www.faes.es

ST

04/IN

D16

/10

B13. Asociación salmeterol/fl uticasona propionato administrada mediante un único dispo-sitivo inhalador versus teofi lina + fl uticasona propionato en pacientes con EPOC ....Cazzola M, Noschese P, Centanni S, Santus P, Di Marco F, Spicuzza L, Di Maria GU

B14. Efectos de salmeterol sobre la actividad de los músculos respiratorios durante el ejercicio físico en EPOC escasamente reversible ......................................................Man WDC, Mustfa N, Nikoletou D, Kaul S, Hart N, Rafferty GF, Donaldson N, Polkey MI, Moxham J

A38. Fluticasona propionato y salmeterol, administrados como asociación mediante un solo inhalador, se asocian a una mayor continuidad en la solicitud de prescripciones del fármaco por parte del paciente respecto a otros tratamientos.............................Stoloff SW, Stempel DA, Meyer J, Stanford RH, Carranza Rosenzweig JR

A39 . La asociación salmeterol/fl uticasona propionato (50/250 µg) es más efi caz que dosis dobles (500 µg) de fl uticasona en monoterapia en el tratamiento de pacientes con asma moderada sintomática ...................................................................................Bergmann K-C, Lindemann L, Braun R, Steinkamp G

A40. Opciones para la terapia inicial de mantenimiento del asma persistente: una revisión sobre los corticosteroides inhalados y los antagonistas de los receptores de los leu-cotrienos ..................................................................................................................Creticos PS

A. Asma

B. EPOC

2

5

7

11

9

© 2004 Momento Médico Iberoamericana, S.L.

Coordinación editorial y textos: Departamento Medico de Momento MedicoDiseño gráfi co y diagramación Momento Médico. Todos los derechos reservados. Queda rigurosamente prohibida la re pro duc ción total o parcial de esta obra por cualquier medio o procedimiento, sin permiso previo, por escrito, de la editorial.

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2

La administración mediante un único dispositivo inhalador de la asociación fl uticasona propionato/salmeterol (FSC) puede aumentar el cumplimiento terapéutico y, por lo tanto, la adhesión al tratamiento con esteroides inhalados (ICS).

El presente estudio fue diseñado con el fi n de evaluar si el empleo de la asociación FSC, adminis-trada mediante un único inhalador, puede aumentar la continuidad en la solicitud de prescripciones del fármaco, por parte del paciente respecto al uso de un ICS, en monoterapia o asociado a otros fármacos para el control del asma, como también respecto a un agente de uso oral, montelukast.

La población de este estudio retrospectivo, observacional, de cohortes, estaba constituida por sujetos que requerían una o más actuaciones médicas por asma y una o más prescripciones de FSC, fl uticasona propionato (FP), salmeterol o montelukast en un arco de tiempo comprendido entre el 1/4/2001 y el 31/7/2001. La primera prescripción del fármaco fue defi nida como prescripción índice.

Para las 5 cohortes del estudio, diferenciadas en base al régimen terapéutico FSC (n=563), FP más salmeterol administrados mediante dos distintos inhaladores (n=224), FP más montelukast (n=75), FP en monoterapia (n=798) y montelukast en monoterapia (n=776), se evaluaron siendo comparados los porcentajes de repeticiones de recetas del fármaco, los días de tratamiento y el uso de β2-agonistas de acción corta (SABA) relativos a los 12 meses del período post-índice.

A38. Fluticasona propionato y salmeterol, administrados como asociación mediante un solo inhalador, se asocian a una mayor continuidad en la solicitud de prescripciones del fármaco por parte del paciente respecto a otros tratamientos

Stoloff SW, Stempel DA, Meyer J, Stanford RH, Carranza Rosenzweig JR

J Allergy Clin Immunol 2004; 113: 245-51

DISEÑO DEL ESTUDIO

RESULTADOS

El número medio de repeticiones de prescripciones por parte de los pacientes de la cohorte asociación fl uticasona propionato/salmeterol (4,06 peticiones de prescripción; CI, 3,76-4,36), resultó signifi cativamente superior (p<0,001) respecto al de las cohortes sometidas a regímenes terapéuticos que incluían fl uticasona propionato (FP): cohorte FP más salmeterol (2,35 peticiones de FP [CI, 2,05-2,65]); cohorte FP más montelukast (1,83 peticiones FP [CI, 1,53-2,13]); cohorte FP en monoterapia (2,27 peticiones [CI, 1,97-2,57]) (Figura 1).

Además, la diferencia entre el número medio de prescripciones de la cohorte FSC (4,06 peticiones de prescripción; CI, 3,76-4,36) y el que se registró en la cohorte en tratamiento con montelukast en monoterapia (4,51 peticiones de prescripción; CI, 4,21-4,81) no resultó estadísticamente signifi cativa (Figura 2).

3

El número medio de días de tratamiento de la cohorte FSC (129,37 días; CI, 119,54-139,21) y de la cohorte montelukast en monoterapia (150,98 días; CI, 141,15-160,82) resultó signifi cativamente superior (p<0,05) respecto al de las otras cohortes: FP más salmeterol (54,63 días; CI, 44,80-64,47); FP más montelukast (45,49 días; CI, 35,76-55,43); y FP en monoterapia (64,19 días; CI, 54,36-74,03).

Figura 1. Número medio de peticiones de prescripción del ICS efectuadas dentro de los 12 meses del período post-índice. El número de peticiones de ICS se refi ere

al número de prescripciones de FP efectuadas como inhalador separado o en asociación con otros fármacos.

La cohorte FSC hizo el menor uso de β2-agonistas de acción corta (SABAs) en el período post-índice respecto a las otras cohortes, mientras que el mayor se registró en la cohorte FP más montelukast.

Figura 2. Número medio de peticiones de FSC y montelukast en los 12 meses del período post-índice. Los pacientes de la cohorte FSC han registrado porcentajes

similares en la solicitud de prescripciones (p=no signifi cativa) respecto a los pacientes en tratamiento con montelukast en monoterapia.

5

4

3

2

1

0

Núm

ero

de p

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ción

por

pac

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12

mes

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FSC FP + MON

5

4

3

2

1

0Núm

ero

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FP p

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2 m

eses

FSC FP + SAL

*

FP + MON FP monoterapia

4.06

2.35

1.83

2.27

*p<0,05

(FSC, asociación preconstituida salmeterol/fl uticasona administrada mediante un único inhalador; SAL, salmeterol; MON, montelukast. *p<0,05 respecto al número de prescripciones de ICS efectuadas bajo petición en las otras cohortes)

4.064.51NS

4CONCLUSIONES

La asociación fl uticasona propionato/salmeterol (FSC), administrada mediante un único dispositivo inhalador, demostró ser capaz de aumentar la adhesión al tratamiento con ICS y β2-agonistas de acción prolongada respecto al uso de un ICS en monoterapia o asociado a montelukast o a salmeterol administrado por separado mediante un segundo inhalador. Los resultados del estudio validan la hipótesis según la cual el recurso a regímenes terapéuticos simplifi cados y efi caces puede mejorar la continuidad en la solicitud de prescripciones de los fármacos prescritos.

Fluticasona propionato y salmeterol, administrados mediante un único dispositivo inhala-dor (FSC), han demostrado ser efi caces como régimen terapéutico y capaces de aumentar la continuidad en la solicitud de prescripciones del fármaco por parte de los pacientes, de determinar un mayor control del asma y de permitir alcanzar los objetivos de las líneas guía para el tratamiento del asma. Además, la continuidad en la solicitud de prescripciones aso-ciada al uso de FSC resultó similar a la que se registró en los pacientes en tratamiento con montelukast, un antagonista de los receptores de los leucotrienos de uso oral.

5A39. La asociación salmeterol/fl uticasona propionato (50/250 µg) es más efi caz que dosis dobles (500 µg) de fl uticasona en monoterapia en el tratamiento de pacientes con asma moderada sintomática

Bergmann K-C, Lindemann L, Braun R, Steinkamp G

Swiss Med WKLY 2004; 134: 50-58

DISEÑO DEL ESTUDIO

Cuando los pacientes asmáticos permanecen sintomáticos a pesar del tratamiento crónico con corticosteroides inhalados (ICS), las posibles alternativas terapéuticas son el incremento de la dosifi -cación del ICS o la adición de otro fármaco.

