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ASPECTO RADIOGRÁFICO DAS ALTERAÇÕES DO PERIÁPICE
AMPLIAR AS IMAGENS E ESTUDAR COM MUITA ATENÇÃO - EXISTEM MUITOS DETALHES
O órgão pulpar é semelhante a outros tecidos conjuntivos que reage a infecção
bacteriana ou a outros estímulos (físicos, químicos ou térmicos) pela resposta
inflamatória. O fato da polpa dental ser bastante vascularizada e estar confinada
entre paredes calcificadas impede sua tumefação nas fases hiperêmica e edematosa
da inflamação, como ocorre em outras partes do corpo. Isso pode levar ao
comprometimento de sua existência, destruindo-a totalmente. Uma infecção leva,
invariavelmente, a sua necrose completa havendo e a tendência é de expansão do
processo para região do periápice.
É importante compreender que as lesões periapicais não representam entidades
individuais e distintas mas, na sua maior parte, evidenciam transformação. Os
diferentes tipos de reação tecidual no periápice dental se devem principalmente a
dois fatores: 1. a capacidade de defesa orgânica do indivíduo; 2. o grau de
virulência do agente agressor. Muito importante lembrar que não existirá lesão
de periápice sem necrose pulpar (com causas variadas).
A grande maioria das lesões que ocorrem no periápice são osteolíticas, cujo
quadro típico (FIGURAS 1 a/ 1b) é: espessamento/interrupção da imagem do
ESPAÇO PERIODONTAL MUITO ESPESSO E PERDA DA IMAGEM DA LÂMINA DURA NO PERIÁPICE
1.PERDA DO LIGAMENTO PERIODONTAL E LÂMINA DURA. 2.ALTERAÇÃO NA DENSIDADE DO TECIDO ÓSSEO PERIAPICAL
PAREDES DO CANAL INCISIVO
1 a
1 b
DENTE ÍNTEGRO = PERIÁPICE ÍNTEGRO
espaço do ligamento periodontal e alteração na espessura da lâmina dura em
densidade e continuidade (podendo mesmo desaparecer), bem como perda da
densidade normal do tecido ósseo (FIGURAS 2 a/ 2b) por alterações de forma
das trabéculas do osso alveolar. Desde que o primeiro tecido ósseo encontrado pelos
microorganismos que passam pelo ápice é a lâmina dura, ela é a primeira a revelar
evidência radiográfica de alteração (setas em 2 a) bem como a imagem do espaço
do ligamento periodontal (setas em 2 a); ambos desaparecem sempre que uma
rarefação óssea apical for resultado de infecção pulpar e pode-se afirmar que a
ausência de alteração no aspecto radiográfico da lâmina dura no ápice
dental sugere fortemente que essa rarefação não seja causada por necrose
pulpar. Em 2b observamos linhas do trabeculado ‘dentro da lesão’ porque nossa
imagem é 2D e a lesão real 3D, mais em um lado (V/L).
Com relação às margens das lesões osteolíticas, pode-se inferir que vão
gradual e imperceptivelmente invadindo o tecido ósseo. Algumas vezes o limite
entre a lesão osteolítica e o osso alveolar é pobremente definido (2 a e 2 b), não
permitindo sua delimitação clara e, por isso, deixamos de perceber toda sua
extensão. Uma lesão com ausência de contorno e limites caracteriza uma lesão
2 a 2 b
LESÃO OSTEOLÍTICA – TRABECULADO ÓSSEO DESORGANIZADO -
DESAPARECE L. PERIODONTAL E L. DURA HIPERCEMENTOSE E REAB EXTERNA NA RAIZ MESIAL= LESÃO CRÔNICA
LESÃO OSTEOLÍTICA – TRABÉCULAS ÓSSEAS EM UM
DOS LADOS DA LESÃO - TEXTURA DO OSSO ALTERADA HIPERCEMENTOSE NAS RAÍZES RESIDUAIS= LESÃO CRÔNICA
HIPERCEMENTOSE E REAB EXTERNA LIG. PERIODONTAL PRESERVADO
45 ÍNTEGRO
difusa (aguda) (FIGURAS 3 a/ 3b/3c), como que ‘espalhada’ em torno do ápice
dental. Em outros casos há nítida e clara demarcação entre osso normal e a área
osteolítica, caracterizando uma lesão circunscrita (FIGURAS 4 a/ 4 b) podendo-
se observar, muitas vezes, linha de osso esclerótico radiograficamente transparente,
de espessura e densidade variável, circunscrevendo a lesão, a condensação ou
esclerose óssea. Há quem afirme que lesões com uma margem bem definida estão
sob controle mais efetivo por parte da defesa orgânica, o que nem sempre é
verdadeiro.
3 a
3 b
Em 3 a e 3 b conseguimos observar a área da
lesão mas o contorno/limites são indefinidos.
