INTEGRANTES:• Vizcaíno,Mariela• Yanavé, Genesis

Dra. Guerra, Xiomara

Universidad de OrienteNúcleo Bolívar

Escuela de Cs. De la SaludMedicina IINeumología

ASMA

ASMADEFINICIÓN

Trastorno inflamatorio de las vías respiratorias; frecuente en la infancia

Acompañado de:

Hiperactividad bronquial Obstrucción variable flujo aéreo

ASMAEpidemiologia

• Enfermedad inflamatoria de la infancia

• 1 de cada 5 niños en Venezuela sufre de Asma

• Prevalencia de 1 a 30% evidenciándose un incremento

progresivo a nivel mundial.

• 50% afectados son niños, jóvenes. ( ausentismo escolar).

• Representa la segunda causa de atención a nivel

de emergencia en nuestro país.

ASMAEtiopatogenia

Etiopatogenia

Factores ambientales

Alérgenos biológicos

Humo de tabaco

Químicos

hidrocarburos

Factores genéticos

hiperreactividad bronquial

Cromosomas 11q, 13q, 5q, 31q, y 32q.

ASMA

Individuo nace TH2

DIETA

FACTORES AMBIENT

ALES

ESTILO DE VIDA

INMUNIZACIONES

Etiopatogenia

Linfocitos TH1Linfocitos TH1 Linfocitos TH2Linfocitos TH2

ASMAEtiopatogenia

Fenotipo TH1 ( principal factor : infecciones virales respiratorias superiores)

Aumenta la producción de interferón gamma

Disminuye secuencialmente la producción de interleuquinas 4

Condiciona que los linfocitos b produzcan mayor cantidad de

inmunoglobulinas, M, G, A pero suprimen la inmunoglobulina E.

generalmente es la responsables de los procesos alérgicos

inflamatorios incluyendo el asma.

ASMAEtiopatogenia

Fenotipo TH2 ( exposición alérgenos)

Disminuye la producción de interferón

gamma

Aumentando secuencialmente la

producción de interleuquinas 4

Condiciona que los linfocitos b

produzcan inmunoglobulina E.

generalmente es la responsables de los

procesos alérgicos inflamatorios

incluyendo el asma, rinitis atópica.

ASMAEpidemiologia

TH1 TH2

Infecciones virales Dieta, predominio preservativos y colorantes

Hogares de cuidado diario

Uso antibióticos amplio espectro

Vacuna precoz contra tbc, sarampión, hepatitis a

Exposición pelos de animales

Vivir en ambiente rural Vivir en medios urbanos

ASMAfisiopatología

Exposición a alérgenos

Respuesta temprana

Respuesta tardía

IGEMastocitosLibera factores inflamatorios

Histamina: bronco constrictor, vasodilatadorAumenta la producción de moco

ASMAClínica

Episodios Recurrentes de Sibilancias

Tos ó Sibilancias inducidas por el Ejercicio

Tos Nocturna ó Matutina sin Virosis Asociada

Disnea de Grado Variable

Opresión Torácica

ASMAClínica

Casos Graves

Taquipnea >30 rpm

Taquicardia

Pulso Paradójico

>10 mm

Utilización de

Musculatura Auxiliar

Aleteo Nasal

Cianosis

ASMACLASIFICACION

• Asma producido por esfuerzo. Entre 40% y 80% de la población asmática infantil, presenta broncoconstricción

durante el ejercicio, de breve duración.

• Asma nocturna. Es otra presentación, más frecuente en pacientes mal controlados cuya mortalidad (70%) alcanza

pico en la madrugada.

• Asma ocupacional

• Asma alérgica

• Asma estacional

• Asma inestable o caótica

Clasificación (GINA)

Según Severidad• Intermitente• Leve persistente• Moderada persistente• Severa persistente

Según Niveles de Control

• Parcialmente controlada• No controlada• Controlada

Clasificación Según Severidad

Categoría Síntomas/diurnos Síntomas/nocturnos PEF - FEV1*

VariabilidadPEF*

Intermitente < 1 vez/semana. PEF normal entre ataques. Asintomático.

< ó = 2 veces/semana >/=80%

< 20%

Leve Persistente

> 1 vez/semana, pero < 1 vez/día. Ataques pueden afectar la actividad física.

