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Asma del Niño
Dr. Pedro Astudillo O.
Neumólogo-Pediatra
Jefe Servicio Pediatría Profesor Asistente Director
“Si después de correr, hacer ejercicios gimnásticos o cualquier otro esfuerzo,
la respiración comienza a hacerse dificultosa, eso se llama ASMA”
Aretaeus, The Cappedocian
(Siglo II D.C.)
Asma del Niño
• Importancia del asma en Chile
•Clasificación y tratamiento
•¿Son correctas estas decisiones?
•En resumen…
• Importancia del asma en Chile
•Clasificación y tratamiento
•¿Son correctas estas decisiones?
•En resumen…
Asma del Niño
Epidemiología del Asma en Chile
• El asma es la enfermedad crónica
– Más frecuente de la niñez
– La que más afecta la calidad de vida
– Provoca ausentismo escolar
• El 43,1% de los niños ha presentado sibilancias recurrentes al cumplir un año de edad
(Mallol J et al. Allergol Immunopatol 2005)
Epidemiología del Asma en Chile
• De todas las consultas de morbilidad infantil en APS, el 23% es por obstrucción bronquial
(Aranda C, Astudillo P et al. OPS, Serie HCT/AIEPI 1998)
• 16% de las consultas de 5 a 14 años (Vigilancia Epidemiológica, MINSAL 2006)
• Sexta causa de pérdida de AVISA y primera como causa específica
(Estudio Carga de Enfermedad, MINSAL 1996)
Worldwide Variation in Prevalence of Asthma Symptons
International Study of Asthma and Allergies in Children (ISAAC)
Lancet 1998; 351: 1225
Mallol J et al. Rev Med Chile 2007
Prevalencia de Asma Atópica en
Distintos Países
Sporik R et al. Thorax 1999
Penny M et al. Thorax 2001
Remes S et al. Acta Paed 1996
Girardi G. Neumol Ped 2003
%
• Importancia del asma en Chile
•Clasificación y tratamiento
•¿Son correctas estas decisiones?
•En resumen…
Asma del Niño
Clasificación del Asma en Chile
Leve o Episódica Infrecuente
Moderada o Episódica Frecuente
Severa o Persistente
Third International Pediatric Consensus statement on the management of childhood asthma. International Pediatric Asthma Consensus Group
Warner JO & Naspitz CK. Pediatr Pulmonol 1998
Clasificación del Asma
≤
Uso del aerosol presurizado
Uso del aerosol presurizado
El aerosol MDI SIEMPRE con aerocámara
El Tratamiento del Asma se Inicia
según Grado de Severidad
• Episódica infrecuente (APS)
– Salbutamol MDI durante los síntomas
• Episódica frecuente (APS)
– Salbutamol MDI según necesidad
– Terapia de Mantención:
Corticoides tópicos MDI, dosis bajas (Budesonida 400 o Fluticasona 250 ug)
Asma: Inicio del Tratamiento
• Persistente o severa (Nivel 2rio)
– Salbutamol MDI a libre demanda
Terapia de mantención
– Corticoides tópicos MDI dosis más altas (Fluticasona 375-500 o Budesonida 600-800 ug)
– Combinación fluticasona+salmeterol
Propuesta Actual de GINA para el Manejo
del Asma (www.ginasthma.com)
Asma Controlada
Asma Parcialmente Controlada
Asma No Controlada
Asma: Niveles de Control
Controlada Parcialmente
Controlada No Controlada
No persiste
ningún síntoma
de los que
dieron origen al
tratamiento
Persisten
algunos
síntomas de los
que dieron
origen al
tratamiento
Persiste todos
los síntomas
que dieron
origen al
tratamiento
Manejo Según Niveles de Control (www.ginasthma.com)
No controlada
Pasos del Tratamiento (www.ginasthma.com)
Flujograma Asma Infantil
Se clasifica antes de iniciar
tratamiento
Leve o Episódica Infrecuente
Moderada o Episódica Frecuente
Severa o Persistente
Atención Primaria ---------------------
1) Salbutamol SOS 2) De mantención:
Budesonida hasta 400 ug
Nivel Secundario ---------------------
1) Salbutamol SOS 2) De mantención:
- Budesonida 600-800 ug - Salmeterol+Fluticasona
Atención Primaria ---------------------
1) Salbutamol SOS
Paciente con sospecha de Asma
Exámenes de diagnóstico
Se confirma diagnóstico de
Asma por clínica o laboratorio
Se descarta diagnóstico de
Asma
Asma Parcialmente Controlada
Asma NO Controlada
Asma Controlada
Considerar aumento del tratamiento
Avanzar en pasos del tratamiento
Reducir tratamiento al mínimo efectivo
• Importancia del asma en Chile
•Clasificación y tratamiento
•¿Son correctas estas decisiones?
