Aspectos Atuais Do Dx e Tto Da Endometriose

8/3/2019 Aspectos Atuais Do Dx e Tto Da Endometriose

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Aspectos atuais do diagnstico e tratamentoda endometriose

Current aspects on diagnosis and treatment of endometriosis

AndreA Prestes ncul1

PoliMArA sPritzer2

Reviso

ResumoA endometriose caracterizada pela presena de tecido endometrial, localizado ora da cavidade uterina, comosupercie peritoneal, ovrios e septo retovaginal. A prevalncia gira em torno de 6 a 10%. Em relao etiopatogenia,a teoria da menstruao retrgrada aceita, porm alteraes na biologia molecular do endomtrio parecem serundamentais para o desenvolvimento dos ocos ectpicos de endometriose. Mulheres com endometriose podem serassintomticas ou apresentar queixas de dismenorreia, dispareunia, dor plvica crnica e/ou inertilidade. Embora o

diagnstico defnitivo da endometriose necessite de uma interveno cirrgica, preerencialmente por videolaparoscopia,diversos achados nos exames sico, de imagem e laboratoriais j podem predizer, com alto grau de confabilidade,que a paciente apresenta endometriose. Os tratamentos mais difundidos atualmente so a cirurgia, a terapia desupresso ovariana ou a associao de ambas. Tratamentos farmacolgicos que no inibem a funo ovarianaesto em investigao.

AbstractEndometriosis is characterized by the presence o endometrial tissue, localized outside the uterine cavity, such as peritonealsurace, ovaries, and rectum-vaginal septum. The prevalence is about 6 to 10%. Concerning the etiopathogenesis, theretrograde menstruation theory is accepted, although disruption in endometrial molecular biology seems to be undamental tothe development o endometriosis ectopic ocuses. Women with endometriosis may be asymptomatic or may presentcomplaints o dysmenorrhea, dispareunia, chronic pelvic pain and/or inertility. Although the defnitive diagnosis oendometriosis needs a surgical intervention, mainly by laparoscopy, many fndings obtained by physicalexamination

and imaging and laboratory tests can predict, with a high degree o reliability, that the patient has endometriosis.The most common current treatments include surgery, ovarian suppression therapy or both. Pharmacological treatmentsthat do not inhibit ovarian unction are under investigation.

1 Ps-graduanda (Doutorado) em Endocrinologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul UFRGS Porto Alegre (RS), Brasil; Mdica da Unidade de Reproduo Humana do Hospital Fmina do Grupo Hospitalar Conceio (GHC) Porto Alegre (RS), Brasil.

2 Coordenadora da Unidade de Endocrinologia Ginecolgica do Servio de Endocrinologia do Hospital de Clnicas de Porto Alegre Porto Alegre (RS), Brasil; Proessora Titular do Departamento de Fisiologia do Instituto de Cincias Bsicas da Sade da UniversidadeFederal do Rio Grande do Sul UFRGS Porto Alegre (RS), Brasil; Coordenadora do Instituto Nacional de Cincia e Tecnologia deHormnios e Sade da Mulher do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfco e Tecnolgico (CNPq).

Palavras-chave

EndometrioseLaparoscopia

EstrogniosProgestinas

InertilidadeDor plvica

Keywords

EndometriosisLaparoscopy

EstrogensProgestins

InertilityPelvic pain

Correspondncia:

Poli Mara SpritzerHospital de Clnicas de Porto Alegre

Rua Ramiro Barcelos, 2.350, 4 andarCEP 90003-035 Porto Alegre (RS), Brasil

Fone: (51) 3359-8127/3359-8027 / Fax: (51) 3359-8777Email: [email protected]

