ASMA BRONKIAL PADA KEHAMILAN

I. Pendahuluan

Asma termasuk ke dalam kelainan alergi-imunologi. Asma

merupakan gangguan inflamasi kronik jalan nafas yang melibatkan

berbagai sel inflamasi. Dasar penyakit ini adalah hiperaktivitas bronkus

dalam berbagai tingkat, obstruksi jalan nafas, dan gejala pernafasan (mengi dan

sesak) yang bersifat non-reversible. Wanita hamil yang menderita kelainan

pernafasan, salah satunya adalah asma, harus berhati-hati, karena

kehamilan itu sendiri akan menimbulkan perubahan yang luas terhadap

fisiologi pernafasan.

Penderita asma di Amerika Serikat berkisar antara 6-8 juta. Prevalensi

asma dipengaruhi oleh banyak status atopi, faktor keturunan, serta faktor

lingkungan. Pada masa kanak-kanak ditemukan prevalensi anak laki berbanding

anak perempuan,tetapi menjelang dewasa perbandingan tersebut lebih kurang

sama dan pada masa menopouse perempuan lebih banyak daripada laki-laki. Di

Hongkong prevalensi asma pada anak-anak kelompok umur 13-14 tahun pada

tahun 1980 baru mencapai 2% untuk meningkat menjadi 4,8% pada tahun1989

dan pada tahun 1995 mencapai 11%. Di Indonesia prevalensi asma berkisar antara

5-7%.

Insidensi asma dalam kehamilan adalah sekitar 0,5 – 1 % dari seluruh

kehamilan, dimana serangan asma biasanya timbul pada usia kehamilan 24 – 36

minggu, jarang pada akhir kehamilan. Dalam pengamatan dr. Iris Rengganis dari

RS Ciptomangunkusumo-FKUI, Jakarta, asma ditemukan pada 4-7% ibu hamil

dan komplikasi terjadi pada 1 % kehamilan. Sementara selama masa kehamilan

kondisi asma seseorang bisa berubah. Dari 1.087 pasien, dilaporkan 36% asmanya

membaik, 23% memburuk, dan 41% tidak berubah. Laporan lain menunjukan

perbaikan asma antara 18-69% dan memburuk pada 6-42%. Tapi secara umum

disepakati bahwa derajat asma pada ibu hamil, sepertiga membaik, sepertiga

memburuk, dan sepertiga sisanya tetap.

Kondisi asma yang memburuk umumnya muncul pada minggu ke 29-36

masa kehamilan. Sementara pada 4 minggu terakhir masa kehamilan, keadaan

justru membaik. Bahkan, selama proses persalinan dan kelahiran hanya 10% ibu

hamil penderita asma yang menunjukkan gejala asma, hal ini diduga disebabkan

oleh membaiknya fungsi paru. Asma yang memburuk selama kehamilan biasanya

kembali membaik dalam waktu 3 bulan setelah partus. Asma yang terjadi pada

kehamilan sebelumnya, pada 60% penderitanya akan terulang lagi pada kehamilan

berikutnya.

II. Patofisiologi Asma

Obstruksi saluran napas pada asma merupakan kombinasi spasme otot

bronkus, sumbat bronkus, edema dan inflamasi dinding bronkus. Adanya

wheezing pada ekspirasi karena secara fisiologis saluran nafas menyempit pada

fase tersebut. Hal ini menyebabkan udara distal tempat terjadinya obstruksi

terjebak tidak bisa diekspirasi. Selanjutnya terjadi peningkatan volume residu,

kapasitas residu fungsional (KRF), dan pasien akan bernafas pada volume yang

tinggi mendekati kapasitas paru total (KPT). Keadaan hiperinflasi ini betujuan

agar saluran nafas tetap terbuka dan pertukaran gas berjalan lancar. Untuk

mempertahankan hiperinflasi ini diperlukan otot-otot bantu nafas.

Penyempitan saluran nafas dapat terjadi baik pada saluran nafas yang

besar, sedang maupun kecil. Gejala mengi menandakan adanya penyempitan

disaluran nafas besar, sedangkan pada saluran nafas yang kecil gejala batuk dan

sesak lebih dominan dibanding mengi. Gangguan yang berupa obstruksi saluran

nafas dapat dinilai secara obyektif dengan VEP1.

