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Realização:
Patrocínios:
| Jornada de Auditoria Médica |
Dr. Thomas Huber
Aspectos de Auditoria
em Ortopedia
realização: Patrocínios:
| Jornada de Auditoria Médica |
realização: Patrocínios:
| Jornada de Auditoria Médica |
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Conceitos Básicos
• Precificação
• Anatomia
• Vias de Acesso
• Materiais
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Trabalhando um parecer
• Codificação
• Análise de pertinência
• Limites parecer
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Precificação
• Tabelas
• AMB/ LPM/ CBHPM
• Técnicas década de 70
• Moeda Equivalência Inflação
realização: Patrocínios:
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Passagem ônibus Rio-SP
R$85,00 – Rio – São Paulo
R$34,00 – Rio – Resende
R$34,00 – Resende – São José dos Campos
R$24,00 – São José dos Campos - SP
realização: Patrocínios:
| Jornada de Auditoria Médica |
R$ 92,00 – R$ 84,00 = R$ 8,00 (10%)
realização: Patrocínios:
| Jornada de Auditoria Médica |
Previsto na formação tabela???
Fez – não
Aceitou - sim
realização: Patrocínios:
| Jornada de Auditoria Médica |
Lesão do Manguito Rotador
52...
3.07....
• De X Para
• Acromioplastia, remoção lateral
de clavícula, tenodese porção
longa do bíceps, reparo do
manguito rotador
realização: Patrocínios:
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• Tabulação - informática
• Adequação
• Alimenta sistema –
informação parcial
realização: Patrocínios:
| Jornada de Auditoria Médica |
Anatomia
• Morfologia – morfos
• Sistemática (esquelética, articular,
muscular, digestória...)
• Topográfica região (temporal,
inguinal, joelho...)
• Funcional (morfos, embriologia,
fisiologia, patologia, ecologia...)
realização: Patrocínios:
| Jornada de Auditoria Médica |
Tabela: não segue regra
• Agrupamento anatômico aleatório
• Doença
• Técnica
realização: Patrocínios:
| Jornada de Auditoria Médica |
Aplicação da Tabela
• Fragilidade de sustentação
• Viés de interpretação
• Prejudica seguidor de regras
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Vias de Acesso
Caminho para chegar no
objetivo
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Glossário
• Artrotomia
• Artrorrise
• Artroscopia
• Artroplastia
• Artrodese
• Artrofibrose
• Neurólise
• Neurorrafia
• Neurotomia
• Neurectomia
• Tenoplastia
• Transposição de
tendão
• Exploração
cirúrgica de...
• Osteotomia
• Ostectomia
realização: Patrocínios:
| Jornada de Auditoria Médica |
Conceituação
• CBHPM código numérico - Porte
• Instruções Gerais
• 1.1
• 1.2
• 1.4
• 4.1
• 4.5
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Materiais
• Registro
• Cadastro
• Pertinência Técnica
• Codificação similar
• Marca
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Formulação
• Metal
• Polietileno
• Fios Sintéticos de alta resistência
realização: Patrocínios:
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Sistemas Específicos
• Mão
• Pé
• Clavícula
• Rádio distal
• Úmero proximal
realização: Patrocínios:
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Parafusos de Herbert
• Liso
• Canulado
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| Jornada de Auditoria Médica |
Pergunta ???
realização: Patrocínios:
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“Todo parecer pode
gerar uma demanda
jurídica”
TAH - 2008
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| Jornada de Auditoria Médica |
Rotina Atual
Pedido
Passagem print operacional
MA Ass. Eletr. consultor
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Operacional
• Formação técnica
• Segue orientações dadas
• Transcreve conforme entendimento
• Justiceiro
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Técnica da vela
....” proeiro, folgue a escota de
sotavento e cace a barlavento pois
deixamos a orça e iniciamos a
cambagem por proa. Atente ao cabo
solteiro no convés para que não
aborque no gurupés” (obras mortas)
realização: Patrocínios:
| Jornada de Auditoria Médica |
Ingerência
• Consultor não define liberação de
procedimento
• Consultor não define cobertura e
liberação de material
• Consultor não tem acesso ao
médico assistente e ao desfecho
realização: Patrocínios:
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Codificação
• Regras
• Artroscopia CNHM 003/2007
• 03 códigos intrarticulares
• # captação de enxerto extrarticular
• Código cirurgia aberta intrarticular
não se aplica
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Códigos Intrarticulares
3.07.33.3-0 3.07.38.04-0
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O que é articulação?