Los autores del presente estudio compararon la efi cacia y el perfi l de seguridad del tratamiento de la asociación salmeterol/fl uticasona y del tratamiento con fl uticasona a dosis dobles en pacientes con asma sintomática de grado moderado. Este estudio multicéntrico, aleatorizado y en doble ciego, preveía una fase de cribado de 2 semanas y un período de tratamiento de 12 semanas durante las cuales los pacientes incluidos fueron tratados con la asociación preconstituida salmeterol/fl uticasona propionato (SFC, 50/250 µg, 2 veces al día) administrada mediante un único inhalador de polvo (Accuhaler®) o con fl uticasona en monoterapia (FP 500 µg, 2 veces al día). El objetivo primario del estudio era el incremento del PEF (valor del pico de fl ujo espiratorio) de la mañana, mientras que los objetivos secundarios eran el PEF de la noche, la puntuación de los síntomas del asma, el porcentaje de días/noches sin síntomas y el uso del fármaco de rescate (salbutamol). En las cinco visitas previstas en el estudio, efectuadas en la fase de cribado (semana –2), en la aleatorización/inicio del tratamiento (semana 0) y en las semanas 2, 6 y 12, se recogieron las fi chas diarias rellenadas por los pacientes en las que registraban los síntomas del asma, los valores del PEF y el uso de salbutamol como fármaco de rescate.

Se evaluaron la seguridad de empleo y el perfi l de tolerabilidad de los fármacos estudiados mediante la exploración clínica (inspección orofaríngea, medición de la frecuencia cardíaca y de la presión arterial) y el registro de eventos indeseados.

RESULTADOS

La terapia de asociación salmeterol/fl uticasona resultó más efi caz, respecto al tratamiento con sólo fl uticasona a dosis dobles, en determinar el incremento del PEF matutino (objetivo primario del estudio). La Figura 1 muestra los valores de este parámetro y del PEF de la noche después de 6 y 12 semanas de tratamiento respecto al período de cribado.

En lo referente a los otros objetivos del estudio, resultó que la asociación salmeterol/fl uticasona produjo resultados estadísticamente mejores respecto a fl uticasona en monoterapia (p<0,05). En particular, la adición de salmeterol a fl uticasona propionato conllevó una mejoría de la sintomatología, un incremento del porcentaje de días sin síntomas y una reducción del uso del fármaco de rescate signifi cativamente superiores respecto a sólo fl uticasona administrada a dosis dobles (Tabla 1).

En cuanto al perfi l de tolerabilidad, los eventos indeseados durante el estudio se produjeron con frecuencias similares en ambos grupos de tratamiento (SFC: 26,3%, FP: 24,2%). En el transcurso de las 12 semanas de tratamiento se registraron sólo pocos casos de exacerbaciones del asma: cuatro

6

CONCLUSIONES

El presente ensayo demuestra que la administración de salmeterol a los pacientes con asma sintomática, a pesar de la terapia diaria con 1.000 µg de beclometasona o 500 µg de fl uticasona, determina un mayor control del asma, una menor necesidad de recurrir al fármaco de rescate y una mejor función pulmonar respecto al tratamiento con fl uticasona en mono-terapia a dosis dobles. Estos resultados se obtuvieron sin problemas de tolerabilidad.

Considerando los potenciales eventos indeseados ligados al tratamiento a largo plazo con los ICS cuando es necesario integrar la terapia, es más indicado asociar salmeterol que aumentar la dosifi cación del corticosteroide inhalatorio. La posibilidad de disponer de la asociación administrada mediante un único dispositivo inhalador representa una ventaja para el paciente.

Tabla 1. Variación de los síntomas del asma, del porcentaje de días sin síntomas y del uso del fármaco de rescate después de 6 y 12 semanas de tratamiento

con la asociación salmeterol/fl uticasona (n=166) o fl uticasona en monoterapia (n=168) respecto a los valores registrados al basal (medias ± SD) y diferencias

ajustadas entre los grupos (intervalo de confi anza [CI] al 95%)

Figura 1. Valores medios del PEF matutino (círculos) y nocturno (rombos), registrados por los pacientes en las fi chas diarias durante el tratamiento con la asociación salmeterol/fl uticasona propionato (SM/FP) o con fl uticasona en monoterapia

380

360

340

320

Valo

res

mat

utin

os y

noc

turn

os d

el

PE

F (L

/min

)

Semanas de tratamiento0 6 12

SM/FP (50/250 µg)Fluticasona (500 µg)

en el grupo fl uticasona en monoterapia y uno en el grupo de pacientes tratados con la asociación salmeterol/fl uticasona propionato.

Variación a las 6 semanas Variación a las 6 semanas

Asociación Salmeterol/Fluticasona(50/250 µg)

Fluticasona (500 µg)

Diferencias ajustadasentre los grupos (CI al 95%)

Valor de p*

Asociación Salmeterol/Fluticasona (50/250 µg)

Fluticasona (500 µg)

Diferencias ajustadas entre los grupos (CI al 95%)

Valor de p*

Puntuación de los síntomas

−1,2 (1,4) −0,9 (1,4) −0,4 (−0,65; −0,12)

0,0049 −1,5 (1,4) −1,0 (1,5) −0,5 (−0,78; −0,22)

0,0005

Porcentaje de días sin síntomas (%)

+40 (59) +29 (39) 12,8 (4,5; 21,0)

0,0025 +49 (38) +38 (40) 12,6 (4,0; 20,7)

0,0038

Uso de salbutamol (puff /día)

−1,4 (1,8) −1,0 (1,9) −0,5 (-0,85; −0,20)

0,0015 −1,6 (1,9) −1,0 (2,2) −0,84 (−1,13; −0,37)

0,0001

* por las diferencias entre tratamientos

7A40. Opciones para la terapia inicial de mantenimiento del asma persistente: una revisión sobre los corticosteroides inhalados y los antagonistas de los receptores de los leucotrienos

Creticos PS

Drugs 2003; 63 Suppl.2: 1-20

DISEÑO DEL ESTUDIO

Los corticosteroides inhalados (ICS) son considerados los fármacos antinfl amatorios más efi caces actualmente disponibles para el tratamiento del asma persistente, cualquiera que sea su gravedad. Los antagonistas de los receptores de los leucotrienos (LTRA) también se utilizan como tratamiento inicial de mantenimiento en pacientes con asma no controlada con el empleo de broncodilatadores en monoterapia.

La presente revisión ha comparado las evidencias publicadas acerca de la efi cacia clínica, la tolera-bilidad y los datos de farmacoeconomía de los ICS, empleados en monoterapia o en asociación con los β2-agonistas de acción prolongada, y de los LTRA con el fi n de identifi car la mejor opción terapéutica para el tratamiento inicial de mantenimiento del asma persistente.

Algunos estudios incluidos en la presente revisión se han escogido a través de una búsqueda efectuada a través de Medline y otros a través de la bibliografi a adjunta a los mismos. En la revisión se incluyeron solamente los artículos y los abstracts que contenían sufi ciente información sobre las caracte-rísticas de los pacientes y sobre los resultados. No se llevaron a cabo ulteriores análisis estadísticos.

RESULTADOS

Los resultados de los estudios examinados en la presente revisión demuestran que los corticos-teroides inhalados (ICS) son más efi caces que los antagonistas de los receptores de los leucotrienos (LTRA) como terapia inicial de mantenimiento del asma. En particular, por los estudios realizados con fl uticasona propionato comparado con los LTRA, se ha comprobado que este ICS, en base a las medi-ciones del FEV1 o del PEF, ha producido mejorías signifi cativamente superiores de la función pulmonar y del control del asma, como demuestran la mayor reducción de los síntomas diurnos y nocturnos del asma y el menor uso de β2-agonistas de corta duración. Además, los pacientes tratados con fl uticasona propionato han manifestado un número signifi cativamente inferior de exacerbaciones respecto a las registradas después de un tratamiento con zafi rlukast. Por otro lado, la efi cacia de este LTRA resultó menor en pacientes de edades igual o superior a los 50 años, lo que demuestra que la efi cacia real en la practica clínica del tratamiento con los LTRA se reduce en los pacientes más ancianos (Figura 1).

La evaluación de la calidad de vida de los pacientes, efectuada mediante la puntuación del Asthma Quality of Life Questionnaire (AQLQ), evidenció que fl uticasona propionato inducía mejorías clínicamente relevantes; estos efectos resultaron signifi cativamente superiores a los producidos por el tratamiento con LTRA. Además, algunos análisis comparativos evidenciaron que fl uticasona propionato por vía inhalatoria tiene una mejor relación costo-efi cacia respecto a la de montelukast o zafi rlukast. Los tra-tamientos con fl uticasona propionato y los LTRA resultaron ser bien tolerados.

8

CONCLUSIONES

En base a los resultados de la presente revisión, fl uticasona propionato es más efi caz respecto a los antagonistas de los receptores de los leucotrienos (LTRA) como terapia inicial de mantenimiento del asma, asociándose también a costos signifi cativamente inferiores y a un recurso menos frecuente a las estructuras sanitarias, comparado con los LTRA. Por otro lado, otras evidencias indican que la terapia de mantenimiento inicial basada sobre el empleo de la asociación esteroide inhalatorio más broncodilatador de larga duración, representa una opción más efi caz que el tratamiento con el solo ICS o LTRA para el manejo terapéutico del asma persistente.

