Upload
willv4
View
494
Download
8
Embed Size (px)
DESCRIPTION
d
Citation preview
BAB 1
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Kehamilan terbagi dalam tiga trimester. Trimester pertama adalah 12 minggu sejak hari
pertama wanita terakhir menstruasi. Bagi kebanyakan calon ibu, ini adalah masa-masa yang
menggembirakan, mendebarkan, sekaligus penuh keingintahuan. Begitu banyak perubahan
pada diri calon ibu sejak terjadinya konsepsi: janin berkembang pesat dan tubuh sang ibu
juga mulai menyesuaikan dengan kehamilan.
Mortalitas dan morbiditas pada wanita hamil dan bersalin adalah masalah besar dinegara
berkembang dan di negara miskin. Penyebab langsung kematian ibu di Indonesia adalah
perdarahan, infeksi, dan eklampsi. Sekitar 5% kematian ibu disebabkan oleh penyakit yang
memburuk akibat kehamilan, misalnya penyakit jantung dan infeksi kronis. Selain itu
keadaan ibu sejak prahamil dapat berpengaruh terhadap kehamilannya. Penyebab tak
langsung kematian ibu antara lain adalah anemia, kekurangan energi kronik dan keadaan “4
terlalu” (terlalu sering, banyak, muda, dan tua). Kematian ibu di Indonesia diwarnai oleh
hal-hal nonteknis yang masuk kategori penyebab mendasar seperti rendahnya status wanita,
ketidakberdayaannya, dan taraf pendidikan yang rendah.
Menurut Nell, ibu primigravida, adalah seorang wanita yang pertama kali hamil.
Selanjutnya menurut Sastrowinoto bahwa kehamilan terjadi kalau ada pertemuan dan
pertemuan antara sel telur (ovum) dan sel mani (spermatozoa). Arti hamil atau kehamilan
adalah suatu keadaan dalam seseorang wanita mengandung sel telur dibuahi oleh sperma,
sebagian tubuh ibu hamil tersebut mengadakan keseimbangan untuk menyesuaikan diri
dengan adanya individu tersebut. Kehamilan pertama merupakan pengalaman baru yang
dapat menjadi faktor yang menimbulkan stres bagi suami istri. Beberapa stressor yang ada
dapat diduga dan ada yang tidak dapat diduga atau tidak terantisipasi misalnya komplikasi
persalinan. Persulitan menurut adaptasi fisika, psikologis, dan sosial dari kedua pasangan.
B. Rumusan Masalah
Bagaimana pengkajian pada ibu hamil trimester tiga ?
Diagnosa apa saja yang dapat diangkat ?
1
Apa saja intervensi yang dilakukan ?
Bagaimana implementasi terhadap pasien ibu hamil trimester tiga ?
Dan bagaimana evaluasi terhadap pasien tersebut ?
C. Tujuan
Dapat mengetahui apa saja yang dikaji pada ibu hamil trimester tiga
Dapat mengetahui diagnosa apa yang tepat untuk ibu hamil trimester tiga
Dapar merumuskan intervensi untuk pasien ibu hamil trimester tiga
Dapat melakukan implementasi sesuai dengan intervensi yang telah dirumuskan
Dapat mengevaluasi tindakan keperawatan yang dilakukan
2
BAB II
PEMBAHASAN
Pengkajian
1. Riwayat Obstetri
Memberikan informasi penting mengenai kehamilan selanjutnya agar perawat
dapat menentukan kemungkinan masalah pada kehamilan sekarang.
Riwayat obstetri meliputi hal-hal di bawah ini:
a) Gravid, para-abortus, dan anak hidup (GPAH).
b) Berat badan bayi waktu lahir dan usia gestasi.
c) Pengalaman persalinan, jenis persalina, tempat persalinan, dan penolong
persalinan.
d) Komplikasi maternal seperti diabetes, hipertensi, infeksi, dan pendarahan.
e) Komplikasi pada bayi.
f) Rencana menyusui bayi
2. Riwayat Menstruasi
Riwayat menstruasi yang lengkap diperlukan untuk menentukan taksiran
persalinan (TP). TP ditentukan berdasarkan hari pertama haid terakhir ( HPHT ). Untuk
menentukan TP berdasarkan HPHT dapat digunakan rumus Naegel , yaitu hari di tambah
tujuh, bulan dikurang tiga, tahun disesuaikan.
Contoh : HPHT 30 agustus 2004 berarti TP tanggal 6 Juni 2005. Aturan Naegel
lebih akurat dilakukan pada ibu dengan siklus menstruasi yang teratur dengan 28 hari,
kurang akurat pada ibu dengan siklus menstruasi yang tidak teratur.
3. Riwayat Kontrasepsi
Beberapa bentuk kontrasepsi dapat berakibat buruk pada janin, ibu atau keduanya.
Riwayat kontrasepsi yang lengkap harus didapatkan pada saat kinjungan pertama.
Penggunaan kontrasepsi oral sebelum kelahiran dan berlanjut saat kehamilan yang tidak
diketahui dapat berakibat buruk pada pembentukan organ seksual janin.
3
4. Riwayat Penyakit Dan Operasi
Kondisi kronis ( menahun / terus – menerus ) seperti diabetes mellitus,
hipertensi,dan penyakit ginjal bisa berefek buruk pada kehamilan. Oleh karena itu,
adanya riwayat infeksi, prosedur operasi dan trauma pada persalinan sebelumnya harus
didokumentasikan.