Recebido

7/6/10

Aceito com modifcaes

28/6/10


2/10


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Ncul AP, Spritzer PM

ou ter doena inicial no-infltrativa. Por outro lado, seo exame or conclusivo para endometriose ovariana, dosepto retovaginal ou retossigmoide ou do trato urinrio,o tratamento pode ser indicado sem exames de imagem

adicionais. Para avaliao de endometriomas maiores doque 2 cm, a ultrassonografa transvaginal um mtodoefciente, segundo Moore et al.12. A presena de massasovarianas com hiptese diagnstica duvidosa pode sermelhor avaliada com a ressonncia magntica (RM).Alteraes sugestivas de doena do septo retovaginal,ligamentos uterossacros ou do retossigmoide podem serconfrmadas por ecoendoscopia retal ou RM. A ecoendos-copia retal permite identifcar a distncia entre a leso e aluz retal, assim como compresses extrnsecas e leses dasubmucosa do reto13. A RM tambm permite identifcardoena prounda com invaso do trato intestinal, porm

no possibilita precisar a camada intestinal acometida pelaleso14. A ultrassonografa transvaginal para o diagnsticode endometriose de bexiga tem sido relatada como m-todo efcaz, com sensibilidade de 71,4% e especifcidadede 100%15. Ultrassonografa sugestiva de endometriosevesical ou ureteral pode ser complementada com a urografaexcretora, que poder evidenciar estreitamentos ureterais.A urorressonncia pode ser utilizada como mtodo alter-nativo urografa excretora para avaliao de dilataesdo sistema coletor renal. Apesar dos exames de imagemdisponveis apresentarem boa acurcia no diagnstico da

endometriose, a videolaparoscopia com bipsia das lesespara anlise anatomopatolgica ainda o padro-ouro nodiagnstico da endometriose.

Classifcao da endometrioseAps a realizao da videolaparoscopia, a endometriose

pode ser classifcada de acordo com o tipo histolgico dosimplantes, com a localizao anatmica da doena peri-tnio, ovrio ou septo retovaginal ou pela extenso dadoena sobre os rgos plvicos. A classifcao mais utili-zada atualmente a da American Society o ReproductiveMedicine revisada em 199616. Essa classifcao graduaa endometriose em mnima, leve, moderada ou grave pelaextenso da doena no peritnio e ovrios, bem como pelapresena de aderncias tubo-ovarianas e bloqueio do undo

de saco de Douglas (Tabela 1). Essa classifcao, emboracom algumas limitaes, bastante til na orientao dotratamento ps-cirrgico, especialmente quando a queixa

da paciente inertilidade.

Anlise crtica dos tratamentos para aendometriose

A abordagem teraputica da endometriose varia, depen-dendo da queixa da paciente dor plvica ou inertilidade,embora, muitas vezes, essas queixas estejam associadas. Os

Quadro clnicoExame fsico

Ca-125

USTV com preparoretal

Normal Duvidoso Conclusivo

Sem doena ouinicial

TratamentoOvrioSepto retovaginal

LUSRetossigmoide

Trato urinrio

RMEcocolonoscopia

USTRRM

Urografia excretora

Urorressonncia

Figura 1 - Fluxograma de avaliao da paciente com suspeita de endometriose plvica.


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Aspectos atuais do diagnstico e tratamento da endometriose

Tabela 1 - Classifcao da American Society or Reproductive Medicine revisada em 199616.

*Se as mbrias tubrias estiverem totalmente envolvidas por aderncias, mudar o escore para 16.

O escore fnal da endometriose a soma dos escores parciais da extenso da doena no peritnio, no ovrio direito e esquerdo, da obliterao do undo de sacoposterior e das aderncias ovarianas e tubrias direita e esquerda.

Estgio I (mnima)

Estgio II (leve)

Estgio III (moderada)

Estgio IV (severa)

1-5

6-15

16-40

> 40

Endometriose < 1 cm 1-3 cm > 3 cm

Peritnio Superfcial 1 2 4

Prounda 2 4 6

Ovrio D superfcial 1 2 4

Prounda 4 16 20

E superfcial 1 2 4

Prounda 4 16 20

Parcial Completa

Obliterao do fundo de saco posterior 4 40

Aderncias < 1/3 envolvido 1/3-2/3 envolvidos > 2/3 envolvidos

Ovrio D velamentosa 1 2 4

Densa 4 8 16

E velamentosa 1 2 4

Densa 4 8 16

Trompa D velamentosa 1 2 4

Densa 4* 8* 16E velamentosa 1 2 4

Densa 4* 8* 16

Quadro 1 - Opes teraputicas na mulher com endometriose sintomtica sem desejode gestao

*Pausa de sete dias sugerida em casos de sangramento deescape durante o uso contnuo.

