Askep Efusi Pleura

JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa: Desak Gede Prema WahiniTempat Praktik: R. 27 IPD, IRNA 1NIM: 105070201131010Tgl. Praktik: 29 Des 3 Jan 14

A. IdentitasKlien

Nama:Tn. B

No. RM: 11214xxxUsia: 34 tahunTgl. Masuk: 24 Des 14Jenis kelamin:

Tgl. Pengkajian: 27 Des 14Alamat: Ds. Pandan Sari RT 16/5 Sumber informasi: Primer (klien)

Sekuder (keluarga, RM)No. telepon: 085790225xxx Nama klg. Dekat yg bisa dihubungi:

Ny. N Status pernikahan: Sudah Menikah

Agama: Islam

Status: Istri KlienSuku Jawa

Alamat: Ds. Pandan

Sari RT 16/5Pendidikan: SMK

No. telepon: -Pekerjaan: Buruh pabrik

Pendidikan: SMALama berkerja: 10 tahun

Pekerjaan: PedagangB. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama: Nyeri pada dada kanan area pemasangan thorax drain dan sesak nafas2. Lama keluhan: Sesak dirasa sejak 1 bulan yang lalu sedangkan nyeri sejak pemasangan WSD.3. Kualitas keluhan: Nyeri seperti ditusuk-tusuk, hilang timbul sepanjang hari dengan skala nyeri 4 dan tidak ada penyebaran nyeri. Sesak dirasakan sepanjang hari, paling sesak diarsakan pada malam hari. 4. Faktor pencetus:Sesak muncul bahkan saat tidak beraktifitas dan saat udara terasa dingin, sesak bertambah parah. Nyeri muncul saat klien mencoba menggerakkan bagian dadanya.5. Faktor pemberat:Klien perokok berat yang bisa menghabiskan rokok hingga 1 pak per hari, hal ini berlangsung selama sekitar 15 tahun.6. Upaya yg. Telah dilakukan:Klien menggunakan O2 NRBM 10 lpm serta mengurangi aktifitas atau gerakan yang dapat menimbulkan nyeri.7. Diagnosa medis:

a.Empiema Dextra

Tanggal 24 Des 14b.Pneumonia CAP + Septic Condition

Tanggal 24 Des 14c.Suspect Lung TB

Tanggal 24 Des 14dSuspect Lung Tumor

Tanggal 24 Des 14e. Hipoalbuminemia Tanggal 24 Des 14f. Suspect Ca Bronchogenic

Tanggal 25 Des 14C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Klien mengalami sesak nafas sudah sejak 1 tahun yang lalu namun sesak nafas hilang timbul dan terasa memberat sejak 1 bulan terakhir. Pada tanggal 20 Desember 2014 klien merasakan sesak hebat lalu membawanya ke RSI Masyithoh Bangil dan dirujuk ke IGD RSSA Malang pada tanggal 24 Desember 2014 dan sampai di RSSA pukul 18.00 WIB. Selama ini klien tidur dengan 2 batal. Sesak disertai batuk produktif, sputum berwarna putih kekuningan, riwayat batuk berdarah (-), edema (-), nyeri dada sebelah kanan (+) seperti ditusuk-tusuk namun tidak menyebar, demam hilang timbul (+), keringat malam (+), nafsu makn menurun. Klien perokok berat yang bisa menghabiskan rokok hingga 1 pak per hari, hal ini berlangsung selama sekitar 15 tahun. GCS : 4/5/6, kesadaran : compos mentis.Selama MRS di RSI Masyithoh Bangil klien didiagnosa suspect tumor paru berdasarkan hasil pemeriksaan cairan paru-paru dan mendapatkan terapi berupa : O2 4 lpm, nebulizer, ceftriaxone 2 x 1gr, metronidazole 3 x 500 mg, codein 3 x 20 mg, PCT 3 x 500 mg, prednisone.Selama di IGD RSSA klien mendapatkan terapi berupa : sitting position, O2 10 lpm NRBM, IVFD ND 0,9 % 20 tpm, injeksi ciprofloxacin dan levoflocaxin, lalu pindah ke ruang 27 untuk rawat inap. TTV : TD : 165/86 mmHg, Nadi : 136 x/menit, Suhu : 360C, RR : 32 x/menit.D. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:

a. Kecelakaan (jenis&waktu): Tidak pernahb. Operasi (jenis&waktu): Tidak pernahc. Penyakit:

Kronis: DM (-), Hipertensi (-)

Akut: Tidak pernahd. Terakhir masuk RS: Klien belum pernah MRS sebelumnya.2. Alergi (obat, makanan, plester, dll) : Tidak ada alergi obat atau makanan

TipeReaksiTindakan

3. Imunisasi : Klien tidak ingat

() BCG()Hepatitis

() Polio()Campak

() DPT()

4. Kebiasaan:

JenisFrekuensiJumlahLamanya

MerokokSepanjang hari

1 pak/bungkus per hari

Berlangsung 15 tahunKopi2 kali per hari

1 gelas tiap sekali minum

Berlangsung 15 tahunAlkoholTidak konsumsi alkohol5. Obat-obatanygdigunakan : Tidak pernah konsumsi obat sebelumnya.

