Ns. SUNARDI, M.Kep.,Sp.KMB

**Cidera Kep_SUnardi

Cidera Kep_SUnardi

**Cidera Kep_SUnardi

Cidera Kep_SUnardi

LOBUS OTAK**Cidera Kep_SUnardi

Cidera Kep_SUnardi

Fungsional otak**Cidera Kep_SUnardi

Cidera Kep_SUnardi

PENGERTIANTRAUMATIC YANG TERJADI PADA OTAK YANG MAMPU MENGHASILKAN PERUBAHAN PADA PHISIK, INTELEKTUAL, EMOSIONAL, SOSIAL, DAN VOCATIONAL.Trauma atau cedera kepala (Brain Injury) adalah salah satu bentuk trauma yang dapat mengubah kemampuan otak dalam menghasilkan keseimbangan fisik, intelektual, emosional, sosial dan pekerjaan atau dapat dikatakan sebagai bagian dari gangguan traumatik yang dapat menimbulkan perubahan perubahan fungsi otak (Black, 2005)Menurut konsensus PERDOSI (2006), cedera kepala yang sinonimnya adalah trauma kapitis = head injury = trauma kranioserebral = traumatic brain injury merupakan trauma mekanik terhadap kepala baik secara langsung ataupun tidak langsung yang menyebabkan gangguan fungsi neurologis yaitu gangguan fisik, kognitif, fungsi psikososial baik bersifat temporer maupun permanen.

**Cidera Kep_SUnardi

Cidera Kep_SUnardi

ETIOLOGIDikelompokan berdasarkan mekanisme injury:Trauma tumpul.Trauma tajam (penetrasi)Dan bagaimana jenis/tipe cedera:Focal.Diffuse.Frakture

**Cidera Kep_SUnardi

Cidera Kep_SUnardi

TIPE HEAD INJURY

Pattern of Injury Focal Injury Diffuse Injury

Mechanism of Injury Contact Forces Inertial Forces Inertial Forces (Translational Acceleration) (Rotational Acceleration)

Type of InjurySkull FractureCounter Coup Contusion ConcussionEpidural HematomaIntra Cerebral Hematoma Diffuse Axonal InjuryCoup ContusionSubdural Hematoma Intra Ventricular HSubdural Hematoma Tissue Tear Hemorrhagic Gliding Contusion Sub Arachnoids HemorrhagicSkema1: Mechanism of particular types of head injury (Marion, 1999:2006)

Skema 2 : Patofisiologi Akibat Cedera kepala**Cidera Kep_SUnardi

Cidera Kep_SUnardi

**Cidera Kep_SUnardi

Cidera Kep_SUnardi

Kepala dengan bangunan intrakranial dapat mengalami jejas oleh : tenaga percepatan (akselerasi), tenaga perlambatan (deselerasi), rotasi, Penetrasi Jejas : karena perbedaan gerakan pada tulang dan otak.Dasar lobus frontal ---- permukaan kasar fossa anteriorLobus temporal ------ pinggiran tulang sfenoid Korpus kallosum ---- pinggiran falks serebriTentorium serebelli ---- permukaan superior serebellum batang otak.

**Cidera Kep_SUnardi

Cidera Kep_SUnardi

Hantaman.Deselerasi mendadakdeformitas tengkorakvolume kranialtekanan cairan serebrospinalHantaman awal ----------- contercoup, robekan jaringan Rotasi. Robekan pada otak, akson difus, pembuluh darah, selaput otakHantaman traumatikHematoma intrakranial,H. epidural, H. subdural, perdarahan subarakhnoid, perdarahan intrakranial, perdarahan intraserebelar, rinore, otorea.

**Cidera Kep_SUnardi

Cidera Kep_SUnardi

**Cidera Kep_SUnardi

Cidera Kep_SUnardi

**Cidera Kep_SUnardi

Cidera Kep_SUnardi

Pengolongan berdasarkan akibat JejasJejas kepala.Lesi primer.hantaman langsung pada kepala. akselerasi, deselerasi, rotasi.fraktur tulang tengkorak, sel neuron rusak, pembuluh darah robek.Lesi sekunder. proses patologik dinamis, komplikasi intrakranialhematoma intrakranial: epidural, subdural, subarakhnoid, intraserebral, intraserebelar.pembengkakan otak, edema otak TIK meningkat, aliran darah setempat menurun, spasme pemb. darah, infark.