5. Riwayat Kesehatan
a) Usia, ras, dan latar belakang etnik(berhubungan dengan kelompok resiko tinggi
untuk masalah gestasi seperti anemia sickle sel, talasemia).
b) Penyakit pada masa kanak-kanak dan imunisasi.
c) Penyakit kronis (menahun/terus menerus) seperti asma dan jantung.
d) Penyakit sebelumnya, prosedur operasi,, dan cedera (pelvis dan pinggang)
e) Infeksi sebelumnya seperti hepatitis, penyakit menular seksual dan tuberkolosis.
f) Riwayat dan perawatan anemia.
g) Fungsi vesika urinaria dan bowel (fungsi dan perubahan).
h) Jumlah fungsi kafein tiap hari seperti kopi, the, dan minuman ringan lainya.
i) Merokok (jumlah batang per hari).
j) Kontak dengan hewan peliharaan seperti kucing dapat meningkatkan resiko
terinfeksi toxoplasma.
k) Alergi dan sensitive dengan obat.
l) Pekerjaan yang berhubungan dengan resiko penyakit.
m) Riwayat keluarga
Memberikan infomasi tentang kesehatan keluarga, termasuk penyakit
kronis, (menahun/terus-menerus) seperti diabetes mellitus dan jantung, infeksi
seperti tuberculosis dan hepatitis, serta riwayat congenital yang perlu
dikumpulkan.
n) Riwayat kesehatan pasangan
Untuk menentukan kemungkinan masalah kesehatan yang berhubungan
dengan masalah genetic, penyakit kronis, dan infeksi. Penggunaan obat-obatan
seperti kokain dan alcohol akan berpengaruh pada kemampuan keluarga untuk
menghadapi kehamilan dan persalinan. Rokok yang digunakan oleh ayah akan
4
berpengaruh pada ibu dan janin, terutama resiko mengalami
komplikasipernapasan akibat sebagai perokok pasif.
6. Pemeriksaan Fisik
A. Tanda-tanda vital
1) Tekanan darah
2) Nadi
3) Pernapasan
4) Suhu
B. Sistem kardiovaskular
1) Bendungan vena
Pemeriksaan sistem kardiovaskuler adalah observasi terhadap
bendungan vena, yang bias berkembang menjadi varises. Bendungan vena
biasanya terjadi pada tungkai, vulva, dan rectum.
2) Edema
Edema pada tungkai merupakan refleksi dan pengisisandarah pada
ekstrimitas akibat perpindahan cairan intravascular ke ruang interstisial.
Ketika dilakukan penekanan dengan jari atau jempol menyebabkan
terjadinya bekas tekanan, keadaan ini dinamakan pitting edema. Edema
pada tangan dan wajah memerlukan pemeriksaan lanjut karena merupakan
tanda dari hipertensi pada kehamilan.
C. Sistem Respirasi
Tinggi diafragma bergeser sebesar 4cm selama masa hamil. Dengan
semakin tuanya kehamilan dan seiring pembesaran uterus kerongga abdomen,
pernapasan dada menggantikan pernapasan perut dan penurunan diafragma saat
inspirasi menjadi semakin sulit.
Wanita hamil bernapas lebih dalam, tetapi frekuensi napasnya sedikit
meningkat. Peningkatan volume tidal pernapasan, yang berhubungan dengan
frekuensi napas, menyebabkan peningkatan volume napas satu menit sekitar 26%.
D. Sistem musculoskeletal
1) Postur
5
Mekanik tubuh dan perubahan postur bias terjadi selama
kehamilan. Keadaan ini mengakibatkan renggangan pada otot punggung
dan tungkai.
2) Tinggi dan berat badan
Berat badan pada awal kunjungan dibutuhkan sebagai data dasar
untuk dapat menentukan kenaikan berat badan selama kehamilan. Berat
badan sebelum konsepsi kurang dari 45 kg dan tinggi badan kurang dari
150 cm ibu beresiko melahirkan bayi premature dan berat badan lahir
rendah. Berat badan sebelum konsepsi lebih dari 90 kg dapat
menyebabkan diabetes pada kehamilan, hipertensi pada kehamilan,
persalina seksio-caesarea, dan infeksi postpartum. Rekomendasi kenaikan
berat badan selama kehamilan berdasarkan indeks masa tubuh.
3) Pengukuran pelviks
Tulang pelviks diperiksa pada awal kehamilan untuk menentukan
diameternya yang berguna untuk persalinan per vaginam.
4) Abdomen
Kontur, ukuran dan tonus otot abdomen perlu dikaji. Tinggi fundus
diukur. Selama trimester ketiga, otot rektus abdominis dapat memisah,
menyebabkan isi perut menonjol di garis tengah tubuh. Umbilicus menjadi
lebih datar atau menonjol.
E. Sistem neurologi
Pemeriksaan neurologi lengkap tidak begitu diperlukan bila ibu tidak
memiliki tanda dan gejala yang mengindikasikan adanya masalah. Pemeriksaan
refleks tendon sebaiknya dilakukan karena hiperfleksi menandakan adanya
komlikasi kehamilan.
Kompresi saraf panggul atau stasis vascular akibat pembesaran uterus
dapat menyebabkan perubahan sensori di tungkai bawah
Lordosis dorsolumbar dapat menyebabkan nyeri akibat tarikan saraf atau
kompresi akar saraf
F. Sistem integumen
6
Warna kulit biasanya sama dengan rasnya. Pucat menandakan anemis,
jaundice menandakan adanya gangguan pada hepar, lesi, hiperpigmentasi seperti
cloasma gravidarum, serta linea nigra berkaitan dengan kehamilan dan strie perlu
dicatat. Penampang kuku berwarna merah muda menandakan pengisisan kapiler
baik.