Por tanto, el tratamiento de asociación ICS más β2-agonista de larga duración debe con-siderarse no solamente el tratamiento de elección para la terapia inicial de mantenimiento de los pacientes con asma persistente moderada, sino que puede tener también aplicación en el asma persistente de grado más leve, cuya entidad patológica se manifi esta con anomalías de la musculatura lisa asociadas a infamación de las vías aéreas.

En lo que concierne a los estudios comparativos entre la asociación salmeterol/fl uticasona (SFC) con fl uticasona propionato (FP) y montelukast en monoterapia, el análisis de los datos agregados evidenció que los incrementos del FEV1 y del PEF medio matutino registrados desde el basal hasta el endpoint en los pacientes tratados con SFC, resultaron signifi cativamente mayores respecto a los grupos FP (p≤0,03) y montelukast (p<0,001); además, en el grupo SFC fue también signifi cativa la reducción del uso de salbutamol comparada con la necesidad de uso en los otros dos tratamientos. Estos datos indican que la asociación salmeterol/fl uticasona, actuando tanto sobre la componente infl amatoria como sobre la disfunción de la musculatura lisa bronquial, ha demostrado ser más efi caz como terapia inicial de mantenimiento del asma respecto al solo empleo de fl uticasona propionato o montelukast. Finalmente, incluso en términos de relación costo-efi cacia y de efectos sobre la calidad de vida, la asociación SFC resultó superior a los LTRA.

Figura 1. Porcentajes de pacientes jóvenes (>50 años de edad) y de pacientes con edades más avanzadas (≥50 años) que han presentado una o másexacerbaciones

del asma después del tratamiento con fl uticasona propionato (FP) a la dosis de 88 µg o zafi rlukast (20 mg) durante un período de 12 semanas máximas de duración. Nótese como en los pacientes más ancianos con tratamiento con el antagonista del receptor de los leucotrienos se verifi ca una falta de respuesta al tratamiento

Pacientes <50 años de edad

Pacientes ≥50 años de edad

16

14

12

10

8

6

4

2

0

Placebo

Zafi rlukast

FP

* p<0,05

Paci

ente

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n ex

acer

baci

ones

(%)

* *

9B13. Asociación salmeterol/fl uticasona propionato administrada mediante un único dispositivo inhalador versus teofi lina + fl uticasona propionato en pacientes con EPOC

Cazzola M, Noschese P, Centanni S, Santus P, Di Marco F, Spicuzza L, Di Maria GU

Pulmonary Pharmacology &Therapeutics 17 (2004) 141-145

DISEÑO DEL ESTUDIO

El objetivo del presente estudio fue comparar la efi cacia relativa, en términos de mejoría de los síntomas y de la función respiratoria, de la asociación salmeterol/fl uticasona propionato, administrada mediante inhalador Accuhaler®, versus el tratamiento con teofi lina asociada a fl uticasona propionato en pacientes con EPOC estable.

En particular, este estudio aleatorizado y por grupos paralelos evaluó la efi cacia y seguridad de uso de dos tratamientos, administrados durante un período de 16 semanas: 1) asociación preconstituida de salmeterol (50 µg) y fl uticasona propionato (500 µg) (SLM/FP), administrada mediante Accuhaler®, a la dosis de una inhalación dos veces al día; 2) fl uticasona propionato Accuhaler® (500 µg), una inhalación dos veces al día + teofi lina de liberación lenta, administrada por vía oral dos veces al día (TEO+FP).

Los pacientes fueron sometidos a una visita médica al basal, al fi nal del período de inclusión de dos semanas y después de 4, 8, 12 y 16 semanas de tratamiento. En cada visita se evaluó la función pulmonar, el grado de disnea mediante una escala visuoanalógica (VAS) y el uso suplementario de salbutamol. Se registraron los eventos indeseados a través de preguntas no específi cas u observación directa por parte de los investigadores o fueron referidos espontáneamente por los pacientes.

RESULTADOS

Al basal, no había diferencias signifi cativas entre los valores espirométricos de los dos grupos de tratamiento (FEV1, p>0,05). Después, en cada grupo de tratamiento se detectó un incremento gradual y signifi cativo (p<0,05) del FEV1 respecto al basal, que resultó máximo después de 4 meses.

Los pacientes asignados al grupo SLM/FP (n=37) obtuvieron una mejoría de la disnea mucho más intensa respecto a los pacientes tratados con TEO+FP (n=29); de hecho, la reducción de la puntua-ción VAS después del tratamiento con SLM/FP resultó signifi cativamente mayor comparada con la inducida por la terapia TEO+FP después de 2 meses (p<0,01), 3 meses (p<0,05) y 4 meses (p<0,01) (Figura 1).

Además, la asociación SLM/FP indujo una reducción del número de aplicaciones (puff) del fármaco de rescate (salbutamol) signifi cativamente mayor respecto a la terapia que incluía teofi lina, después de 3 meses (p<0,01) y 4 meses (p<0,001) de tratamiento (Figura 2).

Los únicos eventos indeseados que se registraron durante el tratamiento fueron los que común-mente se asocian al empleo de la teofi lina. De hecho, tres pacientes abandonaron el estudio durante el tratamiento con TEO+FP después de haber manifestado síntomas considerados como relacionados con el fármaco.

10

CONCLUSIONES

Los resultados demuestran que tanto la asociación salmeterol/fl uticasona propionato (SLM/FP) como la teofi lina asociada a fl uticasona propionato (TEO+FP) mejoran, de manera signifi cativa, la función respiratoria de los pacientes con EPOC; sin embargo, la asociación SLM/FP ha demostrado ser signifi cativamente más efi caz en reducir la disnea y el uso de salbutamol como fármaco de rescate.

Por tanto, este estudio permite afi rmar que la asociación SLM/FP, administrada mediante un único inhalador, ofrece grandes ventajas clínicas y fi siológicas en pacientes sintomáticos con EPOC después de 4 meses de tratamiento.

Figura 1. Puntuación VAS media durante 4 meses de tratamiento con salmeterol 50 µg/fl uticasona propionato 500 µg (SLM/FP) 2 veces/día (n=37) o teofi lina

titulada + fl uticasona propionato 500 µg (TEO+FP) 2 veces/día (n=29). Valores expresados como media ± SD

Figura 2. Número medio diario de puffs del fármaco de rescate (salbutamol) en los últimos 7 días del período de inclusión (time point 0) y en la semana precedente

a cada visita médica a 1, 2, 3 y 4 meses del período de tratamiento.Valores expresados como media ± SD

Meses

Pun

tuac

ión

7,5

5,0

2,5

0,0

0 1 2 3 4

TEO+FP

SLM/FP** * **

Meses

Núm

ero

dè "p

uffs

"

5

4

3

2

1

0

0 1 2 3 4

** ***

* p<0,05

** p<0,01

SLM/FP versus TEO+FP

** p<0,01

***p<0,001

SLM/FP versus TEO+FP

TEO+FP

SLM/FP

11B14. Efectos de salmeterol sobre la actividad de los músculos respiratorios durante el ejercicio físico en EPOC escasamente reversible

Man WDC, Mustfa N, Nikoletou D, Kaul S, Hart N, Rafferty GF, Donaldson N, Polkey MI, Moxham J

Thorax 2004; 59: 471-476

DISEÑO DEL ESTUDIO

Normalmente, la mejoría del volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1) se utiliza como medida de la respuesta al broncodilatador en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Sin embargo, algunos pacientes afectos de EPOC, en los que se observa una escasa o ninguna variación del FEV1, después de la administración de β2-agonistas de acción prolongada, presentan una mejoría de los síntomas.

Por tanto, se ha formulado la hipótesis de que dicho efecto positivo sobre la sintomatología pueda ser debido a la reducción de la hiperinsufl ación dinámica y, consiguientemente, a una reducción del trabajo de los músculos respiratorios.

Para verifi car la validez de esta hipótesis, se ha llevado a cabo un estudio aleatorizado, controlado con placebo, doble ciego y cruzado, cuyo objetivo era la evaluación de los efectos de un broncodilatador de larga duración, salmeterol, sobre el producto presión-tiempo (PTP) de los músculos respiratorios (un índice de la actividad de estos músculos) durante el ejercicio físico.

Se incluyeron en el estudio 16 pacientes con EPOC “irreversible” (mejoría del FEV1 <10% después de estimulación con broncodilatador; FEV1 medio igual al 31% del valor previsto), asignados al trata-miento con placebo seguido de salmeterol (50 µg, dos veces al día) o de salmeterol seguido de placebo administrados mediante inhaladores a dosis medida.

Los períodos de tratamiento eran de 2 semanas de duración con una fase de lavado de 2 semanas. Los principales parámetros de evaluación del estudio eran el producto presión-tiempo transdiafrag-mático al término del ejercicio físico de duración constante y la hiperinsufl ación dinámica medida en base a la capacidad inspiratoria.