> 2 veces/semana >/=80%

20-30%

Moderada Persistente

Diurnos. Los ataques afectan la actividad física.

> 1 vez por semana 60-80% >30%

Severa Persistente

Continuos. Actividad física limitada Frecuentes </=60% >30%

PEF: flujo pico espiratorio FEV1: volumen espiratorio forzado en el 1º minuto * Para niños a partir de 6 años

Una característica de severidad encasilla al paciente en una categoría

En cualquier categoría se pueden producir ataques severos

Niveles de control del Asma

CaracterísticaControlada(Todas las siguientes)

Parcialmente Controlada(cualquiera /semana)

No controlada

Síntomas diurnosNo ( 2 ó menos semanal)

Mas de 2 veces por semana

Tres o mas características del asma parcialmente controlada presentes en cualquier semana

Limitación actividades No Alguna

Síntomas nocturnos/Despiertan paciente No Alguna

Necesidad Medicamento rescate

No ( 2 ó menossemanal)

Mas de 2 veces por semana

Función pulmonar(PEF/FEV1) Normal

<80% valor predictivoo mejor personal

Exacerbaciones No Una o mas por año Una vez /semana

La exacerbación clasifica al paciente durante esa semana como no controlado

Cuidado del Asma

Meta: mantener un adecuado control de la enfermedad por períodos prolongados.

PACIENTE CONTROLADO

PREVIENE LA MAYORÍA DE LAS CRISIS

EVITA SÍNTOMAS DIURNOS Y NOCTURNOS

MANTIENE ACTIVIDAD FÍSICA SIN LIMITACIONES

Componentes en el Cuidado del Asma

INTEGRACIÓN DE 4 COMPONENTES

1: Desarrollar una relación médico/paciente adecuada.2: Identificar y reducir la exposición a factores de riesgo.

3: Abordaje terapeútico y monitoreo de control.4: Manejo de exacerbaciones.

Componente 1

Desarrollar una relación médico/paciente/familia adecuada

• Evitar factores de riesgo.• Tomar los medicamentos correctamente.

• Diferenciar entre medicamentos controladores y de rescate.• Monitorear estado del asma por medio de los síntomas.

• Reconocer signos de deterioro del asma• Buscar ayuda médica oportuna

Componente 2

Identificar y reducir la exposición a factores de riesgo

• Estrategias para evitar alergenos y contaminantes comunes.• Ayuda al control del asma y reduce la necesidad de

medicamentos.• Mantener la actividad física (beta 2 agonista previo)

• Evitar fundamentalmente el humo del tabaco, alimentos, medicamentos y aditivos.

Componente 3

Abordaje, tratamiento y monitoreo del control

• Abordaje para establecer el tratamiento actual, adherencia al tratamiento y el nivel de control.

• Asignación a uno de los escalones del tratamiento, en niños mayores de 5 años.

• Monitoreo para establecer el paso mínimo de tratamiento y las dosis terapeúticas mas bajas.

• Valoración cada 1 ó 3 meses, postcrisis en 15 días.

Componente 4

Manejo de las exacerbaciones

• Clasificar la severidad de las exacerbaciones.• No subestimar la severidad.

• Identificar los grupos de alto riesgo de muerte por asma.• Iniciar tratamiento inmediato.

Manejo Simplificado Basado en el Control

Controlado Mantener y encontrar el menor paso de control

Parcialmente controlado Aumentar un paso para obtener control

No controlado Aumentar pasos hasta obtener control

Exacerbaciones Tratar exacerbaciones

Nivel de Control Plan de Tratamiento

Rescate Beta 2 agonistas de acción corta

Opciones deControl

Seleccione uno Seleccione uno Seleccione uno o masAgregue uno o ambos

Esteroides inhaladosbajas dosis (EI)

EI bajas dosis + LABA

EI dosis moderadas o altas + LABA

Glucocorticoides VO bajas dosis

Modificadores de leucotrienos

EI dosis medias o altasEI dosis bajas + antileucotrienosEI bajas dosis + teofilina AP

Modificadores de leucotrienos

Anticuerpos monoclonales anti IgE

Reducir Aumentar

PASO 2 PASO 3 PASO 4 PASO 5 PASO 1

Clasificación de las Exacerbaciones

Parámetros Leve Moderada Severa Inminente

Paro respiratorio

Dificultad respiratoria

Al andar. Puede estar acostado

Al hablar.Llanto suave y Dificultad para alimentarse. Prefiere estar sentado

En reposo. Deja de alimentarse. Prefiere estar sentado.