Terapias de primeira linha

Doena peritoneal e cistos endometriticos < 4 cm

- Combinaes estroprogestognicas usadas cclica ou continuamente* (oral, intravaginal,transdrmica)

- Progestognio isolado via oral contnuo (desogestrel)

Doena do septo retovaginal

- Acetato de noretisterona 2,5 mg/dia contnuo*

Terapias de segunda linha

Anlogos do GnRH de depsito + terapia add back (ex: tibolona, 2,5 mg/dia)

Progestognios alternativos (ex: acetato de medroxiprogesterona, acetato de ciproterona)

Terapias de terceira linha

Danazol em baixa dose (ex: 200 mg/dia, oral ou intravaginal)

Gestrinona (2,5 mg, 2 vezes/semana)

Situaes especiais

Mulheres multparas com dismenorreia como sintoma principal

- LNG-IUD

Mulheres histerectomizadas com doena residual

- Acetato de medroxiprogesterona de depsito (150 mg IM trimestral)

tratamentos mais diundidos atualmente so a cirurgia, aterapia de supresso ovariana ou a associao de ambas. Naspacientes em que a queixa de dor plvica, podemos iniciarum tratamento emprico com anticoncepcionais orais semo diagnstico defnitivo, quando a avaliao clnica or su-gestiva de endometriose mnima ou leve3. Se a paciente nomelhorar em trs meses ou houver a suspeita de endometriose

prounda infltrativa, podemos usar anlogos do hormnioliberador de gonadotrofna (GnRH), GnRHa, por trs mesese aps manuteno com anticoncepcionais orais (Figura 2).Se a paciente apresentar recidiva da dor, exame de imagemsugestivo de endometrioma maior que 3 cm ou suspeita deaderncias, a cirurgia deve ser indicada (Quadro 1).

Tratamentos de reproduo assistida paraendometriose

Os tratamentos de reproduo assistida inseminaointrauterina e ertilizao in vitro podem ser indicadospara pacientes com endometriose e inertilidade, levando-seem conta o grau da doena, o envolvimento das trompas,a idade, o tempo de inertilidade e a presena de outrosatores associados3.

A inseminao intrauterina com induo da ovulao

um tratamento efcaz para os casos de endometriosemnima ou leve. A anatomia da pelve deve estar pre-servada, pelo menos uma trompa deve estar prvia e emboas condies e o exame de capacitao espermtica devemostrar valores de espermatozoides acima de 5 milhes/mL. O tratamento deve ser oerecido por at seis ciclos.Pacientes com mais de 35 anos podem partir diretamentepara ertilizao in vitro (FIV).

A FIV o tratamento apropriado para os casos deendometriose grau 3 ou 4 com comprometimento tubrio,se houver ator masculino associado ou se os tratamentos




prvios alharam. No parece haver correlao signif-cativa do nmero de ciclos de FIV com recorrncia daendometriose17 (Figuras 3 e 4).

Tratamento cirrgico da endometriose

O tratamento cirrgico da endometriose compreende

desde procedimentos de baixa complexidade, como cau-terizao de ocos superfciais e liberao de aderncias

velamentosas, at intervenes complexas nos ovrios, undo

de saco de Douglas, intestino, bexiga e ureteres, exigindo,em alguns casos, uma equipe multidisciplinar.

Por vrios anos, o tratamento cirrgico da endome-triose baseou-se nos princpios oncolgicos de remooradical das leses. Esse princpio ainda utilizado quandose trata de casos de estenose intestinal ou ureteral ou

massas ovarianas de caracterstica duvidosa. No entanto,atualmente, sabemos que no h correlao entre a extenso

Anamnese/Exame

fsico/ USTV/ Ca-125

Suspeita deendometriose

superficial

Suspeita deendometriose profunda

Endometrioma 4cm/Aderncias

3 meses ACO GnRHa 3 meses Videolaparoscopia

Assintomtico: manterACO

Assintomtico: manterGnRHa por mais 3

mesesAps iniciar ACO

Figura 2 - Conduta clnica na paciente com dor plvica crnica e suspeita de endometriose.

