I. Identitas Klien

Nama : Tn. M Tanggal

MRS : 16 – 02 – 20013

Tempat/Tgl. Lahir : Kediri, 15 Maret 1966

Sumber Informasi : Pasien dan Keluarga

Jenis Kelamin : Laki – Laki

Keluarga Terdekat : Kakak Perempuan

Alamat : Cendono Kendat (kediri)

Pendidikan : SD

Status Perkawinan : Belum Kawin

Pekerjaan : -

II.Status Kesehatan Saat ini :

1. Alasan kunjungan/keluhan utama : sesak napas, batuk kurang lebih 1 minggu, badan lemah, kaki

bengkak, tangan bengkak, sesak Napas

2. Faktor pencetus : sehabis makan

3. Lama keluhan : 1 minggu sebelum MRS

4. Timbulnya keluhan : bertahap

5. Faktor yang memperberat : Sesak napas bertambah bila tidur / berbaring, waktu

berjalan-jalan/berdiri kaki semakin bengkak.

6. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya : sendiri : Pergi ke IRD RSUD Dr. Soetomo

Surabaya.

7. Diagnosa medik : CRF

III.Riwayat kesehatan yang lalu

1. Penyakit yang pernah dialami

kanak-kanak , panas, batuk, pilek

Kecelakaan , tidak pernah

Pernah dirawat dengan penyakit GGK

Operasi : Tidak pernah

2. Alergi : --

3. Imunisasi : --

4. Kebiasaan : merokok/kopi/alkohol

5. Obat-obatan :--

6. Pola nutrisi :

Frekwensi makan : 3 kali sehari ( Di rumah sakit tidak tentu)

Berat badan : 52 kg

Tinggi badan : 160 cm

Jenis makanan : nasi, sayur, lauk, buah

Makanan yang disukai : semua makanan suka

Makanan yang tidak diskai : tidak ada

Makanan pantang : Membatasi garam sejak Maret 2000

Nafsu makan : kurang alasan : mual/muntah dan makan terasa tidak enak

Perubahan berat badan 6 bulan terakhir : Tidak pernah menimbang berta badan

7. Pola eliminasi :

Buang air besar Frekuensi : 1 x per hari

Penggunaan pencahar : tidak ada Waktu : pagi hari

Warna : kuning Konsistensi : lembek

Buang air kecil Frekuensi : 1-3 x per hari

Warna : kuning Bau : amoniak

8. Pola tidur dan istirahat

Waktu tidur (jam) : 21.00 sampai 05.00 Wib

Lama tidur/hari : 8 jam

Kebiasaan pengantar tidur : tidak ada

kebiasaan tidur : memakai bantal lebih dari tiga

kesulitan dalam hal tidur : ( X) menjelang tidur

9. Pola aktifitas dan latihan

Kegiatan dalam pekerjaan : tidak ada

Olah raga

Jenis : Jalan kaki

Freakuensi : tidak tentu

Kegiatan di waktu luang :

Kesulitan dalam hal :(X) mudah merasa lelah

10. Pola bekerja

Jenis pekerjaan : ringan lama 3 tahun

Jumlah jam kerja : 07.00 - 14.00 lama : 7 jam

Jadwal kerja : teratur

Lain-lain (sebutkan) : tidak ada

IV. Riwayat Keluaga

Genogram

.

V. Riwayat lingkunganKebersihan : kurang

Bahaya : tidak ada

Polusi : jalan besar dan tempat sampah

VI. Aspek Psikososial

1. Pola pikir dan persepsi

Alat bantu yang digunakan : Tidak Ada

Kesulitan yang dialami : sering pusing

2. Persepsi diri

Hal yang amat dipikirkan saat ini : apakah penyakitnya dapat sembuh/tidak ?

Harapan setelah menjalani perawatan : ingin merubah semua kebiasaan yang dapat mengganggu

kesehatannya.