Estado de conciencia

Puede estar agitado.

Usualmente agitado.

Usualmente agitado.

Adormecido o confuso.

Frecuencia respiratoria

Aumentada AumentadaGeneralmente > 30/min

Uso de músculosaccesorios

Habitualmente no Presente PresenteMovimiento tóraco-abdominal paradójico

Parámetros Leve Moderada Severa Inminente

Paro respiratorio

SibilanciasModeradas. Predominio espiratorio

Audibles Audibles Ausentes

Pulsaciones < 100/min 100-200 > 120 Bradicardia

PO2 con aire ambiente

Normal. Prueba no necesaria habitualmente

> 60 mmHg < 60 mmHgPosible cianosis

PCO2 < 45 mmHg < 45 mmHg > 45 mmHg

Saturación O2 > 95% 90-95% < 90%

La presencia de varios parámetros, pero no necesariamente todos, indica la clasificación del ataque

Diagnostico El diagnóstico del asma comienza con una evaluación del

cuadro clínico, la historia familiar y antecedentes de riesgo o crisis anteriores tomando en consideración el tiempo de evolución del cuadro y las crisis.

La mayoría de los casos de asma están asociados a condiciones alérgicas, de modo que diagnosticar trastornos como rinitis y eczema conllevan a una sospecha de asma en pacientes con la sintomatología correcta: tos, asfixia y presión en el pecho.

El examen físico por lo general revela las sibilancias que caracterizan al asma. Es importante evaluar si el paciente ya recibió algún tratamiento antes de la consulta médica, así como los eventos desencadenantes de la crisis.

Diagnostico La inspección del tórax puede mostrar tiraje o retracción

subcostal o intercostal. Las dimensiones del tórax en pacientes asmáticos crónicos varían en comparación con niños no asmáticos, característico el aplanamiento costal. La inspección puede revelar detalles al diagnóstico, como el descubrimiento de dermatitis alergica,, conjuntvitis, etc.

Existen varios exámenes que ayudan al diagnóstico del asma, entre ellas pruebas de función pulmonar, pruebas de alergia, exámenes de sangre, radiografia del pecho y senos paranasales.

Radiografia

El asma produce ciertas características que pueden ser visualizadas en una radiografía de tórax. El estudio radiológico se indica cuando el paciente debuta; a todo niño asmático conocido que tenga síntomas súbitos para descartar la posibilidad de un cuerpo extraño, laringotraqueobronquitis, neumonía u otras patologías; cuando la respuesta al tratamiento sea mala; cuando se ausculten sonidos agregantes además de los sibilantes y cuando el paciente tenga un cambio en el comportamiento de sus crisis de asma.

Las imágenes de atrapamiento de aire tienden hacia los espacios intercostales lo que horizontaliza las costillas en la radiografía. Como hay edema, se puede apreciar un infiltrado rodeando los hilios pulmonares bilaterales que no es más que edema peribronquial con tal contenido mucoso que se visualiza en la radiografía como aumento de la trama bronquiovascular.

Diagnostico

Función pulmonarLos exámenes de la función pulmonar incluyen:Espirometria: mide la capacidad respiratoria y velocidad de espiración y es usada para determinar la cantidad de obstrucción pulmonar.

Prueba de metacolina ;usada mayormente en adultos, se hace inhalar metacolina, el cual causa que las vías respiratorias se vuelvan angostas en presencia de asma, haciendo caer los valores de función pulmonar. Los efectos de la metacolina se revierten con un broncodilatador al final de la prueba.

Saturación de oxígeno y gasometría en casos más severos.