JenisLamanyaDosis

E. RiwayatKeluarga

Keluarga klien tidak ada yang pernah mengalami sesak nafas seperti yang dialami klien. Tidak ada riwayat asma dikeluarga, namun ayah klien menderita hipertensi dan jarang memeriksakan kondisi kesehatannya ke rumah sakit. Ayah dan saudara laki-laki klien juga memiliki kebiasaan merokok baik di rumah maupun di tempat bekerja. GENOGRAM

Klien adalah anak pertama dari 4 bersaudara. Sebelumnya tidak pernah ada anggota keluarga yang mengalami sakit seperti yang diderita klien. Ayah klien sudah meninggal 5 tahun yang lalu karena hipertensi. Klien tinggal serumah dengan istri dan ketiga anaknya. F. Riwayat Lingkungan

JenisRumahPekerjaan

KebersihanCukup bersih

Cukup bersih Bahaya kecelakaanTidak ada

Ada karena bekerja di pabrik PolusiTidak ada

Ada polusi udara dan limbah cair VentilasiCukup

Cukup PencahayaanCukup

CukupG. PolaAktifitas-Latihan

RumahRumahSakit

Makan/minumMandiri

Dibantu orang lain MandiMandiri

Dibantu orang lain Berpakaian/berdandanMandiri

Dibantu orang lain ToiletingMandiri

Dibantu orang lain Mobilitas di tempat tidurMandiri

Dibantu orang lain BerpindahMandiri

Dibantu orang lain BerjalanMandiri

Tidak mampu Naik tanggaMandiri

Tidak mampuPemberianSkor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 = tidak mampu

H. PolaNutrisiMetabolik

RumahRumah Sakit

Jenis diit/makananOral

Oral (TKTP) Frekuensi/pola3 kali sehari

3 kali sehari + snack Porsi yg dihabiskanHabis satu porsi

Hanya habis porsi Komposisi menuNasi, lauk, sayur

Nasi, lauk, sayur, buah PantanganTidak ada

Tidak ada Napsu makanMenurun

Menurun Fluktuasi BB 6 bln. terakhirTidak ada

Tidak ada Jenis minumanAir mineral, kopi, teh

Air mineral Frekuensi/pola minumSering

Sering Gelas yg dihabiskan5-8 gelas/hari

5-6 gelas/hari Suka rmenelan (padat/cair)Tidak ada

Tidak ada Pemakaian gigi palsu (area)Tidak

Tidak Riw. Masalah penyembuhan lukaTidak pernah

Tidak pernahI. PolaEliminasi

RumahRumahSakit

BAB:

Frekuensi/pola2 hari sekali

3 hari sekali KonsistensiPadat lunak

Padat lunak Warna&bauKuning kecoklatan, bau normal

Kuning kecoklatan, bau normal KesulitanTidak ada

Tidak ada

Upaya mengatasiTidak ada

Tidak ada BAK:

