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Asma Bronquial Dr Alvaro Herrera Dr Bonnin Erales Dr Cesar Vega RMI Karen Y. Valle Ruiz. Definición. Enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea. Esta inflamación causa episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos - PowerPoint PPT Presentation
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Enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea.
Esta inflamación causa episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos
Estos síntomas se asocian con limitación al flujo aéreo que es generalmente reversible, bien espontáneamente, con tratamiento broncodilatador
Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention [GINA; October 2008
La inflamación también produce hiperrepuesta (hiperreactividad) de la vía aérea a una gran variedad de estímulos
Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention [GINA; October 2008
Es una de las enfermedades crónicas más común en el mundo, se estima que existen 300 millones de personas que la padecen.
Su prevalencia va en aumento en varios países, principalmente en la población infantil.
Waltraud E, Markus J, at el. “The Asthma Epidemic.”, N ENGL J MED 355:21 2226-2233
Se calcula que entre el 4 y 5% de la población de los Estados Unidos está afectada.
Se produce a cualquier edad pero es más frecuente en los primeros años de la vida.
La mitad de los casos aparecen antes de los 10 años.
Waltraud E, Markus J, at el. “The Asthma Epidemic.”, N ENGL J MED 355:21 2226-2233
Otra tercera parte antes de los 40 años. En la infancia existe una relación varones/mujeres de
2:1 que se iguala a los 30 años.
Waltraud E, Markus J, at el. “The Asthma Epidemic.”, N ENGL J MED 355:21 2226-2233
En México se calcula que el 3.3% de la población tiene asma.
Causa alrededor de 4,000 muertes al año.
Waltraud E, Markus J, at el. “The Asthma Epidemic.”, N ENGL J MED 355:21 2226-2233
Los factores de riesgo para asma han sido clasificados como:
Factores del huésped.- Son aquellos que predisponen a los individuos a protegerlos o a desarrollar asma.
Factores ambientales.- Son aquellos que actúan sobre los individuos susceptibles o predispuestos y que precipitan las exacerbaciones de asma y/o causan la persistencia de los síntomas.
Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention [GINA; October 2008
Predisposición Genética Atopia Hiperreactividad de la vía aérea. Género Raza
Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention [GINA; October 2008
Alérgenos en casa Acaro del polvo
(Dermatophagoides pteronyssinus)
Alérgenos de animales Alérgeno de las cucarachas Hongos, mohos y levaduras
Alérgenos externos Polen Hongos mohos y levaduras
Estado socioeconómico Tamaño de la familia Dieta y fármacos
Ocupacionales Humo de tabaco
▪ Pasivo▪ Activo
Contaminación del aíre Externos Internos
Infecciones respiratorias Teoría de la higiene
Infecciones parasitarias Obesidad
Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention [GINA; October 2008
Exposición Inflamación Temprana Mastocitos (pared Bronquial)Alérgeno Aumento de la IgE en la superficie del mastocito Producción :
Holgate,S.T. The mechanisms, diagnosis, and management of severe asthma in adults, Lancet 2006; 368: 780–93
-Histamina-Leucotrienos (c4, d4 y e4)-FAP-Prostaglandinas-Factor quimiotactica de Neu y Eos.-IL4,IL5,IL6-FNT
Contracción del músculo liso
• Síntomasinmediatos
• Sibilanciasepisódico
Inflamación
Síntomas crónicos
• SibilanciasHiperrespuesta
bronquial
MastocitoHistamina, leucotrienos
Alérgeno linfocito B
Producción IgE
Fuente: Asma- Mecanismos básicos y manejo clínico
Leucotrienos
IL-4
IL-5linfocito T
Proteínas básicas
Eosinófilo
Holgate,S.T. The mechanisms, diagnosis, and management of severe asthma in adults, Lancet 2006; 368: 780–93
Moderada Persistente
Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention [GINA; October 2008
Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention [GINA; October 2008
Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention [GINA; October 2008
Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention [GINA; October 2008
Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention [GINA; October 2008
Características Controlada(todos los criterios)
Parcialmente controlada
(cualquier criterio)
Descontrolada
Síntomas diurnos 2 ó menos
por semana
Mas de 2
por semana
3 ó mas criterios de la “parcialmente controlada” en
cualquier semana
Limitación de
la actividadesNinguna Cualquiera
Síntomas nocturnos Ninguna Cualquiera
Necesidad de medicamento
de rescate
2 ó menos
por semana
Mas de 2
por semana
Función pulmonar (FEM ó VEF1)
Normal<80% del predicho
en cualquier día
Exacerbación Ninguna 1 en 1 año 1 en 1 semana
HC Exploración Física Función Pulmonar Gasometría arterial Rx de Toráx Estudios de laboratorios Examen de Esputo Test alérgico
Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II. 1666-1675
Los síntomas del asma consisten en la triada de: Disnea Tos Sibilancias
En su forma más típica es una enfermedad episódica y coexisten los tres síntomas.
