Upload
others
View
4
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Aspectos farmacológicos de los antitérmicos: uso racionalde los antitérmicos: uso racional
y alternancia
Norberto Giglio Msc Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez
Buenos Aires
7º Congreso Argentino de Pediatría General 7º Congreso Argentino de Pediatría General AmbulatoriaAmbulatoria
7 al 9 de Septiembre7 al 9 de Septiembre
Una madre con su hijo de 2 años concurre a Una madre con su hijo de 2 años concurre a su consultorio. El niño está adormecido en su consultorio. El niño está adormecido en los brazos de su mamá y tiene fiebrelos brazos de su mamá y tiene fiebre..
Ud. le toma la temperatura axilar y constata Ud. le toma la temperatura axilar y constata 38 grados. 38 grados.
Se observan fauces congestivas,Se observan fauces congestivas, rinorrearinorreaSe observan fauces congestivas, Se observan fauces congestivas, rinorrearinorreamucosa y el niño esta en buen estado mucosa y el niño esta en buen estado general.general.
La fiebre es uno de los motivos de consulta más comunes en la práctica
pediátrica (30%). 3
Los antitérmicos se administran a intervalos de
dosis menores 1
También los padres tomanmás veces la temperatura y despiertan a sus hijos más
frecuentemente para dosis menores. frecuentemente paraadministrarles antitérmicos. 1
Existe un incremento en el uso de antipiréticos como
método elegido para el manejo de la fiebre: 67% en
1980 a 95% en 2002. 2
1 Crocetti M et al. Fever Phobia Revisited: Have Parental Misconceptions About Fever Changed in 20 Years? Pediatrics 20012 Karwowska A et al Parental and health care provider understanding of childhood fever: a Canadian perspective. Can. J. Emerg. Med. 2002.
3 Van der Jagt EW.et al Fever. In: Hoekelman RA, ed. Primary Pediatric Care.3rd ed. St Louis, MO: Mosby; 1997:959–966
ContenidosContenidos
C é• Condicionantes del uso de antitérmicos• Ontogenia, beneficios y riesgos de la fiebre • Evidencias en eficacia y seguridad de los antitérmicos• Concepto de uso racional• Recomendaciones y conclusiones
¿En base a qué condicionantes se t f ó ?genera este fenómeno?
Este síntoma genera gran ansiedad, tanto en los padres como en los médicos
Bilenko N, et al. Determinants of antipyretic misuse in children up to 5 EW,Habbema DF, Moll HA.Bilenko N, et al. Determinants of antipyretic misuse in children up to 5 EW,Habbema DF, Moll HA. Randomized, controlled trial years of age: a cross-sectional study. Clin Ther 2006; of ibuprofen syrup administered during febrile illnesses 28:783-93.
Las preocupaciones de los padres surgen de las creeencias de que la fiebre es una enfermedad en sí misma y que conlleva a daños concretos
Crocetti M et al. Fever Phobia Revisited: Have Parental Misconceptions About Fever Changed in 20 Years? Pediatrics 2001
Karwowska A, Nijssen-Jordan C, Johnson D, Davies H. Parental and health care provider understanding of childhood fever: a Canadian perspective. Can. J. Emerg. Med. 2002; 4: 394–400.
El hábito de prescripción, entre otras cuestionesti l ió d l éditiene que ver con la percepción de los médicosque los padres traen a su hijo para el control de l f d d f b il li d h lla enfermedad febril ligado muchas veces a la prescripción de “algún” medicamento
Patel SV Vergnano The impact of paediatric antimicrobial stewardshipPatel SV, Vergnano The impact of paediatric antimicrobial stewardshipprogrammes on patient outcomes..Curr Opin Infect Dis. 2018 Jun;31(3):216-223.
La relación con nuestros pacientes no se basa sólo en los postulados científicosp
¿Por qué padecemos fiebre?
“Dadme el poder paraDadme el poder paraproducir fiebre y yo curare todas las enfermedades”todas las enfermedades
The Lancet, Volume 358, Issue 9289, Page 1276, 13 October 2001
Bases Fisiopatológicas
•Respuesta del huésped filogenéticamente muy antigua.•Altamente conservada en mamíferos•Altamente conservada en mamíferos.•Alto costo metabólico y nutricional.•Respuesta de citoquinas altamente compleja.
Roberts NJ Impact of temperature elevation onRoberts NJ. Impact of temperature elevation on immunologic defenses.
Rev Infect Dis. 1991;13:462–472
BENEFICIO ADAPTATIVO PARA EL HUÉSPED
Bases FisiopatológicasBases Fisiopatológicas
•Biología comparativa•Biología comparativa.•Puede retardar el crecimiento y reproducción de bacterias y virusvirus.
