curent Ţinacircnd cont că la 4-5 zile de la accident prin suprainfecţiepot apare leziuni ale pereţilor vaselor mari este indicat să se lase la patul



bolnavului o trusă de hemostază pentru a putea opri la timp o hemoragiefulgerătoare Toţi aceşti bolnavi sunt de regulă mari mutilaţi necesitacircnd oserie de intervenţii reparatorii succesive pentru o cacirct mai bună recuperarefuncţională şi estetică

DECALOGUL IcircNGRIJIRII ARSURILOR1 Răcirea suprafeţelor arse ca măsura de prim ajutor2 Toaleta locala neinvaziva3 Recunoaşterea leziunilor respiratorii produse prin inhalarea de fum şi aarsurilor icircn spatiu icircnchis4 Aprecierea corecta a mortalităţii pe baza suprafeţei arse a vacircrstei tarelororganice şi a condiţiilor terapeutice5 Icircn primele 24 de ore se vor administra numai soluţii cristaloide de preferatsol Ringer

6 Se vor practica incizii de degajaredecompresiune icircn cazul arsurilor circulare7 Reluarea precooce a alimentaţiei naturale pe baza unui regim hipercaloricdiversificat8 Protezarea organului tegument şi prevenirea instalării sindromului deinsuficienta acuta tegumentara9 Informarea realista a aparţinătorilor aupra prognosticului vitalmoprfofunctional şi estetic10 Crearea unei ambiante plăcute constructive adaptata informaţional lanecesităţile specifice pacientului

SFAcircRŞIT



suporta şi căreia icirci poate supravieţui Analizele demografice au demonstrat căexistă cacircteva grupe de risc cei foarte tineri cei foarte vacircrstnici cei nenorocoşişi icircn cea mai mare parte cei neatenţi Cel mai frecvent mod de producere esteprin lichid fierbinte jumătate din acest tip de arsuri icircntacirclnindu-se la vacircrstăpediatrică Icircn Romania sunt spitalizate anual 17-20000 de persoane arsedintre care 13-l4 sunt copii iar numărul persoanelor tratate ambulatorpentru arsuri este probabil dublu Datorită gravităţi potenţiale a acestui tip de accident ca şi faptului căeste frecvent icircntacirclnit la copii şi tineri icircn ţările civilizate s-au făcut icircn ultimii 20de ani eforturi semnificative atacirct pentru prevenirea arsurilor cacirct şi pentruameliorarea prognosticului şi a calităţii vieţii pacienţilor O arsură careafectează 70-80 se Are icircn prezent peste 60 şanse de supravieţuiremortalitatea generală icircn arsuri este sub 10 cazuri la adult şi de sub 2 dincazuri la copil Icircn Romania lipsesc datele statistice coerente despre prognosticul

arsurilor Există un număr relativ mic de victime care decedează la loculaccidentului (icircn arsurile prin flacără ndash explozie şi electrocuţii cu voltaj icircnalt) caurmare a lipsei de specificitate şi coordonare a sistemului de medicină deurgenţă Se apreciază că mortalitatea generală prin arsură la adult este deaproximativ 20 din cazuri iar la copil de aproximativ 4-5 din cazuri Oarsură care afectează 70-80 se are probabil sub 40 şanse de a supravieţui Nu icircn ultimul racircnd trebuie reţinut că o parte a cazurilor de arsuri icircnspecial la copilul de vacircrstă mică dar şi la vacircrstnici şi la persoane cu disabilităţisunt nonaccidentale fiind rezultatul unor abuzuri sau neglijenţe grave aleaparţinătorilor suspiciunea de leziune nonaccidentală mai ales la copilul de

vacircrstă mică trebuie atent evaluată ţinacircnd seama că riscul de deces este maimare la această categorie de pacienţi şi trebuie raportată departamentelorteritoriale de protecţie a copilului

I ARSURIDEFINI983394IE ETIOLOGIE CLASIFICARE Arsurile sunt leziuni ale icircnvelişului cutanat şi uneori ale structurilorsubjacente cu alterarea homeostaziei organismului datorate agenţilor termicichimici sau electrici Agentul etiologic al arsurilor este căldura care devinenocivă peste 40 deg C Căldura produce degradarea proteinelor proces care este

reversibil pacircnă la 60deg C icircn funcţie de timp La temperaturi peste 80degC seproduce precipitare enzimatică peste 100degC se produce necroza de coagularecelulară peste 300degC se produce caramelizarea glucidelor şi glicogenului peste600degC se produce carbonizarea ţesuturilor iar peste 1200 deg C se producecalcinare Durata de contact este proporţională cu gravitatea leziunilortemperaturi mici care acţionează o perioadă icircndelungată pot determina arsurisevere







II LEZIUNEA LOCALĂ




























































































































SFAcircRŞIT







II LEZIUNEA LOCALĂ




























































































































SFAcircRŞIT




























































































































SFAcircRŞIT























































































































SFAcircRŞIT
















































































































SFAcircRŞIT








































































































SFAcircRŞIT

































































































SFAcircRŞIT


























































































SFAcircRŞIT




















































































SFAcircRŞIT














































































SFAcircRŞIT








































































SFAcircRŞIT

































































SFAcircRŞIT



























































SFAcircRŞIT





















































SFAcircRŞIT












































SFAcircRŞIT





































SFAcircRŞIT






























SFAcircRŞIT

























SFAcircRŞIT



















SFAcircRŞIT












SFAcircRŞIT






SFAcircRŞIT

Documents

Asistenta de Urgenta a Arsilor