**Cidera Kep_SUnardi

Cidera Kep_SUnardi

Klasifikasi cedera kepalaCedera kepala ringan (GCS : 13 15 ) ,, ,, sedang (GCS : 9 - 12 ) ,, ,, berat (GCS : =< 8 )

Jejas kepala tertutup . Komosio serebri kontusio serebriFraktur depresi tulang tengkorakFraktur komplikata tulang tengkorak **Cidera Kep_SUnardi

Cidera Kep_SUnardi

PemeriksaanKeadaan umum.jejas ringan : keadaan sadar-siagaJalan nafas, respirasi, tekanan darah, keadaan jantung.Kesadaran.Fungsi mentalSaraf otakSistem motorik, Sistem sensorik, otonom, refleks-refleks.**Cidera Kep_SUnardi

Cidera Kep_SUnardi

Glascow Coma ScaleUsed to document assessment in three areasEyesVerbal responseMotor responseNormal is 15 and less than 8 indicates coma**Cidera Kep_SUnardi

Cidera Kep_SUnardi

From Rehabilitation Nursing**Cidera Kep_SUnardi

Cidera Kep_SUnardi

Other AssessmentAssess bodily function including respiratory, circulatory and eliminationPupil checks are pupils equal and how they react to lightExtremity strength Corneal reflex test**Cidera Kep_SUnardi

Cidera Kep_SUnardi

Diagnostic TestsCT MRICerebral angiographyEEGPETNo lumbar puncture if there is ICP because sudden release of pressure can cause brain to herniateABGs keep O2 at 100% (Lewis 1615) and PCO2 as related to ICP (25-35)**Cidera Kep_SUnardi

Cidera Kep_SUnardi

PENATALAKSANAAN CEDERA KEPALAPenanganan harus ditangani sejak dari tempat kecelakaan, selama transportasi, diruang gawat darurat, kamar Ro, sampai ruang operasi, ruang perawatan/ ICUMonitor : derajat kesadaran, vital sign,kemunduran motorik, reflek batang otak, monitor tekanan intrakranial.Monitor tekanan intrakranial diperlukan pada:Koma dengan perdarahan intrakranial atau kontusio otakSkala Koma Glasgow

PENATALAKSANAAN CEDERA KEPALAIndikasi CT san:Skala Koma Glasgow (GCS) 14 GCS 15 dengan:a. Adanya riwayat penurunan kesadaranb. Traumatik Amnesiac. Defisit neurologi fokald. Tanda dari fraktur basis kranii atau tulang kepala.

**Cidera Kep_SUnardi

Cidera Kep_SUnardi

Tindakan resusitasi ABC (Kegawatan)a.Jalan nafas (airway)Jalan nafas dibebaskan dari lidah yang turun kebelakang dengan posisi kepala ekstensi, kalau perlu pasang pipa oropharing (OPA )/ endotrakheal, bersihkan sisa muntah, darah ,lendir, atau gigi palsu. Isi lambung dikosongkan melalui pipa NGT untuk menghindari aspirasi muntahan dan kalau ada stress ulcerb. Pernafasan (breathing)_ Ggn sentral : lesi medula oblongata, nafas cheyne stokes, dan central neurogenik hiperventilasi_Ggn perifer: aspirasi, trauma dada, edema paru, DIC, emboli paru, infeksi._Tindakan Oksigen, cari dan atasi faktor penyebab, kalau perlu ventilator**Cidera Kep_SUnardi

Cidera Kep_SUnardi

Kegawatan3. Sirkulasi (circulation)_Hipotensi iskemikkerusakan sekunder otak. Hipotensi jarang akibat kelainan intrakranial, sering ekstrakranial, akibat hipovolemi, perdarahan luar, ruptur organ dalam, trauma dada disertai tamponade jantung atau pneumotorak, shock septik._Tindakan: hentikan sumber perdarahan, perbaiki fungsi jantung ,menggantidarah yang hilang dengan plasma, darah**Cidera Kep_SUnardi