•Aumentar la producción de neutrófilos y proliferación de él l l t t l di i ió d l fi b d ícélulas y por lo tanto la disminución de la fiebre podría
influenciar adversamente el curso de algunas enfermedadesenfermedades. BENEFICIO ADAPTATIVO PARA EL HUÉSPED
T. Adam HM. Fever and host responses. Pediatr Rev. 1996;17:330–331R ll FM Sh F C ti N M lh ll d K E id th f t l i f b il hild B ll W ld H lthRussell FM, Shann F, Curtis N, Mulholland K. Evidence on the use of paracetamol in febrile children. Bull World Health Organ. 2003;81(5):367‐72. Epub 2003 Jul 7. Review.Mackowiak PA. Fever: blessing or curse? A unifying hypothesis. Annals of Internal Medicine 1994;120:1037‐40.
Besedovsky H. 1986
CITOQUINAS PIROGÉNICAS ENDÓGENASCITOQUINAS PIROGÉNICAS ENDÓGENAS
IL-1(α Y β) / FNT / IL-6 / Interferón G
Son sintetizadas por MACRÓFAGOS, PMN y otrascélulas
Beneficios Clínicos en el tratamiento de la fiebre?
• Niños con varicela tratados con AINES tuvieronlesiones en piel de manera más persistente que los tratados con placebo.
• Adultos tratados con aspirina o paracetamol tuvieronmayor excreción de rinovirus asociado a infecciónrespiratoria.
Prescrire Int. 2010 Apr;19(106):72-3.Varicella, herpes zoster and nonsteroidal anti-inflammatory drugs: serious cutaneous complications.
P J Infect Dis. 1990 Dec;162(6):1277-82.Adverse effects of aspirin, acetaminophen, and ibuprofen on immune function, viral shedding, and clinical status in rhinovirus-infected volunteers.
Existe plausibilidad biológica favorable sobre elExiste plausibilidad biológica favorable sobre elefecto beneficioso de la fiebre en las infeccionesleves y moderadas sin una robusta evidencialeves y moderadas sin una robusta evidenciaclínica
Eficacia del Paracetamol y el tratamiento de la fiebre.Dosis de carga, dosis habitual y vías de
d i i t ió lt ti P t l Di i
Autor, año y país
Tipo de estudio
n Efecto evaluadoTratamiento con paracetamol
Resultados
administración alternativas Paracetamol y Dipirona
país estudio Tratamiento con paracetamol
Tréluyer, 2001, Franc
Estudio dobleciego, engrupos paralelos,l d
120 Comparación de la eficacia de una dosis inicial de carga de 30 mg/ kg de paracetamol versus dosis de
i i d / k ñ
La dosis de carga de 30 mg/ kg de acetaminofén puede obtener un descenso más rápido <0.5
aleatorizado mantenimiento de 15 mg/ kg en niños de 4 meses a 9 años
Karbasi, 2010, Estudio 60 Comparación de la efectividad y Las preparaciones de paracetamol
hr en 0.5 0 C (<0.05).
Iran prospectivo paralelo
tolerabilidad del paracetamol rectal respecto a presentación oral en niños de 6 meses a 6 años
Las preparaciones de paracetamol rectal y oral tienen igual efecto
antipirético y tolerabilidad en niños (p>0.05)
Prado, 2006, Perú
ECAP 75 Eficacia y tolerabilidad de una dosis única de ibuprofeno oral, dipirona oral o dipironaintramuscular en niños de 6 meses a 6 años
Rueda Zambrano Fabián Alberto, Cáceres Corredor Paola. Estado actual del manejo de la fiebre en niños MedUNAB 2010; 13(3) : 146-158.
Shutterstock
Combinación y alternancia de antitérmicosParacetamol/ibuprofeno
Autor, año y país
Tipo de estudio
n Efecto evaluado (paracetamol alternado o combinado con ibuprofeno)
Resultados
Erlewyn‐ Lajeuness
ECAP abierto de 3
123 Medición de la efectividad de la terapia combinada con paracetamol e ibuprofeno
Diferencia significativa entre la combinación t l d t l ( 0 028)Lajeuness.