Perubahan yang dirasa setelah sakit : semua kebiasaan dibatasi

3. Suasana hati : cemas, pasrah dengan penyakitnya

Renyang perhatian : sangat rentang

4. Hubungan/komunikasi

Bicara : kurang jelas, Bahasa utama : Indonesia Bahasa daerah : Jawa

Tempat tinggal : Dengan saudara

Kehidupan keluarga :

adat yang dianut : Jawa

pembuatan keputusan : Sendiri, kadang dibantu saudara.

pola komunikasi : baik

keuangan : memadai

kesulitan dalam keluarga : hubungan dengan suami kakak perempuannya

Yang dilakukan jika stres : (X) memecahkan masalah (X) lain-lain : marah

1. Kebiasaan seksual

Gangguan kebiasaan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut :

( X) fertilitas (X) Libido (X) ereksi

Pemahaman terhadap fungsi seksual : kurang terbuka.

2. Pertahanan koping

Pengambilan keputusan : (X) sendiri (X) dibantu oleh Saudara

Yang disukai tentang diri sendiri : Tidak banya mengeluh

Yang ingin dirubah dari kehidupan : Pola kebiasaan yang kurang menguntungkan.

Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : membantu dalam pelayanan

perawatan

3. Sistem nilai dan kepercayaan

Siapa atau apa sumber kekuatan : Tuhan dan keluarga

Apakah agama, kepercayaan, Tuhan penting buat anda ? (X) Ya

Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi)sebutkan : Pengajian 1

kali seminggu.

Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di rumah sakit, sebutkan : sholat

lima waktu.

4. Tingkat perkembangan

Usia : thn Karakteristik :

VII. PENGKAJIAN FISIK

Kepala, mata, kuping, hidung, dan tenggorokan

Kepala :

Bentuk bulat lonjong

Keluhan yang berhubungan : pusing

Mata :

Ukuran pupil : isokor : - Reaksi terhadap cahaya : baik, akomodasi : baik, bentuk: simetris,

Konjungtiva : anemis, Fungsi penglihatan : baik, Tanda-tanda radang : tidak ada, Pemeriksaan mata

terakhir : 5 tahun lalu, operasi : tidak, Kaca mata : (+) positif,

lensa kotak : tidak.

Hidung :

Reaksi alergi : tidak, cara mengatasinya : tidak, pernah mengalami flu : pernah, bagaimana

frekuensinya dalam setahun : 3 X setahun, sinus : - , perdarahan : tidak ada

Mulut dan tenggorokan:

Gigi geligi : Kesulitan/gangguan pembicaraan : tidak, kesulitan menelan : tidak, pemeriksaan gigi

terakhir : tidak pernah.

Pernafasan :

Suara paru : whezing (-), Ronchi basah (+), pola napas : teratur, Batuk (+), sputum :(-), nyeri : (-),

kemampuan melakukan aktifitas : terbatas, Batuk darah : (-), Ro terakhir : 1 tahun sbelum MRS,

Hasil : ada di dokter.

Sirkulasi:

Nadi perifer : baik, Capilary refilling : lebih dari 2 detik, Distensi vena jugularis : - , Suara jantung :

aritmia (-), Suara jantung tambahan : (-), Irama jantung (monitor) : (-), Nyeri :(-), Edema : (+),

Palpitasi : (-), Baal : (+), Perubahan warna kulit : icterus/pucat, Clubbing : (-), Keadaan ektremitas :

edem perifer , Syncope : (-), Rasa pusing : (+), Monitoring hemodinamika : CVP: tidak dipasang.