Espaço periodontal e l. dura desapareceram
Mesmo com canal obturado a lesão passa
por agudizações e perde contorno e
limites; se espalha pela área
3 c
4 a
4 b 4 b
TANTO EM 4 a QUANTO EM 4 b OS LIMITES DAS LESÕES PERIAPICAIS SÃO NÍTIDOS E MARCADOS POR
LINHA EM 4A (HALO RADIOPACO) OU CONTORNO MAIS ESPESSO DE OSSO ESCLERÓTICO 4B
CUIDADO COM A IMAGEM DE RIZOGÊNESE
1/3 APICAL DESTRUÍDO
Abaixo estão algumas considerações a respeito de alterações do aspecto
radiográfico no periápice (ilustramos as 4 grifadas): pericementite, abscesso
dentoalveolar agudo, abscesso dentoalveolar crônico , granuloma periapical, cisto
radicular apical e osteíte condensante.
Pericementite: é o espessamento anormal do ligamento periodontal devido a
necrose e infecção pulpar com invasão dos tecidos periapicais.
Abscesso dentoalveolar agudo: processo supurativo originado sempre de
necrose pulpar que pode estender-se a alguma distância da raiz dental, com uma
intensa reação inflamatória que se estende ao ligamento periodontal, lâmina dura e
tecido ósseo de suporte. Radiograficamente (FIGURAS 5 a/5 b/5 c;ver também 3 a
/3b,3c) podem ser observados sinais de sua evolução (dias): A. espessamento do
espaço periodontal na região apical; B. mudança na forma de algumas trabéculas
no 1/3 apical, a imagem da lâmina dura fica mais delgada (menos densa) até
desaparecer; C. aparecimento de área osteolítica de limites/contorno indefinidos,
junto do periápice; agora as trabéculas também perdem densidade; D. perda de
continuidade do trabeculado ósseo e desaparecimento completa da limagem da
lâmina dura na área (não esquecer de observar também 3 a/3 b/3 c).
PERCEBER QUE AS ÁREAS DESTACADAS SÃO GRANDES COM LIMITES/CONTORNO IMPRECISOS
5 a 5 b 5 c
MOTIVO
MOTIVO MOTIVO
A imagem característica do abscesso agudo é de área radiolúcida difusa, com
tamanho variável, perda da lâmina dura no periápice, desaparecimento do
trabeculado ósseo no centro da área (margens mal definidas que vão gradualmente
invadindo tecido ósseo adjacente). Descrição muito semelhante às lesões malignas
(crescimento invasivo, sem limites, sem forma, sem contorno, sem direção, invade linha
média da face ou estruturas de reforço ósseo com destruição de corticais). Uma vez que a
fase aguda tenha cessado (por medicação ou melhora da resistência orgânica),
grande parte do osso alveolar volta a apresentar radiopacidade pouco mais regular
nos bordos. Nesta lesão as características clínicas são muito mais evidentes (FIGURAS
ABAIXO) do que as radiográficas. Importante lembrar sempre que em lesão aguda
não temos hipercementose e/ou reabsorção radicular externa (se observadas podem
ser decorrentes de agudização de lesões crônicas).
Abscesso dentoalveolar crônico: a lesão aguda pode se transformar em
crônica pela melhora na defesa orgânica do indivíduo (ou ‘uso de antibióticos
prescritos pela farmácia’), associada ou não a agressividade da invasão do periápice
pelos microorganismos. No entanto, pode haver a instalação da lesão crônica (por
meses) sem a ocorrência de fase aguda anterior.
A imagem radiográfica (FIGURAS 6 a/ 6 b/ 6 c) característica desta lesão é:
de área radiolúcida de tamanho variado, com forma quase arredondada,
PONTOS DE FLUTUAÇÃO P/ DRENAGEM
DRENO MANTIDO ATÉ PARAR A SUPURAÇÃO
circunscrita (exatamente o contrário do aspecto difuso da lesão aguda), bordos
regulares ou não, limites pobremente definidos em sua maioria ou uma área de
condensação óssea acentuada/espessa em torno do periápice, evidenciando ou sua
lenta evolução ou a tentativa do organismo de circunscrever a lesão somente à
região apical. Podem ser observadas, algumas vezes, imagens radiolúcidas de canais
radiolúcidos de drenagem (‘herança’ das fases de agudização) saindo de uma das
margens da lesão que correspondem às fístulas. A reabsorção radicular externa
e/ou hipercementose (semelhante à ‘corrosão’ dos tecidos como em 6c; não esquecer de ver
também a FIGURA 4b) são achados muito comuns.
Granuloma periapical: grande parte desta lesão é descoberta durante exames
radiográficos de rotina, é crônica e localizada, ocorre após uma pericementite
crônica ou abscesso agudo que se torna crônico, identificada como uma proliferação
de tecido de granulação e osteólise na área do periápice. Tem evolução lenta
(meses/anos), geralmente assintomático, não provoca perfuração das corticais ósseas
ou da mucosa suprajacente, nem formação de fístulas (FIGURAS abaixo).