Penyempitan saluran nafas ternyata tidak merata di seluruh bagian paru.

Ada daerah-daerah yang kurang mendapat ventilasi, sehingga darah kapiler yang

melalui daerah tersebut mengalami hipoksemia. Penurunan PaO2 mungkin

merupakan kelainan pada asma subklinis. Untuk mengatasi kekurangan oksigen,

tubuh melakukan hiperventilasi. Tetapi akibatnya pengeluaran CO2 menjadi

berlebihan sehingga PaCO2 menurun yang kemudian menimbulkan alkalosis

respiratorik. Pada serangan asma yang lebih berat lagi banyak saluran nafas dan

alveolus yang tertutup oleh mukus sehingga tidak memungkinkan lagi terjadinya

pertukaran gas. Hal ini menyebabkan hipoksemia dan kerja otot-otot pernafasan

bertambah berat serta terjadi peningkatan produksi CO2.

Peningkatan produksi CO2 yang disertai dengan penurunan ventilasi

alveolus menyebabkan retensi CO-2 (hiperkapnea) dan terjadi asidosis

respiratorik atau gagal nafas. Hipoksemia yang berlangsung lama menyebabkan

asidosis metabolik dan konstriksi pembuluh darah paru yang kemudian

menyebabkan shunting yaitu peredaran darah tanpa melalui unit pertukaran gas

yang baik. Dengan demikian penyempitan saluran nafas pada asma akan

menimbulkan:

a. gangguan ventilasi berupoa hipoventilasi

b. ketidakseimbangan ventilasi perfusi dimana distribisu ventilasi tidak setara

dengan sirkulasi darah paru.

c. gangguan difusi gas di tingkat alveoli.

Ketiga faktor tersebut akan mengakibatkan:

a. hipoksemia b. hiperkapneac. asidosis respiratorik pada tahap yang lebih lanjut.

Perubahan-perubahan asam-basa pada asidosis dan alkalosis tampak pada

tabel berikut ini:

III. Pengaruh Patofisiologi pada Asma

Pengaruh fisiologi asma akibat obstruksi saluran nafas adalah penurunan

faal (yang diukur FEV1) paru dan perubahan gas darah (yang dianalisa pH, PaO2,

PaCO2). Dari nilai kedua variabel-variabel ini dapat diketahui berat ringannya

serangan asma. Salah satu tujuan pengobatan asma adalah mengembalikan ke arah

normal kedua variabel tersebut.

IV. Hubungan Kehamilan dan Fungsi Pernafasan

Ada empat faktor penting yang terjadi dalam kehamilan yang erat

hubungannya dengan fungsi pernafasan, yaitu:

1. Rahim yang membesar.

Rahim yang membesar karena kehamilan akan mendorong diafragma ke atas

sehingga rongga dada menjadi sempit, gerakan paru akan terbatas untuk

mengambil oksigen selama pernafasan, dan untuk mengatasi kekurangan O2

ini pernafasan menjadi cepat (hiperventilasi).

2. Perubahan hormonal

Perubahan hormonal terutama hormon progesteron yang meningkat selama

kehamilan, membuat otot-otot saluran pernafasan menjadi kendor, dan ini juga

akan mendorong terjadinya hiperventilasi.

3. Peningkatan volume darah dan cardiac out put.

Meningkatnya volume darah dan cardiac out put dalam usaha menyelamatkan

janin serta memenuhi kebutuhan metabolik ibu yang meninggi.

4. Perubahan imunologik.

Faktor daya tahan ibu sangat erat hubungannya dengan timbulnya penyakit

saluran nafas selama kehamilan. Kadar imunoglobulin E (IgE) mungkin

menaik atau menurun pada seorang wanita hamil. Bila kadar IgE pada

penderita asma yang hamil meningkat, ternyata hal ini menyebabkan penderita

lebih rentan dan lebih sering dapat serangan asma atau lebih berat

V. Gambaran Klinik Asma

Asma merupakan keadaan klinik yang ditandai adanya kepekaan yang

tinggi dari percabangan saluran pernafasan terhadap berbagai rangsangan yang

ditandai dengan obtruksi spasme bronkus yang reversibel, kesembaban (edema),

dan peradangan (inflamasi) dinding bronkus. Pengaruh kehamilan terhadap

timbulnya serangan asma tidaklah sama pada setiap penderita, bahkan pada

seorang penderita asma, serangannya tak sama pada kehamilan pertama dan

berikutnya. Perjalanan asma pada ibu hamil dipengaruhi oleh hormon estrogen

dan progesteron yang terus meningkat. Padahal berbagai teori justru menunjukkan

kedua hormon tersebut mestinya dapat memperbaiki kondisi asma, karena

mempunyai efek melemaskan otot polos dan merilekskan bronkus. Selain itu

meningkatnya kadar hormon prostasiklin (PGI2) ditambah prostaglandin (PGE)