Nutrisi:

Jenis diet : Tingi kalori, rendah protein, rendah garam, , nafsu Kurang , rasa mual : kadang-kadang,

muntah , intake cairan : Peroral 500 cc/24 jam

Eliminasi:

Pola rutin : b.a.b. penggunaan laksantia : (-), Colostomy : (-), Ileostomy :(-), Konstipasi: (-)

Diare :(-)

Pola rutin : b.a.k. Inkontinensia : (-), Infeksi : ginjal, Hematuria :(-), Cateter :(-), Urine out put : 500

cc/24 jam

Reproduksi

Krhamilan :(-), Perdarahan :(-), Pemeriksaan Pap smear terakhir :(-), Hasil:(-), Keputihan : (-),

Pemeriksaan sendiri: (-), Prostat : normal, Penggunaan kateter : (-)

Neurologis

Tingkat kesadaran : compas mentis, Orientasi : kurang baik, Koordinasi : kurang, Pola tingkah laku :

masih dalam batas normal, Riwayat epilepsi/kejang/parkinson : (-), Refleks: baik, kekuatan

menggenggam: menurun, Pergerakan ekstremitas : terbatas

Muskuloskeletal

Nyeri : sendi (+), Pola latihan gerak : berkurang, Kekakuan : tidak ada

Kulit

Warna : pucat/icterus, Turgor : menurun, integritas : dalam batas normal.

Data Laboratorium

kalium (7,49), penurunan pH (7,29) dan bicarbonat (11,1) , Anemia (icterus Kuning), Hb 3,0 serum

kreatinin,(33,0), Natrium (129 Meq/l) Penurunan Calcium dan peningkatan phosfat serta

magnesium.HCT : 9,2, PCO2 ; 22,7 : WBC, 10,0, BE : - 18,1, O2 Saturation 98,5.

Pengobatan

Nifedipine 3 x5 mg, Catopril 3 x 12,5, Lasix, 1 –0-0, Furesemid, 3 x II ampul, Nabic, 100 meq/24

Jam, Ca. Glukonas 10 cc.

Persepsi klien trhadap penyakitnya

Penyakit yang diderita dapat sembuh.

Kesan perawat terhadap klien

Klien tidak kooperatif disebabkan karena meningkatnya ureum dalam darah

Klien nampak gelisah karena proses penyakitnya

Gangguan keseimbangan cairan sehubungan dengan intake yang terbatas dan edema generalisata

ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan perfusi jaringan renal sehubungan dengan kerusakan nepron sehingga tidak mampu

mengeluarkan sisa metabolisme

Data Subyektif : Pasien mengatakan kencingnya sedikit, Susah untuk kencing

Data Obyektif : Oliguria (produksi Urine Kurang dari 400 cc/24 jam),kalium (7,49), penurunan pH

(7,29) dan bicarbonat (11,1) , Anemia (icterus Kuning), Hb 3,0 , Peningkatan :

BUN, serum kreatinin,(33,0) Penurunan Calcium dan peningkatan phosfat serta

magnesium, RR 30 x/menit

2. Kelebihan volume cairan sehubungan dengan ketidakmampuan ginjal mengeskkresi air dan

natrium

Data Subyektif : Pasien mengatakan kakinya bengkak, Kaki terasa berat

Data Obyektif : Hypertensi (220/110) , oedema presacral dan pretibial, gangguan bunyi napas

(Cracles), tachicardi, penambahan BB, orthopneu, , Distensi vena jugular,

Positif refleks hepatojugular

3. Gangguan Nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh sehubungan dengan pembatasan intake (Diit)

dan effect uremia yang mengakibatkan malnutrisi protein – calori.

Data Subyektif : Pasien melaporkan tidak ada nafsu makan, terasa mual, rasa tidak enak dalam mulut,

Tidak suka makan karena makanan terasa tidak enak.

Data Obyektif : Napas bau ureum, stomatitis, gingivitis, kehilangan BB.

INTERVENSI

1. Diagnosa Keperawatan : Gangguan perfusi jaringan renal sehubungan dengan kerusakan nepron

sehingga tidak mampu mengeluarkan sisa metabolisme

1. Kaji Perubahan EKG, Respirasi (Kecepatan dan kedalamannya) serta tanda – tanda

chvostek”s dan Trousseau”s.