G. Sistem endokrin
Kelenjar tiroid: selama masa kehamilan pembesaran moderat kelenjar
tiroid merupakan akibat plasia jaringan grandular dan peningkatan
vaskularitas.
Kelenjar paratiroid: saat kebutuhan untuk pertumbuhan rangka janin
mencapai puncak, kadar parathormon meningkat, kadar puncak terjadi
pada minggu ke 15 dan ke 35 gestasi.
H. Sistem gastrointestinal
1) Mulut
Membrane mukosa berwarna merah muda dan lembut. Bibir bebas
dari ulserasi, gusi, berwarna kemerahan, serta edema akibat efek
peningkatan estrogen yang menyebabkan hyperplasia. Gigi terawat dengan
baik, ibu dapat dianjurkan ke dokter gigi secara teratur karena penyakit
periodontal menyebabkan infeksi yang memicu terjadinya persalian
premature.
2) Usus
Bising usus bisa berkurang karena efek progesterone pada otot
polos, sehingga menyebabkan konstipasi. Peningkatan bising usus terjadi
bila klien mengalami diare.
I. Sistem urinaria
Urinary frekuensi merupakan akibat peningkatan sensitifitas kandung
kemih dan pada tahap selanjutnya merupakan akibat kompresi pada kandung
kemih. Tonus kandung kemih dapat menurun. Hal ini memungkinkan distensi
kandung kemih sampai sekitar 1500 ml. pada saat yang sama, pembesaran uterus
7
menekan kandung kemih, menimbulkan rasa ingin berkemih walaupun kandung
kemih berisi sedikit urin.
Pengumpulan urine untuk pemeriksaan dilakukan dengan cara urin tengah.
Urine diperiksa untuk mendeteksi tanda dan infeksi saluran kemih dan zat yang
ada dalam urine yang menandakan suatu masalah.
1) Protein
Protein ini seharusnya tidak ada dalam urine. Jika protein ada
dalam urine, hal ini menandakan adanya kontaminasi secret vagina,
penyakit ginjal, serta hipertensi pada kehamilan.
2) Glukosa
Glukosa dalam jumlah yang besar dalam urine memerlukan
pemeriksaan gula darah pada klien.
3) Keton
Keton ditemukan dalam urine setelah melakukan aktivitas berat
atau pemasukan cairan dan makanan yang tidak adekuat.
4) Bakteri
Peningkatan bakteri dalam urine berkaitan dengan infeksi saluran
kemih yang biasa terjadi pada ibu hamil.
J. Sistem reproduksi
1) Ukuran payudara, kesimetrisan, kondisi putting, dan pengeluaran
kolostrum perlu dicatat. Adanya bejolan dan tidak simetris pada payudara
membutuhkan pemeriksaan lebih lanjut.
2) Organ reproduksi eksternal
Kulit membrane mukosa perineum, vulva, dan anus perlu diperiksa dari
eksoriasi, ulserasi, lesi varises, dan jaringan parut pada perineum.
3) Organ reprosuksi internal
Serviks berwarna merah muda pada ibu yang tidak hamil dan berwarna
merah kebiruan pada ibu hamil yang disebut tanda Chadwik.
Tujuan perawatan antepartum
8
1. Pengetahuan calon ibu dan keluarga tentang kehamilan meningkat.
2. Calon ibu dan anggota keluarga lainnya belajar tentang tindakan-tindakan yang dapat
mereka lakukan untuk emfasilitasi hasil kehamilan yang positif.
3. Anggota keluarga menerima pengalaman kehamilan dengan cara yang positif.
4. Bayi baru lahir berhasil menyatu ke dalam keluarga.
Ultrasonografi (sonogram)
1. Sonografi serial memberikan informasi yang berguna waktu mengkaji pertumbuhan dan
perkembangan
2. Ultrasonografi memberikan informasi langsung tentang janin selama kehamilan setiap
trimester.
Trimester ke-3
a. Menentukan posisi janin
b. Memperkirakan ukuran janin
Tahapan perkembangan pada trimester ke tiga
28 minggu 30-31 minggu 36 minggu 40 minggu
PENAMPILAN LUAR:
Badan langsing, keriput
berkurang dan berwarna merah;
terbentuk kuku.
UKURAN PUNCAK KEPALA-
BOKONG (CM), BERAT (G)
27 cm; 110 gr
SISTEM PENCERNAAN
Lemak, subkutan
mulai terkumpul;
tampak lebih bulat;
kulit merah muda
dan licin;
mengambil posisi
persalinan.
31 cm; 1800-2100
gr
Kulit merah muda,
tubuh bulat; lanugo
menghilang di
seluruh tubuh;
tubuh biasanya
gemuk.
35 cm; 2200-2900
gr
Kulit halus dan berwana
merah muda, verniks
kaseosa sedikit, rambut
sedang atau banyak;
lanugo hanya pada bahu
dan tubuh bagian atas
saja; tampak tulang rawan
hidung dan cuping hidung
40 cm; >3200 gr
9
SISTEM
MUSKULOSKELETAL
Astragalus (talus, tulang tumit)
menjalani osifikasi; gerakan
lemah dan cepat, tonus minimum.