Endometriose(GI oue GII)

Exciso ou cauterizaodas leses

Inadequado (ENDT II)

Expectante por 3-4 ciclos

Inseminao intrauterina

Fertilizao in vitro

Obs. mulheres > 35 anos, pular etapas

Figura 3 - Conduta clnica na paciente com endometriose grau I (GI) ou II (GII) e inertilidade.




da doena com a gravidade dos sintomas, bem comocom o prognstico reprodutivo e de recorrncia de dor alongo prazo18. Alm disso, muitas pacientes apresentaminertilidade associada dor, exigindo que o procedimentocirrgico seja conservador. Com base nessas considera-es, alguns autores preconizam tratamento cirrgicoapenas para pacientes que no respondam ao tratamento

medicamentoso, bem como para aquelas que desejamengravidar espontaneamente19. Existem poucos ensaiosclnicos randomizados publicados avaliando o resultado dotratamento cirrgico da endometriose sintomtica. Umareviso de Vercellini et al.19 descreve melhora sintomticaaps o tratamento conservador em torno de 60 a 80%, comrecorrncia dos sintomas e ndice de reoperao variando,entre os estudos, de 12 a 58%.

Para a paciente com inertilidade, a ablao dos o-cos e a adesilise parece melhorar a ertilidade nos grausmnimo e leve da doena2. J nos casos de grau moderadoou severo, no h ensaios clnicos randomizados ou meta-anlises disponveis para responder se a resseco dos ocos

aumentaria os ndices de gestao.

Endometriomas ovarianos

Os endometriomas ovarianos no respondem adequa-damente ao tratamento medicamentoso, sendo a cirurgiaindicada nos casos de endometriomas sintomticos ougrandes20. A ooorectomia deve ser reservada para oscasos de recidiva da dor, especialmente em mulheres na

perimenopausa. A cirurgia conservadora deve ser realizadaem mulheres jovens ou com desejo de gestar. As opes decirurgia conservadora incluem a exrese da pseudocpsula,drenagem e ablao do cisto ou puno e esvaziamento.Nesses casos, recomenda-se enviar parte da pseudocpsulapara anlise histopatolgica para confrmao do diagns-tico clnico e excluso de malignidade, que em torno de

0,7%21. A cirurgia excisional est associada com menorrecorrncia dos sintomas de dismenorreia, dispareunia edor no-menstrual em relao drenagem e ablao dacpsula. A cirurgia excisional tambm diminui a recorrn-cia do endometrioma e da necessidade de reinterveno,assim como aumenta os ndices de gestao espontnea naspacientes com subertilidade21. Parece haver uma melhorresposta olicular ovariana estimulao com citrato declomieno e gonadotrofnas nas pacientes que realizaramcirurgia excisional22. Entretanto, no h evidncias dequal a melhor abordagem cirrgica dos endometriomasem relao aos ndices de gestao aps tratamento dereproduo assistida.

Endometriose prounda infltrativa

Os resultados da cirurgia nas pacientes que apresentaramendometriose infltrativa das paredes posterior da vaginae anterior do reto oram avaliados, na maioria dos casos,por meio de estudos observacionais ou retrospectivos, no-comparados e com um nmero limitado de pacientes. Existeapenas um ensaio clnico no-randomizado comparando

Endometriose(GIII ou GIV)

Exciso ou cauterizaodas leses

FIV

Induo/IIU GnRHa por 3 meses

Tubas em boascondies

Tubas danificadas

Figura 4 - Conduta clnica na paciente com endometriose grau III (GIII) ou IV (GIV) e inertilidade.