Diagnóstico Diferencial

TratamientoTratamiento de mantenimiento

Corticoides inhalados; • BUDENISONA; B: 100% , VM: 2-3.6 H M: Hepatico E. Heces y orina.• FLUTICASONA; B:91%,VM:10 horas, M: Intranasal,hepatico• CICLESONIDE (>12 AÑOS)

Broncodilatadores agonistas b2 adrenergicos de accion prolongada asociados a corticoides inhalados;

• SALBUTAMOL (M:Hepatico, VM:3.8 horas, Excrecion: Renal)/FLUTICASONA

• FORMOTEROL/BUDESONIDA

• Antileucotrienos

DOSIS EQUIVALENTES

Medicamento Dosis baja diaria(ug)

Dosis media diaria(ug)

BudesonidaSuspensión/neb

250-500 500-1000

Fluticasona 100-200 200-500

Tratamiento

Tratamiento de mantenimiento

Corticoides sistemicos; Prednisona;Prednisolona;Metilprednisolona

Cromonas;Cromoglicato disodicoNedocromil sodico

Otros;MetilxantinasAnticuerpos monoclonales anti IgE

Oxígeno húmedoSaturación de oxígeno < ó = 94%

Beta 2 agonistas de acción rápida (salbutamol)Inicial: 2 a 4 puffs en espaciador, o 2,5 mg en nebulizador cada 20

min, la primera horaLeves: 2 a 4 inhalaciones cada 3 – 4 horas

Moderadas y severas: 6 a 10 inhalaciones cada 1 – 2 horas

Glucocorticoides orales o intravenososPrednisolona:0,5 a 1 mg/kg/día en ataques moderados, en severos

1-2 mg/kg cada 6 horas el primer día, luego cada 12 horas por 2 días y desde 3º día cada 24 horas

Manejo de las Exacerbaciones

No recomendado en Exacerbaciones

• Sedantes• Mucolíticos • Fisioterapia torácica• Hidratación con grandes volúmenes de líquido• Antibióticos (excepto coexista neumonía o

sinusitis)• Adrenalina • Sulfato de magnesio • Teofilinas (si se usan altas dosis de beta 2

agonistas inhalados)

Cuidado del Asma

• Los datos de ISAAC muestran que el asma en los niños está aumentando en los países de bajos y medianos ingresos, y es más grave que en los países de altos ingresos.

• La Encuesta Mundial de Salud ha detectado una prevalencia del 8,2% en asma diagnosticado entre los adultos de países de bajos ingresos y del 9,4% en los países de altos ingresos. Los países de ingresos medios presentaban un 5,2%, es decir, la menor prevalencia.

• Fumar y ser fumador pasivo son dos de los principales factores de riesgo activo – y factores desencadenantes – para el asma.

• Aunque el asma se considera con frecuencia una enfermedad alérgica, esto no se aplica a todos los casos. Los mecanismos de tipo no alérgico tienen que ser objeto de mayor investigación.

ASMA BRONQUIAL Y FORMOTEROLLos resultados del presente trabajo señalan que, en pacientes con exacerbaciones agudas de asma, el formoterol inhalado es bien tolerado y provee una broncodilatación rápida, similar a la obtenida con altas dosis de salbutamol u otros agonistas beta 2 de acción prolongada. Se concluye que el formoterol constituye un tratamiento adecuado para el asma aguda en el departamento de emergencias. Dr. Pablo Leisse - Miembro Comisión Página WEB SVPP

ACTUALIZACIONES

EPOC

Universidad de OrienteNúcleo Bolívar

Escuela de Cs. De la SaludMedicina IINeumología

Dra. Guerra, Xiomara

INTEGRANTES:• Vizcaíno,Mariela• Yanavé, Genesis

Es un estado patológico caracterizado por la limitación en el flujo de aire y no es reversible por completo

ENFISEMA

Bronquitis Crónica

Asma

Hechos de EPOCHechos de EPOC

• EPOC es la 4ta. causa principal de muerte en los Estados Unidos (detras de enfermedad cardíaca, cancer, y enfermedad cerebrovascular ).

• En 2000, la OMS estimó 2.74 millones de muertes en el mundo de EPOC.

• Segun la GOLD sugiere que esta neumopatia pasara del sexto lugar al tercer lugar como causa de muerte para el 2020

8.8. Suicidio

29,264

Suicidio

29,264

6.6. Neumonia e influenza

93,207

Neumonia e influenza

93,207

Causas principales de Muerte en E.U.A.

1998

Causas principales de Muerte en E.U.A.