“Anatômica?”
Topográfica!
realização: Patrocínios:
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Extrarticular ?
• Acromioplastia?
• Tenoplastia glúteo médio e bursectomia
quadril
• Fasciotomia plantar e esporão de
calcâneo
• Túnel do carpo – único!!
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Associação de Técnicas
• Técnicas mistas – existentes –
realinhamento patelar com
osteotomia tibial; reparo canto
póstero lateral etc...
• Aquelas que o cirurgião não sabe
fazer tudo por vídeo
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Duplicidade
• Sinovectomia/ Bursectomia
• Condro X Osteocondroplastia
• Meniscos
• Lesão LCA e LCP
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Cirurgia Aberta
• Múltiplos códigos
• Habituação após 2007
• Quadril, pé, mão, joelho
• Coluna
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| Jornada de Auditoria Médica |
Quadril
• 3.07.24.05-8 artroplastia (qualquer técnica ou
versão quadril)
• 3.07.24.06-6 artroplastia de quadril infectada
(retirada de componentes / sem retirada de
componentes) • 3.07.24.09-0
• Colocação de espaçador – 3.07.24.27-9 ???
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Pé
• 3.07.29.20-3 osteotomia ou
pseudoartrose dos metatarsos/
falanges
• 3.07.29.19-0 osteotomia /
pseudoartrose do tarso e mediopé
3.07.30.07-4
Fasciotomia
3.07.30.08-2 –
fasciotomia por
compartimento
3.077.30.09-0 –
fasciotomia (doenças
Compressivas)
3.07.30.10-4 - fasciotomia acima do
punho
3.07.18.09
Pseudoartrose úmero
3.14.03.23
microneurólise?
3.14.03.15-8
lesão de nervo associada
à lesão óssea
3.07.18.05-8
tratamento de fratura de
úmero cirúrgico
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Consenso
1. Concordância ou uniformidade de
opiniões, pensamentos, sentimentos,
crenças – maioria ou totalidade membros
coletividade
2. Não existe votação, ambas partes cedem,
resultado final diferente do ponto de
partida
3. Não é meio termo pois implica em tomada
de decisões onde todos são escutados e o
resultado final não é necessariamente no
meio termo
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Conclusão
Consenso prevalece a ideia de
melhor persuasão no grupo, não
a correta
Avalia efeitos sociais e políticos
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Regra • Preceito, norma, lei
Acordo • Substantivo
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Negociação
• Propósito, intenção,
oportunidade, persuasão,
troca, ética
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Conflito de codificação
• Aplicação da regra cartesiana
• Análise o enunciado para
pertinências
• Consenso
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Trabalhando o parecer
• Informações do usuário
• Informações do caso
• Pergunta ???
realização: Patrocínios:
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Usuário
• Idade
• Limitações contratuais
• Comorbidades
• Anamnese – médico auditor
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Case
• Exames complementares
apresentáveis – laudo???
• Descrição dos materiais e cobertura
• Cópia do pedido médico legível
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Spin
realização: Patrocínios:
| Jornada de Auditoria Médica |
Placas de autocompressão
realização: Patrocínios:
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Fixadores Externos
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Prótese de quadril
• Primária
• Revisão
• Metal/ Cross Linked
• Cerâmica/ Cerâmica
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Sistemas Fixadores Vídeo
• Absorvível
• Metálica
realização: Patrocínios:
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• Kits e sistemas auxiliares
• Kit osteocondroplastia
• Kit sutura meniscal
• Sistema lasso
• Agulha Scorpion
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Resumo
• Tabela consenso
• Regras
• Determinação ANS
“Todo parecer pode gerar demanda”
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Decisão sobre a solicitação
• Não é da Consultoria...
• Não é da Auditoria...
• Não é do Núcleo da ANS...
• Não é do Jurídico...
• Não é do Comercial...
• Não é da Rede Prestadora...
• Não é da Área de Negociação...
• Não é da Direção...
...é da melhor análise global, aquela que
representa a melhor gestão da guia
Obrigado