cirurgia laparotmica com manejo expectante. Aps umseguimento de mais de dois anos, o tempo para recorrnciada dor moderada severa oi signifcativamente mais longono grupo das pacientes operadas. Alm disso, houve umamelhora signifcativa de dispareunia prounda, tenesmo edismenorreia no grupo operado. J em relao s taxas degravidez, no houve dierena entre os grupos23. Uma coorte

retrospectiva demonstrou que a presena de endometrioseintestinal piora ainda mais o prognstico reprodutivo depacientes inrteis com endometriose moderada e grave.Alm disso, as pacientes que fzeram cirurgia completacom resseco intestinal segmentar tiveram melhores taxasde gestao tanto espontnea quanto por FIV em relaos pacientes que fzeram cirurgia incompleta24. Os ndicesde complicaes maiores e menores com a cirurgia clon-retal na endometriose prounda variam amplamente, de0 a 13%19. A maioria das complicaes graves desse tipode cirurgia est associada especifcamente com peruraoinadvertida ou resseco incidental do reto. A segunda

complicao mais requente a ormao de stula retova-ginal, com um risco relatado de at 10%, mesmo em mosexperientes25. Um balano entre os possveis benecios eos riscos potenciais desse tipo de procedimento deve serrealizado quando se considerar cirurgia para alvio da dorem mulheres com endometriose prounda. Os resultadosobtidos com a cirurgia da endometriose infltrativa sodependentes da habilidade do cirurgio. A cirurgia daendometriose do septo retovaginal deve ser consideradaem pacientes altamente motivadas, aps consentimentodetalhado e esclarecido, sempre tendo em mente que atendncia progresso da doena do septo limitada.

Assim, o tratamento cirrgico da endometriose umaalternativa para pacientes que no respondem ou no toleramo tratamento com associaes estroprogestognicas, ou queapresentam estreitamento da luz intestinal. Pacientes comdispareunia prounda ou tenesmo devem ser consideradasboas candidatas, pois a remoo dos ndulos nesses casos mais eetiva do que a terapia medicamentosa para aliviar a dordo tipo orgnica. A cirurgia conservadora deve ser indicadapara pacientes com dor intolervel e que desejam gestar.Entretanto, importante que tanto o mdico quanto a pa-ciente estejam cientes de que a cirurgia conservadora implica

ndices elevados de recorrncia da dor a mdio e longo prazo.A histerectomia com salpingo-ooorectomia tambm podeser considerada para pacientes com prole completa e alhados tratamentos prvios, tendo-se a certeza de que todos osocos visveis tenham sido ressecados juntamente26.

Tratamento armacolgico da endometriose

Dentre os tratamentos armacolgicos mais diundidospara a dor associada endometriose esto as combinaesestroprogestognicas, progestognios isolados e anlogos

do GnRH (Quadro 1). Basicamente, esses agentes inibemo crescimento dos implantes por decidualizao e atrofado endomtrio ou por meio da supresso dos hormniosesteroides ovarianos e induo de um estado de hipoes-trogenismo. Os estudos que avaliaram esses tratamentoshormonais mostraram que eles so igualmente eetivos,porm seus eeitos adversos e custos dierem de orma

signifcativa

27,28

. importante salientar que todos ostratamentos disponveis para a dor associada com a en-dometriose tm eeito contraceptivo. Por outro lado, no rara a associao de dor e inertilidade, principalmentenos graus mais severos da doena, o que impossibilitao uso desses tratamentos. No h evidncias de que asupresso ovariana isolada, com a terapia hormonal, sejaeetiva para o tratamento da inertilidade em pacientescom endometriose de qualquer grau, alm de retardar apossibilidade de gravidez pelo eeito anticoncepcional29.Alm disso, o tratamento pr ou ps-operatrio com drogassupressoras da uno ovariana no parecem melhorar a

ertilidade nessas pacientes30

.A nica indicao de terapia de supresso ovariana

em pacientes inrteis com endometriose previamente FIV. Uma reviso recente da Cochrane demonstrou que ouso de anlogos do GnRH por trs a seis meses antes daFIV aumentaria em quatro vezes as chances de gravidez31.Porm, os resultados dessa reviso oram baseados em apenasum ensaio clnico com uma amostra pequena de pacientese problemas metodolgicos. Assim, a indicao do usoprvio de anlogos do GnRH deve ser individualizada,observando-se a presena de atores que possam piorar aresposta da paciente estimulao ovariana, como, por

exemplo, uma reserva ovariana comprometida.