1998

Otras causas de muerte

469,314

Otras causas de muerte

469,314

10.10. Enfermedad Hepatica Cronica

24,936

Enfermedad Hepatica Cronica

24,936

9.9. Nefritis

26,295

Nefritis

26,295

7.7. Diabetes 64,574 Diabetes 64,574

5.5. Accidentes

94,828

Accidentes

94,828

4.4. Enf. Respiratorias (EPOC)

114,381

Enf. Respiratorias (EPOC)

114,381

3.3. Enfermedad Cerebrovascular

158,060

Enfermedad Cerebrovascular

158,060

2. 2. Cancer

538,947

Cancer

538,947

1.1.

Causa de Muerte Numero Causa de Muerte Numero

Enfermedad Cardiaca 724,269

Patogénesis de EPOCPatogénesis de EPOC

AGENTES NOCIVOS(Humo de tabaco, contaminantes,

ocupacionales)

EPOC

Factores genéticos

Infecciones respiratorias

Otros

EtiologíaEtiología

La mayoría de los casos de

EPOC son atribuibles a

hábitos tabáquicos,

especialmente en los países desarrollados.

EtiologíaEtiologíaAunque solamente una minoría de los fumadores de cigarrillos desarrollan

EPOC clínicamente significativa

una proporción mucho mayor

tienen una función pulmonar anormal.

NormalRuptura de clavas yParedes alveolares(enfisema)

Inflamación dela mucosa y fibrosis

Hipersecreción democo

Vía aérea permanentementeabierta . Observar integridad

de clavas alveolares

Obstrucción de lavía aérea

Patología de la Vía Aérea en EPOCPatología de la Vía Aérea en EPOC

EPOC

INFLAMACION

LIMITACION AL FLUJO AEREO

Enfermedad de vía aérea pequeña-inflamación

- remodelación

Destrucción parenquimatosa-perdida de las uniones alveolares

-disminución de la elasticidad

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGOTabaquismo.Exposición laboral.Infecciones respiratorias.Contaminación atmosférica.Déficit alfa 1 antitripsina.

FORMAS CLINICAS DE EPOCFORMAS CLINICAS DE EPOC

Académico:Enfisema: Tipo A

Bronquitis Crónica: Tipo BMixtas

Según el Curso de la enfermedad:Estable

Exacerbación

TIPOS DE EPOCTIPOS DE EPOCENTIDAD ENFISEMA BRONQUITIS CRONICA

Nombre “Soplador Rosado” “Soplador Azul”

Sintoma Mayor Disnea Crónica Tos productiva

Contextura Delgado Obeso cianótico

PO2 Disminuido Muy Disminuido

PCO2 Normal Aumentada

Tamaño Pulmonar Aumentado Normal ó disminuido

Hematocrito Normal Aumentado

Cor Pulmonare Ausente Presente

Bronquitis Crónicasignos y síntomas

Bronquitis Crónicasignos y síntomas

DisneaTos crónica productiva

Blue BloaterEstertores Roncantes y

silbantesEdema

Cor PulmonaleHipoxemia, Hipercapnia

Poliglobulia

Bronquitis CrónicaÍndice de Reid

Bronquitis CrónicaÍndice de Reid

La relación del grosor de la capa de glándulas mucosas al

grosor de la pared entre el epitelio y el cartílago es

conocido como el índice de Reid . Un índice de Reid

normal es menos de 0.4 y se encuentra incrementado en

la bronquitis crónica.