RESULTADOS

Salmeterol no produjo efectos signifi cativos sobre los parámetros espirométricos, pero deter-minó una disminución de la hiperinsufl ación en reposo, como evidencia la reducción de la relación volumen residual (RV)/capacidad pulmonar total (TLC) y el aumento de la capacidad inspiratoria (IC) (Tabla 1).

Además, salmeterol indujo una reducción signifi cativa del valor medio (SD) del producto presión-tiempo (PTP) transdiafragmático al término del ejercicio físico de duración constante (ISO) respecto a placebo (294,5 [99,6] vs 348,6 [95,9] cm H2O/s/min; diferencia media −54,2 (CI al 95% de −102 a −5,9; p=0,03), como también de los valores medios del ISO PTP gástrico y esofágico (Figura 1).

Por tanto, en ausencia de respuesta espirométrica al broncodilatador, el tratamiento con salmeterol ha demostrado ser capaz de reducir la hiperinsufl ación dinámica y la actividad de los músculos res-piratorios en pacientes con EPOC grave, lo que es indicativo de un mecanismo fi siológico en la base de la reducción de los síntomas.

12

CONCLUSIONES

Los resultados de este estudio demuestran que, a pesar de la “no reversibilidad” de los resultados de la espirometría, el broncodilatador de larga duración ha producido mejorías fi siológicas en pacientes con EPOC severa. De hecho, el tratamiento de 2 semanas de du-ración con salmeterol atenuó la disnea, mejoró la función pulmonar y redujo la actividad de los músculos diafragmáticos y abdominales.

Por tanto, una escasa respuesta espirométrica al test de estimulación con un broncodi-latador en pacientes afectos de EPOC no excluye la posibilidad de obtener mejorías sinto-máticas y fi siológicas durante el desarrollo de ejercicio físico después de la administración de un β2-agonista de acción prolongada.

Figura 1. Efectos de salmeterol sobre los productos presión-tiempo (PTP) de los músculos respiratorios al término del ejercicio físico de duración constante (ISO).

Tabla 1. Efectos de salmeterol vs placebo sobre la función pulmonar. Nótese cómo, incluso en ausencia de respuesta espirométrica, el broncodilatador ha sido capaz de determinar una disminución de la hiperdistensión dinámica, expresada por la

reducción de la relación RV/TLC y por el aumento de la capacidad inspiratoria (IC)

Placebo Salmeterol Diferencia media (CI al 95%)

Efecto del fármacoValor de P

FEV1 (l) 0,74 (0,22) 0,78 (0,26) − 0,21 (de −0,40 a 0,02) 0,07

TLC (l) 6,56 (1,47) 6,45 (1,44) −0,11 (de −0,30 a 0,08) 0,22

RV/TLC (%) 66,2 (0,05) 63,6 (0,07) −2,6 (de −4,91 a −0,33) 0,03

IC en reposo (l) 1,32 (0,43) 1,48 (0,52) 0,16 (de 0,02 a 0,32) 0,03

IC ISO (l) 0,98 (0,44) 1,27 (0,51) 0,29 (de 0,11 a 0,44) 0,002

Valores expresados como medias (SD) y diferencias medias entre tratamientos con CI al 95%. FEV1= volumen espiratorio forzado en un segundo; RV = volumen residual; TLC = capacidad pulmonar total; IC = capacidad inspiratoria; ISO = al término del ejercicio físico de duración constante.

1000

750

500

250

0

PTP

al t

érm

ino

del e

jerc

icio

físi

co d

e du

raci

ón c

onst

ante

PTPdi

Placebo

Salmeterol

p=0,03

p=0,18

p=0,04

PTPeso PTPga

(PTPdi = producto presión-tiempo transdiafragmático; PTPeso = producto presión-tiempo esofágico; PTPga = producto presión-tiempo gástrico)

FICHA TÉCNICA INALADUO ACCUHALER; INALADUO INHALADOR. DENOMINACIÓN DEL MEDICAMENTO. Inaladúo 50/100 Accuhaler microgramos/dosis de polvo para inhalación predispensado. Inaladúo 50/250 Accuhaler microgramos/dosis de polvo para inhalación predispensado. Inaladúo 50/500 Accuhaler microgramos/dosis de polvo para inhalación predispensado. Inaladúo 25/50 Inhalador microgramos/dosis de suspensión para inhalación en envase a presión. Inaladúo 25/125 Inhalador microgramos/dosis de suspensión para inhalación en envase a presión. Inaladúo 25/250 Inhalador microgramos/dosis de suspensión para inhalación en envase a presión. COM-POSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA. Cada dosis única de Inaladúo Accuhaler contiene: Xinafoato de salmeterol equivalente a 50 microgramos de salmeterol y 100, 250 ó 500 microgra-mos de propionato de fl uticasona. Cada aplicación de Inaladúo Inhalador proporciona: Xinafoa-to de salmeterol equivalente a 25 microgramos de salmeterol y 50, 125 ó 250 microgramos de propionato de fl uticasona (liberados de la válvula). Esto equivale a 21 microgramos de salmeterol y a 44, 110 ó 220 microgramos de propionato de fl uticasona liberados del aplicador (dosis libe-rada). FORMA FARMACÉUTICA. Inaladuo Accuhaler: Polvo para inhalación, predispensado. In-haladuo Inhalador: Suspensión para inhalación en envase a presión. DATOS CLÍNICOS. Indica-ciones terapéuticas: Inaladúo Inhalador, Inaladúo Accuhaler. Asma. Inaladúo está indicado para el tratamiento regular del asma cuando la administración de una combinación (un agonista β

2

de acción prolongada y un corticosteroide por vía inhalatoria) sea apropiada: - pacientes insufi -cientemente controlados con corticosteroides inhalados y agonistas β

2 de acción corta adminis-

trados “a demanda” o pacientes adecuadamente controlados con un agonista β2 de acción

prolongada y con un corticosteroide por vía inhalatoria. Nota: Inaladúo Accuhaler 50/100 micro-gramos no se considera adecuado para el tratamiento del asma grave en niños y adultos. Inaladúo Inhalador 25/50 microgramos no se considera adecuado en adultos con asma grave. Inaladúo Accuhaler. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Inaladúo Accuhaler está indicado en el tratamiento sintomático de pacientes con EPOC severa (VEMS < 50% del normal) y un historial de exacerbaciones repetidas, que continúan presentando síntomas signifi cativos a pesar del uso re-gular de una terapia broncodilatadora. Posología y forma de administración: Inaladúo se ad-ministrará solamente por vía inhalatoria. Se hará saber a los pacientes que deben usar diariamen-te Inaladúo, a fi n de obtener un benefi cio óptimo, aun cuando estén asintomáticos. Los pacientes deberán ser revisados regularmente por un médico, de manera que la dosis de Inaladúo que reciban siga siendo la óptima y sólo se modifi que por consejo médico. Deberá ajustarse la dosis a fi n de que se administre la más baja con la que se mantenga un control efi caz de los síntomas. Cuando el control de los síntomas se mantenga con la dosis más baja de la combinación admi-nistrada dos veces al día, entonces el siguiente paso podría consistir en probar el tratamiento exclusivamente con un corticosteroide por vía inhalatoria. Como alternativa, aquellos pacientes que precisaran de un agonista β