SISTEM SIRKULASI
SISTEM PERNAPASAN
Lesitin terbentuk pada
permukaan alveolus
SISTEM GINAL
SISTEM SARAF
Tampak fisura serebralis,
pembentukan lipatan otak dengan
cepat; siklus tidur bangun yang
tidak tetap; dapat menangis
lemah atau belum sama sekali;
refleks menghisap lemah.
ORGAN ORGAN SENSORIS
Kelopak mata terbuka kembali;
lapisan retina selesai dibentuk,
Falang medial
keempat mengalami
penulangan; terlihat
primordial gigi
permanen; dapat
menoleh
kesamping.
Rasio L/S = 1.2 : 1
Terdapat rasa
kecap; sadar akan
Terdapat pusat
osifikasi femoral
distal; gerakan pasti
dan dapat bertahan,
tonus cukup kuat,
dapat membalik dan
mengangkat kepala.
Rasio L/S ≥ 2 : 1
Pembentukan
nefron baru berhenti
Ujung medulla
spinalis setinggi L-
3; siklus tidur
bangun tetap.
Gerakan aktif dan
bertahan; tonus baik;
dapat mengangkat kepala.
Percabangan paru-paru
hanya selesai 2 / 3.
Mielinisasi otak dimulai;
siklus tidur bangun teratur
diselingi periode bangun;
menangis jika lapar dan
merasa tidak nyaman;
refleks menghisap kuat.
10
dapat menerima cahaya; pupil
dapat bereaksi terhadap cahaya.
SISTEM GENITAL
suara di luar tubuh
ibu.
Testis turun ke
dalam skrotum.
Testis di dalam skrotum;
labia mayora berkmebang
baik.
Uji laboratorium dan pemeriksaan diagnostic
Selama pengkajian awal status fisik, yang khususnya terjadi selama kunjungan pranatal pertama.
Data ini memberikan suatu ukuran dan dengan ukuran tersebut data selanjutnya dievaluasi.
1. Urinalisis meliputi uji protein, glukosa, keton, bilirubin, sel-sel darah merah, sel-sel darah
putih dan bakteri.
2. Pemeriksaan darah
a. Hitung darah lengkap untuk menentukan kadar hemoglobin dan hamatokrit.
b. Golongan darah dan uji golongan untuk menentukan golongan darah, factor Rh, dan
adanya antibody terhadap antigen golongan darah.
c. Uji glukosa darah untuk menskrining diabetes; biasa dilakukan pada usia gestasi
antara 24 minggu dan 28 minggu karena efek hormone yang memblok penggunaan
insulin.
d. Titer antibodirubella untuk menskrining rubella
e. Biakan darah untuk mendeteksi mikroorganisme infeksius yang spesifik.
Uji laboratorium prenatal yang umum
Uji Waktu Nilai Signifikan
HCG
Hitung darah lengkap
1. Hematocrit
Kunjungan awal
Kunjungan awal, 28 dan 36
minggu
Positif
<32%
11
2. Hemoglobin
3. Hitung darah putih
Golongan darah dan Rh
Skrining antibody
Serologi
Titer rubella
1 jam glukosa serum
HBsAg
Urinalisis
Urin C dan S
Urin
1. Glukosa
2. Protein
Kunjungan awal, 28 dan 36
minggu
Kunjungan awal, 28 dan 36
minggu
Kunjungan awal
Kunjungan awal, 28 dan 36
minggu
Kunjungan awal dan 36
minggu
Kunjungan awal
24 sampai 28 minggu
Kunjungan awal, jika ada
indikasi
Kunjungan awal
Kunjungan awal
Setiap kunjungan
<11 g/dL
>15.000 mm3
Ibu Rh-
Ayah Rh+
Positif
Positif
≤ 1 : 8
> 140
Positif
Positif
Positif jika ada infeksi
Positif
Lebih besar dari 2+
12
Pap smear
Tuberculin PPD
HIV
Skrining sel sabit
Skrining tay-sachs
Kultur gonolok
Antibody Rh
MSAFP
Profil biofisik
Setiap kunjungan
Kunjungan awal
Kunjungan awal
Ditawarkan pada kunjungan
awal
Ditawarkan pada kunjungan
awal
Ditawarkan pada kunjungan
awal
Kunjungan awal dan 36
minggu
Kunjungan awal, 28 dan 36
minggu
15 sampai 20 minggu
Trimester ketiga
Sitology abnormal
Positif
Positif
Positif untuk sifat atau
anemia
Pembawa
Positif
Negative
≥ 2
≤ 8-10
(dari Simpson, KR dan Creehan, PA (1996). AWHONN’s Perinatal Nursing. Philadelphia:
Lippin-cott-Raven, hlm. 86)
f. VDRL, ART, dan RPR adalah pemeriksaan darah untuk mendeteksi adanya penyakit-
penyakit tertentu yang ditularkan melalui hubungan seksual.
g. Penentu hemoglobin dan hematocrit
h. Uji hepatitis B
i. Uji human immunodeficiency virus
13
j. Uji sel sabit untuk menskrining adanya sifat atau penyakit sel sabit
3. Papanicolaou smear dan studi sitology untuk menskrining dispalsia serrviks dan mengkaji
hormone sitology dan penyakit inflamasi pada saluran genital wanita.
Pengkajian prenatal selanjutnya
Pada kehamilan risiko rendah, kunjungan prenatal dijadwalkan setiap 4 minggu selama
28 minggu pertama; setiap 2 minggu dari kehamilan 28 minggu sampai 36 minggu; dan
kemudian setiap minggu sampai melahirkan.