Cidera Kep_SUnardi

KegawatanTekanan Intra Kranial meninggi_Terjadi akibat vasodilatasi, udem otak, hematom _Untuk mengukurnya sebaiknya dipasang monitor TIK. TIK normal adalah 0-15 mmHg. Diatas 20 mmHg sudah harus diturunkan dengan:HiperventilasiSetelah resusitasi ABC lakukan hiperventilasi terkontrol dengan pCO2 27-30 mmHg. Dipertahankan selama 48-72 jam lalu dicoba dilepas, bila TIK naik lagi diteruskan selama 24-48 jam. Bila tidak turun periksa AGD dan CT scan untuk menyingkirkan hematom

**Cidera Kep_SUnardi

Cidera Kep_SUnardi

Lanjutan PenatalaksanaanPasien dalam keadaan sadar (GCS 15)Simple head injuryPasien tanpa diikuti ggn kesadaran, amnesia, maupun gejala serebral lain hanya perawatan luka, Ro hanya atas indikasi, keluarga diminta observasi kesadaran2. Kesadaran terganggu sesaat.Riwayat penurunan kesadaran sesaat setelah trauma tetapi saat diperiksa sudah sadar kembali : Ro kepala, penatalaksanaan selanjutnya seperti simple head injury**Cidera Kep_SUnardi

Cidera Kep_SUnardi

Lanjutan PenatalaksanaanPasien dalam keadaan menurun Cedera kepala ringan (GCS 15-13)Kesadaran disorientasi, atau not obey command, tanpa defisit neurologi fokal: Peratan luka, Ro kepalaCT scan: bila dicurigai adanya lucid interval (hematom intrakranial), follow up kesadaran semakin menurun, timbul lateralisasiObservasi: keadaran (GCS), tanda vital, pupil, gejala fokal serebral**Cidera Kep_SUnardi

Cidera Kep_SUnardi

Lanjutan Penatalaksanaan2. Cedera kepala sedang GCS 9-12Biasanya mengalami ggn kardiopulmonerPeriksa dan atasi ggn jalan nafas, pernafasan, sirkulasiPemeriksaan keadaran, pupil, tanda fokal serebral, dan cedera organ lainFiksasi leher dan patah tulang ekstremitas jika ada.Ro kepala, bila perlu bagian tubuh yang lainCT scan bila dicurigai hematom intrakranialObservasi tanda vital, kesadaran, pupil, defisit fokal serebral**Cidera Kep_SUnardi

Cidera Kep_SUnardi

Lanjutan Penatalaksanaan3. Cedera kepala berat GCS 3-8Biasanya disertai cedera multipel, disamping kelainan serebral juga ada kelainan sistemika. Resusitasi jantung paru (airway, breathing, circulation/ABC). Pasien CK berat sering dalam keadaan hipotensi, hipoksia, hiperkapnea akibat ggn pulmoner. Tindakan resusitasi ABC**Cidera Kep_SUnardi

Cidera Kep_SUnardi

Lanjutan penatalaksanaan Keseimbangan elektrolit_Pada saat awal masuk dikurangi untuk mencegah udem otak, 1500-2000 ml/hari parenteraldengan cairan koloid , kristaloid Nacl 0,9%, ringer laktat. Jangan diberikan yang mengandung glukosa hiperglikemi, menambah udem otak_ Pantau keseimbangan cairan, elektrolit darah.Profilaksis: diberikan pada CK berat dengan fraktur impresi, hematom intrakranial, PTA yang panjangKomplikasi sistemik_Demam, Kelanan gastrointestinal, kelainan hematologis perlu ditanggulangi segera.Obat Neuroprotektor _Manfaat obat pada CK berat masih diteliti manfaatnya seperti lazaroid, antagonis kalsium, glutamat, citikolin

**Cidera Kep_SUnardi

Cidera Kep_SUnardi

Diagnosa Keperawatan1. Resti tidak efektifnya bersihan jalan nafas b.d akumulasi skret.2. Perubahan perfusi jaringan cerebral b.d perdarahan dan edema cerebral3. Resiko peningkatan TIK b.d proses desak ruang akibat edema cerebral4. Resti gangguan pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake tidak adequate: penurunan kesadaran (soporokoma)5. Resti gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake tidak adequate: penurunan kesadaran (soporokoma)6. Kerusakan integritas kulit b.d adanya luka lacerasi7. Deficit perawatan diri b.d kelemahan/keterbatasan gerak8. Resti terbatasnya pengetahuan (kebutuhan belajar) keluarga mengenai proses penyakit, prognosis dan penatalaksanaannya b.d terbatasnya informasi