2 de acción prolongada podrían recibir Inaladúo una vez al día

si, en opinión de su médico, éste fuera el tratamiento adecuado para mantener el control de la enfermedad. En caso que la pauta posológica de una vez al día se administre a un paciente con antecedentes de síntomas nocturnos, la dosis debiera ser administrada por la noche, mientras que si el paciente presenta un historial de síntomas principalmente diurnos, la dosis debiera ad-ministrarse por la mañana. Los pacientes deberán recibir la dosis de Inaladúo que contenga la cantidad apropiada de propionato de fl uticasona adecuada a la gravedad de su enfermedad. Si un paciente individual necesitara una posología no incluida en el régimen recomendado, se deberán prescribir las dosis apropiadas de beta-agonista y/o corticosteroide. Dosis recomendadas: Inaladúo Inhalador, Inaladúo Accuhaler. Asma. Adultos y adolescentes de 12 y más años de edad: INALADUO Accuhaler: Una inhalación de 50 microgramos de salmeterol y 100 microgramos de propionato de fl uticasona dos veces al día o bien: Una inhalación de 50 microgramos de salme-terol y 250 microgramos de propionato de fl uticasona dos veces al día o bien: Una inhalación de 50 microgramos de salmeterol y 500 microgramos de propionato de fl uticasona dos veces al día. INALADUO Inhalador: Dos inhalaciones de 25 microgramos de salmeterol y 50 microgramos de propionato de fl uticasona dos veces al día o bien: Dos inhalaciones de 25 microgramos de sal-meterol y 125 microgramos de propionato de fl uticasona dos veces al día o bien: Dos inhalacio-nes de 25 microgramos de salmeterol y 250 microgramos de propionato de fl uticasona dos veces al día. Niños de 4 y más años: INALADUO Accuhaler: Una inhalación de 50 microgramos de salmeterol y 100 microgramos de propionato de fl uticasona dos veces al día. No se dispone de datos acerca del uso de Inaladúo Accuhaler en niños menores de 4 años. INALADUO Inhalador: Actualmente no se dispone de datos sufi cientes que respalden el uso de Inaladúo Inhalador en niños menores de 12 años. INALADUO Accuhaler. EPOC. Adultos.Una inhalación de 50 micro-gramos de salmeterol y 500 microgramos de propionato de fl uticasona dos veces al día. Grupos especiales de pacientes: No es necesario ajustar la dosis en pacientes ancianos o en aquéllos con insufi ciencia renal. No se dispone de datos para usar Inaladúo en pacientes con insufi ciencia hepática. Utilización del Accuhaler: El dispositivo se abre y prepara deslizando la palanca. La bo-quilla se coloca entonces en la boca y se cierran los labios a su alrededor. La dosis puede inhalar-se a continuación y cerrarse el dispositivo. Comprobación del inhalador: Antes de usar por prime-ra vez el inhalador o bien si no ha sido utilizado durante una semana o más tiempo, quitar el protector del aplicador bucal o boquilla apretando suavemente por los lados, agitar bien el inha-lador, y liberar al aire dos aplicaciones para asegurar, de esta manera, el funcionamiento del in-halador. Contraindicaciones: La administración de Inaladúo está contraindicada en pacientes con hipersensibilidad a cualquiera de los principios activos o componentes. Advertencias y precauciones especiales de empleo: El tratamiento del asma debe seguir normalmente un programa escalonado, debiéndose controlar clínicamente la respuesta del paciente y mediante pruebas de función pulmonar. Inaladúo Accuhaler/Inhalador no debe utilizarse para el tratamien-to de los síntomas agudos del asma para los que se requiere el uso de un broncodilatador de rápida y corta duración de acción. Se advertirá a los pacientes que dispongan de su medicación para el alivio de sus síntomas en un ataque de asma agudo en todo momento. Inaladúo Accuhaler/Inhalador no está dirigido al tratamiento inicial del asma hasta que se haya determinado la nece-sidad de corticosteroides y una posología aproximada. La utilización creciente de broncodilatado-res de corta duración de acción para aliviar los síntomas del asma indica un empeoramiento en el control del asma. Un empeoramiento repentino y progresivo en el control del asma puede poner en peligro la vida del paciente, debiendo éste buscar atención médica inmediata. Deberá considerarse el hecho de aumentar la terapia corticosteroidea. Además, en caso de que con la posología actual de Inaladúo no se consiga controlar adecuadamente el asma, el paciente debe-rá ser examinado por un médico. Deberá considerarse la posibilidad de incluir terapias corticos-teroideas adicionales en pacientes con asma o EPOC. El tratamiento con Inaladúo no debe sus-penderse bruscamente en pacientes con asma debido al riesgo de aparición de exacerbaciones. Debe realizarse un ajuste descendente de la dosis bajo supervisión médica. Los pacientes con EPOC que suspendan el tratamiento pueden sufrir una descompensación de los síntomas y deben ser supervisados por un médico. Como en el caso de todos los medicamentos administrados por vía inhalatoria que contienen corticosteroides, Inaladúo se administrará con precaución a pacien-tes con tuberculosis pulmonar. Inaladúo deberá administrarse con precaución a pacientes con problemas cardiovasculares graves, incluyendo anormalidades en el ritmo cardiaco, diabetes mellitus, hipopotasemia no tratada o tirotoxicosis. El tratamiento sistémico con agonistas β

2 puede

producir una hipopotasemia potencialmente grave pero, los niveles plasmáticos de salmeterol son muy bajos tras la inhalación de dosis terapéuticas. Al igual que con otra terapia para administración por vía inhalatoria, puede aparecer broncospasmo paradójico, aumentando de forma inmediata la sibilancia tras la administración. Deberá interrumpirse inmediatamente la administración de Inaladúo, examinar al paciente e instituir una terapia alternativa si fuera necesario. Inaladúo Ac-cuhaler contiene hasta 12,5 miligramos/dosis de lactosa. Esta cantidad no causa normalmente problemas en personas intolerantes a la lactosa. Deberá tenerse cuidado cuando los pacientes pasen a recibir tratamiento con Inaladúo, particularmente si hubiera alguna razón para suponer que la función corticosuprarrenal está alterada a causa de un tratamiento previo con esteroides por vía sistémica. Pueden aparecer efectos sistémicos con cualquier corticosteroide administrado por vía inhalatoria, especialmente a dosis elevadas prescritas durante largos periodos. La proba-bilidad de que estos efectos aparezcan es mucho menor que con corticosteroides administrados por vía oral. Los posibles efectos sistémicos incluyen supresión corticosuprarrenal, retraso en el

crecimiento de niños y adolescentes, disminución de la densidad mineral del hueso, cataratas y glaucoma. Por lo tanto, es importante ajustar la dosis de corticosteroide admi-nistrado por vía inhalatoria a la dosis mínima con la cual se mantenga un control efi caz. Se recomienda controlar de forma regular la altura de los niños que reciben tratamiento prolongado con corticosteroides inhalados. Se debe conside-rar la administración adicional de corticosteroides por vía sistémica durante periodos de estrés o cirugía electiva. Los benefi cios del tratamiento con propionato de fl uticasona por

vía inhalatoria deberían reducir la necesidad de administrar esteroides por vía oral, pero los pa-cientes transferidos que recibían terapia con esteroides por vía oral pueden seguir estando en situación de riesgo de alteración de la reserva corticosuprarrenal durante un tiempo considerable. Los pacientes que han requerido una terapia corticosteroidea de emergencia con dosis altas en el pasado, pueden también estar en situación de riesgo. Esta posibilidad de alteración residual deberá siempre tenerse en cuenta en situaciones de emergencia y electivas que probablemente produzcan estrés, debiéndose considerar la instauración de un tratamiento corticosteroideo apropiado. El grado de insufi ciencia corticosuprarrenal puede requerir el consejo de un especia-lista antes de los procedimientos electivos. Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción: Debido a las muy bajas concentraciones plasmáticas alcanzadas después de la inhalación de la dosis, es improbable que se produzcan interacciones clínicamente signifi cativas con el fármaco. Se deberá tener precaución cuando se administre junto a conocidos inhibidores de CYP3A4 potentes (por ej. Ketoconazol, ritonavir) ya que es posible que se produzca un aumen-to en la exposición sistémica al propionato de fl uticasona. Una mayor exposición durante el tra-tamiento concomitante a largo plazo puede dar lugar a una potenciación de la supresión de cortisol. Se han notifi cado algunos casos de tales interacciones signifi cativas, (véase Advertencias y precauciones especiales de empleo). Deberá evitarse la utilización de beta bloqueantes tanto selectivos como no selectivos en pacientes con asma, a menos que haya razones que obliguen a ello. El uso simultáneo de otros fármacos que contengan agonistas beta adrenérgicos puede tener un efecto potencialmente aditivo. Embarazo y lactancia: No existen datos sufi cientes sobre el uso de salmeterol y propionato de fl uticasona durante el embarazo y lactancia en humanos para poder evaluar los posibles efectos nocivos. En estudios realizados con animales, se produje-ron anormalidades fetales tras la administración de agonistas del receptor β

2 adrenérgico y glu-

cocorticosteroides. Sólo se debe considerar la administración de Inaladúo a mujeres embarazadas si el benefi cio esperado para la madre supera cualquier posible riesgo para el feto. En mujeres embarazadas se debe utilizar la dosis mínima efi caz de propionato de fl uticasona requerida para mantener un control adecuado del asma. No se dispone de datos relativos a la leche humana. En ratas, tanto salmeterol como propionato de fl uticasona se excretan en la leche. Unicamente se deberá considerar la administración de Inaladúo a mujeres en periodo de lactancia si el bene-fi cio esperado para la madre es superior al posible riesgo para el niño. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas: No se han realizado estudios sobre la capacidad para con-ducir y utilizar máquinas. Reacciones adversas: Como Inaladúo contiene salmeterol y propiona-to de fl uticasona, es de esperar que aparezcan reacciones adversas de naturaleza y gravedad si-milares a las atribuidas a cada uno de los compuestos. No aparecen reacciones adversas adicionales tras la administración conjunta de los dos compuestos. Como sucede con cualquier otra terapia administrada por vía inhalatoria, puede aparecer broncospasmo paradójico. A conti-nuación fi guran las reacciones adversas que han sido atribuidas a la administración de salmeterol o propionato de fl uticasona. Salmeterol: Se han comunicado efectos secundarios farmacológicos de un tratamiento con un agonista β