La variación estacionaria de los síntomas y una historia familiar de asma o atopia contribuyen a realizar el diagnóstico
Típicamente podemos encontrar:
Datos clínicos de atopia
Mucosa nasal hiperémica con mucosidad hialina o grisácea.
Orofaringe hiperémica con descarga retronasal
Tórax con hiperinsuflación, movimientos ventilatorios disminuidos con espiración prolongada, sibilancias, estertores , e hiperclaridad pulmonar.
Datos de insuficiencia respiratoria como uso de musculatura accesoria, polipnea que puede originar apnea, cianosis, somnolencia, taquicardia y sensación de muerte.
Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II. 1666-1675
Los datos radiológicos son inespecíficos pero pueden haber datos en relación a un Sx. de Rarefacción pulmonar con broncograma aéreo.
Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II. 1666-1675
En fase de mantenimiento suele ser normal.
Durante la crisis puede seguir el siguiente orden:
Alcalosis respiratoria Normal Acidosis respiratoria
Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II. 1666-1675
Es la prueba de función pulmonar mas utilizada para el diagnostico de asma, revelan un patrón obstructivo, que mejora inmediatamente con los broncodilatadores cuya característica es la disminución del flujo espiratorio
- FEV1: Disminuido- FVC: Disminuida pero en menor medida- FEV1/FVC: Se puede reducir - menos del 80%- VR: aumentado- VR/CPT: aumentada
O'Byrne, P., et al Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2007
FEV1
FVC
PEF
2.61
5.25
6.49
Pre
+ 12-15 % in FEV1 > 200ml improvement is
considered significant
3.95
6.08
9.64
51%
16%
49%
Post
2
6
10
2 4 6
Vol ( L )
Flo
w (
L/s
)
PEF menor del 70 % del valor esperado y que regresa a la normalidad con dos inhalaciones de salbutamol
PEF menor del 70% del valor esperado que vuelve a la normalidad con una semana de tratamiento con 0.5 mg de prednisona y después de dos inhalaciones de salbutamol
Espirometría con patrón de obstrucción que revierte con dos inhalaciones de salbutamol
Provocación bronquial positiva
O'Byrne, P., et al Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2007
• Tuberculosis.
• Síndrome de hiperventilación y ataques de pánico.
• Enfermedades difusas del parénquima pulmonar.
• Disfunción de las cuerdas vocales.
• Obstrucción de la vía aérea superior.
Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II. 1666-1675
• Rinosinusitis crónica.
• Enfermedad por reflujo gastroesofágico.
• Infecciones recurrentes de las vías respiratorias inferiores.
• EPOC y otras enfermedades pulmonares con patrón obstructivo.
Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II. 1666-1675
Corticoesteroides inhalados (baclametasona, budesonida)
β2 agonistas de acción prolongada (Salmeterol y Formoterol)
β2agonistas de acción corta(salbutamol) Antileucotrienos (montelukast) Corticoides sistémicos Teofilinas de acción prolongada Anti colinérgicos (bromuro de ipatropio) Medicamentos controladores (cromoglicato)
Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II. 1666-1675
Lograr y mantener la mejoría de los síntomas Prevenir las exacerbaciones (desde las de
intensidad leve al ataque de asma). Mantener la función pulmonar, medida por
PEF o VEF1, en el mejor nivel de normalidadque sea posible.
Permitir realizar actividades normales de lavida diaria, incluyendo el ejercicio.
Evitar los efectos adversos de los medicamentos. Prevenir el desarrollo de una obstrucción
irreversible de la vía aérea.