Frekuensi/pola3 4 kali/hari

3 4 kali/hari KonsistensiCair

Cair Warna&bauBening kadang kuning

Kuning terang KesulitanTidak ada

Tidak dapat melakukan sendiri Upaya mengatasiTidak ada

Dibantu keluargaJ. PolaTidur-Istirahat

RumahRumah Sakit

Tidur siang:LamanyaTidak pernah tidur siang

Sekitar 2 jam Jam s/d

12.00 WIB 14.00 WIB

Kenyamanan stlh. tidur

Kurang nyaman, karena sesak Tidurmalam: LamanyaSekitar 5 jam

Sekitar 7 jam Jam s/d22.00 04.00 WIB

21.00 06.00 WIB Kenyamanan stlh. tidurNyaman

Kurang nyaman karena sesak Kebiasaan sblm. tidurTidak ada

Tidak ada

KesulitanTidak ada

Klien sesak, sitting position Upaya mengatasitidak ada

Sitting position. 900K. Pola Kebersihan Diri

RumahRumahSakit

Mandi:Frekuensi2 kali sehari

Hanya seka Penggunaan sabunMenggunakan

Tidak menggunakan Keramas: Frekuensi2 kali seminggu

Belum keramas Penggunaan shampooMenggunakan

Belum keramas Gosok gigi: Frekuensi2 kali sehari

Sekali sehari Penggunaan odolMenggunakan

Menggunakan

Ganti baju:Frekuensi2 3 kali sehari

1 kali sehari Memotong kuku: Frekuensi1 bulan sekali

Belum potong kuku KesulitanTidak ada

Sesak nafas Upaya yg dilakukanTidak ada

Dibantu orang lainL. PolaToleransi-KopingStres

1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri () dibantu orang lain, sebutkan, istri dan saudara2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll): aktifitas dibantu orang lain.3. Yang biasa dilakukanapabila stress/mengalami masalah: bercerita dengan orang lain4. Harapan setelah menjalani perawatan: cepat sembuh dan bekerja lagi5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: tidak dapat bekerja dan semua aktifitas dibantuM. KonsepDiri

1. Gambaran diri: Klien terkadang merasa sering merepotkan istri dan saudaranya2. Ideal diri: Klien ingin segera sembuh, beraktifitas lagi dan dapat melakukan semuanya sendri3. Harga diri: Klien merasa sangat dihargai dan disayangi4. Peran: Sebagai kepala rumah tangga5. Identitas diri : Klien merasa peran dan tugasnya membantunya dapat mengaktualisasikan dirinya.N. PolaPeran&Hubungan

1. Peran dalam keluarga : kepala rumah tangga2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan:

3. Kesulitan dalam keluarga: ()Hub. dengan orang tua ()Hub.dengan pasangan

( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: Tidak ada5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: Tidak adaO. PolaKomunikasi

1. Bicara: () Normal()Bahasa utama: Indonesia

( ) Tidakjelas ()Bahasa daerah: Jawa

( ) Bicara berputar-putar ()Rentang perhatian: Fokus

() Mampu mengerti pembicaraan orang lain( )Afek:

2. Tempat tinggal:() Bersama orang lain : anak dan istrinya3. Kehidupankeluarga

a. Adat istiadat yg dianut: Jawa

b. Pantangan & agama yg dianut : Mengkonsumsi daging babi dan alkoholc. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 () Rp. 1 juta 1.5 juta

()Rp. 250.000 500.000()Rp. 1.5 juta 2 juta

()Rp. 500.000 1 juta()> 2 jutaP. PolaSeksualitas

1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: ( ) tidak ada () ada

2. Upaya yang dilakukan pasangan:

() perhatian()sentuhan ()lain-lain, seperti,

Q. PolaNilai&Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak

2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis&frekuensi): Sholat 5 waktu3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: Sholat 5 waktu4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: Membantu klien untuk melakukan kegiatan sholatR. PemeriksaanFisik

1. Keadaan Umum: Klien terlihat sakit sedang, sesak sepanjang hari, GCS : 4/5/6, kesadaran : CM, gelisah (-), berkeringat (+), mobilisasi di tempat tidur : sangat minimal, aktifitas seluruhnya dibantu, mual (-), muntah (-). Tanda-tanda vital:- Tekanandarah : 130/70 mmHg - Suhu : 38,9 oC

- Nadi : 104 x/menit - RR : 36 x/menit

Tinggi badan: 165 cm, Berat Badan: 50 kg, BBI : 61 kg, LLA : 27 cm, % LLA : 84 %, status gizi : kurang2. Kepala&Leher

a. Kepala : Bentuk kepala klien bulat, sedang, simetris, warna wajah normal, kulit kepala tampak sedikit kotor namun tidak berbau. Pertumbuhan rambut merata, warna hitam merata.

b. Mata : Konjuntiva anemis (+/+), sklera ikterik (+/+), edema (-), pupil reaktif terhadap cahaya, besarnya sama (isokor).c. Hidung : Tidak ada pernafasan cuping hidung, sekret (-/-)d. Mulut&tenggorokan: Mukosa bibir kering, deviasi trakea (-), nadi karotis teraba kuat, sianosis 9-), luka (-), warna lidah pucat dan tampak kotor, pembesaran kelenjar tiroid (-).e. Telinga:Bentuk telinga simetris, ukuran telinga sedang, tidak tampak serumen, benda asing/perdarahan.f. Leher: Distensi vena jugularis (-), JVP R + 0 cm H2O3. Thorak& Dada:

Jantung

Inspeksi: Bentuk thorax normal, tidak tampak pulsasi di ictus cordis Palpasi: Nyeri tekan (-), hanya teraba nyeri pada dada kanan tempat pemasangan WDS (thorax chateter), ictus cordis (PMI) teraba di ICS V midclavikula sinistra sekitar 2 cm kekiri. Perkusi: terdengar pekak/dullness pada landmark jantung : aorta ICS II 2 cm dari linea parasternalis dextra, ICS II 2 cm dari linea parastrenalis sinistra, apex jantung ICS IV 3 m dari linea strenalis sinistra, pinggang jantung ICS V 10 cm dari midclavikula linea sternalis sinistra. Auskultasi: S1, S2 normal, tunggal, reguler, tidak terdengar murmur dan gallop. Paru

Inspeksi: Bentuk thorax normal, retraksi suprasternalis (+), penggunaan otot bantu pernafasan (+), Batuk kering/produktif (-/+), barrel chest (-), pigeon chest (-). Terdapat luka post pemasangan thorax chateter terbalut kasa, tampak cairan drainase berwarna kecoklatan. Palpasi: Nyeri tekan (+) teraba nyeri pada dada kanan tempat pemasangan WDS (thorax chateter), edema (-), tactil fremitus (-). Perkusi: Suara resonan/sonor pada seluruh lapang paru, terdengar kuat/nyaris pada dada kanan. Auskultasi: Terdengar vesikuler hampir diseluruh lapang paru, Rhonki terdengar pada lobus bawah paru kanan, Wheezing (-)4. Payudara&Ketiak : Dalam batas normal

5. Punggung&Tulang Belakang : Dalam batas normal

6. Abdomen

Inspeksi:Tidak ada benjolan pada abdomen, tidak tampak bayangan pembuluh darah vena di abdomen, warna kulit merata. Palpasi: Asites (-), nyeri tekan (-) Perkusi: Terdengar timpani Auskultasi: BU (+) normal7. Genetalia& Anus

Inspeksi: Tidak terkaji Palpasi: Tidak terkaji8. Ekstermitas

Atas: Tonus otot normal pada kedua ekstremitas atas, kekuatan otot 5 pada kedua ekstremitas atas, edema (-), otot simetris. Bawah: Tonus otot normal pada kedua ekstremitas bawah, kekuatan otot 5 pada kedua ekstremitas bawah, edema (-), otot simetris.9. Sistem Neorologi

GCS : 4/5/6, kesadaran : CM, kelainan pada saraf motorik (-), sensoris (-), reflex fisiologis (++), reflex patologis (-).10. Kulit & Kuku

Kulit:Sianosis (-), tampak pucat (+), turgor kulit melambat. Kuku: CRT 3 detikS. HasilPemeriksaanPenunjang

Tanggal 20 Desember 2014

PemeriksaanHasil Nilai Normal

FAAL GINJAL

BUN43,310-50 mg/dl

Serum Creatinin0,9< 1,3 mg/dl

Uric Acid/Asam Urat4,33,4-7 mg/dl

FAAL HATI

SGOT550-37 U/I

SGPT460-41 U/I

GULA DARAH

Gula Darah Sewaktu166< 200 mg/dl

HEMATOLOGI

LED850-20 mm/jam

Leukosit20,7 x 103/L3,8 10,6 x 103/L

Eritrosit4,42 x 106/L4,40 5,90 x 106/L

Hb13,2 g/dL13,2 17,3 g/dL

Trombosit377 x 103/L150- 440 x 103/L

Ht41,2 %40 -52 %

LEMAK

Cholesterol117< 200 mg/dL

Trigliserida161< 200 mg/dL



HEMATOLOGI

Hb12,80 g/dL13,4 17,7 g/dL

Eritrosit4,44 x 106/L4,0 5,5 x 106/L

Leukosit23,55 x 103/L4,3 10, 3 x 103/L

Hematrokit38,40%40 47 %

Trombosit506 x 103/L142 424 x 103/L

MCV86,50 fL80 93 fL

MCH28,80 pg27 31 pg

MCHC33,30 g/dL32 36 g/dL

RDW14,40 %11,5 14,5 %

PDW8,3 fL9 13 fL

MPV8,2 fL7,2 11,1 fL

P-LCR12,3 %15,0 25,0 %

PCT0,41 %0, 150 0, 400 %

Eosinofil0,3 %0 4

Basofil0,7 %0 1

Neutrofil82,0 %51 67

Limfosit9,9 %25 33

Monosit7,1 %2 - 5

FAAL HATI

AST/SGOT44 U/I0 40

ALT/SGPT36 U/I0 41

Albumin2,18 g/dL3,5 5,5

METABOLISME KARBOHIDRAT

GDS106 mg/dL < 200

FAAL GINJAL

Ureum51, 30 mg/dL16,6 48,5

Kreatinin0,81 mg/dL< 1,2

ELEKTROLIT SERUM

Kalsium7,3 mg/dL7,6 11,0

Natrium126 mmol/L136 145

Kalium4,46 mmol/L3,5 5,0

Klorida106 mmol/L98 -106

ANALISA GAS DARAH

pH7,427,35 7,45

PCO227,9 mmHg35 45

PO274,2 mmHg80 - 100

HCO318,3 mmol/L21 28

BE-6,4 mmol/L(-3) (+3)

