Embed Size (px)
Citation preview
MANAJEMEN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL
LANGKAH I
Pengkajian
A. Identitas
Nama : Ibu M.R Nama suami : Bpk Z.A
Umur : 25 Tahun Umur : 29 Tahun
Suku : Jawa Suku : kutai
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : S1
Pekerjaam : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Ruan Alamat : Jl. Ruan
B. Anamnese
Tanggal : 12 Januari 2009 Jam :10.00 WITA
Oleh : Bidan Yola
1. Alasan kunjungan saat ini : Pemeriksaan Kehamilan
2. Keluhan : Nyeri pada bagian perut
3. Riwayat obstetri dan ginekologi
a. Riwayat menstruasi
HPHT tanggal : 28 juni 2008 TP : 4 april 2009
Lamanya : 3 hari
Banyaknya : 2-3 kali ganti pembalut dalam sehari
Siklus : 28 hari
Menarche : 13 Tahun
Teratur/tidak : Teratur
Dismenorrhea : Tidak
Keluhan lain : Tidak ada
Konsistensi : Cair
Haid yang lalu : 28 juni 2008
Lamanya : 3 hari
b. Flour albus : Tidak ada
Banyaknya : Tidak ada
Bau : Tidak ada
Gatal : Tidak ada
c. Tanda-tanda kehamilan
Test kehamilan : PPT test
Tanggal : Sebulan setelah tidak menstruasi
Hasil : Positif ( + )
d. Riwayat penyakit / gangguan reproduksi
• Mioma uteri : Tidak ada
• Kista : Tidak ada
• Mola hiodatidosa : Tidak ada
• PID : Tidak ada
• Endometriosis : Tidak ada
• KET : Tidak ada
• Hydramnion : Tidak ada
• Gemelli : Tidak ada
e. Riwayat kehamilan
G3 P2 A0
Kehamilan I : Anak Hidup, umur kehamilan aterm
Kehamilan II : Anak Hidup, umur kehamilan aterm
Kehamilan III : Hamil ini
Imunisasi catin : Pernah
Imunisasi TT I : Sejak usia kehamilan 4 bulan
Imunisasi TT II : Sejak usia kehamilan 5 bulan
4. Riwayat kesehatan/ Penyakit yang pernah dialami
• Penyakit jantung : Tidak ada
• Tekanan darah tinggi : Tidak ada
• Hepar : Tidak ada
• DM : Tidak ada
• Anemia : Tidak ada
• PMS/ HIV/ AIDS : Tidak ada
• Campak : Tidak ada
• Malaria : Tidak ada
• Tuberculosis : Tidak ada
• Gangguan mental : Tidak ada
• Operasi : Tidak ada
• Haemorroid : Tidak ada
5. Keluhan selama kehamilan
• Rasa lelah : Ada pada trimester pertama kehamilan
• Mual dan muntah : Ada pada trimester pertama kehamilan
• Nyeri perut : Ada
• Panas menggigil : Tidak ada
• Sakit kepala : Tidak ada
• Penglihatan kabur : Tidak ada
• Nyeri waktu BAK : Tidak ada
• Nyeri pada tungkai : Tidak ada
• Oedema : Tidak ada
• Haemorroid : Tidak ada
• Pengeluaran cairan pervaginam : Tidak ada
6. Riwayat persalinan yang lalu
No TglLahir
TempatLahir
Masagestasi
JenisPersalinan
Penolong
Penyulit/
komp
AnakJK BB PB keadaan
1 2002 BPS Aterm Nornal Bidan Tidak
ada
L 2700 49 Hidup
2 2006 BPS Aterm Nornal Bidan Tidak
ada
P 3000 50 Hidup
3 Hamil
ini
- - - - - - - - -
7. Riwayat menyusui
Anak I : Ya lamanya : 2 tahun alasan : ASI eksklusif
Anak II : Ya lamanya : 2 tahun alasan : ASI eksklusif
8. Riwayat KB
a. Pernah ikut KB : Ya
b. Jenis kontrasepsi yang pernah
digunakan : Suntik KB 3 Bulanan
c. Lama pemakaian : 2 tahun
d. Keluhan selama pemakaian : Tidak ada
e. Tempat pelayanan KB : Bidan
f. Alasan ganti metoda : Tidak ada
g. Ikut KB atas motivasi : keinginan sendiri
9. Kebiasaan sehari-hari
a. Merokok sebelum/ selama hamil : Tiidak pernah
b. Obat-obatan/ jamu, selama/ sebelum hamil : Tidak pernah
c. Diet/ makan : 3 kali sehari dengan porsi sedang, menu makanan ( Nasi, sayur, Lauk-
pauk, Buah, dan terkadang susu )
d. Perubahan makanan yang dialami (baik pola maupun komposisi) : meningkat selama
Kehamilan
e. Eliminasi
- Defekasi : 2 kali sehari
- Miksi : 6-7 kali sehari
f. Pola istirahat dan tidur :
- Tidur malam :7-8 jam
- Tidur siang : 1-2 jam
g. Pola hubungan sex :
- Frekuensi : Jarang
- Keluhan : Tidak ada
10. Riwayat psikososial
a. Tentang kehamilan : Ibu dan keluarga sangat mengharapkan kehamilan ini
dan merupakan kehamilan yang di inginkan.