2, tales como temblor, palpitaciones y cefalea, pero tienden

a ser transitorios y disminuyen con una terapia regular. En algunos pacientes pueden aparecer arritmias cardiacas (incluyendo fi brilación auricular, taquicardia supraventricular y extrasístoles). Ha habido informes de artralgia, mialgia, calambres musculares, irritación orofaríngea y reacciones de hipersensibilidad, incluyendo erupción, edema y angioedema. Propionato de fl uticasona: En algunos pacientes pueden aparecer ronquera y candidiasis (afta) en boca y garganta. Tanto la ronquera como la incidencia de candidiasis pueden aliviarse haciendo gargarismos con agua tras utilizar Inaladúo. La candidiasis sintomática puede tratarse mediante una terapia antifúngica tópi-ca mientras se continúa el tratamiento con Inaladúo. Se han comunicado reacciones de hiper-sensibilidad cutánea. Se han notifi cado raramente casos de edema facial y orofaríngeo. Los posi-bles efectos sistémicos incluyen supresión corticosuprarrenal, retraso en el crecimiento de niños y adolescentes, disminución de la densidad mineral del hueso, cataratas y glaucoma (véase Adver-tencias y precauciones especiales de empleo). Ensayos clínicos con Inaladúo Accuhaler: Las si-guientes reacciones adversas (1-10%) fueron comunicadas de forma habitual: Ronquera/disfonía, irritación de garganta, cefalea, candidiasis en boca y garganta y palpitaciones. Sobredosifi cación. No se dispone de datos procedentes de ensayos clínicos relativos a la sobredosis con Inaladúo; no obstante, a continuación se facilitan datos acerca de la sobredosis con ambos fármacos: Los signos y síntomas de una sobredosis con salmeterol son temblor, cefalea, y taquicardia. Los antí-dotos preferidos son fármacos bloqueantes beta adrenérgicos cardioselectivos, los cuales deberán usarse con precaución en pacientes con antecedentes de broncospasmo. Si el tratamiento con Inaladúo ha de interrumpirse debido a una sobredosis del componente agonista β

2, deberá

considerarse la administración de un tratamiento esteroideo de sustitución adecuado. También puede aparecer hipopotasemia y debe considerarse la reposición de potasio. La inhalación de forma aguda de dosis de propionato de fl uticasona, superiores a las recomendadas, puede conducir a una supresión temporal de la función corticosuprarrenal. Esto no hace necesario tomar ninguna acción de emergencia ya que la función corticosuprarrenal se recupera en algunos días, como se comprueba en las determinaciones de cortisol en plasma. Sin embargo, si se continúa con una posología más alta que la recomendada durante periodos prolongados, puede originar-se cierto grado de supresión corticosuprarrenal. Puede ser necesario realizar un seguimiento de la reserva corticosuprarrenal. En casos de sobredosifi cación de propionato de fl uticasona, puede continuarse la terapia con Inaladúo con una posología adecuada para el control de los síntomas (véase “Advertencias y precauciones especiales de empleo”). DATOS FARMACÉUTICOS. Lista de excipientes: INALADUO Accuhaler: Lactosa monohidrato. INALADUO Inhalador: Norfl urano (HFA 134a). Incompatibilidades: No aplicable. Periodo de validez: INALADUO Accuhaler: 18 meses. INALADUO Inhalador: 12 meses. Precauciones especiales de conservación: INALADUO Accu-haler: No conservar a temperatura superior a 30ºC. INALADUO Inhalador: No conservar a tem-peratura superior a 25ºC. Naturaleza y contenido del recipiente: INALADUO Accuhaler: El polvo para inhalación está incluido en blísteres formados por una base recubierta de PVC y una cubierta de aluminio exfoliable. La tira está dentro de un dispositivo moldeado de plástico. Los dispositivos de plástico se disponen en recipientes de cartón que contienen: 1 Accuhaler x 60 dosis. INALADUO Inhalador: La suspensión está contenida en un envase presurizado de 8 ml, de aleación de aluminio, laqueado en su cara interna y sellado con una válvula dosifi cadora. Los envases se acoplan a aplicadores de plástico provistos de una boquilla y ajustados a un protector contra el polvo. Un envase presurizado libera 120 aplicaciones. Instrucciones de uso/manipulación: INALADUO Accuhaler: El Accuhaler libera un polvo que se inhala en los pulmones. Un indicador de dosis en el Accuhaler señala el número de dosis que quedan. Para disponer de instrucciones detalladas, véase el prospecto para paciente. INALADUO Inhalador: Se debe informar cuidadosamente a los pacientes acerca del uso correcto de su inhalador (véase prospecto para paciente). Como en el caso de la mayoría de los medicamentos administrados por vía inhalatoria dispuestos en envases presurizados, puede disminuir el efecto terapéutico si el envase se enfría. El envase no debe ser perforado, roto o quemado aun cuando aparentemente esté vacío. NO SUMERGIR EN AGUA EL ENVASE METÁLICO. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIA-LIZACIÓN. LABORATORIOS FAES Máximo Aguirre, 14, Lamiaco - (Lejona) – Vizcaya. Bajo licencia GLAXO WELLCOME. REGIMEN DE PRESCRIPCION Y DISPENSACION. Con receta médica. PRESENTACIONES Y PRECIO DE VENTA AL PUBLICO. INALADUO25/50 Inhalador P.V.P. (IVA) 44,93 €; INALADUO25/125 Inhalador P.V.P. (IVA) 65,29 €; INALADUO25/250 Inhalador P.V.P. (IVA) 88,59 €; INALADUO50/100 Accuhaler P.V.P. (IVA) 49,93 €; INALADUO50/250 Accuhaler P.V.P. (IVA) 66,97 €; INALADUO50/500 Accuhaler P.V.P. (IVA) 90,41 €. CONDICIONES DE LA PRESTA-CION FARMACEUTICA DEL SERVICIO NACIONAL DE LA SALUD. Reembolsable por el Sistema Nacional de la Salud. Aportación reducida de los benefi ciarios. ULTIMA REVISION. Ficha Técnica INALADUO Accuhaler Octubre 2003. Ficha Técnica INALADUO Inhalador Abril 2003.

FICHA TÉCNICA INALADUO ACCUHALER; INALADUO INHALADOR. DENOMINACIÓN DEL MEDICAMENTO. Inaladúo 50/100 Accuhaler microgramos/dosis de polvo para inhalación predispensado. Inaladúo 50/250 Accuhaler microgramos/dosis de polvo para inhalación predispensado. Inaladúo 50/500 Accuhaler microgramos/dosis de polvo para inhalación predispensado. Inaladúo 25/50 Inhalador microgramos/dosis de suspensión para inhalación en envase a presión. Inaladúo 25/125 Inhalador microgramos/dosis de suspensión para inhalación en envase a presión. Inaladúo 25/250 Inhalador microgramos/dosis de suspensión para inhalación en envase a presión. COM-POSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA. Cada dosis única de Inaladúo Accuhaler contiene: Xinafoato de salmeterol equivalente a 50 microgramos de salmeterol y 100, 250 ó 500 microgra-mos de propionato de fl uticasona. Cada aplicación de Inaladúo Inhalador proporciona: Xinafoa-to de salmeterol equivalente a 25 microgramos de salmeterol y 50, 125 ó 250 microgramos de propionato de fl uticasona (liberados de la válvula). Esto equivale a 21 microgramos de salmeterol y a 44, 110 ó 220 microgramos de propionato de fl uticasona liberados del aplicador (dosis libe-rada). FORMA FARMACÉUTICA. Inaladuo Accuhaler: Polvo para inhalación, predispensado. In-haladuo Inhalador: Suspensión para inhalación en envase a presión. DATOS CLÍNICOS. Indica-ciones terapéuticas: Inaladúo Inhalador, Inaladúo Accuhaler. Asma. Inaladúo está indicado para el tratamiento regular del asma cuando la administración de una combinación (un agonista β

2

de acción prolongada y un corticosteroide por vía inhalatoria) sea apropiada: - pacientes insufi -cientemente controlados con corticosteroides inhalados y agonistas β