Hb14,3 g/dL>95

Suhu37,0 0C



ANALISA CAIRAN PLEURA

WarnaKekuningan

BekuanNegatif

kejernihanKeruh

Eritrosit4450000 /L

Lekosit183447 /L

PMN Sel90 %

MN Sel10 %

Total Protein0, 79 g/dL< 3

Glukosa1 mg/dL>60

Trigliserida229 mg/dLChylous : > 110Psedochylous < 50

Kolesterol25 mg/dLTransudat (45 60 mg/dL)

LDH287 IU/LTransudat (320 IU/L)

RivaltaNegatifNegatif



ANALISA CAIRAN PLEURA

WarnaKekuningan

BekuanNegatif

kejernihanKeruh

Eritrosit283000 /L

Lekosit237423 /L

PMN Sel87 %

MN Sel13 %

Total Protein0, 97 g/dL< 3

Glukosa1 mg/dL>60

Trigliserida111 mg/dLChylous : > 110

Psedochylous < 50

Kolesterol14 mg/dLTransudat (45 60 mg/dL)

LDH4183 IU/LTransudat (320 IU/L)

RivaltaNegatifNegatif


ANALISA GAS DARAH

PemeriksaanHasilNilai Normal

pH7,457,35 7,45

PCO234,8 mmHg35 45

PO271,0 mmHg80 - 100

HCO324,7 mmol/L21 28

BE0,3 mmol/L(-3) (+3)

Hb14,0 g/dL>95

Suhu37,0 0C

FAAL HATI

Albumin2,373,5 5,5

Hasil pemeriksaan USG Thorax Tgl. 23 Desember 2014 : tampak cairan minimal (trakea), curiga adanya massa tumor.Hasil Foto Thorax AP Tgl 24 Desember 2014 : tampak akumulasi cairan pada pulmo dextra, deviasi trakea (-), infiltrate (-), kesimpulan : hidropneumothorax dextra, efusi pleura dextra.T. Terapi

Tanggal : 24 Desember 2014 O2 10 lpm NRBM

IVFD NaCl 0,9 % 20 tpm Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr IV (skin test) Inj. Ketorolac bolus k/p

Inf. Levoflovacin 1 x 750 mg IV Inf Metronidazole 3 x 500 mg IV

Evakuasi cairan paru 300 cc, stop karena pasien batuk-batuk. Warna drainase merah kehitaman.

Inf. Albumin 20 %

Tanggal : 25 Desember 2014 O2 10 lpm NRBM

IVFD NaCl 0,9 % 20 tpm

Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr IV (skin test)

Inj. Ketorolac bolus k/p

Inf. Levoflovacin 1 x 750 mg IV

Inf Metronidazole 3 x 500 mg IV

Evakuasi cairan paru

Inf. Albumin 20 %

Pasang thorax drain chateter (WSD), drainase 300 cc, clotting darah 20 cc.Tanggal : 26 Desember 2014

O2 10 lpm NRBM



Inf. Drip ketorolac dalam NS 0,9 % NS 100 cc, 10 tpm mikro Inf. Levoflovacin 1 x 750 mg IV



Inf. Albumin 20 %, jika alb < 2,5 Terpasang thorax drain chateter (WSD), spooling emphysema 20 cc Betadine : 80 cc NaCl.Tanggal : 26 Desember 2014

O2 10 lpm NRBM



Inf. Drip ketorolac dalam NS 0,9 % NS 100 cc, 10 tpm mikro




Inf. Albumin 20 %, jika alb < 2,5

Terpasang thorax drain chateter (WSD), spooling emphysema 20 cc Betadine : 80 cc NaCl.