juga dapat memperbaiki asma. Namun di sisi lain, bertambahnya hormon lain

seperti PGF2 saat kehamilan bisa memperburuk asma. Faktor peningkatan

histamin selama kehamilan yang berasal dari jaringan janin pun mempunyai efek

asmogenik. Demikian juga protein dasar mayor (MBP=mayor basic protein) yang

banyak ditemukan dalam plasenta, bila sampai masuk ke paru-paru. Yang penting

mengoptimalkan kesehatan ibu dan janin sehingga dokter perlu mengetahui

pengaruh kehamilan pada asma, asma terhadap kehamilan serta pengaruh obat

asma terhadap kehamilan terhadap individu. Resiko terbesar yang ditakutkan bila

sampai terjadi hipoksia (kekurangan oksigen) lantaran asma berat yang tidak

terkontrol. Frekuensi dan beratnya serangan akan mempengaruhi hipoksia pada

ibu dan janin.

Secara klinik, penampilan penderita asma ada beberapa macam bentuk

asma. Yang sangat umum klasifikasinya didasarkan pada faktor-faktor etiologi

tetapi juga dapat atas dasar variasi klinik dan implikasi pengobatan.

1. Extrinsic Asthma (asma ekstrinsik = asma alergi)

Pada umumnya nampak pada usia anak-anak dan dewasa muda. Ciri

yang khas adalah adanya serangan yang mendadak bronkospasme yang dapat

pulih kembali, dengan adanya sesak nafas dan nafas berbunyi dan adanya

gangguan pernafasan setelah terjadinya paparan dengan bahan alergen

penyebab. Pada anmnesa serangan asmanya sering didahului infeksi influensa,

pada masa kanak-kanak menderita eksim (atopi) dan ada riwayat keturunan.

Reaksi kulit terhadap alergen pencetus amat menyolok (tepung sari, sea food,

milk, obat-obatan), kadar IgE dan sel radang eosinofil dalam darah tepi tinggi.

Uji kulit (skin test) positif. Respon terhadap pengobatan baik, umumnya

menunjukkan reaksi alergi terhadap obat utamanya aspirin.

2. Instrinsic Asthma (asma instrinsik = infective asthma = idiophaticasthma)

Asma ini timbul pada usia pertengahan atau dewasa. Faktor infeksi

saluran pernafasan sering sebagai penyebab. Kadang-kadang mempunyai

sejarah atopi. Pada serangan akut secara klinik sukar dibedakan dengan asma

ekstrinsik, meskipun terbentuknya dahak (purulen) dan batuk yang berat lebih

sering dijumpai pada asma infektif. Tes kulit negatif, IgE dan jumlah eosinofil

darah tepinormal

3. Asma bentuk lainnya.

a. Mixed asthma (asma campuran)

Diduga ada campuran asma alergi dan asma infektif, ada dua

subtipe yaitu chronic astmatic bronchitis (keberadaan asma bersamaan

dengan bronchitis menahun) dan subtype asthma aspirin sensitivity and

nasal polyposis (serangan asma timbul setelah 20 menit mengkonsumsi

aspirin, tanpa atau dengan polip. Kebanyakan penderita menunjukkan

instrinsik asma dengan keluhan yang menetap.

b. Exercise-Induced Asthma

Varian asma ini sebagai faktor pencetusnya adalah akibat latihan

sedang sampai berat, utamanya pada penderita atopi muda, timbul setelah

latihan tersebut. Pengobatannya hindari olah raga berat atau mengkonsumsi

bronkodilator atau kombinasi bronkodilator dengan steroid. Etiologinya

adalah perubahan panas dan kelembaban pada saluran pernafasan.

c. Dual type I and III Allergic Reaction.