b. Tentang jenis kelamin : Ibu dan keluarga menerima apapun jenis kelamin
dari anak yang akan dilahirkan
c. Tentang keluarga terhadap kehamilan : Suami dan keluarga sangat mendukung ibu
dalam kehamilan ini dan apapun jenis kelamin dari anak yang akan dilahirkan nanti
keluarga tetap menyambut dengan senang hati.
d. Perkawinan :
- Status : Kawin
- Jumlah : 1 kali
- Lama : 10 tahun
e. Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan : tidak ada kepercayaan-
kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan.
f. Pantangan selama kehamilan :Selama hamil ibu tidak mempunyai pantangan-
pantanganbaik berupa makanan maupun pola atau prilaku hidup.
g. Rencana tempat melahirkan : Bidan Praktek Swasta
11. Riwayat kesehatan keluarga
a. Penyakit jantung : Tidak pernah
b. Tekanan darah tinggi : Tidak pernah
c. Hepar : Tidak pernah
d. DM : Tidak pernah
e. PSM/ HIV/ AIDS : Tidak pernah
f. Campak : Tidak pernah
g. Malaria : Tidak pernah
h. Tuberculosis : Tidak pernah
i. Gangguan mental : Tidak pernah
j. Bayi lahir kembar : Tidak pernah
k. Penyakit tumor : Tidak pernah
12. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis ( CM )
Ekspresi wajah : Ceria
Keadaan emosional : Stabil
Tinggi badan : 155 cm
Lila : 25 cm
Berat badan
- sebelum hamil : 45 kg
- saat hamil : 51 kg
b. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 110/90 mmHg
Suhu badan : 37 C
Denyut nadi : 80 x/ menit
Pernapasan : 20 x/ menit
c. Pemeriksaan fisik
Inspeksi
1) Kepala
a) Kulit kepala : bersih, tidak tampak luka atau ketombe
b) Konstruksi rambut : Kuat
c) Distribusi rambut : merata diseluruh kulit kepala
2) Mata
a) Kelopak mata : Tidak tampak oedema
b) Konjungtiva : Merah muda
c) Sclera : Tidak tampak ikterik
3) Muka
a) Kloasma gravidarum : Tidak tampak
b) Oedema : Tidak tampak
c) Pucat/ tidak : Tidak tampak
4) Mulut dan gigi
a) Gigi geligi : Lengkap, jumlah 32
b) Mukosa mulut : Bersih, tidak ada stomatitis
c) Lidah : Bersih, tidak hiperemia
5) Leher
a) Tonsil : Tidak tampak peradangan
b) Faring : Tidak tampak peradangan
c) Vena jugularis : Tidak tampak peradangan
d) Kelenjar getah bening : Tidak tampak peradangan
e) Kelenjar tiroid : Tidak tampak peradangan
6) Dada
a) Mammae : Tampak simetris kiri dan kanan
b) Retraksi : tidak tampak adanya retraksi
c) Puting susu : Menonjol, berwarna coklat tua, tidak lecet
7) Punggung
a) Bentuk/ posisi : Sedikit lordosis
8) Perut
a) Bekas operasi : Tidak ada
b) Striae : Ada, perut kiri bagian bawah
c) Membesar : ya, sesuai dengan umur kehamilan
d) Asites : Tidak tampak
9) Vagina
a) Varises : Tidak dilakukan pemeriksaan
b) Pengeluaran : Tidak dilakukan pemeriksaan
c) Oedema : Tidak dilakukan pemeriksaan
d) Perineum : Tidak dilakukan pemeriksaan
