Upload
ely-rahmatika-nugrahani
View
229
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
8/20/2019 Askep Minggu 2 Sepsis
1/25
ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI S DENGAN SEPSISNEONATORUM DI RUANG NEONATOLOGI
RSUD dr. HARYOTO LUMAJANG
8/20/2019 Askep Minggu 2 Sepsis
2/25
PERSETUJUAN
Asuhan Keperawatan Klien dengan Sepsis Neonatorum telah dilaksanakan pada
tanggal 13 anuari 201! di "uang Neonatologi "S#$ dr%&ar'oto (uma)ang%
%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%***+ *****%%
Pem,im,ing "uangan Pem,im,ing Akademik
8/20/2019 Askep Minggu 2 Sepsis
3/25
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK
"uangan / Perinatologi
gl% am M"S / 212201! 21%45 I6
$7% Medis / Sepsis Neonatorum
No% "eg% / 234841
anggalam Pengka)ian / 1301201!
A% IDENTITAS KLIEN1% Nama / 6a'i S
Nama Panggilan / 6a'i S
#mur gl% (ahir / 25 hari19122015
enis Kelamin / Perempuan
2% Identitas orang ua
N A h / S N I, / N :
8/20/2019 Askep Minggu 2 Sepsis
4/25
#pa'a 'ang telah dilakukan /
Setelah tim,ul keluhan terse,ut+ keluarga kemudian mem,awa pasien ke
Puskesmas empeh+ lalu oleh puskesmas empeh di ru)uk ke "S# dr% &ar'oto
pada tanggal 2 $esem,er 2015% Pasien M"S di "S# dr% &ar'oto (uma)ang
Sekitar Pukul 21%45 I6% Pasien kemudian masuk ke ruang perawatan
Perinatologi "S#$ dr% &ar'oto (uma)ang untuk dilakukan perawatan% Pasien
,erada di ruang perawatan isolasi%
erapi 'ang di,erikan /
Selama ,erada di "S#$ dr &ar'oto luma)ang pasien mendapatkan terapi
a% $1015 350
8/20/2019 Askep Minggu 2 Sepsis
5/25
Kondisi ,a'i/ lahir dengan ,erat ,adan 3300 gram+ pan)ang ,adan 48
8/20/2019 Askep Minggu 2 Sepsis
6/25
8/20/2019 Askep Minggu 2 Sepsis
7/25
3% Pola eliminasi
Se,elum sakit/ i,u pasien mengatakan ,ahwa pasien 6AK kurang
le,ih 107kali per hari dengan warna khas urin% 6A6 1= per hari+
awaln'a ,erwarna hitam lalu kemudian ,erwarna kuning ,er,entuk
agak
8/20/2019 Askep Minggu 2 Sepsis
8/25
Persepsi sensori/ Pasien mampu merasakan rasa n'eri saat dilakukan
pengam,ilan sampel darah+ pasien langsung ke)ang+ saat terdapat
rangsangan suara dan
8/20/2019 Askep Minggu 2 Sepsis
9/25
Pan)ang ,adan / 48
8/20/2019 Askep Minggu 2 Sepsis
10/25
P/ impani
P/ idak tera,a ,en)olan a,normal+ tera,a keras
!% Keadaan punggung/
I/ tidak ada lesi+ tidak ada )e)as+ tidak tampak penon)olan tulang ,elang
P/ idak tera,a ,en)olan a,normal+ tidak tera,a ,en)olan pada tulang
,elakang+ tidak ada krepitasi
% Dkstremitas /
Atas
I/ Simetris+ tidak tampak de;ormitas+ ;leksi saat ke)ang+ tidak ada lesi+
terdapat )e)as+ tampak edema+
P/ idak tera,a ,en)olan a,normal+ tidak ada n'eri tekan+ tidak ada
krepitasi+ tonus otot tera,a+ pitting edem dera)at 1
6awah
I/ Simetris+ tidak tampak de;ormitas+ ;leksi saat ke)ang+ tidak ada lesi+
terdapat )e)as+ tampak edema
P/ tidak tera,a ,en)olan a,normal+ tidak ada krepitasi+ pitting edem dera)at
3
8% Fenetalia B Anus /
F i li
8/20/2019 Askep Minggu 2 Sepsis
11/25
Pemeriksaan Nilai normalanggal
911!
rom,osit 150%000450%000 309%000
Al,umin 3+55+59 gdl 2+5
Flo,ulin 2+53+5 gdl 1+!