Diit TKTP oral lunak 1914 kkal, protein : 75 gr, lemak 59 gr PCT 4 x 500 mgU. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

Klien merasa terganggung dengan sesak nafas yang dialaminya karena klien kesulitan untuk beristirahat dan beraktifitas. Klien berpikir penyakitnya disebabkan karena kebiasaannya merokok selama 15 tahun ini. Jika kondisi klien membaik, klien memutuskan untuk berhenti merokok.V. Kesimpulan

Klien mengalami sesak nafas berat sejak 1 bulan terakhir, tanggal 20 desember 2014 sempat MRS di RSI Masyithoh Bangil dan berdasarkan hasil USG Thorax klien dicurigai mengalami tumor pulmonal dan dirujuk ke RSSA. Selama di RSSA klien mengeluh sesak nafas dan dilakukan tindakan pemasangan WSD (Thorax Chateter) untuk evakuasi emphyma klien. W. Perencanaan Pulang

Tujuan pulang: Porong, Sidoarjo Transportasi pulang: Carter mobil Dukungan keluarga: Sangat mendukung dan mau mempersiapkan segala kebutuhan yang diperlukan Antisipasi bantuan biaya setelah pulang: Klien menggunakan Jamkesmas Antisipasi masalah perawatan diri setalah pulang: Perawatan klien dibantu oleh istrinya Pengobatan: Rencana terapi pengobatan di rumah belum ada Rawat jalan ke : Poli paru/ Poli IPD/Poli Bedah Onkologi Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah: Berhenti merokok Keterangan lain: Tidak adaANALISA DATA

TglDataEtiologiMasalah Keperawatan

27/12/14Ds :1. Klien mengalami sesak nafas sudah sejak 1 tahun yang lalu namun sesak nafas hilang timbul dan terasa memberat sejak 1 bulan terakhir.2. Sesak disertai batuk produktif, sputum berwarna putih kekuningan.3. Klien perokok berat yang bisa menghabiskan rokok hingga 1 pak per hari, hal ini berlangsung selama sekitar 15 tahun.Do :

4. Tgl 25/12/14 dilakukan tindakan pemasang thorax drain chateter (WSD).5. Terdapat luka post pemasangan thorax chateter terbalut kasa, tampak cairan drainase berwarna kecoklatan.6. Hasil pemeriksaan USG Thorax Tgl. 23 Desember 2014 : tampak cairan minimal (trakea).7. Hasil Foto Thorax AP Tgl 24 Desember 2014 : tampak akumulasi cairan pada pulmo dextra, kesimpulan : hidropneumothorax dextra, efusi pleura dextra.3

Inlamasi pada pulmonal yang berlangsung lama

Permeabilitas kapiler meningkat

Perpindahan cairan dari intrasel ke intersisial

Rearbsorbsi cairan di rongga pleura mengalami hambatan

Produksi cairan pleura meningkat

Akumulasi cairan berlebih

Efusi pleura

6,7

Ekspansi paru menurun

1,2

4

5

MK : Kerusakan integritas jaringan

Kerusakan integritas jaringan b. d prosedur pemasangan thorax chateter (WSD)

ANALISA DATATglDataEtiologiMasalah Keperawatan

27/12/14Ds :

1. Klien mengalami sesak nafas sudah sejak 1 tahun yang lalu namun sesak nafas hilang timbul dan terasa memberat sejak 1 bulan terakhir.2. Sesak disertai batuk produktif, sputum berwarna putih kekuningan.3. Klien perokok berat yang bisa menghabiskan rokok hingga 1 pak per hari, hal ini berlangsung selama sekitar 15 tahun.Do :

4. Hasil pemeriksaan USG Thorax Tgl. 23 Desember 2014 : tampak cairan minimal (trakea).5. Hasil Foto Thorax AP Tgl 24 Desember 2014 : tampak akumulasi cairan pada pulmo dextra, kesimpulan : hidropneumothorax dextra, efusi pleura dextra.6. RR : 36 x/menit7. Retraksi suprasternalis (+), penggunaan otot bantu pernafasan (+).

3







Efusi pleura

6,7


1,2,6,7,

MK : Ketidakefektifan pola nafas.

Ketidakefektifan pola nafas b.d sindrom hipoventilasi yang ditandai dengan dispnea dan penggunaan otot aksesorius pernapasan.