Lebih dari satu mekanisme imun mengakibatkan asma. Penderita

dengan reaksi ganda, umumnya episode sesak dan wheezing akut timbul

setelah 10-30 menit paparan alergen ditandai dengan penurunan FEV1 dan

kemudian setelah 2-6 jam ada serangan ulang (relaps). Reaksi yang kedua

ini berjalan perlahan dan ditandai secara khas adanya gambaran obstruksi

yang progresif sangat memberat, sesak dan sering pada beberapa penderita

disertai dengan adanya infiltrat peradangan paru. Reaksi ganda ini dapat

terjadi pada respon benda asing berupa bulu burung (avian allergen), debu

rumah, tungau, dan debu hutan. Sodium kromoglikat dapat mencegah

timbulnya serangan, namun pengobatan yang efektif adalah menjauhi

paparan bahan-bahan terebut. Namun bila kedua usaha tersebut gagal baru

menggunakan steroid.

VI. Diagnosis dan Kategori Asma

Penegakan diagnosis serupa dengan asma di luar kehamilan. Umumnya

penderita mengeluh sesak nafas kumat-kumatan, dada rasa berat, sukar bernafas

disertai batuk tanpa atau dengan dahak. Kategori ringan, bila gejala kambuh

sampai terjadinya serangan maksimal dua kali/ minggu ditambah batuk dan mengi

sehabis berlatih olah raga. Kondisi sedang, bila gejala timbul lebih dari duakali/

minggu, kadang disertai gejala sering kencing malam hari. Sementara asma

dikatakan berat, kalau gejala terjadi terus-menerus selama seminggu penuh.

Bentuk dada dapat normal, atau cembung bila serangan sering kambuh dan

serangan belangsung lama. Perabaan dada normal, ruang antar iga normal, perkusi

normal.auskultasi terdengar wheezing ekspirasi dan kadang-kadang ada ronkhi.

Gambaran radiologi umumnya normal, bila ada infeksi dapat dijumpai gambaran

konsolidasi.

Pada saat serangan suara nafas berbunyi, posisi penderita duduk

membungkuk ke depan dengan kedua tapak tangan bertumpu pada kursi, wajah

berkeringat dan pergerakan cuping hidung, dan bibir dan ujung jari kebiruan

(cyanosis). Tekanan darah dapat bervariasi, bila tekanan darah meningkat

menandakan adanya penurunan pH tanda adanya gagal nafas disertai penurunan

PaO2 kurang dari 60 mmHg dan kenaikan PaCO2 melebihi 50mmHg.

Pada pemeriksaan darah tepi, LED normal, eosinofil meningkat lebih 3%

pada hitung jenis, IgE meningkat (bila asma instrinsik bisa normal yang

meningkat kemungkinan IgG). Pada pemeriksaan dahak (sputum) secara

makroskopis suatu mukus jernih atau kekuningan dan mikroskopis nampak

adanya sel radang eosinofil, neutrofil, makrofag, sel epitel mukosa saluran nafas,

spiral dari crhusman dan gerombolan sel radang (Charote-Lyden body).

Klasifikasi derajat beratnya asma adalah sebagai berikut:

VII. Penyebab Asma

Faktor penyebab terjadi asma pada umumnya ada beberapa faktor antara

lain:

1. Rangsangan alergi

Pada penderita asma alergi timbul dapat akibat menghirup bahan alergen

atausetelah mengkonsumsi bahan alergik tersebut. Airborne allergen

meliputidebu rumah, bulu hewan, bagian-bagian tubuh serangga, cat, plitur,

spora jamur dan macam-macam tepung sari. Dan bahan alergen yang

dikonsumsi meliputi susu, ikan, telur, kacang-kacangan, coklat, kerang dan

golongan tomat. Namun kadang-kadang sukar diketahui.

2. Rangsangan bahan toksik dan iritan

Kelompok ini meliputi asap rokok, polutan pembuangan pabrik, asap obat

nyamuk, uap cat, bahan kimiadan logam platina atau nikel.

3. Infeks

Pada umumnya infeksi virus, bakteri dan jamur memicu timbulnya serangan

asma namun dapat pula bertindak sebagai bahan alergen.