2% "adiologi
3% (ain H lain
L. T!r"+%1% Oral
ASI 12718
8/20/2019 Askep Minggu 2 Sepsis
12/25
ANALISA DATA
anggal $ata okus Dtiologi Masalah Nama dan
$
1311! $S/ i,u pasien mengatakan ,ahwa pasien
ke)ang+ tidak ,isa menelan+ tidak ,isaminum asi dan tu,uhn'a kaku
$O/
Kesadaran/ pasien ke)ang merintih
dengan gerak tangis lemah
Nadi/ 1527menit+ ""/ 547menit+ S/
380:
Pasien tampak ke)ang saat mendapat
rangsangan suara+
8/20/2019 Askep Minggu 2 Sepsis
13/25
anggal $ata okus Dtiologi Masalah Nama dan
$
6un'i na;as ronkhi
Na;as ireguler
""/ 54 7menit Pasien tampak hipersali?asi
J
sepsis
JPenurunan ekstraksi O2 ke
)aringanJ
&ipoksia sel
J
er)adi mekanisme kompensasi
tu,uh untuk meningkatan intake o2
dengan meningkatkan ;rekuensi
perna;asan
J
Ketidake;ekti;an pola na;as
1311! $S/ i,u pasien mentakan ,ahwa ,adan
anakn'a terasa panas$O/
Akral hangat
S/ 380:+ Nadi/ 1527menit+ ""/
547menit
Pasien tampak ke)ang
aktor etiologi -masa antenatal+
natal+ dan post natal.J
6akteri+ )amur+ ?irus
J
Cat@at patogen
J
Pelepasan endotoksin
Jsepsis
J
Merangsang sintesa dan pelepasan
@at pirogen oleh leukosit
J
Cat pirogen ,eredar dalam darah
J
Akti?asi prostaglandin
J
&ipertermia
Melinda P
8/20/2019 Askep Minggu 2 Sepsis
14/25
anggal $ata okus Dtiologi Masalah Nama dan
$
Mempengaruhi pusat termoregulasi
di hipotalamus
J&ipotalamus meningkatkan set
point suhu tu,uhJ
Peningkatan suhu tu,uh diatas
normal
J
&ipertermia
8/20/2019 Askep Minggu 2 Sepsis
15/25
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
anggal
Mun
8/20/2019 Askep Minggu 2 Sepsis
16/25
PERENCANAAN
D%"/"
K!+!r""-"#
T(("# 3 Kr%-!r%" H"%$
4NOC5
R!#"#" T%#d"'"# 4NIC5 R"%/#"$ TTD
Ketidake;ekti;an
per;usi )aringan
sere,ral ,erhu,ungan
dengan penurunan
suplai Oksigen ke
otak
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 1724 )am
per;usi )aringan
2% Monitor ukuran pupil+ keta)aman+
kesimetrisan+ dan reaksi3% Monitor tingkat kesadaran dan
gerak tangis
4% Monitor tonus otot pergerakan
5% Monitor respon neurologis pasien
terhadap stimulus
!% Kola,orasi pem,erian medikasi
o,at penenang dan anti H ke)ang
1% Mengetahui
perkem,angan >
pasien2% Melihat tandatanda
peru,ahan per;usi
8/20/2019 Askep Minggu 2 Sepsis
17/25
D%"/"
K!+!r""-"#
T(("# 3 Kr%-!r%" H"%$
4NOC5R!#"#" T%#d"'"# 4NIC5 R"%/#"$ TTD
3% Irama na;as regular
4% rekuensi pernapasan 30
!07menit
oksigen ke )aringan
!% Mem,antu mengeluarkan
dahak
% Memaksimalkan oksigendan mem,antu dalam
pen
8/20/2019 Askep Minggu 2 Sepsis
18/25
TINDAKAN PERAWATAN DAN EVALUASI
T&$ N/ J"* T%#d"'"#
P!r""-"#
N"*"
P!r""-7
M,
E8"$("%
131
201!
