PENGKAJIAN KEPERAWATANKESEHATAN JIWA
I. IDENTITAS KLIENInisial : R (L) Umur : 25 tahun II. ALASAN
MASUK : -
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
( Ya ( Tidak
2. Pengobatan sebelumnya ( Berhasil
( Kurang berhasil
( Tidak berhasil
3. Trauma Usia pelaku korban saksi ( Aniaya fisik ( Aniaya
seksual
( Penolakan ( Kekerasan dalam keluarga
( Tindakan criminal
Jelaskan :- 4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa ?
( Ada
( Tidak ada
Kalau ada : -
Hubungan keluarga : -
Gejala : -
Riwayat pengobatan : - 5. Pengalaman masa lalu yang tidak
menyenangkan :
Klien mengatakan pernah jatuh saat naik bendi waktu masih SMA
dan orangtua klien pernah menghentikan pemberian obat 2 tahun yang
lalu tapi sakit klien tambah parah lalu orangtua klien melakukan
rawat jalan di RS Dadi.IV. PEMERIKSAAN FISIK1. TTV : TD =
120/80mmHg
N =80x/menit
S = 36,5oC
P = 24x/menit
2. Ukur : BB =
kg
TB =
cm
3. Keluhan fisik : -
V. PSIKOSOSIAL1. Genogram :G1
GII
GIII
Keterangan :: Laki-laki
G I : Kakek dan nenek
: Perempuan
G II : Ayah dan ibu
: Klien
G III : Klien:Tinggal serumah
: Garis keturunan:Meninggal
Kesimpulan :
G1 : Kakek dan nenek dari ayah klien telah meninggal karena
faktor usia tua sedangkan kakek dan nenek dari ibu klien dalam
keadaan sehat G2 : Ayah klien anak pertama dari 6 bersaudara dan
ibu klien anak pertama dari 5 bersaudara serta tidakmemiliki
penyakit keturunan.G3: ibu dan bapak klien tinggal serumah dengan
klien dan adiknya, kakak klien yang ke 2 meninggal saat masih bayi
sedangkan kakak klien yang ke 3 meninggal karena terjatuh dan
lumpuh, orang tua klien tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan.
2. Konsep diri : a. Citra tubuh :
Bagian tubuh yang paling disukai : wajah
Bagian tubuh yang paling tidak disukai : tidak ada.
b. Identitas :
Dalam keluarganya klien sebagai anak ke enam dari sembilan orang
bersaudara dan klien sempat bersekolah sampai tamat SMA. c. Peran
:Klien kurang mampu menjalankan perannya dengan baik sebagai
seorang anak dan kakak. Klien sering membantu ibunya membersihkan
rumah. d. Ideal diri :Klien sangat disenangi oleh teman-temannya,
anak santrinya, tetangganya serta disayang oleh keluarganya e.
Harga diri :
Klien merasa keluarga, teman-teman, tetangga serta anak
santrinya sangat menyayanginya dan tidak menjauh darinya. 3.
Hubungan social a. Orang yang berarti : Orang yang paling dekat
hubungannya dengan klien adalah ayah ibu dan saudara-saudaranya b.
Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat
Klien diikut sertakan dalam kegiatan remaja mesjid dan menjadi
guru mengaji. c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Klien tidak mengalami gangguan/hambatan dengan orang lain dan
saat berkomunikasi. 4. Spiritual a. Nilai dan keyakinan :
Klien menganut agama Islam, dan mampu membedakan mana yang benar
dan mana yang salah. b. Kegiatan beribadah :
Klien rajin melakukan sholat lima waktu, membaca Al-Quran dan
mengajar/menjadi guru santri di mesjid.VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan
( Tidak rapi
( Penggunaan pakaian tidak sesuai
( Cara berpakaian tidak seperti biasaJelaskan : klien nampak
rapi, bersih, berpakaian rapi, dan rambut tertata rapi.
