LAPORAN KASUS

PADA BY Ny.S DENGAN HIPERBILIRUBINEMIA

DI HCU NEONATUS RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA

A. IDENTITAS INDIVIDU

Nama bayi : By. S

Jenis kelamin : Perempuan

Tanggal lahir : 22 Mei 2012

Tanggal dirawat : 25 Mei 2012

Alamat : Dokdawan 1/4Beyer Grobogan

Tanggal pengkajian : 26 Mei 2012

Nama orang tua : Tn. W/Ny. S

Pendidikan ayah/ibu : SMA

Pekerjaan ayah/ibu : Swasta

Usia ayah/ibu : 40 tahun/37 tahun

Diagnosa medis : Hiperbilirubinemia

NO RM : 01130234

B. RIWAYAT BAYI

1. Skor Apgar :

No Apgar score 1” 5”

a. Denyut jantung 2 2

b. Pernafasan 2 2

c. Tonus otot 1 2

d. Peka rangsang 2 2

e. Warna 2 2

Jumlah 9 10

2. Usia gestasi : 38 minggu

3. Berat Badan/ panjang badan : 4000 gr / 53 cm

4. Komplikasi : -

C. RIWAYAT IBU:

1

1. Usia ibu : 37 tahun

2. Gravida/Partus/Abortus : G3 P3 A0

3. Jenis persalinan : Caesaria Sectio dengan alasan partus tidak maju

4. Komplikasi persalinan : Partus tidak maju

5. Ibu mempunyai riwayat penyakit DM

D. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN1. Prenatal

a. Jumlah kunjungan :

Ibu klien melakukan kunjungan ke bidan sebanyak 4 X kunjungan, yaitu 1X di

trimester pertama, 1X di trimester kedua, dan 2X di trimester ketiga.