08%00 wi,
08%05 wi,
08%10 wi,
08%15 wi,
08%20 wi,
10%00 wi,
D9 1 : Ketidake;ekti;an per;usi )aringan sere,ral
,erhu,ungan dengan penurunan suplai Oksigenke otak
1% Mengukur >
"/ ""/ 487menit+ S/ 3+90
8/20/2019 Askep Minggu 2 Sepsis
19/25
08%00 wi,
08% 30 wi,
08%45 wi,
08%4! i,
08%50 i,
09%00 i,
08%00 wi,
D9 2: Ketidake;ekti;an pola na;as ,erhu,ungan
dengan ketidakseim,angan antara suplai dan
ke,utuhan oksigen
1% mengka)i ;rekuensi na;as pasien"/ ""/ 487menit
2% mengauskultasi ,un'i na;as psaien
"/ ronkhi
3% mengtur posisi pasien untuk
memaksimalkan ?entilasi"/ posisi pasien ,edrest
4% Memantau pola na;as dan penggunaan
otot ,antu perna;asan
"/ Pola na;as ireguler+ pasien
menggunakan otot ,antu perna;asan
dia;ragma+ dan interkostae5% Memeriksa adan'a sianosis
"/ Pasien tidak mengalami sianosis
!% Mempertahankan hasil kola,orasi
pem,erian terapi oksigen 2lpm
"/ Pasien terpasnag nasal kanul 2 lpm
D9 ;: &ipertermia ,erhu,ungan dengan peningkatan la)u meta,olisme
1% mengo,ser?asi temperature setiap dua )am
sekali
"/
)am 08%00/ 380<
J"* 12.;0 W%
S: <
O: "/ ""/ 487menit+ "/ ronkhi+ Pola
na;as ireguler+ pasien menggunakan otot
,antu perna;asan dia;ragma+ daninterkostae+ Pasien tidak mengalami
sianosis+ pasien terpasang nasal kanul 2
lpmmenit
A/ masalah keperawatan teratasi se,agian
P/ lan)utkan inter?ensi 1+2+3+4+5+!
J"* 12.;0 W%
S: <
O: ""/ 487menit+ S/ 3+90
8/20/2019 Askep Minggu 2 Sepsis
20/25
08%00 wi,
08% 54 wi,
12%00 wi,
)am 10%00/ 3+90:
)am 12% 00/ 3+90:
2% memeriksa den'ut nadi dan respirasi
"/ ""/ 487menit+ S/ 3+90
8/20/2019 Askep Minggu 2 Sepsis
21/25
08%20 wi,
10%00 wi,
08%00 wi,
08% 30 wi,
08%45 wi,
08%4! i,
08%50 i,
5% Memeriksa respon neurologis pasien
terhadap stimulus
"/ Pasien ke)ang saat mendapat respon
suara+ namun ke)ang
8/20/2019 Askep Minggu 2 Sepsis
22/25
09%00 i,
08%00 wi,
08%00 wi,
08% 54 wi,
12%00 wi,
!% Mempertahankan hasil kola,orasi
pem,erian terapi oksigen 2lpm
"/ Pasien terpasnag nasal kanul 2 lpm
D9 ;: &ipertermia ,erhu,ungan dengan peningkatan la)u meta,olisme
1% mengo,ser?asi temperature setiap dua
)am sekali
"/
)am 08%00/ 3+80< )am 10%00/ 3+0:
)am 12% 00/ 3+!0:
2% memeriksa den'ut nadi dan respirasi
"/ ""/ 487menit+ S/ 3+!0
8/20/2019 Askep Minggu 2 Sepsis
23/25
20%00 wi,
20%05 wi,
20%10 wi,
20%15 wi,
20%20 wi,
22%00 wi,
20%00 wi,
20% 30 wi,
1% Mengukur >
"/ ""/ 4!7menit+ S/ 3!+80
8/20/2019 Askep Minggu 2 Sepsis
24/25
20%45 wi,
20%4! i,
20%50 i,
22%00 i,
04%00 wi,
20%00 wi,
3% mengtur posisi pasien untuk
memaksimalkan ?entilasi
"/ posisi pasien ,edrest
4% Memantau pola na;as dan penggunaan
otot ,antu perna;asan"/ Pola na;as reguler+ pasien
menggunakan otot ,antu perna;asan
dia;ragma+
5% Memeriksa adan'a sianosis
"/ Pasien tidak mengalami sianosis!% Mempertahankan hasil kola,orasi
pem,erian terapi oksigen 2lpm
"/ Pasien terpasnag nasal kanul 2 lpm
D9 ;: &ipertermia ,erhu,ungan dengan
peningkatan la)u meta,olisme1% mengo,ser?asi temperature setiap dua )am
sekali
"/
)am 20%00/ 3!+80<
)am 22%00/ 3!+0:
)am 24% 00/ 3!+80:
)am 02%00 / 3!+80: )am 04%00/ 3!+0:
)am 0!%00/ 3!+80:
2% memeriksa den'ut nadi dan respirasi
"/ ""/ 4!7menit+ S/ 3!+80
8/20/2019 Askep Minggu 2 Sepsis
25/25
20% 54 wi,
00%00 wi,
3% Monitor peru,ahan warna kulit
"/ warna kulit sawo matang
4% Mempertahankan hasil kola,orasi
pem,erian terapi medikasi anti,ioti<