2006, Reino Unido
abierto de 3 brazos
combinada con paracetamol e ibuprofeno para reducir la fiebre en niños de 6 meses a 10 años
controlada con paracetamol (p=0.028); no diferencias controlada con ibuprofeno
(p=0.166). La diferencia entre ibuprofeno y paracetamol no fue significativa (p=0.735)
Hay, 2008, Inglaterra
ECAP, ciego, tres brazos
156 Combinación de Paracetamol + ibuprofeno vs cada medicamento individual en cuanto a alivio de la fiebre y los síntomas asociados en niños de 6 meses a 6 años
Paracetamol + ibuprofeno es superior controlado acetaminofén, y
similar controlado con ibuprofeno en la reducción del tiempo con fiebre
Nabulsi, 2006, Líbano
ECAP doble ciego
70 Comparación del efecto y seguridad de dosis única alternada de paracetamol e ibuprofeno contra ibuprofeno en
t i iñ fi b d 6
Mayor proporción de niños afebriles a las 6 horas (p=0.018), y mayor tiempo afebril a favor de lamonoterapia en niños con fiebre de 6 meses
a 14 años
Sarrel, 2006, Israel
ECAP, doble ciego, en
464 Comparación de los beneficios entre paracetamol o ibuprofeno como
é i l d d
mayor tiempo afebril a favor de la altenancia
Temperatura promedio más baja, más rápida reducción de la fiebre menor medicacióngrupos
paralelosmonoterapia con un régimen alternado de ambos en niños de 6 a 36 meses con fiebre
Kramer, 2008, USA
ECAP doble ciego
38 Comparación de la eficacia del paracetamol con el paracetamol alternado con ibuprofeno
reducción de la fiebre, menor medicación antipirética, menos estrés y menos ausentismo laboral de los padres en el régimen alternado
El régimen alternado disminuye significativamente la temperatura controladoUSA ciego con el paracetamol alternado con ibuprofeno
en niños de 6 meses a 3 añossignificativamente la temperatura controlado con acetaminofén a las 4 horas (p=0.05) y 5
horas (p=0.003
Rueda Zambrano Fabián Alberto, Cáceres Corredor Paola. Estado actual del manejo de la fiebre en niñosMedUNAB 2010; 13(3) : 146-158.
Intervalo interdosis del ibuprofeno y paracetamol
Autor, año y país Tipo de estudio
N Efecto evaluado Paracetamol comparado con ibuprofeno
Resultados
Walson, 1992, USA
ECAP, doble ciego, en grupos paralelos
64 ECAP, doble ciego, en grupos paralelos
Ambos medicamentos parecen ser igualmente efectivos cuando se administran cada 6 horas por
24 a 48 horas
McCullough, 1998, Canadá
Análisis de 24 ensayosclínicos
Análisis de 24 ensayosclínicos En fiebre <41ºC el intervalo adecuado para
administrarParacetamol es cada 4-6 hr y de ibuprofeno es cada
6-8 hr6 8 hr
Rueda Zambrano Fabián Alberto, Cáceres Corredor Paola. Estado actual del manejo de la fiebre en niños MedUNAB 2010; 13(3) : 146-158.
Tiempo al control de la fiebre para ibuprofeno , paracetamol y dipirona
Autor, año y país Tipo de estudio
N Efecto evaluado Paracetamol comparado con ibuprofeno
Resultados
Purssell, 2002, Reino Unido
Meta análisisde 8 ECAP
Comparación de la eficacia del paracetamol con el ibuprofeno El ibuprofeno es superior a las 4 y 6 horas
luego administrado ( 0 58 ºC) que
Perrott, 2004, Australia
Meta análisisde 17 ECAP
1820 Evaluación del alivio de dolor, fiebre y perfil de seguridad en menores de
Dosis únicas de ibuprofeno (4‐10 mg/kg) y acetaminofén (7‐15 mg/kg) tienen eficacia y
d d l b f á f
luego administrado (- 0.58 ºC) que acetaminofén
18 años seguridad similar. Ibuprofeno es más efectivo como antipirético a las 2, 4 y 6 horas
Seyfhashemi, 2007, Irán
Aleatorizado 100 Efecto antipirético del paracetamole ibuprofeno en niños de 2 meses a
No hubo diferencias hasta la tercera hora; el ibuprofeno fue superior a la 4ª (p=0.029) y a la 6ª
2 años hora de administración (p=0.012).
Wong, 2001, Brasil
ECAP multinacional
628 Efectividad antipirética de paracetamol, ibuprofeno y dipironaen niños de 6 meses a 6 años
Las tasas de normalización de la temperatura por dipirona fueron significativamente mayores que por ibuprofeno y paracetamol (p=0.004) luego de 4‐6 hr
Rueda Zambrano Fabián Alberto, Cáceres Corredor Paola. Estado actual del manejo de la fiebre en niños MedUNAB 2010; 13(3) : 146-158.
Tiempo en alcanzar la normotermiaTiempo en alcanzar la normotermia
Wong-Sibbald-Ferrero Clinical Pediatrics-June2001-313-324
SeguridadSeguridad
Seguridad de ibuprofeno, paracetamol y dipirona
Autor, año y país Tipo de estudio
N Efecto evaluado Paracetamol comparado con ibuprofeno
Resultados
Autret, 2007, Francia
ECAP multicéntrico
Eficacia de dosis única de paracetamol (15 mg/kg) vs 10
Ibuprofeno, acetaminofén y placebo Francia multicéntrico paracetamol (15 mg/kg) vs 10
mg/ kg de ibuprofeno en niños de 3 meses a 2 años con fiebre
Southey, 2009, Reino Unido
Metaanálisis de 24 ACAP y
Comparar la tolerabilidad y seguridad entre ibuprofeno y Ambos medicamentos tiene
tienen similar tolerancia y perfil de seguridad
Reino Unido de 24 ACAP y 12 estudios observacionales >1,000
seguridad entre ibuprofeno y paracetamol en menores de 18 años.