Enfisema PulmonarEnfisema Pulmonar

Es un cuadro anatómicamente definido que se caracteriza por la

destrucción y ensanchamiento de los

alveolos pulmonares

Enfisema PulmonarEnfisema Pulmonar

Alveolo Sano Enfisema

Enfisema Pulmonarsignos y síntomas

Enfisema Pulmonarsignos y síntomas

Disnea Escasa tos y expectoración

TaquipneaEspiración prolongada

Síndrome de RarefacciónHipoxemia, Hipocapnia

Enfisema PulmonarEnfisema Pulmonar

Centroacinar : Afecta principalmente las bronquiolos respiratorios y los

conductos alveolares.Envuelve minimamente los acinos periféricos

Panacinar :Afecta la porción periférica y central del acino

Enfisema Pulmonar CentroacinarEnfisema Pulmonar Centroacinar

Enfisema Pulmonar PanacinarEnfisema Pulmonar Panacinar

ASMA EPOC

Edad Temprana Inicio/forma abrupta ++

Tabaquismo + Atopía pte

Eosinofilia + IgE aumentada

Disnea-sib recurrentes Destrucción alveolar no

Hiperreactividad específica Variabilidad >15°

Reversibilidad rápida ++ Respuesta a BD

Respuesta a corticoides

Edad tardía Inicio/forma abrupta +

Tabaquismo +++ Atopia no

Eosinofilia no IgE no

Disnea-sib progresivos Destrucción alveolar ++

Hiperreactividad inespecífica Variabilidad <15°

Reversibilidad rápida + Respuesta a BD

No respuesta a corticoide

10-15% de sobre posición

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

EVALUACIÓN CLÍNICA

Evaluación de los

síntomas

Disnea

Tos

Expectoración

Examen físico:

• No aporta elementos concluyentes para el diagnóstico

ESTADIO INICIAL

• Espiración forzada con labios fruncidos• Insuflación del tórax• Uso de músculos accesorios de la

respiración• Ruidos respiratorios disminuidos• Sibilancias

ESTADIO TARDIO

EspirometríaEspirometría

Ventajas de la medición del VEF1 :

•Fácil realización.

•Alta reproducibilidad

•Buena correlación con el pronóstico de la enfermedad. Mejor marcador: Capacidad inspiratoria

•No se correlaciona con la disnea o capacidad de ejercicio

Estadio Características

0: En riesgo Espirometría normal Síntomas crónicos (tos, expectoración) 

I: Leve VEF1/CVF < 70%; VEF1 ³ 80% del teórico Con o sin síntomas crónicos (tos,

expectoración)

II: Moderado VEF1/CVF < 70%; 50% £ VEF1 < 80% del teórico C/S sínt. crónicos (tos, expectoración, disnea)

III: Grave VEF1/CVF < 70%; 30% £ VEF1 < 50% del teórico

C/s sínt. crónicos (tos, expectoración, disnea)

IV: Muy grave VEF1/CVF < 70%; VEF1 < 30% del teórico o VEF1 < 50% del teórico más fallo respiratorio crónico

Estadio Características

0: En riesgo Espirometría normal Síntomas crónicos (tos, expectoración) 

I: Leve VEF1/CVF < 70%; VEF1 ³ 80% del teórico Con o sin síntomas crónicos (tos,

expectoración)

II: Moderado VEF1/CVF < 70%; 50% £ VEF1 < 80% del teórico C/S sínt. crónicos (tos, expectoración, disnea)

III: Grave VEF1/CVF < 70%; 30% £ VEF1 < 50% del teórico

C/s sínt. crónicos (tos, expectoración, disnea)

IV: Muy grave VEF1/CVF < 70%; VEF1 < 30% del teórico o VEF1 < 50% del teórico más fallo respiratorio crónico

Clasificación por SeveridadClasificación por Severidad

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALESDIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

Panbronquiolitis difusa

AsmaInsuficiencia cardiaca

congestiva

Bronquiectasia

Tuberculosis

Bronquiolitis Obliterante

Complicaciones EPOCComplicaciones EPOC

Falla respiratoriaApnea hipopnea: hasta en 40% de px

Cor pulmonarHT pulmonar

Tromboembolismo Pulmonar.

Prevención de la exacerbación de la

EPOC

Prevención de la exacerbación de la

EPOC

Medidas generales y vacunas

•Cesación tabáquica•Educación del paciente en el uso correcto de la medicación y el reconocimiento de los síntomas•Vacunación: antigripal anual y antineumococica

Farmacoterapia

•Los broncodilatadores de acción prolongada son mas efectivos•La combinación de b2 agonistas de acción prolongada con esteroides inhalados es mas efectiva•El tiotropio ha demostrado disminuir la frecuencia y retardarla•Los esteroides inhalados no deben usarse como monoterapia

Farmacoterapia BrupropionParches transdermicos, inhaladores y nebulizadores nasales

BroncodilatadoresTeofilinaBromuro de IpatropioOxigeno

Tratamiento del EpocTratamiento del Epoc

¡GRACIAS POR SU ATENCIÓN!