1. Pengkajian fisik dan riwayat pada setiap kali kunjungan prenatal seharusnya meliputi:
a. Data tentang perjalanan kehamilan (misalnya, keluhan rasa tidak nyaman dan cara
meredakannya)
b. Tanda-tanda vital ibu, termasuk suhu, denyut nadi, pernapasan, dan tekanan
darah.
c. Pertambahan berat badan (distribusi per trimester)
d. Adanya edema
e. Ukuran uterus
f. DJJ
g. Protein dan glukosa dalam urin
h. Tanda-tanda bahaya, meliputi perdarahan per vaginam, gangguan penglihatan,
bocornya cairan amnion, pertambahan berat badan yang cepat, dan peningkatan
tekanan darah, sakit kepala, muntah yang persisten, nyeri abdomen, edema,
peningkatan suhu, nyeri berkemih, tanda-tanda persalihan premature dan rupture
membrane (bocornya cairan amnion)
2. Pengkajian psikososial harus berfokus pada setiap masalah spesifik wanita atau
pasangannya, yang meliputi akrivitas seksual, persiapan menjalankan peran orang tua,
persiapan kelahiran anak, tanda-tanda persalinan.
3. Pengkajian nutrisi harus meliputi:
a. Tinjau kembali asupan makanan yang mengandung zat besi dan suplemen besi
b. Mengingat kembali diet 24 jam
c. Perbandingan berat badan sebelum hamil dengan pertambahan berat badan selama
kehamilan
14
1) Selama perjalanan kehamilan, direkomendasikan total pertambahan berat
badan adalah 10,8 sampai 13,5 kg.
2) Pola normal pertambahan berat badan adalah 0,67nkg pada 10 minggu
pertama; 4,05 kg pada 20 minggu; 8,55 kg pada 30 minggu; dan 12,37 kg
pada kehamilan 40 minggu.
3) Faktor-faktor selain makanan yang memengaruhi pertambahan berat
badan meliputi kenaikan tekanan darah dan kelebihan retensi cairan.
15
ANALISIS DATA
N
O
ANALISIS DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS: klien mengeluh nyeri pada
perut, kram pada kaki.
DO: skala nyeri 6, klien tampak
meringis, nadi 50 x/menit, TD:
100/70 mmHg, RR: 26 x/menit,
suhu: 37,5o C
Perubahan fisik,
pengaruh hormonal,
kontraksi uterus
Nyeri akut
2 DS: klien mengeluh sering buang air
kecil
DO: klien terlihat sering ke kamar
kecil
pembesaran uterus,
peningkatan tekanan
abdomen, fluktuasi
aliran darah ginjal dan
laju filtrasi glomerulus.
Perubahan eliminasi
urin
3 DS: klien mengatakan sulit tidur
DO: klien tampak lemah, pucat,
letih, terdapat lingkarangan hitam di
mata klien, nadi 50 x/menit, TD:
100/70 mmHg, RR: 26 x/menit,
suhu: 37,5o C
Perubahan pada tingkat
aktifitas, stres,
psikologi,
ketidakmampuan untuk
mempertahankan
kenyamanan.
Gangguan pola tidur
4 DS: klien mengatakan sulit untuk
bernafas dan sering capek.
DO: klien terlihat sering sesak,
apalagi kalau jalan agak jauh, nadi
50 x/menit, TD: 100/70 mmHg, RR:
26 x/menit, suhu: 37,5o C
Perubahan aliran darah
dalam desidua,
perubahan suplai
oksigen/kapasitas
pembawa oksigen
darah
Perubahan pola napas
tidak efektif
5 DS: klien mengeluh lemah dan Peningkatan berat Intoleransi aktivitas
16
sering keletihan, kurang tidur atau
istirahat
DO: nadi 50 x/menit, TD: 100/70
mmHg, RR: 26 x/menit, suhu: 37,5o
C
badan, keletihan dan
dispnea, sekunder
akibat penekanan
uterus yang membesar
pada diafragma dan
penigkatan volume
darah
6 DS: klien mengatakan ini
merupakan kehamilan pertama
DO: klien tampak cemas, gelisah
Kurang pengalaman,
kesalahan interpretasi
informasi
Kurang pengetahuan
INTERVENSI
1. Nyeri akut berhubungan dengan perubahan fisik, pengaruh hormonal, kontraksi uterus
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan , klien melaporkan nyeri berkurang atau
terkontrol.
Kriteria hasil :
Mampu mengontrol nyeri(tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan teknik
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri)
Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan managemen nyeri
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
Intervensi:
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, durasi, frekuensi,
kualitas, dan faktor presipitasi).
Rasional : agar dapat memberikan tindakan keperawatan yang tepat sesuai dengan
manajemen nyeri.
Kaji terus-menerus ketidaknyamanan klien dan metode untuk mengatasinya
Rasional : data dasar terbaru untuk merencanakan perawatan
Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan.
Rasional : melihat kondisi klien pada saat nyeri kambuh.
Ajarkan teknik manajemen nyeri (distraksi, dll)
17
Rasional : supaya klien dapat mengatasi nyerinya dan mengurangi intensitas nyerinya.
Tingkatkan istirahat
Rasional : agar dapat mengurangi nyeri dan sebagai upaya distraksi terhadap nyeri yang
dilakukan.
Perhatikan adanya keluhan ketegangan pada punggung dan perubahan cara jalan.
Anjurkan penggunaan sepatu hak rendah, latihan pelvicrock, sentuhan terapeutik dengan
tepat
Rasional : lordosis dan regangan otot disebabkan oleh pengaruh (relaksin, progestron)
pada sambungan pelvis dan perpindahan pusat gravitasi sesuai dengan perbesaran uterus.