ANALISA DATA


27/12/14Ds :

1. Klien perokok berat yang bisa menghabiskan rokok hingga 1 pak per hari, hal ini berlangsung selama sekitar 15 tahun.Do :

2. Hasil pemeriksaan USG Thorax Tgl. 23 Desember 2014 : tampak cairan minimal (trakea).3. Hasil Foto Thorax AP Tgl 24 Desember 2014 : tampak akumulasi cairan pada pulmo dextra, kesimpulan : hidropneumothorax dextra, efusi pleura dextra.4. Hasil analisa cairan pleura tgl 25/12/14 : warna kekuningan, keruh, bekuan : negatif, lekosit : 283000 /L.5. Hasil pemeriksaan hematologi tgl 24/12/13 : Leukosit : 23,55 x 103/L.1







Efusi pleura

2,3

Inflamasi pada rongga pleura yang menghasilkan eksudat4,5

MK : Resiko infeksi

Resiko infeksi

ANALISA DATA


27/12/14Ds :

1. Klien mengalami sesak nafas sudah sejak 1 tahun yang lalu namun sesak nafas hilang timbul dan terasa memberat sejak 1 bulan terakhir.2. Sesak disertai batuk produktif, sputum berwarna putih kekuningan.3. Klien perokok berat yang bisa menghabiskan rokok hingga 1 pak per hari, hal ini berlangsung selama sekitar 15 tahun.4. Nyeri pada dada kanan area pemasangan thorax drain, nyeri seperti ditusuk-tusuk, hilang timbul sepanjang hari dengan skala nyeri 4 dan tidak ada penyebaran nyeri.Do :

5. Tgl 25/12/14 dilakukan tindakan pemasang thorax drain chateter (WSD).6. Terdapat luka post pemasangan thorax chateter terbalut kasa, tampak cairan drainase berwarna kecoklatan.7. Hasil pemeriksaan USG Thorax Tgl. 23 Desember 2014 : tampak cairan minimal (trakea).8. Hasil Foto Thorax AP Tgl 24 Desember 2014 : tampak akumulasi cairan pada pulmo dextra, kesimpulan : hidropneumothorax dextra, efusi pleura dextra.9. Nadi : 104 x/menit.3







Efusi pleura

7,8


1,2

5

6

4,9

MK : Nyeri akut

Nyeri akut b.d agen cedera biologis ditandai dengan mengkomunikasikan nyeri secara verbal.

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN(BERDASARKAN PRIORITAS)

Ruang

: R. 27Nama Pasien: Tn. BDiagnosa: Efusi Pleura DextraNo. DxTanggal MunculDiagnosa KeperawatanTanggal TeratasiTanda Tangan

12

3

4

27/12/1427/12/14

27/12/14

27/12/14

Ketidakefektifan pola nafas b.d sindrom hipoventilasi yang ditandai dengan dispnea dan penggunaan otot aksesorius pernapasan.Nyeri akut b.d agen cedera biologis ditandai dengan mengkomunikasikan nyeri secara verbal.

Resiko infeksi.Kerusakan integritas jaringan b. d prosedur pemasangan thorax chateter (WSD).

JURUSAN KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYARENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien: Tn. BNo. Reg.: 11214xxxTglNo DxDiagnosa KeperawatanTujuan Kriteria StandartIntervensiTT

27 Des14

1

Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan sindrom hipoventilasi yang ditandai dengan dispnea dan penggunaan otot aksesorius pernapasan.Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam, pola napas klien nomal dengan kriteria hasil :NOC :

1. Respiratory Status: Ventilation2. Vital SignNo

Indikator

1

2

3

4

5

1Ritme pernafasanApneuCheyne stokeHiperventilasiKusmaulx

Normal

2Retraksi intercostaeSepanjang harix

SeringJarang

SesekaliTidak ada3

Penggunaan otot bantu nafas

Sepanjang hari

x

Sering

Jarang

Sesekali

Tidak ada

4RR>3733-37x

28-3223-27

18-22

NIC Label:

Airway management

1.1 Posisikan klien untuk memaksimalkan proses ventilasi.1.1, 1.2, 1.3, 2.4 Berikan klien oksigen jika diperlukan.1.1, 1.2, 1.3, 2.4 Monitor status respirasi dan oksigenasi klien.Respiratory monitoring

2.4, 1.1 Monitor respiratory rate, ritme.1.1, 1.2 Palpasi untuk ekspansi paru

2.4 Monitor dyspnea klien dan aktifitas yang meningkatkan dyspnea1.1, 1.2, 1.3, 2.4 Kolaborasi untuk monitor hasil x-ray dada pasien.



27 Des 14

2

Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis ditandai dengan mengatakan nyeri secara verbal.Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan level ketidaknyamanan pasien berkurang dengan kriteria hasil : NOC :

1. Discomfort Level2. Pain ControlNo

Indikator

1

2

3

4

5

1

Ekspresi wajahMeringis pada kondisi tanpa rangsanganMeringis saat digerakkanMeringis saat disentuhMeringis saat dilakukan penekananxTidak meringis2

Nadi>130121-130111-120101-110x80-1003

Skala nyeri9-107-84-6x1-3Tidak nyeri4

Penggunaan analgesikTidak pernahJarangSesekaliSeringRutinx

NIC : Pain Management

2.3 Monitor dan catat kualitas, lokasi dan durasi nyeri. Gunakan skala nyeri dengan pasien dari 0 (tidak ada nyeri) 10 (nyeri paling buruk).