6 a 6 b
6 c
EXTENSAS ÁREAS DE ESCLEROSE ÓSSEA CONTEÚDO MAIS RADIOLÚCIDO – HIPERCEMENTOSE/ REAB. EXTERNA CONTEÚDO POUCO EVIDENTE –
HIPERCEMENTOSE/ REAB. EXTERNA – EXTENSA E ESPESSA
ESCLEROSE ÓSSEA
CONTEÚDO DA LESÃO
Seu aspecto radiográfico mais característico é de área radiolúcida, arredondada,
tamanho pequeno (raramente com mais de 1 cm no maior diâmetro, por seu limitado
potencial de crescimento), ligado ao ápice de dente desvitalizado. Com elevada
frequência a imagem é bem circunscrita, clara e nitidamente demarcada do osso
adjacente normal, com radiolucência homogênea (pelo seu conteúdo). Nesses casos
pode-se, algumas vezes, observar uma linha ou faixa transparente (de espessura
variável) de osso esclerótico (+ radiopaco) que contorna (7 a e 7 b) toda a lesão,
indicando evolução lenta (crônica). Não é comum as margens da lesão
apresentarem-se indefinidas ou mal demarcadas. Reabsorção radicular externa e
hipercementose na região periapical são achados radiográficos comuns.
Cisto radicular apical (cisto periapica): lesão crônica que é sequela comum,
porém não inevitável, do granuloma periapical. É um cisto verdadeiro porque é uma
cavidade patológica forrada por epitélio e preenchida por conteúdo líquido ou semi-
sólido, associada ao ápice de dente desvitalizado. Embora seu desenvolvimento seja
consequência do estímulo inflamatório de granuloma preexistente, não se sabe
exatamente porque nem todos os granulomas se transformam em cistos.
O cisto periapical pode atingir grande tamanho (FIGURA 8 a/8b/8c), podendo
expandir as corticais ósseas vestibular/lingual ou palatina, elevar o assoalho da fossa
nasal e/ou do seio maxilar). Entretanto, seu tamanho e extensão finais são
imprevisíveis. O aspecto radiográfico pode ser muito semelhante ao do granuloma
de mesmo tamanho (por isso, é quase impossível firmar um diagnóstico somente
7 a
7 b
7 c
pelo exame radiográfico). Apresenta forma arredondada (FIGURA 8 a/8 b/
8c/8d/8e) e, por ser de evolução lenta, pode apresentar linha transparente de osso
esclerótico [8c] (halo radiopaco de espessura variável) demarcando a lesão do osso
alveolar. O interior tem radiolucência homogênea [8b] pelo conteúdo líquido/semi-
sólido, imagem de uma (unilocular) [8c] ou mais cavidades (multilocular) (FIGURA 8
a/8 b) na maxila/mandíbula. O grau de radiolucência do conteúdo pode ser
diferente em função aspecto multilocular, exprimindo diferenças de profundidade
(FIGURA 8 a [setas demarcam a loja maior]/8 b) (imagem mais escura=loja mais
profunda).
Reabsorção radicular externa e hipercementose no periápice não são achados
radiográficos comuns (mas podem existir [8e/8f]), deslocamento dental ou a
expansão [não destruição] de limites anatômicos das cavidades próximas à lesão
(assoalho da fossa nasal e/ou do seio maxilar) podem ser observados [em 8c o assoalho
da fossa nasal é elevado], caracterizando o crescimento expansivo. As radiografias
oclusais são boa indicação para a observação do crescimento das lesões císticas
tanto na maxila (região de incisivos e caninos) quanto na mandíbula (no sentido
vestíbulo-lingual) onde podemos constatar alterações na densidade e espessura das
corticais, acompanhando a evolução da lesão. Um granuloma e um cisto radicular
apical (algumas vezes também um abscesso crônico) de tamanhos iguais podem
apresentar características radiográficas muito semelhantes, tornando-se difícil de
serem separados radiograficamente um do outro.
8 a
8 b
8 c
2 LOJAS BEM DEMARCADAS E A INFERIOR É MAIS PROFUNDA=+ ESCURA
RADIOLÚCIDA HOMOGÊNEA 1 LOJA GRANDE + ESCURA
GRANDE - RADIOLÚCIDO HOMOGÊNEO – ELEVA ASS. DA FOSSA NASAL
ASS. DA FOSSA NASAL
MULTILOCULARR
MULTILOCULAR
Osteíte condensante: na presença de inflamação no periápice, a ocorrência de
uma rarefação óssea é mais comum; no entanto o oposto também pode acontecer,
ou seja, a formação de uma esclerose óssea como resultado da reação aos mesmos
organismos que produzem rarefação. A rarefação e a esclerose frequentemente
ocorrem juntas e são consideradas reações diferentes do mesmo estímulo (não se
sabe porque a esclerose ocorre em um lugar e a rarefação em outro). Ela é
produzida pela deposição de novo osso em torno das trabéculas já existentes.
8 d
8 e
REAB. RAD. EXTERNA
CONTORNO POUCO REGULAR, MAS CIRCUNSCRITA CONTEÚDO NÃO HOMOGÊNEO
REAB. RAD. EXTERNA
SEIO MAXILAR
FOSSA NASAL
HALO RADIOPACO
8 f
DUAS LOJAS DO CISTO. SETAS DELIMITAM LOJA MAIOR. LOJA +ESCURA +PROFUNDA
Oclusal lateral proporciona excelente vista do volumoso cisto em profundidade. Imagem da parede da fossa nasal é preservada.