Rasional : Tingginya gelombang T, Panjangnya interval PR dan Lebarnya kompleks QRS

dihubungkan dengan serum Kalium ; Pernapasan kusmaul dihubungkan

dengan acidosis, kejang yang mungkin terjadi dihubungkan dengan rendahnya

calsium.

2. Monitor data-data laboratorium : Serum pH, Hidrogen, Potasium, bicarbonat, calsium

magnesium, Hb, HT, BUN dan serum kreatinin.

Rasional : Nilai laboratorium merupakan indikasi kegagalan ginjal untuk mengeluarkan

sisa metabolit dan kemunduran fungsi sekretori ginjal.

3. Jangan berikan obat – obat Nephrothoxic.

Rasional : Obat – obat nephrotoxic akan memperburuk keadaan ginjal

4. Berikan pengobatan sesuai pesanan / permintaan dokter dan kaji respon terhadap

pengobatan.

Rasional : Dosis obat mungkin berkurang dan intervalnya menjadi lebih lama. Monitor

respon terhadap pengobatan untuk menentukan efektivitas obat yang

diberikan dan kemungkinan timbulnya efek samping obat.

2. Kelebihan volume cairan sehubungan dengan ketidakmampuan ginjal mengeskkresi air dan natrium

1. Timbang berat badan pasien setiap hari, Ukur intake dan output tiap 24 jam, Ukur tekanan darah

(posisi duduk dan berdiri), kaji nadi dan pernapasan (Termasuk bunyi napas) tiap 6-8 jam, Kaji

status mental, Monitor oedema, distensi vena jugularis, refleks hepato jugular, Ukur CVP dan

PAWP.

Rasional : Untuk mengidentifikasi status gangguan cairan dan elektrolit.

2. Monitor data laboratorium : Serum Natrium, Kalium, Clorida dan bicarbonat.

Rasional : Untuk mengidentifikasikan acumulasinya elektrolit.

3. Monitor ECG

Rasional : Peningkatan atau penurunan Kalium dihubungkan dengan disthrithmia. Hipokalemia

bisa terjadi akibat pemberian diuretic.

4. Berikan cairan sesuai indikasi

Rasional : Untuk mencegah kemungkinan terjadinya dehidrasi sel.

5. Berikan Diuretic sesuai pesanan dan monitor terhadap responnya.

Rasional : Untuk menentukkan efek dari pengobatan dan observasi tehadap efek samping yang

mungkin timbul seperti : Hipokalemia dll.

3. Gangguan Nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh sehubungan dengan pembatasan intake (Diit)

dan effect uremia yang mengakibatkan malnutrisi protein – calori.

1. Kaji terhadap adanya Mual, muntah dan anorexia.

Rasional : Keadaan – keadaan seperti ini akan meningkat kehilangan kebutuhan nutrisi.

2. Monitor intake makanan dan perubahan berat badan ; Monitor data laboratorium : Serum

protein, Lemak, Kalium dan natrium.

Rasional : Untuk menentukkan diet yang tepat bagi pasien.

3. Berikan makanan sesuai diet yang dianjurkan dan modifikasi sesuai kesukaan Klien.

Rasional : Meningkatkan kebuthan Nutrisi klien sesuai diet .

4. Bantu atau anjurkan pasien untuk melakukan oral hygiene sebelum makan.

Rasional : Menghilangkan rasa tidak enak dalam mulut sebelum makan.

5. Berikan antiemetik dan monitor responya.

Rasional : Untuk mengevaluasi kemungkinan efek sampingnya.

6. Kolaborasi denga ahli diet untuk pemberian diit yang tepat bagi pasien.

Rasional : Kerjasama dengan profesi lain akan meningkatan hasil kerja yang baik. Pasien

dengan GGK butuh diit yang tepat untuk perbaikan keadaan dan fungsi ginjalnya.