Combinaes estroprogestognicas

Os anticoncepcionais combinados (AC) so consi-derados primeira linha no tratamento da dor associada endometriose peritoneal, com presena ou no de endo-metriomas menores que 4 cm.

As vantagens desses rmacos so a possibilidade deuso por perodos prolongados, a boa tolerabilidade e acil administrao. Como a endometriose uma doena

crnica e progressiva, com recorrncia dos sintomas nocaso do retorno da ovulao, deve-se planejar para que otratamento possa ser usado por tempo prolongado (anos),sem que haja eeitos adversos graves, pouca tolerabilidadeou custo elevado.

Os anticoncepcionais orais (ACO) podem ser admi-nistrados de orma cclica ou contnua. A recomendao de que quando o uso cclico dos ACO no melhora ador associada com o sangramento mensal, a administraocontnua pode ser uma alternativa eetiva e segura para essaspacientes. Os ACO combinados contendo progestognios




mais andrognicos (derivados da 19-nortestosterona) sotradicionalmente prescritos para a endometriose, pormos derivados da 17--hidroxiprogesterona tambm tmse mostrado eetivos.

Progestognios isolados

Os progestognios isolados so largamente utilizadospara o tratamento da dor associada endometriose pelosmesmos motivos das associaes estroprogestognicas pos-sibilidade de uso por tempo prolongado e boa tolerabilidade.As apresentaes orais so o acetato de noretisterona, odienogest (no disponvel no Brasil), o acetato de cipro-terona e o levonorgestrel. Todas as apresentaes so parauso contnuo e apresentam efccia semelhante aos AC namelhora da dismenorreia, dispareunia e dor plvica. O piorcontrole do ciclo menstrual uma desvantagem em relaoaos anticoncepcionais combinados com estrognios32,33.

Alternativamente via oral, os progestognios podem

ser utilizados pela via intramuscular, subcutnea, subdr-mica e intrauterina. O acetato de medroxiprogesterona naorma de depsito (DMPA, depot-medroxyprogesteroneacetate), intramuscular e subcutneo, tem efccia seme-lhante aos anlogos do GnRH na melhora da dor, porma perda mineral ssea menos signifcativa e reversvelapenas com o progestognio34. As vantagens do DMPAde depsito so a baixa incidncia de sintomas de hipo-estrinismo, o baixo custo e a administrao a cada trsmeses. Porm, o controle do sangramento errtico, otratamento no pode ser interrompido na vigncia deparaeeitos (ganho de peso, diminuio da libido, acne,

queda de cabelo, mastalgia e sintomas depressivos) e oretorno dos ciclos menstruais regulares pode demorar entresete meses at um ano para se restabelecerem. Assim, amelhor indicao para o DMPA de depsito seria parapacientes histerectomizadas com doena residual.

Existe pouca experincia ainda em relao ao uso doimplante subdrmico de etonogestrel, um metablito ativodo desogestrel, para o tratamento dos sintomas dolorosos daendometriose. A efccia do implante para reduo da dor, ocontrole do sangramento e a incidncia de eeitos adversosparecem ser semelhantes aos relatados com o DMPA35.

Outra opo que tem sido utilizada para reduzir sin-tomas dolorosos da endometriose o sistema intrauterinocom levonorgestrel (LNG-IUS), que tem durao de cincoanos. O levonorgestrel vai exercer atividade andrognicae antiestrognica diretamente no endomtrio, podendolevar amenorreia e melhora da dismenorreia, com menorimpacto no metabolismo da paciente.

A efccia semelhante ao GnRHa no tratamentoda dor crnica, embora o controle do sangramento sejapior com o LNG-IUD36. Aps um ano de uso, poucas

pacientes relatam sangramento intermenstrual e entre 20e 30% esto em amenorreia.