2 de acción corta adminis-

trados “a demanda” o pacientes adecuadamente controlados con un agonista β2 de acción

prolongada y con un corticosteroide por vía inhalatoria. Nota: Inaladúo Accuhaler 50/100 micro-gramos no se considera adecuado para el tratamiento del asma grave en niños y adultos. Inaladúo Inhalador 25/50 microgramos no se considera adecuado en adultos con asma grave. Inaladúo Accuhaler. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Inaladúo Accuhaler está indicado en el tratamiento sintomático de pacientes con EPOC severa (VEMS < 50% del normal) y un historial de exacerbaciones repetidas, que continúan presentando síntomas signifi cativos a pesar del uso re-gular de una terapia broncodilatadora. Posología y forma de administración: Inaladúo se ad-ministrará solamente por vía inhalatoria. Se hará saber a los pacientes que deben usar diariamen-te Inaladúo, a fi n de obtener un benefi cio óptimo, aun cuando estén asintomáticos. Los pacientes deberán ser revisados regularmente por un médico, de manera que la dosis de Inaladúo que reciban siga siendo la óptima y sólo se modifi que por consejo médico. Deberá ajustarse la dosis a fi n de que se administre la más baja con la que se mantenga un control efi caz de los síntomas. Cuando el control de los síntomas se mantenga con la dosis más baja de la combinación admi-nistrada dos veces al día, entonces el siguiente paso podría consistir en probar el tratamiento exclusivamente con un corticosteroide por vía inhalatoria. Como alternativa, aquellos pacientes que precisaran de un agonista β

2 de acción prolongada podrían recibir Inaladúo una vez al día

si, en opinión de su médico, éste fuera el tratamiento adecuado para mantener el control de la enfermedad. En caso que la pauta posológica de una vez al día se administre a un paciente con antecedentes de síntomas nocturnos, la dosis debiera ser administrada por la noche, mientras que si el paciente presenta un historial de síntomas principalmente diurnos, la dosis debiera ad-ministrarse por la mañana. Los pacientes deberán recibir la dosis de Inaladúo que contenga la cantidad apropiada de propionato de fl uticasona adecuada a la gravedad de su enfermedad. Si un paciente individual necesitara una posología no incluida en el régimen recomendado, se deberán prescribir las dosis apropiadas de beta-agonista y/o corticosteroide. Dosis recomendadas: Inaladúo Inhalador, Inaladúo Accuhaler. Asma. Adultos y adolescentes de 12 y más años de edad: INALADUO Accuhaler: Una inhalación de 50 microgramos de salmeterol y 100 microgramos de propionato de fl uticasona dos veces al día o bien: Una inhalación de 50 microgramos de salme-terol y 250 microgramos de propionato de fl uticasona dos veces al día o bien: Una inhalación de 50 microgramos de salmeterol y 500 microgramos de propionato de fl uticasona dos veces al día. INALADUO Inhalador: Dos inhalaciones de 25 microgramos de salmeterol y 50 microgramos de propionato de fl uticasona dos veces al día o bien: Dos inhalaciones de 25 microgramos de sal-meterol y 125 microgramos de propionato de fl uticasona dos veces al día o bien: Dos inhalacio-nes de 25 microgramos de salmeterol y 250 microgramos de propionato de fl uticasona dos veces al día. Niños de 4 y más años: INALADUO Accuhaler: Una inhalación de 50 microgramos de salmeterol y 100 microgramos de propionato de fl uticasona dos veces al día. No se dispone de datos acerca del uso de Inaladúo Accuhaler en niños menores de 4 años. INALADUO Inhalador: Actualmente no se dispone de datos sufi cientes que respalden el uso de Inaladúo Inhalador en niños menores de 12 años. INALADUO Accuhaler. EPOC. Adultos.Una inhalación de 50 micro-gramos de salmeterol y 500 microgramos de propionato de fl uticasona dos veces al día. Grupos especiales de pacientes: No es necesario ajustar la dosis en pacientes ancianos o en aquéllos con insufi ciencia renal. No se dispone de datos para usar Inaladúo en pacientes con insufi ciencia hepática. Utilización del Accuhaler: El dispositivo se abre y prepara deslizando la palanca. La bo-quilla se coloca entonces en la boca y se cierran los labios a su alrededor. La dosis puede inhalar-se a continuación y cerrarse el dispositivo. Comprobación del inhalador: Antes de usar por prime-ra vez el inhalador o bien si no ha sido utilizado durante una semana o más tiempo, quitar el protector del aplicador bucal o boquilla apretando suavemente por los lados, agitar bien el inha-lador, y liberar al aire dos aplicaciones para asegurar, de esta manera, el funcionamiento del in-halador. Contraindicaciones: La administración de Inaladúo está contraindicada en pacientes con hipersensibilidad a cualquiera de los principios activos o componentes. Advertencias y precauciones especiales de empleo: El tratamiento del asma debe seguir normalmente un programa escalonado, debiéndose controlar clínicamente la respuesta del paciente y mediante pruebas de función pulmonar. Inaladúo Accuhaler/Inhalador no debe utilizarse para el tratamien-to de los síntomas agudos del asma para los que se requiere el uso de un broncodilatador de rápida y corta duración de acción. Se advertirá a los pacientes que dispongan de su medicación para el alivio de sus síntomas en un ataque de asma agudo en todo momento. Inaladúo Accuhaler/Inhalador no está dirigido al tratamiento inicial del asma hasta que se haya determinado la nece-sidad de corticosteroides y una posología aproximada. La utilización creciente de broncodilatado-res de corta duración de acción para aliviar los síntomas del asma indica un empeoramiento en el control del asma. Un empeoramiento repentino y progresivo en el control del asma puede poner en peligro la vida del paciente, debiendo éste buscar atención médica inmediata. Deberá considerarse el hecho de aumentar la terapia corticosteroidea. Además, en caso de que con la posología actual de Inaladúo no se consiga controlar adecuadamente el asma, el paciente debe-rá ser examinado por un médico. Deberá considerarse la posibilidad de incluir terapias corticos-teroideas adicionales en pacientes con asma o EPOC. El tratamiento con Inaladúo no debe sus-penderse bruscamente en pacientes con asma debido al riesgo de aparición de exacerbaciones. Debe realizarse un ajuste descendente de la dosis bajo supervisión médica. Los pacientes con EPOC que suspendan el tratamiento pueden sufrir una descompensación de los síntomas y deben ser supervisados por un médico. Como en el caso de todos los medicamentos administrados por vía inhalatoria que contienen corticosteroides, Inaladúo se administrará con precaución a pacien-tes con tuberculosis pulmonar. Inaladúo deberá administrarse con precaución a pacientes con problemas cardiovasculares graves, incluyendo anormalidades en el ritmo cardiaco, diabetes mellitus, hipopotasemia no tratada o tirotoxicosis. El tratamiento sistémico con agonistas β

2 puede

producir una hipopotasemia potencialmente grave pero, los niveles plasmáticos de salmeterol son muy bajos tras la inhalación de dosis terapéuticas. Al igual que con otra terapia para administración por vía inhalatoria, puede aparecer broncospasmo paradójico, aumentando de forma inmediata la sibilancia tras la administración. Deberá interrumpirse inmediatamente la administración de Inaladúo, examinar al paciente e instituir una terapia alternativa si fuera necesario. Inaladúo Ac-cuhaler contiene hasta 12,5 miligramos/dosis de lactosa. Esta cantidad no causa normalmente problemas en personas intolerantes a la lactosa. Deberá tenerse cuidado cuando los pacientes pasen a recibir tratamiento con Inaladúo, particularmente si hubiera alguna razón para suponer que la función corticosuprarrenal está alterada a causa de un tratamiento previo con esteroides por vía sistémica. Pueden aparecer efectos sistémicos con cualquier corticosteroide administrado por vía inhalatoria, especialmente a dosis elevadas prescritas durante largos periodos. La proba-bilidad de que estos efectos aparezcan es mucho menor que con corticosteroides administrados por vía oral. Los posibles efectos sistémicos incluyen supresión corticosuprarrenal, retraso en el

crecimiento de niños y adolescentes, disminución de la densidad mineral del hueso, cataratas y glaucoma. Por lo tanto, es importante ajustar la dosis de corticosteroide admi-nistrado por vía inhalatoria a la dosis mínima con la cual se mantenga un control efi caz. Se recomienda controlar de forma regular la altura de los niños que reciben tratamiento prolongado con corticosteroides inhalados. Se debe conside-rar la administración adicional de corticosteroides por vía sistémica durante periodos de estrés o cirugía electiva. Los benefi cios del tratamiento con propionato de fl uticasona por

vía inhalatoria deberían reducir la necesidad de administrar esteroides por vía oral, pero los pa-cientes transferidos que recibían terapia con esteroides por vía oral pueden seguir estando en situación de riesgo de alteración de la reserva corticosuprarrenal durante un tiempo considerable. Los pacientes que han requerido una terapia corticosteroidea de emergencia con dosis altas en el pasado, pueden también estar en situación de riesgo. Esta posibilidad de alteración residual deberá siempre tenerse en cuenta en situaciones de emergencia y electivas que probablemente produzcan estrés, debiéndose considerar la instauración de un tratamiento corticosteroideo apropiado. El grado de insufi ciencia corticosuprarrenal puede requerir el consejo de un especia-lista antes de los procedimientos electivos. Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción: Debido a las muy bajas concentraciones plasmáticas alcanzadas después de la inhalación de la dosis, es improbable que se produzcan interacciones clínicamente signifi cativas con el fármaco. Se deberá tener precaución cuando se administre junto a conocidos inhibidores de CYP3A4 potentes (por ej. Ketoconazol, ritonavir) ya que es posible que se produzca un aumen-to en la exposición sistémica al propionato de fl uticasona. Una mayor exposición durante el tra-tamiento concomitante a largo plazo puede dar lugar a una potenciación de la supresión de cortisol. Se han notifi cado algunos casos de tales interacciones signifi cativas, (véase Advertencias y precauciones especiales de empleo). Deberá evitarse la utilización de beta bloqueantes tanto selectivos como no selectivos en pacientes con asma, a menos que haya razones que obliguen a ello. El uso simultáneo de otros fármacos que contengan agonistas beta adrenérgicos puede tener un efecto potencialmente aditivo. Embarazo y lactancia: No existen datos sufi cientes sobre el uso de salmeterol y propionato de fl uticasona durante el embarazo y lactancia en humanos para poder evaluar los posibles efectos nocivos. En estudios realizados con animales, se produje-ron anormalidades fetales tras la administración de agonistas del receptor β