e) Luka parut : Tidak dilakukan pemeriksaan
f) Fistula : Tidak dilakukan pemeriksaan
10) Ekstremitas
a) Oedema : Tidak tampak
b) Varises : Tidak tampak
c) Turgor : baik, kembali dalam waktu kurang dari 3 detik
Palpasi
1) Leher
a) Vena jugularis : Tidak teraba pembesaran
b) Kelenjar getah bening : Tidak teraba pembesaran
c) Kelenjar tiroid : Tidak teraba pembesaran
2) Dada
a) Mamae : Tegang
b) Massa : Tidak teraba
c) Konsistensi : Kenyal
d) Pengeluaran ASI : Tidak ada
3) Perut
a) Leopold I : ½ Px (dengan TFU 19 cm ) teraba bagian yang keras,
bulat melenting pada bagian fundus dan teraba bagian bulat, lunak dan tidak
melenting pada bagian simpisis
b) Leopold II : Pu-Ki
c) Leopold III : Pres-bo
d) Leopold IV : Konvergen
4) Tungkai
a) Oedema : Tidak ada
Auskultasi
1) Paru
a) Suara nafas : Normal
b) Wheezing : Tidak terdengar
c) Ronchi : Tidak terdengar
2) Jantung
a) Irama : Teratur
b) Frekuensi : 80x/menit
3) Perut
a) Bising usus ibu : 25x/menit
b) DJJ
(1) Punctum maximum : Setinggi pusat
(2) Frekuensi : 124x/menit
(3) Irama : Teratur
(4) Intensitas : Sedang
Perkusi
1) Dada
a) Suara : Tidak dilakukan pemeriksaan
2) Perut : Tidak dilakukan pemeriksaan
3) Ekstremitas/ Refleks patella : positif
13. Pemeriksaan khusus
a. Pemeriksaan dalam
1) Vulva uretra : Tidak dilakukan pemeriksaan
2) Vagina : Tidak dilakukan pemeriksaan
3) Dinding vagina : Tidak dilakukan pemeriksaan
4) Porsio : Tidak dilakukan pemeriksaan
5) Pembukaan : Tidak dilakukan pemeriksaan
6) Posisi serviks : Tidak dilakukan pemeriksaan
7) Konsistensi : Tidak dilakukan pemeriksaan
b. Pelvimetri klinik
1) Promotorium : Tidak dilakukan pemeriksaan
2) Linia innominata : Tidak dilakukan pemeriksaan
3) Spina ischiadica : Tidak dilakukan pemeriksaan
4) Dinding samping : Tidak dilakukan pemeriksaan
5) Ujung sakrum : Tidak dilakukan pemeriksaan
6) Arcus pubis : Tidak dilakukan pemeriksaan
7) Adneksa : Tidak dilakukan pemeriksaan
8) Ukuran : Tidak dilakukan pemeriksaan
9) Posisi : Tidak dilakukan pemeriksaan
10) Kesan panggul : Tidak dilakukan pemeriksaan
c. Ukuran panggul luar
1) Distansia spinarum : Tidak dilakukan pemeriksaan
2) Distansia kristarum : Tidak dilakukan pemeriksaan
3) Conjugata ekaterna : Tidak dilakukan pemeriksaan
4) Lingkar panggul : Tidak dilakukan pemeriksaan
14. Pemeriksaan/ data penunjang (Laboratorium, USG, X-ray dll)
a. Darah Tanggal :
1) Hb. : -
2) Golongan darah : -
3) Dan lain-lain : -
b. Urine Tanggal :
1) Protein : -
2) Albumin : -
3) Reduksi : -
c. Pemeriksaan penunjang lainnya Tanggal :
1) USG 2) X-ray
LANGKAH II (INTERPRESTASI DATA DASAR)
Diagnosa Dasar
G3P2A0 Hamil 28-29 Minggu, janin
tunggal hidup intra uterin dengan letak
sungsang
- ibu mengatakan hamil anak ke 3
- Anak pertama dan anak kedua hidup.