b. Penkes yang didapat : Ibu diminta untuk banyak jalan-jalan pagi

c. HPHT : -

HPL : -

d. Kenaikan BB selama hamil: 10 kg

e. Komplikasi kehamilan : -

f. Komplikasi obat : -

g. Obat yang didapat : Obat penambah darah

h. Riwayat hospitalisasi : Selama kehamilan ibu tidak pernah dirawat di RS

i. Golongan darah ibu : O

j. Pemeriksaan kehamilan/maternal sceening

(-) Rubella (-) Hepatitis (-) CMV

(-) GO (-) herpes (-) HIV

(-) lain-lain sebutkan: -

2. Natal

b. Awal Persalinan : Tgl 22 Mei 2012

c. Lama persalinan : -

d. Komplikasi persalinan : Partus tidak maju

e. Terapi yang diberikan : -

f. Cara melahirkan : Caesaria Sectio

g. Tempat melahirkan : RSI Purwodadi

2

h. Usia Gestasi : Hamil 38 minggu

3. Postnatal

1. Antropometri

Berat badan : 4000 gram

Panjang badan : 53 cm

Lingkar kepala : 34 cm

Lingkar dada : 34 cm

LILA : 13 cm

2. Usaha napas : Spontan

E. REVIEW SISTEM

No System Hasil

1 Umum Keadaan umum baik, kesadaran composmentis, RR

48x/m, HR 138x/m, S 36,50C (2x24 jam menjalani

fototerapi), tangis kuat

2 Kulit Tampak kering, mukosa cukup lembab, tidak terdapat

tanda lahir, turgor kulit tidak lambat kembali < 2 detik,

kulit berwarna kuning seluruh tubuh derajat 5

3 Kepala Mesochepal, fontanel lunak dan belum menutup

4 Mata Simetris kanan dan kiri, reflek cahaya baik, ikhterik,

mata klien menggunakan alat pelindung

5 Hidung Simetris, tidak ada sekret

6 Telinga Simetris kanan dan kiri, tidak ada serumen yang keluar

7 Mulut Tampak merah muda dan cukup lembab

8 Tenggorokan Tidak ada gangguan menelan

9 Leher Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak kaku

10 Dada Simetris, tidak terlihat tulang iga,tidak ada lesi dan tidak

terdapat retraksi dinding dada

11 Pernafasan RR 48x/m, tidak terdapat nafas cuping hidung

12 Kardiovaskular HR 138x/m, waktu pengisian kapiler 2 detik

13 Gastrointestinal BAB keluar warna pucat, terdapat bising usus 12x/m,

tidak muntah

3

14 Genitourinary Terdapat BAK warna kuning, balance cairan +8 cc

15 Gynekologi Tidak ada edema, tidak ada bendungan kandung kemih

16 Musculoskeletal gerak ekstremitas banyak, bayi tampak aktif

17 Neurologi Bayi tidak mengalami kejang dan tremor

18 Endokrin Tidak ada keringat berlebih

F. PEMERIKSAAN FISIK NEONATUS

1. Refleks

Babinski : kaki hiperekstensi

Berkedip : bayi dapat berkedip dengan baik

Mata boneka : tidak terdapat mata boneka

Grasping : bayi dapat menggenggam kuat

Moro : bayi kaget saat dikagetkan, menangis kuat

Pupil : reflek cahaya baik

Rooting : bayi menggerakkan kepalanya pada sesuatu yang menyentuh mulutnya

Sucking : bayi dapat menghisap dengan kuat

Stepping : tidak dilakukan

Gallant : bayi tampak geli

2. Pengukuran umum

Berat badan /panjang badan : 4000 gr / 53 cm

Lingkar kepala/ lingkar dada : 34 cm / 34 cm

3. Tanda vital

Suhu aksila : 36,5 ºC

Denyut jantung : 138 x/m

Pernafasan : 48 x/m

Tekanan darah : -

4. Kulit

Warna : joundise derajat 5

Sianosis : tidak ada sianosis

Tanda lahir : tidak terdapat tanda lahir

Lanugo/vernix caseosa : terdapat rambut tipis terutama dipunggung bagian atas

4

Turgor kulit : tidak lambat kembali < 2 detik, kulit nampak kering

Edema : tidak terdapat edema

5. Balance Cairan

Input : ASI/ASB : 310 cc, infuse : 168

IWL : 200 cc

Output : urin + feses = 200 + 70 = 270

Balance Cairan

= Input – (IWL + Output)

= 478 – (200 + 270)

= + 8

6. Kepala

Fontanel anterior : lunak, belum menutup

Fontanel posterior : lunak, belum menutup

7. Mata

Kesimetrisan/kebersihan/Warna : simetris kanan dan kiri, tidak ada kotoran,

konjungtiva tidak anemis, Klien menggunakan

alat pelindung

Sclera/iris : ikhterik, warna hitam

Jarak kantus : 1,5 cm

8. Telinga

Bentuk/simetris/bersih : normal, simetris, tidak ada serumen yang keluar

Letak pinna : sejajar / simetris

9. Hidung

Kepatenan nasal/ kotoran/bersih : paten, bersih, tidak ada kotoran

Nafas cuping hidung : tidak terdapat nafas cuping hidung

10. Mulut

Bibir sumbing : bibir normal, tidak terdapat bibir sumbing

Lidah : normoglass

Saliva : terdapat saliva

11. Leher

5

Bentuk : simetris, terdapat lipatan

Gerakan : tidak kaku

12. Dada

Bentuk : Normochest

Diameter anteroposterior dan lateral : 9 cm dan 4 cm

Retraksi : tidak terdapat retraksi dinding dada

13. Paru – paru

Suara nafas : bersih, tidak terdapat suara tambahan (ronkhi atau wheezing)