2. Pembicaraan
( Cepat ( Keras
( Gagap
( Inkoheren
( Lambat
( Membisu
( Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan : -
3. Aktivitas Motorik
( Lesu ( Tegang
( Gelisah
( Agitasi
( Tik
( Grimasem
( Tremor
( Kompulsif
Jelaskan : - 4. Alam perasaan
( Sedih
( Ketakutan
( Putus asa ( Khawatir
( Gerakan berlebihan
Jelaskan : - 5. Afek
( Datar
( Tumpul
( Labil
( Tidak sesuai
Jelaskan : - 6. Interaksi selama wawancara
( Bermusuhan
( Tidak kooperatif
( Mudah tersinggung
( Kontak mata kurang ( Defensive
( Curiga Jelaskan : -
7. Persepsi
Halusinasi :
Pendengaran
Penglihatan
Perabaan
Pengecapan
Penghidu/penciuman
Jelaskan : klien sering mendengar suara-suara yang tidak
jelas
8. Waham :
( Agama
( Somatik
( Kebesaran
( Curiga
( Nihilistik
( Sisip pikir
( Siar pikir
( Kontrol pikir
Jelaskan : - 9. Arus pikir
( Sirkumtansial
( Tangensial
( Kehilangan asosiasi
( Flight of idea
( Blocking
( Pengulangan pembicaraan/perseverasi
Jelaskan : - 10. Tingkat Kesadaran
( Bingung
( Sedasi
( Stupor
( Disorientasi waktu
( Disorientasi orang ( Disorientasi tempat
Jelaskan : - 11. Memori ( Gangguan daya ingat jangka panjang
( Gangguan daya ingat jangka pendek
( Gangguan daya ingat saat ini
( Konfabulasi
Jelaskan : - 12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
( Mudah beralih
( Tidak mampu berkonsentrasi
( Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : - 13. Kemampuan penilaian ( Gangguan ringan
( Gangguan bermakna
Jelaskan : setelah berbincang-bincang dengan perawat, klien bisa
mengambil keputusan setelah diberikan arahan.
14. Daya tilik diri
( Mengingkari penyakit yang diderita
( Menyalahkan hal-hal yang di luar dirinya
Jelaskan : -
VII. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG
a. Makan
Frekuensi 3 kali sehari porsi makan dihabiskan Klien makan
sendiri
Nafsu makan baikb. BAB / BAK Klien BAB/BAK di WC
Kebersihan setelah eliminasi baik
c. Mandi
Klien rajin mandi dan menggosok gigi tanpa bantuan.d.
Berpakaian/ berhias
Klien mengganti pakaian dan menyisir rambut sendiri tanpa
bantuan Klien menggunakan pakaian sesuai dengan keinginannyae.
Istirahat dan tidur
Klien kadang tidur siang jam 13.00 s/d 15.00 WITA dan tidur
malam 6-7 jam.f. Penggunaan obat:
Klien mengatakan minum obat 3 kali sehari.g. Pemeliharaan
kesehatan
Keluarga klien sangat memperhatikan kesehatan klien dan selalu
mengajak klien ke RS untuk mengambil obat bila persediaan obat
klien telah habis.h. Aktifitas di dalam rumah
Keluarga klien mengatakan klien rajin membersihkan/ membantu
orang tua.i. Aktifitas diluar rumahKlien mengatakan selalu ke
mesjid mengajar mengaji anak santri dan sering bercerita dengan
tetangganya.VIII. MEKANISME KOPING
Klien mengatakan senang kalau ada orang yang mengajaknya
bercerita. IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN.
- Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik : teman-teman,
keluarga, tetangga tidak menghindar atau menjauhinya.- Masalah
berhubungan dengan lingkungan , spesifik : Klien mengatakan
mengikuti dalam organisasi remaja mesjid dan menjadi guru mengaji.-
Masalah pendidikan, spesifik ; klien sempat bersekolah sampai tamat
SMU.- Masalah ekonomi, spesifik : Klien mengatakan biaya pengobatan
ditanggung oleh orang tuanya, dan klien juga memiliki penghasilan
dari mengajar mengaji.- Masalah dengan pelayanan kesehatan;
keluarga memanfaatkan fasilitas kesehatan yang ada. X.
PENGETAHUAN
Klien mengatakan penyakit jiwa itu adalah orang gila. Klien
mengatakan ia tidak mengalami penyakit lain.
XI. ASPEK MEDIK
Diagnosa Medik: -
Terapi Medik: - Haloperidol 5 mg3 x tablet
- Trihexyphenidyl 2 mg 3 x 1 tablet