Pierce 2010 Metaanálisis Evaluar la eficacia y la El ibuprofeno es más eficaz que el acetaminofén
Ambos medicamentos tiene eficacia y tolerabilidad
similar
Pierce, 2010, Estados Unidos
Metaanálisis de 85 ECAPS
Evaluar la eficacia y la seguridad del acetaminofén y el ibuprofeno
El ibuprofeno es más eficaz que el acetaminofén para el tratamiento del dolor y la fiebre en la población pediátrica y adulta; los dos son igualmente seguros
Lesko 1999 ECAP 27065 Comparación de la incidencia El riesgo de eventos adversos serios en ambos noLesko, 1999,EstadosUnidos
ECAP 27065 Comparación de la incidencia de efectos adversos en niños
El riesgo de eventos adversos serios en ambos no varia
Kotter 2105 Meta‐analisisde RCT
79 estudios/
Seguridad de dipirona(short term)
Perfil similar de seguridad con AINEs, paracetamol y placebode RCT estudios/
4000 pacientes
(short term) y placebo. Sin casos de agranulocitosis ni muerte.
Rueda Zambrano Fabián Alberto, Cáceres Corredor Paola. Estado actual del manejo de la fiebre en niños MedUNAB 2010; 13(3) : 146-158.Kotter y col. Metamizole associated adverse events, sistematic review and meta-analysis. Plos One April 13 2015.
Agranulocitosis
• En Europa se estima entre 1.6 a 9.2 casos por millónpor año 1por año
• En los Estados Unidos entre 2.4 a 15.4 casos por millónpor año 2por año
• En Latino América la incidencia se estimo en 0.38 pormillón por año 3millón por año
• Menos del 10% de los casos ocurrieron en niños para laserie Francesa donde la incidencia desde 1996 a 2003serie Francesa donde la incidencia desde 1996 a 2003se mantuvo estable 4
1 Van der Klau Arch Inter Med 1999 159‐369‐374) Laporte Eur J Clin Pharmacol (2005) 60:821‐8292 Storn Arch Inter Med 1992; 152:1475‐14803 European Journal of Clinical Pharmacology september 2008 Vol 64 Issue 9 pp 921‐9293 European Journal of Clinical Pharmacology september 2008 Vol 64 Issue 9 pp 921 9294 Andrés et al Current opinion in Hematology 2008 1515‐1521
Sangrado gastrointestinal alto
Laporte JR, Ibáñez L, Vidal X, Vendrell L, Leone R Drug Safety 2004; 27: 411-20.
Alternancia
• La utilización de paracetamol en combinación conib f t l i f t i é i dibuprofeno aumenta el riesgo un efecto sinérgico detoxicidad en niños con deshidratación moderada.
• Riesgo de errores en la dosificación.
Pediatrics Vol 108 No 5 November 2001 pp 1236 1237Pediatrics. Vol. 108 No. 5 November 2001, pp. 1236-1237Heubni et al The Journal of Pediatrics. Volume 132, Issue 1, January 1998, Pages 22-27 Rivera et al The Journal of Pediatrics, Volume 130, Issue 2, February 1997, Pages 300-304
¿Qué significa el uso racional de una medicación?
Una prescripción será racional si se respeta lap p pvía de administración , dosis, intervalo interdosisy duración de tratamiento recomendado enmanuales terapéuticos o guías de práctica clínica.
Pero por otro lado res lta f ndamental q e laPero por otro lado resulta fundamental que laprescripción sea absolutamente coherente encuanto a la indicación que la justificacuanto a la indicación que la justifica.
CONCLUSIONES
• Los principales medicamentos para el tratamiento de laLos principales medicamentos para el tratamiento de la fiebre tienen un perfil de eficacia y seguridad similar.
Las dosis de carga oral o la administración vía• Las dosis de carga oral o la administración vía rectal/parenteral en caso de estar indicadas, presentan eficacias similares a las vía depresentan eficacias similares a las vía de administración oral para el tratamiento antifebril.
Alt l di t l t t i t d l• Alternar los medicamentos para el tratamiento de la fiebre sugieren un modesto efecto favorable en términos de eficacia sin embargo esta práctica estérminos de eficacia, sin embargo esta práctica es plausible de aumentar los errores de dosificación.
MUCHAS GRACIAS!MUCHAS GRACIAS!