1.2, 2.2 Gunakan komunikasi terapeutik untuk mengetahui nyeri dan respon pasien terhadap nyerinya.2.3 Ajarkan teknik nonfarmakologis, (misalnya guided imageri, distraksi, relaksasi, terapi musik, massage), sebelum, setelah, dan jika mungkin selama nyeri berlangsung, sebelum nyeri meningkat, dan selama nyeri berkurang.2.4 Ajarkan tentang penggunaan farmakologikal dalam mengurangi nyeri.



27 Des 14

3

Resiko infeksiSetelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam tidak terdapat tanda-tanda terjadinya infeksi sekunder dengan kriteria hasil :NOC :

1. Risk control : infection processNo

Indikator

1

2

3

4

5

1Nilai leukosit>32,026,0-32,019,0-25,0x12,0-18,05,0-11,02Suhu axilla>4342-4340-4138-3936-37x3Jumlah drainase (cairan pleura)160-200 cc110-150 cc60-100 ccx10-50 cc0 cc4Warna drainaseKuning kehitamanxKuning pekatKuning keruhKekuninganJernih

NIC : Infection Protection

1.1, 1.2 Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan local.1.1, 1.2, 1.3, 1.4 Edukasikan klien dan keluarga cara menghindari infeksi.NIC : Infection Control1.1, 1.2, 1.3, 1.4 Ajarkan klien dan pengunjung mencuci tangan untuk menjaga kesehatan.1.1 Anjurkan klien perbanyak istirahat.1.1 Perbaiki status nutrisi klien.1.1, 1.2, 1.3, 1.4 Kolaborasi pemberian antibiotika.NIC : Tube Care : Chest1.3, 1.4 Jaga kantong drainase levelnya di bawah dada.

1.2 Observasi tanda akumulasi cairan pada intrapreural.

1.1, 1.2, 1.3, 1.4 Ganti balutan (dressing) di sekitar pemasangan WSD setiap 48 - 72 jam bila diperlukan.

IMPLEMENTASINama Klien

: Tn. B

Tanggal Pengkajian: 27 Des 2014Diagnosa Medis

: Efusi PleuraTglNo. Dx KepJamTindakan KeperawatanRespon KlienTTD & Nama Terang

29 Des 20141,24

3

2

2,3

07.0010.00

11.00

11.30

12.00Monitoring status respirasi, oksigenasi dan nyeri klien.Melakukan perawatan luka dengan teknik steril pada area insersi thorax chateter.Monitoring jumlah produksi, dan warna cairan pleura di WSD.

Mengajarkan pasien teknik relaksasi nafas dalam bila nyeri terasa semakin mengganggu.

Melakukan kolaborasi pemberian terapi farmakologis.S : Klien mengatakan nyeri sudah berkurang menjadi skala 3, masih terasa sepeti tertusuk-tusuk terutama bila bagian insersi thorax chateter di pegang. Nyeri tidak menyebar dan hanya terasa bila ada penekanan pada luka. O : Klien masih sesak dan menggunakan O2 NRBM 8 lpm, sitting position, retraksi dinding dada (+), ritme pernafasan : cepat dan dalam.S : Klien mengatakan balutan luka tampak kotor karena ada rembesan dan meminta untuk diganti. Setelah dilakukan rawat luka, klien merasa lebih nyaman.O : Luka bersih, rembesan minimal berwarna jernih, eritema sekitar luka (-), nyeri area sekitar luka (+), suhu sekitar luka hangat (+).S : Klien mengatakan hingga saat ini selang masih mengeluarkan cairan walau jumlahnya lebih sedikit.O : Jumlah produksi sekitar 100 cc/hari, warna merah kehitaman, konsistensi cair bercampur sedikit clotting darah.S : Klien mengatakan nafas dalam membuatnya lebih rileks.O : Klien dapat mempraktekkan secara mandiri teknik relaksasi nafas dalam.

S : Klien mengatakan nyeri dan sesaknya dapat berkurang setelah diberikan terapi farmakologis.

O : Terapi fakmakologis yang diberikan : Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr IV (skin test)

Inf. Drip ketorolac dalam NS 0,9 % NS 100 cc, 10 tpm mikro



34

30

7

3

13

Documents

Askep Efusi Pleura