Intervensi lainnya mengurangi ketidaknyamanan.
Perhatikan adanya kram pada kaki. Anjurkan klien untuk meluruskan kaki dan
mengangkat telapak kaki bagian dalam ke posisi dorsofleksi dan menghindari
berdiri/duduk terlalu lama.
Rasional : menurunkan ketidaknyamanan berkenaan dengan perubahan kadar kalsium
atau ketidakseimbangan kalsium-fosfor atau karena tekanan dari pembesaran uterus pada
saraf yang mensuplai ekstremitas bawah.
Kaji adanya frekuensi kontraksi braxton hiks. Berikan informasi mengenai fisiologi
aktifitas uterus.
Rasional : kontraksi ini dapat megakibatkan ketidaknyamanan pada multigravida pada
trimester kedua. Primigravida biasanya tidak mengalami ketidaknyamanan ini sampai
trimester akhir.
Kaji adanya pirosis (nyeri ulu hati). Tinjau pembatasan diet.
Rasional : masalah ini sering terjadi pada trimester kedua dan dapat berlanjut khususnya
bila diet tidak termodifikasi.
2. Perubahan eliminasi urin b.d pembesaran uterus, peningkatan tekanan abdomen, fluktuasi
aliran darah ginjal dan laju filtrasi glomerulus.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan, klien mengerti tentang perubahan pola
eliminasi urin.
Kriteria hasil :
Mengungkapkan pemahaman tentang kondisi
18
Mengidentifikasi cara-cara mencegah stasis urinarius dan edema jaringan.
Intervensi :
Berikan informasi tentang perubahan perkemihan sehubungan dengan trimester ketiga
Rasional : memberikan klien memahami alasan fisiologi dari frekuensi berkemih dan
nokturia. Pembesaran uterus trimester ketiga.
Anjurkan klien untuk melakukan posisi miring saat tidur. Perhatikan keluhan nokturia
Rasional : meningkatkan perfusi ginjal
Berikan informasi mengenai perlunya masukan cairan 6-8 gelas/hari, penurunan masukan
2-3 jam sebelum beristirahat dan penggunaan garam, makanan, dan produk mengandung
natrium dalam jumlah sedang.
Rasional : memperhatikan tingkat cairan dan perfusi ginjal adekuat, yang mengurangi
natrium diet untuk mempertahankan status isotonik.
Berikan informasi mengenai bahaya menggunakan diuretik dan penghilangan natrium
dari diet
Rasional : kehilangan/pembatasan natrium dapat sangat menekan regulator renin-
angiotensin-aldosteron dari kadar cairan, mengakibatkan dehidrasi/hipovolemia berat.
Tes urin midstream untuk memeriksa albumin.
Rasional : dapat mengidentifikasi spasme glomerulus atau penurunan perfusi ginjal
berkenaan dengan hipertensi akibat kehamilan.
3. Gangguan pola tidur b.d perubahan pada tingkat aktifitas, stres, psikologi,
ketidakmampuan untuk mempertahankan kenyamanan.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan, diharapkan pasien tidak mengalami
gangguan pola tidur
Kriteria hasil :
Melaporkan perbaikan tidur/istirahat
Melaporkan peningkatan rasa sejahtera dan perasaan segar
Intervensi :
Tinjau ulang kebutuhan perubahan tidur normal berkenaan dengan kehamilan, tentukan
pola tidur saat ini
19
Rasional : membantu mengidentifikasi kebutuhan untuk menetapkan pola tidur yang
berbeda
Evaluasi tingkat kelelahan
Rasional : peningkatan retensi cairan penambahan BB, dan pertumbuhan janin, semua
memperberat persaan lelah, khususnya pada multipara.
Kaji terhadap kejadian insomnia dan respons klien terhadap penurunan tidur. Anjurkan
alat bantu untuk tidur seperti teknik relaksasi, membaca, mandi air hangat dan penurunan
aktifitas sebelum istirahat
Rasional : ansietas yang berlebihan kegembiraan, ketidaknyamanan fisik, nokturia, dan
aktifitas janin dapat mempersulit tidur
Perhatikan kesulitan bernafas karena posisi. Anjurkan tidur pada posisi semi fowler
Rasional : pada posisi rekumben, pembesaran uterus serta orgam abdomen menekan
diafragma sehingga membatasi ekspansi paru. Penggunaan posisi semi fowler
memungkinkan diafragma menurun, membantu mengembangkan ekspansi paru optimal.
Dapatkan sel darah merah dan kadar Hb
Rasional : anemia dan penurunan kadar Hb, mengakibatkan penurunan oksigenasi
jaringan serta mempengaruhi perasaan letih belebihan
Rujuk klien untuk konseling bila kekurangan tidur/kelelahan mempengaruhi aktiftas
kehidupan sehari-hari
Rasional : mungkin perlu bagi klien menghadapi perubahan silus tidur-terjaga,
mengidentifikasi prioritas yang tepat dan memodifikasi komitmen.
4. Perubahan pola napas tidak efektif berhubungan dengan perubahan aliran darah dalam
desidua, perubahan suplai oksigen/kapasitas pembawa oksigen darah
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan, pola nafas klien menjadi lebih efektif.
Kriteria Hasil :
Kedalaman inspirasi dan kemudahan bernapas
Klien akan melaporkan penurunan frekuensi atau beratnya keluhan.
Klien dapat mendemonstrasikan perilaku yang mengoptimalkan fungsi
pernafasan.