- HPHT : 28 juni 2008
- TP : 4 april 2009
- Merasakan gerakan anak pertama kali pada umur
kehamilan 8 minggu
- Gerakan anak dalam 24 jam terakhir sering
sebanyak 12 kali
- TTV : TD 110/90 mmHg, P 80 x/menit, R 20
x/menit, T 37 C
- Pemeriksaan palpasi :
1. Leopold I : TFU 19 cm, ½ px
2. Leopold II : Pu-Ki
3. Leopold III : Pres-Bo
4. Leopold IV : Konvergen
- DJJ : positif, 124 x/menit
- KU : Baik, Kesadaran Compos mentis
Masalah Dasar
1. Nyeri perut
2. Cemas
- ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah atau atas
simpisis
- ibu bertanya-tanya mengenai keadaan dirinya dan
janin yang dikandungnya.
kebutuhan Dasar
KIE tentang :
- Macam-macam posisi janin dalam
rahim hal-hal yang dapat mengakibatkan
perubahan posisi janin dalam rahim
- Pentingnya pemberian ASI sampai anak
berusia 2 tahun
- Nutrisi pada ibu hamil
- Pentingnya pemeriksaan gigi selama
masa hamil
Hubungan seks
- ibu bertanya-tanya tentang keadaan janinnya
- Terdapat caries pada geraham gigi
- kurangnya pengentahuan ibu mengenai gizi yang
seimbang pada saat hamil
- Kurangnya pengetahuan ibu mengenai tanda-tanda
bahaya dalam kehamilan trimester III
- Kurangnya pengentahuan ibu tentang cara yang
baik dalam berhubungan seks pada saat kehamilan
LANGKAH III
(MENGIDENTIFIKASI DIAGNOSA ATAU MASALAH POTENSIAL)
Tidak ada
LANGKAH IV
MENETAPKAN KEBUTUHAN TERHADAP TINDAKAN SEGERA
Tidak ada
LANGKAH V
(MENYUSUN RENCANA ASUHAN YANG MENYELURUH)
1. Bina hubungan baik dengan ibu dan keluarga
2. Jelaskan tentang hasil pemerisaan yang telah dilakukan
3. jelaskan pada ibu mengenai keadaan dirinya dan janinnya
4. Jelaskan pada ibu mangenai posisi janin yang normal pada kehamilan dalam rahim serta
kelainan-kelainan yang dapat terjadi
5. Anjurkan ibu untuk melakukan posisi knee chest agar kepala janin dapat berputar ke
bawah
6. Anjurkan ibu untuk cukup istirahat agar tidak mudah lelah
7. Jelaskan pada ibu mengenai pentingnya kecukupan nutrisi dalam kehamilan
8. Jelaskan mengenai pentingnya pemenuhan kebutuhan kalsium dalam kehamilan
9. Anjuran pada ibu untuk memberi ASI eksklusif pada bayi selama 6 bulan tanpa
penambahan makanan apapun dan dianjurkan sanpai usia 2 tahun
10. Ajarkan pada ibu cara menyusui yang baik dan benar
11. Ajarkan pada ibu cara menyendawakan bayi yang benar agar tidak terjadi muntah dan
gumoh pada bayi
12. Jelaskan pada ibu pantingnya memelihara dan melakukan pemeriksaan gigi sebanyak 3
kali selama kehamilan
13. jelaskan pada ibu tanda-tanda bahaya dalam kehamilan trimester III
14. Anjurkan pada ibu untuk ber-KB sesuai dengan metode yang dipilihnya
15. Anjurkan pada ibu melakukan pemeriksan atau kunjungan ulang berikutnya
LANGKAH VI
(PELAKSANAAN LANGSUNG ASUHAN/ IMPLEMENTASI)
1. Membina hubungan baik dengan ibu dan keluarga
2. Memjelaskan tentang hasil pemeriksaan yang telah dilakukan
3. menjelaskan pada ibu mengenai keadaan dirinya dan janinnya
4. Menjelaskan pada ibu mengenai posisi janin yang normal pada kehamilan dalam rahim