2 adrenérgico y glu-

cocorticosteroides. Sólo se debe considerar la administración de Inaladúo a mujeres embarazadas si el benefi cio esperado para la madre supera cualquier posible riesgo para el feto. En mujeres embarazadas se debe utilizar la dosis mínima efi caz de propionato de fl uticasona requerida para mantener un control adecuado del asma. No se dispone de datos relativos a la leche humana. En ratas, tanto salmeterol como propionato de fl uticasona se excretan en la leche. Unicamente se deberá considerar la administración de Inaladúo a mujeres en periodo de lactancia si el bene-fi cio esperado para la madre es superior al posible riesgo para el niño. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas: No se han realizado estudios sobre la capacidad para con-ducir y utilizar máquinas. Reacciones adversas: Como Inaladúo contiene salmeterol y propiona-to de fl uticasona, es de esperar que aparezcan reacciones adversas de naturaleza y gravedad si-milares a las atribuidas a cada uno de los compuestos. No aparecen reacciones adversas adicionales tras la administración conjunta de los dos compuestos. Como sucede con cualquier otra terapia administrada por vía inhalatoria, puede aparecer broncospasmo paradójico. A conti-nuación fi guran las reacciones adversas que han sido atribuidas a la administración de salmeterol o propionato de fl uticasona. Salmeterol: Se han comunicado efectos secundarios farmacológicos de un tratamiento con un agonista β

2, tales como temblor, palpitaciones y cefalea, pero tienden

a ser transitorios y disminuyen con una terapia regular. En algunos pacientes pueden aparecer arritmias cardiacas (incluyendo fi brilación auricular, taquicardia supraventricular y extrasístoles). Ha habido informes de artralgia, mialgia, calambres musculares, irritación orofaríngea y reacciones de hipersensibilidad, incluyendo erupción, edema y angioedema. Propionato de fl uticasona: En algunos pacientes pueden aparecer ronquera y candidiasis (afta) en boca y garganta. Tanto la ronquera como la incidencia de candidiasis pueden aliviarse haciendo gargarismos con agua tras utilizar Inaladúo. La candidiasis sintomática puede tratarse mediante una terapia antifúngica tópi-ca mientras se continúa el tratamiento con Inaladúo. Se han comunicado reacciones de hiper-sensibilidad cutánea. Se han notifi cado raramente casos de edema facial y orofaríngeo. Los posi-bles efectos sistémicos incluyen supresión corticosuprarrenal, retraso en el crecimiento de niños y adolescentes, disminución de la densidad mineral del hueso, cataratas y glaucoma (véase Adver-tencias y precauciones especiales de empleo). Ensayos clínicos con Inaladúo Accuhaler: Las si-guientes reacciones adversas (1-10%) fueron comunicadas de forma habitual: Ronquera/disfonía, irritación de garganta, cefalea, candidiasis en boca y garganta y palpitaciones. Sobredosifi cación. No se dispone de datos procedentes de ensayos clínicos relativos a la sobredosis con Inaladúo; no obstante, a continuación se facilitan datos acerca de la sobredosis con ambos fármacos: Los signos y síntomas de una sobredosis con salmeterol son temblor, cefalea, y taquicardia. Los antí-dotos preferidos son fármacos bloqueantes beta adrenérgicos cardioselectivos, los cuales deberán usarse con precaución en pacientes con antecedentes de broncospasmo. Si el tratamiento con Inaladúo ha de interrumpirse debido a una sobredosis del componente agonista β

2, deberá

considerarse la administración de un tratamiento esteroideo de sustitución adecuado. También puede aparecer hipopotasemia y debe considerarse la reposición de potasio. La inhalación de forma aguda de dosis de propionato de fl uticasona, superiores a las recomendadas, puede conducir a una supresión temporal de la función corticosuprarrenal. Esto no hace necesario tomar ninguna acción de emergencia ya que la función corticosuprarrenal se recupera en algunos días, como se comprueba en las determinaciones de cortisol en plasma. Sin embargo, si se continúa con una posología más alta que la recomendada durante periodos prolongados, puede originar-se cierto grado de supresión corticosuprarrenal. Puede ser necesario realizar un seguimiento de la reserva corticosuprarrenal. En casos de sobredosifi cación de propionato de fl uticasona, puede continuarse la terapia con Inaladúo con una posología adecuada para el control de los síntomas (véase “Advertencias y precauciones especiales de empleo”). DATOS FARMACÉUTICOS. Lista de excipientes: INALADUO Accuhaler: Lactosa monohidrato. INALADUO Inhalador: Norfl urano (HFA 134a). Incompatibilidades: No aplicable. Periodo de validez: INALADUO Accuhaler: 18 meses. INALADUO Inhalador: 12 meses. Precauciones especiales de conservación: INALADUO Accu-haler: No conservar a temperatura superior a 30ºC. INALADUO Inhalador: No conservar a tem-peratura superior a 25ºC. Naturaleza y contenido del recipiente: INALADUO Accuhaler: El polvo para inhalación está incluido en blísteres formados por una base recubierta de PVC y una cubierta de aluminio exfoliable. La tira está dentro de un dispositivo moldeado de plástico. Los dispositivos de plástico se disponen en recipientes de cartón que contienen: 1 Accuhaler x 60 dosis. INALADUO Inhalador: La suspensión está contenida en un envase presurizado de 8 ml, de aleación de aluminio, laqueado en su cara interna y sellado con una válvula dosifi cadora. Los envases se acoplan a aplicadores de plástico provistos de una boquilla y ajustados a un protector contra el polvo. Un envase presurizado libera 120 aplicaciones. Instrucciones de uso/manipulación: INALADUO Accuhaler: El Accuhaler libera un polvo que se inhala en los pulmones. Un indicador de dosis en el Accuhaler señala el número de dosis que quedan. Para disponer de instrucciones detalladas, véase el prospecto para paciente. INALADUO Inhalador: Se debe informar cuidadosamente a los pacientes acerca del uso correcto de su inhalador (véase prospecto para paciente). Como en el caso de la mayoría de los medicamentos administrados por vía inhalatoria dispuestos en envases presurizados, puede disminuir el efecto terapéutico si el envase se enfría. El envase no debe ser perforado, roto o quemado aun cuando aparentemente esté vacío. NO SUMERGIR EN AGUA EL ENVASE METÁLICO. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIA-LIZACIÓN. LABORATORIOS FAES Máximo Aguirre, 14, Lamiaco - (Lejona) – Vizcaya. Bajo licencia GLAXO WELLCOME. REGIMEN DE PRESCRIPCION Y DISPENSACION. Con receta médica. PRESENTACIONES Y PRECIO DE VENTA AL PUBLICO. INALADUO25/50 Inhalador P.V.P. (IVA) 44,93 €; INALADUO25/125 Inhalador P.V.P. (IVA) 65,29 €; INALADUO25/250 Inhalador P.V.P. (IVA) 88,59 €; INALADUO50/100 Accuhaler P.V.P. (IVA) 49,93 €; INALADUO50/250 Accuhaler P.V.P. (IVA) 66,97 €; INALADUO50/500 Accuhaler P.V.P. (IVA) 90,41 €. CONDICIONES DE LA PRESTA-CION FARMACEUTICA DEL SERVICIO NACIONAL DE LA SALUD. Reembolsable por el Sistema Nacional de la Salud. Aportación reducida de los benefi ciarios. ULTIMA REVISION. Ficha Técnica INALADUO Accuhaler Octubre 2003. Ficha Técnica INALADUO Inhalador Abril 2003.

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