O'Byrne, P., et al Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2007
controlada
parcialmente controlada
descontrolada
exacerbación
NIVEL DE CONTROLNIVEL DE CONTROL
encontrar y mantenerse en el escalón más bajo
considerar subir un escalón
subir un escalón hasta control
tratar como exacerbación
ACCIÓNACCIÓN
ESCALONES
1 2 3 4 5
RE
DU
CIR
AU
ME
NT
AR
Busse WW, Lemanske RF Jr. Asthma N Engl J Med 2001 Feb 1;344(5):350
No tienen efecto en la respuesta inmediata al alérgeno, ni en la respuesta tardía( su efecto sobre los macrófagos y eosinófilos)
Reduce la hiperreactividad
Suprimen la inflamación
Capacidad protectora para evitar la pérdida en número y función de los receptores B adrenérgicos
Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II. 1666-1675
Vía inhalada: Vía inhalada: Permite el control de la enfermedad sin supresión adrenal ni efectos sistémicos
Ejemplos:1. Budesonida2. Dipropionato de beclometasona3. Fluticasona
Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II. 1666-1675
Vía Oral: Vía Oral: Se utilizan cuando la enfermedad no se controla con pautas habituales y en agudizaciones graves
1. Prednisona2. Prednisolona
Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II. 1666-1675
Vía intravenosa: Indicada en las exacerbaciones graves
1. Hidrocortisona2. Prednisolona
Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II. 1666-1675
Beclometasona 200-500 100-200
500-1000 200-400 >1000 >400
Budesonida 200-600 100-200
600-1000 200-400 >1000 >400
Budesonida
Nebulizado
250-500
500-1000
>1000
Ciclesonida 80 – 160 80-160
160-320 160-320 >320-1280 >320
Flunisolida 500-1000 500-750
1000-2000 750-1250 >2000 >1250
Fluticasona 100-250 100-200
250-500 200-500 >500 >500
Mometasona 200-400 100-200
400-800 200-400 >800-1200 >400
Triamcinolona 400-1000 400-800
1000-2000 800-1200 >2000 >1200
1. Supresión adrenal a dosis altas
2. Disfonía
3. Tos
4. Irritación faríngea
5. Candidiasis Oro faríngea
Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II. 1666-1675
Estabilizador de células cebadas Acción sobre células inflamatorias Interacción con los nervios sensoriales Reduce la hiperreactividad bronquial Bloqueo de la respuesta tardía Vía inhalada Inhibe la respuesta inmediata al alérgeno y la
obstrucción aguda tras la exposición al aire frío y ejercicio
Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II. 1666-1675
1. Ketotifeno2. Terfenadina3. Loratadina4. Astemizol
Reducen la respuesta inmediata bronco constrictora al alérgeno y al ejercicio
( donde intervienen las células cebadas) Asma crónico
Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II. 1666-1675
1. Montelukast2. Zafirlukast
Acción antiinflamatoria Bloquean la respuesta aguda bronco constrictora útiles
en asma inducida por esfuerzo Vía Oral Asma Persistente moderado para reducir la dosis de
corticoide inhalado
Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II. 1666-1675
Anticolinérgico
Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II. 1666-1675
ΒΒ-agonista -agonista inhaladoinhalado
OxígenoOxígeno Anti-Anti-colinérgicocolinérgico
EsteroidesEsteroides
-Albuterol -Albuterol
2.5-5 mg2.5-5 mg
-Intermitente -Intermitente vs. contínuovs. contínuo
--Meta:Meta:
PEFR > 70%PEFR > 70%
-SpO-SpO22<90%<90%
- Si no hay - Si no hay oxímetro oxímetro disponibledisponible
-PEFR<80%-PEFR<80%- Ipatropium Ipatropium 0.5 mg. por 0.5 mg. por dosisdosis
-Si no responde -Si no responde a a ββ agonistas agonistas
-Si ya está en -Si ya está en esteroidesesteroides
Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II. 1666-1675
Holgate,S.T. The mechanisms, diagnosis, and management of severe asthma in adults, Lancet 2006; 368: 780–93
Waltraud E, Markus J, at el. “The Asthma Epidemic.”, N ENGL J MED 355:21 2226-2233
Mackay I, Fred R. “Asthma” N ENGL J MED , 344, 2001: 350-362
Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II. 1666-1675
Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention [GINA; October 2005