**Cidera Kep_SUnardi

Cidera Kep_SUnardi

ImplementasiResti tidak efektifnya bersihan jalan nafas b.d akumulasi skret.Intervensi keperawatan Mandiri:Memonitor suara paru tiap 8 jam dan observasi adanya roncki/penumpukan skretMemberikan posisi semi atau elevasi kepala 30 derajat dan kepala miring 1 sisi bergantianMempertahankan hidrasi cairan 2-3 liter/hari, melalui asupan parenteral yang diberikan.Memonitor dan melakukan karakterisitik sekret, warna, jumlah, dan konsistensinya bila terdapat skret yang keluar melalui hidung/mulut.Kolaborasi :Memberikan obat Antibiotik: (Cefriaxon 2 x 2 g (tiap 12 jam) IV)**Cidera Kep_SUnardi

Cidera Kep_SUnardi

2. Perubahan perfusi jaringan cerebral dan resiko peningkatan TIK b.d perdarahan dan edema cerebral Intervensi keperawatanMandiri :Memonitor/obs tanda vital tiap 4 jam dan memonitor/obs kesadaran / GCS setiap 4 jam Memberikan posisi Elevasi kepala 30 derajat setiap 4 jam Menentukan faktor2 penyebab penurunan perfusi jaringan otak/resiko TIK meningkat.Memantau/mencatat status neurologis secara teratur dan membandingkan dg nilai normal Mempertahankan tirah baring miring kiri/kanan dengan posisi kepala netralMengkaji kondisi vaskular (suhu, warna, pulsasi dan capillary refill) tiap 8 jammencatat intake dan output.menurunkan stimulasi eksternal yang dapat meningkatkan TIK dan berikan kenyamanan dengan menciptakan lingkungan tenang dan suhu ruangan dalam kondisi normal (mengatur suhu ruangan menyalakan AC). Memasang pagar pengaman tempat tidur dan memasang retrain pada daerah ekstermitas Penkes pada keluarga dan selalu bicara dan komunikasi dengan pasien.Kolaborasi :Memberikan O2 kanul 4 l/mntMemberi pertimbangan pemeriksaan AGD, LED, Leukosit setelah 3 hari perawatanPemasangan cairan IV NaCl 0,9% /12 jamMemberikan obat-obatan injeksi :- Citicolin 2 x 500 mg- Ranitidin 2 x 1 ampl- Vit C 1 x 400 mg - Kaltropen 3 x 1 ampl- Dexametason 4 x 1 ampl- Cefriaxon 2 x 2 g

**Cidera Kep_SUnardi

Cidera Kep_SUnardi

3. Resti gangguan pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake tidak adequate: penurunan kesadaran (soporokoma). Intervensi keperawatanMandiri:Monitor tanda-tanda vital, termasuk Mengukur JVP setiap 8 jamMencatat peningkatan suhu dan durasi demam. Memberikan kompres hangat saat temperatur meningkat (Demam), dan mempertahankan pakaian tetap kering Mempertahankan suhu ruangan yang nyaman (mengatur suhu ruangan dengan AC).Mengkaji turgor kulit, membran mukosa bibir Mengukur intake dan output cairan dan menghitung balance cairan setiap hari selama 24 jam.Memberikan cairan minimal 2.5 lt/hari dengan pemberian sedikit-dikit dan melibatkan keluarga saat pasien sudah dapat minum per oral.Kolaborasi :Memberikan cairan infus NaCl 0,9% /12 jamMemberikan manitol 20% (bila kondisi TD sudah normal dan stabil)