Pernafasan : RR 48x/m,

14. Jantung

Letak apeks : di bawah putting susu

Murmur : tidak terdapat suara murmur

Pengisian kapiler : 2 detik

Nadi brakhialis : teraba kuat

Nadi femoralis : taraba kuat

15. Abdomen

Bentuk/karakteristik : datar

Keadaan umbilicus : tidak terdapat hernia, tali pusat belum lepas

Peristaltik : 12 x/m, datar

Lingkar perut : 36 cm

Palpasi : hepar dan limfe tidak teraba

Perkusi : tympani

16. Genetalia : terdapat labia mayora, labiya minora dan klitoris

17. Rectum : paten

18. Ekstremitas

Bentuk/ kesimetrisan : simetris, ekstensi

Jumlah jari : lengkap, tangan kanan 5 tangan kiri 5, kaki kanan5, kaki

kiri 5

ROM : aktif

Tonus otot : kuat

Dislokasi : tidak terdapat dislokasi

6

19. Neuromuscular : Normal, tidak ada gangguan neuromuscular

G. DATA TAMBAHAN (pemeriksaan Diagnostik)

Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 24 Mei 2012

No Pemeriksaan Hasil Satuan Normal Interpretasi

1 Bilirubin total 24,25 mg/dl 2.00 – 6.00 Tinggi

2 Bilirubin direx 2,0 mg/dl 0 – 0,25 Tinggi

3 Bilirubin indirex 17,3 mg/dl 0 – 0,75 Tinggi

Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 25 Mei 2012

No Pemeriksaan Hasil Satuan Normal Interpretasi

1 Hemaglobin 15,3 g/dl 14,9-23,7 Normal

2 Hematokrit 48 % 47-75 Normal

3 Leukosit 16,2 ribu/uL 5,0-19,5 Normal

4 Trombosit 195 ribu/uL 150-450 Normal

5 Eritrosit 4,33 juta/uL 3,70-6,50 normal

6 Golongan Darah A

Terapi

1. Fototerapi selama 2 X 24 jam ( 48 jam)

2. Infus D ¼ s 370 cc + D 40% 60 cc + KCl 5 cc + Ca Glukonas 10 cc + Aminosteril 35 cc

dialirkan 12 cc / jam

3. Injeksi Amphisilin 200 mg/12 jam

4. Injeksi Gentamisin 10 mg/24 jam

H. RESUME HASIL PENGKAJIAN

a. Riwayat masuk hingga saat ini

2 hari SMRS klien lahir dari ibu dengan G3 P2 A0 secara SC di RSI Purwodadi dengan

jenis kelamin perempuan menangis kuat, bayi tampak kuning yang dimulai di daerah

muka. 1 hari SMRS kuning mulai menyebar ke seluruh tubuh, menangis kurang kuat,

minum berkurang, tidak kejang, tidak panas, selanjutnya klien pada tanggal 25 Mei 2012

di rujuk ke RSDM untuk mendapatkan perawatan. Di IGD klien di ambil darah untuk

7

dilakukan cek laboratorium dan selanjutnya klien di pindah ke HCU Neonatus untuk

mendapatkan perawatan lebih lanjut dan mendapatkan terapi fototerapi selama 48 jam

mulai tanggal 26 Mei 2012 jam 01.30 WIB sampai 28 Mei 2012 jam 01.30, Infus D ¼ s

370 cc + D 40% 60 cc + KCl 5 cc + Ca Glukonas 10 cc + Aminosteril 35 cc dialirkan 12

cc / jam, Injeksi Amphisilin 200 mg/12 jam, dan injeksi Gentamisin 10 mg/24 jam

H. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

1 DS : -

DO :

a. Kulit nampak ikterik

diseluruh tubuh

b. Joundice derajat 5

c. Kulit nampak kering

d. Sclera ikterik

e. Hasil lab tgl 24 Mei 2012

Bilirubin total 24,25 mg/dl

Bilirubin direk 4,20 mg/dl

Bilirubin indirek 20,32 mg/dl

Klien mendapat terapi fototerapi 2 X 24

jam (48 jam)

efek samping

fototerapi yang

menyebabkan

kulit kering

Risiko

kerusakan

integritas kulit

2 DS: -

DO:

a. Klien menjalani fototerapi selama 2 X 24

jam (48 jam)

b. RR 48x/m, HR 138x/m, S 36,50C

c. Kulit nampak kering

d. Balance cairan + 8

e. Klien terpasang infus D ¼ s 370 cc + D

40% 60 cc + KCl 5 cc + Ca Glukonas 10

Efek samping

fototerapi

Resiko

Kurangnya

volume cairan

8

cc + Aminosteril 35 cc dialirkan 12 cc/jam

f. Klien dalam incubator dengan suhu 33,50C

3 DS: -

DO:

a. Klien menjalani fototerapi 2 X 24 jam (48

jam)

b. Klien menggunakan pelindung mata selama

fototerapi

efek samping

fototerapi

Resiko injury

4 DS: -

DO:

a. Klien menjalani perawatan

intensif

b. RR 48x/m, HR 138x/m, S

36,50C

c. Kulit nampak ikterik

diseluruh tubuh

d. Klien mendapat terapi

fototerapi 2 X 24 jam (48 jam)

e. Nilai leukosit 16,2 ribu/uL

(normal 5,0 – 19.5 ribu/uL)

Efeksamping

fototerapi,

pertahanan

imunologi yang

kurang

Risiko infeksi

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Risiko kurangnya volume cairan berhubungan dengan efek samping fototerapi

2. Risiko kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan efek samping fototerapi yang

menyebabkan kulit kering

3. Resiko terjadi injury berhubungan dengan efek samping fototerapi

4. Risiko infeksi berhubungan dengan Efeksamping fototerapi, pertahanan imunologi yang

kurang

J. INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Kurangnya volume cairan berhubungan dengan efek samping fototerapi

9

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan cairan

tubuh neonatus adekuat dengan KH:

Tutgor kulit baik

Mukosa lembab

Tidak ada tanda-tanda dehidrasi (mata cekung dan ubun-ubun cekung)

Intake dan output seimbang

INTERVENSI RASIONAL

1. Kaji pola minum dan bising usus,

eliminasi urin, pola tidur setiap hari

2. Catat adanya tanda-tanda dehidrasi

seperti ubun-ubun cekung, suhu

meningkat, turgor kulit jelek, dan

membran mukosa kering.