Anlogos do hormnio liberador degonadotrofna

O GnRHa pode ser administrado diariamente atravs

de spray nasal (acetato de naarelina) ou por injeo sub-cutnea, esta com ormulaes para uso dirio, mensal outrimestral (acetato de leuprolida, acetato de goserelina).Os eeitos colaterais so decorrentes do estado de pseudo-menopausa e incluem ogachos, vagina seca, diminuioda libido, depresso, irritabilidade, adiga e perda mineralssea. O GnRHa pode ser usado por perodos de trs a seismeses, com alvio signifcativo da dor, embora o tratamentopor trs meses seja to eetivo quanto o de seis meses37. Ouso do GnRHa, associado com estrognio e progestognio,denominado terapia de add back, reduz a severidade dossintomas de hipoestrinismo e a perda mineral ssea, princi-

palmente quando se planeja manter o tratamento por maisde seis meses38. Vrias opes de associaes de estrogniose progestognios tm se mostrado efcazes na terapia de addback. No h dierena entre dierentes doses de estrognios(1,25 ou 0,625 mg EC) em relao perda ssea39. A tibo-lona tambm se mostrou efcaz em impedir a perda de massassea e parece ser uma boa alternativa, j que associa aesestrognicas, progestognicas e andrognicas40. Ainda altamestudos avaliando esquemas com doses mais baixas de terapiahormonal (TH) e com agentes reguladores do clcio.

Danazol e gestrinonaApesar de terem efccia comprovada em diversos

estudos, atualmente essas duas opes de tratamento paraendometriose tm fcado como terceira opo por apresen-tarem pouca tolerabilidade devido aos eeitos colaterais.

O danazol induz a amenorreia por inibio do pico dehormnio luteinizante (LH), inibio das enzimas esteroi-dognicas e aumento da testosterona livre. Assim, associatanto para eeitos devido ao hipoestrogenismo (vaginiteatrfca, ogachos) quanto ao hiperandrogenismo (acne,seborreia, hirsutismo, alterao da voz, dislipidemia).

A gestrinona um derivado da 19-noresteroide e temaes antiestrognicas, antiprogestognicas e androgni-cas. Tem efccia semelhante ao danazol e aos anlogosdo GnRH41. A baixa tolerabilidade devido aos eeitosandrognicos tem limitado o uso.

Inibidores da aromatase

H uma parcela signifcativa de pacientes quepermanecem sintomticas ou apresentam recorrncia




da dor aps o tratamento com GnRHa ou aps a pan-histerectomia42.

Os inibidores da aromatase impedem a converso deandrognios em estrognios no s no ovrio, mas tambmno tecido adiposo, na pele e no prprio tecido endometriticoque possui essa enzima. O nico ensaio clnico randomizadodisponvel na literatura43, demonstrou que a associao deinibidor da aromatase com GnRHa mais efcaz do queGnRHa isolado na melhora dos sintomas dolorosos nops-operatrio de pacientes com endometriose severa. Naspacientes pr-menopusicas, deve ser eita alguma orma desupresso ovariana associada com os inibidores da aromatase.Se o ovrio no or suprimido concomitantemente, a depleode estrognio estimula a secreo de FSH pelo hipotlamo queir, por sua vez, estimular a secreo ovariana de estradiol44.Nesses casos, os inibidores da aromatase podem ser associadoscom GnRHa, com progestognio isolado ou associado com

estrognio. Nos casos relativamente raros de endometrioseps-menopusica, os inibidores da aromatase parecem ser aprimeira escolha, j que, nesses casos, o estrognio circulanteprovm de outros stios que no o ovrio. Entretanto, essetratamento considerado ainda investigativo, no estandoaprovado para uso clnico.

AgradecimentosAo Instituto Nacional de Cincia e Tecnologia de

Hormnios e Sade da Mulher do Conselho Nacionalde Cincia e Tecnologia (CNPq); Fundo de Incentivo Pesquisa (Fipe) do Hospital de Clnicas de PortoAlegre (RS); Gerncia de Ensino e Pesquisa do GrupoHospitalar Conceio de Porto Alegre (RS)/Fundo deFomento Pesquisa do Governo Federal pelo fnancia-mento concedido.

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Aspectos Atuais Do Dx e Tto Da Endometriose