**Cidera Kep_SUnardi

Cidera Kep_SUnardi

4. Resti gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake tidak adequate: penurunan kesadaran (soporokoma)Intervensi keperawatanMandiri:Mengkaji status nutrisi saat masuk rumah sakit/ruangan dengan menimbang BB/mengukur LL.Mengkaji kemampuan menelan ; refleks menelan, gerakan lidah dan bibir dan kesulitan-kesulitan asupan nutrisi dan mendengarkan bising usus, catat adanya penurunan/hilangnya/suara yang hiperaktifMelatih makan peroral dikit-demi sedikit dengan melibatkan keluargaMemberikan makan dalam jumlah kecil dan dalam waktu yang sering dan teratur dalam bentuk cair(Ignatavicius, 1999)Menjaga keamanan saat memberikan makan; tinggikan kepala tempat tidur selama makan peroral.Mengkaji pola BAB dan feses, cairan lambung, muntahan darah dan lainnya lalu mencatat hasil.Kolaborasi :Memberikan pertimbangan untuk konsultasi dengan ahli giziMemberikan nutrisi parenteral: Triofusin 500 ml/24 jamMemberi pertimbangan dan memantau hasil pemeriksaan laboratorium: albumin, transferin, asam amino, zat besi, ureum/kreatinin, glukosa, elektrolit setelah 3 hari perawatan.

**Cidera Kep_SUnardi

Cidera Kep_SUnardi

Pen-Keskeluarga diberikan penkes tentang perawatan pasien dengan masalah cedera kepala, diantara yaitu :Penjelasan tentang pengertian, penyebab, pengobatan dan komplikasi cidera kepala termasuk gangguan fungsi luhur dari pasien, oleh karena itu perlu control dan berobat secara teratur dan lanjut.Mengajarkan bagaimana cara pemenuhan nutrisi dan cairan selama dirawat dan dirumah nantinyaMengajarkan pada keluarga dan melibatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari pasienMengajarkan melatih mobilisasi fisik secara bertahap dan terencana agar tidak terjadi cidera pada neuromuskulerMempersiapkan keluarga untuk perawatan pasien dirumah bila saatnya pulang, kapan harus istirahat, aktifitas dan kontrol selama kondisi masih belum optimal terhadap dampak dari cidera kepala pasien dan sering pasien akan mengalami gangguan memori maka mengajarkan pada keluarga bagaimana mengorientasikan kembali pada realita pasien.

**Cidera Kep_SUnardi

Cidera Kep_SUnardi

REHABILITASIBerbaring lama dan inaktiviti bisa menimbulkan komplikasi gerakan seperti kontraktur, osteoporosis, dekubitus, edema, infeksi, trombophlebitis, infeksi saluran kencing.Goal jangka pendek_Meningkatkan spesifik area seperti kekuatan, koordinasi, ROM, balans, dan posture untuk mobilitas dan keamanan._Pengobatan tergantung kondisi pasien kestabilan kardiopulmoner, fungsi musculoskletal, defisit neurologi **Cidera Kep_SUnardi

Cidera Kep_SUnardi

REHABILITASIRehabilitasi dini pada fase akut terutama untuk menghindari komplikasi seperti kontraktur dengan terapi fisik pengaturan posis, melakukan gerakan ROM (pergerakan sendi) dan mobilisasi diniTerapi ini kemudian dilanjutkan dengan home program terapi yang melibatkan lingkungan dirumahPada pasien tidak sadar dilakukan dengan strategi terapi coma management dan program sensory stimulationPenanganan dilakukan oleh tim secara terpadu dan terorganisis : dokter ,terapis, ahli gizi, perawat, pasien dan keluarga.Melakukan mobilisasi dini, rehabilitasi termasuk stimulasi, suport nutrisi yang adekuat, edukasi keluarga.

**Cidera Kep_SUnardi

Cidera Kep_SUnardi

**Cidera Kep_SUnardi

Cidera Kep_SUnardi

*Because of confusion and ambiguity about terms describing altered states of consciousness, GCS developed in 1974. 3 areas assessed respond to definition of coma as inability to speak, obey commands, or open eyes with verbal or painful stimulus. Specific responses are given a number, can be graphed to see if patient is stable, improving, deteriorating. Nurse responsibility is to elicit the best response on each of the scales, higher scores mean higher level of brain functioning. Fully alert person is 15, 8 or less indicates coma.GCS is specific and structured, saves time by using number ratings rather than lengthy descriptions, can discriminate between different or changing states. GCS assess arousal aspect of consciousness. *Always assess circulation and respirations first! Other neuro assessments are pupillary checks, extremity strength testing, corneal reflex testing.

*It may be difficult to identify IICP as cause of a coma, loss of consciousness confuses signs, makes it difficult to see the progress of IICP.Studies to identify the presence and cause of IICP. MRI and CT have revolutionized diagnosis of IICP, can differentiate many conditions that can cause IICP.