serta kelainan-kelainan yang dapat terjadi
5. Menganjurkan ibu untuk melakukan posisi knee chest agar kepala janin dapat berputar ke
bawah
6. Menganjurkan ibu untuk cukup istirahat agar tidak mudah lelah
7. Menjelaskan pada ibu mengenai pentingnya kecukupan nutrisi dalam kehamilan
8. Menjelaskan mangenai pentingnya pemenuhan kalsium dalam kehamilan
9. menganjurkan pada ibu untuk memberi ASI eksklusif pada bayi selama 6 bulan tanpa
penambahan makanan apapundan dilanjutkan sampai usia 2 tahun
10. Mengajarkan pada ibu cara menyusui yang baik dan benar
11. Mengajarkan pada ibu cara menyendawakan bayi yang benar agar tidak terjadi muntah
dan gumoh pada bayi
12. menjelaskan pada ibu pentingnya memelihara dan melakukan pemeriksaangigi sebenyak
3 kali selama kehamilan
13. menjelaskan pada ibu tanda-tanda bahaya dalam kehamilan trimester III
14. Menganjurkan ibu untuk ber-KB sesuai dangan metode yang dipilih
15. Menganjurkan pada ibu untuk melakukan pemeriksaan atau kunjungan ulang berikutnya
LANGKAH VII
(EVALUASI)
Tanggal : 12 januari 2009 jam : 11.00 WITA
Ibu mengerti dan menerima penjelasan yang diberikan oleh bidan tentang kehamilannya
Ibu mengerti tentang pentingnya menberi ASI dan berjanji akan menyusui anak ketiganya
nanti sampai usia 2 tahun
Ibu mampu menyebutkan 4 dari 6 tanda-tanda bahaya kehamilan
Ibu bersedia untuk periksa ulang pada 2 minggu yang akan datang
DOKUMENTASI KEBIDANAN
S : Ibu mengatakan hamil anak ketiga
Ibu mengatakan bahwa anak pertama dan anak anaknya yang kedua dalam
keadaan hidup dan sehat
Ibu mengeluh nyeri perut bagian bawah atas simfisis
O :
KU ibu : baik, kesadaran Compos Mentis
Pemariksaan TTV :
- TD : 110/90 mmHg
- P : 80 x/menit
- R : 20 x/menit
- T : 37 C
Pemarisaan palpasi :
- Leopold I : TFU 19 cm, ½ px
- Leopold II : Pu-Ki
- Leopold III: Pres-Bo
- Leopold IV : Konvergen
DJJ : positif, 124 x/menit
A : G3P2A0 Hamil 28-29 Minggu tunggal hidup intra uterin dengan letak sungsang
P :
1. Membina hubungan baik dengan ibu dan keluarga
2. Menjelaskan tentang hasil pemeriksaan yag telah dilakukan
3. Menjelaskan pada ibu mengenai keadaan dirinya dan janinnya
4. Menjelaskan pada ibu mengenai posisi janin yang normal pada kehamilan dalam rahim
serta kelainan-kelainan yang dapat terjadi
5. Menganjurkan ibu untuk melakukan posisi knee chest agar kepala janin dapat berputar
kebawah
6. Menganjurkan ibu untuk cukup istirahat agar tidak mudah lelah
7. Menjelaskan pada ibu mengenai pentingnya kecukupan nutrisi dalam kehamilan
8. Menjelaskan mengenai pentingnya pemenuhan kebutuhan kalsium dalam kehamilan
9. Menganjurkan pada ibu untuk memberikan ASI eksklusif pada bayi selama 6 bulan tanpa
penambahan makanan apapun dan dilanjutkan sampai usia 2 tahun
10. Menjelaskan pada ibu pentingnya memelihara dan melakukan pemeriksaan gigi sebanyak
3 kali selama kehamilan
11. Menjelaskan pada ibu tanda-tanda bahaya dalam kehamilan trimester III
12. Menganjurkan pada ibu untuk melakukan pemeriksaan atau kunjungan ulang berikutnya