4. Obat

Banyak obat yang dikonsumsi dapat menimbulkan serangan asma. Golongan

terbanyak adalah penisilin. Penderita yang sensitif terhadap aspirin umumnya

20 menit setelah konsumsi timbul serangan

5. Penyebab lain dan faktor lainnya

Faktor fisik dan psikologi ikut juga dalam timbulnya serangan asma. Misalnya

akibat kelelahan (ketawa yang berlebihan, nafas udara dingin, perubahan

suhuyang ekstrim, atau perubahan kelembaban) atau kesedihan (kematian,

kegagalan, perceraian, takut, keraguan)

VIII. Komplikasi

Pengaruh asma pada ibu dan janin sangat tergantung dari sering dan

beratnya serangan, karena ibu dan janinakan kekurangan oksigen (O2) atau

hipoksia. Keadaan hipoksia bila tidak segera diatasi tentu akan berpengaruh pada

janin, dan sering terjadi keguguran, persalinan prematur, atau berat janin tidak

sesuai dengan masa kehamilan (gangguan pertumbuhan janin). Penderita selama

kehamilan perlu mendapat pengawasan yang baik, biasanya penderita mengeluh

nafas pendek, berbunyi, sesak dan batuk-batuk. Asma yang tidak terkontrol

pengobatannya dapat membahayakan kesehatan ibu dan janin. Komplikasi akan

menjadi lebih berat.

IX. Penatalaksanaan

Untuk mencegah terjadinya serangan hebat selama hamil hendaknnya

asma diperiksa dan dipantau sejak awal, termasuk derajat berat-ringannya asma.

Yang penting ibu hamil penderita asma sebaiknya rajin memeriksakan janinnya

sejak awal. Pemeriksaan dengan USG dapat dilakukan sejak usia kehamilan 12-20

minggu untuk mengetahui pertumbuhan janin. USG dapat diulang pada trimester

ke-2 dan ke-3 terutama bila derajat asmanya berada pada tingkat sedang- berat.

Pemeriksaan janin juga dapat dilakukan dengan electronic fetal heart rate

monitoring untuk memeriksa detak jantung janin.

Selain pemeriksaan teratur, ibu hamil juga perlu mencermati alergen

penyebab tercetusnya asma seperti binatang piaraan, kasur kapuk, termasuk

tempat yang lembab karena tempat yang lembab mudah ditumbuhi jamur. Alergen

pencetus itu merupakan alergen poten yang merangsang pembentukan zat

antibodiIgE. Zat antibodi ini dibentuk untuk menjaga kesehatan tubuh, tetapi

adakalanyamerugikan. Pencetus lain bisa berasal dari latihan olah raga yang

terlalu dipaksakan, infeksi saluran pernafasan, perubahan cuaca dan emosi.

Kebiasaan merokok juga dapat memperburuk asma, karena memudahkan

terjadinya komplikasi bronkitis serta sinusitis.

Pada serangan asma akut, penanganan sama dengan wanita tidak hamil.

Pengobatan harus diberikan optimal dan sebaiknya perinhalasi. Pada umumnya

pasien dianjurkan menggunakan obat yang memberikan pengaruh pada kadar

dalam darah sesedikit mungkin, seperti obat suntikan, bukan oral. Pada asma yang

ringan dapat digunakan obat-obat lokal yang berbentuk inhaler yang digunakan

satu-dua semprotan tiap beberapa menit. Penggunaan inhaler harus dipelajari dan

dipraktekkan dengan benar agar bila kumat sewaktu-waktu dapat mengatasi

sendiri.

Secara garis besar penaganan asma saat serangan adalah sebagai berikut:

1. Obat pelega (quick-relieve medication, or reliever, or rescuer)

a. Golongan adrenergik Temasuk golongan ini adalah adrenalin dan efedrin

yang saat ini jarangdigunakan karena efek sampingnya banyak termasuk

tidak dapatdigunakan pada penderita asma yang mempunyai kelainan

jantung Adrenalin juga berpengaruh negatif terhadap janin yaitu

berpengaruh terhadap pertumbuhan janin akibat penyempitan pembuluh

darah ke janin yang dapat mengganggu oksigenasi pada janin tersebut.

b. Golongan antikolinergik, diberikan secara injeksi ataupun dengan

nebulizer.

c. Golongan xantinergic, yakni aminofilin oral atau injeksi. Namun, harus

diingat aminofilin dapat menyebabkan penurunan kontraksi uterus. Dan

bagi ibu menyusui obat asma yang mengandung teofilin sebaiknya

dihindari karena masuk ke ASI sehingga bisa menimbulkan kegelisahan

pada bayi, gangguan pencernaan, dan gangguan tidur

d. Golongan anti-inflamasi.