20
Intervensi :
Pantau kecepatan, irama, kedalaman dan usaha respirasi.
Rasional : untuk memastikan tingkat keparahan dispnea.
Pertahankan pergerakkan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot-otot bantu, serta
retraksi otot supraklavikular dan interkostal.
Rasional : untuk menentukan intervensi keperawatan selanjutnya
Auskultasi bunyi napas
Rasional : untuk menentukan intervensi keperawatan selanjutnya
Pantau peningkatan kegelisahan, ansietas dan tersengal-sengal
Berikan posisi semi fowler/ fowler
Rasional : memberikan posisi nyaman dan mempertahankan oksigenasi klien.
Kolaborasi :Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan peningkatan berat badan, keletihan dan dispnea,
sekunder akibat penekanan uterus yang membesar pada diafragma dan penigkatan
volume darah
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan, klien dapat melakukan aktivitas sehari-
hari.
Kriteria Hasil : klien dapat kembali melakukan aktivtas seperti biasanya
Intervensi :
Anjurkan klien membatasi aktifitas dengan isrirahat yang cukup.
Rasional : Menghemat energi dan menghindari pengeluaran tenaga yang terus-
menerus untuk meminimalkan kelelahan/kepekaan uterus
Anjurkan klien untuk menghindari mengangkat berat.
Rasional : Aktifitas yang ditoleransi sebelumnya mungkin tidak dimodifikasi untuk
wanita beresiko.
Bantu klien beraktifitas secara bertahap
Rasional : Aktifitas bertahap meminimalkan terjadinya trauma seita meringankan
dalam memenuhi kebutuhannya.
Anjurkan tirah baring yang dimodifikasi sesuai indikasi
21
Rasional : Tingkat aktifitas mungkin periu dimodifikasi sesuai indikasi.
6. Kurang pengetahuan b.d kurang pengalaman, kesalahan interpretasi informasi.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan, klien mampu menambah
pengetahuannya tentang perubahan fisik.psikologi, persalinan atau kelahiran
Kriteria hasil :
Mendiskusikan perubahan fisik/psikologi berkenaan dengan persalinan/kelahiran
Mengidentifikasi sumber-sumber yang tepat untuk mendapatkan informasi tentang
perawatan bayi
Mengungkapkan kesiapan untuk persalinan/ kelahiran dan bayi
Intervensi :
Berikan informasi tentang perubahan fisik normal berkenaan dengan trimester ketiga
Rasional : pemahaman kenormalan perubahan ini dapat menurnkan kecemasan dan
membantu meningkatkan penyesuaian aktifitas perawatan diri
Berikan informasi tertulis/verbal tentang tanda-tanda awitan persalinan
Rasional : membantu klien untuk mengenali awitan persalinan, untuk menjamin tiba
dirumah sakit tepat waktu, dan menangani persalinan/kelahiran
Berikan informasi tentang perawatan bayi dan pemberian makan
Rasional : membantu menyiapkan pengambilan peran baru, memerlukan barang-barang
tertentu untuk perabot, pakaian, dan suplai
Anjurkan keikutsertaan dalam kelas kelahiran anak dan melakukan orientasi rumah sakit
atau rumah bersalin
Rasional : menurunkan ansietas berkenaan dengan ketidaktahuan; meningkatkan
mekanisme koping untuk persalinan/kelahiran.
22
IMPLEMENTASI
1. Nyeri akut berhubungan dengan perubahan fisik, pengaruh hormonal, kontraksi uterus
Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, durasi, frekuensi,
kualitas, dan faktor presipitasi).
Mengkaji terus-menerus ketidaknyamanan klien dan metode untuk mengatasinya
Melakukan observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan.
Mengajarkan teknik manajemen nyeri (distraksi, dll)
Meningkatka n istirahat
Memperhatikan adanya keluhan ketegangan pada punggung dan perubahan cara jalan.
Anjurkan penggunaan sepatu hak rendah, latihan pelvicrock, sentuhan terapeutik dengan
tepat
Memperhatikan adanya kram pada kaki. Anjurkan klien untuk meluruskan kaki dan
mengangkat telapak kaki bagian dalam ke posisi dorsofleksi dan menghindari
berdiri/duduk terlalu lama.
Mengkaji adanya frekuensi kontraksi braxton hiks. Berikan informasi mengenai fisiologi
aktifitas uterus.
Mengkaji adanya pirosis (nyeri ulu hati). Tinjau pembatasan diet.
2. Perubahan eliminasi urin b.d pembesaran uterus, peningkatan tekanan abdomen, fluktuasi
aliran darah ginjal dan laju filtrasi glomerulus.
Memberikan informasi tentang perubahan perkemihan sehubungan dengan trimester
ketiga
Menganjurkan klien untuk melakukan posisi miring saat tidur. Perhatikan keluhan
nokturia
Memberikan informasi mengenai perlunya masukan cairan 6-8 gelas/hari, penurunan
masukan 2-3 jam sebelum beristirahat dan penggunaan garam, makanan, dan produk
mengandung natrium dalam jumlah sedang.
Memberikan informasi mengenai bahaya menggunakan diuretik dan penghilangan
natrium dari diet
23
Melakukan tes urin midstream untuk memeriksa albumin.
3. Gangguan pola tidur b.d perubahan pada tingkat aktifitas, stres, psikologi,
ketidakmampuan untuk mempertahankan kenyamanan.