•En resumen…
Asma del Niño
• 182 pacientes, 6-17 a, asma no controlada con ICS
• 3 tipos de avance, 16 semanas, orden aleatorio
– Agrega LABA – Aumenta ICS – Agrega LTRA
• Parámetros de evaluación de la terapia
– Exacerbaciones – Días de control del asma – VEF1
Lemanske RF et al, NEJM 2010
Lemanske RF et al, NEJM 2010
Terapia «SMART» • Budesonida+formoterol como preventivo
y el mismo como rescate en pacientes no controlados con ICS en baja dosis
• Se ha señalado que SMART resulta más conveniente y ofrece mejoría superior con menores dosis de ICS
(Humbert M et al. Allergy 2008)
• Esta estrategia ya ha sido reconocida por autoridades reguladoras y guías clínicas internacionales (www.ginasthma.com)
• Mirada crítica (Chapman KR et al. Thorax 2010)
Diseños de los Estudios Evaluados
Conclusiones de la Evaluación Crítica de Terapia «SMART»
Chapman KR et al. Thorax 2010
• Los resultados del control del asma en los pacientes tratados con SMART son pobres
– Sólo 17,1% de los pacientes están controlados
– Uso diario de terapia de rescate (0,92 inh/día)
– Despertar con síntomas de asma cada 7-10 días (11,5% de noches)
– Síntomas de asma 54,0% de días
– 20% tuvo exacerbación severa (promedio 0,22 pacientes/año)
Nivel de Control del Asma con Terapia SMART: meta-análisis
17%
38%
44%
Controlled Partly Controlled Uncontrolled
n = 5,246 Bateman ED et al. JACI 2010
Terapia Fija vs. SMART por 1 año
Efecto en la Inflamación
Pavord ID et al. JACI 2009
Células en esputo Biopsia de célula endobronquial
No hubo diferencias en grosor de la membrana reticular basal,
eNO, frecuencia de exacerbaciones ni VEF1
Epidemiología actual del asma infantil en Chile
• Prevalencia promedio (10-15%)
• Baja proporción de asma grave
• Baja tasa de hospitalización
• Excepcional requerimiento de ingreso a UCI
• Virtualmente nula mortalidad
ESTO NO SIEMPRE FUE ASÍ
Mortalidad por asma en menores de 20 años en Chile y Estados
Unidos
Astudillo P. Neumología Pediátrica 2006; 1: 91-93
¿Por qué en Chile la gravedad del Asma ha ido en progresivo
descenso?
• ¿Proporción similar de Asma atópica y Asma no atópica?
• ¿Cambio genético?
• Programa nacional de IRA
– 18 años de uso precoz de esteroides inhalados en lactantes
– Óptimo manejo de exacerbaciones (536 salas IRA)
• Importancia del asma en Chile
•Clasificación y tratamiento
•¿Son correctas estas decisiones?
•En resumen…
Asma del Niño
En Resumen…
• El asma del niño es una enfermedad de gran importancia epidemiológica
• La enfermedad no controlada tiene un evidente impacto en la calidad de vida
• En el tratamiento del asma, el hito que cambió la vida de los pacientes, fue la aparición de los corticoides inhalados
• Estos fármacos continúan siendo el pilar del tratamiento para la mayoría de los pacientes
En Resumen…
• El tratamiento actual con CI y LABA es efectivo, seguro y de un relativo bajo costo
• Habrá un grupo de pacientes que no responden bien a esta terapia, lo que hace necesario que se consideren alternativas:
– Antagonistas de los receptores de leucotrienos
– Anticuerpos monoclonales anti-IgE
– Otros
Actualmente, no hay evidencia que se puedan obtener mejores resultados en
el tratamiento del asma mediante la terapia ICS/LABA guiada por los síntomas momento a momento,
respecto a la terapia convencional ICS/LABA monitoreada y ajustada por
los médicos.
En Resumen…
El mensaje…
• En una enfermedad tan prevalente, el enfoque más importante no es individual sino colectivo
• “In terms of asthma management it is tempting to focus on novel drug therapies; however, the
priority should be to undertake research that leads to improvements in the use of existing treatments through public health and primary care initiatives”
Hancox RJ et al. Respirology 2010
• Esta afirmación cobra relevancia al observar los indicadores alcanzados por Chile
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