Dalam keadaan mendesak, dapat digunakan obat steroid yang sangat

efektif sebagai anti peradangan, baik secara oral maupun suntikan.

2. Obat pengendali jangka panjang, diantaranya adalah long-acting β2-agonist,

xantinergic, hormon steroid.

3. Kombinasi bronkodilator dengan anti-inflamasi sering diberikan secarainhaler

atau nebulizer.

4. Persalinan biasanya diupayakan spontan akan tetapi bila penderita berada

dalam serangan dapat diberi pertolongan dengan tindakan seperti dengan

ekstraksi vakum atau forceps. Seksio sesaria atas indikasi asma jarang atau tak

pernah dilakukan . pengobatan reguler asma selam proses kelahiranditeruskan.

Jangan diberikan analgesik yang mengandng histamin, tapi dapatdipilih

morfin atau analgesik epidural.

Mengingat karena pengaruh asma, ibu yang sedang hamil acap kali lebih

sensitif dan emosional, pendekatan psikologis diperlukan. Fisioterapi adakalanya

juga perlu untuk membuang dahak yang berlebihan. Stamina tubuh merupakan

faktor utama lain yang perlu dipertahankan selama hamil. Jalan kaki santai

diudara yang bersih dan segar sangat dianjurkan. Makanan dengan gizi yang

cukup dan sehat jelas akan menambah kebugaran. Penderita asma yang hamil

masih tetap bisa bekerja dikantor, namun hindarilah ruangan berpolusi tinggi.

X. Kesimpulan

Adapun kesimpulan yang dapat diambil dari tulisan di atas adalah:

1. Asma merupakan suatu keadaan obtruksi spasme bronkus, kesembaban

(edema), dan peradangan (inflamasi) dinding bronkus yang bersifat reversibel.

2. Pada asma akan terjadi hiperinflasi yang betujuan agar salurannafas tetap

terbuka dan pertukaran gas berjalan lancar dengan bantuan otot-otot bantu

nafas

3. Penyempitan saluran nafas pada asma akan menimbulkan hipoventilasi,

ketidakseimbangan ventilasi perfusi dan gangguan difusi gas ditingkat alveoli

yang akan mengakibatkan hipoksemia, hiperkapnea danasidosis respiratorik

pada tahap yang lebih lanjut

4. Asma terdiri atas extrinsic asthma (asma ekstrinsik = asmaalergi), instrinsic

asthma (asma instrinsik = infective asthma =idiophaticasthma) dan asma

bentuk lain.

5. Penegakan diagnosis serupa dengan asma di luar kehamilan yaitu dari gejala

klinik, pemeriksaan fisik dan dari radiologis dan pemeriksaan darah tepi serta

pemeriksaan dahak (sputum) secara makroskopis dan mikroskopis.

6. Penyebab terjadi asma pada umumnya adalah rangsang analergi, rangsangan

bahan toksik dan iritan, infeksi, obat, faktor fisik dan psikis

7. Empat faktor penting yang terjadi dalam kehamilan yang erat hubungannya

dengan fungsi pernafasan, yaitu rahim yang membesar, perubahan hormonal,

peningkatan volume darah dan cardiac out put, dan perubahan imunologik.

8. Komplikasi yang sering terjadi keguguran, persalinan prematur, atau berat

janin tidak sesuai dengan masa kehamilan (gangguan pertumbuhan janin).

9. Penaganan asma saat serangan dengan obat pelega (quick-relieve medication,

or reliever, or rescuer), obat pengendali jangka panjang, kombinasi

bronkodilator dengan anti-inflamasi.

10. Persalinan diupayakan spontan, tetapi bila penderita beradadalam serangan

diberi pertolongan dengan tindakan seperti dengan ekstraksi vakum atau

forceps.

11. Seksio sesaria atas indikasi asma jarang atau tak pernah dilakukan

12. .Jalan kaki santai di udara yang bersih dan segar sangat dianjurkan. Makanan

dengan gizi yang cukup dan sehat jelas akan menambah kebugaran.

13. Penderita asma yang hamil masih tetap bisa bekerja dikantor, namun

hindarilah ruangan berpolusi tinggi.