3. Timbang BB tiap hari dengan skala dan

waktu yang sama

4. Berikan ASI/PASI setiap 3-4 jam dan

diselingi pemberian air minum

tambahan.

5. Kolaborasi pemberian cairran perinfus.

1. Untuk mengetahui sedini mungkin adanya

tanda-tanda bahaya.

2. Untuk mengetahui tanda-tanda dehidrasi secara

dini dan dapat mencegah dehidrasi.

3. BB adalah indikator paling sensitif dari

keseimbangan cairan

4. Hidrasi yang adekuat mempermudah

pengeluaran dan ekresi bilirubin.

5. Cairan intravena diberikan bila bayi

mengalami dehidrasi atau jika ada komplikasi

lain.

2. Risiko kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan efek samping fototerapi yang

menyebabkan kulit kering.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan integritas

kulit kembali baik/normal dengan KH:

Tidak ada kemerahan pada kulit

Tidak ada lesi pada kulit

Ikhterik berkurang

Bilirubin total, direk dan indirek berkurang

10

INTERVENSI RASIONAL

1. Monitor warna dan keadaan kulit setiap

4-8 jam

2. Ubah posisi miring atau tengkurap,

perubahan posisi tiap 2 jam

berbarengan dengan perubahan posisi

lakukan massage dan monitor keadaan

kulit.

3. Jaga kebersihan kulit dan kelembaban

kulit/memandikan dan memijat bayi

4. kolaborasi dengan dokter dan analis

untuk memonitor keadaan bilirubin

direk dan indirek

1. Warna kulit kekuningan sampai jingga yang

semakin pekat menandakan konsentrasi

bilirubin indirek dalam darah tinggi

2. Menghindari adanya penekanan pada kulit

yang terlalu lama sehingga mencegah terjadi

dikubitus/iritasi pada kulit bayi

3. Kulit yang bersih&lembab membantu

memberi rasa nyaman, menghindari kulit bayi

mengelupas atau bersisik.

4. Kadar bilirubin indirek merupakan indikator

berat ringan joundice yang diderita

3. Resiko terjadi injury berhubungan dengan efek samping fototerapi

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan Akan

mendapatkan therapi yang tepat untuk mempercepat ekskresi bilirubin dengan kriteria

Hasil :

Adanya kontak mata saat mata dibuka

Ada respon saat di ajak bicara atau disentuh

Tidak terdapat iritasi mata

11

INTERVENSI RASIONAL

1. Tempatkan klien pada jarak 45 cm dari

sumber cahaya

2. Usahakan penutup mata tidak menutupi

hidung

3. Buka penutup mata tiap mata tiap 8 jam

dengan sebelumnya mematikan lampu

4. Tutup mata dengan kain yang dapat

menyerap cahaya

5. Biarkan neonates dalam keadaan

telanjang kecuali mata dan genetalia

serta bokong ditutup dengan kain yang

dapat memantulkan cahaya

1. Jarak yang terlalu dekat dapat menyebabkan

iritasi mata

2. Mencegah neonates susah bernapas

3. Untuk mengetahui terjadinya konjungtivitis

4. Memproteksi mata dari sumber cahaya

5. Agar tidak terjadi kerusakan akibat sinar yang

menyilaukan dan radiasi yang di pancarkan

4. Risiko infeksi berhubungan dengan Efeksamping fototerapi, pertahanan imunologi yang

kurang

Tujuan : Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3 X 24 jam Klien tidak

menunjukkan tanda-tanda ineksi

Kriteria : Bayi tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi, Tanda-tanda vital dalam batas

normal (HR:120-160x/menit, S:36,5-37,5 C, RR: 40-60x/menit), Leukosit

dalam batas normal (5,0 – 19.5 ribu/uL)

INTERVENSI RASIONAL

1. Pastikan bahwa semua pemberi perawatan

mencuci tangan sebelum dan setelah mengurus

bayi .

2. Pastikan bahwa semua alat kontak dengan bayi

sudah bersih atau steril.

3. Cegah personel dengan infeksi saluran pernafasan

1. Untuk meminimalkan pemajanan

pada organisme infektif.

2. Untuk meminimalkan pemajanan

pada organisme infektif.

3. Untuk mencegah penularan

12

atas atau infeksi menular agar tidak mengadakan

kontak langsung dengan bayi.

4. Beri terapi antibiotik sesuai instruksi.

5. Pastikan aseptik ketat atau sterilisasi seperti terapi

IV perifer, pungsi lumbal, dan pemasangan kateter

arteri atau vena.

penyakit dari petugas ke bayi.

4. Untuk mematikan agen infeksius.

5. Untuk mencegah infeksi

nosokomial.

13