Meniinjau ulang kebutuhan perubahan tidur normal berkenaan dengan kehamilan,
tentukan pola tidur saat ini
Mengevaluasi tingkat kelelahan
Mengkaji terhadap kejadian insomnia dan respons klien terhadap penurunan tidur.
Anjurkan alat bantu untuk tidur seperti teknik relaksasi, membaca, mandi air hangat dan
penurunan aktifitas sebelum istirahat
Memperhatikan kesulitan bernafas karena posisi. Anjurkan tidur pada posisi semi fowler
Mendapatkan sel darah merah dan kadar Hb
Merujuk klien untuk konseling bila kekurangan tidur/kelelahan mempengaruhi aktiftas
kehidupan sehari-hari
4. Perubahan pola napas tidak efektif berhubungan dengan perubahan aliran darah dalam
desidua, perubahan suplai oksigen/kapasitas pembawa oksigen darah
Memantau kecepatan, irama, kedalaman dan usaha respirasi.
Mempertahankan pergerakkan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot-otot bantu,
serta retraksi otot supraklavikular dan interkostal.
Melakukan auskultasi bunyi napas
Memantau peningkatan kegelisahan, ansietas dan tersengal-sengal
Memberikan posisi semi fowler/ fowler
Melakukan kolaborasi :Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan peningkatan berat badan, keletihan dan dispnea,
sekunder akibat penekanan uterus yang membesar pada diafragma dan peningkatan
volume darah
Menganjurkan klien membatasi aktifitas dengan isrirahat yang cukup.
Menganjurkan klien untuk menghindari mengangkat berat.
Membantu klien beraktifitas secara bertahap
24
Menganjurkan tirah baring yang dimodifikasi sesuai indikasi
6. Kurang pengetahuan b.d kurang pengalaman, kesalahan interpretasi informasi.
Memberikan informasi tentang perubahan fisik normal berkenaan dengan trimester ketiga
Memberikan informasi tertulis/verbal tentang tanda-tanda awitan persalinan
Memberikan informasi tentang perawatan bayi dan pemberian makan
Menganjurkan keikutsertaan dalam kelas kelahiran anak dan melakukan orientasi rumah
sakit atau rumah bersalin
EVALUASI
1. Nyeri akut berhubungan dengan perubahan fisik, pengaruh hormonal, kontraksi uterus
S : klien mengatakan bahwa dengan teknik distraksi dan manajemen nyeri yang telah
diajarkan, klien merasakan bahwa nyerinya turun, menjadi skala 3.
O : klien terlihat tidak terlalu cemas, dan dapat tersenyum, serta jarang mengeluh nyeri.
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan semua intervensi.
2. Perubahan eliminasi urin b.d pembesaran uterus, peningkatan tekanan abdomen, fluktuasi
aliran darah ginjal dan laju filtrasi glomerulus.
S : klien mengatakan bahwa ia mengerti akan kondisinya jika sering berkemih. Dan hal
itu dapat diatasi, klien minum tidak pada saat istirahat
O: klien terlihat masih sering ke kamar kecil, namun sudah agak berkurang ke kamar
kecil tersebut.
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan semua intervensi
25
3. Gangguan pola tidur b.d perubahan pada tingkat aktifitas, stres, psikologi,
ketidakmampuan untuk mempertahankan kenyamanan.
S : klien mengatakan bahwa ia dapat tidur 6 jam dan bisa beradaptasi dengan konsidi
perutnya
O : tidak ada lingkaran hitam pada matanya, klien terlihat segar.
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan semua intervensi
4. Perubahan pola napas tidak efektif berhubungan dengan perubahan aliran darah dalam
desidua, perubahan suplai oksigen/kapasitas pembawa oksigen darah
S : klien mengatakan bahwa ia masih merasakan sesak pada saat bernafas, sehingga klien
hanya melakukan aktivitas seperlunya saja.
O : klien terlihat sering capek, sesak, dan berusaha mengontrol nafasnya.
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan semua intervemsi
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan peningkatan berat badan, keletihan dan dispnea,
sekunder akibat penekanan uterus yang membesar pada diafragma dan peningkatan
volume darah
S : klien mengatakan bahwa ia belum bisa melakukan aktivtas seperti biasanya, karena
klien masih suka terlihat capek dan sesak
O : klien tidak melakukan aktivitas seperti biasa. Klien hanya duduk atau bersantai dalam
mempersiapkan kelahirannya
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan semua intervensi
6. Kurang pengetahuan b.d kurang pengalaman, kesalahan interpretasi informasi.
S : klien mengatakan bahwa klien mengerti dengan perubahan fisiologis pada tubuhnya
yang sedang hamil, klien juga mengatakan bahwa sedang mendiskusikan tentang
kesiapan persalinan, serta perawatan anak dan ibu pasca melahirkan, tapi klien
mengatakan bahwa ia takut pada proses persalinan.
26
O : klien terlihat mengerti serta antusias dalam berdiskusi seputar kelahiran anaknya
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan semua intervensi
27
Daftar Pustaka
Mitayani.2009.Asuhan Keperawatan Maternitas.Jakarta:Salemba Medika
Doengoes, Marylin E.2001. Rencana Perawatan Maternal/Bayi: Pedoman Untuk
Perencanaan dan Dokumentasi Perawatan Klien. Jakarta: EGC
Stright,Barbara R.2005.Keperawatan Ibu-Bayi Baru Lahir.Jakarta: EGC
Wheeler, Linda.2004.Buku Saku Asuhan Pranatal & Pascapartum.Jakarta:EGC
Bobak.2005.Buku Ajar Keperawatan Maternitas.Jakarta:EGC
28